EKA_ryggsmerter i svangerskap - Oslo universitetssykehus
EKA_ryggsmerter i svangerskap - Oslo universitetssykehus EKA_ryggsmerter i svangerskap - Oslo universitetssykehus
Ryggsmerter/Skiveprolaps i graviditet Seksjonsoverlege Ellen K. Aksnes Ryggseksjonen Ullevål universitets sykehus
- Page 2 and 3: Hyppighet av ryggsmerter • 50-70
- Page 4 and 5: Risikofaktorer for ryggsmerter •
- Page 6 and 7: Hvorfor får gravide vondt • Hold
- Page 8 and 9: • Relaxin Hormonelle forandringer
- Page 10 and 11: Vaskulære årsaker • Direkte pre
- Page 12 and 13: Jobbrelaterte og psykologiske • B
- Page 14 and 15: • 1 :10.000 gravide • Utstråle
- Page 16: Utrednings skjema ved isjias kun Fy
- Page 20 and 21: Undersøkelse • Anamnese • Palp
- Page 22 and 23: Billeddiagnostikk Ikke rutinemessig
- Page 24 and 25: • Relativ mye ionisernede stråle
- Page 26 and 27: Nevrologi Lumbosacralt Nerverot Sme
- Page 28 and 29: Alarmsymptomer CAUDA EQUINA SYNDROM
- Page 30 and 31: PosteriorPelvicPainProvocationTest
- Page 32 and 33: Behandling • Alltid konservativ v
- Page 34 and 35: Forebygging • Trening før og tid
- Page 36 and 37: Graviditet og senere rygglidelser
- Page 38 and 39: Scoliose • Kvinner behandlet for
- Page 40 and 41: • Hyppig • Anamnese Konklusjon
- Page 42: Literaturliste • Orthopedic Consi
Ryggsmerter/Skiveprolaps i<br />
graviditet<br />
Seksjonsoverlege<br />
Ellen K. Aksnes<br />
Ryggseksjonen<br />
Ullevål universitets sykehus
Hyppighet av <strong>ryggsmerter</strong><br />
• 50-70 % hos gravide kvinner<br />
• 60% av disse klager over sterke smerter<br />
• 9% har så sterke smerter at de ikke fungerer i<br />
dagliglivet<br />
• Hyppigste årsak til sykemelding i<br />
<strong>svangerskap</strong><br />
• 19% med alvorlige <strong>ryggsmerter</strong> velger å ikke<br />
få flere barn
Når starter ryggsmertene<br />
• Starter oftest mellom 5-7 mnd ut i<br />
<strong>svangerskap</strong>et<br />
• 20 % forteller det starter før uke 16<br />
• Tidligere <strong>ryggsmerter</strong> 50 % større<br />
sjanse for <strong>ryggsmerter</strong> i <strong>svangerskap</strong><br />
• Ryggsmerter i tidligere svangeskap<br />
85% får det igjen<br />
• Hyppigste årsak til sykemelding
Risikofaktorer for <strong>ryggsmerter</strong><br />
• Ryggsmerter i tidligere <strong>svangerskap</strong><br />
• Ryggsmerter fra tidligere<br />
• Alder - usikkert<br />
• Etnitet<br />
• Utdanningsnivå<br />
• Vekt barn/mor - ikke sammenheng<br />
• Røyking -ikke
• Starter 5-6<br />
<strong>svangerskap</strong>småned<br />
• Værst om kveld /natt<br />
• Utståling til rumpe<br />
• Utstråling ned i beinet<br />
• Utstråling foran til<br />
magen<br />
• Ømme muskler<br />
Symptomer
Hvorfor får gravide vondt<br />
• Holdningsendring<br />
• Økt axialt trykk på mellomvirvelskiver<br />
• Dårligere mage-muskel support<br />
• Hormonelle årsaker<br />
• Trykk mot veneplexus<br />
• Prolaps,<br />
