Prosesstøttende EPJ systemer - bakgrunn, definisjon ... - Nasjonal IKT

Prosesstøttende EPJ systemer 

- bakgrunn, definisjon og målsetninger 

Nasjonal IKT

Tiltak 10 

Prosesstøttende EPJ systemer 

- bakgrunn, definisjon og målsetninger 

Versjon 1.01 05.10.07 

Rapport fra Nasjonal IKT’s EPJ-fagforum 

v/Anders Grimsmo, Arild Faxvaag og Hallvard Lærum 

Dokumentet er en videreføring av en del av "Nasjonal strategi for elektronisk pasientjournal" 

(Sosial- og helsdirektoratet, rapport fra forprosjekt 22.09.05) etter initiativ fra Innovasjon 

Norge overfor Norsk senter for elektronisk pasientjournal (NSEP). Arbeidet er fullført i regi 

av EPJ-fagforum med støtte fra Innnovasjon Norge og Nasjonal IKT.

Innhold 

1 Introduksjon..................................................................................................................... 4 

1.1 Bakgrunn for behovet for prosesstøttende EPJ-systemer............................................ 4 

1.1.1 Dagens EPJ-systemer mangler sammenhengende prosesstøtte ............................ 4 

1.1.2 Kjennetegn ved dagens bruk av EPJ-systemer .................................................... 5 

Informasjonen i EPJ-systemene gjenbrukes i begrenset grad ...................................... 5 

Informasjon lagret i helsepersonells hukommelse er fortsatt viktig ............................. 5 

Store deler av den kunnskap helsepersonell bruker er erfaringsbasert og implisitt....... 5 

Kunnskap bakes inn i planer men planer er dårlig dokumentert i dagens 

pasientjournaler.......................................................................................................... 5 

1.2 De kliniske arbeidsprosessene ................................................................................... 5 

1.2.1 Parallelle prosesser ............................................................................................. 6 

1.2.2 Kunnskaper og ferdigheter utvikles parallelt med tjenesteytelsen........................ 6 

1.2.3 Mange avdelingsvise kliniske informasjonssystem har prosesstøtte .................... 6 

1.2.4 Et godt eksempel på papirbasert prosesstøtte ...................................................... 7 

1.2.5 Gode erfaringer med protokoller i klinisk arbeid................................................. 7 

1.2.6 Begrenset effekt av tidligere forsøk på modellbygging........................................ 7 

1.2.7 Generelle begreper om kliniske arbeidsprosesser ................................................ 8 

Aktører og ressurser ................................................................................................... 8 

Helsefaglig funksjon .................................................................................................. 8 

Arbeidsprosess ........................................................................................................... 8 

Pasientforløp.............................................................................................................. 9 

Samhandling .............................................................................................................. 9 

Samhandlingskjede .................................................................................................... 9 

1.2.8 Et pasientforløp eksempel................................................................................... 9 

1.2.9 Behandlingsmandat og mandatoverføring......................................................... 10 

1.2.10 Prosesstøttende EPJ-system ............................................................................ 11 

1.3 Inkorporering av kliniske retningslinjer i EPJ-systemer ........................................... 12 

1.3.1 Kliniske retningslinjer ...................................................................................... 13 

1.3.2 Protokoller (lokale forløpsplaner, sykehusprosedyrer) ...................................... 13 

1.3.3 Individualiserte behandlingsplaner.................................................................... 14 

2 Behov for funksjonalitet i prosesstøttende EPJ-systemer ................................................ 15 

2.1 Pålogging: autentisering, autorisering og tilgangsstyring ......................................... 16 

2.1.1 Tilgangsstyring kan forbedres med prosesstøtte ................................................ 16 

2.1.2 Tilpasning av brukergrensesnitt etter rolle og kontekst...................................... 16 

2.2 Oversikt over utestående oppgaver for aktuelle bruker ............................................ 17 

2.3 Oversikter over klinisk informasjon for en gitt pasient............................................. 17 

2.3.1 Stabile og variable informasjonselementer i en oversikt.................................... 18 

2.3.2 Problemlister og individualiserte behandlingsplaner ......................................... 18 

Kjernejournal og oversikt over pasientforløp på tvers av institusjoner ...................... 19 

Oversiktsinformasjon i pågående individualiserte behandlingsplaner........................ 19 

Medikamentell behandling skal alltid vises............................................................... 20 

2.3.3 Siste notat......................................................................................................... 20 

2.3.4 Pasientens generelle status................................................................................ 20 

2.3.5 Allergier og CAVE-informasjon....................................................................... 20 

2.3.6 Utvelging av variable informasjonselementer i en oversikt ............................... 20 

Pasientspesifikk oversikt basert på brukers valg ....................................................... 21 

2.3.7 Positive og negative funn.................................................................................. 21

2.3.8 Kondensering ................................................................................................... 21 

2.3.9 Presentasjon av oversikter ................................................................................ 22 

2.4 Utforming av individualiserte behandlingsplaner..................................................... 23 

2.5 Planlegging av egne aktiviteter................................................................................ 24 

2.6 Tjenesterekvirering ................................................................................................. 25 

2.7 Avtale og timereservasjon ....................................................................................... 25 

2.8 Dokumentasjon ....................................................................................................... 26 

2.8.1 Gjenbruk av dataelementer, standardiserte terminologier og tidsakser............... 27 

2.8.2 Nasjonale skjema skal ikke kunne modifiseres.................................................. 27 

2.8.3 Lokalt tilpassede dokumenter kan konkurrere med avdelingsvise kliniske 

informasjonssystemer................................................................................................... 28 

2.8.4 Fortløpende notater, sortert etter problem ......................................................... 28 

2.8.5 Prosesstøtte for dokumentasjon......................................................................... 28 

2.9 Oppsummering........................................................................................................ 28 

2.9.1 Generelle krav til brukergrensesnittet i et prosesstøttende EPJ .......................... 29 

Språkbasert menyvalg .............................................................................................. 29 

2.9.2 Føringer for arkitektur i et prosesstøttende EPJ-system..................................... 30 

Krav til datastruktur ................................................................................................. 30 

Krav til kommunikasjon........................................................................................... 30 

Mulige tjenester i en tjenestebasert arkitektur........................................................... 30 

3 Veien videre................................................................................................................... 34 

3.1 Tiltak for å utvikle prosesstøttende EPJ-systemer .................................................... 34 

3.1.1 Kartlegging av implikasjoner for den nasjonale IKT arkitektur ......................... 34 

3.1.2 Utvikling av nye metoder for utforming av protokoller integrert med den 

generelle fagutvikling ved institusjonene...................................................................... 34 

3.1.3 Utvikling av EPJ på helsefagenes premisser ..................................................... 35 

3.2 Risiko forbundet med utvikling av prosesstøttende EPJ........................................... 35 

4 Litteratur / Referanser .................................................................................................... 36

1 Introduksjon 

1.1 Bakgrunn for behovet for prosesstøttende EPJ-systemer 

Den raske utviklingen innen forskningsområdene biomedisin og medisinsk-teknologi har gitt 

helsepersonell et stadig bredere og mer kraftfullt repertoar av metoder til bruk ved kartlegging 

av sykdom og normalitet hos mennesker. Videre har kunnskaps- og teknologiutviklingen 

frembrakt nye og mer effektive måter å behandle sykdommer på. Samlet sett har dette ført til 

bedre leveutsikter for mange store pasientgrupper. Men denne utviklingen har også skapt nye 

utfordringer, både for pasienter og for tjenesteytere. Innføring av nye utrednings- og 

behandlingsmetoder har ført til en økende grad av spesialisering, noe som har økt antall 

aktører og forsterket behovet for en bedre koordinasjon. Pasienter behandles og utredes for 

flere helseproblemer parallelt, og en rekke helsetjenesteaktører leverer tjenester til samme 

pasient samtidig. Den økte etterspørselen etter spesialiserte helsetjenester har videre gitt krav 

om effektivisering og kostnadsreduksjon [1]. Dette har medført videre press fra spesialisthelsetjenesten 

til førstelinjetjenesten om overføring av oppgaver, noe som øker 

koordineringsbehovet ytterligere. 

Det er et erklært mål at tjenestetilbudet skal være kunnskapsbasert, altså i overensstemmelse 

med prinsippene for Evidence-based medicine. Det er også et erklært mål at helsetjenestene 

skal fremstå som kontinuerlig, helhetlig og godt koordinert, men begge deler har vist seg 

vanskelig å realisere i praksis. I denne situasjonen har både utøvende helsepersonell, 

helsepersonellets ledere, ansatte i forvaltningen og IT-industri sett behovet for en 

videreutvikling av elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ-systemer) og andre 

helseinformasjonssystemer, slik at de gir en mer effektiv koordinasjon og forbedret, 

kunnskapsbasert støtte til gjennomføring av aktivitetene. Dette behovet er blitt sammenfattet 

til et ønske om utvikling av ’prosesstøttende EPJ-systemer’ (ref til NIKT strategi). 

Dette dokumentet utdyper hvilke behov neste generasjons EPJ-systemer må ivareta. Vi 

presenterer et begrepsapparat for beskrivelser av prosesser i helsesektoren og forsøker å 

definere hva som menes med et prosesstøttende EPJ-system. Til sist skisseres hvilke tiltak 

som kan iverksettes for å realisere prosesstøttende EPJ systemer, og hvilken risiko som kan 

være forbundet med disse tiltakene. Vi håper dokumentet kan utgjøre et underlag for en bred 

og konstruktig diskusjon om den videre utvikling av EPJ-systemer i Norge. 

1.1.1 Dagens EPJ-systemer mangler sammenhengende prosesstøtte 

Praktisk talt alle norske sykehus og primærleger har i dag tatt i bruk EPJ [2]. Dagens EPJsystemer 

for sykehus er overveiende orientert rundt produksjon av dokumenter, og har i 

begrenset grad strukturert informasjon som befinner seg i disse dokumentene. Det finnes ulike 

former for skjema som strukturer utvalgte data, men dette er hyppigere i bruk for rapportering 

til tredjeparter enn for å understøtte det daglige klinisk arbeid. Selv om systemene støtter 

enkeltstående arbeidsoppgaver (eks. bestilling av blodprøver, henvisning til spesialist), er det 

vår oppfatning at ingen av dem støtter kliniske prosesser i sin helhet. For eksempel har ingen 

av disse systemene så langt erstattet den papirbaserte kurven ut over ved begrensede deler av 

utvalgte sykehus, og ingen håndterer behovet for koordinasjon av aktiviteter på tvers av

forvaltningslinjener i landets helsevesen. Dagens EPJ-systemer står derfor overfor et 

generasjonsskifte. 

1.1.2 Kjennetegn ved dagens bruk av EPJ-systemer 

EPJ har i likhet med papirjournal hatt akkumulering og oppbevaring av pasientinformasjon 

som hovedfunksjon. Ikke uventet kjennetegnes også dagens bruk av klinisk informasjon i 

EPJ-systemene av forestillingene helsepersonellet har med seg fra bruken av dokumentene i 

pasientjournalen (”papir til skjerm”). Noen av disse kjennetegnene er som følger: 

Informasjonen i EPJ-systemene gjenbrukes i begrenset grad 

Selv om en del EPJ-systemer til en viss grad har lagt opp til gjenbruk av klinisk informasjon, 

utnyttes disse mulighetene sjelden av klinikerne [2]. For eksempel registreres sjelden kliniske 

undersøkelser som blodtrykk og puls registreres på en slik at de kan vises samlet. Videre 

fylles løpende lege- og sykepleiejournaler opp med ulike versjoner av aggregert informasjon 

som tidligere sykdommer, faste medisiner og sosiale forhold. Ut over frittstående resymeer av 

ulike slag (epikrise, sykepleiesammenfatning), finnes ingen strukturer som viser et oppdatert 

bilde av hele pasientens sykehistorie til enhver tid. Dette tyder på at EPJ-systemene først og 

fremst fremstår som dokumentarkiv for brukerne, hvor innholdet er statisk og duplisert. 

Informasjon lagret i helsepersonells hukommelse er fortsatt viktig 

Behandlinger av helseopplysninger i EPJ utgjør bare en liten del av den totale informasjonsbehandlingen 

i helsetjenesten. Forskning viser at helsepersonellets egen hukommelse er det 

viktigste og mest dynamiske lageret av helseopplysninger, og at dette lageret benyttes både 

når helsepersonen utfører egne aktiviteter og ved koordinasjon av egne prosesser / aktiviteter 

med andres (ref?). 

Store deler av den kunnskap helsepersonell bruker er erfaringsbasert og implisitt 

Akkumuleringen av helseopplysningene som skal danne beslutningsrunnlaget er mer enn 

innsamling av informasjon om symptomer, tegn, prøver etc. En vesentlig ingrediens er også 

det som kalles erfaringsbasert (taus) kunnskap som er krevende å dokumentere, spesielt i 

strukturert form, men også med fritekst [3]. I tillegg kommer ”forhandlinger” med pasienten 

(pasientpreferanser) og helsepersonell i mellom (verdier og tidligere erfaringer) [4]. 

Kunnskap bakes inn i planer men planer er dårlig dokumentert i dagens pasientjournaler 

Med unntak av enkelte sykepleiejournaler uttrykkes planer sjeldent eksplisitt i dagens 

pasientjournaler. I beste fall finnes planen i form av beskrivelser av hva som skal skje, for 

eksempel ”Det planlegges å sette inn en sementfri protese i høyre hofteledd i morgen” Som 

regel beskrives ikke hvilke mål som ønskes oppnådd med planen (f.eks full smertefrihet og 

evnen til å gå som normalt) og hvordan man skal evaluere om målet er oppnådd. Dagenes 

rutiner mht å dokumentere konkrete beslutninger og pasientenes egne preferanser er dermed 

mangelfulle. 

