MAGMA 3-2017
eerste deel van hun aandrangcurve. Na een succesvolle therapie met SNM blijken zij een deel van die curve weer terug te hebben: zij voelen hun aandrang eerder en veel minder intens, waardoor zij meer tijd hebben om het toilet te halen. Kortom: niet meer knijpkracht, maar meer tijd (zie figuur 1 op pag. 105). De zwakke externe sfincter is dus slechts een onderdeel van een veel uitgebreidere, vooral neurologische schade van de bekkenbodem, bijvoorbeeld door een overrekken van de sacrale plexus tijdens de baring. In overeenstemming hiermee is dat wij veel patiënten met DI zonder duidelijke anatomische (spier)sfincterschade zien. Bovendien is er geen verschil in succes bij SNM tussen de groepen met en zonder spiersfincterschade, evenmin als na een sphincterrepair. Spontaanverlies Anamnese Zonder dat de patiënt daarvan iets merkt, blijkt er vaste ontlasting in de onderbroek (geen soiling) te zitten. Vaak gebeurt dit pas nadat men die dag een normale defecatie heeft gehad en tijdens het wandelen. In principe is er geen DI, maar dit kan tegelijkertijd aanwezig zijn. De anamnese geeft dan deze twee vormen naast elkaar aan. Lichamelijk onderzoek Tijdens een Valsalva-manoeuvre met de patiënt in knie-ellebooghouding, de benen iets uit elkaar, de rug hol en de anus iets gespreid, kan men een rectale mucosaprolaps, vooral aan de perineale zijde, zien indalen: ‘men perst de voering uit z’n mouw’. De mucosaprolaps kan partieel of volledig circumferent zijn. Als de spierlagen van het rectum meedoen, is sprake van een rectumprolaps: ‘men perst de mouw uit z’n mouw’. Bij twijfel kan men de patiënt vragen een selfie op het toilet te maken. Tenzij ook sprake is van DI, is de anale knijpkracht nu normaal. Behandeling Deze is erop gericht om het afdalen van de distale rectummucosa te voorkomen. Rubberbandligatie (rbl) volstaat meestal. De bandjes dienen net proximaal van de plexus haemorroïdalis superior te worden gezet. De rusttonus van de anus wordt grotendeels door de interne sfincter gegenereerd en zorgt voor het binnenhouden van de vaste feces. Voor het binnenhouden van vocht en lucht zijn de hemorroïdale kussens van belang. Beschadiging hiervan kan tot lekkage leiden. Als de kussens te groot worden, spreken we van interne haemorroiden. De behandeling hiervan is hetzelfde: door de Figuur 2. M. puborectalis in relatie tot zijn omgeving. direct proximaal gelegen mucosa door rbl strakker te zetten, drukt dit de te grote kussens weer de wand in. Als de mucosaprolaps te groot is voor rbl, kan men een mucosapexie doen of stapling. Bij een rectumprolaps is een rectopexie geïndiceerd. M. puborectalis De M. puborectalis (MP) is voor de continentie misschien nog belangrijker dan het anale sfinctercomplex. Anatomisch een onderdeel van de M. levator ani is de MP functioneel goeddeels autonoom. In rust staat de MP, die vanaf het os pubis als een lus om de anorectale overgang loopt, aangespannen en veroorzaakt zo een anorectale hoek van 80–90 graden (figuur 2). Tijdens afknijpen neemt de contractie toe en wordt de anorectale hoek scherp. Dit afknikken geeft een eerste afsluiting tussen rectum en anuskanaal. De anale sfincters vormen de tweede linie. Tijdens een korte en plotselinge abdominale drukverhoging contraheert de MP reflectoir, zoals bij afknijpen. Hierdoor – alsmede door de verhoogde intra-abdominale druk die de anorectale hoek verder doet afknikken – neemt de afsluiting tussen rectum en anuskanaal toe. N.B. Hierdoor ontstaat er bijna nooit een stress incontinentia alvi zoals we die bij urine wel kennen. Bij een Valvalsa-manoeuvre tijdens defecatie ontspant de MP, de anorectale hoek wordt stomp en door de rectumcontractie en intra-abdominale druk kan de rectuminhoud nu onbelemmerd worden uitgedreven. N.B. Als men tijdens het defeceren de MP paradoxaal aanspant, heeft men een uitdrijfprobleem: het spastisch bekkenbodemsyndroom. Bij een nauwelijks nog functionele externe sfincter na een baringstrauma is men vaak nog redelijk continent bij een goede MP-functie. De MP gaat na de menopauze echter in regressie en een deel ontwikkelt dan na enkele jaren alsnog een DI. Als naast de externe sfincter ook de MP direct al slecht functioneert, is er vaak al vroeg sprake van DI. Voor het uitoefenen van zijn functie dient de ventraalwaarts gerichte contractiekracht van de MP een stabiele structuur op zijn weg MAGMA 106
