Handlingsplan for eldremedisin - Sørlandet sykehus HF
Handlingsplan for eldremedisin - Sørlandet sykehus HF
Handlingsplan for eldremedisin - Sørlandet sykehus HF
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
<strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong><br />
______________________________________________________________________<br />
Sykehustjenester når mange blir gamle -<br />
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>for</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> 2012 – 2020<br />
______________________________________________________________________<br />
1
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Forord<br />
Jeg har deltatt i ulike planarbeid i mer enn to tiår. Det er ikke bare å legge planer, heter det. Man må<br />
også huske hvor man har lagt dem. Hva skiller de planer som blir realisert fra de som havner i<br />
skuffen?<br />
I 1990 startet daværende avdelingsoverlege Kjell A. Grøttum to planarbeid: Ett om opprettelse av en<br />
slagenhet. Den andre om geriatri på medisinsk avdeling. Slagenheten ble straks opprettet etter<br />
planen. Derved plasserte <strong>sykehus</strong>et seg i fronten i Norge på hjerneslagbehandling. Den posisjonen<br />
har vi enda. Hvor<strong>for</strong> gikk det slik? Jo, det var slik nyansatt avdelingsoverlege på nevrologen, Børre<br />
Kåss ville ha det. Geriatrisk seksjon ble også opprettet på medisinsk avdeling etter noen år, basert på<br />
planen. Derved var <strong>sykehus</strong>et tidlig ute med moderne geriatri, midt i indremedisinsk akutt<br />
pasientstrøm. Avdelingsoverlege Kjell Grøttum ville det slik. I 2010 startet planlegging av en<br />
ortogeriatrisk enhet. I 2011 ble planene realisert i Arendal. Derved ligger vi i front i Norge på dette<br />
området. Avdelingsoverlege Svein Svenningsen ville ha det slik.<br />
Jeg har også deltatt i planarbeid bestilt av Helseregion Sør, Helse Sør, Helse Sør-Øst og Sosial-og<br />
helsedirektoratet. Jeg har vært med på å utarbeide planer <strong>for</strong> indremedisin, helsetjenester til eldre<br />
og geriatri. Alle planene ble vennlig mottatt. Men jeg klarer ikke å etterspore noen som helst slags<br />
virkning av dette arbeidet, verken i dagens plandokumenter eller i konkret virkeliggjøring av planenes<br />
anbefalinger.<br />
Disse erfaringene viser at det er kliniske ledere som er nøkkelpersonene i endringer og <strong>for</strong>bedringer i<br />
<strong>sykehus</strong>et. Det er deres prioriteringer som blir avgjørende bare de evner å få budsjettgehør hos<br />
ledelsen. Men motsatt vei er vanskeligere. En idé som først og fremst er <strong>for</strong>ankret i ledelsen på<br />
toppen har en mye tyngre vei ut til de kliniske ledere.<br />
Ved ferdigstilling av denne planen er det ikke godt å si om dette blir noe som kliniske ledere<br />
omslutter. Det er langt fram, men tida går <strong>for</strong>t. Det kan gå rimelig bra fram til 2020, men etter det vil<br />
helsevesenet få økende vansker. Det heter seg at Ludvig XV overlot alle problemer til sine<br />
etterkommere. Gjør vi likedan kan eldrebølgen bli en syndflod.<br />
Men eldrebølgen dreier seg i hovedsak om at mange flere får et langt liv med bedre helsetilstand og<br />
vitalitet i alderdommen enn noen generasjon før dem. Moderne medisinsk behandling gir viktige<br />
bidrag til dette. Vi må sørge <strong>for</strong> at det kan <strong>for</strong>tsette.<br />
Pål Friis<br />
2
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Innhold<br />
1 Sammendrag ................................................................................................................................... 5<br />
1.1 Bakgrunn ................................................................................................................................. 6<br />
1.2 Mandat og arbeidsutvalg......................................................................................................... 7<br />
1.3 Arbeidsmetode ........................................................................................................................ 8<br />
2 Hvordan vil økningen i antall eldre endre behovet <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>tjenester? Mandatet, del 1 ......... 8<br />
2.1 Veksten i pasientbehandlinger <strong>for</strong> den enkelte avdeling: ..................................................... 12<br />
2.2 Usikkerhet ved teknisk framskrivning ................................................................................... 14<br />
2.3 Hva slags nye pasienter? ....................................................................................................... 14<br />
2.4 Konsekvenser av veksten. Senger og bemanning. ................................................................ 15<br />
2.5 2030 og videre ....................................................................................................................... 16<br />
2.6 Helse Sør-Øst’s økonomisk langtidsplan 2013-2016, og prioriteringer. ............................... 16<br />
2.7 Samhandlingsre<strong>for</strong>men og økonomiske betraktninger......................................................... 17<br />
2.8 Samhandlingsre<strong>for</strong>men og de gamle .................................................................................... 18<br />
2.9 Sammendrag kapittel 2. ........................................................................................................ 19<br />
3 Hva slags behandling av ulike grupper eldre pasienter er effektiv? Mandatet, del 2 .................. 19<br />
3.1 Eldre pasienter er uensartede ............................................................................................... 19<br />
3.2 Frailty eller skrøpelighet ........................................................................................................ 20<br />
3.3 Fysisk og mental funksjon. Demens. ..................................................................................... 21<br />
3.4 Sammensatt sykdomsbilde .................................................................................................... 22<br />
3.5 Polyfarmasi ............................................................................................................................ 23<br />
3.6 Osteoporose, sarkopeni, ernæringssvikt og inaktivitet ........................................................ 23<br />
3.7 Svært kort livsprognose ......................................................................................................... 23<br />
3.8 Pasientens egne preferanser. ................................................................................................ 24<br />
3.9 Sosiale <strong>for</strong>hold. ...................................................................................................................... 24<br />
3.10 Behandlingsmål: Overlevelse eller livskvalitet? .................................................................... 24<br />
3.11 Overbehandling ved livets slutt? ........................................................................................... 24<br />
3.12 Prioritering ............................................................................................................................. 25<br />
3.13 Geriatri og gamle i andre fag ................................................................................................. 26<br />
3.14 Hvert fag må være ekspert på sine gamle. ............................................................................ 28<br />
3.15 Det medisinske skjønn. .......................................................................................................... 28<br />
3.16 Geriatri på <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> i dag ....................................................................................... 28<br />
3.17 Behandlingslinjer eller individuelle vurderinger?.................................................................. 29<br />
3.18 Hva slags geriatrisk organisering er effektiv? ........................................................................ 29<br />
3
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
3.19 Sammendrag kapittel 3. ........................................................................................................ 29<br />
4 Arbeidsgruppas anbefalinger. ....................................................................................................... 29<br />
4.1 Kvantitet. Mandatet punkt 3 og 4 ........................................................................................ 30<br />
4.1.1 Anbefaling 1. Overføre oppgaver til fastleger og kommunal helsetjeneste.<br />
Oppgaveglidning. ........................................................................................................................... 30<br />
4.1.2 Anbefaling 2. Fortsatt effektivisering. ........................................................................... 31<br />
4.1.3 Anbefaling 3. Prioritering ............................................................................................. 31<br />
4.1.4 Anbefaling 3. Utdanning og rekruttering. Seniorer. ..................................................... 32<br />
4.2 Kvalitet. Mandatet punkt 4 ................................................................................................... 33<br />
4.2.1 Anbefaling 4. Det opprettes en ortogeriatrisk enhet ved SSK ...................................... 33<br />
4.2.2 Anbefaling 5. Styrking av tilbud om geriatrisk vurdering .............................................. 33<br />
4.2.3 Anbefaling 6. Den geriatriske virksomhet i Flekkefjord innrettes også mot<br />
sengepostene. ............................................................................................................................... 34<br />
4.2.4 Anbefaling 7. Styrking av kommunal <strong>eldremedisin</strong>. ...................................................... 34<br />
4.3 Mot 2030. .............................................................................................................................. 35<br />
4.3.1 Anbefaling 8. Nytt planarbeid i <strong>eldremedisin</strong> omkring 2018 ........................................ 36<br />
5 Nærmere om enkelte fag. ............................................................................................................. 37<br />
5.1 Ortopedisk kirurgi .................................................................................................................. 37<br />
5.2 Kirurgi .................................................................................................................................... 40<br />
5.3 Kreft ....................................................................................................................................... 41<br />
5.4 Nevrologi ............................................................................................................................... 43<br />
5.5 Indremedisin .......................................................................................................................... 47<br />
5.6 Radiologi ................................................................................................................................ 48<br />
5.7 Eldre innvandrere .................................................................................................................. 49<br />
6 Vedlegg (grafer) ............................................................................................................................. 50<br />
6.1 Befolkningsutvikling i hvert opptaksområde på Agder ......................................................... 50<br />
6.2 Pasienter over 65 år i hver avdeling (grafer) ......................................................................... 51<br />
6.3 Pasienter over 75 år i hver avdeling (grafer) ......................................................................... 56<br />
4
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
1 Sammendrag<br />
I tida fram til 2020 øker befolkningen over 65 år på Agder fra 44 000 til 55 000. Det blir størst vekst<br />
aust i Agder og minst i vest. Hovedtyngden er personer mellom 65 og 75 år. Etter 2020 øker de<br />
mellom 75 og 85 år mest og etter 2030 overtar de over 85 som den raskest voksende<br />
befolkningsgruppa.<br />
Sykehuset behandler mange pasienter over 65 år. Hvis vi <strong>for</strong>utsetter at befolkningen <strong>for</strong>tsetter å<br />
bruke <strong>sykehus</strong>et som nå kan vi beregne tall som illustrerer hva eldrebølgen vil bety.<br />
Det er særlig de medisinske, kirurgiske og ortopediske avdelingene som får mange nye pasienter.<br />
Øye poliklinikk og hørselssentralene må også <strong>for</strong>vente stor vekst. Når en beregner prosentvis økning<br />
av pasienter til 2020 finner en at senter <strong>for</strong> kreftbehandling får den største veksten.<br />
En slik økning i behov <strong>for</strong> behandling overstiger langt den vekst i budsjettramme som <strong>sykehus</strong>ene er<br />
<strong>for</strong>espeilet, selv om effektivisering av pasient<strong>for</strong>løp <strong>for</strong>tsetter med samme takt som i <strong>for</strong>egående år.<br />
Hvis <strong>sykehus</strong>et skal behandle så mange flere pasienter vil det kreve betydelig mer bemanning.<br />
Derved oppstår et kapasitetsproblem.(kvantitet)<br />
Jo eldre pasientene blir, jo flere av dem er det som har funksjonssvikt på grunn av sykdommer og<br />
alderdomssvekkelse. Disse skrøpelige pasientene er sårbare. De kan ta skade av behandling som er til<br />
nytte <strong>for</strong> mer robuste pasienter. En må ivareta flere behov enn den aktuelle sykdom dersom disse<br />
pasientene skal få et godt utfall av krevende <strong>sykehus</strong>behandling. Her ligger et kvalitetsproblem.<br />
Arbeidsutvalget legger i denne handlingsplanen fram anbefalinger som både skal møte<br />
kapasitetsproblemene og kvalitetsproblemene i møtet med eldrebølgen:<br />
1. Samhandlingsre<strong>for</strong>men er et viktig og nødvendig virkemiddel i det mis<strong>for</strong>hold som vil oppstå<br />
mellom <strong>sykehus</strong>ets tildelte rammer og etterspørsel etter tjenester. Sykehuset må bidra aktivt<br />
til at samhandlingsre<strong>for</strong>men blir så effektiv som råd, samtidig som endringene ivaretar<br />
kvalitet og pasientsikkerhet, særlig <strong>for</strong> de eldste pasientene.<br />
2. Arbeidet med effektivisering av <strong>sykehus</strong>et må <strong>for</strong>tsette. Det vil innebære tidligere og bedre<br />
vurderinger i akuttmottakene, nedkorting av tida i <strong>sykehus</strong>seng og overgang til<br />
dagbehandling og poliklinikk.<br />
3. Det må planmessig gis prioritet til de avdelinger som har høyest innslag av eldre pasienter,<br />
slik at vekst i behandlingskapasitet blir brukt i møte med eldrebølgen. Operasjonskapasiteten<br />
må økes.<br />
Oppgaveglidning internt må utvikles videre <strong>for</strong> å frigjøre behandlingskapasitet.<br />
4. Utdanning og rekruttering er områder som ganske sikkert blir av de viktigste <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>ets<br />
evne til å møte framtida. Det må planmessig sikres god kapasitet i utdanning av<br />
legespesialister. En må arbeide mot gruppe I-status i alle prioriterte fag der dette kan være<br />
innen rekkevidde. Det må sikres attraktive utdanningsløp som ivaretar både faglige og sosiale<br />
behov og rekrutterer godt. Videre- og etterutdanningsmulighetene <strong>for</strong> alle faggrupper bør<br />
være godt tilrettelagt. Utdanningssatsingen bør tydeliggjøres så snart som mulig.<br />
5
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Fagfolk bør oppmuntres til å stå lenge i jobb gjennom gode seniorordninger.<br />
5. Det bør opprettes en ortogeriatrisk enhet i Kristiansand på linje med enheten på ortopedisk<br />
avdeling i Arendal.<br />
6. De geriatriske poliklinikkene utbygges til dagklinikker som kan tilby full tverrfaglig geriatrisk<br />
utredning (Comprehensive Geriatric Assessment, CGA) Målgruppen vil være:<br />
a. Skrøpelige pasienter hvor en planlegger omfattende behandlings<strong>for</strong>løp, <strong>for</strong> eksempel<br />
kreftpasienter hvor kombinasjon av kirurgi, cellegift og annen behandling er aktuelt.<br />
b. Skrøpelige pasienter innlagt som ø-hjelp eller der det tilkommer komplikasjoner til<br />
planlagt behandling.<br />
c. Pasienter i kommunal helsetjeneste der fastlegene trenger bistand. Se 7.<br />
7. Geriatrien i Flekkefjord rettes også inn mot sengepostene. Det sikres at geriatriske pasienter<br />
på medisinsk avdeling, hoftebruddpasientene og kirurgiske pasienter med geriatriske<br />
kjennetegn kan dra nytte av geriatrisk metode.<br />
8. Den kommunale <strong>eldremedisin</strong> styrkes. Det utarbeides en faglig standard <strong>for</strong><br />
primærhelsetjenesten til skrøpelige eldre med hjelpebehov basert på den helhetlige<br />
tilnærming som ligger i geriatrisk metode (CGA). Dette initieres gjennom<br />
samhandlingsre<strong>for</strong>men med faglige bidrag fra <strong>sykehus</strong>et.<br />
9. Det anbefales at alle tiltak blir gjennomført så snart som mulig i planperioden.<br />
Samhandlingsre<strong>for</strong>mens bestemmelse om kommunal ø-hjelp blir lovpålagt i 2016. Etter hvert<br />
kommer effekter av kommunal medfinansiering. Da vet vi mer om samhandlingsre<strong>for</strong>mens<br />
virkninger. Helsevesenet står da <strong>for</strong>an en situasjon hvor det begynner å bli sterkest vekst av<br />
de eldste. Det bør startes nytt planarbeid i <strong>eldremedisin</strong> omkring 2018.<br />
1.1 Bakgrunn<br />
I dokumentet ”Spesialisthelsetjeneste <strong>for</strong> eldre – <strong>Handlingsplan</strong> Helse Sør-Øst 2010-2020” fra 2010<br />
sies det at spesialisthelsetjenesten <strong>for</strong> eldre i regionen bør ha en opptrappingsplan <strong>for</strong> å møte<br />
behovet <strong>for</strong> økte helsetjenester i årene framover. Dette dokumentet er en del av bakgrunnen <strong>for</strong> at<br />
<strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> har tatt denne problemstillingen med i Strategiplan 2012 – 2014.<br />
I Strategiplanen står det:<br />
