MAGMA 3-2017

STAND VAN ZAKEN 90 / INTERVIEW: MLDS 92–95 / HEPATITIS A 96
MDL-TRANSFERS 97 / EUROPEES EXAMEN 98 / AIOS 101
TAAKHERSCHIKKING 103 / FECALE INCONTINENTIE 105–107
THEMA: WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP 109–119 / NVMDL 121
COLUMN 121 / BVO VLAANDEREN 122–125 / CASUÏSTIEK 127–129
PROEFSCHRIFT 129 / DE AFDELING 131
MAGMA
TIJDSCHRIFT VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING
VAN MAAG-DARM-LEVERARTSEN
JAARGANG 23 / NUMMER 3 / SEPTEMBER 2017
WETENSCHAPPELIJK LEIDERSCHAP
JE MAG EEN STUK MEELOPEN,
ACHTERAF WEET JE PAS …

CM
STAND VAN ZAKEN
Procesmanagement
Begin juni 2017 publiceerde het Expertisecentrum In the
LEAD (Rijksuniversiteit Groningen) een blog over ‘het failliet
van het procesmanagement bij de overheid’ (http://
www.rug.nl/inthelead/blog). Overal worden cursussen projectmanagement
aangeboden. Projectmanagement moet
ervoor zorgen “dat projecten op een goede, doelmatige
manier verlopen; op tijd, binnen budget en conform geformuleerde
(kwaliteits)eisen. Projecten goed doen staat centraal
bij projectmanagement.” Deze omschrijving is van de
VUmc-Academie, hun cursus kost minimaal € 1.050 voor
één dag. Het symbool dat In the LEAD voor projectmanagement
gebruikt, wil ik u niet onthouden: een soort ganzenbordspel
waarbij de initiator een stuk op
tafel zet dat langs vele personen gaat en
alleen maar door kan lopen. De invloed
van de deelnemers is beperkt. Zoiets
heet ook wel: intelligent manipuleren.
De Rijksoverheid in Den Haag kent sinds
twintig jaar de Algemene Bestuursdienst.
Topambtenaren moesten sneller van
functie veranderen om zo een te grote affiniteit met hun
afdelingen te voorkomen. Zij hoeven in dit door de overheid
gecreëerde model weinig verstand van hun beleidsterrein te
hebben. Ze sturen op output, op veranderprocessen.
We zien deze banencarrousel van managers inmiddels
overal, ook in de ziekenhuizen. Vroeger werd de beste
specialist automatisch de baas. In de jaren twintig van de
vorige eeuw bestond een ziekenhuisdirectie uit een geneesheer-directeur
(een internist) en als tweede man vaak een
chirurg. Sinds 1975 ook ziekenhuizen hun management
professionaliseren, lijkt medische expertise ondergeschikt
en van generlei belang. Met als gevolg dat je als medisch
specialist keer op keer in Jip-en-Janneke-taal aan weer een
nieuwe manager moet uitleggen waar het nu eigenlijk om
gaat. En een ziekenhuismanager die te veel affiniteit met
een afdeling heeft, bijvoorbeeld de MDL, kan volledig worden
overruled door het hogere management, dat meer het
gewenste gedrag van de specialist beoordeelt dan hoe hij
zijn vak beoefent.
De reorganisaties bij de Belastingdienst (Rijksoverheid)
hebben laten zien dat dit niet werkt. Daar bleek dat wisselende
managers, die niet gehinderd werden door inhoudelijke
kennis, de continuïteit van de belastinginning in gevaar
brachten. Dat dit herzien moet worden, is alle ministers
inmiddels hopelijk duidelijk.
In mijn afscheidsrede als afdelingshoofd MDL van het VUmc
op 30 juni jongstleden heb ik geschetst dat wij als afdelingshoofden
in een academisch ziekenhuis niets meer in de melk
te brokkelen hebben. De Beleidsraad in het VUmc bestaat uit
de Raad van Bestuur, véél managers en een beperkt aantal
medisch specialisten (6 à 7). De macht van het stafconvent
(stafbestuur) als vertegenwoordiging van het wetenschappelijk
personeel binnen de academie is verwaarloosbaar.
Het stafconvent in het VUmc is
zo irrelevant dat veel vergaderingen door niet
meer dan 10 à 15 specialisten worden bezocht.
Het doorgeschoten projectmanagement laat
ons als clinici een hoge prijs betalen: wij zijn
monddood gemaakt.
Nieuwe medisch specialisten met gewenst
gedrag nog meer procesmanagementscurcussen aanbieden,
kan ons in de ‘belastingval’ laten lopen. De In the LEADbloggers
suggereren dat ziekenhuizen met een ervaren clinicus
in the lead beter presenteren (en verwijzen naar Stoller et
al., Harvard Business Review; Dec 27, 2016). Medewerkers
willen een manager bij wie zij met inhoudelijke problemen
terecht kunnen.
Ik bepleit niet dat de beste vakman automatisch de baas
wordt. Dat specialistisch leiderschap beperkt houdbaar is, is
ook duidelijk. Wat wij nodig hebben, is dienend leiderschap.
Wij als leidinggevende specialisten zouden ons moeten beraden
of een periode van 15 à 20 jaar als afdelingshoofd wel
gewenst is, in verband met het risico op een kokervisie.
Het Amerikaanse systeem van een afdelingshoofd voor een
periode van vijf, hooguit tien jaar is misschien wel beter. De
nieuwe leider zal contact met zijn team moeten zoeken en
vinden. En de hier en daar te absolute macht van een afdelingshoofd
krijgt daarmee hopelijk een nuchtere en concrete
basis.
Chris Mulder
COLOFON MAGMA IS EEN UITGAVE VAN DE NEDERLANDSE VERENIGING VAN MAAG-DARM-LEVERARTSEN. HET MAGAZINE WORDT GRATIS TOEGEZONDEN AAN NEDERLANDSE
MDL-ARTSEN EN ANDERE MDL-GEÏNTERESSEERDE SPECIALISTEN; MEDISCHE BIBLIOTHEKEN EN BESTUREN VAN PATIËNTENORGANISATIES. MAGMA VERSCHIJNT VIER KEER PER JAAR
OPLAGE 2700 EXEMPLAREN REDACTIE GEERT BULTE HENK VAN BUUREN MARINA GRUBBEN JASMIJN HAANSTRA WIM HAMEETEMAN MARLOES VAN IERLAND-VAN LEEUWEN CHRIS MULDER MARTEN
OTTEN EINDREDACTIE VAN LUYKEN COMMUNICATIE ADVISEURS REDACTIEADRES PROF. DR. CHRIS J.J. MULDER VU MEDISCH CENTRUM POSTBUS 7057 1007 MB AMSTERDAM FAX: (020) 444 05 54
E-MAIL: CJMULDER@VUMC.NL ABONNEMENTEN ADRESWIJZIGINGEN EN ANDERE VRAGEN: SECRETARIAAT NVMDL POSTBUS 657 2003 RR HAARLEM E-MAIL: SECRETARIAAT@MDL.NL VORMGEVING
M.ART HAARLEM GRAFISCHE VORMGEVING DRUK DELTABACH GRAFIMEDIA BV NIEUW-VENNEP ISSN: 1384-5012 MAGMA MAGMA IS, VOLGENS VAN DALE, ‘DE GESMOLTEN MASSA VAN
SILICATEN EN OXIDEN IN HET BINNENSTE DER AARDE’. HET STAAT ALS NAAM VAN DIT TIJDSCHRIFT VOOR HET BINNENSTE VAN DE MENS ÉN VOOR DE DYNAMIEK VAN HET VAKGEBIED MAAG-DARM-
LEVERZIEKTEN COVER JAAP MAARS, VRIJE UNIVERSITEIT AMSTERDAM. .
MAGMA 90

PERISCOOP
THEMA
NVMDL-missie: volbracht in 2018?
Ons NVMDL-beleidsplan uit 2013 kreeg als titel Excelleren
in de breedte. Daaruit spreekt niet alleen de ambitie om top-
MDL-zorg te leveren maar ook om dat te kunnen doen voor
álle Nederlanders. Met andere woorden: goede MDL-zorg
dicht bij de patiënt door een landelijk dekkend MDL-netwerk.
Waar staan we dan in 2018? Laten we eens naar de cijfers
kijken. We zijn hard gegroeid, dit jaar is onze 500 ste MDL-arts
geregistreerd. De afgelopen jaren is de instroom in de opleiding
verruimd, met als gevolg dat inde komende jaren elk jaar
35 à 40 jonge enthousiaste MDL-artsen tot de zorgmarkt toe
treden.
De groei vond tot nu toe vooral plaats in de al grotere
MDL-klinieken. Doel is nu om niet alleen STZ-klinieken
(Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen) en
universitair-medische centra (UMCs) te versterken, maar ook
de algemene ziekenhuizen.
Gelukkig zien we dat kleinere algemene ziekenhuizen zich
inmiddels weten te profileren, met een aantrekkelijke brede
MDL-praktijk, een platte organisatie en met de menselijke
maat. Vanaf najaar 2017 doen ook Samenwerkende Algemene
Ziekenhuizen (SAZ) mee aan de jaarlijkse speeddates in
Veldhoven tussen laatstejaars aios-MDL en ziekenhuizen met
vacatures.
Wetenschappelijk leiderschap
Wat is de ideale rol van een MDL-hoogleraar? Hoe wórd je in
Nederland eigenlijk hoogleraar? Wat heb je nodig om een
succesvol wetenschappelijk leider te zijn? En moet je noodzakelijkerwijs
ook hoofd van de MDL-afdeling zijn waaraan je
verbonden bent?
De MAGMA-redactie ging te rade bij de oudste (afscheid
nemende) en jongste MDL-hoogleraar van Nederland: Chris
Mulder (VUmc) en Rinse Weersma (UMCG). Vanaf p. 110 vindt
u de weerslag van hun gesprek.
Op 30 juni 2017 hield professor Chris Mulder zijn afscheidsrede
Onder professoren aan de Vrije Universiteit te Amsterdam
(p. 109). Daarin doorliep hij niet alleen zijn loopbaan als arts en
onderzoeker, maar kraakte ook een aantal stevige noten over het
onderzoeksklimaat in Nederland en verschillende gevolgen van
de jacht op geld van ziekenhuizen, zorgverzekeraars en ZBCs.
Dat Chris Mulder een onafhankelijk denker is en bovendien niet
bang zijn ideeën en meningen naar voren te brengen, kwam niet
alleen tot uiting in zijn eigen toespraak, maar werd als meest
karakteristieke eigenschap door alle overige sprekers aangestipt.
Ook Gerd Bouma, vanaf 1 mei 2017 hoofd MDL aan het VUmc,
noemde dat zijn sterkste punt. Op verzoek van MAGMA heeft hij
de verdiensten van Mulder als coeliakie-onderzoeker en ‘disruptief
wetenschapper’ op een rij gezet (p. 114 e.v.).
Met de nieuwe instroom groeien we de komende vijf jaren in
rap tempo naar 650 MDL-artsen in Nederland. Maar is dat
genoeg? Dat is maar de vraag. In 2014 is het bevolkingsonderzoek
darmkanker gestart. Dit heeft extra MDL-inzet gevraagd
en die vraag neemt voorlopig nog toe. Het NIVEL heeft berekend
dat in 2030 een aantal van ruim 800 MDL-artsen nodig is
om aan de MDL-zorgvraag te kunnen voldoen.
Kortom, in 2018 zal het capaciteitsprobleem vooralsnog aanzienlijk
zijn afgenomen. Als bestuur zijn we tevreden met
onze 500 ste MDL-arts en zien we dat ‘excelleren in de breedte’
gestaag werkelijkheid wordt. Maar… we zijn er nog niet!
Was getekend,
Ad Masclee
- voorzitter -
Namens de Nederlandse Coeliakievereniging verwoordde
Bianca Rootsaert op 30 juni én in deze MAGMA (p. 117) hoe
Mulders onvermoeibare inzet de kwaliteit van leven van zeer
veel coeliakiepatiënten substantieel heeft verbeterd.
Dat ook onderzoekers en MDL-artsen wereldwijd hun grote
waardering voor Chris Mulder als wetenschapper, opleider én
collega hebben geuit, heeft geresulteerd in een koninklijke
onderscheiding.
Wilt u nog weten hoe hoogleraren in andere landen dan
Nederland worden benoemd? Op p. 119 van deze MAGMA leest
u hier meer over.
Redactie MAGMA
U kunt MAGMA 3-2017 met REFERENTIES te allen
tijde raadplegen via www.mdl.nl/MAGMA.
MAGMA 91