1.2 De kliniske arbeidsprosessene 

EPJ-systemenes overgang til å kunne støtte arbeidsprosessene vil bli utfordrende. Dette er 

ikke minst knyttet til egenskapene ved arbeidsprossene slik de finner sted i og mellom de 

ulike nivåene av helsetjenestene. La oss starte med å se på forholdet mellom de kliniske 

arbeidsprosessene og systemene som støtter dem.

1.2.1 Parallelle prosesser 

Spesialisthelsetjenesten er kjennetegnet av et kollektivt interaktivt arbeid i flere parallelle 

prosesser og av at det skjer hyppige avbrudd [5]. Dette er det tatt lite hensyn til i dagens EPJsystemer. 

Blærekreft 

Sukkersyke 

Depresjon 

Slag 

Senebetennelse 

Leggs år 

Figur 1 Sykehistorien representert som flere forløp 

Pasienter, gjerne eldre, har ofte flere problemer og det kompliserer handteringen av prosesser 

ytterligere. Samhandling og god logistikk krever at EPJ kan representere flere parallelle 

forløp. Slik Figur 1 viser kan en pasient på et gitt tidspunkt (T) være under behandling for 

flere problemer og kanskje også av ulike spesialiteter. Hvis EPJ ikke kan skille mellom forløp 

på en god måte vil det stokke seg for påminnere og beslutningsstøtte, likeledes for anvendelse 

av data til statistikk, kvalitetssikring og administrative formål. Dette kan også begrense 

muligheten systemet har til å gi prosesstøtte gjennom oversikt over pasientens sykehistorie og 

en rekke andre nyttige oversikter. 

1.2.2 Kunnskaper og ferdigheter utvikles parallelt med tjenesteytelsen 

Helsepersonellets erfaring og ferdigheter er noe av det som har størst verdi på et sykehus. 

Erfaring og ferdigheter utvikles mens tjenester ytes. En vordende kirurg som fjerner sin fjerde 

blindtarm utfører dette inngrepet både for å behandle en pasient med blindtarmbetennelse og 

for å øve inn en — for ham — ny kirurgisk ferdighet. Et prosesstøttende EPJ-system må også 

støtte utdanningen av helsepersonell. 

1.2.3 Mange avdelingsvise kliniske informasjonssystem har prosesstøtte 

Samtidig med fremveksten av de generelle EPJ-systemene er et stort antall fagspesifikke ITsystemer 

blitt utviklet de siste årene. Mange av disse er kommersielt utviklet og fokusert på 

en spesialitets behov (eks. gastroskopiundersøkelser, diabetesoppfølging, EKG-tolkning, etc.), 

men enda flere er utviklet lokalt ved de enkelte sykehusavdelingene eller helseinstitusjonene. 

Sistnevnte kalles gjerne avdelingsvise kliniske informasjonssystemene (AKIS) [6], og det er 

rasjonelt å studere disse spesielt. AKIS’ene brukes flittig, og mange er laget med prosesstøtte 

som mål. Videre er de forankret i lokale kliniske behov som ikke EPJ hittil har greid å ta opp i 

seg. Spørsmålet er hva disse systemene har til felles og som kan integreres og bygges på til 

mer generiske støtteverktøy i EPJ. Utbredelsen og bruken av AKIS’ene tyder på at klinikere 

og avdelinger bør ha mulighet til å tilpasse informasjonssystemet til egen praksis uten at dette 

T

går ut over EPJ-systemets funksjonelle eller informasjonsmessige integritet. Et prosessstøttende 

EPJ må derfor kunne balansere hensynene til lokal praksis spesielt, og til 

standardisert informasjonsutveksling og god systemforvaltning generelt (testbarhet, stabilitet, 

funksjonsmessig forutsigbarhet). 

1.2.4 Et godt eksempel på papirbasert prosesstøtte 

Det er ikke det første man tenker på, men papirjournalen har hatt en viktig koordineringsfunksjon. 

Et godt eksempel er helsekortet for gravide. Det beskriver et helt forløp på et enkelt 

A4 ark, planen for mange av oppgavene som skal gjøres og har koordinert arbeidsfordelingen 

mellom jordmor, allmennlege og spesialist. Det finnes flere slike eksempler på forskjellige 

rekvisisjons- og skjemablanketter. Det ligger mange års erfaring og et betydelig 

utviklingsarbeid bak mange av papirskjemaene som er i bruk. For eksempel er balansen 

mellom fritekst og avkrysning (strukturert informasjon) blitt grundig utprøvd. Når det gjelder 

utvikling av nye former for prosess-støtte har en derfor en god erfaringsbase i papirskjemaene 

som man ikke må forkaste, men bygge videre på. 

1.2.5 Gode erfaringer med protokoller i klinisk arbeid 

Protokoller (Figur 5) i form av lokale standardiserte behandlingsplaner basert på faglige 

retningslinjer er blitt tatt i bruk mange steder [7, 8]. Strukturering av forløp for kroniske 

sykdommer er sammenfallende med inntil en halvering av behovet for spesialisthelsetjenester 

når man sammenligner mellom sykehus [9, 10]. Støtte fra informasjons- og kommunikasjonsteknologi 

er beskrevet i flere løsninger [11-14]. Det er også dokumentert gevinster når 

strukturering og planlegging av forløp også inkluderer overganger mellom tjenestenivåer/tilbydere 

[15, 16]. 

1.2.6 Begrenset effekt av tidligere forsøk på modellbygging 

Det er blitt gjort mange forsøk på utvikling av modeller for å kunne gi et helhetlig bilde av det 

helsefaglige kunnskapsområdet, aktørene og aktivitetene. Det eldste forsøket på problem- og 

prosessorientere EPJ stammer fra 1968 [17]. Weed beskrev fire grunnleggende steg i en 

helsefaglige prosess som han betegnet ’SOAP’ (etter Subjective, objective, assesment 

(vurdering) og plan). SOAP modellen har vist seg å gi gevinster først og fremst ved 

beslutningstøtte og gjenbruk av data [18]. I Danmark har de utviklet en modell benevnt G-EPJ 

som har vurdering, planlegging, gjennomføring og evaluering som de fire grunnleggende 

aktivitetene [19], og denne modellen har vært brukt under utvikling av nye EPJ. Erfaringene 

med å slavisk følge slike EPJ-modeller har imidlertid vært meget blandet. For eksempel 

brukte helsepersonellet i Aarhus mye lengre tid til dokumentasjon, uten at informasjonen lot 

seg gjenbruke i tilsvarende grad [20]. Kanskje er det mulig å lage dekkende, generiske 

modeller, men det gjenstår å se om gjennomgripende implementasjon av slike modeller i EPJsystemer 

får den ønskede effekt når det kommer til det daglige arbeidet.

T. Winograd and F. Flores om bruk av modeller: 

”In designing computer-based devices, we are not in the position of creating a formal model that 

covers the functioning of an organisation and the people within it. When this is attempted, the resulting 

system becomes inflexible and unable to cope with local alternative courses of action and new 

developments or potentials. 

Instead we design additions and changes to the network of equipment within which people work. The 

computer is like a tool, in that it is brought up for use by people engaged in some domain of action. Its 

power does not lie in its performance or what it potentially can accomplish, but how it will be used in 

connection of a larger network of communication (oral, electronic, telephone, paper-based) in which 

organisations operate” 

Winograd T, Flores F. Understanding computers and cognitions: A new foundation for design. Reading MA: Addison- 

Wesley, 1987 

Det er videre reist spørsmål ved behovet for en omfattende modellering av arbeidsprosesser 

og informasjonsflyt som et nødvendig førstesteg for å utvikle funksjonelle EPJ-løsninger [21]. 

Den viktigste erfaringen fra G-EPJ er kanskje at informasjonsmodeller kan være nyttige i 

formidling, kartlegging og drøfting av behov, men de må ikke brukes til å overstyre 

arbeidsprosesser. 

1.2.7 Generelle begreper om kliniske arbeidsprosesser 

For å beskrive de ulike aspektene ved prosesstøttende EPJ-systemer på en enhetlig måte, blir 

sentrale begreper for kliniske arbeidsprosesser kort gjennomgått her. 

Aktører og ressurser 

Med en aktør menes den personen som skal gjennomføre den aktiviteten som er beskrevet i 

behandlingsplanen. Denne aktøren må ha den nødvendige erfaring og beherske de ferdigheter 

som er kreves for å kunne utføre aktiviteten med tilstrekkelig kvalitet og uten at pasienten 

utsettes for unødig risiko. Med ressurs menes her de arealer og det utstyr (i vid forstand) som 

er nødvendig for å gjennomføre oppgaven. 

Helsefaglig funksjon 

Med en helsefaglig funksjon menes en oppgave eller aktivitet som en aktør er kompetent til å 

gjennomføre. Det er blitt sagt at utdanningen av leger er lite akademisk, fordi den legger 

større vekt på opparbeidelse av erfaring og innøvelse av manuelle og mentale ferdigheter enn 

de fleste andre universitetsutdannelser. Samlet sett utgjør ferdighetene til en nyutdannet lege 

et repertoar av basisfunksjoner som kan aktiviseres i arbeidsprosesser. Mange av funksjonene 

ligger implisitt i utdanningen, eller sagt på en annen måte: er ferdig programmert i hodet på 

helsepersonell. Andre funksjoner øves inn etter endt grunnutdanning. 

Arbeidsprosess 

En arbeidsprosess (eng: business process) representerer gjennomføringen av en eller flere 

aktiviteter for å oppnå et mål. Arbeidsflyt (eng: workflow, careflow) beskriver hvordan 

aktivitetene henger sammen. Aktiviteter ved innleggelse og opphold i spesialisthelsetjenesten 

kan grupperes i tre hovedgrupper faser i et forløp: utredning/diagnostikk, behandling og 

rehabilitering/utskriving. Forflytting/transport kan spesielt i akuttsituasjoner,også være en

sentral aktivitet i et forløp (ambulanse til sykehuset, overflytting til nytt sykehus). I tillegg 

innebærer Lov om spesialisthelsetjenesten at forskning, utdanning og pasientopplæring også 

er pålagte aktiviteter som skal knyttes til pasientforløp. Forebygging og helsefremmende 

arbeid er to andre aktivitetsområder som skal ivaretas. Arbeidsprosesser flest er derfor 

multidimensjonale med av og til flere innbyrdes delvis synergistiske og delvis opportunistiske 

målsetninger. 

Pasientforløp 

Pasientforløp (eng. health trajectory) omhandler arbeidsprosesser som kan relateres til en 

bestemt gruppe pasienter. Hyppigst dreier det seg om en bestemt diagnose. Et forløp begynner 

med første kontakt for et nytt problem, eller for et tidligere overstått problem, og varer til siste 

kontakt for dette problemet. Kontakter eller opphold i et forløp knyttet til ulike virksomheter 

og tjenesteytere utgjør delforløp [23]. En pasientjournal som kan representere forløp knyttet 

til et bestemt helseproblem omtales ofte som en problemorientert journal. Et forløp strekker 

seg alltid på tvers av forvaltningsgrensene. 

Samhandling 

Samhandling er en betegnelse som benyttes om koordinasjon og gjennomføring av aktiviteter 

i en behandlingsprosess der ingen enkeltperson eller institusjon har et totalansvar for 

behandlingsprosessen og hvor koordinasjon og gjennomføring av aktivitetene derfor må finne 

sted i forhandlinger mellom aktørene. Figur 3 gir eksempler på ulike kommunikasjons- og 

koordineringsaktiviteter (forespørsel, respons, svar og godkjenning) og hvilke aktiviteter som 

inngår og slik deler samhandling inn i tre faser [24]. 

Samhandlingskjede 

Kontakter og opphold med en felles overordnet målsetting betegnes ofte samhandlingskjeder i 

et sekvensielt samarbeid mellom aktører eller samordnet behandling og omsorg (eng. shared 

care) når ansvar deles og virksomhetene deltar parallelt i behandlingen. Når primærhelsetjenesten 

og spesialisthelsetjenesten begge deltar kan man bruke begrepet veiledet 

samhandling med bakgrunn i Spesialisthelsetjenesteloven §6-3. Samhandlingskjeder og 

samordnet behandling og omsorg utrykker en organisatorisk kontinuitet og man beskriver et 

forløp som sømløst (eng. seamless care) når det også skjer tidsmessig riktig i rett rekkefølge. 

Et helhetlig forløp (eng. integrated care) er kontinuerlig og sømløst. 

1.2.8 Et pasientforløp eksempel 

De generelle begrepene rundt kliniske arbeidsprosesser belyses best i et eksempel. Figur 2 

fremstiller et helt pasientforløp i sin enkleste form, og synligggjør først og fremst logistikken 

og den tilhørende informasjonsflyt synligggjøres. Pasienten henvender seg første gangen med 

problemet smertefull vannlating. Videre i forløpet skifter problemet navn ettersom den 

underliggende årsaken blir avklart. 

Pasienten hadde fått smertefull vannlating og søkte fastlegen. Det ble påvist blærekatarr som 

ble behandlet. Ved innlevering av urin til kontroll etter 14 dager var det fortsatt blod i urin. 

