Last ned PDF - Fysioterapeuten
Last ned PDF - Fysioterapeuten
Last ned PDF - Fysioterapeuten
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
AKTUELT<br />
Nytt om ryggbehandling<br />
En ny doktorgradsavhandling viser at klassifikasjonsbasert<br />
behandling på ryggpasienter har bedre effekt enn tradisjonell<br />
manuellterapi.<br />
TEKST Anne Kristiansen Rønning<br />
FOTO Paul S. Amundsen<br />
MANUELLTERAPEUT Kjartan Vibe Fersum<br />
disputerte med avhandlingen «Classification<br />
and targeted treatment of patients with<br />
non-specific chronic low back pain» i april.<br />
Studien viste at pasientene som fikk klassifikasjonsbasert<br />
behandling, oppnådde betydelig<br />
mindre smerte, bedre funksjon, færre<br />
tilbakefall og mindre sykefravær, både på<br />
kort og lang sikt enn den andre gruppen.<br />
– Selv om det finnes mange studier på<br />
kroniske ryggplager, er det ikke bevis for at<br />
enkelttiltak rettet mot dette komplekse problemet<br />
har ført frem. Nyere forskning viser<br />
at slike plager ofte er sammensatt av uhensiktsmessige<br />
kognitive, bevegelses- og livsstilsmessige<br />
komponenter, sier Fersum.<br />
Professor Peter O’Sullivan fra Australia<br />
har siden 1997 jobbet med et klassifikasjonssystem<br />
som inkorporerer alle disse dimensjonene<br />
i undersøkelse og behandling<br />
av de bakenforliggende mekanismene hos<br />
kroniske ryggpasienter. Fersum studerte i<br />
1999 manuellterapi i Perth og ble da interessert<br />
i dette systemet.<br />
Nesten dobbelt så effektivt<br />
– Peter O’Sullivan publiserte spennende<br />
forskning samtidig med at han underviste<br />
på studiet mitt. Hjemme i Norge igjen fortsatte<br />
jeg med å følge med på hans forskning.<br />
I 2002 kom han til Norge for å holde et foredrag<br />
og en workshop, og her ble grunnlaget<br />
for et videre samarbeid lagt, forteller Fersum.<br />
Han gikk i gang med doktorgradsarbeidet<br />
i 2005, med O’Sullivan som en av<br />
veilederne. I tillegg var også Alice Kvåle og<br />
Jan Sture Skouen veiledere. 169 pasienter<br />
ble innkalt til en systematisk undersøkelse<br />
som la grunnlaget for klassifikasjon og videre<br />
inklusjon inn i studien. Behandlingen<br />
foregikk ved to fysikalske institutter. På det<br />
ene utførte tre manuellterapeuter tradisjonell<br />
manuellterapi, på det andre utførte to<br />
8 FYSIOTERAPEUTEN 7/11<br />
manuellterapeuter og en fysioterapeut den<br />
klassifikasjonsbaserte kognitive funksjonelle<br />
behandlingen.<br />
– Begge gruppene viste både klinisk og<br />
statistisk signifikant endring på hovedutfallsmålene,<br />
som var smerte og funksjon<br />
både på kort og lang sikt. Hovedforskjellen<br />
bestod i at gruppen som fikk klassifikasjonsbasert,<br />
kognitiv funksjonell behandling<br />
hadde nesten dobbelt så stor effektstørrelse<br />
som gruppen som fikk manuellterapi, samt<br />
at den også på sekundære utfallsmål (redselsavverge,<br />
humør og sykefravær) viste signifikante<br />
endringer, forteller Fersum.<br />
– Tror du manuellterapeuter og fysioterapeuter<br />
har tenkt for ensrettet i forhold til<br />
denne pasientgruppen?<br />
– De nylig oppdaterte oversiktene til<br />
Cochrane-gruppen i forhold til behandling<br />
av kroniske ryggsmerter viser at single<br />
intervensjoner – enten det er injeksjoner,<br />
