Rapporten Eerstelijnsklachtenbehandeling 2010 - Vlaamse ...

In 2010 is er een nieuwe procedure ingevoerd voor het opleggen van een administratieve geldboete.
In deze nieuwe procedure stuurt de zorgkas, alvorens een administratieve geldboete op te leggen, een
aangetekende brief, waarbij de betrokkene de kans krijgt om de verschuldigde bijdragen alsnog te betalen, zonder
dat hem een geldboete wordt opgelegd.
De aangetekende brief wordt verstuurd vóór 31 maart. De zorgkas nodigt de betrokkene met dit schrijven uit om de
verschuldigde ledenbijdragen te betalen. Er wordt geen administratieve geldboete opgelegd indien de bijdragen
betaald worden vóór 30 april. Zijn er nog steeds minstens drie bijdragen niet (volledig) betaald na het verstrijken van
deze termijn, dan zal het Vlaams Zorgfonds een administratieve geldboete opleggen voor deze jaren.
De zorgkassen hebben voor de eerste maal een aangetekend schrijven verstuurd in het voorjaar van 2010. Deze
procedure wordt voortgezet in 2011.
=
Objectivering inschaling
De Vlaamse Ombudsdienst heeft eind 2010 volgende aanbeveling geformuleerd: de Vlaamse Regering moet de
rechtszekerheid voor de tegemoetkoming door de Vlaamse zorgverzekering garanderen door de inschaling verder te
objectiveren. Het Vlaams Zorgfonds moet afdoende kwaliteitscontroles uitvoeren op de behandeling van de
bezwaarschriften over de inschaling en op de inspecties van het controleorgaan Mediwe.
I. Situering
Het probleem dat de ombudsdienst aanhaalt, heeft enkel betrekking op de tenlastenemingen mantel – en thuiszorg,
niet op de tenlastenemingen residentiële zorg. Volgende attesten geven recht op een tenlasteneming mantel- en
thuiszorg:
- minstens de score 35 op de BEL-profielschaal van de gezinszorg;
- minstens de score B op de Katzschaal in de thuisverpleging;
- minstens de score 15 op schaal integratietegemoetkoming en tegemoetkoming hulp aan bejaarden
- bijkomende kinderbijslag; op basis van minstens 66% handicap en ministens 7 punten met betrekking tot
de graad van zelfredzaamheid uit hoofde van het kind
- bijkomende kinderbijslag op basis van minstens 18 punten op de medisch sociale schaal
- minstens core C op de evaluatieschaal tot staving van de aanvraag om tegemoetkoming in een
verzorgingsinrichting
Vooral de attestering op basis van de BEL-schaal wordt in een aantal gevallen betwist. De BEL-schaal werd ook niet
geconcipieerd met het oog op het verstrekken van tenlastenemingen.
De schaal werd ontwikkeld binnen de diensten gezinszorg met het oog op het verlenen van passende zorg aan de
gebruiker. Voor de zorgverzekering kan de BEL-schaal echter geen 100% sluitende resultaten garanderen.
Op dit ogenblik is er echter geen alternatief voorhanden, dat de BEL-schaal zo maar kan vervangen. Hoewel de
mogelijkheid wel onderzocht wordt (bv. BELRAI).
II. Voorstel van maatregelen
Het komt er dus op aan om flankerende maatregelen te nemen om de objectiviteit en de uniformiteit bij het hanteren
van de BEL-schaal te maximaliseren. Daar zijn al stappen voor ondernomen. Hieronder volgt een overzicht.
A. Behandeling bezwaarschriften
Het secretariaat van de bezwaarcommissie verzamelt alle elementen van het dossier. Hierbij worden per item op de
BEL-schaal de argumenten van alle betrokken partijen (de indicatiesteller, de zorgbehoevende of de
vertegenwoordiger) samengebracht. Ontbrekende informatie wordt opgevraagd. De dossierbehandelaar formuleert
op basis daarvan een vooradvies.
De bezwaarcommissie overloopt elk item, en de toelichtingen tijdens het hoorrecht worden genoteerd. Vervolgens
wordt aan de hand van al deze elementen een advies geformuleerd ten behoeve van de leidend ambtenaar van de
zorgverzekering. Daarna volgt nog een controle door het secretariaat van de bezwaarcommissie zorgverzekering.
Tenslotte neemt de leidend ambtenaar een beslissing en wordt de zorgbehoevende of zijn/haar vertegenwoordiger
hiervan met een aangetekende brief in kennis gesteld. Daarna wordt de betrokkene en zorgkas in kennis gesteld van
de beslissing na bezwaar. Het Vlaams Zorgfonds meent dat hiermee voldaan is aan de aanbeveling van de
ombudsdienst.
R