Skandinavisk akutmedisinsk/akutmedicinsk/akuttmedisinsk magasin
Skandinavisk akutmedisinsk/akutmedicinsk/akuttmedisinsk magasin
Skandinavisk akutmedisinsk/akutmedicinsk/akuttmedisinsk magasin
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
UPDATE<br />
4 • 2010 VOL 3 scandinaVian<br />
Hovedtraume - håndtering de første timer<br />
Datortomografi vid mindre skalltrauma – nu eller aldrig?<br />
CBRN-beredskab<br />
Myter i <strong>akutmedicinsk</strong> simulering<br />
Nye retningslinjer for HLR<br />
<strong>Skandinavisk</strong><br />
<strong>akutmedisinsk</strong>/<strong>akutmedicinsk</strong>/<strong>akuttmedisinsk</strong> <strong>magasin</strong><br />
magazine<br />
1
REdaKsJOnsRÅd<br />
anders eriksson<br />
anders Rostrup nakstad<br />
Bo madsen<br />
Dan Brun Petersen<br />
erik zakariassen<br />
Harald Lystad<br />
Jan martinsen<br />
Jannicke Mellin-Olsen<br />
Jens gløersen<br />
Kim Dalgaard<br />
Kjell Otto Fremstad<br />
Kristian Lexow<br />
marte Ramborg<br />
mats Kihlgren<br />
Michael Lund Byskov<br />
mikkel Brabrand<br />
naja Brooks<br />
Paal Lindenskov<br />
Per Kristian Hyldmo<br />
Peter Hallas<br />
Rasmus Hesselfeldt<br />
Stefan Kutzsche<br />
Søren S. Rudolph<br />
Ulrika eriksson<br />
Vidar Magnusson<br />
ReDaKTØR<br />
Jan erik Haugen<br />
meDiSinSK ReDaKTØR<br />
Per P. Bredmose<br />
En ny utgave av Scandinavian Update Magazine har nådd frem i postkassene, og <strong>magasin</strong>et<br />
når frem til stadig flere lesere. Spesielt gledelig er det at listen over abonnenter i Sverige og<br />
Danmark blir lengre. Også i denne utgaven kan vi by på et variert innhold, som spenner fra<br />
hodeskader til flatulens. Alt skrevet av engasjerte kolleger som vil dele kunnskap og erfaringer.<br />
Om du har en ide til en artikkel, et tema du ønsker en oppdatering på eller en kasuistikk som kan<br />
være interessant for andre å høre om: ta kontakt!<br />
Jula står for døra, og med den følger for de fleste av oss gode dager med familien og venner.<br />
Samtidig er julehøytiden kontrastenes tid. Vi helsearbeidere har lang erfaring med at verken<br />
sykdommer eller skader tar ferie. Gallestein, akutt koronarsyndrom, husbranner, sosiale vansker<br />
og familiebråk. Jula er full av faglige utfordringer for alle som skal holde de <strong>akuttmedisinsk</strong>e<br />
tjenestetilbudene i gang.<br />
Det som er sikkert, er at jula blir enda bedre med Scandinavian Update Magazine under juletreet.<br />
God vakt!<br />
Jan Erik Haugen<br />
fra redaksjonen<br />
Kjære leser!<br />
mål og mening<br />
Scandinavian Update Magazine er et skandinavisk, uavhengig, populærvitenskapelig <strong>magasin</strong> med fokus på akuttmedisin i og utenfor sykehuset. Magasinet henvender seg til helsearbeidere, politikere,<br />
byråkrater og alle andre med interesse for akuttmedisin. Det har som mål å fremme forståelse, spre informasjon, øke kunnskapen, og stimulere til samarbeid innen fagområdet.<br />
© 2010 scandinavian Update Magazine<br />
Scandinavian Update magazine et uavhengig tidsskrift. Meninger og holdninger avspeiler ikke nødvendigvis den offisielle holdning til redaksjonen. Signerte artikler står for forfatterenes egen<br />
regning. Kopiering av artikler kan tillates etter kontakt med ansvarlig redaktør og oppgivelse av kilde.<br />
2 Scandinavian Update magazine
Datortomografi vid mindre skalltrauma – nu eller aldrig? 10<br />
BiPAP-behandling i akuttmottak 19<br />
Utgiver<br />
Akuttjournalen Arena AS<br />
Auglendsmyrå 4, 4016 Stavanger, Norway<br />
Tel. +47 51 74 14 80<br />
publisher@akuttjournalen.com<br />
adresse<br />
Scandinavian Update Magazine<br />
Auglendsmyrå 4, 4016 Stavanger, Norway<br />
magazine@scandinavian-update.org<br />
art Director<br />
Liv K. Norland - artdirector@scandinavian-update.org<br />
annonser<br />
Kjell Olav Hauge - annonser@scandinavian-update.org<br />
WeB master<br />
Tormod L. Idsø - webmaster@scandinavian-update.org<br />
abonnement<br />
450 NOK / 4 nummer per år<br />
magazine@scandinavian-update.org<br />
Hjemmeside<br />
www.scandinavian-update.org/magazine<br />
Forsidefoto<br />
Flickr.com © Aidan Jones<br />
Liv K. Norland<br />
neste utgivelse<br />
15. mars (materiellfrist 1. februar)<br />
issn 1890-9493<br />
Redaktør<br />
Jan Erik Haugen<br />
red@scandinavian-update.org<br />
medisinsk redaktør<br />
Per P. Bredmose<br />
medred@scandinavian-update.org<br />
nasjonale redaktører<br />
Anders Eriksson, Sverige<br />
Søren S. Rudolph, Danmark<br />
innhold<br />
artikkel<br />
Hovedtraume - håndtering de første timer 5<br />
Datortomografi vid mindre skalltrauma – nu eller aldrig? 10<br />
To Transfuse or not to transfuse 16<br />
BiPAP-behandling i akuttmottak 19<br />
Først i Europa: GPS-innflygning til sykehus 25<br />
CBRN-beredskab for akutmodtagelser og præhospitale enheder 28<br />
Intraosseøs tilgang hos voksne - alternativ til intravenøs? 36<br />
Intubation af traumepatienter – laryngoskopet som mordvåben 39<br />
Medisinsk sjekkliste i ambulansehelikopteret – hvordan gjøre hverandre gode! 44<br />
Rapportering av data fra prehospital luftveishåndtering 48<br />
Myter i <strong>akutmedicinsk</strong> simulering 52<br />
Nye retningslinjer for HLR 54<br />
Kommentar<br />
Hypertont saltvann: ikke til alle hodeskader 14<br />
En legende ved sykehuset! 56<br />
Case report<br />
Dyspne vid flatulens – mind the gas 23<br />
Kronikk<br />
Knästatus – är led ur tiden? 34<br />
Kjærlighet gjør blind, men pass deg for Rudolf også! 57<br />
Faste sider<br />
Update’s corner 44<br />
Gadgets og go’e ideer 45<br />
Nytt og nyttig 58<br />
Scandinavian Update magazine samarbeider med<br />
• SCANTEM<br />
- Scandinavian Networking group on Trauma and Emergency Management<br />
• Svensk Förening för Akutsjukvård<br />
• Dansk Selskab for Akutmedicin<br />
• Svenska Rådet for Hjärt-lungräddning<br />
• Norsk Resuscitasjonsråd<br />
• Dansk Råd for Genoplivning<br />
• Svensk Katastrofmedicinsk Förening<br />
• Norsk Forening for Traume, Akutt- og Katastrofemedisin<br />
• Riksföreningen Sjuksköterskor inom Trauma<br />
• SATS - Studerendes Anæstesiologiske og Traumatologiske Selskab<br />
2010 nR 4 3
<strong>Skandinavisk</strong><br />
Akuttmedisin 2011<br />
Fra forskning til praksis<br />
22. - 23. mars 2011 Quality Airport Hotel, Gardermoen<br />
<strong>Skandinavisk</strong> Akuttmedisin 2011 vil være et samlingspunkt for skandinavisk helsepersonell med interesse for og oppgaver innen beredskap, traumatologi<br />
og akuttmedisin. Konferansen er en videreføring av NAKOS <strong>akuttmedisinsk</strong>e konferanser<br />
Vi samler topp forelesere fra Norge, Sverige og Danmark og temaet for konferansen er ”Fra forskning til praksis”. Erfarne forskere, klinikere og operativt<br />
personell presenterer, diskuterer og demonstrerer den rivende kunnskapsutviklingen innen moderne akuttmedisin og traumebehandling. Vanskelig fagstoff presentert på en<br />
forståelig og praktisk anvendbar måte.<br />
Målgruppe for konferansen er alle personell- og faggrupper som håndterer akuttpasienter: Ambulansepersonell, sykepleiere og leger ved ambulanse- og<br />
luftambulansetjenester, alarm- og nødmeldesentraler, legevakt, akuttmottak, etc.<br />
Hold deg oppdatert, få med deg de siste nyhetene innen ditt fagområde!<br />
Konferansen legger vekt på et aktuelt og spennende program, med faglig høy kvalitet: Samarbeid med politiet rundt ”skarpe” oppdrag (Sikring<br />
av personell og åsted), Storbylegevakt (Samarbeid mellom legevakt, AMK og ambulansetjeneste - Akutteam - Triage av legevaktspasienter), Akuttmedisin<br />
og rettsmedisin (Mistenkelig dødsfall - Trafikkulykkesforskning - Barnemishandling, -dødsfall) Voldtekt, Akuttmedisin og den eldre<br />
pasient (Mishandling av eldre), Akuttmedisin for minoritetskulturer, Dette lurer jeg på i akuttmedisinen!<br />
Plenumsesjoner, parallellsesjoner, demonstrasjoner, work-shops. Stor utstilling av nytt <strong>akuttmedisinsk</strong> utstyr.<br />
For påmelding og oppdatert program, følg med på akuttmedisin2011.org<br />
Som betalende abonnent på Scandinavian Update Magazine kan vi tilby deg en rabatt på kr. 200.- på avgiften for hele konferansen og en rabatt på kr. 100.- pr dag dersom<br />
du velger dagpakke. Rabatten får du dersom du registrerer deg som deltaker innen den 22.1.2011. Bruk koden “SUM” i feltet for ordrenummer på påmeldingsskjemaet.<br />
Konferansen arrangeres i samarbeid med Stiftelsen Norsk Luftambulanse, Akuttklinikken ved Oslo universitetssykehus,<br />
Scandinavian Update Magazine, Norsk Resuscitasjonsråd og Norsk forening for traumatologi, akutt og katastrofemedisin.<br />
4 Scandinavian Update magazine<br />
Foto: © Norsk luftambulanse
aRtiKKEL<br />
Hovedtraume -<br />
håndtering de første timer<br />
når hovedtraumepatienter modtages på en skadestue, er<br />
udfordringen altid om en patient skal indlægges, CT-skannes,<br />
hjemsendes, intuberes, hyperventileres, overflyttes til<br />
neurokirurgisk afdeling eller ligefrem have lavet borehuller<br />
akut på skadestuen.<br />
aV ViOLa OLEsEn, nEUROKiRURgisK KLiniK, RigsHOsPitaLEt, KøBEnHaVn, - ViOLa.OLEsEn@RH.REgiOnH.dK<br />
i de skandinaviske lande indlægges årligt<br />
ca. 200 personer pr. 100.000 indbyggere<br />
efter et hovedtraume. i Danmark, norge<br />
og Sverige er mortaliteten efter et<br />
hovedtraume henholdsvis 11,5, 10,4 og<br />
9,5 pr. 100.000 indbyggere pr. år2 .<br />
Illustrasjonsfoto: Jon Ingemundsen.<br />
Da kranie og hjerne udgør en ”black box”<br />
ligesom abdomen, er det ikke muligt med<br />
det blotte øje at vurdere i hvilket omfang<br />
en patient skal håndteres. Standardiserede<br />
evidensbaserede retningslinier er nødvendige,<br />
også på dette område. Talmæssig er opgaven<br />
stor, idet der i de skandinaviske lande årligt<br />
indlægges ca. 200 personer pr. 100.000<br />
indbyggere efter et hovedtraume1 , hvilket<br />
samtidig betyder at skønsmæssigt lige så<br />
mange er vurderet på skadestuen uden<br />
efterfølgende indlæggelse.<br />
Denne artikel gennemgår de nyeste<br />
retningslinier vedrørende håndteringen<br />
af patienter med hovedtraume. Artiklen<br />
baserer sig på anbefalingerne fra<br />
Scandinavian Neurotrauma Committee<br />
(SNC), en arbejdsgruppe under <strong>Skandinavisk</strong><br />
Neurokirurgisk Forening1 .<br />
2010 nR 4 5
Illustrasjonsfoto: Jon Ingemundsen.<br />
PRiMæR Og sEKUndæR<br />
HJeRneSKaDe<br />
Traumatisk hjerneskade kan inddeles i<br />
primær og sekundær hjerneskade. Primære<br />
hjerneskader opstår på skadetidspunktet<br />
og er enten en lokal påvirkning/skade i<br />
hjernevævet (kontusion eller dilaceration/<br />
sønderrivning) eller en diffus påvirkning.<br />
Den diffuse påvirkning udgør et bredt<br />
spektrum fra den letteste hjernerystelse med<br />
forbigående let påvirkning af det retikulære<br />
aktiveringssystem i hjernestammen til svære<br />
strukturelle læsioner med død på skadestedet.<br />
Fælles for de primære skader er at de ikke kan<br />
behandles. I tiden efter traumet er der hos alle<br />
hovedtraumepatienter risiko for udvikling af<br />
komplikationer der kan medføre en sekundær<br />
hjernekade, der sammen med den primære<br />
skade, alt andet lige forværrer prognosen. De<br />
sekundære skader omfatter både systemiske<br />
og intrakranielle komplikationer. Systemisk<br />
vil hypoxi og/eller hypotension være<br />
forbundet med en markant øget risiko for<br />
cerebral iskæmi/anoxi og dermed forværring<br />
af den cerebrale tilstand. Intrakranielt kan der<br />
udvikle sig hæmatomer (epiduralt, subduralt,<br />
intracerebralt) pga. læsioner af blodkar i<br />
ulykkesøjeblikket og/eller hævelse af dele af<br />
hjernen pga. ødem/hyperæmi.<br />
Udfordringen i håndteringen af<br />
hovedtraumepatienter er at erkende omfanget<br />
af den primære hjerneskade, vel vidende<br />
at behandling ikke er mulig og som det<br />
allervigtigste at identificere og behandle<br />
sekundære påvirkninger uanset systemisk<br />
eller intrakranielt, så sekundære skader ikke<br />
opstår.<br />
I de skandinaviske lande har man<br />
på de fleste skadestuer indført et<br />
traumemodtagelseskoncept, ATLS<br />
(”Advanced Trauma Life Support”) 3 , som<br />
netop tager højde for tidlig identifikation af<br />
de komplikationer der kan medføre sekundær<br />
hjerneskade. ATLS har indført begreberne<br />
primær og sekundær gennemgang af den<br />
traumatiserede patient.<br />
PRimæR gennemgang – aBCDe<br />
Behandlingen af en patient med et hovedtraume<br />
begynder allerede på skadestedet. Som det<br />
gælder for andre typer traumer handler det<br />
om her også at normalisere og stabilisere<br />
de vitale funktioner: Luftveje, respiration<br />
og cirkulation. Den primære vurdering og<br />
behandling følger ABCDE-rækkefølgen<br />
beskrevet af Advanced Trauma Life Support<br />
(ATLS) 3 .<br />
a Luftvejshåndtering med beskyttelse af<br />
cervikal columna<br />
B Respiration<br />
C Cirkulation<br />
d cerebral status (”disability”)<br />
E top til tå undersøgelse og beskyttelse<br />
mod kulde/varme<br />
Udfordringen i<br />
håndteringen af<br />
hovedtraumepatienter<br />
er<br />
at erkende<br />
omfanget af<br />
den primære<br />
hjerneskade<br />
Vurdering af bevidsthedsplan<br />
Glasgow Coma Scale<br />
Øjenåbning<br />
Verbale<br />
respons<br />
motorisk<br />
respons<br />
6 Scandinavian Update magazine<br />
Total<br />
Figur 1.<br />
Voksne<br />
Spontant åbne 4<br />
På tiltale 3<br />
På smertestimulation 2<br />
Ingen 1<br />
Orienteret (egne data, tid<br />
og sted)<br />
Konfus, desorienteret 4<br />
Usammenhængende, men<br />
forståelige ord<br />
Uforståelige ord, grynt,<br />
jamren<br />
Intet 1<br />
Efterkommer opfordringer 6<br />
Lokaliserer 5<br />
Afværger (flekterer) 4<br />
Abnorm flektion med<br />
pronation (indad-drejning<br />
af hånd)<br />
Ekstension med pronation<br />
(indad-drejning af hånd)<br />
Intet 1<br />
5<br />
3<br />
2<br />
3<br />
2<br />
3-15
Hovedtraumer inddeles i fire kategorier<br />
Kliniske karakteristika<br />
minimal GCS: 15<br />
• Intet bevidsthedstab<br />
Let GCS: 14-15<br />
• Bevidsthedstab < 5 min. og/eller<br />
• Amnesi > 5 min.<br />
• Ingen neurologiske udfald<br />
middelsvær GCS: 9-13<br />
• Bevidsthedstab > 5 min. og/eller<br />
• Neurologiske udfald<br />
Svær GCS: 3-8<br />
Figur 2<br />
Det er helt centralt i denne fase af<br />
resuscitationen at undgå hypoxi og<br />
hypotension, da dette medfører og/eller<br />
forværrer den sekundære hjerneskade.<br />
Hypoxi og hypotension forværrer uafhængigt<br />
af hinanden, og specielt sammen prognosen<br />
efter et svært hovedtraume. Det gælder både<br />
morbiditet og mortalitet. I en opgørelse<br />
var hypotension (systolisk blodtryk < 90<br />
mm Hg) associeret med 150 % forøgelse<br />
i mortalitet 4 . For at sikre tilstrækkelig<br />
arterielt middelblodtryk og dermed cerebral<br />
minimal<br />
gCS 15<br />
Intet bevisthedstab<br />
Normal<br />
CT<br />
Sendes hjem med<br />
vejledning<br />
gennemblødning tilstræbes systolisk blodtryk<br />
på 120 mm Hg eller derover. Desuden<br />
anbefales en oxygensaturation over 95 % 5 .<br />
Da evidensen for disse anbefalinger er svag,<br />
er der valgt ”safe limits”.<br />
d – disaBiLity, cEREBRaL statUs<br />
I den primære gennemgang indgår en<br />
overordnet vurdering af den cerebrale<br />
tilstand. Blandt mange cerebrale funktioner<br />
er det kun<br />
• Bevidsthedsplan<br />
• Pupilforhold<br />
• Bevægelighed (motorik) af ekstremiteter<br />
der vurderes. På baggrund af disse er det<br />
ved hovedtraumer muligt at klassificere<br />
sværhedsgraden (se senere).<br />
Sværhedsgraden bestemmes ud fra følgende:<br />
• Glasgow Coma Scale (GCS) 3.<br />
• Bevidsthedstab +/- umiddelbart efter<br />
traumet<br />
• Varigheden af bevisthedstab<br />
• Varigheden af både retrograd men specielt<br />
posttraumatisk amnesi (PTA).<br />
• Fokale neurologiske udfald<br />
Visitation ved hovedtraumer uden specielle risikofaktorer<br />
Ingen<br />
CT<br />
Observation i<br />
mindst 12 timer<br />
Figur 3. Tak til Dansk Neurotraumeudvalg for tilladelse til brug af figuren.<br />
Let<br />
gCS 14-15<br />
Bevisthedstab<br />
≤ 5 min.<br />
Abnorm<br />
CT<br />
Indlægges til<br />
observation<br />
middelsvær<br />
gcs 9-13<br />
Bevisthedstab<br />
> 5 min.<br />
Normal<br />
CT<br />
Fokale<br />
Overvej ny<br />
CT, hvis ingen<br />
bedring, altid ved<br />
forværring<br />
Kontakt til neurokirurgisk afdeling<br />
Abnorm<br />
CT<br />
Intuberes<br />
Evt. lokal<br />
CT<br />
Overflyttes til<br />
neurokirurgisk<br />
afdeling etter<br />
aftale<br />
Glasgow Coma Scale (GCS), Fig.<br />
1, er en standardiseret semikvantitativ<br />
beskrivelse af bevidsthedsplan og til dels<br />
ekstremitetsmotorik.<br />
Med GCS vurderes patientens bedste<br />
respons indenfor tre variable. Øjenåbning<br />
(E), verbalt respons (V) og bedste<br />
motoriske respons i ekstremiteter (M). Der<br />
anvendes to stimulationsmåder: Tiltale<br />
eller smertestimulation. De tre variable<br />
vurderes hver for sig, således at respons på<br />
tiltale afprøves før smertestimulation. Hvert<br />
respons er tildelt en pointværdi. GCS er<br />
således summen af points givet for hver af de<br />
tre variable.<br />
GCS 15 er max og betyder ”helt vågen”,<br />
mens GCS 3-8 beskriver forskellige grader<br />
af coma.<br />
Herudover vil andre objektive fund være<br />
relevante at vurdere:<br />
• Evt. skalplæsioner<br />
• Tegn på basis cranii-fraktur (monokel-,<br />
brillehæmatom, retroaurikulær ecchymose<br />
(Battle sign), siven af cerebrospinalvæske<br />
fra næse eller øre)<br />
inddELing aF HOVEdtRaUMER<br />
Hovedtraumer inddeles i fire sværhedsgrader:<br />
Minimale, lette, middelsvære og svære. Fig. 2.<br />
Retningslinjerne for den initiale behandling<br />
og videre håndtering tager udgangspunkt i<br />
sværhedsgraden og fremgår af figur 3.<br />
HÅndtERing EFtER initiaLE<br />
VURdERing<br />
Evt indlæggelse, CT-scanning, intubation<br />
og evt. hyperventilation bestemmes af<br />
hovedtraumets sværhedsgrad. Ved minimale<br />
og lette hovdtraumer vil tilstedeværelse af<br />
visse faktorer nødvendiggøre indlæggelse<br />
og CT-scanning, da disse er forbundet med<br />
en betydende risiko for cerebral forværring;<br />
f.eks. vil patienter i antikoagulansbehandling<br />
ofte bløde mere med større kontusioner og<br />
hæmatomer til følge. (Figur 4).<br />
Minimalt hovedtraume (gcs 15)<br />
Indlæggelse og CT-scanning er ikke<br />
nødvendig. Observation kan foregå i hjemmet<br />
hos pårørende. Der gives mundtlig og skriftlig<br />
information om faresignaler. I tilfælde hvor<br />
observation ikke kan foregå betryggende i<br />
hjemmet, indlægges til observation. Fig. 5<br />
2010 nR 4 7<br />
Svær<br />
gcs 3-8
Let hovedtraume (gcs 14-15)<br />
CT-scanning anbefales. Mens der ventes på<br />
en bestilt CT-scanning observeres som anført<br />
i Figur 5. Alle med normal CT-scanning kan<br />
udskrives til hjemmet jvf. retningslinjerne for<br />
minimalt hovedtraume. Hvis CT scanning<br />
ikke er tilgængelig indlægges patienten<br />
til observation i minimum 12 timer. Alle<br />
med abnorme fund på CT-scanningen<br />
(kraniefraktur, hjernekontusion, traumatisk<br />
subarachnoidalblødning, epidural/subdural<br />
blødning, traumatisk hjerneødem) indlægges<br />
og konfereres med neurokirurg.<br />
Middelsvært hovedtraume (gcs 9-13)<br />
Alle CT-scannes og indlægges til<br />
observation. Abnorme scanningsfund<br />
konfereres med neurokirurg. Uanset initiale<br />
scanningsfund kontrolscannes indenfor<br />
seks timer, såfremt den cerebrale tilstand<br />
ikke bedres i observationsperioden.Ved fald<br />
i bevidsthedsplan (fald i GCS ≥ 2) eller<br />
forværring i pupilforhold kontrolscannes<br />
straks. Nogle læsioner bliver undertiden først<br />
synlige på en CT-scanning efter nogen tid.<br />
Det drejer sig f.eks. om kontusioner og ødem<br />
omkring kontusioner og både akut epiduralt<br />
og subduralt hæmatom. Det er derfor<br />
nødvendigt at gentage CT-scanning, såfremt<br />
den kliniske tilstand ændrer sig, også selvom<br />
den første scanningen var uden patologiske<br />
fund.<br />
svært hovedtraume (gcs 3-8)<br />
Alle med et svært hovedtraume skal have<br />
oxygen og bør intuberes, idet der ved coma<br />
kan være ophævede svælgreflekser og derved<br />
manglende beskyttelse af luftvejene mod<br />
aspiration. Endvidere er der risiko for hypoxi<br />
på grund af cerebralt betinget uregelmæssig<br />
respiration. Straks efter den primære<br />
gennemgang og resuscitation overflyttes til<br />
et traumecenter med tilknyttet neurokirurgisk<br />
afdeling og altid efter aftale med neurokirurg.<br />
Forudsætningen for overflytning er dog<br />
at der er opnået stabile og normaliserede<br />
eller “på vej til” normalisering af vitale<br />
parametre. Er patienten ikke respirations- og<br />
kredsløbsstabil, må patienten først stabiliseres<br />
Risikofaktorer der altid skal medføre indlæggelse og CT-scanning<br />
• øget blødningstendens (antikoagulansbehandling, hæmoragisk diatese, hæmofili)<br />
• Patienter under 2 år<br />
• Patienter over 65 år<br />
• Meget svær tiltagende hovedpine<br />
• intoksikation (alkohol, rusmidler etc.) eller mistanke herom<br />
• Multiple læsioner<br />
• impressionsfraktur eller tegn på basis cranii-fraktur<br />
• Posttraumatiske epileptiske anfaldsfænomener<br />
• Ventilbehandlet hydrocephalus<br />
Figur 4.<br />
Observation af patient med hovedtraume<br />
Observationsparametre<br />
• det anbefales at dokumentere følgende parametre på et observationsskema:<br />
• gcs (udspecificerede points for øjenåbning, verbalt respons og motorisk respons).<br />
• Pupilforhold (størrelse og lysreaktion).<br />
• Blodtryk, puls, respiration.<br />
• Evt. hovedpine, kvalme, opkastning.<br />
Observationsintervaller<br />
Patienten observeres i minimum 12 timer.<br />
• Første to timer: hvert 15. minut<br />
• to-seks timer: hvert 30. minut<br />
• seks-12 timer: hver time<br />
• Ved behov for hyppigere observation, bør patienten indlægges på intensivt afsnit.<br />
Figur 5<br />
inden evt. overflytning. CT-scanning bør ikke<br />
foretages på lokalsygehus, hvis det forsinker<br />
overflytningen.<br />
Ved kliniske tegn på cerebral forværring (fald<br />
i GCS på to eller flere points og/eller udvikling<br />
af pupilabnormiteter) intuberes, hvis dette<br />
ikke er gjort i forvejen og hyperventileres<br />
kraftigt til pCO 2 omkring 4 KPa. Har<br />
hyperventilation ingen effekt gives mannitol<br />
(1 g/kg). Begge behandlinger reducerer<br />
intrakranielle volumina (blodvolumen, intra-<br />
og ekstracellulært vand i hjernen) hvorved<br />
der midlertidigt opnås “bedre plads” til et<br />
hæmatom eller hævelse (ødem). Herved<br />
vindes tid til overflytning til neurokirurgisk<br />
afdeling. Er der ikke tegn på cerebral<br />
forværring normoventileres uanset GCS,<br />
idet for kraftig hyperventilation kan medføre<br />
cerebral karkontraktion med risiko for iskæmi<br />
og dermed infarkter.<br />
Ved svære hovedtraumer eleveres hovedet 30 -<br />
45° hvorved veneafløbet fra hjernen fremmes.<br />
Herved reduceres det cerebrale blodvolumen.<br />
Et godt veneafløb fra hovedet sikres endvidere<br />
ved at halskrave og evt. snærende tubefixation<br />
ikke må påvirke venerne på halsen. Tillige<br />
undgås høje intrathorakale tryk, da det<br />
øger det intrakranielle tryk. Det cerebrale<br />
perfusionstryk, der beregnes som MAP-ICP<br />
(intrakranielt tryk) bør hos voksne være over<br />
60 mm Hg for at undgå iskæmi i hjernen. Da<br />
ICP i det tidlige forløb, dvs. før overflytning<br />
til en neurokirurgisk afdeling, ikke er kendt<br />
er det vanskeligt at angive en nedre grænse<br />
for MAP. I tilfælde med cerebral forværring<br />
og hvor sandsynligheden for forhøjet ICP er<br />
stor, kan det være nødvendigt at optimere<br />
systemisk blodtryk med både volumina og<br />
evt. inotropi.<br />
Ved basisfraktur undlades nasalsonde.<br />
da kranie og hjerne udgør en ”black box” ligesom<br />
abdomen, er det ikke muligt med det blotte øje at<br />
vurdere i hvilket omfang en patient skal håndteres.<br />
8 Scandinavian Update magazine
ct-scanning aF HOVEdEt Og<br />
EVt. HaLsHViRVELsøJLE<br />
CT-scanning af hovedet foretages uden<br />
kontrast og bør inkludere scanning med<br />
knoglevindue til identifikation af eventuelle<br />
kraniefrakturer.<br />
Man bør være opmærksom på at ca. 5 % med<br />
moderate til svære hovedtraumer også har<br />
skade på cervicalcolumna. Er der indikation<br />
for scanning af halshvirvelsøjlen foretages<br />
dette i forbindelse med scanningen af hovedet.<br />
Røntgenundersøgelse af kraniet er ikke<br />
indiceret udredningen af hovedtraumer i<br />
Skandinavien. Undtagelser kan dog være<br />
penetrerende traumer eller mistanke om<br />
intrakranielt fremmedlegeme, hvor en<br />
ordinær røntgenundersøgelse kan supplere<br />
CT-scanningen.<br />
SeKUnDæR gennemgang<br />
Efter den primære gennemgang med<br />
identifikation og behandling af livstruende<br />
læsioner og vurdering af cerebral status<br />
fortsættes med en sekundær gennemgang, der<br />
er en “top-tå” undersøgelse, incl. neurologisk<br />
undersøgelse suppleret med relevante<br />
parakliniske undersøgelser. Endvidere skal,<br />
BaXstrap båre,<br />
pakketilbud<br />
kr. 2.896,-<br />
Innhold:<br />
* BaXstrap båre<br />
* Speedblock<br />
* Stifneck<br />
* 4 stk stropper<br />
BaXstrap båre<br />
kr. 1.934,-<br />
Speedblock Startpakke<br />
kr. 508-<br />
Ryggbrettpute barn,<br />
6 pkn. kr. 437,-<br />
Hodebrett<br />
kr. 60,-<br />
Stifneck; sett av 6 stk i bærebag kr. 1.104,-<br />
anamnesen uddybes og suppleres med<br />
tilvejebragte oplysninger.<br />
FORHOLd OMKRing tRaUMEt<br />
En række oplysninger er vigtige i vurderingen<br />
af sandsynlighed for svære læsioner, herunder<br />
respiratoriske, cirkulatoriske og cerebrale<br />
tilstand på skadestedet og under transport til<br />
traumemodtagelse. Oplysningerne indhentes<br />
fra ambulancepersonale , politi, pårørende<br />
eller patienten selv:<br />
• Hvad var skadesmekanismen?<br />
• Høj- eller lavenergitraume?<br />
• Tidspunkt for traumet?<br />
• Synlige og sandsynlige læsioner?<br />
• Oxygensaturation, blodtryk og puls,<br />
hudfarver?<br />
• GCS på skadesstedet?<br />
• Spontan ekstremitetsmotorik?<br />
• Risikofaktorer? Figur 4.<br />
• Respons på behandling rettet mod evt.<br />
hypotension og hypoxi?<br />
UKORREKt HÅndtERing Kan<br />
VæRE sKadELig<br />
Visse procedurer i håndteringen af en<br />
person med et hovedtraume bør undgås:<br />
Det er kontraindiceret at eksplorere åbne<br />
kraniefrakturer eller fjerne penetrerende<br />
LSU abbot<br />
kr. 8.018,-<br />
Laerdal kompaktsug kit<br />
kr. 4.359,-<br />
Lommemaske<br />
fra kr. 77,-<br />
fremmedlegemer, da evt. karskade eller<br />
intrakranielt hæmatom kan forværres.<br />
Hypotone eller glukoseholdige intravenøse<br />
væsker må ikke gives da de øger risikoen for<br />
hjerneødem.<br />
Anlæggelse af borhuller i kraniet ved<br />
mistænkt eller påvist hæmatom bør som<br />
hovedregel ikke foretages på et sygehus<br />
uden neurokirurgisk afdeling og aldrig uden<br />
forudgående aftale med en neurokirurg.<br />
Der bør i stedet arrangeres hurtigst mulig<br />
overflytning til nærmeste neurokirurgiske<br />
afdeling.<br />
Referencer<br />
1. Ingebrigtsen T, Romner B, Kock-Jensen C.<br />
Scandinavian guidelines for initial management<br />
of minimal, mild, and moderate head injuries.<br />
The Scandinavian Neurotrauma Committee. J<br />
Trauma 2000; 48: 760-766.<br />
2. Sundstrøm T, Sollid S, Wentzel-Larsen T, Wester K.<br />
Head Injury Mortality in the Nordic Countries.<br />
Journal of Neurotrauma 2007; 24: 147-153.<br />
3. Advanced Trauma Life Support for Doctors. ATLS<br />
student course manual. 8th ed. American College<br />
of Surgeons, Chicago; 2008.<br />
4. Chesnut RM. The role of secondary brain injury<br />
in determining outcome from severe head injury. J<br />
Trauma 1993; 34: 216-222.<br />
5. Eskesen V. Nationale tværfaglige kliniske<br />
retningslinjer for hovedtraumer. I trykken.<br />
Tak til Overlæge Vagn Eskesen, Neurokirurgisk<br />
Klinik, Rigshospitalet, for kritisk gennemlæsning af<br />
manuskriptet.<br />
Lille Anne<br />
kr. 1.621,-<br />
4 pakning<br />
kr. 5.727,-<br />
Laerdal silikonbag<br />
voksen, komplett i vinduskoffert kr. 1.879,barnebag,<br />
komplett i kompakt koffert kr. 1.710,-<br />
spedbarnsbag, komplett i kartong kr. 1.442,-<br />
Pusteduk m/nøkkelring<br />
Pusteduk for bruk<br />
10 pk. 384,på<br />
pasient 10 pk. 180,-<br />
Nedre Gjerde 10, 5474 Løfallstrand.<br />
telefon: 53 48 20 50, telefax: 53 48 20 60,<br />
e-post: hlr.post@hjertevakten.no<br />
Hode, rygg- og nakkebeskyttelse Kursbøker Luftveishåndtering Førstehjelpsdukker<br />
Norsk grunnkurs i Avansert<br />
hjerte - lungeredning.<br />
Norsk grunnkurs i bruk av<br />
halvautomatisk hjertestarter<br />
Norsk grunnkurs i førstehjelp<br />
Mengderabatt på bøkene.<br />
Norsk indeks kr 200,-<br />
MiniAnne AED<br />
kr. 330,-<br />
Vi forhandler alle Laerdal as<br />
sine førstehjelpsdukker.<br />
2010 nR 4 Fullstendig oversikt finner dere på: www.hjertevakten.no alle priser er oppgitt eks mva<br />
9
aRtiKKEL<br />
Datortomografi vid mindre<br />
skalltrauma – nu eller aldrig?<br />
Förr var datortomografi dyrt och svårtillgängligt. commotio<br />
cerebri observerades med kontroller av vakenhet, pupiller,<br />
puls och blodtryck på avdelningen. det fanns prejudicerande<br />
ansvarsärenden som sa att patienten måste kontrolleras var<br />
15: e minut. det fanns sjuksköterskor på avdelningen som<br />
sa att var 15: e minut under hela natten är helt omöjligt<br />
med en sköterska på 12 patienter. ska det vara så får<br />
doktorn göra kontrollerna själv. i praktiken uppstod en<br />
konflikt i diskrepansen mellan vetenskap och verklighet så<br />
när alternativet datortomografi med hemgång kom, togs<br />
det tacksamt emot av alla inblandade.<br />
aV andERs ERiKssOn - andERs.J.ERiKssOn@sKanE.sE<br />
ÖVERLäKaRE, sPEciaList i aKUtsJUKVÅRd OcH anEstEsi. sEKtiOnscHEF, aKUtMOttagningEn HELsingBORgs LasaREtt<br />
Sedan dess har antalet datortomografier<br />
(DT) vid mindre skalltrauma<br />
exploderat vid västvärldens<br />
akutmottagningar. Befolkningens sökbeteende<br />
