Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft - Oslo universitetssykehus
Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft - Oslo universitetssykehus
Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft - Oslo universitetssykehus
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Masseundersøkelsen</strong> <strong>mot</strong><br />
<strong>livmorhalskreft</strong><br />
(Livmorhalsprogrammet)<br />
Ullevål sykehus 25.10.2012<br />
Stefan Lönnberg<br />
KRG, Livmorhalsseksjonen
Livmorhalskreft –<br />
forekomst globalt<br />
•Tredje hyppigste<br />
kreftformen blant kvinner<br />
på verdensbasis<br />
•530 000 tilfeller/år<br />
•Fjerde hyppigste<br />
kreftdødsårsak<br />
•275 000 dødsfall/år<br />
Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90
26/10/2012
26/10/2012
Livmorhalskreft, patogenese<br />
> Oppstår oftest i transformasjons-sonen<br />
på portio<br />
> Utvikler seg via forstadier<br />
> Ulike histologiske typer<br />
> plateepitelkarsinom (80%)<br />
> adenokasinom (< 20%)<br />
> De fleste forstadiene går i regress<br />
> Ca. 30% av de alvorlige forstadiene vil<br />
videreutvikle seg til kreft<br />
> Denne utviklinger tar oftest lang tid<br />
(>10 år)
Humant papillomavirus (HPV)<br />
> Papovavirus<br />
> Artsspesifikke DNA-virus<br />
> Klassifiseres i genotyper etter homologi i DNA-sekvens (og ikke i serotyper)<br />
> Inndeling<br />
Lavrisiko genotyper<br />
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,<br />
72 og 81<br />
Høyrisiko genotyper<br />
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,<br />
52, 56, 58, 59 og 66
Forekomst<br />
> Den vanligste seksuelt overførbare infeksjonen<br />
> 70-80% av alle seksuelt aktive kvinner infiseres i løpet av livet<br />
> De fleste infeksjoner gir ingen kliniske manifestasjoner og går<br />
spontant i regress<br />
Vesco KK, et al. Ann Intern Med 2011; 155: 698-705
Masseundersøkelse / screening<br />
> Screening er et forebyggende tiltak der et stort utvalg av<br />
befolkningen (en populasjon) undersøkes for å oppdage<br />
en bestemt sykdom eller lidelse<br />
> Screening innebærer at enkle tester anvendes på en frisk<br />
populasjon for å identifisere individer som har en bestemt<br />
sykdom, men som ennå ikke har symptomer<br />
> Screening er ikke diagnostikk<br />
> Diagnostikk er utredning av årsaken til symptomer eller funn
Kriterier for screening<br />
> Sykdomsforløpet må være kjent og utvikles over tid fra<br />
en latent fase til symptomer opptrer og sykdommen<br />
manifesterer seg<br />
> Det må finnes en enkel, presis og valid screeningtest<br />
som er akseptabel for befolkningen<br />
> Det må finnes en effektiv behandling, og tidlig<br />
behandling må føre til bedre helse for pasienten<br />
> Det må foreligge en plan for organisering og<br />
gjennomføring, og screeningprogrammet må<br />
kvalitetssikres
Screening <strong>mot</strong> <strong>livmorhalskreft</strong><br />
> Hovedmålsetting er å redusere forekomst<br />
og dødelighet<br />
> ved å oppdage og behandle forstadier til kreft<br />
> En sekundær målsetting er å redusere dødelighet<br />
ved å muliggjøre diagnostikk av kreft på et<br />
tidligere stadium
EFFICACY OF CANCER SCREENING<br />
ON CAUSE-SPECIFIC INCIDENCE-BASED<br />
MORTALITY<br />
Site,<br />
test<br />
Cervix F,<br />
Pap smear<br />
Breast F,<br />
Mammography<br />
Colorectum MF,<br />
FOBT<br />
Target age, scr<br />
interval<br />
25 or 30 to 64,<br />
3-5 y<br />
50 to 69,<br />
2 y<br />
50 to 74,<br />
2 y<br />
Mortality outcome<br />
among invited<br />
Reference<br />
≥80% IARC 2005<br />
WHO 2006<br />
25% IARC 2002<br />
SOSSEG 2006<br />
16% Hewitson et al.<br />
2007
Percentage reduction in the cumulative rate of invasive<br />
Sq Cx Ca over the age range 35-64 years, with different<br />
frequencies of screening (IARC 1986)<br />
