Klassisk rapport - Sørlandet sykehus HF
Klassisk rapport - Sørlandet sykehus HF
Klassisk rapport - Sørlandet sykehus HF
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
______________________________________________________________________<br />
Slagutredning Agder 2010, fase 2<br />
______________________________________________________________________<br />
Kristiansand 02.06.2010<br />
Espen Huldt-Nystrøm<br />
____________________________<br />
Navn<br />
<strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong>
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 2 av 38<br />
INNHOLD<br />
1. Gjennomføring ....................................................................................... 3<br />
2. Møte med klinikkene .............................................................................. 4<br />
2.1 Møte SSA – 18.05.10 ...................................................................................... 4<br />
2.2 Vedtak OSS ..................................................................................................... 6<br />
2.3 Møte med SSK – 19.05.10 .............................................................................. 7<br />
2.4 Møte SSF – 20.05.10 ....................................................................................... 8<br />
3. Avdelingsvise innspill ........................................................................... 9<br />
3.1 Tilbakemelding fra praksiskonsulentene vedrørende slagplan ........................ 9<br />
3.2 Tilbakemelding Anestesiavdelingen SSA ..................................................... 10<br />
3.2.1 Akuttmottak ............................................................................................. 10<br />
3.2.2 Anestesi og intensiv SSA ........................................................................ 11<br />
3.3 Tilbakemelding radiologisk avdeling SSF .................................................... 12<br />
3.3.1 Overlege radiologisk avdeling SSF ......................................................... 12<br />
3.3.2 Avdelingsleder radiologisk avdeling SSF ............................................... 13<br />
3.4 Tilbakemelding radiologisk avdeling SSK .................................................... 14<br />
3.5 Tilbakemelding radiologisk avdeling SSA .................................................... 15<br />
3.6 Tilbakemelding ortopedisk avdeling SSA ..................................................... 16<br />
3.7 Tilbakemelding avdeling for fysikalsk behandling og rehabilitering ............ 17<br />
3.8 Tilbakemelding nevrologisk avdeling ........................................................... 18<br />
3.9 Tilbakemelding medisinsk avdeling SSA/SSK ............................................. 22<br />
3.10 Tilbakemelding medisinsk avdeling SSA ..................................................... 25<br />
3.10.1 Innspill 1, gitt til fase 1 ...................................................................... 25<br />
3.10.2 Innspill 2, gitt i fase 1 ........................................................................ 26<br />
3.10.3 Innspill 3, gitt til fase 2 ...................................................................... 28<br />
3.11 Tilbakemelding anestesiavdelingen SSK ...................................................... 31<br />
3.12 Tilbakemelding prehospitale tjeneseter ......................................................... 32<br />
3.13 Tilbakemelding tillitsvalgte ........................................................................... 33<br />
3.13.1 Hovedtillitsvalgt overlegeforeningen SSK ........................................ 33<br />
3.13.2 Tillitsvalgt overlegeforeningen SSA og foretakstillitsvalgt<br />
overlegeforeningen SS<strong>HF</strong> ................................................................................... 34<br />
3.13.3 Tillitsvalgt fagforbundet SSA ............................................................ 34<br />
3.13.4 Hovedtillitsvalgt for Sykepleierforbundet SSA ................................. 35<br />
3.14 Tilbakemelding prosjektgruppemedlem fase 1.............................................. 36<br />
3.14.1 Prosjektgruppemedlem Ragnar Solhoff............................................. 36
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 3 av 38<br />
1. Gjennomføring<br />
Slagutredningens Fase 1 er avsluttet; prosjektgruppen har levert sin <strong>rapport</strong> som er<br />
vedlagt.<br />
Rapporten tar for seg faglige elementer i slagbehandling. Prosjektgruppen presenterer 2<br />
alternative modeller for organisering av slagbehandling i SS<strong>HF</strong>. Rapporten er supplert<br />
med en uttalelse fra to eksterne, medisinske fageksperter. I henhold til mandat er det på<br />
dette grunnlag foretatt en vurdering av konsekvenser for nevrologisk avdeling i SS<strong>HF</strong>.<br />
For å gi saken det beste beslutningsgrunnlag er det viktig at forslag om framtidig<br />
slagbehandling i SS<strong>HF</strong> også gis en konsekvensvurdering i forhold til andre fagområder.<br />
Med bakgrunn i dette inviteres nå øvrige klinikker i SS<strong>HF</strong> til å gi sine kommentarer/<br />
vurderinger.<br />
Prosjektgruppens <strong>rapport</strong> (Fase 1) ble behandlet i Overordnet Strategisk<br />
Samarbeidsutvalg (OSS) 5. mai. Den vil videre bli behandlet i Strategisk faggruppe<br />
(21/5) der primærhelsetjenesten også deltar, videre i Brukerutvalget i SS<strong>HF</strong>, samt i<br />
HAMU og i drøftingsmøte med de ansattes organisasjoner – i god tid før<br />
styrebehandling 23/6-10.<br />
Som en del av forankringsprosessen gjennomføres det informasjonsmøter med<br />
representanter for klinikkene per lokasjon:<br />
Tid og sted:<br />
SSA tirsdag 18/5 kl 1500 – 1615 Møterom med. 2D<br />
SSK onsdag 19/5 kl 1500 – 1615 Nevrologisk møterom<br />
SSF torsdag 20/5 kl 1130 – 1245 Auditoriet<br />
Agenda for møtene:<br />
• Kort om prosessen så langt (kst. klinikksjef med.klin Henning Garsjø),<br />
samt videre saksbehandling i Fase 2 (kst fagdirektør, E Huldt-Nystrøm)<br />
• Presentasjon av <strong>rapport</strong>en (v prosjektgruppedeltakere).<br />
• Diskusjon.<br />
Hvem som møter<br />
Møtene retter seg mot de deler av SS<strong>HF</strong> som driver direkte klinisk virksomhet, altså<br />
medisinsk, kirurgisk og psykiatrisk klinikk, samt medisinsk serviceklinikk. Møtene skal<br />
bidra til å informere om, oppklare og/eller presisere elementer i prosjektgruppens<br />
<strong>rapport</strong>. Det er ønskelig at klinikkene blir representert med avdelingsledere, medisinsk<br />
faglig ansvarlig, stedlig leder eller en annen egnet person som kan formidle budskapet i<br />
stabene. De fleste avdelinger vil kun ha behov for å stille med en representant.<br />
Medisinsk avdeling har særlig tette grensesnitt mot slagbehandling og bør i tillegg stille<br />
med stedlige ledere eller tilsvarende.<br />
I tillegg til informasjonsmøtene ønskes det en skriftlig tilbakemeldinger med innspill<br />
som leveres samlet per avdeling innen 1/6-10 til sekretær for Fase 2 arbeidet, Grethe<br />
Dølbakken (grethe.dolbakken@sshf.no).
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 4 av 38<br />
Fase 2 ledes av kst fagdirektør Espen Huldt-Nystrøm og kst klinikksjef medisinsk<br />
klinikk deltar og Grethe Dølbakken vil være sekretær for arbeidet.<br />
2. Møte med klinikkene<br />
2.1 Møte SSA – 18.05.10<br />
Første møte med klinikkene avholdes ved SSA med følgende referat:<br />
Til stede:<br />
Ragnar Solhoff, Annette Solinski, Geir Rørbakken Magne Bøe, Henning Garsjø, Espen<br />
Huldt – Nystrøm, Arnstein Tveiten, Knut Brøvik, Eyvind Lorentsen, Egil Hagen,<br />
Gunnar Hall Skavoll, Anne- Brit Riser, Øyvind Vennesland, Siv O. Ostermann, Inger<br />
Wenche Nilsen, Torunn Vatnøy, Anne Brit G. Evensen, Nina Smith, Geir Noraberg,<br />
Svein Svenningsen, Jan Roger Olsen, Olaf Nic Pedersen<br />
Espen Huldt–Nystrøm ønsker velkommen og gir en gjennomgang av:<br />
Fellestekst for alle tre møtene:<br />
• Utredingsarbeidet så langt – fase 1, mandat for arbeidet, prosjektoppbygging og<br />
gjennomføring<br />
• Kortversjon av to modeller som prosjektgruppen har beskrevet og anbefalt<br />
videre til fase 2<br />
• Utfordringer ved modellene<br />
• Svar fra eksterne fagpersoner der konklusjonen de har gitt leses i sin helhet<br />
• Graf som viser antall innleggelser fordelt på tid på døgnet<br />
Felles for begge modellene:<br />
• Jevngod faglig forsvarlighet<br />
• Slagenhet og trombolysebehandling 24/7 ved alle tre lokasjoner<br />
• Fordeler for poliklinisk aktivitet<br />
Fase 2 med fokus på:<br />
Robuste pasienttilbud og behandlingskvalitet<br />
Mandat:<br />
• Konsekvenser for hele SS<strong>HF</strong><br />
• Forslag til direktørens vedtak<br />
Strategi i et tidsperspektiv:<br />
• Pasientpopulasjonens behov<br />
• SS<strong>HF</strong>’ s økonomi og drift<br />
• Fagmiljøenes rekrutterings- og utviklingsevne
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 5 av 38<br />
Regelstyring:<br />
• Kvalitet, likeverdighet i slagbehandling<br />
• Kvalitet, likeverdighet i all behandling, ”alt henger sammen med alt”.<br />
Kst fagdirektør leder fase 2, Henning Garsjø deltar og Grethe Dølbakken er sekretær for<br />
fase 2 arbeidet<br />
Tidsplan for gjennomføring av fase 2:<br />
Møter lokasjon:<br />
• SSA tirsdag 18/5 – kl. 15.00<br />
• SSK onsdag 19/5 – kl. 15.00<br />
• SSF torsdag 20/5 – kl. 11.30<br />
Strategisk faggruppe<br />
• Fredag 21/5<br />
HAMU<br />
• 21. juni kl. 13.00 – 15.00<br />
HTV - drøftingsmøte<br />
• 21. juni kl. 12.00 – 13.00<br />
Brukerutvalg<br />
• 15. juni kl. 12.00 – 16.00<br />
Styrebehandles<br />
• 23. juni<br />
Innspill og diskusjon:<br />
Dersom modell 1 velges kan en se for seg følgende for SSA:<br />
• Dårlig rekruttering, som er svært alvorlig og en er engstelig for dette<br />
• Konsekvenser for hele <strong>sykehus</strong>et i Arendal, ikke noen god modell for SSA.<br />
• Redd for at <strong>sykehus</strong>et vil bli plukket fra hverandre. Kirurgisk avdeling SSA<br />
sliter per i dag med dette.<br />
• Utfordringer med å beholde et bærekraftig miljø for å kunne rekruttere.<br />
• Medisinsk avdeling SSA vil trenge betydelig tilførsel av ressurser på legesiden.<br />
Etter møte med legene på medisin SSA uttrykkes det tydelig at oppgaver i<br />
forhold til slagpasienter ikke kan håndteres av dagens legebemanning. Det må<br />
tilføres ressurser.<br />
• Intensivmedisin kan ikke se for seg at de kan klare seg uten nevrolog etter kl<br />
1600<br />
• Utvikling for et <strong>sykehus</strong> som SSA blir feil<br />
• Nevrologene har de siste 15 årene hatt ansvar for slagbehandling. Skal<br />
medisinsk avdeling nå overta ansvaret det meste av døgnet er det mulig, men må<br />
beskrives hva dette koster, i form av tilført leger.<br />
• Pasienter vil komme inn uten at en i forkant vet at pasienten har en nevrologisk<br />
problemstilling og <strong>sykehus</strong>et vil mangle kunnskap/kompetanse om denne type<br />
pasient. Det etterlyses konsekvensvurdering av modell 1 i forhold til dette.<br />
• Det vil være krevende å finne en beskrivelse av klar arbeidsmengde for<br />
medisinsk avdeling.<br />
• Kompetanse må sikres i akuttmottak<br />
• Transportutgifter fra PTSS ikke beskrevet.<br />
• Slagpasienter er storvolum gruppe pasienter som det er ikke riktig å sentralisere.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 6 av 38<br />
• Krevende for SSA da denne og liknende strategier gjøres før den store<br />
strategiplanen. Dette er som en del av et ”større spill”, de små stegs ironi som<br />
ender opp med at SSA ikke kan være et akutt<strong>sykehus</strong> lenger.<br />
• Det er fullt mulig å sentralisere nevrologi til et <strong>sykehus</strong>, men hva så med andre<br />
fagområder? Noen må bestemme hva dette skal være i fremtiden!<br />
• Folk er glad i <strong>sykehus</strong>et sitt og ønsker ikke nedleggelser uten å bli hørt.<br />
• Føler direktøren seg litt lurt? Blitt forevist at det var lurt å gå utenom<br />
strategiplanen for å gjøre slagutredningen separat siden det kom nye elementer<br />
på fagfeltet.<br />
• Direktøren uttrykker at han ikke føler seg lurt!<br />
• Modell 1 ser ut som en modell en kan leve med, men er den robust? Vil vi<br />
kjenne igjen denne type modell om 5 år? Hvordan ser det ut om 10 år?<br />
Innspill til utredningen og <strong>rapport</strong>en:<br />
• Det stilles spørsmål ved behovet for legehjemler som er beskrevet i modell 1 og<br />
modell 2. For modell 2 stilles det spørsmål om hvorfor det trengs 3 LIS hjemler,<br />
om dette er kun for å oppgradere teleslagsløsningen til SSF eller om det også er<br />
for å dekke et allerede eksisterende problem. Videre stilles det spørsmål om en<br />
kan klare jobben ved SSK uten tilført hjemler.<br />
• Prosjekt<strong>rapport</strong>en beskriver at nevrologisk vakt til stede 24/7 er en forutsetning<br />
for blant annet en oppgradert teleslagsløsning mot SSF. Dette gir et behov for 3<br />
LIS hjemler. Modell 1 beskriver at dette løses ved å flytte 2 LIS hjemler fra SSA<br />
og tilførsel av 1 hjemmel. Modell 2 beskriver dette ved tilførsel av 3 nye LIS<br />
hjemler.<br />
• Medisinsk avdeling SSA vil trenge betydelige tilførsel av ressurser ved modell<br />
1. Dette er ikke tatt med i den økonomiske beregningen av modell 1.<br />
• Det savnes noe i <strong>rapport</strong>en som beskriver salgtilbudets betydning for<br />
akuttmiljøet ved SSA.<br />
• Etterspurt tilbakemelding fra medisinsk avdeling SSA er utelatt fra den endelige<br />
<strong>rapport</strong>en.<br />