INTERVIEW
KOERSWIJZIGING MLDS MOET LEIDEN TOT EXPONENTIËLE GROEI VAN FONDSEN
Verbreding in doelbestedingen en
meer bezieling voor spijsvertering
De cijfers spreken voor zich. De
financiering van darmkankeronderzoek
neemt af ten gunste van MDL-brede
projecten. “De focus op darmkankeronderzoek
heeft stabiliteit en financiële armslag
gebracht”, constateert Bernique Tool, sinds
begin dit jaar de nieuwe directeur van de
Maag Lever en Darm Stichting (MLDS).
“Wel is hierdoor de aandacht voor de spijsvertering
op de achtergrond geraakt. De
MLDS is er niet voor het oplossen van het
probleem van darmkanker, maar van het
hele buikgebied. Dat maakt het noodzakelijk
dat we gaan bouwen aan onze positionering
op spijsvertering. We hebben deze verbreding
nodig. Anders word je, net als wat
Pink Ribbon is overkomen, een sub-brand
van het KWF.”
Van de projecten met een wetenschappelijk
karakter in 2016 is het aandeel van darmkankeronderzoek
45 procent. “Veel onderzoeksprojecten
lopen meerdere jaren”,
aldus de MLDS-directeur. “Ik verwacht dat
na de toekenningen van dit jaar de MDLbrede
projecten nog meer ruimte innemen
en het beeld van verbreding in de doelbestedingen
verder zal worden versterkt. Dit laat
onverlet dat darmkanker een belangrijke
spijsverteringsgerelateerde ziekte is. Zolang
dat het geval is, zal financiering nodig zijn
en werven we hier fondsen voor.”
De strategische koerswijziging die de MLDS
heeft ingezet, blijkt onmiddellijk effect te
hebben op de aanvragen. “Vorig jaar leidde
onze call voor het indienen van darmkankergerelateerde
projecten tot negen
inzendingen. Dit jaar richtte de call zich
op spijsverteringskankers en ontvingen we
meer dan vijftig inzendingen”, constateert
Tool tevreden. “Ik beschouw dit als een
De MLDS heeft haar nieuwe koers, die
van de verbreding, vertaald naar vier
programmalijnen. Deze programmalijnen
bepalen het thematisch speelveld
waarop de MLDS de projecten voortaan
indeelt. Elk project raakt een inhoudelijk
thema. Dat zorgt ervoor dat het werk start
vanuit de inhoud en gericht is op maatschappelijke
impact.
In de driehoek met patiëntenorganisaties
en de beroepsgroep/zorgprofessionals
wil MLDS de belangrijkste uitdagingen in
kaart brengen. Wat is nodig? Waar gaat
het mis? Hoe wordt toegewerkt naar een
oplossing? Dit kan gaan van preventie,
snellere en betere diagnoses, en behandeling
van ziekten tot het verbeteren van
de kwaliteit van leven. Vanuit de driehoek
wil MLDS steeds nagaan of en hoe verandering
écht het verschil kan maken voor
de buikpatiënt.
MAGMA 92

Bernique Tool, directeur MLDS: “Alles wat tussen input
en output zit, is een soort black box. Het openen van
die black box is, wat ik heel sterk voel als mijn persoonlijke
ambitie.”
duidelijk signaal dat de koerswijziging aansluit
op de behoefte in het veld.” Naast de
call voor spijsverteringskankers (één miljoen
euro) zette MLDS ook een call (acht ton) uit
voor MDL-diagnostiek. Tool hierover: “Als
uitvloeisel van de koerswijziging is darmkanker
uitgesloten voor deze call.”
Van spijsvertering een maatschappelijk relevant
thema maken, is wat Bernique Tool
heeft doen besluiten de handschoen bij de
MLDS op te pakken. “Daar zit mijn passie.
Ik zie een parallel met hart- en vaatziekten
in de jaren 80 en 90. Die ontstegen de
directe medische relevantie en werden een
maatschappelijk thema. Inmiddels hangen
AEDs op elke hoek van de straat. Op dit
moment zien we eenzelfde ontwikkeling
bij hersenaandoeningen. Die zijn door de
vergrijzing ook een maatschappelijk en zelfs
politiek thema geworden.”
Wat de MLDS-directeur betreft, volgt na
hart en hersenen de spijsvertering. “Het is
zo fundamenteel en essentieel. In zijn boek
over de stoelgang schrijft Midas Dekkers
dat alles begint met spijsvertering. Als je er
geen voeding in stopt, krijgen het hart en de
hersenen geen energie om te kunnen functioneren.
We zijn als samenleving ook heel
erg bezig met de intake, met wat we eten.
Maar als het over stoelgang en ontlasting
gaat, zit er een taboe op. We hebben het er
liever niet over. Alles wat tussen input en
output zit, is een soort black box. Het openen
van die black box is wat ik heel sterk
voel als mijn persoonlijke ambitie. Ik ben
ervan overtuigd dat dàt het verschil gaat
maken in de groei en ambities die we als
MLDS hebben. Het is een langdurig proces.
We moeten bezieling hebben voor spijsvertering,
maar ook geduld en vertrouwen. En
consistent zijn in het stap voor stap bouwen
daaraan, samen met patiënten en het medische
veld.”
Werken vanuit deze bezieling betekent voor
Bernique Tool dat elk project in het teken
staat van het verwezenlijken van de droom
die zij met de MLDS voor ogen heeft: een
gezonde buik voor iedereen. “De buik geldt
als metafoor voor een gezonde spijsvertering
en is ook de basis van waaruit we met
patiëntenorganisaties samenwerken. Maar
wat voor emotie roept de buik bij het algemene
publiek op? Daar willen we inzicht
in krijgen. Daarom gaan we de komende
tijd actief in gesprek met donateurs en bur-
gers over welke woorden het beste worden
begrepen in wat wij willen. Als fondsenwervende
organisatie hebben we een duidelijke,
herkenbare positionering en aansprekende
boodschap nodig, gebaseerd op spijsvertering
als integraal systeem. Een helder en
aansprekend profiel op de spijsvertering
zorgt voor cohesie in de grote diversiteit aan
aandoeningen. Anders dan het hart en de
hersenen houden zich in die black box van
het buikgebied diverse organen op.”
De MLDS-directeur ziet dat haar organisatie
en patiëntenorganisaties toewerken naar
een buikcoalitie die probeert verbindende
thema’s te benoemen en op te pakken.
MAGMA 93

Voor de reductie van recidiverende episodes
van manifeste hepatische encefalopathie
VOLLEDIG
VERGOED*
*
exclusief eigen risico en op basis
van lijst 2 voorwaarden
Thuis zijn
betekent nog
niet veilig zijn
Langdurige secundaire
profylaxe bij HE 1,2

“Ik ben ervan overtuigd dat we groeien als
we samen spijsvertering op de kaart zetten.”
Ze noemt als voorbeeld het platform waarkaniknaardewc.nl,
waarin de MLDS samen
optrekt met CCUVN, PDS Belangenvereniging,
Stoma Vereniging en SPKS. “De toegankelijkheid
van openbare toiletten maakt
voor buikpatiënten echt verschil. Bovendien
zal half Nederland er heel blij van worden
als we wat makkelijker en op een fatsoenlijke
manier naar het toilet kunnen. In tal
van Europese landen gelden hiervoor richtlijnen.
Die hebben we in ons land wel voor
afvalbakken, maar niet voor openbare toiletten.”
de toekenning van nalatenschappen. “We
hebben het medische veld hard nodig om
te komen tot een krachtige inhoudelijke
programmering. De kwaliteit van de inhoud
bepaalt hoe relevant je bent. Niet alleen als
fondsenwerver, maar ook als partij die de
ambitie heeft een zo groot mogelijke hap uit
het onderzoeksbudget van de overheid te
nemen”, aldus de directeur, die vóór haar
komst naar de MLDS het landelijk bureau
van D66 leidde.
Als de MLDS samen met het medische
veld en patiëntenorganisaties spijsvertering
op de kaart weet te zetten, voorziet de
MLDS-directeur een exponentiële groei van
de inkomsten, die vorig jaar uitkwamen op
ruim zeven miljoen euro. “We balanceren
tussen tafellaken en servet. Onze ambitie is
te groeien in de richting van het tafellaken.
Welk bedrag daar precies bij hoort, durf ik
zó niet vast te stellen. Wel moet er binnen
enkele jaren een paar miljoen bij. We hebben
het monopolie op de spijsvertering.
Met twee miljoen buikpatiënten kan het niet
anders dan dat mensen altijd wel iemand
met buikklachten kennen in hun directe
omgeving. Wat ons te doen staat, is bij deze
mensen een positief buikgevoel creëren en
dat verzilveren.”
De samenwerking met patiëntenverenigingen
krijgt ook gestalte door de informatie
van de afzonderlijke partijen te synchroniseren.
“Ons land telt naar schatting twee
miljoen buikpatiënten. Eenduidige informatie
draagt ertoe bij dat de zoekende burger
met buikklachten zijn weg weet te vinden.
Als MLDS hebben we de focus verlegd van
één-op-één-voorlichting naar thema- en
ziektespecifieke groepsvoorlichting. Om die
reden is onze infolijn komen te vervallen.
We verwijzen nu vooral door naar patiëntenorganisaties
of artsen.”
Ze trekt na de zomer opnieuw het land in
om het contact met het medische veld te
verdiepen. “De passie en toewijding van
een arts en wetenschapper hebben impact.
Wie weet staat de Erik Scherder onder de
MDL-artsen wel op. We bieden medische
professionals graag een podium om het
grote publiek een kijkje te gunnen in die
black box. Dat kan in de vorm van live
videosessies of in een publieke bijeenkomst,
zoals over spijsverteringsaandoeningen
die we in oktober samen met het Radboud
UMC houden.”
De MLDS-directeur gelooft sterk in de
fondsenwervende kracht van het echte verhaal.
Van de arts, van de patiënt. Dat echte
verhaal zal de MLDS helpen haar top of
mind-positie bij donateurs te versterken en
op termijn ook haar voorkeurspositie bij
Doelbesteding WO 2017
In de begroting 2017 heeft de MLDS ruim 4,3 miljoen euro opgenomen voor doelbesteding.
De begroting laat een vergelijkbaar beeld met 2015 zien. De piek in 2016 wordt met name
verklaard door een groot legaat.
Van de 4,3 miljoen euro voor doelbesteding stelt de MLDS 2,7 miljoen euro beschikbaar
voor wetenschappelijk onderzoek. De ruimte voor darmkankeronderzoek zit met name binnen
het deel voor spijsverteringskankers, waarvoor 1 miljoen euro (37%) is gereserveerd.
MAGMA 95