har ändrats och väntetider, logistik<br />
och kostnader har blivit ett problem. Det<br />
senaste årtiondet har därför studier gjorts för<br />
att försöka svara på frågan: när kan man säkert<br />
avstå DT-hjärna vid mindre skalltrauma?<br />
nEw ORLEans cRitERia (nOc)<br />
2000 publicerades i New England Journal<br />
of Medicine1 en beslutsalgoritm baserad på<br />
sju kliniska kriterier hos 1429 patienter med<br />
mindre skalltrauma och Glasgow Coma<br />
Scale (GCS) 15 vid ankomst till sjukhus.<br />
Algoritmen var känslig för att identifiera<br />
patienter som krävde neurologisk intervention<br />
och traumafynd på DT (Faktabox 1).<br />
10 Scandinavian Update magazine
Faktabox 1<br />
New Orleans Criteria<br />
Datortomografi rekommenderas<br />
om patienten har gCS 15 och<br />
något av följande:<br />
1. Huvudvärk<br />
2. Kräkning<br />
3. Ålder > 60 år<br />
4. alkohol- eller drogpåverkan<br />
5. Kvarstående antegrad amnesi<br />
(påverkat korttidsminne)<br />
6. synligt trauma superiort om klavikeln<br />
7. Krampanfall<br />
Faktabox 2<br />
Canadian CT Head Rule<br />
Starka riskfaktorer (risk för behov<br />
av neurologisk intervention):<br />
- gcs < 15 vid 2 timmar efter traumat<br />
- Misstänkt öppen skallfraktur eller<br />
impressionsfraktur<br />
- något tecken på skallbasfraktur<br />
- Kräkning 2 eller fler episoder<br />
- Ålder 65 år eller högre<br />
måttliga riskfaktorer (risk för<br />
kliniskt betydelsefull hjärnskada på dt):<br />
- Retrograd amnesi mer än 30 minuter<br />
före traumat<br />
- Farlig skademekanism<br />
• Fotgängare påkörd av motorfordon<br />
• Passagerare som kastats ut ur fordon<br />
• Fall från över 1 meter eller 5 trappsteg<br />
mindre huvudtrauma innebar anamnes<br />
på bevittnad medvetandeförlust,<br />
amnesi eller desorientering och gCS<br />
13-15. algoritmen gäller inte för<br />
patienter yngre än 16 år, patienter med<br />
blödningsrubbning eller antikoagulation<br />
(warfarin) eller patienter med uppenbar<br />
öppen skallfraktur.<br />
canadian ct HEad RULE FOR PatiEnts<br />
witH MinOR HEad inJURy (ccHR)<br />
2001 i Lancet publicerades en studie 2<br />
på 3121 patienter vid tio kanadensiska<br />
akutmottagningar.<br />
Patienterna genomgick en standardiserad<br />
klinisk bedömning följt av DT-hjärna i de<br />
flesta fallen, annars uppföljning efter 14 dagar.<br />
Utfall var behov av neurologisk intervention<br />
inom sju dygn och kliniskt betydelsefull<br />
hjärnskada på datortomografin. Utifrån detta<br />
kunde man konstruera en kliniskt användbar<br />
algoritm (Faktabox 2).<br />
Om man valde att utföra datortomografi på<br />
alla patienter med mindre skalltrauma och<br />
en eller fler av de starka riskfaktorerna hade<br />
alla patienter som skulle behöva neurologisk<br />
intervention genomgått DT (sensitivitet 100<br />
%). 32 % av patienterna hade röntgats.<br />
Om man valde att utföra datortomografi på<br />
alla patienter med en eller fler av alla sju<br />
riskfaktorerna (måttliga inkluderade) nåddes<br />
98,4 % sensitivitet för att ha röntgat dem med<br />
kliniskt betydelsefull hjärnskada. Av de 1,6 %<br />
som inte fångades var det ingen som krävde<br />
intervention eller fick sequele. Med dessa<br />
kriterier hade 54 % av patienterna behövt<br />
genomgå DT.<br />
Illustrationsfoto: colourbox.com<br />
ccHR Vs nOc<br />
2005 publicerades en jämförelse 3 mellan de<br />
båda algoritmerna i JAMA. 2707 patienter<br />
med GCS 13-15 i en studie som gav<br />
samma utfall för CCHR som den i Lancet.<br />
1822 patienter hade GCS 15 och för dessa<br />
kunde CCHR jämföras mot NOC. Båda<br />
algoritmerna nådde 100 % sensitivitet för<br />
behov av neurologisk intervention och<br />
kliniskt betydelsefull hjärnskada. CCHR hade<br />
högre specificitet för båda utfallen och skulle<br />
kunna medföra större reduktion i antalet<br />
datortomografier.<br />
ExtERn VaLidERing aV ccHR OcH nOc<br />
Samma år publicerades också en studie 4<br />
av CCHR och NOC på 3181 holländska<br />
patienter. Dock hade man ändrat<br />
inklusionskriterierna en del. Till exempel<br />
krävdes inte medvetandeförlust, utan sådan<br />
tolkades istället som en riskfaktor. Primärt<br />
utfall var också ändrat till neurotraumatiskt<br />
fynd på datortomografin (oavsett om det var<br />
betydelselöst) och kliniskt viktiga fynd. NOC<br />
nådde 98 % sensitivitet och 4 % specificitet,<br />
CCHR 85 % sensitivitet och 39 % specificitet.<br />
CCHR skulle resultera i 37 % minskning av<br />
antalet datortomografier, NOC bara i 5 %.<br />
Båda algoritmerna nådde 100 % sensitivitet<br />
för behov av neurokirurgisk intervention.<br />
2010 nR 4 11
Illustrationsfoto: sfghed.ucsf.edu<br />
Sensitivitet:<br />
Andelen sant positiva som blir positiva i testet.<br />
I det här fallet betyder sant positiv de patienter man<br />
ville skulle ha genomgått DT (de med senare behov av<br />
neurologisk intervention eller patologiskt traumafynd<br />
på DT). Positiva i testet betyder de som, om man följer<br />
algoritmen, ska genomgå DT. Målet är en sensitivitet<br />
så nära 100 % som möjligt för att inte missa det man<br />
letar efter.<br />
Specificitet:<br />
Andelen sant negativa som blir negativa i testet.<br />
I det här fallet betyder sant negativ de patienter som<br />
egentligen inte behöver DT (de som inte behöver<br />
neurologisk intervention eller de som har en helt normal<br />
DT). Negativa i testet betyder de som, om man följer<br />
algoritmen, slipper genomgå DT. Målet är en specificitet så<br />
nära 100 % som möjligt för att slippa undersöka så många<br />
friska i onödan som möjligt.<br />
På samma patientmateriel testades också flera<br />
andra nationella och internationella riktlinjer5 som till exempel:<br />
- National Institute for Clinical Exellence<br />
(NICE) baserade på CCHR<br />
- European Federation of Neurological<br />
Societies (EFNS) baserade på både NOC<br />
och CCHR.<br />
Resultatet för algoritmerna blev ungefär<br />
som tidigare en kompromiss mellan hög<br />
sensitivitet med många datortomografier och<br />
en lägre sensitivitet vid färre. Dock kvarstod<br />
problemen i studien med omtolkade kriterier<br />
jämfört med originalstudierna för NOC och<br />
CCHR.<br />
ct in HEad inJURy PatiEnts (cHiP)<br />
Återigen på samma holländska material<br />
om 3181 patienter gjorde författarna ett<br />
försök att skapa en egen algoritm som de<br />
kallade CHIP6 . Man hade registrerat alla<br />
variabler från NOC och CCHR samt flera,<br />
och gjort datortomografi på alla patienter.<br />
Man valde att designa den så att alla med<br />
behov av neurokirurgi skulle ha genomgått<br />
12 Scandinavian Update magazine
Faktabox 3<br />
CT in Head Injury Patients - CHIP Rule<br />
dt är befogad vid 1 större kriterium<br />
- Fotgängare eller cyklist versus motorfordon<br />
- Utkastad från fordon<br />
- Kräkning<br />
- Posttraumatisk amnesi 4 timmar eller mer<br />
- Kliniska tecken på skallfraktur (palpation, läckage av cerebrospinalvätska, brillenhematom,<br />
hematotympanon eller blödning från örat)<br />
- gCS < 15<br />
- gcs försämring 2 poäng eller mer (1 timme efter ankomst)<br />
- antikoagulation<br />
- Posttraumatiskt epileptiskt anfall<br />
- Ålder 60 eller mer<br />
dt är befogad vid 2 eller fler mindre kriterier<br />
- Fall från nivåskillnad oavsett höjd<br />
- Kvarstående antegrad amnesi (minsta bortfall av korttidsminne)<br />
- Posttraumatisk amnesi 2 till < 4 timmar<br />
- Skallkontusion<br />
- neurologiskt bortfall<br />
- Medvetandeförlust<br />
- gcs-försämring 1 poäng (1 timme efter ankomst)<br />
- Ålder 40-60 år<br />
DT. Sensitivitet för att upptäcka radiologiskt<br />
synliga skador blev 94 % och specificiteten<br />
32 %, accepterandes att missa en del fynd,<br />
som ändå skulle ha behandlats konservativt.<br />
23-30 % färre skulle behöva undersökas<br />
jämfört med att röntga alla.<br />
I den nya algoritmen vändes tidigare<br />
svagheter till styrkor genom att också<br />
patienter utan medvetandeförlust och de med<br />
antikoagulation kunde inkluderas, så att den<br />
kliniskt kunde användas på fler.<br />
En mer avancerad internetbaserad version<br />
finns på www.marionsmits.net/chipprediction-rule.<br />
Den kan anpassas efter<br />
pretest-sannolikheten för patologiska fynd<br />
i ens egen population om man känner till<br />
den. En förenklad version, som är lika säker<br />
men ger något fler datortomografier visas i<br />
Faktabox 3. Denna algoritm är inte externt<br />
validerad.<br />
KOstnadsEFFEKtiVitEt<br />
Slutligen har den holländska forskargruppen<br />
tittat på kostnadseffektivitet för<br />
datortomografi på samma patientmaterial7 .<br />
I en sådan beräkning måste man välja vissa<br />
antaganden och utfall, och för detaljer hänvisas<br />
till originalartikeln. I korthet beräknades,<br />
med och utan initial datortomografi, totala<br />
vårdkostnaden för patientens första år efter<br />
skadan, livstidskostnad, QALYs (Quality<br />
Adjusted Life Years) och nettohälsovinster.<br />
Man antog också att en fördröjd upptäckt av<br />
neurokirurgiskt behov gav sämre utfall på<br />
lång sikt.<br />
Resultatet kan summeras i att CCHR<br />
och CHIP sannolikt kan bidra till ökad<br />
kostnadseffektivitet. Om algoritmens<br />
sensitivitet för att fånga behov av<br />
neurokirurgisk intervention är lägre än 97 %<br />
blir det kostnadseffektivt att göra DT på alla<br />
patienter. CCHRs och CHIPs sensitivitet var<br />
100 % men eftersom neurokirurgiskt behov är<br />
så ovanligt når deras nedre konfidensintervall<br />
under 97 %. CCHR är den algoritm som<br />
skulle ge störst besparing i teorin, men<br />
författarna påtalar att CHIP gäller för ett<br />
bredare patientmaterial, som beskrivet ovan.<br />
disKUssiOn<br />
Så hur ska man göra? Hur gör vi idag? Följer<br />
vi riktlinjerna från <strong>Skandinavisk</strong>a kommittén<br />
för neurotrauma som redovisas i föregående<br />
artikel eller vem är det som styr? Många<br />
länder har olika tradition på detta område<br />
och där vetenskap saknas tar tyckandet plats.<br />
Åsikten färgas lätt av prevalensen i den<br />
kliniska vardagen och egna erfarenheter. Hur<br />
en beslutsalgoritm än designas, så kommer<br />
fallet att kunna dyka upp där en skada missas<br />
om inte alla röntgas. Då gäller det att höja<br />
blicken och se frågans komplexitet.<br />
Hade DT gjort en skillnad på sikt för den<br />
patienten? Tillämpades beslutsalgoritmen<br />
korrekt? Om vi som reflex reagerar med att<br />
röntga alla patienter – vad blir konsekvenserna?<br />
Vem tar ansvar för riskerna som alla väntande<br />
patienter utsätts för i det tysta av längre<br />
väntetider? För de långsiktiga hälsoeffekterna<br />
av strålningen? Röntgen är inte en behandling<br />
och vem tar ansvar för resursförbrukningen<br />
som tvingar fram besparingar på andra håll?<br />
Här finns många pusselbitar att bygga för den<br />
forskningsintresserade.<br />
Motsvarande diskussion finns för skalltrauma<br />
hos barn, men det återkommer vi till i en egen<br />
artikel i nästa nummer.<br />
Referenser:<br />
1. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ et al. Indications<br />
for computed tomography in patients with minor<br />
head injury. N Engl J Med 2000; 343: 100-105<br />
2. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K et al. The<br />
Canadian CT Head Rule for patients with minor<br />
head injury. Lancet 2001; 357: 1391-1396<br />
3. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH et al. Comparison<br />
of the Canadian CT Head Rule and the New<br />
Orleans Criteria in patients with minor head injury.<br />
JAMA 2005; 294: 1511-1518<br />
4. Smits M, Dippel DWJ, de Haan, GG et al. External<br />
Validation of the Canadian CT Head Rule and the<br />
New Orleans Criteria for CT scanning in patients<br />
with minor head injury. JAMA 2005; 294: 1519-<br />
1525<br />
5. Smits M, Dippel DWJ, de Haan, GG et al. Minor Head<br />
Injury: Guidelines for the use of CT – a multicenter<br />
validation study. Radiology 2007; 245: 831-838<br />
6. Smits M, Dippel DWJ, Steyerberg EW et al.<br />
Predicting intracranial traumatic findings on<br />
computed tomography in patients with minor<br />
head injury: The CHIP prediction rule. Ann Int Med<br />
2007; 146: 397-405<br />
7. Smits M, Dippel DWJ, Nederkoorn PJ. Minor Head<br />
Injury: CT-based strategies for management – a<br />
cost-effectiveness analysis. Radiology<br />
2010; 254: 532-540<br />
2010 nR 4 13
KOMMEntaR<br />
Hypertont saltvann:<br />
ikke til alle hodeskader<br />
Hypertont saltvann (Hts) blir i økende grad brukt i<br />
stedet for mannitol for å redusere intracerebralt trykk<br />
hos neurokirurgiske pasienter. Jama publiserte i oktober<br />
en studie hvor pasienter med alvorlige hodeskader fikk en<br />
bolus med HTS prehospitalt for å se på om de fikk bedre<br />
neurologisk resultat.<br />
aV VidaR MagnUssOn<br />
assistEntLEgE anEstEsi- Og POstOPERatiV aVdELing OsLO UniVERsitEtssyKEHUs ULLEVÅL - VidaR.MagnUssOn@gMaiL.cOM<br />
Denne studien, som er randomisert og kontrollert,<br />
rekrutterte pasienter fra 114 prehospitale<br />
tjenester i USA og Canada og så på 2122 voksne<br />
pasienter med stump hodeskade, GCS
MEDISINSK UTSTYR<br />
Agilia Volumat/<br />
Volumat MC<br />
Orchestra<br />
Spesialdesignet for intensivog<br />
anestesiavdelinger.<br />
Med eller uten medikamentprotokoll.<br />
Ambix Activ<br />
Liten og lett.<br />
Parenteral ernæring<br />
for hjemmebruk.<br />
Agilia, Injectomat MC<br />
Det nyeste innen pumpeteknologi.<br />
Med medikamentprotokoll.<br />
Agilia TIVA<br />
Sprøytepumpe for anestesi.<br />
Det nyeste innenfor infusjonsteknologi<br />
Pumper tilpasset alle avdelingers behov<br />
• Anestesiavdeling<br />
• Intensivavdeling<br />
• Postoperativ avdeling<br />
• Overvåkningsavdeling<br />
• Sengeposter<br />
• Hjemmepasienter<br />
2010 nR 4 www.fresenius-kabi.no 15<br />
Fresenius Kabi Norge AS<br />
Gjerdrums vei 12<br />
0484 Oslo<br />
Telefon 22 58 80 00<br />
Telefaks 22 58 80 01<br />
Signatur.no • 291046 • September 09
aRtiKKEL<br />
To Transfuse or not to transfuse<br />
- Blodtransfusion til ikke blødende intensiv patienter<br />
Mmol/l x 1,6 = g/dl<br />
Mmol/l x 16 = g/l<br />
For følsomme læsere: Dette er ikke ægte blod<br />
men et modelfoto. Illustration/foto: Liv K. Norland<br />
Blodtransfusion er ikke en risikofri<br />
behandling, men derimod forbundet med<br />
risici i form af transfusionsreaktioner<br />
og infektionsrelaterede komplikationer.<br />
Flere undersøgelser har vist, at en<br />
restriktiv transfusionsstrategi medfører<br />
ligeså god - og hos visse patientgrupper<br />
bedret - overlevelse, sammenlignet med<br />
en mere liberal transfusionsstrategi.<br />
aF LaRs BROKsø HOLst 1 Og andERs PERnER 2<br />
1 REsERVELægE anæstEsiOLOgisK aFdELing HVidOVRE - LaRsBJOH@dadLnEt.dK<br />
2 OVERLægE, KLinisK LEKtOR, intEnsiVaFsnit, RigsHOsPitaLEt, KøBEnHaVn<br />
BaggRUnD<br />
Transfusion af erythrocytter (RBC) benyttes<br />
ofte i behandlingen af kritisk syge patienter<br />
indlagt på intensiv afdeling 1 . Fyrre til 50 %<br />
af alle intensive patienter modtager<br />
RBC transfusioner og mere end 90 % af<br />
blodtransfusionerne administreres til ikke<br />
blødende patienter med et gennemsnit på<br />
5 portioner RBC pr. patient 2-4 .<br />
Blodtransfusion er ikke en risikofri<br />
behandling, men derimod forbundet med<br />
risici i form af transfusionsreaktioner og<br />
infektionsrelaterede komplikationer. Flere<br />
undersøgelser har vist, at en restriktiv<br />
transfusionsstrategi medfører ligeså god - og<br />
hos visse patientgrupper bedret - overlevelse,<br />
sammenlignet med en mere liberal<br />
transfusionsstrategi.<br />
Der er aktuelt diskussion om hvilke<br />
hæmoglobin (Hb) niveauer, der er optimale<br />
for ikke blødende patienter med svær<br />
kritisk sygdom herunder svær sepsis/septisk<br />
shock, akut lungesvigt og akut iskæmisk<br />
hjertesygdom, men evidensen for disse<br />
patientkategorier er sparsom.<br />
16<br />
Scandinavian Update magazine
FORdELE VEd BEHandLing MEd RBc<br />
RBC administreres for at øge<br />
hæmoglobinkoncentrationen for derved at<br />
øge blodets oxgyenbærende kapacitet. Herved<br />
øges det globale oxgyentilbud (DO ), men det<br />
2<br />
er uvist om det perifere oxgyentilbud også<br />
forbedres. Hos patienter med svær sepsis/<br />
septisk shock er det vist, at DO øges efter<br />
2<br />
transfusion af RBC, men at oxygenforbruget<br />
(VO ) lokalt ikke altid øges i takt hermed,<br />
2<br />
hvorfor den ønskede virkning af transfusion<br />
er blevet betvivlet5 .<br />
ULEMPER Og Risici VEd<br />
BEHandLing MEd RBc<br />
Hos kritisk syge patienter kan RBC medføre<br />
forværring af det mikrocirkulatoriske svigt<br />
og deraf forværret cellulær hypoksi6 . Den<br />
mulige årsag hertil er sammenfaldende<br />
med den potentielt manglende virkning<br />
af RBC, nemlig kombinationen af ændret<br />
mikrocirkulation og ændringer i blodet,<br />
som følge af lagring7 . De biokemiske<br />
og morfologiske ændringer, der opstår<br />
i erythrocytten og dets lagringsmedie,<br />
når det lagres ex vivo, kaldes samlet for<br />
”storage lesion”. Morfologisk sker der under<br />
lagringen en corpusculær omdannelse af<br />
erythrocytten, hvilket er associeret med<br />
hæmolyse, faldende indhold af 2,3 diphosfor<br />
glycerat (DPG), adenosintrifosfat (ATP) og<br />
tab af membranlipider. Samlet fører dette til<br />
at lagrede erythrocytter har nedsat evne til at<br />
navigere i mikrocirculationen og nedsat evne<br />
til at frigive oxygen til perifere væv, hvilket<br />
hos den kritisk syge forværres af en meget<br />
heterogen kapillærperfusion som følge af<br />
kombineret perifer stase og shunt6 .<br />
Risici VEd RBc tRansFUsiOn<br />
Recipientens immunsystem påvirkes af<br />
forekomsten af leukocytter og frigivelse af<br />
bioaktive substanser i form af cytokiner,<br />
histaminer, komplement og human leukocyt<br />
antigen i RBC lagringsmediet. Dette kan<br />
resultere i en række transfusionsreaktioner<br />
såsom transfusion-relateret lungeskade<br />
(TRALI), som er resultat af reaktion mellem<br />
recipientens leukocyt antistoffer og donor<br />
leukocyt antigen 8 . Derudover forekommer<br />
der efter RBC transfusion en transfusionrelateret<br />
immunomodulation (TRIM), som<br />
muligvis har sammenhæng med, hvor længe<br />
blodet har været lagret9 . Det tyder på, at TRIM<br />
Flere undersøgelser har vist, at<br />
en restriktiv transfusionsstrategi<br />
medfører ligeså god - og hos<br />
visse patientgrupper bedret -<br />
overlevelse, sammenlignet med en<br />
mere liberal transfusionsstrategi.<br />
kan medføre øget forekomst af infektioner og<br />
multiorgan dysfunktions syndrom (MODS)<br />
og øget mortalitet hos kritisk syge 10 . Der er<br />
dog fortsat stor usikkerhed om, hvorvidt<br />
brugen af leukocytdepleteret blod medfører<br />
en reduktion af disse komplikationer.<br />
nUVæREndE gUidELinEs<br />
RBC transfusion til kritisk syge patienter<br />
uden blødning er generelt indiceret ved Hb<br />
6mM), hvis man efter væskeresucitation<br />
og evt. inotropi ikke har opnået centralvenøs<br />
oxygensaturation (ScV0 2 ) > 70 %. Efter initial<br />
resucitation gives RBC ved Hgb < 4,5 mM til<br />
et niveau på 4,5-5,6 mM 11 .<br />
De danske retningslinjer opstillet af<br />
Sundhedsstyrelsen anbefaler i overens-<br />
Tabel 1<br />
tRansFUsiOns REKOMMandatiOnER<br />
stemmelse hermed RBC transfusion<br />
ved Hb < 4,5 mM, og til patienter i den<br />
initiale fase af septisk shock eller med<br />
hjerte-/lungesygdomme ved Hb < 6,0<br />
mM. Hos patienter med Hb mellem 4,5<br />
og 6,0 må beslutningen om transfusion<br />
hvile på en vurdering af risiko for nedsat<br />
vævsoxygenering samt den kliniske tilstand<br />
hos den enkelte patient 12 .<br />
EVidEns PÅ OMRÅdEt<br />
Et cochrane review fra 2002 fandt 10<br />
randomiserede studier med 1780 patienter,<br />
som sammenlignede effekten af en liberal<br />
versus en restriktiv tranfusionstrategi 13 .<br />
Størstedelen af data (80 %) stammer<br />
fra TRICC studiet, som er det eneste<br />
randomiserede kliniske forsøg (RCT), der<br />
har undersøgt blodtransfusioners effekt<br />
på mortaliteten hos intensiv patienter 14 .<br />
Studiet randomiserede 838 resuciterede<br />
intensivpatienter til en transfusions ”trigger”<br />
på 4,5 mM (restriktiv) eller 6,0 mM (liberal).<br />
Der var ingen forskel i 30 dages mortalitet<br />
mellem de to grupper, men signifikant lavere<br />
mortalitet hos subgruppen af yngre mindre<br />
kritisk syge patienter (alder < 55 år og<br />
Variable<br />
Kritisk syge uden tegn på akut blødning<br />
Kritisk syge med kronisk hjertesygdom<br />
transfusions ”trigger” (mM) transfusions mål (mM)<br />
Kritisk syge under mekanisk ventilation<br />
Sepsis patienter uden tegn på hypoperfusion<br />
Hb4,5 (eller ved fravær af akut blødning?) gives der en portion SAGM ad gangen efterfulgt af Hb måling.<br />
Blodtransfusion bør ikke anvendes til at fremskynde udtrapning (weaning) af mekanisk ventilation<br />
Blodtransfusioner bør individualiseres og baseres på den enkelte patients klinik<br />
2010 nR 4 17
Hæmoglobinkoncentration<br />
bør aldrig anvendes som<br />
absolut transfusions<br />
”trigger”. Beslutningen<br />
om SAGM transfusion bør<br />
baseres på rekommanderede<br />
Hb niveauer for pågældende<br />
patientgruppe (se tabel<br />
1) samt følgende kliniske<br />
vurderinger:<br />
• Patientens intravaskulære volumen status<br />
• Klinisk tegn på shock 17<br />
• Varighed og graden af anæmi<br />
• cardiopulmonale fysiologiske parametre<br />
med APACHE -2 score 30 % (hgb ><br />
6mM) 15 .<br />
En systematisk gennemgang fra 2008<br />
fandt 45 observationelle studier, som alle<br />
har undersøgt RBC transfusions effekt på<br />
mortalitet og morbiditet blandt forskellige<br />
grupper af kritisk syge16 . I 42 ud af de 45<br />
inkluderede studier, blev der vist negativ<br />
effekt af RBC, i to studier var effekten<br />
neutral, og kun i én subgruppe i et studie<br />
blev der påvist positiv virkning af RBC<br />
transfusion. Denne subgruppe bestod af<br />
ældre patienter med ikke revaskulariseret<br />
myokardie infarkt. Samlet konkluderer den<br />
systematiske gennemgang, at RBC synes<br />
associeret med øget mortalitet (OR 1,7) og<br />
morbiditet i form af infektion (OR 1,8), adult<br />
respiratory distress syndrome (ARDS, OR<br />
2,5) samt multiorgan dysfunktions syndrom<br />
(MODS).<br />
saMMEnFatning<br />
RBC transfusioner til kritisk syge patienter<br />
udgør et klinisk dilemma, og der er<br />
diskrepans mellem evidens og klinisk<br />
praksis. Det er en behandling, som ofte<br />
anvendes, men virkningen er uvis og risikoen<br />
for komplikationer er reel. Samlet er der<br />
aktuelt meget få data, der tyder på, at RBC<br />
transfusion gavner den kritisk syge ikke<br />
blødende patienter med Hb >4,5 mM, men<br />
de mest syge patienter er ikke undersøgt.<br />
Omvendt indikerer det eneste RCT, at der<br />
er subgrupper af patienter (alder 4,5mM. En restriktiv<br />
transfusionsstrategi hos den kritisk syge ikke<br />
blødende patient, uden svær hypoksi eller<br />
iskæmi synes indiceret, sikker og veltolereret<br />
ved Hb 4,5-5,5 mM. Sammenhængen mellem<br />
RBC transfusion, mortalitet og morbiditet i<br />
den resucitative fase af patienter med shock<br />
og hos patienter med iskæmisk hjertesygdom<br />
er fortsat uafklaret. Et hæmoglobinniveau på<br />
5-6 mM hos disse patienter synes acceptabelt<br />
indtil yderligere evidens på området<br />
foreligger.<br />
Der er behov for store randomiserede<br />
multicenter forsøg, som kan fastlægge<br />
RBC transfusions effekt på mortalitet og<br />
morbiditet hos grupper af intensiv patienter,<br />
herunder patienter med svær sepsis/septisk<br />
shock, akut myokardie iskæmi, og MODS.<br />
Sådanne forsøg vil skabe evidens for<br />
effektiv og sikker behandling med RBC.<br />
Referencer<br />
1. Napolitano LM: Scope of the problem:<br />
Epidemiology af anemia and use of blood<br />
transfusions in critical care. Crit Care 2004; 271:<br />
777-781<br />
2. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al: ABC (Anemia<br />
and Blood Transfusion in Critical Care)<br />
Investigators. Anemia and blood transfusion in<br />
critically ill patients. JAMA 2002; 288: 1499-1507<br />
3. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al: The CRIT<br />
Study: Anaemia and blood transfusion in the<br />
critically ill – current clinical practice in the United<br />
States. Crit Care Med 2004; 32: 39-52<br />
4. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al: Sepsis in<br />
European intensive care units: Results of the SOAP<br />
study. Crit Care Med 2006; 34: 344-353.<br />
5. Napolitano LM, Kurek Stanley Luchette FA, et al:<br />
Clinical practice guideline: Red blood Cell<br />
transfusion in adult trauma and critical care. Crit<br />
Care Med 2009; 37: 3124-3157<br />
6. Tinmouth A, Fergusson D, Paul C. Hébert: Clinical<br />
consequences of red cell storage in the critically<br />
ill. Transfusion 2006; 46: 2014-2027<br />
7. Trzeciak S, Dellinger RP, Pariello JE et al. Early<br />
microcirculatory perfusion derangements<br />
in patients with severe sepsis and septic shock:<br />
relationship to hemodynamics, oxygentransport<br />
and survival. Ann Emerge Med 2007; 49: 88-98<br />
8. Benson A, Moss M And Silliman C: Transfusion-<br />
related acute lung injury (TRALI): a clinical review<br />
with emphasis on the critically ill. Br J Haematol<br />
2009; 147: 431-443<br />
9. Vandromme M, Mcgwin Jr, Weinberg J: Blood<br />
transfusion in the critically ill: does storage age<br />
matter? Scand J Trauma 2009; 17: 35<br />
10. Lelubre C, Piagnerelli M, Vincent J: Association<br />
between duration of storage af transfused red<br />
blood vcells and morbidity and mortality in adult<br />
patients: myth or reality? Transfusion 2009; 49:<br />
1384-1394<br />
11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: (2008)<br />
surviving sepsis campaign: international<br />
guidelines for management of severe sepsis and<br />
septic shock: 2008. Intensive Care Med 34: 17-60<br />
12. Sundhedsstyrelse: Vejledning om Blodtransfusion<br />
2007.<br />
13. Hill SR, Carless PA, Henry DA et al: Transfusion<br />
thresholds and other strategies for guiding<br />
allogenic red cell transfusion. Cochrane Database<br />
syst Rev 2002; CD002042<br />
14. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al: A<br />
multicenter, randomized, controlled clinical trial of<br />
transfusion requirements in critical care.<br />
Transfusion Requirements in Critical Care<br />
Investigators, Canadian Critical Care Trials Group.<br />
N Engl J Med 1999; 340: 409-417<br />
15. Rivers E, Ngyen B, Havstad S, et al: Early goal-<br />
directed therapy in the treatment of severe sepsis<br />
and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-<br />
1377<br />
16. Paul E. Marik, Howard L. Corwin: Efficacy of red<br />
blood cell transfusion in the critically ill: A<br />
systematic review of the literature. Crit Care Med<br />
2008; 36: 2667-2674<br />
17. Haase N, White J, Perner A: Tidlig identifikation og<br />
behandling af kredsløbssvigt ved svær sepsis.<br />
Ugeskr Læger 2010; 172: 210-214<br />
18 Scandinavian Update magazine
aRtiKKEL<br />
syKEPLEiERs ROLLE i tUngPUstFORLøPEt VEd HaUKELand UniVERsitEtssJUKEHUs<br />
BiPAP-behandling i<br />
akuttmottak<br />
sykepleierne i akuttmottak bidrar til raskere identifisering<br />
av pasienter med behov for akutt BiPaP-behandling ved at<br />
de tar tidlig arteriell blodgass av pasientene.<br />
aV MEREtE EidE 1 Og PÅL OVE VadsEt 2<br />
1 aKUttMOttaK, HaUKELand UniVERistEtssJUKEHUs MEREtE.EidE@HELsE-BERgEn.nO<br />
2 sEKsJOn FOR ORganisasJOns- Og LEdERUtViKLing, HaUKELand UniVERistEtssJUKEHUs PaaL.OVE.VadsEt@HELsE-BERgEn.nO<br />
Akuttmottak, Haukeland Universitetssjukehus (HUS)<br />
akuttmottak tok imot 30 000 øyeblikkelig hjelp<br />
pasienter i 2009. det vil si et gjennomsnitt på 82<br />
innleggelser per døgn med alt fra høyintensive<br />
og multitraumatiserte pasienter til enklere<br />
medisinske problemstillinger. av disse ble 15 %<br />
utskrevet direkte fra akuttmottak til bosted,<br />
20 % ble overflyttet til observasjonsposten og<br />
resten til de kliniske avdelingene i sykehuset.<br />
akuttmottak har 104,5 årsverk fordelt på tre seksjoner; mottak, observasjonsposten<br />
og sekretariatet. mottak er den største seksjonen med 57,5 årsverk, og her er det kun<br />
ansatt sykepleiere. de vakthavende legene er ansatt i ulike kliniske avdelinger (medisinsk,<br />
hjerte, lunge, nevrologisk, nevrokirurgisk, plastikk-kirurgisk, øre-nese-hals, kjevekirurgisk,<br />
ortopedisk og kirurgisk avdeling), og det er disse avdelingene som har det medisinskfaglige<br />
ansvaret for sine respektive pasienter.<br />
Mange pasienter med sykdommer i<br />
respirasjonsorganene blir innlagt<br />
i sykehus. Noen av dem har<br />
lange sykehusopphold og dårlig medisinsk<br />
prognose. Sykepleierne i akuttmottaket<br />
ved Haukeland Universitetssjukehus har<br />
siden oktober 2007 tatt arteriell blodgass<br />
av pasienter som innlegges med tungpust,<br />
som ledd i et standardisert forløp for disse<br />
pasientene. Dette har bidratt til en raskere<br />
identifisering av pasienter med behov<br />
for akutt BiPAP-behandling. Målet med<br />
tungpustforløpet er å bidra til bedre medisinsk<br />
prognose og ressursutnyttelse.<br />
En stor andel av pasientene som<br />
kommer til akuttmottaket meldes med<br />
tungpustproblematikk. I hovedsak dreier<br />
dette seg om KOLS, lungeemboli, hjertesvikt<br />
og/eller pneumoni1 2010 nR 4 19
20<br />
Ja<br />
Sykepleier tar arteriell<br />
blodgass<br />
Algoritme for tungpustpasienter ved HUS<br />
Pasient med tungpust<br />
ankommer Akuttmottak<br />
Hjertesvikt Lungeemboli KOLS Pneumoni Annet<br />
BiPAP-behandling<br />
i Akuttmottak<br />
Sykepleier måler vitale<br />
parameter, tar EKG og<br />
standard blodprøvepakke<br />
SpO 2 < 95 % uten<br />
oksygen?<br />
Nei<br />
Lege tar opp anamnese/<br />
status, rtg. thorax rekvireres,<br />
evt supplerende blodprøver og<br />
modifisert Wells score<br />
Arbeidsdiagnose stilles<br />
Ja pH < 7,35 Nei<br />
