TEN nagler

Operasjonsteknikk
TEN Titanium Elastisk Nagle
Originalinstrumenter og -implantater fra
den sveitsiske arbeidssammenslutningen
for Osteosyntesespørsmål - AO/ASIF

TEN Titanium Elastisk Nagle
Innhold
System beskrivelse 2
Indikasjoner/kontraindikasjoner 3
Standard operasjonteknikk 4
Montering og brukerinstruksjoner for TEN kutter 11
Fjerning av naglene 12
Gjennomlysing
Advarsel
Denne operasjonsteknikken er oversatt fra den engelske
utgaven. Det er ikke en fullstendig operasjonsteknikk.
Veiledning av en erfaren kirurg anbefales.
SYNTHES 1

Målet med denne type behandling er å oppnå reposisjon og
stabilisering av frakturen slik at den kan behandles med en
minimal invasiv teknikk. Teknikken må stå i forhold til barnets
vekt, alder og anatomi.
Mekaniske prinsipp for elastisk, stabil nagling er basert på
symetrisk fiksering med to elastiske nagler. Naglene må ha
kontakt med margkanalen på 3 punkter.
På denne måten oppnår man stabilitet som vist under.
Bøyekrefter
2
R
R
F
TEN Titanium Elastisk Nagle
Systembeskrivelse
Aksial stabilitet
Transvers stabilitet Rotasjonsstabilitet
R R
F
R R
F
R
F
F
R
C 1
F F
R
S
F
C 2
S
F = krefter som påvirker knokkelen
R = stabiliserende motkraft fra naglen
S = krefter som fordeles, kraft pr flateenhet
C = kompresjonskrefter

TEN naglen egner seg primært for behandling av frakturer i
diafysært og metafysært ben hos barn.
Om det er indikasjon for TEN nagle eller ikke, avhenger av
pasientens alder, type fraktur og hvor frakturen er lokalisert.
Alle tre fraktorer må vurderes.
Alder
"Aldersgrensen" er avhengig av barnets biologiske utvikling.
Eraringsmessig ligger den nedre grense på 3-4 år, og den
øvre på 13-15 år.
Frakturtype
– Transverse frakturer
– Korte skrå/transverse frakturer med et løst fragment
– Multifragmentære og bilaterale frakturer
–Spiralfrakturer
–Patologiske frakturer, med juvenil bencyste
– Multitraume
Fraktursted
– Femur: Diafyse
– Distal femur: Metafyse
– Femur: Subtrokanter
– Tibia: Diafyse
– Tibia: Distale metafyse
– Humerus: Diafyse, og sub capital
– Humerus: Suprakondylært
– Radius/ulna: Skaftfrakturer
– Radius: Radiushalsen
Andre mulige indikasjoner
– Humerus og underarm hos voksne
– Mulittraume, i kombinasjon med craniocerebralt traume,
også hos voksne
–Profylaktisk stabilisering av juvenil bencyste
– Osteogensesis imperfecta
Kontraindiasjoner
– Intraartikulære frakturer
– Komplekse frakturerer, spesielt i forbindelse med overvekt,
og/eller over 15 års alder
TEN Titanium Elastisk Nagle
Indikasjoner/kontraindikasjoner
SYNTHES 3

I denne operasjonsbeskrivelsen brukes en femur skaftfraktur
som eksempel. Andre varianter er beskrevet i "additional
applications" side 12 i den engelske utgaven.
Nøye preoperativ planlegging, korrekt valg av implantat og
vurdering/sammenligning av rotasjon på den uskadde
ekstremiteten er av vital betydning for et godt resultat.
1
Leiring av pasienten/barnet
Plassér barnet i ryggleie på et gjennomlysbart bord. Strekkbord
kan brukes på store barn. Pass på at barnet ligger fast
og stabilt på bordet. Assistenten legger strekk på ekstremiteten.
Det er enklere å kontrollere rotasjon og hvordan
implantatet står inni knokkelen når ekstremiteten ikke er festet
i strekk. Plassér gjennomlyseren slik at det er mulig å få gode
oversiktsbilder i både AP og ML plan, i hele femurs lengde.
2
Reponering av frakturen
Hvis strekkbord brukes: reponér preoperativt, lukket og ved
hjelp av gjennomlysing. På flatt bord med ekstremiteten fri:
reponér frakturen peroperativt. For komplekse frakturer
dekkes begge ekstremiteter sterilt, for lettere kontroll av
rotasjon peroperativt.
Reponeringen kan forenkles ved bruk av F-instrumentet
(359.209). Legg F-instrumentet over fraktursonen slik at
armene ligger på hver sin side av benet. Vipp på instrumentet
for å reponere frakturen.
3
Bestemmelse av naglediameter
Mål diameteren på margkanalen ved istmus ved hjelp av
røntgenbildene. Vær oppmerksom på at projeksjonen
vanligvis avviker 10-15%. Diameteren på hver nagle skal
tilsvare 1/3-del av margkanalen. Velg to nagler med
identisk tykkelse for å unngå varus/valgus feilstilling.
4
TEN Titanium Elastisk Nagle
Standard operasjonsteknikk
B
A= 1 ⁄3 B
1 ⁄3 B
A= 1 ⁄3 B