”Vi står over<strong>for</strong> den største og raskeste endringen i befolkningens behov noensinne når de<br />
store alderskullene blir stor<strong>for</strong>brukere av <strong>sykehus</strong>tjenester. Den tidligere aldersbølgen<br />
(bortfall av tidlig død og økende levealder) har kommet gradvis og lot seg enkelt kompensere<br />
ved effektivisering av pasient<strong>for</strong>løpene. Den effekten er tatt ut og endringen fra 2015 blir mye<br />
større og bråere. Alle fag som behandler de store folkesykdommer blir berørt. Men særlig<br />
indremedisin og <strong>for</strong> en del ortopedi (også øye og hørseldelen av ØNH) vil merke endringene<br />
sterkest.<br />
6
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Samhandlingsre<strong>for</strong>men er tenkt å demme opp <strong>for</strong> det som kommer. Men det kan være en fare<br />
<strong>for</strong> at samhandlingsre<strong>for</strong>men svekker gamle pasienters rett til diagnostikk og eventuell<br />
behandling på <strong>sykehus</strong>.”<br />
Strategiplanen påpeker at <strong>sykehus</strong>et må <strong>for</strong>eta strategiske valg <strong>for</strong> å møte behovene <strong>for</strong> behandling<br />
av et økende antall endre:<br />
”SS<strong>HF</strong> vil i planperioden starte oppbyggingen av tjenestetilbud til eldre pasienter <strong>for</strong> å møte<br />
kapasitetsut<strong>for</strong>dringene nærmere 2020. Det må legges til rette <strong>for</strong> gradvis styrking av enheter<br />
og tjenester i <strong>sykehus</strong>et som sikrer kvalitet i helsetjenesten <strong>for</strong> eldre, med spesielt fokus på<br />
eldre med flere kroniske lidelse o g følgetilstander av tideligere sykdom og skade.”<br />
1.2 Mandat og arbeidsutvalg<br />
For å konkretisere hvordan <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> skal følge opp strategiplanen på dette området ble det<br />
valgt å utarbeide en handlingsplan <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong>. Forslag til mandat <strong>for</strong> handlingsplanen ble<br />
behandlet i ledergruppa 19.02.12 og følgende ble vedtatt:<br />
”Det lages en handlingsplan <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> ved SS<strong>HF</strong>. <strong>Handlingsplan</strong>en skal konkretisere<br />
strategiplanen kap. 5.1.3 Pasientbehandling med spesielt fokus, og <strong>for</strong>eslå hvordan <strong>sykehus</strong>et<br />
skal <strong>for</strong>holde seg til økningen i antall eldre, med vekt på eldre med flere korniske lidelser og<br />
følgetilstander av tidlig sykdom og skade. Mandat og organisering av planarbeidet fremgår<br />
av vedlegg. Arbeidsgruppen leverer sitt <strong>for</strong>slag til handlingsplan innen 1. oktober 2012.”<br />
Arbeidsgruppa fikk dette mandatet:<br />
”<strong>Handlingsplan</strong>en skal legge føringene i samhandlingsre<strong>for</strong>men til grunn, men hovedfokus <strong>for</strong><br />
planarbeidet skal være tjenestene i SS<strong>HF</strong>. Mandatet er avgrenset til de somatiske fagområdene.<br />
1. <strong>Handlingsplan</strong>en skal beskrive hvordan økningen av antall eldre vil endre behovet <strong>for</strong><br />
<strong>sykehus</strong>tjenester i perioden frem mot 2020<br />
2. <strong>Handlingsplan</strong>en skal beskrive hvilke typer tilbud som er effektive i behandling av ulike<br />
grupper eldre pasienter. Forventes det nye behandlingstilnærminger/endringer i<br />
medisin/teknologi/metode?<br />
3. <strong>Handlingsplan</strong>en skal beskrive hvordan SS<strong>HF</strong> bør håndtere behovet som fremkommer i punkt<br />
1. Hvordan bør tjenestene dimensjoneres og organiseres <strong>for</strong> å møte de nye ut<strong>for</strong>dringene?<br />
Hvilken kompetanse kreves og hvordan skal <strong>sykehus</strong>et skaffe seg denne kompetansen?<br />
4. <strong>Handlingsplan</strong>en skal vektlegge og finne løsninger som ivaretar de eldre og de geriatriske<br />
pasientenes behov, og samtidig er mest mulig kostnadseffektiv helsetjenesten sett under ett,<br />
det vil si samlet <strong>for</strong> SS<strong>HF</strong> og samlet <strong>for</strong> primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.”<br />
Arbeidsgruppa fikk følgende sammensetning:<br />
Funksjon/Tittel Navn Representerer<br />
Leder/overlege Pål Friis SS<strong>HF</strong><br />
Overlege Håkon Holvik Torgunrud Klinikk <strong>for</strong> psykisk helse<br />
FTV Viggo Lütcherath Ansatte SS<strong>HF</strong> (DNL)<br />
7
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
HTV Bente Liv Hagen Ansatte SS<strong>HF</strong> (NSF)<br />
Bruker Åse Tønnessen Sæbø Brukerutvalget SS<strong>HF</strong><br />
Overlege Frode Thorup Medisinsk avd. SSK<br />
Enhetsleder Kari Olsen Håheim Medisinsk avd. SSF<br />
Overlege Audhild Egeland Torp Medisinsk avd. SSA<br />
Overlege Christian Kersten Senter <strong>for</strong> kreftbehandling<br />
Overlege Svein Svenningsen Kirurgisk klinikk SSA<br />
Sykepleier Bjørg Sissel Høyheim Kirurgisk klinikk SSA<br />
Avdelingsleder Geir Bøhler Kirurgisk klinikk SSK<br />
Lege Vegard Tørå Dokka Kirurgisk klinikk SSA<br />
Lege Hildegunn Hals Bjelland Praksiskonsulent<br />
Lege Hjalmar Ødegaard Lister<br />
Kommuneoverlege Frank Andersen Knutepunkt <strong>Sørlandet</strong><br />
Kommuneoverlege Åsulv Horverak Setesdal<br />
Lege David Andersen Lindesnes region<br />
Kommuneoverlege Harald Reiso Østre Agder<br />
Sekretariat Harald Meberg SS<strong>HF</strong><br />
1.3 Arbeidsmetode<br />
Arbeidsgruppen har hatt 5 møter. 20. august ble det arrangert et seminar med deltagelse fra<br />
<strong>sykehus</strong>ledelsen og sentrale ledere og fagfolk i <strong>sykehus</strong>et. Noen samhandlingskonsulenter fra<br />
kommunegruppene deltok. Forsker Siri Rostoft Kristjansson innledet om kreft og geriatri. Det har<br />
vært flere epost-diskusjoner underveis på deler av handlingsplanen med deler av arbeidsgruppa og<br />
med andre fagmiljø ved <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> og med fastleger. Før ferdigstilling er planen presentert og<br />
diskutert i Overordnet strategisk samarbeidsutvalg (OSS), i legegruppa i Samhandlings<strong>for</strong>um i<br />
Listerregionen, i samarbeids<strong>for</strong>um i Lindesnesregionen og et faglig-politisk samarbeidsmøte i Østre<br />
Agder.<br />
I begynnelsen av arbeidet ble befolkningsframskrivingen fra Statistisk Sentralbyrå <strong>for</strong> kommunene på<br />
Agder kartlagt. Videre ble avdelingenes andel av eldre pasienter pr 2011 beregnet. Deretter ble<br />
pasientøkningen i antall og prosent pr avdeling i planperioden beregnet. Beregningene er gjort ut fra<br />
hver avdeling sitt befolkningsmessige nedslagsfelt. Alle berørte avdelinger er invitert til å gi sine<br />
vurderinger basert på hva endringer i befolkningen betyr <strong>for</strong> dem. Det er også spurt etter vesentlig<br />
endring i medisinsk metode av betydning <strong>for</strong> framtida.<br />
2 Hvordan vil økningen i antall eldre endre behovet <strong>for</strong><br />
<strong>sykehus</strong>tjenester? Mandatet, del 1<br />
To <strong>for</strong>hold gjør at aldersammensetningen i befolkningen endres. Det ene er den <strong>for</strong>tsatte lineære<br />
økning av gjennomsnittlig levealder. Dette er en relativt langsom endring som allerede har pågått<br />
8
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
over lang tid, i likhet med <strong>for</strong>rige århundres <strong>for</strong>flytning av sykdom og død til de seneste leveår. På<br />
grunn av den langsomme endringen har det vært relativt uproblematisk <strong>for</strong> helsetjenesten å tilpasse<br />
seg utviklingen.<br />
Det nye er de store fødselskullene fra 40-tallet.<br />
Fødselstall levende fødte i Norge 1935 – 1960.<br />
Disse nærmer seg snart den alder hvor bruken av helsetjenester øker markert. Det er alder som i<br />
størst grad bestemmer sykelighet og folks bruk av helsetjenester. Alderssammensetningen i<br />
befolkningen framover kan bestemmes nokså nøyaktig. Innvandring gir en usikkerhet. Innvandrere<br />
som nå er oppe i årene er med i framskrivningen, mens ny innvandring ventelig ikke gir vesentlig nytt<br />
tilskudd av gamle mennesker.<br />
9
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
For hele Agder ser framskrivningen slik ut:<br />
I årene fram til 2020 øker aldersklassen 65-74 mest. Det blir 27 % flere i denne alderen. Etter 2020 er<br />
det sterkest økning av aldersklassene over 75 år. I planperioden fram til 2020 øker ikke antallet<br />
personer over 85 år på Agder.<br />
Ulikheter innen<strong>for</strong> Agder og mellom avdelinger.<br />
Det er ganske klare ulikheter innen<strong>for</strong> Agder. Lister har i dag den eldste befolkningen, men den øker<br />
minst. I nedslagsfeltet <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>et i Arendal vil befolkningen mellom 65 og 74 år øke med 41 %<br />
mens Kristiansandsregionen får 37 % vekst og Lister 29 %. Det er ikke store <strong>for</strong>skjellene i vekst av<br />
befolkningen over 75 år til 2020. Etter 2020 er det Listerregionen som får sterkest vekst av de eldste.<br />
Pasienter over 65 år utgjør en betydelig andel i mange <strong>sykehus</strong>avdelinger. Den høyeste andelen har<br />
senter <strong>for</strong> kreftbehandling, hvor over 55 % av pasientene er over 65. De medisinske<br />
sengeavdelingene ligger på samme nivå, med 55 % I Arendal og Kristiansand og hele 67 % i<br />
Flekkefjord. De kirurgiske sengeavdelingene har om lag 45 % pasienter over 65 år. De ortopediske i<br />
Arendal og Kristiansand har omkring 40 %, mens i Flekkefjord er over 50 % av de ortopediske<br />
pasientene over 65 år. Gjennomgående er det færre eldre pasienter på poliklinikkene enn i<br />
sengeavdelingene, mens i kirurgi er det likt. Øye poliklinikk har 45 % pasienter over 65 år, og ØNH har<br />
30 %. Dette er i hovedsak pasienter på hørselssentralene.<br />
En vesentlig økning av befolkningen over 65 år vil der<strong>for</strong> bety en vesentlig økning av bruk av<br />
<strong>sykehus</strong>tjenester. Ulike avdelinger vil merke dette ulikt etter andelen eldre pasienter. Den<br />
geografiske ulikheten, med sterkere vekst i øst, vil også bety en del i beregning av de ulike<br />
avdelingers framtid.<br />
Man kan gjøre en enkel teknisk framskrivning av <strong>for</strong>bruk av <strong>sykehus</strong>tjenester, basert på at dagens<br />
<strong>for</strong>bruksmønster i de ulike aldersklasser <strong>for</strong>blir uendret. Man får da dette estimatet på vekst av<br />
pasienttall i sengeposter og poliklinikk.<br />
10
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Samlet <strong>for</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong>:<br />
Veksten <strong>for</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> tilsvarer drøyt 50 nye sengeplasser og 23 000 nye polikliniske<br />
konsultasjoner i 2020.<br />
11
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
2.1 Veksten i pasientbehandlinger <strong>for</strong> den enkelte avdeling:<br />
Økning i antall døgnpasienter over 65 år i hver avdeling:<br />
Medisinsk klinikk<br />
Økning i antall polikliniske pasienter over 65 år i hver avdeling:<br />
Medisinsk klinikk<br />
12
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Økning i antall døgnpasienter over 65 år i hver avdeling:<br />
Kirurgisk klinikk<br />
Økning i antall polikliniske pasienter over 65 år i hver avdeling:<br />
Kirurgisk klinikk<br />
13
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
2.2 Usikkerhet ved teknisk framskrivning<br />
En slik teknisk framskrivning har en rekke svakheter som gjør bildet mer usikkert:<br />
1. Økt levealder skyldes bedre helse. Det er usikkert hvor sterk helse<strong>for</strong>bedringen er. Vi kan få<br />
tre ulike følger av en økt andel gamle i befolkningen. Det kan skje en ren <strong>for</strong>skyvning av<br />
helsesvikt til senere år uten at det totale behov <strong>for</strong> helsetjenester gjennom livsløpet endres.<br />
Økt levealder kan bety en lengre periode med helsesvikt og derved større bruk av<br />
helsetjenester. Eller, i beste fall, kommer en helsebedring som er enda sterkere enn veksten i<br />
levealder. Derved reduserer behov <strong>for</strong> helsetjenester. Paradoksalt nok kan en slik bedring i<br />
eldres helse også gi økt etterspørsel etter <strong>sykehus</strong>tjenester. Det blir flere friske eldre som kan<br />
ha nytte av en del avansert <strong>sykehus</strong>behandling.<br />
2. Alderskohorter har ulik helseprofil. De som er i størst risikosone <strong>for</strong> hjertesykdom i dag er <strong>for</strong><br />
eksempel mye mer hjertefriske enn de i de samme aldersgruppene <strong>for</strong> 20 år siden.<br />
Røykrelatert lungesykdom hos kvinner øker <strong>for</strong>tsatt. Den raske økning i den eldre befolkning<br />
som kommer om få år skyldes ikke økt levealder, men store årskull. Vi kjenner ikke<br />
helseprofilen til disse årskullene. De kan være annerledes enn dagens eldre. Så langt har<br />
folkehelsa stadig blitt bedre. Økt gjennomsnittsvekt og flere med svær overvekt kan føre til<br />
at denne utviklingen blir brutt. Mange mener vi vil få økning av seinkomplikasjoner til<br />
diabetes type 2 og andre livsstilsykdommer.<br />
3. Historisk har endringer i befolkningens behov hatt lite innflytelse på utvikling av<br />
helsetjenester. Sysselsetningen i helse og omsorg i Norge er firedoblet fra 1970 til 2006.<br />
Bare en fjerdedel av dette kan <strong>for</strong>klares ut fra økt behov som følge av demografiske<br />
endringer. Resten er brukerfrekvens og standardheving. Det er særlig eldre pasienter som<br />
har fått behandling i <strong>sykehus</strong> som de ikke hadde tilgang til <strong>for</strong> 30 år siden. En betydelig<br />
utvikling av diagnostiske og terapeutiske muligheter har vært hoveddriver i utviklingen. Det<br />
meste var knapt mulig å <strong>for</strong>utsi <strong>for</strong> 20-30 år siden.<br />
4. Samhandlingsre<strong>for</strong>mens hovedbegrunnelse er å demme opp <strong>for</strong> en vekst i helseutgifter som<br />
ikke er samfunnsmessig bærekraftig. I den grad re<strong>for</strong>men lykkes vil presset på <strong>sykehus</strong>ene<br />
minke.<br />
5. Innvandringens påvirkning på helsetjenestene er i lite kjent.<br />
2.3 Hva slags nye pasienter?<br />
Det er i dag liten <strong>for</strong>skjell på den behandling det er riktig å tilby eldre, <strong>for</strong> øvrig friske pasienter og<br />
pasienter i yngre aldersklasser. Hovedveksten fram til 2020 kommer som pasienter som kan<br />
behandles i de ulike spesialitetene uten særskilte hensyn til deres alder.<br />
En annen gruppe eldre pasienter har sammensatt sykdomsbilde og alderdomssvekkelse som gir det<br />
man kan kalle geriatriske kjennetegn eller skrøpelighet. Disse vil særlig være representert i<br />
aldersgruppa over 75 år. Norske undersøkelser av belegget på medisinske avdelinger har kommet til<br />
at 20 % av pasienter over 75 år kunne karakteriseres som geriatriske pasienter (22, 23, 24). En<br />
omfattende befolkningsundersøkelse har vist at <strong>for</strong>ekomsten av geriatriske tilstander som kognitiv<br />
svikt, fall med skade, inkontinens, svimmelhet/ustøhet, lav kroppsmasseindex og syns- og<br />
hørselssvekkelse særlig øker raskt etter 80-85-årsalder (25). Men befolkningen over 85 øker altså ikke<br />
i planperioden til 2020.<br />
14
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Fra 2015 til 2020 blir det også en vekst i antall mennesker mellom 75 og 85 år. Det vil i praksis i<br />
denne perioden bety mest <strong>for</strong> de medisinske avdelingene. De vil få innlagt 600 flere pasienter over<br />
75 år i 2020. Men antallet geriatriske pasienter øker ikke mer enn andre eldre pasienter fram til<br />
2020. Deretter blir andelen geriatriske pasienter større og større.<br />
2.4 Konsekvenser av veksten. Senger og bemanning.<br />
Flere senger?<br />
Beregningene viser altså et økt behandlingsvolum tilsvarende 50 nye senger ved <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> i<br />
2020. Likevel er det en samlet oppfatning blant ledere <strong>for</strong> de mest berørte avdelingene at denne<br />
behandlingsveksten vil kunne tas uten økning av sengetall på <strong>sykehus</strong>et. Dette er begrunnet i de<br />
senere 10-års erfaringer. Det har vært en markert vekst i antall pasienter som har fått behandling<br />
samtidig med en nedgang i antall senger. Hvis vi <strong>for</strong> eksempel ser på den største somatiske<br />
avdelingen, medisinsk avdeling i Kristiansand, hadde den 95 senger i 2005. I dag behandles 7500 flere<br />
pasienter, mens avdelingen har redusert til 68 senger. Det er <strong>for</strong>tsatt mulig å effektivisere<br />
pasient<strong>for</strong>løp og flytte behandling fra <strong>sykehus</strong>seng til dagbehandling. Den medisinsk-tekniske<br />
utvikling understøtter en slik utvikling, særlig i kirurgiske fag. Men potensialet <strong>for</strong> slik effektivisering<br />
vil avta etter hvert, og kan i stor grad være brukt opp før 2020. Det er vanskeligere å korte liggetid og<br />
flytte behandling fra <strong>sykehus</strong>seng til dag <strong>for</strong> de eldste pasientene.<br />
Hvilke avdelinger berøres sterkest?<br />
Det store antall nye pasienter kommer i tre store fag med høy andel eldre pasienter, nemlig<br />
indremedisin, kirurgi og ortopedi.<br />
Økningen av pasienter utrykt i prosent gir et riktigere bilde av belastningen på den enkelte avdeling.<br />
Senter <strong>for</strong> kreftbehandling får den største økningen. Onkologifaget står over<strong>for</strong> særskilte<br />
ut<strong>for</strong>dringer. En av dem er mangelen på spesialister. Det lages nå en egen kreftplan <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>et.<br />
Øye poliklinikk har høy andel pasienter over 65 år og er av de enheter som får største vekst. Det<br />
samme gjelder hørselssentralene. De radiologiske avdelingene undersøker et høyt antall pasienter<br />
over 65. Utviklingen i dette faget er også sterkt avhengig av utvikling og investering i apparatur. Både<br />
nevrologisk avdeling og revmatologisk poliklinikk berøres betydelig av befolkningsendringene.<br />
Anslag over bemanningsbehov.<br />
