Krav om dagpenger ved arbeidsledighet - Nav

Krav om dagpenger ved arbeidsledighet
1 Personopplysninger
Etternavn Fornavn
Fødselsnummer (11 siffer)
Fast bosted (iflg. folkeregisteret)
Postnr. Poststed
Oppholdsadresse
Telefonnummer Mobiltelefonnummer
E-postadresse
Jeg ønsker e-post fra NAV om utbetaling m.m.
Konto som dagpengene ønskes utbetalt over
Velger du å få utbetalt dagpengene over konto, vil utbetalingen skje raskere.
Barn Egne barn (biologiske barn og adoptivbarn) under 18 år som er bosatt i Norge og forsørges
av søkeren. Den som betaler bidrag, anses også som forsørger.
Navn Fødselsnummer (11 siffer) Barnets lønn/pensjon
Den andre forsørgerens navn: Fødselsnummer:
Mottar den andre forsørgeren dagpenger?
Ja Nei Vet ikke
Hvem har den daglige omsorgen for barnet/barna?
Mor Far Delt
(siste spørsmål skal bare besvares hvis foreldrene ikke bor sammen)
Fylles ut av NAV
Nullstill skjemaet før du lukker det
Meldt arbeidsløs: Kravskjema utlevert: Sign:
Saksnummer: Kravskjema mottatt: Sign:
Informasjon
Les brosjyren «Dagpenger» nøye før du fyller ut skjemaet. På side 5 i skjemaet finner du veiledning for utfyllingen.
Fyll ut skjemaet nøyaktig. Gir du uriktige eller ufullstendige opplysninger, kan det føre til krav om
tilbakebetaling, tap av retten til dagpenger i inntil 26 uker og til straffansvar.
Kravskjemaet kan sendes i posten til NAV-kontoret ditt eller leveres ved personlig frammøte. Datoen du
registrerer deg som arbeidssøker, blir som hovedregel regnet som dato for krav. Mangler det opplysninger
eller dokumentasjon for opplysninger, vil dette forsinke behandlingen. Dersom det etter NAVs vurdering tar
urimelig lang tid før ferdig utfylt kravskjema med nødvendig dokumentasjon innleveres, regnes innleveringsdato
som dato for krav.
For å ha rett til dagpenger må du registrere deg som arbeidssøker ved NAV-kontoret ditt, søke arbeid og
raskt kunne tiltre ethvert arbeid som du er fysisk og psykisk skikket til å ta. Du må som hovedregel være villig
til å ta arbeid uavhengig av om det er på heltid eller deltid, og i et annet yrke enn det du tidligere har hatt.
NAV 04-01.03. Bokmål. Fastsatt 07.2006. Endret 03.2010 PDF-versjon
Ja

1
... fortsettelse Informasjon under Personopplysninger
Du må dessuten godta hele landet som arbeidsmarked, slik at du om nødvendig må være villig til å flytte til et annet
oppholdssted.
Har du særlige grunner som begrenser muligheten til å ta heltidsarbeid eller til å ta arbeid utenfor bostedsdistriktet,
må du grunngi dette skriftlig. Helsemessige grunner må bekreftes med legeattest. Har du behov for tilsyn med barn, må
dette kunne skaffes på kort varsel.
Har du lest orienteringen ovenfor?
Har du mottatt og lest brosjyren «Dagpenger»?
Den som fremmer krav, plikter å sette seg inn i den informasjonen som gis i kravskjemaet og brosjyren «Dagpenger».
2 Arbeid m.m.
a) Her skal du føre opp alle arbeidsgivere du har hatt de siste 12 månedene. Før også opp egen virksomhet, skole,
kurs og annet de siste 12 månedene. Bruk eget ark om nødvendig.
Arbeidsgiver m.m. Tidsrom Sluttårsak
b) Arbeidsløs eller redusert arbeidstid fra og med dato:
c) Oppsigelsestid, med eller uten lønn, til og med dato:
d) Har du fått tilbud om å fortsette hos arbeidsgiveren, men på et annet arbeidssted i Norge?
e) Har du lønn eller krav på lønn? Ja til og med:
Nei
f) Har du avtjent militær- eller siviltjeneste i tre av de siste 12 månedene? Ja Nei
3 Egen næring
Nullstill skjemaet før du lukker det
Ja Nei
a) Driver du gårdsbruk eller annen næringsvirksomhet? Ja Nei Hvis ja, fyll ut egen blankett NAV 04-03.03.
b) Har du hatt inntekt fra arbeid i fangst eller fiske de siste tre årene?