HEPATITIS A
Veranderende infectiedruk geeft
ernstiger klinische presentaties
Virus
Het hepatitis A-virus is een RNA-virus, lid
van de familie van Picornaviridae. Het virus
is bijzonder resistent tegen temperatuursinvloeden,
wat verklaart dat ook langdurig
diepgevroren besmet voedsel een HAVinfectie
kan overbrengen. Na infectie door
besmet voedsel of water is er een incubatieperiode
van circa vier weken. In deze
periode voordat er een klinische hepatitis
of geelzucht is, is er al uitscheiding van het
virus met de feces. In combinatie met matige
socio-economische en hygiënische omstandigheden
is dit bij uitstek de fase waarbij
ringcontacten van de patiënt besmet raken.
Het virus kan worden getypeerd met behulp
van genotypering, een manier die ook succesvol
is gebruikt om in Europa op het oog
incidentele infecties aan een gemeenschappelijke
bron te verbinden.
Epidemiologisch neemt in Europa de circulatie
van HAV over de laatste tien jaar af,
maar er zijn tussen landen nog aanzienlijke
verschillen. Daarbij is sprake van een duidelijke
noord-zuidgradiënt: de seroprevalenties
zijn het laagst in de Scandinavische
landen. In Nederland laat de Pienter-studie,
een gewogen steekproef (n=6229)
onder de Nederlandse bevolking, een IgG
anti-HAV-seroprevalentie van circa 12%
voor 20-jarigen zien. De overall seroprevalentie
voor de jaren 2006–2007 was 39%,
deels bepaald door vaccinatie en import uit
het land van herkomst. HAV is een aangifteplichtige
ziekte volgens de Wet publieke
gezondheid. Opvallend genoeg stijgt de
incidentie per 100.000 inwoners van 0,4 in
2015 naar 0,5 in 2016 en naar (voorlopig)
0,9 in 2017. Hepatitis A-immunisatie is
mogelijk met vaccin en in bijzondere gevallen
met specifiek immuunglobuline, zie
hiervoor de protocollen op https://lci.rivm.
nl/richtlijnen/hepatitis. Actieve hepatitis A-
en B-vaccinatie kan worden gecombineerd
in één vaccintoediening.
Kliniek
Hepatitis A geeft uitsluitend een acute hepatitis
en wordt nooit chronisch. De diagnose
stoelt op een sterk positieve IgM-HAV-test,
terwijl een IgG-HAV-signaal een levenslang
beschermende immuniteit aangeeft. De
symptomatologie is sterk afhankelijk van de
leeftijd. Onder de leeftijd van 20 jaar verloopt
de infectie meestal asymptomatisch,
daarboven treed een icterische hepatitis op
waarbij ook fulminant leverfalen voorkomt.
De geschatte case/fatality-ratio per 1.000
cases onder de 30 jaar is 1,6; voor 30–49
jaar is dat 3,8 cases, oplopend tot 17,5 voor
patiënten ouder dan 50 jaar. In figuur 1 is
nog eens weergegeven wat de consequentie
is van afnemende blootstelling aan HAV op
jonge leeftijd.
Er zijn twee bijzondere vormen van presentatie:
de cholestatische hepatitis en
de relapsing hepatitis. Bij de cholestatische
vorm blijft de patiënt ten minste drie
maanden geel en heeft vooral hinder van
de secundaire gevolgen van cholestase
(gewichtsverlies, jeuk, malaise, ontstaan van
vitaminedeficiënties, onmogelijkheid om te
werken). Bij de relapsing vorm is er sprake
van een herhaalde stijging van bilirubine
en/of leverenzymen na aanvankelijk herstel;
de pieken van de leverwaarden worden in
het beloop wel steeds lager. Sociaal-economisch
kunnen deze bijzondere vormen zorgen
voor langdurig (maandenlang) verzuim
van werk.
Figuur 1. Verband tussen
de leeftijd van eerste
blootstelling aan HAV en
de kans op een klinisch
ernstige HAV-infectie.
Patiënten met een pre-existente chronische
virale leverziekte zoals HCV lopen
een verhoogd risico op ernstige acute on
chronic leverziekte en mortaliteit, en komen
om die reden dan ook in aanmerking voor
HAV-vaccinatie. Een recente serie uit Thailand
laat zien dat in een serie van 1481
gehospitaliseerde patiënten met acute HAV
de overall 30-dagen-mortaliteit geschat
wordt op 2,2%. Determinanten van oversterfte
zijn: leeftijd >60 jaar (hazard ratio
6,36), cirrose (hazard ratio 8,12), chronische
HBV (hazard ratio 5,83) en chronische
HCV-infectie (hazard ratio 21,11).
MAGMA 96

Transmissie
Er zijn vier hoofdgroepen van HAV-overdracht:
1. Overdracht van persoon op persoon.
Hieronder vallen overdracht binnen het
gezin, overdracht op scholen/kinderdagverblijven,
seksuele transmissie. De
laatste speelt vooral onder MSM-mannen
met wisselende contacten, waarbij middels
genotypering is aangetoond dat er
actueel in Europa een uitbraak gaande is.
2. Overdracht met besmet voedsel of water.
Het betreft hier niet-gekookte groente of
fruit (klassiek zijn diepgevroren vruchten
als aardbeien of bessen). In Nederland
is een aantal patiënten getransplanteerd
wegens acuut leverfalen in associatie met
HAV-besmette zongedroogde tomaten,
in de VS is een grote epidemie onder
volwassenen geweest op basis van uit
Mexico geïmporteerde besmette bosui
die rauw op een pizzatopping werd aangebracht.
3. Theoretisch en voor Nederland niet van
belang: bloedtransfusie of gebruik van
met HAV besmette bloedproducten.
4. Gedeeld gebruik van met HAV besmette
naalden bij intraveneus drugsgebruik,
meestal in combinatie met slechte hygiënische/socio-economische
leefomstandigheden.
Wat is de uitdaging voor de MDL-arts?
• Denk aan de diagnose, het absolute aantal
gevallen is laag, maar neemt weer toe.
• Bij de detectie van een indexpatiënt: stel
snel ringonderzoek in met hulp van de
GGD. Nieuwe cases zijn te voorkomen of
te mitigeren door adequate immunisatie
en brondetectie.
• Alle HAV-seronegatieve patiënten met
een cirrose, chronische HBV of chronische
HCV komen in aanmerking voor
een HAV-vaccinatie vergoed door de
verzekeraar.
• Overweeg HAV-vaccinatie bij MSM met
wisselende contacten.
• Denk ook aan HAV-vaccinatie in de reizigersadvisering
of verwijs naar een Travel
Clinic (https://www.travelclinic.com/).
• HAV geeft vooral bij cirrose, chronische
HBV of chronische HCV een acute on
chronic-hepatitis die ernstig kan verlopen.
Oudere gehospitaliseerde patiënten met
acute HAV hebben een verhoogd risico
op mortaliteit door de infectie.
Rob de Man
hoogleraar Hepatologie, Erasmus MC
MDL TRANSFERS
Komkommertijd
Westen
Niene Peek (LUMC) start per 1 januari in het Flevoziekenhuis Almere
als 6 de MDL-arts per met aandachtsgebied IBD. Laura de Baaij
(VUmc) start voorjaar 2018 in het Reinier de Graaf Ziekenhuis te
Delft en wordt daar de 9 de MDL-arts voor motiliteit, voeding en dunne
darm. Hilde Slingerland verliet het LUMC en werkt nu in het Alrijne
Ziekenhuis als chef de clinique voor de motiliteit. Per 1 januari 2018
starten daar Rutger Jacobs (LUMC) en Koen de Jong (UMCU) als 9 de
en 10 de MDL-arts, met als aandachtsgebieden IBD en interventieendoscopie.
Minke Bakker (opleider MDL te Heerlen) start op 1 januari 2018 als
5 de MDL-arts in het Slovervaart MC in Amsterdam.
Het Maasstad Ziekenhuis is weer op volle sterkte na het vertrek van
3 MDL-artsen in 2015–2016. Maartje Buis (UMCG) is klaar met de
opleiding in het UMCG en heeft een plek in het Maasstad Ziekenhuis,
Evelyne Verweij (EMC) vergezelt haar als 7 de MDL-arts met aandachtsgebied
IBD.
Zuiden
In Boxmeer werken nu 2 MDL-artsen, Ludger Epping en Larsen
Seydel. Zij zoeken nog een derde MDL-arts.
Op 5 juli jongstleden is Sjoerd van de Werf, de eminance grise en
oprichter van de MDL-groep in het Haaglanden Ziekenhuis te Den
Haag op 71-jarige leeftijd overleden.
Conclusie
Met enige slag om de arm vanwege flexibele in- en uitstroom van
nieuwe en vertrekkende collega’s stel ik vast dat er nu 511 actieve
MDL-artsen in Nederland zijn (inclusief 9 niet-leden). Daarnaast
praktiseren er nog ongeveer 25 pensionado’s en bedraagt het aantal
aios 246.
MAGMA 97