Behandling iht.<br />
metodebok<br />
Figur 2. Ved SpO 2 under 95 % uten oksygen, skal sykepleier ta arteriell blodgass. Avvik i blodgassverdiene varsles<br />
lege og pasienten får høyere prioritering og raskere legetilsyn. For pasienter med akutt hyperkapnisk/hypoksisk<br />
respirasjonssvikt og pH-verdi < 7,35 iverksetter lege i samarbeid med sykepleier BiPAP-behandling i Akuttmottak.<br />
Sykepleierne i Akuttmottak har fått opplæring i å<br />
ta arteriell blodgass. (Illustrasjonsfoto: Merete Eide)<br />
gjennom dette<br />
prosjektet<br />
har vi sett at<br />
fagmiljøene<br />
klarer å jobbe<br />
sammen på tvers<br />
av avdelinger<br />
til det beste for<br />
pasienten.<br />
Som ledd i et større prosjekt vedrørende<br />
den <strong>akuttmedisinsk</strong>e behandlingskjeden<br />
ved Haukeland Universitetssjukehus, er det<br />
utarbeidet et standardisert forløp for denne<br />
pasientgruppen. En kartlegging i 2005<br />
avdekket at de største utfordringene var å<br />
stille riktig diagnose så tidlig som mulig etter<br />
ankomst, og at en manglet en systematisk og<br />
standardisert tilnærming i forhold til mottak,<br />
diagnostisering og plassering av pasientene.<br />
En studie gjort av Ray et al 2 i 2006 viser at<br />
feil initial behandling i akuttmottaket er<br />
assosiert med høyere dødelighet hos eldre<br />
pasienter med akutt respirasjonssvikt. Av<br />
514 undersøkte pasienter, ble det oppdaget<br />
feil diagnose hos 101 (20 %) av pasientene,<br />
og videre at feil behandling var initiert hos<br />
162 (32 %) av dem. Dette førte til høyere<br />
dødelighet (25 % versus 11 %). Plant et al3 fant i en randomisert kontrollert studie fra<br />
2000 at bruk av non-invasiv ventilasjonsstøtte<br />
(BiPAP) ga en betydelig reduksjon i<br />
behovet for intubasjon (15 % mot 27 % i<br />
kontrollgruppen), og at sykehusmortaliteten<br />
ble redusert fra 20 % til 10 %. Videre fant de<br />
at non-invasiv ventilasjonsstøtte førte til fall i<br />
respirasjonsfrekvensen og raskere forbedring<br />
av pH-verdien.<br />
aRtERiELL BLOdgass giR RasK<br />
idEntiFisERing aV aLVORLig<br />
syKE PasiEntER<br />
Et av de viktigste målene med et standardisert<br />
forløp for tungpustpasienter er at man så<br />
tidlig som mulig identifiserer de pasientene<br />
som har et tidskritisk behov for medisinsk<br />
behandling. Derfor skal det så raskt som<br />
mulig tas arteriell blodgass, standardiserte<br />
blodprøver og røntgen thorax av pasienten,<br />
jfr. algoritmen i figur 2. Ved SpO under 95 %<br />
2<br />
uten oksygen, skal sykepleier ta arteriell<br />
blodgass. Avvik i blodgassverdiene varsles<br />
lege og pasienten får høyere prioritering og<br />
raskere legetilsyn. For pasienter med akutt<br />
hyperkapnisk/hypoksisk respirasjonssvikt<br />
og pH-verdi under 7,35 iverksetter lege<br />
i samarbeid med sykepleierne BiPAPbehandling<br />
i akuttmottak.<br />
Scandinavian Update magazine
målet med<br />
tungpustforløpet<br />
er å bidra til<br />
bedre medisinsk<br />
prognose og<br />
ressursutnyttelse.<br />
OPPLæRing, innFøRing Og saMaRBEid<br />
PÅ tVERs aV aVdELingEnE<br />
Et viktig mål for prosjektet var å<br />
øke kompetansen om håndtering av<br />
tungpustpasienter blant pleiepersonell og<br />
leger, og en hadde fokus på informasjon,<br />
opplæring<br />
faggrupper.<br />
og undervisning for begge<br />
Sykepleierne i akuttmottaket har en<br />
nøkkelrolle i forløpet, fordi de som regel<br />
er de første som møter pasientene ved<br />
akutte innleggelser. Deres vurdering og<br />
prioritering av pasientene ligger ofte til<br />
grunn for hvor raskt pasienten blir tilsett av<br />
lege, og dermed hvor raskt pasienten får en<br />
diagnose og behandling. En valgte derfor<br />
å styrke sykepleiernes faglige kompetanse<br />
gjennom omfattende undervisning i lungenes<br />
fysiologi og patofysiologi. Viktige momenter<br />
i behandlingen av ulike tilstander og<br />
spesiell sykepleie til pasienter med tungpust<br />
ble vektlagt. Videre fikk sykepleierne<br />
undervisning i hvordan man tar, analyserer<br />
og vurderer arteriell blodgassprøve. Den<br />
praktiske opplæringen i selve prøvetakingen<br />
ble gitt av leger fra lungeavdelingen som<br />
gikk vakter i akuttmottaket. Å få prosedyren<br />
Pasient på BiPAP-behandling i Akuttmottak under nøye overvåkning av sykepleier. (Illustrasjonsfoto: Merete Eide)<br />
Tungpust<br />
dyspnoe / åndenød, et subjektivt ubehag, gjerne forbundet med angst hos pasienten.<br />
Objektive funn som rask respirasjonsfrekvens eller hyperventilasjon kan knyttes til<br />
pasientens subjektive opplevelse.<br />
Arteriell blodgass<br />
En enkel blodprøve som tas fra pasientens pulsåre og som gir mye informasjon om<br />
gassutvekslingen i lungene. Måler oksygentensjon, karbondioksidtensjon, pH-verdi og<br />
bikarbonatmengde i blodet.<br />
Respirasjonssvikt<br />
svikt i respirasjonsapparatets viktigste funksjon som er opptak av oksygen til blodet og<br />
utlufting av karbondioksid fra blodet. inndeles i to typer ut fra blodgassmønster; hypoksisk<br />
respirasjonssvikt med svikt i opptak av oksygen, som f. eks ved pneumoni og lungeemboli,<br />
og hyperkapnisk/hypoksisk respirasjonssvikt som kjennetegnes av dårlig utlufting av<br />
karbondioksid og nedsatt opptak av oksygen. KOLs er den vanligste årsaken til denne<br />
typen respirasjonssvikt. Behandlingen av akutt respirasjonssvikt er rettet mot å finne<br />
årsaken og å normalisere blodgassnivåene.<br />
BiPAP<br />
(bi level positive airway pressure) er en ekstern, non-invasiv ventilasjonsstøtte som<br />
brukes til behandling av akutt respirasjonssvikt. BiPaP genererer ulike luftveistrykk under<br />
ekspirasjon og inspirasjon. trykket blir høyere under inspirasjonen enn under ekspirasjonen.<br />
differansen mellom de to trykkene gir en ventilasjonseffekt som utgjør et supplement til<br />
pasientens egen respirasjon og kalles trykkstøtten.<br />
Kilde: Gulsvik A og Bakke PS: Lungesykdommer, En basal innføring, Fagbokforlaget 2004<br />
2010 nR 4 21
”i hendene” under kyndig veiledning<br />
fra legene ga sykepleierne trygghet for<br />
at prosedyren ble gjort på korrekt måte.<br />
Sykepleierne fikk deretter delegert ansvar for<br />
å utføre denne undersøkelsen.<br />
Sykepleiere fra lungeavdelingen hadde i<br />
tillegg systematisk opplæring av sykepleierne<br />
i akuttmottaket i bruk av BiPAP, og en fikk<br />
trykke og gjøre seg kjent med apparatet og<br />
utstyret. Fire sykepleiere fra akuttmottaket<br />
hospiterte også på lungeavdelingen for å<br />
bli superbrukere på BiPAP-apparatet. Etter<br />
hvert som opplæringen var gitt, begynte<br />
sykepleierne i akuttmottaket å ta arteriell<br />
blodgass av pasientene. Våren 2007 fikk vi<br />
BiPAP–apparat i akuttmottak, og leger og<br />
sykepleiere kunne gi denne behandlingen til<br />
pasienter med behov for det.<br />
Prosessen med bevisstgjøring og opplæring<br />
av sykepleierne i akuttmottaket krevde<br />
et tett samarbeid med lungeavdelingen, i<br />
første omgang på ledernivå. Akuttmottaket<br />
fikk ansvaret for å planlegge og organisere<br />
opplæringen, mens lungeavdelingen var<br />
ansvarlig for å gjennomføre undervisningen.<br />
Etter som det er mange sykepleiere som<br />
jobber i akuttmottaket, krevde det god<br />
planlegging og logistikk for å få gitt den<br />
samme opplæringen til alle over en relativ<br />
kort periode. I løpet av fem måneder hadde de<br />
fleste sykepleierne gjennomgått opplæring i å<br />
ta og analysere arteriell blodgass, samt bruk<br />
av BiPAP.<br />
Opplæringen som ble gitt var grundig og<br />
helhetlig med fokus på både fag, prosedyre,<br />
<strong>Skandinavisk</strong><br />
tekniske aspekter og tverrfaglig samarbeid.<br />
Da forløpet formelt ble innført 1. oktober<br />
2007, var opplæringen gitt og retningslinjer<br />
og utstyr var allerede på plass.<br />
Tungpustforløpet har flere elementer, og det<br />
som omtales her er det som i all hovedsak<br />
skjer i akuttmottaket. Lungeavdelingen har<br />
imidlertid også fokus på forebyggende arbeid,<br />
blant annet gjennom et forskningsprosjekt<br />
som vurderer hvorvidt rask tilgang til<br />
telefonsamtale med lege og eventuelt<br />
poliklinisk konsultasjon kan forebygge<br />
sykehusinnleggelser. Det jobbes også mer<br />
med forløpet på lungeavdelingens sengeposter.<br />
Et annet satsningsområde er å få på<br />
plass arbeidsdiagnoser i dataverktøyene vi<br />
bruker, slik at man kan analysere pasientforløpet<br />
bedre.<br />
OPPsUMMERing<br />
Målet for tungpustforløpet er at man så tidlig<br />
som mulig stiller riktig arbeidsdiagnose<br />
ved innkomst til akuttmottaket, og dermed<br />
identifiserer de pasientene som har behov for<br />
rask medisinsk hjelp. For disse pasientene skal<br />
behandlingen startes umiddelbart. Vi opplever<br />
at forløpet har fungert etter intensjonen om å<br />
bidra til raskere identifisering av pasienter med<br />
behov for akutt BiPAP-behandling. Arteriell<br />
blodgass er blitt et felles vurderingsverktøy<br />
for både sykepleiere og leger, som gjør begge<br />
grupper i stand til å kommunisere konkrete<br />
og objektive data om pasientens tilstand.<br />
Som et resultat av dette, har flere pasienter<br />
fått tidlig behandling med BiPAP, og vi<br />
opplever at pasientene får en raskere bedring<br />
i symptomene når de får denne behandlingen<br />
Akuttmedisin 2011<br />
For mer info: www.akuttmedisin2011.org<br />
initialt i akuttmottak. Virkemidlene en har<br />
satt inn (tidlig arteriell blodgass og BiPAPbehandling<br />
i akuttmottak) er enkle og<br />
billige, i forhold til om pasienten hadde fått<br />
respiratorbehandling på intensivavdeling. For<br />
pasienten er fordelene mange; en pasient på<br />
BiPAP er våken, kan snakke og spise, unngår<br />
skader på luftrøret og er mindre utsatt for<br />
sykehusinfeksjoner.<br />
Gjennom dette prosjektet har vi sett<br />
at fagmiljøene klarer å jobbe sammen<br />
på tvers av avdelinger til det beste for<br />
pasienten. Vi tror at lungeavdelingens<br />
anerkjennelse av sykepleiernes betydning<br />
for pasientbehandlingen, samt styrkingen<br />
av den sykepleiefaglige kompetansen,<br />
har vært avgjørende for at forløpet nå er<br />
en integrert del av mottaket, vurderingen<br />
og prioriteringen av disse pasientene ved<br />
Haukeland Universitetssjukehus.<br />
Referanser<br />
1. Uttrekk fra Akuttdatabasen ved HUS: I<br />
2009 utgjorde gruppen ca 9 % av pasientene<br />
som ankom akuttmottaket ved Haukeland<br />
Universitetssjukehus. dersom man inkluderer<br />
dyspnoe (4,5 %), pneumoni (2,9 %), hjertesvikt (1<br />
%) og emboli (0,9 %) i pasientgruppen<br />
2. Ray P, Birolleau S, Lefort Y, Becquemin MH,<br />
Beigelman C, Isnard R, Teixeira A, Arthaud M, Riou<br />
B, Boddaert J: Acute respiratory failure in the<br />
elderly: etiology, emergency diagnosis and<br />
prognosis, Critical Care 2006, 10<br />
3. Plant PK, Owen JL, Elliott MW: Early use of non-<br />
invasive ventilation for acute exacerbations of<br />
chronic obstructive pulmonary disease on<br />
general respiratory wards: a multicentre<br />
randomised controlled trial, The Lancet 2000; 355:<br />
1931-1935<br />
Takk til avdelingsdirektør Kathan Al-Azawy,<br />
Lungeavdelingen, avdelingssjef Heidi S. Brevik,<br />
Akuttmottak og rådgiver Ingebjørg Laupsa Halstensen,<br />
Forsknings- og Utviklingsavdelingen for innspill<br />
underveis.<br />
22. - 23. mars 2011<br />
22 Scandinavian Update magazine
casE REPORt<br />
dyspne vid flatulens<br />
aV KaRin daHLqUist<br />
UndERLäKaRE aKUtMOttagningEn HELsingBORgs LasaREtt. - KaRin.daHLqUist@sKanE.sE<br />
En 77-årig kvinna söker<br />
tidigt på morgonen på grund<br />
av buksmärta och kräkning.<br />
Kvinnan har vaknat mitt i<br />
natten med krampartade svåra<br />
smärtor i hela buken. Hon har<br />
kräkts upp all mat som hon ätit<br />
under dagen, osmält. Efteråt har<br />
smärtorna lättat, men hon har<br />
fortfarande en svidande känsla<br />
i hela buken. Avföringen har<br />
varit som vanligt, inga diarrér.<br />
Miktion något mer frekvent<br />
de senaste dagarna, med<br />
illaluktande urin men ingen<br />
sveda.<br />
Bakgrund: Gift, icke rökare.<br />
Kvinnan har sedan flera<br />
år systemisk skleros med<br />
gastrointestinalt engagemang.<br />
Hon tömmer tarmen 3-6 gånger<br />
dagligen. Hon är för närvarande<br />
under utredning för dyspné. Tar<br />
omeprazol på grund av gastrit<br />
och dimeticon regelbundet.<br />
i STaTUS<br />
Allmäntillstånd: Opåverkat, frånsett<br />
andningsfrekvens 22. Sat 95 % på luft. Temp<br />
36,4.<br />
Lungor: Diffusa kreptiationer basalt bilat.<br />
Hjärta: Diskret systoliskt blåsljud över<br />
precordiet. Regelbunden rytm. Puls 70 slag/<br />
min.<br />
Blodtryck: 180/70<br />
Buk: Sparsamt med tarmljud. Lite uppblåst.<br />
Palpationsöm framför allt i epigastriet, men<br />
även diffust i hela buken. Fritt i ljumskar,<br />
normala femoralispulsar.<br />
Per rectum: Slät tarmslemhinna. Mindre<br />
mängd scybala i ampulla.<br />
Kemlab: CRP
Kan uppgiften<br />
om att det<br />
har bubblat<br />
mycket i<br />
bröstet passa<br />
ihop med den<br />
differentialdiagnosen?<br />
sVaR<br />
Ingen fri gas eller vätska i buken. Större<br />
delen av colon transversum hernierar upp<br />
i höger thoraxhalva genom en relativt<br />
smal passage, vilken uppmäts till cirka<br />
6 cm. Inget tydligt hinder oralt om detta.<br />
Vätskeinnehållande oesofagus. Relativt<br />
rikligt med ställvis format innehåll i<br />
colon. Inga gas-vätskenivåer. Normalvida<br />
tunntarmar.<br />
FÖRLOPP<br />
Kvinnan fick gå hem och röntgenfyndet<br />
bifogades som en bidragande förklaring<br />
till den pågående dyspnéutredningen,<br />
som därmed också bör inkludera en<br />
kirurg.<br />
KOnKLUsiOn<br />
Glöm aldrig intrathorakal herniering av<br />
colon när patienterna söker med dyspné<br />
vid flatulens!<br />
24 Scandinavian Update magazine
aRtiKKEL<br />
Først i Eurpa:<br />
GPS-innflygning til sykehus<br />
norsk Luftambulanse var det første luftambulanseselskap<br />
i Europa som fikk godkjent instrumentbasert innflyging til<br />
et sykehus. så langt er det etablert ruter til noen store<br />
sykehus, og flere er på vei. Og nytten er det ingen tvil om.<br />
aV LaRs-ERiK VOLLEBæK<br />
KOMMUniKasJOnsRÅdgiVER, nORsK LUFtaMBULansE - LaRs-ERiK.VOLLEBaK@snLa.nO<br />
Fakta om GPS<br />
gPs betyr global Positioning system,<br />
eller satelittnavigasjon. mottakere på<br />
bakken, eller i helikopter, kan motta<br />
signaler fra en rekke satellitter og<br />
beregne posisjonen i luften eller på<br />
bakken. systemet har en nøyaktighet<br />
på noen få meter. systemer laget for<br />
biler er utelukkende basert på denne<br />
teknologien. norsk Luftambulanses<br />
helikoptre har avanserte gPS-mottakere<br />
som kombinert med digitale kart kan gi<br />
informasjon om eksakt posisjon.<br />
I lufta øst for Oslo er det dårlig sikt og<br />
regnvær. Legehelikoptret, en EC 145,<br />
er på treningstur. På helikoptrets GPS<br />
henter flygesjef Erik Normann fram en<br />
forhåndsdefinert innflygningsrute. Den<br />
består av fem waypoints som skal passeres<br />
på vei til Oslo universitetssykehus, Ullevål.<br />
Ruten starter i 2300 fot. Hvert waypoint<br />
skal passeres i en forhåndsdefinert høyde.<br />
Deretter kobler han autopiloten inn.<br />
Norsk Luftambulanse fikk som første<br />
luftambulanseselskapet i Europa godkjent<br />
en prosedyre som gjør det mulig å gjøre<br />
instrumentinflygning til sykehus. Stavanger<br />
Universitetssykehus var det første sykehuset<br />
som kunne nås på denne måten. Senere er det<br />
etablert ruter til både Oslo universitetssykehus,<br />
Ullevål, Haukeland sykehus og St. Olavs<br />
hospital i Trondheim. I disse dager legges<br />
siste hånden på verket slik at man totalt får<br />
12 godkjente innflygningsruter. Målet er å<br />
etablere om lag 40 slike innflygningsruter<br />
totalt.<br />
Kan iKKE VEntE<br />
Selv på dager med dårlig sikt går<br />
passasjertrafikken ut og inn av alle verdens<br />
flyplasser. Men er du livstruende skadd, og<br />
trenger å komme deg med legehelikopter<br />
til sykehuset raskt, er du avhengig av god<br />
sikt. Er det rimelig? Nei, mente Norsk<br />
Luftambulanse, og satte i gang prosjektet PinS<br />
(Point in space). I praksis er det medlemmene<br />
i Stiftelsen Norsk Luftambulanse som har<br />
gjort prosjektet økonomisk mulig. Stiftelsens<br />
mål er å drive konstant videreutvikling av<br />
luftambulansetjenesten slik at flere liv kan<br />
reddes.<br />
2010 nR 4 25
Takket være banebrytende arbeid har Norsk Luftambulanse utarbeidet et system som skal gjøre det mulig å lande<br />
på et sykehus, selv med minimal sikt. Foto: Lars-Erik Vollebæk<br />
Vi passerer det første punktet i 2300<br />
fot. GPS-en tegner opp en strek til neste<br />
passeringspunkt og autopiloten gjør små<br />
korreksjoner slik at vi holder kursen. Gradvis<br />
nærmer vi oss punkt nummer to. Normann<br />
sitter med hendene i fanget. Punkt nummer<br />
to passeres, maskinen gjør en 90 graders<br />
sving til høyre. Flyger Normann reduserer<br />
gradvis høyden. Høyderegulering må gjøres<br />
manuelt. Ved punkt nummer tre skal vi<br />
ha en høyde på 1800 fot. Siden dette er en<br />
treningstur, og sikten er god, kan vi allerede<br />
skimte landingsplassen. Hastigheten er 70<br />
knop.<br />
PasiEntER sKaL tiL syKEHUs<br />
Legehelikoptrene flyr vanligvis etter VFRregler.<br />
Det vil si at man må kunne se landskapet<br />
og navigere basert på det. De er også utstyrt<br />
for instrumentflyging, og mannskapet trener<br />
jevnlig på dette. Problemet er at hjelpemidler<br />
for instrumentflyging innebærer at landingen<br />
må foregå på en flyplass. Og pasienter<br />
skal sjelden til en flyplass. For Oslos<br />
vedkommende vil det i praksis si at maskinen<br />
må lande på Oslo lufthavn Gardermoen. Hvis<br />
sikten forverres, og fartøysjefen tvinges til<br />
instrumentflyging, lukkes vinduet for å lande<br />
på et sykehus. Litt avhengig av hvor man er,<br />
vil en omvei til Gardermoen bety et tidstap på<br />
30 til 60 minutter.<br />
Tradisjonelle hjelpemidler for instrumentinflygning<br />
er utenkelig å benytte inn mot<br />
et sykehus. En endring i reglene åpner for å<br />
benytte GPS som hjelpemiddel for helikopter.<br />
Egenskapene til helikopter, med lave<br />
hastigheter og liten svingradius gjør GPSbasert<br />
innflygning mulig.<br />
LandE ELLER La VæRE<br />
Vi nærmer oss det fjerde passeringspunktet,<br />
høyden er 900 fot. Vi ser landingsplassen.<br />
Hadde oppdrag vært reelt, kunne vi fortsatt<br />
mot sykehuset selv om det lå dekket av<br />
skyer. Vi nærmer oss det siste punktet. Erik<br />
Normann må nå avgjøre om vi skal fortsette<br />
mot landingsplassen, eller om vi skal avbryte.<br />
Kravene er at når det siste punktet passeres<br />
så skal man ha gode visuelle referanser på<br />
landingsplassen. Mangler disse skal man<br />
foreta en “missed approach” ved umiddelbart<br />
gjøre en 90 graders sving å klatre ut. I<br />
motsetning til på en flyplass avsluttes<br />
instrumentinnflygingen på et punkt i løse<br />
lufta. Derav navnet ”point in space”.<br />
Siden dette er en treningstur, vil vi ikke belaste<br />
naboene rundt sykehuset med unødvendig<br />
støy. Vi svinger til venstre og klatrer ut over<br />
byen. Minutter etterpå befinner vi oss i et<br />
forhåndsdefinert holding-område i 2300 fot.<br />
Her kan man starte instrumentflygning mot<br />
Gardermoen hvis man ikke ønsker å gjøre et<br />
nytt forsøk på landing på sykehuset.<br />
MEd BLyant Og PaPiR<br />
Hovedstaden blir gjerne omtalt som oslogryta.<br />
Byen ligger med fjorden i sør omgitt<br />
av åsrygger på alle kanter. Om vinteren,<br />
med fuktig luft som blåser inn fra fjorden, er<br />
26 Scandinavian Update magazine
yen ikke sjelden utsatt for tåke. Om lag ti<br />
prosent av alle luftambulanseoppdrag avlyses<br />
på grunn av dårlig vær. Prosjektet har som<br />
mål å redusere denne andelen. Derfor var det<br />
naturlig å lage en instrumentinnflyging hit.<br />
Jobben starter med kart, blyant og en tur til<br />
byen.<br />
– Hensikten er å komme så lavt og så<br />
nær landingsplassen som mulig med<br />
sikkerhetsmarginene i behold, sier Normann.<br />
Derfor må man ut og se på terrenget og<br />
legge ruten der det er færrest hindringer.<br />
For Ullevåls del betyr det at ruten er lagt fra<br />
øst mot vest. Ruten lages som en korridor<br />
hvor det sikres god klaring til hindringer<br />
både vertikalt og horisontalt. Etter hvert tar<br />
en prosedyredesigner over jobben og ruten<br />
kan til slutt legges inn i helikopternes GPS.<br />
Flåten til Norsk Luftambulanse består av EC<br />
135, samt en EC145. Selskapet har vært svært<br />
aktivt i utforming av instrumenteringen<br />
sammen med produsenten. Blant annet er de<br />
satt opp med to identiske GPS-moduler. Disse<br />
fungerer uavhengig av hverandre. Doblingen<br />
gjør GPS-basert instrumentflyging sikkert.<br />
I nærheten av flyplasser vil mobile eller<br />
midlertidige hindringer bli behøring<br />
annonsert. Dette er ikke tilfelle i byer.<br />
Byggekraner kan være en sikkerhetsrisiko.<br />
- Men heldigvis flyr vi i samme område ofte,<br />
og oftest i god sikt. Vi sørger for å holde oss<br />
orientert om eventuelle hindringer. Rutene er<br />
også bygget opp slik at risikoen for mobile<br />
hindringer er minimal, sier Normann.<br />
Navigasjonsrutene er gjenstand for en<br />
omfattende godkjenningsrutine av Luftfatstilsynet<br />
før de kan tas i bruk.<br />
- Hensikten er å komme så lavt<br />
og så nær landingsplassen som<br />
mulig, med sikkerhetsmarginene i<br />
behold, sier normann.<br />
Sjefflyger Erik Normann kan trygt sitte med hendene i fanget når maskinen finner veien til Ullevål universitetssykehus<br />
ved hjelp av GPS og autopilot. Foto: Lars-Erik Vollebæk<br />
giR MangE MULigHEtER<br />
Norsk Luftambulanse startet med å lage ruter<br />
til de store sykehusene. Etter som man får<br />
mer erfaring med systemene, er det ingen<br />
tekniske hindringer i veien for å gjøre det<br />
samme til samtlige av landets sykehus.<br />
– Vi har en plan om 40 ruter foreløpig. Men<br />
det er et ressursspørsmål. Å lage slike ruter<br />
koster penger, sier Normann. Han ser også for<br />
seg å lage ruter som gjør det mulig å ta seg<br />
forbi værmessig vanskelige områder. Avlyste<br />
oppdrag på grunn av dårlig vær rammer om<br />
lag 700 pasienter årlig. Klarer man å redusere<br />
denne prosenten, kan enda flere få hjelp, og<br />
liv kan reddes.<br />
gOdE ERFaRingER<br />
Jorunn Gerde fra Innbjora, som ligger en time<br />
unna Haugesund med bil, er en av mange som<br />
har sett nytten av Pins. Hun ble utskrevet fra<br />
Haugesund sykehus etter en PCI-prosedyre.<br />
Første natten etter utskrivning fikk hun<br />
brystsmerter og kontaktet legen. EKG på<br />
legekontoret var foruroligende og etter å<br />
ha konferert med kolleger ble det besluttet<br />
å sende Gjerde til Haukeland i Bergen.<br />
15 www.hjertevakten.no<br />
minutter etter landet Norsk Luftambulanses<br />
helikopter på taket til Haugesund sykehus, og<br />
det var takket være at det var etablert en gpsbasert<br />
innflygningsrute. Det bekrefter Øyvind<br />
Thomassen www.hjertevakten.no<br />
som var lege på helikoptret. Uten<br />
Pins-ruta, kunne ikke helikoptret landet på<br />
sykehuset. Alternativet ville vært å lande på<br />
Helganes, Haugesund Lufthavn. Det er på<br />
Karmøy, om lag 20 minutter unna sykehuset.<br />
www.hjertevakten.no<br />
www.hjertevakten.no<br />
- For en pasient som har gjennomgått en<br />
slik operasjon og får brystsmerter, er tiden<br />
og diagnostiseringen en viktig faktor, sier<br />
Thomassen. Han var redd stenten var gått<br />
tett.<br />
www.hjertevakten.no<br />
- Dette er en alvorlig diagnose som kan føre<br />
til både hjerteinfarkt og død, legger han til.<br />
Det gikk bra for Jorunn Gjerde. Hun er et<br />
godt eksempel på at ny teknologi kan redde<br />
liv når været ikke spiller på lag.<br />
www.hjertevakten.no<br />
2010 nR 4 27
aRtiKKEL<br />
CBRN-beredskab<br />
for akutmodtagelser og præhospitale enheder<br />
den 20. marts 1995 ved ottetiden om morgenen placerede<br />
fem medlemmer af den religiøse sekt aum shinrikyo 11<br />
forseglede plastbeholdere i tokyos metro. Beholderne der<br />
indeholdt nervegassen sarin blev inden placeringen på<br />
bagagehylder punkteret med spidsen af en paraply. togenes<br />
rystelser var nok til, at der trængte noget væske ud, der<br />
fordampede og spredte sig til andre vogne via ventilationssystemet.<br />
Resultat: 12 døde og 6000 syge. Hvad hvis det<br />
var i København, Oslo eller stockholm? Læs her om det<br />
danske CBRn-beredskab.<br />
aF maDS RiiSe, sygEPLEJERsKE, RigsHOsPitaLEt - RiisE.Mads@gMaiL.cOM<br />
Utraditionelle våben har været i brug,<br />
lige så længe man har bekriget<br />
hinanden. Fra brug af brandstiftende<br />
midler i det gamle Grækenland, til brug af lig<br />
inficeret med pest ved belejringer i den mørke<br />
middelalder, har der været idéer om brug af<br />
våben med en ødelæggende eller dræbende<br />
kraft ud over det sædvanlige.<br />
Eksemplerne er mange, men for de kemiske<br />
våben er især brugen af klorgas under Første<br />
Verdenskrig et vendepunkt, hvor man så en<br />
kobling mellem videnskab og krigsførelse.<br />
For de biologiske våben, blev der i slutningen<br />
af Anden Verdenskrig forsket og udviklet i<br />
brugen af blandt andet Bacillus anthracis<br />
hos de allierede. Årene efter krigens<br />
afslutning, blev der opbygget mægtige<br />
arsenaler af forskellige biologiske materialer,<br />
nogle til spredning af epidemier, andre til<br />
inkapacitering af modstandere; men alle<br />
med de formål af kunne forårsage negativ<br />
virkning på ukonventionel vis.<br />
dEFinitiOnER<br />
I krigsterminologien gik hele denne samling<br />
28 Scandinavian Update magazine
af ukonventionelle våben, under betegnelsen<br />
ABC-våben eller NBC-våben (Atomical/<br />
Nuclear, Biological og Chemical). For at<br />
splitte kernevåbenområdet op i deciderede<br />
kernevåben og radioaktive kilder, ændredes<br />
ABC til CBRN (Chemical, Biological,<br />
Radiological og Nuclear).<br />
Historiske eksempler<br />
Udover angrebet i Tokyo findes andre<br />
eksempler:<br />
moskva, 1994<br />
Fund af en ”dirty bomb” (eksplosiv kombineret<br />
med en radioaktiv kilde der spredes ved<br />
detonation). Blev fundet før den blev udløst.<br />
Usa, 2001<br />
5 gram Bacillus anthracis i pulverform spredt<br />
via 5 breve. Resultat: 5 døde og 23 syge.<br />
Sidenhen er der i beredskabsarbejdet<br />
kommet en naturlig kobling mellem CBRNberedskabet<br />
og ammunitionsrydderne,<br />
således at man nu ofte bruger betegnelsen<br />
CBRNE (E for explosive).<br />
Offensiv brug af kemiske våben begyndte<br />
allerede i 1925 at gå tilbage, da man oprettede<br />
CWC (Chemcial Weapons Convention),<br />
som lande så kunne tilslutte sig og dermed<br />
begrænse produktion, oplagring og brug<br />
af disse. I 1972 skete det samme for de<br />
biologiske våben med BTWC (Biological and<br />
Toxin Weapons Convention).<br />
De to konventioner er siden oprettelsen, blevet<br />
ratificeret af mange lande og de steder hvor<br />
C- og B-våben stadig forefindes, er det med<br />
defensiv forskning for øje, således at man<br />
kan udvikle den bedst mulige beskyttelse for<br />
militære enheder og sekundært, beskyttelse<br />
af civilbefolkningen.<br />
Illustrationsfoto: colourbox.com<br />
Med en global nedrustning og næsten<br />
fuldstændig nedlæggelse af offensiv<br />
produktion af især C- og B-våben, burde<br />
verden jo så være et sikkert sted – desværre er<br />
det ikke tilfældet. Især indenfor terrorområdet,<br />
har man taget disse ukonventionelle og yderst<br />
skadelige våben til sig.<br />
Førnævnte eksempler er få af mange, men<br />
har haft stor indvirkning på dagens CBRNberedskab,<br />
dels for at kunne imødegå de<br />
reelle trusler så hurtigt og effektivt som<br />
overhovedet muligt, men også for at kunne<br />
afvise de falske trusler og dermed undgå<br />
bekymring i befolkningen.<br />
Erfaringerne fra USA, 2001 viste, at op mod<br />
32.000 mennesker i tiden efter de 5 breve,<br />
opsøgte læge eller skadestue med henblik på<br />
profylaktisk behandling. Det vil sige, 32.000<br />
mennesker som i 60 dage skulle indtage 500<br />
mg Ciprofloxacin to gange dagligt, som er<br />
førstevalget ved netop Bacillus anthracis-<br />
2010 nR 4 29
Illustrationsfoto: colourbox.com<br />
30<br />
Succesfuldt<br />
beredskab kræver<br />
uddannelse,<br />
vedligeholdelse<br />
og øvelse.<br />
profylakse. En opgørelse viste senere at<br />
compliance for denne behandling var 45 %.<br />
Mange har prøvet at komme med løsninger på<br />
her-og-nu-detektion af CBRN-kampstoffer,<br />
men kun indenfor områderne C, R og N har<br />
det været muligt med udstyr, som kunne<br />
give en næsten øjeblikkelig melding om<br />
materiale og dermed også toksicitet og<br />
modforanstaltninger. Der arbejdes ihærdigt<br />
på detektion af B-kampstoffer, men endnu<br />
er det ikke lykkedes at lave transportabelt<br />
udstyr til feltbrug.<br />
Én af farerne ved feltanalyser af biologiske<br />
materialer, er risikoen for falske negative<br />
svar og falske positive svar. Hvor de falske<br />
negative svar, kan være yderst farlige hvis et<br />
område erklæres sikkert, men ikke er det og<br />
dermed indebærer risiko for kontaminering<br />
og sygdom til følge. De falske positive svar,<br />
vil derimod have en stor økonomisk udgift<br />
og skabe unødig frygt og bekymring hos<br />
befolkningen, ligesom der vil blive anvendt<br />
mandetimer og ressourcer på sikring og<br />
dekontaminering af et område, hvor det ikke<br />
er nødvendigt.<br />
DØgnBeReSKaBeRne i DanmaRK<br />
I Danmark findes der et døgndækkende<br />
CBRNE-beredskab, som alle har mulighed<br />
for at besvare spørgsmål om potentielle<br />
trusler og komme med forslag til håndtering<br />
og evt. rykke ud med et hold, der kan<br />
håndtere truslen i samarbejde med blandt<br />
andet politiet.<br />
Ekspertberedskaberne spiller en vigtig rolle<br />
i forhold til terrorhændelser, men også i<br />
forbindelse med f.eks. industrielle udslip af<br />