4
Bestemmelse av innsettingspunkt
For retrograd teknikk vil innsettingspunktet på femur være
1–2 cm proksimalt for distale epifyseskive. Det vil si ca en
fingerbredde fra patellas mest prominente punkt.
Hvis nødvendig, kontrollér ved hjelp av gjennomlysing.
5
Incisjon
Utfør incisjonen lateralt og medialt ved de planlagte
innsettingspunktene. Legg to snitt 3-4 cm distalt for punktet,
avhengig av barnets alder og størrelse. Spesielt på lateralsiden
bør incisjonen av facien være like lang.
Viktig: Vær sikker på at incisjonen ikke går inn i leddkapselen,
og at ikke epifyseskivene skades.
6
Åpning av margkanalen
Presist avstemt og matchende innsettingspunkt lateralt og
medialt, er essensielt for en optimal symetrisk fiksasjon.
Del facia lata i nødvendig lengde, press sylen (359.213)
vertikalt gjennom bløtdelen, og inn på kortikalis. Lag et
sentreringspunkt. Med roterende bevegelser åpnes
kortikalis mens man senker sylen til en vinkel på 45 grader
i forhold til femurs akse. Åpningen bør være litt større enn
diameteren på den valgte naglen.
Sjekk posisjonen og hvor dypt sylen står, ved hjelp av
gjennomlysing.
Repetér prosedyren på motsatt side.
Alternativt
Hvis bensubstansen er veldig hard åpnes margkanalen ved
hjelp av et 3,2 eller 4,5 mm bor og borhylse 4,5/3,2 (312.46).
OBS: Bormaskinen må bare holdes i 45 o vinkel mens
man borer, ellers kan boret brekke.
45°
1–2 cm
SYNTHES 5

7
Forbøying av naglen
Man bør bøye naglen tilsvarende tre ganger diameteren
på margkanalen. Høydepunktet for den bøyde naglen bør
være ved fraktursonen. Tuppen av naglen avslutter buen.
Bøy begge naglene så likt som mulig.
OBS: Den interne spenningen kan økes ved at man bøyer
naglen ytterligere, dermed forskyver man krysningspunktet
lenger mot metafysen. Dette kan øke stabiliteten i
komplekse frakurer.
8
Fest den første naglen i innføringsinstrumentet
Montér den første naglen i innføringsinstrumentet (359.219).
Rotér naglen slik at lasermerket på naglens ende er i linje med
med den lengste T-enden på innføringsinstrumentent.
På denne måten får man en direkte visuell kontroll på naglespissens
akse og rotasjon, uten å bruke gjennomlyser.
Dermed er det også lettere å forhindre feilkryssing av naglen,
dvs naglene tvinnes rundt hverandre.
6
3d
d
2

9
Sett inn den første naglen
Før inn naglen i margkanalen perpendikulært på knokkelen (1).
Drei innføringsinstrumentet 180 grader (2) slik at tuppen på
naglen står aksialt på knokkelens lengde retning (3).
Om nødvendig, kontrollér med gjennomlyser.
OBS: Lasermerket på naglens ende viser hvordan nagletuppen
står. Dette forenkler innsettingen, og reduserer eksponeringstid
med gjennomlyser.
10
Før den første naglen opp til fraktursonen
Før naglen opp mot fraktursonen med roterende bevegelser,
eller ved hjelp av lette hammerslag mot innføringsinstrumentet
med kombinasjonshammeren (359.221). Slå ikke direkte
på T-håndtaket.
Eventuelt
Hvis det er nødvendig med mer kraft i hammerslagene, eller
å bevege naglen frem og tilbake for å oppnå reposisjon:
Montér hammerguiden (359.218) godt fast til innføringsinstrumentet
ved hjelp av festepinnen (321.170). Bruk
kombinasjonshammeren (359.221) eller slitshammeren
(357.026).
3
1
2
180°
SYNTHES 7

11
Sett inn den andre naglen
Repetér punkt 8 til 10 fra motsatt side av knokkelen, slik at
de to naglene krysser hverandre.
12
Før naglene videre opp i knokkelen
Om nødvendig, utfør direkte reposisjon ved å rotere naglene,
legge strekk på benet, eller ved hjelp av F-verktøyet. Deretter
føres naglene videre inn stegvis, først den ene så den andre
osv, forbi fraktursonen. Kontrollér med gjennomlyser i begge
plan, etter å ha passert fraktursonen.
OBS: Dersom en nagle bukler seg som et resultat av
reponering/manipulering, må den skiftes ut og kastes.
8

