Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland
Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland
Bekijk het inkijkexemplaar - Cross Media Nederland
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
jaargang 28 nummer 2 2011<br />
Gastro-enterologie<br />
TIJDSCHRIFT VOOR ONCOLOGIEVERPLEEGKUNDIGEN EN VERPLEEGKUNDIG SPECIALISTEN ONCOLOGIE<br />
❚❚ Kanker van <strong>het</strong> maag-darmkanaal ❚❚ Neuro-endocriene<br />
tumoren ❚❚ Zorgpad Obstructie Icterus ❚❚ Ivan Wolffers<br />
over PSA-meting ❚❚ Special Interest Group Gastroenterologie<br />
van start
Inhoud<br />
04<br />
05<br />
06<br />
07<br />
08<br />
11<br />
13<br />
14<br />
18<br />
22<br />
Van de redactie<br />
Bestuurlijk in beeld<br />
Nieuws Special Interest Groups<br />
Aantekening farmacotherapie<br />
Kanker van <strong>het</strong> maag-darmkanaal<br />
Verpleegkundigen schrijven boek<br />
over darmkanker<br />
IKNL Nieuws<br />
Neuro-endocriene tumoren<br />
Zorgpad Obstructie Icterus<br />
Studiereis New York<br />
Onder redactie van:<br />
Wietske Vrijland<br />
Lidy van Driel-Rooks<br />
Annemarie van der Spek<br />
Peter-Paul Coene<br />
Darmkanker<br />
Het boek voor patiënt, familie<br />
en professional<br />
25<br />
26<br />
31<br />
33<br />
37<br />
38<br />
41<br />
42<br />
47<br />
Column Jan Bart Wevers: Maag<br />
Innovatieve zorgprogramma’s en<br />
e-health<br />
Column Ivan Wolff ers: Wat gij niet<br />
wilt dat u geschiedt, doe dat ook een<br />
ander niet<br />
Kaalheid bij gebruik pemetrexed<br />
met of zonder cisplatin of<br />
carboplatin<br />
Oncomedia<br />
Eff ect mondige<br />
borstkankerpatiënten op<br />
communicatie arts-patiënt<br />
Column Ilona van der Loos:<br />
Alles blijft anders<br />
Medicatie-interactie voorkomen<br />
Colofon<br />
Gewoon pech<br />
Als je moeder borstkanker heeft<br />
Esther Smid<br />
Met tekeningen van Luna Bongers<br />
Coverbeeld: darmkanker / www.ShutterStock.com<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 3
4<br />
Van de redactie<br />
Van mond tot anus<br />
en alles daartussen<br />
Als je dit nummer van Oncologica leest, loopt de lente alweer op zijn<br />
eind en zijn we met z’n allen druk bezig met de plannen voor de<br />
zomervakantie. Velen van jullie zullen bij de voorbereidingen denken<br />
aan <strong>het</strong> meenemen van een diarreeremmer om de vervelende<br />
symptomen van een eventuele gastro-enterologische infectie te<br />
bestrijden.<br />
Dit themanummer heeft gastro-enterologie (GE) als onderwerp.<br />
Zoeken we op deze term in Wikipedia dan krijgen we:<br />
Gastro-enterologie is de wetenschap die zich bezighoudt met<br />
ziekten van <strong>het</strong> maag-darmstelsel. De term is afgeleid van <strong>het</strong><br />
Griekse ‘gastèr’ (γαστηρ) dat ‘maag’ betekent en ‘enteron’ (εντερον)<br />
dat ‘darm’ betekent.<br />
Een gastro-enteroloog wordt ook wel een maag-darm-leverarts<br />
genoemd. Een gastro-enteroloog behandelt uiteenlopende ziekten,<br />
zoals ontstekingen (onder andere ziekte van Crohn, hepatitis), tumoren<br />
en galstenen.<br />
Volgens bovenstaande beschrijving lijkt <strong>het</strong> een zeer overzichtelijk<br />
vakgebied. GE behelst echter wel een groot deel van <strong>het</strong> menselijk<br />
lichaam, zo’n beetje van mond tot anus met daartussen een aantal<br />
belangrijke organen. Diagnostiek en behandeling van oncologische<br />
aandoeningen in dit gebied zijn onderhevig aan veel nieuwe<br />
ontwikkelingen en vragen een multidisciplinaire aanpak. In deze<br />
Oncologica gaan we daarop in.<br />
Otto Visser geeft een overzicht van de epidemiologie van<br />
oncologische aandoeningen binnen de GE. Chulja Pek en Agnes<br />
Reijm beschrijven <strong>het</strong> zorgpad Obstructie Icterus zoals dat in <strong>het</strong><br />
Erasmus MC in Rotterdam wordt gehanteerd.<br />
Ivonne Schoenaker en Desi van de Bogaart vragen aandacht voor de<br />
Special Interest Group GE in oprichting. Ook is er een interview met<br />
de verpleegkundige auteurs van <strong>het</strong> onlangs verschenen boek<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
VAKANTIETIJD: FOCUS OP DARMEN<br />
‘Darmkanker, <strong>het</strong> boek voor patiënt, familie en professional’.<br />
Dit en nog veel meer in deze Oncologica.<br />
Redactionele wijzigingen<br />
Binnen de redactie moeten we afscheid nemen van Dinka den Hollander;<br />
gedurende 5 jaren heeft zij als adjunct-hoofdredacteur en als<br />
redactielid haar enthousiaste bijdrage aan de totstandkoming van<br />
talloze Oncologica’s gegeven. Dinka bedankt!<br />
Ik wens jullie veel plezier bij <strong>het</strong> lezen van deze Oncologica en dat de<br />
diarreeremmers maar in de vakantietas mogen blijven.<br />
Peter Janssen<br />
Redactielid Oncologica<br />
Oncologica in 2011<br />
NUMMER THEMA VERSCHIJNT DEADLINE<br />
3-2011 PALLIATIEVE ZORG EIND SEPTEMBER 1 JULI<br />
4-2011 ONCOLOGIEDAGEN EIND DECEMBER 1 OKTOBER
Bestuur(lijk) in beeld<br />
Emmy Harms nieuw<br />
bestuurslid<br />
Sinds kort ben ik bestuurslid van V&VN Oncologie en daarom wil ik<br />
me hier graag kort aan jullie voorstellen.<br />
Mijn naam is Emmy Harms. In 2006 ben ik afgestudeerd als Verpleegkundig<br />
Specialist. Sinds 2008 werk ik in <strong>het</strong> NKI-AVL in Amsterdam<br />
op de afdeling farmacologie, waar we met name fase 1 medicatieonderzoek<br />
doen.<br />
Aangenaam verrast<br />
De mensen die dit lezen zijn over <strong>het</strong> algemeen verpleegkundigen,<br />
verzorgenden en verpleegkundig specialisten die werkzaam zijn in<br />
de kankerzorg. Een beroepsgroep die zeer bewust heeft gekozen<br />
Emmy Harms werkt als Verpleegkundig Specialist bij <strong>het</strong> NKI-AVL in Amsterdam.<br />
om in dit werkveld actief te zijn. In mijn ogen dus mensen die goed<br />
weten wat ze willen. Zo zijn jullie dus ook lid van de beroepsvereniging<br />
V&VN Oncologie en verwachten jullie dat onze vereniging er<br />
staat voor onze gemeenschappelijke belangen. Alhoewel ik pas<br />
enkele maanden actief ben in <strong>het</strong> bestuur ben ik aangenaam verrast<br />
door de gedrevenheid en <strong>het</strong> enthousiasme van mijn medebestuursleden.<br />
Kennis en voorwaarden<br />
Actief worden in <strong>het</strong> bestuur van deze beroepsvereniging is voor mij<br />
een grote uitdaging. Onze vereniging wil voor alle werkers in de<br />
oncologie een platform zijn waar kennis gehaald kan worden en<br />
waar voorwaarden voor <strong>het</strong> netwerken gecreëerd worden. Daarnaast<br />
willen wij (en zijn we dat ook!) een gesprekspartner zijn voor<br />
de overheid en andere partijen die mede verantwoordelijk zijn voor<br />
‘IN HET BELANG VAN ONZE PATIËNTEN<br />
MOETEN WIJ EEN STERKE EN<br />
BETROKKEN BEROEPSGROEP ZIJN’<br />
de (maatschappelijke) ontwikkelingen binnen de kankerzorg. Het is<br />
erg inspirerend om te merken dat er een groep mensen actief en<br />
intensief bezig is om onze beroepsgroep te professionaliseren en te<br />
positioneren.<br />
Verhelderend<br />
Een belangrijke drijfveer voor mij om me voor de vereniging in te<br />
zetten is mijn overtuiging dat <strong>het</strong> voor onze patiënten heel belangrijk<br />
is dat we een sterke en betrokken beroepsgroep zijn. Daarnaast<br />
vind ik <strong>het</strong> heel verhelderend om naast je dagelijkse werkzaamheden<br />
de zaken ook eens van een andere kant ‘voorgeschoteld’ te<br />
krijgen. Dit helpt om de dagelijkse dingen in een groter verband te<br />
plaatsen en meer voldoening uit mijn werk te halen.<br />
Emmy Harms<br />
Bestuurslid bestuurslid V&VN Oncologie<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 5
6<br />
Verenigingsnieuws<br />
Neem deel aan Special Interest<br />
Group Gastro-enterologie<br />
Begin 2011 zijn we met een aantal verpleegkundigen<br />
uit diverse ziekenhuizen bij elkaar geweest om<br />
de oprichting van een SIG GE binnen V&VN<br />
Oncologie te bespreken. Tot nu toe hebben we<br />
elkaar bereikt via bestaande netwerken en de<br />
integrale kankercentra. Wij zijn enthousiast en willen<br />
graag komen tot een oprichting van deze SIG. Via<br />
deze oproep willen we dan ook alle belangstellende<br />
en enthousiaste verpleegkundigen die binnen de<br />
GE oncologie werken, de mogelijkheid bieden om<br />
deel te nemen aan de SIG GE. Gastro-enterologie is<br />
een breed gebied met vele subspecialismen. Hoe dit<br />
exact vorm gaat krijgen binnen de organisatie van<br />
de SIG GE zal de komende maanden duidelijk<br />
moeten worden. Wij hopen dat alle specialismen<br />
binnen de GE vertegenwoordigd zullen gaan<br />
worden. Wij zijn dus op zoek naar verpleegkundi-<br />
Activiteiten van de SIG Pulmonale Oncologie<br />
Sinds 1 januari 2007 bestaat de Special Interest<br />
Group (SIG) Pulmonale Oncologie. De SIG is<br />
onderdeel van de formele organisatiestructuur<br />
van de V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden<br />
<strong>Nederland</strong>) Oncologie. Zij stimuleert en<br />
ondersteunt <strong>het</strong> netwerk van verpleegkundigen<br />
binnen de specialisatie Pulmonale Oncologie.<br />
De aanleiding om de SIG Pulmonale Oncologie<br />
op te starten was en is <strong>het</strong> toenemende aantal<br />
longkankerpatiënten in <strong>Nederland</strong>. In 2009<br />
waren er 6867 mannen en 4118 vrouwen<br />
gediagnosticeerd met longkanker (bron NKR).<br />
De sterfte ten gevolge van longkanker is<br />
ongeveer even hoog als <strong>het</strong> aantal nieuwe<br />
gevallen per jaar. In 2010 overleden er 6500<br />
mannen en 3600 vrouwen aan longkanker (CBS).<br />
De behandelingsmogelijkheden zijn helaas nog<br />
maar beperkt in vergelijking met andere<br />
tumortypen. Oncologieverpleegkundigen<br />
krijgen steeds meer met deze patiëntengroep te<br />
maken. Zij bundelen hun krachten in de SIG om<br />
de kwaliteit van de zorgverlening aan deze<br />
patiëntengroep te bevorderen.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
gen die zorg dragen voor patiënten met colorectale<br />
carcinomen, oesophagus- en maagcarcinomen,<br />
pancreas-, galblaas- en levertumoren.<br />
Wat willen we?<br />
Een SIG GE waardoor we sterk staan om<br />
kwaliteit van zorg te verbeteren voor de patiënt.<br />
Door <strong>het</strong> bundelen van onze kennis en ervaring<br />
willen wij o.a.: uitwisselen van kennis en ervaring,<br />
dienen als communicatieplatform, gebruik<br />
maken van elkaars netwerk en ontwikkelen van<br />
producten, zoals <strong>het</strong> geven van presentaties, <strong>het</strong><br />
ontwikkelen van informatiemateriaal, etc.<br />
Wat vragen we?<br />
Leden van V&VN Oncologie die werkzaam zijn<br />
binnen de gastro-enterologische oncologie en<br />
De doelen van de SIG:<br />
• Ondersteunt de missie en de doelen van de<br />
V&VN Oncologie;<br />
• Ondersteunt en promoot <strong>het</strong> netwerk voor<br />
verpleegkundigen met de subspecialisatie<br />
Pulmonale Oncologie;<br />
• Dient als platform voor de communicatie<br />
tussen de verpleegkundigen met de<br />
subspecialisatie Pulmonale Oncologie;<br />
• Identifi ceert en onderzoekt specifi eke<br />
zorgvragen binnen de subspecialisatie<br />
Pulmonale Oncologie zoals <strong>het</strong> ontwikkelen<br />
en implementeren van richtlijnen;<br />
• Bundelt kennis en ervaring en draagt zorg<br />
voor uitwisseling hiervan;<br />
• Neemt een standpunt in m.b.t. nieuwe<br />
ontwikkelingen binnen <strong>het</strong> vakgebied.<br />
De SIG heeft een kerngroep bestaande uit<br />
negen vertegenwoordigers.<br />
Alle leden van de V&VN Oncologie werkzaam<br />
binnen de subspecialisatie Pulmonale Oncologie<br />
kunnen zich aansluiten bij de SIG en zodanig<br />
Meer informatie<br />
Voor aanmelding of informatie kun je<br />
contact opnemen met onderstaande<br />
personen.<br />
Marisa Geukes<br />
Verpleegkundig specialist<br />
GE Oncologie<br />
Jeroen Bosch ziekenhuis<br />
Den Bosch<br />
m.geukes@jbz.nl<br />
Ivonne Schoenaker<br />
Verpleegkundig specialist /<br />
regieverpleegkundige<br />
GE oncologie<br />
i.j.h.schoenaker@isala.nl<br />
Je kunt voor meer informatie ook mailen<br />
met SIGgastro-enterologie@venvn.nl.<br />
die een actieve bijdrage willen leveren aan de<br />
totstandkoming en ontwikkeling van de SIG GE.<br />
als achterban en klankbord functioneren.<br />
Dit jaar heeft de SIG mede inhoudt gegeven aan<br />
<strong>het</strong> verpleegkundig deel van <strong>het</strong> 14e WCLC<br />
congres, dat in juli 2011 wordt gehouden in de<br />
RAI in Amsterdam. Verder hebben we meegedacht<br />
met de inhoud voor de nieuwe richtlijn<br />
NSCLC en geven we inhoud aan <strong>het</strong> V&VN<br />
congres met twee sessies in oktober 2011.<br />
Afgelopen februari hebben we de scholing<br />
mama- en longcarcinoom mede georganiseerd.<br />
De leden van V&VN Oncologie zijn voor de SIG<br />
de belangrijkste doelgroep. De SIG wil graag<br />
tijdens de Oncologie Dagen in oktober 2011<br />
communiceren met de leden van de V&VN over<br />
de ontwikkelingen binnen <strong>het</strong> vakgebied, de<br />
doelen en de activiteiten van de SIG. De locatie<br />
wordt nog bekend gemaakt.<br />
Tot ziens op de oncologie dagen!<br />
Albert Olijve<br />
Voorzitter van de SIG Pulmonale Oncologie en<br />
Verpleegkundig Specialist Long Oncologie<br />
Medisch Centrum Alkmaar
Geneesmiddelen voorschrijven:<br />
Bevoegd worden, bekwaam<br />
blijven<br />
• Jessica Kompier, communicatieadviseur V&VN<br />
Naar verwachting komt er nog dit jaar een ministeriële regeling die<br />
ervoor zorgt dat diabetes-, long- en oncologieverpleegkundigen<br />
receptgeneesmiddelen binnen hun vakgebied mogen gaan<br />
voorschrijven. Uiteraard moeten deze groepen verpleegkundigen<br />
worden opgeleid om medicijnen voor te schrijven. Ook moeten zij<br />
hun kennis en kunde aantoonbaar bijhouden op dit gebied. Dat<br />
laatste kan straks in <strong>het</strong> Kwaliteitsregister V&V, waaraan een speciale<br />
module voor de zoge<strong>het</strong>en ‘aantekening farmacotherapie’ wordt<br />
toegevoegd.<br />
Bevoegd en bekwaam<br />
Het voorschrijven van geneesmiddelen brengt een grote verantwoordelijkheid<br />
met zich mee. Iedere handeling, maar zeker een<br />
voorbehouden handeling mag je immers alleen doen als je er<br />
‘bevoegd’ en ‘bekwaam’ voor bent. Bevoegd, dat is straks wettelijk<br />
geregeld. Bekwaam, daar helpt <strong>het</strong> Kwaliteitsregister V&V bij. Door<br />
de aantekening farmacotherapie in te bouwen stelt <strong>het</strong> Kwaliteitsregister<br />
V&V verpleegkundigen met een voorschrijfbevoegdheid in<br />
de gelegenheid te laten zien dat ze hun kennis op <strong>het</strong> gebied van<br />
farmacotherapie actueel houden, naast dat ze voldoen aan de<br />
scholingseis en de werkervaringseis in de ministeriële regeling.<br />
Aantekening farmacotherapie<br />
De aantekening farmacotherapie wordt gekoppeld aan <strong>het</strong><br />
betreff ende specialisme van <strong>het</strong> deskundigheidsgebied in <strong>het</strong><br />
Kwaliteitsregister V&V. Dat houdt in dat alleen longverpleegkundigen<br />
toegang kunnen krijgen tot de aantekening farmacotherapie<br />
voor longverpleegkundigen, idem dito voor de diabetes- en<br />
oncologieverpleegkundigen. Bij inschrijving in <strong>het</strong> betreff ende<br />
deskundigheidsgebied wordt gecontroleerd of je aan de basiseisen<br />
voldoet.<br />
De aantekening farmacotherapie is nog in ontwikkeling. Hoe een en<br />
ander er uit komt te zien en wat een verpleegkundige moet doen<br />
Voorschrijfbevoegd<br />
Deze groepen mogen straks voorschrijven:<br />
- diabetesverpleegkundigen<br />
- longverpleegkundigen<br />
- oncologieverpleegkundigen<br />
www.shutterstock.com<br />
om er gebruik van te maken, is op dit moment nog niet precies<br />
bekend. Bij de ontwikkeling van de aantekening zijn de betreff ende<br />
afdelingen, V&VN Oncologie, V&VN Longverpleegkundigen en V&VN<br />
Praktijkverpleegkundigen & Praktijkondersteuners, nauw betrokken.<br />
In de maanden maart en april zijn met hen samen punten en<br />
scholing vastgesteld.<br />
Beroepsnorm<br />
Beroepsvereniging V&VN heeft met de KNMP (brancheorganisatie<br />
voor apothekers) afgesproken, dat V&VN als beroepsnorm uitdraagt,<br />
dat verpleegkundigen die voorschrijven zich als zodanig kenbaar<br />
KWALITEITSREGISTER V&V KRIJGT<br />
MODULE VOOR AANTEKENING<br />
FARMACOTHERAPIE<br />
maken in <strong>het</strong> BIG-register en zich tevens inschrijven voor de<br />
aantekening farmacotherapie in <strong>het</strong> Kwaliteitsregister V&V.<br />
Het ontwikkelen van de module farmacotherapie in <strong>het</strong> Kwaliteitsregister<br />
V&V past binnen <strong>het</strong> implementatietraject rond <strong>het</strong> voorschrijven<br />
van geneesmiddelen, waar V&VN op dit moment mee bezig<br />
is. Dit omvat een scholing binnen de V&VN Academie, informatie op<br />
www.venvn.nl en een format voor samenwerking op lokaal niveau.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 7
8<br />
Grote diversiteit aan tumoren<br />
Kanker van <strong>het</strong> maag-darmkanaal<br />
Kanker van <strong>het</strong> maag-darmkanaal komt in <strong>Nederland</strong> veel voor.<br />
Er worden in totaal ongeveer 20.000 nieuwe gastro-enterologische<br />
tumoren per jaar geregistreerd. Op een totaal van 92.000 gevallen<br />
van kanker per jaar is dat ongeveer 22% van <strong>het</strong> totaal (cijfers van de<br />
<strong>Nederland</strong>se kankerregistratie van 2009). Daarmee is <strong>het</strong> de grootste<br />
groep, voor urologische tumoren en borstkanker.<br />
Tot de gastro-enterologische tumoren worden gerekend: kanker van<br />
de slokdarm, maag, dunne darm, dikke darm, endeldarm, anus, lever,<br />
galblaas, galwegen en alvleesklier. Kanker op de overgang van<br />
slokdarm en maag, de cardia, wordt soms bij de maag gerekend en<br />
soms bij de slokdarm. Op grond van etiologische informatie en ook<br />
qua behandelingsmogelijkheden is <strong>het</strong> ‘t meest logisch om de cardia<br />
bij de slokdarm te rekenen en dat is in dit artikel dan ook gedaan.<br />
Incidentie<br />
Tabel 1 toont <strong>het</strong> aantal nieuwe gevallen in <strong>Nederland</strong> per orgaan<br />
per jaar. Kanker van de dikke darm en de endeldarm komen<br />
verreweg <strong>het</strong> meeste voor (samen ruim 12.000 gevallen per jaar),<br />
gevolgd door kanker van de slokdarm (2.500 gevallen, waarvan<br />
ongeveer 500 in de cardia), alvleesklier (2.000 gevallen) en maag<br />
(1.400). In de overige organen zijn er 500 of minder gevallen per jaar.<br />
Kanker van de slokdarm, maag, endeldarm en de lever komen<br />
duidelijk vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, terwijl anuskanker<br />
en galblaaskanker vaker voorkomen bij vrouwen. Kanker in de<br />
andere organen treft ongeveer evenveel mannen als vrouwen. Er is<br />
geen relatie tussen grootte of lengte van <strong>het</strong> orgaan en <strong>het</strong> aantal<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
• Otto Visser, hoofd kankerregistratie Integraal Kankercentrum <strong>Nederland</strong> (IKNL), locatie Amsterdam<br />
Tabel 1. Aantal nieuwe gevallen van kanker per orgaan in 2009.<br />
gevallen van kanker. De dunne darm is bijvoorbeeld veel langer dan<br />
de dikke darm, terwijl er 8.250 gevallen van kanker zijn in de dikke<br />
darm en maar 300 in de dunne darm. En de lever is veel groter dan<br />
de alvleesklier, terwijl <strong>het</strong> aantal gevallen van alvleesklierkanker<br />
meer dan vier maal groter is dan <strong>het</strong> aantal gevallen van leverkanker.<br />
Vroeger kwam er veel maagkanker voor: tot 1963 was <strong>het</strong> zelfs de<br />
vorm van kanker die in <strong>Nederland</strong> <strong>het</strong> meeste voorkwam en ook de<br />
meeste sterfte veroorzaakte. Vanaf 1963 was dat longkanker en<br />
vanaf 1972 veroorzaakte ook darmkanker meer sterfte dan<br />
maagkanker. Dit komt doordat de trends van maag- en darmkanker<br />
tegengesteld zijn: maagkanker daalt al vele decennia, terwijl<br />
darmkanker steeds meer voorkomt.<br />
Figuur 1 laat de trends in incidentie (aantal nieuwe gevallen per jaar)<br />
zien in de laatste twee decennia van de frequentst voorkomende<br />
gastro-entrologische tumoren: kanker van de dikke darm, endeldarm,<br />
slokdarm, alvleesklier en maag. Terwijl dikke darm, endeldarm,<br />
slokdarm en alvleesklierkanker gestaag stijgen, daalde de incidentie<br />
van maagkanker sterk. Als wordt gecorrigeerd voor de bevolkingsgroei<br />
is de incidentie van alvleesklierkanker overigens ongeveer stabiel.<br />
Ook bij de zeldzamer vormen van kanker (fi guur 2) is te zien dat de<br />
meeste vormen van kanker steeds vaker voorkomen (dunne darm,<br />
lever , galwegen en anus), terwijl kanker van de galblaas afneemt.<br />
Net als voor alvleesklier geldt dat als wordt gecorrigeerd voor de<br />
bevolkingsgroei de incidentie van kanker van de galwegen<br />
ongeveer stabiel is.<br />
Soort kanker Aantal nieuwe gevallen per jaar (2009) Waarvan<br />
Mannen Vrouwen<br />
Slokdarm (incl. cardia) 2.500 1.800 700<br />
Maag (excl. cardia) 1.400 800 600<br />
Dunne darm 300 150 150<br />
Dikke darm & endeldarm<br />
12.250<br />
· Dikke darm<br />
8.250<br />
4.250<br />
4.000<br />
· Endeldarm<br />
4.000<br />
2.400<br />
1.600<br />
Anus 150 70 80<br />
Lever 450 325 125<br />
Galblaas 150 50 100<br />
Extrahepatische galwegen 500 275 225<br />
Alvleesklier 2.000 1.000 1.000
Samenvatting<br />
Van alle door de <strong>Nederland</strong>se kankerregistratie geregistreerde vormen van kanker vormen de gastro-enterologische<br />
tumoren met 20.000 gevallen per jaar ongeveer 22% van <strong>het</strong> totaal. Darmkanker komt in <strong>Nederland</strong> van alle<br />
gastro-enterologische tumoren <strong>het</strong> meeste voor met ruim 12.000 nieuwe gevallen in 2009, gevolgd door de<br />
kanker van de slokdarm (2.500 nieuwe gevallen) en alvleesklierkanker (2.000 nieuwe gevallen).<br />
Er zijn de afgelopen 20 jaar grote veranderingen opgetreden in <strong>het</strong> voorkomen van de verschillende vormen van<br />
kanker. Zo nam de incidentie van kanker van slokdarm, darm, anus en lever (sterk) toe, terwijl de incidentie van<br />
maagkanker en galblaaskanker juist sterk daalde.<br />
De overlevingskansen variëren sterk met de aan- of afwezigheid van uitzaaiingen. Bij alvleesklierkanker zijn er<br />
vaak uitzaaiingen aanwezig en is de 5-jaarsoverleving 5%, bij darmkanker zijn er minder vaak uitzaaiingen en is<br />
<strong>het</strong> cijfer 61%.<br />
Diagnostiek en stadium<br />
Kanker wordt doorgaans ontdekt als een patiënt klachten krijgt. De<br />
klachten zijn natuurlijk sterk afhankelijk van de plaats van de kanker. Bij<br />
gastro-enterologische tumoren kan er naast algemene symptomen<br />
(moeheid, gewichtsverlies, etc.) sprake zijn van obstructie en/of bloeding.<br />
Over <strong>het</strong> algemeen treden deze symptomen pas laat in de ziekte op of<br />
blijven onopgemerkt (bloed is in de ontlasting niet altijd zichtbaar), zodat<br />
er bij veel patiënten bij diagnose al sprake is van uitgezaaide ziekte. Dit<br />
varieert overigens sterk per orgaan, namelijk ongeveer 5% heeft uitzaaiingen<br />
bij kanker van de anus, 20% bij kanker van de endeldarm, 23% bij dikke<br />
darm, 25% bij lever, 40% bij slokdam, maag en galblaas en 60% bij kanker<br />
van de alvleesklier.<br />
Bij kanker van de maag of de darm is <strong>het</strong> in vrijwel alle gevallen wel<br />
mogelijk om de diagnose kanker door middel van pathologisch<br />
onderzoek te bevestigen. De meeste patiënten worden immers<br />
geopereerd of er kan weefsel worden verkregen bij een scopie. Bij<br />
kanker van de alvleesklier, de galwegen en de lever is dat veel moeilijker:<br />
aantal per jaar<br />
8.000<br />
7.000<br />
6.000<br />
5.000<br />
4.000<br />
3.000<br />
2.000<br />
1.000<br />
0<br />
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009<br />
jaar van diagnose<br />
dikke darm endeldarm slokdarm (incl. cardia) maag (excl. cardia) alvleesklier<br />
Figuur 1: Incidentie van veel voorkomende gastro-enterologische tumoren in <strong>Nederland</strong> van 1989 t/m 2009.<br />
(Bron: <strong>Nederland</strong>se Kankerregistratie).<br />
bij 20 to 30% van deze tumoren wordt de diagnose kanker gesteld door<br />
middel van beeldvormende diagnostiek, zonder pathologische<br />
bevestiging.<br />
Overleving<br />
De overlevingskansen van patiënten met kanker hangen nauw samen met<br />
<strong>het</strong> stadium waarin de ziekte wordt vastgesteld. Bij veel gastro-enterologische<br />
tumoren is <strong>het</strong> stadium relatief ongunstig en dat vertaalt zich in<br />
lage overlevingskansen. Bij kanker van darm en anus is de 5-jaarsoverleving<br />
met 61% <strong>het</strong> hoogst, terwijl de 5-jaarsoverleving bij alvleesklierkanker<br />
slechts 5% bedraagt (fi guur 3). Bij de andere vormen van kanker<br />
varieert <strong>het</strong> van 10 tot 30%. De afgelopen 20 jaar is de overleving gestaag<br />
gestegen, in totaal met gemiddeld 5%.<br />
Oorzaken van gastro-enterologische tumoren<br />
De belangrijkste risicofactor voor kanker is een hoge leeftijd. Dat geldt<br />
ook voor de gastro-enterologische tumoren, waarbij in alle gevallen de<br />
aantal per jaar<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009<br />
jaar van diagnose<br />
dunne darm anus lever galblaas galwegen<br />
Figuur 2: Incidentie van zeldzame gastro-enterologische tumoren in <strong>Nederland</strong> van 1989 t/m 2009.<br />
(Bron: <strong>Nederland</strong>se Kankerregistratie).<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 9
10<br />
slokdarm<br />
maag<br />
darm<br />
anus<br />
lever<br />
galblaas<br />
galwegen<br />
papil v Vater<br />
alvleesklier<br />
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%<br />
5%<br />
hoogste incidentie bestaat bij 80-plussers. Verder spelen infecties,<br />
(‘ongezonde’) voeding, overgewicht en gebrek aan lichaamsbeweging<br />
een rol. Infecties zijn vooral van belang bij maagkanker (Helicobacter<br />
pilori) en leverkanker (hepatitis), mogelijk ook bij galblaaskanker.<br />
Opvallend is dat deze vormen van kanker in verhouding veel voorkomen<br />
bij allochtonen in <strong>Nederland</strong> (net als in hun land van herkomst), waarschijnlijk<br />
omdat de besmettingsgraad met infecties bij allochtonen<br />
hoger is.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
11%<br />
13%<br />
10%<br />
15%<br />
22%<br />
30%<br />
Figuur 3: Relatieve 5-jaarsoverleving van patiënten met gastro-enterologische tumoren in <strong>Nederland</strong>, 2004-2008.<br />
(Bron: <strong>Nederland</strong>se Kankerregistratie)<br />
61%<br />
61%<br />
(advertentie)<br />
Een zo volledig mogelijke beschrijving<br />
van alle aspecten van <strong>het</strong> longcarcinoom<br />
en <strong>het</strong> pleurale mesothelioom.<br />
Auteurs: Jan Alex van Spil, Annelies Epping<br />
en Erik van Muilekom<br />
ISBN: 9789035232730<br />
Uitgave: 1 e druk 2011<br />
Pagina’s: 288<br />
Prijs: ! 49,50<br />
Het verband tussen voeding en kanker is veel minder duidelijk. Een<br />
gezonde voeding met veel groente en fruit geeft weliswaar een lager risico<br />
op een aantal gastro-enterologische tumoren, maar kan deze zeker niet<br />
voorkomen. Het is ook niet duidelijk wat nu precies de toename van<br />
darmkanker veroorzaakt. Is deze terug te voeren op veranderingen in de<br />
voeding? Of heeft <strong>het</strong> te maken met toenemend overgewicht en afnemende<br />
lichaamsbeweging? Bij allochtonen er is relatief veel sprake van<br />
overgewicht, maar er komt juist weinig darmkanker voor, <strong>het</strong> tegengestelde<br />
van wat je zou verwachten. Hiernaar is dus nog veel onderzoek nodig.<br />
Roken en overmatig alcoholgebruik dragen ook bij aan <strong>het</strong> ontstaan van<br />
gastro-enterologische tumoren, vooral slokdarmkanker. Maar toenemend<br />