Vi har gjort et grovt anslag på antall nye behandlere som kreves hvis befolkningens bruk av<br />
<strong>sykehus</strong>tjenester <strong>for</strong>tsetter uendret. Det illustrerer hva befolkningsendringene vil bety <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>et.<br />
Med utgangspunkt i hvor mange pasienter som behandles pr lege på sengepost og poliklinikk i dag vil<br />
de nye pasientene kreve om lag 20 nye legestillinger, <strong>for</strong>delt på overleger og leger under utdanning.<br />
Dette utløser et behov <strong>for</strong> 0,75 sekretær pr lege. Antall sykepleiere pr lege er i dag 2,6. Hvis vi<br />
<strong>for</strong>utsetter at all vekst er som dagbehandling kan vi anslå et behov <strong>for</strong> 1,5 sykepleier pr lege. Samlet<br />
gir dette et økt bemanningsbehov i <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> på 65 stillinger i 2020. For de medisinske<br />
avdelingene, som får den største veksten, kan man beregne et behov <strong>for</strong> en budsjettøkning på 6,5 %<br />
på de 8 årene fram til 2020. Det er det dobbelte av den vekst Helse Sør-Øst legger til grunn i<br />
langtidsplanen. (Kap 3.5)<br />
15
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
De tre <strong>sykehus</strong>ene berøres ulikt.<br />
Forskjellene på eldrebølgen i Agder gjør at <strong>sykehus</strong>ene utsettes <strong>for</strong> endring i pasientpågang på ulik<br />
tid. Mens Listerregionen i dag har den eldste befolkningen får dette området lavest vekst til 2020.<br />
Aust i Agder er økningen størst. Dette gir seg utslag i beregningene <strong>for</strong> de enkelte avdelinger.<br />
Prosentøkningen av kirurgiske pasienter i Arendal blir <strong>for</strong> eksempel nesten dobbelt så stor som den i<br />
Flekkefjord. Samlet får <strong>sykehus</strong>et i Arendal større pasientøkning enn de andre <strong>sykehus</strong>ene. Men fra<br />
2020 snur det. Da blir økningen størst vest i Agder og avtagende østover.<br />
2.5 2030 og videre<br />
Utredningen har altså vist at endringene fra 2015 til 2020 blir betydelige. Men de virkelig store<br />
endringene kommer fra 2020 og videre framover. Neden<strong>for</strong> er befolkningsframskrivningen fram til<br />
2060.<br />
Det er liten tvil om at denne utviklingen representerer en betydelig belastning på velferdsstatens<br />
ordninger. Mange med innsikt i dette er først og fremst bekymret <strong>for</strong> bemanningssituasjonen i<br />
helsevesenet. Utviklingen vil kreve en kolossal økning av ansatte i helse og omsorg.<br />
Det er i dag vanskelig å drive konkret planarbeid med tanke på en utvikling som tar til 8 år fram i tid.<br />
Spesielt er det vanskelig å <strong>for</strong>utse hvilke endringer i medisinsk metode og teknologi som vil bli av<br />
betydning i 2020 og framover. Det vil bli de samme fag som blir belastet også etter 2020. I tillegg kan<br />
det komme markert økning av pasienter med hjerneslag. Vektøkning og mer diabetes type II kan<br />
bidra til endret sykelighet. Fra 2020 vil pasienter med geriatriske kjennetegn øke betraktelig.<br />
2.6 Helse Sør-Øst’s økonomisk langtidsplan 2013-2016, og<br />
prioriteringer.<br />
I plandokumentet fra HSØ <strong>for</strong>utsettes en økning på 3 % flere behandlinger i 2013, deretter en<br />
utflating med 6 % flere behandlinger 2013-2016. Likevel <strong>for</strong>utsettes kun 0,4 % årlig økning i DRG. Det<br />
16
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
må bety at en <strong>for</strong>utsetter <strong>for</strong>tsatt betydelig overgang til poliklinikk og dagbehandling og i praksis<br />
nedtak av antall senger. Følgende pasientgrupper skal prioriteres:<br />
ØNH og ortopedisk poliklinikk<br />
Operasjon <strong>for</strong> sykelig overvekt<br />
Brystrekonstruksjoner<br />
Kronisk utmattelse<br />
Kronisk smerte<br />
I tillegg er det en hovedmålsetning å redusere ventetider.<br />
Det er bare Hørselssentralene i ØNH og ortopedisk poliklinikk som har noe vesentlig innslag av eldre<br />
pasienter. Helseregionens langtidsplan til 2016 tar altså ikke hensyn til de demografiske endringene.<br />
2.7 Samhandlingsre<strong>for</strong>men og økonomiske betraktninger.<br />
Det er en uttalt overordnet føring at framtidig vekst i helsesektoren først og fremst skal komme i<br />
kommunene. Spesialisthelsetjenesten skal inn i en periode med lavere vekst. Etter<br />
samhandlingsre<strong>for</strong>men har kommunene fått overført en del av <strong>sykehus</strong>budsjettene:<br />
18<br />
Budsjettkorrigering 2012-2015;<br />
Fra <strong>for</strong>etak til kommuner - Innen<strong>for</strong> rammen<br />
Om lag 95 mrd kr<br />
17<br />
Utskrivingsklare; 0,56 mrd kr<br />
Medfinansiering; anslag 4,2 2010mrd<br />
kr<br />
Ø.hjelp døgn; 1,04 2011-mrd kr<br />
over 4 år<br />
11.05.2012<br />
Helse- og omsorgsdepartementet
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Kakestykket viser hvor stor andel av <strong>sykehus</strong>budsjettene som er flyttet over til kommunene og som i<br />
sin tur skal betales tilbake, avhengig av kommunenes <strong>sykehus</strong>bruk. Den blå sektor er de<br />
utskrivningsklare pasientene, og den røde er den kommunale ø-hjelp. Her er satsene pr pasient så<br />
store at de kan finansiere kommunale alternativ til <strong>sykehus</strong>senger. Den grønne sektoren er<br />
kommunenes medfinansiering gjennom ISF, som er 20 % av kostnadene <strong>for</strong> et <strong>sykehus</strong>opphold. I<br />
dette ligger et insitament <strong>for</strong> kommunene til å redusere innbyggernes <strong>sykehus</strong>bruk, men satsene<br />
fullfinansierer ikke nye kommunale tiltak.<br />
Det er ikke gjort økonomiske beregninger i <strong>for</strong>bindelse med dette planarbeidet. Vi har kun beregnet<br />
antall nye pasienter på sengepost og poliklinikker, og bemanningsbehov ut fra dette. Hva dette betyr<br />
<strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>ets økonomi er et komplekst regnestykke. Samhandlingsre<strong>for</strong>men <strong>for</strong>utsetter<br />
oppgaveoverføring fra <strong>sykehus</strong> til kommuner og de nye økonomiske ordninger skal fasilitere dette.<br />
De utskrivningsklare pasientene har allerede nesten <strong>for</strong>svunnet og kommunene beholder disse<br />
midlene. Den kommunale ø-hjelp har også finansiering gjennom de ordninger som er laget. Men den<br />
største summen er kommunal medfinansiering. Her kan det være mye penger å hente <strong>for</strong> kommuner<br />
som klarer å redusere sine innbyggeres <strong>sykehus</strong>bruk. Men om kommunene kan påvirke dette er<br />
usikkert. For <strong>sykehus</strong>ene er ikke utgiftene til den enkelte pasient vesentlige. Det er hvilken dimensjon<br />
man ligger på, i bemanning, kapasitet og beredskap som koster. Men pasientene er inntektskilde<br />
gjennom ISF. Der<strong>for</strong> må kapasiteten utnyttes maksimalt <strong>for</strong> best mulig økonomisk inntjening. Den<br />
vanskelige oppgaven framover blir å dimensjonere <strong>sykehus</strong>tjenester riktig i en epoke hvor<br />
kommunene på sin side skal overta oppgaver fra <strong>sykehus</strong>ene, mens den demografiske utvikling øker<br />
behovet <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>tjenester. Dette skal også skje i en ny type økonomi der kommuner og <strong>sykehus</strong> er<br />
blitt konkurrenter om pasientene med medfølgende ISF-midler. De ferdigbehandlede pasientene<br />
som <strong>for</strong>svant har igjen lært oss hvor effektive økonomiske virkemidler er. Det gjelder både de<br />
tilsiktede og de utilsiktede effekter.<br />
Det er grunn til å merke seg at den kommunale medfinansiering kun gjelder medisinske DRG unntatt<br />
fødsler, nyfødt og høykostnadsmedisin. Det er altså ikke beregnet kommunal overtagelse av<br />
tilstander og behandlinger som omfattes av kirurgiske DRG. Det betyr at den økning i kirurgisk<br />
behandling vi har beregnet som følge av endret aldersammensetning antagelig ikke kan reduseres<br />
som følge av samhandlingsre<strong>for</strong>men. All reduksjon av presset på <strong>sykehus</strong>ene som følge av kommunal<br />
opprusting er tenkt innen de medisinske pasientgrupper.<br />
Det er ikke noe som skulle tilsi at ikke utviklingen av medisinsk metode <strong>for</strong>tsatt blir den sterkeste<br />
driver i spesialisthelsetjenesten. Medisinsk vitenskap og metodeutvikling er en ekstremt innovativ<br />
sektor. Det er antagelig mer sannsynlig at utviklingen av medisinske muligheter akselererer. Selv<br />
beskjeden standardhevning betyr mye <strong>for</strong> framtidig ressursbruk. Og en innført standardhevning i<br />
<strong>sykehus</strong>tjenester lar seg i praksis ikke reversere.<br />
Samhandlingsre<strong>for</strong>men må bli meget effektiv hvis det er den alene som skal møte de kommende<br />
demografiske endringene.<br />
2.8 Samhandlingsre<strong>for</strong>men og de gamle<br />
Samhandlingsre<strong>for</strong>mens hovedbegrunnelse er nettopp veksten av antall gamle i samfunnet og<br />
bekymring <strong>for</strong> at samfunnets ikke kan eller vil bære de helseutgiftene som følger med. Re<strong>for</strong>mens<br />
hovedidé er redusert <strong>sykehus</strong>bruk gjennom <strong>for</strong>ebygging og alternative kommunale behandlingstiltak.<br />
18
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Disse er billigere <strong>for</strong>di de er enklere. Mange har utrykt bekymring <strong>for</strong> at dette betyr nivåsenkning i<br />
behandlingstilbudet til samfunnets gamle. Særlig utsatt er ø-hjelptilbudet. De siste 20 år har<br />
<strong>sykehus</strong>ene utvidet sitt ø-hjelptilbud til gamle pasienter i mange fag. Dette har gitt stor helsegevinst<br />
og trygghet <strong>for</strong> gamle pasienter. Hvis ikke dette skal tapes må den kommunale ø-hjelp utvikles på<br />
områder som er egnet <strong>for</strong> en slik enklere tjeneste. Spesialisthelsetjenesten store <strong>for</strong>trinn er og blir<br />
mulighetene <strong>for</strong> diagnostikk og tett overvåkning i akuttfasen. Pasienter med tilstander hvor dette er<br />
viktig vil ikke kunne få tilstrekkelig helsehjelp i kommunene. Mange pasienter er imidlertid<br />
diagnostisk kartlagt og får <strong>for</strong>verring av kjent tilstand. Det kan føre til reinnleggelser. En god del av<br />
disse kan få vel så godt tilbud i en tilrettelagt kommunal helsetjeneste. Re<strong>for</strong>mens store vekt på<br />
<strong>for</strong>ebygging kan også gi en viktig kommunal satsing på eldrehelse. Mange innleggelser knyttet til<br />
medikamenter, funksjonssvikt og fall kan <strong>for</strong>ebygges ved en styrket kommunal <strong>eldremedisin</strong>.<br />
2.9 Sammendrag kapittel 2.<br />
I planperioden fra 2015 til 2020 vil tallet på folk mellom 65 og 75 år stige betraktelig. Dette vil gi en<br />
økning av ordinære pasienter som kan behandles på lik linje med yngre pasienter. Det store antall<br />
nye pasienter kommer særlig på de medisinske, ortopediske og kirurgiske avdelingene, på øye<br />
poliklinikk og hørselssentralene. Den største prosentvise økning av pasienter får senter <strong>for</strong><br />
kreftbehandling.<br />
Det dreier seg om et relativt betydelig nytt behandlingsvolum. Det vil ikke nødvendigvis kreve nye<br />
<strong>sykehus</strong>senger, men en betydelig økning i behandlerkapasitet (bemanning) i de mest berørte<br />
avdelinger. Sykehuset er ikke <strong>for</strong>espeilet vekst i økonomiske rammer tilsvarende disse oppgavene.<br />
Det er ingen økning i aldersgruppa over 75 fram til 2015, og kun en moderat økning fram til 2020.<br />
Befolkningen på Agder over 85 år øker ikke.<br />
Den store veksten av eldre i befolkningen kommer etter 2020. Da vil både antallet <strong>for</strong> øvrig friske<br />
eldre og gamle med geriatriske syndromer øke betydelig. De geriatriske pasientene vil fra 2020<br />
utgjøre økende del av pasientveksten.<br />
3 Hva slags behandling av ulike grupper eldre pasienter er<br />
effektiv? Mandatet, del 2<br />
3.1 Eldre pasienter er uensartede<br />
Eldre pasienter kan grovt deles i to kategorier: De <strong>for</strong> øvrig stort sett friske eldre som har bevart<br />
fysisk og mental funksjon. De skal langt på vei ha det samme behandlingstilbud som yngre pasienter<br />
og de vil i stor grad ha samme nytte av slik behandling. Gamle pasienter som på grunn av<br />
alderdomssvekkelse eller sammensatt sykdomsbilde har nedsatt kognitiv og fysisk funksjon, er<br />
skrøpelige og sårbare skal ofte ha en annen behandling, eller man må ivareta en rekke funksjoner<br />
underveis i behandlingen <strong>for</strong> et godt resultat. Gjør man det riktig vil slike pasienter ha stor<br />
helsegevinst av <strong>sykehus</strong>behandling.<br />
19
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Sykdom og avansert behandling ut<strong>for</strong>drer pasientenes organfunksjon og evne til å opprettholde<br />
balanse i kroppens ulike sammensatte systemer. Aldring kan oppsummeres som tap av<br />
reservekapasitet, og gamle pasienters sårbarhet avhenger av gjenværende reserver.<br />
Mens den generelle livsprognose og potensiell nytte eller fare <strong>for</strong> skade av ulik behandling vil være<br />
nokså lik blant 50-eller 60-åringer varierer den sterkt hos de eldste. Dette kan illustreres ved<br />
leveutsiktene <strong>for</strong> gamle slik vist under:<br />
Grafene viser <strong>for</strong> eksempel at den fjerdedel av 85-årige kvinner som lever lengst har gjennomsnittlig<br />
10 års gjenstående levetid, men den fjerdepart som lever kortest bare har 3 gjenværende år. For 95årige<br />
kvinner er tallene henholdsvis 5 og 1 år. Forebyggende og livs<strong>for</strong>lengende behandling vil altså<br />
kunne ha mening og verdi <strong>for</strong> en god del av de eldste. For en annen del vil symptomkontroll og<br />
livskvalitet være viktigere. Riktig behandling <strong>for</strong> den ene gruppa kan være feil behandling <strong>for</strong> den<br />
andre.<br />
3.2 Frailty eller skrøpelighet<br />
Forskning har vist karakteristika i ulike grupper gamle pasienter som viser seg å ha stor betydning <strong>for</strong><br />
prognosen. Ett av dem er frailty, som på norsk gjerne blir oversatt til skrøpelighet. Frieds kriterier er<br />
mye brukt:<br />
20
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Frailty – reduserte reserver og økt<br />
dødelighet<br />
• Frieds kriterier¹<br />
- Unintentional weight loss<br />
- Exhaustion<br />
- Low physical activity<br />
- Slow walking speed<br />
- Reduced grip strength<br />
3 kriterier: frailty<br />
1-2 kriterier: intermediate frailty<br />
¹Fried et al. J Ger Med Sci 2001<br />
En uselektert gruppe eldre mennesker har altså svært ulik dødelighet over noen år basert på om de<br />
har eller ikke har flere av Frieds kriterier på frailty. En må tilsvarende anta at respons på ulik<br />
medisinsk behandling er ulik med og uten slik skrøpelighet. Skrøpelighet utrykker også sårbarhet, det<br />
vil si pasienter som er utsatt <strong>for</strong> komplikasjoner og bivirkninger.<br />
3.3 Fysisk og mental funksjon. Demens.<br />
På samme måte som skrøpelighet eller frailty bestemmer pasientens funksjon i stor grad prognosen.<br />
Det fins en rekke instrumenter <strong>for</strong> å måle funksjon, både i <strong>for</strong>hold til basale dagliglivaktiviteter (ADL)<br />
og mer krevende daglige aktiviteter som husstell, handle osv (I-ADL) Disse målemetodene er i daglig<br />
bruk i geriatri og i rehabiliteringsfag og bidrar til å karakterisere pasientgrupper i <strong>for</strong>hold til nytte og<br />
risiko ved behandling.<br />
Forekomsten av funksjonssvikt er sterkt knyttet til økende alder. For demens er sammenhengen slik:<br />
21
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Kognitiv svikt står i en særstilling, og spesielt demens. Mer enn noen annen tilleggsdiagnose til en<br />
aktuell sykdom gir demens dårlig utkomme og svekket gevinst av behandling. Dette gjelder uansett<br />
om den aktuelle lidelse er <strong>for</strong> eksempel hoftebrudd, kreft eller hjertesvikt. [4, 5]Tilstander som<br />
depresjon vil antagelig også bety mye <strong>for</strong> evnen til å nyttiggjøre seg krevende behandling. Det er<br />
utviklet robuste verktøy <strong>for</strong> skrining og diagnostikk av kognitiv svikt, demens og depresjon. Disse er i<br />
rutinemessig bruk.<br />
3.4 Sammensatt sykdomsbilde<br />
Samtidig sykelighet eller komorbiditet er et annet aspekt som kan vurderes systematisk:<br />
Komorbiditet<br />
-Comorbidity Symptom Scale Convenience<br />
-Geriatric index of comorbidity<br />
-Chronic Disease Score CDS<br />
-Kaplan-Feinstein index<br />
-Charlson morbiditetsindex<br />
-Cumulative Illness Rating-Geriatrics CIRS-G<br />
• Additiv effekt av komorbiditet<br />
22
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Over<strong>for</strong> er en liste over publiserte indekser eller skåringssystemer <strong>for</strong> sammensatt sykelighet. Alle<br />
har det til felles at de kan predikere uheldige hendelser som <strong>sykehus</strong>innleggelse,<br />
sykehjemsinnleggelse og død. Det er innlysende at mange sykdommer betyr mye <strong>for</strong> prognosen.<br />
Indeksene <strong>for</strong>teller at det er mulig å skåre dette på en systematisert måte som gir en samlet bilde av<br />
en pasient og pasientens utsikter. Charlsons index og CIRS-G er oversatt til norsk, men er lite brukt<br />
utover <strong>for</strong>skning. Internasjonalt brukes de i geriatrisk kreftbehandling.[1-3]<br />
3.5 Polyfarmasi<br />
Mange av pasientene med sammensatt sykdomsbilde, redusert funksjon og skrøpelighet bruker<br />
mange medikamenter. Dette er i seg selv en risikosituasjon. Risikoen øker når en introduserer ny<br />
behandling i tillegg, om det er medisinsk eller kirurgisk. Faren <strong>for</strong> uheldig interaksjon mellom ulik<br />
behandling blir stor.<br />
3.6 Osteoporose, sarkopeni, ernæringssvikt og inaktivitet<br />
Norge er i verdenstoppen i <strong>for</strong>ekomst av hoftebrudd, en bruddtype som nesten utelukkende rammer<br />
eldre mennesker med osteoporose (beinskjørhet). Andre brudd relatert til beinskjørhet er<br />
håndleddsbrudd og sammenfallsbrudd i ryggen. Brudd i hofta og ryggen er i betydelig større grad enn<br />
