Faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig ... - Helsedirektoratet

12
1.4 Oppfølging i spesialisthelsetjenesten
Barn som vurderes å ha spesielt høy risiko for utviklingsvansker bør følges regelmessig i
spesialisthelsetjenesten i tillegg til oppfølgingen i kommunen. Dersom barnet har en
diagnostisert funksjonsnedsettelse og henvises til habiliteringstjenesten eller annen relevant
instans, vil disse oppfølgingsrutiner bli erstattet med en individuell oppfølging.
1.4.1 Barn som bør følges i spesialisthelsetjenesten
• Barn med svangerskapsalder mindre enn 28 uker eller fødselsvekt under 1000 gram.
• For tidlig fødte barn (< 37 uker), uansett fødselsvekt, med alvorlig hjerneblødning
(grad ≥ 3), periventrikulær leukomalaci, utvidete hulrom i hjernen ved utreise, prematuritetsretinopati,
mistenkt hørselssvekkelse eller mistanke om skade i hjerne eller
sanseorganer ut fra klinisk/nevrologisk undersøkelse og alvorlig veksthemning i fosterlivet
(fødselsvekt under 2,5 percentilen i forhold til svangerskapsalder).
• Barn med alvorlig og langvarig lungesykdom med behov for oksygentilskudd eller
pustehjelp så sent som 4 uker før de skulle vært født dersom svangerskapet hadde
vart til termin.
• Barn med store reguleringsvansker, f.eks. i forhold til spising, søvn, atferdstilstander
og samspill.
Dersom problemer eller utviklingsvansker først viser seg etter utskrivelse, kan også
disse barna inkluderes i oppfølgingsprogrammet. En må være spesielt oppmerksom på
små premature barn med foreldre som av ulike årsaker er i en vanskelig situasjon. For
disse barna kan oppfølging i spesialisthelsetjenesten avsluttes når problemet er avklart
eller løst.
1.4.2 Tidspunkt og fokus for oppfølging i spesialisthelsetjenesten
Oppfølgingen må delvis basere seg på det enkelte barn og families behov, men bør som
et minimum omfatte disse tidspunktene og områdene:
• Kontakt med familien den første tiden etter hjemreise for å gi støtte i overgangen til
hjemmesituasjonen.
• 1-2 måneder etter utskrivelse: Vurdere familiens mestring og behov, reguleringsvansker
i forhold til amming/annen ernæring, søvn og atferdstilstander, samspill, vekst
og fysisk, nevrologisk, psykomotorisk og sansemessig utvikling. Kontakten kan skje
ved hjemmebesøk eller poliklinisk ved avdelingen.
• 6 måneder korrigert alder: Vurdere familiens mestring og behov, reguleringsvansker i
forhold til spising, søvn og atferdstilstander, samspill, vekst og fysisk, nevrologisk,
motorisk og sansemessig utvikling. Spesielt fokus på samspill.
• 12 måneder korrigert alder. Vurdere familiens mestring og behov, barnets tilknytning
til foreldrene og samspill, ferdigheter i forbindelse med felles oppmerksomhet, vekst
og fysisk, nevrologisk, psykisk, motorisk og sansemessig utvikling. Spesielt fokus på
barnets evne til kontakt og kommunikasjon. Vurdering av øyelege.
• 3 år kronologisk alder. Vurdere familiens mestring og behov, barnets tilknytning til
familien, samspill, vekst og fysisk, nevrologisk, motorisk, kognitiv utvikling, atferd,
psykisk helse og sosial fungering. Spesielt fokus på språk.
• 5 år kronologisk alder (før skolestart). Vurdere familiens mestring og behov, barnets
tilknytning til familien, barnets vekst, fysisk og psykisk helse, atferd, motorisk og
kognitiv utvikling. Spesielt fokus på evne til konsentrasjon og sosial fungering og om
barnet er modent for skolestart. Vurdere om barnet vil ha behov for spesiell tilrettelegging
i skolen. PP-tjenesten i kommunen må i slike tilfeller involveres.
• Det foreslås ikke rutinemessig oppfølging av barna senere, men forskningsmessig er
det nødvendig å gjøre enkeltstudier for å undersøke fysisk og psykisk helse, samt
kognitiv utvikling i skolealder og som voksne.
C
D