Het afgeplatte babyhoofd - Meer en Bosch Fysiotherapie

Vanuit de klacht
Het afgeplatte babyhoofd:
meten van de afplatting
en volgen van het beloop
Leo van Vlimmeren en
Paul Helders
Dr. L.A. van Vlimmeren,
kinderfysiotherapeut/senior
onderzoeker, Universitair Medisch
Centrum St Radboud, Nijmegen
Prof. dr. P.J.M. Helders, Hoofd
afdeling kinderfysiotherapie en
pediatrische inspanningsfysiologie,
Wilhelmina Kinderziekenhuis/
Universitair Medisch Centrum,
Utrecht
Leerdoelen
Na lezing van dit artikel:
− kunt u deformatieve
plagiocefalie klinisch
onderscheiden van overige
schedelvormafwijkingen;
− kunt u selectief
vervolgdiagnostiek indiceren
om de mate en ernst van
schedeldeformatie en de aan- of
afwezigheid van pathologische
schedelgroei klinisch vast te
stellen;
− weet u welke preventieve
maatregelen en interventies
bewezen effectief zijn in het
verminderen van deformatieve
plagiocefalie bij zuigelingen.
Trefwoorden
voorkeurshouding, torticollis,
schedeldeformatie, plagiocefalie,
brachycefalie, kinderfysiotherapie,
preventie
Samenvatting
Voorkeurshouding en plagiocefalie op de zuigelingenleeftijd komen
de laatste vijftien jaar zeer frequent voor en zijn geassocieerd met de
preventieve adviezen ten aanzien van wiegendood. Met behulp van
een recent ontwikkelde objectieve meetmethode voor deze schedeldeformatie,
plagiocefalometrie, kunnen de mate en ernst van deformatieve
plagio cefalie en/of brachycefalie al vanaf de geboorte worden
vastgelegd. Er is een causaal verband tussen de hanterings- en positioneringsgewoonten
(slapen, voeden, spelen, verzorgen), de motorische
ontwikkeling, de voorkeurshouding en schedeldeformatie. Protocollaire
kinderfysiotherapie heeft, ten opzichte van de reguliere zuigelingenzorg,
een bewezen effect op ontstaan en correctie van schedelasymmetrie.
Het is belangrijk nieuwe evidence-based kennis te implementeren in de
dagelijkse praktijk van alle kindgerichte professionals in de gezondheidszorg.
Een landelijke, multidisciplinaire jgz-richtlijn Voorkeurshouding en
plagiocefalie is in ontwikkeling.
Inleiding
Sinds eind jaren tachtig van de vorige eeuw luidt het landelijke preventieve advies
met betrekking tot wiegendood vanuit de kraamzorg en consultatiebureaus aan
alle ouders om hun baby in rugligging te laten slapen. Ook internationaal werd dit
preventieve advies in diverse campagnes breed verspreid. Het aantal aan wiegendood
overleden kinderen is sinds die campagnes spectaculair gedaald. Vanaf begin
jaren negentig is er echter eveneens wereldwijd een sterke toename vastgesteld
van kinderen met een afgeplat achterhoofd. De afplatting is asymmetrisch, de
deformatieve plagiocefalie (DP), of symmetrisch, de deformatieve brachycefalie
(DB), waarbij ‘deformatief’ de uitwendige oorzaak en aard van de vervorming
aanduidt. 1
De zuigelingen met DB of DP ontwikkelen zich motorisch meestal ook asymmetrisch
óf eenzijdig, dat wil zeggen sterk in rugligging, maar zwak in buikligging.
Wanneer een baby nagenoeg uitsluitend op de rug wordt gelegd, kunnen een
voorkeurshouding en een afplatting van de schedel ontstaan. De ouders worden
mede verantwoordelijk geacht voor het ontstaan van de asymmetrie, omdat zij
mogelijk de wiegendoodpreventie overinterpreteren door hun baby (overdag én
onder toezicht) te weinig houdingsvariatie aan te bieden.
Praktische Pediatrie | nummer 2 | juni 2009 | 129

Vanuit de klacht
a b
Figuur 1 Deformatieve plagiocefalie ten gevolge van rotatie naar
rechts als voorkeurshouding, met karakteristieke manifestaties.
a Bovenaanzicht (transversale vlak): parallellogramachtige schedelvervorming,
met rechts occipitale en links temporale afplatting,
ipsilaterale frontale en contralaterale occipitale opbolling en anteroipsilaterale
oordeviatie. b Vooraanzicht (frontale vlak): asymmetrisch
neurocranium (ipsilaterale opbolling, contralaterale afvlakking), asymmetrisch
gelaat (c-curve), scheefstand van het filtrum, laagstand van
het linkeroog en -oor, opbolling van de rechterwang.