For søkere over 64 år:
Ja Nei
c) Har du hatt inntekt som selvstendig næringsdrivende de tre siste avsluttede kalenderårene?
Hvis ja, se veiledningen på side 5.
Ja Nei
4 Permittering (Fylles bare ut dersom du er permitert)
a) Arbeidsgivers navn:
b) Permittert fra dato: til dato:
c) Hva er årsak til permitteringen?
d) Arbeidsgivers lønnsplikt, fra dato: til og med dato: . Vet ikke
e) Permitteringsgrad: Heltidspermittert Deltidspermittert %
5 Konkurs (Fylles bare ut dersom sluttårsaken er konkurs)
a) Arbeidsgivers navn:
b) Bostyrers navn:
c) Har du søkt eller skal du søke lønnsgarantiordningen?
Ja Nei
NAV 04-01.03. Bokmål. Fastsatt 07.2006. Endret 03.2010 PDF-versjon
Ja Nei
Ja Nei

6 Økonomiske/samordningspliktige ytelser
Under dette punktet skal du krysse av for om du har noen økonomiske ytelser som kan ha betydning for retten til
dagpenger. Får du, eller har du søkt om følgende ytelser i Norge eller i et annet EØS-land?
a) Sykepenger
b) Arbeidsavklaringspenger (AAP)
c) Uførepensjon
d) Svangerskapspenger
e) Foreldrepenger ved fødsel og adopsjon
f) Alderspensjon fra folketrygden
g) Stønad under arbeidsløshet fra
Garantikassen for fiskere
h) Avtalefestet pensjon, AFP , fra offentlig
eller privat pensjonsordning
i) Pensjon fra off. tjenestepensjonsordn.
j) Alderspensjon fra privat tjenestep.ordn.
k) Redusert uførep. fra off. pensjonsordn.
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Hvis svaret er ja på et av spørsmålene over, oppgi hvem som utbetaler ytelsen:
7
Reell arbeidssøker
Nullstill skjemaet før du lukker det
Ja Nei
Som hovedregel må du være villig til raskt å ta ethvert arbeid du er psykisk og fysisk skikket til å utføre innen et hvilket som helst
yrke, hvor som helst i Norge og uavhengig av om det er på heltid eller deltid. Les mer om vilkårene i brosjyren «Dagpenger» og på
NAVs nettsider www.nav.no.
Punktene skal fylles ut i samråd med NAV-kontoret ditt:
a) Er du villig til å ta ethvert arbeid i et hvilket som helst yrke?
Dersom svaret er nei, må du oppgi årsaken:
b) Er du villig til å ta arbeid hvor som helst i Norge, selv om det fører til at du må pendle eller flytte?
Dersom svaret er nei, må du oppgi årsaken:
c) Er du villig til å ta arbeid uavhengig av om det er på heltid eller deltid?
Dersom du bare søker deltidsarbeid, må du oppgi grunnen:
For å ha rett til dagpenger må du kunne arbeide minst 50% av det som er normalt for yrket ditt.
Før opp den maksimale arbeidstiden du ønsker å arbeide pr. uke:
d) Er det noe arbeid du av helsemessige grunner ikke kan ta? Ja Nei
Dersom svaret er ja, må du føre opp årsaken og legge ved legeerklæring:
l) Vartpenger
m) Ventelønn
n) Etterlønn fra arbeidsgiver
o) Garantilott fra Garantikassen for fiskere
p) Har du fått, får du, vil du få eller kan du kanskje
få én eller flere utbetalinger/andre økonomiske
goder fra tidligere arbeidsgiver?
Hvis ja, hva?
e) Er du under utdanning, også for eksempel ved å delta på kurs eller lese på egen hånd? Ja Nei
Du må søke på eget skjema NAV 04-06.05 om å få godkjent utdanning med rett til dagpenger.
NAV 04-01.03. Bokmål. Fastsatt 07.2006. Endret 03.2010 PDF-versjon
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
q) Dagpenger fra et annet EØS-land Ja Nei
r) Annen ytelse
Dersom ja, hva slags ytelse?
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei
Ja Nei

8
Ønsket målform: Bokmål Nynorsk
Kravskjemaet må være fullstendig utfylt før dagpenger kan innvilges.
9
Jeg bekrefter at opplysningene er korrekte. Jeg er kjent med at det å gi urette eller ufullstendige
opplysninger kan føre til krav om tilbakebetaling av mottatte dagpenger, straffansvar og tap av retten til
dagpenger i inntil 26 uker.