andre brudd <strong>for</strong>bundet med varig funksjonstap og langvarige smertetilstander.<br />
Muskelsvakhet, sarkopeni, har de senere år blitt identifisert som en hovedfaktor i det syndrom som<br />
gir skrøpelighet hos eldre mennesker. Tap av muskelmasse er den største fysiologiske <strong>for</strong>andring i<br />
kroppen gjennom normal aldring. En normal 80-åring har tapt halve muskelmassen en hadde i 30årsalderen.<br />
I tillegg kommer den betydelige effekten inaktivitet har på muskelmasse. Sengeleie, selv<br />
relativ kortvarig, kan gi betydelig muskelsvinn. Et <strong>sykehus</strong>opphold kan være kritisk og gi muskeltap et<br />
gammelt menneske aldri klarer å gjenvinne. Tilstrekkelig muskelfunksjon er en <strong>for</strong>utsetning <strong>for</strong><br />
selvstendighet i dagligliv, og tapt muskulatur er en hovedårsak til fall hos gamle.<br />
Mange eldre har ernæringssvikt, ikke minst aleneboende med kognitiv svikt. Ernæringssvikt er nært<br />
<strong>for</strong>bundet med osteoporose og sarkopeni. Smerter på grunn av osteoporose og bevegelsesvansker<br />
på grunn av sarkopeni hindrer aktivitet. Inaktivitet svekker skjelett og muskulatur ytterligere.<br />
Disse tilstandene kan <strong>for</strong>ebygges og reduseres ved kyndig intervensjon.<br />
3.7 Svært kort livsprognose<br />
En nylig publisert omfattende litteraturstudie identifiserer pasienter med alvorlige sykdommer<br />
utenom kreft hvor median overlevelse kun var 6 måneder.[6] Overlevelsen synes ikke å være bedret<br />
de siste 20 år. Disse pasientene ser altså ikke ut til å ha nytte av de medisinske framskritt som er<br />
utviklet disse årene. Pasienter med de karakteristika som det vises til i undersøkelsen er ikke sjeldne i<br />
<strong>sykehus</strong>.<br />
Disse er:<br />
Nedsatt yteevne<br />
Høy alder<br />
Underernæring<br />
23
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Komorbiditet<br />
Organsvikt<br />
Akutt innlagt i <strong>sykehus</strong><br />
2-4 av disse faktorene er assosiert med median overlevelse på 6 måneder.<br />
3.8 Pasientens egne preferanser.<br />
Etter norsk helselovgivning fra 1999 skal all behandling gis med pasientens samtykke. Det er sterkt<br />
anbefalt, blant annet i den nasjonale veileder <strong>for</strong> beslutningsprosesser om livs<strong>for</strong>lengende<br />
behandling, at helsevesenet samtaler med utsatte pasienter om deres egne ønsker og preferanser i<br />
<strong>for</strong>hold til behandling. Likevel blir ikke dette gjort i særlig grad. Svært ofte er da situasjonen at det<br />
må gjøres valg uten å kjenne pasientens ønske og vilje <strong>for</strong>di dette ikke er diskutert på <strong>for</strong>hånd. På<br />
<strong>sykehus</strong> er det ofte slik at pasienten ikke er i stand til delta i diskusjonen. De pårørende er ofte heller<br />
ikke <strong>for</strong>beredt på vanskelige avveininger.<br />
3.9 Sosiale <strong>for</strong>hold.<br />
Mange gamle, svekkede personer mister evnen til å ta vare på seg selv. Da blir de sårbare <strong>for</strong> svikt i<br />
de systemer som gir omsorg, det offentlige eller familien. Involvering av familie og pårørende og tett<br />
samarbeid med kommunal omsorgstjeneste er der<strong>for</strong> ofte avgjørende <strong>for</strong> godt resultat på de<br />
områder som betyr mest <strong>for</strong> pasienten.<br />
3.10 Behandlingsmål: Overlevelse eller livskvalitet?<br />
Medisinsk behandling kan ha en rekke ulike mål. Overlevelse, symptomlindring, <strong>for</strong>ebygging av<br />
framtidige hendelser, redusert tid på <strong>sykehus</strong>, funksjon, uavhengighet, mestring, trygghet eller<br />
livskvalitet. Det kan være konflikt mellom disse målene. Eksempelvis vil en del krevende<br />
liv<strong>for</strong>lengende behandling <strong>for</strong> alvorlig sykdom medføre plagsomme og alvorlige bivirkninger. Gamle<br />
pasienter kan ha andre mål <strong>for</strong> behandling enn yngre ved at livskvalitet, symptomfrihet og trygghet<br />
kan bety mer enn å <strong>for</strong>lenge livet.<br />
3.11 Overbehandling ved livets slutt?<br />
Det hevdes at det brukes uhensiktsmessig mye helseressurser ved livets slutt. Blant annet vises det<br />
ofte til amerikanske undersøkelser som viser at en fjerdedel av helseutgiftene brukes på siste leveår<br />
og av disse igjen 40 % på siste levemåned. Dette er misvisende. De amerikanske undersøkelser det<br />
vises til beregner kun utgiftene <strong>for</strong> pasienter innmeldt i Medicare over 65 år. Dette er kun en del av<br />
helseutgiftene.[7]<br />
Det er gjort norsk <strong>for</strong>skning på dødsfallsrelaterte utgifter (DRU), altså helse- og omsorgsutgifter siste<br />
leveår. I nyere norsk <strong>for</strong>skning er det beregnet at 9-11 % av <strong>sykehus</strong>utgiftene brukes siste leveår.[7]<br />
Det samsvarer med nye danske tall. Tidligere norske studier har kommet til at 18-26 % av offentlige<br />
helseutgifter går til siste leveår og at 60 % av dette er til sykehjem. Omsorgstjenestene øker og<br />
<strong>sykehus</strong>utgiftene går ned siste leveår <strong>for</strong> de eldre.[8]<br />
Men mest interessant er ulikhetene i DRU etter alder. Helseutgiftene siste leveår er sterkt fallende<br />
med økende alder og ved 90-års alder er det ikke større helseutgifter til de som dør det nærmeste år<br />
24
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
enn til de som lever videre. Det betyr at det neppe brukes uhensiktsmessig mye ressurser til den siste<br />
levetid <strong>for</strong> de som på grunn av høy alder likevel nærmer seg livets slutt. Det meste av<br />
dødsfallsrelaterte utgifter brukes på pasienter som dør (<strong>for</strong>) tidlig.<br />
3.12 Prioritering<br />
Mange hevder at prioritering blir avgjørende i helsetjenesten i framtida. Det vil bli et økende gap<br />
mellom det som blir medisinsk mulig og det vi som samfunn er villig til å ta oss råd til. Norge har vært<br />
et <strong>for</strong>egangsland i tenkningen omkring prioriteringer i helsevesenet gjennom de to<br />
Lønningutvalgene. Det er bred tilslutning til Lønning II sine kriterier <strong>for</strong> prioritering:<br />
Hvor alvorlig er tilstanden?<br />
Hvor effektiv er helsehjelpen?<br />
Hvor kostnadseffektiv er helsehjelpen?<br />
Hvor godt dokumentert er svarene på spørsmålene over?<br />
Hva blir summen av disse kriteriene? (en mindre alvorlig tilstand kan prioriteres hvis<br />
helsehjelpen er effektiv og billig, en dyr og mindre effektiv helsehjelp kan prioriteres ved<br />
meget alvorlige tilstander..)<br />
På tross av de fleste er enige om disse kriteriene er det sjelden man finner argumentasjon langs<br />
denne tankegangen i planlegging og veivalg i spesialisthelsetjenesten. Kriteriene fra Lønning II vil<br />
være gyldige også <strong>for</strong> å vurdere hvordan <strong>sykehus</strong>behandling av gamle pasienter skal prioriteres.<br />
Det er etter alt å dømme relativt stor oppslutning om en skjønnsom bruk av alder i prioritering. Tre<br />
eksempler kan illustrere situasjoner der alder brukes:<br />
De eldste hoftebruddspasientene venter lengst på operasjon<br />
Pasienter over 50-60 år får ikke tilbud om beinmargstransplantasjon.<br />
På grunn av mangel på donorer ble aldersgrensen <strong>for</strong> lungetransplantasjon satt ned fra 65 til<br />
60 år.<br />
Det første eksemplet er en klar diskriminering av gamle pasienter som antagelig har større skade av<br />
lang ventetid til operasjon enn de yngre. Det andre eksempelet er begrunnet i avveining av nytte mot<br />
skade. Ettersom pasientene blir eldre er sjansen <strong>for</strong> vellykket resultat synkende og faren <strong>for</strong> alvorlige<br />
bivirkninger større. Praktisert med skjønn <strong>for</strong> biologisk alder og et visst rom <strong>for</strong> pasientens eget<br />
ønske vil en slik bruk av alder være riktig. Det siste eksemplet bruker alder i en situasjon med<br />
begrenset antall lungedonorer. De som har vært så heldige å leve lengst får vike plassen <strong>for</strong> de som<br />
står i fare <strong>for</strong> å dø tidligere. De fleste vil antagelig finne dette rimelig. Men hvis begrensingen ikke er<br />
tilgjengelige organer, men økonomi, kan slike resonnement oppfattes mer tvilsomme.<br />
Anvendelse av prioriteringskriterier kan oppfattes som autoritær i en tid der individuell valgfrihet er<br />
høyt oppskattet og der loven sier at all behandling skal skje ut fra pasientens samtykke. Likevel vil det<br />
antagelig være bred oppslutning om at kostbar behandling <strong>for</strong> å <strong>for</strong>lenge livet 3-6 måneder kan ha<br />
verdi hvis pasienten er <strong>for</strong>elder til små barn, men gir mindre mening hos en 80-åring.<br />
25
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Det trengs en tydeligere prioriteringsdebatt, der også alder inngår i diskusjonen, hvor <strong>sykehus</strong>enes<br />
syn og praktisering klargjøres. Når dette i dag er et ikke-tema kan det gi økt grobunn <strong>for</strong> at mange<br />
eldre pasienter er bekymret <strong>for</strong> at helsevesenet tar lett på deres problemer på grunn av alderen. Det<br />
er også grunn til å tro at det på grunn av lavt refleksjonsnivå hos behandlere gjøres prioriteringer<br />
basert på alder som det ikke er riktig grunnlag <strong>for</strong>, slik som i eksemplet med de eldste<br />
hoftebruddspasientene.<br />
Sykehuset bør ha en klart mer offensiv holdning til medisinsk-etiske spørsmål, både eksternt og<br />
internt.<br />
3.13 Geriatri og gamle i andre fag<br />
Det er i det <strong>for</strong>egående gjort et skille mellom to typer gamle pasienter, de som er <strong>for</strong> øvrig friske og<br />
fungerer normalt og de som er syke, skrøpelige og har nedsatt funksjon. I realiteten er det selvsagte<br />
flytende overganger. Selv en meget frisk og vital 90-åring har redusert reservekapasitet. Det kan <strong>for</strong><br />
eksempel bety at han vil kunne tåle en omfattende operasjon hvis alt går bra, men derimot ikke<br />
klarer seg hvis det tilkommer komplikasjoner.<br />
Geriatri er den medisinske spesialitet som tar <strong>for</strong> seg samvirke av sykdommer og alders<strong>for</strong>andringer.<br />
De siste 10-årene har faget spesielt utviklet seg innen<strong>for</strong> akuttmedisin og er nå i de fleste land en<br />
grenspesialitet i indremedisin. Faget er karakterisert av en tverrfaglig tilnærming hvor det parallelt<br />
med bred medisinsk vurdering og behandling blir gjort systematisk evaluering av fysisk og kognitiv<br />
funksjon, skrøpelighet, ernæring og sosiale og familiære <strong>for</strong>hold. Rehabilitering står sentralt, også<br />
ved akutt sykdom.<br />
Indremedisin<br />
I akutt indremedisin vil det være en nokså konstant strøm av pasienter med geriatriske kjennetegn<br />
som utgjør om lag 20 % av innleggelsene. Dette gir grunnlag <strong>for</strong> spesialiserte seksjoner tilpasset disse<br />
pasientenes behov. Det er <strong>for</strong>holdsvis omfattende <strong>for</strong>skning på effekten av geriatrisk metode i akutt<br />
indremedisin. I dag er det alminnelig anerkjent at en slik tilnærming gir en gevinst i størrelsesorden<br />
doblet sjanse <strong>for</strong> å leve og <strong>for</strong>tsatt å bo hjemme kontra død og sykehjem. Effekten er <strong>for</strong>tsatt til stede<br />
et halvt år etter <strong>sykehus</strong>innleggelse på en spesialisert geriatrisk seksjon.[9-12]<br />
Ortopedi<br />
Pasienter som legges inn som øyeblikkelig hjelp på ortopediske avdelinger med fallskader er på<br />
samme måte en relativ konstant og stor gruppe pasienter hvor de fleste har geriatriske kjennetegn i<br />
tillegg til brudd og skade. Fallskaden blir en markør <strong>for</strong> annen helsesvikt. Dette har gitt opphav til<br />
ortogeriatri som en egen type <strong>sykehus</strong>organisasjon med nært samarbeid mellom ortopeder og<br />
tverrfaglig geriatrisk team. På ortopedisk avdeling i Arendal har en slik enhet vært i drift i ett år.<br />
<strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> er derved i front i Norge på dette området. En relativt omfattende <strong>for</strong>skning tyder<br />
på at slik organisering er nyttig. De første resultatene fra store kliniske kontrollerte studier begynner<br />
nå å komme. Det ser ut til å være svært gunstige effekter på pasientenes funksjon etter behandling i<br />
ortogeriatriske enheter.[13]<br />
26
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Hjerneslag<br />
Hjerneslag behandles i dag i egne slagenheter hvor den grunnleggende tankegang og organisering<br />
tilsvarer geriatrisk metode. Tidlig rehabilitering er et sentralt poeng. En omfattende <strong>for</strong>skning på<br />
effektene av slike slagenheter er meget samstemte og viser svært gode resultater på overlevelse og<br />
funksjon. Hvis organisering og metode er riktig spiller det ingen rolle om slagenheten tilhører<br />
medisinsk, nevrologisk eller geriatrisk fagfelt.[14]<br />
Kreft<br />
Innen kreftbehandling har det utviklet seg et samarbeid mellom onkologer og geriatere, særlig i USA.<br />
Moderne kreftbehandling er svært potent og kan både gavne og skade pasientene. Der<strong>for</strong> er det et<br />
stort spørsmål i onkologien hvordan behandlingen kan målrettes bedre mot de som vil ha gevinst.<br />
Geriatriske metoder blir brukt <strong>for</strong> å evaluere frailty, komorbiditet og funksjon. Derved mener en å<br />
kunne gi sikrere avveining mellom nytte og skade av behandling. Diakonhjemmet <strong>sykehus</strong> har innført<br />
en rutine der alle pasienter med kolorektal kreft over 75 år får en geriatrisk vurdering før en starter<br />
behandling. [15]<br />
Kirurgi og andre fag<br />
Flere andre store <strong>sykehus</strong>fag har mange pasienter med alvorlig sykdom som trenger svært<br />
belastende behandling, <strong>for</strong> eksempel operative inngrep, samtidig med at deres øvrige tilstand tilsier<br />
stor risiko ved slik behandling. Gastrokirurger og urologer behandler i stor grad kreft. Ofte er det<br />
lange, kompliserte <strong>for</strong>løp med både onkologisk, kirurgisk og ikke sjelden intensivmedisinsk<br />
behandling. Karkirurgi dreier seg <strong>for</strong> en del om <strong>for</strong>ebyggende kirurgi av slikt som utposninger på<br />
hovedpulsåren og innsnevring av halskar. Risikoen ved karsykdommen konkurrerer ofte med andre<br />
tilstander om hva som bestemmer pasientens prognose og vil der<strong>for</strong> bestemme nytten av inngrepet.<br />
Mange i disse fagene spør etter samarbeid med geriatere <strong>for</strong> sikrere beslutninger og bedre<br />
ivaretakelse av pasientene.[16] I alle de andre indremedisinske grenspesialitetene er det også mange<br />
skrøpelige gamle pasienter. Beslutninger om dialyse, behandling av ondartede blodsykdommer, om<br />
hjertestarter, pacemaker og PCI dreier seg ofte om gamle, til dels skrøpelige pasienter.[19-21]<br />
Alderspsykiatri<br />
Alderspsykiatien er en spesialitet som i sin tilnærming ligger geriatrien nær. I behandling av demens<br />
er det dels overlapping. Det er alderspsykiatriske enheter i Arendal og Kristiansand, den siste også<br />
med sengeenhet. Innen demensomsorgen skal alderspsykiatrien særlig ta seg av demente med<br />
psykiatriske tilleggsproblemer. I Arendal har det vært <strong>for</strong>eslått å samlokalisere geriatrisk og<br />
alderspsykiatrisk poliklinikk. Alderspsykiatrien i Kristiansand har et spesialisert tilbud om<br />
førerkortvurdering. Dette er i Arendal satt i system ved geriatrisk poliklinikk. Det har vært vurdert å<br />
opprette et eget senter <strong>for</strong> trafikkmedisin ved <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong>.<br />
Kommunal helsetjeneste og fastlegene<br />
De fleste skrøpelige gamle behandles i kommunal helsetjeneste. Den kommunale <strong>eldremedisin</strong> har<br />
betydelig behov <strong>for</strong> <strong>for</strong>bedring. Det gjelder særlig fastlegenes <strong>for</strong>hold til gamle som bor hjemme eller<br />
i ulike kommunale botilbud. Ofte er fastlegene og hjemmesykepleien parallelle tjenester uten<br />
tilstrekkelig samarbeid. Det er alminnelig anerkjent at sykehjemsmedisin er et svakt punkt i norsk<br />
27
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
helsetjeneste. Den er underdimensjonert og noen steder oppsplittet og faglig svak. Kvaliteten på<br />
kommunal rehabilitering varierer sterkt.<br />
Et av de svakeste punktene i pasient<strong>for</strong>løpene er der pasienten krysser ansvarsnivå mellom <strong>sykehus</strong><br />
og kommune. ”Mind the gap” har vært en tankevekkende meta<strong>for</strong> <strong>for</strong> farene <strong>for</strong> feil i<br />
overgangsprosessene. Men det kan altså også være ”Gap” internt mellom kommunehelsetjeneste og<br />
fastlege.<br />
Det er mye endring på gang <strong>for</strong> å bøte på dette. Mange kommuner oppretter større<br />
sykehjemsstillinger. Det er faglige utviklings<strong>for</strong>a i sykehjemsmedisin. Den nye fastlege<strong>for</strong>skriften gjør<br />
de kommunale oppgaver tydeligere. Samhandlingsre<strong>for</strong>mens mange avtaleområder <strong>for</strong>mulerer etter<br />
hvert gjensidige kvalitetskrav som vil bidra til bedre pasientsikkerhet. Mange kommuner ser<br />
svakhetene og arbeider <strong>for</strong> <strong>for</strong>bedring.<br />
Der det er svakheter i den kommunale <strong>eldremedisin</strong> blir det tydeliggjort når pasienten kommer på<br />
<strong>sykehus</strong>. Hvis det viser seg at det er mye som ikke er avklart hos pasienten på <strong>for</strong>hånd blir grunnlaget<br />
<strong>for</strong> viktige beslutninger på <strong>sykehus</strong> dårligere. Det kan dreie seg om en medisinsk klargjøring av<br />
grunnlaget <strong>for</strong> pasientens funksjonssvikt som mangler, en kognitiv vurdering som mangler,<br />
manglende medikamentgjennomgang og manglende standpunkt til målsetning <strong>for</strong> videre behandling.<br />
3.14 Hvert fag må være ekspert på sine gamle.<br />
Et hvert fagområde kjenner best gevinst, fare og bivirkninger med de metoder de bruker. Det må<br />
der<strong>for</strong> <strong>for</strong>tsatt være et grunnleggende prinsipp at hvert fag også i framtida tar ansvar <strong>for</strong> sine<br />