Epidemiologie
Posturale torticollis is de meest voorkomende vorm van voorkeurshouding,
die zich onderscheidt van musculaire torticollis
door een normale cervicale passieve mobiliteit. De actieve
mobiliteit is bij beide vormen altijd beperkt, resulterend in een
voorkeursrotatie en lateroflexiestand van het hoofd. Het is hierbij
voor de zuigeling moeilijk om het hoofd in de middenlijn te
houden. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een musculaire
disbalans, die eenvoudig kan ontstaan wanneer een kind
hoofdzakelijk eenzijdig in rugligging wordt gepositioneerd. 1
Voorkeurshouding wordt gedefinieerd als ‘de toestand van de
zuigeling waarbij deze in rugligging spontaan het hoofd óf naar
de rechterzijde óf naar de linkerzijde geroteerd houdt, gedurende
drie kwart van de observatietijd (minimaal 15 minuten),
zonder actieve rotatiemogelijkheid van het hoofd over de
volledige 180 graden’. Voorkeurshouding (deze term wordt
tegenwoordig het meest gebruikt om posturale torticollis aan
te duiden) en deformatieve schedelasymmetrie ontstaan in de
eerste drie à vier levensmaanden.
Er is sprake van deformatieve plagiocefalie wanneer het hoofd
van de baby, en mogelijk ook het gelaat, asymmetrisch is vervormd
als gevolg van prenatale en/of postnatale krachten op de
groeiende schedel. 2 De vervorming kan zich uitbreiden naar een
anterieure deviatie van het oor en asymmetrie van het gelaat
(figuur 1). Wanneer de voorkeurshouding zich manifesteert in
het onvoldoende spontaan draaien van het hoofd en daarmee
het achterhoofd relatief het meest wordt belast, kan vanwege
de nog zachte en dunne schedel gemakkelijk een afplatting van
het achterhoofd ontstaan: de deformatieve brachycefalie (figuur
2).
Schedeldeformatie komt vooral voor wanneer de zuigeling
veelvuldig en langdurig in rugligging verkeert, zowel tijdens
het slapen als overdag. Het nog dunne en zachte neurocranium
laat de enorm expansieve groei van de hersenen in het
130 | nummer 2 | juni 2009 | Praktische Pediatrie
a b
Figuur 2 Deformatieve brachycefalie ten gevolge van onvoldoende
hoofdrotaties als voorkeurshouding, met karakteristieke manifestaties.
a Bovenaanzicht (transversale vlak): trapeziumvormige schedel met
primair afplatting midden occipitaal, verbreding achterzijde en vervolgens
verbreding voorzijde. Verkorte voor-achterwaartse diameter
en vergrote dwarse diameter. b Zijaanzicht (sagittale vlak): afplatting
achterzijde van het hoofd met dorsaal verhoogd neurocranium
(‘occipitale lift’).
eerste jaar toe, maar vormt tevens een risico op deformatie bij
eenzijdige belasting op een relatief harde onderlaag (bed, box,
babystoeltje).
Hoewel deformatieve plagiocefalie als een niet-bedreigende
aandoening wordt beschouwd, wordt regelmatig gesuggereerd
dat de kinderen met plagiocefalie later vaker neurologische en/
of motorische ontwikkelingsproblemen zouden kunnen krijgen.
Hiervoor bestaat geen bewijs. Daarentegen hebben kinderen
met de synostotische vorm van plagiocefalie (craniosynostose)
wel een causaal gerelateerd, significant hoger risico op ontwikkelings-
en leerstoornissen.
Differentiaaldiagnostisch is craniosynostose (malformatie of
synostose) klinisch redelijk goed te onderscheiden van schedeldeformaties
(non-synostose). Bij craniosynostose bestaat er
immers al een congenitaal gesloten schedelnaad (een of meer),
die de schedelgroei dwars op de betreffende schedelnaad
belemmert en overmatige schedelgroei in de overige richtingen
bevordert. Hiermee ontstaat geen klassieke parallellogramvorm
zoals bij DP en/of is er geen symmetrie zoals bij DB (figuur 3).