• SSK tilført ressurser i modell 1 selv om en ser at arbeidsmengden reduseres<br />
• Ved SSF har medisinsk avdelings leger fått opplæring av nevrolog SSK i<br />
forhold til slagpasienter og trombolysebehandling uten at der har vært noen<br />
problemer i forhold til oppgaver og ansvar.<br />
• Sjeldent en har lest en så uryddig og rotete <strong>rapport</strong>.<br />
2.2 Vedtak OSS<br />
Etter presentasjon av slagutredningen gjør OSS følgende vedtak:<br />
Innspill:<br />
Bevisstgjøring hos fastleger/styrke samarbeidet med fastlegene.<br />
Pasienten inn på rett plass<br />
Hva med forebyggingsperspektivet?<br />
Kunnskap og informasjon ut til befolkningen.<br />
OSS videre involvering i prosessens fase 2.<br />
Rapport sendes ut til OSS – medlemmer. Ferdigstilles innen kort tid.<br />
Konklusjon:
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 7 av 38<br />
Videre involvering håndteres i strategisk faggruppe der 5 kommunerepresentanter blir<br />
involvert<br />
2.3Møte med SSK – 19.05.10<br />
Andre møte med klinikkene avholdes ved SSK med følgende referat:<br />
Til stede:<br />
Rikard Nilsen, Tone Mikalsen, Liv Skråvik, Ragnar Solhoff, Annette Solinski, Arnstein<br />
Tveiten, Gunnar Hall Skavoll, Terje Andersen, mange Bøe, Dag Sordal, Henning<br />
Garsjø, Espen Huldt-Nystrøm<br />
Espen Huldt-Nystrøm ønsker velkommen og har samme gjennomgang som i møtet ved<br />
SSA. Se referat fra dette møtet (side 4-5).<br />
Innspill og diskusjon:<br />
• Prinsipper slagutredningen viser: Ett ellet to vaktlag – sørlandet har ett av<br />
landets beste slagtilbud per i dag og vi kan bli ennå bedre.<br />
• Modell 2 kan strande selv om den skulle bli valgt på grunn av utfordringene med<br />
å skaffe Lis hjemler. Det fremmes forslag/spørsmål om en mulig ny/endret<br />
modell med annet innhold i forhold til vaktordning.<br />
Nevrologisk avdeling har de siste årene prøvd alle tenkelige varianter av<br />
vaktordninger for å prøve å finne en løsning for drift.<br />
Prosjektgruppen har også i sitt arbeid vært innom mange modellforslag og brukt<br />
lang tid på å komme frem til de som i dag foreligger. Endring av disse vil kreve<br />
ny gjennomgang.<br />
• Generell betraktning i forhold til nye Lis hjemler; vi går nå inn i en<br />
strategiprosess der en ser at omdisponering internt vil være den mest sannsynlige<br />
løsningen for å få Lis hjemler. Utfordringen vil være en intern omdisponering.<br />
Tildeling vil være marginal til SS<strong>HF</strong>.<br />
• Det å vedta en modell som medfører behov for tilførte hjemler vil gjøre at andre<br />
fagfelt vil komme langt bak med sine behov. Det vil være umulig å<br />
gjennomføre.<br />
• En kan ikke se for seg at det er mulig å løse utfordringen med å skaffe Lis<br />
hjemler. Dette er en stor sak.<br />
• Det fremlegges at i fase 2 av utredningen vil en stille spørsmål ved behov for 5<br />
Lis hjemler ved modell 2, at det reduseres til 2-3. Dette på bakgrunn av at en vil<br />
stille spørsmål til behovet for å forbedre teleslagstilbudet til SSF, som gjør at det<br />
i modell 2 kreves 5 Lis hjemler, opp mot økonomi. En ser for seg at behovet for<br />
5 Lis som er beskrevet i modell 2 ikke vil bli stående.<br />
• En utredning med faglig fokus – utgifter til utstyr belyses og som vil være<br />
gjeldende for begge modeller. Økt tilbud vil øke etterspørsel.<br />
Innspill til utredningen og <strong>rapport</strong>en:<br />
• Spørsmål til anslag om 50 % økning av poliklinisk aktivitet ved SSA og SSK<br />
ved modell 1 og 2, er der behov for dette?<br />
Magne Bøe redegjør for tanker om utvikling av poliklinisk tilbud for<br />
nevrologisk avdeling og en evt dreining fra innleggelse til
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 8 av 38<br />
dagaktivitet/poliklinikkaktivitet. Ser muligheter for utvikling av temapoliklinikk,<br />
TIA poliklinikk osv. med flere muligheter.<br />
Magne Bøe utdyper også driftsutfordringene med modell 2, det å bygge opp to<br />
vaktlag, i prinsippet lage to nevrologiske avdelinger i SS<strong>HF</strong>.<br />
• Teleslagsløsningen belyses faglig der det vises til tekst i <strong>rapport</strong>en (side 25-25)<br />
og nasjonale retningslinjer som sier noe om at teleslagstøtte anbefales gitt fra et<br />
større senter.<br />
2.4 Møte SSF – 20.05.10<br />
Tredje møte med klinikkene avholdes ved SSF med følgende referat:<br />
Til stede:<br />
Annette Solinski, Jens Siemsgluess, Magne Bøe, Venke Njølstad, Christian Weigel,<br />
Gun-Elise Gustavsen, Rita von Lessen, Niclas Olsen, Sigrun Kittelsen, Siri Eidsmo<br />
Vegge, Anneus van Lessen, Arnstein Tveiten, Tehmmen Butt, Jens Palleschat<br />
Referat<br />
Espen Huldt-Nystrøm ønsker velkommen og har samme gjennomgang som i møtet ved<br />
SSA. Se referat fra dette møtet (side 4-5).<br />
Innspill og diskusjon<br />
• En oppgradert teleslagsløsning med nevrolog til stede 24/7 og en toveis<br />
audiovisuell løsning, når vil dette evt bli aktuelt? Avdelingsleder medisinsk<br />
avdeling og IT holder å undersøke dette.<br />
• Erfaringen fra SSF i forhold til ansvar for slagpasientene etterspørres – der er<br />
klare og vanntette prosedyrer, god opplæring av turnusleger, god øvelse/trening,<br />
ikke problem med samtidighetskonflikter og ikke opplevd som en stor<br />
tilleggsbelastning. Ved samtidighetskonflikt så benyttes de leger som er på vakt.<br />
• Oppstart med trombolysebehandling har gitt en enorm gevinst i form av godt<br />
samarbeid med nevrologisk avdeling ved SSK – kjempegevinst også andre<br />
pasienter enn slagpasienter.<br />
• Økning av Lis hjemler som modell 2 beskriver, oppfattes som problematisk<br />
• Nevrologiske pasienter – logistikk og om håndtering etterspørres. Nevrologiske<br />
pasienter går direkte til SSK uten å gå innom <strong>sykehus</strong>et. Dersom pasienten<br />
kommer til <strong>sykehus</strong>et tar vakthavende lege kontakt med nevrolog ved SSK for<br />
vurdering og råd i forhold til håndtering av pasienten.<br />
Innspill til utredningen og <strong>rapport</strong>en<br />
• Det stilles spørsmål ved på hvilket grunnlag er det satt opp i <strong>rapport</strong>en at det<br />
gjøres CT angio på alle 3 steder. Dette klargjøres som følgende; ved SSK er det<br />
laget en prosedyre der CT angio kan gjennomføres uten radiolog til stede, ikke<br />
ideelt men lar seg gjennomføre. Kravet er at der er lege til stede på grunn av<br />
faren for anafylaksi - komplikasjon. Tolkningen kan skje ved radiolog dersom<br />
han finnes, dersom ikke kan en benytte teleslagstøtten. Da ivaretas trygghet og
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 9 av 38<br />
tolking. På bakgrunn av dette kan en tenke seg muligheten for CT angio 24/7.<br />
CT angio er et gode som en vil komme til å ha mer og mer nytte av. Der er tenkt<br />
ut en mulighet for hvordan dette kan løses for SSF.<br />
• Viktig med struktur på dette. Det gjøres med eller uten radiolog til stede.<br />
Ordningen har vært oppe og gått i et års tid. Den må være trygg og god også for<br />
radiografer.<br />
• Det stilles spørsmål om ansvar for pasienten dersom pasienten for eksempel<br />
skulle få en anafylaktisk reaksjon. Dette må beskrives. Medisinsk overlege er<br />
som hovedregel til stede når undersøkelsen av trombolysekandidat og har ansvar<br />
for pasienten.<br />
• Den som har pasienten mellom hendene har ansvar der og da. I forhold til<br />
prosedyre vil det være leder som har det faglige ansvar.<br />
• En vil trenge diagnostiske muligheter for å finne frem til den behandling<br />
pasienten skal få.<br />
3. Avdelingsvise innspill<br />
3.1Tilbakemelding fra praksiskonsulentene vedrørende<br />
slagplan<br />
Jeg har sendt planen til høring blant våre praksiskonsulenter, hvorav den ene også er<br />
overlege ved legevakten i Arendal.<br />
Jeg setter opp momentene stikkordsmessig slik jeg har fått dem:<br />
• Viktig at vi som PKO holder oss unna den FAGLIGE debatten om hva som er<br />
"forsvarlig". Det er svært lett å bruke vikarierende argumenter her for å støtte<br />
"sitt" <strong>sykehus</strong>.<br />
• kort ventetid til nevrologisk poliklinikk (ser at kapasiteten skal økes ved både<br />
modell 1 og 2)<br />
• lett å få et råd fra nevrolog på dagtid der man er i tvil (TIA igår osv) - dette blir<br />
vel også ivaretatt ved begge modeller<br />
• AMK må vite hvor blålys -pasientene skal transporteres (og dette må også<br />
bakvaktene på med.avd på alle <strong>sykehus</strong> vite)<br />
• fastlegene må få inn en holdningsendring at hjerneslag er like mye blålys som<br />
hjerteinfarkt<br />
• vi må vite hvor vi skal henvende oss for å få tak i en nevrolog og så må<br />
<strong>sykehus</strong>et finne ut internt hvor pasientene skal ligge (så lenge som <strong>Sørlandet</strong><br />
Sykehus er ett <strong>sykehus</strong>). Vi må unngå sære rutiner for diverse diagnoser, da vi<br />
vet at særordninger for diagnoser ikke vil fungere i praksis. Innmeldingspunktet<br />
må være det samme som for andre akutte tilstander, dvs AMK eller akuttmottak,<br />
og de vi snakker med der må ha tilstrekkelige kunnskaper til å kunne veilede oss<br />
videre. Vi kan ikke har forskjellige ordninger for forskjellige ukedager eller<br />
klokkeslett.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 10 av 38<br />
• Vi er opptatt av at leger i spesialisering får nødvendig volum slik at de får god<br />
nok utdanning når modellen velges<br />
• Ventetid for nevrologisk vurdering ved SS<strong>HF</strong> er for tiden svært lang, og vi<br />
ønsker ikke at valg av modell ytterligere reduserer den generelle kapasiteten,<br />
tvert om. Behandling av slagpasientene må ikke gå på bekostning av den øvrige<br />
nevrologiske tjenesten.<br />
Fra Flekkefjordområdet:<br />
Det er bra at lokal<strong>sykehus</strong>et/SSF har en egen slagenhet som ivaretar slagbehandling.<br />
Med.avd får i dag støtte fra nevrologkompetanse ved SSK. Denne støttefunksjonen<br />
ser ut til å bli oppgradert og lik ved begge modellene.<br />
Som allmennlege her i regionen syns jeg det er bra at lokal<strong>sykehus</strong>et tilbyr<br />
slagbehandling, og er glad for at denne blir oppgradert og ikke lagt ned.<br />
Fra overlegen ved Arendal Legevakt:<br />
Poenget er vel tilbudet er så strømlinjeformet som mulig så man unngår<br />
unødvendige diskusjoner og misforståelser om hvor pasienten skal i<br />
akuttsituasjonen, og at tidsrommet for effekt av behandling ikke overskrides. Fra<br />
vårt ståsted fungerte dette bedre da vi hadde et døgnkontinuerlig tilbud ved SSA,<br />
men det er vel ved siden av diskusjonen nå<br />
For øvrig vil vi kunne bistå med informasjon ut til fastlegene nå endelig modell er<br />
valgt.<br />
Med vennlig hilsen<br />
Anton Rodahl<br />
Praksiskoordinator SS<strong>HF</strong><br />
3.2 Tilbakemelding Anestesiavdelingen SSA<br />
3.2.1 Akuttmottak<br />
Akuttmottaket, <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> Arendal<br />
Vi viser til møte den 18.05 vedrørende informasjon om slagutredningen der fristen for<br />
innspill i utredningen ble satt til 01.06. I dette notatet belyses mulige konsekvenser for<br />
drift av Akuttmottaket ved innføring av modell 1 i slagbehandling <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Arendal. Vi forutsetter at dette notatet i sin helhet blir tatt med i <strong>rapport</strong>en for fase 2.<br />
Modell 1: Spesialist i nevrologi er ikke til stede mellom 16oo og 0800. I dette<br />
tidsrommet vil medisinsk vakthavende lege har ansvar for mottak og behandling<br />
av slagrammede pasienter, med telestøtte fra nevrospesialist via telemedisinske<br />
løsninger.<br />
Ikke tilgjengelig nevrolog har vi erfaring med fra dagens praksis og i ferieavvikling.<br />
Det er vår klare oppfatning at pasienter som blir rammet av hjerneslag i dette<br />
tidsrommet står i fare for å få et dårligere tilbud enn pasienter som kommer mellom<br />
0800 og 1600 med samme lidelse<br />
Vår erfaring er at slagrammede kan oppleve:
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 11 av 38<br />
- Forsinket behandling<br />
- Kapasitetsproblemer på transport<br />
- Uklarhet om pasientløp<br />
- Omdefinering av innleggelsesdiagnose. (Pasienter med klare symptomer på<br />
hjerneslag og som i tilegg har andre lidelser har blitt omdefinert til annen<br />
innkomstdiagnose (også dokumentert i TQM).<br />
Økt ”door to needle time” utfordrer plasskapasiteten i akuttmottaket<br />
Etter modell 1 kan pasienter med spørsmål om hjerneslag bli liggende og vente i<br />
akuttmottaket, pga. samtidighetskonflikter, slik at ”door to needle time” øker. Det<br />
er etter modell 1 forventet at medisinske vakthavende lege, i tilegg til sine nåværende<br />
oppgaver, skal kunne håndtere slagpasienter. Samtidighetskonflikter vil kunne medføre<br />
at den slagrammede blir prioritert ned p.g.a andre viktige oppgaver og av den grunn i<br />
ikke får optimal behandling. I tilegg vil manglende trening ved bruk av teknologi og<br />
behandling mest sannsynlig medføre betydelig økt tidsbruk. For pasienten vil dette<br />
kunne bety alt med hensyn til livskvalitet, for akuttmottakets drift vil det konkret<br />
bety økt liggetid og ressursbruk på bekostning av andre viktig oppgaver. Med<br />
eksempel fra pasienter med ØNH problemer, har vi i akuttmottaket erfaring med at det<br />
kan bli ventetid i akuttmottaket fordi det medisinske ansvaret for disse pasientene er<br />
uklart. Det samme gjelder pasienter som trenger nevrologisk tilsyn og er innlagt til<br />
observasjon i obs. posten i akuttmottaket. I den tiden det ikke er nevrolog på vakt blir<br />
