2009-03 - Indremedisineren

Fagartikler
Figur 23
26
Figur 22
røkt i minst 40 år. Han er dyspnoisk,
og presenterer seg med følgende
spirometri (figur 21).
På denne spirometrien er det to kurver
som ligger nesten på hverandre.
De har begge et preg av betydelig
obstruktivitet. Den ene er tatt opp før
administrasjon av β 2 -agonist, den
andre etter. Det er fristende å
diagnostisere KOLS på grunnlag av
mangel på reversibilitet. Man valgte
imidlertid å gi denne pasienten
30 mg prednisolon daglig i 10 dager,
og han kommer tilbake med følgende
spirometri (figur 22).
Spirometrien er nå fullstendig
normalisert, hvilket betyr at denne
pasienten har astma. Dette illustrerer
at man må forsøke å reversere med
andre medikamenter enn kun
β 2 -agonist, og også at ved mye
inflammasjon i bronkialtreet, virker
ikke β 2 -agonist like godt – man må
dempe inflammasjonen med steroider
(systemisk eller inhalerte) før β 2 -
agonist kan virke optimalt.
Figur 24
Pasient 8
76 år gammel kvinne som sliter med
betydelig funksjonsdyspnoe (NYHA
II-III). Hun har følgende spirometri
(figur 23).
Ekspirasjonskurven er nesten normal
og kan ikke forklare at hun sliter i den
grad hun gjør. Hun har diffusjonskapasitet
(TLCO) innen det normale
– dvs ikke tegn til lungeparechymsykdom.
I denne spirometrien er også
inspirasjonskurven utført forsert. Man
ser at inspirasjonskurven er svært flat.
Normalt skal luftstrømshastigheten
under forsert inspirasjon være i
nærheten av maks luftsrømshastighet
under ekspirasjon. Dersom det er
forskjell på maks inspirasjons- og
ekspirasjonshastighet, tyder dette på
dynamisk obstruksjon. Ved slik
obstruksjon intrathoracalt, er
ekspirasjonshastigheten lav, mens
ved ekstrathoracal obstruksjon, er
inspirasjonskurven avflatet – som i
dette tilfellet. Denne pasienten hadde
vært operert for struma, det kom frem
at hun hadde vært dyspnoisk siden
denne operasjonen. Hun hadde
fått stemmebåndsparese som
komplikasjon.
Pasient 9
50 år gammel kvinne som over et
par år er blitt betydelig dyspnoisk.
Henvisende lege har antakelig forholdt
seg kun til de målte verdier for FVC
som var 62% av forventet, FEV 1 på
27% og FEV 1 /FVC på 37% samt
det faktum at ingen antiobstruktive
medikamenter hadde hatt effekt.
Med disse opplysninger skulle KOLsdiagnosen
være sikker, men om man
ser nærmere på spirometrien
(figur 24), vil man se at det er noe
som ikke stemmer.
Spirometrikurven mangler det
karakteristiske ”kirkespiret” som
kjennetegner KOLS.
Både ekspirasjonskurven og
inspirasjonskurven er helt avflatet
– det er ingen endring i obstruksjon
med endring i lungevolum. Dette
passer med en fiksert obstruksjon
i sentrale luftveier – i dette
tilfellet trachea. Pasienten hadde
tracheacancer.
Konklusjon
Ved gjennomgang av disse 9
kasuistikkene, håper vi at leseren
har lært litt om tolking av spirometri,
og forstått at dyspnoe og positiv
røkeanamnese ikke nødvendigvis
er det samme som ”kjent KOLS”.
Hjørnestenen i diagnostikk av KOLS
er spirometri med typiske funn
(figur 2) sammen med typiske funn på
røntgen thorax (figur 3) og anamnese.
Ved alvorligere grad av sykdom,
finner man først hypoksemi og senere
hyperkapni. Således vil spirometri,
røntgen thorax og blodgassanalyser
være gode verktøy for å stille
KOLs-diagnosen, men også for å få
mistanke om annen sykdom.
Alle de pasienter som er presentert
i denne artikkelen, har vært hyppige
”fellesmedisinske” pasienter, og
KOLs-diagnosen har vært feil. Det er
viktig at pasienter som får KOLsdiagnosen,
får denne diagnosen
av leger som er kompetente til å
vurdere spirometri, røntgen thorax og
blodgassanalyser
Indremedisineren 3 • 2009