skrøpelige gamle. Slik er det <strong>for</strong> eksempel ved nevrologisk eller kardiologisk tilsyn på pasienter i<br />
kirurgisk avdeling. Kirurgene har ansvaret så lenge pasientene er på deres avdeling.<br />
3.15 Det medisinske skjønn.<br />
De spesielle hensyn og avveininger en må gjøre i <strong>for</strong>hold til gamle, skrøpelige pasienter blir stort sett<br />
tatt ut fra et generelt skjønn. Det vil ofte være vanskelig å redegjøre <strong>for</strong>, og dokumentere, helt<br />
spesifikt hva den skjønnsmessige avgjørelse bygger på. Riktignok er det gjort undersøkelser av slike<br />
faglige skjønnsmessige vurderinger som viser at det erfarne skjønn faktisk er ganske treffsikkert og<br />
ikke mye dårligere enn en mer systematisert underbygget avgjørelse. Erfarne klinikere peker<br />
imidlertid på at yngre kolleger i mye større grad er vant til å støtte seg på sikrere underlag. En må<br />
anta at evnen til godt skjønn er avtagende blant norske spesialister. Det er ikke minst som følge av<br />
spisset spesialisering. Og uansett hvor høyt man anerkjenner det erfarne skjønn: Skjønnsmessige<br />
avgjørelser vil alltid sprike en del mellom ulike spesialister. Kjernen i alt kvalitetsarbeid er å minske<br />
variasjon.<br />
Viktige avgjørelser <strong>for</strong> eksempel om begrensing av behandlingsinnsats vil framover kreve en<br />
underbygging som redegjør <strong>for</strong> hvilke undersøkelser som er gjort og hvilke elementer i pasientens<br />
tilstand en har lagt vekt på.<br />
3.16 Geriatri på <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> i dag<br />
I Arendal og Kristiansand er det i dag akuttgeriatriske seksjoner i medisinsk avdeling. I Arendal er det<br />
også ortogeriatrisk enhet på ortopedisk avdeling der geriater er postlege. Poliklinikkene er i hovedsak<br />
innrettet mot diagnostikk og behandling av demens.<br />
28
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Flekkefjord har to daghospital i kommunale lokaler og har et bredt tilfang av pasienter fra medisin,<br />
nevrologi, kirurgi og ortopedi i tillegg til pasienter henvist fra fastlegene. Poliklinikken er en integrert<br />
del av daghospitalet. Lister-modellen, som ble utviklet <strong>for</strong> å videreføre Farsundsgeriatrien etter<br />
nedleggelse av <strong>sykehus</strong>et der, er unikt på flere måter. Økonomisk er det et spleiselag med<br />
kommunene. Det er en felles målsetning at kommunene skal overta rehabiliteringsdelen i framtida.<br />
3.17 Behandlingslinjer eller individuelle vurderinger?<br />
En kvalitets<strong>for</strong>bedring <strong>for</strong> de skrøpelige pasientene innen ulike fag kan gjøres i <strong>for</strong>m av<br />
systematiserte behandlingslinjer eller som systemer <strong>for</strong> bedre og bredere individuell vurdering.<br />
Behandlingslinjer vil særlig være aktuelt der det er en relativt konstant strøm av likeartede pasienter.<br />
Der de vanskelige pasientene dukker opp mer ujevnt vil et individuelt tilsynssystem være mer<br />
hensiktsmessig. Da må det finnes et sjekksystem som evner å fange opp de pasientene som bør ha en<br />
utvidet vurdering.<br />
3.18 Hva slags geriatrisk organisering er effektiv?<br />
En rekke <strong>for</strong>skningsprosjekter opp gjennom årene har undersøkt konsultativ geriatrisk virksomhet,<br />
hvor ambulante geriatriske team gir råd til avdelinger der pasientene er. Det har ikke vært påvist<br />
effekt av en slik praksis. Slik organisering er der<strong>for</strong> stort sett <strong>for</strong>latt. Effekten av geriatrisk metode<br />
syns å komme der geriatrien overtar det fulle og hele ansvar <strong>for</strong> pasienten. Nå viser det seg at<br />
samarbeid mellom ortopeder og geriatere i ortogeriatriske enheter også er effektiv. Geriatrisk<br />
onkologi synes også å være gunstig. Det fins ikke <strong>for</strong>skning som viser hva slags organisering av<br />
samarbeid mellom geriatere og kirurger, intensivmedisinere og andre som er effektiv. [10]<br />
3.19 Sammendrag kapittel 3.<br />
Kapitlet beskriver ganske inngående gamle pasienter som på grunn av sykdommer og<br />
alderdomssvekkelse har nedsatt funksjon. Det beskrives hvordan slike pasienter kan vurderes ut fra<br />
en rekke synsvinkler som er viktige når de skal behandles på <strong>sykehus</strong>. Den geriatriske metode,<br />
Comprehensive Geriatric Assessment,CGA, dreier seg om slike systematiserte vurderinger av flere<br />
viktige sider ved pasienten. Når disse pasientene behandles i fag utenom geriatrien blir det ikke gjort<br />
tilsvarende systematiserte helhetsvurderinger. Da kan viktige aspekter som burde vært tatt hensyn til<br />
bli oversett.<br />
4 Arbeidsgruppas anbefalinger.<br />
Arbeidet med generell framskrivning og de fagspesifikke drøftelser av betydningen i de enkelte fag<br />
har klargjort tre adskilte problemområder:<br />
Økt etterspørsel etter spesialisthelsetjenester. Kvantitet.<br />
Kvalitet i behandling av de skrøpelige, sårbare gamle pasientene. Riktige beslutninger og<br />
riktig ivaretakelse.<br />
Perspektivet etter 2030.<br />
29
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Anbefalingene skal møte disse tre ulike områdene:<br />
4.1 Kvantitet. Mandatet punkt 3 og 4<br />
4.1.1 Anbefaling 1. Overføre oppgaver til fastleger og kommunal<br />
helsetjeneste. Oppgaveglidning.<br />
I kapittel 2 er det gjort beregninger av bemanningsbehovet som følge av teknisk framskrivning. De<br />
medisinske avdelingene vil <strong>for</strong> eksempel trenge en budsjettvekst som er det dobbelte av <strong>for</strong>ventet<br />
budsjettøkning <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>et som helhet. De ortopediske og kirurgiske avdelingene vil trenge noe<br />
mindre, men også langt over <strong>for</strong>espeilet vekst. Prosentvis vil kreftbehandling øke aller mest. Det vil<br />
bli behov <strong>for</strong> nye øyeleger, radiologer og onkologer. Hørselssentralene må utvikles. Det kreves et<br />
stort antall nye legestillinger, pleiere og kontorfaglig personell.<br />
En slik estimert bemanningsøkning reiser selvsagt i alle fall tre problemstillinger:<br />
1. Får vi tildelt nok legehjemler? (hvis det <strong>for</strong>tsatt blir sentral kontroll av hjemler)<br />
2. Hvordan skaffe nok økonomisk rom?<br />
3. Får vi tak i nok gode folk?<br />
Helse- og omsorgsdepartementet bruker følgende bilde <strong>for</strong> hvordan <strong>sykehus</strong>ene må håndtere<br />
kravene til vekst. En må overføre oppgaver til kommunal helsetjeneste.<br />
Potensiale <strong>for</strong> ny arbeidsdeling<br />
Kommunehelsetjeneste<br />
13<br />
Vekst?<br />
Spesialisthelsetjeneste<br />
• Poliklinisk behandling og<br />
kontroll på <strong>sykehus</strong>;<br />
• Kan i en del tilfeller erstattes med;<br />
• Flere kontroller/ tettere oppfølging fra<br />
fastlegene<br />
• Tverrfaglige team med oppfølging av<br />
kronikergruppene<br />
• Døgntilbud på <strong>sykehus</strong>;<br />
• Ikke planlagte innleggelser (ø.hjelp)<br />
kan i en del tilfeller erstattes med;<br />
• Kommunale korttidsplasser<br />
• Ambulante tilbud<br />
30<br />
Helse- og omsorgsdepartementet
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Sykehuset trenger altså en effektiv samhandlingsre<strong>for</strong>m. Det kommer nye oppgaver. Noen må<br />
avvikles. Dette kan ikke bare påligge de store avdelingene som i hovedsak berøres, men alle kliniske<br />
avdelinger. Men det ligger et stort ansvar, også på <strong>sykehus</strong>et, at re<strong>for</strong>men ivaretar sikkerhet og rett<br />
til behandling <strong>for</strong> de eldre pasientene i de medisinske diagnosegrupper som blir berørt.<br />
Oppgaveglidning eller ”Rett person på rett plass” betyr frigjøring av behandlerkapasitet ved at legene<br />
understøttes bedre med sekretærhjelp, at sykepleiere overtar legeoppgaver eller at<br />
oppgave<strong>for</strong>delingen mellom ulike spesialister endres.<br />
Sykehuset må aktivt bruke den mulighet som ligger i samhandlingsre<strong>for</strong>men til å overføre<br />
oppgaver til fastleger og kommunal helsetjeneste <strong>for</strong> å frigjøre ny behandlingskapasitet. Alle<br />
avdelinger, også de som berøres lite av eldrebølgen må bidra. Sykehuset må ta ansvar <strong>for</strong><br />
pasientsikkerhet og rett til behandling i re<strong>for</strong>marbeidet.<br />
Oppgaveglidning må brukes aktivt <strong>for</strong> å frigjøre behandlerkapasitet.<br />
4.1.2 Anbefaling 2. Fortsatt effektivisering.<br />
Uten endringer i pasient<strong>for</strong>løp risikerer <strong>sykehus</strong>et at det oppstår behov <strong>for</strong> nye sengeplasser. Der det<br />
ikke er faglig nødvendig er sengebehandling dyrt og <strong>for</strong>bundet med skadevirkninger. Sykehuset må<br />
der<strong>for</strong> <strong>for</strong>tsatt arbeide målrettet <strong>for</strong> effektivisering av pasientbehandling, gjennom raskere og<br />
kyndigere akuttmottak, effektivisering av <strong>for</strong>løp i <strong>sykehus</strong>et og overgang til dagbehandling og<br />
poliklinikk.<br />
4.1.3 Anbefaling 3. Prioritering<br />
Det er grunn til å tro at samhandlingsre<strong>for</strong>men alene ikke kommer til å frigjøre kapasitet som<br />
tilsvarer den økte etterspørselen. Derved blir det nødvendig å prioritere de fag som sterkest berøres<br />
av de demografiske endringene. Men mulighetene <strong>for</strong> å løse framtidas problemer gjennom intern<br />
prioritering er ikke veldig store. De sterkest berørte avdelinger utgjør hovedtyngden av <strong>sykehus</strong>ets<br />
kliniske virksomhet. Behovet <strong>for</strong> operasjoner og annen avansert behandling kan neppe reduseres av<br />
endret samhandling.<br />
Det må planmessig gis prioritet til kreftbehandling, indremedisin, ortopedi og kirurgi i tildeling av<br />
nye legestillinger og tilhørende personell i pleie og sekretærtjenesten i årene fram til 2020.<br />
Operasjonskapasiteten må utvides.<br />
Det må sikres nødvendig kapasitetsøkning i øyefaget og hørselssentralene. Utviklingen i radiologi<br />
må følges og om nødvendig prioriteres med henblikk på stillinger.<br />
Geriatri må sikres nødvendig utvikling <strong>for</strong> å ivareta nye oppgaver, og <strong>for</strong> å ruste <strong>sykehus</strong>et til<br />
utviklingen etter 2020.<br />
31
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
4.1.4 Anbefaling 3. Utdanning og rekruttering. Seniorer.<br />
I de aller fleste fag på <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> er rekruttering av nye overleger et resultat av utdanning av<br />
egne kandidater. Det krever langsiktig planlegging. En må tidlig finne egnede kandidater som er<br />
motivert <strong>for</strong> utdanningsløpet og sørge <strong>for</strong> et tilfredsstillende utdanningsprogram som gir god faglig<br />
progresjon og vedlikeholder motivasjonen. I de fleste fag må gruppe I-tjeneste tas sentralt. Mange<br />
utdanningskandidater har små barn og ektefelle i jobb. Gruppe I-tjenesten utgjør derved en vanskelig<br />
del av utdanningsløpet. Det er heller ikke sjelden at kandidater man har investert i, ikke kommer<br />
tilbake etter gruppe I. For å få folk tilbake er det tidligere brukt såkalte ”laksemidler”. Kandidater har<br />
fått stipender under den sentrale tjenesten, mot bindingstid.<br />
Det viser seg at de seksjoner og avdelinger som har oppnådd gruppe I-status ved <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
har meget god rekruttering. Generelt bør det være et mål <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>et å oppnå gruppe I-status i alle<br />
fag der faglig bredde og vitenskapelig tyngde tilsier at kravene kan innfries. I noen tilfelle vil en innfri<br />
kravene ved tverrgående organisering av utdanningsenheten med tjeneste både i Arendal og<br />
Kristiansand. Tradisjonelt har det vært en viss skepsis til gruppe I-status lokalt ved <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong>.<br />
En har ment at spesialister trenger den sentrale erfaringen. Det kan være alternative måter å gi<br />
spesialistkandidater slik erfaring, <strong>for</strong> eksempel ved å sende dem i sentral tjeneste med medbrakt<br />
lønn.<br />
Det kan bli stor mangel på spesialister. <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> bør der<strong>for</strong> skaffe seg kontroll over<br />
utdanning og sikre kapasiteten. Ikke minst vil dette bli viktig <strong>for</strong> å møte utviklingen etter 2020. Det er<br />
flere fag som allerede har faglig og vitenskapelig nivå til gruppe I-status. I dag er det ortopedi,<br />
onkologi og kardiologi. Geriatri kan komme på nivå i løpet av få år. I de kirurgiske grenspesialiteter<br />
trengs planmessig, langsiktig arbeid <strong>for</strong> slik status. Det samme gjelder flere indremedisinske<br />
grenspesialiteter. Gruppe I-satsing bør tydeliggjøres som et sentralt strategisk mål.<br />
Mange fagfolk pensjoneres mens de enda er faglig på topp. En god seniorpolitikk vil kunne holde på<br />
denne kompetansen lenger enn i dag.<br />
Mangel på sykepleiere og konkurranse om denne yrkesgruppa kan bli et av helsevesenets største<br />
problem i framtida og kan bli en kritisk faktor <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>drift. Et vesentlig element <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>ets<br />
evne til å rekruttere og beholde er muligheter og tilrettelegging <strong>for</strong> videre- og etterutdanning.<br />
Fysioterapeuter, ergoterapeuter og ernæringsfysiologer er sentralt nøkkelpersonell i<br />
<strong>sykehus</strong>tjenester der tverrfaglig arbeid er nødvendig <strong>for</strong> høy kvalitet på tjenestene. Også her vil<br />
mulighetene <strong>for</strong> etter- og videreutdanning være et viktig konkurranse<strong>for</strong>trinn.<br />
En satsing på utdanning og rekruttering vil være av de viktigste strategiske grep <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
kan gjøre i møte med eldrebølgen.<br />
Det må sikres god utdanningskapasitet og god kvalitet på utdanningen av legespesialister. I de<br />
prioriterte fag som kan aspirere til gruppe I-status bør <strong>sykehus</strong>et aktivt og planmessig bidra slik at<br />
de nødvendige <strong>for</strong>utsetninger kommer på plass. En må sikre utdanningsløp av god faglig kvalitet<br />
som også tar hensyn til kandidatenes sosiale <strong>for</strong>hold under utdannelsen.<br />
Det må tilrettelegges <strong>for</strong> etter- og videreutdanning av sykepleiere, fysio- og ergoterapeuter.<br />
32
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Satsingen på utdanning bør synliggjøres så snart som mulig. Særlig <strong>for</strong> legespesialister er det lang<br />
utdanningsvei.<br />
Det må utvikles en god seniorpolitikk som evner å beholde verdifull kompetanse i <strong>sykehus</strong>et.<br />
4.2 Kvalitet. Mandatet punkt 4<br />
I mange fag ligger det kvalitetsmessige svakheter i behandlingen av gamle pasientene som er<br />
multisyke og har funksjonssvikt. Det er hos disse pasientene det er størst fare <strong>for</strong> feilbehandling,<br />
overbehandling og underbehandling<br />
Arbeidsgruppas anbefaler geriatrisk metode, Comprehensive Geriatric Assessment ( CGA), <strong>for</strong> å<br />
styrke underlaget <strong>for</strong> beslutninger, <strong>for</strong> å identifisere faremomenter i behandlings<strong>for</strong>løp og sikre<br />
bedre ivaretakelse under behandling <strong>for</strong> skrøpelige, sårbare pasienter. Alle somatiske avdelinger som<br />
behandler slike pasienter bør ha tilgang til CGA.[17, 18]<br />
I de medisinske avdelingene er om lag 20 % av pasientene geriatriske. Dette bør dimensjonere de<br />
geriatriske seksjonene. Om lag halvparten av ortopediske ø-hjelpinnleggelser er fallskader hos<br />
pasienter med geriatriske kjennetegn.<br />
4.2.1 Anbefaling 4. Det opprettes en ortogeriatrisk enhet ved SSK<br />
Det vises til prosjektrapport fra 2010 og ett-årsevaluering fra 2012.<br />
4.2.2 Anbefaling 5. Styrking av tilbud om geriatrisk vurdering<br />
Arbeidsutvalget mener at en geriatrisk utredning i mange tilfelle vil bidra til å gi sikrere underlag <strong>for</strong><br />
beslutninger, å avdekke faremomenter en må ta hensyn til under behandlings<strong>for</strong>løp og derved bidra<br />
til at sårbare pasienter blir tatt bedre vare på under behandling i <strong>sykehus</strong>.<br />
De geriatriske poliklinikker i Arendal og Kristiansand utbygges til dagklinikker som kan gjøre full<br />
geriatrisk utredning (CGA) basert på tverrfaglig utredning med lege, sykepleier, fysioterapeut og<br />
ergoterapeut. Det utarbeides sjekkpunkter eller rutiner i ulike fag som sikrer at pasienter som<br />
antas å ha nytte av det får en slik utredning som ledd i et planlagt behandlingsløp. Det må sikres<br />
effektivitet og fleksibilitet slik at pasient<strong>for</strong>løpene ikke <strong>for</strong>sinkes.<br />
Teamet ved dagklinikken må også kunne ta tilsyn/vurderinger på inneliggende pasienter.<br />
Dagklinikkene er også tilbud til kommunal helsetjeneste, og vil erstatte en del av de elektivt<br />
innlagte utredninger på de geriatriske sengepostene.<br />
33
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
4.2.3 Anbefaling 6. Den geriatriske virksomhet i Flekkefjord innrettes også<br />
mot sengepostene.<br />
Sengepostene ved Flekkefjord <strong>sykehus</strong> mangler geriatrisk virksomhet. Derved blir de geriatriske<br />
pasientene på medisinsk avdeling og hoftebruddspasientene uten tilbud om geriatrisk utredning. Det<br />
har lenge vært medisinsk avdelings ambisjon å opprette et fast geriatrisk tilbud ved sengeposten.<br />
Det opprettes geriatriske senger i tilslutning til slagenhet/rehabiliteringsenhet hvor det arbeides<br />
etter tverrfaglig geriatrisk metode.<br />
Det lages behandlingslinje <strong>for</strong> hoftebruddpasientene som sikrer ivaretakelse under<br />
<strong>sykehus</strong>oppholdet slik det er beskrevet fra de ortogeriatriske enheter. De geriatriske daghospital<br />
sikrer oppfølging av alle hoftebruddpasienter med geriatriske syndromer.<br />
Det lages sjekkpunkter <strong>for</strong> elektive kirurgiske pasienter <strong>for</strong> å sikre at pasienter med geriatriske<br />
