2009-03 - Indremedisineren
2009-03 - Indremedisineren
2009-03 - Indremedisineren
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Fagartikler<br />
Kåre I. Birkeland<br />
Fig. 1<br />
8<br />
Insulinbehandling ved type 2-diabetes<br />
Det forhøyede blodsukkernivået ved type 2-diabetes skyldes en kombinasjon av<br />
nedsatt følsomhet for insulinets blodsukkersenkende virkning (insulinresistens)<br />
og redusert glukosestimulert insulinsekresjon fra bukspyttkjertelens<br />
betaceller. Insulinresistensen fører først og fremst til forsinket glukoseopptak<br />
i skjelettmuskulatur (og fettceller) og overproduksjon av glukose (særlig<br />
via glukoneogenese) i leveren. Alle disse defektene kan angripes med<br />
behandlingstiltak.<br />
Kåre I. Birkeland, Avdeling for klinisk endokrinologi, Oslo universitetssykehus, Aker og Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo.<br />
For å redusere blodsukkeret<br />
kan man forsøke å redusere<br />
leverens glukoseproduksjon<br />
(for eksempel med metformin), øke<br />
perifert glukoseopptak (med økt<br />
fysisk aktivitet, vektreduksjon eller<br />
glitazoner) eller øke insulinsekresjonen<br />
(med sulfonylurea, glinider, exenatide<br />
eller gliptiner). Man kan også redusere<br />
behovet for insulin ved å redusere<br />
tilførselen av lett absorberebare<br />
karbohydrater i kosten. Problemet er<br />
imidlertid at sykdommens progressive<br />
natur i de fleste tilfellene fører til at<br />
blodsukkeret stiger etter hvert til<br />
tross for nevnte behandlingstiltak<br />
Etter mange års diabetesvarighet,<br />
vil blodsukkeret ofte ikke kunne<br />
kontrolleres tilfredsstillende med<br />
disse tiltakene (1) og i henhold til<br />
de nye norske (2) og internasjonale<br />
(3) behandlingsanbefalingene er da<br />
insulinbehandling aktuelt.<br />
God kontroll av blodglukosenivået<br />
fjerner symptomer på hyperglykemi,<br />
hindrer ukontrollert og farlig<br />
blodsukkerstigning og reduserer<br />
risikoen for retinopati, nefropati og<br />
nevropati (4,5). Mange indirekte bevis<br />
tyder på at god blodsukkersenkende<br />
behandling også vil bidra til å<br />
redusere risikoen for hjerte- og<br />
karsykdommer, men fortsatt mangler<br />
entydig dokumentasjon fra klinisk<br />
kontrollerte forsøk for at god<br />
blodsukkerbehandling reduserer<br />
kardiovaskulære hendelser.<br />
Prinsipper og preparater<br />
En rekke insulinpreparater med ulike<br />
farmakokinetiske egenskaper er<br />
tilgjengelige (figur 1). I hovedsak skiller<br />
man mellom hurtigvirkende humant<br />
insulin eller insulinanaloger som gis<br />
for å begrense blodsukkerstigningen<br />
etter måltid og langsomtvirkende<br />
humant insulin (NPH-insulin) eller<br />
insulinanaloger som gis for å<br />
øke basalnivået av insulin og bremse<br />
leverens glukoseproduksjon.<br />
Preparatene kan brukes alene eller<br />
kombineres på ulike måter, også<br />
som ferdige blandinger (premix).<br />
Det finnes ikke overbevisende<br />
dokumentasjon for at ett insulinregime<br />
er bedre enn et annet for å nå<br />
behandlingsmålene ved type<br />
2-diabetes. Utfordringen er å finne<br />
frem til en behandling som er minst<br />
mulig belastende for pasienten<br />
samtidig som behandlingsmålene nås,<br />
og det er flere veier til målet (6).<br />
Kroppen trenger insulin hele døgnet,<br />
men mest til måltidene. Når insulin-<br />
behandling er aktuelt ved type<br />
2-diabetes vil det ofte være en<br />
betydelig restproduksjon av endogent<br />
insulin til stede og det vi gir som<br />
injeksjoner er et tillegg for å<br />
kompensere for betacellesvikten.<br />
Forberedelse til insulinbehandling<br />
Man kan ha en viss glede av å måle<br />
C-peptid, gjerne 2 t etter måltid for å<br />
vurdere restproduksjonen av insulin.<br />
Verdier over 1000 pmol/l (1 nmol/l)<br />
indikerer god egenproduksjon av<br />
insulin, mens verdier under 300 (500)<br />
mmol/l ofte betyr at insulin-<br />
produksjonen er så redusert at det<br />
ikke vil være tilstrekkelig med én<br />
insulininjeksjon i døgnet.<br />
Man bør informere pasienten muntlig<br />
og skriftlig om hvorfor insulinbehandling<br />
er nødvendig og hvordan<br />
behandlingen skal gjennomføres.<br />
Et eksempel på et slikt informasjonsskriv<br />
er tatt inn som vedlegg (bla om).<br />
Spesielt er det viktig å legge vekt på<br />
behandlingens dynamiske natur, at<br />
dosen økes gradvis til behandlingsmålet<br />
nås og at dosejusteringer er en<br />
livslang prosess. Når behandlingen<br />
er igangsatt er målet for de fleste<br />
pasientene at de selv skal være i<br />
stand til å endre dosene etter behov.<br />
Behandlingsmål defineres i samråd<br />
med pasienten, vanligvis i første<br />
omgang som et nivå for fastende<br />
blodsukker.<br />
Alle pasienter læres opp til egen-<br />
måling av blodsukker før insulinbehandlingen<br />
startes. Det er<br />
nødvendig for å finne frem til riktig<br />
dosering, det gir en nødvendig<br />
forståelse av sammenhengen mellom<br />
livsstil, medikamenter og blodsukker<br />
og øker følelsen av kontroll med<br />
sykdommen. Målingene skal ha en<br />
hensikt og bør foregå etter en plan<br />
– alt for mange ressurser brukes til<br />
målinger som ikke har konsekvenser!<br />
Hvordan starte opp?<br />
Hos pasienter som behandles med<br />
perorale antidiabetika seponeres<br />
andre medikamenter enn metformin<br />
som beholdes i uendret dosering<br />
(vanligvis 1500-2500 mg/d). Det gis i<br />
tillegg én dose middels langsomtvirkende<br />
insulin (NPH-insulin)<br />
daglig, vanligvis ved sengetid. Det er<br />
dokumentasjon for at denne<br />
behandlingen har minst like god<br />
blodsukkersenkende effekt som andre<br />
regimer og gir mindre vektøkning<br />
<strong>Indremedisineren</strong> 3 • <strong>2009</strong>
Change language