OPLEIDING
The ESBGH Knowledge
Based Examination
The European Section and Board of
Gastroenterology and Hepatology
(ESBGH) examination has run annually
since its start in 2013, with a total of 375
entries to date. In 2017, 133 candidates
entered the examination. In Switzerland
and the Netherlands it has become mandatory
to participate. This article describes
how the ESBGH and its partners, the Federation
of UK Medical Royal Colleges and
the British Society of Gastroenterology,
ensure the high quality of this validated
examination.
The Format
The test consists of 200 questions to be
taken in two three-hour long sessions. The
questions are in multiple-choice format.
This form assesses the candidates’ ability to
interpret information and to solve clinical
problems, in addition to core knowledge
and comprehension. There are always five
options: one correct answer and four alternatives.
The four distractors are closely related to
the preferred option but less accurate,
therefore acting as plausible alternatives.
Sample questions are available on the
EBGHE website http://www.ebghe.eu.
The examination is delivered simultaneously
in multiple venues throughout Europe.
Validation
Examiners are recruited into a question
writing group, a standard setting group and
an examining board. These European
representatives are of significant seniority in
their National Gastroenterology Society and
all are nominated National representatives
SHIT
TEVA-Metamucil
WEER ZO’N SUFFE ADVERTENTIE
NL/MET/16/0011
SHIT IS SOMS MAKKELIJKER
GEZEGD DAN GEDAAN
METAMUCIL. HELPT BIJ VERSTOPPING VAN DE DARMEN
METAMUCIL HELPT BIJ OBSTIPATIE
MAGMA 98
Zie voor verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

E U R O P E A N
S E C T I O N A N D B O A R D
O F G A S T R E N T E R O L O G Y
A N D H E P A T O L O G Y
2018 Examination
The next Examination will take place on
April 18th 2018. The application window
will be open from December 27th 2017–
January 24th 2018.
Results will be available 4 weeks after the
examination date and Certificates will be
posted in mid-June 2018.
to the ESBGH. The examiners are all experienced
Trainers and Examiners, trained in
equality and diversity, have understanding
of and experience with the statistical
methods used in the examination.
Optimally, they work in centres where
appraisal is used in quality improvement
and have active training roles. Finally, they
are fellows of the ESBGH.
All question writers must attend a training
workshop before they join the question
writing group. Question writing meetings
are held annually, and here all new questions
are peer reviewed before use.
Standard Setting Group (SSG) members are
trained by the Chair of the group and provided
with a handbook which addresses the
aims and objectives of the examination and
the SSG. They also get instructed on item
response theory, the Angoff and Hofstee
methods to set the pass mark, and the concept
of the just passing candidate.
Examining Board members receive written
guidance and are paired with more
expe rienced colleagues. In all cases, new
examiners are invited to attend an induction
session which provides an overview of all
the pass mark setting techniques.
The current European representatives have
built up their knowledge of these systems
through their involvement over the past
five years. Succession planning ensures
that board and committee membership is
refreshed over time, without impacting the
stability and consistency of the group.
Examiners are surveyed yearly and asked for
confirmation of still meeting the criteria.
Who should take the Examination?
The ESBGH exam is centred on the Blue
Book curriculum but will test a wide range
of knowledge in gastroenterology and hepatology.
Prospective candidates are expected
to be widely read, covering gastroenterology
and hepatology text books, guidelines
and journals. Attending international and
national conferences and speciality meetings
with academic content are also encouraged.
Knowledge of current European Guidelines
and up-to-date recommendations for common
GI and liver diseases will be helpful to
the candidate. It is recommended that candidates
have completed at least three years
of specialist GI training before they take the
examination.
Pass mark
The pass mark is set each year by the SSG.
The pass rate of trainees in Europe is 64%.
The best and worst subject areas are
Pancreatic Disease (73% correct) and
Nutrition (50% correct).
Conclusion
The ESBGH knowledge based examination
is a mature, high quality, validated examination,
which provides a reliable benchmark
of the candidate’s knowledge in Gastroenterology
and Hepatology.
Ian Barrison
Fellow of the Royal College of Physicians
Chairman of the European Board of Gastroenterology
& Hepatology
Associate Dean Post -
gra duate Medicine,
University of Hertfordshire
i.g.barrison@herts.ac.uk
Information Sources,
Reference Texts and
Curriculum
The ESBGH Curriculum–The Blue Book
can be found at http://www.eubogh.
org/blue-book/. This was approved
by UEMS in April 2017. The UEG and
EASL were represented on the curriculum
writing group. The UEG have
mapped the contents of the Blue Book
to their educational framework. Other
recommended reading material is found
at: http://www.eubogh.org/exam/
THE EUROPEAN SECTION AND BOARD OF GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY
Subject areas
Questions
(total 200)
GI haemorrhage 10
Inflammatory bowel disease and colonic disorders 40
Liver disorders 40
Nutrition 10
Oesophageal disorders 16
Pancreatic disorders 16
Small intestinal disorders 20
Stomach and duodenal disorders 20
Other (includes: Mouth and salivary gland, Endoscopy, Gastrointestinal 28
physiology, Gastroenterology investigations, Gastroenterology symptoms/signs,
Anal disorders)
Speciality Training Programme and Curriculum for
Gastroenterology and Hepatology
TRAINING PROGRAMME
the
www.eubogh.org
2017
The ESBGH Training Programme The Blue Book April 2017
S
1
MAGMA 99

Gewoon weer
MEEDOEN
Stelara
vanaf nu beschikbaar
voor uw patiënten
met matig tot ernstig
actieve ziekte
van Crohn 1
Voor uw patiënten met
de ziekte van Crohn biedt Stelara:
✓ een snelle respons en aanhoudende remissie 1,2,3
✓ een stabiel bijwerkingenprofiel 1,2
✓ de kracht van een snelle IV-werking en het gemak van subcutaan onderhoud 1
©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/STE/0616/0020(1)
IV: intraveneus
Stelara ® (ustekinumab) is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matig tot ernstig
actieve ziekte van Crohn die onvoldoende of niet meer reageren op ofwel conventionele therapie ofwel
een TNFα-remmer of deze behandelingen niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben.
Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave

OPLEIDING
Aios suggereren Brexit
voor kennistoets
Als íets in de opleiding tot MDL-arts
veel discussie oplevert, zijn het de
kennistoetsen. Sinds kort zijn er twee verplichte
kennistoetsen. Allereerst de sinds
2014 ingevoerde Voortgangstoets NVMDL:
deze wordt door alle aios (arts in opleiding
tot specialist) jaarlijks gemaakt, waarbij de
vragen door MDL-artsen uit heel Nederland
worden aangeleverd. Daarnaast is
recent de Europese kennistoets, het
ESBGH-examen (zie pagina 98), ingevoerd.
Dit moet vanaf 2017 worden gemaakt in het
vijfde of zesde jaar van de opleiding. Voor
beide toetsen bestaat er voorlopig nog geen
‘resultaatverplichting’.
Na de recente Europese voortgangstoets
(daags na Koningsdag 2017) vonden wij het
tijd voor een onderzoek onder ‘de ervaringsdeskundigen
die de Nederlandse toets in
een Europees perspectief kunnen plaatsen’:
alle vijfdejaars aios. Wij legden hen vijf stellingen
voor (figuur 1) en vroegen daarnaast
om door henzelf geformuleerde, ongezouten
kritiek. Met een response rate van 93%
(27 van de 29 vijfdejaars) presenteren wij u
hier de resultaten.
Resultaten enquête
Meer dan 70% van de geënquêteerde aios
oordeelde als volgt:
1 Het is niet nuttig om beide toetsen te
maken.
2. De Europese kennistoets is op basis van
kennis van de Nederlandse richtlijnen
niet goed te maken.
3. De opzet van de Nederlandse toets moet
zo blijven, zowel qua frequentie, kwaliteit
als behandeling van de verschillende
domeinen.
In aanvulling op de vijf stellingen meldden
nogal wat deelnemers dat er veel overlap
bestaat tussen de Nederlandse en de Europese
toets, en zij vonden daarom dat het
maken van beide toetsen geen meerwaarde
heeft. Meerdere aios noemden de Europese
kennistoets vooral een Britse kennistoets,
waarbij de getoetste richtlijnen soms sterk
afwijken van de Nederlandse: “Het uit je
hoofd leren van Britse richtlijnen die we in
Nederland niet gebruiken, is überhaupt niet
nuttig, of je nou voor- of tegenstander bent
van de Europese kennistoets of niet.”
Overige kritiek: de Europese toets duurt te
lang (6 uur) en is te duur (650 euro).
Zoals uit bovenstaande duidelijk mag zijn,
vinden vijfdejaars aios het zinvol om de
Nederlandse toets jaarlijks te maken om zo
de voortgang in de opleiding te monitoren.
Daarnaast wordt deze toets meer ‘klinisch
relevant’ genoemd. De kwaliteit van de vragen
moet hierbij uiteraard een voortdurend
aandachtspunt zijn, waarbij de vragen een
representatieve afspiegeling moeten zijn van
de dagelijkse praktijk.
Op basis van deze resultaten zouden we ook
in dit geval een Brexit kunnen overwegen:
handhaaf de Nederlandse kennistoets en
schrap de verplichte deelname aan het ESB-
GH-examen.
Afrondend nog een overweging, gebaseerd
op de reactie van één van de respondenten:
“Over de Nederlandse toets ben ik zeer
tevreden, deze mag van mij jaarlijks, ook
voor de MDL-artsen.” Wij nodigen hierbij
de NVMDL uit hierop in MAGMA te
reageren. Vanaf volgend jaar een kennistoets
voor alle MDL-artsen in Nederland?
Wellicht ook een mooi agendapunt voor de
komende ledenvergadering!
Jasmijn Haanstra en Geert Bulte
Figuur 1. Resultaten AIOS-enquête 2017.
MAGMA 101

Thiosix
Samen, voor de kortste weg! 1,2,3
Ontwikkeld in samenwerking
met Nederlandse MDL-artsen
Patiëntvriendelijk 4
In het centrum van het
behandelspectrum 4,5
Nederland
Improving health, making people feel better
1.Derijks L et al, Aliment Pharmacol Ther 2006 2.De Boer KHN et al, Nat Clin Pract Gastroenterology & Hepatology 2007 3. Van Asseldonk DP et al, J Crohn’s & Colitis 2012 4. Thiosix SmPC: a)
Tabletten van 10 mg en 20 mg. Breukgleuf in 10 mg, b) Voor de juiste indicatie patiëntenbijsluiter (IBD), 3) 1 tablet per dag, 4) Lactose- en glutenvrij 5. Handleiding Behandeling IBD – 2014-2015
(Moderniseren van de Richtlijn IBD 2009)
NL/TSX/16/0013