Legen tok nye utvidede prøver, sendte de til laboratoriet og bestilte deretter røntgen av 

urinveiene. Pasienten var til røngten (blå linje) i løpet av 14 dager. Siden årsaken til 

symptomene fortsatt var uavklart, ble pasienten henvist kirurgisk poliklinikk. Pasienten fikk 

time etter 6 uker, og ved cystoskopi ble det påvist en polypp. Det ble bestemt innleggelse og 

pasienten fikk plass i løpet av vel 4 uker. Ved innleggelsen ble det bestilt nye laboratorie-

prøver og røntgen, fordi det var allerede gått mer enn 14 uker siden allmennlegen gjorde 

undersøkelsene. Det var ventetider på sykehuset og etter 14 dager ble pasienten operert og 

etter ytterligere en uke utskrevet hjem. Diagnosen etter operasjonen var slimhinnekreft. 

Pasienten var til poliklinisk kontroll knapt 14 dager etter oppholdet. Allmennlegen fikk 

epikrisen 6 uker deretter og hadde en konsultasjon med pasienten med gjennomgang av alt 

som hadde skjedd. Ikke på noen steder var ventetiden spesielt lang, men likevel gikk det med 7 

måneder til sammen. 

Kontakt å rsak (pasient): Smertefull vannlating 

Problem/diagnose: 

Bl æ rekatarr Blod i urin Bl æ repolypp Slimhinnekreft 

Pasient 

Fastlege 

Sykehjem 

Poliklinikk 

Sengeavdeling 

Operasjonsstue 

R ø ntgen 

Laboratorium 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 

Uker 

Informasjonsflyt 

Behandlingsmandat: Fastlege Spesialisthelsetjenesten 

Kontakter Journal 

P 

Standard plan 

Figur 2 Illustrasjon av et forløp med kontakter, hvilke aktører som er involvert og hvordan 

informasjonen flyter. Den røde linjen viser Informasjonsflyten. Den blå og grønne linjen viser pasientens 

bevegelser i systemet. Linjen er blå når fastlegen har behandlingsmandatet, og grønn når 

spesialisthelsetjenesten har det. 

1.2.9 Behandlingsmandat og mandatoverføring 

To sentrale begreper i samhandling er behandlingsmandat og mandatoverføring. Begge 

fremstår som ledd i kommunikasjon og koordinasjon når en aktør henviser eller retter en 

forespørsel til en annen (Figur 3). Den som mottar forespørselen tildeles gjennom en 

forespørsel et mandat som gir ham ansvar for og rett til å utføre den konkrete aktiviteten på en 

bestemt pasient. Dette er et generelt mandat som overføres fra Aktør 1 til Aktør 2 for hver 

enkeltaktiviteter. Imidlertid overføres ikke behandlingsmandatet eller ansvaret for å behandle 

pasienten på samme måte. Når for eksempel en almennlege (Aktør 1) rekvirerer en blodprøve 

fra et laboratorium(Aktør 2), overføres sjelden mandatet for å behandle pasienten. Ved 

henvisning overføres derimot behandlingsmandatet i det øyeblikket henvisningen er mottatt. 

Henvisning kan defineres som at Aktør 1 ber om at Aktør 2 tar over mandatet for å behandle 

pasienten. Da slår også inn helsepersonellovens krav om å gjøre en vurdering ved henven-

delser eller sørge for at behandlingsmandatet overføres til annen instans som er egnet til å 

gjøre vurderingen (plikt til respons i Figur 3). Tildeling av behandlingsmandat er eksplisitt når 

aktiviteter koordineres ved skriftlig kommunikasjon. I en travel sykehusavdeling skjer 

imidlertid dette mye oftere implisitt, knyttet til yrkesroller og intern rollefordeling, fordi den 

muntlige kommunikasjonen dominerer. 

Kommunikasjonsprosess 

Aktør 1 

Arbeidsprosess 

Foresp ørsel 

1 

2 

Respons 

Aktør 2 

Bestillingsfase Utføringsfase 

Resultatfase 

Aktør 2 

3 

Aktivitet 

Aktør 2 

Svar 

4 

5 

Godkjenne 

Figur 3 Illustrasjon av faser og prosesser som inngår i samhandling. 

Aktør 1 

Kommunikasjonen i mandatoverføringen går begge veier i både bestillings- og resultatfasen. I 

bestillingsfasen forventer Aktør 1 en respons på at mandatet er mottatt, og om når aktiviteten 

kan gjennomføres. I resultatfasen, etter at Aktør 2 har gjennomført sin aktivitet, overføres 

svaret til Aktør 1, som igjen godkjenner at svaret er mottatt. Implisitt i svaroverføringen ligger 

et mandat om at Aktør 1 skal vurdere svaret, men dette ansvaret er allerede dekket i 

behandlingsmandatet. 

En forespørsel om helsetjenester som ikke er gjenstand for å bli rekvirert eller henvist til vil 

gjerne falle inn under betegnelsen søknad om. Da overføres et mandat for å vurdere søknaden, 

men helsetjenesten blir ikke nødvendigvis ytt. Et eksempel på slike helsetjenester er 

behandlingsopphold i utlandet for reumatikere. Svaret til Aktør 2 vil da være hvorvidt 

søknaden er innvilget eller ikke. 

1.2.10 Prosesstøttende EPJ-system 

Et prosesstøttende EPJ-system kan defineres som et EPJ-system som bruker opplysninger om 

planer, aktører, pasienter, kontekst og ressurser til å understøtte: 

1. en aktør når han eller hun går fra en aktivitet til den neste i samme prosess 

2. en prosess, når en annen aktør tar over (behandlingen av pasienten) der den forrige 

sluttet 

3. en aktør, når han eller hun går fra en prosess til en annen i den hensikt å oppnå mer 

kontinuerlige og helhetlige pasientforløp.

Disse overgangene overgangene mellom aktiviteter, aktører og prosesser er illustrert med 

kryss i i Figur 4. Hver overgang representerer en utfordring for bruker og EPJ-system, fordi 

systemene per i dag ikke har gode nok forutsetninger for å hjelpe brukeren med å gjøre 

valgene ved hvert kryss. Her må for eksempel brukeren selv finne frem til funksjonaliteten i 

EPJ for å gjennomføre neste aktivitet, eller selv finne frem til egnet person når neste aktør 

skal overta (og selv oppgi opplysningene som beskriver bakgrunn og hensikt). 

Figur 4 Overgang og overføring av aktiviteter mellom ulike aktører og prosesser 

Når kontinuiteten for pasienten skal opprettholdes, er spesielt overgangene mellom ulike 

aktører eller prosesser vist i del 2 og 3 av Figur 4 utfordrende. Begge overgangene har i 

mindre grad støtte av en og samme aktørs hukommelse (se side 5), førstnevnte fordi en ny 

aktør må oppdateres om pasientens tilstand og sistnevnte fordi den samme aktør skifter fokus. 

Et prosesstøttende EPJ må kunne håndtere disse overgangene uten at prosessen stopper opp 

eller fraviker fra den individualiserte behandlingsplanen (se side 14). For å understøtte 

prosessene må EPJ-systemene kunne forutsi dem etter forutbestemte mønstre eller planer. 

Felles for disse planene er at de tar sitt utspring i helsefaglige anbefalinger om hvordan en gitt 

pasientgruppe skal behandles. 

1.3 Inkorporering av kliniske retningslinjer i EPJ-systemer 

Når medisinsk-faglig eller annen helsefaglig kunnskap skal omsettes i praktiske planer, vil det 

måtte skje på ulike nivåer, hver med sitt virkeområde og grad av konkretisering. Planene alltid 

utgangspunkt i en bestemt pasientgruppe eller diagnose. En aktuell pasientgruppene har sine 

inklusjons- og eksklusjonskriterier beskrevet av internasjonal forskning, og vil være å finne i

konsensusform i standardiserte kodeverk som ICD-10 eller ICPC. Fra dette utgangspunktet 

utvikles først kliniske retningslinjer. 

Figur 5 Trinn i implementering, fra faglige retningslinjer til prosesstøtte i EPJ 

1.3.1 Kliniske retningslinjer 

Kliniske retningslinjer (eng. evidence based guidelines) forteller noe om hvordan en rekke 

aktiviteter bør utføres (eks. utredning og behandling) i forhold til et bestemt kliniske problem. 

De utvikles etter en internasjonalt anerkjent metode som baserer seg på en grundig analyse av 

eksisterende vitenskapelige publikasjoner og som kommer med anbefalinger om tiltak som er 

basert på kunnskapen (evidens) i disse vitenskapelige publikasjonene. De fleste vestlige land 

har opprettet egne institusjoner med ansvar for utvikling av kliniske retningslinjer. I Norge 

skjer dette ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ved utarbeiding av lokale 

prosessbeskrivelser ut fra de kliniske retningslinjene kan man deretter definere lokalt 

tilpassede protokoller. 

1.3.2 Protokoller (lokale forløpsplaner, sykehusprosedyrer) 

Protokoller ligner prosessbeskrivelser, men de er mer konkrete i utformingen, og tilpasset den 

enkelte helseinstitusjon. Protokollene representerer en operasjonalisering og lokal tilpasning 

av protokoller med detaljerte kommunikasjons- og arbeidsprosessbeskrivelser 1 . De beskriver 

aktivitetene som skal inngå og nødvendig formålsbestemt dokumentasjon. I tillegg skal de 

kunne synliggjøre helsefaglige overveielser eller beslutninger som inngår i pasientforløpet. 

Protokollene må inngå som grunnlagsdata i et prosesstøttende EPJ, fordi de her danner 

utgangspunkt for de individualiserte behandlingsplanene for hver pasient. 

1 Det som her er benevnt som protokoller har ingen omforent definisjon i letteraturen. På engelsk finnes flere 

uttrykk som overlapper hvis man skal søke etter litteratur: Critical paths(ways), clinical pathways, management 

plans, care paths/plans, flow sheets, trajectories. På norsk er tilsvarende begreper: arbeidslinjer, standardiserte 

planer, behandlingsplaner/-kjeder.

1.3.3 Individualiserte behandlingsplaner 

Individualiserte behandlingsplaner (eng. care plan) er tilpasninger av protokollene til den 

enkelte pasient og en fastlagt tidsramme, fastsatte reservasjoner og tjenesterekvireringer, med 

føringer for rolleorienterte arbeidslister, oversikter over klinisk informasjon, prosessorientert 

dokumentbehandling m.m. [22]. Begrepet omfatter også kravene til individuelle planer slik 

det er fastsatt i §2-5 i lov om pasientrettigheter. I individualiserte behandlingsplaner vil helsepersonellet 

kunne tilpasse protokollene etter hver enkelt pasients forutsetninger, ønsker og 

preferanser. Man får fastsatt en konkret plan for pasienten med fastsatte timeavtaler og 

tilpassede behandlingsalternativer, og reduserer samtidig behov for endring av planene 

underveis. Der pasienten har behov for å forfølge flere problemstillinger parallellt, 

kombineres behandlingsplanene i et felles individualisert behandlingsprogram (eng. 

programme of care). 

Dette siste leddet i inkorporeringen av kliniske retningslinjer i EPJ-systemer representerer på 

mange måter den faktiske planleggingen sett fra klinikerens ståsted. Samtidig er dette et svært 

utfordrende funksjonsområde. Vi skal se nærmere på dette og andre områder hvor 

funksjonaliteten må utvides for å gi prosesstøtte i EPJ, og hvordan utvidelsen eventuelt kan 

gjøres.

2 Behov for funksjonalitet i prosesstøttende EPJ-systemer 

Per i dag finnes få prosesstøttende EPJ-systemer internasjonalt, og det er ingen konsensus om 

hvordan et slikt system bør se ut. Vi vil her skissere funksjonsområder som fremtrer som 

særlig viktig for å understøtte arbeidsprosessene, og gi innspill her til hvordan disse 

funksjonene kan utformes. For at EPJ skal bli et godt og fullverdig klinisk verktøy, må det på 

et overordnet plan utvikles til også å kunne tilby helsepersonellet følgende former for støtte 

[25]: 

• Prosesstøtte – sikre kontinuitet og sømløshet i det enkelte pasientforløp og overgang fra 

en arbeidsprosess til en annen for aktørene. Det er å bistå i å fordele og koordinere 

arbeidsoppgaver og helsepersonell. 

• Dokumentasjonsstøtte – forenkle, automatisere og kvalitetssikre dokumentasjon ved 

automatisk generering av relevant tekst, bruk av menyer med ferdig tekst/semistrukturerte 

skjemaer, evt. med digital diktering eller talegjenkjenning. 

• Beslutningstøtte – fremstille kontekst og rollespesifikke oversikter, problemliste, 

innarbeide kliniske retningslinjer for ”best practice” og på en lite påtrengende måte gi 

varsler og råd for å forebygge utilsiktede hendelser 

Disse formene for støtte er vevd i hverandre i de ulike funksjonsområder i EPJ. Likevel er 

spesielt fire funksjonsområder identifisert å dra nytte av prosesstøtte [27] for helsepersonell, 

uavhengig av profesjon eller spesialitet. Dette gjelder: 

• autorisering og tilgangsstyring 

• tjenesterekvirering 

• avtale- og timereservasjon (booking) 

• dokumentasjon 

For å oppnå en funksjonell helhet, har vi i dette dokumentet også tatt med elementer som 

generelle oppbygging av brukergrensesnitt, planlegging og kliniske oversikter. 