disse pasientene ofte liggende og vente på medisinsk tilsyn. Slagrammede MÅ IKKE<br />
BLI STEBARN I SYSTEMET.<br />
Nina Smith og Torunn Vatnøy<br />
3.2.2 Anestesi og intensiv SSA<br />
Slagbehandlingen på Agder: Kommentarer til valg av behandlingsmodell<br />
beskrevet i ”Slagutredningen” fra Anestesi- og Intensivavdelingen SSA.<br />
For <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong> er det nødvendig at <strong>sykehus</strong>et i Arendal (SSA) i mange år<br />
fremover opprettholdes som fullverdig <strong>sykehus</strong>. Selv om det kan være ønskelig med en<br />
viss funksjonsfordeling mellom <strong>sykehus</strong>et i Kristiansand (SSK) og SSA, viser all<br />
erfaring at det er nødvendig å opprettholde bred kompetanse med døgnkontinuerlig<br />
tilgjengelighet på mange fagfelt på den enkelte lokasjon for å sikre at rett diagnose<br />
stilles raskest mulig og at rett behandling blir gitt. Den kliniske tilstedeværelse er ofte<br />
nødvendig også for den erfarne lege da ”det kliniske blikk” og den klinisk undersøkelse<br />
lar seg dårlig formidle via telefonisk kontakt og innleggelsesdiagnosen sorterer ikke<br />
alltid pasienter til rett spesialavdeling. Sykehus som mangler spesialkompetanse for<br />
vesentlige deler av det akutte <strong>sykehus</strong>panorama vil altså representere en fare for at<br />
pasienten ikke får den kvalitet på behandlingen som i dag forventes.<br />
Nevrologi er en spesialkompetanse som et fullverdig <strong>sykehus</strong> må forventes å ha direkte<br />
tilgjengelig på døgnbasis. Fra å være en ”dagtids”-spesialitet har nevrologi i stadig<br />
økende grad blitt viktig medspiller i vurdering og utredning av akutte intensivpasienter.<br />
Hjerneslag krever i dag svært akutt behandling der avstanden til <strong>sykehus</strong> er avgjørende,<br />
og fagekspertisen i slagutredningen gir da også klar støtte til at en full beredskap for<br />
mottak både ved SSK og SSA gir den beste kvalitet for denne behandlingen.<br />
Dette er imidlertid bare en del av grunnlaget for at tilgjengelig nevrologvakt er svært<br />
viktig. For intensivenheten er nevrolog de siste årene blitt en nær daglig<br />
samarbeidspartner. Typiske problemstillinger er
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 12 av 38<br />
• Uklare tilstander med nedsatt bevissthet og eller kramper enten som<br />
innleggelsesårsak eller hos inneliggende i et forløp med kirurgisk eller<br />
indremedisinsk lidelse. Differensial diagnoser ved andre medisinske tilstander (<br />
eks.: forgiftninger, endokrine forstyrrelser).<br />
• Komplikasjoner hos opererte pasienter med diagnostikk/behandling av<br />
cerebrovaskulære hendelser.<br />
• Pasienter som ikke våkner som forventet etter intensivbehandling: Utredning og<br />
valg av ambisjonsnivå ved uønsket forløp for langliggere på intensiv.<br />
• Utredning og diagnostikk av critical illness neuropati.<br />
• Vurdering av traumatiske hodeskader med klinisk undersøkelse og valg av<br />
radiologiske undersøkelser. Dette gjelder både ved overflytting til OUS og under<br />
intensivbehandling på SSA etter fullført behandling ved OUS (”tidlig<br />
rehabilitering”).<br />
• Hypoksiske hjerneskader (etter hjertestans, drukning osv ).<br />
• Rask diagnostikk av mulige kandidater for donasjon. Hurtig, omfattende og<br />
korrekt diagnostikk er viktig.<br />
• I perioder med tungt intensivbelegg ved SSK tar SSA imot ferdigbehandlede<br />
hodeskade-pasienter tilhørende Vest-Agder - og vise versa. Tilstrekkelig<br />
nevrologisk kompetanse er nødvendig for å behandle slike pasienter<br />
tilfredsstillende. Slike pasienter er ofte ”langliggere” som gir store ekstra<br />
kostnader om de må legges i en intensivavdeling når denne har<br />
kapasitetsproblemer på forhånd. Tapt fleksibilitet mellom<br />
intensivenhetene ved SSA og SSK vil kunne gi økte driftsproblemer (f. eks<br />
utsettelse av operative inngrep) om man ikke har tilfredsstillende nevrologisk<br />
tilbud ved SSA.<br />
Ved valg av modell 1 vil det ikke være lege i vakt ved nevrolgisk avd SSA. Siden<br />
nevrolgisk diagnostikk og behandling så hyppig er påkrevd i ulike<br />
behandlingsforløp vil bortfall av nevrologisk konsultasjonsmulighet i store deler av<br />
driftstiden føre til vesentlig redusert kvalitet i behandlingstilbudet i alle <strong>sykehus</strong>ets<br />
avdelinger. Mulighet for rådgivning ved nevrolog dagtid lørdag og søndag vil<br />
fungere lite tilfredsstillende i det man ofte trenger gjentatte vurderinger i et<br />
pasientforløp da dette i prinsipp må være et kontinuerlig tilbud.<br />
På denne bakgrunn anbefaler vi at nevrologisk avdeling opprettholder full<br />
vaktfunksjon ved SSA.<br />
Arendal 28/5 - 2010<br />
Seksjonsoverlege Vidar Skogstrøm Overlege Knut Brørvik<br />
Intensivenheten, SSA Anestesiavdelingen, SSA<br />
3.3 Tilbakemelding radiologisk avdeling SSF<br />
3.3.1Overlege radiologisk avdeling SSF<br />
Jeg vil sende noen vesentlige korte anmerkninger til siste møtet fra uke 20 på SSF:
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 13 av 38<br />
- jeg setter pris på å få direkte referatet og "anmerkninger" som er aktuelt i<br />
slagutredningsprosessen; dessverre var det ikke konsekvent praktisert fra gruppelederen<br />
slik at jeg fikk inntrykket at det var ikke ønsket å sende informasjoner direkte dersom ut<br />
til medlemmene<br />
- faglig sett er jeg bekymret dersom kontrast – forsterket diagnostikken under mistanken<br />
hjerneslag skal skje uten at røntgenlegen er tilstedet; det er ikke bare kontrastmiddel<br />
bivirkninger, det er også faglig oppfølging under CT diagnostikken {f. eks det skjer<br />
uventete avvik}; den radiologiske kompetansen kan ikke erstattes med medisinske eller<br />
nevrologiske kompetansen!<br />
- når det kommer så langt at radiologiske kompetansen ikke er ønsket under utredningen<br />
resulterer juridiske spørsmålet om legens ansvar under radiologiske diagnostikken<br />
- henvisninger som sendes i akutte situasjonen har for ofte tynne kliniske opplysninger;<br />
her er behov for forbedring<br />
Christian Weigel<br />
medlem i utvalgsgruppen slagutrendingen<br />
3.3.2 Avdelingsleder radiologisk avdeling SSF<br />
Vedr. pkt i slagutredning <strong>rapport</strong>en vedrørende Flekkefjord: "CT angio hele<br />
døgnet" (både i modell 1 og modell 2)<br />
Oppfattet på presentasjonen av "Slagutredningen" i Flekkfjord at CT angio i noen<br />
tilfeller ville gi viktig tilleggsinformasjon og ønskes ut fra en logaritme derfor evt. utført<br />
som ø.hj ved innleggelse, men at trombolysebehandlingen startes evt på bakgrunn av<br />
resultatet fra en CT cerebri<br />
CT angio SSF hele døgnet krever videre vurdering/gjennomgang/avklaring i fase 2<br />
i samarbeid med radiologisk avd. SSF:<br />
• Skal/kan kontrastundersøkelser gjøres uten evt. radiolog tilstede?<br />
Konsekvenser? Ansvarsforhold?<br />
• Etter kl 1500 + hele lørdag/søndag /helligdag kun 1 radiograf på jobb. Aktiv<br />
tjeneste fram til kl 23 (22 lør/søn) - deretter hjemmevakt til neste morgen. For<br />
angitt tidsrom vil det si:<br />
- "Aleneansvar" som radiograf for gjennomføringen av selve CT -<br />
kontrastundersøkelsen.<br />
- Rekonstuksjon / etterbehandling av CT undersøkelsen tidskrevende og<br />
"blokkerer" for annen aktivitet på rtg i aktuelt tidsrom<br />
- Hjemmevakt på natt gir "tidsvindu" før klar til CT - undersøkelser<br />
Mvh<br />
Venke NJølstad<br />
Avdelingsleder<br />
Radiologisk avd. SSF
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 14 av 38<br />
<strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong> Flekkefjord<br />
Tlf 91875771<br />
3.4Tilbakemelding radiologisk avdeling SSK<br />
Vi er veldig glade for at slagbehandlingen her på Agder og spesielt på SSK er av så høy<br />
(inter)nasjonal standard. Dette ser vi på som svært viktig og noe som bør ivaretas.<br />
Ut fra et radiologisk perspektiv er vi lei oss for at vi ikke i større grad kan gi dagens<br />
slagutredning den service det er behov for. Dette grunner i både mangel på personell og<br />
utstyr.<br />
Under vil vi komme med våre kommentarer til de to foreslåtte modellene i<br />
slagutredningen.<br />
Ad modell 1<br />
Vi ser økende utfordringer mht. økt pågang på radiologiske tjenester ifm.<br />
slagutredningen.<br />
En økt pågang vil kunne medføre økt tilstedtid for våre radiologer.<br />
Dette klarer vi ikke ut ifra dagens bemanning og antall hjemler.<br />
Med tanke på en fremtidig evt. intraarteriell behandling mener vi dette bør gjøres på et<br />
stort slagsenter som kan ivareta både dagens kompetanse og krav til volum.<br />
Vi ser for oss Kristiansand som en riktig lokalisering til et fremtidig slagsenter og tror<br />
også dette vil være mer konkurransedyktig mht. rekruttering av personell.<br />
Rent geografisk tror vi også Kristiansand vil være et knutepunkt mht. avstanden fra<br />
Oslo og Stavanger.<br />
Ad modell 2<br />
Ut ifra dagens situasjon og en generell mangel på legehjemler ser ikke vi det som<br />
fornuftig å sette inn enda mer ressurser (i form av stillinger) på nevrologisk avdeling.<br />
Dette begrunnes med dagens høye kvalitetsnivå og at antallet legehjemler allerede<br />
syntes å være relativ god og på et normalt nasjonalt nivå!<br />
Vi vet også at det å få nye stillingshjemler er svært vanskelig.<br />
Konklusjon:<br />
Radiologisk avd. SSK støtter modell 1.<br />
Vi vil ha behov for en styrking av både bemannings- og utstyrsituasjonen ved<br />
Radiologisk avd. for å kunne sikre en god nok radiologisk service. Spesielt gjelder dette<br />
for modaliteter som CT og MR.<br />
Vi har i dag kun 3 faste LIS stillinger, totalt har vi 5 LIS.<br />
Som tidligere nevnt vil det ikke være mulig å sikre en full tilstedeværelse med bla.denne<br />
bemanningen.<br />
Det er også et ønske fra flere kliniske avdelinger om en økt tilstedeværelse av radiologer<br />
på vakt og det er viktig å tenke seg nødvendigheten av en ressurstilførsel også på<br />
Radiologisk avdeling ved en evt. utvidelse av dagens slagtilbud.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 15 av 38<br />
Med vennlig hilsen<br />
Tone M. Mikalsen Veronica Reijnen<br />
Avd.leder Medisinskfaglig ansv.lege<br />
3.5Tilbakemelding radiologisk avdeling SSA<br />
Jeg viser til brev av 5. Mai 2010, gjennomført orienteringsmøte ved SSA den 18. Mai<br />
2010 samt behandlingen i Strategisk faggruppe 21.mai 2010. Alle samlinger en del av<br />
forankringsprosessen knyttet til slagbehandling på Agder.<br />
”Slagutredning Agder 2010” ble sendt ut som vedlegg. I denne forbindelse ble det bedt<br />
om en skriftlig og konkret tilbakemelding fra <strong>sykehus</strong>ets avdelinger på viktig områder å<br />
ta hensyn til.<br />
Radiologisk avdeling Arendal har gått gjennom <strong>rapport</strong>en og kan tilbakemelde<br />
følgende:<br />
1. Behandling av slagpasienter angår mange mennesker. ”Stor volum” grupper<br />
egner seg ikke for sentralisering. Den eksterne fagkompetansen bekrefter dette<br />
og begrunner at det beste tilbudet til alle slagpasienter på Agder ikke er<br />
sentralisering!<br />
2. Rapportens økonomiske betraktninger er svært mangelfull og kan ikke tas på<br />
alvor slik <strong>rapport</strong>en fremstiller disse! Manglene er i særdeleshet reiseutgifter,<br />
samt økning av driftskostnader.<br />
3. SS <strong>HF</strong> bør på et generelt grunnlag legge en plan for rekruttering. Sykehuset bør i<br />
større grad beholde fagkompetansen der det i dag fungerer! Flytting av lege i<br />
spesialisering(LIS) fra en del av <strong>HF</strong> til en annen, må ikke skje. Dette vil redusere<br />
tilbudet til alle på Agder! Flytting av LIS vil i tillegg føre til en<br />
utraderingspolitikk! Rapportens forslag om å flytte LIS fra Arendal til<br />
Kristiansand er et meningsløst, radikalt tiltak, og et forslag som må avvises! For<br />
øvrig har få eller ingen tro på at man bare kan drive poliklinisk aktivitet for en så<br />
viktig pasientgruppe, uten vakt/ senger!<br />
4. Rapporten beskriver en type vakt/ tilstedevakt! Behovet for tilstedevakt er ikke<br />
tilstrekkelig begrunnet. Her må det gjøres en ny og grundigere gjennomgang av<br />
<strong>rapport</strong>ens oppsett.<br />
5. Radiologien er sentral i arbeidet med diagnostiseringen av denne<br />
pasientgruppen. Tiden til behandlingssted er også svært viktig. Begge deler er<br />
lite omtalt i <strong>rapport</strong>en!<br />
6. I <strong>rapport</strong>ens punkt 10, side 21 står det å lese at ”Rask tilgang på klinisk og<br />
radiologisk kompetanse” er viktig. Videre at billeddiagnostikk er avgjørende for<br />
behandlingsvalget. Medisinsk serviceklinikk og SS <strong>HF</strong> har en svært stor<br />
utfordring innen de radiologiske tjenester ved <strong>sykehus</strong>et i Kristiansand.<br />
Dessverre er det slik at man ikke klarer å levere de tjenester man er satt til i dag.<br />
Sentralisering av nevrologipasientene, som modell 1 legger opp til, vil<br />
ytterligere forsterke kapasitetsproblemet i Kristiansand! Radiologisk avdeling i<br />
Kristiansand har blant annet hele sin vaktberedskap basert på vikarer. Få/ ingen
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 16 av 38<br />
fast ansatte går vakt! Dette er en situasjon som er på grensen til det forsvarlige<br />
og som ikke er omtalt i <strong>rapport</strong>en i det hele tatt!<br />
7. ”Door to needle time” er et sentralt aspekt i begge de foreslåtte modeller. Det<br />
viktige blir derfor å peke på at det i modell 1 er lagt opp til et svært<br />
uhensiktsmessig vaktsamarbeid med manglende kontinuitet. Modell 2 legger til<br />
