Chirurgische behandeling van ooglidafwijkingen

PERIODIEK TIJDSCHRIFT
ZES EN VIJFTIGSTE JAARGANG
APRIL 2009-1
IN DIT NUMMER CHIRURGISCHE BEHANDELING
VAN OOGLIDAFWIJKINGEN
SPONSOR:
Uniek in generiek

Omslagbeeld:
Shar
Omslagbeeld:
Pei met trichiasis entropion van het
bovenooglid De foto op de omslag en entropion laat een van oude het manier onderooglid, van des-
preoperatief. infecteren zien. Het betreft een spiritusbrander,
gebruikt met formaline, om in Nederland de TBC
te bestrijden (jaren ‘50 en ‘60). Veel steden hadden
hun “eigen” desinfectieunit, deze is afkomstig uit
Apeldoorn.
De inzet is een foto van een krachtige warmtevernevelaar,
zoals anno 2008 nog steeds wordt
gebruikt.
Beide foto's zijn beschikbaar gesteld door Rob van
Veldhuijzen, de auteur van Hoofdstuk 8.
EEN GEZAMENLIJKE UITGAVE VAN:
Uniek in generiek
Periodiek Periodiek tijdschrift
zesenvijftigste vijfenvijftigste jaargang
no. 1 2 - 2009 2008 ISSN 0417 - 4631
De Stichting Diergeneeskundig Memorandum,
opgericht in in 1953, stelt zich zich ten ten doel doel aan aan dierenartsen dieren-
in artsen binnen- in binnen- en buitenland en buitenland voorlichting voorlichting te geven te van geven
wetenschappelijke van wetenschappelijke en commerciële en commerciële aard op aard veterinair op
gebied. veterinair gebied.
Ter uitvoering van haar doelstelling is zij uitgeefster
van het tijdschrift “Diergeneeskundig Memorandum”.
De exploitatie van dit dit tijdschrift wordt, wordt naast financieel de
abonnementen, mogelijk gemaakt in Nederland in Nederland financieel door: mogelijk
gemaakt Alfasan door Diergeneesmiddelen Alfasan Diergeneesmiddelen B.V. te Woerden. B.V. te
Woerden. en Intervet Nederland B.V. te Boxmeer
De Het abonnementsbijdrage Tijdschrift wordt gratis voor beschikbaar Nederland wordt gesteld aan
jaarlijks de praktiserende geïnd via dierenartsen een automatische in Nederland, incasso.
Voor Postdoctorale het buitenland veterinaire wordt studenten een factuur in verzonden. Utrecht kun-
De nen abonnementstarieven het tegen een kleine zijn vergoeding : verkrijgen bij
het Reductiebureau. ex Voor BTW anderen 6% bestaat BTW incl. de moge- BTW
Nederland lijkheid zich te abonneren; € 28,30 de kosten € 1,70 van een € 30,- abon-
Buitenland nement bedragen: € 37,26 € 2,24 € 39,50
Voor Nederland € 28,00 per jaargang.
Extra Voor exemplaren het buitenland of oudere € 39,50 uitgaven per jaargang. kunnen worden
besteld Extra exemplaren d.m.v. een betaling of oudere à € uitgaven 11,50 per kunnen exemplaar
voor worden Nederland besteld en d.m.v. € 14,- een voor overschrijving het buitenland à € op 11,50
onze per exemplaar Rabobank voor rekening. Nederland of € 14,00 voor het
Buitenlandse buitenland op opdrachtgevers een van onze rekeningen. dienen het verzendadres
separaat per e-mail door te geven.
Redactiecommissie
Redactiecommissie J. Goudswaard, voorzitter :
J. J. Goudswaard, Schrooyen, secretaris voorzitter
J. Mw. Schrooyen, A. Tolkamp secretaris (Alfasan Dierengeneesmiddelen B.V.)
Mw. J. Vernooij A. Tolkamp (Intervet (Alfasan Nederland) Diergeneesmiddelen)
Redactie- en en Administratieadres:
Halderheiweg 11, 11, 5282 SN SN Boxtel
tel.: 0411-676822
fax: 0411-671595
e-m: de.em@12move.nl
website: de-em.nl
Rabobank Boxtel 1688.49.674
BIC RABO NL2U IBAN NL50 RABO 0168 8496 74
Verklaring:
De Redactie en uitgeefster aanvaarden geen aansprakelijkheid
voor schade, welke- direct of indirect- het
gevolg mocht zijn van gebleken onjuistheden in de
inhoud van de in in dit tijdschrift opgenomen artikelen.
Niets uit dit tijdschrift mag worden verveelvoudigd
en/of openbaar worden gemaakt door middel van
druk, microfilm of of op op welke andere wijze ook, zonder
schriftelijke zonder schriftelijke toestemming toestemming van de Redactie. van de Redactie.
Opmaak en en druk: Bloembergen Santee bv bv Nijmegen

Van de Redactie
Iedere redactie van een tijdschrift dat overzichtsartikelen
publiceert, heeft wel een wensen-
of verlanglijstje van favoriete artikelen
voor publicatie in de nabije toekomst. Het
Diergeneeskundig Memorandum probeert
een zo groot mogelijke diversificatie in de
te behandelen onderwerpen te bereiken. De
trouwe lezer herinnert zich nog ongetwijfeld
recente publicaties, die diersoortgericht waren
(o.a egel, duif, siervissen) dan wel algemene
onderwerpen aan de orde stelden (haematopoietische
tumoren, klinische immunologie,
reiniging en desinfectie, veterinaire toxicologie,
dierfysiotherapie).
DM nummers waarin ziekten van bepaalde
orgaansystemen worden behandeld blijken
ook zeer populair te zijn; denk aan de publicaties
over diagnostiek en behandeling van diarree
bij de hond en de kat, huidaandoeningen
bij de hond en de kat, endocrinologie bij het
paard en afwijkingen van het harde tandweefsel
bij hond en kat, etc..
Na de recente afleveringen over “toxicologie”
en “reiniging en desinfectie” stond een artikel
over een specifiek orgaansysteem op het hiervoor
genoemde wensenlijstje van de redactie.
In de rij van behandelde onderwerpen in de
afgelopen jaren ontbrak helaas nog de oph-
thalmologie. De ouderen onder U zullen zich
mogelijk nog de wijze lessen en praktika van
collega Verwer herinneren: het is echter al
weer 35(!) jaar geleden dat hij met pensioen
ging en werd opgevolgd door collega Frans
Stades. Precies 20 jaar geleden verschenen
2 nummers van het DM over oogafwijkingen
bij de kat, ook van de collegae Stades en
Boevé.
Het lag derhalve voor de hand om collega
Stades te vragen of hij een DM uitgave zou
willen samenstellen over een actueel ophthal-
mologisch onderwerp. De redactie was bijzonder
gelukkig met zijn toezegging, ondanks
zijn - nog altijd - overvolle agenda.
In samenwerking met collega Michael Boevé
is in de afgelopen maanden een bijzonder fraai
en informatief overzichtsartikel tot stand gekomen.
Het te behandelen onderwerp is de
“chirurgische behandeling van ooglidafwijkingen”
geworden: een belangrijk item in de
diergeneeskunde, waar iedere dierenarts met
een praktijk voor gezelschapsdieren vrijwel
wekelijks mee wordt geconfronteerd.
Beide auteurs zijn onderwijsexperts en dat
wordt duidelijk bij het lezen van deze publicatie.
Eerst wordt aandacht besteed aan de
morfologie en fysiologie van de oogleden en
daarna wordt pas overgegaan op de logistiek
bij de operaties: anaesthesie, voorbereiding
operatieveld, instrumentarium, hechtmateriaal,
etc.. Fraaie tekeningen, vrijwel allemaal
van de hand van collega Stades zelf, verduidelijken
de tekst. Vele operatieve ingrepen
worden ook met patiëntenfoto’s geïllustreerd.
De redactie van het DM is bijzonder gelukkig
met deze zeer lezenswaardige aflevering
en beschouwt het als een onderwijskundig
hoogtepunt van onze DM nummers. Ook deze
aflevering zal ongetwijfeld een vaste plaats
krijgen in de praktijk-bibliotheek van de
Nederlandse dierenartsen.
Rest ons, als redactie van het Diergeneeskundig
Memorandum, nog de verwachting
uit te spreken, dat veel dierenartspraktijken
zich zullen abonneren op het DM, niet zozeer
vanwege het feit dat het DM al 55 jaar bestaat
maar omdat het DM - zie uitslag enquête onder
de praktiserende collegae - met haar uitgaven
zeer actueel en praktisch is en door velen
als vrijwel onmisbaar wordt beschouwd.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 1

Chirurgische behandeling van ooglidafwijkingen
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 2
F.C. Stades
M.H. Boevé

Inhoudsopgave
Van de redactie pag. 1
Hoofdstuk 1. Morfologie en fysiologie van de oogleden en conjunctiva pag 8
1.1 Oogleden pag 8
Hoofdstuk 2. Algemene aspecten van ooglid chirurgie pag 13
2.1 Anesthesie pag 13
2.2 Voorbereiding operatieveld pag 13
2.3 Ligging op de operatietafel pag 13
2.4 Afdekking pag 14
2.5 Optisch vergrotende hulpmiddelen pag 14
2.6 Hemostase pag 14
2.7 Specifiek instrumentarium pag 15
2.8 Hechttechniek en hechtmateriaal pag 18
2.9 Cryotechnieken pag 20
Hoofdstuk 3. Ooglidafwijkingen pag 21
3.1 Trauma pag 21
3.1.1 Lidrandverwondingen waarbij een canaliculus
lacrimalis is betrokken pag 23
3.1.2 Lidrandverwondingen waarbij verlies van
lidrandweefsel is opgetreden pag 24
3.2 Ankyloblepharon pag 24
3.3 Aplasia palpebrae of coloboma pag 25
3.4 Dermoïd/Dysplasia palpebrae pag 27
3.5 Distichiasis en ectopische ciliën pag 27
3.5.1 Distichiasis pag 27
3.5.2 Ectopische ciliën pag 30
3.6 Entropion pag 31
3.6.1 Laaggradig/habitueel entropion van het onderooglid pag 35
3.6.2 Hooggradig entropion pag 35
3.6.3 Andere methodieken zijn: pag 39
3.6.4 Laaggradig mediaal entropion pag 39
3.6.5 Entropion bij macroblepharon pag 39
3.6.6 Laterale canthus entropion pag 39
3.6.7 Entropion bij microblepharon/ blepharophimosis pag 40
3.6.8 Andere (ongewenste) methodieken gebruikt bij entropion pag 41
3.7 Ectropion/te ruime oogspleet (ECT/TROS) pag 41
3.7.1 Methodieken gepaard gaande met het aanhalend effect door
inkorting aan de conjunctiva zijde of het opstuwend effect
door huidtoevoeging . pag 43
a. Conjunctivale inkorting: pag 43
b. V-Y- of Wharton-Jones methode pag 45
c. Tractieverhoging op de laterale canthus, naar lateraal pag 45
d. Ooglid ondersteunende schuifplastieken, Z-plastiek
en vrije transplantaten pag 45
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 3

3.7.2 Methodieken gepaard gaande met onderooglid verkorting
bij primair ECT/TROS pag 46
3.7.3 Methodieken gepaard gaande met totale oogspleetverkorting
bij primair ECT/TROS, zonder laterale fixatie pag 47
3.7.4 Permanente, laterale verkortingsplastiek, met
repositie en fixatie van de laterale canthus pag 50
3.8 Microblepharon of blepharophimosis pag 51
3.9 Trichiasis pag 52
3.9.1 Trichiasis neusplooi pag 52
3.9.2 Trichiasis uitgaande van het bovenooglid pag 54
3.9.3 Carunkel trichiasis pag 59
3.9.4 Trichiasis op andere locaties pag 59
3.9.5 Secundaire trichiasis pag 59
3.10 Overmatige plooivorming dorsolateraal van het oog pag 60
3.11 Chalazion en Hordeolum pag 61
3.11.1 Ooglidzwellingen op basis van ontsteking (“pseudotumoren”) pag 62
3.12 Ooglidzwellingen op basis van neoplasieën (“echte” tumoren) pag 63
3.13 Reconstructieve blepharoplastieken. pag 66
3.13.1 Driehoek-driehoek of “huisje”-driehoek-blepharoplastiek pag 67
3.13.2 H-plastiek of schuifflap techniek pag 68
3.13.3 Lid splijtings-schuif methoden pag 69
3.14 Tarsorraphie pag 70
3.14.1 Tijdelijke tarsorrhaphie pag 70
3.14.2 Permanente tarsorrhaphie pag 71
Literatuur pag 72
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 4

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 5

De Auteurs
Frans Stades
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 6
Frans Stades
Dierenarts, Specialist Oogheelkunde, Europees specialist, Diplomate
European College of Veterinary Ophthalmologists (ECVO).
Na de middelbare school ging hij in 1959 werktuigbouw studeren aan de
Technische Universiteit van Delft, vervulde zijn militaire dienstplicht bij de
Cavalerie, Huzaren van Boreel en begon in 1963 aan de studie diergeneeskunde.
Hij studeerde af in 1970 en werd assistent bij de Kliniek voor Kleine
Huisdieren aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht.
Zijn oogheelkundige opleiding kreeg hij van Dr. M.A.J. Verwer, Prof. Dr.
Harlan Jensen (University Missouri, USA) en door regelmatig meelopen
in het Ooglijdersgasthuis te Utrecht. Hij volgde Dr. Verwer, na diens pensionering
in 1973, op om de oogheelkunde te gaan onderwijzen. In 1983
promoveerde hij op de toen veelvuldig bij de Dobermann voorkomende
oogafwijking PHTVL/PHPV.
In 1985 werd hij hoofdmedewerker, later hoofddocent bij de Vakgroep, nu
Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren, Faculteit Diergeneeskunde
van de Universiteit Utrecht.
Zijn belangrijkste interessegebieden zijn congenitale lensafwijkingen, reconstructiechirurgie
van de oogleden en erfelijke oogafwijkingen.
Hij schreef meer dan 100 wetenschappelijke artikelen en hoofdstukken in
oogheelkundige boeken. In 1996 publiceerde hij met de collegae Boevé,
Neumann en Wymann het boek Praktijkgerichte Oogheelkunde voor de
Dierenarts, dat tevens in het Duits, Engels, Italiaans, Spaans, Portugees
en Japans verscheen en waarvan inmiddels de 2e (Engelse) en 3e (Duitse)
herziene uitgaven zijn verschenen.
Hij was medegrondlegger van het Nederlandse Specialisme Veterinaire
Oogheelkunde (1988) en medegrondlegger en eerste President van de
ECVO (1992). Hij is thans nog steeds voorzitter van de Credentials en de
Genetics Committee van de ECVO en al sinds de oprichting lid van de
European Board for Veterinary Specialisation (EBVS).
Na zijn pensionering in 2006, is hij nog steeds actief in zijn privépraktijk
in het Veterinair specialistisch centrum de “WagenRenk” en in de
Dierenartsenpraktijk “Den Dolder” en doet hij nog regelmatig preventieve
oogonderzoeken op rasverenigingdagen en geeft lezingen over rasgebonden
oogafwijkingen.
In 2006 werd hij geëerd door de benoeming tot Officier in de Orde van
Oranje-Nassau.

Michael Boevé
Michael Boevé
Dierenarts, Specialist Oogheelkunde, Europees specialist, Diplomate
European College of Veterinary Ophthalmologists (ECVO).
Na afsluiting van het Gymnasium begon hij in 1972 aan de studie diergeneeskunde,
studeerde in 1979 af en werd assistent bij de (toenmalige)
Kliniek voor Kleine Huisdieren van de Faculteit der Diergeneeskunde
(Universiteit Utrecht). Na een aanvankelijke roulatie in diverse vakgebieden
werd hij tot oogheelkundige opgeleid door dr. F.C. Stades.
In 1988 promoveerde hij op de ontogenese van de erfelijke en aangeboren
oogafwijking PHTVL/PHPV, dit mede als diermodel van de overeenkomstige
congenitale (en vermeend niet-erfelijke) oogafwijking PHPV bij kinderen.
In datzelfde jaar werd hij in Nederland als specialist oogheelkunde geregistreerd.
In 1993 werd hij ingeschreven als Diplomate van het European
College of Veterinary Ophthalmologists (ECVO).
Sinds 1989 is hij als specialist oogheelkunde actief bij het (huidige)
Medisch Centrum voor Dieren te Amsterdam.
Van 1992 tot 1997 was hij voorzitter van de Groep Veterinaire Specialisten
en lid van het Algemeen bestuur van de KNMvD.
In 1996 werd hij benoemd tot gasthoogleraar oogheelkunde aan de
Tierärztliche Hochschule Hannover, bij de klinieken voor paard en gezelschapsdieren.
Van 1998 tot 2009 was hij voorzitter van de examencommissie van de
ECVO.
Hij volgde Dr. Stades, na diens pensionering, op als hoofd van de afdeling
oogheelkunde van het Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren
(Faculteit Diergeneeskunde).
De auteurs nemen geen verantwoording voor het gebruik van de in dit DM
genoemde geneesmiddelen. De practici worden geadviseerd de gebruiksaanwijzingen
van de desbetreffende fabrikant te volgen.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 7

1. Morfologie en fysiologie van de oogleden en
conjunctiva
Afb. 1. Dwarsdoorsnede door de oogleden.
1. wimperharen laterale deel bovenooglid; 2
klieren van Zeis en Moll; 3. Meibomse klieren;
4. slijmbekercellen van de conjunctiva; 5. fornix;
6. sclerale conjunctiva; 7. m. nictitans; 8.
m. orbicularis oculi; 9. tarsaalplaat.
1.1 Oogleden
De oogleden bestaan uit huid, palpebrale conjunctiva,
bindweefsel, spier- en klierweefsel
(Afb. 1). Het bovenooglid is groter, bij de lidrand
ca. 2-5 mm langer en meer mobiel dan
het onderooglid. Bij geopende oogspleet omsluiten
de oogleden de cornea bij de meeste
huisdieren vrijwel geheel, waarbij ook de
scle-ra wordt afgedekt. De oogspleetlengte
(opgestrekt, Afb. 2) is bij de hond gemiddeld
ca. 33 mm en bij de kat ca. 28 mm lang. Bij
rassen met een duidelijk contactverlies tussen
de ooglidrand en de oogbol is deze oogspleetlengte
veelal 40 mm of langer.
Rond de oogspleet bevindt zich de m. orbicularis
oculi als kringspier (Afb. 3). Een circu-
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 8
Afb. 2. Meting van de oogspleetlengte met
behulp van een plastic schuifmaat. De opgestrekte
oogspleet is hier 32,5 mm lang.
laire sluiting wordt voorkomen door de subcutane
weefsels en vooral door een ligamentum
palpebrale mediale dat uitloopt in de nasale
orbitawand in de mediale ooghoek en de m.
retractor anguli oculi lateralis met de vezels
van het ligamentum palpebrale laterale in de
Afb. 3. Ooglidmusculatuur van het linker oog
1. m. orbicularis oculi; 2. ligamentum palpebrale
laterale of m. retractor anguli oculi lateralis;
3. ligamentum palpebrale mediale; 4. m.
malaris; 5. m. levator palpebrae; 6. m. levator
anguli oculi medialis.
laterale canthus uitlopend naar het ligamentum
orbitale en de laterale orbitawand. De m.
orbicularis oculi zorgt voor de lidslag, waarin
het bovenooglid het grootste aandeel heeft.

Afb. 4. Lidslag en het “trekken” van de traanfilm door het bovenooglid en de horizontale “ritssluitingbeweging”,
van lateraal naar mediaal, die het traanvocht naar de mediale canthus stuwt,
vanwaar de overmaat via de traanpunten wordt afgevoerd.
Bij het sluiten bestaat er een horizontale “ritssluitingbeweging”
van lateraal naar mediaal
(Afb. 4) die het traanvocht naar de mediale
canthus stuwt, waar de overmaat via de traanpunten
wordt afgevoerd. Tijdens het openen
van de oogleden wordt dan de traanfilm over
de cornea “getrokken”. De m. levator palpebralis
superior, de levator anguli oculi lateralis
(Müllerse spier) en de aangezichtsspiertjes
verzorgen het ”openen” van het bovenooglid.
De m. malaris verzorgt het openen van het
onderooglid.
Tactiele stimuli, maar ook fel licht en /of
krachtig geluid resulteren in het gehele scala
aan verdedigingmechanismen van de oogbol,
zoals de lidreflex, actieve terugtrekking van
de oogbol en protrusie van de m. nictitans.
Afb. 5. Gepigmenteerde, onbehaarde, droge,
maar vettige ooglidranden en de localisatie van
de wimperharen aan het laterale bovenooglid.
Bij pijn is de ooglidsluiting bij huisdieren
uitermate krachtig (blepharospasme). Deze
blepharospasme gaat meestal gepaard met
terugtrekking van de oogbol (enophthalmus),
waardoor de steun voor de lidranden vermindert
(met kans op secundair entropion).
De lidranden zelf zijn meestal gepigmenteerd
(Afb. 5; maar ongepigmenteerd indien de huid
of de beharing ter plaatse ongepigmenteerd is;
bijvoorbeeld bij een witte kopvlek) en onbehaard.
Bij hond en kat begint de grens van de
wimperachtige haren en de gewone beharing
bij het bovenooglid op ca. 1 mm vanaf de vrije
Afb. 6. Plaatsing van de wimperharen bij de
hond. Bij de hond is er ca. 1 mm ruimte tussen
de wimperharen en de vrije ooglidrand.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 9

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 10

lidrand (Afb. 6; en niet op het omslagpunt,
zoals bij wimperplaatsing bij de mens) en bij
het onderooglid op ca. 2 mm. Bij hoefdieren
bevinden zich wel meerdere vrijstaande wimperachtige
haren direct bij de omslag van de
lidrand (overeenkomstig met de localisatie
van de wimpers bij de mens). Bij de dorsomediale
orbitale grens bevind zich een kleine
verhevenheid met een toefje langere tastharen
(pili supraorbitales).
De vrije ooglidrand is verder glad, glanzend,
vettig en niet vochtig. In de rand zelf bevindt
zich een geultje, waarin de Meibomse kliertjes
(25-50) uitmonden. De positie van de
groeve en de uitmondingen van de Meibomse
klieren vormen bij het hechten van lidranddefecten
een nuttig “baken”. De Meibomse
klieren (Afb. 7) zijn aan de binnenzijde, door
Afb. 7. Localisatie van de hier overvulde klieren
van Meibom bij een kat. Let op de strak
over de tarsaalplaat (met daarin de Meibomse
klieren) liggende conjunctiva en richting fornix
het losliggende deel met plooien. Daarnaast
bestaat er een oppervlakkige limbale
vaatinjectie in de cornea.
de conjunctiva heen, te herkennen als 3-4 mm
lange, haaks op de lidrand en in de tarsaalplaat
gelegen, wit-gele streepjes (zij ontbreken
bij vogels). De tarsaalplaat bij de gezelschapsdieren
is weliswaar minder uitgesproken dan
bij de mens, maar geeft toch wel de stevigheid
aan de lidrand en dient als aanhechting voor
de oogspiertjes. Juist buiten het geultje met
de Meibomse klieruitmondingen, monden de
kliertjes van Zeis en Moll uit. Het product van
deze kliertjes samen houdt de lidrand vettig,
waardoor de tranen niet over de lidrand lopen.
De talg zorgt tevens voor een uiterst dunne
deklaag over de traanfilm, waardoor deze
minder snel verdampt en er minder neiging tot
adhesie van debris bestaat.
De ooglidrand stopt op enkele millimeters
van de mediale canthus. Hier loopt de huid in
puntvorm ca. 5 mm door in de conjunctivaalzak
(Afb. 8) en loopt uit in de traancarunkel.
Afb. 8. Mediale canthus van het linker oog van
een hond. De huid loopt hier in een puntvorm
ca. 5 mm door in de conjunctivaalzak naar de
traancarunkel. De beharing is hier nasaal gericht.
De haren staan in dit deel in de richting van
de neus gericht. In de laterale canthus bevinden
zich over 2-3 mm geen Meibomse klieren
en ook geen tarsaalplaat, waardoor de laterale
canthus minder stevig is dan de rest van de
ooglidrand.
De belangrijkste sensibele innervatie van de
oogleden wordt verzorgd door takjes van de
n. trigeminus (V). Deze concentratie aan zenuwuiteindjes
rond de oogspleet garandeert
de zeer grote gevoeligheid van dit gebied. Bij
de geringste aanraking resulteert dit in het
in werking treden van de ooglidreflex, waarbij
de m. orbicularis oculi de oogleden sluit.
Takjes van de n. facialis (VII) innerveren de
meeste oogspiertjes die de oogspleetvorm en
grootte reguleren. Dit met uitzondering van de
m. levator, die wordt geïnnerveerd door de m.
oculomotorius (III). De m. levator anguli oculi
medialis wordt sympathisch gecontroleerd.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 11