kemikalier eller farlige biologiske materialer.<br />
Som noget forholdsvist nyt, blev Giftlinjen<br />
oprettet på Bispebjerg Hospital i 2006 som en<br />
Scandinavian Update magazine
udbygning af Giftinformationen, som er en<br />
telefonrådgivningsfunktion, der kan rådgive<br />
om forgiftninger med stort set alle materialer.<br />
Antallet af samarbejdspartnere og aktører er<br />
lang i tilfælde af en CBRN(E)-hændelse, men<br />
især skal man inddrage<br />
• Embedslægeinstitutionen til håndtering<br />
af public health-spørgsmål herunder blandt<br />
andet opsporing af kontaminerede,<br />
oprettelse af fremskudte lægestationer,<br />
fremskaffelse af lægemidler eller<br />
vacciner, reference til Sundhedsstyrelsen<br />
og rådgivning af Politiet.<br />
• Politiet, som på forskellige niveauer<br />
arbejder med alt fra indsatsledelse til<br />
teknisk kriminalteknik ved indsamling af<br />
beviser.<br />
• Redningsberedskabet (lokale brandvæsner<br />
samt de regionale beredskabscentre),<br />
som kan arbejde på skadesteder (ved<br />
industrielle uheld) eller gerningssteder<br />
(ved terrorhændelser) i ført beskyttelsesudstyr.<br />
• Diverse krisestyringsgrupper på nationalt<br />
eller EU-niveau, der kan koordinere<br />
indsatsen, ressourcefordeling og yderligere<br />
opklaringsopgaver.<br />
• Diverse efterretningstjenester, nationale<br />
som såvel internationale, til opsporing af<br />
gerningsmænd og terrorgrupper.<br />
nøgLEPUnKtER i cBRn-<br />
BeReDSKaBeT<br />
Følgende afsnit vil give forslag til håndtering<br />
af CBRN-beredskabet ved akutmodtagelser.<br />
Arbejdet præhospitalt dækkes ved<br />
uddannelserne i indsatsledelse for læger,<br />
politi og redningsberedskabet og ville være<br />
yderst omfattende at dække her.<br />
Det vigtigste i et velfungerende beredskab<br />
og dermed også en optimal opgaveløsning er<br />
KONTROL! Kontrol over antallet af patienter,<br />
kontrol over personaleressourcer, kontrol<br />
over materielle ressourcer lige fra respiratorer<br />
til lægemidler, kontrol over adgangsveje<br />
og kontrol over dekontaminerings- og<br />
rensningsprocedurer.<br />
Der skal lægges meget arbejde i udarbejdelsen<br />
af planer, der kan tages frem hvis der pludselig<br />
er behov for det og de involverede personer,<br />
der skal arbejde med dem, skal kende dem<br />
godt på forhånd.<br />
Opgaveløsningen starter på regionalt<br />
niveau og hjælp til lokale planer kan<br />
hentes fra regionale beredskabsplaner,<br />
ekspertberedskaberne og Sundhedsstyrelsen,<br />
som er myndighed for området.<br />
BEREdsKaBsPLanER<br />
”I tilfælde af en krise, er det for sent at lave<br />
en krisestrategi”.<br />
Forberedelse er yderst vigtig, derfor er<br />
beredskabsplaner yderst vigtige, både til<br />
dækning af f.eks. influenzaudbrud og større<br />
trafikuheld, men også til scenarier som vil<br />
kunne indebærer et stort træk på afdelingens<br />
ressourcer, materielt og personalemæssigt.<br />
Man må lokalt tilpasse lokaliteter til<br />
modtagelse af kontaminerede patienter,<br />
sørge for uddannelse af nøglepersoner,<br />
indkøbe udstyr til egenbeskyttelse (dragter,<br />
gasmasker osv.) samt sørge for træning af<br />
personale i anvendelse af dette OG sørge for<br />
vedligeholdende uddannelse.<br />
Man vil altid kunne hente råd og vejledning<br />
hos ekspertberedskaberne, hvis man er i tvivl<br />
om f.eks. indretning af modtagefaciliteter<br />
eller anbefalet udstyr.<br />
MOdtagEFaciLitEt<br />
Denne bør være nær ved den normale<br />
patientmodtagelse, typisk ambulanceindgangen.<br />
Der skal være mulighed for<br />
enrettet trafik, så kontaminerede starter<br />
ved indgangen, gennemgår rensning og<br />
kommer ”rene” ud i den anden ende og<br />
undgår kontakt med de kontaminerede, da<br />
krydskontaminering således kan finde sted.<br />
Der skelnes mellem rensning og<br />
dekontaminering. På engelsk anvendes ordet<br />
decontamination om begge.<br />
i tilfælde af en<br />
krise, er det for<br />
sent at lave en<br />
krisestrategi.<br />
Rensning: brug af vand, sæbe og fysisk<br />
afvaskning fra top til tå af en kontamineret<br />
person. Tager ca. 10 minutter.<br />
Dekontaminering: brug af kemiske<br />
midler, f.eks. 5 % chlor, til fysisk afvaskning<br />
af beskyttelsesdragter eller udstyr, som<br />
efterfølgende skylles over med vand. For<br />
optimal virkning, bør der gå 20 minutter<br />
mellem chlorafvaskning og afskylning med<br />
vand.<br />
Hvis muligheden er tilstede, vil man så vidt<br />
muligt have renset alle tilskadekomne ved<br />
skadestedet/gerningsstedet inden de sendes<br />
videre, men historiske data fra bl.a. Tokyo<br />
viser, at selvhenvendere kan udgøre en stor<br />
arbejdsbyrde og fare for det sundhedsfaglige<br />
personale, hvis blot en kontamineret kommer<br />
ind på hospitalet.<br />
UdstyR<br />
En CBRN-modtagefacilitet kræver udstyr<br />
i store mængder. Dels skal rensefaciliteten<br />
indrettes, med mulighed for rens af gående<br />
og båreindbragte.<br />
FysisK BEsKyttELsE<br />
Rensepunktet skal afspærres og adgang til det<br />
skal begrænses. Anvendelse af hegn vil være<br />
optimalt til fysisk begrænsning af adgang.<br />
Markeringsstrimmel eller skilte kan tjene<br />
som glimrende pædagogiske værktøjer, men<br />
yder virkelig ringe beskyttelse for personalet<br />
i forhold til en stor mængde selvhenvendere,<br />
der kræver behandling øjeblikkeligt og bare<br />
vil ind.<br />
Politiet vil kunne bruges til hjælp<br />
i opretholdelse af afspærring og<br />
adgangskontrol.<br />
PERsOnELBEsKyttELsE<br />
Det sundhedsfaglige personale ved<br />
rensepunktet skal beskyttes mod evt. CBRNkampstoffer/industrielle<br />
materialer. En allroundløsning<br />
vil være:<br />
• Heldragt med hætte<br />
• Handsker i butylgummi<br />
• Gummistøvler<br />
• Åndedrætsbeskyttelse, gerne gasmaske<br />
med filtrator der kan klare nogen<br />
gasfiltration og partikelfiltration.<br />
• Tape til at tætne dragten ved handsker,<br />
støvle og gasmaske.<br />
2010 nR 4 31
Udstyr til egenbeskyttelse er den største<br />
udgiftspost eftersom man skal have mange<br />
sæt tilgængelige i mange størrelser.<br />
PERsOnaLE<br />
Hvem der skal indgå i renseholdet må man<br />
afklare lokalt. Der skal kunne udføres triage<br />
af selvhenvendere, opstartes livreddende<br />
behandling og foretages rensning, men<br />
primært bør man betragte rensepunktet/<br />
modtagefaciliteten som en foranstaltning der<br />
er nødvendig inden behandling opstartes.<br />
Det er besværligt at behandle patienter iført<br />
dragt, maske og tykke handsker.<br />
nøgLEPERsOnER<br />
Kontrol kræver overblik. Det er derfor vigtigt<br />
at have en tydelig kommandostruktur på<br />
rensepunktet. En idé er at markere alle der<br />
arbejder i rensepunktet med veste eller<br />
farvekoder. De typisk anvendte dragter i<br />
Danmark, er gule og det er yderst svært<br />
at skelne i mellem 10 gule dragter med<br />
gasmaske og så udpege en bestemt person.<br />
Det gælder såvel for personale som patienter.<br />
KOMMUniKatiOn<br />
Tale med gasmaske er besværligt.<br />
Respirationen er påvirket og udåndingsmembranen<br />
tager en del af lyden når man<br />
taler. For at lette kommunikationen, kan man<br />
med fordel anvende:<br />
• Skilte til anvisning af venteområder inden<br />
rensning og til angivelse af bevægelsesveje<br />
• Radio til intern kommunikation mellem<br />
personalet i rensepunktet, alternativt<br />
mobiltelefoner med headset.<br />
• Megafon til opråb af patienter og afgivelse<br />
af instruktioner til større forsamlinger.<br />
UddannELsE<br />
Det kan ikke indskærpes nok, at et<br />
succesfuldt beredskab kræver uddannelse,<br />
vedligeholdelse og øvelse.<br />
Aktivering af et CBRN-bereskab<br />
er ressourcekrævende i forhold til<br />
personaleanvendelse og udstyr. Derudover<br />
er det mentalt og fysisk krævende for<br />
personalet; der kan opstå utryghed i forhold<br />
til om beskyttelsesudstyret virker eller er<br />
påtaget korrekt og fysisk vil der opstå en<br />
stigning i kernetemperaturen samtidig med<br />
manglende mulighed for væskeindtag.<br />
Man skal planlægge rotationer i forhold til<br />
hvor længe personalet skal være indsat og der<br />
skal planlægges hvordan dragter aftages efter<br />
at personalet er blevet dekontamineret.<br />
I tilfælde af lækage på dragter, afklædes<br />
denne og personen renses.<br />
EFtERFORLøBEt<br />
I tilfælde af en CBRN-terrorhændelse, vil<br />
bl.a. relevante ekspertberedskaber blive<br />
involveret og assistere med rådgivning<br />
samtidig med at der tages prøver, der<br />
skal afgøre toksicitet eller smitsomhed af<br />
anvendt materiale. I samarbejde med bl.a.<br />
embedslægeinstitutionen, vil der blive<br />
udstukket retningslinjer for behandling.<br />
Håndteringen af CBRN-materialer er<br />
forskellig. Ved C-kampstoffer forventes<br />
effekterne at ses efter minutter til timer, ved<br />
B-stoffer efter dage til uger, R-stoffer timer<br />
til dage. Nukleare og eksplosive våben vil<br />
være øjeblikkelige.<br />
HOsPitaLERnEs BEREdsKaB VEd<br />
cBRn-HændELsER<br />
Det burde fremgå ganske tydeligt af artiklen,<br />
at en CBRN-hændelse vil påvirke ressourceog<br />
mandskabsforbrug ganske betydeligt!<br />
Følgende bør overvejes i planlægningen af<br />
CBRN-beredskabet på hospitalsniveau:<br />
antidOtBEREdsKaB<br />
Atropin og acetylcholinesterasereaktiverende<br />
lægemidler, så som Toxogonin, til behandling<br />
af patienter forgiftet med nervegas. Hvor<br />
der historisk set er behandlet med op<br />
mod 35 GRAM atropin i forbindelse med<br />
nervegasforgiftning, skal der laves aftaler<br />
med sygehusapoteket om fremstilling af<br />
atropin i mere end den sædvanlige 1 mg/mlkoncentration<br />
og i ampuller eller hætteglas<br />
der indeholder mere end 1-2 ml.<br />
VaccinEBEREdsKaB<br />
Nationalt skal der forefindes en plan for<br />
indkøb OG distribution af vacciner, i tilfælde<br />
af spredning af biologisk materiale, der kan<br />
udgøre en smittefare og vaccineres imod.<br />
MatERiELBEREdsKaB<br />
Materialer til egenbeskyttelse, afspærring,<br />
rensning, dekontaminering osv., fylder meget<br />
og kan have begrænset holdbarhed. Det skal<br />
afklares hvem der vedligeholder dette udstyr,<br />
kontrollerer funktionalitet og følger op på<br />
evt. udskiftning og reparation.<br />
intER- Og intRaHOsPitaL<br />
tRansPORt<br />
Hvem flytter patienterne og hvorhen? Der<br />
skal være planer for isolations- og/eller<br />
karantænefaciliteter eller som minimum være<br />
klarhed i den regionale beredskabsplan for,<br />
hvor man kan placere og behandle patienter,<br />
der ikke kan gå hjem efter tilsyn på hospital.<br />
Ved overflytning mellem hospitaler, skal der<br />
være udstyr til beskyttelse, samt køretøjer til<br />
dette formål. Almindelige ambulancer kan<br />
risikere at blive kontamineret og dermed<br />
udgå af vagtberedskabet.<br />
aLMindELig dRiFt<br />
Den almindelige drift på hospitalet fortsætter,<br />
patienter er stadig indlagt og der vil til<br />
stadighed være behov for de almindelige<br />
funktioner i forhold til akutmodtagelse,<br />
fødsler osv. Det skal afklares hvordan dette<br />
klares, www.hjertevakten.no<br />
fx ved at uddelegere opgaverne til<br />
andre hospitaler eller som minimum, rykke<br />
opgaverne væk fra de afdelinger, hvor der<br />
arbejdes med kontaminerede patienter.<br />
www.hjertevakten.no<br />
Vagter, skilter og information via radio og<br />
TV, vil være en nødvendighed.<br />
www.hjertevakten.no<br />
OPsUMMERing<br />
En hændelse med CBRN-materialer, vil<br />
på alle måder udgøre en udfordring, både<br />
lokalt for de præhospitale enheder og det<br />
www.hjertevakten.no<br />
modtagende hospital, men i særdeleshed også<br />
for nationale beredskabsinstanser og statlige<br />
myndigheder.<br />
www.hjertevakten.no<br />
Ved god planlægning, træning og<br />
vidensopgradering, er det dog muligt at<br />
kunne imødegå det på sikker og effektiv vis.<br />
Det kræver koordination og kendskab til alles<br />
opgaver og kompetencer, samt tværfaglig<br />
beredskabsplanlægning på alle niveauer.<br />
www.hjertevakten.no<br />
32 Scandinavian Update magazine
Helping enhance your educational benefits<br />
ALS Simulator Advanced<br />
Expand the ALS simulator ladder:<br />
If you already have an ALS Simulator today, you now have the possibility to upgrade to an<br />
advanced version.<br />
The new ALS Simulator Advanced gives you the possibility to enhance educational benefits:<br />
• Execute Video debriefing with webcam or Advanced Video System<br />
• Utilize simulated Patient Monitoring<br />
• Make use of the validated Pre-programmed scenarios packages<br />
• Programme your own scenarios or use the simulator “on the fly”<br />
As a new customer you have the opportunity to choose between<br />
ALS simulator Standard or Advanced.<br />
www.laerdal.no<br />
Optional<br />
Monitor<br />
Remote Feature:<br />
Built-in flexibility to run stand alone with the<br />
VitalSim box or operate from the laptop<br />
2010 nR 4 33
KROniKK<br />
Knästatus – är led ur tiden?<br />
Förr i tiden var anamnes och status de enda diagnostiska<br />
hjälpmedel som fanns vid ett knätrauma. Korsband var inget<br />
att reparera och ansågs vara en betydelselös struktur i<br />
knäet. Förlängd immobilisering vid patologiska frakturer av<br />
tuberkulos var modern kunskap och nya ortoser banbrytande<br />
för patienternas funktion.<br />
aV andERs ERiKssOn - andERs.J.ERiKssOn@sKanE.sE<br />
ÖVERLäKaRE, sPEciaList i aKUtsJUKVÅRd OcH anEstEsi. sEKtiOnscHEF, aKUtMOttagningEn HELsinBORgs LasaREtt<br />
Vid ortopedikursen i Uppsala på 1990-talet<br />
undervisades knästatus. Inspektion, palpation,<br />
aktivt och passivt rörelseomfång. Hydrops,<br />
aprehension och instabilitet. Tidlöst och bra.<br />
Anatomi och funktion består. Men fanns det någon<br />
utveckling bland draglådor, Lachman, McMurray,<br />
Apley och Pivot shift?<br />
Jo, utanför böckerna viskade lärarna ”- Ska ni<br />
kunna något, ska ni kunna Lachman och glömma<br />
främre draglåda!”, varefter alla kom ihåg draglåda,<br />
för att ordet låter lustigt, och kände sig osäkra på<br />
Lachman, för att det var svårt att få grepp om låret<br />
och vi bara undersökte friska kamrater. Sedan var<br />
tiden ute och McMurray, Apley och Pivot shift<br />
glömdes bort.<br />
I klinisk praxis kom andra svårigheter. Den som inte<br />
behärskadedenortopediskaförmåganattnegligera<br />
patientsmärta, gjorde tafatta undersökningsförsök<br />
och plågade sina offer en stund utan att komma<br />
fram till någon meningsfull slutsats. Det var lätt<br />
att retirera till en normal slätröntgen, linda och<br />
kryckor och återbesök på ortopedmottagningen<br />
om tre veckor.<br />
Fördelen med detta var att efter tre veckor hade<br />
de lätt skadade blivit friska och de andra gick att<br />
undersöka när svullnaden hade lagt sig, utan<br />
sämre slutresultat om operation skulle behövas.<br />
Sades det. På många håll accepteras inte denna<br />
väntan idag. Istället får alla med hydrops genomgå<br />
MR och återbesök inom två dagar. Vissa ortopeder<br />
muttrar om överdiagnostik och att det var bättre<br />
förr, men verkar försonas i att man genom MR<br />
minskat antalet onödiga artroskopier jämfört med<br />
för tio år sedan.<br />
Som logistiker på akutmottagningen är<br />
båda sätten enkla och bra. Men akutläkarens<br />
differentialdiagnostiska klåda är inte stillad. Kan vi<br />
inte bättre än gissa om patienten har en menisk<br />
eller korsbandskada? Inte ens om vi återupplivar<br />
ortopedins gamla knägudar och i desperation lär<br />
in deras reliker på youtube?<br />
tHOMas PORtER McMURRay<br />
(1888-1949)<br />
McMurray från Belfast blev efter första världskriget<br />
Liverpools förste professor i ortopedi. Hör och<br />
häpna att han lär ha varit en principfast lärare med<br />
grabbigt skämtsam framtoning och på golfbanan<br />
en bolltrollare som sänkte osannolika puttar. I<br />
operationssalen så snabb att den assisterande<br />
personalens fotarbete blev berömt när en höftkula<br />
avlägsnades på tio minuter. Evigt ung till det yttre<br />
dog McMurray överraskande i en hjärtinfarkt på en<br />
tågperrong i London, på väg till sin son i Sydafrika.<br />
McMurrays test går ut på att från flekterat knä,<br />
under palpation av mediala ledspringan, utåtrotera<br />
underbenet, valgusbelasta och samtidigt extendera<br />
knäleden. Ett palpabelt knäpp eller samtidig<br />
smärtupplevelse hos patienten är ett positivt test<br />
som anses tala för skada på mediala meniskens<br />
bakhorn. Laterala menisken testas på samma sätt,<br />
men då med palpation över laterala ledspringan,<br />
inåtrotation och varusbelastning. Båda knäna<br />
ska undersökas för att utesluta ett falskt normalt<br />
knäpp.<br />
McMurrays test har testats och befunnits ha en<br />
sensitivitet på 16-70 % och specificitet på 59-98<br />
% jämfört med artroskopi. Positivt prediktivt värde<br />
kring 83 %, medför att en positiv undersökning<br />
ger stöd för diagnosen, medan en negativ inte<br />
utesluter meniskskada.<br />
34 Scandinavian Update magazine
aLan gRaHaM aPLEy (1914-1996)<br />
Apley föddes i London. Han sårades i Burma<br />
under andra världskriget. Senare grundade han<br />
en ortopedikurs som blev vida berömd och<br />
spred sig även till Nordamerika. Apleys sceniska<br />
förmåga lär ha bidragit till populariteten och<br />
över fem tusen yngre kollegor har gått den.<br />
Föreläsningsanteckningarna utgjorde grunden<br />
till läroboken Apley’s System of Orthopaedics<br />
and Fractures. Apley byggde Englands första<br />
akutmottagning vid St Peter’s Hospital i Chertsey.<br />
Apleys test utförs som McMurrays test men med<br />
patienten i bukläge och knäet flekterat nittio<br />
grader. Underbenets tyngd och undersökarens<br />
tryck mot fotsulan ger en kompression mellan tibia<br />
och femur som är tänkt att provocera menisken<br />
ytterligare. Sensitivitet och specificitet är 60 %<br />
respektive 70 %.<br />
Ömhet över ledspringan, smärta vid forcerad<br />
flexion, och mekanisk extensionsdefekt är andra<br />
tecken som talar för meniskskada. Ytterligare test<br />
och kombinationer av dem har studerats, men<br />
inget har ännu blivit reproducerbart bättre.<br />
JOHn LacHMan<br />
Lachman var professor i ortopedisk kirurgi vid<br />
Temple University i Philadelpia 1956-1989.<br />
Han noterade att en del patienter med främre<br />
korsbandskada hade en passiv anterior subluxation<br />
av tibia i liggande och att det främre korsbandet<br />
testades bättre med sträckt knä än med böjt. Hans<br />
liv för övrigt är höljt i självvalt dunkel och det<br />
mest underhållande som står att finna om honom<br />
är hemsidan www.johnlachmansociety.org som<br />
verkar drivas av hans lärjungar. Enligt denna har<br />
Lachman vigt sitt liv åt att vara en god katolik som<br />
stödjer sin kyrka och en god ortoped som stödjer<br />
sina studenter.<br />
Fyndet publicerades 1976 av Lachmans yngre<br />
kollega Joseph S Torg. Lachman själv gjorde aldrig<br />
anspråk på testet som bär hans namn. Tur var väl<br />
det, för tvärt emot vad Torg påstår, beskrevs samma<br />
test 1960 av en amerikansk överste S. J Ritchey i<br />
en publikation som aldrig uppmärksammades. Tur<br />
var väl det, för 1948 undervisade fransmannen<br />
Albert Trillat i testet vid Lyons universitet, utan att<br />
låta döpa det efter sig. Tur var väl det, för 1935<br />
publicerade kirurgen Krenn vid Wiens universitet<br />
2010 nR 4<br />
en artikel på samma sak. Likaså gjorde kollegan<br />
Dittrich i Heidelberg. När alla menade att testet var<br />
känsligare än främre draglåda, varför är draglådan<br />
så omöjlig att glömma?<br />
Lachmans test genomförs med avslappnat<br />
ben i cirka 20 graders knäflexion. Ena handen<br />
stabiliserar femur just proximalt om patella och<br />
den andra håller dorsalt på proximala tibia och<br />
skjuter underbenet anteriort. Avståndet som tibia<br />
kan förskjutas och avsaknad av distinkt stopp är<br />
avgörande och jämförs mot den friska sidan som<br />
kontroll. Sensitivitet för främre korsbandskada är<br />
87 %, mot cirka 20 % för främre draglåda.<br />
PiVOt sHiFt<br />
Lyft benet i foten med sträckt knä och lätt<br />
abducerad höft. Med valgusprovokation och<br />
inåtroterat underben böjs knäleden och vid<br />
främre korsbandskada sker då ett hopp, när den<br />
subluxerade knäleden reponeras vid 20-40 graders<br />
flexion. Pivot shift finns beskrivet på olika sätt<br />
och resultaten varierar mycket. Det sägs ha sämre<br />
sensitivitet men högre specificitet än Lachman<br />
och att det, utöver korsbandskadan, kan avslöja<br />
en rotationsinstabilitet som behöver åtgärdas för<br />
att få ett bra resultat. Det är så smärtsamt att det<br />
endast bör utföras på sövd patient.<br />
McMurray och Apley testar meniskerna. Lachman<br />
och Pivot shift det främre korsbandet. I den bästa<br />
av virtuella världar är det så, men lever vi där? IRL<br />
kan meniskskador maskera ett trasigt korsband<br />
i testen, och vid korsbandskada föreligger ofta<br />
samtidig meniskskada som kan vara svåra att<br />
upptäcka. Och mer komplicerat blir det vid<br />
samtidiga skador på kollateralligament, brosk och<br />
skelettdelar som inte syns på vanlig röntgen. Testar<br />
vi egentligen något annat än smärtgränsen?<br />
Ok, jag betalar. Ge mig en MR!<br />
Lachmans test<br />
Referenser<br />
1. Wikipedia.se<br />
2. Whonamedit.com<br />
3. Evans PJ, Bell GD, Frank C. Prospective evaluation<br />
of McMurray test. American Journal of Sports<br />
Medicine 1993: 21; 604-608,<br />
4. Corea JR, Moussa M, al Othman A. McMurray’s<br />
test tested. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc<br />
1994; 2: 70–72<br />
5. Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Evaluation<br />
of acute knee pain in primary care. Ann Intern<br />
Med 2003; 139: 575-588<br />
6. Hegedu EJ, Cook C, Hasselblar V et al. Physical<br />
examination tests for assessing a torn meniscus<br />
in the knee : A systematic review with meta-<br />
analysis. J orthopaedic and sports physical therapy<br />
2007: 37; 541-550<br />
7. Paessler HH, Michel D. How new is the Lachman<br />
test? Am J Sports med 1992: 20; 95-98.<br />
8. Levy DB. Knee Injury, Soft Tissue. eMedicine.<br />
Medscape.com. Dec 15, 2009.<br />
9. Clayton GL et al. The Pivot Shift. J Am Acad<br />
Orthopaedic Surgeons 2008: 16; 679-688<br />
35
aRtiKKEL<br />
intraosseøs tilgang hos voksne<br />
- alternativ til intravenøs?<br />
intraosseøs (iO) tilgang ved behandling av akutte tilstander<br />
er utbredt brukt hos barn. Hos voksne derimot brukes<br />
det mer sjelden, ofte fordi det er mulig å oppnå annen<br />
vaskulær inngang, men også dels pga manglende kjennskap<br />
til teknikken.<br />
aV MaRgREtHE VOn tangEn<br />
Lis anEstEsi, aKERsHUs UniVERsitEtssyKEHUs - MaRgREtHE.VOn.tangEn@aHUs.nO<br />
Alle medikamenter og væsker<br />
kan gis intraosseøst, og større<br />
væskeinfusjon kan skje under trykk.<br />
IO tilgang bør vurderes som første alternativ<br />
til IV tilgang når sistnevnte tar for lang tid<br />
eller er vanskelig å få til, enten det er preeller<br />
intrahospitalt. IO tilgang er en hurtig<br />
prosedyre, har flere plasseringsalternativer,<br />
høy suksessrate og få komplikasjoner når<br />
retningslinjer følges.<br />
BaKgRUnn<br />
Det foreligger få vitenskapelige undersøkelser<br />
der hyppigheten av mislykket etablering av<br />
IV-tilgang hos voksne belyses. En artikkel fra<br />
2007 beskriver feilprosenten på første forsøk<br />
på IV inngang hos voksne i akuttsituasjoner<br />
til å være mellom 10 og 40 % 1 . Gjentatte<br />
forsøk på å få IV tilgang vil medføre bruk<br />
av verdifull tid som kunne vært brukt på<br />
ytterligere stabilisering av pasienten. IO<br />
tilgang tar som regel mindre enn ett minutt<br />
å etablere2 .<br />
European Resuscitation Council anbefaler<br />
i sine guidelines fra 2010 at IO tilgang skal<br />
være et alternativ på et tidlig tidspunkt, gjerne<br />
som et første alternativ fremfor IV tilgang<br />
når man ser at sistnevnte kan bli vanskelig3 .<br />
36 Scandinavian Update magazine
Hvis IV tilgang er nødvendig i en akutt<br />
situasjon hos en ustabil pasient, og perifer<br />
IV tilgang er umulig å få til, er sentralt<br />
venekateter (CVK) en alternativ prosedyre.<br />
CVK tillater vaskulær tilgang, i tillegg til<br />
hemodynamisk monitorering. Men, CVK<br />
tar tid å få lagt inn og har flere risikoer for<br />
komplikasjoner hos pasienten, spesielt i<br />
en akutt situasjon. Hyppigst er trombose,<br />
katererrelaterte infeksjoner, arteriell<br />
punktering og pneumothorax. Derfor er IO<br />
tilgang et godt alternativ for å øke pasientens<br />
sikkerhet.<br />
HistORiE<br />
IO tilgang ble første gang beskrevet i 19224 .<br />
Under 2. verdenskrig var IO tilgang hyppig<br />
i bruk, men etter krigen avtok bruken,<br />
sannsynligvis pga bedre utstyr for IV tilgang.<br />
På 1980-tallet ble IO tilgang mer vanlig<br />
innenfor pediatrien. En av årsakene var nok<br />
at det på små barn kunne være vanskelig å få<br />
IV tilgang.<br />
Siden slutten av 1980-tallet har IO tilgang hos<br />
barn vært anbefalt i guidelines til American<br />
Heart Association Pediatric Life Support<br />
Foto/illustrasjon: Upviser AS<br />
(PALS), og som første alternativ over IV<br />
tilgang i guidelines i Pediatric Basic and<br />
Advanced Life Suppport fra 2005 5,6 .<br />
anatOMi Og FysiOLOgi<br />
Alle metafyseale segmenter av rørknoklene<br />
i kroppen er fylt med benmarg som er godt<br />
perfundert og som raskt kan transportere<br />
medisiner og væsker til det sentrale vaskulære<br />
systemet. Transporttid er rapportert til å være<br />
på 1-2 minutter, selv under pågående HLR<br />
med brystkompresjoner 7 .<br />
Benmargsvenene er omgitt av en rigid hinne.<br />
De tåler derfor stor injeksjonskraft uten<br />
overdistensjon og det er liten sannsynlighet<br />
for at de kollapser, sammenliknet med<br />
perifere vener som har mye mindre støtte.<br />
De fleste IO nåler for voksne over 40 kg er<br />
størrelse 15 gauge, som gir en flow svarende<br />
til 20 gauge perifere venekanyler (”rosa”<br />
venekanyle) (tabell 1). IO flow er avhengig<br />
av pasientens alder, anatomi, plassering<br />
av nålen, størrelsen på nålen og bruk av<br />
overtrykk (tabell 2).<br />
I den kliniske hverdagen er humerus og<br />
proximale tibia hyppigst brukt.<br />
Tabell 1. Flow i venekanyler uten overtrykk (8)<br />
Venekanyle Flow ml/min<br />
Hvit (16 G) 133 ml/min<br />
Grønn (18 G) 100 ml/min<br />
Rosa (20 G) 65 ml/min<br />
Blå (22 G) 42 ml/min<br />
Tabell 2. Studie fra 2009 der man sammenlikner flow i<br />
humerus og tibia, med og uten overtrykk (9). Sier<br />
ingenting om pasientens alder.<br />
Flow ml/min Flow m/overtrykk<br />
Tibia 73 ml/min 165 ml/min<br />
Humerus 84 ml/min 153 ml/min<br />
Råd ved anleggelse av iO-nål<br />
steril prosedyre, men det skal ikke være et<br />
forsinkende element<br />
Våkne, voksne pasienter kan få lokal-<br />
anestesi med 4-5 ml lidocain 10 mg/ml i<br />
huden og på periost<br />
5 ml lidocain 10 mg/ml bør infunderes hos<br />
våkne pasienter når inngangen er etablert<br />
– dette for å minske smerte og ubehag fra<br />
infusjonen (lavere dose hos barn)<br />
Bruk knokler av en viss størrelse, da en<br />
større benmargshule tillater en høyere<br />
infusjonsrate<br />
infusjonsraten er høyere i sentralt<br />
plasserte knokler enn i perifere knokler<br />
Den knokkelen som brukes bør kun være<br />
dekket av et tynt lag hud slik at anleggelse<br />
og fiksering blir lettere<br />
det er mange steder man kan<br />
plassere en iO nål<br />
• Mediale del av klavikula<br />
• Proximale metafyse av humerus<br />
• distale enden av radius<br />
• sternum<br />
• Proximale tibia, distalt til tuberositas<br />
tibiae<br />
• distale tibia, proximalt til mediale<br />
malleol<br />
• distale fibula<br />
2010 nR 4 37
european Resuscitation Council<br />
anbefaler i sine guidelines fra 2010<br />
at iO tilgang skal være et alternativ<br />
på et tidlig tidspunkt.<br />
Medikamenter som gis IO under både<br />
hypovolemi og AHLR bør etterfølges<br />
av isotont NaCl 20 ml (hos voksne,<br />
mindre mengde hos barn) pga nedsatt<br />
knokkelgjennomblødning. Det samme<br />
gjelder ved perifer IV tilgang.<br />
indiKasJOnER<br />
Enhver situasjon hvor rask IV tilgang er<br />
nødvendig men hvor man ikke greier å<br />
etablere dette:<br />
• hjertestans og lungeemboli<br />
• sjokk (hypovolemisk, kardiogent, septisk,<br />
anafylaktisk)<br />
• traumer<br />
• status epileptikus<br />
• alvorlige brannskader, vanskelige<br />
hudoverflateforhold<br />
• adipositas<br />
• hypotermi<br />
• perifere ødemer<br />
• diabetes mellitus<br />
• tilgang for diagnostiske prosedyrer eller<br />
operativ behandling<br />
KOntRaindiKasJOnER<br />
• innstikk i infisert eller brannskadd hud:<br />
kan medføre infeksjon og osteomyelitt<br />
• innstikk i samme knokkel hvor det er<br />
forsøkt innstikk, eller vært IO-tilgang,<br />
24 timer før: kan medføre ekstravasering i<br />
bløtdelsvevet som kan forårsake<br />
kompartment syndrom<br />
• innstikk i knokkel med fraktur over IO<br />
tilgangen: kan utvikle kompartment-<br />
syndrom under IO infusjon. Ved<br />
potensielle bekken-eller bukskader bør<br />
ikke innstikk i tibia brukes pga risiko for<br />
kompartmentsyndrom.<br />
• mistanke om venøs blødning proksimalt<br />
for innstikkstedet: IO infusjonen kan i<br />
noen tilfeller ikke nå den systemiske<br />
sirkulasjonen<br />
• greier ikke å lokalisere anatomiske<br />
landemerker: f.eks adipositas<br />
RELatiVE<br />
• osteogenese imperfecta (OI): økt risiko<br />
for fraktur når man punkterer knokkelen<br />
• osteoporose: som OI<br />
• cancerpasienter med skjelettmetastaser:<br />
som OI<br />
• tidligere stor ortopedi i området: kan<br />
nedsette IO-flow<br />
• adipositas: nålen er ikke lang nok til å nå<br />
benmargen<br />
KOMPLiKasJOnER<br />
• infeksjon: bør fjernes innen 72 timer<br />
• osteomyelitt<br />
• fraktur<br />
• kompartmentsyndrom<br />
• ekstravasering av væske<br />
• fettemboli: liten risiko hos voksne<br />
Komplikasjoner er svært sjeldne. I en<br />