te vinden, anders wordt alles naar ventraal opgeschoven en werkt het knikmechanisme niet. Deze structuur wordt vooral gevormd door de M. transversus perinei superficialis en de fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. Als men een reeds slappe anus ventraalwaarts gemakkelijk kan opentrekken, is deze structuur gelaedeerd. Bij vulling van het rectum, die door de sensibliteitstoornis ook niet gevoeld wordt, zal een lichte contractie van het rectum door onvoldoende MP-functie leiden tot een spontaanverlies, zo men wil: een niet gevoelde DI. Met een gracilisplastiek als herstel van een tegendrukpunt hebben wij enkele van deze patiënten klachtenvrij gekregen. Een DI kan ook ontstaan zonder disfunctionerend continentiemechanisme sec. Bij een star rectum door bijvoorbeeld bestraling en bij een status na low anterior-resectie (geringe capaciteit) met anastomose net op de linea dentata kan een geringe rectumvulling al een heftige motorische respons geven met overrulen van het normale continentiemechanisme. Samenvattend Wij hopen dat we u een bruikbaar concept hebben gegeven bij de vaak lastige analyse van FI. Met dit schema kunnen de verschillende klinische uitingen van FI aan de verschillende oorzaken worden gerelateerd, wat een rationele therapie mogelijk maakt. Meer informatie en/of referenties kunt u opvragen via hans.vander.heyden@hccnet. nl of coen.baeten@ghz.nl. Hans van der Heyden, internist Coen Baeten, colorectaal chirurg Groene Hart Ziekenhuis, Gouda REVIEW Klinische genetica in de oncologie Recent verscheen Klinische genetica in de oncologie van klinisch geneticus Fred H. Menko. Ondanks zijn pensioen werkt Menko nog steeds, en wel op de Polikliniek familiaire tumoren van het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis Amsterdam. Menko had en heeft een schitterende carrière, studeerde af als internist in Leiden, verkende daarna de klinische genetica in de oncologie en liet zich op een gegeven moment als klinisch geneticus registreren. Voor clinici is het vaak heel lastig te bepalen welke patiënten wanneer en door wie genetisch moeten worden gescreend voor tumoren. Specialisten in de algemene oncologie, de digestieve oncologie maar ook oncologisch chirurgen moeten zich in toenemende mate afvragen wanneer erfelijkheidsonderzoek is geïndiceerd. De klinisch geneticus wordt dan ook steeds meer betrokken bij vragen rond diagnostiek, surveillance en behandeling. In topspecialistische klinieken in de oncologie participeert een klinisch geneticus in het multidisciplinair overleg (MDO) wanneer de oncologische behandeling van nieuwe patiënten wordt besproken. Voor MDL-artsen is het boek van Fred Menko een ideaal naslagwerk voor de dagelijkse praktijk. Even snel nakijken: wanneer is wat geïndiceerd, hebben bepaalde tumoren overlap met andere tumoren, wanneer moet ik screenen, wanneer moet ik doorverwijzen? Alle MDL-assistenten-in-opleiding zou ik willen zeggen: direct bestellen, het is goed te betalen uit je rugzakje. Ook huisartsen die langzamerhand het spoor bijster raken, kunnen nu dankzij Fred Menko snel bekijken wat er zou moeten gebeuren. Mocht dit naslagwerk nog niet voldoende houvast geven, dan staat bij het voorwoord een indrukwekkende lijst medewerkers die zij altijd om (in)formeel advies zouden kunnen vragen door hen te bellen. Kortom, ik ben zeer enthousiast en zeg dan ook: verplichte kost! Chris Mulder, MDL VUmc Klinische genetica in de oncologie Fred H. Menko ISBN 978 90 58 98 30 46 Uitgeverij De Tijdstroom, www.tijdstroom.nl MAGMA 107
- Page 1 and 2: STAND VAN ZAKEN 90 / INTERVIEW: MLD
- Page 3 and 4: PERISCOOP THEMA NVMDL-missie: volbr
- Page 5 and 6: Bernique Tool, directeur MLDS: “A
- Page 7 and 8: “Ik ben ervan overtuigd dat we gr
- Page 9 and 10: Transmissie Er zijn vier hoofdgroep
- Page 11 and 12: E U R O P E A N S E C T I O N A N D
- Page 13 and 14: OPLEIDING Aios suggereren Brexit vo
- Page 15 and 16: TAAKHERSCHIKKING IMPLEMENTATIE TAAK
- Page 17: DARM Fecale incontinentie vraagt om
- Page 21 and 22: THEMA WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP
- Page 23 and 24: zou zijn en blijven en dat ik door
- Page 25 and 26: Moet je als hoogleraar voor de troe
- Page 27 and 28: Een internationale groep experts bu
- Page 29 and 30: ang om zijn mening te geven, ook al
- Page 31 and 32: THEMA WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP
