Kwitantie_betalingen_van_12-12-2019

Datum
behandeling
Hieronder vindt u een overzicht met de verrichtingen.
Bonnarens Marcel 48063018166 1 30/06/1948 0000008347528
Betreft Bedrag Rekeningnummer Mededeling
12/12/2019 (TERUG)BETALING € 97,80 BE62 0634 5659 1361 8347528/183/132/019/121219/
GECOMBINEERDE BETALIN
Prestatie datum Naam zorgverstrekker Aard van de verstrekking Aantal Bedrag Totaal Betaald Ereloon Persoonlijk Supplement
aandeel
VERZORGING
26/09/2019 PAUWELS KATRIJN 560011 KINESITHERAPIE 1 € 12,01 € 12,01 € 22.26
24/10/2019 " " 560011 KINESITHERAPIE 1 € 12,01 € 12,01 € 22.26
21/11/2019 " " 560011 KINESITHERAPIE 1 € 12,01 € 12,01 € 22.26
TOTAAL VERSTREKKER € 36,03 € 79.50 € 66.78 € 30.75 € 12.72
09/12/2019 BYN PIETER 102535 Raadpleg./bezoeken 1 € 14,27 € 14,27 € 50.00 € 26.27 € 12.00 € 23.73
11/12/2019 LEFEVRE PIERRE 304393 Tandverzorging 1 € 38,50 € 38,50 € 47.50
" " " 303590 Tandverzorging 1 € 9,00 € 9,00 € 12.00
TOTAAL VERSTREKKER € 47,50 € 59.50 € 59.50 € 12.00
BETAL. 15/12/19 OP REK. BE62
0634 5659 1361
€ 97,80
Datum
behandeling
Betreft Bedrag Rekeningnummer Mededeling
12/12/2019 (TERUG)BETALING € 97,80 BE62 0634 5659 1361 8347528/183/132/019/121219/
GECOMBINEERDE BETALIN
Prestatie datum Naam zorgverstrekker Aard van de verstrekking Aantal Bedrag Totaal Betaald Ereloon Persoonlijk Supplement
aandeel
VERZORGING
26/09/2019 PAUWELS KATRIJN 560011 KINESITHERAPIE 1 € 12,01 € 12,01 € 22.26
DossUniq05
24/10/2019 " " 560011 KINESITHERAPIE 1 € 12,01 € 12,01 € 22.26
21/11/2019 " " 560011 KINESITHERAPIE 1 € 12,01 € 12,01 € 22.26
TOTAAL VERSTREKKER € 36,03 € 79.50 € 66.78 € 30.75 € 12.72
1 (2)

Prestatie datum Naam zorgverstrekker Aard van de verstrekking Aantal Bedrag Totaal Betaald Ereloon Persoonlijk Supplement
aandeel
09/12/2019 BYN PIETER 102535 Raadpleg./bezoeken 1 € 14,27 € 14,27 € 50.00 € 26.27 € 12.00 € 23.73
11/12/2019 LEFEVRE PIERRE 304393 Tandverzorging 1 € 38,50 € 38,50 € 47.50
" " " 303590 Tandverzorging 1 € 9,00 € 9,00 € 12.00
TOTAAL VERSTREKKER € 47,50 € 59.50 € 59.50 € 12.00
BETAL. 15/12/19 OP REK. BE62
0634 5659 1361
€ 97,80
De bedragen in de kolommen “Betaald” en “Supplement” worden vermeld op basis van de informatie
die uw zorgverlener op het getuigschrift vermeldde. Indien u méér betaalde, raden wij u aan om uw
bewijsstuk van uw zorgverlener goed bij te houden.
Indien u een verzekering heeft afgesloten, kan u dit bewijsstuk vervolgens overmaken aan uw
verzekeringsmaatschappij voor een eventuele bijkomende terugbetaling.
Handtekening
Cathy De Waele
Algemeen directeur
DossUniq05
1 (2)