prospektive studie med 250 pasienter med<br />
bruk av EZ-IO drill, ble det ikke rapportert<br />
om noen forekomst av osteomyelitt, fettemboli,<br />
fraktur, infeksjon, ekstravasering,<br />
eller kompartmentsyndrom2 . På mer enn<br />
4.200 barn med IO tilgang ble det rapportert<br />
om osteomyelitt i bare 0.6 % av tilfellene.<br />
Årsakene var enten at infusjonen hadde<br />
pågått i en lengre periode eller at pasienten<br />
hadde bakteremi når vedkommende fikk sin<br />
IO nål10 .<br />
HVORFOR VELgE intRaOssEøs?<br />
Blodprøver tatt IO kan gi de fleste lab verdier,<br />
inkludert venøs syre-base, Hb og type og<br />
screen. Resultatene kan dog variere noe fra<br />
venøse prøver pga lett nedsatt flow og stase i<br />
benmargen sammenliknet med venene.<br />
Alle medikamenter og blodprodukter kan<br />
gis IO, og farmakokinetikk-og dynamikk<br />
av medikamentene er tilsvarende IVadministrerte<br />
medikamenter. Hypertoniske<br />
væsker kan administeres intraosseøst på lik<br />
linje som IV.<br />
Alternative administrasjonsveier for<br />
medikamenter er sublingualt, endotrakealt,<br />
subkutant og intramuskulært, men alle disse<br />
har ukontrollert opptak og noen ganger ikke<br />
kalkulerbar farmakokinetikk-og dynamikk..<br />
Det er betydelige risikoer med innleggelse av<br />
CVK, og dette er også en dyrere prosedyre<br />
sammenliknet med IO tilgang. IO tilgang er<br />
en rask, enkel og effektiv metode å få tilgang<br />
til sirkulasjonen på, og har få og sjeldne<br />
komplikasjoner.<br />
Negative langtidseffekter på det kannulerte<br />
benet, epifyseplate eller benmarg etter IO<br />
infusjon er så langt ikke dokumentert.<br />
Referanser<br />
1. Lapostolle F, Catineau J, Garrigue B, Monmarteau<br />
V, Houssaye T, Vecci I, Treoux V, Hospital B,<br />
Crocheton N, Adnet F: Prospective evaluation of<br />
peripheral venous access difficulty in emergency<br />
care. Intensive Care Med 2007, 33: 1452-1457<br />
2. Davidoff J, Fowler R, Gordon D, et al. Clinical<br />
evaluation of a novel intraosseous device for<br />
adults. JEMS 2005; suppl: 20-23<br />
3. European Resuscitation Counsil Guidelines for<br />
Resuscitation 2010; Resuscitation 2010; 1219-<br />
1276<br />
4. www.hjertevakten.no<br />
Drinker CK, Drinker KR, Lund CC. The circulation in<br />
the mammalian bone marrow. Am J Physiology<br />
1922; 62:1-92<br />
5. American Heart Association and American<br />
www.hjertevakten.no<br />
Academy of Pediatrics: Textbook of pediatric<br />
advanced life support. American Heart Association<br />
1988: 43-44<br />
6. Pediatric Basic and Advanced life support.<br />
Circulation. 2005; 112 III-73-III-90<br />
7. www.hjertevakten.no<br />
American Heart Association in collaboration with<br />
the International liasion Committee on<br />
Resuscitation, guidelines for cardiopulmonary<br />
resuscitation and emergency cardiovascular care:<br />
www.hjertevakten.no<br />
Management of cardiac arrest. Circulation 2005,<br />
12: 58-66<br />
8. BD Venflon Pro. Smiths Medical International Ltd<br />
9. Ong ME, Chan YH, Oh JJ, Ngo AS. An observational,<br />
prospective study comparing tibial and humeral<br />
intraosseous access using the EZ-10. Am J Emerg<br />
www.hjertevakten.no<br />
Med 2009, 27: 8-15<br />
10. Rosetti VA, Thompson BM, Miller J, et al.<br />
Intraosseous infusion: an alternative route of<br />
pediatric access. Ann Emerg Med 1985; 14:885-8<br />
www.hjertevakten.no<br />
38 Scandinavian Update magazine
aRtiKKEL<br />
Intubation af traumepatienter<br />
– laryngoskopet som mordvåben<br />
tRaUMEKaLd…..ansigtsfrakturer, thoraxtraume, samt<br />
intraabdominal blødning – sHOcK! Vejrtrækningen<br />
er overfladisk og anstrengt, spO 2 er 88 på maximalt<br />
oxygentilskud. Patienten skal intuberes!! - du har vagten!<br />
hvad gør du? ….. bør du gøre noget anderledes end normalt?<br />
….hvad skal du forvente?<br />
aF søREn stEEMann RUdOLPH<br />
anæstEsi- Og OPERatiOnsKLiniKKEn, HOVEdORtOcEntREt, RigsHOsPitaLEt - RUdOLPH@dadLnEt.dK<br />
Luftvejshåndtering af svært<br />
tilskadekomne patienter er ikke<br />
rutine for de fleste skandinaviske<br />
anæstesiologer/anæstesisygeplejersker/akutlæger,<br />
men det forventes at dette kan<br />
håndteres hvis det skulle blive nødvendigt.<br />
I modsætning til andre subspecialer af<br />
anæstesiologien er behandlingen af denne<br />
patientgruppe ikke velbeskrevet. Den<br />
primære behandling af traumepatienten<br />
gøres udfra ABCDE-principperne, som<br />
kendes fra ATLS, PHTLS, TNCC osv, men<br />
disse kurser har ikke til formål at uddanne<br />
i den mere specialiserede behandling,<br />
herunder luftvejshåndteringen. Formålet<br />
med denne artikel er IKKE den praktiske<br />
luftvejshåndtering, men at diskutere hvordan<br />
traumepatofysiologi kan påvirke intubation<br />
og hvordan intubation kan påvirke patientens<br />
fysiologi.<br />
Det grundlæggende princip i forbindelse med<br />
luftvejshåndtering af traumepatienten er, at<br />
skabe kontrol så tidligt i behandlingen som<br />
muligt. Det første man skal gøres sig klart<br />
er dog om patienten skal intuberes her og<br />
nu eller kan det vente, da et ikke optimeret<br />
intubations-forsøg kan have negative<br />
konsekvenser og der vil desuden bindes en<br />
ressource til den intuberede patient. De fleste<br />
svært tilskadekomne skal intuberes, også<br />
selvom patienten aktuelt holder frie luftveje.<br />
2010 nR 4 39
The ABCCs trauma airways<br />
a airway Er luftvejen skadet og kan jeg<br />
forvente vanskelig intubation?<br />
B brain Har patienten traumatisk<br />
hjerneskade og hvordan opretholdes<br />
sufficient cerebral perfusion?<br />
C chest Er den normale gasudveksling<br />
påvirket?<br />
C cervical spine Immobilisering skal vedholdes<br />
S schock Type af induktionsmiddel er mindre<br />
vigtigt – dosis er vigtigt!<br />
Illustrationsfoto: colourbox.com<br />
Illustrationsfoto: colourbox.com<br />
Indikation for en definitiv luftvej er:<br />
• øvre luftvejsobstruktion<br />
• Hæmodynamisk ustabil pasient<br />
• Bevidstløs patient, gcs < 9<br />
• tydelig anstrengt respiration<br />
• aspirationsfare, eks fra blødende ansigtsskader<br />
• Potentielt truet luftvej (tiltagende hævelse af ansigtsskader, inhalationsskade etc)<br />
• Evt om det er nødvendig for at gennemføre frigøring/behandling (eks. reponere hofte)<br />
• Mange smerter og intubationer i forløpet, for eksempel brudd i tre ekstremiteter (relativ<br />
indikasjon)<br />
• den humanitære indikation – patienten med mange smerter og angst.<br />
mistanke om<br />
betydeligt<br />
traume mod<br />
luftvejene bør<br />
udløse tidlig<br />
intubation.<br />
Her er forventning om klinisk udvikling<br />
vigtig. Skal patienten transporteres til CTskanneren,<br />
til operation, invasiv radiologi<br />
eller andet hospital. Har patienten skader<br />
der kan udvikle sig og påvirke patientens<br />
evne til at holde frie luftveje eller opretholde<br />
tilstrækkelig oxygenering. Desuden kan<br />
smertebehandlingen optimeres hos den<br />
intuberede patient. Man kan sige, at man bør<br />
søge en specifik grund til ikke at intubere<br />
den svært tilskadekomne traumepatient og<br />
ellers intubere alle. En sådan grund kunne<br />
f.eks. være patienter med forventet vanskelig<br />
intubation af anatomiske årsager, f.eks. udtalt<br />
vigende hage, fedme eller patienter hvor<br />
overtryksventilation kan påvirke patientens<br />
fysiologi negativt, f.eks tamponade, hvor<br />
patienten er preloadafhængig eller uforsørget<br />
pneumothorax. Desuden kan det være<br />
en fordel at væskeresuscitere patienter i<br />
hypovolæmisk shock før administration<br />
af et induktionsmiddel der vil udløse svær<br />
hypotension.<br />
På baggrund af ovenstående kan patienterne<br />
groft opdeles i 3 grupper: akut intubation,<br />
haste intubation og semi ”elektiv” intubation.<br />
Det er ikke altid nemt at træffe beslutninger<br />
om intubation. Som et memoteknisk værktøj<br />
til denne tankeproces har Michael Gibbs,<br />
Professor i Emergency medicine fra Maine<br />
Medical Center, udviklet “the ABCCs of<br />
trauma airways” huskereglen – selv siger<br />
han at den oprindelig blev skrevet på en<br />
serviet under en flyrejse!<br />
40 Scandinavian Update magazine
LEMON<br />
L Look externally (facial<br />
trauma, large incisors,<br />
beard or moustache, and<br />
large tongue)<br />
E Evaluate the 3-3-2-rule<br />
(se billede)<br />
M mallampati score<br />
O Obstruction<br />
N neck Mobility<br />
a – aiRway<br />
er luftvejen skadet og kan jeg<br />
forvente vanskelig intubation?<br />
For personer uden daglig omgang med<br />
luftvejshåndtering kan LEMON huskereglen<br />
anvendes. LEMON reglen er et valideret<br />
redskab i forbindelse med luftvejshåndtering<br />
af traumepatienter i akutmodtagelsen<br />
og er anbefalet i den seneste udgave at<br />
ATLS manualen. Huskereglen har sine<br />
begræsninger, men tjener formål som<br />
en systematisk vurdering af risikoen for<br />
vanskelig laryngoskopi og følgelig vanskelig<br />
intubation.<br />
Traume mod luftvejene opdeles i penetrerende<br />
og stumpt traume. Fælles for disse er at<br />
øjensynligt mindre og uproblematiske skader<br />
kan være betydelige og udvikle sig over<br />
tid, samt at forårsage blødning i luftvejene<br />
medførende obstruktion og shock. Mistanke<br />
om betydeligt traume mod luftvejene bør<br />
udløse tidlig intubation. For de penetrerende<br />
traumer er der ofte større skade internt end<br />
eksternt pga. vævsdeformering i forbindelse<br />
med det penetrerende objekts passage<br />
LEMON Examine 3-3-2<br />
assess oral opening - 3 fingers<br />
LEMON Examine 3-3-2<br />
Measure the mandible - 3 fingers<br />
between the mentum and the<br />
hyoid bone<br />
gennem vævene og efterfølgende ødem<br />
og blødning. Dette afhænger af objektets<br />
størrelse, form, stabilitet og hastighed. 40 %<br />
af de med penetrerende skade under m<br />
platysma har kar-læsion i tillæg. De stumpe<br />
traumer kan ofte ikke ses på overfladen,<br />
men udvikle sig pga. tiltagende hæmatom og<br />
ødem. Hvis der ikke er umiddelbar fraktur<br />
og hæshed kan intubation afventes, men<br />
har patienten andre betydende skader, kan<br />
fokus nemt flyttes fra luftvejslæsionen. Det<br />
kan derfor være hensigtsmæssigt at intubere<br />
tidligt.<br />
Forbrændinger og inhalationsskade af<br />
luftvejene er en særlig gruppe hvor skader<br />
skyldes ødem og obstruktion i øvre luftveje,<br />
subglottisk varme og kemisk forbrænding,<br />
samt kemisk skade på lungevævet hvilket<br />
påvirker den normale gasudveksling. Desuden<br />
kan carbonmonooxid- og cyanidforgiftning<br />
føre til hypoxæmi. Tidlig intubation er<br />
vigtig før irreversibel luftvejsobstruktion<br />
og svær hypoxi udvikles. Håndteringen af<br />
den traumatiserede luftvej bør ske tidligt og<br />
kan gøres ud fra algoritmer kendt fra den<br />
Hvordan kan traumepatofysiologi<br />
påvirke intubation og hvordan<br />
kan intubation påvirke patientens<br />
fysiologi?<br />
LEMON Examine 3-3-2<br />
assess position of larynx - should<br />
get 2 fingers between the thyroid<br />
cartilage and the mandible<br />
forventede vanskelige luftvej. Der anbefales<br />
et tæt samarbejde med en øre-næse-hals<br />
læge, samt liberalt brug af alternative<br />
luftvejsredskaber.<br />
B – BRain<br />
Har patienten traumatisk<br />
hjerneskade og hvordan opretholdes<br />
sufficient cerebral perfusion?<br />
Ved traumatisk hjerneskade (TBI) er den<br />
primære skade ireversibel og behandlingen<br />
har til formål at forebygge sekundær<br />
TBI ved at sikre sufficient oxygenering<br />
og vedligeholde tilstrækkeligt cerebralt<br />
perfusionstryk (CPP). Idet CPP = MAP –<br />
ICP bliver formålet, at forhindre hypotension<br />
og stigning i intrakranielt tryk i forbindelse<br />
med instrumentering af luftvejene (pressor<br />
response) vha, såkaldt neuroprotektiv<br />
intubation. Dette indebærer højdosis<br />
opiod, oftest fentanyl eller alfentanil, og<br />
muskelrelaksantia og/eller anvendelse af<br />
intravenøs lidokain eller esmolol. Der er dog<br />
ikke evidens for noget bestemt regime og man<br />
må overveje om en ”keep it simple” tilgang<br />
med så få stoffer som muligt ikke er mest<br />
hensigtsmæssigt. Særligt i forhold til lidokain<br />
og betablokkere er evidensen særledes<br />
sparsom og anvendes stort set ikke. Ved valget<br />
mellem de enkelte opioider bør ihukommes<br />
stoffets tid til maksimal effekt., hvilket er 3-4<br />
min for fentanyl vedkomne og derved 3-4<br />
min med kvalme og aspirationsfare. Ketamin<br />
er ofte et foretrukket induktionmiddel i<br />
2010 nR 4 41
man bør som udgangspunkt vælge<br />
et induktionsmiddel man er godt<br />
bekendt med - KEEP it siMPLE!<br />
forbindelse med traume, men har længe<br />
været anset for værende kontraindiceret<br />
i forbindelse med TBI pga risikoen for<br />
stigning i intrakranielt tryk (ICP). Ketamin<br />
øger middelarterietrykket (MAP) relativt<br />
mere end ICP, så alt i alt øges CPP og disse<br />
hæmodynamiske fordele må foretrækkes, idet<br />
hypoxi og hypotension er langt værre end en<br />
kortvarig stigning i ICP. Ketamin bør således<br />
ikke fravælges i forbindelse med TBI.<br />
C – CHeST<br />
er den normale gasudveksling<br />
påvirket?<br />
Patienter med thoraxtraume vil ofte have<br />
underliggende lungekontusion og evt.<br />
anterior/okkult pneumothorax som ikke<br />
er erkendt ved klinisk eller paraklinisk<br />
røntgen. Vigtigheden af dette er at patientens<br />
fysiologiske reserve er begrænset og patienten<br />
kan forventes at desaturere hurtigt. Desuden<br />
vil en ikke forsørget/erkendt pneumothorax<br />
kunne udvikles til en trykpneumothorax<br />
ved overtryksventilation. Det er således<br />
vigtigt at begrænse tidsforbruget under<br />
intubation, samt efter intubation at være klar<br />
til at dekomprimere en trykpneumothorax –<br />
blot en enkelt indblæsning kan give kritisk<br />
intrathorakal trykstigning. Lungekontusion<br />
kan patofysiologisk sammenlignes<br />
med ARDS, hvorfor en lungeprotektiv<br />
respiratormodus kan anvendes for at sikre<br />
oxygenering og lave plateautryk.<br />
c - cERVicaL sPinE<br />
immobilisering skal vedholdes<br />
Alle svært tilskadekomne traumepatienter<br />
er i risiko for skade på cervikal columna, og<br />
vigtig-heden af at opretholde immobilisation<br />
af nakken understreges i alle faser af traume-<br />
behandlingen. Immobilisering besværliggør<br />
laryngoskopi. Skønnes det umuligt at<br />
foretage konventionel laryngoskopi og<br />
intubation uden at opretholde tilfredstillende<br />
immobilisation, bør teknikker og udstyr<br />
(fiberskop, videolaryngoskoper etc.), der<br />
opretholder immobilisering anvendes på vid<br />
indikation. En ”elektiv” kirurgisk luftvej kan<br />
i ekstremt sjældne tilfælde være et udmærket<br />
valg for at minimere bevægelser i cervikal<br />
columna. En enkelt metode for MILS<br />
(Manuel In-Line Stabilisation) af halsen er at<br />
lade den som holer på begge sider af hovedet<br />
stå ud for patientens hofte med ansigtet<br />
mod intubatøren. På denne måde holdes<br />
”uvedkommnede” længst væk fra intubatøren<br />
for at give bedst muligt plads = best mulige<br />
forhold for intubatøren.<br />
s – sHOcK<br />
type af induktionsmiddel er mindre<br />
vigtigt – dosis er vigtigt!<br />
Som udgangspunkt har den shockerede<br />
traumepatient hypovolæmisk shock pga.<br />
blødning indtil andet er bevist. Dette betyder<br />
et reduceret cirkulerede blodvolumen, samt en<br />
lang række – primært – sympatikusmedierede<br />
kompensatoriske mekanismer. Det<br />
reducerede intravaskulære volumen betyder<br />
et mindre fordelingsvolumen og følgelig<br />
højere koncentration af induktionsmidlet,<br />
hvilket igen betyder at induktionsdosis skal<br />
reduceres betydeligt - optil ½ - 1/10 af normal<br />
dosis. thiopental og propofol har begge<br />
negative hæmodynamiske effekter, men ved<br />
dybt hypovolæmisk shock vil selv stoffer<br />
som tradionelt opfattes som hæmodynamisk<br />
”stabile” (ketamin, etomidat) dæmpe den<br />
sympatiske kompensation og patienten kan<br />
dekompensere. Valget af induktionsmiddel<br />
er af mindre vigtighed, men ikke ligegyldigt.<br />
Man bør som udgangspunkt vælge et stof man<br />
er godt bekendt med udfra en betragtning om<br />
KEEP IT SIMPLE. Som eksempel anvender<br />
traumeanæstesiologen Richard Dutton fra<br />
R.Adams Crowley ShockTrauma i Baltimore<br />
propofol som førstevalgs præparat hos<br />
patienter i dybt hypovolæmisk shock.<br />
Efter en vellykket intubation skiftes patientens<br />
normale spontane undertryksventilation<br />
til overtryksventilation medførende øget<br />
intrathorakalt tryk og hæmmet tilbageløb til<br />
højre atrium. Dette betyder nedsat preload<br />
og følgelig nedsat cardiac output. Samlet set<br />
betyder det at man skal give så meget væske<br />
som behøves for at genoprette den cirkulerende<br />
volume og minimere de hæmodynamiske<br />
konsekvenser af en induktion, intubation og<br />
følgende overtryksventilation. Umiddelbart<br />
efter intubationen kan vasopressorbehandling<br />
være indiceret – dette strider imod den gængse<br />
opfattelsen at vasopressorbehandling ikke har<br />
plads i forbindelse med traumebehandling.<br />
Formålet med dette er ikke at vasokontrahere<br />
patienten ud over det fysiologiske - men at<br />
kompensere for en iatrogen vasodilatation -<br />
hvad enten det er direkte fysiologisk respons<br />
eller som følge af hæmmet sympatikus.<br />
Volumen-resuscitation med væske med fokus<br />
på type, mål og mængde fortsættes aggressivt,<br />
og kan ikke erstattes af vasopressor- eller<br />
inotropibehandling.<br />
Udvalgte referencer<br />
1. Dutton RP. Damage Control Anesthesia.<br />
TraumaCare 2005; 15: 191-201.<br />
2. Iversen RH, Nielsen VE & Ovesen T. Tardivt<br />
larynxødem efter stumpt traume mod halsen.<br />
Ugeskr Læger2010; 172 : 863-67<br />
3. Reed MJ et al. Can an airway assessment score<br />
predict difficulty at intubation in the emergency<br />
department? Emerg Med j 2005; 22: 99-102.<br />
4. Abrams K.J., Grande C.M. “Airway Management of<br />
the trauma patient with cervical spine injury”,<br />
Current Opinion in Anesthesiology 1994; 7: 184-<br />
190.<br />
5. Abrams KJ. General management issues in severe<br />
head injuries: Airway management and mechanical<br />
ventilation. New Horizons 1995; 3: 479-487<br />
6. Committee on Trauma, American College of<br />
Surgeons: Advanced Trauma Life Support Program<br />
for Doctors. Chicago: American College of<br />
Surgeons, 2008.<br />
7. www.trauma.org/archive/anaesthesia/index.html<br />
42 Scandinavian Update magazine
www.sjtrem.com<br />
To submit your next manuscript to SJTREM go to<br />
• Electronic submission and peer-review makes the whole process of publishing your<br />
article simple and efficient.<br />
• Publishing online means unlimited space for figures, extensive datasets and video<br />
footage.<br />
• Professional formatting meets the standards expected by researchers.<br />
without charge.<br />
• High visibility for your work - anyone with Internet access can read your article, free of<br />
Editors-in-Chief: Hans Morten Lossius (Norway), Kjetil Søreide (Norway)<br />
• All articles published in the journal are open access; universally accessible online<br />
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency<br />
Tracked/indexed by:<br />
Medicine (SJTREM) is the official journal of the Scandinavian<br />
Networking Group PubMed, on Trauma PubMed and Central, Emergency Medline, Management, Scopus, and is<br />
affiliated with Thomson 9 more societies Reuters (ISI) involved and Google in trauma, Scholar resuscitation,<br />
and emergency medicine in Scandinavia.<br />
SJTREM is tracked/indexed by PubMed, PubMed Central, Medline and Google Scholar.<br />
The journal considers the following article types: original research, reviews, case reports,<br />
letters to the Editor and commentaries. For further details, see www.sjtrem.com/info/about/.<br />
SJTREM encompasses all aspects of the epidemiology, etiology, pathophysiology, diagnosis,<br />
treatment, rehabilitation and prevention of acute illnesses and trauma, with particular<br />
interest in the multidisciplinary High aspects visibility of the for chain your of survival. work Contributions focusing on<br />
education, training, implementation, as well as ethical and socio-economic aspects of<br />
trauma management are welcome. Studies based on qualitative scientific methods are<br />
encouraged.<br />
SJTREM encompasses all aspects of the epidemiology, etiology, pathophysiology, diagnosis,<br />
treatment, rehabilitation and prevention of acute illnesses and trauma, with particular<br />
interest in the multidisciplinary aspects of the chain of survival. Contributions focusing on<br />
education, training, implementation, as well as ethical and socio-economic aspects of<br />
trauma management are welcome. Studies based on qualitative scientific methods are<br />
encouraged.<br />
The journal considers the following article types: original research, reviews, case reports,<br />
letters to the Editor and commentaries. For further details, see www.sjtrem.com/info/about/.<br />
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency<br />
Medicine (SJTREM) is the official journal of the Scandinavian<br />
Networking Group on Trauma and Emergency Management, and is<br />
affiliated with 9 more societies involved in trauma, resuscitation,<br />
and emergency medicine in Scandinavia.<br />
SJTREM is tracked/indexed by PubMed, PubMed Central, Medline and Google Scholar.<br />
Reasons for publishing in SJTREM:<br />
charge.<br />
• Included in PubMed - making your work easy to find, read and cite.<br />
• Articles are published immediately upon acceptance.<br />
• Authors retain the copyright of their articles.<br />
Editors-in-Chief: Hans Morten Lossius (Norway), Kjetil Søreide (Norway)<br />
Online, open access to all articles<br />
Articles are published immediately<br />
upon acceptance<br />
Unlimited space for figures, extensive<br />
datasets and video footage<br />
Reasons for publishing in SJTREM:<br />
Submit your manuscript on www.sjtrem.com<br />
• All articles published in the journal are open access; universally accessible online<br />
without charge.<br />
• High visibility for your work - anyone with Internet access can read your article, free of<br />
charge.<br />
•Scandinavian Included Journal of in Trauma, PubMed Resuscitation and - making Emergency Medicine your (SJTREM) work is the official easy journal to of find, the Scandinavian read Networking and cite. Group on Trauma and Emergency Management,<br />
•and is Articles affiliated with are 9 more published societies involved in immediately trauma, resuscitation, and upon emergency acceptance.<br />
medicine in Scandinavia. SJTREM encompasses all aspects of the epidemiology, etiology,<br />
pathophysiology, diagnosis, treatment, rehabilitation and prevention of acute illnesses and trauma, with particular interest in the multidisciplinary aspects of the chain of survival.<br />
•Contributions Authors focusing retain on education, the training, copyright implementation, of as well their as ethical articles. and socio-economic aspects of trauma management are welcome. Studies based on qualitative<br />
scientific methods are encouraged. The journal considers the following article types: original research, reviews, case reports, letters to the Editor, study protocols, and commentaries.<br />
• Electronic submission and peer-review makes the whole process of publishing your<br />
For further details, see www.sjtrem.com/info/about/. SJTREM is tracked/indexed by PubMed, PubMed Central, Medline, Thomson Reuters (ISI), Scopus and Google Scholar.<br />
article simple and efficient.<br />
• Publishing online means unlimited space for figures, extensive datasets and video<br />
footage.<br />
www.sjtrem.com<br />
• Professional formatting meets the standards expected by researchers.<br />
Editors-in-Chief: Hans Morten Lossius (Norway), Kjetil Søreide (Norway)<br />
www.sjtrem.com<br />
Editors-in-Chief: Hans Morten Lossius (Norway), Kjetil Søreide (Norway)<br />
2010 nR 4 43<br />
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency<br />
To submit your next manuscript Medicine (SJTREM) to is the SJTREM official journal of go www.sjtrem.com<br />
the Scandinavian to
UPdatE’s cORnER – PRæHOsPitaLE “cRasH cOURsEs”<br />
AAA<br />
– Rumperet abdominalt aorta aneurisme<br />
Rumperet aaa er en vanskelig diagnose præhospitalt, og<br />
dette kombineret med at det drejer sig om en potentielt<br />
dødelig tilstand gør aaa til en frygtet tilstand.<br />
aF PER P. BREdMOsE - BREdMOsE@HOtMaiL.cOM<br />
anEstEsiLEgE Og MEdicinsK REdaKtøR sUM, anEstEsi Og intEnsiV aVd, OsLO UniVERsitEtssyKEHUs RiKsHOsPitaLEt,<br />
LUFtaMBULansE aVd, OsLO UniVERsitEtssyKEHUs<br />
dEn HyPPigE (KLassisKE PatiEnt)<br />
Mand over 50 år. Ryger. Evt med kendt AAA,<br />
men hovedparten er udiagnosticeret frem til<br />
rupturen.<br />
syMPtOMER<br />
Akutte abdominale smerter, som er vedvarende<br />
og evt. med udstråling til ryg, lyske eller flanke.<br />
Shock med nedsat BT og nedsat perifer<br />
cirkulation med cyanose kan forekomme.<br />
Tachycardi og øget respirationsfrekvens.<br />
Syncope ses i nogle tilfælde.<br />
PatOFysiOLOgi<br />
Overstiger diameteren på aorta 3 cm, defineres<br />
det som et aneurisme. Risikoen for ruptur øges<br />
dramatisk når diameteren overstiger 5 cm (20-<br />
40 % risiko for ruptur pr 5 år).<br />
AAA skyldes en degeneration af adventitia<br />
media (mellemste laget i karvæggen) på aorta,<br />
som oftest skyldes atherosclerose. Denne<br />
svækkelse medfører en udvidelse at blodåren.<br />
Dette er aneurismet! Når det rumperer kan det<br />
enten bløde frit ud i abdomen (dør ofte vældigt<br />
hurtigt) eller bløde retroperitonealt som er<br />
hyppigst (67 %),hvorved blødningen er mindre<br />
og landsommere således at patienten har<br />
mulighed for at komme til sykehus i tide.<br />
diFFEREntiaL diagnOsER<br />
Fri luft i abdomen. Appendicit. Diverticulit.<br />
Pancreatit. Ulcus. Nyresten.<br />
Ingen af differentialdiagnoserne medfører, at<br />
man ikke kan behandle AAA som beskrevet.<br />
PRæHOsPitaL BEHandLing<br />
Oxygen til alle respiratoriske eller sirkulatoriske<br />
påvirkede patienter.<br />
Intravenøse tilgange er vigtigte. Disse lægges så<br />
store som muligt initielt, da det kan bliver meget<br />
vanskeligt senere, hvis patienten bliver alvorlig<br />
hypovolæm.<br />
Den vågne patient gives ikke IV væske!<br />
Det tilstræbes at holde systolisk BT < 80 mmHg.<br />
Patienten flyttes forsigtigt for at minimere<br />
blødningen.<br />
Hypothermi skal som altid undgås hos blødende<br />
patienter for at undgå nedsat koagulationsevne.<br />
Kort ”on-scene-time” og hurtigt transport til<br />
korrekt sygehus med kompetance for AAA<br />
behandling. Minimering af forsinkelsen fra<br />
ruptur til endelig behandling (oftest kirurgi) er<br />
en afgørende faktor for overlevelse.<br />
Rumperet AAA: © Medtronic Inc.<br />
Smertebehandling efter vanslige retningslinjer<br />
med forbehold for at patienten kan være<br />
alvorligt hypovolæm og cirkulatorisk påvirket<br />
(kraftig reduktion af dose).<br />
Ultralyd kan i trænede hænder være et godt<br />
supplement til diagnostikken præhospitalt for<br />
disse patienter, omend det sjældent vil føre til<br />
ændret behandling eller destination.<br />
Referencer:<br />
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine<br />
16th Edition, Kasper et al., McGraw-Hill<br />
Professional<br />
2. Tintinalli’s Emergency Medicine: A<br />
Comprehensive Study Guide, 6th Edition,<br />
Tintinalli et al.McGraw-Hill Professional<br />
3. “Good clinical practise”...various clinicians<br />
44 Scandinavian Update magazine
gadgEts Og gO’E idEER<br />
mange gode ideer kommer aldrig over ”skitse-på-serviet<br />
stadiet”. Har du en go’ ide, så er et af de første trin at tjekke<br />
om andre har fået samme gode ide… det kan man fx gøre på<br />
patentdatabasen www.espacenet.com. Her en nogle eksempler<br />
på originale ideer, der er i forskellige udviklingsstadier.<br />
Lugter der af gammel ost på traumemodtagelsen?<br />
Så er der måske en forklaring: Et forskerteam i Tyskland har nemlig opfundet en cykelhjelm, der<br />
lugter hvis den får et signifikant stød. Dr Koplin fra firmaet Frauhofen forklarer baggrunden for<br />
ideen: ”Cyklister udskifter ofte deres hjelme unødvendigt, efter at have tabt dem, fordi de ikke kan<br />
afgøre om hjelmen har taget skade eller ej.” Mikroskopiske kapsler med lugtestof ligger inde i<br />
hjelmen og kapslerne brister hvis der kommer et stød. Ideen har ikke nået produktion endnu, men<br />
måske bliver der basis for et nyt klinisk tegn hos traumepatienten… ”smelly helmet syndrome”? eller<br />
”The Stinky Skull Sign”?<br />
www.fraunhofer.de/en/press/research-news/2010/06/crash-helmet-with-a-useful-smell.jsp<br />
Stikskader vedbliver at være et stort problem. Mange af os har været turen igennem hepatitis<br />
vaccination og kontrolblodprøver efter et uheld. Måske skulle man prøve ”nålefangeren”, the needlecatcher, næste<br />
gang man skal suturere. Nålefangeren er designet og udviklet ” af Mr Brian McNicholl og Mr Philip Bell, to<br />
akutmedicinere fra Belfast. Med nålefangeren kan man gribe fat i nålespidsen og helt undgå at håndtere nålen med<br />
fingerne. Smart!<br />
Ref.: Bell PR, McNicholl BP.: The needle catcher--a safer way to suture. Surgeon 2009; 4: 251-252<br />
apropos hjelme<br />
At fjerne en motorcykelhjelm på en traumepatienten er en alvorlig sag, for hvis patienten har en nakke-fraktur er<br />
det farligt at vride for meget på nakken. Men ikke for ”Shock Doctor”! Det er en slags ballon, som helsepersonale<br />
kan føre ind i patientens hjelm og op til toppen af hovedet. En plastslange fører ned til en<br />
pumpe, der puster ballonen op inde i hjelmen. Voila! Hjelmen glider af hovedet…. Så<br />
måske er denne ”cirkelens kvadratur” for traumebehandling endelig løst?!<br />
Se selv på www.shockdoctor.com<br />
“Baby Bubbleren”<br />
World Health Organization estimerer at cirka 20 % af dødsfald hos børn under 5 år skyldes nedre<br />