Screening frequency % reduction in the<br />
cumulative rate<br />
1 year 93.5 31-44<br />
3 years 90.8 12-15<br />
5 years 83.6 7-8<br />
10 years 64.1 4<br />
Number of tests<br />
Assuming a negative screen occurring at age 35 years, and that<br />
a previous negative screen had been performed
Det naturlige sykedomsforløpet<br />
> Utviklingen fra forstadie til kreft tar i gjennomsnitt 10-12 år<br />
> Progresjonsrater fra CIN til kreft (Oortmassen &<br />
Habbema, 1991)<br />
> 16% i alderen 18-34<br />
> 60% i alderen 35-64<br />
> Bland piker og kvinner på 13-22 år regredierer opp til 90%<br />
av celleforandringer også innen en kort oppfølgingstid<br />
(Moscicki et al., 2004)
Risk reduksjon assosiert med en<br />
screeningprøve, over alder<br />
Odds ratio<br />
1.4<br />
1.2<br />
1.0<br />
0.8<br />
0.6<br />
0.4<br />
0.2<br />
0.0<br />
25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69<br />
Lönnberg et al. 2012<br />
Age at invitation
Fordeler og ulemper ved screening<br />
> Fordeler (populasjon)<br />
> Redusert forekomst av kreft (80% er mulig)<br />
> Redusert dødelighet (over 80%)<br />
> Mer skånsom behandling (stadieforskyving)<br />
> Kontroll av virksomheten (bedre kvalitet på helsetilbudet)<br />
> Ulemper (individ og samfunn)<br />
> Screeningtester og videre utredninger (tid og penger)<br />
> Engstelse ved positive tester før endelig avgjøring<br />
> Overbehandling
Minimering av ulemper og maksimering<br />
av fordeler<br />
Tilby kun organiserte, populasjons-baserte screeningprogram<br />
(EC, Dec 2003)<br />
> Definerte og evidens-baserte screening-opplegg: optimal<br />
aldersgrupp og intervall mellom screeningtester<br />
> Kvalitetssikring på alle nivåer, med systematisk monitorering og<br />
evaluering av endepunkter<br />
> Godt informerte kvinner og helsepersonnel<br />
> Redusere opportunistisk (=ikke evidens-basert) screening<br />
> Ikke starte et screeningprogram før det er godt validert (efficacy<br />
evaluation)
Litt historikk<br />
> «Pap-smear» (1950-årene)<br />
> Østfold-undersøkelsen (1959-77)<br />
> Økende antall celleprøver (1970-1980-årene)<br />
> Flere utredninger (NOU 1987: 8)<br />
> 1991-94: Landsdekkende registrering av alle prøver<br />
> 1992-94: Prøveprosjekt (Sør-Trøndelag og Vestfold)<br />
> 1995: Landsdekkende program
26/10/2012
Organisering<br />
> <strong>Masseundersøkelsen</strong> er et samarbeid mellom Helse- og<br />
omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet,<br />
Folkehelseinstituttet, landets mikrobiologi- og<br />
patologiavdelinger, prøvetakere (leger) og Kreftregisteret<br />
> Rådgivningsgruppen (2001), tverrfaglig<br />
> skal gi råd og innspill mht. kvalitetssikring, innføring av ny teknologi, samt<br />
vurdere om resultatene er i samsvar med programmets målsetting<br />
> Styringsgruppen (2009), Helsedirektoratet<br />
> skal bl.a. ta stilling til rådene fra Rådgivningsgruppen
<strong>Masseundersøkelsen</strong> <strong>mot</strong><br />
<strong>livmorhalskreft</strong><br />
> Målgruppe<br />
> kvinner mellom 25 og 69 år<br />
> Screeningintervall<br />
> hvert tredje år<br />
> Prøvetaking<br />
> celleprøven tas hos fastlege eller gynekolog<br />
> Laboratoriene<br />
> patologiavdelinger (cytologi, histologi og HPV-testing)<br />
> mikrobiologiavdelinger (HPV-testing)
<strong>Masseundersøkelsen</strong> <strong>mot</strong><br />
<strong>livmorhalskreft</strong><br />
> Invitasjoner<br />
> introduksjonsbrev (25 år)<br />
> Påminnelse<br />
> kvinner (26-69 år) som ikke har tatt celleprøver de tre siste årene, vil<br />
<strong>mot</strong>ta brev<br />
> Anbefaling om kontroll<br />
> kvinner med unormale celleprøver, skal kontrolleres etter anbefalte<br />
retningslinjer<br />
> kvinner som ikke får celleprøven kontrollert ifølge retningslinjene, får brev<br />
fra Kreftregisteret<br />
> Oppfølg av høygradige celleforandringer<br />