10
Tilleggsopplysninger
Underskrift
Nullstill skjemaet før du lukker det
Sted og dato Underskrift
Vedlegg til kravskjemaet
Dagpenger innvilges ikke før kravskjemaet er fullstendig utfylt og alle nødvendige vedlegg foreligger.
NAV innhenter inntektsopplysninger elektronisk fra Skatteetaten, jf arbeidsmarkedsloven § 19.
Opplysningene baserer seg på de lønns- og trekkoppgaver din(e) arbeidsgiver(e) har sendt inn de siste
tre kalenderårene. Inntektene for siste kalenderår er først tilgjengelig i mars, så hvis du søker dagpenger
før 1. mars, må du selv dokumentere inntekten for siste år med lønnsoppgaver.
Når du mottar vedtak om dagpenger, må du selv kontrollere at de inntektene vi har fått overført, stemmer.
Hvis våre opplysninger ikke stemmer, må du snarest ta kontakt med NAV-kontoret ditt og dokumentere
eventuelle endringer.
Øvrige vedlegg:
• Bekreftelse på sluttårsak for de siste seks månedene
• Siste arbeidsavtale forut for arbeidstidsreduksjonen når arbeidsforholdet/arbeidsforholdene har vart i
minst seks måneder, eller utfylt blankett NAV 04-08.03 som fås på NAV-kontoret ditt eller kan tas ut på
internett: www.nav.no.
• Dokumentasjon vedrørende arbeidstid for de siste tolv måneder, dersom du ikke har hatt avtale om fast
ukentlig arbeidstid i minst seks måneder forut for arbeidstidsreduksjonen.
• Ved permittering må permitteringsvarsel leveres. Kopi av arbeidsavtalen må vedlegges.
• Ved fortsatt permittering ut over tidligere angitt periode må nytt forhåndsvarsel leveres.
NAV 04-01.03. Bokmål. Fastsatt 07.2006 Endret 03.2010 PDF-versjon

Veiledning til utfylling av
kravskjemaet
1
Her skal du gi alle opplysninger som er nødvendige for at NAV-kontoret ditt skal
kunne nå deg med tilbud om arbeid eller tiltak og anvisning av dagpenger. Hvis
du midler tidig oppholder deg et annet sted enn der du er oppført i folkeregisteret,
må oppholdsadressen oppgis.
Barn
For å ha rett til barnetillegg er det et vilkår at barnet er medlem i folketrygden.
Barn som er bosatt i Norge, er som hovedregel medlem. For at en person skal
anses som bosatt, må oppholdet vare mer enn ett år. Personer som er ute av
landet i mer enn 12 måneder eller mer enn seks måneder per år i løpet av to
eller flere påfølgende år, er ikke medlem av folketrygden. Barnetillegg kan på
visse vilkår ytes for barn som er bosatt i EØS-området. Kontakt NAV-kontoret
ditt for nærmere informasjon. Har du mer enn fire barn, bruk felt 8 på side 4 for
tilleggsopplysninger. Spørsmålet om hvem som har den daglige omsorgen for
barnet/barna, besvares bare hvis foreldrene ikke bor sammen.
2
Personopplysninger
a) Her skal du oppgi hva du har vært beskjeftiget med de siste 12 månedene.
Hvis du har hatt flere arbeidsgivere eller har vært beskjeftiget med forskjellige
gjøremål, vil opplysningene i en del tilfeller være nødvendige for fastsettelsen
av din vanlige arbeidstid. Opplysninger om den arbeidstiden du har hatt de
siste 12 månedene, skal dokumenteres hvis dette er nødvendig for at du kan
få fastsatt korrekt vanlig arbeidstid.
b) Her skal du oppgi dato for første dag du er arbeidsledig eller har redusert
arbeidstid.
c) Her skal du oppgi siste dag i oppsigelsestiden enten du har lønn i oppsigelsestiden
eller ikke. Det skal ses bort fra at opprinnelig oppsigelsestid har blitt forkortet
gjennom avtale i sammenheng med avslutning av arbeidsforholdet.
e) Hvis du har lønn eller krav på lønn for en tid etter at du har sluttet å arbeide,
må du redegjøre for dette på et eget ark.
f) Hvis du har avtjent verneplikt i minst tre av de siste 12 månedene, kan det gi
rett til dagpenger etter spesielle regler. NAV gir nærmere informasjon.
3
Arbeid m.m.
Egen næring
a) Hvis du driver gårdsbruk, må du fylle ut en egen oppgave over virksomheten
på blankett NAV 04-03.03.
b) For å ha rett til dagpenger på grunnlag av arbeid i fangst eller fiske, er det
bl.a. et vilkår at du er arbeidsløs etter å ha hatt arbeid utenfor fangst eller
fiske i minst 12 uker. Dokumentasjon for slikt arbeid må fremlegges.
c) Gjelder personer over 64 år. Etter hovedregelen gir ikke inntekt fra
selvstendig næringsvirksomhet rett til dagpenger. Unntak gjelder for personer
over 64 år. NAV gir nærmere informasjon om særreglene.