Vekten her er lagt på prosesstøtte og dokumentasjonsstøtte, hovedsakelig fordi EPJ-systemer 

er funnet best egnet til å støtte opptak, innsamling og organisering av informasjonen, og i 

mindre grad avgjørelsen på grunnlag av informasjonen [31]. I utviklingen av neste generasjon 

EPJ i spesialisthelsetjenesten vil man spesielt sette fokus på prosesstøtte gjennom 

individualiserte behandlingsplaner og gode oversikter, men også fortsette videreutviklingen 

av innholdet og standarder [26]. Det er allerede i gang viktig arbeid vedrørende 

dokumentasjonsstøtte og beslutningstøtte, og som må koordineres og bli en del av 

funksjonene som skal gi oversikter og prosesstøtte. 

Gjennomgangen av funksjonsområdene vil følge slik en bruker møter funksjonsområdene i et 

EPJ-system, med funksjonelle avhengigheter i rekkefølge. Innenfor hvert område vil vi 

beskrive hvordan funksjonaliteten bør utvides. Påloggingsvinduet møter alle brukere av EPJsystemer, 

og da er det naturlig å begynne her.

2.1 Pålogging: autentisering, autorisering og tilgangsstyring 

Hovedformålet med påloggingsprosedyren er som kjent autentisering (identifikasjon) og 

tildeling av rettigheter i forhold til hvem man er (autorisering). Systemene for autentisering 

som hittil er introdusert i helsetjenesten har utspring fra bank- og kontorsammenheng, hvor 

brukerene stort sett sitter i ro. Dette er lite funksjonelt i forhold til helsepersonell som stadig 

er i bevegelse med hyppige avbrudd og parallelle arbeids- og dokumentasjonsprosesser. 

Påloggingen oppleves i dag som en flaskehals av mange, med fare for uheldige kompensasjonsmekanismer, 

for eksempel å notere på papirlapper og bruke muntlig kommunikasjon 

der den skriftlige er bedre egnet. EPJ-systemene bør derfor støtte alternativer metoder for 

autentisering enn brukernavn og passord (eks. RFID, biometrisk identifisering), og kunne 

kombinere dette med plattformer for vandrende systemsesjoner mellom ulike klienter. 

2.1.1 Tilgangsstyring kan forbedres med prosesstøtte 

Tilgangsstyringen går normalt etter faste opplysninger om brukerens yrkesrolle og 

arbeidssted, og informasjon om hvor og når pasienten har konsultasjon eller er innlagt. 

Imidlertid har denne fremgangsmåten i praksis vist seg verken å være dekkende eller presis 

nok. Helsepersonellet får ikke nødvendigvis tilgang til alle pasientene de skal jobbe med, og 

man får hyppig tilgang til pasienter man ikke har ansvar for. Hovedårsaken er at man får 

tilgang til hele avdelinger eller seksjoner av gangen med dette systemet. 

Ved å benytte prosessinformasjon kan denne tilgangsstyringen forbedres, primært ved å koble 

aktørenes mandat med hvor langt pasienten er kommet i planen. For eksempel kan en 

henvisning brukes til å gi leger som utfører spesialistvurderinger tilgang til pasientens journal, 

selv om pasienten er innlagt på en annen avdeling. Tilsvarende kan oppmelding av en pasient 

til vurdering i et tverrfaglig klinisk team gi tilgang til alle deltakerne i teamet. Selv om det 

ikke skjer et direkte møte mellom deltakerne og pasienten, trenger deltakere ofte tilgang til 

pasientjournalen for å gjøre sine vurderinger (jf. spesialisthelsetjenestelovens §6.3 om plikten 

til veiledning overfor kommunene). I begge tilfellene er det ingen konvensjonell, tidsbestemt 

kontakt mellom lege og pasient, men en intern bestilling som utløser tjenestlig behov for å se 

pasientjournalen (ref til AG notat). For å støtte helsepersonellet som åpner og lukker EPJ for 

mange pasienter hyppig og kort tid av gangen, må tilgangsmekanismene sørge for 

kontinuerlig tilgang så lenge en aktør har en rolle i et pasientforløp, enten det er under 

forberedelse, utføring eller etterarbeid for aktiviteten. 

2.1.2 Tilpasning av brukergrensesnitt etter rolle og kontekst 

Dagens EPJ-systemer har i hovedsak samme brukergrensesnitt for alle type brukere, selv om 

enkelte systemer kan skille ut bruksområder i ulike moduler. Her er det stort potensiale for 

prosesstøtte for brukerne, ut fra faste opplysninger om bruker og dennes kontekst. 

Tilpasningen av funksjoner og visninger ved pålogging må derfor kunne knyttes til brukerens 

yrkesrolle og konteksten brukeren er i. Yrkesrollen kan utledes fra brukerens registrerte 

profesjon (lege, sykepleier, ergoterapeut) og avdeling (medisinsk, ortopedisk), og konteksten 

ut fra geografisk lokasjon ved pålogging (poliklinisk rom, operasjonsstue), tid 

(normalarbeidstid eller vakt) og sammenstilling av om avdelingen brukeren er knyttet til er 

det samme som avdeling rommet tilhører. En EPJ vil derfor fremstå forskjellig knyttet 

situasjon (poliklinikk eller avdeling), avhengig av medisinsk domene (anestesi, ortopedi, etc.), 

og valg av aktiviteter, bestillinger, m.m. vil lettere kunne fokuseres mot de vanligste valgene 

brukeren har i sin arbeidsdag.

2.2 Oversikt over utestående oppgaver for aktuelle bruker 

Etter pålogging må åpningsbildet må kunne vise oversikt over arbeidsoppgaver, varslinger om 

for eksempel uferdig arbeid, usignerte dokumenter, aktuelle pasientlister etc tilpasset den 

aktuelle bruker og kontekst, og derfra gi tilgang til å velge en pasient å arbeide med. Slike 

oversikter er ganske vanlig i EPJ-systemer, og brukes mye. Imidlertid er utvalget av 

aktiviteter i disse oversiktene begrenset, og kretser rundt produksjon av journaldokumenter og 

lesing av prøvesvar. Et prosesstøttende EPJ vil ha et mye større utvalg av utstående aktiviteter 

på mange flere pasienter, og dette må systemet kunne presentere på en oversiktlig måte. Hva 

som skal kunne vises i den enkelte rolles første visningsbilde bør kunne videre tilpasses lokale 

behov, og individuelle preferanser må kunne følge den enkelte bruker fra terminal til terminal. 

I dette bildet skal brukeren kunne velge en utestående aktivitet, og komme seg direkte til 

omgivelsen hvor aktiviteten kan utføres. Når en pasient blir valgt fra en slik oversikt, er det 

naturlig å komme til pasientens oversiktsbilde. 

2.3 Oversikter over klinisk informasjon for en gitt pasient 

For å sikre informasjonsoverføring mellom aktører må et prosesstøttende EPJ kunne gi en 

oversikt over pasienten. Oversiktene vil være særlig viktig i aktivitetsoverføringene vist i 

Figur 4 (side 12). Her vil oversikten fungere som et resymé ved mandatoverføringer mellom 

helsepersonell, og når en og samme helsepersonell gjenopptar arbeidet med en pasient. 

Oversikten sikrer at neste helsepersonell i kjeden får et korrekt inntrykk av de viktigste 

aspektene ved pasientens problemstilling, og kan arbeide videre der forrige helsepersonell 

slapp. Oversikter kan i mange tilfeller erstatte kurven (generisk oversiktsskjema benyttet på 

sengeposter), særlig der informasjon om pågående medikamentell behandling er viet god 

plass. Utformingen deles generelt inn i stabile og variable elementer. 

Stabile 

informasjons- 

elementer 

Variable 

informasjons- 

elementer 

Figur 6 Eksempel på presentasjon av utvalgt klinisk informasjon

2.3.1 Stabile og variable informasjonselementer i en oversikt 

En oversikt skal inneholde stabile og variable informasjonselementer (se side 26). De stabile 

informasjonselementene er utvalgt informasjon som vises for alle pasienter, uavhengig av 

problemstilling. Innholdet i disse elementene bør velges ut fra kontekst (sted og tid for 

helsehjelpen, eks. sengepost, poliklinikk) og brukerens profesjon (sykepleier, fysioterapeut, 

lege), men dette må også kunne tilpasses av den enkelte bruker. Antall stabile informasjonselementer 

i en oversikt skal være minst mulig, og her lanseres kun følgende elementer: 

• Problemliste og invididualiserte behandlingsplaner 

• Siste notat 

• Pasientens generelle status (almentilstand) 

• Allergier og CAVE 

Øvrig pasientorientert informasjon er variable informasjonselementer, dvs. de vises i 

oversikten etter brukervalg (se side 20) eller strukturerte informasjonsutvalg ut fra kliniske 

retningslinjer (se side 13). 

2.3.2 Problemlister og individualiserte behandlingsplaner 

Til å sortere informasjon og knytte ny informasjon til et problem blir det rapportert suksess 

med såkalt problemliste [29, 30]. En problemliste bygges opp gradvis og består av en 

oversikt over pasientens viktigste helseproblemer. Når et tidligere eller nytt problem velges 

skal journalen automatisk kunne hente frem tidligere notater om problemet og tilhørende 

laboratorieprøver, epikriser, resepter m.m. 

Hos en primærlege kan hele problemlisten være aktuell i oppfølgingen av pasienten, mens i 

spesialisthelsetjenesten konsentrerer helsepersonellet seg om færre helseproblemer av gangen. 

Ved innleggelser i sykehus kalles ofte dette utvalget (med evenuell siktemål for innleggelsen) 

for ”aktuell problemstilling”, og bygges opp av henvisningsårsaken med aktuelle kroniske 

sykdommer. Individualiserte behandlingsplaner ved en helseinstitusjon vil således ta 

utgangspunkt i hele eller deler av pasientens problemliste. En oversikt må derfor kunne vise 

både problemliste og liste over individualiserte behandlingsplaner, og minst den ene skal være 

tilgjengelig til enhver tid.

Figur 7 Individualiserte behandlingsplaner tar utgangspunkt i ”aktuell problemstilling”, dvs. 

opplysninger fra i evt.henvisning, pasientens problemliste (tidligere sykdommer), 

og eventuelle nyoppståtte problemer 

Oppsummert kan man her si at kontaktoversikter og problemliste skal hentes fra kjernejournal 

der dette er tilgjengelig, mens aktuell problemstilling opprettes lokalt. 

Kjernejournal og oversikt over pasientforløp på tvers av institusjoner 

Som beskrevet i pasienteksempelet i avsnittet 1.2.8, vil brukere av et prosesstøttende EPJ ha 

behov for oversikt over pasientforløp på tvers av institusjoner og ulike nivåer i helsetjenesten. 

Informasjon om det komplette pasientforløpet kan vanskelig vedlikeholdes lokalt, og her 

kommer konseptet om en nasjonal kjernejournal inn [33, 34]. Ved å inkorporere opplysninger 

fra kjernejournalen i oversikten, vil brukeren få holdepunkter om hva slags utredning 

pasienten har gjennomgått så langt for det aktuelle problemet, og ikke minst få vite hvor mer 

utdypende informasjon er å få tak i. I denne sammenheng skal primært oppsummeringer (eks. 

epikriser og kontaktnotater) og opplysninger om pågående behandling (først og fremst 

medikamenter) være tilgjengelig for brukeren [35]. Oversikten over pasientforløp bør videre 

lede til mekanismer for anmodning om tilgang til ytterligere opplysninger fra lokalt EPJ. 

Direkte tilgang til EPJ i andre sykehus eller i allmennpraksis blir lite brukt [36-38]. 

Oversiktsinformasjon i pågående individualiserte behandlingsplaner 

Moderne helsetjeneste har et rikt utvalg utrednings- og behandlingtilbud, hver med 

kompliserte forløp og spesifikke krav til gjennomføring i de invidualiserte 

behandlingsplanene. Disse prosessene kan visualiseres, men i en oversikt vil bare de aller 

nødvendigste detaljene få plass. Prosessene eller tiltakspakkene knyttet til hver 

behandlingsplan kan presenteres med navn og helsepersonell/ institusjoner som involveres i 

dem, med stilisert fremdrift av prosessen. Denne informasjonen kan presenteres med 

sammensatte ikoner. Klikk på ikonet bør i så fall lede til mer detaljerte visninger av 

prosessene, hvor fremdriften er presentert kronologisk.

Medikamentell behandling skal alltid vises 

I denne sammenhengen har oversikten pågående medikamentell behandling en særstilling for 

mange klinikere. Dette understrekes ikke minst av at denne oversikten er mest prominent og 

stabil ved de ulike kurveskjemaene ved landets sykehus. Helsepersonell som ønsker dette bør 

kunne se pågående medikamentell behandling i detalj i selve oversikten, i tillegg til andre 

behandlingsformer som innebærer risiko. 

2.3.3 Siste notat 

Når en kliniker har sett aktuell problemstilling(er), leses gjerne siste notat, dvs. siste tekstlige 

resymé fra helsepersonell. Her beskrives forrige helsepersonells vurdering av pasientens 

tilstand, samt status og aktivitet i helsehjelpen. Teksten dette utvalget skal gjøres fra vil kunne 

fremstå i følgende former: notater orientert etter problem (se side 28), profesjonsspesifikke 

journaldokumenter orientert etter dokumenttype, eller manuelt vedlikeholdte resymefelt (bl.a. 

brukt av leger til ulik tjenesterekvirering eller av sykepleiere til postoversikter) Selv med sterk 

problemorientering av EPJ-systemet vil alle formene kunne være aktuelle. Brukeren vil som 

regel foretrekke å se formen som kan tilby den sist oppdaterte informasjonen fra brukerens 

yrkesgruppe, men må også kunne velge form og yrkesgruppe selv. Velges problemorientert 

notater, vises alle notater fra brukers yrkesgruppe knyttet til aktuell problemstilling. Velges 

journaldokumenter, vises siste dokument av en dokumenttype som passer med brukerens 

kontekst 2 . Velges et manuelt vedlikeholdt resymefelt, vises dette. Uansett valg må EPJsystemet 

signalisere hvilken av disse formene som inneholder det senest daterte dokumentet 

(av brukerens yrkesgruppe og av alle). 