overgewicht heeft waarschijnlijk ook sterk bijgedragen aan de toename<br />
van slokdarmkanker in de afgelopen decennia.<br />
Verdere stijging verwacht<br />
De trend van de meeste gastro-enterologische tumoren is stijgend. Een<br />
stijging kan afvlakken en daarna dalen, zoals met longkanker bij mannen<br />
is gebeurd. Op basis van de bekende informatie over oorzaken van kanker<br />
ligt een verdere stijging van de meeste gastro-enterologische tumoren<br />
echter <strong>het</strong> meest voor de hand. De daling bij maag- en galblaaskanker zal<br />
waarschijnlijk ook doorgaan.<br />
INFORMATIE<br />
DE NEDERLANDSE KANKERREGISTRATIE (WWW.KANKERREGISTRATIE.NL) IS EEN PRODUCT VAN HET<br />
IKNL (WWW.IKNL.NL)<br />
Longcarcinoom is een van de vier meest voorkomende tumorsoorten in <strong>Nederland</strong>.<br />
Door <strong>het</strong> grillige verloop van de ziekte en de intensieve behandelingen hebben<br />
verschillende professionals een taak in de preventie, diagnostiek, behandeling en<br />
(na)zorg van deze patiëntengroep.<br />
Het Handboek longcarcinoom is samengesteld op basis van de huidige<br />
wetenschappelijke kennis en inzichten. Daarbij is gebruikgemaakt van de deskundigheid<br />
en ervaring van experts uit verschillende disciplines.<br />
Bestellen? Ga naar www.elseviergezondheidszorg.nl<br />
€ 49,50<br />
Flyer Longcarcinoom_A5.indd 1 6/14/2011 2:19:56 PM
Verpleegkundigen schrijven<br />
boek over darmkanker<br />
• Ineke Lokker en Martine Folsche, redactieleden Oncologica<br />
In februari 2011 werd <strong>het</strong> boek: ‘Darmkanker: Het boek voor patiënt, familie en<br />
professional’ gepresenteerd. Dit boek is geschreven onder redactie van twee<br />
verpleegkundigen en twee chirurgen uit <strong>het</strong> Maastad Ziekenhuis en <strong>het</strong> Sint Franciscus<br />
Gasthuis te Rotterdam. Reden voor Oncologica om de twee verpleegkundigen die<br />
medeverantwoordelijk waren voor de totstandkoming van <strong>het</strong> boek te benaderen.<br />
Lidy van Driel-Rooks is verpleegkundig specialist in <strong>het</strong> Maasstad<br />
Ziekenhuis en is als casemanager betrokken bij de behandeling en<br />
begeleiding van patiënten met darmkanker en zij voert de analyse<br />
en conservatieve behandeling uit bij defecatieproblemen.<br />
Annemarie van der Spek werkt als verpleegkundig specialist<br />
coloncare in <strong>het</strong> Sint Franciscus Gasthuis en is onder andere<br />
verantwoordelijk voor de coördinatie van de zorg rondom de<br />
patiënt met darmkanker in de pre- en postoperatieve fase.<br />
Samen met de 2 andere redacteuren, chirurgen Wietske Vrijland en<br />
Peter-Paul Coene, ontstond bij hun <strong>het</strong> idee een boek over<br />
darmkanker te maken. Er was nog geen boek op de markt. Internet<br />
biedt wel informatie, maar daarbij heb je als zorgverlener geen<br />
controle over de informatie die patiënten opzoeken.<br />
De samenstellers wilden in <strong>het</strong> boek alle mogelijke facetten van<br />
darmkanker aan bod laten komen. ‘Het moest eerlijk zijn, en <strong>het</strong> niet<br />
mooier maken dan <strong>het</strong> is, maar ook niet erger. De patiënt moest<br />
centraal staan. En de tekst moest worden ondersteund met<br />
illustraties en verhalen van patiënten. Het belangrijkste doel van ons<br />
als redacteuren was dat er een boek op de markt kwam, waarin alle<br />
Onder redactie van:<br />
Wietske Vrijland<br />
Lidy van Driel-Rooks<br />
Annemarie van der Spek<br />
Peter-Paul Coene<br />
Darmkanker<br />
Het boek voor patiënt, familie<br />
en professional<br />
informatie staat die een patiënt nodig heeft ter voorbereiding op de<br />
operatie en op <strong>het</strong> vervolgtraject’, aldus de samenstellers.<br />
Doelgroep<br />
Het boek is geschreven door professionals van verschillende<br />
disciplines uit de regio Rotterdam en is bedoeld voor patiënten met<br />
darmkanker en hun naasten, en voor professionals. Behalve<br />
medische informatie komen ook andere zaken die betrekking<br />
hebben op (de behandeling van) darmkanker aan bod.<br />
Het boek begint bij de anatomie van <strong>het</strong> spijsverteringskanaal en<br />
<strong>het</strong> ontstaan van darmkanker. Verder wordt beschreven wat erfelijke<br />
darmkanker is en met welke professional de patiënt (mogelijk) te<br />
maken krijgt. Mogelijke onderzoeken en verschillende operaties met<br />
mogelijke complicaties, radiotherapie en chemotherapie worden<br />
beschreven. In <strong>het</strong> hoofdstuk ondersteunende zorg komen <strong>het</strong><br />
medisch maatschappelijk werk, psychologen, geestelijk verzorgers<br />
en de seksuoloog aan bod. Onderwerpen van andere hoofdstukken<br />
zijn: follow up, stomazorg, alternatieve behandelingen, organisaties<br />
die een rol kunnen spelen in <strong>het</strong> behandeltraject, palliatieve zorg en<br />
uitzaaiingen.<br />
Elk hoofdstuk heeft een algemene tekst. In een blauw kader wordt<br />
verdiepende informatie gegeven, dat vooral bedoeld is voor<br />
professionals. In een groen kader worden verhalen van patiënten<br />
weergegeven. De tekst wordt verduidelijkt door gebruik te maken<br />
van foto’s en illustraties.<br />
Patiënten die <strong>het</strong> boek hebben gelezen zijn erg blij met <strong>het</strong> boek,<br />
merken de initiatiefnemers. ’Sommige patiënten die al jaren onder<br />
controle zijn vanwege darmkanker krijgen antwoord op vragen waar<br />
ze zelf nooit aan hebben gedacht. Veel vragen gaan over erfelijke<br />
darmkanker, moet ik mijn kinderen laten testen op darmkanker en<br />
over <strong>het</strong> stadium darmkanker dat de patiënt heeft. We zien dat<br />
patiënten met <strong>het</strong> boek op de polikliniek komen en hele gerichte<br />
vragen stellen.’<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 11
Een praktische<br />
handleiding voor de<br />
beginnende en<br />
ervaren twitteraar<br />
AUTEURS : Mark van Dorresteijn & Eva Galesloot<br />
ISBN : 9789035232839<br />
UITGAVE : 1 e druk 2011<br />
PAGINA’S : 31<br />
ook leverbaar als ebook,<br />
ISBN 9789035233263<br />
PRIJS : € 29,95 (per 10 exemplaren)<br />
Twitter, een praktische<br />
handleiding<br />
Twitter dringt steeds meer door in de zorg. Tientallen ziekenhuizen<br />
en zorginstellingen maken al gebruik van Twitter. Dat<br />
geldt ook voor artsen, verpleegkundigen en patiënten. Toch is<br />
<strong>het</strong> nog een hele kunst om de berichtendienst te doorgronden.<br />
Deze praktische handleiding brengt daar verandering in.<br />
Het Zorgvisie-boekje is niet alleen een handleiding voor mensen<br />
die graag willen starten met twitteren, maar ook voor mensen<br />
die Twitter effectiever willen gebruiken. Zo vindt u uitleg over de<br />
terminologie en leert u een profi el opstellen. Ook staan er tips in<br />
<strong>het</strong> boekje voor <strong>het</strong> uitbreiden van uw netwerk en <strong>het</strong> inzetten<br />
van Twitter voor professionele doeleinden. Wist u bijvoorbeeld dat<br />
timen van berichten veel slimmer is dan alles in één keer plaatsen?<br />
In <strong>het</strong> boekje wordt uitgelegd hoe dat precies werkt.<br />
De actieve twitteraars @Mark_Zorgvisie (redacteur van Zorgvisie)<br />
en @Skwirrol (illustrator) zetten alles op een rijtje: van algemene<br />
twitter-functies tot <strong>het</strong> vergaren van volgers, van add-ons tot<br />
linken met andere sociale netwerksites.<br />
Bestellen? Ga naar:<br />
www.elseviergezondheidszorg.nl
IKNL Nieuws<br />
NKR-cijfers:<br />
kankerpatiënten<br />
leven langer<br />
Volwassenen met kanker overleven momenteel<br />
langer dan vijftien jaar geleden. Tussen<br />
1989-1993 en 2004-2008 nam de vijfjaarsoverleving<br />
van volwassenen met kanker met twaalf<br />
procent toe, zo blijkt uit de cijfers van de<br />
Nieuw op Oncoline<br />
• concept richtlijn Oncologische revalidatie<br />
• concept richtlijn Hersenmetastasen<br />
• evidence based richtlijn Herstel na kanker<br />
Nieuw op Pallialine<br />
• richtlijn Zorg in de stervensfase<br />
• richtlijn Euthanasie bij een verlaagd bewustzijn<br />
<strong>Nederland</strong>se Kanker Registratie. Dat komt deels<br />
door vroege opsporing en deels door verbeterde<br />
behandeling. De toegenomen overleving<br />
is <strong>het</strong> duidelijkst bij borstkanker, prostaatkanker<br />
en darmkanker.<br />
Nieuw: richtlijn Blaasinstillatie<br />
geeft duidelijkheid<br />
De richtlijn Blaasinstillatie is ter autorisatie<br />
gestuurd. Deze richtlijn geeft evidence based<br />
handvatten en aanbevelingen voor een<br />
eenduidige werkwijze rondom blaasspoeling en<br />
begeleiding van patiënten. Dat is nodig, want<br />
landelijk wordt momenteel erg verschillend<br />
gewerkt. De richtlijn is ontwikkeld om de<br />
uitvoering van blaasspoeling (blaasinstillatie) te<br />
uniformeren en te verbeteren. De richtlijn<br />
Benodigheden blaasspoeling.<br />
beschrijft de voorschriften en werkwijze inzake de<br />
duur van instillaties, de houding van de patiënt,<br />
hygiëne en veilig werken met gevaarlijke stoff en.<br />
Het IKNL en de beroepsverenigingen Verpleegkundigen<br />
& Verzorgenden <strong>Nederland</strong> Urologie<br />
en Oncologie en de <strong>Nederland</strong>se Vereniging<br />
voor Urologie ontwikkelden de richtlijn met<br />
vertegenwoordiging van de patiëntenvereniging<br />
Waterloop.<br />
De verbeterde overleving van kankerpatiënten<br />
in <strong>Nederland</strong> door vroege opsporing en<br />
verbeterde behandelingen kan wijzen op een<br />
toenemend aandeel genezen patiënten of op<br />
patiënten die langer met kanker leven.<br />
Scholingen<br />
palliatieve<br />
sedatie en LESA<br />
succes<br />
Het project ‘Multidisciplinaire<br />
samenwerkingsafspraken palliatieve sedatie’<br />
verbetert de kwaliteit van zorg in de laatste<br />
stervensfase, waarin multidisciplinair werken<br />
centraal staat. Het liep zo storm dat <strong>het</strong> IKNL<br />
geld vrijmaakte voor nog eens twaalf extra<br />
groepen huisartsen en wijkverpleegkundigen<br />
om dit jaar de scholing te volgen.<br />
Meer informatie m.middelburg@vikc.nl<br />
Nuttige<br />
websites over<br />
kankerzorg<br />
www.kankerwiehelpt.nl<br />
www.netwerkzorgopmaat.nl<br />
www.pallialine.nl<br />
www.oncoline.nl<br />
www.sibopmaat.nl<br />
www.toekomstnakanker.nl<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 13
14<br />
Complex en zeldzaam:<br />
Neuro-endocriene tumoren<br />
Neuro-endocriene tumoren (NET) zijn zeldzaam en veel (oncologie)<br />
verpleegkundigen zullen nog nooit zorg hebben gedragen voor een<br />
patiënt met deze ziekte. De tumoren vinden hun oorsprong in<br />
neuro-endocriene cellen en kunnen hormonaal actief zijn waarbij<br />
verschillende neurotransmitters of polypeptide hormonen aangemaakt<br />
worden. In de afgelopen dertig jaar is <strong>het</strong> aantal gestelde<br />
diagnoses sterk toegenomen. Patiënten met een NET worden vaak pas<br />
laat gediagnosticeerd, soms door ontbrekende symptomen, maar<br />
soms ook door een verkeerd gestelde diagnose. Tijd voor een overzicht<br />
van deze tumoren met betrekking tot defi nitie, symptomen, diagnose,<br />
behandeling en relevante aspecten voor de verpleegkundige zorg.<br />
Wat zijn <strong>het</strong>?<br />
Neuro-endocriene cellen zijn cellen die neuronale input (neurotransmitters<br />
vrijgegeven door zenuwcellen) ontvangen en als gevolg van<br />
deze input release moleculen (hormonen) aan <strong>het</strong> bloed afgeven.<br />
Op deze manier brengen ze een integratie tussen <strong>het</strong> zenuwstelsel<br />
en <strong>het</strong> endocriene systeem tot stand. NET vinden hun oorsprong in<br />
deze cellen, die voorkomen in <strong>het</strong> gastro-intestinale traject, de<br />
pancreas, longen, schildklier, maar ook afkomstig zijn van paraganglia<br />
(autonome zenuwstelsel).<br />
De laatste jaren wordt er een stijging gezien in de incidentie van<br />
NET. In 1973 was de incidentie 1,09 per 100.000 per persoon/jaar en<br />
in 2004 was deze gestegen naar 5,25 per 100.000 per persoon/jaar<br />
(Yao e.a., 2008). Deze gegevens zijn gebaseerd op <strong>het</strong> Surveillance<br />
Epidemiology and end Results (SEER) onderzoek uit de Verenigde<br />
Staten. In dit artikel wordt ingegaan op tumoren van <strong>het</strong> gastroenteropancreatisch<br />
traject, de zogenaamde GEP-NET.<br />
Dit is een <strong>het</strong>erogene groep tumoren, die hun oorsprong vinden in<br />
neuro-endocriene cellen van de embryonale darm en hebben vaak<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
• Wanda Geilvoet, Verpleegkundig Specialist Endocrinologie, Erasmus MC Rotterdam<br />
Tabel 1. Peptide gerelateerde symptomen GEP-NET.<br />
Neuro-endocriene tumor Peptide Klachten/symptomen<br />
(Bron percentages carcinoïdsyndroom: Massironi e.a., 2008)<br />
een primaire tumor, die gelegen is in <strong>het</strong> mucosa van de maag, <strong>het</strong><br />
ileum, colon, rectum of de pancreas (Öberg e.a., 2010). De incidentie<br />
van GEP-NET zou volgens de SEER neerkomen op 2,89 per 100.000<br />
per persoon/jaar (Turaga e.a., 2011). NET van <strong>het</strong> gastro-intestinale<br />
traject komen <strong>het</strong> vaakst voor in <strong>het</strong> ileum (31%), gevolgd door<br />
tumoren van <strong>het</strong> rectum (21%), appendix (17%), colon (12%), maag<br />
(6%), duodenum (4%) en <strong>het</strong> jejunum (3%) (Modlin e.a.,2006). De<br />
meeste GEP-NET zijn inactief, produceren dus geen hormonale<br />
stoff en. De tumoren die wel hormonaal actief zijn, kunnen verschillende<br />
neurotransmitters of polypeptide hormonen aanmaken. De<br />
actieve NET van de pancreas (PNET) kunnen bijvoorbeeld insuline,<br />
gastrine of zeer zeldzaam VIP of glucagon aanmaken. De tumor<br />
wordt dan genoemd naar de peptide, die door de tumor wordt<br />
aangemaakt, zoals <strong>het</strong> insulinoom. De mortaliteit en morbiditeit bij<br />
niet functionele GEP-NET is gerelateerd aan de uitgebreidheid van<br />
de tumor. Door de aspecifi eke presentatie van deze tumoren worden<br />
ze vaak pas in een laat stadium ontdekt. Bij de functionele NET is de<br />
mortaliteit en morbiditeit naast de uitgebreidheid van de tumor<br />
gerelateerd aan de hormonale of hormoon gerelateerde symptomen<br />
en of syndromen. Ruim 50% van de GEP-NET is al gemetastaseerd bij<br />
diagnose. Bij presentatie is in 20-50% van de gevallen de primaire<br />
tumor onbekend (Öberg e.a., 2011).<br />
Erfelijke syndromen<br />
Pancreas-NET kunnen ook voorkomen in <strong>het</strong> kader van zeldzame<br />
erfelijke syndromen: tussen de 40-90% bij patiënten met <strong>het</strong> MEN I<br />
syndroom (Trump e.a., 1996) en tussen de 12,3-20% bij patiënten<br />
met de ziekte van Von Hippel-Lindau (Hammel e.a., 2000). Bij <strong>het</strong><br />
erfelijke multipele endocriene neoplasie syndroom type I (MEN I)<br />
kunnen zich onder andere bijschildklieradenomen, hypofyse-adeno-<br />
Carcinoïd Serotonine, tachy- en bradykininen Carcinoïd-syndroom: fl ushing (90%), diarree (70%), buikkrampen (40%),<br />
carcinoïdhartziekte (30%), pellagra (5%) en carcinoïdcrisis (ernstige diarree,<br />
dehydratie, hypotensie, bronchospasmen)<br />
Insulinoom Insuline Hypoglykemieen, hypoglykemische unawareness (beschadiging brein), toename<br />
gewicht<br />
Gastrinoom Gastrine Maagzweren, pijn in de regio van de maag, diarree (Zollinger-Ellison Syndroom)<br />
VIPoom Vaso-intestinal polypeptide (VIP) Ernstige diarree, dehydratie, disbalans elektrolyten<br />
Glucagonoom Glucagon Diabetes Mellitus, erytheem
Samenvatting<br />
Neuro-endocriene tumoren zijn zeldzaam, maar in de afgelopen jaren is <strong>het</strong> aantal gestelde diagnoses sterk toegenomen. Ruim 50% van de tumoren is<br />
al gemetastaseerd bij diagnose. Behandeling van de tumor kan bestaan uit chirurgie, radiologische interventies, somatostatine-analogen, interferon-α,<br />
chemotherapie, peptide receptor radionuclide therapie, mTOR- remmers en multi tyrosine kinase remmers. De verpleegkundige zorg voor deze<br />
patiënten is complex en bevat veel symptoommanagement. In dit artikel wordt ingegaan op tumoren van <strong>het</strong> gastro-enteropancreatisch traject, de<br />
zogenaamde GEP-NET.<br />
men en neuro-endocriene tumoren van de pancreas of thymus ontwikkelen.<br />
De ziekte van Von Hippel Lindau is ook een erfelijke ziekte, waarbij in<br />
verschillende organen tumoren ontstaan, zoals niercelcarcinomen,<br />
hemangioblastomen in de hersenen, bijniertumoren en endocriene<br />
eilandceltumoren van de pancreas.<br />
Een belangrijke eigenschap van NET is dat ze in de meeste gevallen<br />
receptoren bezitten, die gevoelig zijn voor somatostatine. Dit is een<br />
peptide, gemaakt in de cellen van de eilandjes van Langerhans, maar ook<br />
in de darmcellen tussen <strong>het</strong> darmepitheel en in de hypothalamus, dat<br />
invloed heeft op allerlei hormonale processen. Hiervan kan gebruik<br />
gemaakt worden bij de diagnostiek en behandeling.<br />
Symptomen<br />
De symptomen passende bij GEP-NET hangen af van de grootte van de<br />
tumor, de aanwezigheid en de plaats van de eventuele metastasen en de<br />
FLUSHES EN DIARREE KUNNEN GROTE IMPACT<br />
HEBBEN OP LEVEN PATIËNT<br />
eventuele functionaliteit van de tumor. PNET kunnen bijvoorbeeld<br />
klachten geven zoals een vol gevoel of zeurende pijn uitstralend naar de<br />
linker fl ank. Deze klachten komen echter minder voor als de tumor klein is<br />
en niet infi ltreert in omliggende weefsels. Tumoren van <strong>het</strong> gastro-intestinale<br />
traject kunnen in een enkel geval obstructie geven door tumorgrootte<br />
of fi brose van <strong>het</strong> mesenterium.<br />
Het carcinoïd is de meest voorkomende NET. Het carcinoïd is verantwoordelijk<br />
voor de productie van serotonine en andere tachy- en bradykininen.<br />
Voorbeelden van fl ushing.<br />
Deze peptiden kunnen zorgen voor <strong>het</strong> zogenaamde carcinoïdsyndroom.<br />
De klinische verschijnselen omvatten in 90% van de gevallen fl ushing (zie<br />
foto’s), <strong>het</strong> rood/paars kleuren van gezicht en borst (Massironi e.a., 2008).<br />
Daarnaast staan secretoire diarree, buikpijn en zweten op de voorgrond.<br />
Beschadiging van de rechter hartkleppen (<strong>het</strong> carcinoïd hartsyndroom)<br />
komt in een derde van de patiënten voor en zeldzamer is pellagra, een<br />
tekort aan vitamine B3. Een carcinoïdcrisis ontstaat als een zeer hoge<br />
release van serotonine plaats vindt. Deze kan ontstaan tijdens of direct na<br />
een bepaalde behandeling of tijdens een operatie. Hierbij passen de<br />
volgende symptomen: ernstige diarree, fl ushing, dehydratie, hypotensie<br />
en piepende ademhaling (bronchospasmen).<br />
De meest voorkomende functionele pancreas-NET is <strong>het</strong> insulinoom, deze<br />
functioneert autonoom in de aanmaak van insuline en verstoort zo de<br />
normale insuline-glucose huishouding. Hierdoor kan de patiënt ernstige<br />
hypoglycemieën ontwikkelen. Meestal kan de patiënt deze in <strong>het</strong> begin<br />
opvangen door frequentere maaltijden te gebruiken. Hierdoor kan <strong>het</strong><br />
gewicht toenemen. De overige functionele pancreas-NET zijn terug te<br />
vinden in tabel 1.<br />
Diagnostiek<br />
Er bestaat geen test om GEP-NET vroegtijdig op te sporen. De onderzoeken<br />
bij GEP-NET bestaan uit bloed- en urineonderzoek, beeldvormend<br />
onderzoek, nucleaire scan(s), interventie radiologie en scopieën afhankelijk<br />
van de locatie van de tumor. Het bloedonderzoek bestaat naast een<br />
algemeen bloedonderzoek uit tumormarkers, zoals Chromogranine A<br />
(CgA) en neuron-specifi c enolase (NSE) en eventuele hormoonbepalingen.<br />
Afhankelijk van de bevindingen bij de anamnese en <strong>het</strong> algemene<br />
bloedonderzoek kan gekozen worden om insuline, gastrine, glucagon of<br />
VIP te bepalen in <strong>het</strong> bloed. Op verdenking van een insulinoom moet een<br />
72-urige vastentest worden uitgevoerd. Serotonine<br />
kan in een enkel ziekenhuis in <strong>het</strong> bloed worden<br />
bepaald, maar meestal wordt gekozen voor de<br />
meting van <strong>het</strong> afbraakproduct van serotonine,<br />
5-hydroxy-3-indoleactic acid (5-HIAA) in 24-uurs<br />
urine. Uit te voeren beeldvorming kan bestaan uit<br />
een CT-scan en/of MRI-scan. Een somatostatine<br />
receptor scintigrafi e (SRS) wordt uitgevoerd op de<br />
afdeling nucleaire geneeskunde en is een<br />
belangrijk hulpmiddel bij <strong>het</strong> diagnosticeren, <strong>het</strong><br />
lokaliseren van de primaire tumor en of metastasen,<br />
maar ook om te gebruiken bij evaluatie van de<br />
behandeling als de tumor positief is op de scan.<br />
Hierbij wordt gebruik gemaakt van een radioactief<br />
gelabeld somatostatine, een synt<strong>het</strong>isch analoog<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 15
16<br />
van <strong>het</strong> lichaamseigen somatostatine dat een langere halfwaardetijd<br />
heeft en gebruikt kan worden voor beeldvorming en behandeling. Een<br />
scan met metaiodobenzylguanidine gecombineerd met radioactief<br />
jodium (MIBG-scan) is een bruikbare scan als de SRS negatief blijkt te zijn.<br />
De PET-scan kan verricht worden bij somatostatine-scan negatieve<br />
tumoren en slecht gediff erentieerde GEP-NET.<br />
Bij PNET wordt vaak gekozen voor een endoscopische echografi e vanuit<br />
de slokdarm. Verschillende scopieën kunnen worden uitgevoerd bij NET<br />
van <strong>het</strong> gastro-intestinale traject. Voor <strong>het</strong> bevestigen van de diagnose is<br />
weefselonderzoek door een ervaren patholoog noodzakelijk. Dit kan<br />
worden verkregen door middel van een biopt ten tijde van een scopie of<br />
een echogeleid leverbiopt bij aanwezigheid van levermetastasen. Een<br />
patiënt met een carcinoïd en verhoogde 5-HIAA’s in de urine moet<br />
gecontroleerd worden door een cardioloog voor <strong>het</strong> maken van een<br />
echografi e van <strong>het</strong> hart. Hiermee kan eventuele aantasting van de<br />
hartkleppen worden beoordeeld. Bij een carcinoïd hartziekte kan<br />
tricuspidalusklep- en of pulmonalisklep insuffi ciëntie voorkomen.<br />
Behandeling<br />
De behandeling van een gemetastaseerde GEP-NET zal meestal niet<br />
curatief zijn. Het grootste gedeelte van de zorg zal dus neerkomen op <strong>het</strong><br />
toepassen van levensverlengende behandelingen.<br />
Chirurgie is, indien mogelijk, de eerste keuze van behandeling en wordt<br />
VERPLEEGKUNDIGE ZORG BEVAT VEEL<br />
SYMPTOOMMANAGEMENT<br />
toegepast om de tumor in zijn geheel te verwijderen (curatief) of<br />
debulking van de tumor te verkrijgen (cytoreductief), maar ook palliatieve<br />
chirurgie hoort daar bij (Modlin e.a., 2005 & Hodul e.a., 2008).<br />
Cytoreductieve chirurgie zou een positieve invloed hebben op de<br />
overleving (Hodul e.a., 2008 & Osborne e.a., 2006). Palliatieve chirurgie<br />
wordt bijvoorbeeld toegepast om een obstructie van <strong>het</strong> darmtraject op<br />
te heff en. De rol van levertransplantatie wordt tot nu toe zeer controversieel<br />
geacht (Turaga, 2011).<br />
Bij interventieradiologie kan gedacht worden aan <strong>het</strong> toepassen van<br />
radiofrequente ablatie (RFA) of (radio- of chemo)embolisatie bij metastasen<br />
in de lever.<br />
Somatostatine-analogen zijn de standaard bij <strong>het</strong> behandelen van de<br />
symptomen (Turaga e.a., 2011). Meestal wordt gestart met een kortwerkende<br />
variant, die drie keer per dag subcutaan geïnjecteerd moet worden<br />
om vervolgens op een lang werkend preparaat over te stappen, dat<br />
meestal één keer per vier weken intramusculair of diep subcutaan,<br />
afhankelijk van de fabrikant, moet worden geïnjecteerd. Somatostatineanalogen<br />
kunnen ook directe eff ecten hebben, zoals <strong>het</strong> verminderen van<br />
de tumorgroei en indirecte eff ecten, zoals de antiangiogenese in de tumor.<br />
De mate van <strong>het</strong> eff ect is afhankelijk van <strong>het</strong> subtype van de somatostatine-receptor<br />
en <strong>het</strong> aantal (Kvols e.a., 2006). Somatostatine-analogen<br />
worden over <strong>het</strong> algemeen goed verdragen en zijn veilig met milde<br />
bijwerkingen. Een alternatief voor patiënten met weinig respons op<br />
somatostatine-analogen is interferon-α dat ook in combinatie met somato-<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
statine-analogen gegeven worden. Echter interferon heeft wel meer<br />
bijwerkingen waaronder griepverschijnselen, gewichtsverlies, vermoeidheid,<br />
bijwerkingen op hematologisch en hepatologisch gebied en<br />
psychische veranderingen waaronder angst en depressiviteit.<br />
Cytotoxische behandeling heeft een gelimiteerde waarde voor goed<br />
gediff erentieerde GEP-NET vanwege de lage proliferatie index van de<br />
tumor (Castellano e.a., 2011). Op dit moment worden streptozotocine met<br />
5-fl uorouracil/doxorubicine, temozolamide alleen of in combinatie met<br />
capecitabine gegeven. Slecht gediff erentieerde NET worden meestal<br />
behandeld met cisplatinum/oxaliplatine met etoposide (Öberg e.a., 2011).<br />
Patiënten met voldoende somatostatine receptoren op de tumor,<br />
onderzocht door middel van SRS, kunnen ook veilig en eff ectief behandeld<br />
worden met peptide receptor radionuclide therapie. Behandeling met<br />
radioactief gelabelde somatostatine-analogen is een veelbelovende<br />
nieuwe behandeling bij patiënten met een inoperabele of gemetastaseerde<br />
NET. De geringe bijwerkingen zijn mild en de therapie respons is meer<br />
dan dertig maanden (Kwekkeboom e.a., 2011). Dit middel wordt intraveneus<br />
aan de patiënt toegediend en bestraalt de tumor op deze manier van<br />
binnenuit. Patiënten krijgen deze behandeling in een aparte ruimte. De<br />
verpleegkundige zorg is hier minimaal vanwege de aanwezige straling.<br />
Patiënten die rond deze therapie extra zorg nodig hebben, verblijven na<br />
de behandeling in een eenpersoonskamer op de ‘gewone’ verpleegafdeling.<br />
Patiënten die geen aanvullende zorg/behandeling nodig hebben,<br />
kunnen de dag na de therapie naar huis met speciale leefregels. De<br />
therapie wordt over <strong>het</strong> algemeen verspreid over vier sessies gegeven.<br />
Nieuwe therapieën<br />
Recent zijn ook andere nieuwe tumorgerichte therapieën getest bij<br />
patiënten met GEP-NET. Deze tumoren zijn sterk gevasculariseerd en<br />
daarom wordt gekeken naar middelen die kunnen ingrijpen op de<br />
angiogenese. Everolimus is een mTOR (mammalian target of Rapamycin)<br />
remmer en remt de groei en proliferatie van tumorcellen. Dagelijkse<br />
inname van everolimus heeft bij PNET tot goede resultaten geleid (Yao<br />
e.a., 2010). Everolimus geeft wel een aantal serieuze bijwerkingen, die over<br />
<strong>het</strong> algemeen redelijk goed worden verdragen, waaronder anemie,<br />
hyperglykemie, stomatitis, misselijkheid, smaakafwijkingen, rash en<br />
pneumonitis. Een aantal van dezelfde bijwerkingen, maar ook <strong>het</strong><br />
handpalm-voetzoolsyndroom, met roodheid en pijn in de handen en<br />
voeten, zijn beschreven bij sunitinib. Dit middel is een zoge<strong>het</strong>en multi<br />
tyrosine kinase remmer en remt <strong>het</strong> proces in de tumorcel, dat betrokken<br />
is bij de tumorgroei en metastatische progressie onder andere via<br />
eff ecten op vaatnieuwvorming. Deze middelen kunnen worden<br />
Patiëntenvereniging<br />
Stichting NET-groep is de patiëntenvereniging die actief is binnen<br />
<strong>Nederland</strong>. Deze vereniging is te vinden op de volgende website:<br />
www.net-kanker.nl Binnenkort komt er een nieuwe<br />
patiëntenfolder uit met daarin uitgebreide informatie over<br />
diagnose, diagnostiek, behandeling en leven met een NET, dat in<br />
samenwerking met medisch specialisten en verpleegkundigen uit<br />
verschillende ziekenhuizen is opgesteld.
