Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Operasjonsteknikk<br />
<strong>TEN</strong> Titanium Elastisk Nagle<br />
Originalinstrumenter og -implantater fra<br />
den sveitsiske arbeidssammenslutningen<br />
for Osteosyntesespørsmål - AO/ASIF
<strong>TEN</strong> Titanium Elastisk Nagle<br />
Innhold<br />
System beskrivelse 2<br />
Indikasjoner/kontraindikasjoner 3<br />
Standard operasjonteknikk 4<br />
Montering og brukerinstruksjoner for <strong>TEN</strong> kutter 11<br />
Fjerning av naglene 12<br />
Gjennomlysing<br />
Advarsel<br />
Denne operasjonsteknikken er oversatt fra den engelske<br />
utgaven. Det er ikke en fullstendig operasjonsteknikk.<br />
Veiledning av en erfaren kirurg anbefales.<br />
SYNTHES 1
Målet med denne type behandling er å oppnå reposisjon og<br />
stabilisering av frakturen slik at den kan behandles med en<br />
minimal invasiv teknikk. Teknikken må stå i forhold til barnets<br />
vekt, alder og anatomi.<br />
Mekaniske prinsipp for elastisk, stabil nagling er basert på<br />
symetrisk fiksering med to elastiske <strong>nagler</strong>. Naglene må ha<br />
kontakt med margkanalen på 3 punkter.<br />
På denne måten oppnår man stabilitet som vist under.<br />
Bøyekrefter<br />
2<br />
R<br />
R<br />
F<br />
<strong>TEN</strong> Titanium Elastisk Nagle<br />
Systembeskrivelse<br />
Aksial stabilitet<br />
Transvers stabilitet Rotasjonsstabilitet<br />
R R<br />
F<br />
R R<br />
F<br />
R<br />
F<br />
F<br />
R<br />
C 1<br />
F F<br />
R<br />
S<br />
F<br />
<br />
C 2<br />
S<br />
F = krefter som påvirker knokkelen<br />
<br />
R = stabiliserende motkraft fra naglen<br />
<br />
S = krefter som fordeles, kraft pr flateenhet<br />
<br />
C = kompresjonskrefter
<strong>TEN</strong> naglen egner seg primært for behandling av frakturer i<br />
diafysært og metafysært ben hos barn.<br />
Om det er indikasjon for <strong>TEN</strong> nagle eller ikke, avhenger av<br />
pasientens alder, type fraktur og hvor frakturen er lokalisert.<br />
Alle tre fraktorer må vurderes.<br />
Alder<br />
"Aldersgrensen" er avhengig av barnets biologiske utvikling.<br />
Eraringsmessig ligger den nedre grense på 3-4 år, og den<br />
øvre på 13-15 år.<br />
Frakturtype<br />
– Transverse frakturer<br />
– Korte skrå/transverse frakturer med et løst fragment<br />
– Multifragmentære og bilaterale frakturer<br />
–Spiralfrakturer<br />
–Patologiske frakturer, med juvenil bencyste<br />
– Multitraume<br />
Fraktursted<br />
– Femur: Diafyse<br />
– Distal femur: Metafyse<br />
– Femur: Subtrokanter<br />
– Tibia: Diafyse<br />
– Tibia: Distale metafyse<br />
– Humerus: Diafyse, og sub capital<br />
– Humerus: Suprakondylært<br />
– Radius/ulna: Skaftfrakturer<br />
– Radius: Radiushalsen<br />
Andre mulige indikasjoner<br />
– Humerus og underarm hos voksne<br />
– Mulittraume, i kombinasjon med craniocerebralt traume,<br />
også hos voksne<br />
–Profylaktisk stabilisering av juvenil bencyste<br />
– Osteogensesis imperfecta<br />
Kontraindiasjoner<br />
– Intraartikulære frakturer<br />
– Komplekse frakturerer, spesielt i forbindelse med overvekt,<br />
og/eller over 15 års alder<br />
<strong>TEN</strong> Titanium Elastisk Nagle<br />
Indikasjoner/kontraindikasjoner<br />
SYNTHES 3
I denne operasjonsbeskrivelsen brukes en femur skaftfraktur<br />
som eksempel. Andre varianter er beskrevet i "additional<br />
applications" side 12 i den engelske utgaven.<br />
Nøye preoperativ planlegging, korrekt valg av implantat og<br />
vurdering/sammenligning av rotasjon på den uskadde<br />