2.3.4 Pasientens generelle status 

Når helsepersonell beskriver en pasient sies det alltid noe om pasientens generelle status, i 

første rekke om almentilstanden (eks. dårlig, sengeliggende, oppegående, evt. WHO 

funksjonsstatus) og om retning av sykdomsutviklingen (eks. i bedring, stabil, i forverring, 

kritisk). Innenfor de fleste fagområder vil det være mulig å velge seg en slik nøkkelparameter 

for pasientens status, og systemet bør vise denne for enhver pasient. 

2.3.5 Allergier og CAVE-informasjon 

Av hensyn til pasientens sikkerhet skal alltid informasjon om allergier og 

hypersensitivitetsreaksjoner være synlige i kliniske oversikter. Denne informasjonen er kritisk 

ved forordning av tiltak (medikamentell behandling, kostgjennomgang, implantering av 

proteser og lignende), men er like aktuelle ved mer ”ufarlig” situasjoner som utdeling av mat 

(eks. matvareallergi) bruk av hygieneartikler (eks. latexallergi) og sårstell (eks. allergi mot lim 

og andre stoffer i bandasjeprodukter). Kravene til slik presentasjon er beskrevet i EPJstandarden 

fra KITH (Ref. 26). 

2.3.6 Utvelging av variable informasjonselementer i en oversikt 

Oversikter for EPJ skal inneholde den mest relevante informasjonen for en pasient, og vise 

denne samlet for brukeren. Dette innebærer at mekanismene som produserer en oversikt må 

gjøre et svært smalt utvalg av informasjonen som er tilgjengelig. Det er velkjent for både 

klinikere og pasienter at informasjon som er relevant for et lårhalsbrudd (eks. rtg. hofte, 

hemoglobin i blod, blodtrykk og puls) ikke trenger å være relevant for andre tilstander, f.eks. 

2 Eks. siste operasjonsnotat fra lege vises på første polikliniske legetime etter inngrepet, siste innkomstjournal 

eller siste kontinuasjonsnotat vises på previsitt, siste sykepleienotat vises på vaktrapport, etc.

hjerteinfarkt (EKG, angiografi, infarktmarkører i blod) eller lungebetennelse (rtg lunger, 

blodkultur, CRP, hvite blodlegemer i blod). Nettopp fordi den enkelte kliniker både utreder og 

følger opp den enkelte pasient med diagnoser som rettesnor, er det nærliggende å forvente at 

en oversikt per problem eller diagnose vil være dekkende. Ved de fleste sykehusavdelinger 

har majoriteten av pasientene en hyppig forekommende diagnose, og de mest aktuelle 

oversiktene for ulike yrkesgrupper kan derfor hentes fra kliniske retningslinjer og tilpasses 

lokalt. Imidlertid passer ikke pasienten nødvendigvis inn i et forutbestemt problem, spesielt i 

tidlig utredningsfase. Utredningens forløp er heller ikke forutsigbart, og preges av plutselige 

hendelser, uventede funn og gryende mistanker. Oversikter trenger dermed noe mer enn 

diagnosespesifikke utvalgsmaler. 

Pasientspesifikk oversikt basert på brukers valg 

Oversikter må understøtte den diagnostiske prosess, og denne kan ha stor grad av 

uforutsigbarhet. Når en kliniker utforsker pasientens tilstand på jakt etter en forklaring, blir 

viktig informasjon valgt ut underveis som holdepunkter for de ulike hypotesene. Disse 

holdepunktene utgjører byggesteinene i en pasientspesifikk oversikt. Hver gang en bruker har 

navigert seg frem til informasjon som er interessant for en eller flere hypoteser, skal 

holdepunktetet kunne markeres av brukeren, og informasjonen (eks. blodprøvesvaret eller 

røntgenbildet) vises i oversikten for pasienten. Den samlede fremstillingen av holdepunkter 

vil dermed utgjøre en oversikt, hvor resonnementet bak pasientens diagnose(r) fremgår av 

resultatene. Klikk på holdepunktet bør lede brukeren til resultatene for øvrig som 

holdepunktet er hentet fra. 

Når resultater vises direkte i en oversikt, medfører dette stort behov for skjermplass. Ulike 

virkemidler kan taes i bruk for å moderere dette behovet, for eksempel seleksjon av positive 

funn og kondensering. 

2.3.7 Positive og negative funn 

Under utredning av en tilstand har negative funn stor betydning for hvilken hypotese 

klinikeren vil forfølge. Imidlertid er det krevende å basere en diagnose på negative funn alene, 

fordi denne vil være basert på eksklusjon av alle andre plausible alternativer. I tilfeller hvor 

oversikter inneholder flere funn enn det er plass til å vise samtidig, kan visning av positive 

funn alene være et alternativ. Positive funn betyr i denne sammenheng unormale resultater, 

fortrinnsvis i samsvar med aktuelle diagnose. 

2.3.8 Kondensering 

Når en bestemt type undersøkelse er valgt av bruker til oversikten (eks. CT av hjernen), kan 

resultatene lett fylle skjermplassen uten å gjøre spesiell nytte. Mange av disse resultatene er 

hentet inn for å følge opp behandlingen, men gir i liten grad ny informasjon. Ved å filtrere 

resultatene ut fra deres forhold til standardiserte tidspunkt kan brukeren i større grad hente ut 

resultater med relevant informasjon. Denne filtreringen kalles her for kondensering. De 

viktigste tidspunkt for et enkelt sykdomstilfelle er som følger: 

Tidspunkt Definisjon 

Frisk (før sykdom) Siste tidspunkt for antatt normaltilstand før sykdom 

Hendelse Sykdom oppdaget eller skade skjedd 

Tiltak startet Behandling eller andre tiltak satt i verk

Forslag til disse tidspunkt kan hentes fra EPJ eller PAS, men bruker må vanligvis verifisere 

dem. Vi får dermed et sett regler for å uttrykke hendelsesforløpet for pasienten: 

Utvalgsregel Definisjon 

A Normal Måling på tidspunkt ”Frisk”, eks. normal blodprøve 

B Siste før hendelse Siste måling før tidspunkt ”Hendelse”, alternativ til normal 

C Første etter hendelse Første måling etter tidspunkt ”Hendelse”, eks. røntgenbilde av 

brukket leggben ute av stilling. 

D Siste før start av tiltak Siste måling før tiltak eller behandling startet, eks. siste 

E Første etter start av 

tiltak 

F Siste Siste måling så langt 

kreatininmåling i blod før hemodialyse hos pasienter med nyresvikt. 

Første måling etter at tiltak eller behandling er satt i gang, eks. 

første CRP etter oppstart med antibiotika eller første røntgen av 

leggben etter gipsing. 

En sterk kondensering kan for eksempel inkludere utvalgsregel C og F, mens en svak 

kondensering kan inkludere alle målepunktene A-F. Selv med svak kondensering vil antall 

utvalgte undersøkelser kunne reduseres betraktelig. 

Figur 8 Eksempler på kondensering av undersøkelser av en gitt type 

Den største svakheten med kondensering er at forholdet mellom hendelse og tiltak ikke alltid 

er konsekvent. En hendelse kan kreve flere tiltak, og et tiltak kan av og til være myntet på 

flere hendelser. Likevel utgjør prinsippet et viktig bidrag for å hjelpe brukeren å skille 

relevant informasjon fra mindre relevant. 

2.3.9 Presentasjon av oversikter 

Når relevant informasjon er valgt ut for en pasient og kondensert i passende grad, burde 

oversiktene kunne tegnes ut for brukeren. Da gjenstår utfordringen med å presentere dette på 

den begrensede skjermplassen. Denne utfordringen krever nærmere utprøving, men generelle

prinsipper fra layout og design kan benyttes i sanntid under oppbygging av presentasjonen. Et 

eksempel er slik: 

Skjermplassen fordeles i utgangspunktet likt mellom holdepunkter. Utvalgte deler av tekstlige 

notater presenteres som de er, tall vises i tabeller eller grafer, bilder begrenses til utsnitt, og 

vises med den oppløsning skjermplassen tillater. Alle tidsorienterte data (eks. hendelser, 

kontakter med helseinstitusjoner, diagnoser) vises langs en tidsakse, slik det gjøres i såkalte 

lifelines (se Figur 9). Ut over de layoutmessige virkemidlene skal brukeren etter eget ønske 

kunne forstørre plassen som tildeles de ulike holdepunktene, og flytte viktig informasjon 

sentralt og øverst. Når muspekeren flyttes over de ulike holdepunktene, blir innholdet i dem 

forstørretog får mer detaljer, f.eks. slik det er gjort i applikasjonslinjen i Apple’s OS X®. 

Hensikten er å presentere mest mulig relevant informasjon i oversikten, uten at brukeren for 

egen del trenger å legge mye arbeid i å tilpasse presentasjonen til den aktuelle pasient. 

Figur 9 Eksempler på lifeline-presentasjon av tidsorienterte data 

2.4 Utforming av individualiserte behandlingsplaner 

I avsnitt 1.3 (side 12) beskrives hvordan kliniske retningslinjer kan spesifiseres ned til 

protokoller beregnet på den lokale helseinstitusjon. Imidlertid har vi ikke en konkret plan før 

protokollen er applisert på en bestemt pasient, under utformingen av en individualisert 

behandlingsplan (se Figur 5 på side 13 og Figur 7 på side 19). For en kliniker representerer

dette steget den konkrete planleggingen, som vil være en forutsetning for å binde sammen 

aktører, mandat og aktivteter. 

Hvis man regner planlegging som applisering av et forutbestemt sett aktiviteter med bestemte 

aktører innen for et gitt tidsrom, fremtår dette som en forutsigbar, teknisk oppgave. Dette 

gjelder også når planleggingen må ta hensyn til avhengigheter mellom aktiviteter (eks. få tatt 

røntgenbilde tidlig nok til at svaret er klart for en poliklinisk konsultasjon, booke alt helsepersonell 

som skal delta i en tverrfaglig uredning av samme pasient innenfor samme dag). 

Imidlertid utgjør individualiseringen av planen særlige utfordringer for brukergrensesnittet, 

fordi det her kan både være snakk om å endre svært detaljerte enkeltelementer og hele blokker 

av planen. Med mindre EPJ-systemet klarer å håndtere dette spennet i detaljering, kan 

resultatet bli at alle endringer blir for møysommelige og tungvinne for brukeren, med risiko 

for økt rigiditet i behandlingstilbudet for pasienten. I tillegg må EPJ-systemet kunne påvise 

hvilke konsekvenser de pasientspesifikke tilpasningene har for resten av planen, og støtte 

brukeren i å håndtere disse etter pasientens ønske. Tilsvarende må et slikt planverktøy kunne 

håndtere alle oppståtte avvik og endringer av planer underveis i forløpet. Disse overordnete 

hensyn må kunne inkorporeres i funksjonalitet for planlegging av egne aktiviteter, 

tjenesterekvirering, avtale- og timereservasjon. 

2.5 Planlegging av egne aktiviteter 

Første angrepspunkt for et planleggingssystem er å legge opp en plan for egne aktiviteter (eks. 

utredninger, undersøkelser, behandlinger, pleietiltak, oppfølging, etc.), inkludert rent 

pasientadministrative aspekter ved oppholdet. Aktiviteter som ikke krever særskilt 

ressursallokering (eks. forordning av medikamentell behandling, begrensede observasjonsregimer) 

ordineres direkte av ansvarlig aktør i pasientens timeplan. Der aktiviteten kan 

overskride tilgjengelige ressurser, må imidlertid EPJ-systemet fasilitere forhandlingen som 

skal skje mellom utførende og ansvarlig aktør før aktiviteten tidfestes (eks. forhandling om 

størrelse av pasientgrupper på sengepost ut fra pleietyngde). Denne prosessen er hyppig basert 

på uformelle informasjonskilder, muntlig kommunikasjon og dynamisk tilpasning. Utforming 

av funksjonalitet for lokal ressursallokering krever derfor en balanse mellom aktiviteter som 

tidfestes og klassifiseres detaljert i EPJ-systemet (eks. utdeling av medikamenter), og 

aktiviteter som tidsfestes og klassifiseres på et overordnet nivå (eks. gangtrening i trapper). 

Sistnevnte håndteres i praksis av organisatoriske mekanismer utenfor EPJ-systemet. 

Pasientens timeplan må med andre ord kunne støtte ulik grad av detaljering og krav til 

kontroll fra aktørerenes side, inkludert ulike former for kvalitetssikringsmekanismer 

(dobbeltsignering, oppfanging av avvik og lignende). 

Alle aktiviteter må kunne bestilles som enkelttiltak, i repetisjonsform (eks. to ganger daglig i 

en uke), i pakker og kombinasjoner, og med kontroll av eventuelle innbyrdes avhengigheter. 