Bij innervatieverlies veroorzaakt dit ptosis
van het mediale deel van het bovenooglid.
De belangrijkste bloedvoorziening wordt verzorgd
door de laterale en mediale takjes van
de a. palpebralis. In de laterale en mediale
canthus komen daar nog takjes bij van de a.
ethmoidale en mediaal de a. infraorbitale, met
nog takjes van de orbitale vaten. Zij te samen
verzorgen een profuse bloedvoorziening van
de oogleden, bij ontstekingsreacties al snel
resulterend in hyperemie en oedeem. Tijdens
bijvoorbeeld een entropioncorrectie kunnen
de laterale en mediale takjes van de a. palpebralis
soms spuitertjes veroorzaken, die veelal
door enkele minuten afklemming of met bipolaire
diathermie kunnen worden gestopt. De
overige diffuse bloedinkjes stoppen na enkele
minuten meestal spontaan. De lymfatische
drainage van de oogleden verloopt voornamelijk
via de mediale en laterale canthus naar
de ln. parotidicus en in minder mate naar de
ln. mandibularis. Deze noduli dienen dan ook
specifiek te worden onderzocht bij bijvoorbeeld
systemische ziekten (Leishmaniasis) of
neoplastische oog(lid)aandoeningen met verdenking
op metastase.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 12

2. Algemene aspecten van ooglidchirurgie
2.1 Anesthesie
Voor chirurgie van het ooglid of conjunctiva
is lokale anesthesie zelden voldoende. Voor
hond en kat wordt veelvuldig gebruik gemaakt
van bijvoorbeeld dexmedetomidine in
combinatie met propofol. De anesthesie kan
daarna worden onderhouden met een inhalatie-anesthesie.
Inhalatie-anesthesie kent ook
nadelen voor de oogchirurgie, maar is goed
controleer- en reguleerbaar. De belangrijkste
nadelen zijn dat daarbij enophthalmus en
bulbusrotatie naar mediaal optreden, hetgeen
problemen kan veroorzaken bij chirurgie aan
de mediale conjunctiva. In dergelijke gevallen
kan gebruik worden gemaakt van inhalatie
anesthesie, maar dan in combinatie met
totale spierrelaxatie, bijvoorbeeld met (cis)
atracurium, teneinde de rotatie en enophthalmus
op te heffen. Hierbij is beademing echter
onontbeerlijk. Indien het spierrelaxans onvoldoende
is uitgewerkt dient dit aan het einde
van de anesthesie te worden geantagoneerd.
De tracheatube wordt met pleister achter de
onderhaaktanden gefixeerd. De veel gebruikte
fixatie aan een kokertje tussen de haaktanden
en een koordje rond de neus veroorzaakt een
vaak tractie op het operatieveld en is derhalve
minder geëigend bij oogchirurgie. Daarnaast
moet de anesthesist extra aandacht aan de
fixatie van de hoekstukjes en andere koppelstukjes
aan de tube schenken. Tijdens het
manipuleren van de kop en de operatiedoeken
schieten deze koppelingen anders al snel los
met alle potentiële gevolgen van dien.
2.2 Voorbereiding operatieveld
De haren rond het oog worden ruim weggeschoren.
De smalle ”ladyshave” tondeuses zijn
hiervoor zeer geschikt. De laatste rijen wimperachtige
haren van het bovenooglid kunnen
eventueel ook worden weggeknipt met een
schaar met wat zalf op de bladen, zodat de
haren hierin blijven plakken. Hierna worden
conjunctivaalzak en operatieveld grondig gespoeld
met 0.9% NaCl.
In de conjunctivaalzak worden 1-2 druppels
gebufferde, waterige (niet op alcohol basis!)
3-5% povidon jodium gedruppeld en na 15- 30
seconden worden de conjunctivaalzak en de
oogleden tot ca. 5 cm rond de oogspleet grondig
(uit)gespoeld. Daarna wordt de huid van de
oogleden gedroogd met tampons. Vervolgens
wordt de huid gejodeerd, door enkele druppels
van dezelfde, waterige jodiumoplossing,
vanaf de oogspleet naar perifeer uit te strijken
met de vingertop (met vingercondoom) of een
wattenstaafje (veel jodiumverlies!). Daarbij
moet worden vermeden dat hernieuwd jodium
in de conjunctivaalzak of naar het onderliggende
oog loopt. De te opereren oogbol wordt
niet beschermd met een indifferente oogzalf,
daar de weefsels dan door gladheid moeilijk
hanteerbaar worden. Eventueel kan de oogbol
worden beschermd met behulp van kunsttranen.
Elke vorm van desinfectie van de oogleden en
de conjunctivae resulteert in zwelling van de
weefsels. Het is derhalve verstandig nog vlak
voor de operatie de situatie nogmaals te beoordelen,
indien nodig de oogspleetlengte of
de tumorgrootte te meten en eventueel digitale
afbeeldingen ter beschikking te hebben.
2.3 Ligging op de operatietafel
De patiënt komt in zijligging op de operatietafel
te liggen, waarbij de kop duidelijk hoger
dient te liggen dan de rest van het lichaam (anti-Trendelenburg
ligging). De oogspleet wordt
min of meer in het horizontale vlak gepositioneerd,
waarbij het voorhoofd hoog en het
onderooglid laag dient te liggen. Getracht kan
worden dit met handdoeken of kussentjes te
bewerkstelligen, maar het kan het best worden
bereikt met behulp van een klein vacuümkussen
(oppassen voor lekprikken door scherpe
voorwerpen of kattennagels). Ringkussens
worden ook wel aangeprezen, maar deze geven
een minder stevige positionering midden
onder de kop. De chirurg zit aan de ventrale
zijde (nooit staande opereren!).
Een goede verlichting van het operatieveld
is bij oogchirurgie essentieel. Hierbij kan
gebruik worden gemaakt van, bijvoorkeur,
tenminste twee goed focuseerbare operatielampen,
of een op het hoofd van de chirurg
bevestigde koudlichtbron. Deze laatste heeft
sterk de voorkeur bij ingrepen die min of meer
in een holte plaatsvinden. Zij hebben wel het
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 13

nadeel dat zij in combinatie met de krachtige
operatieloep tot extra gewicht aan het voorhoofd
en op de neusrug leiden, met mogelijk
(hoofd)pijn en extra vermoeidheid tot gevolg.
2.4 Afdekking
Afdekking rond het operatieveld gaat het gemakkelijkst
met een flink grote (ca. 100 x 120
cm), niet te zware operatiedoek met een speciaal,
rondom gering verstevigd ooggat. Plastic
vellen zijn te glad en glijden voortdurend weg.
Plakplastic veroorzaakt ongewenste tractie op
de oogleden en beïnvloedt de ooglidpositie
veel te sterk. Het “papiervezeldoek” waarvan
de huidige wegwerp-operatiejassen en doeken
worden vervaardigd, is op zich goed, maar
voorzien van een goede oogopening en van
voldoende grootte, moeilijk verkrijgbaar en
relatief duur.
De operatiedoek wordt gefixeerd met één
doekklem bij de mediale- en één ter hoogte
van de laterale ooghoek. De zittende oogchirurg
(of de assistent) heeft de neiging de operatiedoek
met de knieën mee onder de operatietafel
te trekken. Er mag echter tijdens de
chirurgie geen tractie op het operatieveld optreden,
derhalve wordt de operatiedoek zorgvuldig
onder de kop ingestopt (Afb. 9).
2.5 Optisch vergrotende hulpmiddelen
Een eerste vereiste bij oogchirurgie is een
goede optische vergroting. Voor ingrepen aan
de oogleden is een 3-5x vergroting vaak vol-
Afb. 9. De altijd zittende oogchirurg (of de
assistent) heeft de neiging de operatiedoek met
de knieën mee onder de operatietafel te trekken.
Er mag echter geen tractie op het operatieveld
optreden, de operatiedoek wordt dan
ook zorgvuldig onder de kop ingestopt.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 14
doende. Voor het fijnere werk is het beschikken
over een vergroting, in de vorm van een
hoog kwalitatieve operatieloep (4-6x) of een
operatiemicroscoop (5-25x), onontbeerlijk.
Een opzetbare koudlichtbron geeft een mooie
uitlichting, maar heeft ook nadelen, zoals het
veroorzaken van irritatie aan het hoofd.
2.6 Hemostase
Hemostase kan veelal al worden bereikt door
middel van het dichtdrukken van een kleine
bloeding en een korte tijd wachten of d.m.v.
een druppel adrenaline 0,1 %. Ook kan hemostase
worden bewerkstelligd met behulp van
(bipolaire) diathermie of specifiek voor de
oogheelkunde vervaardigde (batterij) microthermocauters.
In verband met de necroseplek
die men hiermee veroorzaakt, dient men niet
te snel tot cauterisatie over te gaan. Overigens
zullen diffuse bloedingen veelal spontaan
stoppen. Om niet te hoeven wachten tot het
bloeden spontaan stopt, kan het beste steeds
van het laagste naar een hoger gelegen punt
toe worden gesneden. Echte spuitertjes worden
afgeklemd en vervolgens gecauteriseerd.
Ligering, ook met het huidige oplosbare materiaal,
wordt bij ooglidchirurgie liever niet gebruikt
in verband met het ingebrachte corpus
alienum en de daarop volgende, ongewenste
bindweefselreactie en eventuele tractievorming.
Diffuse bloedingen gedurende de lidchirurgie
resulteren al snel in zwelling van de minst stevige
aanliggende weefsels. Zo zal bijvoorbeeld
bij entropion of ectropion chirurgie de achterliggende
conjunctiva al heel snel zwellen. Bij
bijvoorbeeld onderooglid entropioncorrectie
veroorzaakt dit een ectropionering, die de lidrand
wat meer wegdrukt van het vaak al geirriteerde
of beschadigde cornea-oppervlak.
Op zich is dit niet ongewenst, maar het heeft
wel als nadeel dat het bovenooglid, bij het
sluiten, met zijn wimperharen de conjunctiva
van het onderooglid kan irriteren waardoor
enophthalmus, met secondaire cornea-irritatie,
nu door de bovenooglid-wimperharen als
gevolg. Deze nieuwe irritatieprikkel, die tot
hernieuwd entropion kan leiden, dient te worden
voorkomen d.m.v. enkele reefhechtingen
in het bovenooglid aan te brengen (zie verder
3.6.: entropion complicaties, blz. 40).
Concluderend kan worden gezegd dat een goe-

de hemostase dient te worden bereikt, voordat
de wond geheel wordt gesloten, met name bij
ectropion-macroblepharon en ooglidtumor
chirurgie, daar anders lidverdikking of hernieuwde
ectropionering optreedt. Eventueel
kan voor enkele dagen een draintje (diameter
ca 1,5 mm siliconenslang) worden geplaatst
(liever niet vastgehecht).
2.7 Specifiek instrumentarium
Afhankelijk van de gewenste ingreep dient
men, naast algemene instrumenten, te beschikken
over specifiek instrumentarium voor ingrepen
aan het ooglid en conjunctiva (Afb. 10).
Als mesbladen zijn puntmesjes, bijvoorbeeld
Swann-Morton ® no. 11 of Beaver ® 6500
geschikt. Swann-Morton® no. 15 of Beaver®
6400 zijn aan te bevelen voor boogvormige
snedes.
De naaldvoeders (Afb. 10) volgens Kalt
en Arruga, voor de volle handgreep of van
Castroviejo voor de vulpengreep, alle met slot,
al of niet voorzien van gesinterde inlegplaatjes,
zijn prettig bij ingrepen aan ooglid en conjunctiva.
De bek van deze naaldvoerders loopt
uit tot ca. 1 mm breedte. Zij zijn uitsluitend
geschikt voor dunne naalden (max. 1 mm Ø),
die ook nooit diep in de bek mogen worden
aangepakt, daar anders de bek bij de punt niet
meer goed sluit en er derhalve niet meer om
de naaldvoerder kan worden geknoopt (draad
slipt). Dit geldt met name voor de naaldvoerder
volgens Castroviejo. Bij gebruik van de
naaldvoerders volgens Kalt en Arruga wordt
vrijwel steeds rond de hechtpincetten volgens
Castroviejo geknoopt. Daarnaast bestaat het
risico dat de bek, net achter de inlegplaatjes
openbreekt en de naaldvoerder daarmee onherstelbaar
wordt beschadigd.
Afb. 11. Uitvergroting van de bek van de Castroviejo
(drietands) chirurgische hechtpincet
met gemodificeerde tandhoogte van 0,5 mm
hoogte en de platte vlakjes erachter voor de
fixatie van de hechtdraad. Linker beeld: de
pincet mag niet worden “gerold” tussen de
vingers, omdat de enkeltand dan naast de dubbeltanden
valt en de tandpunten verbuigen, of
erger, afbreken (duur en vaak lange levertijd).
Afb. 10. Voorbeeld van een setje voor oogheelkundige adnexachirurgie. Van links naar rechts:
Von Graefe fixatie pincet; Castroviejo drietands chirurgische pincet geschikt om mee te hechten
(d.m.v. het vlakje achter de betanding; zie ook afbeelding 11); Swann-Morton ® meshouder met
no. 11 mesblad; Stevens prepareerschaar (dubbel stomp), model met korte bek; doekklem volgens
Jones (40-50 mm); Mosquito vaatklem; m. nictitans fixatiepincet volgens Stades; chalazionpincet
volgens Desmarres (Ø ca. 20 mm); naaldvoeders volgens Castroviejo (voor de vulpengreep) en
Kalt, beide met slot.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 15

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 16

Voor de chirurgie aan ooglid en conjunctiva
zijn de pincetten volgens Castroviejo met
dubbel-enkeltand van ca. 0,7-1 mm hoog en
voldoende sterkte en hechtdraadfixatievlakje
erachter goed geschikt (Afb. 10-12). Zij dienen
echter voldoende stevig te zijn uitgevoerd
en toch niet te hoge tanden te hebben. Veelal
zijn zij voorzien van 1,5 mm hoge tanden.
Deze leiden tot te veel beschadiging van de
tarsaalplaat en de conjunctiva en kunnen de
hechtdraad doorsnijden bij het knopen. De
tandhoogte dient derhalve te worden gemodificeerd
tot een dusdanige hoogte, dat de puntjes,
bij sluiting, niet boven de contour van de
pincetpuntschacht uitkomen. Daarnaast moet
er nadrukkelijk voor worden gewaakt dat de
zijkant van de pincet op de middelvinger rust
en wordt bediend tussen de toppen van de
duim en de wijsvinger. Dit ter hoogte van het
B
Afb. 12. A. Juiste hantering van de hechtpincet
rustend op de middelvinger en bediend tussen
de toppen van de duim en de wijsvinger,
ter hoogte van het eerste steunpaaltje en op de
ribbels. B. Indien de vingertoppen verder naar
achteren worden geplaatst, zal elke millimeters
tremor van de hand van de chirurg aan
de punt van de pincet worden verveelvoudigd.
A
eerste steunpaaltje en op de ribbels. Indien de
vingertoppen verder naar achter worden geplaatst,
zal elke millimeter tremor van de hand
van de chirurg worden verveelvoudigd bij de
punt van de pincet! (Afb. 11-12) De pincet
mag niet worden “gerold” tussen de vingers,
omdat dan de enkeltand naast de dubbeltanden
valt en de tandpunten verbuigen, of erger,
afbreken (duur en vaak lange levertijd).
Tijdens het snijden is het van belang dat de
huid van het ooglid voldoende wordt aangespannen.
Dit kan worden bereikt door middel
van de ringvinger en pink en met de gesloten
pincet onder/in de laterale canthus. Ook kan
bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt van de
achterzijde van het Swann-Morton ® mesheft
of van de speciale spatel volgens Jäger ® .
Voor het meten van de oogspleetlengte kan
een eenvoudige plastic (niet steriliseerbaar),
of een kostbaarder messing of roestvrijstalen
schuifmaat worden gebruikt. De punten dienen
echter wel door middel van polijsten te
worden afgerond (wel het hoogteverlies door
het polijsten bijtellen!).
Voor lid en conjunctiva is het rechte prepareerschaartje
volgens Stevens ® (10-11 cm; Afb. 10)
zeer geschikt. Men moet er dan wel op letten
dat de beklengte vanaf het slot kort is en dat
de punten zeer goed zijn gepolijst, omdat anders
(bijvoorbeeld) de conjunctiva tijdens het
prepareren gemakkelijk wordt geperforeerd.
Verder mag nooit zwaar werk met dergelijke
schaartjes worden verricht en de bekpunt van
het schaartje niet worden misbruikt voor het
knippen van hechtmateriaal (punten gaan wijken
en worden snel bot). Verder dient men zich
te realiseren dat bij knippen van huid van het
ooglid en conjunctiva, bij het volledig sluiten
van de schaarpunten, een haakje aan het einde
van de knip ontstaat en dat het afkippen van
bijvoorbeeld een huidplooi in niet loodrechte
wondranden resulteert!
Ter fixatie van de huid en voor het verkrijgen
van bloedledigheid, bijvoorbeeld rond een lidtumor
of bij een ectopische cilie valt de chalazionpincet
volgens Desmarres ® (Ø ca. 20 mm;
Afb. 10) aan te bevelen.
De fixatie van de m. nictitans, vooral als zonder
assistentie wordt gewerkt, is veel eenvoudiger
met de fixatieklem volgens Stades ®
(Afb. 10).
De operatiedoek kan goed worden gefixeerd
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 17

Afb. 13. Twee naalden, rond op doorsnede van
de zelfde firma en met de zelfde nummering,
maar geproduceerd in verschillende landen.
Bovenste met stomp conische punt. Onder met
naald met spits toelopende punt, die zeer gemakkelijk
door de weefsels gaat.
met behulp van kleine en lichte doekklemmen,
bijvoorbeeld volgens Jones (4-5 cm; Afb. 10).
2.8. Hechttechniek en hechtmateriaal
Bij oogchirurgie wordt uitsluitend atraumatisch
hechtmateriaal gebruik. In verband met
de grote stugheid van het ooglid, speciaal bij
de kat, is een 15-20 mm lange, 3/8 of 4/8 ge-
Afb. 14. Chirurgische naald en draad en hun
gedrag in het weefsel. A. V.l.n.r.: ronde, driekant
snijdende, omgekeerd snijdende, en spatelvormige
naalddoorsnede. B. Traumata die
deze naaldpunten in het weefsel maken. C. De
doorsnede van de hechtdraad in het door de
naald gemaakte gat. Bijvoorbeeld bij C2 is de
kans groot dat de draad bij aanspanning door
het weefsel snijdt.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 18
bogen, stevige naald met zeer spits toelopende
ronde punt (Afb. 13). of een omgekeerd (revers)
snijdende of micropuntige naald noodzakelijk
(Afb. 14). Voor het hechten van de conjunctiva
wordt gebruik gemaakt van spatelvormige,
snijdende “micronaalden”. Tijdens het hechten
dient men zich te realiseren dat, alhoewel de
naam “atraumatisch” anders suggereert, de
naald dat bepaald niet is. De diameter van de
achterzijde van de naald is bijna altijd ca. 2 x
de dikte van de hechtdraad. De hechtdraad
wordt in de achterzijde van de naald gelijmd
of geklemd. Op deze plaats is de naald rond
op doorsnede en kan in de bek van de naaldvoerder
gaan rollen. De naaldpunt verloopt
conisch naar de schacht van de naald. Dit conische
deel van de naald mag alleen in nood
worden vastgepakt (bijvoorbeeld op een slecht
bereikbare plaats) in de naaldvoerderbek, omdat
deze is voorzien van een “wafelijzer-” of
ribbelprofiel en de hardheid veel groter is dan
die van de naald. Hierdoor ontstaan krasjes
op dit deel van de naald, waardoor het uiteendrukken
van en de passage door de weefsels
moeilijker gaat. De bek van de kleine, cornea
uitvoering van de Castroviejo naaldvoerder
en de fixatie vlakjes achter de tandjes van de
hechtpincet volgens Castroviejo, zijn vlakgepolijst
en beschadigen het oppervlak van de
draad of naald nagenoeg niet.
Achter de conische punt, ongeveer bij het midden
van de naald tot aan het ronde deel waar
de draad in is gefixeerd, is de schacht afgeplat
(Afb. 15) en in sommige gevallen in de leng-
Afb. 15. Chirurgische naald met de doorsneden
ervan en het afgeplatte (groene) deel om
de naaldvoerder op te fixeren. De hardstalen
bek van de naaldvoerder op het (rode) conische
deel leidt tot botheid van de naaldpunt.
Plaatsing op de ronde achterzijde laat rotatie
van de naald toe.