syndromer som skal ha planlagte kirurgiske <strong>for</strong>løp sikres undersøkelse på geriatrisk<br />
daghospital/poliklinikk før operasjon.<br />
4.2.4 Anbefaling 7. Styrking av kommunal <strong>eldremedisin</strong>.<br />
Arbeidsgruppa <strong>for</strong>eslår å etablere en primærhelsetjenesteutgave av Comprehensive Geriatric<br />
Assessment. Det er et ambisiøst mål. For å få det til trengs stor grad av kompetanseutveksling<br />
mellom <strong>sykehus</strong>geriatri og <strong>eldremedisin</strong> i kommunene. Slik kompetanseutveksling må få en fast<br />
organisatorisk <strong>for</strong>m.<br />
I 2008 ble det både i Kristiansand og Arendal gjort utredning med deltagelse fra <strong>sykehus</strong> og<br />
kommuner med tanke på kvalitets<strong>for</strong>bedring på dette feltet. Begge utredningene anbefalte<br />
opprettelse av en delt overlegestilling mellom kommuner og <strong>sykehus</strong>enes geriatriske seksjoner.<br />
Denne ideen er siden ikke tatt opp på ny.<br />
For å gjøre riktige beslutninger og gi riktig behandling til pasienter med funksjonssvikt, klienter i<br />
hjemmesykepleien eller beboere på sykehjem, er det viktig <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>et at pasientens situasjon er<br />
tilstrekkelig avklart i samarbeid mellom den kommunale helsetjeneste og fastlegene. Dette er særs<br />
viktig ved ø-hjelpinnleggelser. Gjennom samhandlingsre<strong>for</strong>men bør det være et felles mål å<br />
arbeide seg fram til en standard <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> i primærhelsetjenesten som bygger på<br />
prinsippene i geriatrisk metode (CGA)<br />
I det følgende gis en beskrivelse av en slik <strong>eldremedisin</strong>sk standard:<br />
Det bør til enhver tid <strong>for</strong>eligge en oppdatert plan <strong>for</strong> pasientene hvor de medisinske,<br />
funksjonelle og pleiemessige <strong>for</strong>hold er sett i sammenheng. En slik plan må være utarbeidet<br />
tverrfaglig, hvor ulike yrkesgrupper bidrar med <strong>for</strong>skjellig.<br />
Planen bør følge med pasienten ved innleggelse i <strong>sykehus</strong> og derved berede grunnen <strong>for</strong><br />
riktigere beslutninger og bedre ivaretakelse ved <strong>sykehus</strong>behandling.<br />
34
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Det bør <strong>for</strong>eligge et journalnotat fra lege som oppsummerer totaliteten i pasientens<br />
medisinske situasjon. Hvis pasientens funksjonsnivå endrer seg betydelig bør journalnotatet<br />
oppdateres. Det bør innføres sjekkpunkter og opplæring slik at personalet i<br />
hjemmesykepleien oppdager endringer i funksjon som kan bety endring i helsetilstand og<br />
behov <strong>for</strong> ny legeundersøkelse.<br />
Journalnotatet bør inneholde:<br />
Beskrivelse av status <strong>for</strong> pasientens sykdommer og deres betydning <strong>for</strong> pasientens funksjon.<br />
En oppdatert medikamentliste der det er gjort vurdering av medikamenters indikasjon<br />
(symptomatisk, prognostisk) gevinst mot bivirkningsfare og mulighet <strong>for</strong> interaksjoner. Det<br />
skal være et oppfølgingssystem der en vurderer effekt av innsatt medikasjon.<br />
Planen bør beskrive andre tiltak som er satt inn, <strong>for</strong> eksempel i <strong>for</strong>hold til ernæring eller<br />
rehabilitering.<br />
Beskrivelse av status <strong>for</strong> pasientens funksjon<br />
Fysisk funksjon<br />
Mestring av dagliglivsaktiviteter<br />
Kognitive funksjon<br />
Beskrivelse av den sosiale situasjon, med vekt på om pasienten er godt ivaretatt, om<br />
situasjonen er marginal eller utilfredsstillende.<br />
Angivelse av målsetning med videre behandling. Det kan være ingen begrensning av<br />
behandlingsinnsats, eller det kan være bestemt begrensning av visse tiltak slik som hjerte-<br />
lungeredning eller respirator, eller det kan være bestemt at det kun skal gis symptomrettet<br />
behandling. Der det er begrensninger i behandlingsinnsats skal dette være diskutert med<br />
kompetent pasient. Der pasienten har tapt samtykkekompetanse skal beslutninger være<br />
kommunisert med pårørende og man skal ha sikret seg at det er enighet.<br />
Hvis pasienten har vært innlagt på <strong>sykehus</strong> skal det spesielt anføres om det er behov <strong>for</strong><br />
spesiell oppfølging i <strong>for</strong>m av rehabilitering oller kontroll.<br />
Geriatrisk poliklinikk/seksjon vil være henvisningsinstans der fastlegen ønsker bistand til et<br />
slikt journalnotat.<br />
4.3 Mot 2030.<br />
Årene fra 2020 og i alle fall fram til 2060 gir de største demografiske endringene, etter hvert med<br />
betydelig økning av samfunnets aller eldste. Årene fram til 2020 må, så langt vi er i stand til å <strong>for</strong>utse<br />
hva som må gjøres, brukes til <strong>for</strong>beredelse på tida etter 2020.<br />
35
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
I 2016 er prosjektperioden <strong>for</strong> kommunal ø-hjelp i samhandlingsre<strong>for</strong>men slutt og kommunal ø-hjelp<br />
blir lovpålagt. På dette tidspunkt vet vi mye mer om samhandlingsre<strong>for</strong>mens effekter. Arbeidsgruppa<br />
tilrår at alle anbefalingene i denne handlingsplanen er gjennomført i god tid før 2020.<br />
4.3.1 Anbefaling 8. Nytt planarbeid i <strong>eldremedisin</strong> omkring 2018<br />
Litterateur<br />
1. Cudennec, T., [Comorbidities limiting surgery in the elderly patient]. Soins. Gerontologie,<br />
2011(87): p. 25.<br />
2. Rosas-Carrasco, O., et al., [Assessment of comorbidity in elderly]. Rev Med Inst Mex Seguro<br />
Soc, 2011. 49(2): p. 153-62.<br />
3. Wedding, U., et al., Age, severe comorbidity and functional impairment independently<br />
contribute to poor survival in cancer patients. Journal of Cancer Research and Clinical<br />
Oncology, 2007. 133(12): p. 945-50.<br />
4. Torisson, G., et al., Cognitive impairment is undetected in medical inpatients: a study of<br />
mortality and recognition amongst healthcare professionals. BMC Geriatr, 2012. 12(1): p. 47.<br />
5. Joray, S., V. Wietlisbach, and C.J. Bula, Cognitive impairment in elderly medical inpatients:<br />
detection and associated six-month outcomes. American Journal of Geriatric Psychiatry,<br />
2004. 12(6): p. 639-47.<br />
6. Salpeter, S.R., et al., Systematic review of noncancer presentations with a median survival of<br />
6 months or less. American Journal of Medicine, 2012. 125(5): p. 512.e1-6.<br />
7. Melberg HO. Helseøkonomikonferansen 2012<br />
8. Nord, E. and P.F. Hjort, Health care consumption in the last year of life. Part of total health<br />
care consumption. Tidsskrift <strong>for</strong> Den Norske Laege<strong>for</strong>ening, 1988. 108(34-35-36): p. 3265-7.<br />
9. Ellis, G., et al., Comprehensive geriatric assessment <strong>for</strong> older adults admitted to hospital.<br />
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011(7): p. CD006211.<br />
10. Gjerberg, E., A. Bjørndal, and A. Fretheim, Effekt av geriatriske tiltak til eldre pasienter<br />
innlagt i <strong>sykehus</strong>. Vol. nr 14-2006. 2006, Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter <strong>for</strong> helsetjenesten.<br />
56 s.<br />
11. Sorbero, M.E., et al., Are geriatricians more efficient than other physicians at managing<br />
inpatient care <strong>for</strong> elderly patients? Journal of the American Geriatrics Society, 2012. 60(5): p.<br />
869-76.<br />
12. Stuck, A.E. and S. Iliffe, Comprehensive geriatric assessment <strong>for</strong> older adults. BMJ, 2011. 343:<br />
p. d6799.<br />
13. Personlig medd. Prof. Olav Sletvold, St Olavs hospital.<br />
14. Organised inpatient (stroke unit) care <strong>for</strong> stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews,<br />
2007. DOI: 10.1002/14651858.CD000197.pub2.<br />
15. Kristjansson, S.R., et al., Perioperative care of the elderly oncology patient: A report from the<br />
SIOG task <strong>for</strong>ce on the perioperative care of older patients with cancer. Journal of Geriatric<br />
Oncology, 2012. 3(2): p. 147-162.<br />
16. Ahamat, N., Access all ages: assessing the impact of age on access to surgical treatment.<br />
Bulletin of The Royal College of Surgeons of England, 2012. 94(9): p. 300-300.<br />
36
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
17. Guiding Principles <strong>for</strong> the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach <strong>for</strong><br />
Clinicians: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with<br />
Multimorbidity. Journal of the American Geriatrics Society, 2012.<br />
18. Ellis, G., et al., Comprehensive geriatric assessment <strong>for</strong> older adults admitted to hospital:<br />
meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2011. 343: p. d6553.<br />
19. Forman, D.E., et al., Cardiac care <strong>for</strong> older adults. Time <strong>for</strong> a new paradigm. Journal of the<br />
American College of Cardiology, 2011. 57(18): p. 1801-10.<br />
20. Yayan, J., Myocardial infarction in patients over 90 years of age. Clinical Interventions In<br />
Aging, 2012. 7: p. 77-81.<br />
21. Yayan, J., Trends in intensive care in patients over 90 years of age. Clinical Interventions In<br />
Aging, 2012. 7: p. 339-47.<br />
22. Gamle i <strong>sykehus</strong>. Innlagte 75 år og over i medisinsk avdeling 1998. Oslo: Statens<br />
Helsetilsyn;1999, Utredningsserie 7-1999. IK 2697<br />
23. Saltvedt I., Reduced mortality in treating acutely sick, frail older patients in a geriatric<br />
evalluation and management unit. A prospective randomized trial. J Am Geriatric Soc<br />
2002;50(3):792-8<br />
24. Saltvedt I., Acute geriatric intervention increases the numbe of patients able to live at home.A<br />
prospecitve randomized study. Aging Clin Exp Res 2004;16(4):300-6<br />
25. Cigolle CT., Geriatric conditions and disability:The Health and Retirement Study. Ann Intern<br />
Med 2007;147:136-164<br />
5 Nærmere om enkelte fag.<br />
5.1 Ortopedisk kirurgi<br />
Vi står oven<strong>for</strong> den største og raskeste endringen i befolkningens behov noensinne i årene fremover,<br />
den såkalte eldrebølgen. Det er de store årskullene etter krigen (baby boomers) som slår inn fra<br />
2015. I 2016 vil 1946 - kullet være 70 år.<br />
I tillegg til indremedisin vil eldrebølgen særlig berøre ortopedisk kirurgi. Det er der<strong>for</strong> viktig å gjøre<br />
noen strategiske valg <strong>for</strong> å møte behovet <strong>for</strong> de ortopediske pasientene. Det gjelder særlig pasienter<br />
som trenger hofte- og kneprotese, og pasienter med hoftefrakturer.<br />
Hofteproteser<br />
I USA har en estimert at behovet <strong>for</strong> hofteproteser vil bli doblet i 2026 (Kurtz et al, Iorio et al).<br />
En studie fra Danmark viser to scenarier.<br />
- Hvis en tar hensyn til eldrebølgen og samme økning i antall hofteproteser pr. år som er observert<br />
fra 1996-2002 vil en få en økning av antall hofteproteser på 210 % fra 2002 til 2020<br />
- Hvis en bare tar hensyn til eldrebølgen vil en få en økning av antall hofteproteser på 22 % fra 2002<br />
til 2020 (Pedersen et al).<br />
Det reelle tall vil ligge en plass mellom disse ytterscenarier, altså mellom 22 % og 210 %.<br />
I Norge har vi nøyaktige tall fra Leddregisteret i Bergen fra 1989 til i dag (Espehaug et al). På<br />
<strong>Sørlandet</strong> har <strong>for</strong>ekomsten av primære totale hofteproteser vært 304 i 2006, 295 i 2007 og 365 in<br />
37
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
2008. Jeg har bedt Leddregisteret i Bergen om beregninger <strong>for</strong> 2020 og 2030 (Leddregisteret i Bergen<br />
2012). Leddregisteret <strong>for</strong>venter da en økning av <strong>for</strong>ekomsten av primære totale hofteproteser på<br />
<strong>Sørlandet</strong> til 418 i 2020 og 511 i 2030, i <strong>for</strong>hold til tallene fra 2008 en økning på 15 % i 2020 og 40 % i<br />
2030. For pasienter over 65 år er <strong>for</strong>ekomsten av primære totale hofteproteser 211 i 2006, 200 i<br />
2007 og 234 i 2008. Forventet <strong>for</strong>ekomst i 2020 er 293 og i 2030 370, altså en økning på 25 % i 2020<br />
og 50 % i 2030. Hemiproteser i hoften er ikke med i noen av disse tallene.<br />
Dette er minimumstall. Våre tall passer godt med de oven<strong>for</strong> nevnte beregninger fra Danmark.<br />
Mest realistisk er at <strong>for</strong>ekomsten av primære hofteproteser på <strong>Sørlandet</strong> vil øke som følge av økt<br />
andel av eldre i befolkningen og i tillegg øke noe utover dette på grunn av en underdekning av<br />
behovet.<br />
Flere hofteproteser per år gir også flere revisjoner, revisjonsraten ligger på 10-15 %.<br />
Revisjonsoperasjoner er ressurskrevende og ofte teknisk vanskelige.<br />
Kneproteser<br />
På <strong>Sørlandet</strong> er <strong>for</strong>ekomsten av kneproteser ca 1/3 av <strong>for</strong>ekomsten av hofteproteser. I andre land<br />
opererer en like mange kneproteser som hofteproteser, i USA sågar flere kneproteser enn<br />
hofteproteser. Her vil vi der<strong>for</strong> <strong>for</strong>vente en økning av antall kneproteser utover eldrebølgen.<br />
Flere kneproteser per år gir også flere revisjoner, revisjonsraten ligger på 5-10 %.<br />
Kneproteserevisjoner er ofte meget kompliserte og ressurskrevende.<br />
Liggetid <strong>for</strong> hofte og kneproteser<br />
Det har vært arbeidet systematisk <strong>for</strong> å bedre logistikken rundt operasjons<strong>for</strong>løpet ved<br />
totalproteseoperasjoner i hofter og knær (Joint care, fast track surgery, aksellerert<br />
behandlings<strong>for</strong>løp). Det er både en <strong>for</strong>bedret perioperativ smertebehandling, mer skånsomme<br />
operative teknikker og mer effektiv rehabilitering. Pasientene når der<strong>for</strong> utskrivningskriteriene<br />
tidligere slik at liggetiden kan reduseres uten at behandlingskvaliteten <strong>for</strong>ringes.<br />
Mye av denne effekten er allerede tatt ut, men liggetiden kan <strong>for</strong>tsatt reduseres i de kommende år.<br />
Samhandlingsre<strong>for</strong>men kan også ha en positiv effekt her, særlig hos eldre pasienter.<br />
Hoftefrakturer<br />
Det er ca. 10000 hoftebrudd i Norge pr år, og gjennomsnittsalderen er 85 år. Eldrebølgen vil gi en<br />
betydelig økning av hoftebrudd på <strong>Sørlandet</strong>.<br />
I USA anslår en at dagens tall på 330000 hoftebrudd i året vil øke til 550000 i 2040, og i England<br />
anslår en at dagens tall på 70000 hoftebrudd i året vil øke til 101000 i 2020.<br />
Hvis en legger anslagene fra USA og England til grunn vil antall hoftefrakturer i Norge øke fra 10000 i<br />
dag til 14000 i 2020, d.v.s. en økning på 40 %.<br />
Ortogeriatri<br />
Pasienter med hoftebrudd utgjør således en stor og viktig gruppe, og som oven<strong>for</strong> nevnt vil<br />
<strong>for</strong>ekomsten øke i årene fremover. En bedring av behandlingsresultatene av hoftebrudd vil der<strong>for</strong> få<br />
stor betydning både <strong>for</strong> den enkelte pasient og <strong>for</strong> samfunnet. Det er de senere år utarbeidet<br />
38
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
detaljerte behandlingslinjer <strong>for</strong> denne pasientgruppen og effekten av ortogeriatrisk omsorg er<br />
dokumentert og akseptert av det ortopediske miljø.<br />
Prinsippene <strong>for</strong> ortogeriatri er:<br />
- Tid fra ankomst <strong>sykehus</strong> til ortopedisk avdeling skal være under 2 timer<br />
- Pasienten skal opereres innen 24 timer<br />
- Pasienten skal mottas og behandles under felles ledelse av geriater og ortoped<br />
- Mottak og behandling skal følge en detaljert behandlingsprotokoll med enighet av geriater,<br />
ortoped og anestesilege<br />
- Pasienten skal rehabiliteres av et tverrfaglig team<br />
- Pasienten skal vurderes <strong>for</strong> osteoporosebehandling og <strong>for</strong>ebygging av nye fall<br />
Det er etablert en ortogeriatrisk enhet i Arendal lokalisert på ortopedisk sengepost som har vært i<br />
drift i 6 måneder. Erfaringene til nå er gode. Vi har også hatt flere møter med representanter <strong>for</strong><br />
kommunene i Aust-Agder <strong>for</strong> å definere behandlingslinjer også mot kommunene som et ledd i<br />
samhandlingsre<strong>for</strong>men.<br />
Vi mener det også må etableres en ortogeriatrisk enhet ved <strong>sykehus</strong>et i Kristiansand. Ortopedisk<br />
avdeling i Kristiansand behandler flere lårhalsbrudd per år enn avdelingen i Arendal.<br />
Konklusjon<br />
Eldrebølgen vil berøre ortopedisk kirurgi sterkt. Sannsynligvis vil det ikke bli behov <strong>for</strong> så mange flere<br />
senger, men det blir behov <strong>for</strong> flere ortopeder og en økning av operasjonskapasiteten.<br />
Litteratur<br />
Behandlingsprogram <strong>for</strong> pasienter med lårhalsbrudd. Ortogeriatrisk enhet. <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong><br />
Arendal. 2011<br />
British Orthopaedic Association, British Geriatrics Assosiation: Care of patients with fragility fracture<br />
(Blue Book) 2007<br />
Espehaug B, Furnes O, Engesæter LB, Havelin LI: Hofteproteser I Norge 1989-2008. Tidsskr Nor<br />
Lege<strong>for</strong>en 16,2011;131:1543-8<br />
Iorio R, Robb WJ, Healy WL et al. Orthopaedic Surgeon work<strong>for</strong>ce and volume assessment <strong>for</strong> total<br />
hip and knee replacement in the United States: preparing <strong>for</strong> an epidemic: J Bone Joint Surg (a)<br />
2008;90:1598-605<br />
Kates SL, Mears SC: A guide to improving the care of pasients with fragility fractures: Geriatric Orhop<br />
Surg 2011;2,5-37<br />
Leddregisteret I Bergen, personlig meddelelse 2012.<br />
Kurtz S, Ong K, Lau E et al.: Projections of primary and revision Hip and Knee arthroplasty in the<br />
United States from 2005 to 2030: J Bone Joint Surg (A) 2007;89: 780-5<br />
39
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Pedersen AB, Johnsen SP, Overgaard S et al.: Total hip arthroplasty in Denmark: Incidence of primary<br />
operations and revisions during 1996-2002 and estimated future demands. Acta Orthop<br />
2005;76:182-189<br />