TAAKHERSCHIKKING
IMPLEMENTATIE TAAKHERSCHIKKING MDL VASTGELEGD IN CONSENSUSDOCUMENT
Physician Assistant MDL krijgt
steeds duidelijker profiel
Physician assistants MDL (PA-MDL)
zijn sinds een aantal jaren niet meer
weg te denken uit diverse academische en
algemene ziekenhuizen. Als zaalarts, in de
polikliniek en/of als endoscopist laten wij
zien dat de physician assistant een hoogwaardige
bijdrage levert aan de medische
MDL-zorg. De vakgroep PA-MDL heeft de
verdere implementatie van de taakherschikking
tussen MDL-arts en physician assistant
nu vastgelegd in een consensusdocument.
De afgelopen jaren hebben wij als physician
assistants (PA) regelmatig gesprekken
gevoerd met de NVMDL. Daaruit resulteerde
onder andere een buitengewoon
lidmaatschap voor PA van de NVMDL.
Bovendien maken twee PA inmiddels deel
uit van de NVMDL-werkgroep Taakherschikking.
Deze werkgroep, voorgezeten
door Marc Verhagen, heeft zich als doel
gesteld de taakherschikking binnen de
MDL inzichtelijk te maken en ervoor te
zorgen dat de takenoverdracht van medisch
specialisten aan physician assistants en verpleegkundig
specialisten op een goede en
verantwoorde wijze plaatsvindt. Hierover
organiseerde de werkgroep een minisymposium
tijdens de Digestive Disease Days in
het voorjaar van 2017.
Consensus taakherschikking
Op 28 juni jongstleden werd het consensusdocument
Implementatie taakherschikking
Physician Assistant Maag-, Darm- en Leverziekten
1 , opgesteld door de vakgroep
PA-MDL – onderdeel van de Nederlandse
Associatie Physician Assistants (NAPA),
gezamenlijk ondertekend door vertegenwoordigers
van NAPA en NVMDL. In het
document zijn eenduidige afspraken vastgelegd
over de bevoegdheden van een
PA-MDL binnen de vigerende wet- en
regelgeving. Met de handtekeningen van
Vincent Straten (NAPA), Natas Verheijde
(vakgroep PA-MDL) en Marc Verhagen
(NVMDL) werd de taakherschikking
officieel geïmplementeerd.
Vakgroep PA-MDL
De physician assistants MDL vormen sinds
najaar 2015 een eigen vakgroep binnen de
NAPA. Inmiddels tellen we 30 leden. We
vergaderen tijdens de Digestive Disease
Days en het jaarlijkse NAPA-congres
INVEST.
Het huidige bestuur van de vakgroep wordt
gevormd door voorzitter Natas Verheijde
(St. Anna Ziekenhuis, Geldrop), secretaris
Hester Straver (Diaconessenhuis, Utrecht)
en bestuursleden Sanne Bogers (Bernhoven
Ziekenhuis, Uden) en Ebelien Brons (Rijnstate
Ziekenhuis, Arnhem).
Toekomst
Naar verwachting zal onze vakgroep de
komende tien jaar aanzienlijk groeien. Als
physician assistents MDL en als groeiende
vakgroep hopen wij een waardevolle en relevante
bijdrage te kunnen blijven leveren aan
de verdere ontwikkeling van de MDL-zorg
in Nederland.
Natas Verheijde
voorzitter Vakgroep PA-MDL
physician assistant St. Anna Ziekenhuis,
Geldrop
Van links naar rechts:
Vincent Straten 1 , Natas Verheijde 2 ,
Marc Verhagen 3 , Hester Straver 4 en
Sanne Bogers 5 .
1
voorzitter Nederlandse Associatie
Physician Assistants (NAPA)
2
voorzitter vakgroep Physician
Assistants MDL
3
voorzitter Beroepsbelangencommissie
MDL en bestuurslid
NVMDL
4
secretaris vakgroep Physician
Assistants MDL
5
bestuurslid vakgroep Physician
Assistants MDL
1
Te downloaden van https://www.napa.nl/2017/07/taakherschikking-mdl/
MAGMA 103

VERTROUWEN
DOOR HELDER ZICHT
MOVIPREP ®
UW PARTNER IN SUCCESVOLLE
DARMVOORBEREIDING
PEG + ASC (PEG (3350) + Natriumascorbaat
PEG ASC (PEG (3350) + Natriumascorbaat
+ Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)
+ Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)
PEG + ASC (PEG (3350) + Natriumascorbaat
PEG ASC (PEG (3350) + Natriumascorbaat
+ Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)
+ Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)

DARM
Fecale incontinentie vraagt om
helder denkraam
Fecale incontinentie (FI) heeft vele
oorzaken en is vaak lastig te analyseren.
De eerste stap bij het in kaart brengen
van FI is om onderscheid te maken tussen
1) drangincontinentie (DI) en 2) spontaanverlies
(SV) en dit onderscheid aan de
patiënt voor te leggen. Beide typen komen
regelmatig gelijktijdig voor, maar probeer
de klachten samen met de patiënt in een van
deze twee of beide categorieën te plaatsen.
Van fecale stressincontinentie, zoals bij
urine, is zelden sprake.
Drangincontinentie
Anamnese
Kenmerkend is dat de normale geleidelijke
opbouw van de aandrang ontbreekt: de
eerste aandrang is direct zeer hevig en door
de afgenomen knijpkracht van de externe
anale sfincter is de periode tussen eerste
aandrang en verlies van ontlasting kort. De
meeste DI-patiënten zijn vrouwen die een
vaginale baring hebben gehad met al of niet
een ruptuur. Gebruik van een forceps en
vacuüm extractie vormen een risicofactor.
Radiotherapie op de anorectale regio en
prostaat kunnen, naast chirurgische interventies
alhier, eveneens DI geven.
van een ballon meten we bij welk volume
een eerste sensatie plaatsvindt, wanneer de
wens tot defeceren ontstaat en wanneer een
maximaal te tolereren volume is bereikt. De
(lastige) bepaling van de N. pudendus-latentietijd
achten wij niet bijdragend.
Behandeling
Naast dieetmaatregelen en indikken van de
ontlasting indien deze niet goed gebonden
is, wordt gestart met fysiotherapie. In milde
gevallen is dit vaak effectief. Zo niet, dan is
onze volgende stap sacrale neuromodulatie
(SNM) of retrograde colonspoelingen.
Sfincterrepair wordt wel toegepast als op
endo-anale echo een duidelijke lesie wordt
gezien, maar bij ruim de helft van onze
DI-patiënten ontbreekt dit. De schade bij
DI is vooral neurologisch van aard (zo blijkt
ook uit het succes van SNM). Daarnaast zijn
de resultaten van sfincterrepair op de lange
termijn teleurstellend. Voordat wij bij falen
van SNM en retrograde colonspoelingen
overgaan tot neosfincterchirurgie (dynamische
gracilisplastiek), overwegen wij eerst
nog een Malone-stoma (appendicostoma,
waardoor antegrade colonspoeling). Dit is
een klein stoma dat gemakkelijker kan worden
gecamoufleerd dan een gewoon colostoma
(dat gelukkig zelden nodig is).
Sacrale neuromodulatie
SNM is inmiddels een succesvolle behandeling
bij DI. Hierbij wordt afhankelijk van
de sensorische of motorische respons een
elektrode geplaatst in foramen S3 of S4 en
via uitwendige pacing drie weken ambulant
het effect gemeten. Indien effectief (minstens
50% minder incontinentiemomenten)
wordt een definitieve elektrode en pacemaker
geïmplanteerd. Bij goede selectie heeft
75–80% een positief resultaat.
De pacemaker gaat afhankelijk van de instelling
5–7 jaar mee, waarna een nieuwe op de
in situ-elektrode kan worden aangesloten.
Hoe SNM werkt, blijft onduidelijk. Effect
op de knijpkracht van de externe sfincter
lijkt afwezig, hoewel enkele studies dit wel
suggereren. Hoewel ook niet consistent in
de literatuur, lijkt een modulatie van rectale
sensibiliteit waarschijnlijk. Zoals boven aangegeven
missen de meeste DI-patiënten het
Lichamelijk onderzoek
Meestal is de anale rusttonus normaal, maar
is de knijpkracht duidelijk verminderd.
Soms kan men een sfincterdefect palperen,
bij vrouwen meestal in het perineum.
Figuur 1.
Drangincontinentie:
gevolg verlies deel
aandrangcurve.
Aanvullend onderzoek
Met endo-anale echo (2-D of 3-D) kunnen
lesies van de interne en externe sfincter
worden gevisualiseerd. Anale manometrie
kan eventueel een bevestiging geven van de
bij lichamelijk onderzoek gevonden anale
drukken. Belangrijker vinden wij het meten
van de rectale sensibiliteit. Met het opblazen
MAGMA 105