- Page 33 and 34: NVMDL Zet je in voor de NVMDL! We z
- Page 35 and 36: invasieve kankers 5,2‰ (1.450/280
- Page 37 and 38: België) berekend kunnen worden. In
- Page 39 and 40: 1 MYELITIS TRANSVERSA ALS UITING VA
- Page 41 and 42: 2015 [3], is het belangrijk om atte
- Page 43 and 44: DE AFDELING MDL HAGAZIEKENHUIS: ‘
te vinden, anders wordt alles naar ventraal<br />
opgeschoven en werkt het knikmechanisme<br />
niet. Deze structuur wordt vooral gevormd<br />
door de M. transversus perinei superficialis<br />
en de fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.<br />
Als men een reeds slappe anus ventraalwaarts<br />
gemakkelijk kan opentrekken, is deze<br />
structuur gelaedeerd. Bij vulling van het<br />
rectum, die door de sensibliteitstoornis ook<br />
niet gevoeld wordt, zal een lichte contractie<br />
van het rectum door onvoldoende MP-functie<br />
leiden tot een spontaanverlies, zo men<br />
wil: een niet gevoelde DI. Met een gracilisplastiek<br />
als herstel van een tegendrukpunt<br />
hebben wij enkele van deze patiënten<br />
klachtenvrij gekregen.<br />
Een DI kan ook ontstaan zonder disfunctionerend<br />
continentiemechanisme sec. Bij<br />
een star rectum door bijvoorbeeld bestraling<br />
en bij een status na low anterior-resectie<br />
(geringe capaciteit) met anastomose net op<br />
de linea dentata kan een geringe rectumvulling<br />
al een heftige motorische respons geven<br />
met overrulen van het normale continentiemechanisme.<br />
Samenvattend<br />
Wij hopen dat we u een bruikbaar concept<br />
hebben gegeven bij de vaak lastige analyse<br />
van FI. Met dit schema kunnen de verschillende<br />
klinische uitingen van FI aan de<br />
verschillende oorzaken worden gerelateerd,<br />
wat een rationele therapie mogelijk maakt.<br />
Meer informatie en/of referenties kunt u<br />
opvragen via hans.vander.heyden@hccnet.<br />
nl of coen.baeten@ghz.nl.<br />
Hans van der Heyden, internist<br />
Coen Baeten, colorectaal chirurg<br />
Groene Hart Ziekenhuis, Gouda<br />
REVIEW<br />
Klinische genetica in de oncologie<br />
Recent verscheen Klinische<br />
genetica in de oncologie van<br />
klinisch geneticus Fred H.<br />
Menko. Ondanks zijn pensioen<br />
werkt Menko nog steeds, en<br />
wel op de Polikliniek familiaire<br />
tumoren van het Antoni<br />
van Leeuwenhoekziekenhuis<br />
Amsterdam. Menko had en<br />
heeft een schitterende carrière,<br />
studeerde af als internist in<br />
Leiden, verkende daarna de<br />
klinische genetica in de oncologie en liet zich op een gegeven<br />
moment als klinisch geneticus registreren.<br />
Voor clinici is het vaak heel lastig te bepalen welke patiënten<br />
wanneer en door wie genetisch moeten worden gescreend voor<br />
tumoren. Specialisten in de algemene oncologie, de digestieve<br />
oncologie maar ook oncologisch chirurgen moeten zich in<br />
toenemende mate afvragen wanneer erfelijkheidsonderzoek<br />
is geïndiceerd. De klinisch geneticus wordt dan ook steeds<br />
meer betrokken bij vragen rond diagnostiek, surveillance en<br />
behandeling. In topspecialistische klinieken in de oncologie<br />
participeert een klinisch geneticus in het multidisciplinair overleg<br />
(MDO) wanneer de oncologische behandeling van nieuwe<br />
patiënten wordt besproken.<br />
Voor MDL-artsen is het boek van Fred Menko een ideaal<br />
naslagwerk voor de dagelijkse praktijk. Even snel nakijken:<br />
wanneer is wat geïndiceerd, hebben bepaalde tumoren overlap<br />
met andere tumoren, wanneer moet ik screenen, wanneer<br />
moet ik doorverwijzen?<br />
Alle MDL-assistenten-in-opleiding zou ik willen zeggen: direct<br />
bestellen, het is goed te betalen uit je rugzakje.<br />
Ook huisartsen die langzamerhand het spoor bijster raken,<br />
kunnen nu dankzij Fred Menko snel bekijken wat er zou moeten<br />
gebeuren. Mocht dit naslagwerk nog niet voldoende houvast<br />
geven, dan staat bij het voorwoord een indrukwekkende<br />
lijst medewerkers die zij altijd om (in)formeel advies zouden<br />
kunnen vragen door hen te bellen.<br />
Kortom, ik ben zeer enthousiast en zeg dan ook: verplichte kost!<br />
Chris Mulder, MDL VUmc<br />
Klinische genetica in de oncologie<br />
Fred H. Menko<br />
ISBN 978 90 58 98 30 46<br />
Uitgeverij De Tijdstroom, www.tijdstroom.nl<br />
<strong>MAGMA</strong> 107
Change language