SINTEF rapport A20172 Stein Østerlund Petersen: Fremskrivning av behovet <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>tjenester I<br />
Norge. Beskrivelse av metode og behov <strong>for</strong> <strong>sykehus</strong>tjenester i 2020 og 2030. 20/10-2011.<br />
5.2 Kirurgi<br />
Aldersammensetningen i befolkningen endres. Innen<strong>for</strong> vårt opptaksområde vil vi først og fremst få<br />
en økning i aldersklassen 65 – 74 frem til 2020. Deretter vil økningen være sterkest i aldersgruppen<br />
75 – 84 år. Det er gjort vurderinger når det gjelder de enkelte avdelingers økte pågang som følge av<br />
dette. Dette kapitlet ser spesielt se på endringene <strong>for</strong> de kirurgiske fag, altså generell kirurgi med<br />
grenspesialitetene urologi, gastrokirurgi, karkirurgi og bryst/endokrinkirurgi.<br />
Status/<strong>for</strong>utsetninger<br />
Per i dag er kurativ behandling <strong>for</strong> de store gruppene av kreftpasienter som colorectal cancer og<br />
brystkreft operativ. Utviklingen de senere årene går mot mer kompliserte behandlingsløp <strong>for</strong> de aller<br />
fleste kreft<strong>for</strong>mer. Behandlingen involverer flere spesialiteter og kombinerer flere<br />
behandlingmodaliteter.<br />
I et tidsperspektiv på i underkant av 20 år kan det selvfølgelig ikke utelukkes, snarere heller<br />
<strong>for</strong>ventes, at annen behandling enn kirurgi vil kunne være kurativ. En slik utvikling vil naturlig nok<br />
kunne endre mye av dette notatet. Imidlertid vil allikevel disse pasientgruppene trenge behandling<br />
og oppfølging som med stor sannsynlighet vil være like omfattende som kirurgi.<br />
Volumbetraktninger<br />
Forekomst av de vanligste kreft<strong>for</strong>mene øker ved alder. Når den eldre delen av befolkningen øker i<br />
antall, vil antall krefttilfeller øke som en følge av dette.<br />
I tillegg vil en økende andel eldre med kreftsykdommer, kombinert ned stadig mer kompliserte<br />
behandlingsløp stille krav til bedre vurderinger og mer skreddersydde <strong>for</strong>løp.<br />
Operasjonskapasitet<br />
Det er vanskelig å finne eksakte tall <strong>for</strong> økningen av <strong>for</strong>ekomsten av de enkelte kreftsykdommer. I fra<br />
Sintefs sine rapporter fremkommer tall som tilsier en økning av disse kreft<strong>for</strong>mene på rundt 20 –<br />
25 %, <strong>for</strong> å håndtere denne økningen vil man trenge bemanningsøkning av legeårsverk innen<strong>for</strong><br />
urologi, gastrokirurgi og bryst/endokrinkirurgi. I tillegg vil man få behov <strong>for</strong> økt operasjonskapasitet<br />
tilsvarende 20 % av dagens.<br />
Sengeposter<br />
Utviklingen mot mer mini-invasiv kirurgi har gjort at sengebehovet innen<strong>for</strong> våre spesialiteter har<br />
gått ned de senere år. Dette først og fremst pga redusert liggetid og mer bruk av hotellsenger. En kan<br />
anta at denne utviklingen vil <strong>for</strong>tsette. Dette gjør det svært vanskelig å spå noe om behovet <strong>for</strong><br />
sengeplasser i 2030.<br />
40
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
5.3 Kreft<br />
Oppsummering<br />
Et konservativt estimat anslår at antall mennesker som lever med kreft i 2020 vil være minst 30 %<br />
høyere enn i 2012, sannsynligvis er 40 % et mer realistisk tall. Økningen i antall pasienter som har<br />
behov <strong>for</strong> onkologisk behandling er med andre ord betydelig. Disse ut<strong>for</strong>dringene krever intensivert<br />
innsats på fire områder: Oppgaveglidning mellom de <strong>for</strong>skjellige yrkesgruppene som deltar i<br />
onkologisk behandling, overføring av pasienter fra spesialist- til primærhelsetjenesten, bedre<br />
seleksjon av rett pasient til rett behandling samt økt bemanning ved onkologiske poliklinikker. Dette<br />
gjelder både merkantilt personell, spesialsykepleiere og onkologer. Hva sistnevnte angår vil behovet<br />
i gjennomsnitt være 0,3 stilling pr. år.<br />
Insidens<br />
Kreftinsidensen i Norge øker med ca. 2 % pr. år. I følge Kreftregisterets estimater vil denne økningen<br />
være tilnærmet lineær fram til 2020[22]. Hoveddelen av veksten tilskrives en økende andel eldre i<br />
befolkningen. Hovedparten av krefttilfellene i Norge finner vi hos dem over 50 år - om lag 90 prosent<br />
hos menn og 85 prosent hos kvinner[23]. Ca. 49 % av nye tilfeller blant menn påvises etter fylte 70<br />
år, mens tilsvarende tall blant kvinner er knappe 46 %.<br />
Prevalens<br />
Antall mennesker som levde med kreft i Norge (prevalens) økte med 44 % i tidsperioden 2000-2010.<br />
Oss bekjent, finnes det ingen gode norske kreft-prevalens estimater <strong>for</strong> 2020.<br />
Fremskritt i både diagnose, behandling og oppfølging vil kunne føre til betydelige endringer i<br />
omfanget av oppgaver <strong>for</strong> helsevesenet. Spådommer mtp disse fremskrittene er imidlertid meget<br />
usikre. Man kan tenke seg færre oppgaver som en resultat av mer skreddersydd behandling og<br />
høyere kurasjonsrate eller eventuelt flere oppgaver gjennom mer diagnostikk og mer kompleks,<br />
langvarig behandling hos eldre. Bruken av cellegift ved SFK har eksempelvis økt med ca. 10 % pr. år<br />
siden 2009. Bruken av stråleterapi har vært tilnærmet u<strong>for</strong>andret i samme periode. Samlet årlig<br />
aktivitetsøkning utgjør følgelig ca. 5 %.<br />
Spesialistmangel<br />
Oss bekjent finnes det ingen gode norske undersøkelser mtp <strong>for</strong>ventet spesialistmangel i Norge. I de<br />
yngre befolkningene USA og Australia har en mangel på medisinske onkologer blitt vurdert som<br />
prekær[24] 456 og blitt karakterisert som en av de største ut<strong>for</strong>dringene helsevesenet går i møte. En<br />
mulig metode <strong>for</strong> estimering av framtidig onkologbehov ved SS<strong>HF</strong> kan ta utgangspunkt i anførte<br />
aktivitetsvekt ved SFK. Denne beregnes til 40 % fram til 2020. Avdelingen har i dag 8,5 legeårsverk<br />
innen klinisk onkolgi. Behovet i 2020 vil da være 12 årsverk eller en økning på ca. 0,4 årsverk pr. år.<br />
Oppgaveglidning/overføring samt bedre pasientseleksjon vil kunne kompensere <strong>for</strong> noe av veksten<br />
slik at reelt behov reduseres til 0,3 årsverk pr. år eller 1 ny stilling hvert 3. år.<br />
Tilgang på resurser innen radiologi, patologi, geriatri, lungemedisin, hematologi og kirurgi vil<br />
sannsynligvis bli mangelvare i årene framover og en gradvis styrking av disse fagområdene er<br />
tvingende nødvendig dersom vi skal bli i stand til å møte framtidens behov <strong>for</strong> kreftbehandling.<br />
Mulige utviklinger:<br />
1. Negativ-scenario: Forandringene uten<strong>for</strong> vår påvirkningsmulighet tar overhånd og/eller vi<br />
klarer ikke å tilpasse oss.<br />
2. Positiv-scenario: Forandringene uten<strong>for</strong> vår påvirkningsmulighet blir ikke så store og/eller vi<br />
klarer å tilpasse oss. Her nevnes personlige refleksjoner som <strong>for</strong>slag.<br />
Negativ scenario<br />
41
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Den beskrevne økningen i prevalansen er ledsaget av økt kompleksitet i behandlingen og medfører et<br />
stort underskudd av spesialister innen <strong>for</strong> eksempel patologi, radiologi, kirurgi og onkologi. I tillegg<br />
kommer en økt offentlig debatt om ventetid og dyre behandlingsmetoder, som ikke tas ikke bruk<br />
Norge. Omstillingen ved OUS mislykkes og fører til økt frustrasjon bant ansatte og pasienter med<br />
dertil dårlig omdømme. Summen av disse faktorene fører til en økt og akselerert privatisering av<br />
helsevesenet[25, 26] med færre legeressurser, oppbrutte behandlingslinjer med dobbeltarbeid og<br />
dobbeltkommunikasjon som konsekvens.<br />
Positiv scenario<br />
Utredning:<br />
Det etableres et slags geriatrisk dagsenter i primærhelsetjenesten. Her vurderes skrøpelighet,<br />
nettverk og funksjonell reserve av pasienter over en viss aldersgrense f.eks. annethvert år. Få<br />
pasienten så en ny sykdom med behov <strong>for</strong> spesialisthelsetjeneste, ligger en god tverrfaglig<br />
utredning i bunn og evt tiltak kan enten kvalitativt økes eller kompleks og uønsket<br />
behandling/utredning stanses tidlig.<br />
SS<strong>HF</strong> oppretter en tverrfaglig utredningspoliklinikk <strong>for</strong> kreft. På denne måten ville en del<br />
dobbeltarbeid, dobbeltkommunikasjon, <strong>for</strong>sinkelser og frustrasjon hos ansatte og pasienter<br />
reduseres.<br />
Det innføres i økende grad oppgaveglidning mellom a) primærhelsetjenesten og <strong>sykehus</strong>,<br />
mellom b) onkologer og andre leger og c) mellom leger og andre yrkesgrupper. I tillegg til<br />
den nevnte komplekse geriatriske vurderingen vil økt antall lindrende team kunne bidra<br />
betydelig til å overføre oppgaver til primærhelsetjenesten og samtidig øker kvaliteten.<br />
Her legger vi erfaringene fra onkologisk poliklinikk i Flekkefjord til grunn. Selv om tilstedeværelsen<br />
av onkolog ikke har økt sammenlignet med årene før, har behandlingsaktiviteten ift antall pasienter<br />
og cellegiftkurer blitt ca. doblet fra 2008-2011. I samme tidsperiode var pasientene og pårørende de<br />
mest <strong>for</strong>nøyde i landet[27], hvilket understreker at kontinuitet skaper tillitt. Dette har vært mulig pga<br />
teamtenkning og oppgaveglidning, dvs. mange tradisjonelle onkolog-oppgaver har blitt utført av I.<br />
spesialister i indremedisin, II. kreftsykepleiere og III. sykepleiere i lindrende team.<br />
Litteraturliste (Henvisning 22 i teksten tilsvarer 1 i litteraturlista neden<strong>for</strong> osv)<br />
1. Norway. Cancer Registry of Norway, available at: http://www.kreftregisteret.no/en/. 2010.<br />
2. Kreftregisteret.<br />
http://www.kreftregisteret.no/Global/Publikasjoner%20og%20rapporter/CiN2005_del2_web.pdf.<br />
2005.<br />
3. Blinman PL, Grimison P, Barton MB, et al. The shortage of medical oncologists: the Australian<br />
Medical Oncologist Work<strong>for</strong>ce Study. Med J Aust 2012;196:58-61.<br />
4. Warren JL, Mariotto AB, Meekins A, Topor M, Brown ML. Current and future utilization of<br />
services from medical oncologists. J Clin Oncol 2008;26:3242-7.<br />
5. Smith BD, Smith GL, Hurria A, Hortobagyi GN, Buchholz TA. Future of cancer incidence in the<br />
United States: burdens upon an aging, changing nation. J Clin Oncol 2009;27:2758-65.<br />
6. McKoy JM, Samaras AT, Bennett CL. Providing cancer care to a graying and diverse cancer<br />
population in the 21st century: are we prepared? J Clin Oncol 2009;27:2745-6.<br />
7. Aleris. http://wwwalerisno/kreft 2012.<br />
8. Docrates. http://wwwdocratesfi/en/docrates-hospital 2012.<br />
9. Kunnskapssenteret.<br />
http://www.kunnskapssenteret.no/Nyheter/Mangelfull+samhandling+om+kreftpasienter.11411.cms<br />
. 2011.<br />
42
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
5.4 Nevrologi<br />
Demografi<br />
Demografisk utvikling tilsier økt andel og absolutt tall eldre i befolkningen i Agder ila de neste årene<br />
og tiårene. Spesiell aldersklassen 65-84 kommer til å øke mest fram til 2020 og 2030.<br />
For nevrologisk avdeling SS<strong>HF</strong> betyr det økt tall av både døgn- og polikliniske pasienter grunnet økt<br />
<strong>for</strong>ekomst av flere nevrologiske sykdommer i høyere aldersklassen.<br />
Den største andel av slike sykdommer utgjør:<br />
- A: Hjerneslag<br />
- B: Degenerative sykdommer som Parkinsons sykdom og slektete sykdommer<br />
- C: Økt <strong>for</strong>ekomst av nevrologiske symptomer som svimmelhet,<br />
balansevansker/koordinasjons<strong>for</strong>styrrelser med/uten falltendens, <strong>for</strong>virring,<br />
“aldersepilepsi” hos multimorbide eller “skrøpelige” pasienter i geriatrisk grensesone<br />
indremedisin/nevrologi/alderspsykiatri.<br />
A: For hjerneslag er det godt dokumentert betydelig økning med alderen, uansett kjønn (bilde 1). Ut<br />
fra studien i Nord Trøndelag kan vi anslå en hyppighet på ca 11 000 førstegangsslag og 3500<br />
flergangsslag per år i Norge. Det er ikke observert en entydig nedgang i risikoen <strong>for</strong> hjerneslag i de<br />
senere år i de nordiske land. Men flere overlever etter et hjerneslag og flere lever lenger (bilde 2 og<br />
3). En økt andel eldre i befolkningen vil alene medføre over 50 % økning i antall slagtilfeller frem mot<br />
år 2030 dersom insidensen i relasjon til alderen <strong>for</strong>blir uendret. Dette vil ha store konsekvenser <strong>for</strong><br />
helsetjenesten, både innen akuttbehandling og rehabilitering av slagpasienter og innen pleie- og<br />
omsorgssektoren i kommunene. (Ref.: Folkehelseinstitutt og: Ellekjær H, Selmer R. Hjerneslag- like mange<br />
rammes, men prognosen er bedre. Tidsskr Nor Læge<strong>for</strong>en 2007;127:740-3. Tall baseres på Statens helsetilsyn<br />
imidlertid fra 1999).<br />
Det nye nasjonale hjerneslagregisteret vil framvise aktuelle og enda mer nøyaktige tall.<br />
Bilde 1)<br />
43
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Bilde 2)<br />
Bilde 3)<br />
Var det tidligere aldersgrense 80 år <strong>for</strong> trombolysebehandling ved hjerneslag, finnes den ikke lenger.<br />
Eldste pasient som fikk trombolysebehandling på <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> hittil var 98 år.<br />
Mtp akuttbehandling utredes og behandles eldre med hjerneslag ikke annerledes enn yngre. Dermed<br />
vil behov <strong>for</strong> hjerneslagakuttbehandling øke tydelig frem til 2020 og utover.<br />
For 2012 kan vi anslå ca. 1000 innleggelser på slagavdeling ved SS<strong>HF</strong> (SSK+SSA, uten SSF der med.<br />
avd. har ansvar <strong>for</strong> hjerneslag). Det viser seg at hjerneslagdiagnosen ikke kan opprettholdes <strong>for</strong> alle<br />
44
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
etter utskriving, ca. 1/3 får en annen diagnose enn cerebrovaskulær diagnose som hoveddiagnose.<br />
Imidlertid dreier det seg i stor grad om eldre pasienter med innleggelse øremerket hjerneslag eller<br />
TIA som etter utredning viser seg å ha andre årsaker til akutte plager (se også under “C”). Nevrologisk<br />
avdeling vil anslå en kontinuerlig økning av innlagte pasienter på slagavdeling SSK og SSA (nevrologisk<br />
avdeling) i de kommende årene fram til om lag 1500 per år i 2030.<br />
Liggetid har allerede blitt redusert til aktuelt 2,9 dager (sommer 2012, inkl. TIA pasienter), slik at en<br />
ikke lenger vil <strong>for</strong>vente betydelig ytterligere reduksjon av den. Med en fleksibel organisering av<br />
samarbeid av nevrolog, kardiolog og radiologi (CT) kunne man unngå innleggelse av TIA pasienter,<br />
noe som kunne spare ca. 200, innleggelser per år, ila kommende årene flere, men slik fleksibel<br />
frigjøring av ressurser har vi ikke <strong>for</strong> tiden.<br />
I tillegg må man se fram til enda mer spesialisert og omfattende hjerneslag akuttbehandling<br />
(intervensjonell behandling, evt. sonolyse, nye medisiner, nye prosedyrer som f.eks. lokal nedkjøling i<br />
utprøving i utlandet), og det er ganske usikkert hvorvidt disse vil tilbys bare pasienter neden<strong>for</strong> en<br />
fastsatt aldersgrense på sikt. Her må påregnes nødvendighet av strukturelle <strong>for</strong>andringer med<br />
sentraliseringstendens i enda større grad enn vi ser nå.<br />
B: Forekomst av Parkinson og andre degenerative sykdommer vil også øke samtidig med økt tall<br />
eldre i befolkningen.<br />
“Prevalensen av Parkinsons sykdom er mellom 100 og 150 pasienter per 100.000 innbyggere. Det<br />
antas å være 6-8000 pasienter med sykdommen i Norge. Forekomsten er noe høyere hos menn enn<br />
hos kvinner. Parkinsons sykdom debuterer vanligvis ved 50 til 70 års alderen. Hyppigheten øker med<br />
stigende alder. Ca. 1 % av befolkningen over 65 år har Parkinsons sykdom og den er der<strong>for</strong> en viktig<br />
årsak til funksjonshemming hos eldre.” (Nasjonal handlingsplan <strong>for</strong> Parkinson)<br />
Vi kan altså anslå ca. 300 pasienter med Parkinson sykdom i Agder, i tillegg kommer pasienter med<br />
andre degenerative lidelser av det sentrale nervesystemet som opptrer og øker med alderen.<br />
Sistnevnte kan ligge i grenseland mellom nevrologi, geriatri og generell indremedisin. Imidlertid<br />
krever utredning, behandling og oppfølging av pasienter med idiopatisk Parkinson sykdom spesiell<br />
kompetanse. I de siste årene har behandlingstilbud <strong>for</strong> disse pasienter utvidet seg betydelig med nye<br />
medisiner (inkl. perkutan og subkutan applikasjon) og <strong>for</strong>skjellige invasive behandlingsmuligheter<br />
(DBS, Duodopa), noe som medfører at spesialkompetanse ligger hos nevrolog, og her ofte hos<br />
nevrolog med spesialkompetanse <strong>for</strong> Parkinson.<br />
I Nasjonal handlingsplanen heter det: “Pasienter med mistenkt nyoppdaget Parkinsons sykdom må<br />
defineres som å ha rett til nødvendig helsehjelp og skal ved henvisning ha maksimal ventetid på<br />
mellom 6 - 12 uker – avhengig av sykdomsbildets alvorlighetsgrad…..Alle landets <strong>sykehus</strong>/<br />
nevrologiske avdelinger må ha lege med spesiell kompetanse innen Parkinsons sykdom. Pasienter<br />
med Parkinsons sykdom bør ha tilbud om kontroll hos nevrolog med spesiell kompetanse på området<br />
minst en gang per år. Den parkinsonansvarlige lege skal ha god kunnskap om prinsipper <strong>for</strong><br />
diagnostikk av sykdommen og dens motoriske og ikke-motoriske komplikasjoner, samt være faglig<br />
oppdatert på aktuelle behandlingsprinsipper. Det må tilstrebes kontinuitet i kontakten mellom<br />
parkinsonansvarlig lege og pasient. For fastlegen og sykehjemsleger er det også viktig å kunne<br />
samarbeide med den nevrologen som kjenner pasienten.”<br />
Det er utover det krav med spesialsykepleier <strong>for</strong> pasienter med Parkinsons sykdom. “Et minstekrav vil<br />
være en halv stillingshjemmel <strong>for</strong> parkinsonsykepleier ved alle landets nevrologiske avdelinger. Ved<br />
større avdelinger eller avdelinger der arbeid med innlagte og/eller opererte pasienter inngår i<br />
oppgavene, må stillingshjemmelen økes. “<br />
45
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
En må konstatere at nevrologisk avdeling SS<strong>HF</strong> per i dag ikke fyller helt disse kravene. Spesielt<br />