Aktivitetene skal i utgangspunktet velges fra en standardisert og lokalt tilpasset tjenestekatalog, 

men egenspesifiserte tiltak må også kunne registreres. Alle aktiviteter skal ha 

mulighet til å lenkes til referanseverk i form av kvalitetsdokumenter, undervisningsmedia, og 

lignende. Særskilt fokus må settes på funksjonaliteten for utkvittering, dvs. å registrere at en 

aktivitet faktisk er gjennomført. Årsaken er at ukritisk krav til detaljert utkvittering kan 

medføre så mye ekstraarbeid at det gå på bekostning av andre oppgaver. Der automatisk 

utkvittering av aktiviteter ikke kan kombineres med selve gjennomføringen av aktiviteten, bør 

utkvittering av hele sjekklister være regelen, unntatt i de tilfellene aktiviteten innebærer 

pasientrisiko.

Lokale tjenester med stabilt liten kapasitet bør håndteres av samme mekanismer som avtale 

og timereservasjon, beskrevet under (avsnitt 2.7). 

2.6 Tjenesterekvirering 

Rekvirering gjelder bestilling av helsefaglige tjenester hos andre aktører, enheter eller 

virksomheter. Tjenestene som det kan være behov for å rekvirere har et meget vidt spekter. 

Likevel kan de alle fra et helseinformatikk perspektiv sammenstilles i kommunikasjonsmodellen 

vist i Figur 3 (side 11). Hovedgruppene av tjenester kan deles opp i følgende 

hovedgrupper: 

• Laboratorietjenester/diagnostikk (eks. billeddiagnostikk, biologiske prøver, etc.) 

• Behandling (eks. fysioterapi, legemidler, etc) 

• Rådgivning (eks. henvisning til spesialistvurdering, second opinion) 

• Transporttjenester (eks. syketransport, ambulanse, etc.) 

En rekvisisjon er et dokument (se side 26) som består av et hode, tjenesten(e) som er ønsket 

utført og nødvendige informasjonselementer til å utføre tjenesten trygt og effektivt. 

Resultatene av tjenesten(e) som blir utført er informasjonselementer returneres og som skal 

inngå i dokumenter i pasientjournalen. For å støtte den kliniske prosessen effektivt bør 

bestilling av tjenester være standardisert, forhåndsvalgt ut fra den individualiserte 

behandlingsplanen (se side 14) og i stand til automatisk å trekke ut nødvendig informasjon om 

pasienten. Tjenester som skal rekvireres kan gjelde et enkelt tiltak (eks. røntgen thorax), 

repeterte tiltak (blodtrykksmålinger) eller en samlet ”pakke” av forskjellige tiltak (ulike 

undersøkelser før en operasjon). Det må være mulig å bestille tjenester for et helt forløp på en 

gang, inklusive evt. standardisert oppfølging med kontroller. En slik protokoll med tiltak bør 

fremstå samlet i ett dokument for rekvirenten, selv om den ved avsending splittes opp, evt. 

omorganiseres og sendes til flere utførende enheter. Informasjonselementene bør vises i en 

rekkefølge som støtter en naturlig arbeidsflyt slik den kan organiseres lokalt, men som også 

kan være forskjellig for rekvirent og tjenesteyter. Det må videre være innebygd en varsling i 

systemene om at tjenester er bestilt og når de leveres, evt. overskrider forhåndsdefinert tid. 

2.7 Avtale og timereservasjon 

Tiltak skal komme i riktig rekkefølge og tidsmessig henge sammen. Dette skal koordineres 

med at helsepersonell skal kunne delta i flere pasientforløp og at tjenester er organisert og 

ytes av atskilte enheter (jf definisjon av arbeidsprosesser avsnitt 1.2.10). Kjernen i god 

prosesstøtte er derfor et avtale og timereservasjonssystem som er tilpasset forholdene i et 

sykehus. Skal et slikt system fungere effektivt må det være: 

• Integrert og koblet med systemet for rekvirering av tjenester 

• Felles for hele sykehuset 

• Åpent for alle og med direkte tilgang for bestiller 

• Koblet til personal-/bemanningssystem 

Et slikt system må kunne ha innebygd prioriteringsstyring, men også fleksibelt kunne tilpasse 

seg variasjon i etterspørsel. Det må til enhver tid kunne vise oversikt over tjenester som er 

bestilt, utført og som står på venting.

En sentral funksjon i koblingen mellom rekvirering og et avtale og timereservasjonssystem er 

at det kan lage arbeidslister både knyttet til den enkelte pasient og for helsepersonell med 

flere pasienter. På enhetsnivå skal det kunne gi muligheter til en ressursallokering ved behov. 

2.8 Dokumentasjon 

Til akkumulering og formidling av informasjon i EPJ om en pasient brukes dokumenter. Alle 

dokumenter skal ha et fast ”hode” som er likt for alle dokumenter og som inneholder 

standardisert informasjon nødvendig til å kunne administrere dokumentet, inklusive arkivere 

og forsende. Det vil variere i hvilken grad det er behov for at hodeinformasjonen skal vises 

for brukeren og mye av informasjonen her bør kunne bli utfylt automatisk på basis av faste 

pasient- og brukeropplysninger som kan importeres ved pålogging. 

Dokumenter må kunne ha ulik grad av strukturering og kunne innholde både fritekst og 

strukturerte data. Strukturering av et dokument har fire nivåer (Figur 10): 

• Dokumentnavn eller type – for eksempel notat, epikrise etc 

• Inndeling med overskrifter for avsnitt – for eksempel sosiale opplysninger, status presens, 

etc. 

• Informasjonselementer (kalt informasjonsfragmenter i EPJ-standarden) – for eksempel 

notater, kliniske funn, resultater, et bilde, bestillinger, avtaler etc. 

• Dataelementer – for eksempel koder, mengde, målenhet etc. som er grunnenhetene som 

bygger opp informasjonselementene 

Informasjonselementer skal lagres permanent, helst bare ett sted og skal ha tilstrekkelige 

opplysninger om opprinnelse og bruk (kilde, tidspunkt, versjon, forbindelser etc.). 

Informasjonselementer kan inngå i andre informasjonselementer og i flere dokumenter.

Figur 10 Et dokument bygges opp av informasjonselementer 

2.8.1 Gjenbruk av dataelementer, standardiserte terminologier og 

tidsakser 

Faste dataelementer og arkitektur i et informasjonselement bør, der det er hensiktsmessig, 

kunne standardiseres og programmeres som uavhengige ”minimoduler” og slik kunne inngå i 

et repositorium av informasjonselementer som vil kunne importeres og gjenbrukes i mange 

dokumenter. Eksempler er spørsmål i et skjema med predefinerte svaralternativer ,eller 

registrering av et klinisk måleparameter (rektal temperatur i °C). Hensikten er å kunne ha en 

funksjonalitet i EPJ som gjør det mulig å bygge opp nye dokumenter eller utvide eksisterende 

for lokale behov med lokal kompetanse uten å måtte gå om EPJ leverandøren. Disse 

dokumentene må hente sine dataelementer fra en standardisert terminologi, for eksempel 

SNOMED CT. Videre må det enkelte sykehus kunne fremstille skjema i EPJ som fremstiller 

utvalgte parametere slik de utvikler seg over tid. Slike skjema (eks. blodtrykkskurver, ulike 

scoringssystemer for oppfølging) følger en annen tidsakse enn dokumenter. Mens dokumenter 

hovedsaklig er knyttet til undersøkelser og vurderinger på et bestemt tidspunkt, viser disse 

skjemaene hvordan ulike funn og symptomer utvikler seg over tid. Et EPJ må kunne støtte 

begge deler. 

2.8.2 Nasjonale skjema skal ikke kunne modifiseres 

Mange dokumenter i EPJ vil ha en struktur med informasjonselementer som vil være fastlagt 

nasjonalt (som for eksempel sykmelding, dødsattest, resept og rapporter til sentrale

kvalitetsregistre). Disse vil ikke kunne bli tillatt endret, men informasjonselementene i disse 

kan bli en del av et repositorium, som nevnt, av standardiserte preprogrammerte 

informasjons-elementer/moduler, og hindrer ikke muligheten for utvidelse av nasjonale 

dokumenter med flere variable til for eksempel kvalitetskartlegging. Interaktiv henvisning 

som er under utvikling vil ha en fast nasjonal del, felles for alle henvisninger, og en del 

tilpasset diagnosen (for eksempel hoftestatus ved henvisning til proteseoperasjon. 

2.8.3 Lokalt tilpassede dokumenter kan konkurrere med avdelingsvise 

kliniske informasjonssystemer 

En funksjonalitet i EPJ hvor man fleksibelt kan bygge opp eller utvide dokumenter med 

standardiserte informasjonselementer eller moduler, skal kunne møte viktige behov for 

utvikling og implementering av faglige retningslinjer som er et kontinuerlig arbeid og som 

tilpasses organisasjonen lokalt. Dette vil kunne redusere behovet for egenutviklede 

avdelingsvise kliniske informasjonssystemer på ”utsiden” av EPJ [6]. Funksjonaliteten kan 

brukes til å automatisk sette sammen informasjon alt etter behov til å representere et forløp, 

en plan for pasienten og arbeidslister for tjenesteytere (kalt saker i EPJ standarden). Dette 

fordrer likevel at brukeren selv kan velge ut og eksportere informasjonen på aggregert eller 

anonymisert form til bruk i forskning og kvalitetssikring 

2.8.4 Fortløpende notater, sortert etter problem 

Mens henvisninger, epikriser, rekvisisjoner etc. bør fremstå som enkeltdokumenter, bør 

notater bli sortert i forhold til diagnose eller problem og representert kronologisk slik at det 

blir enkelt og naturlig å kontinuere sykehistorien ved bare å legge til det aktuelle eller nye. 

Derved vil notatene kunne leses som en sammenhengende sykehistorie [28]. Man ser at 

notatføring i dagens EPJ systemer fører til gjentagelser av forhistorien og at det medgår mye 

arbeid å sortere og lete bakover. Det må også automatisk kunne opprettes tekst med lenker til 

andre dokumenter som representerer prosesser som er utført – for eksempel en rekvisisjon, 

resept, en utskrift av informasjon til pasienten, etc. Det vil sikre bedre hvilken informasjon 

som har ligget til grunn for beslutninger. 

2.8.5 Prosesstøtte for dokumentasjon 

Det vil kunne spare mye arbeid og implisitt gi god prosess- og beslutningsstøtte om 

dokumenter og informasjonselementer i størst mulig grad er ferdig utfylt med standardisert 

informasjon, evt med menyer for valg av ferdig tekst. I bunnen for en behandlingsplan skal 

det ligge en ferdig skrevet journal, inkludert journalnotater, operasjons- og 

prosedyrebeskrivelser, epikrise, evt. standard brev og meldinger til pasient/pårørende og 

andre instanser. Ferdig informasjon må selvfølgelig kunne redigeres, men vil slik også 

synliggjøre evt. avvik på en enkel og tydelig måte, for eksempel annen farge. At informasjon 

er strukturert i felter når den skal legges inn, er ikke til hinder for at den kan fremstilles som 

sammenhengende tekst beregnet på lesning senere, for eksempel som en del av et notat. 

2.9 Oppsummering 

I avsnittene over har vi gjennomgått hvordan spesifikke sider av funksjonaliteten i et EPJsystem 

må utvides for å støtte kliniske arbeidsprosesser, og skissert eksempler på hvordan

dette kan gjøres. I denne oppsummeringen vil vi se på ulike aspekter som har betydning av for 

EPJ-systemet som helhet, direkte eller indirekte. 

2.9.1 Generelle krav til brukergrensesnittet i et prosesstøttende EPJ 

Når det kliniske arbeid skal struktureres i prosesser, setter dette store krav til måten EPJsystemet 

feller prosessene ned i brukergrensesnittet. Klinisk arbeid preges av avbrytelser, 

uventede hendelser, mange involverte parter, hyppig mandatoverføring og individuelle 

vurderinger. Vel så viktig er det å merke seg at hovedfokus for helsepersonell er på pasienten, 

uansett hvor elegant eller hjelpende EPJ-systemet måtte være. Prosessorienterte systemer kan 

dermed ikke oppføre seg som ”wizards” kjent fra installasjonsprogrammer, hvor brukeren 

geleides inn en fastsatt rekke av spørsmål og avgjørelser. I stedet må systemet være 

tilpasningsdyktig, og legge få begrensninger på hvor brukeren kan gå. Som nevnt tidligere 

kan det foreslå neste steg, men ofte vil det måtte vente på svar fra brukeren, for eksempel til 

neste gang brukeren har tid til å bruke systemet eller på at brukeren returnerer til en gitt 

behandlingsplan etter å ha arbeidet med en annen. Systemet skal kunne legge planer, men like 

ofte skal det kunne endre planer ved å booke om timeavtaler, og forlenge eller forkorte 

varigheten av planene. For å oppnå nødvendig dynamikk i brukergrensesnittet bør systemet 

tillate brukeren å gå direkte fra ethvert vindu til ethvert vindu når brukeren måtte ønske det, 

og gjør valg fra svært lange lister (eks. 17.000+ diagnoser, 1500+ blodprøveanalyser, 5000+ 

medikamenter) raskest mulig. For å oppnå dette må nye mekanismer for valg fra lange lister 

utvikles. En mulig mekanisme er språkbasert menyvalg. 

