Kwaliteitszorg - NKI / AvL

NKI-AVL - jaarverslag - 2004
46
Kwaliteitszorg
Tabel 2 Overzicht Meldingen Incidenten Patiëntenzorg 2004
Aard van de melding 2004 2003 2002
I Vaktechnisch handelen 70 74 79
a) verpleegkundig 21 20 30
b) radiotherapeutisch 33 42 38
c) diagnostisch 16 12 11
II Medicatie fouten (= incl. 95 46 55
Radiotherapie (doses/doelgebied verschoven) (= incl. RT dosis fout) (= incl. RT dosis fout)
III Valincidenten 21 15 13
IV Defect materiaal/apparatuur 7 31 28
V Organisatorisch/communicatie 29 45 47
Patiëntverwisselingen/kansen op… 44 30 16
VI Diversen (prikincidenten, zeldzame complicaties etc.) 19 7 5
Nieuwbouw perikelen (gebouw, tel.centrale) 16 niet apart geteld -
Totaal aantal incidenten 301 248 243
Commissie Meldingen Incidenten
Patiëntenzorg (MIP)
De MIP-commissie, een adviescommissie van de
Raad van Bestuur, heeft zich in 2004 beziggehouden
met:
● registratie van fouten, ongevallen en
bijna-ongevallen;
● analyse van de meldingen/signaleren van trends;
● advies aan management over preventiemogelijkheden;
● voorlichting aan medewerkers.
In 2004 ontving de MIP-commissie 301 meldingen,
een stijging van 20 procent ten opzichte van 2003.
Mogelijk is dit een gevolg van de grotere meldingsbereidheid
en verbetering van de voorlichting aan
medewerkers. De MIP-commissie heeft in 2004 op
alle afdelingen informatie gegeven over haar doel
en werkwijze. Elke medewerker die een melding
doet, krijgt binnen een maand een reactie.
In 2004 heeft de MIP-commissie één melding van
een calamiteit ontvangen over een patiënt (85), die
na een val uit bed is overleden aan een subduraal
hematoom. De Raad van Bestuur heeft dit gemeld
aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Eens per kwartaal ontvangen de clusterleidingen
een geanonimiseerd overzicht van alle meldingen
uit of over hun cluster, met commentaar of advies
van de commissie. Het voorkómen van incidenten
staat voorop en medewerkers worden betrokken
bij het bedenken van preventieve maatregelen en
adequate oplossingen. Met de terugkoppeling hiervan
door de managers aan de MIP-commissie is in
2004 een begin gemaakt.
In juli 2004 is een halfjaaroverzicht opgesteld van
gedane meldingen en voorgestelde verbeteringen.
Dit is gepresenteerd aan de clustermanagers en de
Raad van Bestuur. Ook is de commissie per 1 januari
2005 uitgebreid met een vertegenwoordiger van
het cluster DOD.
Patiëntenverwisselingen
Er zijn 42 meldingen van (mogelijke) patiëntenverwisselingen
gedaan, 12 meer dan in 2003. Het
cijfer over 2004 is geflatteerd, omdat na telling van
deze meldingen bleek dat door het Algemeen
Klinisch Laboratorium (AKL) soms meerdere gevallen
werden beschreven in een melding. Het AKL heeft
deze meldingen wel intern geregistreerd. Het gaat
bijvoorbeeld om meldingen over verkeerd of onvolledig
ingevulde aanvragen voor onderzoeken, verkeerde
status of verkeerde sticker op buizen. In een
globale analyse van meldingen van patiëntenver-
wisselingen is bekeken waar de risico’s liggen. De
MIP-commissie ondersteunt in dit licht de invoering
van het elektronisch patiëntendossier en de identificatie
van patiënten met pasfoto’s. Dit laatste is al
ingevoerd bij het cluster Radiotherapie en op de
Polikliniek.
De MIP-commissie heeft het probleem aangekaart
bij het management en er zal onderzocht worden of
de genomen maatregelen effect hebben.
Patiëntvriendelijkheid contra patiëntveiligheid
Patiënten krijgen bij ontslag uit het ziekenhuis vaak
het advies te bellen bij bepaalde symptomen, ook in
de nachtelijke uren. Enerzijds wekt dat vertrouwen
bij de patiënt, anderzijds brengt het risico’s mee,
o.a. omdat statussen niet zo snel beschikbaar/
opvraagbaar zijn. Een fout is dan snel gemaakt.
Dubbele ponsplaatjes zijn ook patiëntvriendelijk,
omdat patiënten dan niet voor iedere aanvraag naar
het ziekenhuis hoeven te komen. Het risico bestaat
dan wel dat het verkeerde plaatje wordt gepakt.
Fouten bij medicatie
Fouten bij het toedienen van medicatie ontstonden
onder andere door onduidelijke protocollen,tegenstrijdige
opdrachten, het ontbreken van dubbelchecks
en drukte op de afdeling (feestdagen). Zorgelijk was
het aantal meldingen over afgeleid worden door het
voortdurend gepiep van DECT-telefoons. Er komt een
nieuw oproepsysteem.
Pompincidenten
De sterke stijging van het aantal pompincidenten
valt op. Dat hoeft echter niet te betekenen dat er
meer fout gaat. Uit een toelichting van het hoofd
van de verpleegafdeling vierde etage blijkt dat er op
die afdeling meer aandacht voor is. De commissie
heeft vorig jaar het werken met infuus-pompen op
de werkvloer van de vierde etage bekeken, en in
overleg met de medewerkers van de afdeling aanbevelingen
voor verpleegkundigen pgesteld. Door
de vergrote aandacht voor de risico’s worden tekortkomingen
sneller gemeld.
Adviezen aan de Raad van Bestuur
De MIP-commissie heeft in 2004 adviezen aan de
Raad van Bestuur verstrekt over:
● problemen met de nieuwe liften;
● verwijzen naar de mammapoli;
● training van IC-verpleegkundigen bij reanimatie;
● DECT-telefoons en verpleegkundigenoproepsysteem
(VOS);
● tekort aan voedingspompen;
● patiëntenverwisselingen;
● ontbreken van een bel bij toiletten verpleegafdelingen;
● wachtlijstproblematiek.
Publiciteit en scholing
De MIP-commissie hield zich in 2004 ook actief
bezig met publiciteit, om haar bekendheid en de
meldingsbereidheid te vergroten. De commissie
profileerde zich via artikelen op intranet (‘Fouten
zijn goed’), presentaties in werkbesprekingen en tijdens
de Brown Bag Lunch. Bij afdelingen die weinig
melden, zoals de Polikliniek en Radiologie, hebben
de voorzitter en de ambtelijk secretaris van de MIP
commissie in werkbesprekingen voorlichting gegeven
over de werkwijze van de MIP commissie. Dat
heeft geleid tot meer meldingen uit deze afdelingen.
De ambtelijk secretaris van de MIP-commissie heeft
de landelijke cursus MIP/FONA en Kwaliteit gevolgd.
Dat heeft geleid tot nieuwe inzichten en het opbouwen
van een MIP-secretarissennetwerk.
NKI-AVL - jaarverslag - 2004 / 6 Kwaliteitszorg
47