Afb. 16. Afbuigen of breken van de naald, direct
achter de naaldvoerderbek door, bij het
hechten, het roteren rond de as van de naaldvoerder
i.p.v. de denkbeeldige cirkel van de
naald te volgen (gestippeld).
terichting geribbeld. De naaldvoerder dient
steeds op dit gedeelte te worden gefixeerd en
bij voorkeur direct achter het conische deel,
ongeveer in het midden van de naald. Wordt de
naald verder naar achter gefixeerd, dan bestaat
meer risico op wegbuigen (Afb. 16) of erger,
breken van de naald. Indien men desondanks
veelvuldig met dit probleem worstelt, dan is
dit meestal te wijten aan een roterende beweging
met de naaldvoerder bij het doorvoeren
door het weefsel, in plaats van de denkbeeldige
cirkel van de naaldkromming, of een cirkel
met een nog iets grotere straal te volgen. Met
name bij stug weefsel (bijvoorbeeld huid van
het ooglid van oude katers en in bindweefsel)
leidt het gemakkelijk tot breken van de naald.
Met name bij de laatste steken van een doorlopende
hechting kan dit tot veel tijdverlies en
(dus) kostenverhoging leiden.
Indien er kans bestaat op irritatie van de cornea
door het hechtmateriaal, kan het beste
gebruik worden gemaakt van zacht materiaal,
zoals zijde 5-0 tot 6-0 (bijvoorbeeld entropion).
Is grote sterkte nodig, dan kan mono- of
polyfilament nylon 5-0 tot 6-0 (bijvoorbeeld
tijdelijke tarsorraphie, m. nictitans overhechting)
worden gebruikt. Ook als de kans op
contaminatie groot is, kan het best gebruik
worden gemaakt van niet resorbeerbaar, monofilament
materiaal (bijvoorbeeld nylon,
Ethilon ® ; blepharoplastieken 5-0 of 6-0).
Dient het materiaal ”op te lossen”, zoals bij
slecht bereikbare plaatsen of lastig hanteerbare
dieren, dan kan gebruik worden gemaakt van
polyglactin 910 of polyglycolzuur (bijvoorbeeld
bij en- of ectropion: 6-0; bij conjunctiva:
8-0). Hierbij dient men zich te realiseren dat
het oplosproces een ontstekingsreactie met
zich meebrengt en dit tot meer zwelling en irritatie
(dus jeukprikkel) kan leiden. Daarnaast
zijn de uiteinden scherp en ontknoopt het
gemakkelijk. De eindjes van de hechtingen
worden daarom steeds relatief lang gelaten.
Zij zijn hierdoor gemakkelijk te verwijderen
en zullen eerder “slepen” dan prikken. Korte
eindjes zullen meer prikken en dus irritatie
kunnen veroorzaken, bijvoorbeeld van de
cornea. Daarnaast kan de knoop sneller ontknopen,
waardoor de wond spontaan of na wat
wrijven door de patiënt, kan opengaan. Lange
hechtingseindjes aan het bovenooglid, of bij
de canthus worden in een hechting op 10-15
mm van de lidrand bijeengehaald en vastgezet
(Afb. 17). De einden aan het onderooglid kunnen
worden weggeplakt met de oogzalf, die
als nabehandeling wordt gebruikt.
Bij het leggen van de chirurgische knoop dient
er voor te worden gewaakt dat geen “glijers”
worden gelegd. Glijers ontstaan indien het
ene (in het algemeen het korte) einde eerder
wordt aangetrokken dan het andere. Hierdoor
worden de slagen als lusjes rond een “paal”
gelegd. Chirurgen die zich hiervan bedienen
weten dat vaak onbewust wel en leggen dan
Afb. 17. De lang gelaten einden van de hechtingen
in het bovenooglid worden in een hechting
op 10-15 mm van de lidrand bijeengehaald en
vastgezet zodat zij de cornea niet kunnen irriteren.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 19

Afb. 18. Wondhechting. Hechting op ongelijke
diepte met niveauverschil tot gevolg (A) en op
de juiste wijze (B).
maar een paar extra slagen. Dergelijke knopen
zijn echter onbetrouwbaar.
De wondranden moeten altijd, maar bovenal bij
lid- en corneachirurgie zeer precies op elkaar
aansluiten. Er mag onder geen voorwaarde een
niveauverschil ontstaan. De draad wordt in
en niet onder het opperhuid- of cornea-niveau
doorgevoerd en wel precies op gelijke diepte
(Afb. 18). De anders ontstaande niveauverschillen,
bijvoorbeeld bij ooglidrandhechting,
kunnen leiden tot irritatie van de cornea, maar
geven in het algemeen aanleiding tot vochtige
wonden en vertraagde wondsluiting en met,
zeer ongewenste, overmatige littekenvorming.
Bij lidchirurgie ontstaan veelvuldig wondranden
van ongelijke lengte (bijvoorbeeld bij
Celsus-Hotz entropioncorrectie en de geforceerde
granulatie methode volgens Stades ter
correctie van trichiasis-entropion) die toch
mooi moeten worden gesloten (Afb. 63). De
langere wondrand moet dan weg worden gesmokkeld,
zonder dat een “oor” ontstaat aan
één van beider wondeinden. Na het plaatsen
van twee hechtingen bij de beide wondeinden,
wordt eerst een hechting in het midden van de
wondlengtes geplaatst. Daarna wordt de afstand
tussen de hechtingen, bij het leggen van
de volgende hechting steeds gehalveerd.
Om te voorkomen dat de flap wegtrekt uit het
defect moet de tractie worden weggewerkt
door middel van schuin geplaatste hechtingen
aan de basis van de flap die de tractie daar al
beginnen op te heffen. Lijkt daarna nog steeds
spanning te staan bij de pseudolidrand dan kan
worden getracht deze verder op te heffen door
middel van aparte tractiehechtingen (Afb. 19).
Huidflappen worden aan de oculaire zijde
spontaan bedekt door ingroei, van perifeer,
van conjunctivale epitheel cellen. Alhoewel in
de literatuur vaak wordt aangegeven dat vrije
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 20
flappen, ter vervanging van oogleden, aan de
oculaire zijde moeten worden bekleed door
middel van (soms zeer ingenieuze) conjunctivaplastieken
geeft de hoge snelheid van de
conjunctivagenezing heel gemakkelijk aanleiding
tot tractiebandjes in de conjunctiva of entropioneren
van de pseudolidrand-wondrand
met iatrogene trichiasis tot gevolg.
2.9. Cryotechnieken
Bij cryotherapie wordt gebruik gemaakt van
het destruerende effect van bevriezing van intracellulair
water in en aan de randgebieden
van ongewenst weefsel. Meestal wordt gebruik
gemaakt van twee snel-vries/langzaamontdooi
cycli. Hierbij wordt het weefsel op
minimaal -25 tot -300 C gebracht door middel
van de warmte onttrekking door een snel
expanderende stof zoals bijvoorbeeld kooldioxide,
lachgas of stikstof, waarna men het
langzaam laat ontdooien.
Het kan worden toegepast bij ongewenste
haarfollikels of van granulatie, het vernietigen
van delen van het c. ciliare bij glaucoom en bij
neoplasieën.
Afb. 19. Hechtingen in/bij de lidrand. A. Volgorde
van de hechtingen bij markante punten
en een ontspanningshechting (tegen insnijden
beschermd met siliconen- of infuusslang). B.
Hechten van een flap in een defect. De richting
van de hechtingen bij B1 en 2 is zodanig dat de
flap in de richting van de lidrand wordt getrokken.
Op de flap bij B3 mag geen tractie naar
perifeer komen te staan.

3. Ooglidafwijkingen
3.1 Trauma
Verwondingen van de oogleden en conjunctivaalzak
komen vaak voor bij jonge dieren, zijn
vaak winkelhaakvormig (Afb. 20 A) en bloeden
heftig. Zij kunnen worden onderverdeeld
in verwondingen waarbij het ooglid deels of
geheel is doorsneden, de ooglidrand al of niet
is gelaedeerd of waarbij het traanafvoerapparaat
is betrokken. De sterke vascularisatie van
de oogleden beschermt ze goed tegen ischaemie
en necrose. Als de lidrand doorsneden is,
zal het defect zich spontaan vergroten, door
retractie van de m. orbicularis oculi, in de
aanliggende lidranden en zal zich een ”knol”
bindweefsel vormen in de wondeinden (Afb.
20 B). Ooglidverwondingen parallel aan de
lidrand en dus aan de vezels van de orbicularis,
geven veelal minder problemen, maar
kunnen wel tot ongewenste littekenvorming
aanleiding geven. Ooglidverwondingen dienen
dan ook altijd direct te worden gehecht.
Ook indien zij al ouder zijn dan acht uur.
Haren langs de wondrand kunnen eventueel
worden weggeknipt. De scheermachine
bladen zijn nogal eens sterk vervuild en derhalve
een ongewenste infectiebron. Voor het
hechten is algehele anesthesie noodzakelijk.
Natuurlijk moet de algemene conditie van de
patiënt, na het trauma, anesthesie wel toelaten.
A B
De ooglidwond en de conjunctivaalzak worden
grondig gespoeld. De pulserende waterstraal
van een “aquapik” is hiervoor zeer
geschikt. Een ingedroogde wondrand kan
eventueel met een mes worden opgefrist totdat
deze weer gaat bloeden. Wondtoilet dient
tot een uiterst minimum beperkt te blijven.
Los hangende delen groter dan ca. 1 mm, met
name van de lidrand, worden niet weggenomen,
maar gebruikt om het defect te vullen.
Meestal geeft dit een beter eindresultaat dan
een directe of latere blepharoplastiek.
De wond dient ter hoogte van de lidrand zeer
nauwkeurig te worden geadapteerd met een
acht- of U-vormige hechting (monofilament,
5-0 of 6-0, niet resorbeerbaar; paard 4-0; bij
agressieve of bij dieren met een hoog anesthesierisico,
wel resorbeerbaar), waardoor de
knoop niet bij de cornea wordt gepositioneerd.
De 8-vorm-hechting (of als alternatief, bij dikkere
lidranden een staande U-hechting), wordt
begonnen op 1-2 mm van de lidrand, ter hoogte
van de haargrens (Afb. 21). De openingen
van de Meibomse klieren kunnen dienen als
leidraad voor een nauwkeurige sluiting. Gelet
moet worden op een optimale symmetrie en
congruentie van de 8-hechting. Horizontale of
verticale niveauverschillen in de lidrand zijn
Afb. 20. A. Winkelhaakvormige wond van het onderooglid, beginnend bij de mediale canthus
(dus mogelijke traanbuisschade!). B. Niet gehechte winkelhaakvormige onderooglidwond. Het
defect is spontaan vergroot door retractie van de m. orbicularis oculi, de flap is sterk verkort en
er heeft zich aan het einde een ”knol” bindweefsel gevormd.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 21

Afb. 21. De achtvormige hechting (of als alternatief,
bij dikkere lidranden een staande Uvormige
hechting).
1
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 22
hierbij niet acceptabel (Afb. 22 A-C). Indien
bij oudere wonden reeds enige littekenretractie
is opgetreden kunnen tractiehechtingen
(Afb. 23, A-C), eventueel voorzien van stukjes
siliconenslang tegen het insnijden, worden
aangebracht, ter strekking van de huid en/of
lidrand en dus ter ontlasting van de wondhechtingen
(Afb. 19).
Het bij een perforerende lidrandwond behorende
defect in de palpebrale conjunctiva behoeft
slechts bij grote uitzondering te worden
gehecht. Indien hechting toch noodzakelijk
lijkt, moeten de enkelvoudige of doorlopende
hechtingen (resorbeerbaar, 8-0) geheel subconjunctivaal
worden gelegd en mogen de
eindjes van het hechtmateriaal zeker niet door
de wond, het oog kunnen irriteren. Eventueel
kan ook gebruik worden gemaakt van niet
perforerende, staande U-hechtingen.
Van de overgebleven huidwond worden nu
eerst de meest markante punten (bijvoorbeeld
hoeken; Afb. 19) met enkelvoudige knoophechtingen
bij elkaar gebracht. Deze hech-
Afb. 22. 1-3. AB: Asymmetrische, te ver van de vrije lidrand geplaatste achtvormige hechting
en, na te zijn aangetrokken, het opstuwen van de weefsels (met name rechts). CD: Verkeerd aangebrachte
8-vorm hechting aan de rechter zijde in de lijn van de Meibomse klieren, aan de linkerzijde
in het omslagpunt van de vrije lidrand en het resultaat (foto 22-2). EF: Te ver van de
lidrandwondranden aangebrachte achtvormige hechting, waardoor de lidranden naast of langs
elkaar kunnen raken en het resultaat ervan (foto 22-3).
2
3

A
B
C
Afb. 23. Ca. drie weken oude, niet gehechte
lidrandwond. Situatie voor (A) en direct na
opfrissing en hechting (B; monofilament, nylon
6-0;). Het defect is deels gereconstrueerd
m.b.v. een H-plastiek. De laterale lidrandpunt
is gering opgefrist en wordt met een tractiehechting
(pijlen) naar de flap gestrekt en het
resultaat 14 dagen later (C). De laterale lidrand
heeft zich weer goed gestrekt.
tingen worden vrij diep ingestoken, zodat bij
voorkeur ook delen van de m. orbicularis worden
meegenomen. De resterende wonddelen
worden verder, steeds halverend, gesloten. De
onderlinge afstand tussen de hechtingen mag
niet meer dan 2-3 mm bedragen.
Nabehandeling: ogen en wonden worden
gezalfd met chloramphenicol of fusidinezuur
oogzalf, 4 dd, 10-14 dagen. Eventueel kunnen
ook systemisch NSAID’s en antibiotica worden
toegediend. Indien er overduidelijk van
infectie sprake is valt een bacteriologisch onderzoek
met het laten bepalen van een antibiogram
aan te bevelen. Het herstelproces wordt
regelmatig gecontroleerd en de therapie, naar
omstandigheden, aangepast.
3.1.1 Lidrandverwondingen waarbij een
canaliculus lacrimalis is betrokken
Ooglidverwondingen geheel in de mediale
canthus treden zelden op, maar indien zij daar
zijn gelocaliseerd, bevinden zij zich veelal in
het onderste ooglid en is de kans groot dat
tevens de traanpunten of de canaliculus lacrimalis
is beschadigd. De canaliculus kan eerst
worden gelocaliseerd met behulp van een
traanwegcanule (volgens Anel of een angio-
Afb. 24. Ooglidverwonding waarbij een canaliculus
lacrimalis is betrokken en het inbrengen
van een siliconenslang ter adaptatie van
de traanafvoerbuis.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 23

catheter zonder mandrijn met 0,9% NaCl of
eventueel lucht). Vervolgens wordt de canaliculus
gesondeerd met een gebogen 000 sonde,
of beter, met een pigtailprobe (volgens Worst,
met oog in de tip) via het bovenste traanpunt
(Afb. 24). Een siliconen slangetje (0,7-1,3
mm diameter) wordt òfwel een stukje over
de sonde geschoven, of door het oog in de tip
van de pigtailprobe gestoken en via de uitmonding
in de wond en de sacculus naar het
bovenste punctum getrokken. Daarna wordt
de sonde via het onderste punctum naar de
wond gebracht en kan het slangetje worden
doorgetrokken naar het onderste traanpunt.
De einden van de slangetjes kunnen worden
bijeen geknoopt met een knoophechting. Dit
gaat eenvoudig, maar de slangeinden kunnen
de cornea dan gemakkelijk irriteren. Dit kan
worden voorkomen door de slangeinden op elkaar
aan te laten sluiten doormiddel van een
hechtdraad door het slangetje, deze af te knopen
en het knoopje in het slangetje te draaien.
De lidrandwond zelf wordt gesloten, zoals
hiervoor is aangegeven.
3.1.2. lidrandverwondingen waarbij verlies
van lidrandweefsel is opgetreden
Indien een deel van de lidrand ontbreekt, zal
de wond zich nog verder vergroten. Indien niet
direct een blepharoplastiek kan worden uitgevoerd,
dienen wel een à twee tractiehechtingen
te worden aangebracht. Het insnijden van deze
hechtingen in de huid dient te worden voorkomen
door middel van stukjes siliconen- of
infuusslang. Het defect kan echter beter direct
worden gesloten met behulp van een blepharoplastiek.
De driehoek-driehoek-methode (Afb.
77) is het meest geschikt voor verder in de
lidhuid dringende defecten en de H-plastiek
(Afb. 79) is meer geschikt voor bredere, maar
minder ver indringende lidranddefecten. Zeer
grote defecten kunnen worden gesloten door
middel van bijvoorbeeld een rotatieflap (Afb.
82-83) of een Z-plastiek.
3.2. Ankyloblepharon
Bij de meeste gezelschapsdieren is de oogspleet
nog verkleefd bij de geboorte. Soms bestaat
er wel al een kleine opening ter hoogte
van de mediale canthus. De ooglidranden zijn
bij de partus nog niet geheel uitontwikkeld. De
weefselbrug tussen de reeds aangelegde oog-
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 24
lidranden behoort tussen de 10e en de 14de
dag na de geboorte te zijn verdwenen.
Het feit dat de oogleden bij de meeste gezelschapsdieren
nog gesloten zijn bij de geboorte
en ook andere delen van het oog nog niet
volledig zijn ontwikkeld en sommige delen,
zoals het hyaloide systeem nog niet zijn geresorbeerd,
betekent dat tot een periode van
6-8 weken na de geboorte nog van congenitale
oogafwijkingen kan worden gesproken.
Ankyloblepharon is het te laat of niet spontaan
opengaan van de oogleden. De oorzaak van het
onvoldoende in regressie gaan van deze weefselbrug
is, behalve dat een epidermale groei-
A
B
Afb. 25. A. Conjunctivitis neonatorum met kleine
opening in de lidspleet, bij de mediale canthus,
met pus, en direct na opening (B) met de
vrijkomende pus.

factor er een rol bij speelt, niet goed bekend.
De afwijking wordt incidenteel gezien en is
meestal beiderzijds. Differentieel diagnostisch
dient te worden gedacht aan een conjunctivitis
neonatorum, waarbij de gesloten oogleden
fluctuerend opbollen. De conjunctivitis
neonatorum wordt in het algemeen veroorzaakt
door een bacteriële infectie (voornamelijk
staphylococcen) van de conjunctivaalzak
(Afb. 25 A-B). Er wordt aangenomen dat de
infectie reeds intra-uterien optreedt of wordt
geïnduceerd tijdens de partus via een defectje
in de weefselbrug tussen de oogleden. Reeds
enkele dagen na de geboorte treedt overvulling
en fluctuatie van de conjunctivaalzak op,
ten gevolge van pusophoping in de conjunctivaalzak.
De oogleden bomberen hierbij licht.
Beginnen de oogleden zich reeds te openen
(meestal mediaal), dan wordt pus zichtbaar.
Blijft de toestand langer bestaan, dan treedt
een diepe cornea-aantasting op, die aanleiding
kan geven tot ernstige en blijvende veranderingen
(bijvoorbeeld littekens) van de cornea.
Therapie. Therapeutisch kan men eerst trachten
de oogspleet voorzichtig open te masseren.
Indien dit onvoldoende resultaat geeft,
of indien er sprake is van een conjunctivitis
neonatorum wordt de oogspleet geopend met
een Halstead-Mosquito, door voorzichtig te
spreiden vanuit de mediale ooghoek, in het
onbehaarde geultje tussen de naar dorsolateraal
en ventrolateraal gerichte haren. Als
reeds een deel van de spleet aanwezig is,
wordt van daaruit gewerkt. Eventueel kan een
kleine begin-incisie worden gemaakt met een
puntig scalpel, waarbij men wel nauwkeurig
in brugweefsel tussen de twee ooglidranden
moet blijven en de cornea niet mag worden
beschadigd. Indien er tijdens het openen toch
mogelijk kleine beschadigingen aan de lidranden
zijn opgetreden, is een nabehandeling (ca.
5 dagen) met chloramphenicol of fusidinezuur
aan te bevelen.
Bij een conjunctivitis neonatorum zal de pus
nu afvloeien, waarbij bij voorkeur ook direct
materiaal voor een kweek met antibiogram
wordt afgenomen. De conjunctivaalzak wordt
dan door grondig spoelen met 0,9% NaCl of
1:50 verdunde, waterige povidon jodiumoplossing
van alle debris ontdaan. De nabehandeling
bestaat uit acetylcysteïne 10% (3-4
dagen), spoelen en chloramphenicol (gtt/ung,
4-6 dd, 7-10 dagen). Bij een tijdige behandeling
is de prognose gunstig.
Een premature opening van de oogspleet gaat
veelal gepaard met een keratoconjunctivitis
(sicca) en ernstige cornea-ulceratie, eventueel
nog verder gecompliceerd door perforatie en
uveïtis.
De oogbol dient zo snel mogelijk te worden
beschermd met kunsttranen of vettige oogzalf.
Eventueel moet zelfs worden overgegaan
tot een tijdelijke tarsorrhaphie met enkele liggende
U-vormige hechtingen gedurende een
periode van 10-14 dagen. Indien er geen of
een veel te lage traanproductie aanwezig is,
kan worden getracht met behulp van lokaal
toegediende ciclosporine de traanproductie te
verhogen; de prognose blijft echter ongunstig.
Een kleiner defect in de oogspleet bij een kitten
wijst veelal op een aanlegdefect van de
ooglidrand (aplasia palpebrae of coloboma).
3.3. Aplasia palpebrae of coloboma
Bij aplasia palpebrae is de ooglidrand niet of
slechts gedeeltelijk aangelegd. Het is een congenitale,
waarschijnlijk recessief erfelijke afwijking.
Meestal betreft het het laterale deel
van, veelal beide, bovenoogleden en wordt het
vooral gezien bij de Perzische kat, of bij kruisingsproducten
daarvan. Aplasia palpebrae
wordt regelmatig gezien in combinatie met
andere congenitale afwijkingen zoals bijvoorbeeld
microphthalmie, keratoconjunctivitis
sicca en cataract.
Afb. 26. Aplasia palpebrae bij een kitten van
ca. drie dagen oud. De mediale canthus en
de nog gesloten oogspleet tot halverwege het
bovenooglid zijn herkenbaar. Het laterale deel
van het bovenooglid ontbreekt.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 25

A
B
Afb. 27. A. Aplasia palpebrae in een geringgradige
(versmalde rand met distichiasis) en
een ernstige vorm (B); De lidrand en een deel
van het lid ontbreekt en de huid gaat direct
over in de limbus. Bij de limbus bevinden zich
oppervlakkige vaten in de cornea, als gevolg
van irritatie. Het onderooglid vertoont tevens
lateraal entropion.
Deze kittens worden vaak geboren met een
(gedeeltelijk) geopende oogspleet (Afb. 26), of
de oogspleet opent zich te kort na de geboorte.
Soms is de lidrand zelf wel aangelegd, maar
ontbreken slechts de Meibomse klieren. Vaak
bevinden zich in dit gedeelte enkele extra ciliën
(Afb. 27 A). In dergelijke gevallen treedt
een geringe, chronische irritatie van het corresponderende
corneagebied op. Bij grotere
defecten ontbreekt vaak ook een “dieper” deel
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 26
van het ooglid. De huid van het bovenooglid
sluit dan direct aan op de conjunctiva (Afb. 27
B). De oogleden kunnen niet of onvoldoende
worden gesloten, het corresponderende deel
van de cornea kan niet worden voorzien van
een traanfilm en de haren van de huid komen
in direct contact met de cornea. De cornea kan
hier tekenen van chronische irritatie (oedeem,
vaatingroei, defecten, pigmentatie en sequestervorming)
gaan vertonen. Bij sommige gevallen
wordt de situatie extra gecompliceerd,
doordat de primaire traanklieren niet functioneren
en er derhalve een keratoconjunctivitis
sicca ontstaat.
Differentieel diagnostisch moet worden gedacht
aan een distichiasis en/of trichiasis.
Daarbij zijn de ooglidranden normaal gevormd
en de uitmondingen van de Meibomse
klieren duidelijk te herkennen.
Therapie: Bij lichte gevallen is geen therapie
nodig. Indien er extra ciliën aanwezig zijn,
dienen deze te worden verwijderd (zie 3.5:
Distichiasis). Bestaat er slechts een geringe irritatie
van de cornea, dan kan worden volstaan
met het lokaal toedienen van bijvoorbeeld vitamine
A-olie-oogdruppels (1-4dd). Bij grotere
defecten dient een vervangend “oogliddeel”
te worden vervaardigd door middel van een
blepharoplastiek (Afb. 28 en 82-83).
Indien men niet vertrouwd is met deze technieken,
kan hiervoor beter worden verwezen.
Indien tevens de traanproductie ontbreekt, kan
daarnaast nog een ductus parotideus transpositie
worden overwogen. Bij dergelijke gecompliceerde
gevallen met een slechte prognose
zal een aantal fokkers/eigenaren direct besluiten
tot euthanasie van de patiënt.
Afb. 28. Aplasia palpebrae bij een Pers, enkele
dagen postoperatief, na een beiderzijdse boogplastiek.
De kat kan de oogleden sluiten.

