MAGMA 3-2017

HEPATITIS A
Veranderende infectiedruk geeft
ernstiger klinische presentaties
Virus
Het hepatitis A-virus is een RNA-virus, lid
van de familie van Picornaviridae. Het virus
is bijzonder resistent tegen temperatuursinvloeden,
wat verklaart dat ook langdurig
diepgevroren besmet voedsel een HAVinfectie
kan overbrengen. Na infectie door
besmet voedsel of water is er een incubatieperiode
van circa vier weken. In deze
periode voordat er een klinische hepatitis
of geelzucht is, is er al uitscheiding van het
virus met de feces. In combinatie met matige
socio-economische en hygiënische omstandigheden
is dit bij uitstek de fase waarbij
ringcontacten van de patiënt besmet raken.
Het virus kan worden getypeerd met behulp
van genotypering, een manier die ook succesvol
is gebruikt om in Europa op het oog
incidentele infecties aan een gemeenschappelijke
bron te verbinden.
Epidemiologisch neemt in Europa de circulatie
van HAV over de laatste tien jaar af,
maar er zijn tussen landen nog aanzienlijke
verschillen. Daarbij is sprake van een duidelijke
noord-zuidgradiënt: de seroprevalenties
zijn het laagst in de Scandinavische
landen. In Nederland laat de Pienter-studie,
een gewogen steekproef (n=6229)
onder de Nederlandse bevolking, een IgG
anti-HAV-seroprevalentie van circa 12%
voor 20-jarigen zien. De overall seroprevalentie
voor de jaren 2006–2007 was 39%,
deels bepaald door vaccinatie en import uit
het land van herkomst. HAV is een aangifteplichtige
ziekte volgens de Wet publieke
gezondheid. Opvallend genoeg stijgt de
incidentie per 100.000 inwoners van 0,4 in
2015 naar 0,5 in 2016 en naar (voorlopig)
0,9 in 2017. Hepatitis A-immunisatie is
mogelijk met vaccin en in bijzondere gevallen
met specifiek immuunglobuline, zie
hiervoor de protocollen op https://lci.rivm.
nl/richtlijnen/hepatitis. Actieve hepatitis A-
en B-vaccinatie kan worden gecombineerd
in één vaccintoediening.
Kliniek
Hepatitis A geeft uitsluitend een acute hepatitis
en wordt nooit chronisch. De diagnose
stoelt op een sterk positieve IgM-HAV-test,
terwijl een IgG-HAV-signaal een levenslang
beschermende immuniteit aangeeft. De
symptomatologie is sterk afhankelijk van de
leeftijd. Onder de leeftijd van 20 jaar verloopt
de infectie meestal asymptomatisch,
daarboven treed een icterische hepatitis op
waarbij ook fulminant leverfalen voorkomt.
De geschatte case/fatality-ratio per 1.000
cases onder de 30 jaar is 1,6; voor 30–49
jaar is dat 3,8 cases, oplopend tot 17,5 voor
patiënten ouder dan 50 jaar. In figuur 1 is
nog eens weergegeven wat de consequentie
is van afnemende blootstelling aan HAV op
jonge leeftijd.
Er zijn twee bijzondere vormen van presentatie:
de cholestatische hepatitis en
de relapsing hepatitis. Bij de cholestatische
vorm blijft de patiënt ten minste drie
maanden geel en heeft vooral hinder van
de secundaire gevolgen van cholestase
(gewichtsverlies, jeuk, malaise, ontstaan van
vitaminedeficiënties, onmogelijkheid om te
werken). Bij de relapsing vorm is er sprake
van een herhaalde stijging van bilirubine
en/of leverenzymen na aanvankelijk herstel;
de pieken van de leverwaarden worden in
het beloop wel steeds lager. Sociaal-economisch
kunnen deze bijzondere vormen zorgen
voor langdurig (maandenlang) verzuim
van werk.
Figuur 1. Verband tussen
de leeftijd van eerste
blootstelling aan HAV en
de kans op een klinisch
ernstige HAV-infectie.
Patiënten met een pre-existente chronische
virale leverziekte zoals HCV lopen
een verhoogd risico op ernstige acute on
chronic leverziekte en mortaliteit, en komen
om die reden dan ook in aanmerking voor
HAV-vaccinatie. Een recente serie uit Thailand
laat zien dat in een serie van 1481
gehospitaliseerde patiënten met acute HAV
de overall 30-dagen-mortaliteit geschat
wordt op 2,2%. Determinanten van oversterfte
zijn: leeftijd >60 jaar (hazard ratio
6,36), cirrose (hazard ratio 8,12), chronische
HBV (hazard ratio 5,83) en chronische
HCV-infectie (hazard ratio 21,11).
MAGMA 96