eerste deel van hun aandrangcurve. Na een
succesvolle therapie met SNM blijken zij
een deel van die curve weer terug te hebben:
zij voelen hun aandrang eerder en veel minder
intens, waardoor zij meer tijd hebben
om het toilet te halen. Kortom: niet meer
knijpkracht, maar meer tijd (zie figuur 1 op
pag. 105).
De zwakke externe sfincter is dus slechts
een onderdeel van een veel uitgebreidere,
vooral neurologische schade van de bekkenbodem,
bijvoorbeeld door een overrekken
van de sacrale plexus tijdens de baring. In
overeenstemming hiermee is dat wij veel
patiënten met DI zonder duidelijke anatomische
(spier)sfincterschade zien. Bovendien
is er geen verschil in succes bij SNM
tussen de groepen met en zonder spiersfincterschade,
evenmin als na een sphincterrepair.
Spontaanverlies
Anamnese
Zonder dat de patiënt daarvan iets merkt,
blijkt er vaste ontlasting in de onderbroek
(geen soiling) te zitten. Vaak gebeurt dit
pas nadat men die dag een normale defecatie
heeft gehad en tijdens het wandelen. In
principe is er geen DI, maar dit kan tegelijkertijd
aanwezig zijn. De anamnese geeft
dan deze twee vormen naast elkaar aan.
Lichamelijk onderzoek
Tijdens een Valsalva-manoeuvre met de
patiënt in knie-ellebooghouding, de benen
iets uit elkaar, de rug hol en de anus iets
gespreid, kan men een rectale mucosaprolaps,
vooral aan de perineale zijde, zien indalen:
‘men perst de voering uit z’n mouw’.
De mucosaprolaps kan partieel of volledig
circumferent zijn. Als de spierlagen van het
rectum meedoen, is sprake van een rectumprolaps:
‘men perst de mouw uit z’n mouw’.
Bij twijfel kan men de patiënt vragen een
selfie op het toilet te maken. Tenzij ook
sprake is van DI, is de anale knijpkracht nu
normaal.
Behandeling
Deze is erop gericht om het afdalen van de
distale rectummucosa te voorkomen. Rubberbandligatie
(rbl) volstaat meestal. De
bandjes dienen net proximaal van de plexus
haemorroïdalis superior te worden gezet. De
rusttonus van de anus wordt grotendeels
door de interne sfincter gegenereerd en
zorgt voor het binnenhouden van de vaste
feces. Voor het binnenhouden van vocht
en lucht zijn de hemorroïdale kussens van
belang. Beschadiging hiervan kan tot lekkage
leiden. Als de kussens te groot worden,
spreken we van interne haemorroiden. De
behandeling hiervan is hetzelfde: door de
Figuur 2.
M. puborectalis
in relatie tot zijn
omgeving.
direct proximaal gelegen mucosa door rbl
strakker te zetten, drukt dit de te grote kussens
weer de wand in. Als de mucosaprolaps
te groot is voor rbl, kan men een mucosapexie
doen of stapling. Bij een rectumprolaps
is een rectopexie geïndiceerd.
M. puborectalis
De M. puborectalis (MP) is voor de continentie
misschien nog belangrijker dan het
anale sfinctercomplex. Anatomisch een
onderdeel van de M. levator ani is de MP
functioneel goeddeels autonoom. In rust
staat de MP, die vanaf het os pubis als een
lus om de anorectale overgang loopt, aangespannen
en veroorzaakt zo een anorectale
hoek van 80–90 graden (figuur 2). Tijdens
afknijpen neemt de contractie toe en wordt
de anorectale hoek scherp. Dit afknikken
geeft een eerste afsluiting tussen rectum en
anuskanaal. De anale sfincters vormen de
tweede linie. Tijdens een korte en plotselinge
abdominale drukverhoging contraheert de
MP reflectoir, zoals bij afknijpen. Hierdoor
– alsmede door de verhoogde intra-abdominale
druk die de anorectale hoek verder
doet afknikken – neemt de afsluiting tussen
rectum en anuskanaal toe. N.B. Hierdoor
ontstaat er bijna nooit een stress incontinentia
alvi zoals we die bij urine wel kennen.
Bij een Valvalsa-manoeuvre tijdens defecatie
ontspant de MP, de anorectale hoek
wordt stomp en door de rectumcontractie
en intra-abdominale druk kan de rectuminhoud
nu onbelemmerd worden uitgedreven.
N.B. Als men tijdens het defeceren de MP
paradoxaal aanspant, heeft men een uitdrijfprobleem:
het spastisch bekkenbodemsyndroom.
Bij een nauwelijks nog functionele externe
sfincter na een baringstrauma is men
vaak nog redelijk continent bij een goede
MP-functie. De MP gaat na de menopauze
echter in regressie en een deel ontwikkelt
dan na enkele jaren alsnog een DI. Als
naast de externe sfincter ook de MP direct
al slecht functioneert, is er vaak al vroeg
sprake van DI.
Voor het uitoefenen van zijn functie dient de
ventraalwaarts gerichte contractiekracht van
de MP een stabiele structuur op zijn weg
MAGMA 106

te vinden, anders wordt alles naar ventraal
opgeschoven en werkt het knikmechanisme
niet. Deze structuur wordt vooral gevormd
door de M. transversus perinei superficialis
en de fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.
Als men een reeds slappe anus ventraalwaarts
gemakkelijk kan opentrekken, is deze
structuur gelaedeerd. Bij vulling van het
rectum, die door de sensibliteitstoornis ook
niet gevoeld wordt, zal een lichte contractie
van het rectum door onvoldoende MP-functie
leiden tot een spontaanverlies, zo men
wil: een niet gevoelde DI. Met een gracilisplastiek
als herstel van een tegendrukpunt
hebben wij enkele van deze patiënten
klachtenvrij gekregen.
Een DI kan ook ontstaan zonder disfunctionerend
continentiemechanisme sec. Bij
een star rectum door bijvoorbeeld bestraling
en bij een status na low anterior-resectie
(geringe capaciteit) met anastomose net op
de linea dentata kan een geringe rectumvulling
al een heftige motorische respons geven
met overrulen van het normale continentiemechanisme.
Samenvattend
Wij hopen dat we u een bruikbaar concept
hebben gegeven bij de vaak lastige analyse
van FI. Met dit schema kunnen de verschillende
klinische uitingen van FI aan de
verschillende oorzaken worden gerelateerd,
wat een rationele therapie mogelijk maakt.
Meer informatie en/of referenties kunt u
opvragen via hans.vander.heyden@hccnet.
nl of coen.baeten@ghz.nl.
Hans van der Heyden, internist
Coen Baeten, colorectaal chirurg
Groene Hart Ziekenhuis, Gouda
REVIEW
Klinische genetica in de oncologie
Recent verscheen Klinische
genetica in de oncologie van
klinisch geneticus Fred H.
Menko. Ondanks zijn pensioen
werkt Menko nog steeds, en
wel op de Polikliniek familiaire
tumoren van het Antoni
van Leeuwenhoekziekenhuis
Amsterdam. Menko had en
heeft een schitterende carrière,
studeerde af als internist in
Leiden, verkende daarna de
klinische genetica in de oncologie en liet zich op een gegeven
moment als klinisch geneticus registreren.
Voor clinici is het vaak heel lastig te bepalen welke patiënten
wanneer en door wie genetisch moeten worden gescreend voor
tumoren. Specialisten in de algemene oncologie, de digestieve
oncologie maar ook oncologisch chirurgen moeten zich in
toenemende mate afvragen wanneer erfelijkheidsonderzoek
is geïndiceerd. De klinisch geneticus wordt dan ook steeds
meer betrokken bij vragen rond diagnostiek, surveillance en
behandeling. In topspecialistische klinieken in de oncologie
participeert een klinisch geneticus in het multidisciplinair overleg
(MDO) wanneer de oncologische behandeling van nieuwe
patiënten wordt besproken.
Voor MDL-artsen is het boek van Fred Menko een ideaal
naslagwerk voor de dagelijkse praktijk. Even snel nakijken:
wanneer is wat geïndiceerd, hebben bepaalde tumoren overlap
met andere tumoren, wanneer moet ik screenen, wanneer
moet ik doorverwijzen?
Alle MDL-assistenten-in-opleiding zou ik willen zeggen: direct
bestellen, het is goed te betalen uit je rugzakje.
Ook huisartsen die langzamerhand het spoor bijster raken,
kunnen nu dankzij Fred Menko snel bekijken wat er zou moeten
gebeuren. Mocht dit naslagwerk nog niet voldoende houvast
geven, dan staat bij het voorwoord een indrukwekkende
lijst medewerkers die zij altijd om (in)formeel advies zouden
kunnen vragen door hen te bellen.
Kortom, ik ben zeer enthousiast en zeg dan ook: verplichte kost!
Chris Mulder, MDL VUmc
Klinische genetica in de oncologie
Fred H. Menko
ISBN 978 90 58 98 30 46
Uitgeverij De Tijdstroom, www.tijdstroom.nl
MAGMA 107

Vertrouw op
Humira ®
De enige subcutane anti-TNF bewezen
effectief voor zowel de ziekte van Crohn
als colitis ulcerosa als juveniele Crohn 1
13 geregistreerde indicaties 1
De grootste gepubliceerde
veiligheidsdatabase van
klinische studies
wereldwijd voor een
anti-TNF 2
NL/HUM/0617/0471
Humira is bestemd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte
van Crohn (kinderen vanaf 6 jaar) en matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa.
Voor de volledige indicatie en verkorte SmPC, zie elders in dit blad
1. SmPC Humira
2. Burmester, GR et al, Ann Rheum Dis 2013;72:517-524
Denken in mogelijkheden

THEMA
WETENSCHAPPELIJK
LEIDERSCHAP
PROFESSOR CHRIS MULDER ROEPT BIJ AFSCHEID COLLEGA’S OP TOT ‘LEVEN IN DE WIND’
‘Principal Investigatorschap
ondermijnt origineel onderzoek’
In de wind staan is hem niet vreemd, zo
ook in de rede bij zijn afscheid als hoogleraar
MDL-ziekten aan de Vrije Universiteit
te Amsterdam eind juni. Mulder
noemde diverse ontwikkelingen die volgens
hem zowel de medische wetenschap, de
MDL-zorg als het onderzoek en onderwijs
in de Amsterdamse ziekenhuizen en UMCs
bedreigen. Zo waarschuwde hij dat het
Principal Investigatorschap origineel onderzoek
ondermijnt en maakt dat een MDLprofessoraat
zich beperkt tot MDL-kanker
of IBD.
niet-academische conglomeraten ten koste
van de UMCs.
Al vroeg stelde zijn omgeving vast dat Chris
Mulder ‘niet bang’ was. Deze karaktertrek
stuurde zijn carrière en leidde tot baanbrekend
onderzoek en vele dankbare patiënten,
studenten en collegae wereldwijd. Maar ook
tot een loopbaan “mede getekend doordat
ik altijd in de wind heb gestaan bij grensconflicten
en deze nooit uit de weg ben gegaan.”
Hij riep zijn aanwezige collega-hoogleraren
op om hem ook in die zin op te volgen. “Ik
hoop dat u dat zult doen.”
De afscheidsrede Onder professoren kunt u
nalezen op www.mdl.nl/MAGMA.
In zijn rede, uitdagend Onder professoren
getiteld, doorliep hij zijn loopbaan als arts
en stond hij stil bij de hoogtepunten die
het MDL-vakgebied én zijn eigen werk als
onderzoeker de afgelopen 40 jaar hebben
gekend. Met dank aan alle professoren die
hem daarbij hebben gevormd: “faciliterend,
remmend, manipulerend, enthousiasmerend
en stimulerend.”
Naast alle lof voor zijn voorgangers en collega’s
ontbrak de kritische noot dus niet.
Een greep uit de ruif van een dwarsdenker.
Medische afdelingen in UMCs die steeds
directiever worden aangestuurd. Aansturing
in de lijn, waarmee het adagium ‘meer
handen aan het bed’ verwordt tot ‘meer
vingers op het toetsenbord’. Gebrek aan
transparantie bij sponsors over geldstromen
voor niet-oncologisch onderzoek. Financiële
afhankelijkheid van onderzoekers van de
farmaceutische industrie. De jacht op geld
door ziekenhuizen, ZBC’s en zorgverzekeraars,
die leidt tot grote fusieconglomeraten.
Vèrgaande herverdeling van hoog- en
laagcomplexe zorg en steeds meer geld
voor zorg, opleiding en onderwijs naar deze
MAGMA 109

