Grunnleggende om Citrat antikoagulasjon - Oslo universitetssykehus
Grunnleggende om Citrat antikoagulasjon - Oslo universitetssykehus
Grunnleggende om Citrat antikoagulasjon - Oslo universitetssykehus
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Grunnleggende</strong> <strong>om</strong> <strong>Citrat</strong><br />
<strong>antikoagulasjon</strong><br />
Elin Helset Overlege Dr.med<br />
Kirurgisk Intensiv<br />
<strong>Oslo</strong> Universitetssykehus Ullevål
citrate
Agenda<br />
• Antikoagulasjon for CRRT<br />
• Virkningsmekanisme for <strong>Citrat</strong> s<strong>om</strong><br />
antikoagulant<br />
• Potensielle bivirkninger ved <strong>Citrat</strong>‐<br />
<strong>antikoagulasjon</strong><br />
• Svaret er: en trygg <strong>Citrat</strong> <strong>antikoagulasjon</strong>s‐<br />
protokoll<br />
• Monitorering<br />
• Erfaringer fra Ullevål siden 2007
Det ideelle <strong>antikoagulasjon</strong>smiddel<br />
• Optimal anti‐tr<strong>om</strong>botisk aktivitet<br />
• Minimalt med blødningsk<strong>om</strong>plikasjoner<br />
• Ubetydelige eller ingen system effekter<br />
• Lave kostnader<br />
• Kort halveringstid<br />
• Lett reverserbar
CRRT <strong>antikoagulasjon</strong><br />
• Heparin<br />
• Lav molekylærvekt heparin s<strong>om</strong> Fragmin ol<br />
• <strong>Citrat</strong>e<br />
• Heparinoider,<br />
Thr<strong>om</strong>bin Antagonister‐ argatroban<br />
• Plate‐hemmende medikamenter:<br />
– Prostacyclin I 2
<strong>Citrat</strong>e molecule<br />
<strong>Citrat</strong>e cycle
Hvordan påvirker <strong>Citrat</strong> koagulasjonen?<br />
Enzymsystemene i koagulasjonskaskaden er avhengig<br />
av Ca for å fungere. <strong>Citrat</strong> binder Calsium.<br />
<strong>Citrat</strong>k<strong>om</strong>plekser s<strong>om</strong> ikke blir filtrert ut, blir<br />
metabolisert i lever til 3 bikarbonat molekyler og Ca.
Ann Surg. 1916 November; 64(5): 618–623.
Skjebnen til noen nord‐norske griser s<strong>om</strong><br />
fikk infusjon av farlig plasma
Continuous renal replacement therapy:<br />
B.E.S.T. Kidney (The Beginning and Ending Supportive Therapy for the kidney).<br />
a worldwide practice survey. 23 Countries, 54 ICUs, 1006 patients with ARF on CRRT<br />
<strong>Citrat</strong>e<br />
10%<br />
LMWH<br />
4%<br />
No anticoagulant<br />
33%<br />
Nafamostat<br />
6%<br />
Others<br />
4%<br />
UFH<br />
43%<br />
Intensive Care Med. 2007;33(9):1563-70
Fordeler og ulemper ved Heparin vs <strong>Citrat</strong><br />
Heparin (UFH/LMWH)<br />
• Regional og systemisk<br />
<strong>antikoagulasjon</strong><br />
• Økt blødningsrisiko<br />
• Kortere filterlevetid<br />
• God metabolsk kontroll<br />
• Lett forståelig?<br />
• Livstruende k<strong>om</strong>plikasjoner:<br />
– Massiv blødning<br />
‐ HIT‐heparin indusert<br />
thr<strong>om</strong>bocytopenia<br />
<strong>Citrat</strong>e<br />
• Regional, ekstrakorporal<br />
• Ingen økt blødningsrisiko<br />
• Lengre filterlevetid<br />
• God metabolsk kontroll ved<br />
god citrat protokoll<br />
