Presentasjon Legeforordninger ved CRRT - Oslo universitetssykehus
Presentasjon Legeforordninger ved CRRT - Oslo universitetssykehus
Presentasjon Legeforordninger ved CRRT - Oslo universitetssykehus
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Legeforordninger</strong> <strong>ved</strong> <strong>CRRT</strong><br />
Kirsti Andersson<br />
Akuttmedisinsk avd, Ullevål, OUS<br />
08.11.11
Viktige spørsmål<br />
• Skal pasienten dialyseres?<br />
• Når skal vi starte?<br />
• Hvilken dialysemodalitet?
UAVHENGIGE<br />
DIALYSE-<br />
KRITERIER:<br />
•Hyperkalemi<br />
•Overhydrering,<br />
diuretika resistent<br />
•Metabolsk<br />
forstyrrelse<br />
•Acidose<br />
•Intox<br />
•Rhabdomyolyse<br />
GFR Kriterier Urin Output Kriterier<br />
Når starte RRT<br />
R ..<br />
I ..<br />
F<br />
Flerorgansvikt<br />
Ustabil<br />
Hemodynamisk<br />
Stabil<br />
Enorgansvikt<br />
Dialysemodus<br />
C<br />
V<br />
V<br />
H D...I<br />
H D
1.Valg:<br />
CVVHD med regional<br />
citratantikoagulasjon<br />
<strong>CRRT</strong><br />
2. Valg:<br />
CVVHDF med eller uten<br />
Heparin<br />
• Ved citrat-akkumulasjon<br />
(høy totalkalsium, lav<br />
serum ion-Ca 2+ , økende<br />
metabolsk acidose)<br />
• Annen grunn til å unngå<br />
citrat (MELAS)<br />
• CVVHDF uten Heparin<br />
antikoagulasjon vurderes<br />
<strong>ved</strong> høy INR, evt. lave<br />
trombocytter (eks. DIC,<br />
leversvikt) eller blødning<br />
hvor pas ikke tåler Citrat
Dialysedose<br />
1. Valg: CVVHD med regional citratantikoagulasjon<br />
Standard innstilling <strong>ved</strong> oppstart:<br />
CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon<br />
Kroppsvekt<br />
< 60 kg 60 - 90 kg<br />
> 90 kg<br />
Dialysevæske flow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t<br />
Blod flow<br />
80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min<br />
Citrat<br />
4,0 mmol/l 4,0 mmol/l 4,0 mmol/l<br />
Kalsium<br />
1,7 mmol/l 1,7 mmol/l 1,7 mmol/l
Korrigering av Citrat og Calsium<br />
Dialysevæske<br />
Ci-Ca Dialysate K2<br />
Citrat 4%<br />
Kalsium 0,5 mmol/ml<br />
Blod flow<br />
Væsketrekk<br />
Postfilter ion nCa 2+<br />
Systemisk total Calsium<br />
Systemisk ion nCa<br />
5 min. etter oppstart, <strong>ved</strong><br />
skifte av sett, og hver 6.t.<br />
pH<br />
2+<br />
eller ion Calsium pH<br />
7,40. Leversvikt ratio <<br />
2,5<br />
pCO2 -<br />
HCO3 Base Excess<br />
Ca.1500 -<br />
2500<br />
ml/t<br />
3,7 - 4,3 mmol/l<br />
1,1 - 2,3 mmol/l<br />
Ca. 80 - 140 ml/min<br />
0 - ca. 300 ml/t<br />
ml/totalt<br />
2,2 - 2,5 mmol/l<br />
1,12 - 1,20 mmol/l<br />
0,25 - 0,35 mmol/l<br />
7,35 - 7,45<br />
4,67 - 6,00 kPa<br />
22 - 26 mmol/l<br />
minus 3 til +3 mmol/l
Dialysevæske<br />
Ci-Ca Dialysate K2<br />
Citrat 4%<br />
Kalsium 0,5 mmol/ml<br />
Blod flow<br />
Væsketrekk<br />
Postfilter ion nCa 2+<br />
Systemisk total Calsium<br />
Systemisk ion nCa<br />
5 min. etter oppstart, <strong>ved</strong><br />
