Kwaliteitszorg - NKI / AvL

NKI-AVL - jaarverslag - 2004
44
Kwaliteitszorg
wordt tevens een knelpuntenanalyse uitgevoerd en
zullen de MIP-meldingen over medicatiefouten worden
geanalyseerd met behulp van de PRISMAmethodiek
(Prevention and Recovery Information
System for Monitoring and Analysis).
Interne audits bij diagnostische afdelingen
Op de afdeling Pathologie en het Algemeen Klinisch
Laboratorium zijn diverse interne audits gehouden.
De aanbevelingen worden jaarlijks bij het evalueren
van de kwaliteitsdoelstellingen van de afdelingen
meegenomen.
Kwaliteitsbewakende en
-bevorderende commissies
In het NKI-AVL zijn verschillende ziekenhuiscommissies
actief die de kwaliteit bewaken en bevorderen,
al dan niet op grond van wettelijke voorschriften:
1 Protocol Toetsingscommissie (PTC): beoordeelt
medisch-wetenschappelijke onderzoeksprojecten;
2 Verpleegkundige Advies Raad (VAR): adviseert
vanuit de verpleegkundige beroepsgroep het
management en Bestuur Medische Staf;
3 Infectiepreventiecommissie (IPC): ontwikkelt en
bewaakt de infectiepreventie;
4 Commissie Meldingen Incidenten Patiëntenzorg
(MIP): bevordert en bewaakt de kwaliteit van de
patiëntenzorg. De commissie onderzoekt en
evalueert de meldingen en fouten, ongevallen
en bijna-ongevallen;
5 Klachtencommissie: beoordeelt klachten van
patiënten.
Protocol Toetsingscommissie (PTC)
Alle medisch-wetenschappelijke onderzoeksprojecten
in het NKI-AVL waarbij gezonde proefpersonen
of patiënten zijn betrokken, moeten ter beoordeling
worden voorgelegd aan de PTC. De commissie wordt
geadviseerd door de Verpleegkundige Commissie
voor Klinische Research (VCKR). De toepassing van
de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met
mensen (WMO) blijkt veel extra (administratieve)
werkzaamheden met zich mee te brengen. Niet
alleen voor de PTC en de ambtelijk secretaris, maar
ook voor de onderzoekers, want de WMO stelt een
groot aantal vormvereisten. De PTC krijgt extra
secretariële ondersteuning.
In 2004 kwam de commissie 22 keer bijeen en
beoordeelde zij 48 nieuwe onderzoeksprotocollen,
31 voor WMO-toetsing en 17 voor advisering lokale
uitvoerbaarheid. Daarnaast zijn in de vergaderingen
talloze herbeoordelingen, amendementen/addenda
en SAI's (Serious Adverse Incidents) besproken.
Van de 48 nieuwe onderzoeksprotocollen waren er
29 multicenter- en 19 monocenteronderzoeken. De
PTC trad bij de 29 multicenterstudies dertien keer op
als toetsende WMO-commissie en zestien keer als
adviserende commissie. Van de 31 nieuwe onderzoeksprotocollen
die in aanmerking kwamen voor
WMO-beoordeling, zijn er 19 nog datzelfde jaar
goedgekeurd en geactiveerd. Van de overige 12 protocollen
is nog geen nadere reactie van de onderzoeker
verkregen; deze protocollen zijn nog in
behandeling. De onderwerpen van de onderzoeksprotocollen
zijn divers en strekken zich uit van nieuwe
technologie (microarrays, proteomics) tot
psychosociaal onderzoek. Geneesmiddelenonderzoek
nam in 2004, evenals in voorgaande jaren, verreweg
de belangrijkste plaats in, waarbij het meestal
ging om fase I en II onderzoek. De gemiddelde toetsingstijd
bedroeg net als voorgaande jaren ongeveer
acht weken.
Landelijk overleg vond plaats in de Nederlandse
Vereniging van Medisch Ethische
Toetsingscommissies (NVMETC), zowel in de algemene
ledenraad als in de sectie academische ziekenhuizen
waarvan de PTC lid is. Medio 2004 is de commissie
door de NVMETC gevisiteerd. De ambtelijk
secretaris is in 2004 lid geworden van de door de
CCMO opgerichte secretarissenwerkgroep. De werkgroep
houdt zich voornamelijk bezig met het opstellen
van Standaard Operating Procedures (SOP) bij
toetsingscommissies. Ook voor de eigen commissie
is een begin gemaakt met het vastleggen en borgen
van de werkzaamheden in SOP’s.
Verpleegkundige Advies Raad (VAR)
De VAR bestaat uit een vertegenwoordiging van de
drie verpleegetages en de afdeling Dagbehandeling.
In 2004 heeft de VAR het Bestuur Medische Staf en
de Raad van Bestuur geadviseerd over het reanimatieprotocol.