rette for det samme vaktlag 24/7. Dette gir kontinuitet og bedre kvalitet i modell<br />
2!<br />
8. Teleslag er en del av <strong>rapport</strong>ens innhold. Dette er kun en nødløsning og ikke en<br />
løsning der SS <strong>HF</strong> alt har etablert en svært god kompetanse! Man skal ikke<br />
redusere tilbudet til pasientene, men styrke det tilbud SS <strong>HF</strong> skal gi!<br />
9. SS <strong>HF</strong> har i lang tid vært opptatt av Oslo prosessen og konsekvenser for<br />
<strong>Sørlandet</strong>. I en fremtidig diskusjon om plassering av et senter knyttet til intraarteriell<br />
intervensjon, vil geografi vært et hovedargument i et R<strong>HF</strong> perspektiv.<br />
En velfungerende nevrologisk og radiologisk avdelingen er også viktig!<br />
Avslutningsvis kan det oppsummeres at <strong>rapport</strong>en har vesentlige mangler. Sett i lys av<br />
utredningens mandat og den konklusjon SS <strong>HF</strong> har mottatt fra de eksterne fagpersoner,<br />
ser Radiologisk avdeling Arendal modell 2 som eneste alternativ for alle slagpasienter<br />
på Agder!<br />
Med vennlig hilsen<br />
Radiologisk avdeling Arendal<br />
Inger Wenche Nilsen<br />
Avdelingsleder<br />
Kopi: klinikksjef Gun-Elise Gustafsson,<br />
prosjektleder Grethe Dølbakken<br />
3.6 Tilbakemelding ortopedisk avdeling SSA<br />
Til nevrologiprosessen:<br />
Som jeg har sagt en rekke ganger både muntlig og skriftlig er jeg meget bekymret for<br />
nevrologisk avdeling i Arendal.<br />
Modell 1 vil bety en rask rekrutteringssvikt for nevrologer til Arendal med de følgene<br />
dette vil ha for vårt <strong>sykehus</strong>, jeg tenker på behandling av ryggskader og<br />
hodeskader, behandling av kronikere og multihandicapede.<br />
Nevrologene i Kristiansand ønsker å bli en stor avdeling. Dette er legitimt. Det som er<br />
kritikkverdig at de ønsker å bli det på bekostning av Arendal,<br />
det som i industrien kalles ” et fiendtlig oppkjøp”.<br />
Først brukte de fagargumentet. Dette ble tilbakevist av de eksterne fagpersonene fra<br />
Haukeland og Bodø.<br />
Så var det økonomiargumentet, og til slutt LIS-argumentet.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 17 av 38<br />
LIS-argumentet var det som var mest brukt av kolleger fra Kristiansand på siste<br />
Strategimøtet, en kollega mente til og med at LIS-argumentet var så sterkt at Modell 2<br />
var uaktuelt.<br />
Jeg vil derfor gå litt nærmere inn på LIS-argumentet.<br />
Nevrologene i Kristiansand mener at assistentlegene i Kristiansand må gå i 8 delt<br />
tilstedevakt i Modell 2. Tilstedevakt begrunnes med teleslagløsningen mot Flekkefjord.<br />
For 8 delt tilstedevakt trenger de 2 nye LIS-stillinger.<br />
Ortopedisk assistentlegevakt i Arendal har hjemmevakt etter kl 2200. De har både en 5delt<br />
og en 6-delt lovlig vaktplan, går for øyeblikket i en 6 delt vakt. De har en bærbar<br />
PC med alle programmer, DIPS og PACS. Dette gjør at de kan vurdere bilder hjemme<br />
og gi råd til turnuskandidaten om behandling. Dette fungerer meget bra, og ingen vil vel<br />
hevde at assistentlegen på nevrologen har mer å gjøre om natten enn assistentlegen på<br />
ortopeden.<br />
Mitt forslag er derfor: Reduser modell 2 med to LIS-stillinger i Kristiansand. Innfør 6<br />
delt hjemmevakt fra kl 2200. Utstyr assistentlegene med en portabel PC med DIPS og<br />
PACS.<br />
Med hilsen Svein Svenningsen<br />
3.7Tilbakemelding avdeling for fysikalsk behandling og<br />
rehabilitering<br />
Innspill og tilbakemelding fra Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering<br />
Modell 2 lar seg vanskelig realisere. Det skyldes den allerede gode dekningen innen<br />
nevrologi som er i Agder pr i dag, og det vil være helt umulig å få nye NR/ID nr til flere<br />
Lis-er.<br />
Å flytte noen fra andre klinikker/avdelinger er vel like utenkelig.<br />
Modell 1 ser bedre ut og er den vi vil anbefale dersom man blir nødt til å velge.<br />
Men den modellen synes å ha dilemma på grunn av at med. avd. SSA må ta over disse<br />
pas og dette kan resultere i behov for økte nye resurser.<br />
Vi mener derfor at det vil være fordeler om all akutt slagbehandling legges til SSK.<br />
Også fordi at det er en fordel med tett kontakt mellom akuttbehandling og spesialisert<br />
rehabilitering av slagpasienter.<br />
Vennlig hilsen<br />
Terje Andersen<br />
Avdelingsleder<br />
Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering<br />
Tlf: 91137492<br />
Mail: terje.andersen@sshf.no
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 18 av 38<br />
3.8 Tilbakemelding nevrologisk avdeling<br />
Momenter til slagutredningen fase 2 ved avdelingsleder Magne Bøe,<br />
nevrologisk avdeling, versjon 3, 01.06.10<br />
Jeg er av fagdirektør bedt om å belyse nærmere tre forhold knyttet til evt valg av modell<br />
1.<br />
Dette er;<br />
Framtidig rekruttering av nevrologer spesielt ved SSA<br />
Hvordan utforme/ lage en driftsmodell som sikrer gode nevrologitjenester også i<br />
framtiden ved SSA<br />
Avklare ansvarsforhold nevrologisk avdeling -samarbeidspartnere<br />
Framtidig rekruttering av nevrologer spesielt ved SSA<br />
Dersom en velger modell 1 vil det bety at nevrologisk avd SSA vil være uten LIS<br />
(assistenleger) dette kan være en trussel for framtidig rekruttering.<br />
Før dette besvares vil jeg redegjøre for nåværende rekrutterings situasjon.<br />
Rekruttering; Det ser ut som om det vil være flere utdannede nevrologspesialister enn<br />
det er stillinger til både ved SSA og ved SSK i de nærmeste årene. Jeg regner derfor<br />
med at det vil være et tilstrekkelig antall søkere til ledige stillinger innen for en<br />
tidshorisont på 1-5 år, videre ser jeg det som realistisk at det vil finnes<br />
nevrologspesialister i Agder som ønsker å søke ledige stilinger i ytterligere lengre inn i<br />
framtiden. For mer se nærmere beskrivelse av dette i kursiv.<br />
Det er 5 overlege stillinger ved SSA.<br />
Stilling 1; overlege 100% , besatt, forventes ledig i løpet av noen år pga oppnådd pensjonsalder<br />
Stilling 2: overlege 100% , besatt<br />
Stilling 3 : overlege 100%, (permisjon for forskning). I denne stilling arbeider en konst. overlege bosatt i<br />
Arendal, denne legen er ferdig nevrolog spesialist høsten 2010.<br />
Stilling 4<br />
1 overlege (20% klinisk (besatt) +20% forskningsansatt (besatt))<br />
+ 1 overlege i planlagt i løpet av 2010 som fast 70% overlegestilling. For tiden er stillingen besatt av<br />
lege som blir nevrologspesialist sommer 2010, legen er bosatt i Arendal, vedkommende er aktuell for<br />
70% fast overlegestilling.<br />
Stilling 5<br />
1 overlege stilling 100%, besatt av nevrologspesialist med tiltredelse sommer 2010, den som tiltrer har<br />
bla EEG kompetanse som kan overta etter overlege som nærmer seg pensjonsalder.<br />
Alle 5 overlegestillinger er ved dette besatt og bare en stilling blir ledig innen en tidshorisont på 2-5 år.<br />
Nye spesialister fra Arendal i løpet av de nærmeste år:<br />
En LIS er ferdig spesialist høsten 2010 og vil ventelig fortsette inntil videre som vikar i stilling 3.<br />
En lege LIS bosatt i Arendal tar for tiden gruppe 1 tjeneste ved SSK og vil ventelig være ferdig spesialist i<br />
løpet av 1,5 år<br />
En LIS bosatt i Arendal (for tiden i nedkomstpermisjon) mangler ca 1,5 år på å bli nevrologspesialist.<br />
Ytterligere 2 LIS begge bosatt i Arendal har utrykt stort ønske om gjennomføre nevrologi utdanning.<br />
Ved SSK forventes at det i løpet av de neste 2-3 år vil være utdannet 4 nye nevrologspesialister bosatt i<br />
Kristiansand. Etter dette er det realistisk å regne med at avdelingen utdanner mellom 1 og 2 nye<br />
spesialister årlig i årene etter dette.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 19 av 38<br />
Hvordan utforme en driftsmodell som sikrer gode nevrologitjenester<br />
også i framtiden ved SSA<br />
For at nevrologer skal finne det interessant å arbeide ved SSA er det viktig at<br />
avdelingen har en stabil drift og har utfordrende og nyttige oppgaver.<br />
Det må understrekes i denne sammenheng at <strong>sykehus</strong>ledelsen i en overskuelig framtid<br />
legger til grunn at det skal være nevrologitjeneste av god kvalitet ved SSA. Ved en<br />
tilstedeværelse av fem overleger og tilbud om nevrologitjeneste alle ukedager inkl<br />
lør/søndag synes dette å bli ivaretatt. Arbeid med slagpasienter vil være en viktig<br />
arbeidsoppgave for nevrologene ved SSA.<br />
Poliklinikk<br />
Hovedoppgaven foruten hjerneslagpasienter vil mest sannsynligvis være knyttet til<br />
poliklinisk arbeid og i noe grad tilsynsvirksomhet overfor andre avdelinger.<br />
Poliklinikktjeneste vil sannsynligvis bli enda viktigere i framtiden da en ser for seg at<br />
mange oppgaver kan løses uten at pasienten blir innlagt i seng.<br />
Det er særlig tre elementer som gjør at poliklinikk tjenesten kan endre karakter fra i dag<br />
:<br />
1) mulighet for å tilby poliklinisk utredning med svært kort ventetid dvs time neste<br />
dag, dette åpner mulighet for å kunne gjennomføre eks TIA poliklinikk innen 24<br />
timer<br />
2) Mulighet for å ha mange timer tilgjengelig, da kan en gjennomføre utredninger i<br />
form av 2-3 polikliniske konsultasjoner innen en kort periode<br />
3) Mulighet for å kunne tilby temabaserte poliklinikker. Eksempelvis at en kaller<br />
inn 10-20 pasienter samtidig med samme diagnose, eks Parkinson, MS, epilepsi,<br />
hodepine med mer. Pasientene kan forvurderes tverrfaglig og pasientene kan ut<br />
ifra dette fordeles til individuell konsultasjon enten lege eller sykepleier evt en<br />
annen fagperson. En slik dag kan inneholde felles undervisning og en kan evt<br />
også trekke inn andre samarbeidende grupper på en slik temabasert poliklinikk.<br />
Slik organisering legges opp ved SSA etter modell 1 frigjøres det mye tid til poliklinikk<br />
og dette muliggjør organisering som skissert fra 1 til 3.<br />
Utdanning og rotasjon<br />
En slik strukturert poliklinikk gir mulighet til at en også har LIS til stede. På den måte<br />
kan en i utdanningspakken til LIS legge inn faste poliklinikk uker ved SSA. På denne<br />
måten kan LIS få en unik mulighet for supervisert poliklinikk slik det skisseres i 1) og<br />
3) i tillegg vil overleger ved SSA bli kjent med alle LIS og bidra inn i undervisning.<br />
Det vil ved enkelte anledninger også være aktuelt å benytte andre spesialister til<br />
spesielle problemstillinger ved SSA og vice versa ved SSK.<br />
Mulighet for vaktarbeid /delta i nevrologiske visitter<br />
Overleger ved SSA er absolutt velkomne til å delta i bakvakt ved SSK slik at en har<br />
mulighet til å delta i vaktarbeid.<br />
Overleger ved SSA kan dersom de ønsker det ha uker ved SSK dersom en ønsker å delta<br />
i visitt og avdelingsarbeid knyttet til nevrologiske innleggelser.<br />
Forskning<br />
Nevrologisk avdeling har etablert et godt og produktivt forskningsmiljø.<br />
Ved SSA er det en overlege med doktorgrad og en overlege som arbeider med PhD som<br />
fullføres i løpet av 2011/12.<br />
Ved SSK (gruppe 1 avdeling) finnes en overlege prof. dr.med og to overleger som har<br />
PhD. Ytterligere en overlege arbeider mot en PhD med tidshorisont 2013/14. Ved SSK
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 20 av 38<br />
er det tilknyttet D-stilling. Avdelingen har utover dette i løpet av de siste årene bidratt til<br />
å starte opp PhD arbeider hos 3 LIS , hvor disse fullføres ved andre <strong>sykehus</strong>.<br />
Flere sykepleiere ved SSA og SSK er engasjert i forskning og flere tar sikte på spesial<br />
oppgaver.<br />
Forskningsaktivitet ved avdelingen er bra med relativt mange publikasjoner,<br />
forskningsaktivitet har vist seg rekrutterende og det er ingen grunn til å tro at<br />
forskningsaktivitet skal reduseres i de kommende år ved SSA eller SSK.<br />
Ambisjoner<br />
En har ambisjoner at nevrologisk avdeling skal tilby Agders pasienter gode og moderne<br />
nevrologitjenester hvor poliklinisk arbeid er et satsingsområde framover. Ved hjerneslag<br />
ønsker vi å tilby Agders befolkning den best tenkelige hjerneslagsbehandling som er<br />
mulig basert på moderne prinsipper, nye teknologier, innovasjon og<br />
gjennomføringsevne. Avdelingen legger vekt på å være faglig på linje med de beste i<br />
Norge med stort fokus på rasjonell <strong>sykehus</strong>drift med tverrfaglig drevet poliklinikk og<br />
dagdrift som hovedsatsingsområde i årene framover. I det hele ligger det muligheter til å<br />
utvikle nevrologisk avdeling til å bli en spennende drevet avdeling hvor SSA utgjør en<br />
integrert og viktig del i avdelingens totale drift.<br />
Teamarbeid<br />
Mitt mål som avdelingsleder er at en etter at en har valgt modell skal samle seg om den<br />
valgte modell og sammen med alle medarbeidere drøfte ideer som nevnt over og andre<br />
innspill slik at vi kan skape en nevrologi avdeling på Agder som er spennende å arbeide<br />
ved og som det er attraktiv å søke til enten den enkelte medarbeider bruker det meste av<br />
arbeidstiden ved SSA eller SSK.<br />
Dette er bare mulig dersom vi i fellesskap kan skape og utvikle ideer og ha et felles<br />
ønske om at alle nevrologer i Agder arbeider sammen som et team til beste for alle<br />
pasienter i Agder.<br />
Framdrift<br />
Første drøftingsmøte rett over sommeren<br />
Seminar vedr poliklinikk planlegges på Prekestolhytta i uke 41, torsdag 15/10 og fredag<br />
16/10 med deltagelse fra leger og sykepleiere fra SSA og SSK samlet ca 20 personer<br />
Avklare ansvarsforhold nevrologisk avdeling – samarbeidspartnere<br />
Det er svært viktig at det er utferdiget klare prosedyrer med samarbeidspartnere. Dette<br />