skifte av sett, og hver 6.t.<br />
pH<br />
2+<br />
eller ion Calsium pH<br />
7,40. Leversvikt ratio <<br />
2,5<br />
pCO2 -<br />
HCO3 Base Excess<br />
Korrigering av syre-base balansen<br />
Ca.1500 -<br />
2500<br />
ml/t<br />
3,7 - 4,3 mmol/l<br />
1,1 - 2,3 mmol/l<br />
Ca. 80 - 140 ml/min<br />
0 - ca. 300 ml/t<br />
ml/totalt<br />
2,2 - 2,5 mmol/l<br />
1,12 - 1,20 mmol/l<br />
0,25 - 0,35 mmol/l<br />
7,35 - 7,45<br />
4,67 - 6,00 kPa<br />
22 - 26 mmol/l<br />
minus 3 til +3 mmol/l<br />
32<br />
Forventet Forventet serum bikarbonat<br />
[m m o l/l]<br />
Korreksjon av syre - base balanse<br />
Metabolsk alkalose korrigeres <strong>ved</strong>: ↑ dialysevæske flow eller ↓ blod flow<br />
Metabolsk acidose korrigeres <strong>ved</strong>: ↑ Blod flow eller ↓ dialysevæske flow<br />
32<br />
30<br />
28<br />
26<br />
24<br />
22<br />
20<br />
Q B [ml/min]<br />
80 100 120<br />
Acidose<br />
eller<br />
Alkalose<br />
(blodflow eller dialysevæske ) )<br />
eller<br />
18<br />
16<br />
(blodflow eller dialysevæske ) )<br />
1000 1500 2000 2500 3000
Trykk som måles i behandlingen<br />
Tilførselstrykk<br />
negativt<br />
-50 to -150 mmHg<br />
Returntrykk<br />
positivt<br />
+20-50 til +150 mmHg<br />
Prefiltertrykk<br />
positivt<br />
+50-100 mmHg<br />
TMP<br />
Dialysat trykk<br />
negativt eller positivt<br />
> +50 to -150 mmHg
Trykk på maskinen<br />
Tilførselstrykk<br />
Dialysattrykk<br />
Pre-filtertrykk<br />
Pre filtertrykk<br />
Returtrykk<br />
TMP<br />
ingen betydning for når<br />
blodet bør gis tilbake<br />
når disse trykkene stiger<br />
bør blodet gis tilbake
Hvor klotter det?
Når gi blodet tilbake ?<br />
Målet er å gi blodet tilbake før systemet går<br />
helt tett<br />
gir redusert behov for blodtransfusjon
Tilførselstrykk<br />
Retur trykk<br />
Prefiltertrykk<br />
TMP<br />
Temperatur<br />
Kalsium poseskift<br />
Vanligvis<br />
omkring minus<br />
50 mmHg<br />
Vanligvis<br />
omkring + 50<br />
mmHg<br />
Vanligvis<br />
omkring + 50<br />
mmHg<br />
Vanligvis<br />
omkring + 50<br />
mmHg<br />
Standardinnstilling<br />
38ºC<br />
Trykkgrenser<br />
Max - 200<br />
mmHg<br />
Vurder å gi<br />
tilbake<br />
blodet <strong>ved</strong><br />
tegn til<br />
klotting,<br />
stingende<br />
trykk, max +<br />
200 mmHg<br />
Slått av,<br />
eller 35 -<br />
39ºC<br />
/ og sign. <strong>ved</strong> skifte<br />
Citrat poseskift / og sign. <strong>ved</strong> skifte<br />
Krysskobling av løpene på dialysekateteret<br />
Skal behandlingen fortsette på natt dersom tett filter?<br />
Lege sign.<br />
Sykepleier sign.<br />
Ja Nei
Temperaturregulering<br />
• Standardinnstilling er 38 º C. Temperaturen<br />
innstilles/ måles i maskinen, og det skjer noe<br />
varmetap via slangene fra maskinen til pasienten<br />
• Ved feber eller hvis vi ønsker å kjøle pasienten<br />
kan temperaturen slås av eller reduseres.<br />
• Hvis pasienten er kald kan temperaturen økes til<br />
39 º C for å varme opp pasienten..