ekstremiteten er av vital betydning for et godt resultat.<br />
1<br />
Leiring av pasienten/barnet<br />
Plassér barnet i ryggleie på et gjennomlysbart bord. Strekkbord<br />
kan brukes på store barn. Pass på at barnet ligger fast<br />
og stabilt på bordet. Assistenten legger strekk på ekstremiteten.<br />
Det er enklere å kontrollere rotasjon og hvordan<br />
implantatet står inni knokkelen når ekstremiteten ikke er festet<br />
i strekk. Plassér gjennomlyseren slik at det er mulig å få gode<br />
oversiktsbilder i både AP og ML plan, i hele femurs lengde.<br />
2<br />
Reponering av frakturen<br />
Hvis strekkbord brukes: reponér preoperativt, lukket og ved<br />
hjelp av gjennomlysing. På flatt bord med ekstremiteten fri:<br />
reponér frakturen peroperativt. For komplekse frakturer<br />
dekkes begge ekstremiteter sterilt, for lettere kontroll av<br />
rotasjon peroperativt.<br />
Reponeringen kan forenkles ved bruk av F-instrumentet<br />
(359.209). Legg F-instrumentet over fraktursonen slik at<br />
armene ligger på hver sin side av benet. Vipp på instrumentet<br />
for å reponere frakturen.<br />
3<br />
Bestemmelse av naglediameter<br />
Mål diameteren på margkanalen ved istmus ved hjelp av<br />
røntgenbildene. Vær oppmerksom på at projeksjonen<br />
vanligvis avviker 10-15%. Diameteren på hver nagle skal<br />
tilsvare 1/3-del av margkanalen. Velg to <strong>nagler</strong> med<br />
identisk tykkelse for å unngå varus/valgus feilstilling.<br />
4<br />
<strong>TEN</strong> Titanium Elastisk Nagle<br />
Standard operasjonsteknikk<br />
B<br />
A= 1 ⁄3 B<br />
1 ⁄3 B<br />
A= 1 ⁄3 B
4<br />
Bestemmelse av innsettingspunkt<br />
For retrograd teknikk vil innsettingspunktet på femur være<br />
1–2 cm proksimalt for distale epifyseskive. Det vil si ca en<br />
fingerbredde fra patellas mest prominente punkt.<br />
Hvis nødvendig, kontrollér ved hjelp av gjennomlysing.<br />
5<br />
Incisjon<br />
Utfør incisjonen lateralt og medialt ved de planlagte<br />
innsettingspunktene. Legg to snitt 3-4 cm distalt for punktet,<br />
avhengig av barnets alder og størrelse. Spesielt på lateralsiden<br />
bør incisjonen av facien være like lang.<br />
Viktig: Vær sikker på at incisjonen ikke går inn i leddkapselen,<br />
og at ikke epifyseskivene skades.<br />
6<br />
Åpning av margkanalen<br />
Presist avstemt og matchende innsettingspunkt lateralt og<br />
medialt, er essensielt for en optimal symetrisk fiksasjon.<br />
Del facia lata i nødvendig lengde, press sylen (359.213)<br />
vertikalt gjennom bløtdelen, og inn på kortikalis. Lag et<br />
sentreringspunkt. Med roterende bevegelser åpnes<br />
kortikalis mens man senker sylen til en vinkel på 45 grader<br />
i forhold til femurs akse. Åpningen bør være litt større enn<br />
diameteren på den valgte naglen.<br />
Sjekk posisjonen og hvor dypt sylen står, ved hjelp av<br />
gjennomlysing.<br />
Repetér prosedyren på motsatt side.<br />
Alternativt<br />
Hvis bensubstansen er veldig hard åpnes margkanalen ved<br />
hjelp av et 3,2 eller 4,5 mm bor og borhylse 4,5/3,2 (312.46).<br />
OBS: Bormaskinen må bare holdes i 45 o vinkel mens<br />
man borer, ellers kan boret brekke.<br />
45°<br />
1–2 cm<br />
SYNTHES 5
7<br />
Forbøying av naglen<br />
Man bør bøye naglen tilsvarende tre ganger diameteren<br />
på margkanalen. Høydepunktet for den bøyde naglen bør<br />
være ved fraktursonen. Tuppen av naglen avslutter buen.<br />
Bøy begge naglene så likt som mulig.<br />
OBS: Den interne spenningen kan økes ved at man bøyer<br />