THEMA
WETENSCHAPPELIJK
LEIDERSCHAP
‘Je mag een stuk meelopen,
achteraf weet je pas…’
Een week na zijn afscheid als
hoogleraar aan de VU kijken
Chris Mulder en MAGMA terug
op zijn carrière. Ook aanwezig is
Rinse Weersma, op dit moment
de jongste MDL-hoogleraar en
evenals Mulder afdelingshoofd,
niet in Amsterdam maar in
Groningen aan het UMCG.
e hebt in Nederland nu twee rela-
jonge MDL-afdelingshoof-
“Jtief
den,” begint Mulder als we naar hun houdbaarheidsdatum
vragen, “dat is Rinse in
Groningen en Frank Vleggaar in Utrecht,
nog geen hoogleraar maar dat wordt-ie
ongetwijfeld. Zij zullen zich moeten afvragen
of zij dat de komende 25 jaar willen
doen, zeg maar tot hun pensioen, wat nu
gebruikelijk is. Of dat ze zeggen: na tien jaar
is het genoeg geweest. Dat is niet makkelijk,
terugtreden en plaatsmaken voor iemand
anders. En helemaal niet als je denkt ‘holy
shit, wat is dat voor iemand’. Als ik die
‘iemand’ was, zou ik zelf zijn opgestapt,
maar voor de afdeling en voor het ziekenhuis
zou het goed zijn als er zou worden
gerouleerd.”
snel aan mijn oude uitspraken herinnerd.”
Het kersverse Groninger afdelingshoofd
Weersma “is er niet op tegen dat iemand
langer op zo’n plek zit. Ik begrijp best dat
het niet als falen moet worden gezien en dat
het zeer verfrissend kan werken wanneer de
bakens worden verzet, maar op dit moment
kan ik niet zeggen of ik er over tien jaar een
streep onder zal zetten.”
Was het een grote verandering toen u
hoogleraar werd?
Weersma: “Voor mijzelf veranderde er
niet zoveel. De wereld keek misschien iets
anders naar me, maar dat was het dan wel,
het werk bleef hetzelfde. Toen ik vorig jaar
afdelingshoofd werd, kreeg ik echt een
CHRIS MULDER
andere baan. Ineens heb je te maken met
management, personeelszaken, financiën,
budgetten: echt een andere wereld.”
In het diepe gegooid of langzaam klaargestoomd?
Weersma: “Op een gegeven moment kwam
dat afdelingshoofd-zijn in beeld en ja, dan
ga je wel cursussen volgen, zowel intern als
extern. Ook coaching zat erbij en gesprekstechnieken.”
En hoe ging het indertijd bij Mulder?
“Ik was onderzoeker in het AMC en kreeg
op mijn 36 ste een hoogleraarschap aangeboden
in Maastricht. Zeer vereerd, maar
toen ik begreep dat ik de enige MDL-arts
Zelf bent u gewoon blijven zitten?
Mulder: “Ik gaf ooit aan niet langer dan tien
jaar afdelingshoofd te willen zijn, zoals in
Amerika, waar de functie rouleert binnen
de vakgroep.Toen ik in mijn jaargesprek
2010–2011 zei dat ik in 2013 na tien jaar
afdelingshoofdschap eventueel mijn afdelingshoofdschap
wilde heroverwegen, werd
mij gezegd dat dit not done was in Nederland.
Toen we als VUmc in 2012–2013 in
zwaar weer verkeerden, werd ik echter zeer
MAGMA 110

zou zijn en blijven en dat ik door de internisten
daar als een excuustruus zou worden
gebruikt, zo van ‘we hebben toch ook een
MDL-professor’, heb ik ervan afgezien en
ben naar Arnhem vertrokken. Daar kwam ik
in een maatschap terecht waarvan ik voorzitter
werd en later secretaris, want we rouleerden.
In die tijd heb ik veel geleerd op het
gebied van management, budgetten, onderhandelen
met de directie en noem maar op.”
Weersma heeft niet hoeven wachten totdat
een hoogleraar wegging. “Ik ben hoogleraar
geworden puur op basis van mijn
researchkwaliteiten. De mij aangeboden
tenure-track, waarbij je een carrièreperspectief
wordt aangeboden met vaste beoordelingsmomenten,
heb ik afgeslagen. Bewust,
omdat ik niet houd van een keurslijf en
omdat ik het programma niet geschikt vond
voor klinische wetenschappers. De meetlat
die werd gebruikt, was voor biologen en
mensen die in het lab werken.”
De belangrijkste drijfveer voor Mulder was
onderzoek. “Ik ben uiteindelijk uit Arnhem,
waar ik in totaal zo’n zeven promovendi
heb begeleid, weggegaan omdat ik aan de
VU de ruimte kreeg een bepaald onderzoek
verder uit te bouwen. In 2001 kreeg ik een
idee rond 6TG en het onderzoek ernaar, en
het doorontwikkelen kon alleen in een academisch
ziekenhuis en niet in een algemeen
ziekenhuis als Arnhem.”
Weersma: “Onderzoek is onze zuurstof. Het
aantal onderzoeken en het aantal promovendi
bepalen voor een belangrijk deel of
je fondsen weet aan te trekken waaruit dat
onderzoek kan worden gefinancierd. Maar
onderzoek, het hele proces eromheen, het
werken met promovendi, met extreem getalenteerde
mensen, is met name leuk. We zijn
super internationaal bezig en werken met de
belangrijkste centra samen; dat is de dynamiek
waaraan ik de meeste lol beleef.
Wetenschap is nog interessanter dan vroeger.
Toen had iemand een nieuw idee en
ging je kijken of je het ‘waar kon maken’.
Tegenwoordig is het veel meer: ‘er is een
nieuwe techniek waarmee we veel analyses
RINSE WEERSMA
in één klap kunnen doen, hoe gaan we daarmee
aan de gang en hoe kunnen we dat slim
gebruiken’.”
En in die hectiek vergeten jullie de
vraag ‘waarom’. Waarom zijn we hiermee
bezig. Het gaat te vaak over ‘hoe’
en niet ‘is dit het beste voor de patiënt’,
luidt een veel gehoorde kritiek.
Mulder: “Dat vind ik te makkelijk. Of iets
het beste is voor een patiënt, kan wel eens
blijken na twintig jaar.”
Weersma: “Het draait altijd om de patiënt.
Natuurlijk. Daarom zijn wetenschappelijk
geïnteresseerde dokters zo belangrijk. Ik
werk veel met bio-informatici, genetici,
technici en wiskundigen en ja, die kunnen
zich weleens verliezen in te veel zijpaden,
waardoor de patiënt uit beeld raakt. Voor
klinische hoogleraren is het dus zaak om
goed in de gaten te houden dat dit niet
gebeurt. We moeten als dokters tegelijkertijd
wel begrijpen wat er in het lab gebeurt,
zodat we de juiste vragen kunnen stellen.
Dat zie ik heel erg als mijn rol. Zeker nu de
kennis en daardoor de interesse in de basale
wetenschap van een MDL-arts steeds minder
wordt, omdat de opleiding tot MDLarts
wordt ingekort.”
Mulder: “Ben ik mordicus op tegen. Schandalig.
Het inkorten van de studie tot vijf jaar
gaat ten koste van verdieping. Het wetenschappelijke
deel, het academische, wordt
steeds verder onderbelicht. Knettergek dat
we dit laten gebeuren.
M’n colo-brevetje halen heet het nu bij veel
assistenten. Dan zeg ik: ‘je gaat nog genoeg
colo’s doen later, misschien moet je ook eens
leren waaróm we een colo doen’.”
Weersma: “Academische verdieping is
echt nodig. Alleen dan ontwikkel je een
probleem oplossend vermogen voor de
niet-standaard patiënt. Je moet out of the
box durven denken. Er is lef voor nodig om
innovatie door te voeren. Juist daarom moet
je je zo breed mogelijk oriënteren op je vakgebied.”
MAGMA 111

Online Nascholing IBD
Vedolizumab in de praktijk
Vedolizumab is bijna 3 jaar beschikbaar voor de
behandeling van patiënten met colitis ulcerosa of
de ziekte van Crohn*.
In deze online nascholing wordt de laatste
wetenschappelijke data en relevante casuïstiek
besproken door:
• Pieter Stokkers (OLVG)
• Mark Löwenberg (AMC)
• Nanne de Boer (VUmc)
Bekijk de online nascholing
via www.nascholing-IBD.nl
1 accreditatiepunt aangevraagd • NVMDL • VSRegister
* Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met actieve,
matig tot ernstige colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn die ontoereikend reageerden
op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie of
een TNF-antagonist.
Voor de verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave.
© Takeda Nederland bv, Hoofddorp. NL/EYV/17/0032a
3 jaars effectiviteit • TDM • casuïstiek • zwangerschap • real world data • veiligheid