• Livstruende k<strong>om</strong>plikasjoener:<br />
– Utilsikted rask infusjon av<br />
<strong>Citrat</strong>e =>hypotensjon og<br />
hjertestans<br />
Klinisk utk<strong>om</strong>me (1 studie):<br />
sannsynlig bedre pasient<br />
overlevelse og bedre nyre<br />
restitusjon<br />
Oudemans‐van Straaten et al.Critical Care 2011,15:202
Fordeler og ulemper ved Heparin vs <strong>Citrat</strong>‐<br />
Heparin<br />
• Svekket heparineffekt:<br />
– Lav antithr<strong>om</strong>bin<br />
– Akutt fase protein binder<br />
heparin<br />
• Proinflammatoriske effekter<br />
– Økning av lps indusert<br />
cytokine frisetting<br />
• Fagocytose:<br />
– forsinker<br />
• Anti‐inflammatoriske<br />
effekter:<br />
– Hemmer thr<strong>om</strong>bin dannelse<br />
biokjemiske<br />
<strong>Citrat</strong><br />
• Bio‐energetiske egenskaper<br />
• Beskyttelse mot<br />
mitokondrie dysfunksjon?<br />
• Anti‐inflammatoriske<br />
effekter:<br />
– Hemmer aktivering av plater<br />
og granulocyter<br />
Oudemans‐van Straaten et al.Critical Care 2011,15:202
Lengre filterlevetid<br />
Median time to spontaneous hemofilter failure is<br />
140 hr with citrate vs 45 hr with heparin
Mindre klotting i hulfibre m/ <strong>Citrat</strong>:<br />
jfr lenger filterlevetid Kid Int 1999
CVVH<br />
CVVHD<br />
Flere mulige oppsett for Regional <strong>Citrat</strong> Antikoagulasjon (RCA)<br />
NB! Effekten av <strong>Citrat</strong>‐<strong>antikoagulasjon</strong> justeres med citratdosen<br />
• <strong>Citrat</strong> infunderes pre‐filter til blodet<br />
s<strong>om</strong> k<strong>om</strong>mer fra pasienten<br />
• For CVVH:<br />
– <strong>Citrat</strong>e infunderes s<strong>om</strong> separat<br />
løsning<br />
– Med prefilter erstatningsvæske<br />
– Predilusjon reduserer effektiviteten,<br />
må k<strong>om</strong>penseres med økt<br />
ultrafiltrasjon, og økt bruk av<br />
erstatningsvæsker<br />
• For CVVHD,<br />
– Kreves calsiumfri dialysevæske<br />
– Mulighet for åvelge lav blodflow<br />
med høy dialysevæskeflow<br />
• Fast blodflow/dialyseflow ratio (3:1‐<br />
CiCaMultifiltrat eller 4:1 Prisma)<br />
• I Multifiltrate CiCa systemet (Ullevål),<br />
er citrat og calsiumpumpene en<br />
integrert del av maskinen
A safe citrate anticoagulation protocol with variable<br />
treatment efficacy and excellent control of the acid‐<br />
base status *.<br />
Morgera, Stanislao; Schneider, Michael; Slowinski,<br />
Torsten; Vargas‐Hein, Ortrud; Zuckermann‐Becker,<br />
Heidrun; Peters, Harm; Kindgen‐Milles, Detlef;<br />
Neumayer, Hans‐Hellmut<br />
Critical Care Medicine. 37(6):2018‐2024, June 2009.<br />
DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181a00a92<br />
© 2009 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams<br />
& Wilkins, Inc.<br />
3
Multifiltrat med Ci‐Ca konseptet<br />
• Implementeringen av CiCa protokollen laget av<br />
Dr. Morgera et al. (Charite Berlin) NephronClinPract 2005;101:c211‐219<br />
Ci‐Ca Ci Ca Dialysate K2/K4<br />
Sikkerhet:<br />
– Integrert <strong>Citrat</strong> og Calsium pumpe s<strong>om</strong> del av<br />