• Skivedegenerasjon, infeksjon, malignitet
Holdningsendring<br />
• Tyngdepunktet i<br />
kroppen flyttes frem<br />
• Økt svai i korsrygg<br />
• Stress på skive,<br />
fascettledd,<br />
ligamenter<br />
• Strekk på<br />
abdominalmuskulatur
• Relaxin<br />
Hormonelle forandringer<br />
– Remodellering av kollagenase<br />
– Senker spennet i sener og<br />
ligamenter<br />
– ROM øker i ledd<br />
– Stabilitet påvirkes<br />
Østrogen<br />
forsterker Relaxins effekt på<br />
ledd
Backpain in pregnancy- MR Imaging Correlation<br />
Y.L. Chan et al. Clinical Radiology(2002)<br />
• 105 gravide<br />
• 73 <strong>ryggsmerter</strong><br />
• 40 svart skive<br />
• 21 prolaps<br />
• Cervixsignal T2 høyere<br />
på de med <strong>ryggsmerter</strong><br />
• Høyste korrelasjon med<br />
ødem i cervix og<br />
<strong>ryggsmerter</strong>
Vaskulære årsaker<br />
• Direkte press på vena cava eller aorta<br />
• Økt trykk i lumbale vener lokal<br />
romfordring<br />
• Dårligere blodgjennomstrøming lokalt<br />
rygg
Effekt of the pregnant uterus on the extradural venous<br />
plexus in the supine and lateral positions, as determined<br />
by MR imaging Y.Hirabayashi BJ of Anaesthesia 1997<br />
• 3 frivillige<br />
• Ikke gravid 4-7 mmHg<br />
• Gravid på rygg 20-30 mmHg<br />
• Gravid på siden 10-15 mmHg<br />
• Økt extradural vene-plexus pga direkte uterus tykk<br />
Ikke gravid Gravid ryggleie Gravid sideleie
Jobbrelaterte og psykologiske<br />
• Belastende<br />
arbeidsstillinger<br />
• Manglende mulighet<br />
til pause<br />
• Utmattelse<br />
faktorer
• Prolaps<br />
• Infeksjon<br />
Differensialdiagnoser<br />
• Andre sykdommer<br />
–Nyrestein<br />
– Vena cava<br />
thrombose<br />
– Andre alvorlige<br />
lidelser<br />
– Veer m.m.
• 1 :10.000 gravide<br />
• Utstrålende smerter<br />
• Positiv lasègue<br />
• De fleste blir bra uten<br />
behandling<br />
• Parese<br />
• Cauda equina<br />
Prolaps
• Ryggsmerter /<br />
bekkensmerter<br />
• Økende beinsmerter<br />
som følger<br />
nerverotinervasjon<br />
• Evt sensibilitetstap,<br />
lammelser, utslukkede<br />
reflekser<br />
• Positive<br />
provokasjonstester<br />
Symptomer
Utrednings skjema ved isjias<br />
kun<br />
Fysioterapi<br />
Smertestillende<br />
expektans<br />
Symptomer forsvinner<br />
Avslutt oppfælging<br />
Klinisk isjias<br />
INGEN BEDRING<br />
FORVERRING<br />
Epidural steroid<br />
injeksjon<br />
Mye smerter med<br />
nevrologiske symptomer<br />
MR undersækelse<br />
Hjelper ikker<br />
Kirurgi
Acute Throbosis of Inferior Vena Cava in a<br />
Pregnant Woman with Sciatica: a case report<br />
...Annals of vascular Surgery jan 2005 N. Gormus et al<br />
• 20 år gml kvinne gravid uke 10<br />
• Intense <strong>ryggsmerter</strong> og venstresidig<br />
isjias<br />
• Påvist DVT i venstre bein<br />
• Fjernet trombose kirurgisk<br />
• Symptomer borte
Undersøkelse<br />
• Anamnese<br />