Språkbasert menyvalg 

Med språkbasert menyvalg menes her et system hvor bruker kan velge fra en lang liste (eks. 

blodprøver, kliniske tjenester, spesialister) ved å oppgi hele eller deler av et begrep eller navn, 

nok til å identifisere et ønsket alternativ i lista. Dagens metoder for å velge fra lange lister 

benytter som regel flere steg (eks. navigere seg ned i et hierarki av menyer), og blokkerer 

samtidig andre aktiviteter. Dette krever for mye av oppmerksomheten for brukeren [32], og 

bryter opp brukerens arbeid. Språkbaserte menyvalg har en rolle i følgende aspekter av et 

prosessorientert EPJ-system: 

• valg fra strukturerte terminologier og kodeverk (eks. ved valg av diagnose fra ICD-10 

intervensjonskode fra NCSP, klinisk parameter fra SNOMED CT) 

• valg av type supplerende undersøkelse (røntgen, blodprøve, etc.) for visning av 

resultat eller bestilling av nye prøver 

• valg av tiltak eller behandling (eks. medikament, sykepleietiltak, etc.) 

• valg av protokoll eller behandlingsplan 

• valg av aktør i prosesser (eks. henvisning, overføring av mandat) 

• valg av vindu og visning i brukergrensesnittet 

Språkbasert menyvalg kan oppnås med kombinasjon av tekstinput og virkemidler som 

synonymer, fonetisk likhet og valg av forventede verdier ut fra kontekst (som i Microsoft 

Visual Basic Express 2008®). Videre forventes elektronisk talegjenkjenning å ha høy 

treffsikkerhet i denne sammenhengen, og kan være egnet for denne type input.

2.9.2 Føringer for arkitektur i et prosesstøttende EPJ-system 

Et prosesstøttende EPJ-system må kommunisere med kjernejournal, andre EPJ-systemer og et 

betydelig antall fagspesifikke IT-systemer for å støtte hele pasientforløpet. Det stilles svært 

høye krav til integritet, responstid og sporbarhet i denne kommunikasjonen, og dette medfører 

særlige utfordringer for utformingen av systemets arkitektur. Dette dokumentet har ikke til 

hensikt å beskrive arkitekturer, men vi vil beskrive føringer som kan avledes av funksjonsbeskrivelsene 

i dette kapittelet. 

Krav til datastruktur 

Dagens EPJ-systemer kommuniserer med et mindre utvalg fagspesifikke systemer, og i noen 

grad med hverandre. Det finnes etablerte standarder på meldingsutveksling (HL-7) , og det er 

gjort mye for å standardisere tjenestekataloger (laboratorieprøver, radiologiske undersøkelser, 

patologiundersøkelser) og fortegnelser over organisatoriske enheter i helsevesenet (HER). 

Imidlertid må et prosesstøttende EPJ også kunne strukturere kliniske aktiviteter for alle typer 

helsepersonell, og dette krever implementering av standardiserte terminologier også på 

innholdssiden i et EPJ, for eksempel SNOMED CT. 

Krav til kommunikasjon 

Krav til kommunikasjon mellom kliniske systemer er beskrevet i ELIN (ref), men vi vil her 

trekke frem følgende knyttet til prosesstøtte: 

• Kommunikasjonen må kunne spores i alle ledd, og avsendende system må få svar fra 

mottakende system om at meldingen er mottatt (applikasjonskvittering). 

• Avsender må kunne se fremdrift og status på sine tjenesterekviringer, også når de 

utføres eksternt. 

• Ved feiladressering må uriktig mottaker kunne gi avsender tilbakemelding om dette, 

og overlate avsender mulighet til å omdirigere meldingen selv. 

Mulige tjenester i en tjenestebasert arkitektur 

Ved overgang fra modulbasert til tjenestebasert arkitektur reises spørsmålet om hvordan 

tjenestene i et prosesstøttende EPJ kan inndeles i generiske komponenter. Vi vil med 

utgangspunkt i den beskrevne funksjonaliteten antyde mulige komponenter for videre analyse 

i arkitekturarbeidet. 

Tjeneste Innhold Kommentar 

Autentisering, 

tilgangsstyring og 

rolletildeling 

Identifikasjon, rolletildeling og 

tilgangsrettigheter i forhold til 

denne. 

Dokumentproduksjon 

Dokumentorientert Strukturering av dokumenter 

pasientjournal 

etter Piene-strukturen 

Generisk dokument- Arbeidsflyt mtp. oppretting, 

Knytte en person til en rolle i 

et gitt punkt i organisasjonen 

Bro til tradisjonell 

journalføring

håndtering godkjenning og utsendelse, 

versjonering 

(endring/retting/sletting) 

Dokumenttyperedigering Vedlikehold av nasjonale og 

lokalt tilpassede dokumenttyper 

Generell funksjonalitet 

Tekstredigering Felles tjeneste for å utføre 

Fasilitert valg fra store 

terminologier og andre 

lister 

tekstbehandling 

Felles tjeneste for å utføre valg 

fra lange lister uten å måtte 

navigere i terminologienes 

hierarkier 

Pasientadministrasjon 

Pasientflyt Innleggelse, overføring, 

utskriving, venteliste, 

innkallinger 

Eksterne henvisninger Behandling av søknader og 

henvisninger fra andre 

helseinstitusjoner 

Prosessflyt 

Ordnet lokal planlegging Pasientkalendere, oppretting og 

redigering av individualiserte 

behandlingsplaner, aktuell 

problemstilling. 

Lokal tiltaksplanlegging Detaljert planlegging for lokal 

aktivitet på hver pasient 

Tjenesterekvirering Bestilling av tjenester inkludert 

Avtale- og 

timereservasjon, 

booking 

Pasientkoordinering og 

operasjonsplanlegging 

Håndtering av 

pasientforløp på tvers av 

institusjonsgrenser og 

omsorgsnivåer 

henvisning til spesialistvurdering 

Timeallokering, med evt. 

forutgående kommunikasjon for 

tilpasning av tiltak 

Håndtering av komplekse 

planleggingsløp for enkeltpasienter, 

og koordinere dette 

med endringer i tilgjengelige 

ressurser og øvrige pasients 

behandlingsplaner. 

Koordinering rundt utskrivelse 

til andre institusjoner og 

omsorgsnivåer, inkludert 

videreføring av behandlingsansvaret 

for pasienten. Inluderer 

her oppfølging og forsendelse av 

kommunikasjonsdokumenter 

som epikrise og sykepleiesammenfatning 

Protokollhåndtering Vedlikehold av protokoller, evt. 

Eks. velge medikament, 

tjeneste, diagnose, tiltak, 

mottaker, etc. 

Uten behov for særskilt 

timereservasjon

import av kliniske retningslinjer 

og prosessbeskrivelser 

Kliniske oversikter på Utvelgelse og presentasjon av 

enkeltpasient 

informasjon til kliniske 

oversikter spesifikk for en 

pasient 

Aktørs pasientlister og Samlet administrasjon av 

utestående oppgaver pasientansvar og utestående 

oppgaver ut fra rolle, kontekst og 

deltakelse i registrerte 

individualierte behandlingsplaner, 

rekvirerte tjenester og 

opprettede dokumenter. 

Kjernejournal Representasjon av kjernejournal 

med lokale tillegg. Visning av 

vedlikeholdt problemliste og 

tidligere kontakter fra alle 

helseinstitusjoner 

Kliniske opplysninger 

Registrering og lagring 

av kliniske 

dataelementer 

Resultat fra supplerende 

undersøkelser og 

referanse til 

undersøkelsene de 

springer ut fra 

Strukturerte kliniske 

dataelementer på enkeltpasient 

til bruk i oversikter, dokumenter 

og skjema, med versjonering 

Eks. laboratoriesvar, 

radiologiske svarrapporter uten 

bilder, innskannede svarrapporter 

fra ikke-integrerte 

systemer. Tjenesten skal også 

inneholde informasjon om hvem 

som har kvittert for svaret. 

Datamining Rapportgenerator, analyse og 

eksport av aggregerte eller 

anonymiserte data 

Annet 

Generisk 

kommunikasjonssystem 

Kommunikasjon med 

kjernejournal, fagspesifikke 

systemer, andre EPJ 

Tjenestekatalog Vedlikehold av fortegnelse over 

aktiviteter som skal kunne 

planlegges, bestilles eller 

Helseenhetsregister og 

rolleregister 

bookes. 

Vedlikehold av fortegnelse over 

organisasjonstruktur, interne og 

eksterne mottakere for ulike 

kliniske bestillinger, 

henvisninger, aktiviteter, m.m. 

Ressurser og kapasitet Vedlikehold av kapasitet og 

løpende tilgjengelige ressurser, 

Rådataene er her utdypende 

informasjon i kildesystemene 

f,eks, radiologiske bilder i 

PACS 

Håndterer bl.a. adressering og 

applikasjonskvittering 

Bør være basert på roller og 

organisasjoner, ikke personer 

Eks. vaktlister, administrasjon 

av teknisk vedlikehold av rom

for eksempel personell, rom, 

utstyr 

Sikerhetsadministrasjon Leselogger, rolle- og 

brukertilganger 

Terminologier SNOMED CT, ICD-10, NIC, 

NOC, ICPC, etc. 

og utstyr 

Denne oversikten av tjenester har tatt utgangspunkt i den beskrevne funksjonaliteten i dette 

dokumentet. Oversikten dekker sentrale sider av prosesstøttende EPJ, men den er ikke 

komplett. Figuren under viser inndelingen slik den er blitt valgt i det prosesstøtende EPJsystemet 

ved Pompidou-sykehuset i Paris [27]. Forskjellene er illustrerende for behovet for 

videre analyse av tjenestenes utforming og avhengighetene tjenestene imellom. 

Klient 

Identifikasjons - 

system 

Sesjonsstyring 

Applikasjons - 

portal 

Helsefaglige komponenter 

Pasientadministrasjon 

Rekvirerings - 

komponent 

Pasientjournal 

Planleggings - 

komponent 

Generiske komponenter 

Applikasjons - 

administrasjon 

Terminologi og 

katalogbank 

Dokument - 

behandler 

Kommunikasjons - 

system 

Sikkerhets - 


Arbeidsflyt - 


Beslutnings - 

støttesystem 

Data/ - 

informasjons - 

repositorier 

Pasientrelatert 

Kartotek 

Kliniske funn 

Biologiske pr øver 

Bilderesultater 

Dokumenter 

Institusjons - 

relart 

Terminologier 

Ressurser 

Protokoller 

Figur 11 Komponenter i et prosesstøttende EPJ-system [27]

3 Veien videre 

Prosesstøttende EPJ representerer neste generasjon av EPJ-systemer, hvor systemene for alvor 

tar steget inn i de pågående kliniske arbeidsprosessene. Det er knyttet store forventninger til 

dette generasjonsskiftet, i form av bedre koordinering mellom helsepersonell og innbyrdes 

avhengige aktiviteter, færre unødvendige avvik fra protokoller og lettere håndtering av 

endring av planer, bedre utnyttelse av kapasitet hos tjenesteytende instanser, og et mer 

helhetlig forløp mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. Vi lanserer her tiltak for å sikre 

videre fremdrift mot realisering av slike systemer nasjonalt. 

3.1 Tiltak for å utvikle prosesstøttende EPJ-systemer 

Her nevnes kort mulige kortsiktige og langsiktige tiltak som kan iverksettes for å realisere 

prosesstøttende EPJ-systemer. 

3.1.1 Kartlegging av implikasjoner for den nasjonale IKT arkitektur 

Et prosesstøttende EPJ system må ha tilgang til mange andre komponenter og disse 

komponentene må være en del av den nasjonale IKT arkitektur. Et prosesstøttende EPJ 

system vil f.eks. være avhengig av opplysninger om behandlingsplanen, pasienten, aktørene 

og de institusjonene som aktørene tilhører for å kunne tilby prosessstøtte. Prosesstøttende 

EPJ-systemer kan vanskelig oppnås uten at det utvikles nytt innhold, ny funksjonalitet og nye 

programmeringsgrensesnitt i helseenhetsregisteret og helsepersonellregisteret. Videre er det 

behov for et distribusjonssystem for kliniske retningslinjer, et system for utforming av 

standardplaner og en komponent for representasjon av pasientens behandlingsplan. Det må 

utvikles nye programmeringsgrensesnitt mot systemer som beskriver ressurser (time- og 

romreservasjonssystem) og disse systemene må åpnes for interaksjon med aktører som 

befinner seg utenom institusjonen. I framtiden må f.eks. fastlegen ha anledning til å se når 

pasienten er satt opp til time på sykehuset og pasienter må kunne anmode om å få endret på en 

timeavtale også via elektroniske kommunikasjonsveier. 

3.1.2 Utvikling av nye metoder for utforming av protokoller integrert med 

den generelle fagutvikling ved institusjonene 

Arbeidet med spesifisering av helsefaglig innholdet i protokoller som skal brukes i EPJ 

representerer et omfattende arbeid. Det er essensiellt at dette blir integrert og koordinert med 

det som allerede pågår av kvalitets- og prosessforbedringsarbeid i helsetjenesten. Det vil gi 

synergieffekter for begge formål, og bidra til eierskapsfølelse og engasjement fra helsefaglig 

side. Utarbeidelse og implementering av retningslinjer pågår kontinuerlig i helsetjenesten og 

representerer trolig den viktigste innfallsporten til å engasjere klinikere i utformingen av EPJ, 

hvis man legger til rette for at EPJ kan støtte og integrere denne virksomheten. Det er derfor 

behov for utvikling av verktøy som kan støtte utvikling av protokoller og som kan bli 

transformert og direkte integrert i EPJ og benyttes i praktisk klinisk arbeid. En overordnet 

oppgave blir i størst mulig grad å utvikle generiske prosessdefinisjoner så langt som råd som 

et nasjonalt arbeid og samtidig gi rom for å kunne evt. overlate til lokale faglige miljø å 

fullføre og tilpasse planer for sine egne behov. 