4
Permittering
Nullstill skjemaet før du lukker det
Hvis du er permittert, må forhåndsvarsel om permittering leveres. Der skal det
også framgå når arbeidsgiverperioden opphører. Årsaken til permitteringen må
dokumenteres. Kopi av arbeidsavtalen må vedlegges.
NAV 04-01.03. Bokmål. Fastsatt 07.2006. Endret 03.2010 PDF-versjon

Nullstill skjemaet før du lukker det
5
Hvis sluttårsaken er konkurs og du har søkt lønnsgarantiordningen, må du
undertegne en tilbakebetalingserklæring på blankett NAV 04-03.07 før dagpenger
kan forskutteres.
6
Konkurs
a) Sykepenger er en ytelse fra folketrygden som utbetales til medlem som er
sykmeldt av lege pga sykdom eller skade. Tidligere yrkesaktivitet er et vilkår
for rett til sykepenger.
b) Arbeidsavklaringspenger er en ytelse fra folketrygden for å sikre inntekt i en
overgangsperiode der du på grunn av sykdom, skade eller lyte har behov for
arbeidsrettede tiltak, medisinsk behandling eller annen oppfølging fra NAV
for å komme i arbeid.
c) Uførepensjon er en ytelse fra folketrygden til medlem som har fått sin
inntektsevne eller arbeidsevne varig nedsatt på grunn av sykdom, skade
eller lyte.
d) og e) Svangerskaps- og foreldrepenger er ytelser fra folke trygden til medlem
som i tiden før fødsel eller adopsjon har hatt pensjonsgivende inntekt.
l) Vartpenger er det samme som ventelønn, se bokstav m under.
m) Ventelønn er en særlig godtgjørelse som kan innvilges en offentlig
tjenestemann når han/ hun blir oppsagt og ikke selv er noe å bebreide for
denne oppsigelsen. Ytelsen er aktuell ved innskrenkninger.
n) Etterlønn fra arbeidsgiver er en ytelse som helt eller delvis skal dekke bortfall
av inntekt for en periode arbeidstakeren ikke er omfattet av arbeidsavtale og
som arbeidsgiver tidligere har forpliktet seg til ved skriftlig eller muntlig avtale.
Arbeidsgiveren må ha forpliktet seg før arbeidsforholdet bringes til opphør.
Godtgjørelse som avtales i forbindelse med opphør av arbeidsforholdet,
regnes ikke som etterlønn. Den som mottar etterlønn, vil kunne få dagpenger
i den utstrekning dagpengene er større enn etterlønnen.
p) Utbetalinger eller andre økonomiske goder fra tidligere arbeidsgiver
gjelder økonomiske goder av enhver art som ikke faller inn under noen
av de andre ytelsene nevnt i kravskjemaet.
7
For å ha rett til dagpenger må du være reell arbeidssøker. Som reell arbeidssøker
regnes den som er arbeidsfør og klar til:
• å ta ethvert arbeid som er lønnet etter tariff eller sedvane
• å ta arbeid hvor som helst i Norge
• å ta arbeid uavhengig av om det er på heltid eller deltid
• å delta i et arbeidsrettet tiltak hvor som helst i Norge
Arbeidssøker som er over 60 år kan, hvis vedkommende ønsker det, begrense
seg til bare å søke arbeid på deltid eller arbeid på bostedet.
Det kan også gjøres unntak fra hovedregelen hvis sosiale hensyn i forbindelse
med helse, omsorgsansvar for små barn eller pleietrengende i nær familie tilsier det.
Hvis du begrenser deg med hensyn til arbeidstid eller arbeidssted, må du ta
dette opp med NAV-kontoret ditt og få godkjenning for dine begrensninger før dagpenger
kan innvilges.
Hvis du er under utdanning eller leser på egenhånd, må du avklare med NAVkontoret
ditt om utdanningen er forenlig med rett til dagpenger. Du må søke på
eget skjema NAV 04-06.05 om å få godkjent utdanning med rett til dagpenger.
9
Økonomiske ytelser
Kan du ta arbeid ?
Underskrift
Du innestår med din underskrift for at du har gitt riktige og fullstendige
opplysninger.
NAV 04-01.03. Bokmål. Fastsatt 07.2006. Endret 03.2010 PDF-versjon