Tevens is er karakteristieke schedelgroei die door patroonherkenning
kan worden bevestigd als mogelijke craniosynostose.
De definitieve diagnose kan worden gesteld met behulp van
beeldvorming (specifiek op de schedelnaden gerichte röntgenopnamen
en driedimensionale CT-scan).
De meest voor de hand liggende verklaring voor de relatie
tussen DP en motorische ontwikkelingsproblemen zou de
aanwezigheid kunnen zijn van eenzijdige hanterings- en positioneringsgewoonten
van de ouders. Veel ouders maken zich erg
bezorgd over de mogelijke negatieve lichamelijke en psychische
effecten van het hebben van een schedelvormafwijking. Ouders
vrezen dat hun kinderen later gepest zullen worden en fysiek
minder aantrekkelijk zullen worden gevonden.
Ruim 17% van alle zuigelingen onder de leeftijd van 4 maanden
heeft een voorkeurshouding. Op de leeftijd van 6 maanden

Contralateral
occipital bossing
Ipsilateral frontal
bossing
Ipsilateral ear
displaced
anteriorly
Ipsilateral occipitoparietal
flattening Ipsilateral occipitoparietal
flattening
is deze verdwenen, al dan niet met therapie. 3 De prevalentie
van deformatieve plagiocefalie (DP) varieert van 6-13% bij de
geboorte tot 22% bij 6 à 7 weken. Daarna neemt de prevalentie
DP zeer langzaam en vooral na het eerste levensjaar af tot 14%
bij 24 maanden. De verhouding DP tussen jongens en meisjes is
10:7 met een rechts-linksverdeling van 2:1. De prevalentie deformatieve
brachycefalie (PCM-CPI ≥ 90%) is bij de geboorte, bij 7
weken en bij 6, 12 en 24 maanden respectievelijk 0%, 2%, 8%, 3%
en 2% (cohort Van Vlimmeren, n=312).
Risicofactoren
Met een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie
(RCT, n=62) ingebed in een follow-upstudie van 380 pasgeborenen
gedurende twaalf maanden, zijn risicofactoren voor de
prevalentie van deformatieve plagiocefalie (DP) geïdentificeerd. 1
Jongens, eerstgeborenen en zuigelingen met een congenitaal
breder hoofd hebben meer risico op een schedelasymmetrie
bij de geboorte. 2 De schedelasymmetrie bij de geboorte is
geen voorspeller voor de schedelasymmetrie op de leeftijd van
7 weken. Aan de zwangerschap en de bevalling gerelateerde
factoren hebben noch invloed op deformatieve plagiocefalie bij
de geboorte, noch op de ontwikkeling van deformatieve plagiocefalie
bij 7 weken. De schedelasymmetrie die later voorkomt,
wordt veroorzaakt door externe factoren zoals eenzijdige verzorgings-
en voedingsgewoonten en eenzijdige positionering. 2
Een vlotte motorische ontwikkeling in de eerste levensmaanden
vermindert de kans op het ontwikkelen van schedelasymmetrie.
Er is geen verband gevonden tussen voorkeurshouding en/of
deformatieve plagiocefalie enerzijds en een beperkte passieve
angulaire cervicale mobiliteit anderzijds. 2
Interventie
Per jaar wordt in Nederland 10% van alle pasgeborenen vanwege
zuigelingenasymmetrie (voorkeurshouding en plagiocefa-
Contralateral frontal
bossing
Contralateral
parietal
bossing
Ipsilateral ear
displaced
posteriorly
Figuur 3 Twee vormen van plagiocefalie: deformatief (links) en synostotisch (craniosynostose lambdanaad rechts).
lie) naar de kinderfysiotherapeut verwezen. 3 Ongeveer 1,7% van
alle zuigelingen krijgt redressiehelmtherapie in verband met
een persisterende hoofdafplatting. 4 Een onbekend, maar substantieel
aantal zuigelingen wordt alternatief behandeld, onder
meer met manuele therapie, osteopathie en chiropraxie.
Protocollaire kinderfysiotherapie geeft bij zuigelingen met
voorkeurshouding op de leeftijd van 7 weken een significante
vermindering van de ernst van schedelasymmetrie bij 6 en 12
maanden, wanneer dit vergeleken wordt met uitsluitend het
geven van reguliere zuigelingenzorg. 5
Cruciaal in deze interventie is het intensief en herhaald geven
van ouderinstructie ten aanzien van hantering, positionering en
oefeningen om met de baby uit te voeren. Daarbij ligt een groot
accent op het vragen aan de ouders om deze geleerde vaardigheden
te laten zien, nadat zij ze thuis hebben uitgeprobeerd.