Tabel 2. Vijfjaarsoverleving.<br />
Neuro-endocriene tumor<br />
(naam / lokalisatie)<br />
Insulinoom 97%<br />
Gastrinoom 60-70%<br />
Glucagonoom 50-60%<br />
VIPoom 50%<br />
Niet-functionele PNET 30-50%<br />
Oesophagus Geen data<br />
Maag 63%<br />
Duodenum, jejunum en ileum 60,5%<br />
Appendix 71%<br />
Colon 61,8%<br />
Rectum 88,3%<br />
(Bron: Modlin e.a., 2006)<br />
Algemene gemiddelde<br />
vijfjaarsoverleving<br />
gecombineerd met somatostatine-analogen. Bevacizumab is ook een<br />
middel dat de vorming van bloedvaten in tumoren remt en zodoende de<br />
tumorgroei (tabel 2).<br />
Verpleegkundige zorg<br />
Verpleegkundige zorg en diagnoses zullen bij de verschillende tumoren<br />
deels overlappend zijn en deels afhankelijk zijn van de gestelde diagnose.<br />
Verpleegkundigen die zorg dragen voor patiënten met GEP-NET, zullen<br />
worden uitgedaagd ten aanzien van symptoommanagement. Flushes en<br />
ernstige diarree kunnen een grote impact op <strong>het</strong> leven van een patiënt<br />
hebben en <strong>het</strong> is daarom verstandig dat patiënten weten wanneer hun<br />
behandelend team te waarschuwen om dehydratie te voorkomen (Jacobs,<br />
2009). Instructies met betrekking tot voorgeschreven medicatie en<br />
voldoende intake van vocht zijn dan belangrijk, maar ook bepaalde<br />
voedingsmiddelen kunnen fl ushes en diarree uitlokken bij patiënten met<br />
een carcinoïd. Patiënten ervaren een relatie tussen hun eetgewoonten en<br />
symptomen. Er is meer onderzoek nodig om mogelijke eff ecten van een<br />
dieet op de symptomen te achterhalen en patiënten evidence-based<br />
advies te kunnen geven (Davies e.a., 2009). Patiënten met ernstig<br />
uitgezaaide ziekte kunnen ook fl ink in gewicht afnemen. Bij patiënten met<br />
een insulinoom is een adequate glucosecontrole van belang en moeten<br />
patiënten goed geïnstrueerd worden wanneer te eten, maar vooral ook<br />
wat te eten. Het in consult vragen van een diëtiste is dus vaak van groot<br />
belang. Voor de verpleegkundige is met betrekking tot uitleg over<br />
(invasieve) diagnostische onderzoeken, operatieve ingrepen, medicamenteuze<br />
behandeling en <strong>het</strong> rapporteren van en <strong>het</strong> adviseren over<br />
bijwerkingen en klachten een belangrijke rol weggelegd. Het opnemen<br />
van een NET-nurse practitioner of gespecialiseerde NET verpleegkundige<br />
zou centraal moeten staan binnen ieder multidisciplinair team dat voor<br />
deze patiëntencategorie zorgt (Davies e.a., 2009).<br />
Patiënten met een GEP-NET dienen vanwege de complexe zorg multidisciplinair<br />
behandeld te worden met goede psychosociale support. De<br />
meeste tumoren kunnen namelijk niet curatief behandeld worden. Het<br />
hebben van deze soort kanker roept ook regelmatig vragen op in de<br />
omgeving van de patiënt: waarom krijg je geen chemotherapie en hoe<br />
kan <strong>het</strong> dat je nog steeds leeft 5 jaar na diagnose met een uitgezaaide<br />
ziekte? Het is belangrijk de patiënt en zijn naasten hierin te begeleiden. In<br />
sommige ziekenhuizen zullen patiënten ook de mogelijkheid hebben deel<br />
te nemen aan klinische trials. Als (research) verpleegkundige is <strong>het</strong><br />
belangrijk om goed op de hoogte te zijn van de diagnose van de patiënt<br />
en de werking van nieuwe middelen<br />
Europese samenwerking<br />
Op Europees gebied is de European Neuro-endocrine Tumor Society<br />
(ENETS) actief. ENETS bestaat uit medisch specialisten, die actief zijn in <strong>het</strong><br />
behandelen van patiënten met NET. ENETS heeft een aantal richtlijnen<br />
ontwikkeld voor de medische zorg voor patiënten met NET en is in 2009<br />
begonnen met <strong>het</strong> visiteren van ziekenhuizen binnen Europa gericht op<br />
de benoeming tot Center of Excellence voor de zorg aan patiënten met<br />
NET. Het Erasmus MC in Rotterdam heeft deze status in januari 2010<br />
behaald. In <strong>Nederland</strong> is een handjevol verpleegkundigen betrokken bij<br />
de zorg voor patiënten met NET. Zij werken verspreid over verschillende<br />
ziekenhuizen. Door de mogelijkheid deel te nemen aan binnenlandse en<br />
buitenlandse symposia en congressen komen zij vaker met elkaar in<br />
contact en bestaat <strong>het</strong> idee om met elkaar te gaan samenwerken. Op <strong>het</strong><br />
jaarlijkse ENETS congres heeft een kleine verpleegkundige groep,<br />
werkzaam binnen Europa, contact met elkaar gezocht om nieuwe<br />
ontwikkelingen en ervaringen op <strong>het</strong> gebied van de zorg aan deze<br />
patiënten met elkaar te delen. Bovenstaande verpleegkundige activiteiten<br />
staan nog in de kinderschoenen, maar hiermee zijn hopelijk de eerste<br />
stappen naar evidence-based care door verpleegkundigen voor patiënten<br />
met NET gezet.<br />
Conclusie<br />
Gezien de complexiteit van deze zeldzame tumoren is <strong>het</strong> aan te raden<br />
om patiënten met een GEP-NET te behandelen in een centrum met<br />
expertise ten aanzien van deze tumoren. Daarnaast is <strong>het</strong> belangrijk dat<br />
deze patiënten besproken en behandeld worden binnen een team van<br />
verschillende medisch specialisten, gespecialiseerde verpleegkundigen,<br />
diëtiste, medisch-maatschappelijk werker en eventueel betrokken<br />
medisch psycholoog.<br />
MEER INFORMATIE<br />
MEER INFORMATIE EN EEN LITERATUURLIJST ZIJN OP TE VRAGEN BIJ DE AUTEUR VIA<br />
E-MAIL: W.GEILVOET@ERASMUSMC.NL<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
17
18<br />
Van diagnose tot palliatie bij pancreascarcinoom<br />
Zorgpad Obstructie Icterus<br />
• Chulja Pek, Verpleegkundig Specialist Obstructie Icterus • Agnes Reijm, Verpleegkundig Specialist (io) Palliatieve gastro-intestinale tumoren • Dr. Manon Spaander, MDL-arts gastro-intestinale<br />
tumoren • Dr. Geert Kazemier, Chirurg gastro-intestinale tumoren • Prof. dr. Casper van Eijck, Chirurg gastro-intestinale tumoren. De auteurs zijn verbonden aan <strong>het</strong> Erasmus MC, Rotterdam.<br />
Het pancreascarcinoom is een relatief zeldzaam voorkomende tumor<br />
waarvan de incidentie <strong>het</strong> afgelopen decennium nagenoeg stabiel is<br />
gebleven. Gemiddeld worden er per jaar in <strong>Nederland</strong> 1750 nieuwe<br />
patiënten met een pancreascarcinoom gediagnosticeerd. Daarmee<br />
neemt deze tumor 2,5 % van alle nieuw gediagnosticeerde carcinomen<br />
en 5% van de totale sterfte aan kanker voor zijn rekening.<br />
Het pancreascarcinoom komt vaker voor bij mannen dan bij<br />
vrouwen (1,5:1) en de leeftijd varieert van 0,5 - 3,6 per 100.000 voor<br />
DE STADIËRING VAN HET<br />
PANCREASCARCINOOM IS STERK VERBETERD<br />
personen jonger dan 50 jaar tot 55,9 – 89,2 per 100.000 voor<br />
personen ouder dan 75 jaar. De meest voorkomende locatie van <strong>het</strong><br />
pancreascarcinoom is de pancreaskop (75%) een minderheid wordt<br />
gevonden in corpus (15%) en staart (10%).<br />
Wanneer klachten ontstaan is de tumor meestal zo ver voortgeschreden<br />
dat curatieve behandeling niet meer mogelijk is. Zonder<br />
therapie is de mediane overleving na diagnose vier tot zes maanden.<br />
Indien er een in opzet curatieve resectie verricht kan worden, is de<br />
5-jaars overleving 10 à 20%. Het percentage patiënten dat bij<br />
presentatie in aanmerking komt voor een resectie met curatieve<br />
intentie is echter slechts 20% (fi guur 1).<br />
Oorzaak<br />
De oorzaak van pancreascarcinomen is onduidelijk. Wel wordt <strong>het</strong><br />
vaker aangetroff en bij mensen die roken en/of lijden aan chronische<br />
ontsteking aan <strong>het</strong> pancreas. De meeste patiënten hebben echter<br />
Percentage Overleving<br />
120%<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
Overleving na diagnose<br />
0 1 2 3 4 5<br />
jaar na diagnose<br />
2003-2007<br />
Figuur 1: Overleving na diagnose pancreaskopcarcinoom.<br />
een blanco voorgeschiedenis. Voor de verwerking van <strong>het</strong> hebben<br />
van een pancreascarcinoom is dit daarom moeilijk te begrijpen,<br />
omdat velen een gezond leven hebben geleid en nog nooit eerder<br />
in aanraking geweest zijn met de gezondheidszorg.<br />
Symptomatologie<br />
Bij een carcinoom gelokaliseerd in de pancreaskop zijn de eerste<br />
klachten meestal een obstructie icterus. Een obstructie icterus is<br />
geelzucht ten gevolge van een afsluiting van de galwegen. Obstructie<br />
icterus bij een pancreaskoptumor ontstaat doordat de tumor de distale<br />
ductus choledochus dichtdrukt. De klachten van een obstructie icterus<br />
worden invaliderend voor de patiënt indien <strong>het</strong> geel zien gepaard gaat<br />
met jeuk en er ten gevolge van <strong>het</strong> verhoogde bilirubine een reactieve<br />
biliaire gastritis ontstaat met klachten van braken, maagpijn en<br />
zuurbranden. Naast deze klachten zijn de symptomen stopverfkleurige<br />
ontlasting, colakleurige urine en ongewenst gewichtsverlies. In <strong>het</strong><br />
begin zijn al deze klachten echter heel mild en is er eigenlijk slechts<br />
sprake van geelzucht zonder andere verschijnselen; er wordt dan ook<br />
gesproken van ‘stille icterus’. Bij obstructie icterus door een carcinoom<br />
treedt meestal geen cholangitis op. Afsluiting van de galwegen kan<br />
leiden tot stollingsstoornissen, spijsverteringsstoornissen, elektrolyten<br />
verschuiving en vermindering van de algehele weerstand.<br />
Bij een pancreaskopcarcinoom kan er tevens obstructie van <strong>het</strong><br />
duodenum ontstaan, gepaard gaande met passageklachten en<br />
braken, algehele malaise en soms bloedingen. Overige klachten die<br />
kunnen voorkomen zijn een gespannen gevoel in de bovenbuik, pijn<br />
in epigastrio uitstralend naar de rug, steatorroe, diarree, nycturie en<br />
een continu dorstgevoel (de laatste twee symptomen kunnen wijzen<br />
op een hyperglykemie die vaak ontstaat door afsluiting van de<br />
ductus pancreaticus en ontstane diabetes mellitus).<br />
Voorlichting en communicatie<br />
Patiënten met kanker verkeren tijdens <strong>het</strong> diagnostische en<br />
therapeutische traject in een onzekere situatie (van ’t Spijker, 1997).<br />
Er is in deze fase een grote behoefte aan duidelijke informatie.<br />
Goede mondelinge uitleg maar ook schriftelijke documentatie is<br />
hiervoor onontbeerlijk. Door lotgenotencontact kan een verbetering<br />
optreden van de cognitieve vaardigheden, gemoedstoestand<br />
en kwaliteit van leven (Borne, 2005). Naast onvervangbare mondelinge<br />
voorlichting door artsen en verpleegkundigen worden ook<br />
schriftelijke voorlichtingsmiddelen meegegeven en wordt de<br />
patiënt gewezen op overige informatiebronnen, zoals patiëntenverenigingen,<br />
websites en de mogelijkheid van lotgenotencontact.
Samenvatting<br />
Dit artikel geeft een beeld van <strong>het</strong> ketenzorgtraject waar een patiënt mee te maken krijgt die een obstructie icterus heeft ten gevolge van een<br />
pancreascarcinoom. Obstructie icterus is geelzucht ten gevolge van een afsluiting van de galwegen. Het is een multidisciplinair traject waarbij de<br />
patiënt niet alleen te maken krijgt met verschillende disciplines maar vaak ook met verschillende zorginstellingen (IGZ, 2009). Dit heeft te maken met<br />
<strong>het</strong> feit dat bij <strong>het</strong> stellen van de diagnose de behandeling curatief of palliatief kan zijn. Een curatieve behandeling wordt uitsluitend in een tertiair<br />
centrum uitgevoerd. Palliatieve behandelingen kunnen in elk ziekenhuis plaatsvinden of door de huisarts.<br />
Diagnostiek<br />
De diagnostiek is niet alleen gericht op <strong>het</strong> stellen van de diagnose maar ook<br />
om in een vroeg stadium te bepalen of een in opzet curatieve behandeling<br />
mogelijk is. In de afgelopen tien jaar is de stadiëring van <strong>het</strong> pancreascarcinoom<br />
sterk verbeterd. Ook de overgang van verwijzer naar een tertiair centrum om<br />
resectabiliteit te beoordelen kent een grote verbetering in doorlooptijd.<br />
De diagnostiek vindt in de meeste gevallen plaats door een specifi eke<br />
CT-scan (Phoa, 2005) volgens pancreasprotocol eventueel aangevuld met<br />
een MRI-scan verricht door de radioloog of een Endo-Echografi e verricht<br />
door de Maag Darm Leverarts. Een Endoscopische Retrograde Cholangio<br />
Pancreatografi e (ERCP) wordt tegenwoordig zelden ingezet voor de<br />
diagnostiek maar als deze wordt uitgevoerd, dan is dit voor therapeutische<br />
doeleinden (plaatsen van een endoprothese in de galwegen). Bij<br />
voorkeur echter wordt er geen ERCP verricht (van der Gaag, 2010).<br />
Wanneer een afsluiting van de galwegen niet gedraineerd kan worden<br />
middels ERCP, dan ontstaat de noodzaak voor een Percutane Transhepatische<br />
Cholangio drainage (PTC drain).<br />
Indien bij beeldvorming een verdenking bestaat op een pancreascarcinoom<br />
die in aanmerking komt voor een resectie, is aanvullend cytologisch/<br />
histologisch onderzoek niet ten koste van alles noodzakelijk. Dit is wel van<br />
belang bij patiënten waarvan radiologisch irresectabiliteit wordt vastgesteld<br />
en bij patiënten die voor palliatieve chemotherapie in aanmerking komen.<br />
Het is van belang dat <strong>het</strong> traject van diagnostiek en behandeling voor de<br />
patiënt zo inzichtelijk mogelijk is en de patiënt <strong>het</strong> traject met zo min<br />
mogelijk bezoeken aan <strong>het</strong> ziekenhuis kan doorlopen. Er moet voldoende<br />
tijd worden uitgetrokken om de verschillende onderzoeken met de patiënt<br />
te bespreken. Tevens moet <strong>het</strong> voor de patiënt duidelijk zijn waar hij of de<br />
familie zich kan vervoegen als er vragen zijn. Een verpleegkundig specialist<br />
als vast aanspreekpunt en coördinator van zowel diagnostiek, behandeling<br />
en nazorg geeft de patiënt een aanspreekpunt met continuïteit en tevens<br />
iemand die overzicht heeft over <strong>het</strong> gehele zorgpad.<br />
Chirurgische Behandeling<br />
Preoperatieve voorbereiding<br />
De voedingstoestand voor operatie wordt beïnvloed door de passageklachten<br />
die veroorzaakt worden door de tumor of de reactieve biliaire<br />
gastritis. Meer eten is dan geen optie omdat dit niet gaat. Algemeen is<br />
bekend dat de incidentie van postoperatieve complicaties minder zijn<br />
indien de voedingstoestand optimaal is. Omdat een operatie plannen bij<br />
resectabiliteit prioriteit heeft, wordt er in de praktijk meestal bijvoeding of<br />
sondevoeding gestart indien passage van voedsel helemaal niet meer<br />
gaat. Meestal is dit een indicatie om de operatie versneld uit te voeren.<br />
Het is aangetoond dat perioperatieve toediening van somatostatine (of<br />
analoog) <strong>het</strong> risico op complicaties bij pancreaschirurgie in <strong>het</strong> algemeen<br />
verlaagt, maar geen invloed heeft op de mortaliteit (Gurusamy, 2010).<br />
Daarom wordt <strong>het</strong> profylactisch gebruik van somatostatine bij pancreaschirurgie<br />
niet standaard maar selectief toegepast bij patiënten met een<br />
hoog risico op een pancreasfi stel.<br />
Preoperatieve of neoadjuvante chemoradiotherapie (Varadhachy 2008)<br />
(Tinkl, 2009) kan overwogen worden bij patiënten met een ‘borderline’<br />
resectabele pancreaskopcarcinoom, maar wordt momenteel alleen in<br />
studieverband toegediend.<br />
Operatie<br />
Het is van belang de indicatie tot behandeling te bespreken in een multidisciplinair<br />
team. Algemeen is in <strong>Nederland</strong> geaccepteerd dat patiënten met<br />
afstandsmetastasen en lymfkliermetastasen buiten <strong>het</strong> resectiegebied niet in<br />
aanmerking komen voor een operatie. Dit geldt ook voor patiënten met een<br />
tumor met vasculaire betrokkenheid, dat wil zeggen ingroei of omsingeling<br />
van <strong>het</strong> bloedvat door de tumor. Pancreasresecties uitvoeren bij patiënten<br />
met een hoge leeftijd (>80 jaar) kent een signifi cant hogere postoperatieve<br />
Figuur 2: De Whipple-operatie wordt uitgevoerd om een pancreaskopcarcinoom te cureren.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 19
20<br />
Figuur 3: Het zorgpad pancreascarcinoom.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
Huisarts<br />
MDL arts<br />
Radioloog<br />
(interventie) radioloog<br />
MDL arts<br />
Verpleegkundig specialist<br />
Oncoloog<br />
GE chirurg<br />
Verpleegkundig specialist<br />
Operatieteam<br />
Verpleegkundig team<br />
GE chirurg<br />
Diëtist<br />
Fysiotherapeut<br />
Maatschappelijk werk<br />
Psycholoog<br />
GE chirurg<br />
Verpleegkundig specialist<br />
lcterus<br />
Huisarts<br />
Obstructie Icterus<br />
Echo<br />
Stenen?<br />
Nee<br />
Aanvullende<br />
diagnostiek<br />
(CT - scan)<br />
Tumorwerkgroep<br />
Resectabel?<br />
Ja; 20%<br />
Polikliniek bezoek<br />
Opname en<br />
operatie<br />
Follow up<br />
Recidief<br />
Ja<br />
Nee<br />
80%<br />
Adjuvante<br />
chemotherapie<br />
Als<br />
serumbilirubine<br />
> 250 mmol dan<br />
drainage galwegen<br />
middels ERCP of<br />
PTC<br />
Palliatief traject<br />
Eerste lijnszorg<br />
Tweede lijnszorg<br />
Behandeling<br />
a<br />
Derde lijnszorg<br />
MDL arts/chirurg<br />
Huisarts<br />
MDL arts<br />
Tertiaire zorg (joint<br />
clinic)<br />
-Pijnteam<br />
-Verpleegkundig<br />
specialist<br />
-Psycholoog<br />
-Maatschappelijk werk<br />
-Diëtist<br />
-MDL<br />
-Care 4 Cancer
mortaliteit. Deze mortaliteit is echter gecorreleerd met <strong>het</strong> hebben van<br />
cardio-pulmonale co-morbiditeit (Finlayson, 2007). Indien de cardio-pulmonale<br />
conditie goed is, is hoge leeftijd geen contra-indicatie voor operatie.<br />
Ook is bekend dat de mortaliteit samenhangt met <strong>het</strong> aanatal operaties<br />
dat wordt verricht in een ziekenhuis (Wittenberg, 2005). In <strong>Nederland</strong><br />
bestaat er nog een mortaliteit van meer dan 10% in ziekenhuizen die deze<br />
operatie zelden uitvoeren. In de grote centra is de mortaliteit inmiddels<br />
gedaald tot rond de 1%- 2%.<br />
De Whipple operatie (Whipple, 1935) wordt uitgevoerd om een pancreaskopcarcinoom<br />
te cureren (fi guur 2). Hierbij worden de pancreaskop, de<br />
distale choledochus, de galblaas, <strong>het</strong> duodenum en de distale maag<br />
verwijderd. Vervolgens wordt er middels een roux-Y reconstructie een<br />
gastro-enterostomie, een pancreatico-jejunostomie en een biliodigestive<br />
anastomose aangelegd.<br />
Indien de tumor zich beperkt tot de pancreaskop kan de pylorus gespaard<br />
blijven en wordt er een ‘pylorus preserving pancreatoduodenectomy’<br />
(PPPD) uitgevoerd. De mortaliteit en morbiditeit na beide operaties kent<br />
geen signifi cant verschil (Tran, 2004) (Seiler, 2005).<br />
Wanneer tijdens de operatie blijkt dat er vaatbetrokkenheid is bij de<br />
tumor of metastasen worden aangetroff en dan wordt ter plekke besloten<br />
of aanleggen van een dubbele bypass (gastro-enterostomie en hepaticojejunostomie)<br />
zinvol is (Yilmaz, 2001) (van Heek 2003).<br />
Follow-up<br />
Adjuvante chemotherapie kan bestaan uit 5-FU gecombineerd met<br />
leucovorin of gemcitabine (van Laethem 2010), maar dit wordt in<br />
<strong>Nederland</strong> niet standaard gegeven. Tijdens de follow-up controlebezoeken<br />
wordt gecontroleerd hoe de exo- en endocriene functie van de<br />
alvleesklier is en hoe de intake van voeding is. Voedinginname vergt nog<br />
weleens aanpassingen. Dat wil zeggen dat veel patiënten vaker over de<br />
dag kleine beetjes moeten eten in plaats van drie maaltijden per dag. Het<br />
ontwikkelen van diabetes is afhankelijk van de kwaliteit van <strong>het</strong> resterende<br />
pancreasweefsel. Een endocriene pancreasinsuffi ciëntie ontstaat<br />
echter vaak binnen een jaar na operatie. Exocriene pancreasinsuffi ciëntie<br />
kenmerkt zich door steatorroe, veel ontlasting en afvallen. Vaak komt de<br />
insuffi ciëntie van deze functies samen, dus wanneer <strong>het</strong> ene gediagnosticeerd<br />
is, is <strong>het</strong> raadzaam <strong>het</strong> andere ook te controleren. Naast de controle<br />
van deze fysiologische functies is er aandacht voor de psychosociale<br />
aspecten tijdens deze controlebezoeken. Tijdens follow-up wordt niet<br />
gekeken of er terugkeer van tumor is, omdat dit toch nooit curabel is en<br />
<strong>het</strong> diagnosticeren van een recidief als er nog geen klachten bestaan<br />
alleen maar zou leiden tot verzwaren van de psychische last van<br />
patiënten.<br />
Palliatie<br />
Bij irresectabiliteit van de tumor of bij een recidief van <strong>het</strong> pancreascarcinoom<br />
is <strong>het</strong> doel van de behandeling om de klachten te verminderen<br />
gericht op verbetering van de kwaliteit van leven. Voor patiënten met een<br />
pancreascarcinoom is de palliatieve zorg de laatste jaren verbeterd, mede<br />
door de landelijke richtlijnen die ontwikkeld zijn voor <strong>het</strong> behandelen van<br />
patiënten met kanker. Via Oncoline zijn deze richtlijnen in te zien. Zomer<br />
2011 zal de landelijke richtlijn van <strong>het</strong> pancreascarcinoom op deze site<br />
worden toegevoegd.<br />
Patiënten met een pancreascarcinoom hebben een verhoogd risico op <strong>het</strong><br />
hebben van psychosociale problemen (Zabora, 2001) en depressie in<br />
vergelijking met andere patiënten met kanker (Massie, 2004). Depressie is<br />
te behandelen met medicamenteuze therapie. Verder is er (nog) onvoldoende<br />
bewijs voor een positief eff ect van psychologische interventies<br />
(van den Brink, 2005). Hulpverleners dienen alert te zijn op <strong>het</strong> ontstaan<br />
van deze problemen om deze tijdig te kunnen behandelen. Conform de<br />
landelijke richtlijn psychosociale zorg (Detecteren behoefte psychosociale<br />
zorg) wordt standaard gescreend op de behoefte aan psychosociale zorg.<br />
Patiënten met een pancreascarcinoom hebben in de palliatieve fase te<br />
kampen met veel lichamelijke klachten zoals obstructie icterus, passageproblemen,<br />
pijn en ascites.<br />
Adequate galwegdrainage, <strong>het</strong> verhelpen van passagestoornissen,<br />
pijnbestrijding en ascitesdrainages maken <strong>het</strong> mogelijk dat deze patiënten de<br />
laatste maanden van hun leven nog een redelijke levenskwaliteit hebben. De<br />
palliatieve behandelmogelijkheden kunnen variëren van een bypass-operatie<br />
of endoscopische drainage tot chemo- of (chemo)radiotherapie (Yip, 2006)<br />
(Yang, 2008), pijnblokkade, medicamenteuze pijnbehandeling en voedingsadviezen.<br />
De keuze van interventie is afhankelijk van de wens van de patiënt,<br />
de prognose en de conditie op dat moment.<br />
Joint Clinic<br />
Omdat de keus van de behandeling gedurende deze periode zo persoonlijk<br />
kan zijn is <strong>het</strong> belangrijk dat <strong>het</strong> behandelend team de patiënt goed kent<br />
(Walker, 2003). De chirurg heeft in geval dat patiënt een operatie heeft<br />
ondergaan goed contact met de patiënt, maar kan in <strong>het</strong> palliatieve traject<br />
slechts in enkele gevallen iets concreets betekenen. De oplossingen van deze<br />
RICHTLIJN PANCREASCARCINOOM<br />
DEZE ZOMER OP ONCOLINE<br />
problemen liggen meer op terrein van de Maag-Darm-Lever arts of de<br />
oncoloog. Om naadloze aansluiting van de zorg te bewerkstelligen kunnen<br />
