Kwaliteitszorg - NKI / AvL
Kwaliteitszorg - NKI / AvL
Kwaliteitszorg - NKI / AvL
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>NKI</strong>-AVL - jaarverslag - 2004<br />
44<br />
<strong>Kwaliteitszorg</strong><br />
wordt tevens een knelpuntenanalyse uitgevoerd en<br />
zullen de MIP-meldingen over medicatiefouten worden<br />
geanalyseerd met behulp van de PRISMAmethodiek<br />
(Prevention and Recovery Information<br />
System for Monitoring and Analysis).<br />
Interne audits bij diagnostische afdelingen<br />
Op de afdeling Pathologie en het Algemeen Klinisch<br />
Laboratorium zijn diverse interne audits gehouden.<br />
De aanbevelingen worden jaarlijks bij het evalueren<br />
van de kwaliteitsdoelstellingen van de afdelingen<br />
meegenomen.<br />
Kwaliteitsbewakende en<br />
-bevorderende commissies<br />
In het <strong>NKI</strong>-AVL zijn verschillende ziekenhuiscommissies<br />
actief die de kwaliteit bewaken en bevorderen,<br />
al dan niet op grond van wettelijke voorschriften:<br />
1 Protocol Toetsingscommissie (PTC): beoordeelt<br />
medisch-wetenschappelijke onderzoeksprojecten;<br />
2 Verpleegkundige Advies Raad (VAR): adviseert<br />
vanuit de verpleegkundige beroepsgroep het<br />
management en Bestuur Medische Staf;<br />
3 Infectiepreventiecommissie (IPC): ontwikkelt en<br />
bewaakt de infectiepreventie;<br />
4 Commissie Meldingen Incidenten Patiëntenzorg<br />
(MIP): bevordert en bewaakt de kwaliteit van de<br />
patiëntenzorg. De commissie onderzoekt en<br />
evalueert de meldingen en fouten, ongevallen<br />
en bijna-ongevallen;<br />
5 Klachtencommissie: beoordeelt klachten van<br />
patiënten.<br />
Protocol Toetsingscommissie (PTC)<br />
Alle medisch-wetenschappelijke onderzoeksprojecten<br />
in het <strong>NKI</strong>-AVL waarbij gezonde proefpersonen<br />
of patiënten zijn betrokken, moeten ter beoordeling<br />
worden voorgelegd aan de PTC. De commissie wordt<br />
geadviseerd door de Verpleegkundige Commissie<br />
voor Klinische Research (VCKR). De toepassing van<br />
de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met<br />
mensen (WMO) blijkt veel extra (administratieve)<br />
werkzaamheden met zich mee te brengen. Niet<br />
alleen voor de PTC en de ambtelijk secretaris, maar<br />
ook voor de onderzoekers, want de WMO stelt een<br />
groot aantal vormvereisten. De PTC krijgt extra<br />
secretariële ondersteuning.<br />
In 2004 kwam de commissie 22 keer bijeen en<br />
beoordeelde zij 48 nieuwe onderzoeksprotocollen,<br />
31 voor WMO-toetsing en 17 voor advisering lokale<br />
uitvoerbaarheid. Daarnaast zijn in de vergaderingen<br />
talloze herbeoordelingen, amendementen/addenda<br />
en SAI's (Serious Adverse Incidents) besproken.<br />
Van de 48 nieuwe onderzoeksprotocollen waren er<br />
29 multicenter- en 19 monocenteronderzoeken. De<br />
PTC trad bij de 29 multicenterstudies dertien keer op<br />
als toetsende WMO-commissie en zestien keer als<br />
adviserende commissie. Van de 31 nieuwe onderzoeksprotocollen<br />
die in aanmerking kwamen voor<br />
WMO-beoordeling, zijn er 19 nog datzelfde jaar<br />
goedgekeurd en geactiveerd. Van de overige 12 protocollen<br />
is nog geen nadere reactie van de onderzoeker<br />
verkregen; deze protocollen zijn nog in<br />
behandeling. De onderwerpen van de onderzoeksprotocollen<br />
zijn divers en strekken zich uit van nieuwe<br />
technologie (microarrays, proteomics) tot<br />
psychosociaal onderzoek. Geneesmiddelenonderzoek<br />
nam in 2004, evenals in voorgaande jaren, verreweg<br />
de belangrijkste plaats in, waarbij het meestal<br />
ging om fase I en II onderzoek. De gemiddelde toetsingstijd<br />
bedroeg net als voorgaande jaren ongeveer<br />
acht weken.<br />
Landelijk overleg vond plaats in de Nederlandse<br />
Vereniging van Medisch Ethische<br />
Toetsingscommissies (NVMETC), zowel in de algemene<br />
ledenraad als in de sectie academische ziekenhuizen<br />
waarvan de PTC lid is. Medio 2004 is de commissie<br />
door de NVMETC gevisiteerd. De ambtelijk<br />
secretaris is in 2004 lid geworden van de door de<br />
CCMO opgerichte secretarissenwerkgroep. De werkgroep<br />
houdt zich voornamelijk bezig met het opstellen<br />
van Standaard Operating Procedures (SOP) bij<br />
toetsingscommissies. Ook voor de eigen commissie<br />
is een begin gemaakt met het vastleggen en borgen<br />
van de werkzaamheden in SOP’s.<br />
Verpleegkundige Advies Raad (VAR)<br />
De VAR bestaat uit een vertegenwoordiging van de<br />
drie verpleegetages en de afdeling Dagbehandeling.<br />
In 2004 heeft de VAR het Bestuur Medische Staf en<br />