gjelder både ved SSA og ved SSF. Når det gjelder SSF bør nåværende prosedyrer<br />
fortsettes men nødvendig justering gjøres i samarbeid med SSF når nytt utstyr<br />
implementeres.<br />
Vedr SSA; i utgangspunktet bør prosedyrer som er relevante fra prosedyrer laget ifb<br />
med sommerstenging legges til grunn. Videre bearbeidelse av disse må skje i dialog<br />
med de enkelte samarbeidspartnere. (det vedlegges en kopi av relevante prosedyrer<br />
utviklet ifb med sommerstenging. Disse prosedyrer bør danne et utgangspunkt for å<br />
avklare ansvarsforhold og endelige prosedyrer.<br />
NB DET FØLGENDE ER IKKE ENDELIGE PROSEDYRER,<br />
UTGANGSPUNKT FOR VIDERE DRØFTING<br />
Akuttinnleggelse /Varsling:
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 21 av 38<br />
Dersom pasienter ønskes innlagt/vurdert av vakthavende nevrolog ber vi<br />
legevaktslege/fastlege kontakte vakthavende nevrolog for drøfting før pasienten sendes<br />
med ambulanse til Kristiansand.<br />
Årsak til dette er at vakthavende lege evt kan foreslå andre tiltak som akuttpoliklinkk<br />
som et alternativ til innleggelse i samråd da med fastlege/legevaktslege.<br />
Unntak 1 pasienter med mistenkt hjerneslag og mistenkt trombolysebehov, henvendelse<br />
direkte til AMK som da effektuerer sin prosedyre vedrørende trombolysepasienter og i<br />
tillegg tekst vedrørende spesielle pasientkategorier.<br />
Unntak 2 akutt oppståtte situasjoner hvor en av behov for å sikre raskest mulig transport<br />
til <strong>sykehus</strong> ikke har tid til å konferere.<br />
Spesielle pasientkategorier:<br />
• Personer med synkope uten at det er observert kramper eller nevrologiske utfall<br />
bør innlegges primært ved medisinsk avdeling.<br />
• Eldre pasienter med nyoppstått forvirring/bevissthetsendring uten fokale<br />
nevrologiske utfall bør primært innlegges medisinsk avdeling for avklaring. Ved<br />
tvil kan en drøfte dette med vakthavende nevrolog.<br />
• Det kan noen ganger være usikkerhet om for eksempel pasienter fra<br />
institusjon/sykehjem skal trombolyseres selv om de etter kriterier fyller vilkår.<br />
Helsepersonell ved sykehjem/legevaktlege har anledning til å konferere direkte<br />
med vakthavende nevrolog dersom en er usikker om pasientens total situasjon<br />
gjør det riktig å tilby slik behandling. Det anbefales at en i slike situasjoner<br />
umiddelbart tar kontakt med vakthavende nevrolog for en rask drøfting slik at<br />
personer som bør trombolyseres får denne behandling så raskt som mulig.<br />
Ustabile pasienter:<br />
Dersom AMK/legevakt/ambulansepersonell oppfatter at en pasient som er tenkt innlagt<br />
til nevrologisk avdeling SSK er ustabil og en oppfatter at direkte transport fra Arendals<br />
regionen og eller øst for Arendal til Kristiansand er uforsvarlig kan pasienten bli<br />
stabilisert ved SSA før evt.videre overflytting.<br />
I utgangspunktet forventer en at dette kun gjelder et fåtall pasienter.<br />
I slike tilfeller tas pasienten imot ved akuttmottak i Arendal. Medisinsk avdeling SSA<br />
blir da formelt ansvarlig for pasienten og må gjøre nødvendige stabiliserende og evt<br />
diagnostiske tiltak.<br />
Vakthavende medisinsk lege kan dersom behov be om ett akutt tilsyn fra nevrolog ved<br />
SSA på hverdager i perioden 08-16 og lørdag søndag på de tidspunkt nevrolog er<br />
tilgjengelig, slik at dnevrolog kan bidra til å avhjelpe situasjonen.<br />
Når nevrolog ikke er tilgjengelig ved SSA kan vakthavende nevrolog SSK konsulteres<br />
og kan gi råd over telefon.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 22 av 38<br />
Det presiseres igjen at en slik løsning kun skal benyttes når pasienten vurderes som<br />
ustabil og hvor en mener direkte transport til Kristiansand ikke er forsvarlig og dette<br />
gjelder sannsynligvis et fåtall pasienter.<br />
Vakthavende nevrolog SSK vil være tilgjengelig for drøfting i telefon hvis behov for<br />
råd. Videre gjøres det avtale om overflytning til SSK hvis situasjonen er stabilisert og<br />
en overflytting anses forsvarlig.<br />
Pasienter inneliggende SSA som får akutt hjerneslag mens de er inneliggende på<br />
en av <strong>sykehus</strong>ets avdelinger.<br />
• Hvis en slik situasjon oppstår og det er mulig å gi trombolyse (blodpropp<br />
oppløsende behandling) innen tidsfrist på 4,5 timer etter at slaget inntraff, så<br />
benyttes samme prosedyre som for akutt hjerneslag som inntrer utenfor<br />
<strong>sykehus</strong>et.<br />
• Vakthavende indremedisiner SSA kontaktes umiddelbart for å klargjøre at det<br />
ikke foreligger kontraindikasjoner for trombolyse (nylig større operasjon,<br />
Marevan behandling, generell helsetilstand eller annet).<br />
Vakthavende nevrolog kontaktes og teleslag metode benyttes for å gi<br />
beslutningstøtte slik at trombolyse kan gis.<br />
Trombolyse gis da i henhold til de retningslinjer som er laget.<br />
• Vakthavende nevrolog SSK skal også kontaktes selv om en er utenfor<br />
tidsvinduet for oppstått hjerneslag (4,5 timer) dette for å avtale videre<br />
oppfølging av pasienten samt sikre at helt spesielle slagpasienter som noen<br />
ganger kan behandles utenom tidsvinduet på 4,5 timer blir ivaretatt.<br />
Pasienter som får hjerneslag ifb med akutt PCI behandling<br />
Prosedyrens hovedtrekk er at kardiolog/PCI operatør er ansvarlig for at trombolyse blir<br />
gitt i samarbeid med nevrolog. Pasienten blir i den første tid etter trombolyse overvåket<br />
i intensivavsnitt.<br />
For mer se egen prosedyre som gjelder for dette.<br />
Generelt<br />
Den overordnede målsetting er å sikre at pasienter får den akutthjelp som er nødvendig.<br />
Dersom en er usikker på hvor pasienter skal legges inn eller dersom uheldige situasjoner<br />
kan oppstå må akuttmottakene sørge for at det skjer en drøfting med vakthavende<br />
nevrolog og andre samarbeidspartnere, vanligvis vakthavende indremedisiner slik at en<br />
felles kan finne medisinsk riktige løsninger der hvor vanlig prosedyre ikke kan følges.<br />
3.9Tilbakemelding medisinsk avdeling SSA/SSK<br />
SLAGUTREDNING PÅ AGDER – HØRINGSUTTALELSE FRA MEDISINSK<br />
AVDELING SSA/SSK
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 23 av 38<br />
Det gis med dette høringsuttalelse fra Medisinsk avdeling SSA/SSK. Vedlagt følger<br />
uttalelse fra medisinsk faglig rådgiver SSA, som avdelingen i hovedsak slutter seg til. I<br />
tillegg vil avdelingen i det følgende fokusere på prosess og organisatoriske forhold.<br />
På bakgrunn av en krevende prosess for Medisinsk klinikk høsten 2009, ble det gjort<br />
vedtak om å starte slagutredningen på Agder. Formålet med utredningen var både å tilby<br />
et bedre tilbud til innbyggerne på Agder samtidig som det var anslått en vesentlig<br />
reduksjon av kostnadene. Det var derfor knyttet store forventninger til arbeidet.<br />
Medisinsk klinikk hadde på dette tidspunktet store økonomiske utfordringer. Det største<br />
prosentvise avviket sto Nevrologisk avdeling for, med et negativt avvik på 7,6 mill<br />
kroner i 2009 (3,9 mill i 2008). Det var derfor nødvendig å sette i verk tiltak. En skulle<br />
utrede og iverksette en ny organisering knyttet til slagbehandlingen på Agder.<br />
Nevrologisk avdeling fikk styrket sitt budsjett med 7 mill kroner i 2010.<br />
Det er var derfor overraskende at man satte i gang og gjennomførte slagutredningen<br />
uten å stille krav til gevinstrealisering. Vi blir nå presentert for to modeller, hvor ingen<br />
av modellene i realiteten representerer en rimeligere drift enn dagens organisering. De<br />
eksterne fagpersonene har da også kunnet velge på øverste hylle uten å ta stilling til<br />
økonomiske og organisatoriske begrensninger. Ved siden av at den modellen de<br />
eksterne fagpersonene prefererer er den dyreste modellen, så er modellen urealistisk i<br />
forhold til behovet for nye legestillinger (NR-nummer). Nasjonalt Råd vil neppe tildele<br />
flere nevrologstillinger til Agder så lenge vi har nok stillinger fra før, men velger å<br />
organisere oss slik at vi trenger enda flere. Dersom styret for SS<strong>HF</strong> likevel velger<br />
modell 2, må <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong> omfordele legestillinger internt i <strong>sykehus</strong>et fra<br />
områder som har en mye mer krevende legedekning enn nevrologisk avdeling<br />
(prioritere fra høyere prioritet til lavere). Det vil skape betydelig støy internt i<br />
organisasjonen. Dersom modell 2 skal vurderes som realistisk, er det nødvendig å si noe<br />
om hvordan en har tenkt å løse dette problemet, og hvilke fagområder som i så fall blir<br />
nedprioritert til fordel for en økning av nevrologstillinger.<br />
Når det gjelder modell 1 er det færre organisatoriske utfordringer knytte til denne, men<br />
utredningen ser ut til å undervurdere konsekvensene for Medisinsk avdeling i Arendal.<br />
Denne modellen forutsetter at Medisinsk avdeling SSA skal ha ansvaret for mottak av<br />
slagpasienter 2/3-deler av døgnet, fra ettermiddag kl 16.00 – 08.00 neste dag. Slik<br />
Medisinsk avdeling vurderer det, er dette en dårligere løsning enn dagens organisering<br />
hvor slagpasienter mottas i Arendal fra kl 08.00 – 21.00. Utenom dette tidsrommet<br />
legges slagpasientene direkte inn ved SSK, noe som gjelder svært få pasienter. Det vises<br />
her til vedlagte uttalelse fra medisinsk faglig rådgiver.<br />
Det er åpenbar uklarhet og uenighet i fagmiljøet med hensyn til hvilke konsekvenser<br />
modell 1 vil få i forhold til ansvar for pasientene 2/3-deler av døgnet, og hva dette vil<br />
innebære av økte kostnader ved Medisinsk avdeling. Men at det vil få økonomiske<br />
konsekvenser ut over det som er skissert i slagutredningen, er åpenbart. Det har i den<br />
forbindelse vært flere møter mellom Medisinsk avdeling og Nevrologisk avdeling i regi<br />
av klinikksjefen (siste møte var 21. mai 2010), uten at det er etablert en enighet om<br />
disse forhold. Dette gjelder særlig et signalisert behov for økt tilstedeværelse av leger på<br />
Medisinsk avdeling kveld/natt. Det er derfor stor enighet i Medisinsk avdeling at den<br />
innsparingen som skisseres som et resultat av å velge modell 1 vil bli oppspist av behov<br />
for økte ressurser til Medisinsk avdeling. Mulig resterende innsparing vil da bestå av
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 24 av 38<br />
økte polikliniske inntekter, der Medisinsk avdeling har vanskelig for å se dokumentert<br />
behov for en så vesentlig kapasitetsøkning som det legges opp til.<br />
Det beste argumentet for å velge modell 1 er at denne modellen bidrar til å etablere et<br />
mer robust fagmiljø innenfor nevrologi og slagbehandling på Agder. På tross av dette,<br />
anbefaler de eksterne spesialistene modell 2 som den beste.<br />
Det er imidlertid liten tvil om at modell 1 vil svekke det nevrologiske fagmiljøet i<br />
Arendal. En kunne like gjerne lagt all nevrologi og slagbehandling til ett <strong>sykehus</strong>.<br />
Medisinsk avdeling deler derfor bekymringen om at modell 1 vil føre til at det<br />
nevrologiske fagmiljøet i Arendal over tid vil forvitre. Dersom en ikke ønsker å avvikle<br />
akutt slagbehandling ved SSA på lengre sikt, bør en heller ikke velge modell 1.<br />
Siden dagens organisering i praksis ikke er dyrere enn den rimeligste modellen (modell<br />
1), bør en vurdere å videreføre dagens driftsform til foretaket har avsluttet den pågående<br />
strategiprosessen. De valgene som foretaket gjør i tilknytning til nevrologi (og eventuelt<br />
andre fagområder), vil få avgjørende betydning for hvilket tilbud det er mulig å levere<br />
fra <strong>sykehus</strong>et i Arendal, også på andre områder enn for nevrologi. Det er derfor viktig at<br />
de overordnede strategiske føringer ligger på plass før en gjør vedtak om<br />
funksjonsfordeling på fagområder som nevrologi. Vi er ikke kjent med at det er faglige<br />
betenkeligheter med å videreføre dagens organisering en stund til (altså til<br />
strategiprosessen er avsluttet). Vi er heller ikke kjent med at det er problemer i forhold<br />
til pasientsikkerhet og kvalitet. Det er p.t. ikke store rekrutteringsproblemer i Arendal i<br />
fagområdet nevrologi. Medisinsk avdeling stiller spørsmål ved innsparingspotensialet<br />
som er skissert ved modell 1. Det er også et ønske fra Medisinsk avdeling i Arendal å<br />
beholde Nevrologisk avdeling i Arendal minst på dagens nivå. En bør i denne<br />
sammenheng også se på effektivitet og ressurs-fordeling mellom SSA og SSK og gjøre<br />
nødvendige justeringer.<br />
Det er som kjent også stor motvilje fra legene i Arendal i forhold til modell 1. Det vises<br />
til innspill gitt fra de tillitsvalgte.<br />
Oppsummering:<br />
Medisinsk avdeling ønsker at <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong> ikke fremmer forslag om noen av<br />
modellene, men viderefører dagens organisering i påvente av den overordnede<br />
strategiprosessen som avsluttes i 2011. Dette begrunnes med følgende:<br />
• Medisinsk avdeling mener modell 1 er en løsning hvor det etableres et slagtilbud i<br />
Arendal som store deler av døgnet avhenger av Medisinsk avdeling. Etter avdelingens<br />
vurdering kan<br />
det stilles spørsmål ved om modellen innebærer noen reell innsparing i forhold til<br />
dagens organisering. Medisinsk avdeling tror heller ikke at denne modellen er robust<br />
over tid i forhold til å opprettholde et nevrologisk tilbud i Arendal. Slagutredningen<br />
burde ha omfattet en utredning av en modell der all slagbehandling ble sentralisert til ett<br />