Prognose/preventie: Bij kleine defecten is
de prognose gunstig. Bij grote defecten is een
blepharoplastiek noodzakelijk. De ingedraaide
huidflap wordt aan de binnenzijde bekleed
met epitheel, als voortzetting van de conjunctiva
en kan als een redelijk volwaardig(e)
ooglid(rand) functioneren. Mogelijk blijft het
levenslang toedienen van vitamine A druppels
of zalf noodzakelijk. Ontbreekt de traanproductie
bij aplasia palpebrae dan is de prognose
duidelijk veel minder gunstig. Bestaat een
combinatie van meerdere congenitale afwijkingen
dan dienen deze bij de prognosestelling
te worden meegewogen.
In verband met de mogelijke erfelijkheid is
het goed ook de ouderdieren en de nestgenoten,
zeer nauwkeurig, op de afwijking(en) te
controleren. Soms ontbreken er slechts enkele
Meibomse kliertjes! (lateraal-superior).
Lijders en directe familie kunnen beter van de
fokkerij worden uitgesloten.
3.4 Dermoïd/Dysplasia palpebrae
Hieronder wordt verstaan een ectopisch geplaatst
eilandje huid of een verkeerd aangelegd
of misvormd, veelal onderooglid, aan een of
beide ogen. Dit zijn incidentele, mogelijk erfelijke,
afwijkingen, vaak van het onderooglid,
nabij de laterale ooghoek, met name bij de
hond. Gepredisponeerde rassen zijn de Duitse
Herder, Dalmatiner, St. Bernard, Dashond
(ruwhaar), Franse Bulldog en Birmese kat.
Een eilandje huid of een huidwrong onderbreekt
de lidrand en slaat over naar de conjunctiva
of eventueel ook de cornea. De ooglid
lengte is veelal normaal. De lidslag wordt gestoord
en de afwijkend gelocaliseerde en gerichte
haren kunnen de cornea irriteren (Afb.
29 A-B), met oedeem, vaatingroei en pigmentatie
tot gevolg.
Therapie: Het afwijkende huid- en eventueel
conjunctivadeel dient te worden verwijderd,
waarna de lidrand nauwkeurig wordt gesloten.
Een blepharoplastiek is zelden nodig omdat de
ooglidrand toch vaak voldoende lengte heeft.
Het is dan ook van belang, voorafgaande aan
de operatie, de lengte van het normaal uitziende
deel van de lidrand te meten en te vergelijken
met de lengte van de andere oogspleet,
of, indien ook afwijkend, van een andere pup.
Blijkt wel een deel van de oogspleet te ontbreken,
dan dient dit te worden gevuld door
A
B
Afb. 29. Dysplasia palpebrae voor (A) en na
operatieve correctie (B). Het min of meer normale
deel van de lidrand bleek voldoende lang
om, na het verwijderen van het afwijkende
deel, de oogspleet zonder verder plastieken te
kunnen sluiten.
middel van een blepharoplastiek (Zie 3.13:
Reconstructieve blepharoplastieken). De operatie
wordt bij voorkeur tussen de 8e en 12e
week verricht (niet eerder in verband met het
anesthesierisico). Indien men niet vertrouwd
is met deze technieken, kan hiervoor beter
worden verwezen. De nabehandeling bestaat
uit chloramphenicol (4 dd, 10-14 dg)
Prognose/preventie: De prognose is in het
algemeen gunstig. Preventief verdient het
aanbeveling de ouderdieren en nestgenoten te
controleren op de afwijking. De lijder en eventueel
de directe familie kunnen beter van de
fokkerij worden uitgesloten.
3.5 Distichiasis en ectopische ciliën
3.5.1 Distichiasis
Distichiasis kan worden gedefinieerd als één
of meerdere haren, een rij of meerdere rijen
haren op/vanuit de vrije ooglidrand (Afb. 30).
De afwijking komt veelal beiderzijds voor. Er
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 27

evinden zich hierbij ectopische haarzakjes
in de ooglidrand, die meestal gelegen zijn in
of bij de bases van de Meibomse klieren. Een
of enkele haren monden uit, soms via een eigen
opening, maar merendeels door die van
de Meibomse klieren in de lidrand. Dit temeer
daar de Meibomse klieren van origine
gemodificeerde haarfollikels zijn en de haar
zich ontwikkeld uit ongedifferentieerd klierweefsel.
Haren die niet naar de cornea gericht
staan, of hele zachte haren, lijken bij de hond
en kat klinisch van weinig betekenis. Toch geven
dergelijke haren, hangend in de traanfilm,
bij de mens al aanleiding tot constante heftige
jeukprikkels. Vooral het sluiten van de oogleden
tijdens de lidslag geeft een prikkel, als de
haar de tegenoverliggende lidrand raakt.
Indien de distichiën hard, stug en naar de cornea
gericht zijn, zullen zij de cornea irriteren
of zelfs beschadigen. Tijdens de lidslag zullen
de haren over de cornea slepen. Daarbij blijft
veelal wat slijm aan de haar hangen. Indien
derhalve distichiën worden gezien met slijm
eraan, is dat een aanwijzing dat zij de cornea
irriteren (Afb. 30). De irritatie heeft een verhoogde
traanproductie en een lichte blepharospasme
tot gevolg, waardoor epiphora kan
optreden. Ook kan traanvocht, via de disti-
chiën, over de onderooglidrand lopen, waardoor
de buitenzijde van het onderooglid vochtig
wordt. Een enkele keer veroorzaken distichiën
cornea- epitheelverlies en treedt ulceratie
op, eventueel met secundair entropion tot
gevolg. Distichiasis bij primair entropion kan
aanleiding geven tot extra heftige cornea irritatie
en versnelde ulceratie.
Distichiasis wordt beschouwd als een erfelijke
Afb. 30. Distichiasis. De aan de haren gekleefde
slijmpropjes duiden op een contact tussen
de haarpunt en de cornea.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 28
afwijking, maar de wijze van overerven is nog
onduidelijk. De afwijking komt bij de hond regelmatig
voor. Gepredisponeerde rassen zijn
o.a.: Amerikaanse en Engelse Cocker Spaniël,
Boxer, Engelse Bulldog, Flatcoated Retriever,
Pekingees, Shetland Sheepdog, Shih Tzu,
Tibetaanse Terriër. De distichiën zijn vaak al
bij de nestcontrole op 6 -7 weken leeftijd te
vinden. Bij de kat is het een zeldzame afwijking.
Honden met distichiasis hebben ook veel
vaker problemen met ectopische ciliën in de
conjunctiva, die zeker zeer irritant zijn voor
de cornea.
Indien de haren de cornea irriteren zijn bijvoorbeeld
epiphora, een natte onderooglirand,
cornea-oedeem, -vascularisatie en
-sequestratie (bij de kat), in localisatie corresponderend
met de plaats van de distichiën, te
verwachten.
De distichiën zijn zonder loep vaak niet goed
zichtbaar. Het slijmpropje dat zich vaak rond
de basis van de haar op de lidrand bevindt
is dat meestal wel. Na verwijdering van het
slijm, wordt de haar zichtbaar.
Differentieel diagnostisch dient aan trichiasis
en/of aan entropion te worden gedacht.
Daarbij bevinden zich echter geen haren op de
lidrand zelf.
Therapie: De meest simpele therapie bestaat
uit het regelmatig epileren van de haren met
een epileerpincet met ronde bekken. Deze
methode kan bij alle goed hanteerbare dieren
worden toegepast, ook door de eigenaar. Een
nevenvoordeel hiervan is, dat op deze wijze
tevens eenvoudig kan worden vastgesteld of
de distichiën inderdaad de (enige) veroorzakers
van de cornea-irritatie waren.
Voor een permanente oplossing dient de haar
van richting te worden veranderd, maar beter,
dient de haarzak gedestrueerd of direct
verwijderd te worden. Er zijn vele methodieken
bekend, variërend van entropion operatie
(Celsus-Hotz), diathermie, electro-epilatie,
electrocauterisatie, high frequency radio-hyperthermie,
electrolyse, cryotherapie, partiële
resectie van het distale deel van de tarsaalplaat,
verwijdering via de conjunctiva, tot lidsplijting.
Al deze methoden hebben hun voor-
en nadelen.
De chirurgische verwijdering zal steeds on-

der anesthesie moeten geschieden en om de
uitmonding van de desbetreffende Meibomse
klier en/of het haarzakje goed te localiseren is
een optische vergroting van 5x tot 10 x noodzakelijk!
Het is mogelijk de stand van het ooglid te wijzigen
en daardoor de irritatie door de distichiën
te verminderen door middel van een entropion
correctie (Celsus-Hotz). Het prikcontact met
de overliggende lidrand tijdens het knipperen
blijft echter en ectropionering van de bovenooglidrand
is maar zeer matig te bereiken. Bij
een hond met een primair entropion en distichiasis
onder, kan dit wel effectief werken; de
haren zijn echter nog steeds aanwezig.
Bij electrocauterisatie wordt de haarfollikel
vernietigd door coagulatie. Door middel van
een dun staaldraadje (Afb. 31); bijvoorbeeld
van een Perma Tweez ® ), wordt het haarzakje
gecoaguleerd. Indien het staaldraadje niet correct
wordt ingebracht, zorgt een slap veertje
dat het staaldraadje achterwaarts gaat. Loopt
het draadje wel goed het kanaaltje van de
Meibomse klier in, dan komt de punt van het
draadje op ca 3 mm van de vrije lidrand bij de
haarzak. Een 9 volt batterij, geaard via de tong
Afb. 31. Distichiasis. A. Destructie van de
haarzak d.m.v. de Perma Tweez via de uitmondingsopening
van de klier van Meibom.
B. Destructie via de conjunctiva-tarsaalplaat
met het elektrische mes.
van de patiënt, zorgt voor de benodigde energie
voor de coagulatie, die ca. 15 seconden
per haarzak duurt. Hierbij pruttelt tevens wat
wittige talg uit de Meibomse klier opening. Of
de draadpunt de haarzak daadwerkelijk raakt
kan meestal niet worden gezien, maar vaak
laat de haar los en komt met het terugtrekken
van de naald mee naar buiten. Anders moet de
haar met de epileerpincet worden weggehaald,
waarbij deze er zonder enige trekkracht en gemakkelijk
uit moet komen.
De nieuwere specifieke units voor het verwijderen
van distichiën hebben de terugschuif
mogelijkheid niet maar wel de goede kracht
om de haarzak wel en de lidrand niet te destrueren.
Electrocauters en high frequency radiohyperthermie
apparaten, die gemaakt zijn
voor hemostase, maar dan uitgerust met een
(veelal te dikke) naald zijn in het algemeen
veel te krachtig voor haarzak destructie via de
vrije lidrand en geven vaak een ernstige beschadiging
van de lidrand, vaak zelfs zonder
de bedoelde haarzak te destrueren (Afb. 32).
Zij zijn wel geschikt om de haarzak of rij van
haarzakjes te destrueren via de conjunctiva.
Afb. 32. Littekens in de bovenooglidrand na
haarzakdestructie met een unipolaire naaldcauter
via de uitmondingsopening van de klieren
van Meibom. Aan het onderooglid bevinden
zich nog distichiën.
Met de elektrisch-mesfunctie wordt op ca. 3
mm van de lidrand, de overliggende tarsaalplaat
weggenomen en de haarzak opgezocht
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 29

Afb. 33. Het zeer snelle herstel van de conjunctiva
acht dagen na de destructie via de conjunctiva-tarsaalplaat
met het elektrische mes
(gebiedje aangewezen door de pijltjes).
en vernietigd (Afb. 31-32). Veelal kan de distichie
er dan, direct via de wond, klevend aan
de cautertip uit worden getrokken. Het wondje
zal zich na ca. 5-7 dagen hebben gesloten. Ook
voor het verwijderen van ectopische cilie-
haarzakjes (zie 3.5.2) is deze methode de best
controleerbare behandelingswijze omdat men
de destructie van de haarzak daadwerkelijk
kan zien. Mits af en toe een brugje tarsaalplaat
intact blijft, behoeft niet te worden gevreesd
voor secundair entropion.
Bij het verwijderen van een ca. 2-3 mm brede
strook conjunctiva- tarsaalplaat- Meibomse
klieren, op ca. 3 mm van en parallel aan de
vrije lidrand met het chirurgisch mes, bereikt
men wel dat de haarzakjes worden verwijderd,
maar wordt door het bloeden de nauwkeurige
localisatie vertroebeld. Daarnaast ontstaat een
geul waar de tarsaalplaat geheel ontbreekt het-
Afb. 34. Cryodestructie van distichiasishaarzakjes
via de conjunctiva.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 30
geen wel aanleiding kan geven tot secundaire
entropionvorming, die dan weer zou kunnen
worden afgedekt met een strip conjunctiva.
Deze methode is daarom minder gewenst en
omslachtig voor het verwijderen van distichiën.
Bij cryodestructie (Afb. 34) van de haarzak
wordt de probe, op ca. 3-4 mm van de lidrand,
op de tarsaalplaat geplaatst, ter hoogte van de
distichie. Een dubbele vries-dooi cyclus (1ste
vriescyclus 60 sec, 2de 30 sec.) op -25°C zal de
haarzak i.h.a. destrueren en de overige weefsels
redelijk intact laten. Temperaturen lager
dan -30°C geven wel aanleiding tot blijvende
beschadiging van de lidrand. Direct na de ingreep
treedt heftige zwelling van de lidrand
op, waardoor de lidsluiting zelfs kan worden
bemoeilijkt. Preoperatieve behandeling met
NSAID’s plus een postoperatieve behandeling
met een AB-corticosteroid oogzalf zijn
dan ook zeker noodzakelijk. Verder kunnen
ernstige, soms blijvende ontkleuringen van de
lidrand, littekenvorming en standveranderingen
van de lidrand als complicaties van deze
methode optreden.
Bij lidsplijting wordt een snede in de vrije lidrand
aan de buitenzijde en een aan de binnenzijde
van de distichiasisrij gemaakt tot ca. 5
mm diep in de taarsaalplaat-Meibomseklieren
en wordt deze gehele wigvormige strook verwijderd.
Voor deze methode is een specifieke
fixatieklem nodig. Daarnaast wordt de lidrand
geheel ontdaan van zijn Meibomse klieren en
treedt veel, juist in de lidrand ongewenste, littekenvorming
op.
Prognose. Als er geen complicaties optreden
is de prognose gunstig. Wel kunnen haarzakjes
worden overgeslagen of onzichtbaar zijn bij
de eerste behandeling, waardoor later nieuwe
haartjes kunnen uitgroeien. Lijders, ook die
met “maar één haar” kunnen beter worden uitgesloten
van de fokkerij. Lijders kruisen met
klinisch vrije honden resulteert in een grote
toename van dragers, die daarna nauwelijks
meer kunnen worden getraceerd (verspreiding
van de mutatie(s) in de populatie).
3.5.2 Ectopische Ciliën
Een ectopische cilie (Afb. 35) in de conjunctiva
kan worden gedefinieerd als één, enkele
haren of een “plukje” haren groeiend uit een
haarzakje in een Meibomse klier of de tarsaal-

Afb. 35. Ectopische cilie (pijl) in de conjunctiva
op ca. 10 uur, op ongeveer 2 mm van de
lidrand.
plaat en doorgroeiend, door de conjunctiva, in
de richting van de cornea. Kortom, een distichie
die niet via de lidrand, maar via de conjunctiva
uitgroeit. Ectopische ciliën bevinden
zich meestal ter hoogte van de bases van de
klieren van Meibom en meestal in het bovenooglid.
Als de haar éénmaal door de conjunctiva
is gedrongen, veroorzaakt deze, vooral
tijdens het knipperen, een heftige irritatie van
de cornea en treedt er al snel cornea-ulceratie
op. De irritatie heeft traanvloed en een heftige
blepharospasme tot gevolg. De afwijking
wordt vaak gezien in combinatie met distichiasis
en meer bij jonge honden. De ectopische
cilie wordt beschouwd als een erfelijke afwijking,
maar de wijze van overerven is nog onzeker.
Gepredisponeerde hondenrassen zijn o.a.
de Flatcoated Retriever, Pekingees, Shih Tzu,
Cavalier King Charles Spaniël, Boxer, Engelse
Bulldog, Poedel en de Jack Russell Terrier. Bij
de overige rassen of diersoorten komt de afwijking
slechts bij hoge uitzondering voor.
De patiënten worden meestal aangeboden met
de klacht dat zij vrij plots een heftige blepharospasme
vertonen. De eigenaar interpreteert
dit meestal als het gevolg van een trauma. Het
deel van de cornea dat tijdens de lidslag door
de haar wordt geraakt, toont, bij voortgaande
irritatie, oedeem eventueel gevolgd door een
epitheeldefect.
De haren blijven, zelfs met een 3-5x vergrotende
loep, moeilijk zichtbaar, vooral als zij
weinig gepigmenteerd zijn. Vaak vormt een
scherp omschreven gepigmenteerd plekje, met
een diameter van ca. 1 mm, de enige aandui-
ding van de localisatie van de cilie.
Therapie. Het haarzakje dient, onder algehele
anesthesie, door middel van unipolaire
diathermie te worden verwijderd of te worden
geëxcideerd. Hierbij dient men te beschikken
over een sterk vergrotende loepbril (5x), of
beter nog, een operatiemicroscoop. De ooglidrand
wordt gefixeerd met een chalazionpincet.
Het haarzakje wordt volledig vernietigd door
met het elektrisch mes heel omzichtig naar de
“diepte te branden” tot dat de haarzak is verwijderd.
De huid van het ooglid mag hierbij
niet worden geperforeerd.
Indien de haarzak met het chirurgisch mes
wordt omsneden of met een biopteurtje wordt
uitgeponst, maakt het bloeden een goed overzicht
vaak onmogelijk. De nabehandeling bestaat
uit een antibioticum-corticosteroïd combinatie
oogzalf (4dd, 7-10 dg).
Prognose. De prognose is gunstig. Wel kunnen
haarzakjes worden overgeslagen of onzichtbaar
zijn bij de eerste behandeling. De eigenaar
dient te worden gewaarschuwd dat er vooral bij
relatief jonge dieren op een andere plaats wederom
ciliën kunnen uitgroeien. Lijders kunnen
beter worden uitgesloten van de fokkerij.
3.6 Entropion
Onder entropion wordt verstaan het naar binnen
krullen van (delen van) de ooglidrand
(Afb. 36 A-B). Een entropion kan primair of
secundair zijn. Het is laaggradig indien de lidrand
ca. 45 graden, middelgradig indien de
lidrand ca. 90 graden en hooggradig indien
de lidrand ca. 180 graden naar binnen is gedraaid.
Al naar gelang de localisatie kan een
entropion mediaal, angulair (lat. canthus) of
totaal worden genoemd. Daarnaast kan entropion
worden ingedeeld als primair (congenitaal
of juveniel) of secundair (spastisch of door
cicatrisatie). Entropion berust een enkele keer
op een spasme, die secundair is aan een andere
pijn veroorzakende afwijking, zoals bijvoorbeeld
een primair ulcus corneae. Entropion
kan ook secundair zijn aan steunverlies van de
lidrand, zoals bij microphthalmus of phthisis
bulbi of door steunverlies van de oogbol bij
bijvoorbeeld ernstige kauwspieratrofie of ander
steunweefselverlies.
Entropion berust vermoedelijk op een verstoord
spanningsevenwicht tussen de m. orbicularis
oculi en de m. malaris en wordt mede
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 31

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 32

in de hand gewerkt door factoren als de lengte
van de oogspleet en de hoeveelheid en de aard
van eventuele huidplooien rond het oog, de
vorm van de schedel en de anatomie van de
orbita.
Primair congenitaal en juveniel entropion komen
regelmatig voor bij (ras)honden, veelal
als een erfelijk defect, alhoewel de precieze
wijze van overerven nog steeds niet is opgehelderd.
Vaak worden één of twee pups in een
nest gevonden, veelal uit vrije ouders, hetgeen
een dominante overerving uitsluit, maar incomplete
penetrantie, recessieve, maar ook
polygene overerving goed mogelijk maakt.
Overigens worden bij sommige rassen (Shar
Pei, Chow Chow) pups met congenitaal entropion
al op een leeftijd van 2-5 weken “getackt”
en enkele weken later verkocht, als de
reefhechtingen er weer uit zijn, als entropionvrije
pups onder de misvatting dat het zetten
van reefhechtingen geen operatieve entropioncorrectie
is. Daardoor worden deze lijders later
toch als fokdier gebruikt en kan bij deze rassen
A
B
Afb. 36. Entropion bij een Labrador Retriever,
voor (A) en na het uitrollen met een vingertop
(B). Het oogliddeel, dat ingerold tegen conjunctiva
en cornea heeft gelegen, wordt zichtbaar.
Het is vochtig en ontkleurd.
A
B
Afb. 37. Tacking (reefhechtingen) bij de lidrand
in schema (A) en bij een entropion van
een onderooglid van een Shar Pei (B). Door
middel van een enkelvoudige knoophechting
(1) of liggende U-vormige hechting (2; nadeel:
er moet tenminste eenmaal richting cornea
worden gestoken) worden twee huidplooien
samengetrokken ter ectropionering van de lidrand.
het aantal geopereerde pups wel oplopen tot ca.
25%.
Hooggradig entropion van het onderooglid
wordt vooral gezien bij rassen als de Chow
Chow, Shar Pei, Bouvier en de Rottweiler
waarbij de oogspleet relatief kort is. Bij
jachthonden zoals de Duitse Staande hond,
Labrador en Golden Retriever is het met name
het laterale onderoogliddeel dat entropioneert.
Bij de reuzenrassen, zoals de Leonberger, St.
Bernard, Duitse en de Bordeaux Dog valt het
entropion deels toe te schrijven aan de te ruime
oogspleet, waarbij het laterale onderooglid
zijn steun aan de oogbol verliest (zie ook: 3.7).
Hooggradig entropion van de bovenoogleden
(in combinatie met trichiasis) komt voor bij
de Bloedhond, Chow Chow en de Shar Pei
en wordt mede in de hand gewerkt door de
enorme overmaat aan huidplooien boven en
lateraal van het oog, bij deze rassen. Bij de
Engelse Cocker Spaniël en bijvoorbeeld de
diverse Bassets, zakt de kophuid, “geholpen”
door het grote gewicht van de oorschelpen, in
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 33

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 34

de loop de jaren zo uit, dat secundair entropion-trichiasis
kan optreden.
Mediaal entropion wordt vaak gezien bij de
Pekingees, Shih Tzu en Eng. Bulldog en laaggradig
entropion, ook bij de kortneuzige “Peke
(Pekingees) face” Pers en de Maltezer.
Bij rassen zoals de Chow Chow en de Shar Pei
kan het entropion al tussen de 2 e tot 6 e levensweek
optreden. Bij de overige rassen treedt het
entropion meestal op een leeftijd van 4 tot 7
maanden op. Toch kan entropion bij de gepredisponeerde
rassen en bij de kat ook op leeftijden
van 3-5 jaar plotseling optreden.
Door de standafwijking worden irritatie van
cornea en conjunctiva, extra traanproductie
en blepharospasme veroorzaakt (Afb. 38). De
lidrand en de buitenzijde van het ooglid worden
hierdoor vochtig en er treedt ontkleuring
op. De chronische cornea-irritatie heeft een
mucopurulente ooguitvloeiing tot gevolg.
Op plaatsen waar de haren de cornea raken,
ontstaan vaak corneadefecten of -sequesters
(Afb. 42). Door de pijn wordt de bulbus teruggetrokken.
De enophthalmus veroorzaakt het
wegvallen van de normale steun van de oogbol
aan de oogleden, waardoor de ernst van
het entropion weer toeneemt. Hierdoor ont-
A
B
Afb. 38. Entropion (A) en de positie van de eerste
incisie (B).
staat een vicieuze cirkel, die alleen nog door
middel van operatief ingrijpen te doorbreken
is. De corneadefecten worden vaak opgevuld
met granulatieweefsel, maar kunnen zich ook
verdiepen, tot perforatie toe. Uiteindelijk leidt
het tot littekenvorming en pigmentatie van de
cornea, soms zelfs tot verlies van het oog.
Diagnose. De diagnose wordt gesteld op basis
van het klinische beeld (naar binnen gedraaide
ooglidranden, het ras en de anamnese). Soms is
de lidrand geheel in de conjunctivaalzak weggedraaid
en dus totaal aan het zicht onttrokken.
Bij twijfel, bijvoorbeeld slechts een natte
onderooglidrand (oppassen dat de hond niet te
strak in het nekvel wordt vastgehouden), wordt
de entropionproef gedaan. Hierbij wordt een
huidplooi op 10-15 mm ventraal van de onderooglidrand
opgelicht, waarna de lidrand inrolt
en met de buitenzijde tegen de cornea komt te
liggen. Indien de patiënt het geëntropioneerde
ooglid niet snel zelf kan wegknipperen, mag
men er vanuit gaan dat er minstens een habitueel
entropion bestaat. Daarnaast kan bij
een entropion, uitsluitend diagnostisch(!) een
locaal anestheticum worden toegediend. Als
de eventuele pijnbron in de conjunctiva en/of
cornea is gelegen, zal het entropion dan mogelijk
worden weggeknipperd en dient de diagnostiek
en behandeling zich eerst te richten op
de achterliggende afwijkingen. Toch kan het
nog steeds nodig zijn een secundair entropion
chirurgisch te corrigeren met behulp van bijvoorbeeld
reefhechtingen, zodat de vicieuze
cirkel wordt onderbroken.
Differentieel diagnostisch komen trichiasis,
distichiasis en dysplasia palpebrae in aanmerking.
Bij die afwijkingen is de lidrand echter
wel normaal zichtbaar.
Therapie
3.6.1 Laaggradig/habitueel entropion van
het onderooglid
Bij laaggradig/habitueel entropion van het
onderooglid, wordt de cornea beschermd met
vitamine A oogdruppels of -zalf. Bij jonge
dieren wordt een eventuele correctie liefst uitgesteld
totdat de kop is volgroeid (1½-2 jaar),
dit echter alleen als de cornea niet wordt bedreigd.
3.6.2 Hooggradig entropion
Bij hooggradig entropion wordt operatief ingegrepen.
Bij zeer jonge pups (jonger dan
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 35