> Hvis histologisk utredning mangler -> brev til patologilaboratoriet, siden<br />
legen, siden kvinnen<br />
> Totalt ca 450 000 brev per år
Test<br />
> Celleprøve (Pap-smear)<br />
> børste og spatel<br />
> sensitivitet og spesifisitet<br />
> Klassifikasjon<br />
> Bethesda 2001<br />
> Væskebasert cytologi<br />
> samtidig HPV-test
Utredning av uavklart eller positiv cytologisk prøve<br />
– tatt som screeningprøve<br />
> Normal cytologisk prøve<br />
> kvinnen returnerer til treårige screeningintervaller<br />
> prøvetakende lege informerer<br />
> <strong>Masseundersøkelsen</strong> sender påminnelse hvis intervallet overskrides<br />
> Uegnet prøve<br />
> ny prøve så snart som mulig og innen seks måneder<br />
> prøvetakende lege innkaller<br />
> <strong>Masseundersøkelsen</strong> sender påminnelse til kvinnen dersom ny prøve<br />
ikke blir registrert
Utredning av uavklart eller positiv cytologisk prøve<br />
– tatt som screeningprøve<br />
> ASC-US og LSIL<br />
> ny cytologisk prøve og HPV-test (triage) etter minimum seks og maksimum 12<br />
måneder<br />
> legen innkaller<br />
> <strong>Masseundersøkelsen</strong> sender brev til kvinnen dersom oppfølgingsprøve ikke blir<br />
registrert<br />
> ASC-H, HSIL, AGUS og <strong>livmorhalskreft</strong><br />
> kvinnen skal henvises direkte til kolposkopi og biopsi<br />
> legen informerer, innkaller og henviser<br />
> <strong>Masseundersøkelsen</strong> sender brev til laboratoriet og evt. til prøvetakende lege<br />
dersom oppfølgingsprøve ikke blir registrert, og i siste trinn til kvinnen
Algoritme<br />
Normal celleprøve Uklar eller lavgradig<br />
cytologi<br />
(ASC-US, LSIL)<br />
Høygradig cytologi<br />
(HSIL, ASC-H, CA)<br />
Ny prøve etter 3 år Triage-algoritme Kolposkopi/biopsi
26/10/2012
Sekundærscreening med HPV-tester<br />
> Bruk av HPV-tester i sekundærscreening medfører<br />
> en større andel av kvinnene blir anbefalt utredning<br />
> bedre skille mellom kvinner med høy og lav risiko for forstadier til<br />
<strong>livmorhalskreft</strong><br />
> en større andel av de som får påvist sykdom i løpet av en påfølgende<br />
treårsperiode vil være i utredningsgruppen<br />
> Det anbefales at det fortsatt blir anledning til å bruke HPVtester<br />
i sekundærscreening i <strong>Masseundersøkelsen</strong> <strong>mot</strong><br />
<strong>livmorhalskreft</strong>
Sekundærscreening med HPV-tester<br />
Analysegruppe Andel til<br />
utredning<br />
Beregnet andel av<br />
de syke i<br />
utredningsgruppen<br />
Beregnet andel av<br />
de friske i<br />
screeninggruppen<br />
Periode 1* 0,077 0,565 0,953<br />
Periode 2** 0,125 0,869 0,930<br />
HPV-gruppe 0,265 0,936 0,850<br />
Cytologi-gruppe 0,061 0,729 0,961<br />
Haldorsen et al. 2011. ”Evalueringsrapporten”<br />
* Periode indekscytologi 1999-01, oppfølging t.o.m. 2003<br />
** Periode indekscytologi 2004-8, oppfølging t.o.m. 2009
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Dekninsgrad – 3 år<br />
1994<br />
2011
Livmorhalskreft –<br />
trender i Norge
68%<br />
66%<br />
64%<br />
62%<br />
60%<br />
58%<br />
56%<br />
54%<br />
52%<br />
Dekning - 3 år<br />
2007<br />
2008<br />
2009<br />
2010<br />
2011
Screening status Cx Ca i 2000-2009<br />
39,4%<br />
Norway (n=2653)<br />
0,4%<br />
14,8%<br />
45,4%<br />
Not targeted<br />
Participation failure<br />
Interval cancer<br />
Data access denied
Anbefalinger:<br />
Teori og praksis<br />
> Evaluering av algoritmen (per protocol, efficacy)<br />
> Evaluering av funksjonen (intention-to-treat,<br />
effectiveness)<br />
> Kvinner som tar prøver: 64%<br />
> 60% til sekundærscreening innen anbefalte 12 mån<br />
> 57% ny prøve etter uegnet resultat innen 12 mån<br />
> 70% med oppfølg av HØYGRADIGE cytologiske<br />
celleforandringer innen 12 mån!<br />
> Informasjon, monitorering + feed-back<br />