naglen ytterligere, dermed forskyver man krysningspunktet<br />
lenger mot metafysen. Dette kan øke stabiliteten i<br />
komplekse frakurer.<br />
8<br />
Fest den første naglen i innføringsinstrumentet<br />
Montér den første naglen i innføringsinstrumentet (359.219).<br />
Rotér naglen slik at lasermerket på naglens ende er i linje med<br />
med den lengste T-enden på innføringsinstrumentent.<br />
På denne måten får man en direkte visuell kontroll på naglespissens<br />
akse og rotasjon, uten å bruke gjennomlyser.<br />
Dermed er det også lettere å forhindre feilkryssing av naglen,<br />
dvs naglene tvinnes rundt hverandre.<br />
6<br />
3d<br />
d<br />
2
9<br />
Sett inn den første naglen<br />
Før inn naglen i margkanalen perpendikulært på knokkelen (1).<br />
Drei innføringsinstrumentet 180 grader (2) slik at tuppen på<br />
naglen står aksialt på knokkelens lengde retning (3).<br />
Om nødvendig, kontrollér med gjennomlyser.<br />
OBS: Lasermerket på naglens ende viser hvordan nagletuppen<br />
står. Dette forenkler innsettingen, og reduserer eksponeringstid<br />
med gjennomlyser.<br />
10<br />
Før den første naglen opp til fraktursonen<br />
Før naglen opp mot fraktursonen med roterende bevegelser,<br />
eller ved hjelp av lette hammerslag mot innføringsinstrumentet<br />
med kombinasjonshammeren (359.221). Slå ikke direkte<br />
på T-håndtaket.<br />
Eventuelt<br />
Hvis det er nødvendig med mer kraft i hammerslagene, eller<br />
å bevege naglen frem og tilbake for å oppnå reposisjon:<br />
Montér hammerguiden (359.218) godt fast til innføringsinstrumentet<br />
ved hjelp av festepinnen (321.170). Bruk<br />
kombinasjonshammeren (359.221) eller slitshammeren<br />
(357.026).<br />
3<br />
1<br />
2<br />
180°<br />
SYNTHES 7
11<br />
Sett inn den andre naglen<br />
Repetér punkt 8 til 10 fra motsatt side av knokkelen, slik at<br />
de to naglene krysser hverandre.<br />
12<br />
Før naglene videre opp i knokkelen<br />
Om nødvendig, utfør direkte reposisjon ved å rotere naglene,<br />
legge strekk på benet, eller ved hjelp av F-verktøyet. Deretter<br />
føres naglene videre inn stegvis, først den ene så den andre<br />
osv, forbi fraktursonen. Kontrollér med gjennomlyser i begge<br />
plan, etter å ha passert fraktursonen.<br />
OBS: Dersom en nagle bukler seg som et resultat av<br />
reponering/manipulering, må den skiftes ut og kastes.<br />
8
13<br />
Sjekk naglespissens posisjon<br />
Sett begge naglespissene parallelt inn i det proksimale<br />
fragmentet sett i frontalplanet. Før naglene i proksimal<br />
retning slik at fraktursonen stabiliseres. Naglespissene skal<br />
så vidt rekke inni metafysært område (A). Kontrollér at naglene<br />
krysser for andre og siste gang, kun etterat de har passert<br />
fraktursonen i proksimal retning.<br />
OBS: Man skal ikke under noen omstendighet rotere en<br />
nagle mer enn 180 o rundt sin egen akse, eller lage korketrekker<br />
effekt.<br />
14<br />
Sjekk rotasjon<br />
Før naglespissene foankres, pass på at naglene står parallelt.<br />
Ved bruk av strekkbord løses benet fra strekket, slik at man<br />
kan kontrollere akse og rotasjon i proksimale femur.<br />
A<br />
SYNTHES 9
15<br />
Kutting av naglene<br />
Naglene må kuttes til korrekt lengde peroperativt. For å finne<br />
den riktige lengden måler man fra corticalis og utover på<br />
naglen.<br />
Begynn med å måle den proksimale distansen (X). Avstanden<br />
fra der naglen står (A) og til det stedet den skal forankres (B)<br />
ved hjelp av gjennomlysing. Denne avstanden, pluss<br />