luftvejsinfektioner. Det var inspirationskilden for et hold studenter ved RICE University, i Texas, USA.<br />
De har udviklet “Baby Bubbleren”, en CPAP-maskine til brug i udviklings-lande. Den består af to simple<br />
komponenter: en luftpumpe som pumper luft ud i en plastslange, der fører til patients næse og en slange der<br />
fører ned i en vandflaske. Vandstande i flasken afgør CPAP-modstanden. Temaet bag ”bobbleren” er nu ved<br />
af få “bobbleren” pilot-testet i Malawi. Den koster kun ”kun” 140 $ at producere. Projektet er del af RICE<br />
University’s program for udvikling af sundhedsteknologi til udviklingslande.<br />
Tjek de mange gode ideer på www.beyondtraditionalborders.rice.edu<br />
P.S. Jeg har ikke kommercielle interesser i noget af udstyret og har oftest heller ikke afprøvet det. Skulle du have et tip om nyt udstyr, så skriv en mail.<br />
anMELdt aV PEtER HaLLas - HaLLas@ROcKEtMaiL.cOM<br />
2010 nR 4 45
aRtiKKEL<br />
Medisinsk Medisinsk sjekkliste sjekkliste<br />
– hvordan hvordan gjøre gjøre hverandre hverandre gode!<br />
gode!<br />
i akutte og kritiske situasjoner hvor man jobber for å redde<br />
liv eller minske følgeskadene av alvorlig sykdom og skade,<br />
er det viktig at alle som jobber sammen, vet hva som har<br />
hendt og hva som skal gjøres. Samtidig ser man stadig<br />
oftere at innøvde algoritmer er like viktig i dagligdagse<br />
gjøremål, for å sikre at man ikke glemmer det mest basale.<br />
aV OddVaR ULEBERg1 Og gUnnaR VanBERg1 - OddVaR.ULEBERg@gMaiL.cOM<br />
1 OVERLEgE aKUttMEdisinsK FagaVdELing Og LUFtaMBULansEn i tROndHEiM, st. OLaVs HOsPitaL tROndHEiM<br />
Luftfartsindustrien har vært førende<br />
i bruk av sjekklister, og de færreste<br />
av oss ville i dag ville flydd med<br />
flyselskap som sier at slikt ikke er nødvendig.<br />
Av ulike årsaker har man innenfor det<br />
medisinske miljøet ikke vært like flink til å<br />
benytte oss av systematiserte retningslinjer i<br />
like stor grad som i luftfarten. De siste 10 årene<br />
har man heldigvis sett en endring i holdning<br />
til bruk av denne type sjekklister, som bidrar<br />
til systematisering av behandlingsforløp og<br />
prosedyrer.<br />
3-cREw<br />
Ved Luftambulansen i Trondheim benytter<br />
man i dag 3-crew. Dette betyr at lege,<br />
redningsmann og pilot rykker ut med<br />
henholdsvis helikopter eller legebil etter<br />
vurdering av oppdrag som meldes fra<br />
<strong>akuttmedisinsk</strong> kommunikasjons sentral<br />
(AMK). Dette stiller store krav til at<br />
man både innad og utad kommuniserer<br />
tydelig under gjennomføring av de ulike<br />
oppdragene. Ved utrykning med helikopter<br />
er redningsmannen pilotens medhjelper,<br />
mens på skadested fungerer han som legens<br />
medhjelper. Av alle besetningsmedlemmer<br />
forventes det at alle kan litt om hverandres<br />
fagfelt for å kunne bidra med innspill under<br />
gjennomføring av operasjonen. Dessuten er<br />
det viktig å opprettholde god og kontinuerlig<br />
kommunikasjon med AMK, rekvirent og<br />
lokale samarbeidspartnere (ambulanse,<br />
brann, politi, lokal lege og andre).<br />
KOMMUniKasJOn<br />
Riktig kommunikasjon mellom de som skal<br />
utføre oppgaver er essensielt og en hyppig<br />
bidragsyter til at feil oppstår dersom den ikke<br />
fungerer optimalt. Økende fokus på at bedret<br />
kommunikasjon kan redusere behandlingsfeil,<br />
var bakgrunnen for at Luftambulansen i<br />
46 Scandinavian Update magazine
i ambulansehelikopteret<br />
ambulansehelikopteret<br />
Trondheim høsten 2010 innførte en såkalt<br />
”Medisinsk in-flight sjekkliste”.<br />
Vi så at det ved enkelte tilfeller ikke var klart<br />
blant alle besetningsmedlemmer, hva blant<br />
annet oppdraget gikk ut på, hvilke tiltak<br />
som var planlagt og hvor pasienten skulle<br />
transporteres. Av den grunn identifiserte vi de<br />
punkter vi anså som de viktigste vedrørende<br />
informasjon og laget en kortfattet sjekkliste.<br />
sJEKKListE<br />
Det er viktig at hele crewet er informert om<br />
oppdragets art, planlagte tiltak og eventuelt<br />
hvor pasienten skal transporteres. Ideelt<br />
sett er det ønskelig at man vet så mye<br />
om oppdraget som mulig før man starter<br />
iverksettelse, men ofte rykker man ut med<br />
minimal informasjon, mens man innhenter<br />
ytterligere informasjon etter hvert som dette<br />
tilkommer. Gjennomføring av sjekklisten<br />
gjøres praktisk etter at man har igangsatt<br />
oppdraget og de flyoperative sjekklister<br />
inkludert opprettelse av flight-following til<br />
ansvarlig AMK er opprettet. Flight-following<br />
innebærer at oppdragets gjennomføring ved<br />
bruk av helikopter avtales med AMK med<br />
tanke på hvordan man skal fly og hvor mange<br />
som er om bord.<br />
ERFaRingER<br />
Erfaringene etter oppstart er gode i det<br />
henseende at hele besetningen i større grad enn<br />
tidligere er helhetlig oppdatert og kan komme<br />
med innspill til oppdragsgjennomføring<br />
på et tidlig stadium. Dette medfører at<br />
planlegging kan gjøres tidlig i oppdraget og<br />
at oppdraget i samarbeid med lokale ressurser<br />
kan gjennomføres på en bedret og forutsigbar<br />
måte.<br />
Medisinsk in-flight sjekkliste<br />
1. Hva har skjedd?<br />
(ulykke, hvor mange pasienter etc.)<br />
2. status pasient(er)<br />
(opprett kontakt mot helse/skadested<br />
for oppdatert status)<br />
3. Hvilke tiltak planlegges?<br />
(intubasjon etc.)<br />
Foto: Oddvar Uleberg<br />
4. Hvem tar seg med det nødvendige<br />
utstyr?<br />
5. Hvem gjør hva på skadested/åsted?<br />
(eks. pilot – forberedelse av båre)<br />
6. Hvor skal pasienten transporteres?<br />
7. skal innmelding gjøres før take-off?<br />
(< 10 minutter til ankomst)<br />
2010 nR 4 47
aRtiKKEL<br />
Rapportering av data fra<br />
prehospital luftveishåndtering<br />
- en felles mal på vei mot bedre kunnskap<br />
avansert luftveishåndtering utenfor sykehus er omdiskutert<br />
og har vært det så lenge avansert akuttmedisin har vært<br />
drevet prehospitalt. Stridens eple er oftest endotrakeal<br />
intubasjon (Eti), hvem skal gjøre det, når og på hvilke<br />
pasientgrupper. med det siste tiårets oppblomstring av<br />
supraglottisk luftveisutstyr har også diskusjonen fått en<br />
dreining mot hvilke andre luftveis ”devices” som skal brukes<br />
utover laryngoskopet og en cuffet tube i trakea.<br />
aV stEPHEn JM sOLLid, stiFtELsEn nORsK LUFtaMBULansE - stEPHEn.sOLLid@snLa.nO<br />
MangEL PÅ EVidEns Og<br />
saMMEnLignBaRE data<br />
Vi kjenner alle diskrepansen i studier fra USA<br />
og Europa når det gjelder ETI prehospitalt.<br />
Amerikanske studier har i mange år<br />
fokusert mer på metode for ETI og diskutert<br />
forskjellige medikamentprotokoller for ETI 1 ,<br />
bruk av muskelrelaksering 2 eller oral vs<br />
nasal ETI 3 . Behovet for trening har også<br />
vært behandlet 4 , men utover det virker det<br />
som udiskutabelt at ETI skal og kan utføres<br />
av paramedics eller sykepleiere utenfor<br />
sykehuset. I Europeiske studier er metode<br />
for ETI tilsynelatende udiskutabel, det er kun<br />
ETI med anestesi og muskelrelaksering (RSI)<br />
som gjelder. Imidlertid er tema ofte hvem<br />
som skal intubere og konklusjonen heller mot<br />
at det kun er spesielt trente leger som skal<br />
foreta ETI prehospitalt5 . De nylig publiserte<br />
guidelines for prehospital luftveishåndtering<br />
fra Scandinavian Society of Anaesthesiology<br />
and Intensive Care Medicine gir en god<br />
oppsummering av hva som er ansett som god<br />
praksis i vår del av verden6 . Her lanseres også<br />
supraglottisk luftveisutstyr som alternativ for<br />
andre faggrupper prehospitalt.<br />
En Cochrane review fra 20087 sår imidlertid<br />
tvil ved hele konseptet med ETI prehospitalt<br />
fordi det ikke foreligger god nok evidens<br />
for at det bidrar til økt overlevelse i noen<br />
pasientgrupper. Og det er vel nettopp her<br />
problemets kjerne ligger.<br />
Det er vanskelig å skaffe god evidens<br />
for at det vi gjør med pasientene utenfor<br />
sykehus redder liv. Dette skyldes etiske<br />
begrensninger, men også utfordringen<br />
med å finne gode endepunkter som kan<br />
dokumentere overlevelse. Randomiserte<br />
kontrollerte studier er ofte umulige å få til<br />
prehospitalt slik at man må basere seg på<br />
observasjonsstudier og cohort studier. Disse<br />
kan, hvis de er godt designet og utført, gi<br />
grunnlag for akseptabel evidens. Hvis flere<br />
48 Scandinavian Update magazine
Tabell 1: Kjernevariablene som skal rapporteres.<br />
En detaljert forklaring til hver enkelt variabel finnes i originalartikkelen hvor malen er presentert 10 .<br />
Data variabel nummer Data variabel navn<br />
System variabler<br />
1 Høyeste nivå av <strong>akuttmedisinsk</strong> personell på åstedet<br />
2 Luftveisutstyr tilgjengelig på åstedet<br />
3 Medikamenter for luftveishåndtering tilgjengelig på åstedet<br />
4 Hovedsaklig brukt transportform fra åstedet<br />
5<br />
Pasient variabler<br />
Respons tid<br />
6 Co-morbiditet<br />
7 Alder<br />
8 Kjønn<br />
9 Pasient kategori<br />
10 Indikasjon for luftveishåndtering<br />
11 Initial respirasjonsrate<br />
12a Initialt systolisk blodtrykk<br />
13a Initial hjertefrekvens<br />
14 Initial Glasgow Coma Scale (evm)<br />
15a<br />
Post intervensjons variabler<br />
Initial SpO initial, angi: med eller uten O tilskudd<br />
2 2<br />
16 Post-intervensjon ventilasjon<br />
12b Post-intervensjon systolisk blodtrykk<br />
15b Post-intervensjon SpO2 17a Post-intervensjon EtCO2 12c Post-intervensjon systolisk blodtrykk ved ankomst<br />
13b Post-intervensjon hjertefrekvens<br />
15c Post-intervensjon SpO ved ankomst<br />
2<br />
17b Post-intervensjon EtCO ved ankomst<br />
2<br />
18 Overlevelsesstatus inntil ankomst sykehus<br />
19 Antall forsøk på luftveishåndtering<br />
20 Komplikasjoner i forbindelse med luftveishåndtering<br />
21 Medikamenter brukt i forbindlese med luftveishåndtering<br />
22 Vellykket intubasjon<br />
23 Utstyr bruk for vellykket luftveishåndtering<br />
Foto: Akuttjournalen Arena AS<br />
navnet Utstein<br />
refererer til Utstein<br />
kloster utenfor<br />
Stavanger hvor mange<br />
viktige konsensusmøter<br />
er avholdt, men er i dag<br />
like mye et begrep som<br />
beskriver en mal for<br />
rapportering av data<br />
utarbeidet gjennom en<br />
konsensusprosess av en<br />
gruppe eksperter.<br />
studier bruker sammenlignbare data kan<br />
de også sees i en større sammenheng og<br />
ytterligere styrke funnene. Men nettopp her<br />
svikter det i studier på prehospital ETI. Som<br />
det også er kommentert i tidligere nevnte<br />
Cochrane review er kvaliteten på studier om<br />
ETI prehospitalt generelt ikke god nok og<br />
data lar seg ikke sammenligne7 . Forskjellige<br />
studier velger ulike definisjoner for hva et<br />
intubasjonsforsøk er, vitalparametre som skal<br />
dokumentere effekt av tiltak er ikke målt<br />
eller registrert på en standardisert måte eller<br />
til samme tid. Forskning på ETI prehospitalt<br />
har på mange måter blitt et Babels tårn.<br />
EnHEtLig RaPPORtERing aV data<br />
I andre fagområder har man valgt å tilnærme<br />
seg en slik Babelsk forvirring med å<br />
enes om hva det er man skal registrere og<br />
hvilke definisjoner man skal bruke. En slik<br />
prosess har for eksempel gitt oss en mal<br />
for rapportering av data i forbindelse med<br />
hjertestans også kjent som ”The Utstein<br />
template for resuscitation registries” 8 .<br />
Flere har fulgt etter med lignende ”Utstein<br />
templates”, som for eksempel for alvorlige<br />
traumer9 . Navnet Utstein refererer til Utstein<br />
kloster utenfor Stavanger hvor mange viktige<br />
konsensusmøter er avholdt, men er i dag<br />
like mye et begrep som beskriver en mal for<br />
2010 nR 4 49
Tabell 2: Valgfrie variabler som bør rapporteres.<br />
En detaljert forklaring til hver enkelt variabel finnes i originalartikkelen hvor malen er presentert 10 .<br />
Data variable nummer Data variabel navn<br />
System variabler<br />
I Tid henvendelse til nødnummer<br />
II Tid alarmering av enhet<br />
III Tid første enhet på åstedet<br />
IV Tid ankomst enhet med høyest kompetanse<br />
V Avreise åsted<br />
VI Ankomst første sykehus<br />
VII Ankomst endelig sykehus<br />
VIII<br />
Pasient variabler<br />
Antall intubasjoner utført totalt av den som som sikrer luftvei<br />
IX American Society of Anaesthesiologists physical state score<br />
X Vekt pasient<br />
XI Høyde pasient<br />
XII Laveste respirasjons frekvens før intervensjon<br />
XIII Laveste blodtrykk før intervensjon<br />
XIV Laveste hjertefrekvens før intervensjon<br />
XV Laveste Glasgow Coma Scale før intervensjon (evm)<br />
XVIa Lavest målte SpO før intervensjon, angi: med eller uten O tilførsel<br />
2 2<br />
XVIb Siste målte SpO før intervensjon<br />
2<br />
XVIc SpO med O tilførsel<br />
2 2<br />
XVId<br />
Post intervensjons variabler<br />
SpO med noninvasiv overtrykksventilasjon<br />
2<br />
XVII 30 dagers overlevelse<br />
XVIII Luftveisutstyr brukt ved første forsøk<br />
XIX Antall forskjellige luftveis devices forsøkt<br />
rapportering av data utarbeidet gjennom en<br />
konsensusprosess av en gruppe eksperter.<br />
For å møte utfordringene med mangel på god<br />
evidens innen prehospital luftveishåndtering<br />
ble det i 2009 publisert en mal for rapportering<br />
av data fra prehospital luftveishåndtering 10 .<br />
Denne malen er resultat av en konsensusprosess<br />
i tråd med tidligere Utstein mal<br />
prosesser og består av 23 kjernevariabler<br />
(Tabell 1) som ekspertgruppen mener skal<br />
rapporteres i forbindelse med prehospital<br />
avansert luftveishåndtering. I tillegg angir<br />
malen 19 variabler (Tabell 2) som bør<br />
rapporteres.<br />
Ekspertgruppen bak malen har valgt å<br />
definere avansert luftveishåndtering som alle<br />
tiltak utover manuell luftveisåpning og bruk<br />
av enkle hjelpemidler som svelgtube. Dermed<br />
er også bruk av supraglottisk luftveisutstyr<br />
tatt med.<br />
Variablene er delt inn i tre grupper: system-,<br />
pasient- og post intervensjonsvariabler.<br />
Systemvariablene beskriver det <strong>akuttmedisinsk</strong>e<br />
systemet som behandler pasienten,<br />
det vil si spesielle karakteristika ved<br />
enheten som utfører luftveishåndteringen.<br />
Pasientvariablene beskriver pasientens<br />
tilstand før luftveishåndteringen med spesielt<br />
fokus på variabler som kan ha betydning<br />
for forløpet. Post intervensjonsvariablene<br />
beskriver forløpet og behandlingsprosessen<br />
med den betydningen det har for pasienten.<br />
En grundig beskrivelse av malen og de<br />
enkelte variablene er å finne i artikkelen hvor<br />
malene er publisert10 .<br />
EnHEtLigE data giR BEdRE<br />
KUnnSKaP<br />
Malen er implementert eller under<br />
implementering i prehospitale systemer<br />
i England, Sveits og Norge, og flere har<br />
vist interesse for den. I USA har det<br />
prehospitale systemet i deler av San<br />
Diego-distriktet tatt i bruk malen. Med en<br />
enhetlig rapportering av data fra prehospital<br />
luftveishåndtering vil vi forhåpentligvis<br />
etter hvert kunne sammenligne data fra<br />
forskjellige systemer med ulik tradisjon og<br />
tilnærming til prehospital luftveishåndtering.<br />
Ekspertgruppen bak arbeidet oppfordrer<br />
til å rapportere i henhold til malen i alle<br />
fremtidige luftveisrelaterte studier, og ytrer<br />
dermed et håp om at mange av de uklarhetene<br />
som omgir prehospital luftveishåndtering<br />
kan avklares fremover, noe som er i tråd med<br />
anbefalingen fra Cochrane studien7 .<br />
Litteratur<br />
1. Jacoby J, Heller M, Nicholas J, Patel N, Cesta M,<br />
Smith G, Jacob S, Reed J: Etomidate versus<br />
midazolam for out-of-hospital intubation: a<br />
prospective, randomized trial. Ann Emerg Med<br />
2006; 47: 525-530.<br />
2. Wayne MA, Friedland E: Prehospital use of<br />
succinylcholine: a 20-year review. Prehosp Emerg<br />
Care 1999; 3: 107-109.<br />
3. Colwell CB, McVaney KE, Haukoos JS, Wiebe DP,<br />
Gravitz CS, Dunn WW, Bryan T: An evaluation of<br />
out-of-hospital advanced airway management in<br />
an urban setting. Acad Emerg Med 2005; 12: 417-<br />
422.<br />
4. Swanson ER, Fosnocht DE, Jensen SC: Comparison<br />
of etomidate and midazolam for prehospital<br />
rapid-sequence intubation. Prehosp Emerg Care<br />
2004; 8: 273-279.<br />
5. Timmermann A, Eich C, Russo SG, Natge U, Brauer<br />
A, Rosenblatt WH, Braun U: Prehospital airway<br />
management: a prospective evaluation<br />
of anaesthesia trained emergency physicians.<br />
Resuscitation 2006; 70: 179-185.<br />
6. Berlac P, Hyldmo PK, Kongstad P, Kurola J, Nakstad<br />
AR, Sandberg M: Pre-hospital airway management:<br />
guidelines from a task force from the Scandinavian<br />
Society for Anaesthesiology and Intensive Care<br />
Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 897-<br />
907.<br />
7. Lecky F, Bryden D, Little R, Tong N, Moulton C:<br />
Emergency intubation for acutely ill and<br />
injured patients. Cochrane Database Syst Rev<br />
2008: CD001429.<br />
8. Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J, Berg RA, Billi JE,<br />
Bossaert L, Cassan P, Coovadia A, D’Este K, Finn J, et<br />
al: Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation<br />
outcome reports: update and simplification of<br />
the Utstein templates for resuscitation registries.<br />
A statement for healthcare professionals from a<br />
task force of the international liaison committee on<br />
resuscitation (American Heart Association,<br />
European Resuscitation Council, Australian<br />
Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation<br />
Council, Heart and Stroke Foundation of Canada,<br />
InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation<br />
Council of Southern Africa). Resuscitation 2004,;<br />
63: 233-249.<br />
9. Ringdal KG, Coats TJ, Lefering R, di Bartolomeo S,<br />
Steen PA, Røise O, Handolin L, Lossius HM: The<br />
Utstein template for uniform reporting of data<br />
following major trauma: A joint revision by<br />
SCANTEM, TARN, DGU-TR and RITG. Scand J<br />
Trauma Resusc Emerg Med 2008; 16: 1-19.<br />
10. Sollid SJ, Lockey D, Lossius HM: A consensus-<br />
based template for uniform reporting of data from<br />
pre-hospital advanced airway management.<br />
Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009, 17: 58.<br />
50 Scandinavian Update magazine
The conference will take place at the centrally located<br />
Grieghallen concert hall and conference centre.<br />
31<br />
15–17 June 2011 | Bergen | Norway<br />
st Congress<br />
Scandinavian Society of Anaesthesiology<br />
and Intensive Care Medicine<br />
Patient Safety through<br />
Audit and Simulation<br />
The Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive<br />
Care Medicine welcomes you to Bergen and its 31st Congress!<br />
Bergen is an international city rich with history, a big city with small town<br />
charm and atmosphere. Fjord-Norway and Bergen offer you the perfect<br />
combination of nature, culture and interesting city experiences.<br />
For information and registration details: www.ssai2011.com<br />
2010 nR 4 51<br />
IMP kommunikasjon/Øystein Dahl | Photo: Reisemål Hardanger Fjord / Trond Tandberg, Bergen Tourist Board / Willy Haraldsen / Per Nybø / Pål Hoff, Fjord Norge / Frithjof Fure, Yaymicro.no, Grieghallen arkiv
aRtiKKEL<br />
Mythbusters.....<br />
Myter i <strong>akutmedicinsk</strong> simulering<br />
medicinsk simulering findes flere og flere steder.... og flere<br />
og flere uddanner egne fasilitatorer.... men hvor er vi på<br />
vej hen? Her skal nogle af myterne omkring fasilitatorens<br />
rolle vurderes....<br />
aF PER P. BREdMOsE - BREdMOsE@HOtMaiL.cOM<br />
anEstEsiLEgE Og MEdicinsK REdaKtøR sUM, anEstEsi- Og intEnsiVaVdELing, OsLO UniVERsitEtssyKEHUs RiKsHOsPitaLEt<br />
LUFtaMBULansE aVdELing, OsLO UniVERsitEtssyKEHUs<br />
Myter:<br />
”Man må aldrig lade en patient dø i et scenario!”<br />
At lave et scenario hvor patienten dør går fint. Hensigten kan være at bruge håndteringen af døde og pårørende i scenariet. Svære skader eller<br />
alvorlig sygdom som uvilkårligt får døden som udgang kan være vigtige at arbejde med, forsøge at behandle på trods af at patienten er på den<br />
nedadgående spiral, hvor alle tiltag og behandlinger ikke kommer i mål. Den kliniske frustration opleves til fulde!<br />
I et scenarie, hvor ”eleverne/de aktive” i simuleringen gør det så dårligt, ret og slet gør fejlvalg, at det ville medføre døden for patienten, ja så må<br />
det jo ske. Hvis man ikke lader patienten dø i denne situationen, så mister hele simuleringen troværdigheden!<br />
”scenariet skal følge den lagte (og skrevne) plan!”<br />
Planlægning af scenarioet er vigtigt. Et læringsmål skal defineres og være udtænkt på forhånd. Men hvad gør man, når deltagerne gør nogle valg,<br />
som man ikke lige havde tænkt på eller forventet? Da SKAL man kunne ”følge efter” og lade fysiologien og patient responset passe til den givne<br />
behandling uanset, hvor mærkelig den end måtte være og følgelig lade scenariet fortsætte i den (nye) retning.<br />
Dette kræver meget af fasilitatoren. Ikke bare fagligt (se næste punkt) men også at følge ekstremt meget med, og være klar til at følge nye<br />
behandlingsretninger og tanker hos deltagerne!<br />
”Fasilitatorens baggrund er ikke så vigtig, det vigtigste er processen!”<br />
Det har hævdedes fra flere hold, at fasilitatorens baggrund ikke er afgørende. Dette stemmer ikke. For at sikre fagligheden og for at sikre<br />
muligheden for at ”følge” den fysiologiske udvikling i scenariet i henhold til den givne bahandling SKAL facilitatoren have sin faglighed i orden.<br />
Det betyder således at en sygeplejeske ikke kan lede et scenarie for læger på samme faglige niveau som en lægeuddannet facilitator. På samme<br />
52 Scandinavian Update magazine
måde kan en facilitator som har anæstesiologisk baggrund ikke lede et scenarie med gynækologiske problemstillinger for gynækologer.<br />
Indenfor piloternes træning i flysimulator vil det være helt utænkeligt at det ikke var en pilot som leder scenariet, og dette en facilitator som kan<br />
flyve samme fartøjstype. Al troværdighed og realisme ville forsvinde med en ”ikke-pilot” som facilitator!<br />
”Feedback skal primært fokusere på samarbejde, kommunikation og team-work!”<br />
I simuleringens barndom var der megen fokus på samarbejde, kommunikation og team-work. Dette er vigtigt og skal naturligvis evalueres og<br />
bruges aktivt i simuleringen, men fokus må aldrig fjernes fra den medicinske faglighed. Så længe at alt medicinsk behandling ikke er perfekt, så<br />
skal der også fokuseres på dette!<br />
Alle medicinske ”fejl” og ”suboptimale” behandlinger SKAL kommenteres og korrigeres. Alt andet vil blive opfattet som en ”stiltiende accept”<br />
og medføre grove fejlindlæringer og deraf potentielt følgende dårligere patientbehandling i fremtiden!<br />
”dette var ikke helt godt nok” eller ”dette var forkert” er ikke lov at sige i feedback!<br />
Vi skal naturligvis ikke nedbryde og såre deltagerne men korrigere fejl. Dette betyder, at det er tilladt at sige at noget er forkert. Denne gamle myte<br />
stammer også fra simuleringens barndom, hvor store farlige overlæger udmygede yngre kolleger. Den tid er jo slut!<br />
Det er fint at give feedback i en god og positiv tone, men det er faktisk OK at sige det som er forkert. Hvis man har viden, kompetance og rygrad<br />
til at stå eksponeret som ansvarlig behandler indenfor akutmedicin, så bør man også have rygraden til at modtage konstruktiv kritik, også når både<br />
ret og fejl beskrives!<br />
<strong>akutmedicinsk</strong> simulering er lærerigt, vigtigt og<br />
morsomt. Lad det fortsætte på denne måde... med<br />
højest mulige faglige niveau – også medicinsk!<br />
god fornøjelse!<br />
Ovenstående artikel bygger på forfatterens erfaringer med simulation i ind- og udland.<br />
Illustrasjonsfoto: Laerdal Medical AS<br />
2010 nR 4 53
54 Scandinavian Update magazine<br />
erc.edu<br />
Part 6: Defibrillation<br />
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and<br />
Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations<br />
Ian Jacobs, Co-Chair*; Kjetil Sunde, Co-Chair*; Charles D. Deakin; Mary Fran Hazinski;<br />
Richard E. Kerber; Rudolph W. Koster; Laurie J. Morrison; Jerry P. Nolan; Michael R. Sayre; on behalf of<br />
Defibrillation Chapter Collaborators<br />
Note From the Writing Group: Throughout this article, the<br />
reader will notice combinations of superscripted letters and num-<br />
bers (eg, “CPR Before Defibrillation BLS-024A, BLS-024B ”). These<br />
callouts are hyperlinked to evidence-based worksheets, which were<br />
used in the development of this article. An appendix of worksheets,<br />
applicable to this article, is located at the end of the text. The<br />
worksheets are available in PDF format and are open access.<br />
T he 2010 Defibrillation Task Force considered many ques-<br />
tions related to defibrillation. In general, the 2010 Interna-<br />
tional Consensus on Science With Treatment Recommendations<br />
statement contains no major differences or dramatic changes<br />
from the 2005 International Consensus statement. The questions<br />
have been grouped into the following categories: (1) cardiopul-<br />
monary resuscitation (CPR) before defibrillation, (2) electrode-<br />
patient interface, (3) waveforms, energy levels, and strategies (4)<br />
special circumstances, and (5) defibrillation-related topics.<br />
Science and treatment recommendations dealing with the<br />
infant or child requiring defibrillation can be found in Part 10:<br />
Pediatric Basic and Advanced Life Support. The only treatment<br />
recommendations that differ for adult and pediatric patients are<br />
defibrillation dose and automated external defibrillator (AED) use.<br />
There are several knowledge gaps created by the lack of<br />
high-quality, large clinical studies. These include the minimal<br />
acceptable first-shock success rate; the characteristics of the<br />
optimal biphasic waveform; the optimal energy levels for specific<br />
waveforms; and the best shock strategy (fixed versus escalating).<br />
Integration of CPR and Defibrillation<br />
Whether a period of CPR should be performed before defibril-<br />
lation in ventricular fibrillation (VF), especially after a long<br />
response time, has recently been the subject of intense debate.<br />
The theoretical rationale for CPR before shock delivery is to<br />
improve coronary perfusion and thereby the chances of achiev-<br />
ing sustained return of spontaneous circulation (ROSC).<br />
CPR Before Defibrillation BLS-024A, BLS-024B<br />
In adults and children with cardiac arrest due to VF (out-of-<br />
hospital or in-hospital) does the use of CPR before defibril-<br />
lation, as opposed to standard care (according to treatment<br />
algorithm), improve outcomes (eg, ROSC, survival)?<br />
Consensus on Science<br />
In 2 randomized controlled trials (LOE 1) 1,2 , a period of 1 1 ⁄2<br />
to 3 minutes of CPR by emergency medical services (EMS)<br />
personnel before defibrillation did not improve ROSC or<br />
survival to hospital discharge in patients with out-of-hospital<br />
VF or pulseless ventricular tachycardia (VT), regardless of<br />
EMS response interval. One before-and-after study (LOE 3) 3<br />
and another study (LOE 4) 4 failed to demonstrate significant<br />
improvements in ROSC or survival to hospital discharge<br />
when a strategy of CPR before defibrillation (CPR first) was<br />
compared to a shock-first strategy. In the Hayakawa study,<br />
the CPR-first group showed a higher rate of favorable<br />
neurologic outcome 30 days and 1 year after cardiac arrest. 3<br />
One randomized controlled trial (LOE 1) 5 and 1 clinical trial<br />
with historic controls (LOE 3) 6 comparing CPR-first versus<br />
shock-first also found no overall difference in outcomes. How-<br />
ever, in both studies, improvements in ROSC, survival to<br />
hospital discharge, neurologic outcome, and 1-year survival<br />
were observed in a subgroup of patients who received CPR first<br />
where the EMS response interval was 4 to 5 minutes.<br />
Treatment Recommendation<br />
There is inconsistent evidence to support or refute delay in defibril-<br />
lation to provide a period of CPR (90 seconds to 3 minutes) for<br />
patients in non EMS witnessed VF/pulseless VT cardiac arrest.<br />
Electrode-Patient Interface<br />
Studies on defibrillation for cardiac arrest and on cardiover-<br />
sion for atrial fibrillation (AF) are both included here. While<br />
few studies compared differences in outcome, many studies<br />
compared secondary end points such as effect on transtho-<br />
racic impedance (TTI). In ventricular arrhythmias, however,<br />
there is no direct evidence that TTI affects shock success.<br />
Self-Adhesive Defibrillation Pads Compared<br />
With Paddles ALS-E-037A<br />
In adult cardiac arrest (out-of-hospital [OHCA], in-hospital<br />
[IHCA]) does the use of self-adhesive defibrillation pads,<br />
The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Jacobs I, Sunde K, Deakin CD, Hazinski MF, Kerber RE, Koster RW,<br />
Morrison LJ, Nolan JP, Sayre MR; on behalf of Defibrillation Chapter Collaborators. Part 6: defibrillation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary<br />
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S325–S337.<br />
*Co-chairs and equal first co-authors.<br />
(Circulation. 2010;122[suppl 2]:S325–S337.)<br />
© 2010 American Heart Association, Inc., European Resuscitation Council, and International Liaison Committee on Resuscitation.<br />
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971010<br />
S325 by on October 18, 2010<br />
circ.ahajournals.org<br />
Downloaded from<br />
Det er dermed 5 år siden de<br />
eksisterende retningslinjer blev<br />
publiceret og nu er de blevet<br />
revideret. Baggrunden er selvfølgelig at vi nu<br />
gennem de sidste 5 år har forsket, har fået ny<br />
viden og retningslinjerne skal afspejle denne<br />
udvikling.<br />
Ved første øjekast er der ikke kommet de store<br />