• Palpasjon<br />
• Orienterende nevrologisk u.s.<br />
• Lasègue prøve<br />
• Fabertest<br />
• PPPPT-test (PosteriorPelvicPainProvokation-<br />
)<br />
• Hvis indisert blodprøver
Anamnese<br />
• Symptomer<br />
– Hvor og når startet smertene<br />
– Hvor sitter smertene<br />
– Når er det værst tid på døgnet/stilling<br />
– Nummenhet<br />
– Snubletendens<br />
– Vannlatning /Avføring<br />
– Slapp/Feber/Generell sykdomsfølelse
Billeddiagnostikk<br />
Ikke rutinemessig i <strong>svangerskap</strong><br />
Må ha konsekvens<br />
Mistanke om prolaps med utfall<br />
→ mulig operasjon<br />
Økende symptomer så annen alvorlig<br />
sykdom mistenkes i ryggen
• Ioniserende stråler<br />
• Gir lite informasjon<br />
• Ikke indisert som<br />
ledd i utredning<br />
RØNTGEN
• Relativ mye<br />
ionisernede stråler<br />
• Gir dårligere bilder<br />
når det gjelder<br />
bløtvev enn MR<br />
• Ikke indisert<br />
CT
• IKKE ionserende<br />
stråler<br />
• Langtidseffekt ikke<br />
kjent<br />
• Unngå første<br />
trimester<br />
• Hvis billedfunn har<br />
konsekvens<br />
MR
Nevrologi Lumbosacralt<br />
Nerverot Smerte Sensibiltets<br />
nedsettelse<br />
L2<br />
L3<br />
L4<br />
L5<br />
S1-2<br />
S3-5<br />
Kraftnedsettelse<br />
Fremre mediale legg Øverst lår Lett Quadriceps,<br />
hoftebøy,<br />
addukjon lår<br />
Fremre laterale legg Nedre del lår Quadriceps,<br />
ekstensjon kne,<br />
adduksjon lår<br />
Posteriolateralt lår<br />
Anteriore tibia<br />
Medialt legg Ekstensjon i kne<br />
og fot<br />
Fotrygg Fotrygg Dorsalfleksjon fot<br />
og tær<br />
Lateralt fot Lateralt fot Plantarfleksjon<br />
fot og tær<br />
Refleksdeficit<br />
Noe nedsatt<br />
suprapatellar<br />
Patellar eller<br />
suprapatellar<br />
Patellar<br />
Hamstring<br />
Achilles<br />
Perineum Ridebukse Sphinkter Bulbocavernosus<br />
, anal
Nevrologi lumbalt
Alarmsymptomer<br />
CAUDA EQUINA SYNDROM<br />
• Sensibilitetstap/pareser i<br />
perineum<br />
• Urinretensjon/lekkasje<br />
• Svekket sphinktertonus<br />
• Pathologiske sacrale reflekser<br />
ØKENDE PARESER<br />
PARALYSE
• Strakt bein strekkes<br />
passivt<br />
• Stopp ved smerter<br />
• Bøy i kneet smerten<br />
gir seg<br />
• Positiv ved rotirritasjon<br />
L5 og S1<br />
Lasègue test
PosteriorPelvicPainProvocationTest<br />
• Pas. Ryggleie<br />
• Hofteledd 90º<br />
fleksjon<br />
• Trykk mot kneet<br />
• Stabiliser pas.<br />
Bekken<br />
• Positiv ved smerter<br />
glutealt samme side
FABER test iliosacralledd<br />
• F leksjon<br />
• AB duksjon<br />
• E xstern<br />
• R otasjon<br />
I hofteledd<br />
Press mot kne<br />
smerte rygg iliosacraledd<br />
Smerte lyske hofteledd
Behandling<br />
• Alltid konservativ ved kun <strong>ryggsmerter</strong><br />
• Ikke sengeleie<br />
• Ro kombinert med trening<br />
– Vannterapi<br />
–Arobic<br />
– Spesielle programmer<br />
– Massasje , akupunktur m.m.