<strong>sykehus</strong>, også den invasive slagbehandlingen fordi vi mener at det i realiteten er dette<br />
som til syvende og sist vil bli resultatet av denne modellen.<br />
• Modell 2 er urealistisk ved at det ikke er mulig å få nye legehjemler til en slik<br />
organisering. Samtidig vil denne modellen være enda dyrere enn dagens modell, noe<br />
som vil gå ut over det samlede budsjett for Medisinsk klinikk og dermed bl.a. belaste
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 25 av 38<br />
Medisinsk avdeling både i forhold til økonomi og fremtidig tildeling av nye<br />
legestillinger.<br />
Det er en forventning til at det nye strategidokumentet blir mer presis i forhold til<br />
hvilken funksjon de forskjellige <strong>sykehus</strong>ene på <strong>Sørlandet</strong> skal ha i årene som kommer.<br />
Når denne forutsetningen er på plass, vil det bli klarere hvordan en bør organisere og<br />
dimensjonere tilbudet ved de forskjellige <strong>sykehus</strong>ene. I stedet for at det er enkeltvedtak i<br />
forhold til slagbehandlingen (gjelder alle fagområder) på Agder som skaper strategien,<br />
så bør strategien legge føringer for hvordan slag-behandlingen skal organiseres.<br />
Med vennlig hilsen<br />
Gunnar Hall Skavoll<br />
Avdelingsleder<br />
Medisinsk avdeling SSA/SSK<br />
Vedlegg:<br />
Uttalelse fra med. faglig rådgiver SSA av 31.05.10, se avsnitt 3.10.3 under.<br />
3.10Tilbakemelding medisinsk avdeling SSA<br />
3.10.1Innspill 1, gitt til fase 1<br />
Jeg har fått tilsendt forslag til <strong>rapport</strong> Slagutredning i Agder fra Ragnar Solhoff og<br />
finner det riktig å kommentere denne før møtet 26/4.<br />
Rapporten beskriver nå kun to modeller for slagbehandling i Agder, begge med<br />
trombolytisk behandling ved de tre <strong>sykehus</strong>ene på <strong>Sørlandet</strong>. Modell 1 overlater<br />
ansvaret for trombolytisk behandling, og inneliggende slagpasienter, det meste av<br />
døgnet (16 til 08) mens modell 2 er et mer likeverdige tilbud ved SSA og SSK. For<br />
begge løsninger er det satt opp tabeller som beskriver ressursbehovet.<br />
I tabellen for ressursbehov ved modell 1 er det ikke nevnt noe om behovet for økte<br />
ressurser i medisinsk avdeling. Dette må da tolkes dit hen at utvalget forutsetter at<br />
medisinsk avdelings vaktteam tar over ansvaret for slagpasientene, 2/3 av døgnet, uten<br />
at dette krever noen ekstra ressurser. Per i dag finnes det en nevrologisk vaktordning,<br />
som i modell 1 fjernes, og arbeidet dette teamet gjør, samt arbeid i perioden fra 21 til<br />
08, må da tas av det medisinske vaktteamet. En teleslagløsning vil kunne støtte den<br />
faglige vurderingen men arbeidet og, slik jeg har forstått <strong>rapport</strong>en, ansvaret vil ligge i<br />
medisinsk avdeling.<br />
I <strong>rapport</strong>ens punkt 14 står det at prosjektgruppen oppfatter en velvilje fra medisinsk<br />
avdeling til en videre diskusjon og samarbeid. Dette er riktig ut fra et ønske om å finne<br />
en løsning som er i pasientenes interesse. Avdelingens svar inneholder likevel en rekke<br />
forutsetninger, av faglig og ressursmessig art, som ikke er tatt med i diskusjon og tabell.<br />
Min umiddelbare vurdering, som ikke er diskutert med Gunnar S eller<br />
seksjonsoverleger, er at modell 1 vil kreve:<br />
• En vurdering av hvem som faktisk skal ha ansvaret for tilbudet til slagpasienter<br />
ved SSA når medisinsk avdeling driver sengeposten (arbeidsgiveransvar for<br />
sykepleiere) og har det medisinske ansvaret 2/3 av døgnet. Slagenenheter drives
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 26 av 38<br />
av medisinske avdelinger andre steder i Norge og det er ikke noe prinsipielt som<br />
tilsier at dette ikke også kan være en aktuell løsning ved SSA<br />
• En vurdering av hvilke ressurser dette vil kreve ved medisinsk avdeling<br />
o Utvidet tjenestetid for medisinsk tertiærvakt (overlege)<br />
o Dublering av LIS fra sekundærvakt går hjem til 08 neste morgen<br />
Som vil kreve flere LIS i indremedisin ved SSA; stillinger det<br />
ikke er lettere å få enn nevrologiske LIS<br />
• En realistisk vurdering av hvilke ressurser modell 1 vil kreve sammenlignet med<br />
modell 2 med en styrking av det slagtilbudet vi har hatt i mange år, basert på<br />
nevrologiske leger ved SSA.<br />
Modell 1 er, etter min mening, beskrevet som klart mindre ressureskrevende enn den i<br />
realiteten vil være. Dersom dette står uimotsagt vil modell 2 oppfattes som økonomisk<br />
mer fordelaktig enn det som er tilfelle.<br />
Geir Rørbakken<br />
Avdelingsoverlege/medisinsk faglig rådgiver<br />
Medisinsk avdeling <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong>, Arendal<br />
37014711/99498687<br />
geir.rorbakken@sshf.no<br />
3.10.2Innspill 2, gitt i fase 1<br />
I forbindelse med den pågående slagprosessen, er det bedt om en redegjørelse fra<br />
medisinsk avdeling SSA om vår kapasitet til å bidra med å:<br />
1. Gi IV trombolyse ved hjerneinfarkt med teleslagstøtte fra nevrolog.<br />
2. Ha ansvar for inneliggende pasienter i slagenhet SSA i timene 16-08.<br />
Den løsningen vi nå er bedt om å vurdere, er den såkalte modell 1. Modell 1A er uten<br />
slagmottak ved SSA. Problemer knyttet til dette er åpenbare men må tas i senere<br />
diskusjon. Det vi oppfatter at vi skal ta stilling til er derfor 1B dvs slagmottak ved<br />
SSA henholdsvis med (1B1) eller uten (1B2) egen slagenhet. En totalvurdering av<br />
mulige løsninger må vi få komme tilbake til som en del av en høring når det endelige<br />
dokumentet foreligger.<br />
Problemet med 1B1 er at den nevrologiske tilstedeværelsen i en slagenenhet ved SSA<br />
ikke er beskrevet. Punkt 2 over, hentet fra mailen fra Dølbakken, beskriver medisinsk<br />
avdelings ansvar for inneliggende i slagenhet i perioden 16-08 ”som nå”. Dette er feil da<br />
nevrologisk vakt nå er tilgjengelig, og har ansvaret, for slagpasienter frem til klokken<br />
21. Etter dette tar ikke nevro/slag i mot nye pasienter og medisinsk avdeling tar mellom<br />
21 og 08 kun ansvaret for akutte medisinske problemstillinger samt å primærvurdere og<br />
diskutere nevrologiske problemstillinger med vakthavende SSK mtp overflytting.<br />
Dersom punkt to sees i sammenheng med 1B1 kan dette ikke oppfattes som status quo<br />
men som et spørsmål om å overføre ansvaret for slagpasienter til medisinsk<br />
avdeling 2/3 av døgnet.<br />
Hvis en med punkt 2 mener som nå, dvs at medisinsk avdeling kun har ansvaret for<br />
akuttmedisin og eventuell overflytting til SSK, er spørsmålet om vi kan ta dette ansvaret<br />
8 timer til.<br />
Kapasitet må i denne sammenhengen beskrive både faktisk mulighet men også<br />
kompetanse.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 27 av 38<br />
Det som må vurderes i forhold til dette er:<br />
1. Volumet av pasienter. Som tidligere er bemerket ved avdelingsleder Skavoll,<br />
stiller vi oss noe undrende til at 90 % av slagpasientene ankommer <strong>sykehus</strong>et<br />
mellom 08-16. Vi har bedt om en redegjørelse om dette uten å ha fått noe svar.<br />
Det vi trenger som bakgrunn for en kapasitetsvurdering er sikre tall for antallet<br />
pasienter som vil kreve vurdering mtp trombolyse. Hva er antallet per 100 000<br />
ved andre <strong>sykehus</strong> som har en slik modell? Hvis tallet 12-15 nattlige<br />
vurderinger, og 1-2 trombolyser, per år er riktig, kan dette være innefor hva<br />
avdelingen har kapasitet til under forutsetning det ikke skjer noe annet samtidig<br />
med samme grad av hast. Fordeler antallet pasienter seg mer likt gjennom<br />
døgnet kan svaret være helt annerledes.<br />
2. Faren for samtidighetskonflikt. Medisinsk avdeling SSA tar i mot pasienter<br />
for akutt PCI fra SSK og deler av Telemark, et tilbud som nå dekker 24/7.<br />
Muligheten for en samtidighetskonflikt mellom to pasienter, som begge trenger<br />
rask vurdering mtp revaskularisering, er derfor ikke umulig og et forhold som<br />
skiller SSA fra både SFK og andre <strong>sykehus</strong> hvor medisinsk avdeling tar hånd<br />
om trombolyse. Å legge ansvaret for to slike prosedyrer på et og samme vaktlag<br />
kan derfor være uforsvarlig. Mellom 20 og 08 er LIS i indremedisin alene<br />
sammen med turnuslege med kardiologisk og generell overlege i hjemmevakt.<br />
Pga allerede stor arbeidsbelastning, vil det ikke være riktig å se for seg en<br />
løsning av en slik samtidighetskonflikt ved å bruke kardiologisk bakvakt til<br />
primærvurdering av PCI. Faglig må det vurderes uriktig å trekke inn generell<br />
indremedisinsk overlege ved en samtidighetskonflikt for primærvurdering av<br />
trombolyse av slag; en vurdering disse overlegene vil gjøre svært sjelden.<br />
3. Logistikk. Punkt 1 og 2 er like for både 1B1 og 1B2. 1B2 vil imidlertid gi større<br />
logistiske utfordringer da pasienten skal avklares raskt, med akuttmottaket som<br />
utgangspunkt, for så å transporteres videre. Transport av potensiell ustabil<br />
pasient vil bli en utfordring som må tas med PTSS.<br />
4. Faglig ansvar. I modellen er det ikke beskrevet hva som ligger i begrepet<br />
teleslagstøtte. Ligger det her kun en konsulentbistand fra nevrologisk avdeling,<br />
uten faglig ansvar for verken enkeltpasienter eller system, eller er det<br />
nevrologisk avdeling som har ansvaret? Dersom svaret er konsulentrollen, må<br />
medisinsk avdeling selv bygge opp kompetanse for kunne ta dette ansvaret.<br />
• 1B1. Slik jeg oppfatter situasjonen, skiller medisinsk avdeling SFK seg fra<br />
SSA ved å ha ansvaret for slagenhet/-rehabilitering. Trombolyse blir altså<br />
bare en del av ansvaret for slagpasienter ved SFK og det blir mulig å ha egen<br />
kompetanse på slagpasienter. Ut fra det som finnes av EB for slagenheter,<br />
kan disse organiseres rundt både nevrologi, geriatri og fysikalsk medisin som<br />
spesialitet, under forutsetning et faglig samarbeid og faglig dedikasjon. Ved<br />
SSA har vi mange års tradisjon for at nevrologisk avdeling har tatt hånd om<br />
slagpasienter og hatt det faglige ansvaret. Medisinsk avdeling har, som nevnt<br />
over, aldri hatt det faglige ansvaret for slagenheten og ikke hatt det<br />
medisinske ansvaret for slagpasienter etter at det ble etablert nevrologisk<br />
vakt ved SSA. Skal medisinsk avdeling ha det faglige ansvaret for pasienter i
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 28 av 38<br />
slagenhet mellom 16 og 08, dvs. det meste av døgnet, kan vi ikke ha dette<br />
uten at en må revurdere hvem som skal ha det totale ansvaret for slagfaget<br />
ved SSA.<br />
• 1B2. Har medisinsk avdeling ansvaret vil en løsning som 1B2 oppfattes som<br />
svært utfordrende, om ikke uforsvarlig, da vår kontakt med slagpasienten<br />
kun blir å vurdere og å administrere trombolyse før videre transport. Vi kan<br />
ikke bygge en kompetanse som gir et fornuftig innhold i et faglig ansvar på<br />
dette og i en slik modell må system og fagansvar ligge i nevrologisk<br />
avdeling.<br />
Konklusjon:<br />
1. Å gi trombolyse med teleslagstøtte forutsetter:<br />
a. Nevrologisk avdeling har fag og systemansvar ved modell 1B2.<br />
b. Det må finnes en løsning for å hindre samtidighetskonflikter (styrking av<br />
medisinsk avdelings bemanning).<br />
c. Uten slagenhet ved SSA (1B2) må transport til SSK sikres.<br />
2. Å ha ansvaret for inneliggende pasienter i slagenhet 16-08, oppfattet som å ha<br />
totalansvaret for slagpasienter ved SSA 2/3 av døgnet, forutsetter:<br />
i. En faglig opprusting og involvering i slagfaget ved leger ved<br />
medisinsk avdeling<br />
ii. Dette er ikke en naturlig del av ansvaret medisinsk avdeling slik<br />
den nå er organisert og forutsetter en bemanningsstyrking av ex.<br />
geriatri<br />
iii. En diskusjon om hvem som skal ha ansvaret også 08-16<br />
3. Å ha ansvaret for inneliggende i slagenheten 16-08 som nå, dvs kun ansvar for<br />
akutte medisinske problemer og primærvurdering før overflytting SSK, må sees<br />
som et faglig tilbakeskritt og gir økt arbeidsmengde for vaktteamet. Dette er<br />
mulig, og sannsynlig forsvarlig, men vil kreve en diskusjon rundt når<br />
slagseksjonen må avslutte pasientinntak for at nevrologiske pro<br />
3.10.3Innspill 3, gitt til fase 2<br />
Undertegnede har tidligere i prosessen kommet med to skriftlige innspill som ikke er<br />
kommet med i den endelige <strong>rapport</strong>en. Disse legges nå ved. For innhold i de foreslåtte<br />
modellene, viser jeg til <strong>rapport</strong>en Slagutredning Agder 2010.<br />
Når det gjelder modell 1 dreier diskusjonen seg om to fremtidige forhold:<br />
1. Tilbudet til slagpasienter ved SSA<br />
2. Nevrologisk tilstedeværelse ved SSA<br />
SLAGBEHANDLING VED SSA ORGANISERT UT FRA MEDISINSK AVDELING<br />
Modell 1 løser utfordringen de eksterne fagpersonene gir, at slagbehandling bør gis ved<br />
alle tre <strong>sykehus</strong>ene, ved å legge ansvaret for dette til medisinsk avdeling. Selv om det er<br />
nevrologer tilgjengelig på dagtid, vil det i prinsippet være medisinsk avdeling som<br />
driver slagenheten ved SSA. Som før vil vi ha arbeidsgiveransvar for pleiere og, med
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 29 av 38<br />
modell 1 som løsning, også det legefaglige ansvaret fra 16 til 08 dvs 2/3 av døgnet.<br />
Dette forutsetter i modell 1 løst innad i medisinsk avdeling med lite tilførte ressurser:<br />
samme bemanning men mulighet for et økt behov for utrykning. Bakgrunnen for at dette<br />
vurderer som mulig er at det gjennomsnittlige antallet pasienter oppfattes som lite.<br />
Hvilke problemer gir dette sett med mine øyne?<br />