ændringer. Dette skyldes den simple årsag<br />
at evidensen på området fortsat er relativt<br />
begrænset. I Guidelines 2005 var der desuden<br />
betydelige ændringer og man må formode, at<br />
der skal være meget gode grunde til at ændre<br />
velkendte algoritmer.<br />
Jeg vil i det følgende give et kort resume at de<br />
væsentligste ændringer der er kommet siden<br />
2005 i behandlingsalgoritmen ved basal og<br />
avanceret genoplivning af voksne (AHLR),<br />
samt give et praktisk indblik i hvad jeg mener<br />
det vil medføre på et mere praktisk niveau<br />
intrahospitalt.<br />
aF KEnnEtH KaPPEL JEnsEn,<br />
anæstEsisygEPLEJERsKE, HJERtEstOPKOORdinatOR, RigsHOsPitaLEt, KøBEnHaVn - KEnnEtH.KaPPEL.JEnsEn@RH.REgiOnH.dK<br />
den 18. oktober blev de nye retningslinjer for genoplivning,<br />
guidelines 2010 offentliggjort, via European Resuscitation<br />
Council.<br />
nye retningslinjer for hlR<br />
- reflektioner fra virkeligheden<br />
aRtiKKEL<br />
Part 6: Defibrillation<br />
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and<br />
Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations<br />
Ian Jacobs, Co-Chair*; Kjetil Sunde, Co-Chair*; Charles D. Deakin; Mary Fran Hazinski;<br />
Richard E. Kerber; Rudolph W. Koster; Laurie J. Morrison; Jerry P. Nolan; Michael R. Sayre; on behalf of<br />
Defibrillation Chapter Collaborators<br />
Note From the Writing Group: Throughout this article, the<br />
reader will notice combinations of superscripted letters and num-<br />
bers (eg, “CPR Before Defibrillation BLS-024A, BLS-024B ”). These<br />
callouts are hyperlinked to evidence-based worksheets, which were<br />
used in the development of this article. An appendix of worksheets,<br />
applicable to this article, is located at the end of the text. The<br />
worksheets are available in PDF format and are open access.<br />
T he 2010 Defibrillation Task Force considered many ques-<br />
tions related to defibrillation. In general, the 2010 Interna-<br />
tional Consensus on Science With Treatment Recommendations<br />
statement contains no major differences or dramatic changes<br />
from the 2005 International Consensus statement. The questions<br />
have been grouped into the following categories: (1) cardiopul-<br />
monary resuscitation (CPR) before defibrillation, (2) electrode-<br />
patient interface, (3) waveforms, energy levels, and strategies (4)<br />
special circumstances, and (5) defibrillation-related topics.<br />
Science and treatment recommendations dealing with the<br />
infant or child requiring defibrillation can be found in Part 10:<br />
Pediatric Basic and Advanced Life Support. The only treatment<br />
recommendations that differ for adult and pediatric patients are<br />
defibrillation dose and automated external defibrillator (AED) use.<br />
There are several knowledge gaps created by the lack of<br />
high-quality, large clinical studies. These include the minimal<br />
acceptable first-shock success rate; the characteristics of the<br />
optimal biphasic waveform; the optimal energy levels for specific<br />
waveforms; and the best shock strategy (fixed versus escalating).<br />
Integration of CPR and Defibrillation<br />
Whether a period of CPR should be performed before defibril-<br />
lation in ventricular fibrillation (VF), especially after a long<br />
response time, has recently been the subject of intense debate.<br />
The theoretical rationale for CPR before shock delivery is to<br />
improve coronary perfusion and thereby the chances of achiev-<br />
ing sustained return of spontaneous circulation (ROSC).<br />
CPR Before Defibrillation BLS-024A, BLS-024B<br />
In adults and children with cardiac arrest due to VF (out-of-<br />
hospital or in-hospital) does the use of CPR before defibril-<br />
lation, as opposed to standard care (according to treatment<br />
algorithm), improve outcomes (eg, ROSC, survival)?<br />
Consensus on Science<br />
In 2 randomized controlled trials (LOE 1) 1,2 , a period of 1 1 ⁄2<br />
to 3 minutes of CPR by emergency medical services (EMS)<br />
personnel before defibrillation did not improve ROSC or<br />
survival to hospital discharge in patients with out-of-hospital<br />
VF or pulseless ventricular tachycardia (VT), regardless of<br />
EMS response interval. One before-and-after study (LOE 3) 3<br />
and another study (LOE 4) 4 failed to demonstrate significant<br />
improvements in ROSC or survival to hospital discharge<br />
when a strategy of CPR before defibrillation (CPR first) was<br />
compared to a shock-first strategy. In the Hayakawa study,<br />
the CPR-first group showed a higher rate of favorable<br />
neurologic outcome 30 days and 1 year after cardiac arrest. 3<br />
One randomized controlled trial (LOE 1) 5 and 1 clinical trial<br />
with historic controls (LOE 3) 6 comparing CPR-first versus<br />
shock-first also found no overall difference in outcomes. How-<br />
ever, in both studies, improvements in ROSC, survival to<br />
hospital discharge, neurologic outcome, and 1-year survival<br />
were observed in a subgroup of patients who received CPR first<br />
where the EMS response interval was 4 to 5 minutes.<br />
Treatment Recommendation<br />
There is inconsistent evidence to support or refute delay in defibril-<br />
lation to provide a period of CPR (90 seconds to 3 minutes) for<br />
patients in non EMS witnessed VF/pulseless VT cardiac arrest.<br />
Electrode-Patient Interface<br />
Studies on defibrillation for cardiac arrest and on cardiover-<br />
sion for atrial fibrillation (AF) are both included here. While<br />
few studies compared differences in outcome, many studies<br />
compared secondary end points such as effect on transtho-<br />
racic impedance (TTI). In ventricular arrhythmias, however,<br />
there is no direct evidence that TTI affects shock success.<br />
Self-Adhesive Defibrillation Pads Compared<br />
With Paddles ALS-E-037A<br />
In adult cardiac arrest (out-of-hospital [OHCA], in-hospital<br />
[IHCA]) does the use of self-adhesive defibrillation pads,<br />
The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Jacobs I, Sunde K, Deakin CD, Hazinski MF, Kerber RE, Koster RW,<br />
Morrison LJ, Nolan JP, Sayre MR; on behalf of Defibrillation Chapter Collaborators. Part 6: defibrillation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary<br />
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S325–S337.<br />
*Co-chairs and equal first co-authors.<br />
(Circulation. 2010;122[suppl 2]:S325–S337.)<br />
© 2010 American Heart Association, Inc., European Resuscitation Council, and International Liaison Committee on Resuscitation.<br />
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971010<br />
S325 by on October 18, 2010<br />
circ.ahajournals.org<br />
Downloaded from<br />
Part 6: Defibrillation<br />
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and<br />
Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations<br />
Ian Jacobs, Co-Chair*; Kjetil Sunde, Co-Chair*; Charles D. Deakin; Mary Fran Hazinski;<br />
Richard E. Kerber; Rudolph W. Koster; Laurie J. Morrison; Jerry P. Nolan; Michael R. Sayre; on behalf of<br />
Defibrillation Chapter Collaborators<br />
Note From the Writing Group: Throughout this article, the<br />
reader will notice combinations of superscripted letters and num-<br />
bers (eg, “CPR Before Defibrillation BLS-024A, BLS-024B ”). These<br />
callouts are hyperlinked to evidence-based worksheets, which were<br />
used in the development of this article. An appendix of worksheets,<br />
applicable to this article, is located at the end of the text. The<br />
worksheets are available in PDF format and are open access.<br />
T he 2010 Defibrillation Task Force considered many ques-<br />
tions related to defibrillation. In general, the 2010 Interna-<br />
tional Consensus on Science With Treatment Recommendations<br />
statement contains no major differences or dramatic changes<br />
from the 2005 International Consensus statement. The questions<br />
have been grouped into the following categories: (1) cardiopul-<br />
monary resuscitation (CPR) before defibrillation, (2) electrode-<br />
patient interface, (3) waveforms, energy levels, and strategies (4)<br />
special circumstances, and (5) defibrillation-related topics.<br />
Science and treatment recommendations dealing with the<br />
infant or child requiring defibrillation can be found in Part 10:<br />
Pediatric Basic and Advanced Life Support. The only treatment<br />
recommendations that differ for adult and pediatric patients are<br />
defibrillation dose and automated external defibrillator (AED) use.<br />
There are several knowledge gaps created by the lack of<br />
high-quality, large clinical studies. These include the minimal<br />
acceptable first-shock success rate; the characteristics of the<br />
optimal biphasic waveform; the optimal energy levels for specific<br />
waveforms; and the best shock strategy (fixed versus escalating).<br />
Integration of CPR and Defibrillation<br />
Whether a period of CPR should be performed before defibril-<br />
lation in ventricular fibrillation (VF), especially after a long<br />
response time, has recently been the subject of intense debate.<br />
The theoretical rationale for CPR before shock delivery is to<br />
improve coronary perfusion and thereby the chances of achiev-<br />
ing sustained return of spontaneous circulation (ROSC).<br />
CPR Before Defibrillation BLS-024A, BLS-024B<br />
In adults and children with cardiac arrest due to VF (out-of-<br />
hospital or in-hospital) does the use of CPR before defibril-<br />
lation, as opposed to standard care (according to treatment<br />
algorithm), improve outcomes (eg, ROSC, survival)?<br />
Consensus on Science<br />
In 2 randomized controlled trials (LOE 1) 1,2 , a period of 1 1 ⁄2<br />
to 3 minutes of CPR by emergency medical services (EMS)<br />
personnel before defibrillation did not improve ROSC or<br />
survival to hospital discharge in patients with out-of-hospital<br />
VF or pulseless ventricular tachycardia (VT), regardless of<br />
EMS response interval. One before-and-after study (LOE 3) 3<br />
and another study (LOE 4) 4 failed to demonstrate significant<br />
improvements in ROSC or survival to hospital discharge<br />
when a strategy of CPR before defibrillation (CPR first) was<br />
compared to a shock-first strategy. In the Hayakawa study,<br />
the CPR-first group showed a higher rate of favorable<br />
neurologic outcome 30 days and 1 year after cardiac arrest. 3<br />
One randomized controlled trial (LOE 1) 5 and 1 clinical trial<br />
with historic controls (LOE 3) 6 comparing CPR-first versus<br />
shock-first also found no overall difference in outcomes. How-<br />
ever, in both studies, improvements in ROSC, survival to<br />
hospital discharge, neurologic outcome, and 1-year survival<br />
were observed in a subgroup of patients who received CPR first<br />
where the EMS response interval was 4 to 5 minutes.<br />
Treatment Recommendation<br />
There is inconsistent evidence to support or refute delay in defibril-<br />
lation to provide a period of CPR (90 seconds to 3 minutes) for<br />
patients in non EMS witnessed VF/pulseless VT cardiac arrest.<br />
Electrode-Patient Interface<br />
Studies on defibrillation for cardiac arrest and on cardiover-<br />
sion for atrial fibrillation (AF) are both included here. While<br />
few studies compared differences in outcome, many studies<br />
compared secondary end points such as effect on transtho-<br />
racic impedance (TTI). In ventricular arrhythmias, however,<br />
there is no direct evidence that TTI affects shock success.<br />
Self-Adhesive Defibrillation Pads Compared<br />
With Paddles ALS-E-037A<br />
In adult cardiac arrest (out-of-hospital [OHCA], in-hospital<br />
[IHCA]) does the use of self-adhesive defibrillation pads,<br />
The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Jacobs I, Sunde K, Deakin CD, Hazinski MF, Kerber RE, Koster RW,<br />
Morrison LJ, Nolan JP, Sayre MR; on behalf of Defibrillation Chapter Collaborators. Part 6: defibrillation: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary<br />
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S325–S337.<br />
*Co-chairs and equal first co-authors.<br />
(Circulation. 2010;122[suppl 2]:S325–S337.)<br />
© 2010 American Heart Association, Inc., European Resuscitation Council, and International Liaison Committee on Resuscitation.<br />
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971010<br />
S325 by on October 18, 2010<br />
circ.ahajournals.org<br />
Downloaded from<br />
Part 7: CPR Techniques and Devices<br />
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and<br />
Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations<br />
Michael Shuster, Co-Chair*; Swee Han Lim, Co-Chair*; Charles D. Deakin; Monica E. Kleinman;<br />
Rudolph W. Koster; Laurie J. Morrison; Jerry P. Nolan; Michael R. Sayre; on behalf of the<br />
CPR Techniques and Devices Collaborators<br />
Note From the Writing Group: Throughout this article, the<br />
reader will notice combinations of superscripted letters and num-<br />
bers (eg, “Open-Chest CPR ALS-CPR&A-004A, ALS-CPR&A-004B ”). These<br />
callouts are hyperlinked to evidence-based worksheets, which<br />
were used in the development of this article. An appendix of<br />
worksheets, applicable to this article, is located at the end of the<br />
text. The worksheets are available in PDF format and are open<br />
access.<br />
T he success of any cardiopulmonary resuscitation (CPR)<br />
technique or device depends on the education and training<br />
of the rescuers as well as on resources (including personnel). In<br />
the hands of some groups, novel techniques and adjuncts may<br />
produce better short- or long-term outcomes than standard CPR.<br />
However, a device or technique that provides good-quality CPR<br />
when used by a highly trained team or in a test setting may show<br />
poor quality and create frequent interruptions in CPR when used<br />
in an uncontrolled clinical setting. 1<br />
While no circulatory adjunct is currently recommended<br />
instead of manual CPR for routine use, some circulatory<br />
adjuncts are being routinely used in both out-of-hospital and<br />
in-hospital resuscitation. If a circulatory adjunct is used,<br />
rescuers should be well trained and a program of continuous<br />
surveillance should be in place to ensure that use of the<br />
adjunct does not adversely affect survival.<br />
The following CPR techniques and devices were reviewed<br />
during the 2010 International Consensus Conference. It<br />
should be noted that interposed abdominal compression<br />
(IAC) has not been studied in humans since 1994 and active<br />
compression-decompression (ACD) has not been studied in<br />
humans since 2003. Therefore these techniques have not been<br />
evaluated against the international resuscitation guideline<br />
changes of 2000 and 2005 for IAC and 2005 for ACD.<br />
Interposed Abdominal Compression<br />
(IAC)-CPR ALS/BLS-CPR&A-082A<br />
Consensus on Science<br />
Two randomized controlled trials in in-hospital cardiac arrests,<br />
showed improved return of spontaneous circulation (ROSC) and<br />
survival to hospital discharge when IAC-CPR was compared<br />
with standard CPR (LOE 1 2 ; LOE 2 3 ). However, there were no<br />
differences in neurologically intact survival.<br />
One randomized controlled trial in out-of-hospital cardiac<br />
arrest was unable to show any consistent benefits when<br />
IAC-CPR was compared with standard CPR (LOE 2). 4<br />
Evidence from LOE 3 5,6 and LOE 5 7 in-hospital studies<br />
suggested better or neutral 8,9 hemodynamics with IAC-CPR<br />
compared with standard CPR.<br />
Treatment Recommendation<br />
There is insufficient evidence to support or refute the use of<br />
IAC-CPR.<br />
Active Compression-Decompression<br />
(ACD)-CPR ALS/BLS-CPR&A-084A<br />
Consensus on Science<br />
Five randomized controlled trials (LOE 1) 10–14 and 3 controlled<br />
trials (LOE 2) 15–17 failed to show a difference in ROSC or<br />
survival with use of ACD-CPR compared with standard CPR.<br />
Six studies (LOE 2) 18–23 demonstrated improved ROSC or<br />
survival to hospital discharge although there were no statistically<br />
significant differences in neurologically intact survival.<br />
A meta-analysis 14 of 2 trials (826 patients) comparing<br />
ACD-CPR with standard CPR after in-hospital cardiac arrest<br />
(IHCA) did not detect a significant increase in rates of<br />
immediate survival or survival to hospital discharge.<br />
Treatment Recommendation<br />
There is insufficient evidence to support or refute the use of<br />
ACD-CPR.<br />
Open-Chest CPR ALS-CPR&A-004A, ALS-CPR&A-004B<br />
Consensus on Science<br />
There are no published randomized controlled trials and very<br />
limited data in humans comparing open-chest CPR to stan-<br />
dard CPR in cardiac arrest. One retrospective clinical trial<br />
(LOE 3) 24 demonstrated that ROSC was improved by open-<br />
chest CPR in out-of-hospital cardiac arrest. One case series in<br />
The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Shuster M, Lim SH, Deakin CD, Kleinman ME, Koster RW, Morrison LJ,<br />
Nolan JP, Sayre MR; on behalf of the CPR Techniques and Devices Collaborators. Part 7: CPR techniques and devices: 2010 International Consensus on<br />
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S338–S344.<br />
*Co-chairs and equal first co-authors.<br />
(Circulation. 2010;122[suppl 2]:S338–S344.)<br />
© 2010 American Heart Association, Inc., European Resuscitation Council, and International Liaison Committee on Resuscitation.<br />
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971036<br />
S338 by on October 18, 2010<br />
circ.ahajournals.org<br />
Downloaded from<br />
Part 8: Advanced Life Support<br />
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and<br />
Emergency Cardiovascular Care Science With<br />
Treatment Recommendations<br />
Laurie J. Morrison, Co-Chair*; Charles D. Deakin, Co-Chair*; Peter T. Morley; Clifton W. Callaway;<br />
Richard E. Kerber; Steven L. Kronick; Eric J. Lavonas; Mark S. Link; Robert W. Neumar; Charles W. Otto;<br />
Michael Parr; Michael Shuster; Kjetil Sunde; Mary Ann Peberdy; Wanchun Tang; Terry L. Vanden Hoek;<br />
Bernd W. Böttiger; Saul Drajer; Swee Han Lim; Jerry P. Nolan; on behalf of the<br />
Advanced Life Support Chapter Collaborators<br />
Note From the Writing Group: Throughout this article, the<br />
reader will notice combinations of superscripted letters and<br />
numbers (eg, “Cricoid Pressure ALS-CPR&A-007B ”). These callouts<br />
are hyperlinked to evidence-based worksheets, which were used<br />
in the development of this article. An appendix of worksheets,<br />
applicable to this article, is located at the end of the text. The<br />
worksheets are available in PDF format and are open access.<br />
The topics reviewed by the International Liaison Committee on<br />
Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force are<br />
grouped as follows: (1) airway and ventilation, (2) supporting<br />
the circulation during cardiac arrest, (3) periarrest arrhythmias,<br />
(4) cardiac arrest in special circumstances, (5) identifying<br />
reversible causes, (6) postresuscitation care, (7) prognostica-<br />
tion, and (8) organ donation. Defibrillation topics are discussed<br />
in Part 6.<br />
T he most important developments and recommenda-<br />
tions in advanced life support (ALS) since the 2005<br />
ILCOR review are as follows:<br />
● The use of capnography to confirm and continually mon-<br />
itor tracheal tube placement and quality of cardiopulmo-<br />
nary resuscitation (CPR).<br />
● More precise guidance on the control of glucose in adults<br />
with sustained return of spontaneous circulation. Blood<br />
glucose values 180 mg/dL (10 mmol/L) should be<br />
treated and hypoglycemia avoided.<br />
● Additional evidence, albeit lower level, for the benefit of<br />
therapeutic hypothermia in comatose survivors of cardiac<br />
arrest associated initially with nonshockable rhythms.<br />
● Recognition that many of the accepted predictors of poor<br />
outcome in comatose survivors of cardiac arrest are unre-<br />
liable, especially if the patient has been treated with<br />
therapeutic hypothermia. There is inadequate evidence to<br />
recommend a specific approach to prognosticating poor<br />
outcome in post–cardiac arrest patients treated with thera-<br />
peutic hypothermia.<br />
● The recognition that adults who progress to brain death<br />
after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest<br />
should be considered for organ donation.<br />
● The recommendation that implementation of a comprehen-<br />
sive, structured treatment protocol may improve survival<br />
after cardiac arrest.<br />
Airway and Ventilation<br />
Consensus conference topics related to the management of<br />
airway and ventilation are categorized as (1) basic airway<br />
devices, (2) cricoid pressure, (3) advanced airway devices,<br />
(4) confirmation of advanced airway placement, (5) oxy-<br />
genation, and (6) strategies for ventilation.<br />
Basic Airway Devices<br />
Oropharyngeal and Nasopharyngeal Airways ALS/BLS-CPR&A-080B<br />
Consensus on Science<br />
Despite frequent successful use of nasopharyngeal and<br />
oropharyngeal airways in the management of nonarrest<br />
patients, there are no published data on the use of these<br />
airway adjuncts during CPR in humans. When bag-mask<br />
ventilation was undertaken with an oral airway and com-<br />
pared with no oral airway, 1 study in anesthetized patients<br />
demonstrated higher tidal volumes (LOE 5). 1<br />
One study of nasopharyngeal airways in anesthetized<br />
patients showed that nurses inserting nasopharyngeal air-<br />
ways were no more likely than anesthesiologists to cause<br />
nasopharyngeal trauma (LOE 5). 2 One study showed that<br />
the traditional methods of sizing a nasopharyngeal airway<br />
The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Morrison LJ, Deakin CD, Morley PT, Callaway CW, Kerber RE, Kronick<br />
SL, Lavonas EJ, Link MS, Neumar RW, Otto CW, Parr M, Shuster M, Sunde K, Peberdy MA, Tang W, Vanden Hoek TL, Böttiger BW, Drajer S, Lim SH,<br />
Nolan JP; on behalf of the Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 8: advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary<br />
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S345–S421.<br />
*Co-chairs and equal first co-authors.<br />
(Circulation. 2010;122[suppl 2]:S345–S421.)<br />
© 2010 American Heart Association, Inc., European Resuscitation Council, and International Liaison Committee on Resuscitation.<br />
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971051<br />
S345 by on October 18, 2010<br />
circ.ahajournals.org<br />
Downloaded from<br />
Part 8: Advanced Life Support<br />
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and<br />
Emergency Cardiovascular Care Science With<br />
Treatment Recommendations<br />
Laurie J. Morrison, Co-Chair*; Charles D. Deakin, Co-Chair*; Peter T. Morley; Clifton W. Callaway;<br />
Richard E. Kerber; Steven L. Kronick; Eric J. Lavonas; Mark S. Link; Robert W. Neumar; Charles W. Otto;<br />
Michael Parr; Michael Shuster; Kjetil Sunde; Mary Ann Peberdy; Wanchun Tang; Terry L. Vanden Hoek;<br />
Bernd W. Böttiger; Saul Drajer; Swee Han Lim; Jerry P. Nolan; on behalf of the<br />
Advanced Life Support Chapter Collaborators<br />
Note From the Writing Group: Throughout this article, the<br />
reader will notice combinations of superscripted letters and<br />
numbers (eg, “Cricoid Pressure ALS-CPR&A-007B ”). These callouts<br />
are hyperlinked to evidence-based worksheets, which were used<br />
in the development of this article. An appendix of worksheets,<br />
applicable to this article, is located at the end of the text. The<br />
worksheets are available in PDF format and are open access.<br />
The topics reviewed by the International Liaison Committee on<br />
Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force are<br />
grouped as follows: (1) airway and ventilation, (2) supporting<br />
the circulation during cardiac arrest, (3) periarrest arrhythmias,<br />
(4) cardiac arrest in special circumstances, (5) identifying<br />
reversible causes, (6) postresuscitation care, (7) prognostica-<br />
tion, and (8) organ donation. Defibrillation topics are discussed<br />
in Part 6.<br />
T he most important developments and recommenda-<br />
tions in advanced life support (ALS) since the 2005<br />
ILCOR review are as follows:<br />
● The use of capnography to confirm and continually mon-<br />
itor tracheal tube placement and quality of cardiopulmo-<br />
nary resuscitation (CPR).<br />
● More precise guidance on the control of glucose in adults<br />
with sustained return of spontaneous circulation. Blood<br />
glucose values 180 mg/dL (10 mmol/L) should be<br />
treated and hypoglycemia avoided.<br />
● Additional evidence, albeit lower level, for the benefit of<br />
therapeutic hypothermia in comatose survivors of cardiac<br />
arrest associated initially with nonshockable rhythms.<br />
● Recognition that many of the accepted predictors of poor<br />
outcome in comatose survivors of cardiac arrest are unre-<br />
liable, especially if the patient has been treated with<br />
therapeutic hypothermia. There is inadequate evidence to<br />
recommend a specific approach to prognosticating poor<br />
outcome in post–cardiac arrest patients treated with thera-<br />
peutic hypothermia.<br />
● The recognition that adults who progress to brain death<br />
after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest<br />
should be considered for organ donation.<br />
● The recommendation that implementation of a comprehen-<br />
sive, structured treatment protocol may improve survival<br />
after cardiac arrest.<br />
Airway and Ventilation<br />
Consensus conference topics related to the management of<br />
airway and ventilation are categorized as (1) basic airway<br />
devices, (2) cricoid pressure, (3) advanced airway devices,<br />
(4) confirmation of advanced airway placement, (5) oxy-<br />
genation, and (6) strategies for ventilation.<br />
Basic Airway Devices<br />
Oropharyngeal and Nasopharyngeal Airways ALS/BLS-CPR&A-080B<br />
Consensus on Science<br />
Despite frequent successful use of nasopharyngeal and<br />
oropharyngeal airways in the management of nonarrest<br />
patients, there are no published data on the use of these<br />
airway adjuncts during CPR in humans. When bag-mask<br />
ventilation was undertaken with an oral airway and com-<br />
pared with no oral airway, 1 study in anesthetized patients<br />
demonstrated higher tidal volumes (LOE 5). 1<br />
One study of nasopharyngeal airways in anesthetized<br />
patients showed that nurses inserting nasopharyngeal air-<br />
ways were no more likely than anesthesiologists to cause<br />
nasopharyngeal trauma (LOE 5). 2 One study showed that<br />
the traditional methods of sizing a nasopharyngeal airway<br />
The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Morrison LJ, Deakin CD, Morley PT, Callaway CW, Kerber RE, Kronick<br />
SL, Lavonas EJ, Link MS, Neumar RW, Otto CW, Parr M, Shuster M, Sunde K, Peberdy MA, Tang W, Vanden Hoek TL, Böttiger BW, Drajer S, Lim SH,<br />
Nolan JP; on behalf of the Advanced Life Support Chapter Collaborators. Part 8: advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary<br />
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S345–S421.<br />
*Co-chairs and equal first co-authors.<br />
(Circulation. 2010;122[suppl 2]:S345–S421.)<br />
© 2010 American Heart Association, Inc., European Resuscitation Council, and International Liaison Committee on Resuscitation.<br />
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971051<br />
S345 by on October 18, 2010<br />
circ.ahajournals.org<br />
Downloaded from<br />
Part 5: Adult Basic Life Support<br />
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and<br />
Emergency Cardiovascular Care Science With<br />
Treatment Recommendations<br />
Michael R. Sayre, Co-Chair*; Rudolph W. Koster, Co-Chair*; Martin Botha; Diana M. Cave; Michael T. Cudnik;<br />
Anthony J. Handley; Tetsuo Hatanaka; Mary Fran Hazinski; Ian Jacobs; Koen Monsieurs;<br />
Peter T. Morley; Jerry P. Nolan; Andrew H. Travers; on behalf of the<br />
Adult Basic Life Support Chapter Collaborators<br />
Note From the Writing Group: Throughout this article, the<br />
reader will notice combinations of superscripted letters and num-<br />
bers (eg, “Initial Recognition BLS-003A, BLS-003B ”). These callouts<br />
are hyperlinked to evidence-based worksheets, which were<br />
used in the development of this article. An appendix of<br />
worksheets, applicable to this article, is located at the end of<br />
the text. The worksheets are available in PDF format and are<br />
open access.<br />
T he 2010 international evidence evaluation process ad-<br />
dressed many questions related to the performance of<br />
basic life support. These have been grouped into the follow-<br />
ing categories: (1) epidemiology and recognition of cardiac<br />
arrest, (2) chest compressions, (3) airway and ventilation, (4)<br />
compression-ventilation sequence, (5) special circumstances,<br />
(6) emergency medical services (EMS) system, and (7) risks<br />
to the victim. Defibrillation is discussed separately in Part 6<br />
because it is both a basic and an advanced life support skill.<br />
In the following summary, each question specific to the<br />
population, intervention, control group, and outcome (PICO<br />
Question) is listed with the consensus on science and treat-<br />
ment recommendation.<br />
There have been several important advances in the science<br />
of resuscitation since the last ILCOR review in 2005. Not all<br />
topics reviewed in 2005 were reviewed in 2010. When<br />
evaluating the published science, evidence reviewers consid-<br />
ered studies with adult and pediatric victims of cardiac arrest<br />
published or accepted for publication in peer-reviewed jour-<br />
nals. However, the treatment recommendations in this chapter<br />
generally are limited to treatment of adult victims of cardiac<br />