patiënten gezien worden op een spreekuur waarbij Maag- Darm- Lever en<br />
Chirurgie gecombineerd is, een Joint Clinic. In dit team is veel aandacht voor<br />
interventies bij galwegobstructie en passagestoornissen omdat met<br />
adequate drainage van de galwegen en opheff en van passagestoornissen de<br />
kwaliteit van leven voor deze patiënten spectaculair verbeterd kan worden.<br />
Conclusie<br />
Het zorgpad pancreaskopcarcinoom (fi guur 3) is voor de patiënt zowel<br />
medisch inhoudelijk als psychosociaal een belastend traject. Goede<br />
communicatie en overleg tussen de professionals onderling (intern maar<br />
ook extramuraal) is onontbeerlijk en een vaste contactpersoon voor de<br />
patiënt een must om wegwijs te raken gedurende de ziekteperiode.<br />
INFORMATIE<br />
C.PEK@ERASMUSMC.NL<br />
A.REIJM@ERASMUSMC.NL<br />
LITERATUUR<br />
EEN LITERATUURLIJST KAN BIJ DE AUTEURS WORDEN OPGEVRAAGD.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 21
22<br />
Verpleegkundig specialisten i.o. wisselen kennis uit:<br />
Nurse Practitioners in New York<br />
• Hella Bosch, Maxima Medisch Centrum Eindhoven • Jeanette van Houwelingen, Slotervaart Amsterdam • Jeanet van Noord, Diaconessenhuis Leiden • Karen Tol, Isala Klinieken Zwolle<br />
• Carola Weerman, St. Antonius Nieuwegein/Utrecht • Mariëtte Weterman, AMC Amsterdam<br />
Het reisgezelschap bestond uit drieënveertig Verpleegkundig<br />
Specialisten in opleiding van de Algemene en Geestelijke Gezondheidszorg<br />
en zes docenten. Tijdens deze week woonden de<br />
studenten presentaties bij over <strong>het</strong> Amerikaans gezondheidszorgen<br />
opleidingssysteem en de functie van een Nurse Practitioner<br />
aldaar. De presentaties werden gegeven op de Pace University,<br />
vlakbij de Brooklyn Bridge. Een deel van de presentaties werd<br />
gegeven door Nurse Practitioners in opleiding voor hun doctoraat<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
V.l.n.r.: Jeanette van Houwelingen, Karen Tol, Mariëtte Weterman, Jeanet van Noord, Hella Bosch en Carola Weerman.<br />
diploma. Zij presenteerden de resultaten van hun praktijkonderzoek.<br />
De studenten bezochten verschillende ziekenhuizen en<br />
gezondheidszorginstellingen in New York. Tijdens enkele bezoeken<br />
zijn de studenten verdeeld in aandachtsgroepen. In die samenstelling<br />
gaven de <strong>Nederland</strong>se studenten een presentatie op de Pace<br />
University over een vergelijk tussen <strong>het</strong> Amerikaanse en <strong>Nederland</strong>se<br />
gezondheidszorgsysteem en de door hun opgedane ervaringen<br />
in New York.
Samenvatting<br />
De Master Advanced Nursing Practice (MANP) opleiding van de Hogeschool Utrecht heeft een uitwisselingsprogramma met de Pace University in New<br />
York. In maart 2010 waren vijftien Amerikaanse studenten op bezoek in Utrecht. In december 2010 vond <strong>het</strong> tegenbezoek van <strong>Nederland</strong>se MANP<br />
studenten plaats in New York. Het doel van deze uitwisseling is de versterking van <strong>het</strong> internationale profi el van de Utrechtse MANP opleiding, <strong>het</strong><br />
bevorderen van kennis en <strong>het</strong> delen van inzichten over <strong>het</strong> zorgstelsel en <strong>het</strong> beroep van Nurse Practitioner. In dit artikel doen zes studenten,<br />
werkzaam in de oncologische setting verslag van hun ervaringen.<br />
Doctoraat<br />
In Amerika moet iedere Nurse Practitioner in 2015 in <strong>het</strong> bezit zijn van een<br />
doctoraat. Opleiders en de Nurse Practitioners geven in de praktijk aan<br />
dat de termijn voor <strong>het</strong> behalen van de PhD en de voorwaarden voor <strong>het</strong><br />
fi nancieren van de opleidingen onvoldoende zijn geregeld. De reden voor<br />
deze beslissing is volgens dr. Joanne Singleton, van de Leinhart School of<br />
Nursing, dat er een gebrek bestaat aan <strong>het</strong> genereren en toepassen van<br />
evidence in de praktijk. In haar lezing op de Pace University vertelde ze<br />
dat veel onderzoek de werkvloer niet bereikt. Daarnaast is er volgens haar<br />
te weinig invloed van de Nurse Practitioners in <strong>het</strong> te voeren beleid, wat<br />
als essentieel wordt gezien voor <strong>het</strong> uitvoeren van de rol van Nurse<br />
Practitioners.<br />
Montefi ore Medical Center, Bronx<br />
De studenten in de aandachtsgroep oncologie bezochten <strong>het</strong> Montefi ore<br />
Medical Center in de Bronx, een wijk in New York waar veel latino’s wonen.<br />
Het Montefi ore Medical Center is een groot academisch ziekenhuis dat<br />
zich richt op naadloos gecoördineerde, excellente zorg voor de miljoenen<br />
inwoners van New York en omgeving. De zorg wordt, zoals is te lezen op<br />
hun website, gegeven door top artsen, buitengewone verpleegkundigen<br />
en betrokken medewerkers. Ter illustratie van <strong>het</strong> bijzondere karakter van<br />
ER ZIJN KLINIEKEN DIE HELEMAAL<br />
DOOR NURSE PRACTITIONERS<br />
WORDEN GELEID<br />
dit ziekenhuis wordt verwezen naar <strong>het</strong> fi lmpje op hun website (www.<br />
montefi ore.org/whoweare ). Elk jaar bezoeken meer dan 2,5 miljoen<br />
mensen dit ziekenhuis. De instelling beschikt over ruim honderd locaties,<br />
waarin ambulante en klinische zorg wordt geleverd in de Bronx en<br />
Westchester. De oncologische zorg richt zich op innovatie in zorg en<br />
techniek. Er wordt veel wetenschappelijk onderzoek gedaan, per jaar<br />
lopen er ruim 250 studies.<br />
NP op de polikliniek<br />
In <strong>het</strong> Montefi ore Medical Center is de begeleiding van de <strong>Nederland</strong>se<br />
oncologiestudenten in handen van Una Hopkins. Zij is Nurse Practitioner<br />
in opleiding voor haar doctoraal diploma op de Pace University. Una is<br />
een enthousiaste en toegankelijke Nurse Practitioner. Er waren studenten<br />
aanwezig bij consulten van een aantal vrouwen met borstkanker die<br />
kwamen voor hun controle-afspraak bij adjuvante chemotherapie. De<br />
spreekuren worden voorbereid via <strong>het</strong> elektronisch patiëntendossier. Er is<br />
een assistente die vooraf de patiënten laat omkleden in een onderzoekshemd<br />
om <strong>het</strong> spreekuur zo effi ciënt mogelijk te laten verlopen. Naast <strong>het</strong><br />
inventariseren van de kuurtoxiciteit en <strong>het</strong> algeheel welbevinden vindt er<br />
een lichamelijk onderzoek van de mammae, omliggende klierstations en<br />
ER IS PLAATS VOOR PEPTALK, EEN<br />
FLINKE KNUFFEL EN EEN ADVIESJE<br />
RODE WIJN EN YOGA<br />
palpatie van de buik plaats. De Nurse Practitioner schrijft veel medicamenteuze<br />
middelen voor, wat de effi ciëntie tijdens <strong>het</strong> spreekuur ten<br />
goede komt. Het recept voor chemotherapie schrijft zij echter niet<br />
zelfstandig voor. Naast kuurinformatie wordt begeleiding gegeven en<br />
worden interventies voorgesteld, waarbij ruimte is voor een stevige<br />
peptalk, een fl inke knuff el, <strong>het</strong> advies voor een rode wijn (bij voorkeur<br />
Merlot) en yoga. Het programma Look Good Feel Better wordt ook<br />
aangeboden. Een vrouw die hieraan had deelgenomen kwam terug met<br />
Pace University in New York.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 23
24<br />
enthousiaste ervaringen. Una gaf aan dat er veel mensen uit de Bronx<br />
beperkingen ervaren in hun sociale omgeving en huisvesting, maar ook<br />
taal- en cultuurproblemen spelen een grote rol in de benadering en<br />
begeleiding van deze patiënten. Het was opvallend hoe vaak Una<br />
‘gestoord’ werd in haar spreekuur. Die dag waren bijna alle internist<br />
oncologen weg voor een congres, dus werd er een groot beroep op haar<br />
als Nurse practitioner gedaan.<br />
Het behandelcentrum<br />
Aansluitend op haar spreekuur droeg Una haar patiënt persoonlijk over<br />
naar de verpleegkundige van <strong>het</strong> behandelcentrum, dat vlak naast de poli<br />
is gelegen. Aan deze ruimte is een unit gekoppeld waar de apotheek de<br />
cytostatica voorbereidt. Veel activiteiten zijn geautomatiseerd, zoals de<br />
HET PROGRAMMA LOOK GOOD FEEL BETTER<br />
WORDT AANGEBODEN ALS INTERVENTIE<br />
planning van bereiding en controle van de cytostatica. De infuuszakken<br />
met cytostatica zijn voorzien van streepjescodes en worden gecontroleerd<br />
door 2 verpleegkundigen aan <strong>het</strong> bed van de patiënt, waarbij de<br />
naambandjes van de patiënt werden gescand en in de computer<br />
gekoppeld met de streepjescode van de chemotherapie. Verpleegkundigen<br />
geven aan dat <strong>het</strong> systeem zorgvuldig en consequent werken<br />
bevordert maar dat zij hier veel tijd aan kwijt waren.<br />
Tijd die ze niet aan hun patiënten kunnen besteden. Een aantal problemen<br />
was voor de <strong>Nederland</strong>se studenten herkenbaar, zoals een bloedmonster<br />
dat naar een verkeerde locatie gestuurd wordt, waardoor de<br />
planning van <strong>het</strong> behandelcentrum uitloopt en er te weinig stoelen<br />
beschikbaar zijn. Patiënten waren soms ontevreden over <strong>het</strong> uitlopen van<br />
Decor van deze studietrip. Al zin in een opleiding?<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
wachttijden, een te kleine wachtkamer en <strong>het</strong> gebrek aan privacy voor <strong>het</strong><br />
aangaan van een persoonlijk gesprek. De patiënten die de <strong>Nederland</strong>se<br />
studenten daar hebben ontmoet, waren zeer verrast dat zij dit ziekenhuis<br />
“vanuit <strong>Nederland</strong>” kwamen bezoeken. De patiënten vroegen met veel<br />
belangstelling naar hun werk en hoe de vergoeding voor ziektekosten in<br />
<strong>Nederland</strong> geregeld is. Dit leverde regelmatig verbaasde gezichten op.<br />
Patiënt Navigator<br />
Een paar honderd meter verder was <strong>het</strong> chirugische deel van de kliniek<br />
gelegen. Daar namen Lisa Wiechmann, chirurg van de Division of Breast<br />
Surgery en Maureen Patrickakos, als patiënt navigator uitgebreid de tijd<br />
om de studenten te vertellen over hun patiëntengroep en de problemen<br />
die zij in hun praktijk tegenkomen. Ze gaven aan dat onderzoek naar<br />
borstkanker vooral wordt gedaan bij blanke vrouwen. De doelgroep<br />
waarmee <strong>het</strong> Montefi ore te maken heeft, zijn veelal gekleurde vrouwen.<br />
Gekleurde vrouwen reageren anders op bestaande behandelingen dan de<br />
blanke vrouwen. Doordat screening op borstkanker bij hen niet plaatsvindt<br />
worden tumoren vaak in een later stadium ontdekt. Daarnaast<br />
hebben zij vaak agressievere vormen van borstkanker. In dit ziekenhuis<br />
wordt veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar deze groep<br />
patiënten.<br />
De patiënt navigator loodst de patiënt door de behandeling heen. Niet de<br />
diagnose wordt behandeld, maar de patiënt in zijn omgeving. Dit<br />
betekent dat wanneer een patiënt na een behandeling niet zelf voor zijn<br />
eten kan zorgen, de patiënt navigator ervoor zorgt dat er eten voor de<br />
patiënt geregeld wordt. De patiënt navigator schat in welke zorg er nodig<br />
is om de patiënt zo goed mogelijk door de behandeling te helpen. Zij kan<br />
via navigationline de patiënt begeleiden en schakelt indien nodig de<br />
wijkverpleegkundige in, die bij de patiënt thuis zorg kan bieden. Bij de<br />
gesprekken met de patiënten wordt veel gebruik gemaakt van een<br />
tolkentelefoon. Zo’n 15% van de patiënten is niet verzekerd en 30% is<br />
onderverzekerd.<br />
Cure, Care en Toekomst<br />
Met Una werd gesproken over de uitvoering van haar vak als Nurse<br />
practitioner. Ze gaf aan dat zij in haar hart verpleegkundige is en blijft. In<br />
alles wat zij doet draagt ze deze achtergrond en kennis met zich mee. Ze<br />
erkent dat veel taken binnen <strong>het</strong> medische domein liggen, maar meent<br />
voor zichzelf hier een goede balans in te hebben gevonden. Ze vertelde<br />
over haar deelname aan een rondetafel discussie over <strong>het</strong> recent<br />
verschenen rapport over de toekomst van <strong>het</strong> verpleegkundig beroep in<br />
Amerika. Dit rapport is geschreven door de National Institute of Medicine<br />
BIJ DE MINUTE CLINIC NAAST<br />
DE SUPERMARKT KUN JE ZONDER<br />
AFSPRAAK TERECHT<br />
en richt zich op de uitdaging die Amerika te wachten staat, door de<br />
toestroom van 32 miljoen Amerikanen die toegang krijgen tot verzekerde<br />
zorg. Hierin wordt aan verpleegkundigen een grote rol toebedeeld in <strong>het</strong><br />
ontwikkelen van initiatieven voor een nieuwe manier van zorgverlening
en <strong>het</strong> claimen van de taken waar zij voor opgeleid zijn. Una zet zich in<br />
voor een verpleegkundige stem in de politiek en <strong>het</strong> sterk maken van <strong>het</strong><br />
verpleegkundige vakgebied binnen de maatschappij. De dag werd<br />
besloten met een presentatie van de farmaceutische industrie in een<br />
nabijgelegen restaurant.<br />
Opvallend voor de studenten was <strong>het</strong> feit dat er een aantal medewerkers<br />
in hun uniform was aangeschoven en dat er met groot gemak een derde<br />
bord van <strong>het</strong> buff et werd opgeschept, welke vervolgens in een “doggy<br />
bag” mee naar huis werd genomen.<br />
Taking Charge<br />
Er zijn een aantal klinieken in Amerika ‘nurse lead’. Hierbij is de arts op de<br />
achtergrond aanwezig, maar ligt de coördinatie en organisatie van de<br />
kliniek grotendeels in handen van verpleegkundigen. Daarnaast zijn er<br />
nurse runned klinieken, waarbij de kliniek geheel is opgezet door<br />
verpleegkundigen en door hen wordt geleid. Hierbij komt de arts<br />
uitsluitend via een consultaanvraag door de verpleegkundigen bij de<br />
patiënt. Zo zijn er obesitas- of preventieklinieken die door Nurse<br />
Practitioners geleid worden. We bezochten een Minute Clinic’ op Staten<br />
Island, als voorbeeld van een kliniek die door een Nurse Practitioner<br />
ER ZIJN EEN AANTAL KLINIEKEN IN<br />
AMERIKA ‘NURSE LEAD’. ARTSEN ZIJN<br />
ALLEEN OP ACHTERGROND AANWEZIG<br />
wordt geleid. Dit is een kliniek, die bestaat uit niets meer dan een kamer<br />
met een opklapbare onderzoeksbank en allerlei diagnostische apparatuur.<br />
Deze kliniek bevindt zich in een supermarkt. Mensen kunnen daar<br />
zonder afspraak naar toe. Bijvoorbeeld bij klachten van keelontsteking,<br />
controle van de bloeddruk of bloedsuiker, of een medische keuring voor<br />
een rijbewijs. De Nurse Practitioner van deze kliniek verricht handelingen<br />
zoals lichamelijke onderzoek en schrijft zo nodig medicijnen voor,<br />
“alles volgens protocol”. Deze medicijnen kunnen meteen afgehaald<br />
worden bij de apotheek die in dezelfde supermarkt gevestigd is.<br />
Vanzelfsprekend worden mensen doorgestuurd naar de eerste hulp als<br />
er aanvullend onderzoek nodig is. Deze Minute Clinics bestaan over heel<br />
Amerika, de aanleiding voor deze klinieken is de slecht toegankelijke<br />
huisartsenzorg. Deze nurselead en nurserunned clinics zorgen ervoor<br />
dat de toegankelijkheid van zorg groter is en de patiënttevredenheid<br />
wordt verhoogd.<br />
Deze studiereis was in de ogen van de <strong>Nederland</strong>se studenten een<br />
succesvol verlopen pilot, die een vervolg mag gaan krijgen. In <strong>Nederland</strong><br />
zijn diverse Hogescholen die internationalisering hoog in <strong>het</strong> vaandel<br />
hebben staan en worden geregeld vergelijkbare initiatieven ondernomen,<br />
al zin in een opleiding?<br />
INFORMATIE<br />
K.TOL@ISALA.NL<br />
column | Jan Bert Wever<br />
Maag<br />
‘Hoe moét dit verder?’, kreunde de maag. Ondanks<br />
dat hij tjokvol zat, gaf de mond aan dat er nog meer<br />
kwam. De enige oplossing was om in protest te<br />
komen. Hij gaf een extra peristaltische beweging,<br />
waarmee <strong>het</strong> transport enigszins op gang kwam.<br />
Maar dat zette ook <strong>het</strong> kneden en mengen in gang,<br />
waardoor hij nog onrustiger werd. Een dot maagsap<br />
wilde soms ook helpen de vertering te versnellen.<br />
Het gevolg was dat hij zijn pylorus moest openen en de twaalfvingerige<br />
darm daarmee belastte. Hij had een goede verhouding met zijn<br />
benedenbuurman en deed dat dus liever niet zo snel. Toch had hij op<br />
dit moment geen andere keuze. Vandaag was <strong>het</strong> zelfs zo erg dat hij<br />
aan zijn bovenbuurman extra eisen moest stellen. Hij besloot wat zuur,<br />
omhoog, terug te geven. Jammer voor de slokdarm, maar dat zou de<br />
eigenaar leren!<br />
Van Henk J. A. Hofl and, journalist en columnist, had hij gehoord dat<br />
dikke mensen hele etmalen een koff er onder hun vel dragen. En hij was<br />
<strong>het</strong> meer dan zat om als uitpuilend valies dienst te doen. Alhoewel zijn<br />
beneden- en bovenbuurman altijd vriendelijk waren, besloot hij niet<br />
langer alleen naar hen uit te wijken. Hij ging <strong>het</strong> anders aanpakken. Het<br />
ging weliswaar ten koste van hemzelf, maar hij stelde vast dat <strong>het</strong><br />
verstandig was minder slijm aan te maken. Zijn zachte huid zou erdoor<br />
vernietigd worden, maar alla, een maagzweer in gang zetten was een<br />
fl uitje van een cent. Maar deze bleek niet afdoende de mond een halt<br />
toe te roepen. ‘Ik zal je leren’, riep de maag daarna al snel in volle toorn<br />
uit: ‘niet alleen een maagzweer, maar ook de kanker kun je krijgen. ’En<br />
hij ging te rade bij zijn DNA-vriendjes. ‘Geen punt’, zo zeiden zij, ‘we<br />
maken er wel wat van.’<br />
Maar de eigenaar van de maag was ook niet gek. Hij voelde dat hij <strong>het</strong><br />
slechte pad bewandelde. Hij sprak zichzelf toe en ging over tot een<br />
vastenkuur. ‘Waarom’, zo sprak hij, ‘doe ik mijn uiterste best me<br />
dagelijks in mooie kleren te steken, mijn gezicht te scheren en te<br />
crèmen en neusharen uit te trekken, terwijl ik geen aandacht heb voor<br />
mijn binnenkant?’<br />
Een week van thee en sapjes zonder vast voedsel volgde, waarbij de<br />
eigenaar tot de slotsom kwam dat hij met minder beter functioneerde.<br />
De maag haalde ruimer adem, trok zijn boze besluiten in en ging tot<br />
restauratie over.<br />
JAN BERT WEVER WERKT ALS ONCOLOGIEVERPLEEGKUNDIGE OP DE AFDELING HEMATOLOGIE IN<br />
HET VU MEDISCH CENTRUM, AMSTERDAM.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 25
26<br />
Innovatieve zorgprogramma’s en e-health<br />
Meer inzicht in leven met kanker<br />
• Prof. dr. Irma Verdonck-de Leeuw, Hoogleraar Leeropdracht Leven met kanker; Vrije Universiteit, afdeling Klinische Psychologie VU medisch centrum, afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde /<br />
hoofd-halschirurgie<br />
Terwijl vroeger de diagnose kanker min of meer een doodvonnis<br />
was, is er de laatste 30 jaar veel bereikt en is of wordt kanker voor<br />
veel mensen een chronische ziekte. Mede daardoor is er ook veel<br />
aandacht voor de kwaliteit van leven. Uit onderzoek van de<br />
afgelopen 30 jaar weten we dat fysieke, psychosociale en spirituele<br />
problemen veelvuldig voorkomen na de behandeling van kanker die<br />
de kwaliteit van leven negatief beïnvloeden. Het verschilt zeer per<br />
vorm van kanker en behandeling maar tot de top 10 van klachten<br />
behoren angst en zorgen, depressie, pijn, verslechterde fysieke<br />
conditie, vermoeidheid, slaapstoornissen, cognitieve problemen<br />
zoals geheugen- en concentratieproblemen, maagdarmproblemen<br />
inclusief misselijkheid, constipatie, diarree en voedingsproblemen,<br />
evenals problemen op <strong>het</strong> gebied van seksualiteit, intimiteit en<br />
vruchtbaarheid, en met werkhervatting.<br />
Begeleidende zorg<br />
Op beleidsniveau wordt in <strong>Nederland</strong> <strong>het</strong> belang van begeleidende<br />
zorg benadrukt in de verschillende tumorspecifi eke richtlijnen, de<br />
richtlijnen Palliatieve zorg, Spirituele zorg, Herstel na kanker, Oncologische<br />
revalidatie en Detecteren behoefte psychosociale zorg<br />
(www.oncoline.nl).<br />
Eén van de doelstellingen van <strong>het</strong> Nationaal Programma Kankerbestrijding<br />
is om in 2010 signaleringsinstrumenten te hebben<br />
ingevoerd in alle oncologische centra in <strong>Nederland</strong> waarmee de<br />
behoefte aan zorg in kaart wordt gebracht. Momenteel wordt <strong>het</strong><br />
aanbevolen instrument, de Lastmeter, geïmplementeerd in<br />
verschillende centra in <strong>Nederland</strong>, zo nodig met ondersteuning door<br />
de Integrale Kanker Centra. Op de Lastmeter kunnen mensen<br />
aangeven hoeveel last ze ervaren op een thermometer en daarnaast<br />
aankruisen of ze van bepaalde aspecten wel of geen last hebben<br />
(Tuinman e.a. 2009).<br />
Op basis van eerder wetenschappelijk onderzoek hebben we op de<br />
afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde / Hoofd-halschirurgie van <strong>het</strong><br />
VU medisch centrum in 2006 een innovatieve methode ontwikkeld<br />
en ingevoerd om <strong>het</strong> welzijn van patiënten in de dagelijkse praktijk<br />
te kunnen monitoren: OncoQuest (de Bree e.a. 2008, Verdonck-de<br />
Leeuw e.a. 2009). In OncoQuest zijn vragenlijsten op <strong>het</strong> gebied van<br />
kwaliteit van leven (de EORTC QLQ-C30 en tumorspecifi eke<br />
modules) en angst en depressie (de Hospital Anxiety and Depression<br />
Scale (HADS)) door toepassing van ICT bruikbaar gemaakt voor de<br />
dagelijkse praktijk. De vragen worden via een touch screen door de<br />
patiënt zelf ingevuld. Vervolgens worden de gegevens geautomatiseerd<br />
real-time verwerkt en direct aangeleverd in overzichtelijke<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
grafi eken (<strong>het</strong> welzijnsprofi el) bij de behandelend arts of verpleegkundige,<br />
zodat deze de informatie ter beschikking heeft tijdens <strong>het</strong><br />
consult. Het blijkt dat <strong>het</strong> systeem goed bruikbaar is voor dagelijkse<br />
klinische praktijk: patiënten reageren positief op de invoering van<br />
OncoQuest en logistiek is de invoering goed haalbaar. Patiënten<br />
doen gemiddeld 10 minuten over <strong>het</strong> invullen van de vragenlijsten.<br />
Met behulp van OncoQuest kunnen fysieke en psychische klachten<br />
effi ciënt gemonitord worden, kan <strong>het</strong> welzijnsprofi el worden<br />
gemaakt en in overleg met de patiënt een gericht individueel<br />
zorgplan worden opgesteld. Momenteel wordt OncoQuest<br />
gefaseerd ingevoerd op andere oncologische afdelingen in <strong>het</strong><br />
VUmc en is OncoQuest aangepast voor kinderen met oogkanker en<br />
hun ouders (RetinoQuest). Daarnaast zijn ReumaQuest en MSQuest<br />
in ontwikkeling.<br />
Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat hulpmiddelen als de<br />
Lastmeter en OncoQuest de communicatie tussen zorgprofessional<br />
en patiënt kan verbeteren (Detmar e.a. 2002; Velikova e.a.2004;<br />
Hilarius e.a. 2008; Valderas e.a. 2008). Maar alleen <strong>het</strong> in kaart<br />
brengen van de kwaliteit van leven of <strong>het</strong> maken van een welzijnsprofi<br />
el leidt niet tot verbetering van kwaliteit van leven. Daar is<br />
meer voor nodig, met name begeleidende zorg die eff ectief is en<br />
aansluit bij de behoefte van de patiënt (Jacobsen e.a. 2007; Luckett<br />
e.a. 2009; Snyder & Aaronson 2009; Snyder e.a. 2009; Carlson e.a.<br />