8-12 weken, met name bij de Shar Pei en de
Chow Chow, waarbij het anesthesierisico nog
hoog is) kan worden getracht met reefhechtingen
(“tacking”; Afb. 37 A-B) corneaschade te
voorkomen en de entropioneringsneiging te
verhelpen.
Hierbij worden twee plooien gefixeerd met
enkele (4-0 tot 5-0, resorbeerbaar, eindjes
lang laten) enkelvoudige knoophechtingen
(voordeel: naaldvoeren van cornea af, maar
minder mooie plooivorming) of twee teruglopende
U-hechtingen (mooiere plooivorming,
maar dan moet ook eenmaal richting cornea
worden gestoken), waarbij de knoop van de
cornea af komt te liggen. Als de hechtingen
na 4-6 weken worden verwijderd of als zij dan
al spontaan zijn uitgevallen, zorgen de steekkanaallittekens
voor een blijvende entropioncorrectie,
die in een aantal gevallen net voldoende
is om de lidrand uit de vicieuze cirkel
te houden. Overigens dient de hond te worden
geïdentificeerd en de eigenaar ervan te worden
overtuigd dat dit een operatieve ingreep
is en dat het dier weldegelijk als een entropion
lijder moet worden aangemerkt en derhalve
ongeschikt is voor de fokkerij.
De reefhechtingen zijn ook geschikt voor
het corrigeren van spastisch entropion of ter
voorkoming van secundair entropion, bij het
postoperatief optreden van pijn en/of zwelling
van de cornea of conjunctiva. Indien bijvoorbeeld
een entropion aan het onderooglid wordt
gecorrigeerd, zal direct postoperatief zwelling
optreden van de conjunctiva ter plekke.
Bij het knipperen met het bovenooglid kan nu
irritatie optreden door het prikken van de bovenooglidwimpers
in de ventrale conjunctiva.
Hierdoor kan het oog weer in de vicieuze entropion
cirkel terugvallen. Door één tot twee
reefhechtingen in het laterale bovenooglid te
leggen, kan dit worden vermeden (Afb. 41
A-5).
Quickert-Rathbun techniek. Bij een alternatieve,
in de fornix verankerde speciale
reefhechting: de Quickert-Rathbun techniek,
die onlang werd beschreven door Williams,
toegepast bij de hond, wordt een dubbel gearmeerde
hechting gelegd diep vanuit de fornix,
naar 1-2 mm buiten de lidrand. De resultaten
op lange termijn ontbreken echter vooralsnog.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 36
Hooggradig entropion, dient onder algehele
anesthesie, operatief te worden behandeld.
Indien er corneaschade is, moet dit ook bij
zeer jonge dieren. Dan moet wel extra worden
opgelet voor overcorrectie. Correctie dient op
korte en indien er reeds een corneadefect aanwezig
is, op zeer korte (< 1 dag) termijn te worden
uitgevoerd. Voor de operatie wordt, voor
en na locale verdoving, nogmaals nauwkeurig
vastgesteld welke delen van de ooglidranden
entropioneren en wat de ernst is. Vaak zijn de
haren op het oogliddeel dat tegen de cornea
geëntropioneerd heeft gelegen nat, ontkleurd
en bedekt met wat slijm. Dit deel geeft de chirurg
tevens een goed beeld van de ter correctie
van het entropion benodigde eversie.
Ter correctie van entropion bestaan vele chirurgische
methodieken (en variaties). Niet
elke methode is even geschikt voor elk type
entropion. Gecompliceerde vormen van entropion
kunnen beter direct worden verwezen
(bijvoorbeeld onder en boven, laterale of mediale
canthus, met cornea sequester etc.).
De entropioncorrectie werd al in de eerste
eeuw na het begin van de jaartelling beschreven
door Celsus, waarbij een banaanvormig
huiddeel onder het geentropioneerde ooglid
werd verwijderd en de huidwond met enkelvoudige
knoophechtingen werd gesloten. In
de 18e eeuw voegde Hotz daar de verwijdering
van een strip m. orbicularis oculi aan toe
en verankerde hij de hechtingen in het overgebleven
spierweefsel. Veterinair werden de
eerste vermeldingen gedaan door Fröhner,
rond 1900 en in Veterinary and Comparative
Ophthalmology van Nicolas en vertaald door
Gray, werden ook al minstens drie methodieken
bij de hond beschreven. Bekend was ook
de Berlin-Mégnin en de the Schleich methode,
alsook een eenvoudige methode beschreven
door Veenendaal (1936) uit Utrecht. De meest
geaccepteerde huidige methodieken berusten
nog steeds op de methode volgens Celsus-
Hotz. Sommigen claimen zelfs dat de methode
Celsus alleen al voldoende resultaat geeft. Bij
de gezelschapsdieren is de tarsaalplaat en de
laterale canthus minder ontwikkeld dan bij
de mens en is de retractiemogelijkheid van de
bulbus een duidelijk complicerende factor.
Vrijwel alle nu geaccepteerde methodieken
beginnen met een eerste incisie, beginnend op

Afb. 39. Veld (bedekt met mucopurulente uitvloeiing)
dat tegen de cornea heeft gelegen
voor een entropioncorrectie. Op de buitengrens
van het met uitvloeiing bedekte veld
wordt de tweede incisie geplaatst. Om dit na
te bootsen tijdens de correctie wordt bloed gebruikt.
Zie Afb. 40. A.
ca. 1 mm voor en eindigend op ca. 1 mm na
het geëntropioneerde liddeel, parallel aan en
op ca. 2-2,5 mm van de vrije lidrand en haaks
op de huid uitgevoerd (Afb. 38 B).
Ligt de eerste incisie te dicht bij de lidrand,
dan is er onvoldoende ruimte voor de hechtingen.
Ligt deze te ver van de lidrand af, dan is
de graad van correctie slecht voorspelbaar! De
lidrand wordt hierbij opgestrekt met bijvoorbeeld
een gesloten Castroviejo fixatiepincet in
de laterale canthus en de vingertoppen van de
hand met het mes, of met een Jaeger spatel of
een vingertop in de conjunctivaalzak.
Overcorrectie leidt tot een moeilijk corrigeerbaar
iatrogeen ectropion! De kunst is derhalve
te taxeren hoeveel weefsel dient te worden
verwijderd om een goede correctie te garanderen.
De volgende methoden kunnen hierbij
behulpzaam zijn:
a. Kleurmethode. Het kleuren van het (natte)
huiddeel dat vóór de operatie tegen de cornea
heeft gelegen (Afb. 39); de buitengrens
geeft de localisatie van de tweede snede
aan. Om de situatie van voor de operatie na
te bootsen, wordt, na het maken van de eerste
snede, de ooglidrand weer in de entropionstand
gelegd. Met een pincet, in een vlak
loodrecht op de cornea, wordt voorzichtig
A B
C
Afb. 40. Methodieken ter bepaling van de
hoeveelheid huid met m. orbicularis oculi die
moet worden verwijderd volgens het Celsus-
Hotz principe bij entropion correctie. A. kleurmethode,
B. plooi-knijp methode. C. met de
vingertop ectropioneringsmethode volgens
Wyman.
wat bloed uitgestreken over de omslagrand
van het entropion (Afb. 40 A). Net op de
buitengrens van het met bloed bestreken
huidgebied wordt nu de tweede (banaanvormige)
incisie gelegd.
b. Plooiknijpmethode. Het knijpen tot een
plooi, met behulp van bijvoorbeeld een
Allisklem, van de huid ter hoogte van het
entropion, totdat de lidrand weer de normale
stand vertoont (Afb. 40 B). De huidplooi
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 37

A
B
Afb. 41. Volgorde van hechten bij een entropioncorrectie
(A, B). Indien een entropion
aan het onderooglid wordt gecorrigeerd, zal
direct postoperatief zwelling optreden van de
conjunctiva ter plekke. Bij het knipperen met
het bovenooglid, met name bij honden met een
ruime oogspleet, kan nu irritatie optreden door
het prikken van de bovenooglidwimpers, in de
ventrale conjunctiva. Hierdoor kan het oog
weer in de vicieuze entropioncirkel terugvallen.
Door één tot twee reefhechtingen in het
laterale bovenooglid te leggen, kan dit worden
vermeden (A-5).
en een strookje van de m. orbicularis oculi
zijn dan de delen die met de schaar worden
verwijderd.
c. Ectropioneermethode. Het met een vingertop
ectropioneren van het geëntropioneerde
oogliddeel. De vingertop wordt net onder
de grens van het geëntropioneerde deel geplaatst
en door trek naar ventraal wordt het
entropion opgeheven (Afb. 40 C). Juist op
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 38
deze grens wordt de tweede (banaanvormige)
incisie gelegd.
Hierna wordt het omsneden huiddeel uitgesneden
of de plooi uitgeknipt (plooiknijpmethode).
Een oppervlakkig deel van de m. orbicularis
oculi wordt meegenomen. In geen
geval mag de conjunctivaalzak worden geperforeerd.
Na het verwijderen dient de ooglidrand
weer soepel aan de cornea aan te liggen.
Mocht er nog neiging tot entropion bestaan,
dan dient nog wat subcutaan-orbicularisweefsel
te worden weggenomen, met name aan de
ooglidzijde van de wond. Diffuse bloedingen
stoppen tijdens het hechten veelal spontaan.
Spuitertjes worden afgeklemd en alleen als
het werkelijk nodig is, bipolair gecauteriseerd.
De lokale necrose geeft al snel aanleiding tot
fibrose en eventueel tractie.
De wond wordt met enkelvoudige, maximaal
2 mm uit elkaar liggende, knoophechtingen
gesloten (hechtmateriaal: niet dikker dan 5-0,
al of niet resorbeerbaar (bijvoorbeeld zijde),
mono/polyfilament; naald rond op doorsnede,
eventueel met micropunt). Bij een “doorlopende”
hechting bestaat bij schuren gevaar voor
openspringen van de gehele wond. Eventueel
kunnen wel ca. 5 enkelvoudige knoophechtingen
met daaroverheen een doorlopende naad
worden gelegd. Vooral bij lastig hanteerbare
en/of agressieve dieren wordt van resorbeerbaar
materiaal gebruik gemaakt.
De eerste hechtingen komen geheel mediaal
en lateraal te liggen. Is bij een angulair entropion
ook de laterale canthus omsneden,
dan wordt de eerste hechting ter hoogte van
de laterale canthus gelegd (Afb. 41 A-B). De
rest van de wond wordt, steeds halverend, gesloten,
zodat een gelijkmatige verdeling tussen
de lidrand-wondrand en de altijd duidelijk
langere buitenste wondrand wordt bereikt.
Anderen leggen de eerste twee hechtingen
juist in het midden van de wond, waarbij zij
deze hechtingen onder een hoek van ca. 30
graden (met de punt naar de lidrand) met elkaar
aanbrengen. Van daaruit wordt de wond
naar mediaal en naar lateraal gesloten met
hechtingen, die evenwijdig komen te liggen
aan de mediale, respectievelijk laterale eerste
hechting. De wondranden moeten perfect op
elkaar aansluiten; er mag na de operatie geen

A
B
Afb. 42. A. Correctie van mediaal entropion en
(B) de postoperatieve situatie bij een Pers. De
corneasequester was het gevolg van de voortdurende
irritatie t.g.v. het mediale entropion.
wondranddeel meer zichtbaar zijn.
Postoperatief is enige conjunctivale zwelling
normaal en ook niet ongewenst, daar de soms
nog heftig pijnlijke cornea hierdoor goed vrij
komt van zijn voormalige irritatiebron en zich
zodoende snel kan herstellen.
3.6.3 Andere methodieken zijn:
a. Methode volgens Wyman: hierbij wordt
een stripje tarsaalplaat vrijgemaakt en apart
gefixeerd. Deze methode is enigermate omslachtig
en geeft soms aanleiding tot lokale
tractie.
b. De Wharton Jones of Y naar V methode
(niet te verwarren met de V naar Y als ectropion
correctie) kan worden gebruikt bij een
middelgradig entropion in het middendeel van
de onderooglid. De tip van de V-flap wordt
hierbij neer ventraal weggehecht. De methode
is echter in onbruik geraakt, omdat hij slecht
voorspelbare resultaten geeft.
3.6.4 Laaggradig mediaal entropion
Bij een laaggradig mediaal entropion, (maar
ook bij minder goede traanafvoer) kan ongestraft
een wat breder strookje huid (Afb.
42 A-B) worden verwijderd, zodat een eventueel
aanwezige ”neusplooi tendens” tevens
verstrijkt. Eventueel kunnen ook 2-3 huidtrephinages
worden uitgeponst die “horizontaal”
worden gehecht.
Mediale canthus entropion bij de Pekingees/
Shih Tzu dient te worden gecorrigeerd door
middel van een mediale canthoplastiek (zie
3.9.1: Trichiasis).
Alternatieve methoden, zoals de Bigelbach en
Stades diabolo methodes kunnen in principe
ook in de mediale canthus worden gebruikt,
maar zijn gecompliceerd en hebben een minder
goed voorspelbaar resultaat en de carunkelharen
worden hierbij niet verwijderd.
3.6.5 Entropion bij macroblepharon
Bij veel reuzenrassen met een ruitvormig
“oog” is de aansluiting naar het laterale ligament
onvoldoende. Het laterale onderooglid
entropioneert, in het midden bestaat een tuit en
mediaal bestaat ook enige entropionering. De
gestrekte oogspleetlengte is hierbij veelal duidelijk
groter dan 40 mm. Indien de oogspleet
in het geheel naar ca. 35 mm wordt ingekort,
verdwijnt het laterale entropion spontaan. Zie
verder bij de behandeling van 3.7: macroblepharon-ectropion.
3.6.6 Laterale canthus entropion
a. De Celsus-Hotz methode kan hierbij worden
gebruikt, door de snede rond de laterale
ooghoek door te trekken langs het bovenooglid.
Soms geeft de doorsnijding van het
laterale ligament hier de nodige ontspanning
(Afb. 43 A-B).
b. Bij de laterale canthoplastiek volgens
Wyman worden twee stripjes (15-20 mm
lang) orbicularis vrijgemaakt bij de laterale
canthus en naar lateraal gedraaid en ge-
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 39

A
B
Afb. 43. Entropion van de laterale canthus als
gevolg van een strictuur van het laterale ligament,
voor (A) en na (B) laterale tenectomie.
fixeerd naar het arcus zygomaticus periost.
Ook is er wel gebruik gemaakt van ingevroren
sclerale weefselstrips.
c. Een modificatie hierop is het aanbrengen van
1-2 tractiehechtingen van de laterale canthus
naar het zygomaticus periost. Hierbij
treedt minder zwelling op en de procedure
is veel minder ingewikkeld/tijdrovend.
d. Bij de Gutbrod and Tietz procedure worden
het bovenooglid en vooral het onderooglid
lateraal, maar ongelijk, ingekort,
waarna de canthus wordt gesloten met 4-0
resorbeerbare hechtingen, overeenkomstig
de eenvoudigere oogspleetverkortingsprocedures
(zie verder 3.7: macroblepharon,
verkorting onder- en bovenooglid lengte).
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 40
c. De laterale canthus tendonectomy
(Robertson’s procedure) kan geïndiceerd
zijn bij het laterale entropion bij de reuzenrassen.
Via de laterale, palpebrale conjunctiva
wordt het laterale ligament vrijgemaakt
en een stuk van de pees weggenomen of als
alternatief, alleen doorsneden. De conjunctivale
wond wordt niet gehecht.
d. Laterale canthus entropion gecompliceerd
door overmatige lat. ligament tractie
Een enkele maal wordt het entropion veroorzaakt,
dan wel verstrekt door een verkort
ligamentum laterale. In dergelijke gevallen
dient een Celsus-Hotz methode te worden
aangevuld met een laterale tenectomie of
een transconjunctivale canthus tenectomie
alleen (Robertson’s procedure).
3.6.7 Entropion bij microblepharon/ blepharophimosis
Bij een congenitale oogspleetverkorting treedt
vrijwel steeds tevens hooggradig entropion
van het bovenooglid op. Bij het corrigeren van
de oogspleetlengte verdwijnt het entropion
echter spontaan (zie voor details 3.8)
De nabehandeling na entropionchirurgie
bestaat uit chloramphenicol of fusidinezuur
oogzalf (smerend/glad), 4-6 dd, 14dg. Bij een
corneadefect wordt hieraan atropine 1% oogzalf
2-4 dd (10-14 dg) toegevoegd. Een kraag
is, indien er nauwkeurig is gehecht, niet altijd
nodig, maar de eerste dagen wel aanbevelenswaardig.
De hechtingen worden 10-14 dagen
postoperatief verwijderd. Daar resorbeerbaar
hechtmateriaal te langzaam oplost, is het beter
ook dergelijke hechtingen tijdig te verwijderen,
om jeuk te voorkomen.
Prognose. De prognose is gunstig. Indien
reeds diepe corneaschade was opgetreden,
zullen er cornealittekens achterblijven.
Preventie. Preventief moeten ouderdieren
en nestgenoten worden onderzocht op entropion.
Lijders dienen te worden uitgesloten
van de fokkerij. Ook het fokken met ouders
en nestgenoten, zeker indien deze zouden
worden gekruist met dieren uit een entropion
vrije lijn, valt te ontraden. Het streven naar
een korte oogspleet dient te worden verlaten.
Het is gewenst, ras, naam, chip of tatoeage- en
stamboomnummer door te geven aan de regionale
Centrale Registratie (Raad van Beheer

te Amsterdam) en er bij de eigenaar op aan te
dringen de gegevens van het dier ook zelf aan
de desbetreffende rasvereniging door te geven.
Complicaties: Het eerste doel van de entropioncorrectieprocedures
is een optimaal functionerend
ooglid terug te krijgen; een goede
cosmesis is hierbij een afgeleide. Complicaties
bij entropionchirurgie houden veelal verband
met onder- of overcorrectie, maar ook overmatige
littekenvorming kan aanleiding zijn
tot sterk complicerende tracties. Zie verder bij
3.7.1.d: cicatrisatie ectropion correctiemethodieken.
De op de entropioncorrectie aansluitende,
secundaire trichiasis kan worden vermeden
door het aanbrengen van één a twee reefhechtingen
in het laterale bovenooglid (zie Afb.
41A-5).
Complicerende druk op de oogleden door
huidplooien (vooral Shar Pei), dorsolateraal
van het oog, naast entropion, moet eventueel
worden weggenomen door aanvullend plooiresectie
of -fixatie.
3.6.8 Andere (ongewenste) methodieken gebruikt
bij entropion
De onder andere bij lammeren gebruikte methodes,
zoals het conjunctivale zwelling aanbrengen
d.m.v. het kneuzen met de vingernagel
van de huid van het ooglid, het aanbrengen
van cauterdefecten in de huid op de m. orbicularis
oculi, of de krammethode (met agraves)
Afb. 44. Necrotiserende ontsteking na het injecteren
van siliconen bij entropion van het
onderooglid.
geven onvoorspelbare resultaten, zijn zeer irriterend
voor het ooglid, met name tijdens het
knipperen en moeten daarom, als dieronvriendelijk
worden afgewezen.
Injecties in het geëntropioneerde liddeel met
0,9% NaCl, antibiotica, corticosteroïden of
nog ernstiger, siliconen zijn gebruikt voor het
aanbrengen van kortere of langere tijd aanhoudende
conjunctivale zwelling en daarmee
correctie van het entropion of de trichiasis. In
verband met de slechte voorspelbaarheid en
met name bij het gebruik van siliconen zeer
onvoorspelbare extra ontstekingsreacties met
ernstige secundaire necrose, granuloomvorming
en verlittekening (Afb. 44) en de aanwezigheid
van betrouwbare alternatieve methodieken,
moeten deze methodieken worden
afgewezen.
3.7 Ectropion/te ruime oogspleet (ECT/
TROS)
Onder ectropion wordt verstaan het everteren
van (delen van) de onderooglidrand (Afb.
45-46). Everteren van het bovenooglid komt
eigenlijk alleen voor door afwijkende verlittekening.
Bij inspectie kijkt men bij ectropion
dus tegen de uitmondingen van de Meibomse
klieren in de lidrand en eventueel een deel
van de palpebrale conjunctiva aan! Van een
te ruime oogspleet wordt gesproken indien
de oogspleetlengte duidelijk groter is (vaak
5-15mm meer dan de gebruikelijke 33-35 mm)
dan noodzakelijk om (bij geopend oog) de
sclera te bedekken.
Daar het vaak nauwelijks mogelijk is beide afwijkingen
goed van elkaar te onderscheiden,
worden zij hier als één afwijking: ECT/TROS
behandeld (Afb. 45-46). Er ontstaat een goot
Afb. 45. Ectropion en macroblepharon bij een
zittende Bloedhond.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 41

of zak ruimte waar de ooglidrand en conjunctiva
niet aanliggen aan de cornea en waardoor
de lidreflex, knipperreflex en traanfilm hun
normale corneabeschermende werk niet kunnen
uitoefenen. Een onvoldoende ontwikkeling
van het L. palpebrale laterale, excessieve
huidplooien en zeer zware oorschelpen, maar
ook relatief kleine oogbollen werken ECT/
TROS vaak nog verder in de hand.
Dit heeft op zijn minst een chronische catarrhale
conjunctivitis tot gevolg. Bij de ernstiger
gevallen (bijvoorbeeld Bloedhond, St. Bernard,
Duitse Dog, New Foundlander, Mastiffs, een
aantal van de spaniël rassen [Clumber] en
Franse jachthonden) verliezen de oogleden lateraal
en mediaal ook nog hun steun aan de
oogbol waardoor daar laaggradig entropion
kan optreden, met een chronische purulente
conjunctivitis tot gevolg.
De congenitale en primaire vormen van ECT/
TROS berusten vrijwel zonder uitzondering
op een polygeen erfelijke afwijking. Helaas
wordt de afwijking en de diamantruitvorm
door eigenaren en door “kynologen” als normaal
en gewenst beschouwd (“Het geeft zo’n
devote, treurende (bedoeld wordt: treurige) aanblik”).
Zo staat in de rasstandaarden van sommige
rassen bijvoorbeeld “niet te veel uitgezakt”
(Sussex Spaniel); ”het rood (cryptische omschrijving
van een chronisch ontstoken conjunctiva!)
mag soms zichtbaar zijn” (Basset
Artrésien Normand); “vaak openvallend,
iets van het rood zichtbaar” (Grand bleu de
Gascogne); “het rood (een cryptische omschrijving
van een ontstoken conjunctiva) zichtbaar,
zonder overdrijving” (Bassethound) en in optima
forma: “.. onderste ooglid is zeer afhangend,
waardoor het donkerrode (!) oogvlies
zichtbaar is..” (St. Hubertushond = Bloedhond).
Gepredisponeerde rassen zijn de hiervoor reeds
genoemde, de Amerikaanse Cocker Spaniël en
de Boxer. Merkwaardig genoeg verbieden de
meeste kennel clubs en rasverenigingen het
fokken met lijders aan entropion of ectropion.
De afwijking komt bij andere diersoorten uiterst
zelden voor. Ectropion kan, bij uitzondering,
op een overgecorrigeerd entropion
berusten. Secundaire vormen kunnen verder
worden veroorzaakt door littekenretractie,
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 42
A
B
Afb. 46. A. Ectropion en macroblepharon –
ruitvormige oogspleet bij een St. Bernardhond
en vervolgens (B) bij lengtemeting met de
schuifmaat (hier 45,3 mm).
trauma, of een neurogene oorzaak hebben.
Symptomen: Symptomen van ECT/TROS
zijn: min of meer afhangende onderooglidrand
(waarbij men kijkt op de uitmondingen
van de Meibomse klieren), soms ruitvormige
(Afb. 46 A-B) oogspleet. De conjunctivae vertonen
roodheid, zwelling en geplooidheid en
er is traanvloed, extra slijmproductie en eventueel
pus. Er bestaat een lichte enophthalmus,
waardoor de oogbol nog verder van de lidrand
af komt te liggen. Vooral in rust zijn de afwijkingen
optimaal zichtbaar. Bij verhoogde activiteit
(bijvoorbeeld op een tentoonstelling, op
de behandeltafel en zeker bij vasthouden bij/
aan het halsvel) kan het vrijwel “verdwenen”
zijn. Er is dan alleen nog lateraal een teveel
aan sclera zichtbaar.
Differentieel diagnostisch dient bijvoorbeeld
gedacht te worden aan processen die een
enophthalmus of phthisis veroorzaken (syndroom
van Horner, uveïtis).
Therapie: Therapeutisch kan bij geringe afwijkingen
vaak worden volstaan met spoelen
en een afschermende oliedruppel (bijvoor-