MultiFiltrate maskinen<br />
–Fastsveiset <strong>Citrat</strong> og Calsium slanger i<br />
multiFiltrate Ci‐Ca kassetten<br />
multiFiltrate Ci‐Ca Ci Ca<br />
‐ 17 ‐
Sikkerhet:<br />
citrat og calcium slangene er sveiset fast til fra‐ og tilførende<br />
blodslanger i CiCa kasetten:<br />
Eliminerer muligheter for feilkobling !<br />
‐ 18 ‐
Ci‐Ca Dialysate K2/K4: Dialysevæsken for Ci‐Ca CVVHD<br />
Na +<br />
K +<br />
Mg ++<br />
Ca ++<br />
-<br />
HCO3 Cl -<br />
133 mmol/l<br />
2/4 mmol/l<br />
0.75 mmol/l<br />
0 mmol/l<br />
20 mmol/l<br />
116.5/118.5 mmol/l<br />
Glucose 1 g/l<br />
• Redusert Na:<br />
k<strong>om</strong>pensasjon for systemisk infusjon av<br />
Na 3 <strong>Citrat</strong>e<br />
• Bufferbase: reduserer risiko for alkalose v/<br />
høyere blodflow<br />
• Calcium‐fri: reduserer citratbehovet<br />
=> behov for Ca substitusjon<br />
‐ 19 ‐
50% av Ca-<strong>Citrat</strong>e k<strong>om</strong>pleksene i<br />
systemsirkulasjonen<br />
CVVHD<br />
<strong>Citrat</strong>‐<strong>antikoagulasjon</strong> med multiFiltrate Ci‐Ca®:<br />
Halv‐aut<strong>om</strong>atisk infusjon av <strong>Citrat</strong> og Calcium til det<br />
ekstracorporale systemet.<br />
Morgera et alNephronClinPract2005;101:211‐219<br />
50% av Ca-<strong>Citrat</strong> k<strong>om</strong>pleksene<br />
elimineres
Predefinerte start verdier for blod‐, citrat‐,<br />
dialysat‐ og calciumflow<br />
CVVHD Multifiltrate Ci‐Ca system<br />
Bodyweight 90 kg<br />
Dialysate flow rate 1500 ml/h 2000 ml/h 2500 ml/h<br />
Blodflow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min<br />
<strong>Citrat</strong> dose 4.0<br />
Calsium dose 1.7<br />
4.0 mmol/l mmol/l<br />
4.0 mmol/l mmol/l<br />
4.0 mmol/l mmol/l<br />
1.7 mmol/l mmol/l<br />
1.7 mmol/l mmol/l<br />
1.7 mmol/l mmol/l<br />
Patient weight 70 kg<br />
Q D = 2000 ml/h<br />
Q B = 100 ml/h<br />
Morgera et al<br />
Crit Care Med 37:2018 –2024, 2009
multiFiltrate skjermen under citrat<br />
Blood and Dialysate flow<br />
=> Selection of<br />
CVVHD‐efficacy<br />
CVVHD efficacy<br />
=> Adjustment of the acid‐ acid<br />
base status<br />
<strong>Citrat</strong>e dose<br />
=> Adjustment of the regional<br />
anticoagulation<br />
Ca‐Dose Ca Dose<br />
=> Adjustment of the<br />
Ca balance<br />
<strong>antikoagulasjon</strong><br />
‐ 22 ‐
CVVHD med lav blod flow:<br />
High flux filter nødvendig<br />
• For å opprettholde samme clearence for lav‐<br />
s<strong>om</strong> middel‐molekylære substanser<br />
sammenlignet med andre modaliteter s<strong>om</strong><br />
CVVH eller CVVHDF<br />
• AVS1000S hemofilter: 1.4 m2 high‐flux<br />
polysulfane dialysemembran<br />
Morgera et al AmJKidneyDis 43:444‐453, 2004
Gambro Prismaflex<br />
• Prisma is set‐up in CVVHDF mode,<br />
either pre‐dilution or post‐<br />
dilution mode<br />
• Prismaflex provide flexibility of<br />
any therapy change like CVVH<br />
SCUF, or c<strong>om</strong>bination of both pre<br />
and post‐dilution<br />
• It has five pumps and the circuit<br />