2010).<br />
Geïntegreerde zorg<br />
Wat betreft de organisatie valt begeleidende zorg voor patiënten<br />
met kanker onder de verantwoordelijkheid van verschillende<br />
zorgverleners: oncologisch chirurgen, radiotherapeuten, hematologen<br />
en medisch oncologen, huisartsen en verschillende paramedici<br />
en psychosociale hulpverleners. Projecten zoals “Supporting<br />
Transmural Oncological Care” (Van den Brink, 2006) en “Integrated<br />
Care” (Ouwens e.a., 2009) wijzen uit dat geïntegreerde zorgcoördinatie<br />
de zorg voor patiënten met kanker kan verbeteren. Patiënten<br />
en hun naasten stellen <strong>het</strong> zeer op prijs om één aanspreekpunt te<br />
hebben. De inzet van zorgcoördinatoren kan een belangrijke stap<br />
zijn in <strong>het</strong> optimaliseren van de begeleidende zorg (Fillion e.a. 2009;<br />
Carlson e.a. 2010). Zij kunnen met hun expertise patiënten helpen<br />
een individueel zorgplan op te stellen.<br />
Voor sommige vormen van begeleidende zorg is er wetenschappelijk<br />
bewijs dat deze zorg eff ectief kan zijn bij patiënten met kanker.<br />
Uit een studie bij patiënten met stemklachten na behandeling van<br />
stembandkanker bijvoorbeeld is gebleken dat stemtherapie door
Samenvatting<br />
Steeds meer informatie komt beschikbaar over de behoefte aan zorg bij kankerpatiënten. Innovatieve zorgprogramma’s en vormen van e-health<br />
bieden patiënten gelegenheid hun zorgvraag helder te formuleren. Zorgverleners kunnen daardoor meer maatwerk bieden. In dit artikel staat de<br />
auteur stil bij onder meer de Lastmeter, OncoQuest, Stepped Care en <strong>het</strong> OncoKompas. Tevens geeft de auteur aan welke belangrijke onderzoeksvragen<br />
nog op een antwoord wachten.<br />
een logopedist eff ectief is (Van Gogh e.a. 2006). Voor vermoeidheid<br />
kunnen bewegingsprogramma’s en cognitieve gedragstherapie eff ectieve<br />
interventies zijn (Gielissen e.a., 2006; Cramp & Daniel, 2008; Goedendorp<br />
e.a. 2009; Duijts e.a. 2010; Velthuis e.a. 2010). Uit een recente meta-analyse<br />
bleek dat psychologische behandeling van depressie bij patiënten met<br />
een somatische ziekte waaronder kanker, net zo eff ectief is als bij verder<br />
gezonde mensen met een depressie (Van Straten e.a. 2010). Dit zijn maar<br />
enkele voorbeelden. Uit de literatuur blijkt dat als er bewijs voor<br />
eff ectiviteit is, de eff ect sizes soms beperkt zijn en niet duidelijk is voor<br />
wie precies de interventie eff ectief is en op welk moment, <strong>het</strong>geen<br />
aangeeft dat er ruimte is voor verbetering.<br />
Stepped care<br />
Voor veel klachten zijn verschillende behandelingen beschikbaar. Vaak is<br />
<strong>het</strong> niet goed mogelijk om op voorhand te voorspellen wie <strong>het</strong> meest<br />
gebaat is bij welke behandeling. Daarnaast maken sommige patiënten<br />
graag gebruik van professionele zorg, terwijl anderen juist liever hun<br />
leven met kanker op hun eigen manier inrichten. Zij willen zelfstandig hun<br />
eigen herstel managen. Uit een serie meta-analyses is gebleken dat<br />
zelfzorg bij angst en depressie net zo eff ectief kan zijn als zorg door een<br />
Voorbeeld van<br />
aantal patiënten<br />
in: 100<br />
(hersteld) uit: 30<br />
Figuur 1. Stepped care-model.<br />
Week 0<br />
70<br />
professional, mits <strong>het</strong> om begeleide zelfzorg gaat. Om deze redenen<br />
wordt de zorg tegenwoordig steeds vaker toegepast volgens stepped<br />
care principes. Stepped care, oftewel een model met getrapte zorg, heeft<br />
BEHOEFTE AAN ZORG IN<br />
KAART BRENGEN<br />
als fundamenteel kenmerk dat alle patiënten beginnen met een<br />
behandeling van lage intensiteit. Pas als blijkt dat de behandeling niet<br />
voldoende is omdat de patiënt niet herstelt, wordt overgegaan op een<br />
meer intensieve vorm van behandeling. Essentieel in dit model is dat de<br />
klachten van de patiënten systematisch worden gemonitord, zodat tijdig<br />
bepaald kan worden of een volgende stap nodig is.<br />
De kosteneff ectiviteit van stepped care voor de behandeling van angsten<br />
stemmingsstoornissen is reeds aangetoond. Of dit model ook bij<br />
patiënten met kanker werkt is de vraag. Momenteel worden studies<br />
uitgevoerd naar de kosteneff ectiviteit van stepped care bij patiënten<br />
met angst of depressie na de behandeling van hoofd-halskanker of<br />
Stap 1: Stap 2: Stap 3: Stap 4:<br />
Watchful waiting Zelf-hulp<br />
Gesprekstherapie Psycholoog en/of<br />
Internet / boekje verpleegkundige antidepressiva<br />
35<br />
35<br />
20<br />
2 7 12<br />
15<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 27
28<br />
longkanker. Het programma (zie fi guur 1) bestaat uit de volgende<br />
evidence based interventies:<br />
1. watchful waiting (een deel van de patiënten heeft weliswaar klachten<br />
maar deze herstellen spontaan in een korte periode);<br />
2. zelfhulp via boek of internet, inclusief ondersteuning;<br />
3. vijf gesprekken met een getrainde verpleegkundige (problem solving<br />
therapy);<br />
4. antidepressiva en / of meer intensieve gespreksbehandeling.<br />
De verwachting is dat stepped care beter aansluit bij de behoeften van<br />
patiënten en kosteneff ectiever zal zijn dan de huidige organisatie van de<br />
zorg.<br />
E-health<br />
Voor begeleidende zorg voor patiënten met kanker en hun dierbaren kan<br />
e-health een belangrijke rol spelen. Voorbeelden zijn de internetcursussen<br />
www.levenmetlongkanker-vumc en www.hoofdzaken-vumc die beide<br />
zijn ingebed in <strong>het</strong> hierboven genoemde onderzoek naar de eff ectiviteit<br />
van stepped care bij angst en depressie.<br />
Een ander voorbeeld is <strong>het</strong> oefenprogramma “Halszaken” met logopedische<br />
en fysiotherapeutische oefeningen om spraak-, slik- en schouderproblemen<br />
na de behandeling van hoofd-halskanker te voorkomen of<br />
verminderen. Met fi nanciële steun van Fonds NutsOhra is hiervoor een<br />
ONCOQUEST ZIJN VRAGENLIJSTEN OP HET<br />
GEBIED VAN KWALITEIT VAN LEVEN<br />
website ontwikkeld www.halszaken-vumc.nl, met een begeleid zelfhulpprogramma<br />
waarmee patiënten zelfstandig thuis de dagelijkse oefeningen<br />
kunnen doen. Patiënten vinden informatie op de website, fi lmpjes als<br />
voorbeeld van de oefeningen, een logboek dat ze kunnen bijhouden en<br />
een contactmogelijkheid met hun coach. Ook dit zelfhulpprogramma<br />
wordt momenteel wetenschappelijk onderzocht op eff ectiviteit.<br />
Het OncoKompas: een persoonlijk gezondheidsportaal<br />
Het is duidelijk dat e-health een faciliterende rol kan hebben in de zorg<br />
voor patiënten met kanker. Maar de ontwikkelingen gaan razendsnel, er<br />
zijn talloze mogelijkheden en een patiënt of diens naaste ziet al gauw<br />
door de bomen <strong>het</strong> bos niet meer. Ook voor de professionals in de zorg is<br />
<strong>het</strong> moeilijk om up-to-date te blijven. Onderzoek heeft aangetoond, dat<br />
patiënten zelf een grote bijdrage aan hun kwaliteit van leven kunnen<br />
leveren als zij de juiste adviezen krijgen of wanneer zij tijdig worden<br />
verwezen naar op hun lijf geschreven hulpverlening. Iedere patiënt is<br />
anders en heeft andere behoeftes. Nazorg vereist maatwerk en draait om<br />
precieze verwijzing naar de op dat moment gewenste of noodzakelijke<br />
hulpverlening, indien voor de aanwezige klachten (verdere) behandeling<br />
mogelijk is. Om deze redenen is eerder dit jaar <strong>het</strong> project OncoKompas,<br />
‘Gezond verder na de behandeling’ van start gegaan. Het betreft de<br />
ontwikkeling van een persoonlijk gezondheidsportaal dat patiënten gaat<br />
ondersteunen zelf of met hulp de weg te vinden naar optimale nazorg<br />
afgestemd op hun persoonlijke gezondheid en situatie. Het OncoKompas<br />
is gebaseerd op de Lastmeter en OncoQuest. Het OncoKompas bundelt<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
state-of-the-art inzichten in dit zich ontwikkelende vakgebied. Sinds april<br />
jl. wordt dit systeem getest door patiënten die voor kanker worden<br />
behandeld op de afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde / Hoofd-halschirurgie<br />
van <strong>het</strong> VUmc. Als de evaluatie van deze ontwikkelfase positief is,<br />
zal <strong>het</strong> portaal verder ontwikkeld en aangepast worden om <strong>het</strong> ook aan<br />
patiënten met andere vormen van kanker ter beschikking te kunnen<br />
stellen in heel <strong>Nederland</strong>.<br />
Meer inzicht in leven met kanker<br />
Alhoewel er voldoende kennis is om de begeleidende zorg voor patiënten<br />
te optimaliseren door <strong>het</strong> inzetten van zorgcoördinatoren, en <strong>het</strong><br />
implementeren van hulpmiddelen als de Lastmeter, OncoQuest of <strong>het</strong><br />
toekomstige OncoKompas, is er ook meer onderzoek nodig. De kennis<br />
over <strong>het</strong> leven met kanker is gefragmenteerd (bijvoorbeeld gericht op<br />
alleen vermoeidheid, of alleen depressie, of alleen persoonlijke groei),<br />
vaak gebaseerd op cross-sectionele studies of prospectieve studies met<br />
een korte follow-up en er is nog te weinig bekend over de determinanten<br />
en mediatoren die daarbij een rol spelen. Studies over de impact van<br />
kanker op <strong>het</strong> leven van partners en kinderen en andere dierbaren, al dan<br />
niet in een rol als mantelzorger, zijn beperkter en meestal cross-sectioneel<br />
van opzet.<br />
Systematische literatuur reviews en meta-analyses hebben aangetoond<br />
dat er een duidelijke associatie is tussen kwaliteit van leven, depressie,<br />
ziekteprogressie en overleven, zoals wij ook recent vaststelden (Oskam<br />
e.a. 2010). Onze bevindingen onderschrijven de resultaten van eerdere<br />
studies. Quinten e.a. (2009) stelden in een meta-analyse van individuele<br />
patiëntgegevens uit 30 studies vast dat kwaliteit van leven op de<br />
baseline, voor behandeling, een prognostische indicator is van overleven.<br />
Met name slechter fysiek functioneren, pijn en verlies van eetlust<br />
waren gerelateerd aan een kortere overlevingsduur. Montazeri (2009)<br />
onderzocht wat er in de literatuur tussen 1982 en 2008 bekend is over<br />
kwaliteit van leven voor en na behandeling als voorspeller voor<br />
overleven en vond 104 studies; ook hieruit bleek dat slechtere globale<br />
kwaliteit van leven, vermoeidheid, pijn, en verlies van eetlust voor of na<br />
behandeling gerelateerd waren aan overlevingsduur. Pinquart en<br />
Duberstein (2008) voerden een meta-analyse uit naar de relatie tussen<br />
depressie en overleven bij patiënten met kanker over 76 studies. Zij<br />
concludeerden dat depressie voor en na behandeling gerelateerd is aan<br />
mortaliteit. Zij onderzochten ook of leeftijd, geslacht en de vorm van<br />
kanker en <strong>het</strong> stadium van de ziekte daarbij van invloed zijn en vonden<br />
geen verschillen.<br />
NET-QUBIC<br />
Hoewel er dus wetenschappelijk bewijs is dat er een relatie is tussen<br />
depressie, kwaliteit van leven, ziekteprogressie en overleven is onduidelijk<br />
wat die relaties nu precies betekenen. In de wetenschappelijke wereld is<br />
hier veel discussie over. Duidelijk is dat hier een onderzoeksterrein ligt dat<br />
alleen kan worden ontgonnen door grote langlopende cohortstudies uit<br />
te voeren. Als invulling van de leerstoel ben ik samen met Laurien Buff art,<br />
Pim Cuijpers, René Leemans en Jan Smit en een breed samen te stellen<br />
landelijke consortium met expertise vanuit verschillende disciplines <strong>het</strong><br />
project “Netherlands Quality of Life and Biomedical Studies in Cancer”<br />
(NET-QUBIC) aan <strong>het</strong> voorbereiden. De belangrijkste doelstelling van
NET-QUBIC is om de kwaliteit van leven van patiënten met kanker in kaart<br />
te brengen in relatie tot<br />
1. kankergerelateerde factoren zoals tumormarkers en -kenmerken,<br />
behandeling, ziekteprogressie en overleven;<br />
2. gezondheidsgerelateerde factoren zoals andere chronische ziekten,<br />
bloeddruk, gewicht, lengte, leefstijl, en fysiek, psychisch, cognitief en<br />
sociaal functioneren;<br />
3. psychopathologie zoals angst en depressie;<br />
4. kostenaspecten als zorggebruik en arbeidsparticipatie en<br />
5. biomarkers en genetische factoren uit bloed en speeksel. Er zal<br />
daarvoor een biobank worden opgebouwd.<br />
Ook wordt inzicht verkregen in de impact die kanker heeft op de kwaliteit<br />
van leven van de mensen in de directe omgeving van de patiënt, zoals de<br />
partner of kinderen.<br />
Een belangrijke eerste onderzoeksvraag betreft een verklaring te vinden<br />
voor de gevonden associaties tussen depressie, kwaliteit van leven,<br />
ziekteprogressie en overleven. Een recente hypothese is dat onderliggende<br />
gemeenschappelijke factoren tot zowel ziekteprogressie als<br />
DE KENNIS OVER HET LEVEN MET<br />
KANKER IS GEFRAGMENTEERD.<br />
MEER ONDERZOEK IS NODIG<br />
depressie en verslechtering van kwaliteit van leven leiden. Mogelijk leidt<br />
een door de tumor ontregeld immuunsysteem tot de productie van<br />
cytokines die zowel tumorgroei als symptomen als depressie en<br />
vermoeidheid als gevolg hebben. Genetische kenmerken, kankerbehandeling<br />
en psychische stress zouden dit eff ect kunnen versterken (Seruga<br />
e.a. 2008). Hierbij wordt verondersteld dat ook disfunctioneren van de<br />
hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as, een belangrijk stress-systeem<br />
van <strong>het</strong> lichaam, een rol zou kunnen spelen. Daarnaast zijn er aanwijzingen<br />
dat bij depressie en gevoelens van geluk en welbevinden genetische<br />
factoren een rol spelen (Bartels en Boomsma, 2009). Mogelijk dat er ook<br />
genetische factoren zijn die gerelateerd zijn aan de kwaliteit van leven<br />
met kanker en hoe mensen zich aanpassen aan de gevolgen van een<br />
levensbedreigende ziekte.<br />
Naast de onderzoeksvraag betreff ende de associatie tussen depressie,<br />
kwaliteit van leven, ziekteprogressie en overleven, zijn er vele andere nog<br />
te beantwoorden vragen, zoals:<br />
- Hoe passen mensen zich aan aan <strong>het</strong> leven met kanker, zowel patiënten<br />
als hun dierbaren?<br />
- In hoeverre heeft comorbiditeit, <strong>het</strong> hebben van een andere ziekte<br />
naast kanker, invloed op de kwaliteit van leven?<br />
- Waarom wordt de één depressief en maakt de ander persoonlijke groei<br />
door?<br />
- Spelen biologische en genetische factoren hierbij een rol?<br />
- Welke gevolgen heeft kanker en de behandeling daarvan voor <strong>het</strong><br />
inkomen en werk?<br />
- Welke vormen van begeleidende zorg zouden aan kunnen sluiten bij de<br />
behoeften van mensen om die vervolgens in interventie studies te<br />
toetsen?<br />
- Wat zijn de gevolgen van (langer) leven met kanker voor de gezondheidszorg?<br />
- Hoe vaak worden mensen opgenomen in <strong>het</strong> ziekenhuis of een<br />
hospice?<br />
- Hoe ervaren partners en kinderen hun rol als mantelzorger?<br />
- Zijn er specifi eke voorspellers die doorontwikkeld kunnen worden ter<br />
verbetering van vroeg diagnostiek van ziekteprogressie?<br />
- Wat kost vermoeidheid na kanker de maatschappij?<br />
Toekomst<br />
Het is de verwachting dat er de komende jaren door <strong>het</strong> werk van<br />
verschillende onderzoeksgroepen in <strong>Nederland</strong> meer wetenschappelijk<br />
inzicht komt in <strong>het</strong> leven met kanker en dat er een substantiële uitbreiding<br />
komt van bewezen (kosten)eff ectieve interventies om de begeleidende<br />
zorg voor patiënten met kanker en hun dierbaren te optimaliseren.<br />
INFORMATIE<br />
MEER INFORMATIE EN EEN LITERATUURLIJST IS TE VERKRIJGEN VIA S.BIEMANS@VUMC.NL<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 29
Waarom we ziek<br />
worden en wat we<br />
kunnen doen om dat<br />
te vermijden<br />
AUTEUR : Prof. Dr. Johan Mackenbach<br />
ISBN : 9789035231689<br />
UITGAVE : 1e druk 2010<br />
PRIJS : € 27,50<br />
PAGINA’S : 335<br />
Ziekte in<br />
<strong>Nederland</strong><br />
Meer dan de helft van de ziektes wordt veroorzaakt door bekende<br />
oorzaken buiten ons lichaam. En dat betekent dat we door die<br />
oorzaken aan te pakken langer gezond kunnen blijven. Door als<br />
individu gezonder te leven, maar vooral ook door als samenleving<br />
gezondere keuzes te maken. Gezonder werk, een gezonder milieu,<br />
een gezonder voedingsaanbod: de mogelijkheden liggen voor <strong>het</strong><br />
oprapen.<br />
Prof. Dr. Johan Mackenbach is hoogleraar Maatschappelijke<br />
Gezondheidszorg aan <strong>het</strong> Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam<br />
en gaat in op de vraag waaróm we ziek worden, wat we kunnen<br />
doen om dat te vermijden, en waarom dat juist in <strong>Nederland</strong> vaak<br />
niet lukt. Een onmisbaar boek voor mensen die zelf gezond willen<br />
blijven.<br />
Bestellen? Ga naar:<br />
www.elseviergezondheidszorg.nl
Gastcolumn |<br />
Wat gij niet wilt dat u geschiedt,<br />
doe dat ook een ander niet<br />
Overal kom ik <strong>het</strong> tegen. De medische<br />
websites gonzen ervan en in de<br />
Engelstalige kranten wordt <strong>het</strong> ook<br />
fl ink uitgemeten. ‘Prostate Cancer<br />
Screening Doesn’t Cut Death Rates.’<br />
Prachtig: alle woorden met een<br />
hoofdletter. Ze kunnen er wat van die<br />
anglofi elen. Belangrijke mededelingen<br />
hebben recht op kapitalen. Het<br />
onderzoek is al online te vinden.<br />
Het gaat om een Zweeds onderzoek<br />
dat zo’n twintig jaar geleden begon en de uitkomst is erg duidelijk:<br />
PSA-screening doet de sterftecijfers van prostaatkanker niet<br />
voldoende dalen. Daar tegenover staan de vele valspositieve<br />
meldingen die tot overbehandeling leiden. De term valspositief in<br />
<strong>het</strong> dokterslingo betekent dat de uitslag vals is, onjuist. Maar <strong>het</strong> is<br />
natuurlijk ook vals in de zin van gemeen, want <strong>het</strong> leidt tot een<br />
behandeling waarbij mannen in een gevoelig deel van hun lichaam<br />
getroff en worden. De prostaat ligt tussen darmen en blaas<br />
ingeklemd en geknutsel daaraan kan zeer onaangename gevolgen<br />
hebben. Darmklachten, plasproblemen en laten we maar zwijgen<br />
over potentieproblemen, want daarover praten wij mannen niet<br />
graag. Onze vitaliteit en gevoel voor welzijn zijn nauw verweven met<br />
potentie. Een man is niet erger te krenken dan via een grap over wat<br />
hij nog kan en een leven lang pochen over seksuele capaciteiten<br />
maakt ons mannen maar al te vaak tot karikaturen.<br />
Als een dergelijk onderzoek verschijnt pakt een journalist zijn<br />
telefoonboekje en belt elke deskundige die hij kent voor een<br />
mening. Wat weet je als eenvoudige broodschrijver immers precies<br />
van de waarde van onderzoeken? Misschien hebben de onderzoekers<br />
wel vergissingen gemaakt waar ze zelf blind voor zijn. Het kan<br />
ook wel zijn dat er een belang van de onderzoekers ergens in de<br />
uitkomsten verborgen zit. Dat weet je tegenwoordig helaas niet<br />
goed. Dus een journalist gaat de vingers niet branden en wil zich<br />
niet laten gebruiken als doorgeefl uik van een reclameboodschap.<br />
De reacties op een onderzoek zijn daarom altijd belangrijk en die kom<br />
ik ook in alle kranten en op websites tegen. Ik geef maar wat voorbeelden:<br />
Ho, ho, ho. Wat is dit allemaal? De behandeling van prostaatkanker<br />
was twintig jaar geleden wel even anders. We zijn nu een stuk beter<br />
geworden en de bezwaren van de behandeling vallen tegenwoordig<br />
enorm mee. Je kunt de PSA-screening dus niet zo maar afschrijven. Ik<br />
denk dan: Ha, ha, ha. Hoeveel beter is <strong>het</strong> dan geworden? Bepaal jij dat<br />
als deskundige of ik als patiënt die <strong>het</strong> mag ondergaan?<br />
Een ander zegt dat de richtlijnen nu al aangeven dat mannen boven<br />
de 75 helemaal niet op PSA gescreend zouden moeten worden en<br />
dat je bij jongere mannen niet op één of twee PSA-metingen af<br />
moet gaan. De tijd van één keer screenen en bij een wat hogere<br />
waarde paniek veroorzaken door <strong>het</strong> woord kanker te noemen zou<br />
wel voorbij mogen zijn. Dus waarom zoveel opwinding?<br />
Er zijn ook deskundigen die vinden dat dit onderzoek ons voor een<br />
lastig probleem stelt, want nu is er veel meer onzekerheid over wat<br />
een arts moet doen. Vervelend voor de arme man. In <strong>het</strong> leven zijn er<br />
nu eenmaal weinig zekerheden en zeker in dat van een arts. Dacht je<br />
er een gevonden te hebben via die PSA-test en hop slaan ze je hem<br />
uit handen. Artsen hunkeren naar zekerheden. Ze oefenen <strong>het</strong> meest<br />
onzekere beroep uit dat er bestaat. Je weet nooit of je wel alles goed<br />
overziet, of je gedurende je studietijd niet toevallig een hoofdstuk<br />
van een belangrijk boek hebt overgeslagen dat je juist nu nodig hebt,<br />
IN HET LEVEN ZIJN WEINIG ZEKERHEDEN,<br />
ZEKER IN DAT VAN EEN ARTS<br />
of je wel goed geslapen hebt en niet te veel sores thuis, zodat je in de<br />
spreekkamer niet op je best bent, of je je niet toevallig vergist omdat<br />
de persoon die zich bij je meldt met lichamelijke ongemakken zo<br />
geweldig gezond lijkt, of, of, of… Voor de zekerheid doe je daarom<br />
nog maar een test, maar wat als die test niet zoveel zekerheid biedt?<br />
‘Training for uncertainty’ van Renée Fox is de titel van een essay over<br />
de medische opleiding uit de jaren vijftig. Het is nog altijd actueel.<br />
Artsen moeten leren omgaan met onzekerheden en wat hebben ze<br />
niet aan trucjes om zichzelf voor de mal te houden en daarmee hun<br />
patiënten.<br />
Wat te doen? De meest voor de hand liggende oplossing is om de<br />
mensen waar <strong>het</strong> om gaat bij de keuzes te betrekken. Dat klinkt als<br />
afschuiven, maar in <strong>het</strong> licht van de onzekerheid rond belang en<br />
waarde van wat er in die zorg gebeurt is <strong>het</strong> niet meer dan logisch.<br />
Juist dat schijnt nu echter moeilijk voor artsen te zijn. Ik kan me niet<br />
aan de indruk onttrekken dat een van de redenen voor de keuze om<br />
geneeskunde te studeren is dat de artsenrol mensen plaatst in een<br />
positie van macht, van autoriteit, van beslissen voor en over<br />
anderen, van alles weten. En eenmaal in <strong>het</strong> circus opgenomen<br />
wordt <strong>het</strong> dan wel heel moeilijk om dat af te leren. Als verontschuldiging<br />
wordt vaak beweerd dat patiënten dat ook van je verwachten.<br />
In feite is de PSA- test een Trabant uit 1955 waarmee we <strong>het</strong> GP- circuit<br />
van de moderne geneeskunde op willen gaan. Zie daarmee<br />
maar eens een wedstrijd te winnen.<br />
IVAN WOLFFERS IS ARTS, SCHRIJVER EN ERVARINGSDESKUNDIGE<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
31
Professionals<br />
kunnen effectief<br />
ingrijpen bij<br />
ouderenmishandeling<br />
GERDA KREDIET<br />
OUDEREN<br />
mishandeling<br />
ERVARINGEN EN INTERVENTIES<br />
AUTEUR : Gerda Krediet<br />
ISBN : 9789035231658<br />
UITGAVE : 1e druk 2010<br />
PRIJS : € 24,95<br />
PAGINA’S : 156<br />
Ouderenmishandeling<br />
Ervaringen en interventies<br />
Ouderenmishandeling is een onmisbaar boek voor iedereen die<br />