> Sentralisering av screeningfunksjoner
Celleprøver 2009-2011<br />
% av alle kvinner<br />
16-24 70+ 25-69 I alt<br />
Ingen prøve 84.5 87.5 36.3 51.5<br />
1 prøve 12.3 9.8 48.8 37.3<br />
2 prøver 2.4 2.1 11.4 8.6<br />
3 prøver 0.6 0.5 2.7 2.0<br />
4 prøver 0.2 0.1 0.6 0.5<br />
5 prøver 0.1 0.0 0.2 0.1<br />
6 prøver 0.0 0.0 0.1 0.0<br />
Totalt 100.0 100.0 100.0 100.0<br />
Totalt antall 312955 301352 1395793 2010100
Celleprøver – cytologiske resultat<br />
2011<br />
Høyeste morfologi pr kvinne<br />
16-24 år 25-69 år 70+ år<br />
Morfologi % % %<br />
Benign 83.8 93.5 96.0<br />
Uegent 3.5 2.0 1.3<br />
ASC-US 6.0 2.4 1.2<br />
LSIL 5.0 0.9 0.2<br />
ASC-H 0.9 0.5 0.3<br />
AGUS/ACIS 0.1 0.2 0.5<br />
HSIL 0.8 0.6 0.2<br />
SCC/ACC 0.0 0.0 0.2<br />
Metastase/ 0.0 0.0 0.1<br />
I alt 100.0 100.0 100.0
2010<br />
Høyeste morfologi ved histologi<br />
16-24 år 70+ år 25-69 år<br />
Total<br />
Morfologi n % n % n % n<br />
Ikke dysplastisk 171 28.6 1110 89.2 10363 69.2 11644<br />
CIN1 118 19.8 25 2.0 1020 6.8 1163<br />
CIN2/CGIN 72 12.1 9 0.7 586 3.9 667<br />
CIN3/AIS 232 38.9 38 3.1 2703 18.1 2973<br />
Cancer 4 0.7 45 3.6 273 1.8 322<br />
Metastase 0 0.0 17 1.4 23 0.2 40<br />
Totalt 597 100.0 1244 100.0 14968 100.0 16809
Vaksine<br />
> Siden 2009 har jenter i alderen 11-12 fått tilbud<br />
om HPV-vaksine<br />
> Gardasil (genotyper 16,18 og 6,11)<br />
> Vaksinen har viset seg gi en god beskyttelse <strong>mot</strong><br />
forstadier til <strong>livmorhalskreft</strong> (70%), sannsynligvis<br />
vil reduksjonen av kreftforekomst være i samme<br />
storleksordning<br />
> HPV-Norvaks – langsiktig oppfølgingsprogram<br />
> Dekning<br />
> Effekt<br />
> Bivirkninger
HPV vaccination in Norway<br />
since 2009<br />
12 years old girls<br />
no catch-up<br />
Number of<br />
doses<br />
Proportion vaccinated by 10.12.2011<br />
girls born in<br />
1997<br />
girls born in<br />
1998<br />
girls born in<br />
1999 1<br />
1. dose 70 79 72<br />
2. dose 69 76 38<br />
3. dose 65 70 0<br />
1 HPV vaccine was offered in fall 2011<br />
HPV vaccination Register, SYSVAC, NPHI, Norway
Utfordringer for masseundersøkelsen<br />
> Øke dekningsgrad og oppmøte i programmet<br />
> Utvikle sensitiviteten av screeningtestet<br />
> Utvikle algoritmen for risikostratifisering av kvinner<br />
med moderat risiko<br />
> Sikkerstille at kvinner med høy risiko (positiv<br />
screening test) blir fulgt opp og behandlet<br />
> Om mulig, minske på antall screeningprøver og<br />
videre utredninger over livstid<br />
> Bygge opp fremtida algoritmer med nye metoder<br />
> Koordinering med HPV-vaksinering<br />
> Lovverk for programmet!
Primærscreening med HPV<br />
> Sensitivitet:<br />
> Cytologi 50-90%<br />
> HPV-test >90%<br />
> Kan automatiseres, er reprodusibel<br />
> Ikke evnet for yngre (uvaksinerte) kvinner ( Trenger risikostratifisering med annen test
Fremtidens screeningprogram<br />
> Ny Kreftregisterforskrift – passiv samtykke til<br />
registrering<br />
> HPV-primærscreening muliggjør et lengre<br />
screening-intervall (høy negativ prediktiv verdi)<br />
> Enkel og effektiv risikostratifisering med cytologi<br />
og nye molekulere metoder fra samme prøve<br />
> Hjemmetest<br />
> Sentralisering av laboratorievirksomhet for<br />
enhetlig kvalitet og bedre oversikt<br />
> HPV-vaksinering
Take-home messages<br />
> <strong>Masseundersøkelsen</strong> <strong>mot</strong> <strong>livmorhalskreft</strong> er svært<br />
effektivt!<br />
> …men må drives organisert og evidens-basert<br />
-> for å maksimere fordelene<br />
-> og minimere ulemper/kostnader<br />
> Effektene oppstår på populasjonsnivå<br />
-> følg retningslinjene<br />
-> minimere antall opportunistiske screeningprøver<br />
(screeningprøve ≠ diagnostisk prøve)
Takk for oppmerksamheten<br />
Mer informasjon<br />
www.kreftregisteret.no