Intensivert dialysebehandling<br />
• Dersom man ønsker intensivert dialysebehandling<br />
må blodflow og dialysateflow økes proposjonalt,<br />
f.eks. 20% samtidig, tilsvarer:<br />
– Blodflow 120ml/min<br />
– Dialysateflow 2400 ml/t.<br />
• Calsium- og citratdose justeres automatisk av<br />
maskinen.
Dosering CVVHDF<br />
Dialysevæske + erstatningsvæske ca 30ml/kg/time<br />
(studier: 20- 20 35-(45) 35 (45) mL/kg/time)<br />
mL/kg/time)<br />
• Ca 50% dialysevæske (ml/t)<br />
• Ca 50% erstatningsvæske (ml/t)<br />
• Blodflow bør være 3 ganger væskeflow (ml/min)<br />
Ex: 70 Kg:<br />
Dialyse-+ Dialyse + erstatningsvæske: 30ml/kg/t: 2100ml/t<br />
Dialysevæskeflow<br />
Dialysevæskeflow: : 1100 ml/t<br />
Erstatningsvæske: 1000 ml/t<br />
Blodflow Blodflow 3x2100ml/60min: 105 ml/min
CVVHDF m/mulighet for<br />
Heparinantikoagulasjon<br />
Standard innstilling <strong>ved</strong> oppstart CVVHDF<br />
Kroppsvekt<br />
Blod flow<br />
Dialysevæske<br />
Erstatningsvæske<br />
Blod flow<br />
Dialysevæske<br />
Erstatningsvæske<br />
postdilution<br />
Førstevalg.<br />
Erstatningsvæske<br />
predilution. Kun <strong>ved</strong><br />
klotting i filteret.<br />
< 60 kg<br />
100 ml/t<br />
800ml/t<br />
800 ml/t<br />
Ca. 100 - 200<br />
Ca.1000 - 2500 ml/t<br />
Ca. 600 - 1000<br />
eller 0<br />
Ca. 50% av total<br />
væskeflow<br />
60 - 90 kg<br />
1000 ml/t<br />
1000 ml/t<br />
ml/min<br />
ml/t<br />
ml/t<br />
> 90<br />
120 ml/t 140<br />
1500<br />
1000
Priming væske og<br />
resirkulering<br />
Heparin dosering<br />
Ta utgangspunkt i APTT før behandlingsstart. Mål:<br />
Doble APTT under behandling forutsatt at pas tåler dette,<br />
legeordinasjon.<br />
Bolus <strong>ved</strong> oppstart<br />
NB! Legeordinasjon!<br />
Kontinuerlig infusjon<br />
NB! spesialsprøyte<br />
50ml<br />
Bolus <strong>ved</strong> klotting<br />
NaCl 0,9% 1000 ml tilsatt<br />
1ml Heparin 5000 E/ml<br />
= 5 E/ml<br />
Heparin 50 E/kg gis i<br />
tilførselsslangen idet blodet<br />
passerer etter tilkobling av<br />
pasienten.<br />
NaCl 0,9% 47,5 ml tilsatt<br />
2,5 ml Heparin 5000 E/ml<br />
= 250 E/ml.<br />
Dosering 5 - 20 E/kg/t.<br />
Legeordinasjon. Vurdere dose<br />
som <strong>ved</strong> oppstart. Vurderes ift.<br />
APTT.
Intensivert dialysebehandling<br />
• Øke dialysevæskeflow eller<br />
erstatningsvæskeflow<br />
• Øke blodflow
Tiltak <strong>ved</strong> klotting <strong>ved</strong><br />
CVVHDF<br />
• Endre fra postdilution til predilution.<br />
– Predilution medfører 15% mindre effektiv<br />
dialysebehandling.<br />
• Hvis postdilution: Redusere<br />
erstatningsvæske. Da bør dialysevæske øke<br />
tilsvarende for å få like god dialyse<br />
• Øke blodflow og/ eller Heparin bolus.
Ved postdilution:<br />
Væsketrekk<br />
– Husk UF-rate under 20% av blodflow, dvs.<br />
erstatningsvæske + væsketrekk i % av blodflow<br />
< 20%.<br />
– Hvis UF-raten over 20%, kan erstatningsvæske<br />
reduseres og erstattes med dialysevæske eller<br />
blodflow økes.
Erfaringer<br />
Stort sett uten komplikasjoner<br />
– Kateterproblemer<br />
– Klotting<br />
TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN
Change language