zich beroepsmatig bezighoudt met ouderen. In <strong>het</strong> boek is een<br />
interventie- en stappenplan opgenomen waarin de lezer concrete<br />
handvatten krijgt voor hulpverlening.<br />
Het boek is geschikt voor artsen, verpleegkundigen, thuiszorgmedewerkers,<br />
ouderenadviseurs, maatschappelijk werkers en<br />
hulpverleners die vertegenwoordigd zijn in Lokale Zorgnetwerken<br />
en Advies en Steunpunten Huiselijk Geweld.<br />
Gerda Krediet werkte tien jaar als sociaal psychiatrisch verpleegkundige<br />
bij <strong>het</strong> Meldpunt Ouderenmishandeling van de GGD<br />
Rotterdam-Rijnmond. Zij is nu directeur van Nood Zaak, een bureau<br />
voor advies, onderzoek en interventies bij ouderenmishandeling en<br />
professioneel mentorschap.<br />
Bestellen? Ga naar:<br />
www.elseviergezondheidszorg.nl
Eff ect pemetrexed met of zonder Cisplatin of Carboplatin<br />
Onderzoek naar kaalheid door<br />
chemotherapie bij longkanker<br />
• Anja van Wijk -van Buuren, oncologieverpleegkundige, Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam<br />
In de dagelijkse praktijk van <strong>het</strong> Sint Franciscus Gasthuis (SFG) te<br />
Rotterdam bestond er onduidelijkheid over de mate van alopecia bij<br />
patiënten met Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) staduim IIIB/IV<br />
en Mesothelioom, die behandeld worden met pemetrexed<br />
monotherapie of in combinatie met cisplatin of carboplatin.<br />
Alopecia is de medische term voor kaalheid, maar wordt ook<br />
gebruikt als men haaruitval bedoelt. Omdat niet van tevoren<br />
duidelijk is of alopecia optreedt, in welke mate en bij wie <strong>het</strong> zich<br />
voordoet, kan de patiënt hierover niet volledig worden geïnformeerd.<br />
Dit in tegenstelling tot andere chemotherapeutische<br />
middelen, zoals bijvoorbeeld adriamycine, waarvan <strong>het</strong> 100% zeker<br />
is dat er alopecia zal optreden. De patiënt weet dan van tevoren<br />
welke maatregelen hij/zij kan treff en. Als die zekerheid er niet is, kan<br />
de patiënt zich niet goed voorbereiden op alopecia. Er zijn ook<br />
cytostatica die geen alopecia geven, hier ziet men vaak dat <strong>het</strong> haar<br />
futloos, droog en dunner wordt (Klaren, 2004). Tijdens <strong>het</strong> gehele<br />
proces van kanker hebben en daarvoor behandeld worden, is<br />
informatie voor patiënten van <strong>het</strong> grootste belang (Haes, 2009).<br />
Informatie helpt de patiënt onzekerheid te reduceren, beslissingen<br />
te nemen, zich voor te bereiden op latere consequenties van de<br />
ziekte of de behandeling en een gevoel van autonomie te behouden.<br />
Patiënten kunnen moeite hebben met hun veranderde<br />
www.shutterstock.com<br />
uiterlijke verschijningsvorm en vinden alopecia een zeer belastende<br />
bijwerking van cytostatica, die vaak hevige emotionele problemen<br />
geeft. Daarom is <strong>het</strong> van belang hen zo volledig mogelijk hierover te<br />
informeren; zowel mondeling als schriftelijk.<br />
Vanuit dit gegeven is een literatuurstudie gedaan tijdens de<br />
opleiding Intensieve Zorg uitstroom Oncologie aan de zorgacademie<br />
Erasmus MC . De vraagstelling van dit onderzoek was: ‘Bij welke<br />
DE PATIËNTEN UIT HET ONDERZOEK<br />
MERKTEN ALLEEN ZELF DAT ER<br />
SPRAKE WAS VAN ALOPECIA<br />
patiënten met bewezen NSCLC stadium IIIB of IV of een mesothelioom<br />
die behandeld worden met pemetrexed in combinatie met<br />
cisplatin, pemetrexed in combinatie met carboplatin of alleen<br />
pemetrexed komt er alopecia voor en zo ja in welke mate, bij welke<br />
subgroepen en is <strong>het</strong> gerelateerd aan <strong>het</strong> aantal kuren die men<br />
krijgt?”. Het doel van <strong>het</strong> onderzoek was de uitkomst te gebruiken<br />
voor de eigen verpleegkundige praktijk en daarmee de patiëntenvoorlichting<br />
te verbeteren. Ook buiten <strong>het</strong> SFG kan deze informatie<br />
nuttig zijn voor oncologieverpleegkundigen.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 33
34<br />
Tabel 1. Zoektermen.<br />
Methode<br />
Met zoektermen uit de vraagstelling is gezocht naar onderzoeksartikelen<br />
in de database van PubMed (tabel 1). De gevonden artikelen waren niet<br />
alleen gericht op alopecia maar zijn toch gebruikt omdat er geen artikelen<br />
gevonden werden die alleen op alopecia betrekking hebben. Er is op dit<br />
moment nog geen gericht onderzoek beschreven naar alopecia bij <strong>het</strong><br />
gebruik van pemetrexed als monotherapie of in combinatie met cisplatin<br />
of carboplatin.<br />
Resultaten<br />
In een kwantitatieve fase II studie (Zinner, e.a., 2005) onder 50 patiënten<br />
met NSCLC stadium IIIB/IV gehouden in de Verenigde Staten, is gemeten<br />
in hoeverre alopecia zich voor heeft gedaan bij de behandeling met<br />
pemetrexed in combinatie met carboplatin. Het meetinstrument dat<br />
gebruikt werd is <strong>het</strong> National Cancer Institute Common Toxicity Criteria,<br />
versie 2.0. Uit dit onderzoek komt naar voren dat 46% van de patiënten<br />
alopecia graad 1 heeft. Bij 54 % van de patiënten kwam geen alopecia<br />
voor. Bijwerkingen van geneesmiddelen worden gerangschikt naar<br />
graden. Graad 1 is zeer mild en voorbijgaand en graad 4 is zeer ernstig<br />
(I-base, 2008). De National Cancer Institute/ CTC 2.0 voorziet in beschreven<br />
terminologie voor <strong>het</strong> rapporteren van bijwerkingen. Het is voorzien<br />
van een schaal met graderingen voor iedere genoemde bijwerking. (CTEP,<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
Zoekterm Resultaten Relevant<br />
1 non-small-cell lung [MesH Terms] OR [mesothelioma [MesH Terms] AND<br />
pemetrexed AND alopecia<br />
2 non-small-cell lung [MesH Terms] OR [mesothelioma [MesH Terms] AND<br />
pemetrexed AND carboplatin AND alopecia<br />
3 non-small-cell lung [MesH Terms] OR [mesothelioma [MesH Terms] AND<br />
pemetrexed AND cisplatin/adverse eff ects [MesH Terms] AND alopecia<br />
MEER ONDERZOEK NODIG NAAR<br />
VOORKOMEN VAN HAARUITVAL<br />
Tabel 2. National Cancer Institute/Common Toxicity Criteria (CTC), versie 2.0.<br />
6 1, 4, 5 en 6<br />
1 1<br />
1 1<br />
1998). Hierin staan voor iedere bijwerking de graderingen omschreven. In<br />
tabel 2 is weergegeven hoe alopecia wordt vermeld. Hieruit blijkt dat<br />
graad 3 en 4 bij alopecia niet aan de orde is. In <strong>Nederland</strong> wordt op dit<br />
moment de CTC 3.0 gehanteerd (zie tabel 3). Van de 50 patiënten<br />
bestond 62% uit mannen. Het resultaat op alopecia is niet gediff erentieerd<br />
op geslacht en leeftijd. Wel wordt er genoemd dat bij degenen waar<br />
alopecia optreedt dit mild, voorbijgaand en niet cumulatief is. De<br />
patiënten meldden dat de alopecia alleen door henzelf werd opgemerkt<br />
en niet door hun omgeving.<br />
In twee andere kwantitatieve onderzoeken was <strong>het</strong> resultaat van<br />
alopecia veel lager, namelijk 6,4 % (Hanna, e.a., 2004, Rollins, e.a., 2005).<br />
In <strong>het</strong> onderzoek van Rollins, e.a., werden 64 patiënten behandeld met<br />
pemetrexed voor bewezen mesothelioom; hiervan was 82,8 % man. De<br />
studie werd gedaan in Duitsland, Italië, Engeland en de Verenigde Staten.<br />
Het is niet duidelijk hoe de alopecia werd gemeten; in <strong>het</strong> onderzoek<br />
wordt alleen <strong>het</strong> Lung Cancer Symptom Scale-Meso instrument<br />
genoemd: dit is een 100 mm visueel analoge schaal (VAS). Het LCSS-Meso<br />
instrument is ontworpen om kwaliteit van leven (QL) te meten en wordt<br />
voornamelijk gebruikt bij trials. Het beoordeelt zes belangrijke symptomen<br />
die gerelateerd zijn aan maligniteiten van de longen en hun eff ect<br />
op algemeen symptomatische stress, functionele activiteiten en globaal<br />
QL. (National Cancer Institute, 2010). In dit meetinstrument komt<br />
alopecia niet voor waaruit geconcludeerd kan worden dat in <strong>het</strong><br />
onderzoek van Rollins, e.a.,(2005) de alopecia op een andere manier is<br />
gemeten.<br />
In <strong>het</strong> onderzoek van Hanna, e.a., uitgevoerd in de Verenigde Staten<br />
onder 265 patiënten waarvan 68,8% man was, werd ook alleen pemetrexed<br />
toegediend maar dan bij NSCLC stadium IIIB/IV waarvan 54,4%<br />
Category Toxicity Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4<br />
ALOPECIA alopecia No loss Mild hair loss Near or total hair loss -- --<br />
Tabel 3. Common Toxicity Criteria version 3.0.<br />
Toxicity 1 2 3 4<br />
alopecia thinning or patchy complete
Samenvatting<br />
Om patiënten met NSCLC en Mesothelioom die behandeld worden met pemetrexed mono of in combinatie met carboplatin of cisplatin voor te lichten<br />
over <strong>het</strong> voorkomen van Alopecia bij deze middelen is een literatuurstudie uitgevoerd in <strong>het</strong> Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam. Uit dit literatuuronderzoek<br />
is gebleken dat wanneer de patiënt alleen pemetrexed krijgt; 6.4% last heeft van alopecia graad 0, graad 1 of graad 2. Pemetrexed gecombineerd<br />
met pisplatin geeft alopecia bij 11.9%; niet gediff erentieerd naar graad. Pemetrexed gecombineerd met carboplatin geeft alopecia graad 1 bij<br />
46% van de patiënten. Vanuit <strong>het</strong> literatuuronderzoek wordt de praktijk aanbevolen deze informatie op te nemen in SIB op maat en jaarlijks de<br />
zoektermen te herhalen in PubMed.<br />
eerder behandeld waren met chemotherapie. Alopecia kwam bij dit<br />
onderzoek voor in graad 0, graad 1 of graad 2. Dit is gemeten met de CTC,<br />
versie 2.<br />
In <strong>het</strong> onderzoek van Scagliotti, e.a., (2008) uitgevoerd in Italië, India,<br />
Duitsland, <strong>Nederland</strong>, België, Polen, Brazilië, Zuid-Korea, Denemarken,<br />
Turkije, Canada en de Verenigde Staten werd pemetrexed gecombineerd<br />
met cisplatin in een kwantitatieve fase III studie onder 839 patiënten<br />
waarvan 70% man was. Van deze patiënten had 11.9% alopecia; de<br />
diff erentiatie in gradaties is niet aangegeven. Bij dit onderzoek werd de<br />
toxiciteit in kaart gebracht met de CTC, versie 2.0. (zie tabel 4 voor<br />
resultatenoverzicht).<br />
Discussie<br />
In alle beschreven onderzoeken is niet duidelijk hoe de meetinstrumenten<br />
voor alopecia zijn gebruikt: is <strong>het</strong> instrument gehanteerd als een<br />
vragenlijst of is <strong>het</strong> een observatieschaal? Door wie zijn ze ingevuld: de<br />
patiënt, naasten of door de professional? In <strong>het</strong> onderzoek van Zinner, e.a.,<br />
(2005) staat dat patiënten melding maken van alopecia maar dat <strong>het</strong><br />
alleen door henzelf werd opgemerkt. Ook hier is niet duidelijk hoe de<br />
patiënten dit hebben aangeven; door middel van een enquête of door<br />
Tabel 4. Resultatentabel.<br />
ondervraging. Er kan niets gezegd worden over de betrouwbaarheid van<br />
<strong>het</strong> gebruik van <strong>het</strong> meetinstrument en daarmee over de betrouwbaarheid<br />
van <strong>het</strong> onderzoek.<br />
In drie van de vier artikelen hebben de patiënten NSCLC stadium IIIB/IV<br />
(Hanna, e.a. 2004, Scagliotti, e.a. 2008 en Zinner, e.a. 2005). In één artikel<br />
hadden de patiënten mesothelioom (Rollins, e.a. 2005). De gemiddelde<br />
leeftijd van de patiënten met NSCLC was tussen de 59 en 62 jaar. In <strong>het</strong><br />
onderzoek van <strong>het</strong> mesothelioom is dit niet vermeld. Aan de onderzoeken<br />
namen zowel mannen als vrouwen deel, maar <strong>het</strong> percentage mannen was<br />
in elk onderzoek hoger. Bij <strong>het</strong> NSCLC was tussen de 60-70% man. Bij <strong>het</strong><br />
mesothelioom was 82,8% man wat mogelijk te maken heeft met <strong>het</strong> feit<br />
dat mannen vaker met asbest in aanraking zijn gekomen door hun werk.<br />
Dat er meer mannen aan <strong>het</strong> onderzoek hebben meegedaan komt overeen<br />
met <strong>het</strong> feit dat longkanker meer voorkomt bij mannen. (VIKC, 2008).<br />
Hoewel de patiënten uit <strong>het</strong> onderzoek van Hanna, e.a., eerder behandeld<br />
waren met chemotherapie lijkt dit geen invloed te hebben gehad op de<br />
alopecia bij dit onderzoek. Het lagere percentage alopecia in de<br />
onderzoeken van Rollins, e.a., en Hanna, e.a., zou te verklaren kunnen zijn<br />
omdat alleen pemetrexed werd toegediend. Want in <strong>het</strong> onderzoek van<br />
Zinner, e.a., was <strong>het</strong> percentage hoger maar werd in combinatie met<br />
Auteur Behandeling Populatie Resultaten<br />
Scagliotti, G.V. et al (2008) cisplatin en pemetrexed 839 patiënten<br />
70% man<br />
gemiddelde leeftijd 61 jaar<br />
NSCLC IIIB /IV<br />
Zinner, Ralph. G. et al (2005) pemetrexed en carboplatin 50 patiënten<br />
61,3% man<br />
gemiddelde leeftijd 62 jaar<br />
NSCLC IIIB /IV<br />
Rollins, K.D. et al (2005) pemetrexed 64 patiënten<br />
82,8% man<br />
Mesothelioma III/IV<br />
Hanna, N. et al (2004) pemetrexed 265 patiënten<br />
68,6% man<br />
gemiddelde leeftijd: 59<br />
NSCLC IIIB/IV<br />
alopecia 11,9%, geen diff erentiatie<br />
in graden<br />
alopecia 46%, graad 1<br />
alopecia 6,4%, geen diff erentiatie in<br />
graden<br />
alopecia 6,4%, graad 0, graad 1 of<br />
graad 2<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 35
36<br />
pemetrexed ook carboplatin toegediend. Het aantal chemotherapie kuren<br />
die de patiënt kreeg in alle genoemde onderzoeken was 4-6 keer. De<br />
resultaten uit <strong>het</strong> literatuuronderzoek lijken overeen te komen met de<br />
ervaringen in <strong>het</strong> SFG waarbij patiënten die behandeld wordt met<br />
pemetrexed mono of in combinatie met cisplatin of carboplatin soms kaal<br />
worden en soms niet.<br />
Conclusie<br />
Alopecia, graad 0, graad 1 of graad 2 (CTC 2.0) komt voor bij 6,4% van de<br />
patiënten die behandeld worden met alleen pemetrexed. Wanneer de<br />
patiënt een combinatie krijgt van pemetrexed met cisplatin komt alopecia<br />
bij 11.9% voor maar dit is niet gediff erentieerd naar graad. Als de<br />
pemetrexed gecombineerd wordt met carboplatin komt alopecia graad 1<br />
bij 46% van de patiënten voor in een milde voorbijgaande vorm. De<br />
patiënten uit <strong>het</strong> onderzoek merkten alleen zelf dat er sprake was van<br />
alopecia. Uit de resultaten van <strong>het</strong> onderzoek kan geen uitspraak gedaan<br />
giro 300<br />
www.hartstichting.nl<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
(advertentie)<br />
worden over de diff erentiatie in subgroepen uitgesplitst naar geslacht of<br />
leeftijd en ook <strong>het</strong> aantal kuren die de patiënt krijgt, wordt niet genoemd<br />
in relatie tot alopecia.<br />
Aanbevelingen<br />
De uitkomsten van dit onderzoek kunnen gebruikt worden in de<br />
informatievoorziening aan deze specifi eke patiëntengroep. Aan de<br />
praktijk wordt aanbevolen de informatie uit de conclusie op te nemen in<br />
SIB op maat (Samenstellen Informatie over Bijwerkingen). Tot op heden is<br />
er nog niet voldoende onderzoek verricht naar <strong>het</strong> voorkomen van<br />
alopecia bij pemetrexed mono of in combinatie met cisplatin of carboplatin.<br />
Hiernaar zal nog meer onderzoek gedaan moeten worden.<br />
INFORMATIE<br />
MEER INFORMATIE OVER DIT ONDERZOEK EN LITERATUUROPGAVE IS VERKRIJGBAAR VIA<br />
A.VANWIJK@SFG.NL.
Boeken, toneelstukken, tentoonstellingen, fi lms en proefschriften<br />
ONCOMEDIA<br />
• Onder redactie van Jola Wijbrans, IKNL, locatie Leiden<br />
¬ Tijdschrift<br />
B<br />
Mammazone, jarenlang <strong>het</strong> tijdschrift van<br />
Borstkankervereniging <strong>Nederland</strong>, heeft een<br />
metamorfose ondergaan. Het blad heet nu B.<br />
B heeft een moderne uitstraling, een mooie<br />
rustige lay-out en wordt op mat papier<br />
gedrukt. De inhoud is als vanouds: veel<br />
informatie over de laatste ontwikkelingen op<br />
<strong>het</strong> gebied van borstkanker en nuttige tips en (web)adressen.<br />
Professionals en ervaringsdeskundigen komen in vlot geschreven<br />
interviews aan <strong>het</strong> woord en laten bijvoorbeeld zien hoe anderen met<br />
borstkanker <strong>het</strong> doen en wat hen heeft geholpen. B verschijnt<br />
driemaal per jaar. De artikelen verschijnen ook op www.borstkanker.nl<br />
¬ App<br />
Zonkrachtwaarschuwing<br />
Hoe vaker je verbrandt, hoe groter de kans op huidkanker. De<br />
zonkracht geeft aan hoe lang iemand gemiddeld zonder bescherming<br />
in de zon kan. Bij zonkracht 7 kun je in een kwartier al fl ink<br />
verbranden. Het KNMI meet zomers regelmatig zonkracht 7 of zelfs<br />
8. Nu kun je daarvoor een waarschuwing ontvangen via e-mail,<br />
Hyves, Widget, Twitter of mobiele App. De ontvanger krijgt bericht<br />
als zijn of haar huid door de hoogte van de zonkracht extra risico<br />
loopt om te verbranden. Insmeren, T-shirt en pet mee en de<br />
voorbereiding is compleet. Aanmelden via www.zonverstandig.nl<br />
¬ Boekje<br />
Informatie over neuro-endocriene tumoren (NET)<br />
Over de meest voorkomende tumoren is volop informatie te vinden<br />
in brochures, boeken en via websites. Dat geldt niet voor neuroendocriene<br />
tumoren, die zeer zeldzaam zijn en vaak pas laat ontdekt<br />
worden. Aan mensen bij wie onderzoek wordt gedaan naar een<br />
neuro-endocriene tumor (NET) in <strong>het</strong> maag-darmkanaal, de<br />
pancreas of de longen biedt dit informatieve boekje enige houvast.<br />
De Stichting Net-groep heeft de brochure uitgegeven in samenwerking<br />
met o.a. <strong>het</strong> Erasmus MC, NKI, UMCG en <strong>het</strong> Leuvens Kankerinstituut,<br />
alle vier NET-kenniscentra. www.net-kanker.nl<br />
¬ Workshops en retraites<br />
Hof van Kairos, ruimte voor rust, bezinning en inspiratie<br />
De Hof van Kairos is een plek voor mensen die kanker hebben of<br />
hadden. Een ruimte om tot rust te komen te midden van de natuur<br />
en inspiratie op te doen om verder te gaan. Ria Hengeveld richtte De<br />
Hof van Kairos op. Zij is van oorsprong verpleegkundige en werkt als<br />
begeleider met mensen rond levensvragen en levensthema’s. Als<br />
trainer is zij o.a. werkzaam binnen de palliatieve zorg. Het aanbod<br />
bestaat uit retraites en (meerdaagse) workshops waar ook partners<br />
welkom zijn. Er zijn ook workshops en trainingen voor werkers in de<br />
palliatieve en oncologische zorg. www.hofvankairos.nl<br />
¬ Website<br />
Doodgewoonbespreekbaar.nl<br />
In NRC Weekend, bijlage van NRC Handelsblad, praten in de rubriek<br />
‘Het laatste woord’ mensen over hun laatste levensfase. Een van hen<br />
was in mei jl. Zsuzsána Bagócsi, die onder de naam Suzanna van de<br />
Hunnen publiceert. Zij schreef <strong>het</strong> boek ‘Stervensdruk, geen tijd om<br />
dood te gaan’ en schrijft columns voor de website doodgewoonbespreekbaar.nl.<br />
Op de site staat een checklist als hulp voor mensen<br />
die over hun naderende dood willen nadenken en nog dingen te<br />
bespreken hebben. De checklist begint met de kwaliteit van leven in<br />
de laatste periode voor <strong>het</strong> sterven. Het tweede deel gaat over<br />
persoonlijke wensen.<br />
¬ Help- en doeboek voor<br />
kinderen<br />
Gewoon pech<br />
Esther Smid kreeg op 40-jarige leeftijd Gewoon pech<br />
Als je moeder borstkanker heeft<br />
de diagnose borstkanker te horen. Ze<br />
had toen zelf geen idee wat haar te<br />
wachten stond. Haar tweelingdochters<br />
Swaan en Luna waren op dat moment<br />
9 jaar en hadden volop vragen: ‘Is<br />
borstkanker besmettelijk? Krijg ik <strong>het</strong><br />
later ook? Zat er al kanker in jouw<br />
borst toen jij mij borstvoeding gaf?<br />
Esther Smid<br />
Met tekeningen van Luna Bongers<br />
Hoe lang duurt borstkanker eigenlijk?’<br />
Deze vragen inspireerden Esther<br />
samen met haar dochters een boek voor kinderen te maken. Ze<br />
hopen daarmee andere kinderen te helpen minder ongerust te zijn.<br />
www.gewoonpech.nl<br />
¬ Proefschrift<br />
Needs and preferences of patients with cancer<br />
Manlijke en vrouwelijke patiënten verschillen in wat ze belangrijk<br />
vinden in de zorg rond kanker. Dat blijkt uit <strong>het</strong> onderzoek dat<br />
Hester Wessels (UMC Utrecht) deed naar de behoeften en voorkeuren<br />
van mensen met kanker. Vrouwen met kanker bleken aspecten<br />
als bejegening door artsen en verpleegkundigen en psychosociale<br />
steun belangrijker te vinden dan manlijke patiënten. Ook hechten<br />
vrouwen meer belang aan privacy, de tijd tussen onderzoek en<br />
diagnose en de timing van <strong>het</strong> begin van de behandeling.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 37
38<br />
Eff ect mondigheid borstkankerpatiënt op de arts-patiënt communicatie<br />
Er komt een mondige vrouw<br />
bij de dokter…<br />
Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat patiënten steeds meer<br />
zelf actief op zoek gaan naar medische informatie via o.a. <strong>het</strong> internet<br />
(Van Rijen, 2005; Vedder, 2003). Een toenemend aantal patiënten<br />
confronteert de arts vervolgens met de gevonden informatie en wil<br />
actief bezig zijn met de behandeling van hun ziekte (Vedder, 2003).<br />
Dit laatste is in dit artikel samengevat onder de term mondigheid. Er<br />
wordt verslag gedaan van een onderzoek naar de vraag of volgens<br />
artsen vrouwelijke patiënten met borstkanker zich als mondige<br />
patiënten manifesteren, en zo ja hoe en welke consequenties die<br />
mondigheid heeft voor de communicatie tussen arts en patiënt.<br />
Om duidelijk te krijgen wat verstaan moet worden onder<br />
mondigheid in <strong>het</strong> algemeen, zijn uit de literatuur alle gevonden<br />
verschijningsvormen bijeengebracht (Street et al.,1995; Van der<br />
Jagt, 2003). Aan de hand van de uitkomsten is een model<br />
opgesteld voor de uitingen van mondigheid. Dit model is te zien<br />
in fi guur 1.<br />
Zes oncologische chirurgen uit verschillende ziekenhuizen in<br />
<strong>Nederland</strong> zijn geïnterviewd. De hoofdvragen die we beantwoord<br />
wilden zien waren: Is er sprake van een toenemende mate van<br />
mondigheid onder de borstkankerpatiënten? Zo ja, uit welke<br />
gedragsuitingen van de borstkankerpatiënt blijkt dit? Welke eff ecten<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
• Annouk Goselink, MA Bedrijfscommunicatie • Dirk de Natris, drs. Communicatie- en Informatiewetenschappen/Bedrijfscommunicatie, Radboud Universiteit Nijmegen<br />
heeft de toenemende mate van mondigheid van de borstkankerpatiënt<br />
op de arts-patiënt communicatie?<br />
Toename van mondigheid<br />
Volgens alle geïnterviewde artsen zijn de vrouwelijke borstkankerpatiënten<br />
de afgelopen tien jaar mondiger geworden. Wel is er<br />
volgens hen sprake van regioverschillen: patiënten die in <strong>het</strong> oosten<br />
van <strong>Nederland</strong> wonen of op <strong>het</strong> platteland waren volgens de artsen<br />
minder mondig dan patiënten uit de stad of <strong>het</strong> westen van<br />
<strong>Nederland</strong>. Tevens zijn jongere hoog opgeleide patiënten volgens<br />
de artsen over <strong>het</strong> algemeen mondiger dan oudere laag opgeleide<br />
patiënten.<br />
Uitingen van mondigheid<br />
Alle gedragsuitingen uit <strong>het</strong> mondigheidsmodel zijn in meer of<br />
mindere mate herkend door de geïnterviewde artsen.<br />