eeld met vitamine A) na de wandeling, zeker
zolang het hoofd nog niet volgroeid is. Bij ernstiger
afwijkingen is een aantal chirurgische
correctietechnieken beschikbaar, maar ook
dan kan beter worden gewacht tot de schedel
geheel is uitgegroeid en maximaal bespierd
en een goede orbitale vetopbouw aanwezig is
(reuzenrassen 2-2,5 jaar).
De chirurgische correctie van ECT/TROS
moet streven naar een relatief normale lengte
van het onderooglid, een goede ooglidaansluiting
aan de oogbol en een geringe hoeveelheid
littekenvorming.
Afb. 47. Principe van een lidsplijting-dubbellaags
verspringende wond methodiek ter correctie
van ectropion en macroblepharon volgens
Kuhnt, Kuhnt-Szymanowski-Helmbold.
De methodieken variëren van het wijzigen van
de positie van het onderooglid, het verkorten
van de onder- en bovenooglidlengte, al of niet
geholpen door verankering of tractie naar lateraal.
In verband met de stevige verankering
van de oogleden mediaal en de extra structuren
in de mediale canthus (traanafvoer, m.
nictitans) worden vrijwel alle ECT/TROS correcties
meer in de laterale canthus uitgevoerd.
De basis voor de moderne ectropionchirurgie
bij de mens gaat ongeveer 150 jaar terug
toen de Duitse oogarts Kuhnt (1850-1925)
voortbouwde op de lidsplijtingstechniek van
de Griek Antyllus (2-3e eeuw voor de jaartelling).
Bij deze techniek wordt het ooglid, ter hoogte
van het ectropion gespleten en aan de conjunctivale
zijde wordt een wig verwijderd.
Verspringend naar lateraal wordt aan de buitenzijde
een gelijkvormige wig huid weggenomen.
Door de twee lagen naar elkaar toe te
verschuiven wordt een verkorting en versteviging
van het ooglid bereikt en een “waterdichte”
wondafsluiting verkregen De techniek
werd later verder verfijnd door Szymanowski
en Helmbold (Afb. 47 A-C), en nog weer later
door Blaskovics.
In het algemeen geven de auteurs de voorkeur
aan de techniek volgens Kuhnt, gemodificeerd
door Blaskovics voor ectropion van het onderooglid,
of the eenvoudige totale oogspleet verkortingstechniek
bij een macroblepharon.
De belangrijkste technieken bestaan uit:
3.7.1 Methodieken gepaard gaande met het
aanhalend effect door inkorting aan de conjunctiva
zijde of het opstuwend effect door
huidtoevoeging bij ongewijzigde oogspleetlengte.
a. Conjunctivale inkorting:
Hierbij wordt een banaanvormig deel uit de
conjunctiva verwijderd en doorlopend gehecht.
Door de verkorting van de conjunctiva
wordt een betere aansluiting aan de oogbol
bereikt. De methode heeft echter geen invloed
op de oogspleetlengte en is daardoor alleen
te overwegen bij een locaal, laaggradig ectropion
zonder een te ruime oogspleet. Deze
vormen zijn zeldzaam, het resultaat van de
methode is slecht voorspelbaar en er kunnen
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 43

zeer complicerende conjunctivale stricturen
optreden.
b. V-Y- of Wharton-Jones methode
Deze berust op het opdrukkende en ondersteunende
effect van littekenweefsel onder de
ooglidrand. Deze methode is alleen geschikt
voor lokaal, laaggradig ectropion zonder een
te ruime oogspleet en deze vormen zijn zeldzaam.
De methode heeft geen invloed op de
oogspleetlengte en is daardoor alleen te overwegen
bij een lokaal, laaggradig ectropion
zonder een te ruime oogspleet. Deze vormen
zijn zeldzaam en het resultaat van de methode
is slecht voorspelbaar.
c. Tractieverhoging op de laterale canthus,
naar lateraal
Zie ook 3.6.6: lateraal entropion correctiemethodieken.
Bij de laterale canthoplastiek volgens
Wyman worden twee stripjes (15-20 mm
lang) m. orbicularis oculi vrijgemaakt bij de
laterale canthus en naar lateraal gedraaid en
gefixeerd naar het periost van de arcus zygomaticus.
Ook is er wel gebruik gemaakt van
ingevroren sclerale weefselstrips. Een modificatie
hierop is het aanbrengen van één a twee
tractiehechtingen van de laterale canthus
naar het periost van de arcus zygomaticus.
Hierbij treedt minder zwelling op. Deze techniek
wordt ook gecombineerd met een plastiek
in de Grussendorf-methode zie verder: 3.7.4.C
en Afb. 56.
Deze methodieken zijn in het algemeen ingewikkeld
en tijdrovend en het resultaat is slecht
voorspelbaar.
d. Ooglid ondersteunende schuifplastieken,
Z-plastiek en vrije transplantaten
Deze technieken kunnen geïndiceerd zijn bij
bijvoorbeeld een ectropion, dat het gevolg is
van een overgecorrigeerd entropion, bij een
normale oogspleet lengte.
Indien bijvoorbeeld de incisies bij entropioncorrectie
te ver van de lidrand worden gelegd,
er grof is gehecht, of er overmatige littekenretracties
hebben plaatsgevonden, dient de
overmatige littekenvorming geheel te worden
verwijderd en moet het defect zodanig worden
gevuld, dat de lidrand weer in de normale positie
wordt gebracht. Dit kan worden bereikt
door weefsel van dichtbij in te schuiven (bij-
A
B
Afb. 49. Ooglidondersteunend vrij transplantaat
bij een cicatrisatie-ectropion ten gevolge
van een overgecorrigeerd entropion, voor (A),
en enkele maanden na de ingreep (B). Het getransplanteerde
huiddeel is deels onbehaard
gebleven.
Afb. 48. Ooglidondersteunende schuifplastieken
of Z-plastiek bijvoorbeeld bij een ectropion
ten gevolge van een eerder overgecorrigeerd
entropion.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 45

voorbeeld een Z-plastiek, zie Afb. 48 A-B) of
weefsel van elders, bijvoorkeur met hetzelfde
type beharing, als vrij autotransplantaat in te
hechten (Afb. 49 A-B). Een tijdelijke tarsorrhaphie
is meestal nodig om een juiste wondverkleving
te bewerkstelligen.
3.7.2 Methodieken gepaard gaande met onderooglid
verkorting bij primair ECT/TROS
Bij deze methodieken wordt de rand van het
onderooglid ingekort (ter plaatse van de eventuele
knik in het midden of bij de laterale
canthus). Zij zijn geschikt voor correctie van
ECT/TROS, maar vragen ervaring en timmermansoog
van de chirurg. Dergelijke patiënten
kunnen derhalve beter worden verwezen (littekens
van een niet goed uitgevoerde operatie
zijn een blijvende “doorn” in het oog van de
eigenaar).
Preoperatief dient steeds de gestrekte oogspleetlengte
te worden gemeten en bij correctie
te worden teruggebracht naar 33-35 mm.
Afb. 50. Laterale wigexcisie ter correctie van
ectropion en macroblepharon.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 46
a. Laterale wigexcisie
Hierbij wordt een wig in volle dikte uitgeknipt,
teruggerekend vanaf de laterale canthus naar
mediaal van het gewenste aantal millimeters,
zodat de lidlengte wordt teruggebracht naar
33-35 mm (Afb. 50). Het defect wordt gesloten
met een doorlopende subconjunctivale
naad en huidhechtingen, of er wordt volstaan
met alleen (vrij diep gelegde) huidhechtingen.
Het voordeel van de methode is de eenvoud.
Nadelen zijn de mogelijke wondlekkage en de
complicaties bij het eventueel losspringen van
de wond.
Algemene overwegingen bij het gebruik
maken van de dubbele laag - verspringende
wond methodieken, al of niet met ooglidsplijting
Als de onderooglidrand niet excessief lang is
kan veelal worden volstaan met alleen een verkorting
van het onderooglid. Zij geven enige
ondersteuning en versteviging van het onderooglid
door de littekens tussen de twee wondlagen
en enige aanspanning naar lateraal.
Daarnaast verzekert de verspringing tussen
de conjunctivale wond en de huidwond tegen
het openspringen van de wond en is er nauwelijks
risico op traanlekkage. Bij de Kuhnt-
Szymanowski-Helmbold (Afb. 47 A-B) methodieken
van voor 1890 werd aanvankelijk
de lidrand gespleten. Hierbij worden over het
betroffen gebied alle Meibomse klieren beschadigd
en ontstaat er een minder gewenste
verlittekening in de ooglidrand. Alhoewel
er geen aanwijzingen zijn dat het verlies aan
talgklierfunctie tot problemen leidt, valt het
toch te prefereren om deze klieren intact te
laten. In 1938 modificeerde Blaskovics deze
methode door niet het ooglid te splijten, maar
de eerste snede net onder ooglidrand te leggen
(Afb. 51), zodat de vrije ooglidrand, inclusief
de Meibomse klieren gespaard blijven.
a. Methode Kuhnt-Szymanowski (plus
later Helmbold)
De eerste incisie komt hierbij in de lidrand, in
of net buiten de Meibomse klieropeningen te
liggen (lidsplijting). De snede begint iets nasaal
van het meest ernstig geëverteerde deel
en loopt naar lateraal door tot 5 à 10 mm voorbij
de laterale canthus (Afb. 47 A-C). Vanaf dit
punt wordt tevens een incisie (10-15 mm) naar
ventraal gemaakt. Het omsneden huiddeel

Afb. 51. Methode Kuhnt-Szymanowski, modificatie
volgens Blaskovics, ter correctie van
ectropion en macroblepharon.
wordt stomp vrij geprepareerd, waardoor de
lidrand wordt gespleten tot ca. 5-8 mm diepte.
Ter hoogte van het meest ernstig geëverteerde
ooglidranddeel wordt een wigvormig deel
van de Meibomse klieren en de tarsaalplaatconjunctiva
(5-15 mm; inclusief lidrand) uitgenomen.
De huidflap wordt over een deel met
een overeenkomstige lengte ingekort. Nadat
alle bloedingen zorgvuldig zijn gestopt, worden
de wonden zeer zorgvuldig gehecht. Door
deze methode wordt het onderooglid verkort
en tevens licht naar dorsaal gedrukt en naar
lateraal aangespannen. Het uiteindelijke resultaat
kan pas na zes tot acht weken worden
beoordeeld.
b. Methode Kuhnt-Szymanowski, modificatie
Blaskovics (en later door Fox en Smith)
Deze is in principe gelijk aan de methode volgens
Kuhnt en Kuhnt-Szymanowski, maar de
eerste snede wordt op een afstand van 2-2,5
mm van, en evenwijdig aan, de lidrand gelegd
(zoals de eerste snede bij een entropioncorrectie;
Afb. 51), waarna de wigvormige delen,
verspringend, aan de conjunctivale zijde en
aan de huidzijde worden weggenomen. Een
eventuele neiging tot lateraal entropion kan
direct worden ondervangen door de huidflap
aan het laterale deel ook gering in te korten
aan de ooglidzijde.
c. Verwijdering van de afwijkende knik met
lidverkorting bij de ruitvormige oogspleet
Bij rassen zoals de St. Bernard wordt de ruitvormige
(“diamantvormige”) oogspleet niet
alleen veroorzaakt door de overmatige lengte,
maar bestaat de knik ook daadwerkelijk uit een
deformiteit. In dergelijke gevallen verstrijkt
de knik niet bij het aanspannen van het ooglid
naar lateraal. Bij een ingreep met verkorting
van de oogspleet en tractie naar lateraal door
middel van een tractie hechting blijft de lidrand
dan de ongewenste knik behouden. In
zulke gevallen kan het Kuhnt-Szymanowski-
Blaskovics principe worden gebruikt om de
knik te verwijderen en tevens de lidrand te
verkorten. De methode kan dan beter ook aan
het bovenooglid worden verricht, hetgeen tijdrovender
is. Daarnaast is het een nadeel dat er
geen tractie naar lateraal wordt verkregen.
3.7.3 Methodieken gepaard gaande met
totale oogspleetverkorting bij primair ECT/
TROS, zonder laterale fixatie
Omdat de mediale canthus lokaal vrij sterk is
gefixeerd en er zich meer belangrijke structuren
bevinden (m. nictitans, traanafvoerapparaat
etc.) worden de meeste oogspleetverkortende
ingrepen aan de laterale canthus uitgevoerd.
Dit met uitzondering van de mediale
canthoplastiek bij de kortneuzen (zie 3.9.1.C),
waarbij mediaal entropion en neusplooi trichiasis
in combinatie met een gering te ruime
oogspleet (35-37 mm), die gemakkelijk luxatie
toelaat, de belangrijkste rol spelen.
De laterale canthus is weliswaar het gemakkelijkst
chirurgisch benaderbaar, maar enige
atrofie kan op de duur toch weer leiden tot
verslapping.
Het doel bij beide typen van ingrepen is steeds
dat de oogspleetlengte wordt teruggebracht
naar ca. 33-35 mm en dat een zekere versteviging
van het onderooglid wordt verkregen.
a. Eenvoudige permanente laterale tarsorrhaphie
In het algemeen is de gestrekte oogspleetlengte
bij ECT/TROS langer dan 40 mm. De
gemiddelde oogspleetlengte bij de hond is
33-35 mm. De oogspleet kan over de surplus-
lengte worden ingekort door in de laterale
canthus de onder- en bovenooglidrand met
het mes te splijten, zodat de Meibomse kliertarsaalplaat
wordt vrijgelegd (Afb. 52 A-B)
Vervolgens kunnen deze delen, met de prepareerschaar,
over de gewenste afstand worden
verwijderd. (Afb. 52 C-D) Aan de buitenzijde
blijft dan de vrije, onbehaarde ooglidrand nog
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 47

Afb. 52. Eenvoudige permanente laterale
tarsorrhaphie ter correctie van ectropion en
macroblepharon. Verwijdering van de tarsaalplaat
met de daarin gelegen Meibomse klieren.
achter. Deze wordt apart weggeknipt. Hierna
kan de conjunctiva, vanaf subconjunctivaal,
met een doorlopende hechting (6-0 resorbeerbaar)
worden gesloten, en de huid er overheen
met enkelvoudige knoophechtingen (Afb. 53;
6-0, monofilament, niet resorbeerbaar). Er kan
hierbij echter geen verspringende wondsluiting
worden verkregen. De methode is minder
geëigend voor de mediale canthus.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 48
Afb. 53. Eenvoudige permanente laterale tarsorrhaphie
ter correctie van ectropion en macroblepharon.
Hechtmethoden: Achtvormige
hechting in de laterale canthus. (A) met diepe
huidhechtingen zonder conjunctivale sluiting.
B. Conjunctivale sluiting met een doorlopende
naad, met daar overheen de achtvormige hechting
in de laterale canthus en de enkelvoudige
huidhechtingen als bij A.
b. Permanente, mediale/laterale verkortingsplastiek,
Roberts-Jensen pocket procedure
Van origine beschreef Jensen de techniek voor
het verkorten van de oogspleet in de mediale
ooghoek, bij mediaal entropion. De techniek
kan echter ook in de laterale canthus worden
toegepast. Bij deze methode wordt in de
canthus, de lidrand, inclusief de tarsaalplaat,
verwijderd. Vervolgens wordt een conjunctivaflap
van het onderooglid tussen het bovenooglid
en de conjunctiva getrokken en daar
naar de huid toe gefixeerd. Vervolgens wordt
de overgebleven huidwond gesloten met enkelvoudige
knoophechtingen. De methode is
eenvoudig en geeft de gewenste verspringende,
dubbellaags wondsluiting, maar een minder
mooie conjunctiva sluiting en een minder
stevige laterale huidsluiting.
c. Permanente, laterale verkortingsplastiek
volgens Fuchs
Bij deze methode wordt in de canthus, lidrand,
inclusief de tarsaalplaat, verwijderd zoals aangegeven
bij 3.7.4.1. Vervolgens wordt een steviger
laterale canthus verkregen door een flap
onderooglidhuid met m.orbicularis oculi in
het defect in het bovenooglid te fixeren.

Afb. 54. Permanente, laterale verkortingsplastiek
volgens Kuhnt-Szymanowski, modificatie
Bedford ter correctie van ectropion en
macroblepharon.
d. Permanente, laterale verkortingsplastiek
volgens Wyman en Kaswan
Bij deze methode wordt in de canthus, lidrand,
inclusief de tarsaalplaat, verwijderd zoals
aangegeven bij 3.7.4.1. Hierna wordt de conjunctivawond
met een enkelvoudige, doorlopende
hechting (6-0, resorbeerbaar) gesloten.
Vervolgens wordt lateraal onder een wigvormig
stuk huid weggenomen en een huidflap
van af het bovenooglid vrijgemaakt en in het
defect aan de onderzijde gefixeerd. Dit garandeert
een stevige laterale canthus met een
verspringende wond sluiting. De methode is
minder geschikt voor de mediale canthus.
A
Afb. 55.A. Permanente, laterale verkortingsplastiek,
met repositie en fixatie van de laterale
canthus volgens Bigelbach ter correctie
van ectropion en macroblepharon.
e. Permanente, laterale verkortingsplastiek
volgens Kuhnt-Szymanowski, modificatie
Bedford
Bij deze methode wordt de verkorting in de
laterale canthus aangebracht. Dit, in tegenstelling
tot bij de Kuhnt-Szymanowski methode.
Een laterale onderooglid huidflap geeft een
versteviging en fixatie naar lateraal (Afb. 54).
Deze methode gaf bij 22 honden een goede
verbetering, alhoewel bij 5 honden een verdere
verwijdering van de overmatige voorhoofdshuid
noodzakelijk was.
f. Permanente, laterale verkortingsplastiek
volgens Gutbrod and Tietz
Bij deze methode worden het bovenooglid
en vooral ook het on derooglid lateraal, maar
ongelijk lang (2-6 mm), ingekort, waarna de
canthus wordt gesloten met 4-0 resorbeerbare
hechtingen, overeenkomstig de eenvoudigere
oogspleet verkortingsprocedures.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 49

3.7.4. Permanente, laterale verkortingsplastiek,
met repositie en fixatie van de laterale
canthus
Indien er naast een ectropion-macroblepharon
tevens een slapte in de laterale canthus aanwezig
is, met veelal een laterale canthus entropion
tot gevolg, dan zijn de inkortingsmethodieken
van de oogspleet alleen, soms niet voldoende.
Vooral bij de reuze rassen zoals de St.
Bernard en de Duitse dog komen zeer lange
oogspleten voor met entropion in de laterale
canthus. In dergelijk gevallen is het nuttig de
laterale canthus naar lateraal te fixeren of een
aparte tractiehechting aan te brengen.
a. Permanente, laterale verkortingsplastiek,
met repositie en fixatie van de laterale canthus
volgens Bigelbach
Bij de methode volgens Bigelbach worden de
laterale ooglidranden met 20 to 25% ingekort
en wordt een trapeziumvormig stuk huid met
m. orbicularis oculi weggenomen (Afb. 55 A).
Twee diepe hechtingen fixeren de laterale canthus
naar het laterale ligament.
b. Permanente, laterale verkortingsplastiek,
met repositie en fixatie van de laterale
canthus volgens Stades
Bij de methode volgens Stades worden bij de
laterale canthus delen van de ooglidrandhuid-
en m. orbicularis oculi delen weggenomen in
de vorm van een diabolo. De nieuwe laterale
canthus wordt gesloten en gefixeerd aan het
laterale ligament (Afb. 55 B).
c. Permanente, laterale verkortingsplastiek,
met repositie en fixatie van de laterale
canthus volgens Grussendorf
Deze methode is special ontwikkeld voor
de ruitvormige oogspleten zoals bij de St.
Bernard. Een niet resorbeerbare hechting
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 50
Afb. 55.B. Permanente, laterale verkortingsplastiek
volgens Stades ter correctie ECT/
TROS.
fixeert de laterale canthus naar het ligamentum
orbitale. Hierdoor ontstaan bij de laterale
canthus twee huidplooien. Deze plooien worden
in een wigvorm verwijderd en de huidwonden
met enkelvoudige knoophechtingen
gesloten (Afb. 56).
Nabehandeling: De nabehandeling van de
ECT/TROS methodieken bestaat uit chloramphenicol
of fusidinezuur oogzalf (4 dd) en
een halskraag tot enkele dagen na het verwijderen
van de hechtingen. De hechtingen worden
na 12-14 dagen verwijderd. Bij erg grote
ingrepen is het voorschrijven van parenterale
antibiotica en NSAID’s te overwegen. Het
uiteindelijke resultaat kan pas na de litteken-
Afb. 56. Permanente, laterale verkortingsplastiek met repositie en fixatie volgens Grussendorf ter
correctie van ectropion en macroblepharon. De laterale canthus wordt gefixeerd met een tractiehechting
naar het ligamentum orbitale.
B

B
retractiefase (ca. 6 weken) definitief worden
beoordeeld.
Prognose. De prognose is, afhankelijk van de
ernst en de oorzaak, gunstig. Correctie van
iatrogeen ectropion, na overcorrectie van een
entropion, is lastig en heeft een minder gunstige
prognose.
Preventie. Ouderdieren en nestgenoten moeten
worden onderzocht op ECT/TROS. Lijders
dienen van de fokkerij te worden uitgesloten.
Er dient te worden gestreefd naar goed aansluitende
oogleden en een passende oogspleetlengte
en zonder overmatige kophuid en/of te
zware oorschelpen. De rasstandaarden dienen
dit te ondersteunen. Het is gewenst, ras,
naam, chip- of tatoeage- en stamboomnummer
door te geven aan de Raad van Beheer op
Kynologisch Gebied te Amsterdam en er bij
de eigenaar op aan te dringen de gegevens van
het dier ook door te geven aan de desbetreffende
rasvereniging.
3.8 Microblepharon of blepharophimosis
Microblepharon of blepharophimosis of een
te korte oogspleet gaat vaak gepaard met een
entropion van het bovenooglid (Afb. 57 A).
De afwijking wordt een enkele keer gezien bij
dwergrassen (bijvoorbeeld Schipperke, dwerg-
pinscher, Shetland Sheepdog), maar bij uitzondering
ook bij andere rassen (Bull- en Kerry
Blue Terriers, Chow Chow en de Collies) en
is bij de kat onbekend. De afwijking komt
meestal eenzijdig voor. De oogspleet is 5-10
mm korter dan die van het andere oog en lijkt
naar dorsaal verschoven. De bovenooglidrand
vertoont entropion en er zijn verschijnselen
van een conjunctivitis.
De afwijking moet niet worden verward met
een blepharospasme, veroorzaakt door pijn,
bijvoorbeeld door entropion. Bij de oogspleetmeting
met de schuifmaat zal dit onderscheid
echter al snel duidelijk worden. Daarnaast kan
er microphthalmie aanwezig zijn. Deze kan
worden uitgesloten door middel van een echografie.
Therapie. Therapeutisch dient een canthoplastiek
(Afb. 57 B-C) te worden verricht.
Afb. 57. A. Microblepharon (blepharophimosis;
te korte oogspleet) met entropion van het
bovenooglid bij een dwergpinscher. De canthoplastiekmethode
(B) en het postoperatieve
resultaat (C).
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 51

Ouderdieren en nestgenoten moeten worden
onderzocht op (geringe vormen van) de afwijking.
Preventie. Lijders dienen van de fokkerij
te worden uitgesloten. Het is gewenst, ras,
naam, chip- of tatoeage- en stamboomnummer
door te geven aan de Raad van Beheer op
Kynologisch Gebied te Amsterdam en er bij
de eigenaar op aan te dringen de gegevens van
het dier ook door te geven aan de desbetreffende
rasvereniging.
3.9 Trichiasis
Onder oculaire trichiasis wordt verstaan: zich
op een normale plaats bevindende haren, die
de conjunctiva en/of de cornea irriteren door
een afwijkende stand. De chronische corneairritatie
heeft een mucopurulente ooguitvloeiing
en epiphora tot gevolg. Op plaatsen, waar
de haren de cornea raken, ontstaan vaak corneadefecten.
Door de pijn wordt de bulbus
teruggetrokken. De corneadefecten worden
vaak opgevuld met granulatieweefsel, maar
zij kunnen zich ook verder verdiepen, tot perforatie
toe. Uiteindelijk leidt het tot littekenvorming
en pigmentatie van de cornea, soms
zelfs tot verlies van het oog. Trichiasis kan in
het algemeen alleen door middel van operatief
ingrijpen worden verholpen. Daar deze methodieken
veel ervaring en een “timmermansoog”
vragen, worden dergelijke patiënten
meestal op korte termijn (bij een corneadefect
nog dezelfde dag) verwezen.
Trichiasis (Afb. 58-59) komt vooral op twee
locaties voor: 1. de neusplooi en 2. het bovenooglid,
dorsolateraal, veelal in combinatie
met bovenooglid entropion. Daarnaast komt
Afb. 58. Trichiasis uitgaande van de neusplooi
bij een Pekingees.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 52
trichiasis voor gelocaliseerd in 3. de carunkel
(bij brachycefale rassen, zoals de Pekingees,
Shih Tzu en de Lhasa Apso) en 4. op overige
plaatsen, bijvoorbeeld als complicatie bij
aplasia palpebrae (zie 3.3) of 5. secundair, na
bijvoorbeeld een ongelukkig herstelde ooglidverwonding
of blepharoplastiek. Bij een
aantal hondenrassen komt, met name dorsolaterale
trichiasis, regelmatig voor als erfelijke
afwijking (waarschijnlijk polygeen). In de
standaard van enkele gepredisponeerde rassen
wordt trichiasis zelfs min of meer voorgeschreven
(zie ook 3.7: ECT/TROS).
3.9.1 Trichiasis neusplooi
Door streven van fokkers, maar ook het wenspatroon
van de eigenaar-koper, naar zeer korte
neuzen, overmatig veel stop en/of overmatig
veel plooien, komt deze vorm van trichiasis,
in meer of minder ernstige mate, voor bij bijna
alle rassen met sterk prominerende oogbollen,
zoals de Pekingees, Shih Tzu en de Lhasa
Apso. Meestal komt de afwijking voor in combinatie
met een mediaal entropion, een ruime
oogspleet en lagophthalmus. De oogbollen
worden doorlopend min of meer geïrriteerd
door de haren in de mediale canthus en op de
neusplooien, hetgeen herkenbaar is aan de pigmentaties
en littekens in het mediale kwadrant
van de cornea, die bij bijna alle wat oudere honden
van deze rassen worden gezien. Zij worden
echter veelal niet door de eigenaar herkend als
tekenen van chronische irritatie. Daarnaast zijn
deze rassen gepredisponeerd voor proptosis/
luxatio bulbi. Het streven naar veel stop, ondiepe
oogkassen en plooien rond de ogen dient
dan ook met kracht te worden bestreden.
Afb. 59. Trichiasis van laterale bovenooglid.