Ook werkt de VAR aan een duidelijke
omschrijving van de rol van de verpleegkundige in
het euthanasieprotocol.
In 2004 heeft de VAR actief meegedacht over de
implementatiestrategie voor de klinische paden in
de verpleegkundige beroepsgroep. In samenwerking
met de VAR is over dit onderwerp een Brown Bag
Lunch, een bijeenkomst voor alle verpleegkundigen,
georganiseerd. Eind 2004 trad een aantal bestuursleden
van de VAR af.
Infectiepreventiecommissie (IPC)
De Infectiepreventiecommissie heeft in 2004 vier
maal vergaderd. De Raad van Bestuur heeft de
volgende richtlijnen vastgesteld: Beschermende
isolatie, Varicella-zoster-virus, Preoperatieve handendesinfectie
en Gezelschapsdieren. Het beleid
Intravasale katheters zal in 2005 afgerond worden.
Beschermende isolatie
De Werkgroep Infectie Preventie heeft een richtlijn
uitgegeven voor beschermende isolatie. Deze richtlijn
is strenger dan die tot voor kort werd uitgevoerd.
Het AMC heeft een evidence-based studie
gedaan naar het effect van verpleging van neutropene
patiënten zonder isolatie.
Hieruit bleek dat bij de versoepelde isolatievorm
niet meer infecties optreden. Ook in het NKI-AVL is
in een retrospectief onderzoek bij neutropene patiënten
gekeken welke infecties er optreden. Aan de
hand van de resultaten en in overleg met vertegenwoordigers
van de vierde verdieping en de IPC is
besloten de soepele beschermende isolatievorm te
gebruiken. Wel blijft er controle op het aantal infecties.
Er is nog wel een beschermende isolatie ‘intensief’
voor neutropene patiënten op de Intensive
Care, bij verbouwingen op de verpleegafdeling en
bij patiënten met brandwonden.
Surveillance van ziekenhuisinfecties
Surveillance van ziekenhuisinfecties leidt aantoonbaar
tot minder infecties en verbetert de patiëntenzorg.
Sinds 1996 bestaat in Nederland het PREZIESnetwerk,
een landelijk samenwerkingsverband van
het CBO en het RIVM en deelnemende ziekenhuizen.
De kern van een surveillancesysteem is de registratie
van ziekenhuisinfecties. Door regelmatig de geregistreerde
gegevens te analyseren en te vergelijken
met bijvoorbeeld landelijke cijfers, kunnen tekortkomingen
in de zorg worden opgespoord en verbeterd.
Eind 2004 heeft de Raad van Bestuur toestemming
gegeven om een actief surveillancesysteem op
te zetten. De module postoperatieve wondinfecties
wordt als eerste opgezet voor de mammaoperaties.
Deskundige steriele medische
hulpmiddelen (DSMH)
In 2004 en 2005 wordt de functie Deskundige steriele
medische hulpmiddelen op detacheringbasis
vervuld (negen uur per week) door een medewerker
van het VU medisch centrum. Inmiddels is een
interne NKI-AVL-kandidaat in opleiding, die vanaf
eind 2005 de functie DSMH zelfstandig zal uitvoeren.
Flexibele endoscopen zonder
werkkanaal bij de afdeling KNO
In oktober 2004 is een praktijktest uitgevoerd met
een beschermhoes (Endoshaft) voor de flexibele
kanaalloze laryngoscopen. Het resultaat van de
praktijktest is in februari 2005 voorgelegd aan de
Raad van Bestuur en verstuurd naar de Inspectie
voor de Gezondheidszorg. De DSMH en de adviseurs
Infectiepreventie hebben positief geadviseerd over
het gebruik van de steriele beschermhoezen op de
afdeling KNO.
Module infectiepreventie
In het kader van het Amsterdams Modulair
Kwaliteitssysteem zijn drie modules infectiepreventie
ontwikkeld: voor de verpleegafdeling, de dagbehandeling
en de OK. De module infectiepreventie
voor de verpleegafdeling is in 2004 herzien.
Rapport IGZ
Alle ziekenhuizen hebben in december 2002 een
enquête toegestuurd gekregen over het infectiepreventiebeleid.
Naar aanleiding hiervan is mei 2004
het rapport ‘Infectiepreventie in ziekenhuizen, hiaat
tussen kennis en gedrag’ verschenen. Ook is er een
rapport speciaal over het NKI-AVL uitgebracht. De
manager en kwaliteitsfunctionaris van het cluster
HOD en de afdeling Infectiepreventie hebben een
plan van aanpak geschreven voor de infectiepreventie
2004-2005, dat inmiddels is goedgekeurd door
de Raad van Bestuur.
NKI-AVL - jaarverslag - 2004 / 6 Kwaliteitszorg
45