De gedragsuiting die door de meeste artsen herkend werd was <strong>het</strong><br />
stellen van medische vragen. Patiënten zijn de afgelopen tien jaar<br />
meer medische vragen gaan stellen. Hiervoor werden verschillende<br />
redenen genoemd, waaronder <strong>het</strong> internet als informatiebron, de<br />
toegenomen behandelmogelijkheden en <strong>het</strong> besef onder patiënten<br />
dat bepaalde medische zaken belangrijk zijn. Er wordt al ingespeeld
Samenvatting<br />
Uit interviews met zes oncologische chirurgen blijkt dat borstkankerpatiënten de laatste 10 jaar mondiger zijn geworden in de communicatie met de<br />
arts. Dit uit zich in <strong>het</strong> stellen van medische vragen, <strong>het</strong> uiten van bezorgdheid en <strong>het</strong> aangeven welke behandeling de voorkeur heeft.<br />
op deze uiting van mondigheid door meer informatie te geven en vragen<br />
te stellen aan de patiënt over wat zij al weet over de ziekte of behandeling.<br />
De meningen over <strong>het</strong> al dan niet toenemen van <strong>het</strong> aantal second opinions<br />
verschilden. Volgens sommigen komen ze weinig voor, volgens anderen is<br />
<strong>het</strong> aantal gelijk gebleven, de overigen zien een toename. Één arts merkte<br />
op dat <strong>het</strong> aanvragen van een second opinion ‘kan leiden tot ongewenst<br />
uitstel van noodzakelijke behandelingen of tot <strong>het</strong> soort van shopgedrag dat<br />
mensen op zoek zijn naar <strong>het</strong> antwoord dat ze <strong>het</strong> liefst willen horen’.<br />
Uit de antwoorden op de vraag of <strong>het</strong> aantal aanvragen van borstreconstructies<br />
was toegenomen bleek dat veel ziekenhuizen al hebben ingespeeld op<br />
de behoeften van de patiënt om dit onderwerp tijdens de consulten te<br />
behandelen. De mogelijkheid tot een borstreconstructie wordt tijdens <strong>het</strong><br />
behandelproces aangeboden door de arts of de mammacare verpleegkundige<br />
en is dus al onderdeel geworden van de therapie.<br />
Vier artsen gaven aan dat vrouwelijke borstkankerpatiënten weinig<br />
aanbevelingen doen tijdens de consulten met de arts. De twee anderen<br />
vonden dat <strong>het</strong> toch wel wat was toegenomen in de afgelopen tien jaar.<br />
Eén van hen dacht dat de toename te wijten was aan <strong>het</strong> feit dat<br />
patiënten menen beter geïnformeerd te zijn. In één ziekenhuis worden<br />
patiënten zo actief betrokken bij <strong>het</strong> maken van een persoonlijk<br />
behandelplan dat zij percentages krijgen voorgelegd die betrekking<br />
hebben op hun situatie, bijvoorbeeld x procent overlevingskans bij een<br />
borstamputatie, en vervolgens zelf mogen kiezen wat zij belangrijk<br />
vinden. Deze manier van communiceren is volgens de arts een direct<br />
gevolg van de mondigheid van patiënten in <strong>het</strong> verleden; er is ingespeeld<br />
op de behoeften die mondige patiënten tegenover de arts hebben geuit.<br />
Bij de uiting ‘een voorkeur voor een behandeling aangeven’ ging <strong>het</strong> vooral<br />
om de voorkeur voor een borstbesparende operatie of een borstamputatie.<br />
Die voorkeur had echter niet altijd betrekking op de behandeling zelf,<br />
maar bijvoorbeeld ook op de plaats waar de behandeling plaats moest<br />
vinden.<br />
Het echt oneens zijn met de arts is een uiting die zelden voorkomt.<br />
Patiënten worden in grote mate bij de behandeling betrokken en er wordt<br />
over alles gecommuniceerd, waardoor <strong>het</strong> bijna niet voorkomt dat patiënt<br />
en arts <strong>het</strong> pertinent oneens zijn.<br />
Opvallend was dat vier artsen bij de uiting ‘een mening geven over <strong>het</strong><br />
managen van de ziekte’ aangaven dat zij zich niet met afspraken en<br />
dergelijke bezig hoefden te houden. Er zijn speciaal mensen in dienst die<br />
dit regelen. Twee artsen merkten op dat patiënten soms te snel behandeld<br />
worden: ‘Je kunt je haast niet voorstellen, ik weet niet of je <strong>het</strong> wel eens<br />
gezien hebt, wat je mensen aandoet door ze in drie dagen door een diagnostische<br />
tunnel te trekken. Ze komen op maandag en ze horen op donderdagmiddag<br />
dat ze hun borst kwijt moeten en dat ze een existentieel bedreigende<br />
ziekte hebben. Het moet wel snel, maar zo snel?’ In één van de ziekenhuizen<br />
is dit de reden om <strong>het</strong> helemaal om te draaien en <strong>het</strong> van de patiënt te<br />
laten afhangen. Er wordt dus met de patiënt overlegd hoe snel de patiënt<br />
behandeld wil worden en wanneer bijvoorbeeld de operaties ingepland<br />
moeten worden.<br />
Alle artsen gaven aan ‘<strong>het</strong> uiten van bezorgdheid’ te herkennen uit de<br />
praktijk. Opvallend hierbij is dat de rol van de mammacare verpleegkundige<br />
door drie artsen benadrukt werd. ‘We hebben <strong>het</strong> wel zo georganiseerd<br />
dat we, dat staat inmiddels ook in de richtlijnen, werken met een gespecialiseerd<br />
verpleegkundige. Dus <strong>het</strong> consult ziet er vaak zo uit dat wij heel veel<br />
informatie geven, omdat we ook een informatieplicht hebben. Dus dat is een<br />
enorm stuk wat op ons bordje ligt. Het geven van informatie en <strong>het</strong> checken of<br />
PATIËNTEN ZIJN STEEDS MEER<br />
MEDISCHE VRAGEN GAAN STELLEN<br />
<strong>het</strong> begrepen is. En dan komen ze die keer erop vaak met vragen bij de<br />
oncologie verpleegkundige. En dat zijn natuurlijk ook wat meer vragen van:<br />
“Hoe moet ik <strong>het</strong> thuis regelen, hoe lang zal ik eruit zijn, kan ik nog werken.”<br />
…. Feitelijk die tweede keer die we vroeger zelf deden, die doen we nou niet<br />
meer zelf. Dat betekent dat <strong>het</strong> hele stuk van uiten van nog eens een keer<br />
emoties of management of eventueel aanbevelingen doen, dat stukje ligt<br />
vaak bij de oncologie verpleegkundige, dus dat maak ik niet altijd mee.’<br />
Patiënten lijken <strong>het</strong> bovendien makkelijker te vinden hun bezorgdheid te<br />
uiten tegen een verpleegkundige dan tegen een arts.<br />
Claimend gedrag<br />
Over de eisende gedragsuitingen, consumentisme en claimend gedrag,<br />
verschilden de meningen. Sommigen merkten op dat eisend gedrag niet<br />
echt voorkomt onder vrouwelijke borstkankerpatiënten. Anderen gaven<br />
aan wel te maken te hebben met patiënten die consumentistisch gedrag<br />
vertonen, vooral wanneer zij slecht nieuws ontvangen. “Mensen vinden <strong>het</strong><br />
fantastisch als ze met drie scanaanvragen de deur uit gaan en mensen vinden<br />
<strong>het</strong> vreselijk als ik zeg dat er geen enkele scan is die kan tonen hoe <strong>het</strong> precies<br />
zit. “Maar moet ik dan toch niet in Amsterdam zijn dokter, want daar hebben<br />
ze toch vast wel andere scans’’ van: “daar weten ze vast wel iets meer”. En dat<br />
wordt gestimuleerd door zorgverzekeraars, media, sites.”<br />
Wat betreft ‘claimend gedrag’, onderdeel van <strong>het</strong> eisende gedrag gaf één<br />
van de artsen aan dat patiënten denken recht te hebben op bepaalde<br />
scans of onderzoeken, omdat zij verzekerd zijn: ‘Maar ze willen niet een<br />
MRI scan, ze willen een gratis MRI scan. Dat willen ze, omdat ze menen dat<br />
ze daar recht op hebben. Dan zeg ik: “Dat recht hebt u niet” natuurlijk niet<br />
met zoveel woorden, maar in feite wel van: “Er is geen indicatie voor en <strong>het</strong> is<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 39
40<br />
Mondigheid<br />
Figuur 1 : Model mondigheid.<br />
niet zo dat iedereen hier naar binnen kan lopen en kan zeggen: “Ik wil een<br />
MRI scan of een PET scan of een vul maar in scan.” Ja dat is wel eens<br />
onaangenaam.’<br />
Agressie<br />
Tot slot agressie. Slechts twee artsen hadden hier wel eens mee te maken<br />
gehad tijdens de consulten met borstkankerpatiënten. Het zou hier gaan<br />
om een subtiele uiting van instrumentele agressie en agressieve<br />
uitingen tegenover de arts in de rol van brenger van slecht nieuws.<br />
Instrumentele agressie wil zeggen dat patiënten agressie gebruiken om<br />
een bepaald doel te bereiken, bijvoorbeeld <strong>het</strong> krijgen van een bepaald<br />
onderzoek. Opvallend is dat patiënten <strong>het</strong> nog steeds makkelijker<br />
schijnen te vinden hun agressieve gevoelens te uiten tegenover de<br />
verpleegkundige en de huisarts. Het feit dat <strong>het</strong> hier gaat om vrouwelijke<br />
borstkankerpatiënten speelt waarschijnlijk een rol bij <strong>het</strong> weinig<br />
voorkomen van de gedragsuiting agressie. Tevens speelt <strong>het</strong> feit dat<br />
borstkanker een ziekte is die steeds meer voorkomt en steeds beter te<br />
behandelen is ook een rol bij <strong>het</strong> weinig voorkomen van agressieve<br />
vrouwelijke borstkankerpatiënten.<br />
Effecten<br />
Een belangrijk eff ect van de toegenomen mondigheid is dat <strong>het</strong> consult<br />
zoveel mogelijk ingericht is naar de behoeften van de patiënt. In de<br />
afgelopen tien jaar zijn de behandelingen ingewikkelder en persoonlijker<br />
geworden. Iedere patiënt krijgt hierdoor een behandeling op maat en<br />
wordt actief betrokken bij <strong>het</strong> maken van <strong>het</strong> behandelplan. De mate<br />
waarin dit gebeurt verschilt echter nog per ziekenhuis. Dus door in te<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
Actieve<br />
communicatie<br />
Eisend<br />
gedrag<br />
PATIËNTEN DENKEN RECHT TE HEBBEN<br />
OP BEPAALDE SCANS OF ONDERZOEKEN<br />
Vragen stellen<br />
Het geven van een<br />
mening<br />
Het uiten van<br />
bezorgdheid<br />
Consumentisme<br />
Claimend gedrag<br />
Agressie<br />
Second opinion aanvragen<br />
Aanvragen borstreconstructie<br />
Overige medische vragen<br />
Aanbevelingen doen<br />
Voorkeur voor een<br />
behandeling aangeven<br />
Het oneens zijn met de arts<br />
Mening geven over <strong>het</strong><br />
managen van de ziekte<br />
Het uiten van bezorgdheid of<br />
andere negatieve emoties<br />
Emotionele agressie<br />
Instrumentele agressie<br />
spelen op de behoeften die patiënten de afgelopen jaren hebben geuit<br />
naar hun artsen, is <strong>het</strong> consult in een aantal ziekenhuizen persoonlijker en<br />
meer patiëntgericht geworden.<br />
Patiënten zijn tegenwoordig beter op de hoogte van bepaalde aspecten<br />
van de ziekte of behandeling. Daardoor is <strong>het</strong> voor de artsen gemakkelijker<br />
geworden om over bepaalde zaken te praten.<br />
Naast <strong>het</strong> feit dat de inhoud van <strong>het</strong> consult is veranderd, heeft de<br />
toegenomen mondigheid van de vrouwelijke borstkankerpatiënt ook<br />
eff ect op de relatie tussen de arts en de patiënt.<br />
Er is sprake van een verandering in de rol die de arts aanneemt tijdens <strong>het</strong><br />
gesprek met de patiënt. Dit heeft allereerst te maken met de komst van de<br />
mammacare verpleegkundige die een deel van de communicatie voor<br />
haar rekening neemt. Een voordeel hiervan is dat de mammacare<br />
verpleegkundige nog een keer aan de patiënt vertelt wat de arts al eerder<br />
heeft verteld: ‘Maar je weet wel dat een deel nog eens extra wordt besproken<br />
en dat geeft in ieder geval een beter gevoel en dat is voor de patiënt ook heel<br />
plezierig. Want de patiënt die weet ook dat er bepaalde dingen zijn waarmee<br />
ze liever naar de mammacare verpleegkundige gaan om dat te bespreken.<br />
Dus daar is de communicatie ook wel wat anders, daar kunnen we ook echt<br />
focussen op <strong>het</strong> medisch inhoudelijke deel. De rest komt wel bij de nurse<br />
practitioners’.<br />
Ten tweede speelt de toegenomen mondigheid een belangrijke rol in <strong>het</strong><br />
veranderen van de communicatierol van de arts. Doordat patiënten beter<br />
geïnformeerd zijn, komen ze met gerichte vragen tijdens <strong>het</strong> consult. Dit<br />
heeft tot gevolg dat artsen patiënten over onderwerpen moeten<br />
voorlichten die tien jaar geleden niet aan bod kwamen.<br />
Tot slot draagt ook <strong>het</strong> feit dat de behandelingen persoonlijker en<br />
ingewikkelder zijn geworden, er aan bij dat de arts vaak de rol van<br />
voorlichter aan moet nemen tijdens een gesprek. De arts heeft een<br />
informatieplicht en dient de patiënt dus op de hoogte te brengen van alle<br />
aspecten van de behandeling: ‘Er valt ook veel meer voor te lichten, (…). Het<br />
is allemaal heel wat genuanceerder geworden dan vroeger. En dat moet je ook
doen, want dat voorkomt een hoop misverstanden of vragen achteraf of lelijke<br />
gezichten als je informatie van tevoren geeft’.<br />
Expertrol<br />
Niet alleen de arts heeft een andere rol aangenomen tijdens de consulten,<br />
ook de patiënt kan een andere rol innemen. Een voorbeeld hiervan is de<br />
expertrol, waarbij de patiënt zich gedraagt als een expert. Doordat ze<br />
bijvoorbeeld informatie lezen die bedoeld is voor experts, denken<br />
patiënten dat zij zelf expert zijn op <strong>het</strong> gebied van borstkanker.<br />
Belangrijk hierbij is dat de arts de patiënt duidelijk maakt wat van<br />
toepassing is op haar specifi eke situatie en wat zinvol is en wat niet. Dit<br />
laatste is bijvoorbeeld van belang wanneer een patiënt via second<br />
opinions probeert haar gelijk te krijgen.<br />
Tot slot heeft de toegenomen mondigheid onder borstkankerpatiënten<br />
als eff ect gehad dat consulten over <strong>het</strong> algemeen langer duren dan tien<br />
jaar geleden: ‘Want zeker met de mondigere patiënt is de duur natuurlijk wel<br />
toegenomen en ook de frequentie waarmee ze je willen zien. Mensen zijn wel<br />
soms heel erg op zichzelf gefocust en dan hebben ze werkelijk vragenlijsten en<br />
die kunnen gewoon zonder problemen drie kwartier blijven zitten.’<br />
Eén arts vond juist dat de consulten met de borstkankerpatiënten in tijd<br />
zijn afgenomen, doordat er een mammacare verpleegkundige bij<br />
aanwezig is. Hierdoor kan de arts zich beperken tot de noodzakelijke<br />
informatie en de rest overlaten aan de verpleegkundige.<br />
Conclusie<br />
De geïnterviewde artsen bevestigen dat in <strong>het</strong> voorbije decennium de<br />
mondigheid van patiënten is toegenomen. Deze uit zich met name in <strong>het</strong><br />
stellen van medische vragen, <strong>het</strong> uiten van bezorgdheid en <strong>het</strong> aangeven<br />
van een voorkeur voor een behandeling. Het echt oneens zijn met de arts,<br />
consumentisme, claimend gedrag en agressie komen amper voor.<br />
Oorzaken van de toename zijn de gemakkelijk toegankelijke informatievoorziening<br />
via internet, de uitbreiding van voorlichting door ziekenhuizen<br />
(brochures en folders) en de toegenomen media-aandacht.<br />
De mondigheid heeft gevolgen voor de gespreksrolverdeling tussen arts<br />
en patiënt. Het gesprek is meer gericht op instemming van de patiënt en<br />
op overeenstemming tussen beide. De afstand tussen arts en patiënt is<br />
minder groot geworden. De arts heeft daarnaast meer de rol van<br />
voorlichter gekregen met betrekking tot mogelijkheden en alternatieven<br />
voor diagnose en behandeling. Deze rolverandering heeft tot gevolg dat<br />
de arts zich op medisch-inhoudelijke aspecten in <strong>het</strong> gesprek concentreert<br />
en paramedische zaken ter bespreking overlaat aan de verpleegkundige.<br />
Deze taakverdeling is een van de voorbeelden waarmee<br />
zorgcentra structureel anticiperen op de mondigere patiënt.<br />
Deze veranderde manier van communiceren kan positieve gevolgen<br />
hebben voor de mate van betrokkenheid van de borstkankerpatiënt.<br />
Borstkankerpatiënten tonen meer betrokkenheid wanneer de arts de<br />
actieve deelname van de patiënt aanmoedigt en faciliteert. Een ander<br />
positief gevolg van <strong>het</strong> betrekken van patiënten bij <strong>het</strong> behandelingsproces<br />
is dat de patiënt <strong>het</strong> gevoel heeft meer controle te hebben over haar<br />
gezondheid.<br />
INFORMATIE<br />
MEER INFORMATIE OVER DIT ONDERWERP KUNT U KRIJGEN VIA AGOSELINK@LIVE.NL<br />
column | Ilona van der Loos<br />
Alles blijft anders<br />
Mijn buik groeit en de maanden verstrijken. We<br />
kijken uit naar eind juni en wachten geduldig tot we<br />
onze derde spruit in ons gezin kunnen verwelkomen.<br />
We maken plannen voor augustus, oktober als <strong>het</strong><br />
even kan ook al voor 2012 en verder.<br />
Zijn buik groeit ook als de maanden verstrijken.<br />
Ascitis ten gevolge van zijn hepacellulair carcinoom<br />
hoopt zich op. Hij kijkt ook uit naar eind juni en<br />
wacht geduldig tot hij zijn derde kleinkind in zijn armen kan sluiten. We<br />
hebben <strong>het</strong> afgelopen half jaar geleerd dat we geen garanties krijgen<br />
op wat er komen gaat. Daarom hebben mijn man en ik geopperd de<br />
naam en <strong>het</strong> geboortekaartje in een gesloten envelop aan mijn<br />
stiefvader te geven, zodat hij die op een zelfgekozen moment kan<br />
openmaken. Het werd ons niet in dank afgenomen. Het werd resoluut<br />
geweigerd: ik ben er nog in juni! Hij wil ook nog graag een keer gaan<br />
vliegen over <strong>het</strong> mooie Brabantse land. Geen probleem, dat regelen<br />
we. Maar niet nu, nee ná de zomer…is <strong>het</strong> antwoord.<br />
Ik manoeuvreer tussen reëel blijven en iemand niet alle hoop<br />
ontnemen. Het is een wankel evenwicht, zeker omdat mijn stiefvader<br />
me heeft gevraagd te allen tijden eerlijk te blijven.<br />
Vroeger kon hij toe met een uur of 5 slaap per nacht, nu is 12 uur amper<br />
voldoende. Hij heeft geen idee hoe dat komt. De nieuwe huisarts komt<br />
hem voortaan thuis bezoeken. Dat vindt mijn stiefvader erg attent,<br />
maar ‘wat zal de huisarts <strong>het</strong> er druk mee hebben als hij dat met<br />
iedereen doet’. Het kost me moeite om niet direct te reageren: Je bent<br />
ziek, je wordt niet behandeld, je gaat dood…wake-up en doe wat je<br />
nog wil doen.<br />
Mijn moeder verwoordt <strong>het</strong> mooi: je hoort van iedereen dat je moet<br />
genieten nu <strong>het</strong> nog kan, maar met je hoofd vol zorgen en onzekerheid<br />
is dit bijna onmogelijk. Het is allemaal anders. Als de eerste paniek van<br />
na de diagnose is weg geëbd en <strong>het</strong> ziekteproces langzamer gaat dan<br />
voorspeld, kom je in een soort niemandsland terecht. Kunnen we nog<br />
op vakantie gaan of zijn de risico’s te groot? En wanneer is <strong>het</strong> geschikte<br />
moment? In een laatste halfslachtige poging ze een beslissing te laten<br />
nemen gooi ik er maar een cliché tegenaan: van uitstel komt afstel.<br />
Beslis wat je wil, dan kun je <strong>het</strong> loslaten. Niet(s) beslissen geeft onrust.<br />
Ik heb gemakkelijk praten met de wereld aan mijn voeten. Ik ben jong,<br />
gezond en heb alles wat mijn hartje begeert. Mijn plannen reiken tot<br />
voorbij de horizon. Alles blijft anders als je horizon niet verder reikt dan<br />
<strong>het</strong> hier en nu.<br />
ILONA VAN DER LOOS WERKT ALS ONCOLOGIEVERPLEEGKUNDIGE IN HET VERPLEEGTECHNISCH<br />
TEAM VAN VIVENT.<br />
“ALLES BLIJFT ANDERS” BLØF EMI MUSIC NETHERLANDS BV 2011<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 41
42<br />
Communiceer, respecteer en reageer ter voorkoming van<br />
Medicatie-interactie<br />
• Margaret Schot, verpleegkundig specialist interne • Marianne Keessen verpleegkundig specialist farmacologie. Beiden werkzaam in <strong>het</strong> <strong>Nederland</strong>s Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis<br />
te Amsterdam.<br />
In de oncologie is inzicht in de medicatie-interactie tussen chemotherapie<br />
onderling of met andere tegelijkertijd toegediende medicamenten,<br />
CAM of voeding van groot belang.<br />
Chemotherapie betreft een behandeling met een smalle therapeutische<br />
index. Met andere woorden: de ruimte tussen (mogelijke)<br />
eff ectieve en toxische concentraties is erg klein. Medicatie-interactie<br />
beïnvloedt de concentratie, waardoor er kans op over- of onderdosering<br />
ontstaat.<br />
Een te lage concentratie kan tot onvoldoende eff ectiviteit leiden,<br />
daarentegen kan een te hoge concentratie tot levensbedreigende<br />
situaties leiden.<br />
De vergrijzing van de bevolking en de polyfarmacie die dit met zich<br />
meebrengt, alsmede <strong>het</strong> toenemende gebruik van CAM, doet de<br />
kans op medicatie-interactie toenemen.<br />
ADME-processen<br />
Wanneer een medicament de absorptie, distributie, metabolisatie<br />
en/of excretie (ADME) van een ander medicament verandert, spreekt<br />
men van een medicatie-interactie.<br />
Kennis van de ADME-processen is voor verpleegkundigen onontbeerlijk<br />
bij een goede voorlichting over de mogelijke eff ecten.<br />
Absorptie<br />
Van de huidige in ontwikkeling zijnde medicatie tegen kanker,<br />
bestaat 20-25% uit medicatie in orale toedieningsvorm.<br />
Enerzijds betreft dit de ‘traditionele’ chemotherapie (cytostatica):<br />
nieuw ontwikkelde medicamenten of ‘oude bekenden’ die voorheen<br />
intraveneus werden toegediend. Anderzijds bestaan er de sterk in<br />
ontwikkeling zijnde doelgerichte therapieën.<br />
De grote belangstellingvoor de ontwikkeling van orale chemotherapie<br />
is drieledig:<br />
• een langdurige, continue behandeling kan een therapeutisch<br />
voordeel hebben<br />
• <strong>het</strong> grootste deel van de patiënten geeft de voorkeur aan orale<br />
toediening<br />
• er vindt een kostenbesparing plaats van indirecte kosten, zoals<br />
ziekenhuisopname en benodigde materialen<br />
Anders dan bij intraveneuze therapieën, waarbij 100% van de<br />
toegediende medicatie in de bloedbaan terecht komt, is dit van een<br />
oraal medicament variabel.<br />
Van invloed hierop zijn de formulering van <strong>het</strong> medicament<br />
(o.a. de oplosbaarheid in water of vet en de stabiliteit in <strong>het</strong><br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
maag-darmkanaal), de interactie met voeding en andere medicamenten<br />
en tot slot <strong>het</strong> zogenaamde ‘fi rst-pass-eff ect’, welke<br />
hieronder wordt toegelicht.<br />
In de maag- en darmwand zijn enzymen (eiwitten) aanwezig die <strong>het</strong><br />
lichaam helpen en beschermen, door zich te binden aan zowel<br />
nuttige als potentieel schadelijke stoff en die <strong>het</strong> maag-darmkanaal<br />
binnenkomen. Door deze verbinding worden stoff en (bijv. voeding,<br />
medicijnen) wel of niet opgenomen en/of omgezet in andere<br />
stoff en.<br />
Deze enzymen bevinden zich eveneens in de lever, alwaar <strong>het</strong>zelfde<br />
proces zich (opnieuw) voordoet.<br />
Het gevolg hiervan kan zijn dat er maar een bepaald percentage in<br />
<strong>het</strong> bloed terecht komt. De hoogte van <strong>het</strong> percentage is variabel en<br />
van meerdere factoren afhankelijk.<br />
Daarnaast kan voeding, andere medicatie of CAM de absorptie<br />
vertragen, verminderen of vermeerderen.<br />
Figuur 1 laat zien dat door <strong>het</strong> ‘fi rst-pass-eff ect’ <strong>het</strong> percentage van<br />
felodipine (antihypertensivum) in <strong>het</strong> bloed slechts 15% is ten<br />
opzichte van de ingenomen dosis. Door een interactie met<br />
grapefruit wordt dit percentage echter verdrievoudigd. Dit toont<br />
Figuur 1. First-pass-eff ect.