sykepleierhjemmel er mindre enn 50 %. Med økende tall eldre vil altså også prevalens av Parkinsons<br />
sykdom øke, og her må avdelingen kunne innrette seg først og fremst til kontinuerlig økt behov <strong>for</strong><br />
poliklinisk konsultasjon.<br />
C: Nevrologiske symptomer som svimmelhet, balansevansker med/uten falltendens, <strong>for</strong>virring,<br />
“aldersepilepsi” hos multimorbide eller “skrøpelige” pasienter i geriatrisk grensesone<br />
indremedisin/nevrologi/alderspsykiatri utgjør allerede en betydelig andel av innleggelser både på<br />
nevrologisk sengepost og slagavdeling, men også av akuttpolikliniske kontakter i nevrologisk<br />
avdeling. Her vil økning av tall av eldre medføre en stor økning av behov <strong>for</strong> akuttnevrologisk ressurs.<br />
Denne utvikling er egentlig ikke ønskelig og betyr feilbruk av nevrologisk fagmiljø siden årsak til<br />
akutte symptomer oftest ligger i metabolske, medikamentelle eller parainfeksiøse mekanismer som i<br />
utgangspunkt heller tilhører indremedisinsk og allmennmedisinsk fagområde, som bør beholde<br />
hovedansvar også <strong>for</strong> akuttbehandling av slike pasienter.<br />
Vi har ikke tatt med pasienter med demens som stort sett geriatere tar hånd om i den senere tiden<br />
dersom det dreier seg om eldre.<br />
En økt andel vil også være relatert til andre nevrologiske sykdommer (f.eks. ALS, inflammatoriske<br />
nevrologiske sykdommer, etterbehandling etter alvorlig falltraume med hode- eller ryggskade<br />
dersom ikke lenger kirurgitrengende), men disse er mer sjeldne og det er usikkert hvorvidt de bidrar<br />
til betydelig økning av bruk av nevrologisk spesialisttjeneste. Likevel kan f.eks. én ALS pasient binde<br />
mye helseressurs, både fra primær- og sekundærhelsetjeneste, slik at bare en lett økning av tall kan<br />
få stor vekt. Her vil samarbeid med spesialister av andre fag, kommunene / samhandlingsre<strong>for</strong>m<br />
kunne spille en stor rolle i framtidig oppgave<strong>for</strong>deling og bidra med at behov <strong>for</strong> nevrologisk ressurs<br />
evt. ikke må øke nevneverdig.<br />
Vanskelig er det også å anslå hvilken betydning andre kroniske nevrologipasienter vil ha hvis også de<br />
blir eldre i gjennomsnitt (f.eks. MS pasienter som stort sett ikke ha redusert livstid). Hovedandel av<br />
MS pasienter får nå profylaktisk medisin – som er høykostmedisin – og som trenger regelmessig og<br />
delvis tett oppfølging uten at det finnes en aldersgrense <strong>for</strong> evt. å avslutte behandling.<br />
Maligne svulster av det sentrale nervesystemet <strong>for</strong>ekommer også oftere hos eldre. Bedre og mer<br />
skånsomme operasjonsteknikker samt framskritt i kreftbehandling medfører at flere svulster<br />
opereres og livstid <strong>for</strong>lenges også hos eldre pasienter. Samtidig økes dermed behov <strong>for</strong><br />
<strong>sykehus</strong>opphold. Kreft i nervesystemet hos eldre vil ikke ramme mange, men behandling av hver<br />
enkel pasient er ressurskrevende. Tidligere og mer intens oppfølging i kommunen og palliative<br />
institusjoner blir nødvendig.<br />
Som i andre fag vil eldre “skrøpelige” pasienter med redusert fysisk og kognitiv funksjon, polyfarmasi,<br />
immobilitet og falltendens, risiko <strong>for</strong> <strong>for</strong>virring m.m. kreve mer innsats av helsepersonell også ved<br />
nevrologisk avdeling - uavhengig av den akutte problemstillingen.<br />
Konklusjon:<br />
Økt tall av eldre i befolkningen vil medføre økt bruk av nevrologisk virksomhet både i akuttnevrologi<br />
og poliklinikk. Dette rammer i største grad cerebrovaskulære sykdommer, men også degenerative og<br />
andre nevrologisk sykdommer. Imidlertid vil økningen vokse gradvis. Tiden vil vise hvorvidt<br />
effektiviseringstiltak, medisinsk fremskritt, nye tekniske muligheter, samarbeid med andre fag og<br />
primærhelsetjeneste kompenserer slik at ressursbruk av nevrologisk spesialisthelsetjeneste ikke må<br />
vokse i samme grad parallelt.<br />
46
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
5.5 Indremedisin<br />
De medisinske avdelingene har etter senter <strong>for</strong> kreftbehandling <strong>sykehus</strong>ets høyeste andel av<br />
pasienter over 65 år. 55-65 % av pasientene på sengepostene er i denne aldersgruppa, mens 40-50 %<br />
av de polikliniske pasientene er over 65 år. Derved blir disse avdelingene sterkt berørt av økningen av<br />
befolkningen over 65 som kommer fra 2015. Basert på en enkel teknisk framskrivning vil avdelingene<br />
i Arendal og Kristiansand ha knappe 2000 flere innleggelser og 5000 flere polikliniske konsultasjoner<br />
enn i dag i 2020. I Flekkefjord blir tallene 300 og knappe 1000.<br />
Historisk har de medisinske avdelingene ikke hatt problemer med å tilpasse seg slike endringer i<br />
pasientstrøm over tilsvarende tidsperioder. Virkemidlet har vært effektivisering av pasient<strong>for</strong>løp på<br />
<strong>sykehus</strong>et og overføring av oppgaver til poliklinikk. Dette kan videreutvikles slik at det økte antall<br />
pasienter kan behandles uten at det trengs flere indremedisinske senger. De nye pasientene i senger<br />
fram til 2020 kan behandles ved nedkorting av liggetid fra 3,2 døgn til 2.8 døgn i gjennomsnitt.<br />
Effektivisering av pasient<strong>for</strong>løp og poliklinisering er imidlertid først og fremst legekrevende.<br />
Indremedisin må der<strong>for</strong> være ett av de prioriterte fag i tildeling av nye legestillinger.<br />
De medisinske avdelingene er blant <strong>sykehus</strong>ets største og er der<strong>for</strong> robuste i <strong>for</strong>hold til vaktfunksjon,<br />
som er den felles indremedisinske oppgave. Utenom vaktfunksjon er imidlertid faget delt opp i 8<br />
ulike grenspesialiteter. Utviklingen av spisskompetanse er i dag slik at de ulike grenspesialiteter i<br />
svært liten grad har kompetanse i andre grener. Det gjør at de medisinske grenspesialiserte seksjoner<br />
er blant de minste og mest sårbare spesialenhetene i <strong>sykehus</strong>et. ( I likhet med de kirurgiske<br />
grenspesialiteter)<br />
Det er ikke gjort analyser av pasientenes alder på de ulike seksjoner. Det er ikke grunn til å tro at det<br />
er <strong>for</strong>skjeller som tilsier vesentlig <strong>for</strong>skjell i økt pasientstrøm mellom grenspesialitetene når<br />
aldersgruppa mellom 65 og 75 i samfunnet øker markant. Dette betyr at den interne prioritering av<br />
nye legestillinger bør ta utgangspunkt i dagens bemanning i <strong>for</strong>hold til oppgavene og prioritere de<br />
seksjoner der det i dag vurderes å være underdekning.<br />
Historisk har ikke endrede behov i befolkningen hatt stor innflytelse på utviklingen av de medisinske<br />
avdelingene. Fra 90-tallet økte antall medisinske pasienter med opp til 5-10 % årlig. Økningen var<br />
nesten utelukkende eldre pasienter, mangedoblet det økningen av eldre i samfunnet skulle tilsi.<br />
Gamle pasienter ble innlagt på <strong>sykehus</strong> <strong>for</strong> tilstander de tidligere ikke fikk <strong>sykehus</strong>behandling <strong>for</strong>.<br />
Den medisinsk-tekniske utviklingen betyr langt mer enn endring i befolkningens behov. Som<br />
eksempel har hjertemedisinens utvikling fra et medisinsk orientert til et intervensjonsorientert fag<br />
kullkastet hjertepasientenes behandlings<strong>for</strong>løp. De diagnostiske hjelpemidler, særlig i radiologien,<br />
har gjennomgått en <strong>for</strong>midabel utvikling.<br />
Det er ikke lett å spå den medisinsk-tekniske utvikling særlig langt fram i tid. Man ser ikke i dag<br />
åpenbare nye behandlingsmuligheter eller teknologier som vil gi store endringer i<br />
behandlingstilbudet til de indremedisinske pasientene. Det er sannsynlig at den voldsomme<br />
utviklingen av bildediagnostikk vil <strong>for</strong>tsette, antagelig som en <strong>for</strong>m <strong>for</strong> kombinasjon av de<br />
modaliteter vi har i dag. Det kan bety at spriket mellom utviklingen av diagnostiske og terapeutiske<br />
muligheter vil <strong>for</strong>tsette. Å finne riktig bruk av framtidas bildediagnostikk blir viktig. Allerede i dag er<br />
<strong>for</strong>sinket tilgang på avansert radiologi den viktigste flaskehals <strong>for</strong> effektivisering av pasient<strong>for</strong>løpene<br />
på sengeposter.<br />
47
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Geriatri<br />
Befolkningsutviklingen fram mot 2020 tilsier ikke at antall geriatriske pasienter øker mer enn andre<br />
pasientkategorier. Det er en økende etterspørsel etter bistand fra geriatrisk metode fra andre fag.<br />
Ortopedien har en jevn strøm av geriatriske pasienter med fallskader. Internasjonalt er det anerkjent<br />
at disse skal behandles etter geriatriske prinsipper i tillegg til god ortopedisk kirurgi. Kontrollerte<br />
studier tyder på de samme resultater som geriatri på medisinske pasienter. Antallet som lever og bor<br />
hjemme øker betydelig. Ortopedene er sterkt motivert <strong>for</strong> ortogeriatri. Internasjonalt og på enkelte<br />
norske <strong>sykehus</strong> er det også innført geriatrisk vurdering av gamle kreftpasienter som ledd i<br />
planlegging av krevende sammensatt kreftbehandling. Gjennom det planarbeidet som nå gjøres<br />
kommer det fra ønske om geriatrisk bistand <strong>for</strong> bedre beslutninger og ivaretagelse av gamle<br />
skrøpelige fra ulike kirurgiske grenspesialiteter, intensivmedisin og onkologi.<br />
Mange medisinske grenspesialiteter står på samme måte over<strong>for</strong> beslutninger hos gamle skrøpelige<br />
pasienter som hadde hatt bedre understøttelse med en systematisert geriatrisk gjennomgang av<br />
funksjon, kognisjon, komorbiditet, sosialt nettverk og pasientens egen preferanse.<br />
Samhandlingsre<strong>for</strong>mens hovedbegrunnelse er å demme opp <strong>for</strong> kommende vekst i<br />
spesialisthelsetjenesten som følge av store kull av gamle. Den oppgaveom<strong>for</strong>deling man vil få til<br />
dreier seg stort sett om gamle pasienter. Geriatrien bør der<strong>for</strong> ha en sentral rolle i ut<strong>for</strong>ming av<br />
samhandlingsre<strong>for</strong>men og i kunnskapsoverføring til kommunal helsetjeneste.<br />
5.6 Radiologi<br />
De radiologiske avdelingene er blant de <strong>sykehus</strong>avdelinger som har flest pasienter over 65 år.<br />
Økningen av befolkningen over 65 år vil ventelig affisere radiologien betydelig.<br />
Kurven under viser resultatet av en teknisk framskrivning basert på uendret bruk av radiologiske<br />
undersøkelser. Det er en stor økning og vil kreve større radiologisk kapasitet på apparatur, radiologer<br />
og radiografer:<br />
48
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Bildediagnostikken er kanskje det området av medisin der utviklingen har vært størst de siste 10-år.<br />
De diagnostiske mulighetene har derved utviklet seg langt mer enn de terapeutiske. I en tid med<br />
betydelig utvikling er det ikke fastlagt hva som er riktig bruk av de nye bildediagnostiske muligheter,hvor<br />
en får størst helsemessig gevinst. Bruken av radiologiske tjenester har i stor grad vært<br />
tilbudstyrt. Det ser en særlig i bruk av private radiologiske tjenester. Der det er private tilbydere er<br />
befolkningens bruk av radiologiske tjenester mangedoblet i <strong>for</strong>hold til deler av landet der slike<br />
tjenester er vanskelig tilgjengelig. Slik er det til dels også i <strong>sykehus</strong>. Uansett utbygging av tilbud fra de<br />
radiologiske avdelingene synes klinikernes bruk av slike tjenester til enhver tid å fylle opp<br />
kapasiteten, slik at radiologi, uansett nivå på tjenestene, alltid tenderer mot å bli en flaskehals i<br />
pasient<strong>for</strong>løpene.<br />
Det er nylig blitt advart mot det høye norske <strong>for</strong>bruk av CT. Det gir strålebelastning og kreftfare.<br />
Utvikling av bildediagnostiske metoder har neppe nådd toppen. Den videre utvikling vil antagelig<br />
være kombinasjoner av ulike modaliteter. Radiologiske metoder vil antagelig i økende grad bli en del<br />
av terapien. Radiologiens sentrale plass i de fleste pasient<strong>for</strong>løp tilsier at faget <strong>for</strong>tsatt bør være<br />
blant de prioriterte. Men det riktige nivået på den radiologiske kapasitet kan, ut fra det som er<br />
omtalt tidligere, ikke bestemmes ut fra etterspørsel alene.<br />
Klinikernes bruk av moderne radiologi er etter alt å dømme <strong>for</strong> upresis og tilbudstyrt. Det vil være<br />
mye å vinne på en presisering av indikasjoner. En bør også over på en praksis der klinikeren stiller<br />
spørsmålet mens radiologen velger bildemodalitet.<br />
5.7 Eldre innvandrere<br />
Andelen eldre innvandrere er i dag ikke stor men vil i løpet av handlingsplanperioden bli større idet<br />
innvandrerbefolkningen i dag er ung.<br />
Ifølge SSBs oversikt over de 20 største innvandrergruppene over 67 år og i alderen 50-66 år, er 5 % av<br />
alle innvandrere over 67 år mens personer i alderen 50-66 år utgjør 16 %. Andelen eldre innvandrere<br />
er størst i byene og især på Østlandet. Det er liten tendens til at eldre innvandrere flytter hjem til<br />
sine opprinnelsesland i alderdommen. Det er også like vanlig <strong>for</strong> eldre innvandrere å bo alene som<br />
det er i befolkningen generelt. Det er ikke gitt at eldre innvandrer har større familiebaserte ressurser<br />
tilgjengelig enn andre i Norge (Østby 2009) Eldre innvandrere kan ha begrensede og mangelfulle<br />
norskkunnskaper som kan bli ytterligere svekket ved demens og undersøkelser har vist at det er stor<br />
variasjon i den grad de har kjennskap til de tilbud og tjenester som finnes. Oppfatningen av helsen<br />
som god eller meget god synker med alderen i innvandrerbefolkningen hvis vi sammenligner med<br />
den øvrige befolkningen.<br />
Det er <strong>for</strong>skjeller med majoritetsbefolkningen ift helseut<strong>for</strong>dringer. Tydeligst ser man det når det<br />
gjelder psykisk helse og særlig blant kvinner dr 42 % i alderen 40-70 år angir å ha psykiske<br />
helseproblemer. Tilsvarende tall i befolkningen generelt er 5-10 %<br />
Innvandrere og etterkommere rapporterer mer diabetes, blant eldre er det mer enn tre ganger sp<br />
høy <strong>for</strong>ekomst. Stoffskiftesykdom, hjertekarsykdommer og revmatisme rapporteres hyppigere enn i<br />
befolkningen generelt. Denne populasjonen klarer i liten grad i dag å nyttiggjøre seg den hjelp som<br />
gis, brukerorganisasjoner har i liten grad kontakt med dem og in<strong>for</strong>masjon er ikke tilfredsstillende<br />
tilrettelagt på de aktuelle språk.<br />
49
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Det vil være av betydning <strong>for</strong> den eldre innvandrerbefolkning at <strong>sykehus</strong>et styrker innsatsen i<br />
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> migrasjonshelse.<br />
6 Vedlegg (grafer)<br />
6.1 Befolkningsutvikling i hvert opptaksområde på Agder<br />
Befolkningsutvikling i antall i hvert opptaksområde på Agder<br />
Befolkningsvekst i prosent i hvert opptaksområde på Agder<br />
50
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
6.2 Pasienter over 65 år i hver avdeling (grafer)<br />
Andelen døgnpasienter og polikliniske pasienter over 65 år i prosent i 2011 i hver avdeling (Kirurgisk<br />
klinikk)<br />
Andelen døgnpasienter og polikliniske pasienter over 65 år i prosent i 2011 i hver avdeling (Medisinsk<br />
klinikk)<br />
51
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Økning i antall døgnpasienter over 65 år i hver avdeling (Kirurgisk klinikk)<br />
Økning i antall polikliniske pasienter over 65 år i hver avdeling (Kirurgisk klinikk)<br />
52
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Økning i antall døgnpasienter over 65 år i hver avdeling (Medisinsk klinikk)<br />
Økning i antall polikliniske pasienter over 65 år i hver avdeling (Medisinsk klinikk)<br />
53
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Prosentvis økning poliklinikk og døgnpasienter 2020 og 2030 <strong>for</strong> pasienter over 65 år i sett i <strong>for</strong>hold<br />
til avdelingens totale antall poliklinikk og døgnpasienter i 2011.<br />
Prosentvis økning døgnpasienter <strong>for</strong> hver avdeling Kirurgisk klinikk<br />
Prosentvis økning poliklinikk <strong>for</strong> hver avdeling Kirurgisk klinikk<br />
54
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Prosentvis økning døgnpasienter <strong>for</strong> hver avdeling Medisinsk klinikk<br />
Prosentvis økning poliklinikk <strong>for</strong> hver avdeling Medisinsk klinikk<br />
55
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
6.3 Pasienter over 75 år i hver avdeling (grafer)<br />
Andelen døgnpasienter og polikliniske pasienter over 75 år i prosent i 2011 i hver avdeling (Kirurgisk<br />
klinikk)<br />
Andelen døgnpasienter og polikliniske pasienter over 75 år i prosent i 2011 i hver avdeling (Medisinsk<br />
klinikk)<br />
56
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Økning i antall døgnpasienter over 75 år i hver avdeling (Kirurgisk klinikk)<br />
Økning i antall polikliniske pasienter over 75 år i hver avdeling (Kirurgisk klinikk)<br />
57
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Økning i antall døgnpasienter over 75 år i hver avdeling (Medisinsk klinikk)<br />
Økning i antall polikliniske pasienter over 75 år i hver avdeling (Medisinsk klinikk)<br />
58
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Prosentvis økning poliklinikk og døgnpasienter 2020 og 2030 <strong>for</strong> pasienter over 75 år i sett i <strong>for</strong>hold<br />
til avdelingens totale antall poliklinikk og døgnpasienter i 2011.<br />
Prosentvis økning døgnpasienter <strong>for</strong> hver avdeling (Kirurgisk klinikk)<br />
Prosentvis økning poliklinikk <strong>for</strong> hver avdeling Kirurgisk klinikk<br />
59
<strong>Handlingsplan</strong> <strong>for</strong> <strong>eldremedisin</strong> <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Prosentvis økning døgnpasienter <strong>for</strong> hver avdeling Medisinsk klinikk<br />
Prosentvis økning poliklinikk <strong>for</strong> hver avdeling Medisinsk klinikk<br />
60