arrest. Please see Part 10: “Pediatric Basic and Advanced Life<br />
Support” for information on basic life support for pediatric<br />
cardiac arrest victims. The following is a summary of the<br />
most important evidence-based recommendations for the<br />
performance of basic life support in adults:<br />
● Rescuers should begin CPR if the victim is unresponsive<br />
and not breathing (ignoring occasional gasps). Gasping<br />
should not prevent initiation of CPR because gasping is not<br />
normal breathing, and gasping is a sign of cardiac arrest.<br />
● Following initial assessment, rescuers may begin CPR with<br />
chest compressions rather than opening the airway and<br />
delivering rescue breathing.<br />
● All rescuers, trained or not, should provide chest compres-<br />
sions to victims of cardiac arrest.<br />
● A strong emphasis on delivering high-quality chest com-<br />
pressions remains essential: rescuers should push hard to a<br />
depth of at least 2 inches (or 5 cm) at a rate of at least 100<br />
compressions per minute, allow full chest recoil, and<br />
minimize interruptions in chest compressions.<br />
● Rescuers trained to provide ventilations use a compression-<br />
ventilation ratio of 30:2.<br />
● For untrained rescuers, EMS dispatchers should provide<br />
telephone instruction in chest compression–only CPR.<br />
Epidemiology and Recognition of<br />
Cardiac Arrest<br />
Millions of people die prematurely every year from sudden<br />
cardiac arrest (SCA) worldwide, often associated with<br />
coronary heart disease. The following section summarizes<br />
the burden, risk factors, and potential interventions to<br />
reduce the risk.<br />
Epidemiology<br />
Incidence BLS-014B<br />
What is the incidence, prevalence, and etiology of cardiopul-<br />
monary arrest in-hospital and out-of-hospital?<br />
Consensus on Science<br />
Measuring the global incidence of cardiac arrest is challeng-<br />
ing, because there are many different definitions of patient<br />
The American Heart Association requests that this document be cited as follows: Sayre MR, Koster RW, Botha M, Cave DM, Cudnik MT, Handley<br />
AJ, Hatanaka T, Hazinski MF, Jacobs I, Monsieurs K, Morley PT, Nolan JP, Travers AH; on behalf of the Adult Basic Life Support Chapter Collaborators.<br />
Part 5: adult basic life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With<br />
Treatment Recommendations. Circulation. 2010;122(suppl 2):S298–S324.<br />
*Co-chairs and equal first co-authors.<br />
(Circulation. 2010;122[suppl 2]:S298–S324.)<br />
© 2010 American Heart Association, Inc., European Resuscitation Council, and International Liaison Committee on Resuscitation.<br />
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970996<br />
S298 by on October 18, 2010<br />
circ.ahajournals.org<br />
Downloaded from
BasaL gEnOPLiVning<br />
- Det virker som en god ide, problemet er blot<br />
De vigtigste ændringer er:<br />
at dette feedback system øger udgifterne ved<br />
• Alarmoperatører bør uddannes til system- hjertestop gange 2 eller 3 hvilket desværre nok<br />
atisk at udspørge personen der ringer til vil stoppe udstyret tilstedeværelse flere steder.<br />
alarmcentralen efter faste protokoller. Måske kan guidelines hjælpe til med at få flere<br />
midler til indkøb af tidssvarende udstyr? Vi vil<br />
- Med ansættelsen af sundhedsuddannede<br />
bruge dem som argument når vi søger om nyt<br />
personer på de danske alarmcentraler – efter<br />
udstyr.<br />
en norsk model – som traditionelt har været<br />
styret af politiet bliver dette efter min bedste<br />
overbevisning også implementeret i Danmark. ELEKtRisK tERaPi<br />
De vigtigste ændringer er følgende:<br />
• Alle bør give hjertemassage til personer • Det er vigtigt at påbegynde hjertemassage<br />
med hjertestop uagtet om personen har og give hjertemassage uden afbrydelser.<br />
modtaget undervisning i genoplivning Pauser i hjertemassage før og efter<br />
eller ej. Hjertemassagen skal udføres så defibrillering skal minimeres. Der skal<br />
trykdybden er mindst 5 cm og frekvensen gives hjertemassage under opladning af<br />
mindst 100-120 tryk pr minut. Personer<br />
uddannet i genoplivning bør give kunstigt<br />
defibrillatoren, defibrillering skal ikke - Hjertemassage under opladning af defibrillator<br />
give mere end 5 sekunderes pause. er en betydelig kultur ændring. På ERCs ALS<br />
åndedræt kombineret med hjertemassage Risikoen for stød er lille og derfor kan (Advanced Life Support) kursus har vi længe<br />
i forholdet 30 tryk og 2 indblæsninger. Folk der oplades mens der gives hjertemassage, betonet vigtigheden af ”sikker defibrillering”<br />
der ikke tidligere har modtaget under- risikoen er mindre hvis der bæres og betragtet defibrillatoren var et potentielt<br />
visning skal opfordres til at give hjerte- handsker.<br />
”mordvåben” Derfor kommer netop denne<br />
massage uden indblæsninger.<br />
• Mange præhospitale enheder har sætning desværre til at være den vi er oppe<br />
implementeret en praksis, hvor der gives 3 imod når vi på nye kurser skal lære personale at<br />
- Problemet med denne sidste linje bliver måske minutters HLR før der forsøges defibrillere og oplade når der masseres, de fleste<br />
at selv uddannet personer måske kun giver<br />
hjertemassage og ikke indblæsninger, dels fordi<br />
mange finder det grænseoverskridende samt<br />
nogle vil være bange for smitte risikoen ved<br />
mund til mund. Dette vil nok primært være uden<br />
for hospitalet da vi her bruger ventilationspose,<br />
anbefalingen er fortsat man gør begge dele<br />
og efter min mening forsøger at overvinde<br />
grænsen.<br />
defibrillering. Dette anbefales ikke er meget skeptiske over for denne nye procedure.<br />
længere. Dog bør man overveje om en Har man ikke pads, men benytter paddler giver<br />
sådan praksis ændring Partvil 7: påvirke CPRdet Techniques rent praktisk plads problemer and for den Devices<br />
der<br />
kvaliteten af behandlingen i en enhed, giver hjertemassage da paddlerne optager<br />
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resusc<br />
hvor dette er veletableret praksis (læs: plads, det er en virkelighed mange fortsat ikke<br />
Emergency skaber forvirring Cardiovascular ved at ændrer igen) Care Science With Treatment Recom<br />
har tidssvarende udstyr, dsv. Monofasiske<br />
Michael • Ved stødbar Shuster, rytme Co-Chair*; skal der fortsat Swee gives Handefibrillatorer Lim, Co-Chair*; uden mulighed Charles for pads. D. Deakin; Mon<br />
1 Rudolph stød. Dog kan W. man Koster; give 3 Laurie på hinanden J. Morrison; Jerry P. Nolan; Michael R. Sayre; on<br />
følgende stød ved stødbar CPR rytme Techniques i aVancEREt and Devices gEnOPLiVning Collaborators<br />
forbindelse med ved hjerte kateterisation • For at forhindre hjertestop lægges der<br />
Mht. hjertemassage er vi nok ved at nå grænsen,<br />
(KAG/PCI) eller umiddelbart i den post<br />
for manges vedkommende overskredet<br />
Note From the Writing Group: Throughout this article,<br />
mere<br />
the<br />
vægt på opsporring af risikopatienter<br />
reader operative will noticefase combinations efter hjertekirurgi. of superscripted Dette letters and ved num- anvendelsen af forskellige<br />
grænsen, for hvad der for de fleste er fysisk<br />
bers (eg, har “Open-Chest dog kun praktisk CPR betydning for de scoresystemer (f.eks Modified Early<br />
muligt. Bevares, hvis undersøgelser viser at 5<br />
færreste, men der er værd at bemærke at Warning Score - MEWS)<br />
cm (maksimalt 6 cm) er bedre end 4-5 cm skal vi<br />
3-støds debrillering, ligeledes kan • Når hjertestop er indtrådt skal<br />
forsøge, men for de fleste er det ikke muligt, selv<br />
anvendes initialt ved bevidnet VF/VT når brystkompressioner udføres med fokus på<br />
ikke for portører som traditionelt står for denne<br />
patienten er tilsluttet en manuel færrest mulige afbrydelser<br />
del af genoplivningen. Efter min mening bør vi<br />
defibrillator.<br />
• Slag i brystet nedtones – forsat kun ved<br />
se på om ikke mekanisk hjertemassage, såsom<br />
bevidnet og monitoret hjertestop med<br />
AUTOPULSE eller LUKAS 2 kan tilbyde (til trods<br />
stødbar rytme indenfor 10 sekunder og<br />
for endnu sparsom evidens)<br />
vel og mærke kun hvis det ikke forsinker<br />
defibrillering.<br />
• Brug af stemmestyret/feedback udstyr<br />
• Opladning af defibrillator under<br />
under hjertelungeredningen, som giver<br />
mulighed for feedback til førstehjælperen<br />
hjertemassage for at minimere afbrydelser<br />
anbefales. Data i dette udstyr kan benyttes<br />
• Brug af 3 på hinanden følgende stød, som<br />
til at monitorere og forbedre kvaliteten<br />
beskrevet tidligere.<br />
af hjertelungeredning samt bibringe til<br />
• Medicin via endotracheal tube anbefales<br />
feedback til professionelle behandlere ved<br />
ikke, hvis en I.V. adgang ikke kan opnås<br />
efterfølgende debriefing.<br />
skal medicinen gives intraossøs (IO).<br />
2010 nR 4 55<br />
ALS-CPR&A-004A, ALS-CPR&A-004B ”). These<br />
callouts are hyperlinked to evidence-based worksheets, which<br />
were used in the development of this article. An appendix of<br />
worksheets, applicable to this article, is located at the end of the<br />
text. The worksheets are available in PDF format and are open<br />
access.<br />
The success of any cardiopulmonary resuscitation (CPR)<br />
technique or device depends on the education and training<br />
of the rescuers as well as on resources (including personnel). In<br />
the hands of some groups, novel techniques and adjuncts may<br />
produce better short- or long-term outcomes than standard CPR.<br />
However, a device or technique that provides good-quality CPR<br />
when used by a highly trained team or in a test setting may show<br />
poor quality and create frequent interruptions in CPR when used<br />
in an uncontrolled clinical setting. 1<br />
survival to hospital discharge when I<br />
with standard CPR (LOE 1<br />
While no circulatory adjunct is currently recommended<br />
instead of manual CPR for routine use, some circulatory<br />
adjuncts are being routinely used in both out-of-hospital and<br />
in-hospital resuscitation. If a circulatory adjunct is used,<br />
rescuers should be well trained and a program of continuous<br />
surveillance should be in place to ensure that use of the<br />
adjunct does not adversely affect survival.<br />
2 ; LOE 23 ).<br />
differences in neurologically intact sur<br />
One randomized controlled trial in<br />
arrest was unable to show any co<br />
IAC-CPR was compared with standa<br />
Evidence from LOE 35,6 and LOE<br />
suggested better or neutral8,9 hemody<br />
compared with standard CPR.<br />
Treatment Recommendation<br />
There is insufficient evidence to supp<br />
IAC-CPR.<br />
Active Compression-De<br />
(ACD)-CPR ALS/BLS-C<br />
Consensus on Science<br />
Five randomized controlled trials (LOE<br />
trials (LOE 2) 15–17 failed to show a<br />
survival with use of ACD-CPR compa<br />
Six studies (LOE 2) 18–23 demonstra<br />
survival to hospital discharge although t<br />
significant differences in neurologically<br />
A meta-analysis14 devices with the tracheal tube during cardiac<br />
Treatment Recommendation<br />
There is inadequate evidence to define the optimal timing<br />
of advanced airway placement during cardiac arrest.<br />
Knowledge Gaps<br />
To advance the science in this area we need to define what<br />
is “early” and what is “delayed” placement of advanced<br />
airways, the superiority of advanced airways over simple<br />
bag-mask ventilation, and whether there is any significant<br />
difference between the advanced airway types.<br />
(LOE 1<br />
Advanced Airway Versus Ventilation<br />
ALS/BLS-CPR&A-088A, ALS/BLS-CPR&A-088B<br />
With Bag-Mask<br />
In adult cardiac arrest (prehospital, out-of-hospital cardiac<br />
arrest [OHCA], in-hospital cardiac arrest [IHCA]), does<br />
the use of supraglottic devices, compared with bag-mask<br />
alone for airway management, improve any outcomes (eg,<br />
increase ventilation, increase oxygenation, reduce handsoff<br />
time, allow for continuous compressions, and/or improve<br />
survival)?<br />
of 2 trials (82<br />
97 ; LOE 298–105 ) and a further 6 studies comp<br />
variety of supraglottic airway devices with the tr<br />
tube in patients undergoing anesthesia (LOE 5).<br />
Overall in these studies the supraglottic airway<br />
performed as well as, or better than, the tracheal tub<br />
respect to successful insertion and/or time to tube ins<br />
or to ventilation. One study retrospectively com<br />
outcomes in cardiac arrest patients treated wi<br />
esophageal-tracheal-combitube or tracheal tube and<br />
no difference in ROSC, survival to admission, or su<br />
to discharge (LOE 2). 104 One study compared survi<br />
cardiac arrests managed with a laryngeal mask airwa<br />
an historical control group of cardiac arrests manage<br />
a tracheal tube and found that ROSC was signifi<br />
higher in the study period (61% versus 36%) (LOE<br />
Eight manikin studies with simulated cardiac<br />
(LOE 5) 89,90,96,112–116 and 8 manikin studies without<br />
lated cardiac arrest showed that successful insertion<br />
and/or time to insertion or to ventilation for a vari<br />
supraglottic airway devices were as good, or better<br />
for the tracheal tube (LOE 5). 117–124<br />
Downloaded from<br />
circ.ahajournals.org by on October 18, 2010
• Ved VF/VT skal adrenalin gives efter 3<br />
56<br />
stød, når hjertemassagen er genoptaget og<br />
derefter hvert 3-5 minut, ligeledes skal der<br />
gives 300 mg amiodaron efter 3 stød.<br />
• Atropin gives ikke længere til personer<br />
med hjertestop.<br />
• Mindre fokus på intubation, massagen<br />
skal afbrydes mindst muligt – et<br />
supraglottisk airway device (f.eks LMA)<br />
kan anvendes i stedet.<br />
• Brug af kapnografi for at verificerer<br />
endotrakeal tubeplacering, samt at<br />
vurdere kvaliteten af brystkompressioner<br />
og spontan cirkulation (ROSC).<br />
• Ultralydsundersøgelser til erkendelse af<br />
reversible årsager til hjertestop nævnes nu<br />
som en mulighed.<br />
• Når ROSC er opnået skal oxygen<br />
tilførelsen titreres til SpO 2 på 94-98 %.<br />
• Behandlingen efter hjertestop (f.eks.<br />
terapeutisk hypotermi) bør følge faste<br />
behandlingsprotokoller.<br />
• Hos voksne med spontan cirkulation skal<br />
blod glukose >10 undgås.<br />
• Brug af terapeutisk hypotermi hos<br />
bevidstløse efter hjertestop, både hos<br />
patienter med stødbare og ikke stødbare<br />
rytmer anbefales til trods for sparsom<br />
evidens hos den ikke stødbare gruppe.<br />
- Mange gange ved hjertestop har man været<br />
vidne til at administrationen af medicin har<br />
forsinket afgivelsen af stød til trods for at<br />
guidelines understregede det skulle man undgå.<br />
Nu gives det lige efter stødet er afgivet, hvilket<br />
med det i tankerne, giver god mening. Desuden<br />
er det formentlig nemmere at huske adrenalin og<br />
amiodaron når det giver samtidigt.<br />
I forlængelse af overstående har jeg også<br />
ofte været vidne til langvarige intubations<br />
forsøg, derfor meget væsentligt at det bliver<br />
understreget at det skal fortages af rutineret<br />
personale og at det ikke må tage mere end 10<br />
sekunder – larynxmasken synes at være et godt<br />
alternativ i mange tilfælde.<br />
saMMEnFatning<br />
Guidelines er blevet frigivet. Der er få, men<br />
centrale, ændringer, Det er tydeligt at ERCs<br />
fortsat ønsker at simplificerer algoritmerne.<br />
Der mangler en praktisk fortolkning af<br />
guidelines - måske bliver vi/jeg lidt klogere<br />
på Resuscitaion konferencen i Portugal hvor<br />
guidelines 2010 skal diskuteres.<br />
I Danmark afventer en opdateret version<br />
af Dansk Råd for Genoplivnings velkendte<br />
hjertestopfolder.<br />
En legende ved sykehuset!<br />
- årets akuttsykepleier 2010<br />
NSFs Landsgruppe av Akuttsykepleiere (NLAS)<br />
har i forbindelse med AKUTTDAGENE 2010<br />
tildelt Kjetil Karlsen ved Akuttmottaket, St. Olavs<br />
Hospital prisen som Årets Akuttsykepleier 2010<br />
med følgende begrunnelse:<br />
Årets prisvinner er nominert av en kollega ved<br />
sin arbeidsplass. Hun skriver følgende i sin<br />
nominasjonstekst<br />
Kollegaer og ledere omtaler vedkommende med<br />
følgende:<br />
• Han har vært ansatt ved akuttmottaket siden<br />
1994, og er en “legende” ved sykehuset.<br />
• Han er raus, varm, har omtanke for andre,<br />
og ser både pasient og pårørende, kollegaer<br />
og ledere. Han har et praktisk håndlag og er<br />
en fotsoldat i avdelingen.<br />
• Han har en sterk egeninteresse for<br />
akuttsykepleie, som har gitt han en solid og<br />
bred klinisk kompetanse og erfaring. Dette<br />
deler han villig med sine kolleger.<br />
• Han er alltid nærværende, lettspurt og er en<br />
stabil arbeidskraft.<br />
• Han har lett for å si ja til andre, er mye brukt<br />
i undervisningen både internt i egen avdeling,<br />
ekstern for videreutdanningene ved<br />
Høgskolen, samt til andre profesjoner ved<br />
sykehuset.<br />
• I tillegg til at han er AMK-operatør<br />
gjennomfører han for tiden en løp<br />
innenfor klinisk spesialist i akuttsykepleie,<br />
der avsluttende oppgave er innenfor temaet<br />
kollegastøtteordning.<br />
• Han er ressursperson i forhold til HLR, AHLR,<br />
MTU, akuttromsorganisering, og er medlem<br />
og gründer for avdelingens ressursgruppe for<br />
kollegastøtteordning<br />
På vegne av styret, Ulrika Eriksson<br />
Scandinavian Update magazine
KROniKK<br />
Kjærlighet gjør blind, men<br />
pass deg for Rudolf også!<br />
nå som julen nærmer seg, er nissen ute og trimmer Rudolf<br />
og de andre reinsdyrene. ser du opp på himmelen i de tidlige<br />
desembernettene, oppdager du kanskje julenissen der oppe,<br />
med reinsdyrene foran sleden.<br />
aV Jan ERiK HaUgEn<br />
REdaKtøR scandinaVian UPdatE MagazinE - REd@scandinaVian-UPdatE.ORg<br />
Det er åpenbart fare for fallskader i forbindelse<br />
med denne aktiviteten, men kanskje er det andre<br />
farer som lurer også? Se gjerne på ekvipasjens<br />
ferd over nattehimmelen, men vit at det er en<br />
aldri så liten smittebombe som farer omkring<br />
der oppe.<br />
Hypoderma tarandi, eller reinbrems, skal du<br />
nemlig passe deg for. Reinbrems er en larve som<br />
lever under huden til reinen. Reinbremsfluen<br />
legger egg i reinens pels, og larvene fra de<br />
klekkede eggene borer seg under reinens hud.<br />
Larvene vandrer under huden inntil de er ferdige<br />
fluer, og så er det hele i gang igjen. Hele 99,9 %<br />
av alle reinsdyrene er smittet av hypoderma<br />
tarandi, og gjennomsnittlig antall larver per dyr<br />
er 150 – 200 (det er funnet opptil 2000 larver<br />
på enkeltdyr) 1 .<br />
Hva har så hypoderma tarandi med<br />
forventningsfulle helsearbeidere som ser frem<br />
til julefeiringen å gjøre, og hva var det med at<br />
kjærlighet gjør blind? Jo, denne ekle parasitten<br />
er ikke alltid fornøyd med en lun reinpels. I noen<br />
tilfeller velger reinbremsfluen å legge eggene<br />
hos mennesker, og eggene forveksles lett med<br />
de fra hodelus. Som hos rein borer larvene seg<br />
under huden og vandrer rundt. Det er beskrevet<br />
flere tilfeller hvor larvene har vandret til øynene<br />
og forårsaket skade og blindhet2 . Kan og<br />
medarbeidere (2010) 3 beskriver et tilfelle hvor en<br />
ti år gammel svensk gutt hadde tilbakevendende<br />
hevelser i pannen og i ansiktet etter besøk i en<br />
reinsdyrinnhegning i Jukkkasjärvi. Etter en<br />
mengde konsultasjoner hos et titalls leger,<br />
hvor konklusjonen var hodelus, ble riktig<br />
diagnose stilt etter artsbestemmelse av egg<br />
som ble funnet i håret hans. Han fikk gjentatte<br />
behandlinger med det antiparasitære middelet<br />
ivermektin, og kan fremdeles se både julenissen,<br />
Rudolf og julegavene.<br />
Hold kritisk<br />
avstand til<br />
reinsdyr, og ta deg<br />
i akt om du hører<br />
at det krafser i<br />
skorsteinen ved<br />
juletider!<br />
1. Åsbakk, Kjetil. Forholdet mellom reinens hudbrems,<br />
Hypoderma tarandi, og reinen som vertsdyr i<br />
immunologisk sammenheng. www.veths.no, 2008.<br />
2. Philippe R.S. et al. Human Ophthalmomyiasis<br />
Interna Caused by Hypoderma tarandi, Northern<br />
Canada. Emerg Infect Dis. 2008 January; 14: 64–66.<br />
3. Kan, Boris et al. Misstänkta lusägg i pojkes hår<br />
avslöjade farlig parasit. Läkartidningen 2010; 107:<br />
26–28.<br />
2010 nR 4<br />
57
Nytt & nyttig<br />
JEg HaR Ondt i HaLsEn….dOKtOR dE MÅ da gøRE nOgEt!!!<br />
- kan vi tilbyde mere en varm the og moderlig omsorg?<br />
Halssmerter er hyppigt i lægevagten - kan steroider være gavnlige i forhold til smerterne? En<br />
meta-analysis af 8 randomiserede placebo-kontrollerede studier evaluerede steroid behandling<br />
af 743 patienter (369 børn og 374 voksne) med “ondt i halsen”. Oral steroid blev anvendt<br />
4 af studierne (dexamethasone 0.6 mg/kg eller 10 mg, prednisone 60 mg i 1 eller 2 dage),<br />
intramuskulært i 3 studier (dexamethasone 8 eller 10 mg, betamethasone 8 mg), og i ét studie via<br />
begge ruter. Alle patienter modtog desuden antibiotika.<br />
I alt 47 % af patienterne havde eksudativ pharyngitis og 44 % testede positiv for gruppe A<br />
β-hæmolytiske streptokkker. Patienter der fik steroider følte sig signifikant bedre smertedækket<br />
efter 24 timer end placebo (relative risk, 3.2) og 48 timer (RR, 1.7). Patienterne følte sig<br />
smertedækket gennemsnitligt 6,3 timer hurtigere i steroidgruppen. Resulterne var mere udtalte<br />
i subgruppen af patienter med eksudative pharyngitis og hos patienter med bakteriologisk<br />
ætiologi. Der var ingen effekt hos børn. Ingen af studierne rapporterede bivirkninger af<br />
behandlingen. Denne metaanalyse viser at en enkelt dosis steroid er et rmeligt alternativ hos den<br />
meget forpinte voksne patient, særligt ved eksudative pharyngitis og hos patienter med positive<br />
bakteriologisk test.<br />
www.hjertevakten.no<br />
www.hjertevakten.no<br />
Hayward G et al. Corticosteroids for pain relief in sore throat: Systematic review and metaanalysis.<br />
BMJ 2009 Aug 6; 339:b2976.<br />
www.hjertevakten.no<br />
www.hjertevakten.no<br />
sUM-aBOnnEntER FÅR RaBatt PÅ<br />
sKandinaVisK aKUttMEdisin 2011<br />
Som betalende abonnent på Scandinavian Update<br />
Magazine får man kr. 300.- i rabatt på konferanseavgiften<br />
(kr. 150.- pr dag dersom du velger dagpakke) på<br />
<strong>Skandinavisk</strong> Akuttmedisin 2011.<br />
www.hjertevakten.no<br />
Rabatten får du dersom du registrerer deg som deltaker<br />
innen den 22.1.2011. Bruk koden “SUM” i feltet for<br />
ordrenummer på påmeldingsskjemaet, og konferansen<br />
vil umiddelbart kreditere deg rabatten.<br />
www.akuttmedisin2011.org<br />
HyPOtEnsiOn Og tRaUME<br />
iO – FaRLigt ELLER?<br />
scandinaVian UPdatE MagazinE<br />
Neste utgivelse: 15. mars<br />
På Dansk Ortopædkirurgisk Selskabs årsmøde fremlagde en gruppe fra Århus<br />
en case hvor et nyfødt barn mistede benet efter brugen af intraosseøs<br />
kanyle. Barnet blev indbragt til modtagelse under et klinisk billede af septisk<br />
shock, respirationsinsufficiens og fikserede dilaterede pupiller. Intravenøs<br />
adgang blev forsøgt 3 gange, hvorefter man anlagde IO anteromedialt på<br />
proximale højre tibia vha. EZ-IO® (Vidacare). Her efter resusciteredes barnet<br />
efter standard protocol med væske, inotropi og antibiotika. Pga tegn på<br />
hjertesvigt og fund af lavt ioniseret calcium (0,6 mM) administrerede man<br />
calciumklorid intraosseøst. Umiddelbart efter bemærkede man en skarp hvid<br />
demarkering af huden distalt for indstiksstedet. Barnets tilstand blev bedre<br />
og et navlevenekateter kunne anlægges og den intraosseøse kanyle kunne<br />
seponeres. Barnet overlevede, men demarkeringen progredierede en cirkulær<br />
dyb nekrose og benet måtte amputeres halvanden måned efter. Forfatterne<br />
konkluderede, at den intraosseøse kanyle havde været livreddende.<br />
Udviklingen af fuldhudsnekrosen kunne tilskrives ekstravasation af det<br />
vævtoksiske calciumklorid mellem IO-nålen og den umodne korticalis.<br />
G Oesterlie, K Kjær Petersen, L Knudsen, TB Henriksen. Crural amputation in<br />
a newborn after intraosseous needle insertion, and infusion. Abstract DOS<br />
årsmøde 2010.<br />
http://www.ortopaedi.dk/fileadmin/bulletin/DOS_nr_3_2010-netbrug.pdf<br />
Shock er ofte forbundet med hypotension – men ikke ensbetydende hermed. De seneste år er der fremkommet<br />
tiltagende sofistikeret monitoreringsudstyr der måler/tager højde for flere hæmodynamiske variable. Dette har –<br />
formentligt retmæssigt – betydet at blodtrykket idag indtager en tiltagende mindre vigtig rolle i den hæmodynamiske<br />
monitorering og de fleste (nok særligt anæstesiologer) bliver ikke voldsomt bekymrede over en enkelt episode med<br />
hypotension. I dette prospektive singlecenter observationsstudie på et amerikansk level 1 traumecenter forsøgte<br />
man, at bestemme et systolisk www. blodtryk hjertevakten. (sBT) niveau under hvilket der var signifikant no større behov for kirurgisk eller<br />
endovaskulær intervention.<br />
Inklusionskriteriet var mindst én sBT-måling under 110 mmHg under den initielle behandling/modtagelse. Sekundært<br />
overførte patienter, patienter med mere en 2 timers interval mellem traumet og ankomst til modtagelsen, samt<br />
patienter med præhospital hypotension www. hjertevakten. < 90 mmHg blev ekskluderet. I alt 145 no voksne patienter (77 % mænd; 54 %<br />
med stumpt traume) blev indrolleret over en 6-måneders periode. Det sBT blev målt indenfor 10 minutter efter ankomst<br />
og herefter automatisk hvert 5. minut i de følgende 15 minutter og hvert 15. minut i den restende første time. Efter<br />
statistisks analyse fandt man at et sBT
HaR dU nOE Å si?<br />
-si dEt i scandinaVian UPdatE MagazinE!<br />
Ønsker du å presentere en fagartikkel, en pasienthistorie, dele erfaringer, dele en smart<br />
arbeidsmetode, fortelle om en god fagbok, nyttig utstyr, eller helt enkelt gi uttrykk for en mening<br />
– ta kontakt med oss i redaksjonen (red@scandinavian-update.org), så hjelper vi deg på veien til<br />
publisering i SUM!<br />
Ved å publisere ditt stoff i SUM når du en interessert og engasjert lesergruppe som vet å sette<br />
pris på faglig påfyll.<br />
aBOnnERE PÅ scandinaVian UPdatE MagazinE?<br />
Gå inn på vår hjemmeside www.scandinavian-update.org/magazine eller send<br />
en mail til magazine@scandinavian-update.org<br />
dÅRLigE REgnEFERdigHEtER BLant PaRaMEdics<br />
Eastwood og medarbeidere har gjort en gjennomgang av tilgjengelige studier for å finne ut hvordan det står<br />
til med regneferdighetene til paramedics. De viser til at en stor del av de feilene som blir gjort i forbindelse med<br />
legemiddeladministrasjon skyldes regnefeil.<br />
I en studie de så på fra Canada, ble deltakerne testet både i en klasseromssituasjon og i et scenario med<br />
treningsdukke i en ambulanse. Ikke overraskende var resultatene dårligere i simuleringssituasjonen. De høyest<br />
kvalifiserte deltakerne regnet ut riktige doser i 61 % av tilfellene, og de lavest kvalifiserte i 40 % av tilfellene.<br />
I en studie fra North Carolina ble deltakerne testet under rolige forhold i forbindelse med et møte. De kunne<br />
bruke så lang tid de ville, og kunne også bruke kalkulator. Deltakerne regnet riktig i 51 % av tilfellene.<br />
En tredje studie – fra Maryland – delte deltakerne i to grupper. Den ene gruppen foretok utregningene uten<br />
hjelpemidler (hoderegning eller på papir). Den andre gruppen brukte hjelpekort (code card) hvor oppsettet for<br />
regnestykkene var satt opp. I gruppen uten hjelpemidler var median score 65 %, og i gruppen med hjelpekort<br />
94 %. Forekomsten av alvorlige feil var også lavere i gruppen som brukte hjelpekort.<br />
Flere studier viste også at regneferdighetene ble dårligere desto lenger deltakerne hadde vært i jobb.<br />
Det er velkjent fra blant annet sykepleiehøgskoler at en svært stor del av studentene stryker på tester i<br />
medikamentregning, og det er ikke grunn til å tro<br />
at det står bedre til med ambulansearbeidere her<br />
hjemme. Stadig trening på utregninger, bruk av<br />
standardiserte doser, dobbeltkontroll av kollega og<br />
bruk av ”hjelpekort” kan redusere feilfrekvensen.<br />
HUR BEHandLaR dU HicKa!<br />
Eastwood et al.: Paramedics’ Ability to Perform<br />
Drug Calculations. Western Journal of Emergency<br />
Medicine. Volume X, no. 4 : November 2009<br />
Svenska HLR-rådet har fått nytt design på<br />
hjemmesidene: Sjekk www.hlr.nu<br />
Konferanser<br />
Jan 28-30 2011<br />
nordisk Børneanæstesikursus<br />
for læger og sygeplejersker<br />
København, Danmark<br />
www.boerneanaestesi.dk<br />
Mar 22-23 2011<br />
akuttmedisin 2011<br />
akuttmedisin2011.org<br />
Mai 9-11 2010<br />
6th biochemical markers for<br />
brain damage<br />
Lund, Sverige<br />
www.bmbd.org<br />
Jun 15-17 2011<br />
SSai<br />
Bergen, Norge<br />
ssai2011.com<br />
Oktober 10-11 2011<br />
HLR 2011<br />
Göteborg, Sverige<br />
www.hlr2011.se<br />
!TIPS OSS<br />
Vet du om noe som burde stått<br />
på denne siden?<br />
Send en e-post til redaktøren:<br />
red@scandinavian-update.org<br />
Liten tuva stjälpa ofta stort lass. Droppen urholkar stenen. I medicinen kan ett ofta banalt tillstånd bli en stor<br />
plåga och det är inte alltid våra mediciner är till så god hjälp. Hicka är ett sådant exempel. Kul en stund, inte<br />
så kul efter ett tag, och väldigt irriterande om det inte går över.<br />
Huskurer finns det gott om. Att bli skrämd. Att bli lovad pengar om man hickar en gång till. Att dricka från<br />
bortre sidan av glaset. Men om det inte fungerar? Tar du till farmaka eller tar du fram stora sprutan och lägger<br />
en frenikusblockad? Fel sida, ta den andra också och hickan är definitivt över, liksom din karriär.<br />
Tack och lov finns ett litet enkelt knep. Uvulamassage. Ta en bomullspinne. Be patienten gapa och rulla pinnen<br />
mot uvula. När en kväljningsreflex utlöses, fortsätt lite till ändå men inte så att patienten kräks. Vips är hickan<br />
borta. Eller hur?<br />
2010 nR 4 59
60 Scandinavian Update magazine
Change language