Samenvatting<br />
De oncologische patiënt gebruikt, naast de medicatie voor zijn behandeling, vaak andere medicijnen en complementaire en alternatieve middelen<br />
(CAM). Het gebruik van elk middel afzonderlijk kan leiden tot een bepaald eff ect. Zodra er meerdere middelen naast elkaar worden gebruikt bestaat<br />
<strong>het</strong> gevaar dat deze elkaar beïnvloeden. Dit kan tot gevolg hebben dat er onverwachte en vaak ongewenste eff ecten ontstaan. Communicatie met de<br />
patiënt is essentieel om een goede zorg met de beste uitkomsten te bereiken.<br />
aan dat <strong>het</strong> rekening houden met, en <strong>het</strong> informeren van de patiënt over<br />
een mogelijke interactie essentieel is voor een eff ectieve en veilige<br />
behandeling.<br />
Distributie<br />
De distributie ofwel verdeling van de medicatie via <strong>het</strong> bloed is voor een<br />
groot deel afhankelijk van de eiwitbindingscapaciteit van <strong>het</strong> medicament<br />
en de doorbloeding van <strong>het</strong> weefsel.<br />
Antikanker medicatie kan zich in de bloedbaan aan diverse eiwitten of<br />
bloedcellen binden. Slechts <strong>het</strong> ongebonden deel is in staat door te<br />
dringen in de weefsels.<br />
Opname van medicatie vanuit de bloedbaan naar de weefsels gaat door<br />
middel van:<br />
• passieve diff usie, waarbij <strong>het</strong> transport door de celmembraan in beide<br />
richtingen mogelijk is van de hogere naar de lagere concentratie.<br />
• actief transport welke in één richting verloopt, dit kan tegen de<br />
concentratiegradiënt in (en kost energie). Dit actieve transport<br />
verloopt via zogenaamde drugtransporters, waaronder <strong>het</strong> P-glycoproteïne<br />
(P-gp). Hierbij kan verzadiging van de transportmogelijkheid<br />
optreden.<br />
Het is inmiddels duidelijk dat <strong>het</strong> P-glycoproteïne een belangrijke rol<br />
speelt bij <strong>het</strong> zogenaamde ‘effl uxmechanisme’, een afweersysteem tegen<br />
toxische stoff en, welke opname in de cel tegenwerkt en toxische stoff en<br />
de cel uitwerkt.<br />
De belangrijkste locaties van <strong>het</strong> P-glycoproteïne zijn <strong>het</strong> maag-darmkanaal,<br />
de lever, de nieren, de placenta, de bloed-hersenbarriere, tumoren<br />
en lymfocyten.<br />
Wanneer er veel P-glycoproteïne in tumorcellen aanwezig is leidt dit tot<br />
resistentie voor medicamenten.<br />
Gebruik van medicatie welke de hoeveelheid van <strong>het</strong> P-glycoproteïne kan<br />
beïnvloeden kan leiden tot een signifi cante medicatie-interactie.<br />
Metabolisatie<br />
Metabolisatie of stofwisseling is de chemische omzetting van een stof,<br />
waarbij deze uiteenvalt in metabolieten (afbraakproducten). Dit vindt<br />
veelal plaats in de lever, met behulp van enzymen, maar kan ook<br />
plaatsvinden in darm, nieren, longen, bloed, placenta en huid.<br />
In de lever vindt de stofwisseling met name plaats door <strong>het</strong> cytochroom<br />
P-450 enzymsysteem. Een onderdeel hiervan is de CYP3A4 wat<br />
verantwoordelijk is voor de omzetting van ongeveer 50% van alle<br />
medicatie.<br />
Metabolisatie leidt in de meeste gevallen tot inactivatie van een<br />
medicament. In <strong>het</strong> geval van een zogenaamde ‘prodrug’ kan <strong>het</strong><br />
echter ook leiden tot activatie, waarbij <strong>het</strong> actieve bestanddeel vrijkomt<br />
(= actieve metaboliet). Het toegediende medicament is dan pas werkzaam<br />
na omzetting. Voorbeelden hiervan zijn capecitabine, irinotecan,<br />
ifosfamide en etoposide.<br />
Medicatie-interactie tijdens <strong>het</strong> metabolisatieproces is afhankelijk van<br />
remming of activering van <strong>het</strong> enzymsysteem en de stoff en die hierdoor<br />
worden omgezet.<br />
Remming (inhibitie) van CYP450 en drugtransporters, zoals <strong>het</strong> P-gp leidt<br />
tot een vertraagde metabolisatie van een medicament. Dit heeft tot<br />
gevolg dat de concentratie verhoogt, met als gevolg dat de bijwerkingen<br />
kunnen toenemen.<br />
Activering (inductie) van deze enzymen leidt tot een versnelde metabolisatie,<br />
waardoor de concentratie verlaagt en de eff ectiviteit, de werking<br />
van <strong>het</strong> medicament, kan afnemen. Bij een prodrug leidt dit tot <strong>het</strong><br />
omgekeerde.<br />
Als meerdere medicamenten omgezet worden door <strong>het</strong>zelfde enzym, kan<br />
<strong>het</strong> zijn dat <strong>het</strong> ene medicament de ander verdringt. Met als gevolg dat<br />
<strong>het</strong> verdrongen medicament minder of niet wordt omgezet en dat de concentratie<br />
te hoog blijft.<br />
Het bespreken van de gebruikte middelen op de polikliniek.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 43
44<br />
Figuur 2 geeft aan welke interacties met chemotherapie potentieel op<br />
basis van CYP3A4 remming of activatie kunnen plaatsvinden. De<br />
medicatie in de linkerkolom remt <strong>het</strong> enzymsysteem, waardoor de<br />
middelen in de middenkolom minder of langzamer worden omgezet. Die<br />
middelen blijven dus (langer) in een hogere concentratie aanwezig. Dit<br />
kan leiden tot meer toxiciteit.<br />
De middelen in de rechterkolom zorgen voor een activering van <strong>het</strong><br />
enzymsysteem waardoor de middelen in middenkolom meer of sneller<br />
worden omgezet. Die middelen worden dus sneller afgebroken en zijn in<br />
een lagere concentratie aanwezig. Dit kan leiden tot minder eff ectiviteit.<br />
Wat betreft de CAM in de rechter kolom zijn aanwijzingen gevonden voor<br />
mogelijke interacties, klinische eff ecten zijn vooralsnog niet aangetoond.<br />
Excretie<br />
Enkele medicamenten worden onveranderd uitgescheiden, van de meeste<br />
echter worden de metabolieten als afbraakproducten uitgescheiden.<br />
Veruit de belangrijkste weg waarop een stof uit <strong>het</strong> lichaam verwijderd kan<br />
worden is via de nieren. Afbraakproducten worden ook hier via actief<br />
transport met behulp van drugtansporters zoals <strong>het</strong> P-gp uitgescheiden.<br />
Ook hier geldt als meerdere afbraakproducten afhankelijk zijn van dezelfde<br />
drugtransporter dat ze elkaar kunnen verdringen. Dit heeft tot gevolg dat<br />
bepaalde afbraakproducten niet of pas later worden uitgescheiden.<br />
Daarnaast kunnen ook functionele storingen van de nier de excretie<br />
beïnvloeden.<br />
Een klein deel van de excretie vindt plaats door de lever.<br />
Met name in vet oplosbare afbraakproducten metabolieten met een grote<br />
molecuulmassa kunnen via de gal en de faeces uitgescheiden worden.<br />
En ook hier betekent een vermindering van de leverfunctie (door<br />
bijvoorbeeld hepatitis of uitzaaiingen), als ook een obstructie van de<br />
galwegen, dat de uitscheiding belemmerd kan worden.<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
Figuur 2. Medicatie-interactie CYP3A4.<br />
Minimale excretie vindt plaats via uitademing, speeksel, transpiratie en<br />
haren. Deze zijn echter kwantitatief verwaarloosbaar.<br />
Pharmacodynamische interactie<br />
Naast de pharmacokinetische interacties, als beschreven bij de ADMEprocessen<br />
kunnen medicamenten elkaar ook op dynamisch niveau<br />
beïnvloeden.<br />
Men onderscheid vier soorten pharmacodynamische interacties:<br />
1. synergistische interactie, waarbij de medicamenten elkaars werking<br />
versterken (bijv. 5FU en leucovorin)<br />
2. antagonistische interactie, als de werking van beide medicamenten<br />
minder is dan bij individuele toediening<br />
3. additieve interactie, wanneer de werking niet meer is dan de cumulatieve<br />
individuele werking<br />
4. volgorde afhankelijke interactie, waarbij de volgorde van toediening<br />
bepalend is voor <strong>het</strong> gedrag (bijv. paclitaxel voorafgaand aan carboplatin<br />
vermindert thrombopenie)<br />
Klinische toepasbaarheid<br />
Op basis van begrip van de ADME mechanismen, alsmede pharmacokinetisch<br />
en -dynamisch onderzoek is <strong>het</strong> mogelijk behandelschema’s en<br />
-voorschriften op te stellen die <strong>het</strong> mogelijk maken om een veilige en<br />
eff ectieve behandeling te geven.<br />
Medicatie-interactie kan ook bewust gebruikt worden. Recent onderzoek<br />
waarbij oraal docetaxel tegelijk met ritonavir wordt ingenomen laat zien<br />
dat er een hoger percentage van docetaxel in <strong>het</strong> bloed terecht komt en<br />
ook minder snel afgebroken wordt. Bovendien is de toxiciteit ten opzichte<br />
van intraveneuze toediening afgenomen.<br />
In de toekomst zullen ongetwijfeld meer mogelijkheden gevonden<br />
worden.
Vooralsnog bestaat er nog veel onduidelijkheid over de rol van Complementary<br />
and Alternative Medicine (CAM) bij interacties.<br />
Ondanks een gebrek aan ondersteunend onderzoek, wordt gedacht dat<br />
<strong>het</strong> gebruik van CAM signifi cant bijdraagt aan onverwachte toxiciteiten en<br />
onderbehandeling door verschillen in concentratie van de anti-kanker<br />
medicatie bij kankerpatiënten.<br />
Het is evident dat meer onderzoek nodig is om inzicht te krijgen in<br />
medicatie-interacties veroorzaakt door CAM en om richtlijnen voor <strong>het</strong><br />
gebruik hiervan op te stellen.<br />
CAM-gebruik<br />
Het gebruik van CAM is omvangrijk. Dit geldt zowel voor de gezonde<br />
bevolking als bij oncologische patiënten. Het valt vaak buiten <strong>het</strong> zicht<br />
van de oncologieverpleegkundige en is geen onderdeel van de reguliere<br />
behandeling.<br />
In dit artikel wordt gekeken naar <strong>het</strong> gebruik van CAM-middelen waar<br />
potentieel farmacologisch werkzame stoff en inzitten.<br />
Afhankelijk van verschillende onderzoeken in de periode 1999-2006 in de<br />
VS maakt 64-81% van de patiënten gebruik van vitamines en mineralen en<br />
26-77% gebruik van multivitamines. De laatste decennia is er een<br />
duidelijke toename in <strong>het</strong> gebruik, waarbij de hoogste toename <strong>het</strong><br />
gebruik van kruiden betreft. In <strong>Nederland</strong> is minder onderzoek gedaan.<br />
Onderzoek uit 2003 en 2004 spreekt over gebruik van voedingssupplementen<br />
bij ruim 50% van de patiënten. Opvallend in de verschillende<br />
onderzoeken is een tot wel twee-en-een-half maal hoger gebruik bij<br />
patiënten die chemotherapie krijgen ten opzichte van <strong>het</strong> gebruik bij<br />
andere behandelingen. Eigen onderzoek, uitgevoerd bij 89 mammacare<br />
patiënten in <strong>het</strong> AVL, die behandeld werden met curatieve intentie, liet<br />
een gebruikpercentage van 60% zien.<br />
Het gebruik varieerde van één multi-vitaminepreparaat één maal per dag<br />
tot wel 23 verschillende middelen één tot vier maal daags.<br />
Redenen voor gebruik zijn divers en variëren van vermindering van angst,<br />
vermindering van klachten, <strong>het</strong> oppeppen van <strong>het</strong> immuunsysteem,<br />
gevoel van controle hebben, hoop op langere overleving, betere coping<br />
met de ziekte, aanpassing van “verkeerde” levensstijl tot ontevredenheid<br />
met de reguliere behandeling.<br />
Jonas (2001) beschrijft de algemene redenen voor CAM gebruik:<br />
1. een Holistische benadering met ook aandacht voor psychologische en<br />
sociale aspecten<br />
2. pragmatisch omdat de reguliere geneeskunde niet overal een goed<br />
antwoord voor heeft<br />
3. CAM wordt geacht veilig te zijn omdat <strong>het</strong> op een natuurlijke basis is<br />
4. een actievere rol voor de patiënt zelf.<br />
Aandachtspunten bij CAM-gebruik<br />
Veiligheid<br />
• bij geneesmiddelen geldt de regel <strong>het</strong> is onveilig tenzij <strong>het</strong> tegendeel<br />
door goed wetenschappelijk onderzoek is bewezen. Bij voedingssupplementen<br />
geldt <strong>het</strong> is veilig tenzij <strong>het</strong> tegendeel is bewezen. Dit houdt<br />
in dat pas als er problemen zijn er verder onderzoek naar gedaan wordt.<br />
• als er gesproken wordt over “natuurlijke middelen” houdt dit niet<br />
automatisch in dat <strong>het</strong> veilig is. Men realiseert zich niet dat in de natuur<br />
zeer giftige stoff en kunnen voorkomen.<br />
De middelen van 1 patiënt overzichtelijk in een koff ertje.<br />
• <strong>het</strong> gebruik wordt niet geregistreerd wat als gevolg heeft dat niet goed<br />
bekend is wat de mogelijke bijwerkingen en interacties zijn.<br />
Productie<br />
• CAM vallen niet onder de “Wet op de geneesmiddelen” en <strong>het</strong><br />
productieproces staat dus niet onder dezelfde strenge controle. Dit<br />
houdt in dat afhankelijk van de fabrikant er verschillende samenstellingen<br />
zijn. Zelfs bij <strong>het</strong>zelfde middel van dezelfde fabrikant kan de<br />
samenstelling kwalitatief en kwantitatief variëren.<br />
• contaminatie: regelmatig worden er in geteste preparaten niet op <strong>het</strong><br />
etiket vermelde ingrediënten aangetroff en. Dat kan variëren van zware<br />
metalen tot medicatie.<br />
Gebruik<br />
• er is niet goed uitgezocht wat de juiste dosering en frequentie van <strong>het</strong><br />
gebruik zou moeten zijn.<br />
• <strong>het</strong> idee dat “meer” beter is. Soms gebruiken mensen mega doseringen<br />
in de hoop dat <strong>het</strong> dan zeker eff ect zal hebben.<br />
Informatie<br />
• reclame voor <strong>het</strong> gebruik van verschillende preparaten is soms erg<br />
ondoorzichtig, onduidelijk is waar de gezondheidsclaims op gebaseerd<br />
zijn. Zeker op Internet is vaak niet duidelijk wie de informatie er heeft<br />
opgezet, wanneer <strong>het</strong> er is opgezet, waar de informatie op gebaseerd is<br />
en met wie je contact kan opnemen bij vragen.<br />
Rol van de oncologieverpleegkundige<br />
Ondanks dat de gebruikte middelen vrij verkrijgbaar zijn en vaak<br />
worden toegepast buiten “<strong>het</strong> zicht” van de oncologieverpleegkundige<br />
is <strong>het</strong> voor de verpleegkundige van belang hiervan op de hoogte te<br />
zijn.<br />
Patiënten geven aan hier graag open over te communiceren met hun<br />
hulpverleners. Zij hechten ook waarde aan hun professionele mening.<br />
Zij willen echter graag goed geïnformeerd een weloverwogen<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 45
46<br />
beslissing kunnen nemen. De verpleegkundige is bij uitstek geschikt<br />
om samen met een patiënt te kijken welke motivatie aan <strong>het</strong> gebruik<br />
ten grondslag ligt. Waar een patiënt de informatie vandaan heeft. En<br />
wat voor verwachtingen een patiënt van <strong>het</strong> gebruik heeft en of dit<br />
reëel is.<br />
Het leert ons wat belangrijk is voor de patiënt in de coping met zijn ziekte<br />
en waar de reguliere behandeling mogelijk tekort schiet.<br />
Natuurlijk zijn zij vrij in hun keuze tot <strong>het</strong> gebruik. Van belang is de<br />
patiënt te informeren dat wij op de hoogte moeten zijn van <strong>het</strong> gebruik,<br />
‘NATUURLIJKE MIDDELEN’ ZIJN NIET<br />
PER DEFINITIE VEILIG<br />
dit uit veiligheidsoverwegingen. Het gebruik dient ook genoteerd te<br />
worden in <strong>het</strong> dossier en gecommuniceerd te worden met de arts. Als er<br />
sprake is van mogelijke interactie kan dit met de patiënt besproken<br />
worden. Als er twijfel is, is <strong>het</strong> raadzaam om een patiënt te adviseren de<br />
middelen niet tegelijk met de reguliere medicatie toe te passen. Als er<br />
geen interactie bekend is maar er onverwachte of ernstigere bijwerkingen<br />
gezien worden kan gekeken worden of er sprake van een interactie<br />
is. Als een patiënt zich realiseert dat er een mogelijke interactie<br />
plaatsvindt besluit hij vaak zelf <strong>het</strong> gebruik tijdelijk of blijvend te<br />
stoppen.<br />
In gesprek met de patiënt<br />
Als een patiënt CAM overweegt te gebruiken, dan wel gebruikt, zijn een<br />
aantal zaken van belang:<br />
Informatie<br />
• zorg dat u goed geïnformeerd bent. Kunt u de informatie uit verschillende<br />
bronnen halen of is er maar één bron beschikbaar? kunt u<br />
informatie over de therapie ook terugvinden bij <strong>het</strong> KWF of andere<br />
bekende instanties?<br />
• wat is <strong>het</strong> wetenschappelijk bewijs dat <strong>het</strong> veilig is en dat <strong>het</strong> werkt? Als<br />
er namen van artsen of onderzoekers vermeld worden, wordt er dan<br />
verwezen naar hun werkplek of naar gepubliceerde artikelen?<br />
• wees reëel over wat er geclaimd wordt, als gesproken wordt over een<br />
geneesmiddel voor kanker en/of vele andere ziekten, een wetenschappelijke<br />
doorbraak of een eeuwenoude remedie dan is dat zeker ook bij<br />
uw behandelend specialist bekend.<br />
Voorschrift<br />
• kijk of degene die u de therapie voorschrijft opgeleid is, ervaring heeft<br />
en aangesloten is bij een beroepsvereniging.<br />
• wordt bij vitaminen en sporenelementen aangegeven welk percentage<br />
van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) <strong>het</strong> betreft? Grote<br />
overschrijdingen van de ADH kan bij meerdere middelen schade<br />
teweeg brengen. Meer is niet per defi nitie beter.<br />
• worden mogelijke bijwerkingen en interacties vermeld?<br />
• is de dosering en wijze van gebruik goed beschreven?<br />
oncologica . nummer 02 . 2011<br />
Productie en levering<br />
• de kwaliteit van de productie van de CAM is belangrijk. Wordt er onder<br />
bepaalde kwaliteitsgaranties geproduceerd. Bijvoorbeeld <strong>het</strong> HACCP<br />
keurmerk van de voedingsmiddelenbranche.<br />
• wordt <strong>het</strong> los geleverd of is <strong>het</strong> netjes verpakt en staat erop wat er in zit<br />
en wie <strong>het</strong> levert?<br />
Gebruik<br />
• “natuurlijke middelen” zijn niet per defi nitie veilig. Ook in de natuur zijn<br />
veel giftige middelen. Verschillende cytostatica zoals Vincristine,<br />
Vinblatine en Paclitaxel zijn van plantaardige oorsprong.<br />
• realiseer u dat iedereen anders reageert op middelen of dit nu reguliere<br />
medicijnen zijn of andere middelen.<br />
• realiseer u dat alle middelen die tegelijkertijd gebruikt worden mogelijk<br />
onderling een interactie kunnen hebben. Een bekend voorbeeld is<br />
grapefruit wat de concentratie in <strong>het</strong> bloed van verschillende medicijnen<br />
kan beïnvloedden.<br />
• vertel uw hulpverleners wat u gebruikt zodat zij een overzicht hebben.<br />
Dit bevordert uw veiligheid.<br />
• wat bij de ene vorm van kanker kan helpen of veilig is hoeft dat niet bij<br />
een andere vorm te zijn. Denk bijvoorbeeld aan <strong>het</strong> gebruik van<br />
middelen tegen overgangsklachten, die vaak fyto-oestrogenen<br />
bevatten. Vrouwen die een hormoongevoelig mammacarcinoom<br />
hebben wordt afgeraden deze te gebruiken.<br />
• hoeveel kost <strong>het</strong> aan geld, tijd, moeite en wat hoopt u ermee te<br />
bereiken? Bent u bereid dat te investeren? Evalueer na een bepaalde<br />
tijd of <strong>het</strong> u oplevert wat u ervan verwacht<br />
• “meer” is niet per defi nitie beter. Alles wat u gebruikt of dat nu medicijnen,<br />
voedsel of andere middelen zijn heeft vaak zijn eigen veilige doseringen.<br />
Er zijn meerdere onderzoeken met vitaminen en sporenelementen in<br />
hoge doseringen geweest die een ongewenste uitkomst hadden.<br />
Conclusie<br />
De patiënt met kanker gebruikt vaak veel verschillende middelen naast<br />
elkaar. Dit zijn medicijnen ter bestrijding van de kanker en mogelijk ook in<br />
verband met andere ziektes. Daarnaast worden vaak middelen gebruikt<br />
tegen symptomen en bijwerkingen zoals pijn, misselijkheid, huiduitslag<br />
en obstipatie. Ook worden vaak middelen toegepast met andere redenen<br />
zoals: zich beter te voelen, angst te verminderen en een goede conditie te<br />
behouden.<br />
Kennis over CAM en medicatie-interactie is binnen de reguliere geneeskundige<br />
onvoldoende aanwezig. Het is duidelijk dat zowel de patiënt als<br />
de hulpverlener hier wel behoefte aan heeft.<br />
Om veilige behandeling van de patiënt te kunnen waarborgen is <strong>het</strong><br />
belangrijk om hierover in gesprek te gaan met de patiënt.<br />
Naar de mening van de schrijvers van dit artikel is <strong>het</strong> evenzo zo belangrijk<br />
dat eenduidige, <strong>Nederland</strong>stalige en evidence based informatie over de<br />
werking en mogelijke interacties van CAM op een centraal punt verzameld<br />
gaat worden, toegankelijk voor patiënten en hulpverleners.<br />
INFORMATIE<br />
MEER INFORMATIE OVER DIT ONDERWERP KUNT U INWINNEN VIA M.KEESSEN@NKI.NL EN<br />
M.SCHOT@NKI.NL
Colofon<br />
Oncologica is een uitgave van de Vereniging van Oncologie<br />
Verpleegkundigen (V&VN Oncologie) en verschijnt vier keer<br />
per jaar.<br />
Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of<br />
openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie,<br />
microfi lm of op welke wijze dan ook, zonder<br />
voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.<br />
Oplage<br />
2.500 exemplaren<br />
Abonnementen en adreswijzigingen<br />
V&VN Oncologie<br />
Postbus 3135<br />
3502 GC Utrecht<br />
(030) 291 90 00<br />
E-mail: secretariaatoncologie@venvn.nl<br />
Redactie Oncologica<br />
E-mail: oncologica@venvn.nl<br />
Eindredactie en redactiecoördinatie<br />
Lucienne Bongers,<br />
Publisher Support, Zeist<br />
Redactie Oncomedia<br />
Jola Wijbrans<br />
Illustraties<br />
Coretta van Gils<br />
Fotografi e<br />
Peter Janssen<br />
Uitgever<br />
Reed Business Gezondheidszorg<br />
Postbus 152<br />
1000 AD Amsterdam<br />
Tel.: (020) 515 92 22<br />
Editorial Manager: Ben Konings<br />
E-mail: Ben.Konings@reedbusiness.nl<br />
Website: www.reedbusiness.nl<br />
Redactie<br />
Jan Alex van Spil<br />
(hoofdredacteur)<br />
Verpleegkundig Specialist, Isala klinieken,<br />
Zwolle<br />
Dinka den Hollander<br />
(redactielid)<br />
Verpleegkundige werkzaam in de oncologie,<br />
Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn<br />
Dorien van Benthem<br />
(coördinatie nieuwspagina’s)<br />
Stafmedewerker, IKA, Amsterdam<br />
Mariet Crijns<br />
(redactielid)<br />
Opleidingsadviseur NKI-AVL,<br />
Amsterdam<br />
Basisontwerp<br />
True Colours <strong>Nederland</strong>, Utrecht<br />
Vormgeving<br />
Scientifi c Publishing Services, Chennai<br />
Advertentieverkoop<br />
<strong>Cross</strong> Advertising<br />
Arlan van der Velden en Nick Konings<br />
020 515 97 66<br />
gezondheidszorg@crossadvertising.nl<br />
www.crossadvertising.nl<br />
ISSN<br />
0929-8703<br />
Aanbieden teksten<br />
Een artikel mag tussen de 1500 en 2500 woorden<br />
omvatten. Als dit niet voldoende is voor <strong>het</strong> gekozen<br />
onderwerp, dient overlegd te worden met de redactie.<br />
Ook voor <strong>het</strong> uiten van een mening of opinie over<br />
zaken die de verpleging of de beroepsgroep betreff en is<br />
plaats in Oncologica. Een opiniërende bijdrage wordt<br />
kort en bondig geschreven (tot 1400 woorden). Naam,<br />
voornaam/voorletters, eventuele titulatuur, huidige<br />
functie en instelling van de auteur(s) dienen vermeld te<br />
worden evenals <strong>het</strong> telefoonnummer overdag en een<br />
e-mailadres. De tekst dient in een Word document<br />
aangeleverd te worden. Maak geen gebruik van opmaakmogelijkheden;<br />
de tekst dient zo ‘kaal’ mogelijk getypt<br />
te zijn.<br />
Indeling van artikelen<br />
De titel dient bij voorkeur beknopt te zijn. Schrijf vervolgens<br />
een korte inleiding waarin zakelijk gesteld wordt<br />
over welk onderwerp <strong>het</strong> artikel gaat, hoe dit is afgebakend<br />
en wat de relevantie ervan is voor de lezer van<br />
Oncologica. Maak gebruik van tussenkoppen die, net als<br />
de titel, kort en bondig zijn.<br />
Gelieve zo min mogelijk (bij voorkeur helemaal niet)<br />
gebruik te maken van noten. Het gebruik van afkortingen<br />
dient vermeden te worden. Daarnaast dient een korte<br />
samenvatting van maximaal 100 woorden aangeleverd te<br />
worden.<br />
Anja Kleefsman<br />
(redactielid)<br />
Oncologieverpleegkundige interne<br />
afdeling , NKI-AVL, Amsterdam<br />
Peter Janssen<br />
(redactielid)<br />
Verpleegkundig Consulent Oncologie,<br />
Bernhoven, Oss/Veghel<br />
Ineke Lokker<br />
(redactielid)<br />
Oncologieverpleegkundige en wetenschappelijk<br />
onderzoeker, Erasmus MC, Rotterdam<br />
Inge Jagt<br />
(redactielid)<br />
Kwaliteitsfunctionaris en<br />
verplegingswetenschapper,<br />
Tergooiziekenhuizen Hilversum/Blaricum<br />
Illustraties<br />
Het meesturen van foto’s, tekeningen (indien digitaal:<br />
minimaal 300 kb in .jpg of .tif format, géén .gif format) of<br />
andere illustraties als tabellen en grafi eken wordt bijzonder<br />
op prijs gesteld. Bij materialen van anderen of reeds<br />
eerder gepubliceerde illustraties, dient de bron vermeld<br />
te worden en toestemming verkregen te zijn. Wanneer<br />
collega’s, patiënten of anderen herkenbaar in beeld zijn<br />
gebracht, moeten zij toestemming voor publicatie geven.<br />
Foto’s voorzien van bijschriften. Tekeningen, tabellen en<br />
grafi eken voorzien van bijschriften en zowel digitaal<br />
(minimaal 300 kb in .jpg of .tif format) als apart op genummerd<br />
vel aanleveren. In de tekst aangeven waar ze<br />
opgenomen moeten worden.<br />
Inzendingen<br />
Bijdragen voor Oncologica zenden aan: Redactie Oncologica,<br />
e-mail: oncologica@venvn.nl.<br />
Copyright<br />
Bij inzending van een bijdrage wordt <strong>het</strong> recht van<br />
publicatie aan Oncologica overgedragen. De redactie<br />
behoudt zich <strong>het</strong> recht voor ingezonden teksten te<br />
redigeren. De inhoud wordt daarbij uiteraard niet<br />
aangetast.<br />
Reacties op een artikel<br />
Het wordt ten zeerste op prijs gesteld indien voor de<br />
redactie relevante reacties (vragen, opmerkingen)<br />
op een artikel worden doorgestuurd naar<br />
oncologica@venvn.nl<br />
Gerrie Dijkzeul<br />
(redactielid)<br />
Seniorverpleegkundige hematologie en<br />
beenmergtransplantatie, LUMC, Leiden<br />
Marjon Geerts<br />
(redactielid)<br />
Verpleegkundig Specialist<br />
Diakonessenhuis, Utrecht<br />
Martine Folsche<br />
(adjunct-hoofdredacteur)<br />
Verpleegkundig Specialist Erasmus<br />
MC-Daniel den Hoed, Rotterdam<br />
Joke van Tuijl<br />
(redactielid)<br />
Coördinerend oncologieverpleegkundige<br />
Poli Interne Geneeskunde, MC Zuiderzee,<br />
Lelystad<br />
oncologica . nummer 02 . 2011 47
Tijdig<br />
compassiemoeheid<br />
herkennen kan<br />
ziekteverzuim<br />
terugdringen<br />
AUTEURS : Gerlien Bloodshoofd, Karin Kerkhof<br />
ISBN : 9789035231696<br />
UITGAVE : 1 e druk 2010<br />
PRIJS : € 17,50<br />
Compassiemoeheid<br />
Professionals in de gezondheidszorg hebben vaak te maken<br />
met pijn, angst, verdriet en traumatische ervaringen van<br />
patiënten. Zo kun je overbelast raken. In dat geval spreek je van<br />
compassiemoeheid. Uitputting of burn-out liggen dan op de loer.<br />
Compassiemoeheid is bedoeld voor iedereen die in de<br />
gezondheidszorg werkt, vooral professionals die veel aan <strong>het</strong> bed<br />
staan. Voor leidinggevenden is deze box een prima hulpmiddel om<br />
<strong>het</strong> onderwerp bespreekbaar te maken binnen <strong>het</strong> team.<br />
Gerlien Bloodshoofd en Karin Kerkhof zijn beiden<br />
verpleegkundige niveau 5 en eerste graad docent Hoger<br />
Gezondheidszorgonderwijs.<br />
Bestellen? Ga naar:<br />
www.elseviergezondheidszorg.nl
Change language