ca 1 cm (Y) tilsvarer avstanden fra corticalis distalt og til der<br />
naglen skal kuttes. Bruk kutteren (359.217), se side 11.<br />
OBS: Kutter man naglene slik at de blir for lange, kan dette<br />
resultere i pseudobursae, og forhindre fri fleksjon av kneet.<br />
Det kan også føre til perforering av huden og infeksjon.<br />
16<br />
Endelig posisjonering/forankring av naglene<br />
Skyv naglene opp mot det planlagte forankringspunkt/posisjon<br />
ved hjelp av den skrå doren (359.206). Den skrå flaten på<br />
doren skal ende opp i kant med corticalis. Da står ca 1 cm<br />
av naglen igjen utenfor corticalis. Dette forenkler fjerningen<br />
av naglene. Bøy enden av naglene litt oppover for ytterligere å<br />
forenkle fjerning av naglene.<br />
Eventuelt<br />
Hvis det er ønskelig at naglen føres dypere inn, bruk den rette<br />
doren (359.205), og en hammer.<br />
10<br />
B<br />
A<br />
X<br />
X<br />
Y
Skru løs mutteren (359.217.003) på kutteren, og drei den indre<br />
kuttebolten (359.217.001) i nøytral posisjon. Det vil si slik at<br />
bokstavene TOP er på toppen. Skru fast mutteren igjen.<br />
Tre kutteren over naglen gjennom det hullet som er merket<br />
med samme dimensjon som den valgte naglen. Før kutteren<br />
inn til den svarte ringen når punktet hvor naglen skal kuttes.<br />
Tre kuttehåndtaket (359.217.004) over kuttebolten og klipp<br />
over naglen med en roterende bevelgelse.<br />
Åpne mutteren på toppen av kutteren og fjern den avkuttede<br />
enden av naglen. Dersom naglen ikke kuttes atraumatisk<br />
(ingen skarpe kanter), send kutteren til Stratec Medical for<br />
sliping.<br />
Monterings- og brukerveiledning<br />
for <strong>TEN</strong> kutteren (359.217)<br />
B<br />
A<br />
X<br />
X Y<br />
2.5, 2.0 mm<br />
3.0 mm<br />
Kuttehåndtak<br />
359.217.004<br />
Mutter<br />
359.217.003<br />
Kuttebolt<br />
359.217.001<br />
Kuttehylse<br />
359.217.002<br />
4.0 mm, 3.5 mm<br />
SYNTHES 11
Fjerning av naglene<br />
Følgende beskrivelse er avhengig av, og kan variere, med den<br />
enkelte indikasjon.<br />
Åpne huden i det gamle arret, og eksponér naglens ende. Ved<br />
hjelp av ekstraksjonstangen (359.215), grip fatt i naglen, bøy<br />
den forsiktig oppover og trekk den sakte ut. Dersom naglen<br />
ligger for tett mot corticalis, kan man bruke den skrå<br />
doren (359.206) til å bøye den utover.<br />
Alternativt<br />
Hvis nødvendig bruk hammerguiden (359.218). Skru den godt<br />
fast til ekstrasjonstangen ved hjelp av festepinnen (321.170).<br />
Slå naglen ut ved hjelp av hammeren (359.221). Gjenta<br />
prosedyren for den andre naglen.<br />
12<br />
<strong>TEN</strong> Titanium Elastisk Nagle<br />
Fjerning av naglene
Art. No. 036.000.205 2/03 © Stratec Medical Printed in Switzerland GD Subject to modification.<br />
– Clean cut provides an atraumatic<br />
implant end<br />
–Precise and effortless cutting<br />
– Atraumatic approach through soft<br />
tissues due to a smooth instrument<br />
end<br />
– Simple maintenance thanks to<br />
full dismantling capabilities and<br />
washing machine resistance<br />
Cutter for <strong>TEN</strong> (359.217)<br />
2.5 mm, 2.0 mm<br />
3.0 mm<br />
Cutter for <strong>TEN</strong><br />
Cortador para <strong>TEN</strong><br />
4.0 mm, 3.5 mm<br />
Original Instruments and Implants of the Association<br />
for the Study of Internal Fixation – AO/ASIF<br />
For use with:<br />
– All diameters of the<br />
Titanium ElasticNail<br />
– Steel and titanium implants of<br />
2.0–4.0 mm