Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland

Samenvatting
Dit artikel geeft een beeld van het ketenzorgtraject waar een patiënt mee te maken krijgt die een obstructie icterus heeft ten gevolge van een
pancreascarcinoom. Obstructie icterus is geelzucht ten gevolge van een afsluiting van de galwegen. Het is een multidisciplinair traject waarbij de
patiënt niet alleen te maken krijgt met verschillende disciplines maar vaak ook met verschillende zorginstellingen (IGZ, 2009). Dit heeft te maken met
het feit dat bij het stellen van de diagnose de behandeling curatief of palliatief kan zijn. Een curatieve behandeling wordt uitsluitend in een tertiair
centrum uitgevoerd. Palliatieve behandelingen kunnen in elk ziekenhuis plaatsvinden of door de huisarts.
Diagnostiek
De diagnostiek is niet alleen gericht op het stellen van de diagnose maar ook
om in een vroeg stadium te bepalen of een in opzet curatieve behandeling
mogelijk is. In de afgelopen tien jaar is de stadiëring van het pancreascarcinoom
sterk verbeterd. Ook de overgang van verwijzer naar een tertiair centrum om
resectabiliteit te beoordelen kent een grote verbetering in doorlooptijd.
De diagnostiek vindt in de meeste gevallen plaats door een specifi eke
CT-scan (Phoa, 2005) volgens pancreasprotocol eventueel aangevuld met
een MRI-scan verricht door de radioloog of een Endo-Echografi e verricht
door de Maag Darm Leverarts. Een Endoscopische Retrograde Cholangio
Pancreatografi e (ERCP) wordt tegenwoordig zelden ingezet voor de
diagnostiek maar als deze wordt uitgevoerd, dan is dit voor therapeutische
doeleinden (plaatsen van een endoprothese in de galwegen). Bij
voorkeur echter wordt er geen ERCP verricht (van der Gaag, 2010).
Wanneer een afsluiting van de galwegen niet gedraineerd kan worden
middels ERCP, dan ontstaat de noodzaak voor een Percutane Transhepatische
Cholangio drainage (PTC drain).
Indien bij beeldvorming een verdenking bestaat op een pancreascarcinoom
die in aanmerking komt voor een resectie, is aanvullend cytologisch/
histologisch onderzoek niet ten koste van alles noodzakelijk. Dit is wel van
belang bij patiënten waarvan radiologisch irresectabiliteit wordt vastgesteld
en bij patiënten die voor palliatieve chemotherapie in aanmerking komen.
Het is van belang dat het traject van diagnostiek en behandeling voor de
patiënt zo inzichtelijk mogelijk is en de patiënt het traject met zo min
mogelijk bezoeken aan het ziekenhuis kan doorlopen. Er moet voldoende
tijd worden uitgetrokken om de verschillende onderzoeken met de patiënt
te bespreken. Tevens moet het voor de patiënt duidelijk zijn waar hij of de
familie zich kan vervoegen als er vragen zijn. Een verpleegkundig specialist
als vast aanspreekpunt en coördinator van zowel diagnostiek, behandeling
en nazorg geeft de patiënt een aanspreekpunt met continuïteit en tevens
iemand die overzicht heeft over het gehele zorgpad.
Chirurgische Behandeling
Preoperatieve voorbereiding
De voedingstoestand voor operatie wordt beïnvloed door de passageklachten
die veroorzaakt worden door de tumor of de reactieve biliaire
gastritis. Meer eten is dan geen optie omdat dit niet gaat. Algemeen is
bekend dat de incidentie van postoperatieve complicaties minder zijn
indien de voedingstoestand optimaal is. Omdat een operatie plannen bij
resectabiliteit prioriteit heeft, wordt er in de praktijk meestal bijvoeding of
sondevoeding gestart indien passage van voedsel helemaal niet meer
gaat. Meestal is dit een indicatie om de operatie versneld uit te voeren.
Het is aangetoond dat perioperatieve toediening van somatostatine (of
analoog) het risico op complicaties bij pancreaschirurgie in het algemeen
verlaagt, maar geen invloed heeft op de mortaliteit (Gurusamy, 2010).
Daarom wordt het profylactisch gebruik van somatostatine bij pancreaschirurgie
niet standaard maar selectief toegepast bij patiënten met een
hoog risico op een pancreasfi stel.
Preoperatieve of neoadjuvante chemoradiotherapie (Varadhachy 2008)
(Tinkl, 2009) kan overwogen worden bij patiënten met een ‘borderline’
resectabele pancreaskopcarcinoom, maar wordt momenteel alleen in
studieverband toegediend.
Operatie
Het is van belang de indicatie tot behandeling te bespreken in een multidisciplinair
team. Algemeen is in Nederland geaccepteerd dat patiënten met
afstandsmetastasen en lymfkliermetastasen buiten het resectiegebied niet in
aanmerking komen voor een operatie. Dit geldt ook voor patiënten met een
tumor met vasculaire betrokkenheid, dat wil zeggen ingroei of omsingeling
van het bloedvat door de tumor. Pancreasresecties uitvoeren bij patiënten
met een hoge leeftijd (>80 jaar) kent een signifi cant hogere postoperatieve
Figuur 2: De Whipple-operatie wordt uitgevoerd om een pancreaskopcarcinoom te cureren.
oncologica . nummer 02 . 2011 19