Deze hoedanigheden veroorzaken bij de patiënt
mediaal entropion, trichiasis van neusplooi
en carunkel, een te ruime oogspleet en
lagophthalmus. Daarnaast is de knipperreflex
bij de genoemde hondenrassen, maar ook bij
de Persische kat, vaak geringer, resulterend in
een minder goede traanfilm om de cornea te
beschermen en snel optredend epitheelverlies
van de centrale cornea. Sommige van deze
honden en katten slapen met slechts gedeeltelijk
gesloten ogen.
De haren van de neusplooi en de mediale ooghoek
veroorzaken een ernstige irritatie van
het mediale kwadrant van de cornea tot bijna
centraal (Afb. 58). De irritatie veroorzaakt
traanvloed, geringe blepharospasme en oedeem,
vaatingroei en defecten van de cornea.
Uiteindelijk treedt littekenvorming en pigmentatie
op.
De combinatie met exophthalmus en lagophthalmus
leidt tevens tot overmatige uitdroging
en een verhoogde kans op beschadiging
van het centrale deel van de cornea. Hierdoor
treedt bij deze rassen vaak een centraal ulcus
op (min of meer rond, kratervormig), dat zich
zeer snel kan verdiepen tot op de membraan
van Descemet (zo snel dat de eigenaar er aanvankelijk
niets van merkt) en bij de minste opwinding
kan doorbreken. Dit is zeer pijnlijk,
waarbij de patiënt dit duidelijk zal uiten door
piepen en/of janken. De eigenaar interpreteert
dit vaak als ruzie met bijvoorbeeld een kat
(een traumatisch defect is echter zelden rond,
eerder lineair, winkelhaak- of krasvormig) of
andere hond. Dergelijke ogen eindigen in het
beste geval met een ernstig centraal cornealitteken
met daarin vaak een irisprolaps. In
minder gunstige gevallen resulteert het in het
verlies van het oog.
Therapie: Bij ondiepe corneadefecten bestaat
de therapie uit chloramphenicol en atropine
zalven en eventueel vitamine A olie (4dd).
Als na ca. 10 dagen de defecten fluoresceïnenegatief
zijn geworden, kan de hond blijvend
worden nabehandeld met een neutrale oogzalf
of vettige oogdruppel, zoals bijvoorbeeld vitamine
A olie (2-4dd), zodat de cornea wordt
beschermd en de neusplooiharen bij elkaar
geplakt blijven. Veelal is dit echter een onvoldoende
definitieve oplossing en zal er toch
operatief moeten worden ingegrepen.
Het (deels) verwijderen van de neusplooien is
mogelijk, maar is vaak onvoldoende om ook
de andere afwijkingen, zoals de carunkelharen,
het mediale entropion en de iets te lange
oogspleet onder controle te brengen. Bij rassen
als de Pekingees, Shih Tzu en de Lhasa
Apso kan dan beter direct worden overgegaan
tot het wijzigen van de mediale canthus met
het verkorten van de oogspleet, waarmee de
Afb. 60. Mediale canthoplastiek ter correctie van neusplooitrichiasis bij brachycephale rassen.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 53

Afb. 61. Het pre- en postoperatieve resultaat
na een mediale canthoplastiek bij een Pekingees
met neusplooitrichiasis. De mediale canthus
is van achter de neusplooi naar lateraal
verplaatst, de neusplooi verstreken en de oogspleet
6-8 mm ingekort. Daarmee is de corneairritatie
verdwenen en de kans op luxatio bulbi
sterk verminderd.
uitdrogings-, beschadigings- en luxatieproblemen
worden ondervangen.
a. Neusplooiverwijdering
Deze operatie bestaat uit het onder algehele anesthesie
oppakken van een neusplooi, waarna
deze met een grote prepareerschaar, aan de
basis wordt afgeknipt. De wonden worden
gesloten met enkelvoudige hechtingen (resorbeerbaar,
5-0/6-0). Eventuele spuitertjes worden
gecoaguleerd. Met deze ingreep worden
het entropion van de mediale canthus, de te
ruime oogspleet en de ondiepe oogkas echter
niet gecorrigeerd.
b. Mediale canthoplastieken
Vele van de oogspleetverkortingstechnieken
kunnen in principe ook worden gebruikt bij
trichiasis-neusplooiproblemen bij de kortneuzigen.
Deze zijn er echter minder op gericht
om tevens de neusplooi te laten verstrijken en
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 54
de carunkelharen te verwijderen.
c. Mediale canthoplastiek voor brachycefale
rassen
Hierbij worden de huid t.h.v. de mediale ooghoek
(15-20 mm), de canthus inclusief de eerste
6-8 mm van de lidranden en het behaarde
carunkeldeel van het palpebrale slijmvlies van
de m. nictitans verwijderd (Afb. 60). Getracht
moet worden het traanafvoerapparaat hierbij
niet te beschadigen. Subconjunctivaal, beginnend
bij de carunkelconjunctiva worden de
conjunctivae, specifiek de lidranden en vervolgens
de rest van de huidwond, gesloten
met een doorlopende hechting (6-0, resorbeerbaar).
De eerste knoop bij de carunkel dient
geheel subconjunctivaal te liggen en het eindje
mag zeker niet door de wond in de conjunctivaalzak
uitsteken. De nabehandeling bestaat
uit chloramphenicol of fusidinezuur oogzalf
(4dd, 14 dg).
Nevenvoordelen van deze methode zijn dat de
mediale canthus van achter de neusplooi naar
lateraal wordt verplaatst, waardoor de neusplooi
verstrijkt en er geen cornea-irritatie door
de neusplooiharen meer optreedt (Afb. 61).
Tevens wordt de oogspleet 6-8 mm ingekort,
waardoor veel minder kans op luxatio bulbi en
op lagophthalmus bestaat.
3.9.2 Trichiasis uitgaande van het bovenooglid
Bij trichiasis van het bovenooglid, in combinatie
met entropion, irriteren de wimperharen
van het bovenooglid en/of de haren op de
plooien erboven, tijdens de lidslag de ventrale
Afb. 62. Trichiasis van het bovenooglid in combinatie
met entropion bij een Chow Chow. Ter
hoogte van het bovenooglid bevindt zich een
ulcus corneae dat deels is volgegranuleerd.

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 55

A
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 56
Afb. 63. Geforceerde granulatie
(open) methode volgens Stades
ter correctie van trichiasis en
entropion van het bovenooglid.
De eerste incisie wordt geplaatst
op ca. 0,5 mm van, en evenwijdig
aan, de lidrand. Vervolgens
wordt een 15-25 mm, ”clown’swenkbrauw”-vormig
stuk huid
van het bovenooglid omsneden
en oppervlakkig afgeprepareerd.
De distale wondrand wordt aan
de basis van de tarsaalplaat vastgehecht.
De overgebleven wond
sluit door secundaire granulatie,
waardoor de bovenooglidrand
met onbehaard littekenweefsel
wordt bedekt.
B D
Afb. 64. A. Geforceerde granulatiemethode volgens Stades bij een Shar Pei met trichiasis entropion
van het bovenooglid (en entropion aan het onderooglid). De eerste incisie wordt op ca. 0,5 mm
van, en evenwijdig aan de lidrand geplaatst. Vervolgens is een ca. 15 mm hoog, wenkbrauwvormig
huiddeel van het bovenooglid omsneden. De wond in het onderooglid is van de reguliere entropioncorrectie
(B). Eerst is het grootste huiddeel verwijderd en daarna het huidgedeelte over de tarsaalplaat
(C, de stukken liggen boven de wond, op de huid). De distale wondrand is vervolgens aan
de basis van de tarsaalplaat vastgehecht (D; 6-0 resorbeerbaar hechtmateriaal, vijf enkelvoudige
knoophechtingen, met daaroverheen een doorlopende naad. De entropionwond is hier op identieke
wijze gehecht).
C

palpebrale conjunctiva (Afb. 59) of erger nog,
het dorsolaterale deel van de cornea (Afb.
62). Het proces wordt nog verergerd door de
inwaarts roterende kracht (vooral als de neus
laag wordt gehouden) die op de bovenooglidrand
wordt uitgeoefend door de overmaat
aan voorhoofdshuid, “geholpen” door het, in
de loop der jaren, uitzakken van de kophuid
en de zware oorschelpen bij rassen zoals de
Bloedhond, Bassets en de Engelse Cocker
Spaniël. De afwijking komt rasgebonden
voor bij de Bloedhond, Chow Chow, Shar Pei
en veroorzaakt daar vaak ernstige ulceraties
van de cornea. De afwijking komt minder frequent
voor bij bijvoorbeeld de oudere Engelse
Cocker Spaniël en de Bassets, waarbij het uitzakken
van de kophuid meer een rol speelt.
Er ontstaat een combinatie van trichiasisentropion
van het bovenooglid. Door de irritatie
worden traanvloed en blepharospasme
opgewekt, die de prikkel nog versterken. De
bovenooglidharen, vooral aan de laterale zijde
zijn nat, donker verkleurd en de lidrand is
daar min of meer naar binnen gedraaid. De
conjunctiva wordt rood en zwelt en het cornea-epitheel
wordt beschadigd (Afb. 62). Bij
voortdurende irritatie zal het corneadefect
zich verdiepen en kan granulatie in het defect
Afb. 65. Geforceerde granulatie- (open) methode
volgens Stades ter correctie van trichiasis
entropion bij een Shar Pei, 14 dagen postoperatief.
De aanvankelijk “open” gelaten
wond is door secundaire granulatie gesloten
en is aan het verlittekenen, maar is nog ongepigmenteerd.
Het onderooglid wordt, voor de
foto, naar beneden getrokken.
optreden; bij uitzondering ontstaat er perforatie.
Uiteindelijk resteren er meestal (ernstige)
littekens en pigmentaties van de cornea.
Therapie:
a. Medicamenteus. De irritatie door trichiasis
(vaak gecombineerd met entropion) kan in
een aantal gevallen (tijdelijk) worden verminderd
door middel van afscherming van
de cornea met indifferente (vitamine A) zalf
of olie. Er dient echter vrijwel steeds chirurgisch
te worden ingegrepen.
b. Een eenvoudige entropioncorrectie, zoals
hiervoor bij het entropion is beschreven
(Celsus-Hotz), of cryodestructie van de
haarzakjes is in principe mogelijk, maar levert
aan het bovenooglid zelden voldoende
resultaat op.
c. Geforceerde granulatiemethode volgens
Stades. Vaak biedt de radicale verwijdering
van de huid van het bovenooglid met
de wimperharen daarop en een geforceerde
secundaire wondsluiting (waardoor het
bovenooglid wordt bedekt met onbehaard
epitheel en littekenweefsel) bij ernstige
gevallen de beste oplossing (Afb. 63). De
eerste incisie wordt hierbij geplaatst op ca.
0,5 mm van en evenwijdig aan de lidrand,
zonder de klieren van Meibom te beschadigen.
Vervolgens wordt een 15-25 mm,
”clown’s-wenkbrauw”-vormig huiddeel van
het bovenooglid omsneden en oppervlakkig
afgeprepareerd. Veelal wordt eerst het
grootste huiddeel weggenomen en daarna
het huiddeel over de klieren van Meibomtarsaalplaat.
De distale wondrand wordt
hierna, met ca. vijf enkelvoudige knoophechtingen
aan de basis van de tarsaalplaat,
gelijkelijk verdeeld (de distale wondrand is
veel langer dan die bij ooglidrand), vastgehecht
(Afb. 64 A-D). Hier overheen wordt
met een doorlopende hechting (resorbeerbaar,
6-0) de distale wondrand verder verankerd.
De rest van de wond, met een breedte
van ca. 4-5 mm blijft aldus onbedekt! De
eigenaar dient hiervoor tevoren te worden
gewaarschuwd. Deze “open” wond dient
zich door secundaire granulatie te sluiten.
Uiteindelijk wordt het distale bovenoogliddeel
bedekt met littekenweefsel (Afb. 65),
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 57

dat na enkele maanden pigmenteert. Het
resultaat is dat de lidrand wordt geëctropioneerd
en dat de haren van de rest van de
bovenooglid en van de plooien boven het
oog, de oogbol niet meer kunnen irriteren.
Prognose: De prognose na deze operatie is
meestal gunstig.
d. Huidplooi methodieken. De plooi-teugel
methode volgens Willis (kans op infecties
langs de teugels en slecht voorspelbaar resultaat),
de verwijdering van huidplooien
op het voorhoofd of tussen de ogen/oren, of
groter opgezette “face lift”, zoals bijvoorbeeld
de verwijdering van de grote dorso-
Afb. 66. Carunkeltrichiasis bij een Lhasa Apso.
laterale plooi langs de ogen of de methode
volgens Kása en Kása kunnen verbetering
geven, alhoewel hierbij de positie van de
bovenooglidrand vaak nog apart moet worden
gecorrigeerd. Zie verder 3.10: methodieken
bij overmatige plooivorming dorsolateraal
van de ogen.
Preventie: Ouderdieren en nestgenoten moeten
op trichiasis-entropion worden onderzocht.
Lijders dienen van de fokkerij te worden uitgesloten.
Het streven van fokkers, maar ook
het wenspatroon van de eigenaar-koper, naar
zeer korte neuzen, overmatig veel stop en/
of overmatig veel plooien, dient met kracht
te worden bestreden. Indien het streven naar
nog kortere neuzen (“Peke face”) bij sommige
Perzen wordt voortgezet, is het zeer wel
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 58
A
B
Afb. 67. Geforceerde granulatiemethode volgens
Stades op andere plaatsen (dan het bovenooglid)
met trichiasis, als de haarfollikels zich
bijvoorbeeld op minder dan 2 mm afstand van
de lidrand bevinden. Hier bij een Engelse Springer
Spaniël (A), t.h.v. de mediale canthus. B. De
situatie ca. vier weken na de operatie volgens
schema A. Het litteken houdt de beharing weg
van de cornea.

mogelijk dat zich soortgelijke problemen als
thans veroorzaakt door de neusplooien bij de
Pekingees, ook bij de Pers gaan optreden (nu
reeds zeer frequent sequestervorming). De
rasstandaarden dienen te worden aangepast.
Het is gewenst, ras, naam, chip- of tatoeage-
en stamboomnummer van honden met deze
afwijkingen door te geven aan de Raad van
Beheer op Kynologisch Gebied te Amsterdam
en er bij de eigenaar op aan te dringen deze
gegevens ook aan de desbetreffende rasvereniging
door te geven.
3.9.3 Carunkel trichiasis
Bij de carunkel, in de palpebrale conjunctiva,
bevindt zich veelal een veldje vrij korte, naar
de neus gerichte haren. Bij de brachycefale
rassen met exophthalmus, zoals de Pekingees,
Shih Tzu en Lhaso Apso kunnen deze carunkelharen
de oogbol irriteren, resulterend in
epiphora en pigmentaties in het mediale, kwadrant
van de cornea. Voor de behandeling van
deze gevallen zie 3.9.1.c: mediale canthoplastiek.
Veel minder frequent groeit een deel van de
carunkelharen uit tot een 10-20 mm lang bosje
haren dat, in de traanfilm liggend, de cornea
irriteert (Afb. 66).
Deze haren kunnen het beste eerst worden geepileerd
om het belang van de irritatie te kunnen
beoordelen. De haarfollikels kunnen definitief
worden gedestrueerd met het electrisch
mes of door middel van bevriezing (zie 3.5.1:
distichiasis).
3.9.4 Trichiasis op andere locaties
Af en toe worden rond de ogen, op andere
dan de hiervoor beschreven predilectieplaatsen,
bosjes of enkele haren gevonden, die de
conjunctiva en/of de cornea irriteren. In het
algemeen bevinden zij zich op 1-5 mm van de
vrije lidrand.
Dergelijke haren kunnen het best eerst worden
geëpileerd om de ernst van de irritatie te kunnen
beoordelen. Als de haren zich op 2-5 mm
van de lidrand bevinden, kunnen zij worden
omsneden en wordt de wond gehecht zoals bij
de Celsus-Hotz entropioncorrectie beschreven.
Als de haarfollikels zich op minder dan 2 mm
afstand van de lidrand bevinden voldoet deze
methode niet en treedt al snel een recidief op.
Bij dergelijke gevallen verdient de geforceerde
granulatiemethode volgens Stades de voorkeur
(Afb. 67 A-B), maar kan ook van cryo
of elektrodestructie gebruik worden gemaakt
(zie 3.5.1: distichiasis).
3.9.5 Secundaire trichiasis
Slecht geheelde lidtraumata of complicaties
bij blepharoplastieken kunnen leiden tot trichiasis.
Dit kan het gevolg zijn van het veel
snellere herstel van de conjunctiva dan van
de huid, waardoor de huid naar binnen wordt
getrokken en de zich daarin bevindende haarzakjes
van richting worden veranderd of door
een onnauwkeurig positioneren en/of hechten
van plastiekwonden. Dit kan vaak worden
voorkomen door lidtrauma zo spoedig
mogelijk na het ontstaan te hechten, of door
Afb. 68. A. De plooi-teugel methode volgens
Willis bij honden met een overmaat aan plooien
boven de ogen. De mate van spanning op
de teugelhechtingen vereist veel ervaring.
Recidieven, problemen van infecties rond de
teugels en ongewenste littekenvorming kunnen
bij deze methodieken nare complicaties veroorzaken.
B. De verwijdering van kophuid op
het voorhoofd van 15-25 cm, zoals aangegeven
voor de bloedhond door Blogg of (C) tussen
de ogen/oren (rhytidectomy) van 5-7 cm, zoals
aangegeven door Bedford.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 59

het plaatsen van tractiehechtingen. Ook moet
de vrije rand van schuifplastieken voldoende
dikte hebben en tijdens de ingreep enigermate
binnen de contour van de lidrand uitbochten
(zie ook afb.: 19 C). Latere littekenretractie
zorgt dan voor het volgen van de vrije flaprand,
in het verloop van de normale ooglidcontour
De afwijkende haarfollikels kunnen
worden gedestrueerd door middel van bevriezing,
of chirurgisch worden verwijderd.
Bij ernstige gevallen zal een grotere plastiek
noodzakelijk zijn.
3.10 Overmatige plooivorming dorsolateraal
van het oog
Overmatige plooivorming dorsolateraal van
het oog geeft vaak een indirecte inwaarts roterende
druk op de lidrand. Dit proces wordt
nog verergerd door de druk die, speciaal als de
neus laag wordt gehouden, op de bovenooglidrand
wordt uitgeoefend door de overmaat
aan voorhoofdshuid, “geholpen” door het, in
Afb. 69. De te verwijderen kophuid bij een
Bloedhond, volgens de methode Blogg, om de
druk op de bovenoogleden te verminderen (zie
ook Afb. 68).
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 60
de loop der jaren, uitzakken van de kophuid
en door de zeer zware oorschelpen bij rassen
zoals de Bloedhond, Bassets en de Engelse
Cocker Spaniël. Naast de bovengenoemde
rassen komt de afwijking rasgebonden voor
bij onder andere de Chow Chow, Shar Pei
en Engelse Bulldog. Deze toestand resulteert
A
B
Afb. 70. “Face lift”, zoals bijvoorbeeld de verwijdering
van de grote dorsolaterale plooien
langs de ogen (A) geeft een veel “opener gezicht”
(B), maar de positie van de bovenooglidrand
moet meestal apart worden gecorrigeerd.

vaak in ernstige ulceraties van de cornea. De
afwijking komt minder frequent voor bij bijvoorbeeld
de Engelse Cocker Spaniël en de
Bassets, waarbij het uitzakken van de kophuid
op oudere leeftijd meer een rol speelt.
Er ontstaat secundair een combinatie van
trichiasis-entropion van het bovenooglid met
entropion ter hoogte van de laterale canthus,
traanvloed, donker verkleurde haren van het
ooglid, blepharospasme, conjunctivitisverschijnselen
en corneapigmentaties en/of ulceraties
als gevolg.
Therapeutisch moet de stand van de bovenooglidrand
worden gecorrigeerd, veelal doormiddel
van de geforceerde granulatiemethode
volgens Stades (zie hiervoor 3.9.2.C boven-
A
B
Afb. 71. Hordeolum internum (A). Het abcesje
wordt vanaf de conjunctivale zijde ingesneden
en gecuretteerd (B).
ooglid trichiasis), maar daarnaast zijn er andere
mogelijkheden om de plooivorming zelf
te corrigeren.
a. De plooi-teugel methode volgens Willis
(Afb. 68) kan zijn nut bewijzen bij honden
met een overmaat aan plooien dorsaal van
de ogen (Shar Pei, Chow Chow) die het
functioneren van de lidslag, met name bij
het openen bemoeilijken. De mate van spanning
op de teugelhechtingen vraagt echter
veel ervaring. Recidieven, problemen van
infecties rond de teugels en ongewenste littekenvorming
kunnen bij deze methodieken
nare complicaties veroorzaken. Pogingen
tot het verankeren van de plooien aan de linea
of crista nuchalis waren geen lang leven
beschoren.
b. De verwijdering van kophuid op het voorhoofd
(Afb. 68-69), van 15-25 cm, zoals
aangegeven voor de bloedhond door Blogg
of tussen de ogen/oren (rhytidectomie) van
5-7 cm, zoals aangegeven door Bedford bij
de oudere Engelse Cocker Spaniël geeft in
het algemeen een “opener” gezicht, maar
heeft veelal slechts een tijdelijke verbetering
aangezien daarmee de afwijkend gerichte
haren op de bovenooglidrand en het
entropion niet worden gecorrigeerd.
c. De groter opgezette “face lift”, zoals bijvoorbeeld
het verwijderen van de grote dorsolaterale
plooi langs de ogen (Afb. 70 A-B)
of de grote plastiek dorsolateraal van de
ogen volgens Kása en Kása geeft een veel
“opener” gezicht, maar de positie van de
bovenooglidrand moet vrijwel steeds toch
apart worden gecorrigeerd.
3.11. Chalazion en Hordeolum
Een chalazion (hagelkorrel) is een stevige,
locale, niet pijnlijke ontsteking, als reactie
op een overvulde ooglidrandklier. Een hordeolum
(strontje) is een abcesvorming (in het
algemeen op basis van een staphylococcen
infectie) in één van de kliertjes van de ooglidrand.
Een chalazion/hordeolum uitgaande
van de klieren van Zeis of Moll is meer aan de
buitenzijde (chalazion/hordeolum externum)
van de ooglidrand gelegen. Gaat zij uit van
een klier van Meibom, dan is de localisatie
meer conjunctivaal (chalazion/hordeolum in-
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 61

