MAGMA 3-2017

eerste deel van hun aandrangcurve. Na een
succesvolle therapie met SNM blijken zij
een deel van die curve weer terug te hebben:
zij voelen hun aandrang eerder en veel minder
intens, waardoor zij meer tijd hebben
om het toilet te halen. Kortom: niet meer
knijpkracht, maar meer tijd (zie figuur 1 op
pag. 105).
De zwakke externe sfincter is dus slechts
een onderdeel van een veel uitgebreidere,
vooral neurologische schade van de bekkenbodem,
bijvoorbeeld door een overrekken
van de sacrale plexus tijdens de baring. In
overeenstemming hiermee is dat wij veel
patiënten met DI zonder duidelijke anatomische
(spier)sfincterschade zien. Bovendien
is er geen verschil in succes bij SNM
tussen de groepen met en zonder spiersfincterschade,
evenmin als na een sphincterrepair.
Spontaanverlies
Anamnese
Zonder dat de patiënt daarvan iets merkt,
blijkt er vaste ontlasting in de onderbroek
(geen soiling) te zitten. Vaak gebeurt dit
pas nadat men die dag een normale defecatie
heeft gehad en tijdens het wandelen. In
principe is er geen DI, maar dit kan tegelijkertijd
aanwezig zijn. De anamnese geeft
dan deze twee vormen naast elkaar aan.
Lichamelijk onderzoek
Tijdens een Valsalva-manoeuvre met de
patiënt in knie-ellebooghouding, de benen
iets uit elkaar, de rug hol en de anus iets
gespreid, kan men een rectale mucosaprolaps,
vooral aan de perineale zijde, zien indalen:
‘men perst de voering uit z’n mouw’.
De mucosaprolaps kan partieel of volledig
circumferent zijn. Als de spierlagen van het
rectum meedoen, is sprake van een rectumprolaps:
‘men perst de mouw uit z’n mouw’.
Bij twijfel kan men de patiënt vragen een
selfie op het toilet te maken. Tenzij ook
sprake is van DI, is de anale knijpkracht nu
normaal.
Behandeling
Deze is erop gericht om het afdalen van de
distale rectummucosa te voorkomen. Rubberbandligatie
(rbl) volstaat meestal. De
bandjes dienen net proximaal van de plexus
haemorroïdalis superior te worden gezet. De
rusttonus van de anus wordt grotendeels
door de interne sfincter gegenereerd en
zorgt voor het binnenhouden van de vaste
feces. Voor het binnenhouden van vocht
en lucht zijn de hemorroïdale kussens van
belang. Beschadiging hiervan kan tot lekkage
leiden. Als de kussens te groot worden,
spreken we van interne haemorroiden. De
behandeling hiervan is hetzelfde: door de
Figuur 2.
M. puborectalis
in relatie tot zijn
omgeving.
direct proximaal gelegen mucosa door rbl
strakker te zetten, drukt dit de te grote kussens
weer de wand in. Als de mucosaprolaps
te groot is voor rbl, kan men een mucosapexie
doen of stapling. Bij een rectumprolaps
is een rectopexie geïndiceerd.
M. puborectalis
De M. puborectalis (MP) is voor de continentie
misschien nog belangrijker dan het
anale sfinctercomplex. Anatomisch een
onderdeel van de M. levator ani is de MP
functioneel goeddeels autonoom. In rust
staat de MP, die vanaf het os pubis als een
lus om de anorectale overgang loopt, aangespannen
en veroorzaakt zo een anorectale
hoek van 80–90 graden (figuur 2). Tijdens
afknijpen neemt de contractie toe en wordt
de anorectale hoek scherp. Dit afknikken
geeft een eerste afsluiting tussen rectum en
anuskanaal. De anale sfincters vormen de
tweede linie. Tijdens een korte en plotselinge
abdominale drukverhoging contraheert de
MP reflectoir, zoals bij afknijpen. Hierdoor
– alsmede door de verhoogde intra-abdominale
druk die de anorectale hoek verder
doet afknikken – neemt de afsluiting tussen
rectum en anuskanaal toe. N.B. Hierdoor
ontstaat er bijna nooit een stress incontinentia
alvi zoals we die bij urine wel kennen.
Bij een Valvalsa-manoeuvre tijdens defecatie
ontspant de MP, de anorectale hoek
wordt stomp en door de rectumcontractie
en intra-abdominale druk kan de rectuminhoud
nu onbelemmerd worden uitgedreven.
N.B. Als men tijdens het defeceren de MP
paradoxaal aanspant, heeft men een uitdrijfprobleem:
het spastisch bekkenbodemsyndroom.
Bij een nauwelijks nog functionele externe
sfincter na een baringstrauma is men
vaak nog redelijk continent bij een goede
MP-functie. De MP gaat na de menopauze
echter in regressie en een deel ontwikkelt
dan na enkele jaren alsnog een DI. Als
naast de externe sfincter ook de MP direct
al slecht functioneert, is er vaak al vroeg
sprake van DI.
Voor het uitoefenen van zijn functie dient de
ventraalwaarts gerichte contractiekracht van
de MP een stabiele structuur op zijn weg
MAGMA 106