Lokalt arbeid vil også bestå i å bestemme hvilke pasientforløp eller sykdomsområder som 

skal prioriteres. Man bør vurdere om spesifikasjon av innholdet som skal inngå som

standarder i EPJ lokalt bør bli koordinert på nasjonalt nivå slik at man kan bytte og bygge 

videre på hverandres spesifikasjoner av helsefaglig innhold. Oppgaver kan også delegeres til 

spesialist- eller faggrupper. 

3.1.3 Utvikling av EPJ på helsefagenes premisser 

Som i andre systemutviklings-prosjekter må behov for funksjonalitet i prosesstøttende EPJ 

systemer utvikles i dialog med fremtidige brukere av disse systemene og nedfelles i testbare, 

funksjonelle krav. I en gjennomgang av litteraturen på dette området fant man at de beste 

resultatene kom fra virksomheter der utviklere og helsepersonell var underlagt samme 

arbeidsgiver eller organisasjon [39]. I første omgang bør man se på det som er felles 

hovedprosesser for de ulike kliniske aktivitetene og beskriver disse [27, 40]. På bakgrunn av 

arbeidsprosessbeskrivelsene kan det utvikles krav og deretter testprosedyrer til kravene. Dette 

er en fremgangsmåte man allerede har positiv erfaring med, men må tett valideres mot 

leverandørene slik at krav og testing av disse ikke blir for detaljerte. I ELIN-prosjektet har 

man tatt for seg krav til eksterne samhandlingsprosesser som åpner for en arbeidsdeling der 

man først vektlegger å utvikle støtte for prosesser internt i spesialisthelsetjenesten [41]. For å 

øke antall potensielle bidragsytere og unngå at EPJ-systemene kun fungerer med hver enkelt 

leverandør proprietære formater, bør utviklingen av disse systemene i størst mulig grad 

benytte seg av åpne standarder innen meldingsutveksling, arkitektur og annen teknologi, samt 

bruke internasjonale standardiserte terminologier der disse finnes. 

3.2 Risiko forbundet med utvikling av prosesstøttende EPJ 

Utvikling av prosesstøttende EPJ har store potensialer ved seg, men det er også risiko for å 

skape rigide og uhensiktsmessige systemer. Noen av risikomomentene er gjennomgått under. 

Interessene til stakeholders blir ikke 

atskilt fra interessen til de 

fremtidige brukerne førende til at 

systemet egenskaper som verktøy 

for brukerne svekkes 

Den samlede utviklingsløpet blir for 

komplekst og får for mange 

avhengigheter mellom ulike 

delprosjekter. 

For rigid prosesstyring i EPJsystemet 

medfører tungvinn 

arbeidsfly, for eksempelt der 

utredning må avvike fra det 

planlagte 

Manglende kvalifisert medvirkning 

fra fremtidige brukere av systemet 

Med stakeholders menes de interessenter (oftest 

ledere, forvaltning eller finansieringsinstitusjon) som 

har interesse av at brukerne av det fremtidige systemet 

vil komme til å bruke systemet på en bestemt måte. 

Slike behov er legitime, men må avveies mot 

brukernes behov for å ha et verktøy som støtter 

gjennomføringen av en oppgave. 

Svært mange tekniske problemer må løses. Det kan 

reises tvil om bestillere og leverandører innehar den 

tilstrekkelig kompetanse. 

EPJ-systemet bør være like tilpasningsdyktig som 

papir. Hvis brukere må ”kjempe mot systemet” for å 

kunne gjennomføre arbeidet sitt, er ikke EPJ-systemet 

til særlig nytte, og det kan få uventede konsekvenser 

for hvordan arbeidet faktisk gjennomføres. 

Det har i praksis vist seg vanskelig å trekke travle 

brukere inn i krevende utviklingsprosjekter.

Manglende aksept av et 

prosesstøttende EPJ-system blant 

brukerne 

Hvis brukerne ikke selv opplever at endrede 

arbeidsformer med prosesstøttende EPJ-systemer kan 

gi dem gevinst, vil de ikke benytte systemene. 

4 Litteratur / Referanser 

[1] Coleman EA, Berenson RA. Lost in transition: challenges and opportunities for 

improving the quality of transitional care. Ann Intern Med. 2004 Oct 5;141(7):533-6. 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Ci 

tation&list_uids=15466770 

[2] Laerum H, Ellingsen G, Faxvaag A. Doctors' use of electronic medical records 

systems in hospitals: cross sectional survey. Bmj. 2001 Dec 8;323(7325):1344-8. 



[3] Stefanelli M. Knowledge and process management in health care organizations. 

Methods Inf Med. 2004;43(5):525-35. 



[4] Norheim OF, Hunskår S. Kunnskaper må kombineres med verdier ved beslutninger 

under usikkerhet. Tidsskr Nor Lægeforen. 2001;121:1387-90. 

http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/PA_LTS.Vis_Seksjon?vp_SEKS_ID=317641 

[5] Coiera EW, Jayasuriya RA, Hardy J, et al. Communication loads on clinical staff in 

the emergency department. Med J Aust. 2002 May 6;176(9):415-8. 



[6] Vedvik E, Faxvaag A. The fate of clinical department systems at the dawn of hospitalwide 

Electronic health records in a Norwegian university hospital. MIE 2006. 

Maastricht: European Fedaration of Medical Information 2006. 

[7] Every NR, Hochman J, Becker R, et al. Critical pathways : a review. Committee on 

Acute Cardiac Care, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. 

Circulation. 2000 Feb 1;101(4):461-5. 

http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/101/4/461.pdf 

[8] Panella M, Marchisio S, Di Stanislao F. Reducing clinical variations with clinical 

pathways: do pathways work? Int J Qual Health Care. 2003 December 1, 

2003;15(6):509-21. http://intqhc.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/15/6/509 

[9] Ham C, York N, Sutch S, et al. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser 

Permanente, and the US Medicare programme: analysis of routine data. Bmj. 2003 

Nov 29;327(7426):1257. http://www.bmj.com/cgi/reprint/327/7426/1257 

[10] Ram FSF, Wedzicha JA, Wright J, et al. Hospital at home for patients with acute 

exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of 

evidence. BMJ. 2004 August 7, 2004;329(7461):315-. 

http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/329/7461/315 

[11] Casas A, Troosters T, Garcia-Aymerich J, et al. Integrated care prevents 

hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):123- 

30. 


tation&list_uids=16611656

[12] Stacey D, Graham ID, O'Connor AM, et al. Barriers and Facilitators Influencing Call 

Center Nurses' Decision Support for Callers Facing Values-Sensitive Decisions: A 

Mixed Methods Study. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2005;2(4):184-95. 

http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1741-6787.2005.00035.x 

[13] Blaser R, Schnabel M, Biber C, et al. Improving pathway compliance and clinician 

performance by using information technology. International Journal of Medical 

Informatics. 2007;76(2-3):151-6. 

http://www.sciencedirect.com/science/article/B6T7S-4KRY94B- 

1/2/cb8682900a482240a6184430e15c1ab1 

[14] Gomez EJ, del Pozo F, Hemando ME, et al. Middlecare: middleware technology for 

home-based chronic patient shared care. EMBS/BMES Conference; 2002: 

Biomedical Engineering Society; 2002. p. 1900-3. 

http://ieeexplore.ieee.org/iel5/8123/22474/01053084.pdf?tp=&isnumber=&arnumber= 

1053084 

[15] Cabana MD, Jee SH. Does continuity of care improve patient outcomes? J Fam Pract. 

2004 Dec;53(12):974-80. 



[16] Fjaertoft H, Indredavik B, Lydersen S. Stroke unit care combined with early supported 

discharge: long-term follow-up of a randomized controlled trial. Stroke; a journal of 

cerebral circulation. 2003 Nov;34(11):2687-91. 



[17] Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593- 

600. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbinpost/Entrez/query?db=m&form=6&dopt=r&uid=5637758 

[18] Bayegan E, Nytro O. A problem-oriented, knowledge-based patient record system. 

Stud Health Technol Inform. 2002;90:272-6. 



[19] Vingtoft S, Bruun-Rasmussen M, Bernstein K. Sundhedsfagligt indhold i elektroniske 

patientjournaler. Tidsskr Dansk Sundhedsvæsen. 2005(9):328-33. 

[20] Bossen C, Krüger E, Weeke J. Rapport om avprøving af Århus Amts G-EPJ prototype 

efteråret 2004. Aarhus: Aarhus Amt EPJ-styregruppe 2005. 

[21] Berg M, Toussaint P. The mantra of modeling and the forgotten powers of paper: A 

sociotechnical view on the development of process-oriented ICT in health care. Int J 

Med Inform. 2003 Mar;69(2-3):223-34. 



[22] Sørby ID, Nytrø Ø, Røst TB. Hva er sammenhengen mellom abstrakte retningslinjer 

og praktisk klinisk arbeid? HelsIT 2006; 2006; Trondheim: KITH; 2006. 

[23] Mennerat F, Juncosa S, Booth N. Health Informatics - System of concepts to support 

continuity of care. Brussels: Comité Européen de Normalisation (CEN); 2001. Report 

No.: ENV 13940:2001. http://www.cenorm.be/catweb/35.240.80.htm 

[24] Tange HJ, Dietz JL, Hasman A, et al. A generic model of clinical practice. Methods 

Inf Med. 2003;42(3):203-11. 



[25] Vingtoft S, Bruun-Rasmussen M, Bernstein K. Specifikation av sundhedsfagligt 

indhold i EPJ. Tidsskr Dansk Sundhedsvæsen. 2005(10):363-7.

[26] KITH. Standardisering. 2006 [cited 2006 24. april]; Available from: 

http://www.kith.no/templates/kith_WebPage____572.aspx 

[27] Degoulet P, Marin L, Lavril M, et al. The HEGP component-based clinical 

information system. International journal of medical informatics. 2003 Mar;69(2- 

3):115-26. 



[28] Aghili H, Mushlin RA, Williams RM, et al. Progress notes model. Proc AMIA Annu 

Fall Symp. 1997:12-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbinpost/Entrez/query?db=m&form=6&dopt=r&uid=9357579 

[29] Campbell JR. Strategies for problem list implementation in a complex clinical 

enterprise. Proc AMIA Symp. 1998:285-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbinpost/Entrez/query?db=m&form=6&dopt=r&uid=0009929227 

[30] Poissant L, Tamblyn R, Huang A. Preliminary validation of an automated health 

problem list. AMIA Annual Symposium proceedings / AMIA Symposium. 

2005:1084. 



[31] Weed LL. New connections between medical knowledge and patient care. Bmj. 1997 

Jul 26;315(7102):231-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbinpost/Entrez/query?db=m&form=6&dopt=r&uid=9253272 

[32] Powsner SM, Wyatt JC, Wright P. Opportunities for and challenges of 

computerisation. Lancet. 1998 Nov 14;352(9140):1617-22. 



[33] Grimsmo A. Kjernejournal – betydning og rolle for spesialisthelsetjenesten? Oslo: 

Prosjekteierforum Nasjonal IKT; 2007. 

[34] Scottish Executive Health Department. NHS Scotland ‘Best Practice’ Guidance on 

Developing Local Health Board Access Protocols to the National Emergency Care 

Summary (ECS) Store. Edinburgh: Health Department, Directorate of Performance 

Management & Finance; 2007. 

[35] Grimsmo A. Medisinskfaglig analyse av behovet for enklere kommunika¬sjon i 

tilknytning til bruken av elektronisk pasientjournal. Trondheim: Norsk senter for 

elektronisk pasientjournal; 2007. 

http://www.nsep.no/publikasjoner/Analyse%20av%20behovet%20for%20enklere%20 

kommunikasjon_5.pdf 

[36] Lang E, Afilalo M, Vandal AC, et al. Impact of an electronic link between the 

emergency department and family physicians: a randomized controlled trial. CMAJ. 

2006 January 31, 2006;174(3):313-8. 

http://www.cmaj.ca/cgi/content/abstract/174/3/313 

[37] Overhage JM, Dexter PR, Perkins SM, et al. A randomized, controlled trial of clinical 

information shared from another institution. Annals of Emergency Medicine. 2002 

01;39(1):14-23. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/s0196064402455291 

[38] Shapiro JS, Kannry J, Lipton M, et al. Approaches to Patient Health Information 

Exchange and Their Impact on Emergency Medicine. Ann Emergency Med. 2006 

10;48(4):426-32. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/s0196064406004884 

[39] Chaudhry B, Wang J, Wu S, et al. Systematic review: impact of health information 

technology on quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med. 2006 

May 16;144(10):742-52.



[40] Grøtting KA, Faxvaag A, Nystadnes T. Utarbeide felles krav til funksjonalitet og 

innhold i EPJ-system i helseforetak og innen ulike fagområder i 

spesialisthelsetjensten. Tiltak 11 og 13. Bergen: Nasjonal IKT; 2005. 

[41] Christensen T, Grimsmo A. Development of functional requirements for electronic 

health communication: preliminary results from the ELIN project. Inform Prim Care. 

2005;13(3):203-8. 


tation&list_uids=16259860

Produsert av: Allkopi Bergen, 55 54 49 40

Prosesstøttende EPJ systemer - bakgrunn, definisjon ... - Nasjonal IKT

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?