• Samtidighetskonflikter<br />
Selv om antallet slagpasienter er lite, vil dette komme som et tillegg til et stort og<br />
uforutsigbart varierende antall innlagte pasienter som medisinsk sett haster like mye<br />
som slagpasienter. Spesielt på natten er bemanningen med tilstedevakt allerede marginal<br />
og slike konflikter må derfor løses ved å kalle inn overlege i hjemmevakt.<br />
• Ytterligere arbeid på leger som arbeider mye<br />
For noen overleger i hjemmevakt er arbeidsbelastningen allerede stor og det er<br />
vanskelig å argumentere for at de skal jobbe mer. Dette gjelder spesielt kardiologer i 5<br />
delt vakt samt nefrologer og gastroenterologer som ofte blir tilkalt ved siden av sin<br />
generelle vakt. Ytterligere utrykning om natten, pga slagpasienter, kan vanskelig<br />
forsvares og møter liten forståelse.<br />
• Faglig ansvar og sikring av kompetanse<br />
Jeg oppfatter at modell 1 forsøker å skille mellom systemansvar og ansvaret for<br />
slagfaget på dagtid (nevrologi) og det reelle faglige ansvaret resten av døgnet (medisin).<br />
På direkte spørsmål til avdelingsleder Bøe bekreftes at teleslag vil være en<br />
beslutningsstøtte men ansvaret for behandlingen ligger i medisinsk avdeling.<br />
Grenseoppgangene mot nevrologisk avdeling er allerede driftsmessig uklar og vi får nå<br />
også uklare faglige ansvarsgrenser. Hvem skal ha ansvaret for at kompetanse finnes i<br />
medisinsk avdeling også når det ikke er nevrolog tilstede? Slagbehandling er mer enn<br />
trombolyse og medisinske leger vil måtte engasjere seg også i dette nå vi har ansvaret<br />
2/3 av døgnet. Dette ivaretas ikke godt av leger som sjelden tar hånd om slike oppgaver.<br />
Skal medisinsk avdeling engasjere seg, slik modell 1 forventer, må følgende etter min<br />
oppfatning gjøres:<br />
1. Medisinsk avdeling overtar ansvaret for slagpasienter med nevrologisk<br />
konsulentbistand<br />
2. Det etableres en vakt/beredskapsordning for slagpasienter som kan tilkalles<br />
ved samtidighetskonflikt<br />
Det finnes flere <strong>sykehus</strong> hvor andre enn nevrolgisk avdeling tar hånd om slagpasienter,<br />
slik at dette er ikke en ukjent organisering, men dette krever at legene har dette som en<br />
vesentlig del av sitt daglige arbeid. Rent praktisk kan det gjøres ved at slagsengene<br />
legges til som en 3. gruppe under geriatri med en egen overlegestilling Dette vil kreve<br />
en egen overlegestilling i geriatri og LIS (B-gren geriatri) nr. 3. Det vil også kreve en<br />
kompetanseoppbygging og et tett samarbeid med nevrolog. Beredskapsordningen kan<br />
etableres ved hjelp av geriatere (2-3) og de nevrologer som ønsker å delta i dette.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 30 av 38<br />
NEVROLOGISK TILSTEDEVÆRELSE VED SSA<br />
I modell 1 legges i prinsippet all nevrologi, som krever innleggelse, til SSK.<br />
Sommerlukning har vist at det kan fungere med stengning av nevrologi i 2 mnd.<br />
Sommerlukning gir likevel ikke nødvendigvis et godt bilde av den langsiktige<br />
konsekvensen av en slik ordning. At dette vil fungere på sikt, forutsetter at vi fortsatt vil<br />
ha en aktiv nevrologi, med motiverte nevrologer som er tilgjengelige på dagtid og i<br />
helger.<br />
Hvilke problemer kan en slik organisering gi?<br />
• Utfordringer på kort sikt<br />
All erfaringer tilsier at det er vanskelig å sikre 100 % riktig sortering før innleggelse og<br />
vi vil få noen nevrologiske pasienter innlagt inn i medisinsk avdeling. Erfaring med<br />
reumatologi/ØNH, som i antallet pasienter er relativt lite, tilsier at vi kan få vansker<br />
med overflytning. Faren for medisinsk avdeling blir sittende med nevrologiske pasienter<br />
og at nevrologisk avdeling vil innta en ”regions<strong>sykehus</strong>holdning” til oss er tilstede: vi<br />
blir sittende med pasienter uten å ha kompetanse eller kapasitet.<br />
Fordelen med nevrologiske senger, som en del av medisinsk avdeling, er muligheten for<br />
en fleksibel sengebruk. Tap av nevrologiske senger ved SSA vil også gi en redusert<br />
bufferkapasitet ved ujevn belastning mellom medisin og nevrologi.<br />
På relativt kort sikt vil også en endret demografi, med en økning av eldre mennesker, gi<br />
flere pasienter med (spørsmål om) nevrologiske sykdommer. Av erfaring er poliklinisk<br />
utredning vanskeligere for disse pasientene og presset, både fra pasient, pårørende og<br />
kommunalt helsepersonell, om at utredning skal skje ved innleggelse i det næreste<br />
<strong>sykehus</strong>et skal ikke neglisjeres.<br />
• Eventuelle langsiktige følger<br />
Hvilken konsekvens en slik organisering gir for rekruttering av leger er vanskelig for<br />
meg å mene noe sikkert om. Rekruttering til nåværende avdeling er god men mye<br />
usikkerhet rundt fremtidig drift, og hvilken form denne får, kan endre dette. Tap av LIS<br />
gir av erfaring også en uheldig effekt (”forgubbing”, forfall av internundervisning osv).<br />
Eventuelle rekrutteringsvansker, og dermed driftsvansker, ved nevrologisk avdeling ved<br />
SSA vil få alvorlige ringvirkninger for SSA som et akutt<strong>sykehus</strong> på det nivået vi nå har.<br />
Medisinsk avdeling SSA har gruppe 1 status. Dette var noe vi fikk i 2006 mot<br />
Legeforeningens råd da spesialistkomiteen så en stor usikkerhet rundt fremtidig<br />
funksjonsfordeling mellom ulike <strong>sykehus</strong>. Vi mener fortsatt at SSA gir en bred og god<br />
utdanning i generell indremedisin, som forsvarer gruppe 1 tjeneste, og vet ikke om en<br />
endring av nevrologiens status rokker ved dette. Ved den årlige <strong>rapport</strong>eringen til<br />
spesialistkomiteen blir det spurt om organisatoriske endringer som kan han betydning<br />
og en slik endring må da eventuelt <strong>rapport</strong>eres. Et tap av gruppe 1 status, på dette<br />
grunnlag, vil av meg oppfattes som utålelig.<br />
KONKLUSJON<br />
1. Modell 2 er den modellen som sikrer et godt tilbud til både nevrologiske- og<br />
slagpasienter ved SSA og den modellen jeg anbefaler. Slik behovet for
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 31 av 38<br />
ressurser beskrives i <strong>rapport</strong>en, fremstilles denne som mer ressurskrevende en<br />
det som er tilfelle da ressurser en trenger for å løse ”grå stillinger” ved SSK,<br />
ulovlig tjenesteplan for LIS SSK og tilstedevakt SSK 24/7 er tatt med. I modell<br />
1 løses disse utfordringene delvis ved å overflytte LIS ressurser fra SSA til SSK.<br />
En nevrologisk vaktordning 24/7 ved SSA krever to LIS. Dette må selvfølgelig<br />
veies opp mot andre avdelingers behov for stillinger men en vurdering av dette<br />
ligger utenfor hva som faktisk må oppfattes å være den beste løsningen for<br />
nevrologi ved SSA.<br />
2. Modell 1 kan faglig sikres i forhold til slagpasienter ved at det bygges opp<br />
slagkompetanse i medisinsk avdeling, geriatrisk seksjon. Dette krever en<br />
økning i legeressurser som tilsvarer det som trengs for å etablere en egen<br />
vaktordning for nevrologi men gir ikke det 24/7 tilbudet som en nevrologisk<br />
vaktordning vil gi til andre nevrologiske pasienter. Det må også ansees som<br />
suboptimalt at medisinsk avdeling skal bruke tid og ressurser på å bygge opp en<br />
kompetanse som allerede finnes.<br />
Med vennlig hilsen<br />
Geir Rørbakken, medisinsk faglig rådgiver/seksjonsoverlege<br />
<strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong><br />
Vedlegg: Tidligere uttalelser<br />
Kopi: Avdelinsgleder medisinsk avdeling Gunnar Skavoll<br />
Konstituert fagdirektør Espen Huldt-Nystrøm<br />
3.11Tilbakemelding anestesiavdelingen SSK<br />
Et samlet SS<strong>HF</strong><br />
Et nytt <strong>sykehus</strong> på <strong>Sørlandet</strong> ligger noe fram i tid. Det må vi ta konsekvensen av og<br />
bruke tiden fram til da med å styrke samarbeidet innad i SS<strong>HF</strong> ytterligere, samt sikre<br />
robuste fagmiljøer. Vi ser nå en økende sentralisering av ulike funksjoner til<br />
hovedstaden. Dette er bekymringsfullt for SS<strong>HF</strong>, og her er SS<strong>HF</strong> i en særstilling innen<br />
HSØ, pga lang reisetid til Oslo. Vi ser også en økende grad av detaljstyring fra HSØ. I<br />
denne utviklingen vil det være fornuftig av SS<strong>HF</strong> å framstå samlet med et sterkt<br />
fagmiljø, vise handlekraft og ikke bruker all energi på interne krangler.<br />
Innspill til salgutredningen:<br />
1. Robust fagmiljø på Agder<br />
God slagbehandling forutsetter at det prehospitalt stilles riktig diagnose, at prehospitale<br />
tjenester fungerer optimalt og at det er et strømlinjeformet opplegg intrahospitalt. Her<br />
er det viktig med rask ”door to needle time” og helsepersonell med kompetanse og<br />
tilstrekkelig erfaring og volum. I videreutvikling av et robust fagmiljø på Agder, bør<br />
det være nevrologisk lege tilstede 24/7 og en røntgenavdeling som er dimensjonert for å<br />
gi rask og riktig diagnose. Det vil faglig være fornuftig å samle kompetanse ett sted. I<br />
denne behandlingskjeden er reisetid bare ett moment for å oppnå et vellykket<br />
behandlingsresultat.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 32 av 38<br />
2.<br />
Erfaringer fra sommerstengt nevrologisk avdeling SSA i 2009.<br />
De ukene det var stengt ved SSA kom det i gjennomsnitt 2,1(dette tall kvalitetssikres i<br />
morgen torsdag) nevrologiske pasienter til akuttmottaket SSK / døgn som hadde adresse<br />
i Aust Agder. Anestesiavdelingen foreslår at erfaringene fra sommerstegning 2010 tas<br />
med som evalueringsgrunnlag inn i fase 2.<br />
3. Ressursbruk<br />
Både modellene 1 og 2 medfører økt bruk av legeressurser. Det er mangel på LIS lege<br />
stillinger på SS<strong>HF</strong> pr i dag og det finnes mange udekkede behov. SS<strong>HF</strong> må derfor ta<br />
stilling til om det er riktig å prioritere modeller som medfører økt ressursbruk.<br />
Med vennlig hilsen<br />
Grete Krûger Erdvik<br />
Avd. leder an. Avd SSK<br />
Ole Georg Vinorum<br />
Seksjonsoverlege Intensiv / Fung. med. ansvarlig an. avd SSK<br />
3.12Tilbakemelding prehospitale tjeneseter<br />
Viser til forespørsel om transportutgifter for nevrologipasienter og vil med dette forsøke<br />
å svare.<br />
Etter å ha lest utredningen forstår jeg det som at begge alternativene innebærer at<br />
pasienter med mistenkt hjerneslag skal bringes til nærmeste <strong>sykehus</strong>.<br />
Ambulansetjenesten er rammefinansiert og det enkelte oppdrag vil derfor ikke utløse<br />
merkostnader for <strong>sykehus</strong>et. I de tilfellene der utrykning foregår på passiv vakt vil det<br />
utløse noe ekstra tillegg, men dette utgjør heller ikke vesentlige merkostnader. Det er<br />
først når aktivitetsveksten ved en stasjon blir så vidt stor at det er behov for en ny<br />
ambulanse at det genereres nye kostnader.<br />
I pasientreiser er finansieringen helt annerledes der vi betaler pr. tur og aktivitetsvekst<br />
vil gi en tilsvarende kostnadsvekst. Vi har ikke gjennom våre datasystemer mulighet til<br />
å finne ut noe om hvilke grupper pasientene tilhører og kan derfor ikke gi tall på<br />
transport av nevrologiske pasienter. Dersom det er ønskelig kan vi gi oversikt over<br />
typiske transportkostnader i drosje for aktuelle strekk. Samtidig vil vi advare mot å<br />
tillegge disse tallene for stor vekt da de er omfattet av betydelig usikkerhet.<br />
Transporttidene i området Lillesand / Grimstad / Birkenes / Setesdal er nå som følger:<br />
• Fra hele Lillesand kommune vil det være raskest å kjøre til Kristiansand<br />
• I Grimstad kommune er det raskest til Kristiansand lengst vest i kommunen,<br />
men hoveddelen vil være raskest til Arendal<br />
• Birkenes kommune er delt der området rundt Birkeland (der det bor flest) har<br />
kortest vei til Kristiansand og område helt i øst vil gå til Arendal<br />
• Hele Setesdal vil ha raskest (og mest komfortabelt) vei til Kristiansand
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 33 av 38<br />
Når det gjelder øvrige nevrologiske pasienter som skal transporteres til Kristiansand har<br />
vi få av disse i ambulanse. Vi antar at mange går i privat bil direkte fra hjemmet eller<br />
legevakt.<br />
Ellers vil jeg gjøre oppmerksom på at det er store utfordringer knyttet til å få pasienter<br />
til å reise annen vei enn det som er raskest. Det ser vi både i Listerregionen og i området<br />
mellom Kristiansand og Arendal.<br />
Gi tilbakemelding dersom dere ønsker ytterligere informasjon eller opplysninger.<br />
Med vennlig hilsen<br />
Tor Laukvik<br />
Avdelingsleder<br />
Prehospitale tjenester<br />
<strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong><br />
Mobil 91305206<br />
E-post tor.laukvik@sshf.no<br />
3.13Tilbakemelding tillitsvalgte<br />
3.13.1Hovedtillitsvalgt overlegeforeningen SSK<br />
Slagutredningen 2010. Kommentarer til fase 1.<br />
Det foreligger to alternative modeller for i slagutredningen. Det er bedt om<br />
tilbakemeldinger før 1.6, før fase 2 i utredningen. Jeg uttaler meg som hovedtillitsvalgt,<br />
på vegne av overlegene i Kristiansand. Det er i løpet av våren vært avholdt allmøter<br />
hvor denne saken har vært tatt opp. Jeg har også diskutert saken med en rekke leger på<br />
SSK.<br />
1. Det er en svakhet ved Slagutredning at det ikke er med en modell som innebærer<br />
sentralisering av akutt nevrologi til et sted. En nevrologisk avdeling med<br />
døgnvakt vil være den beste garantist for å videreføre høy behandlingskvalitet<br />
også i framtida.<br />
2. Det bør velges modeller som tar sikte på en samling av akuttmedisinske<br />
