MAGMA 3-2017

DARM
Fecale incontinentie vraagt om
helder denkraam
Fecale incontinentie (FI) heeft vele
oorzaken en is vaak lastig te analyseren.
De eerste stap bij het in kaart brengen
van FI is om onderscheid te maken tussen
1) drangincontinentie (DI) en 2) spontaanverlies
(SV) en dit onderscheid aan de
patiënt voor te leggen. Beide typen komen
regelmatig gelijktijdig voor, maar probeer
de klachten samen met de patiënt in een van
deze twee of beide categorieën te plaatsen.
Van fecale stressincontinentie, zoals bij
urine, is zelden sprake.
Drangincontinentie
Anamnese
Kenmerkend is dat de normale geleidelijke
opbouw van de aandrang ontbreekt: de
eerste aandrang is direct zeer hevig en door
de afgenomen knijpkracht van de externe
anale sfincter is de periode tussen eerste
aandrang en verlies van ontlasting kort. De
meeste DI-patiënten zijn vrouwen die een
vaginale baring hebben gehad met al of niet
een ruptuur. Gebruik van een forceps en
vacuüm extractie vormen een risicofactor.
Radiotherapie op de anorectale regio en
prostaat kunnen, naast chirurgische interventies
alhier, eveneens DI geven.
van een ballon meten we bij welk volume
een eerste sensatie plaatsvindt, wanneer de
wens tot defeceren ontstaat en wanneer een
maximaal te tolereren volume is bereikt. De
(lastige) bepaling van de N. pudendus-latentietijd
achten wij niet bijdragend.
Behandeling
Naast dieetmaatregelen en indikken van de
ontlasting indien deze niet goed gebonden
is, wordt gestart met fysiotherapie. In milde
gevallen is dit vaak effectief. Zo niet, dan is
onze volgende stap sacrale neuromodulatie
(SNM) of retrograde colonspoelingen.
Sfincterrepair wordt wel toegepast als op
endo-anale echo een duidelijke lesie wordt
gezien, maar bij ruim de helft van onze
DI-patiënten ontbreekt dit. De schade bij
DI is vooral neurologisch van aard (zo blijkt
ook uit het succes van SNM). Daarnaast zijn
de resultaten van sfincterrepair op de lange
termijn teleurstellend. Voordat wij bij falen
van SNM en retrograde colonspoelingen
overgaan tot neosfincterchirurgie (dynamische
gracilisplastiek), overwegen wij eerst
nog een Malone-stoma (appendicostoma,
waardoor antegrade colonspoeling). Dit is
een klein stoma dat gemakkelijker kan worden
gecamoufleerd dan een gewoon colostoma
(dat gelukkig zelden nodig is).
Sacrale neuromodulatie
SNM is inmiddels een succesvolle behandeling
bij DI. Hierbij wordt afhankelijk van
de sensorische of motorische respons een
elektrode geplaatst in foramen S3 of S4 en
via uitwendige pacing drie weken ambulant
het effect gemeten. Indien effectief (minstens
50% minder incontinentiemomenten)
wordt een definitieve elektrode en pacemaker
geïmplanteerd. Bij goede selectie heeft
75–80% een positief resultaat.
De pacemaker gaat afhankelijk van de instelling
5–7 jaar mee, waarna een nieuwe op de
in situ-elektrode kan worden aangesloten.
Hoe SNM werkt, blijft onduidelijk. Effect
op de knijpkracht van de externe sfincter
lijkt afwezig, hoewel enkele studies dit wel
suggereren. Hoewel ook niet consistent in
de literatuur, lijkt een modulatie van rectale
sensibiliteit waarschijnlijk. Zoals boven aangegeven
missen de meeste DI-patiënten het
Lichamelijk onderzoek
Meestal is de anale rusttonus normaal, maar
is de knijpkracht duidelijk verminderd.
Soms kan men een sfincterdefect palperen,
bij vrouwen meestal in het perineum.
Figuur 1.
Drangincontinentie:
gevolg verlies deel
aandrangcurve.
Aanvullend onderzoek
Met endo-anale echo (2-D of 3-D) kunnen
lesies van de interne en externe sfincter
worden gevisualiseerd. Anale manometrie
kan eventueel een bevestiging geven van de
bij lichamelijk onderzoek gevonden anale
drukken. Belangrijker vinden wij het meten
van de rectale sensibiliteit. Met het opblazen
MAGMA 105