Ouders blijken daarmee heel goed zelf in staat de voorkeurshouding
bij hun kinderen in korte tijd op te lossen. Vroegtijdig,
frequent en langdurig introduceren van buikligging, wanneer
wakker én onder toezicht, is daarbij van groot belang. 6 Van
andere interventies zijn tot op heden noch positieve effecten
bekend, noch konden de veelal geopperde passieve cervicale
beperkingen worden geobjectiveerd en in verband gebracht
worden met het natuurlijke beloop van zuigelingenasymmetrie.
Het recent verworven wetenschappelijke bewijs ten aanzien van
risicofactoren en het positieve effect van kinderfysiotherapie
vormt mede de basis voor een in ontwikkeling zijnde landelijke,
multidisciplinaire richtlijn voorkeurshouding en plagiocefalie.
Dit heeft consequenties voor de preventie en behandeling
van zuigelingen met voorkeurshouding en schedeldeformatie.
Chirurgische interventie is bij deformatieve schedelasymmetrie
nooit geïndiceerd. Wel wordt redressiehelmtherapie in toenemende
mate toegepast. Er is geen bewijs dat deze therapie een
sneller of beter herstel van de plagiocefalie of brachycefalie
geeft dan houdingsadviezen of kinderfysiotherapie. 7
Praktische Pediatrie | nummer 2 | juni 2009 | 131

Vanuit de klacht
Figuur 4a Plagiocefalometrie; aanbrengen van de thermoplastband.
Figuur 4d Plagiocefalometrie; markering
van de neuspositie. Loodrecht
vanuit het midden van de neus en
neusbrug met een speciaal pcmmeetinstrument.
Figuur 4e Plagiocefalometrie; afnemen
van de pcm-ring nadat deze
is uitgehard. Klaar voor het maken
van de kopie, de metingen en de
berekeningen.
132 | nummer 2 | juni 2009 | Praktische Pediatrie
Figuur 4b Plagiocefalometrie; thermoplastband
(pcm-ring) is aangebracht in
het sagittale vlak van het hoofd.
odL
Figuur 4c Plagiocefalometrie;
markering van de oorpositie.
Loodrecht vanuit de achterzijde
van de tragus (midden gehoorgang)
met een speciaal pcmmeetinstrument.
Figuur 5 Plagiocefalometrie; indicatoren voor deformatieve plagiocefalie
en/of brachycefalie: oddi, pdps, asad, ed, cpi.
Indicatoren
Deformatieve Plagiocefalie
oddi = odr / odl x 100%
pdps = pd minus ps (mm)
asad = as minus ad (mm)
ed = Ear Deviation (mm)
oddi (%) cpi (%)
geen < 104 < 90
mild 104 - < 108 90 - < 95
ernstig 108 - < 112 95 - < 100
zeer ernstig ≥ 112 ≥ 100
AS
PS
Ed
Tabel 1 Klinische relevantie deformatieve plagiocefalie en brachycefalie.
AP
Ad
Pd
Sd
Deformatieve Brachycefalie
cpi = sd / ap x 100%
odR

Type I
Meting schedeldeformatie
De vervorming van het hoofd betreft verschillende aspecten.
Er kan een (a)symmetrische afplatting zijn, de oren kunnen op
verschillende niveaus staan en het aangezicht kan zich asymmetrisch
ontwikkelen. Ook kan de schedel (asymmetrisch)
hoger worden. Het exact vastleggen van deze aspecten blijkt
eenvoudig met behulp van plagiocefalometrie (PCM), 8 waarbij
met behulp van een thermoplastband een nauwkeurige afdruk
gemaakt wordt van de grootste, transversale omtrek van het
hoofd. Thermoplast is een kunststof die bij verwarming zacht en
kneedbaar wordt en bij afkoeling uithardt tot een stabiele vorm.