akuttfunksjoner i tråd med gjeldende strategiplan. Opprivende<br />
lokaliseringsdebatter er ødeleggende for fagmiljøet på SS<strong>HF</strong>.<br />
3. Det er svært viktig at en fremtidig organisering bygger på en modell hvor det<br />
opprettholdes et akutt nevrologitilbud 24/7/365. Det er derfor stor skepsis til å<br />
opprette 2 nevrologisk vaktteam på SS<strong>HF</strong><br />
4. Det er feil med en tildeling av nye stillingshjemler uten at dette sees i<br />
sammenheng med en overordnet prioritering. LIS-hjemler er en mangelvare, og<br />
det dårlig begrunnet i slagutredning at det er riktig å prioritere en slik<br />
stillingsfordeling for å oppnå to vaktteam ved SS<strong>HF</strong>.<br />
5. Valg av modell for slagbehandling bør sees i sammenheng med ny overordnet<br />
strategiplan, og vil gi en signaleffekt for framtidig strategiplanarbeide.<br />
6. Modell 1 forutsetter at leger på medisinsk avdeling overtar ansvaret for<br />
slagpasienten deler av døgnet. Det er ikke mulig å ta stilling til denne modellen
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 34 av 38<br />
uten at dette først er diskutert med medisinsk avdeling. Sannsynligvis må man<br />
tilføre ressurser både faglig og bemanningsmessig for å overta dette tilbudet.<br />
Modellen egner seg på <strong>sykehus</strong> hvor det ikke er nevrologisk avdeling. Modellen<br />
anses som uttilfredsstillende når alternativet er å samle nevrologisk ekspertise på<br />
et sted.<br />
7. Dersom det velges en sentralisert modell for slagutredningen forutsettes en høy<br />
kvalitet på prehospitale tjenester, og ikke minst en god transportkapasitet som<br />
sammen vil sikre adekvat behandling i rett tid.<br />
Ole Georg Vinorum<br />
3.13.2 Tillitsvalgt overlegeforeningen SSA og foretakstillitsvalgt<br />
overlegeforeningen SS<strong>HF</strong><br />
Synspunkter vedrørende slagbehandling ved <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> fase 2<br />
Vi mener at modell 2 med tilstedeværene nevrolog ved SSA er den eneste akseptable<br />
løsning.<br />
Generell vil det å miste tilgjenglige nevrologer utenom vanlig arbeidstid svekke<br />
medisinsk avdeling. Vi er ofte avhengig av nevrologer når det gjelder<br />
differensialdiagnostikk av pasienter som blir akutt syke enten de innlagt eller kommer<br />
inn som øyeblikkelig hjelp. Dette er svært betenkelig med tanke på kvaliteten på vårt<br />
helsetilbud til befolkningen.<br />
Modell 1 forutsetter at medisinsk avdeling tar det praktiske ansvar for slagbehandlingen<br />
utenom vanlig arbeidstid. Dette har vi verken kapasitet eller kunnskaper til. Overlegene<br />
ved medisinsk avdeling vil ikke ta det faglige ansvar for vurdering og behandling av<br />
slagpasienter. Dette ville innebære et svekket behandlingstilbud til våre pasienter og<br />
fare for feilbehandling. Spesielt mener vi det vil være stor risiko for forsinkelse i<br />
vurderingen og behandlingen av slagpasienten. Dette kan gi unødig store følgetilstander.<br />
Modell 1 er i strid med anbefalingen fra de eksterne spesialistene. Vi stiller oss<br />
uforstående til at kompetente nevrologer i Arendal skal ekskluderes fra å gi trengende<br />
pasienter behandling. Dette er etter vårt skjønn uetisk.<br />
Den økonomiske begrunnelsen for å velge modell 1 er ufullstendig og inkluderer blant<br />
annet ikke betydelige kostnader til medisinsk avdeling. Vi må spørre oss om<br />
<strong>sykehus</strong>ets ledelse virkelig vil gå inn for en løsning som gir Aust Agders befolkning et<br />
dårligere slagtilbud.<br />
På vegne av overlegene ved medisinsk avdeling<br />
Egil Hagen, tillitsvalgt for overlegene med avdelig, SSA<br />
Geir Noraberg, foretakstillitsvalgt for overlegene, SS<strong>HF</strong><br />
3.13.3Tillitsvalgt fagforbundet SSA<br />
På bakgrunn av notat vedrørende slagutredningen ønsker vi fra ambulansetjenesten å<br />
kommentere avsnittet om behov for økt transportkapasitet. Dette gjøres innen frist for<br />
innspill 01.06.10
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 35 av 38<br />
Er blitt oppmerksom på at <strong>rapport</strong>en om slagutredning fase 1 ikke konkluderer med<br />
behov for økt beredskap i forhold til transport av pasientgruppen som behøves fraktes til<br />
nevrologisk avdeling ved SSK. Etter funksjonsfordelingen mellom <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong><br />
Arendal og <strong>Sørlandet</strong> Sykehus Kristiansand i 2003 opplever vi stadig at viktige<br />
funksjoner ved <strong>sykehus</strong>et i Arendal blir flyttet. For oss som jobber i PTSS ambulanse<br />
mener vi det er riktig å si noe om dette. Kjøregrunnlaget for ambulansetjenesten øker<br />
for hvert år og andelen akuttoppdrag har i den senere tid også økt på bakgrunn av<br />
omlegging og ny bruk av AMK verktøyet ”norsk medisinsk indeks”. Legeforeningen<br />
opererer med tall som indikerer hele 40 % økning av såkalte akuttoppdrag (innenfor<br />
Arendal kommunale legevaktsdistrikt) og andelen med symptomer på<br />
cerebralproblemstilling ser ut til være betydelig. Ambulansetjenesten i Arendal med<br />
sine 2 døgndrevne ambulanser har i tillegg til storkommunen også beredskap for<br />
Froland, deler av Vegårshei og Tvedestrand kommuner. For de øvrige kommunene<br />
Risør, Gjerstad, Åmli og Grimstad er det kun en døgndreven ambulanse i hver<br />
kommune som bortsett fra Grimstad har desto lenger kjøretid til Kristiansand. Og<br />
nettopp dette mener vi er et viktig moment. Avstanden i forhold til <strong>sykehus</strong> er ofte<br />
lengre fra distriktene. Som et eksempel er det 5o km fra Risør sentrum til Arendal<br />
<strong>sykehus</strong>. Denne ressursen har dekningsområdet frem til Gjerneslandet mot<br />
fylkesgrensen i Telemark og Kragerø kommune. Det vil i praksis si at Risør ambulansen<br />
kjører 170 km innen pasienten er levert akuttmottaket i Kristiansand. Og har lang<br />
reisetid før de kan administrere nye oppdrag i hjemmekommunen. I tillegg står<br />
sommeren for døren med mange tilreisende og en stor vekst av ulike festivaler og<br />
arrangementer. Samtidighetskonflikter kan man aldri fri seg helt for, men med<br />
ytterligere transportbehov til Kristiansand er vi bekymret for at samtidighetskonfliktene<br />
vil øke på i omfang og i verste fall vil kunne få pasientmessige konsekvenser.<br />
Dersom fase 1 blir valgt i forhold til slagenhet i tillegg til alle de andre sommerstengte<br />
funksjonene ved SSA bør man ta med seg dette aspektet i bergningen.<br />
Vedlagt følger en oversikt fra PTSS web i forhold til ambulansetransporter mellom SSA<br />
og SSK gjort med ambulansene i Arendal. Gjør oppmerksom på at<br />
distriktsambulansene ikke er tatt med i beregningen.<br />
Med vennlig hilsen<br />
Lars Vereide<br />
Ambulansearbeider, tillitsvalgt Fagforbundet Sykehuset i Arendal<br />
3.13.4Hovedtillitsvalgt for Sykepleierforbundet SSA<br />
Ønsker å bemerke at jeg i denne delen av utredningen (3.utvalgsmøte) ga uttrykk for<br />
skepsis knyttet til beredskapssituasjonen for ambulansetjenesten ved modell 1.<br />
Dette i tillegg til ressurs og kostnadsaspektet knyttet til bruk av ambulansetjenesten ved<br />
transport av pasienter som må forflyttes ved en slik modell.<br />
Dette opplever jeg ikke har kommet frem i pro/kontra analysen vedlagt her og ber om at<br />
dette korrigeres.<br />
Jeg ser at TV Fagforbundet, Arendal i ambulansetjenesten har utdypet dette i eget notat<br />
og oppfatter som utfyllende.<br />
Mvh. Heidi Helene Stykket
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 36 av 38<br />
3.14Tilbakemelding prosjektgruppemedlem fase 1<br />
3.14.1Prosjektgruppemedlem Ragnar Solhoff<br />
Innspill i fase 2 - slagutredningen SS<strong>HF</strong><br />
Jeg velger å komme med et eget innspill i fase 2, selv om jeg er med i prosjektgruppen i fase 1.<br />
Begrunnelsen for dette er beskrevet i neste avsnitt. Jeg forventer å bli nærmere kontaktet i<br />
forbindelse med møte og med ferdigstilling av dokumentet fra fase 2 som skal videresendes<br />
Direktørens styringsgruppe.<br />
Prosesskritikk<br />
I ”Slagutredning Agder 2010”(i følgende; <strong>rapport</strong>en) beskrives det under avsnitt 3, side 6:<br />
Mandat fase 2:<br />
• Forslag fra fase 1 er utgangspunkt for arbeidet<br />
• Det settes ned et nytt utvalg som er bredere sammensatt, men aktører i fase 1 bør være<br />
godt representert.<br />
• Fagdirektør styrer arbeidet?<br />
• Utvalget drøfter konsekvenser for <strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> av eventuell endring av drift<br />
nevrologisk avdeling basert på konsekvens av forslag i fase 1.<br />
• Utvalget kommer med en innstilling som går tilbake til direktør.<br />
• Direktør legger fram resultat av utredning i fase 1 og fase 2 til styret og forslag til<br />
vedtak, styret fatter vedtak før sommerferien.<br />
Utvalget i fase 2 består kun av fagdirektør, klinikksjef medisinsk klinikk og sekretær.<br />
Representasjonen fra fase 1 i utvalget er derfor ikke ivaretatt iht bombepunkt 2 over. Faren er<br />
derfor til stede for at prosessen blir lukket frem mot avgjørelse. Dette kan ennå korrigeres for<br />
ved at eksempelvis prosjektgruppens overleger innkalles til et møte med fase 2 utvalget og at all<br />
dokumentasjon i fase 2 gjøres kjent for oss i rimelig tid før møtet.<br />
Fagvurdering<br />
I fase 1 konkluderte de eksterne fagpersonene med at modell 2 gir den beste faglige ivaretakelse<br />
av slagpasienter på Agder og også den mest fremtidsrettede. Denne konklusjonen trekker vi med<br />
oss i fase 2.<br />
Vurdering av økonomi og legestillinger<br />
Modell 2, LIS - bemanning ved SSK<br />
Rapporten viser henholdsvis 3 – 3 – 2 innleggelser ved SSF mellom kl 21 og 08 i månedene<br />
januar – februar – mars. Noen av innleggelsen skjer i tidsrommet kl 21 – 23, mens SSK har<br />
tilstedevakt. En har ikke behov for teleslagstøtte ved alle slaginnleggelser. Maksimalt dreier det<br />
seg i snitt om 1 teleslagvurdering/måned i tidsrommet kl 23-08.<br />
Ut fra ressurshensyn er det derfor ikke nødvendig med tilstedevakt kl 23-08 ved SSK i modell 2,<br />
da denne er begrunnet ut fra teleslagstøtten overfor SSF. Teleslagløsning er i samme tidsrom<br />
mulig, men man må enten løse dette ved hjemme PC eller at vakthavende varsles i tide og møter<br />
på SSK uten at en taper tid ved trombolysebehandling.
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 37 av 38<br />
I begge modeller er det en forutsetning at teleslagløsningen styrkes ved audiovisuelt utstyr og at<br />
nevrolog støtte fra SSK til SSF gjennomføres 2 dager pr. måned.<br />
Bemanningen ved SSK i modell 2 kan således fortsette på dagens nivå, med 7 LIS i primærvakt<br />
og hjemmevakt kl 23-08. Jeg har fremmet dette synspunktet på utvalgsmøtet 26.04.10, selv om<br />
det ikke er kommet med i referat, og senere på avdelingsvise høringsmøter og møtet i SFG.<br />
SSK har kun 5 LIS hjemler pr. i dag, men drifter med 7 LIS.<br />
Modell 1, bemanning ved medisinsk avdeling SSA<br />
Jeg viser i sin helhet til innspill fra medisinsk faglig rådgiver Geir Rørbakken datert 31.05.10.<br />
Han beskriver der forhold knyttet til samtidighetskonflikter og ansvar for slagpasienter. I denne<br />
sammenheng poengteres stillingsbehov fra medisinsk avdeling SSA for 1 overlege i geriatri og<br />
1 B-gren LIS(geriatri).<br />
Endringer i legestillinger i modellene, belyst ut fra de 2 ovennevnte underavsnitt<br />
Modell 1 SSK – nevro SSA – nevro SSA – medisin Totalt<br />
Overleger - - + 1 +1<br />
LIS Fra 5 til 8 Fra 2 til 0 + 1 +2<br />
Modell 2 SSK – nevro SSA – nevro SSA – medisin Totalt<br />
Overleger - - - -<br />
LIS Fra 5 til 7 Fra 2 til 4 - + 4<br />
I fase 2 ser vi at modell 1 beskriver et behov for 3 legestillinger, hvorav 1 overlegestilling.<br />
Modell 2 beskriver et behov for 4 legestillinger, alle LIS.<br />
Den økonomiske forskjellen hva legestillinger angår er ikke lenger av avgjørende betydning.<br />
Hva styrking av slagbehandling ved SS<strong>HF</strong> krever av økonomisk tilskudd, anbefales dekket<br />
gjennom<br />
omfordeling innen Helse Sør-Øst, ut fra beregnet underfinansiering av SS<strong>HF</strong> og forventede<br />
stillinger fra Hovedstadsprosessen.<br />
Konsekvens for nevrologi – SSA i modell 1<br />
Nevrologi er et viktig fagområde for et område<strong>sykehus</strong> i forhold til akuttfunksjoner. I modell 1<br />
legges det nevrologiske vaktsystem ned ved SSA og en fjerner akutt nevrologisk sengepost. En<br />
reduserer da SSA til et lokal<strong>sykehus</strong> og gir et dårligere helsetilbud til pasientpopulasjonen som<br />
behandles ved SSA, da nevrofaget i stor grad yter tilsynsfunksjoner overfor andre avdelinger,<br />
også på vakt.<br />
At slagutredningen har denne konsekvensen for nevrofaget og strategiplanrullering er ikke<br />
tilstrekkelig beskrevet i <strong>rapport</strong>en fra fase 1.<br />
Innspill fra andre avdelinger i fase 2<br />
Jeg viser til innspill fra Akuttmottaket SSA, Anestesi- og Intensivavdelingen SSA, Medisinsk<br />
avdeling SSA, Ortopedisk avdeling SSA og tillitsvalgte medisinsk avdeling/SSA. Alle støtter<br />
modell 2.<br />
Konklusjon<br />
Fagdirektør bør anbefale modifisert modell 2 overfor Direktøren, på bakgrunn av faglige<br />
forhold.<br />
Den økonomiske forskjellen mellom modellene i fase 2 er redusert og er ikke av avgjørende<br />
betydning.<br />
Modell 2 gir størst handlingsrom i strategiplanrulleringen.<br />
Med vennlig hilsen
Salgutredning Agder 2010, fase 2 Side 38 av 38<br />
<strong>Sørlandet</strong> <strong>sykehus</strong> <strong>HF</strong><br />
Ragnar Solhoff<br />
Overlege