de Raad van Bestuur geadviseerd over het reanimatieprotocol.<br />
Ook werkt de VAR aan een duidelijke<br />
omschrijving van de rol van de verpleegkundige in<br />
het euthanasieprotocol.<br />
In 2004 heeft de VAR actief meegedacht over de<br />
implementatiestrategie voor de klinische paden in<br />
de verpleegkundige beroepsgroep. In samenwerking<br />
met de VAR is over dit onderwerp een Brown Bag<br />
Lunch, een bijeenkomst voor alle verpleegkundigen,<br />
georganiseerd. Eind 2004 trad een aantal bestuursleden<br />
van de VAR af.<br />
Infectiepreventiecommissie (IPC)<br />
De Infectiepreventiecommissie heeft in 2004 vier<br />
maal vergaderd. De Raad van Bestuur heeft de<br />
volgende richtlijnen vastgesteld: Beschermende<br />
isolatie, Varicella-zoster-virus, Preoperatieve handendesinfectie<br />
en Gezelschapsdieren. Het beleid<br />
Intravasale katheters zal in 2005 afgerond worden.<br />
Beschermende isolatie<br />
De Werkgroep Infectie Preventie heeft een richtlijn<br />
uitgegeven voor beschermende isolatie. Deze richtlijn<br />
is strenger dan die tot voor kort werd uitgevoerd.<br />
Het AMC heeft een evidence-based studie<br />
gedaan naar het effect van verpleging van neutropene<br />
patiënten zonder isolatie.<br />
Hieruit bleek dat bij de versoepelde isolatievorm<br />
niet meer infecties optreden. Ook in het <strong>NKI</strong>-AVL is<br />
in een retrospectief onderzoek bij neutropene patiënten<br />
gekeken welke infecties er optreden. Aan de<br />
hand van de resultaten en in overleg met vertegenwoordigers<br />
van de vierde verdieping en de IPC is<br />
besloten de soepele beschermende isolatievorm te<br />
gebruiken. Wel blijft er controle op het aantal infecties.<br />
Er is nog wel een beschermende isolatie ‘intensief’<br />
voor neutropene patiënten op de Intensive<br />
Care, bij verbouwingen op de verpleegafdeling en<br />
bij patiënten met brandwonden.<br />
Surveillance van ziekenhuisinfecties<br />
Surveillance van ziekenhuisinfecties leidt aantoonbaar<br />
tot minder infecties en verbetert de patiëntenzorg.<br />
Sinds 1996 bestaat in Nederland het PREZIESnetwerk,<br />
een landelijk samenwerkingsverband van<br />
het CBO en het RIVM en deelnemende ziekenhuizen.<br />
De kern van een surveillancesysteem is de registratie<br />
van ziekenhuisinfecties. Door regelmatig de geregistreerde<br />
gegevens te analyseren en te vergelijken<br />
met bijvoorbeeld landelijke cijfers, kunnen tekortkomingen<br />
in de zorg worden opgespoord en verbeterd.<br />
Eind 2004 heeft de Raad van Bestuur toestemming<br />
gegeven om een actief surveillancesysteem op<br />
te zetten. De module postoperatieve wondinfecties<br />
wordt als eerste opgezet voor de mammaoperaties.<br />
Deskundige steriele medische<br />
hulpmiddelen (DSMH)<br />
In 2004 en 2005 wordt de functie Deskundige steriele<br />
medische hulpmiddelen op detacheringbasis<br />
vervuld (negen uur per week) door een medewerker<br />
van het VU medisch centrum. Inmiddels is een<br />
interne <strong>NKI</strong>-AVL-kandidaat in opleiding, die vanaf<br />
eind 2005 de functie DSMH zelfstandig zal uitvoeren.<br />
Flexibele endoscopen zonder<br />
werkkanaal bij de afdeling KNO<br />
In oktober 2004 is een praktijktest uitgevoerd met<br />
een beschermhoes (Endoshaft) voor de flexibele<br />
kanaalloze laryngoscopen. Het resultaat van de<br />
praktijktest is in februari 2005 voorgelegd aan de<br />
Raad van Bestuur en verstuurd naar de Inspectie<br />
voor de Gezondheidszorg. De DSMH en de adviseurs<br />
Infectiepreventie hebben positief geadviseerd over<br />
het gebruik van de steriele beschermhoezen op de<br />
afdeling KNO.<br />
Module infectiepreventie<br />
In het kader van het Amsterdams Modulair<br />
Kwaliteitssysteem zijn drie modules infectiepreventie<br />
ontwikkeld: voor de verpleegafdeling, de dagbehandeling<br />
en de OK. De module infectiepreventie<br />
voor de verpleegafdeling is in 2004 herzien.<br />
Rapport IGZ<br />
Alle ziekenhuizen hebben in december 2002 een<br />
enquête toegestuurd gekregen over het infectiepreventiebeleid.<br />
Naar aanleiding hiervan is mei 2004<br />
het rapport ‘Infectiepreventie in ziekenhuizen, hiaat<br />
tussen kennis en gedrag’ verschenen. Ook is er een<br />
rapport speciaal over het <strong>NKI</strong>-AVL uitgebracht. De<br />
manager en kwaliteitsfunctionaris van het cluster<br />
HOD en de afdeling Infectiepreventie hebben een<br />
plan van aanpak geschreven voor de infectiepreventie<br />
2004-2005, dat inmiddels is goedgekeurd door<br />
de Raad van Bestuur.<br />
<strong>NKI</strong>-AVL - jaarverslag - 2004 / 6 <strong>Kwaliteitszorg</strong><br />
45