13
Sjekk naglespissens posisjon
Sett begge naglespissene parallelt inn i det proksimale
fragmentet sett i frontalplanet. Før naglene i proksimal
retning slik at fraktursonen stabiliseres. Naglespissene skal
så vidt rekke inni metafysært område (A). Kontrollér at naglene
krysser for andre og siste gang, kun etterat de har passert
fraktursonen i proksimal retning.
OBS: Man skal ikke under noen omstendighet rotere en
nagle mer enn 180 o rundt sin egen akse, eller lage korketrekker
effekt.
14
Sjekk rotasjon
Før naglespissene foankres, pass på at naglene står parallelt.
Ved bruk av strekkbord løses benet fra strekket, slik at man
kan kontrollere akse og rotasjon i proksimale femur.
A
SYNTHES 9

15
Kutting av naglene
Naglene må kuttes til korrekt lengde peroperativt. For å finne
den riktige lengden måler man fra corticalis og utover på
naglen.
Begynn med å måle den proksimale distansen (X). Avstanden
fra der naglen står (A) og til det stedet den skal forankres (B)
ved hjelp av gjennomlysing. Denne avstanden, pluss
ca 1 cm (Y) tilsvarer avstanden fra corticalis distalt og til der
naglen skal kuttes. Bruk kutteren (359.217), se side 11.
OBS: Kutter man naglene slik at de blir for lange, kan dette
resultere i pseudobursae, og forhindre fri fleksjon av kneet.
Det kan også føre til perforering av huden og infeksjon.
16
Endelig posisjonering/forankring av naglene
Skyv naglene opp mot det planlagte forankringspunkt/posisjon
ved hjelp av den skrå doren (359.206). Den skrå flaten på
doren skal ende opp i kant med corticalis. Da står ca 1 cm
av naglen igjen utenfor corticalis. Dette forenkler fjerningen
av naglene. Bøy enden av naglene litt oppover for ytterligere å
forenkle fjerning av naglene.
Eventuelt
Hvis det er ønskelig at naglen føres dypere inn, bruk den rette
doren (359.205), og en hammer.
10
B
A
X
X
Y

Skru løs mutteren (359.217.003) på kutteren, og drei den indre
kuttebolten (359.217.001) i nøytral posisjon. Det vil si slik at
bokstavene TOP er på toppen. Skru fast mutteren igjen.
Tre kutteren over naglen gjennom det hullet som er merket
med samme dimensjon som den valgte naglen. Før kutteren
inn til den svarte ringen når punktet hvor naglen skal kuttes.
Tre kuttehåndtaket (359.217.004) over kuttebolten og klipp
over naglen med en roterende bevelgelse.
Åpne mutteren på toppen av kutteren og fjern den avkuttede
enden av naglen. Dersom naglen ikke kuttes atraumatisk
(ingen skarpe kanter), send kutteren til Stratec Medical for
sliping.
Monterings- og brukerveiledning
for TEN kutteren (359.217)
B
A
X
X Y
2.5, 2.0 mm
3.0 mm
Kuttehåndtak
359.217.004
Mutter
359.217.003
Kuttebolt
359.217.001
Kuttehylse
359.217.002
4.0 mm, 3.5 mm
SYNTHES 11

Fjerning av naglene
Følgende beskrivelse er avhengig av, og kan variere, med den
enkelte indikasjon.
Åpne huden i det gamle arret, og eksponér naglens ende. Ved
hjelp av ekstraksjonstangen (359.215), grip fatt i naglen, bøy
den forsiktig oppover og trekk den sakte ut. Dersom naglen
ligger for tett mot corticalis, kan man bruke den skrå
doren (359.206) til å bøye den utover.
Alternativt
Hvis nødvendig bruk hammerguiden (359.218). Skru den godt
fast til ekstrasjonstangen ved hjelp av festepinnen (321.170).
Slå naglen ut ved hjelp av hammeren (359.221). Gjenta
prosedyren for den andre naglen.
12
TEN Titanium Elastisk Nagle
Fjerning av naglene

Art. No. 036.000.205 2/03 © Stratec Medical Printed in Switzerland GD Subject to modification.
– Clean cut provides an atraumatic
implant end
–Precise and effortless cutting
– Atraumatic approach through soft
tissues due to a smooth instrument
end
– Simple maintenance thanks to
full dismantling capabilities and
washing machine resistance
Cutter for TEN (359.217)
2.5 mm, 2.0 mm
3.0 mm
Cutter for TEN
Cortador para TEN
4.0 mm, 3.5 mm
Original Instruments and Implants of the Association
for the Study of Internal Fixation – AO/ASIF
For use with:
– All diameters of the
Titanium ElasticNail
– Steel and titanium implants of
2.0–4.0 mm