allow Pre‐blood pump for<br />
hemodilution or anticoagulation<br />
• Higher blood flow of 150‐<br />
180ml/min
RCA med Gambro Prismaflex
Prismocitrat 18/0 & Prism0cal B22<br />
1000-2500 ml/h<br />
150 ml/min<br />
1500 ml/h
Hva kan reguleres?<br />
• Blod flow<br />
• Dialysat flow<br />
• Na3<strong>Citrat</strong>e flow (multifiltrate)/ Prismocitrate<br />
flow (Gambro)<br />
• Calcium clorid flow
Monitorering<br />
• <strong>Citrat</strong>‐dose/ tilstrekkelig <strong>antikoagulasjon</strong>:<br />
postfilter i‐Ca (0.25‐0.35) måles 5 min etter start<br />
og siden hver 6 t<br />
• Calsium‐dose: systemisk i‐Ca (1.12‐1.20) hver 12t<br />
• <strong>Citrat</strong>e toleranse: systemisk total ‐Ca hver<br />
24 t<br />
• Syre‐base balanse Bf/Df : pH og BE<br />
• Dialyse effekt: urea/kreatinin hver dag<br />
• S‐Mg / S‐P
Valg og videre justeringer av citrat dose I CiCa protokollen<br />
• <strong>Citrat</strong> dose v/oppstart:. 4.0<br />
mmol/l<br />
• Monitorering av postfilter i‐<br />
Ca<br />
• Måling av i‐Ca 5 min etter<br />
start<br />
• Deretter hver 6.time<br />
• Justering av citratdose ihht<br />
tabell<br />
‐ 29 ‐
Valg og videre justering av Ca dosering I CiCa protokollen<br />
• Start Ca‐dose: 1.7 mmol/l<br />
• Monitorering av systemisk ionisert‐Ca<br />
• Er pasienten stabil, holder det med<br />
målinger hver 6. time<br />
• Calsium dosen justeres ihht tabell<br />
‐ 30 ‐
Regulering av syre‐base balansen<br />
Removal of<br />
buffer‐bases<br />
through dialysis<br />
Systemic citrate<br />
infusion<br />
metabolic acidosis metabolic alkalosis<br />
‐ 31 ‐
Potensielle bivirkninger av RCA<br />
• Hypokalsemi: når kalsium infusjonen ikke matcher<br />
citratinfusjonen –eller ved lav citrat toleranse<br />
• Hyperkalsemi: lav citrat toleranse (opphopning av<br />
Ca<strong>Citrat</strong>k<strong>om</strong>plekser)<br />
• Hypernatremi: ved spalting av Na 3 <strong>Citrat</strong>e (avh av<br />
dialyse/erstatningsvæske sammensetningen)<br />
• Metabolsk alkalose: overdose av citrat/ blod flow<br />
• Metabolsk acidose: akkumulering av citrat forårsaket<br />
av manglende metabolisme/eller for dårlig dialyse/<br />
effluent flow (CVVHDF)/sammensetning av<br />
erstatnings/dialysevæske (CVVH/CVVHDF)
Erfaring fra OUS, Ullevål:<br />
Heparin 2006/RCA 2007 og 2011<br />
Heparin 2006<br />
20 pts<br />
<strong>Citrat</strong>e 2007<br />
20 pts<br />
<strong>Citrat</strong>e 2011<br />
10 pts/ 72 hrs<br />
No. Crrt sessions 88 69 14 /72 hrs<br />
Filterlifetime (±SD) 27.5±19.8 41±22.7 46.8±19.8<br />
Filterclotting 40/88 10/69 2/ 14
Erfaringene med RCA‐ Multifiltrat og<br />
Bleeding<br />
c<strong>om</strong>plications<br />
CiCa konseptet er gode.<br />
Heparin 2006<br />
20 pts<br />
<strong>Citrat</strong>e 2007<br />
20 pts<br />
5/18 5/20 -<br />
Hypercalcemia - 4/20 -<br />
Hypocalcemia - 1/20 -<br />
Acidosis 10/20 12/20 3/10<br />
<strong>Citrat</strong>e 2011<br />
10 pts<br />
Alkalosis >1 - 3/20 2/10 (BE 4-6)
Takk for oppmerks<strong>om</strong>heten!<br />
oppmerks<strong>om</strong>heten
Change language