Last ned PDF - Fysioterapeuten

AKTUELT
Nytt om ryggbehandling
En ny doktorgradsavhandling viser at klassifikasjonsbasert
behandling på ryggpasienter har bedre effekt enn tradisjonell
manuellterapi.
TEKST Anne Kristiansen Rønning
FOTO Paul S. Amundsen
MANUELLTERAPEUT Kjartan Vibe Fersum
disputerte med avhandlingen «Classification
and targeted treatment of patients with
non-specific chronic low back pain» i april.
Studien viste at pasientene som fikk klassifikasjonsbasert
behandling, oppnådde betydelig
mindre smerte, bedre funksjon, færre
tilbakefall og mindre sykefravær, både på
kort og lang sikt enn den andre gruppen.
– Selv om det finnes mange studier på
kroniske ryggplager, er det ikke bevis for at
enkelttiltak rettet mot dette komplekse problemet
har ført frem. Nyere forskning viser
at slike plager ofte er sammensatt av uhensiktsmessige
kognitive, bevegelses- og livsstilsmessige
komponenter, sier Fersum.
Professor Peter O’Sullivan fra Australia
har siden 1997 jobbet med et klassifikasjonssystem
som inkorporerer alle disse dimensjonene
i undersøkelse og behandling
av de bakenforliggende mekanismene hos
kroniske ryggpasienter. Fersum studerte i
1999 manuellterapi i Perth og ble da interessert
i dette systemet.
Nesten dobbelt så effektivt
– Peter O’Sullivan publiserte spennende
forskning samtidig med at han underviste
på studiet mitt. Hjemme i Norge igjen fortsatte
jeg med å følge med på hans forskning.
I 2002 kom han til Norge for å holde et foredrag
og en workshop, og her ble grunnlaget
for et videre samarbeid lagt, forteller Fersum.
Han gikk i gang med doktorgradsarbeidet
i 2005, med O’Sullivan som en av
veilederne. I tillegg var også Alice Kvåle og
Jan Sture Skouen veiledere. 169 pasienter
ble innkalt til en systematisk undersøkelse
som la grunnlaget for klassifikasjon og videre
inklusjon inn i studien. Behandlingen
foregikk ved to fysikalske institutter. På det
ene utførte tre manuellterapeuter tradisjonell
manuellterapi, på det andre utførte to
8 FYSIOTERAPEUTEN 7/11
manuellterapeuter og en fysioterapeut den
klassifikasjonsbaserte kognitive funksjonelle
behandlingen.
– Begge gruppene viste både klinisk og
statistisk signifikant endring på hovedutfallsmålene,
som var smerte og funksjon
både på kort og lang sikt. Hovedforskjellen
bestod i at gruppen som fikk klassifikasjonsbasert,
kognitiv funksjonell behandling
hadde nesten dobbelt så stor effektstørrelse
som gruppen som fikk manuellterapi, samt
at den også på sekundære utfallsmål (redselsavverge,
humør og sykefravær) viste signifikante
endringer, forteller Fersum.
– Tror du manuellterapeuter og fysioterapeuter
har tenkt for ensrettet i forhold til
denne pasientgruppen?
– De nylig oppdaterte oversiktene til
Cochrane-gruppen i forhold til behandling
av kroniske ryggsmerter viser at single
intervensjoner – enten det er injeksjoner,
akupunktur, manuellterapi, kognitiv behandling
og forskjellige typer trening eller
øvelsesbehandling, kun resulterer i moderate
effektstørrelser. En årsak til dette kan
være at uspesifikke, kroniske ryggplager er
en veldig heterogen gruppe, og at det dermed
oppstår en såkalt «wash out» effekt om
en tester ut en type intervensjon uten å subgruppere
på forhånd. Dette betyr at dersom
man behandler uten å klassifisere først, vil
kanskje en del av pasientene bli bedre, en
del vil ikke endres og noen vil bli verre. Gjør
man da statistiske beregninger på gruppen
under ett, vil effekten kunne utlignes
av dette fenomenet. Det foreligger veldig få
validerte klassifikasjonssystemer som inkorporerer
den biopsykososiale modellen. Kroniske
ryggplager er i tillegg ofte sammensatt
av mange faktorer. Det vil være grunn til
å tro at man ved behandling av disse pasientene
først må forsøke å identifisere disse
faktorene, og dernest gi individuelt tilpasset
behandling rettet mot dem.
– Hvordan bør man tenke?
– Vi står i en sterk posisjon når det gjelder
å knytte sammen bevegelse og kognisjon.
Vi tar oss tid, jobber tett på pasientene
og får ofte frem informasjon som ikke har
blitt fortalt andre i helsevesenet. Det kan
være tanker rundt plagene, hvordan de har
det, jobbrelasjoner og så videre. Ikke dermed
sagt at vi har kompetanse til å gå inn å
behandle psykiske lidelser. Det er heller ikke
evidens som tyder på at det er dette som er
dominerende hos pasienter med kroniske
ryggplager. Likevel ser man at en tredjedel
av pasientene har psykososiale faktorer
som påvirker deres smertetilstand, og dette
bør tas i betraktning når man behandler.
For øvrig er det evidens for at kognisjon
endres like effektivt gjennom bevegelse og
evne til å skille hensiktsmessige mønstre fra
uhensiktsmessige, som gjennom kognisjon.
Gjennom vår forståelse av hvordan kroppen
fungerer og viten om smertens fysiologi vil
vi kunne identifisere uhensiktsmessig atferd
som påvirker smertetilstanden, og endre
dette i de tilfellene det er mulig.
– Tror du denne tenkemåten kan overføres
til andre pasientgrupper?
– Prinsippene vil kunne benyttes, uavhengig
hvor i kroppen plagene er. Det viktige
er i hvert enkelt tilfelle å identifisere den
bakenforliggende årsaken til problemet og
se om denne er mulig å endre igjennom de
behandlingstiltakene vi har tilgjengelig, sier
Fersum.
Bred undersøkelse
– Kan du beskrive klassifikasjonssystemet
nærmere på en enkel måte?
– Det har sitt utgangspunkt i QTF (Quebec
Task Force). I stedet for å erstatte QTF,
ønsker det å være et tillegg, ved å subklassifisere
den store gruppen av pasienter som
havner i kategorien uspesifikke ryggsmerter.
Klassifiseringen er basert på kognitive faktorer,
livsstilsfaktorer og uhensiktsmessige
bevegelsesmønstre. Det begynner med at
man grundig og systematisk undersøker om
ryggsmertene kan ha en organisk, spesifikk
årsak, som for eksempel kreft, infeksjoner
og frakturer – eller om pasienten faller inn i