Op deze band worden de loodrechte posities van de neus en de
oren gemarkeerd. De aldus verkregen PCM-ring wordt gekopieerd
op papier, waarna precieze metingen kunnen worden
gedaan. PCM is een gemakkelijk toepasbare, niet-belastende,
goedkope, betrouwbare en valide manier om hoofdmetingen
te verrichten. PCM is discriminatief en evaluatief bruikbaar in de
dagelijkse praktijk en in wetenschappelijk onderzoek (figuur 4). 8
Bij plagiocefalometrie wordt de mate van asymmetrie uitgedrukt
aan de hand van vier indicatoren: ODDI (%), PDPS (mm),
ASAD (mm) en ED (mm), respectievelijk betrekking hebbend
op de asymmetrie totaal, achterzijde, voorzijde en oorpositie
(figuur 5). De brachycefalie wordt uitgedrukt met behulp van de
CPI (%), de breedte-lengteverhouding van de schedel (figuur 5). 8
De interpretatie van de afkapwaarden wordt weergegeven in
tabel 1.
Soms wordt er een klinische classificatie gebruikt, gebaseerd
op cosmetische acceptatiegraad, maar hierbij speelt subjectiviteit
een grote rol en worden subtiele veranderingen niet
opgemerkt. De classificatieschaal van Argenta wordt klinisch
gebruikt om de plagiocefalie en brachycefalie te typeren,
maar discrimineert niet naar ernst van de schedeldeformatie
(figuur 6). Wij bevelen dan ook de plagiocefalometrie aan als
objectieve en reproduceerbare maat voor schedelasymmetrie.
Actuele ontwikkelingen
Er is een landelijke Multidisciplinaire Richtlijn Voorkeurshouding
en Plagiocefalie in ontwikkeling (TNO Kwaliteit van leven,
Type II Type III
Type I (Superior view) (Frontal view) Type V (Superior view) (Frontal view)
leiden). Recent is een RCT naar redressiehelmtherapie gestart in
het oosten van het land (universiteit Twente).
Conclusie
Deformatieve plagiocefalie komt zeer veel voor. De ernst en het
beloop zijn objectief vast te stellen met plagiocefalometrie. De
behandeling bestaat uit geruststellen en wisselligging overdag
(buik- en zijligging wanneer wakker én onder toezicht), bij voorkeur
onder leiding van een kinderfysiotherapeut die gerichte
ouderinstructie geeft. Er bestaat vooralsnog geen bewijs voor
het effect van redressiehelmtherapie of alternatieve therapieën.
Referenties
1 Vlimmeren lA van. Asymmetry in infancy. The effect of paediatric physical therapy
on the course of deformational plagiocephaly and subsequent developmental
delay. Thesis university utrecht, april 24, 2007.
2 Vlimmeren lA van, Graaf Y van der, Boere-Boonekamp MM, l’Hoir MP, Helders PJM,
Engelbert RHH. Risk factors for deformational plagiocephaly at birth and at seven
weeks of age. A prospective cohort study. Pediatrics 2007;119:e408-18.
3 Persoonlijke communicatie Buiting, Thuiszorg Pantein Brabant.
4 Eigen inventarisatie helm orthopedisch instrumentmakers Nederland.
5 Vlimmeren lA van, Graaf Y van der, Boere-Boonekamp MM, l’Hoir MP, Helders PJM,
Engelbert RHH. Effect of pediatric physical therapy on deformational plagiocephaly
in children with positional preference: a randomized controlled trial. Arch Pediatr
Adolesc Med 2008;162:712-18.
6 Vlimmeren lA van, Helders PJM, Graaf Y van der, Boere-Boonekamp MM, l’Hoir MP,
Engelbert RHH. State of the art. Zuigelingenasymmetrie; voorkeurshouding en
deformatieve plagiocefalie. Ned Tijdschr Fysiotherapie 2008;118:95-100.
7 Gill D, Walsh J. Plagiocephaly, brachycephaly and cranial orthotic devices:
misshapen heads and helmets. Arch Dis Child 2008;93:805-07.
8 Vlimmeren lA van, Takken T, Adrichem lN van, Graaf Y van der, Helders PJ,
Engelbert RH. Plagiocephalometry: a non-invasive method to quantify asymmetry
of the skull; a reliability study. Eur J Pediatr 2006;165:149-57.
Plagiocefalometrie is een methode die nauwkeurige instructie en training behoeft,
waartoe door e k w i p regelmatig workshops worden georganiseerd (www.ekwip.
nl). ek wip verstrekt tevens het pcm-meetinstrumentarium en het pcm-meetband (info@
ekwip.nl).
Geen financiële banden.
Figuur 6 Argentatyperingen
van
plagiocefalie.
Praktische Pediatrie | nummer 2 | juni 2009 | 133