Interventions for preventing and treating pelvic<br />
and backpain in pregnancy<br />
Cochrane review Pennick V, Young G 2009<br />
• Inkludert 8 studier 1305 pasienter<br />
• Ingen rene rygg /bekkensmerte studier<br />
• Ryggsmerter bedring ved<br />
vanngymnastikk / trening<br />
• Skråpute (ozzly) om natten<br />
• Ved <strong>ryggsmerter</strong> kombinert med<br />
bekkensmerter akupunktur
Forebygging<br />
• Trening før og tidlig i <strong>svangerskap</strong><br />
• Lavintesitetstrening i <strong>svangerskap</strong><br />
• Kognetiv trening<br />
• Tilrettelegging på arbeidplass
Spondylolisthese og<br />
- Glidning av virvel<br />
- Prevalens ca 4 %<br />
- Normalt <strong>svangerskap</strong><br />
- Lite risk for forverring<br />
<strong>svangerskap</strong><br />
• Spondylolysis and<br />
Pregnancy - a risk analysis<br />
H.Saraste<br />
» Acta Obstet<br />
Gynecol<br />
Scandinavia 65<br />
(1986)
Graviditet og senere<br />
rygglidelser<br />
• Degenerativ spondylolisthese<br />
– Influence of pregnancy on development of<br />
degenerative spondylolisthesis<br />
• Prolapser<br />
» P. Sanderson et al j Bone Joint Surg (br) 1996<br />
Dobbelt økt risiko for degenerativ spondylolisthese<br />
og de som har født barn<br />
– Ikke vist økt risiko etter <strong>svangerskap</strong>
Rygglidelse som kontraindikasjon<br />
• Ingen studier<br />
til vaginal forløsning<br />
• Individuell vurdering<br />
• Store kyfotiske deformiteter<br />
• Prolaps med parese<br />
• Progredierende symptomer før<br />
forløsning
Scoliose<br />
• Kvinner behandlet for scoliose kirurgisk<br />
eller med korsett<br />
• Ikke vist større forekomst av<br />
kompliasjoner ved <strong>svangerskap</strong><br />
• Kan få epiduralbedøvelse
Risikofaktorerer for vedvarende<br />
<strong>ryggsmerter</strong> etter<br />
<strong>svangerskap</strong>et.<br />
• Ryggsmerter i tidlig alder<br />
• Hypermobile ledd<br />
• Ryggsmerter tidlig i <strong>svangerskap</strong>et<br />
• BMI >25 før, etter og etter 6 mnd
• Hyppig<br />
• Anamnese<br />
Konklusjon<br />
• Lett å overse alvorlige årsaker<br />
• Forebygging<br />
• Informasjon
Literaturliste<br />
• Effekt of the pregnant uterus on thr extradural venous plexus in the supine and lateral<br />
positions, as determined by MR imaging<br />
– Y.Hirabayashi et al British Journal of Anaesthesia<br />
• Lumbar discectomy in pregnancy<br />
– M.A.Abou-Shameh et al. Int. Journal of Gynecology and obstetrics 2006<br />
• The influence og pregnancy on the development of degenerative spondylolisthesis<br />
– P.Sanderson et al J. Bone Joint Surg (Br) 1996<br />
• Spondylolysis and pregnancy- a risk analysis<br />
– H. Saraste Acta Obstet Gynecol Scand 65 1986<br />
• Orthopedic Issues in Pregnancy<br />
– M.W.Smith et al Obstetrical and Gynecological Survey Vol 63 N 2 2008<br />
• Pregnancy and low back pain<br />
– J. Sabino et al Curr Rev Musculoskelet Med 2008<br />
• BMI, pain and hyper-mobility are determinant of long-term outcome for women with low back<br />
pain and pelvic pain during pregnancy<br />
– I.Mogren Eur Spine J 2006<br />
• Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy (Review)<br />
– Cocrane 2009, V. Pennick, G. Young
Literaturliste<br />
• Orthopedic Considerations During Pregnancy<br />
– J.R:Ritchie Clinica Obstetrics and gynecology vol 46 2003<br />
• Pregnancy.related pelvic girdle pain I:Terminology, clinical presentation and<br />
prevalence<br />
– W.h.Wu Eur Spine J (2004)<br />
• Pregnancy-Related Low Back Pain<br />
– D.B. Snag et al Orthopedics 2007 30:839<br />
• Epidural Venous Enlargements Presenting With Intractable Lower Back Pain<br />
and Sciatica in a Patient with absence of the infrarenal Inferior Vena Cava and<br />
Bilateral Deep venous Thrombosis<br />
– O.Dudeck et al Spine Vol 32 2007<br />
• Acute Thrombosis of inferior Vena Cava in a Pregnant Woman Presnting with<br />
Sciatica a case report<br />
– N. Gormus et al Annals of vascular surgery 2005<br />
• Mobility of the Pelvic Joints in Pregnancy-Related Lumbopelvic Pain a systematic Review<br />
– J.M.A.Mens et al Obstetrical and gynecological survey Vol 64 2009<br />
• Back Pain in Pregnancy - MR Imaging Correlation<br />
– Y.L.Chan et al Clinical Radiology (2002)
Change language