Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

mortaliteit. Deze mortaliteit is echter gecorreleerd met het hebben van
cardio-pulmonale co-morbiditeit (Finlayson, 2007). Indien de cardio-pulmonale
conditie goed is, is hoge leeftijd geen contra-indicatie voor operatie.
Ook is bekend dat de mortaliteit samenhangt met het aanatal operaties
dat wordt verricht in een ziekenhuis (Wittenberg, 2005). In Nederland
bestaat er nog een mortaliteit van meer dan 10% in ziekenhuizen die deze
operatie zelden uitvoeren. In de grote centra is de mortaliteit inmiddels
gedaald tot rond de 1%- 2%.
De Whipple operatie (Whipple, 1935) wordt uitgevoerd om een pancreaskopcarcinoom
te cureren (fi guur 2). Hierbij worden de pancreaskop, de
distale choledochus, de galblaas, het duodenum en de distale maag
verwijderd. Vervolgens wordt er middels een roux-Y reconstructie een
gastro-enterostomie, een pancreatico-jejunostomie en een biliodigestive
anastomose aangelegd.
Indien de tumor zich beperkt tot de pancreaskop kan de pylorus gespaard
blijven en wordt er een ‘pylorus preserving pancreatoduodenectomy’
(PPPD) uitgevoerd. De mortaliteit en morbiditeit na beide operaties kent
geen signifi cant verschil (Tran, 2004) (Seiler, 2005).
Wanneer tijdens de operatie blijkt dat er vaatbetrokkenheid is bij de
tumor of metastasen worden aangetroff en dan wordt ter plekke besloten
of aanleggen van een dubbele bypass (gastro-enterostomie en hepaticojejunostomie)
zinvol is (Yilmaz, 2001) (van Heek 2003).
Follow-up
Adjuvante chemotherapie kan bestaan uit 5-FU gecombineerd met
leucovorin of gemcitabine (van Laethem 2010), maar dit wordt in
Nederland niet standaard gegeven. Tijdens de follow-up controlebezoeken
wordt gecontroleerd hoe de exo- en endocriene functie van de
alvleesklier is en hoe de intake van voeding is. Voedinginname vergt nog
weleens aanpassingen. Dat wil zeggen dat veel patiënten vaker over de
dag kleine beetjes moeten eten in plaats van drie maaltijden per dag. Het
ontwikkelen van diabetes is afhankelijk van de kwaliteit van het resterende
pancreasweefsel. Een endocriene pancreasinsuffi ciëntie ontstaat
echter vaak binnen een jaar na operatie. Exocriene pancreasinsuffi ciëntie
kenmerkt zich door steatorroe, veel ontlasting en afvallen. Vaak komt de
insuffi ciëntie van deze functies samen, dus wanneer het ene gediagnosticeerd
is, is het raadzaam het andere ook te controleren. Naast de controle
van deze fysiologische functies is er aandacht voor de psychosociale
aspecten tijdens deze controlebezoeken. Tijdens follow-up wordt niet
gekeken of er terugkeer van tumor is, omdat dit toch nooit curabel is en
het diagnosticeren van een recidief als er nog geen klachten bestaan
alleen maar zou leiden tot verzwaren van de psychische last van
patiënten.
Palliatie
Bij irresectabiliteit van de tumor of bij een recidief van het pancreascarcinoom
is het doel van de behandeling om de klachten te verminderen
gericht op verbetering van de kwaliteit van leven. Voor patiënten met een
pancreascarcinoom is de palliatieve zorg de laatste jaren verbeterd, mede
door de landelijke richtlijnen die ontwikkeld zijn voor het behandelen van
patiënten met kanker. Via Oncoline zijn deze richtlijnen in te zien. Zomer
2011 zal de landelijke richtlijn van het pancreascarcinoom op deze site
worden toegevoegd.
Patiënten met een pancreascarcinoom hebben een verhoogd risico op het
hebben van psychosociale problemen (Zabora, 2001) en depressie in
vergelijking met andere patiënten met kanker (Massie, 2004). Depressie is
te behandelen met medicamenteuze therapie. Verder is er (nog) onvoldoende
bewijs voor een positief eff ect van psychologische interventies
(van den Brink, 2005). Hulpverleners dienen alert te zijn op het ontstaan
van deze problemen om deze tijdig te kunnen behandelen. Conform de
landelijke richtlijn psychosociale zorg (Detecteren behoefte psychosociale
zorg) wordt standaard gescreend op de behoefte aan psychosociale zorg.
Patiënten met een pancreascarcinoom hebben in de palliatieve fase te
kampen met veel lichamelijke klachten zoals obstructie icterus, passageproblemen,
pijn en ascites.
Adequate galwegdrainage, het verhelpen van passagestoornissen,
pijnbestrijding en ascitesdrainages maken het mogelijk dat deze patiënten de
laatste maanden van hun leven nog een redelijke levenskwaliteit hebben. De
palliatieve behandelmogelijkheden kunnen variëren van een bypass-operatie
of endoscopische drainage tot chemo- of (chemo)radiotherapie (Yip, 2006)
(Yang, 2008), pijnblokkade, medicamenteuze pijnbehandeling en voedingsadviezen.
De keuze van interventie is afhankelijk van de wens van de patiënt,
de prognose en de conditie op dat moment.
Joint Clinic
Omdat de keus van de behandeling gedurende deze periode zo persoonlijk
kan zijn is het belangrijk dat het behandelend team de patiënt goed kent
(Walker, 2003). De chirurg heeft in geval dat patiënt een operatie heeft
ondergaan goed contact met de patiënt, maar kan in het palliatieve traject
slechts in enkele gevallen iets concreets betekenen. De oplossingen van deze
RICHTLIJN PANCREASCARCINOOM
DEZE ZOMER OP ONCOLINE
problemen liggen meer op terrein van de Maag-Darm-Lever arts of de
oncoloog. Om naadloze aansluiting van de zorg te bewerkstelligen kunnen
patiënten gezien worden op een spreekuur waarbij Maag- Darm- Lever en
Chirurgie gecombineerd is, een Joint Clinic. In dit team is veel aandacht voor
interventies bij galwegobstructie en passagestoornissen omdat met
adequate drainage van de galwegen en opheff en van passagestoornissen de
kwaliteit van leven voor deze patiënten spectaculair verbeterd kan worden.
Conclusie
Het zorgpad pancreaskopcarcinoom (fi guur 3) is voor de patiënt zowel
medisch inhoudelijk als psychosociaal een belastend traject. Goede
communicatie en overleg tussen de professionals onderling (intern maar
ook extramuraal) is onontbeerlijk en een vaste contactpersoon voor de
patiënt een must om wegwijs te raken gedurende de ziekteperiode.
INFORMATIE
C.PEK@ERASMUSMC.NL
A.REIJM@ERASMUSMC.NL
LITERATUUR
EEN LITERATUURLIJST KAN BIJ DE AUTEURS WORDEN OPGEVRAAGD.
oncologica . nummer 02 . 2011 21