2009-03 - Indremedisineren

Nevroendokrine svulster:
Et økende problem
Det er nylig presentert epidemiologisk data for nevroendokrine tumorer (NETs) i
Norge. Forekomsten er raskt stigende og derfor et økende diagnostisk og klinisk
problem. Hyppigst forekommer NETs i tynntarm, og hovedvekten i denne
gjennomgangen er lagt på utredning og behandling av svulster med utgangspunkt
fra tynntarm.
Øyvind Hauso, Avdeling for lever- og fordøyelsessykdommer, St Olavs Hospital
Nevroendokrine tumorer
(internasjonal forkortelse er
NETs) er neoplasmer som
kan oppstå i de fleste av kroppens
organer og utgår fra nevroendokrine
celler. Tidligere ble disse svulstene
kalt karsinoider som tradisjonelt
har vært betegnelsen for NETs
utgående fra tynntarm eller lunge.
Begrepet karsinoid kommer fra den
tyske betegnelsen ”karzinoide” som
betyr karsinom-lik med bakgrunn
i observasjonene til den tyske
patologen Siegfried Oberndorfer
(1876-1944). Hundre år etter
Oberndorfers observasjoner er deres
etiologi stort sett ukjent bortsett ved
enkelte sjeldne arvelige syndromer
(multippel endokrin neoplasi).
Økende forekomst av NETs
Epidemiologien til NETs har endret
seg betydelig i de siste tiår og flere
rapporter fra USA har indikert en
sterkt økende forekomst.
Nylig publiserte vår forskningsgruppe
(St. Olavs Hospital/NTNU) sammen
med en gruppe fra Yale University,
en epidemiologisk studie av NETs i
Norge og USA (1). Vi fant at det også i
Norge er en markant generell økning i
forekomst av NETs (72% fra 1993-
1997 til 2000-2004). som i UsA, har
det også i Norge vært en økning på
flere hundre prosent sammenlignet
med for 30 år tilbake.
Den hyppigst forekommende NET i
Norge er lokalisert til tynntarm
(0,81 per 100 000) fulgt av lunge
(0,70 per 100 000) og kolon (0,25
per 100 000). I UsA er derimot lunge
den vanligste lokalisasjonen hos
hvite (1,42 per 100 000). Det er en
betydelig høyere forekomst (~50%)
generelt av NETs hos den svarte
Indremedisineren 3 • 2009
befolkningen i USA, sammenlignet
med den hvite, som indikerer en
genetisk predisposisjon. Helt siden
Oberndorfers dager, han antok først
feilaktig at svulstene var benigne, har
det vært en misoppfattelse at NETs
er ”godartede” svulster. I Norge er
den observerte 5-års overlevelse
totalt ~55 % og for pasienten med
det klassiske tynntarmskarsinoidet
rundt 65%, som viser at NET sykdom
er en svært alvorlig tilstand. NETs
lokalisert til blindtarm og rektum har
dog ofte god prognose (~90% 5-års
overlevelse). En betydelig del av
økningen av NETs må tillegges økt
bruk og tilgjengelighet av moderne
diagnostiske metoder og en generell
økt oppmerksomhet blant klinikere.
De fleste klinikere forbinder NETs med
tynntarmssvulster som produserer
serotonin. Disse svulstene gir i over
35% av tilfellene opphav til det
karsinoide syndrom som inkluderer
typisk flushing og diaré, men også
carcinoid hjertesykdom, astmaanfall
og takvise magesmerter.
Ved hormonelle symptomer er
sykdommen som regel avansert og
pasienten har levermetastaser.
Ofte debuterer pasientene dog med
mere ukarakteristiske symptomer,
som gastrointestinal blødning, diffuse
magesmerter, tarmobstruksjon
(obstruksjon grunnet selve tumor eller
på grunn av tumorindusert fibrose)
og vekttap. Ofte stilles diagnosen
flere år etter symptomdebut (5-7 år).
I denne videre gjennomgangen er
det hovedfokus på diagnostikk og
behandling av NETs fra tynntarm.
DIAgNOsTIKK
Biomarkører
Det finnes en rekke biomarkører på
NETs i tynntarmen, men for
praktiske formål er de viktigste
kromogranin A (CgA) og 5-HIAA
(5-hydroksyindoleddiksyre).
CgA er et glycoprotein lagret i de
sekretoriske granula både i normale
nevroendokrine celler og i tumorceller.
CgA er til god hjelp i utredningen av
NETs bare man kjenner til de vanligste
årsakene til forhøyet CgA av andre
årsaker en nevroendokrine svulster.
Bruk av protonpumpehemmer,
atrofisk gastritt og nyresvikt gir ofte
CgA verdier over referansenivå som
oftest kan avklares ved henholdsvis
medikamentanamnese, måling av
serum gastrin/corpusbiopsier og
serumkreatininbestemmelse.
CgA stiger også noe ved matinntak
og prøven skal tas fastende.
5-HIAA er et nedbrytningsprodukt av
serotonin som måles i døgnurin
og høye verdier ses ved serotoninproduserende
NETs. Man følger en
diett før prøvetakning da en rekke
matvarer inneholder serotonin og kan
gi høye verdier.
Radiologi
CT thorax/abdomen/bekken eller MR
er svært nyttig screeningsverktøy ved
malignitetsutredning generelt og er
også basisundersøkelser ved
utredning av NETs. Hvilken modalitet
man velger bestemmes av lokal
kompetanse og vurdering av
strålebelastningen. Man får ofte god
fremstilling av sykdomsutbredelsen
(stadium) og ikke sjelden lokaliseres
primærtumor. Nevroendokrine
Fagartikler
Øyvind Hauso
11