Afb. 72. Granulomateuze ontsteking (“pseudotumor”)
in de mediale canthus bij een hond. Proliferatieve
ontstekingen kunnen sterke gelijkenis
tonen met een neoplasie (“echte” tumoren).
ternum). Bij het chalazion bestaat er een ca.
2-5 mm in doorsnede, stevige, niet pijnlijke,
bolle zwelling bij de binnen- of buitenzijde
van de lidrand.
Bij een hordeolum is er meer roodheid en is
het proces pijnlijk. Na één of enkele dagen
verschijnt er meestal een puskopje, dat uiteindelijk
spontaan openbarst. Bij het hordeolum
internum schemert de pus in de Meibomse
klier door, onder de conjunctiva (Afb. 71).
Differentieel diagnostisch dient te worden gedacht
aan neoplasieën. Deze zijn echter vaak
op de vrije lidrand gelocaliseerd.
Therapie: Een rustige patiënt wordt eventueel
gesedeerd; lastige patiënten dienen een korte,
algehele anesthesie te krijgen. Na locale anesthesie,
wordt het ooglid bij een hordeolum/
chalazion internum geëctropioneerd, zodat de
palpebrale conjunctiva goed bereikbaar is. Dit
kan het best worden bereikt m.b.v. een chalazionpincet.
Het slijmvlies over het hordeolum
wordt ingesneden, evenwijdig aan de ooglidrand
(Afb. 71). De holte wordt gecuretteerd,
totdat deze schoon is en iets bloedt.
Heeft men te maken met een hordeolum externum,
dan moet dit wel voldoende ”rijp” zijn,
voordat men tot openen overgaat. De rijping
kan worden bespoedigd door 4-6 maal daags,
enkele minuten een natte, warme tampon op de
plek te laten houden. Bij te vroege opening bestaat
kans op verspreiding van de infectie (ook
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 62
Afb. 73. Pseudotumor van een tarsaalklier:
cysteuze ontsteking of hidrocystoma bij een
kat.
bij uitdrukken!). Het abcesje wordt daarna,
vanaf de huidzijde, ingesneden en gecuretteerd.
Nabehandeling: Chloramphenicol of fusidinezuur
oogzalf 4dd gedurende 7-10 dagen.
3.11.1 Ooglidzwellingen op basis van ontsteking
(“pseudotumoren”)
Ooglidzwellingen op basis van ontsteking
(pseudotumoren) komen af en toe voor bij
hond en kat en kunnen sterke gelijkenis tonen
met een neoplasie (Afb. 72, 73).
a. Nodulaire vorm. De zeer traag groeiende
nodulaire vorm wordt af en toe gezien bij
de Collies, maar ook bij andere rassen. De
gezwelletjes bevatten veel fibroblasten,
lympho- en monocyten, met af en toe een
enkele reuscel.
Diagnostisch kan worden begonnen met het
nemen van een dunne naald aspiratiebiopt
(DNAB) voor de verdere diagnostiek, met
aansluitend therapeutisch enkele depotjes
(0.1 - 0.2 ml) 40 mg/ml langwerkende methylprednisolon
rond het proces. Ook crychirurgie
of uiteindelijk excisie is mogelijk.
b. De agressieve papel- en nodulaire vorm
met plaques, kaalheid en ulceraties maakt
vaak deel uit van systeemziekten, zoals maligne
histiocytose, met name bij de Berner
Sennenhond (familiair), maar ook wel bij

Afb. 74. Adenoom van de klier van Meibom in
een pril stadium, met sterke gelijkenis aan een
slijmpropje op de lidrand.
andere rassen zoals de Rottweiler, golden
Labrador en flatcoated Retrievers.
Een lokale biopsie of een DNAB van de mandibulaire
lymfeknoop geeft veelal uitsluitsel
over de oorzaak.
Excisie, cryodestructie, maar ook de systemische
behandeling kunnen het proces vertragen,
maar de prognose is veelal ongunstig.
3.12 Ooglidzwellingen op basis van neoplasieën
(“echte” tumoren)
Ooglidtumoren worden bij de hond regelmatig
en bij de kat slechts zelden gezien. Bij de (oudere)
hond gaat het in 80-90 % van de gevallen
om talgklieradenomen of -epitheliomen,
uitgaande van de klieren van Meibom. Er
verschijnt eerst een klein glazig bolletje op de
vrije lidrand, dat lijkt op een slijmpropje dat
zich echter niet laat wegvegen (Afb. 74, 75) en
dat de eigenaar nauwelijks opvalt. Bij inspectie
aan de conjunctivale zijde valt dan de vergrote
klier van Meibom op. Het tumortje neemt in
omvang toe, ook vanuit de uitmonding van
de Meibomse klier. Vaak is het oppervlak
wat knobbelig en vrij sterk gepigmenteerd.
Zij groeien langzaam door naar de periferie
en dus naar de naastgelegen Meibomse klieren,
waardoor de tumor steeds breder wordt
en derhalve ook steeds moeilijker te verwijderen!
Vooral, indien aan het bovenooglid gelegen,
kunnen zulke talgklieradenomen door de
lidslag en hun gewicht irritatie van de cornea
Afb. 75. Adenoom van de klier van Meibom
in een pril stadium, met sterke gelijkenis aan
een slijmpropje op de lidrand en de zwelling
van de klier van Meibom aan de conjunctivale
zijde.
(Afb. 78) en daarmee traanvloed en blepharospasme
veroorzaken. Soms bloeden zij, na een
mechanische beschadiging of na afbreken van
het gesteelde deel aan de lidrand. Pathologen
die geen ervaring hebben met dit type neoplasie
interpreteren de adenomen vaak als maligne
vanwege de hoge activiteit van het klierweefsel!
Het zijn vrijwel steeds (goedaardige)
adenomen. Adenomen in een verder gevorderd
stadium, maar ook adenocarcinomen kunnen
ulcereren en bloeden.
Raspredisposities zijn wel aangegeven, maar
deze zijn meestal niet gecorrigeerd voor de
daadwerkelijke grootte van het ras, ten opzichte
van de onderzochte populatie.
Papillomen (5-10% van lidtumoren bij de
hond) kunnen eenzelfde aspect vertonen,
maar hangen meer aan het epitheel van de
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 63

Afb. 76. Carcinoom aan de ooglidrand, gelijkend
op een slecht genezend wondje bij een
witte kat.
buitenzijde van de lidrand. Bij jonge honden
gaat dit soms gepaard met papillomatose in de
mond (virale oorsprong). Deze tumoren kunnen
mettertijd spontaan in regressie gaan en
worden dan ook alleen verwijderd indien zij
irritatie veroorzaken.
Ooglidmelanomen komen bij de hond regelmatig
voor (5-10%), zijn vaak minder lobulair
gevormd dan de adenomen, maar omdat adenomen
ook sterk gepigmenteerd kunnen zijn,
laten beide typen zich toch soms moeilijk differentiëren.
De nodulaire types zijn meestal minder maligne
dan de types die langs de gepigmenteerde
ooglidrand voortwoekeren. Dit type tumor
vraagt dan ook om een uitgebreidere chirurgische
excisie dan het nodulaire type. Bij DNAB
of bij excisiebiopsie kan eventueel ook al direct
worden begonnen met crychirurgie langs
de randen van het proces.
Fibromen en fibrosarcomen komen veel
minder frequent voor. Voorbeelden van andere
lidneoplasieën zijn mastocytomen, mastcelsarcomen
en lipomen. Carcinomen (vaak
ulceratief) komen bij de hond maar zeer zelden
voor aan de ooglidrand.
Bij de kat (evenals bij rund en paard) zijn de
lidrandneoplasieën juist vaak maligne (plaveiselcel-
of basaalcelcarcinomen). Bij de
kat mogen deze differentieel-diagnostisch
echter niet met de ulcererende vorm van
het eosinofiele granuloom worden verward.
Ongepigmenteerde of witte huiddelen (Afb.
76) ontaarden eerder in carcinomen (mogelijk
in samenhang met UV-overgevoeligheid).
Carcinomen kunnen zich in het begin voor-
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 64
doen als een hyperemische plek met wat
donker exsudaat, overgaand in een langzaam
groeiend, vlak, ulcererend defect aan de lidrand,
gelijkend op een slecht genezend wondje.
Zij kunnen ook op andere plaatsen van het
lichaam optreden. Extra goede controle van
de overige huid (bijvoorbeeld oorschelpen,
lippen) is dan ook geboden. Bij het paard gaat
de ulcererende plek vervolgens veelal over in
bloemkoolachtige, granulerende woekering.
Diagnose: De diagnose wordt gesteld door
middel van een DNAB, biopsie, of, bij kleine
tumoren, door directe, algehele verwijdering.
Therapie: Ooglid tumoren bij de hond kunnen
worden verwijderd door middel van chirurgische
excisie, cryodestructie of combinaties
daarvan. De meeste veterinaire oogspecialisten
prefereren chirurgische verwijdering.
Het percentage recidieven na chirurgische
(15%) of cryodestructie- (11%) verwijdering
verschilt niet veel, maar het tijdstip waarna
wel met 28,3 maanden na chirurgische verwijdering
en 7,4 maanden na cryodestructie.
De keuze van het type chirurgie hangt af van
de grootte en de localisatie van de tumor. Hoe
kleiner en hoe vroeger de tumor kan worden
verwijderd, hoe mooier en beter het resultaat.
Gesteelde ooglidtumortjes worden nooit afgebonden
of uitgedrukt. Onder algehele anesthesie
wordt het ooglid geëctropioneerd m.b.v. een
chalazion pincet. Met behulp van een diathermieapparaat
wordt de basis van het tumortje
met de bijbehorende Meibomse klier gedestrueerd.
Indien er aanwijzingen zijn voor uitbreiding
over meerdere kliertjes, dient steeds
tot ruimere excisie te worden overgegaan, zo
nodig aangevuld met reconstructie d.m.v. een
blepharoplastiek. Tumoren in de mediale canthus
of doorgroeiend in het traanapparaat zijn
vaak moeilijk verwijderbaar.
Als 10-25% van de lidrand verloren gaat, geeft
een kleine driehoek-blepharoplastiek in de laterale
canthus vaak een betere lidfunctie dan
zonder deze correctie. Indien meer dan 25%
van de lidrand verloren gaat zijn i.h.a. schuif-
of rotatieplastieken noodzakelijk om het defect
te sluiten. Zie verder 3.13: reconstructieve
blepharoplastieken.
De tumor zelf wordt tijdens de chirurgie zo
min mogelijk aangeraakt en er mag zeker niet
in worden geknepen (geeft artefacten bij het
histologisch onderzoek). Het tumortje wordt

D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 65

tenminste bewaard in 5% formaline, maar kan
beter direct voor histopathologisch onderzoek
worden opgestuurd. Na verwijdering van de
tumor worden ook de aanliggende wondranden
zeer nauwkeurig geïnspecteerd op aanwijzingen
van doorgroei (loepbril!).
Cryodestructie en CO2 laser therapie zijn
beide gebruikt bij ooglid tumoren. Bij cryodestructie
kan de vriestemperatuur in en net
buiten de tumor het beste worden gecontroleerd
met behulp van een thermokoppel. Bij
laserbehandeling is vaak een aanvullende
wondrandsluiting noodzakelijk.
Indien te verwachten valt dat te veel ooglidrand
zal moeten worden opgeofferd, kan
cryo- of lasertherapie, bestralings- en/of hyperthermiebehandeling,
brachytherapie of immunotherapie,
met bijvoorbeeld BCG, of een
combinatie van deze methoden met chirurgische
behandeling worden overwogen.
De nabehandeling bestaat in het algemeen uit
chloramphenicol of fusidinezuur oogzalf en
zeker ook uit bescherming met een halskraag.
De hechtingen worden meestal na 14-16 dagen
verwijderd.
3.13 Reconstructieve blepharoplastieken.
Reconstructieve blepharoplastieken zijn noodzakelijk
bij het sluiten van grote defecten van
de oogleden, inclusief de lidranden, zoals die
na trauma met weefselverlies, of na de verwijdering
van tumoren.
De basale technieken berusten op driehoek-
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 66
driehoek, lidsplijting, schuif- en rotatieflap,
steelpan en vrije transplantaat technieken.
De binnenzijde van de huidflappen kunnen
al of niet direct worden bekleed met conjunctiva,
bijvoorbeeld van de palpebrale zijde van
het derde ooglid, of met een vrij transplantaat,
bijvoorbeeld uit het andere oog of van
mondslijmvlies. Daar kleine huiddefecten
vanaf perifeer veelal spontaan binnen een
tot twee weken met epitheel worden bekleed,
zijn conjunctivale flappen zelden nodig. Zij
zijn feitelijk ongewenst, daar zij veelvuldig
tot tractie aan de nieuwe “lidrand” of in de
conjunctiva zelf aanleiding kunnen geven en
daarmee de kans op irritatie en/of iatrogeen
entropion verhogen. Daarnaast zijn deze technieken
tijdrovend.
Het bovenooglid is mobieler dan het onderooglid,
veel groter van oppervlak en het heeft
de belangrijkste functie t.o.v. de cornea en de
knipperreflex. Alleen het laterale deel van het
bovenooglid heeft wimpers. Bij chirurgie in
de mediale hoek moet steeds ook het traanafvoerapparaat
worden geconserveerd.
Een goed functionerende ooglidrand is essentieel
voor oog en visus en de lidrand is soms
lastig te reconstrueren. Een voldoende dik en
vooral niet ondermijnend gesneden of afgeknipt
huidflapeinde kan, na verlittekening, een
goede lidrandvervanger zijn, maar mist wel de
dikte en kwaliteiten van de echte vrije lidrand.
Tijdens de chirurgie moet de vrije buitenrand
van een flap dan ook steeds worden ontzien en
met “liefde”worden gehanteerd, bijvoorbeeld
Afb. 77. Driehoek-driehoek of “huisje”-driehoek-blepharoplastiek. In de laterale canthus wordt
een canthotomie (door en door) verricht, in het verlengde van de ooglidrand. De canthotomiewond
aan tumorzijde wordt de “pseudolidrand”. Dit deel (A-B) moet per secundam herstellen.

Afb. 78. Groot adenoom, ca. tien millimeter
mediaal van de laterale canthus. De verwijdering
en het resultaat na een “huisje”-driehoek-blepharoplastiek.
tijdens het hechten.
Huidflappen moeten voldoende “body” hebben,
zodat zij aan de basis niet te smal (trechtervorming)
worden bij het verplaatsen en er
voldoende aanvoerende, voedende vaatjes
in overblijven. De vrije rand van de flap die
moet gaan dienen als nieuwe, dus pseudoooglidrand,
moet bij de rand voldoende dikte
hebben en hij moet iets binnen de belijning
van de lidrand uitbochten. Door de littekenretractie,
zal de pseudolidrand dan, na heling, de
lidrandbelijning gaan volgen.
Daar flappen de neiging vertonen te krimpen
tijdens de retractiefase, moet de flap voldoende
breed zijn aan de basis en “bij wijze van
spreken” richting lidrand worden gestuwd
door middel van tractie gevende hechtingen
(zie Afb.: 19, B). Indien draaiflappen worden
gemaakt dient tevens met de haargroeirichting
rekening te worden gehouden.
3.13.1 Driehoek-driehoek of “huisje”-driehoek
blepharoplastiek
Afhankelijk van de oogspleetlengte en de
souplesse kan soms wel tot ca. 25% van de
oogspleetlengte worden opgeofferd bij een
driehoekige of eigenlijk “huis”-vormige (loodrecht
op de lidrand c.q. parallel aan de klieren
van Meibom) verwijdering van een lidtumor.
Aan beide zijden van de tumor wordt steeds
tenminste één gezonde klier van Meibom
mee verwijderd. De sluiting kan in twee lagen
worden verricht, maar bij een nauwkeurige en
grondige huidsluiting is dit zelden noodzakelijk.
Indien een subconjunctivale hechting
wordt verricht, wordt 6-0 tot 8-0 resorbeerbaar
materiaal gebruikt, waarbij de hechtingseindjes
absoluut niet richting cornea mogen
(gaan) uitsteken.
De vrije lidrand wordt zeer nauwkeurig gesloten
met een achtvormige of eventueel staande
U-vormige hechting (6-0 monofilament nylon
of bij een moeilijk hanteerbare patiënt resorbeerbaar
hechtmateriaal). Het resterende
wondgedeelte wordt, steeds halverend, met
enkelvoudige knoophechtingen gesloten. De
hechtingseindjes worden steeds ca. 10 mm
lang gelaten, zodat zij “slepen” en niet prikken
en ze zich dan gemakkelijker laten verwijderen.
Eindjes aan het bovenooglid worden
samengebonden om cornea-irritatie te voorkomen
(Afb. 17).
Als teveel van de lidrand verloren is gegaan,
geeft een kleine aanvullende driehoekplastiek
(Afb. 77-78) in de laterale canthus een betere
lidfunctie. Hierbij wordt in de laterale canthus
een canthotomie (door en door) verricht, in het
verlengde van de lidrand. Aan de overzijde
worden twee huidsneden gemaakt, zodat een
driehoek ontstaat met de canthotomiewond als
basis. Het huiddeel wordt verwijderd en de la-
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 67

terale wondrand wordt tegen het einde van de
canthotomiewond gehecht. De canthotomiewond
aan de overzijde, in het verlengde van de
lidrand wordt de “nieuwe” lidrand. Dit blijft
dus een open wond. De eigenaar moet hierop
worden gewezen, daar deze anders denkt dat
men onzorgvuldig heeft gehecht.
3.13.2 H-plastiek of schuifflap techniek
De schuif of H-plastiek wordt met name gebruikt
bij minder diepe, maar relatief brede
lidranddefecten en kan in principe voor het
vervangen van het gehele onder of bovenooglid
worden gebruikt (Afb. 79 A-B). Getracht
moet worden de onderliggende m. orbicularis
A
B
Afb. 79. A. H-, of verschuifplastiek voor bredere
en niet ver in de lidrand dringende tumoren,
bijvoorbeeld zoals het carcinoom getoond in
afb. 76 en (B) een vastgegroeide flap ca. twee
weken postoperatief.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 68
te scheiden van de flap, maar de flap toch voldoende
dikte en brede basis te geven. Waar de
“ezelsoren/plooien naast de schuifflap dreigen
te ontstaan worden twee huiddriehoeken
weggenomen. Om de flap aan de binnenzijde
te bekleden met conjunctiva kan eventueel
conjunctiva van het tegenoverliggende ooglid
worden gebruikt en na vergroeiing kan de
nieuwe “bekleding”worden losgeknipt (Afb.
80).
Afb. 80. Huidflappen kunnen eventueel aan de
binnenzijde met conjunctiva worden bekleed,
bijvoorbeeld vanaf het tegenoverliggend ooglid
(A-C). De oogspleet wordt tijdelijk gesloten
met twee tractiehechtingen die tegen insnijden
zijn beschermd met siliconenslang. Na
vergroeiing kan de conjunctivale verbinding
(“brug”) worden losgeknipt.
3.13.3 Lid splijtings-schuif methoden
Hierbij wordt de lidrand gesplitst en worden
de beide lagen uit elkaar geschoven, waardoor
lidlengte wordt gewonnen, bijvoorbeeld de
methode volgens Landolt (Afb. 81).

Afb. 81. Lid splits-verschuif methode volgens
Landolt. De lidrand wordt gesplitst en de beide
lagen worden uit elkaar geschoven, waardoor
lidrandlengte (halfdik)wordt gewonnen.
3.13.4 Rotatie (lid)huid flappen
Bij deze methode worden delen huid (Afb. 82)
of delen van de tegenoverliggende lidrand met
huid losgemaakt en in het tegenoverliggend
defect geroteerd (Afb. 83 A), zoals bijvoorbeeld
bij de methode volgens Mustardé (Afb.
83 B).
3.13.5 ‘Z’- en gesteelde plastieken
Hierbij wordt een huiddeel vrij geprepareerd
en bijvoorbeeld van het bovenooglid naar het
onderooglid, of van perifeer naar de lidrand
geschoven (Afb. 84)
Afb. 82. Rotatie (lid)huidflappen. Bij deze methode wordt een huiddeel losgeprepareerd en in het
defect geroteerd.
A
Afb. 83. Rotatie (lid)huid flappen. Bij deze
methoden worden huiddelen (A) of delen van
de tegenoverliggende lidrand (B, methode
volgens Mustardé) met huid losgemaakt en
gedraaid in het tegenoverliggend defect. Een
bezwaar bij methode A is dat hierbij de haarrichting
wordt omgedraaid waardoor deze haren
vervolgens de cornea kunnen irriteren. Bij
de methode volgens Mustardé wordt een deel
van het tegenoverliggende ooglid opgeofferd.
B
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 69

3.13.6 Tarsoconjunctivale autotransplantaten
en vrije autotransplantaten
Bij transconjunctivale transplantaten wordt
een diep huid- of conjunctivagedeelte, inclusief
de bekledende conjunctiva, naar elders
getransplanteerd, bijvoorbeeld van de m. nictitans
naar het ooglid of van het boven- naar
het onderooglid (steelpan of Beard-Cutler
techniek; Afb. 85 -1-2).
3.14 Tarsorraphie
Door middel van een tarsorraphie kan de lidspleet
tijdelijk of permanent worden gesloten.
De belangrijkste indicatie hiervoor is de sluiting
van de oogspleet na een luxatio bulbi,
gedurende de tijd die nodig is voor resorptie
van de retrobulbaire zwelling. Ook na grote
plastieken, bijvoorbeeld een Z-plastiek kan het
noodzakelijk zijn de huidflap de tijd te geven
te vergroeien, zonder dat er spanning op staat.
Indien een langdurige lidsluiting geïndiceerd
is (bijvoorbeeld bij een lagophthalmus of
een ernstige proptosis), kan gebruik worden
gemaakt van een permanente tarsorraphie,
waarbij stroken van de buitenzijde van de lidranden
vergroeien. Ook bij macroblepharon
kan de oogspleet worden verkort door middel
van een laterale of mediale tarsorraphie.
3.14.1 Tijdelijke tarsorrhaphie
Door middel van twee tot drie liggende
U-vormige hechtingen (atraumatisch, 4-0 tot
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 70
Afb. 84. ‘Z’- plastiek.
Hierbij wordt een huiddeel
losgeprepareerd en verspringend
in het defect ingeschoven.
Hierbij kunnen zowel
wondrand a-b, als ook c-d
als nieuwe, pseudolidrand
worden gebruikt. De keuze
is afhankelijk van het deel
waar de huid het beste is te
verschuiven.
5-0, snijdende punt- of ronde naald, tegen insnijden
beschermd bijvoorbeeld met infuusslang)
wordt een sluiting aangebracht. Bij de
U-hechtingen wordt op 5-7 mm van de lidrand
ingestoken en komt men in de lidrand uit, in of
net buiten de uitmondingen van de Meibomse
Afb. 85. (Semi)permanente tarsorrhaphie om
de lidspleet voor langere tijd, maar niet noodzakelijkerwijs
definitief te sluiten.

klieren, ongeveer daar waar bij de mens de
wimpers zijn ingeplant. Hechtingen die te ver
naar buiten zijn geplaatst kunnen een neiging
tot entropion veroorzaken. Hechtingen die
te ver aan de conjunctivale zijde zijn aangebracht,
veroorzaken een “eiersnijder” effect
op de cornea. In de tegenoverliggende lidrand
wordt op de overeenkomstige plaats ingestoken.
Voordat de hechtingen van de tarsorrhaphie
worden aangetrokken, worden chloramphenicol
of fusidinezuur en atropine oogzalven
tussen de oogleden gebracht.
Als na enkele dagen de retrobulbaire zwelling
na een luxatie is verdwenen wordt eerst de
mediale hechting uitgenomen. Indien er geen
luxatieneiging meer bestaat wordt ook de laterale
hechting verwijderd. Als de tarsorrhaphie
noodzakelijk was ter ontlasting van een grote
blepharoplastiek, worden de hechtingen pas
na 10-14 dagen verwijderd.
3.14.2 Permanente tarsorrhaphie
Resteert er na een luxatio bulbi nog te veel
proptosis/exophthalmus, dan kan een blijvende
tarsorrhaphie (Afb. 85) worden verricht.
Hierbij worden, net buiten de vrije lidranden,
over ca. 15 mm strookjes buiten rand (ca. 1
mm breed) weggenomen. De proximale wond-
randen van het onder en boven ooglid worden
nu - over de lidranden heen - aan elkaar
gehecht (bijvoorbeeld zijde/nylon 5-0). Door
vergroeiing ontstaat een weefselbrug over de
lidranden heen, die de oogbol in positie houdt.
De locale medicatie kan van terzijde worden
toegediend. Als, na een aantal maanden, de
zwelling is verdwenen, of de lagophthalmus
zich heeft hersteld, kan de weefselbrug worden
losgeknipt. De wondjes sluiten vervolgens
spontaan.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 71

Literatuur
Een uitgebreide literatuurlijst is op aanvraag
bij de auteurs te verkrijgen.
Aanvullende geadviseerde literatuur
Stades FC, Wyman M, Boevé MH, Neumann W,
Spiess B. Ophthalmology for the Veterinary
Practitioner, 2nd ed. Schlütersche Verlag,
Hannover 2007, pp 73-104.
Stades FC, Gelatt KN. Diseases and surgery
of the canine eyelid.
In: Veterinary Ophthalmology, 4th ed.
(Ed KN Gelatt), 2007, pp 563-617.
D.M. 56e jaargang - No. 1 blz. 72

SPONSOR:
Uniek in generiek