akupunktur, manuellterapi, kognitiv behandling<br />
og forskjellige typer trening eller<br />
øvelsesbehandling, kun resulterer i moderate<br />
effektstørrelser. En årsak til dette kan<br />
være at uspesifikke, kroniske ryggplager er<br />
en veldig heterogen gruppe, og at det dermed<br />
oppstår en såkalt «wash out» effekt om<br />
en tester ut en type intervensjon uten å subgruppere<br />
på forhånd. Dette betyr at dersom<br />
man behandler uten å klassifisere først, vil<br />
kanskje en del av pasientene bli bedre, en<br />
del vil ikke endres og noen vil bli verre. Gjør<br />
man da statistiske beregninger på gruppen<br />
under ett, vil effekten kunne utlignes<br />
av dette fenomenet. Det foreligger veldig få<br />
validerte klassifikasjonssystemer som inkorporerer<br />
den biopsykososiale modellen. Kroniske<br />
ryggplager er i tillegg ofte sammensatt<br />
av mange faktorer. Det vil være grunn til<br />
å tro at man ved behandling av disse pasientene<br />
først må forsøke å identifisere disse<br />
faktorene, og dernest gi individuelt tilpasset<br />
behandling rettet mot dem.<br />
– Hvordan bør man tenke?<br />
– Vi står i en sterk posisjon når det gjelder<br />
å knytte sammen bevegelse og kognisjon.<br />
Vi tar oss tid, jobber tett på pasientene<br />
og får ofte frem informasjon som ikke har<br />
blitt fortalt andre i helsevesenet. Det kan<br />
være tanker rundt plagene, hvordan de har<br />
det, jobbrelasjoner og så videre. Ikke dermed<br />
sagt at vi har kompetanse til å gå inn å<br />
behandle psykiske lidelser. Det er heller ikke<br />
evidens som tyder på at det er dette som er<br />
dominerende hos pasienter med kroniske<br />
ryggplager. Likevel ser man at en tredjedel<br />
av pasientene har psykososiale faktorer<br />
som påvirker deres smertetilstand, og dette<br />
bør tas i betraktning når man behandler.<br />
For øvrig er det evidens for at kognisjon<br />
endres like effektivt gjennom bevegelse og<br />
evne til å skille hensiktsmessige mønstre fra<br />
uhensiktsmessige, som gjennom kognisjon.<br />
Gjennom vår forståelse av hvordan kroppen<br />
fungerer og viten om smertens fysiologi vil<br />
vi kunne identifisere uhensiktsmessig atferd<br />
som påvirker smertetilstanden, og endre<br />
dette i de tilfellene det er mulig.<br />
– Tror du denne tenkemåten kan overføres<br />
til andre pasientgrupper?<br />
– Prinsippene vil kunne benyttes, uavhengig<br />
hvor i kroppen plagene er. Det viktige<br />
er i hvert enkelt tilfelle å identifisere den<br />
bakenforliggende årsaken til problemet og<br />
se om denne er mulig å endre igjennom de<br />
behandlingstiltakene vi har tilgjengelig, sier<br />
Fersum.<br />
Bred undersøkelse<br />
– Kan du beskrive klassifikasjonssystemet<br />
nærmere på en enkel måte?<br />
– Det har sitt utgangspunkt i QTF (Quebec<br />
Task Force). I stedet for å erstatte QTF,<br />
ønsker det å være et tillegg, ved å subklassifisere<br />
den store gruppen av pasienter som<br />
havner i kategorien uspesifikke ryggsmerter.<br />
Klassifiseringen er basert på kognitive faktorer,<br />
livsstilsfaktorer og uhensiktsmessige<br />
bevegelsesmønstre. Det begynner med at<br />
man grundig og systematisk undersøker om<br />
ryggsmertene kan ha en organisk, spesifikk<br />
årsak, som for eksempel kreft, infeksjoner<br />
og frakturer – eller om pasienten faller inn i