Moet je als hoogleraar voor de troepen
uitlopen?
Mulder: “Ja en nee. Te ver, dan ben je de
muziek kwijt. Ik heb mezelf altijd bekeken
als meewerkend voorman.”
Weersma: “Als afdelingshoofd, als arts,
moet je tussen je mensen staan en participeren
in het gehele proces. Meedraaien,
patiënten zien. Dat wil ik ook, want ik ben
bovenal arts. Als hoogleraar moet je voor de
troepen uitlopen en tegelijkertijd ook iedereen
meenemen. Je moet continu bezig zijn
met vragen als ‘waar gaan we heen, wat zijn
onze doelen, waar staan we over vijf jaar’.
Alles wat we doen, is zo cutting edge, je kunt
bijna niemand in de wereld vragen: ‘kijk,
ik heb nu bijna dit gevonden, hoe moet ik
hiermee verder?’ Dat maakt wetenschap zo
interessant en in die zin vind ik dat je voor
de troepen uit moet lopen.”
Mulder: “Tegen patiënten kan je moeilijk
zeggen: ‘ik weet het even niet’. Ik zeg dan
vaak: ‘we zitten op een T-kruising: linksaf is
nietsdoen en rechtsaf is iets nieuws proberen’.
Zo zijn we begonnen met neurocoeliakie.
Het geven van chemo aan patiënten die
ernstige problemen ondervinden aan hun
brein omdat de afweercellen in hun darmen
hun brein in vliegen. Dat laatste weten
we nu heel zeker. Aanvankelijk deden we
niets, we wisten gewoon niet wat er aan de
hand was, en de patiënt overleed. Inmiddels
weten we wat er in het lichaam gebeurt,
geven we chemo en vernietigen daarmee die
lymfocyten. Vooroplopen is hier misschien
een groot woord, maar zo moet je wel bezig
zijn met je patiënten. Je moet een nieuwe
weg durven inslaan. Dan kan je verschrikkelijk
op je bek gaan, maar die patiënt begrijpt
dat. Tegelijkertijd moet je in het kader van
goed leiderschap de guts hebben een patiënt
door te verwijzen naar één van je collega’s
in een ander (academisch) ziekenhuis als je
denkt dat hij daar beter af is.”
Weersma: “Dat doen we in Nederland trouwens
veel beter dan bijvoorbeeld in Amerika.
Kennis wordt hier gedeeld. Zo doet
ons levertransplantatiecentrum bepaalde
dingen niet, die doen ze bijvoorbeeld wel in
Rotterdam, dat op zijn beurt weer andere
dingen niet doet en aan ons overlaat. In
Boston bijvoorbeeld wordt amper samengewerkt.
Daar zijn drie verschillende transplantatiecentra
en alle drie doen ze alles
omdat ze elkaar beconcurreren.”
Mulder: “We zouden nog beter kunnen
samenwerken, denk ik, maar vergeleken met
andere landen doen we het helemaal niet
slecht.”
“Mijn grootste succes?” lacht Mulder de
vraag weg, om haar om te buigen naar:
“waar ik de meeste voldoening aan heb
beleefd, is dat we de lever bij de MD hebben
kunnen houden. De L glipte ons bijna
door de vingers in de jaren ’92–’94 door een
gecontroleerde actie van de internisten.”
Weersma: “In de voorbereiding op dit
gesprek bedacht ik nog hoe belangrijk het
is dat de lever erbij zit. En dat ik dat per se
wilde benoemen, want…” Mulder valt hem
in de rede: “We mochten galwegen buiten
de lever scopiëren, maar binnen de lever
niet. Dat vonden internisten hun werkterrein.
Dat kan je je bijna niet voorstellen,
maar heus, dat was zo. Er zijn mensen vernederd
op een manier die nu niet meer is uit
te leggen.”
“Hoe kom je in zo’n situatie?” vraagt
Weersma met ongeloof in zijn ogen. Mulder:
“Er gaat iemand aan een poot zagen en dan
kan je ‘nee’ zeggen of je laat het gebeuren.
Onze generatie is er één met vrij primair
reagerende mensen, daarom zijn we dat vak
misschien ook gaan opzoeken, en we gingen
de barricade op. We wilden alles behalve
oorlog voeren, dat is ons wel vaak verweten,
maar in onze ogen was de patiënt, en is-ie
nog steeds, beter af met de L bij de MD.
De belangrijkste twee redenen om MAGMA
te beginnen, waren één: het pluggen van
onze naam MDL, en twee: de lever erbij
houden. We hebben twee kort gedingen
moeten voeren en kregen uiteindelijk van de
rechter gelijk: de L bleef bij de MD.
“Maar wat gebeurt er vervolgens: een paar
jaar later wordt de Maag Lever Darm Stichting
opgericht. Geïnitieerd door specialis-
Het draait altijd om de
patiënt. Daarom hebben
we wetenschappelijk
geïnteresseerde dokters
nodig
ten die de lever deden en het een schande
vonden dat het MDL-genootschap de L op
de derde plaats had gezet. Ik heb nog geprobeerd
de namen gelijk te trekken, maar dat
was onbespreekbaar: de lever kwam vóór de
darmen. Zodoende hebben we nu nog steeds
de MLDS, waarschijnlijk een blijvertje.”
Falen vindt Mulder een groot woord, maar
“natuurlijk zijn er zaken die we helaas hebben
laten gebeuren en nu moeilijk zijn terug
te draaien.” Het direct beginnen met biologicals
noemt hij als voorbeeld. “Daar hebben
we ons te passief opgesteld en ons te veel
laten leiden door de commercie. Het bewijs
dat niet eerst wat mildere middelen kunnen
worden gebruikt, is op z’n zachtst gezegd
flinterdun.
Ook hebben we helaas het bevolkingsonderzoek
laten wegsluizen naar de ZBCs,
waardoor het is geworden tot één grote
geldfabriek. Wij, de academie, komen pas in
beeld als het echt fout is gegaan.”
Mulder moet lachen: “Ik moet niet zeuren,
terugkijkend is daar geen enkele reden toe.
Ik heb een stuk mogen meelopen, Rinse doet
dat nu en achteraf weet je pas…” kijkt hij
naar Weersma…
“Als afdelingshoofd wil ik graag dat onze
afdeling meer dan goed gaat presteren in een
goede sfeer en dat we ons doorontwikkelen.
Alles op topniveau. Voor de research zet ik
hoog in op zaken zoals: gaan begrijpen waar
de ziekte van Crohn vandaan komt, zodat
we, als we het dan begrijpen, nog beter en
nog eerder kunnen ingrijpen. Er is veel meer
natuurlijk, maar dat staat bovenaan mijn
lijstje.”
MAGMA 113

THEMA
WETENSCHAPPELIJK
LEIDERSCHAP
VAN KONINKLIJK GEMISTE DIAGNOSE NAAR KONINKLIJKE ONDERSCHEIDING
Zeldzame ziektebeelden verdienen
disruptieve wetenschapper
Op 30 juni sprak Chris Mulder zijn afscheidsrede uit, waarin hij terugblikte op een indrukwekkende
carrière van ruim veertig jaar in de geneeskunde. MAGMA heeft mij gevraagd Chris’ verdiensten op
het gebied van coeliakie te benoemen. Ik neem u graag mee op een korte reis door PubMed.
Carrières beginnen niet zelden door
toeval. Begin jaren ’80 lag de zoon
van een eminent persoon met inflammatoir
darmlijden in het Academisch Ziekenhuis te
Leiden. Hij bleek ook coeliakie te hebben,
maar zoals Chris graag memoreert: “Ik had
die diagnose koninklijk gemist.” Zijn opleider
Karel Haex had in 1955 de eerste volwassen
patiënt met de combinatie colitis
ulcerosa en coeliakie beschreven in het
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde
(NTvG). Zijn jonge assistent moest ‘als
straf’ een case-report schrijven (Coeliac
disease and ulcerative colitis; a diagnostic pitfall;
NTvG 1983) en een presentatie houden
bij de Nederlandse Coeliakie Vereniging
over de onderdiagnostiek van coeliakie.
Daarmee was zijn lot bezegeld: Chris werd
‘expert’. En hoe! De 35 jaar die volgden,
leidden tot 200 wetenschappelijke publicaties
over coeliakie.
Vraagtekens
Dat het veld destijds volledig open lag,
blijkt wel uit de vele publicaties die eindigden
met een vraagteken. Zoals: Do you
also consider celiac disease in iron-deficiency
anemia? (NTvG, mei 1990), Gluten as food
additive in the Netherlands: cheese forbidden
for celiac patients? (NTvG 1997), en deze
met de prozaïsche titel: Gluten as food additive
in The Netherlands; Snowhite’s apple?
(NTvG 1992). Overigens kon ik dit artikel
op geen enkele wijze terugvinden in de
annalen van het NTvG.
Begin jaren ’80 werd coeliakie nog als een
zeldzame ziekte beschouwd. Men ging uit
van een prevalentie van 5 per 100.000. In
1997 kwam men al op een prevalentie van
17 per 100.000 (J Ped Gastroenterol & Nutr
1997). Twee jaar later liet een studie onder
bloeddonoren een seroprevalentie zien van
3 per 1.000 (Scand J Gastroenterol. 1999),
bijna 20 keer hoger dan de inventarisatie
twee jaar eerder. Het leverde veel vragen op
over nut en noodzaak van screening
(Do we have to screen the general population
for coeliac disease instead of only patients
with so-called associated diseases? – Dig Dis
Sci 2000) en diagnostiek bij eerstegraads
familieleden (Should relatives of coeliacs with
mild clinical complaints undergo a smallbowel
biopsy despite negative serology? –
Eur J Gastroenterol Hepatol 2000). De vragen
omtrent bevolkingsonderzoek zijn overigens
nog altijd actueel.
When is a coeliac a coeliac? Chris schreef er
al over in 1998. De frase is een running gag,
waarmee wij Chris graag parodiëren. De
vraag is er niet minder serieus om: wekelijks
komen er patiënten waarbij de diagnose van
deze ‘eenvoudige’ ziekte niet eenduidig is.
Recent is ook nog eens overduidelijk aangetoond
dat coeliakie niet alleen een kinderziekte
is: twee derde krijgt de diagnose
op volwassen leeftijd (Celiac Disease in The
Netherlands: Demographic Data of Members
of the Dutch Celiac Society – J Gastrointestin
Liver Dis, 2016).
Om de verdiensten van Willem-Karel Dicke
levend te houden, zorgde Chris dat diens
proefschrift begin jaren ’90 werd herdrukt
en ruim verspreid in MDL Nederland.
Dankzij Chris’ contact met Dicke’s familie
kon hij ook de hardnekkige mythe ontkrachten
dat Dicke tijdens de hongerwinter
op het idee zou zijn gekomen dat tarwe
verantwoordelijk was voor de symptomen
van coeliakie. Dicke bleek dit al jaren vóór
de oorlog te hebben ingezien dankzij zijn
kritische observaties van een jonge moeder
(Gut 1993).
In de jaren ’90 werd met de suikerabsorptietest
veel onderzoek gedaan naar de rol van
darmpermeabiliteit. Vijftien jaar later kreeg
dit onderwerp hernieuwde belangstelling
dankzij genetisch onderzoek samen met
Cisca Wijmenga, met als resultaat een groot
aantal gemeenschappelijke publicaties over
de complexe genetische gevoeligheid voor
coeliakie.
Glutensensitiviteit
Hoeveel gluten eten we in Nederland eigenlijk?
Chris zocht ook dat uit: 13 gram per
dag (Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997).
Door veranderde eetgewoonten is dit getal
inmiddels ongetwijfeld hoger, hoewel een
deel van de bevolking geen gluten meer eet
omdat het klachten geeft of ongezond zou
zijn. Ook hier zijn er vooralsnog meer
vragen dan antwoorden (Glutensensitiviteit:
hype of nieuwe epidemie? – NTvG 2013).
MAGMA 114

Een internationale groep experts buigt zich
over deze fenomenologie en stelt er richtlijnen
voor op (Diagnosis of Non-Celiac Gluten
Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’
Criteria – Nutrients 2015).
Benigne, premaligne of maligne
Misschien wel Chris’ grootste verdienste
ligt in de diagnostiek en behandeling van
premaligne en maligne complicaties van
coeliakie. Een cruciale bijdrage was het
onderscheid tussen benigne en premaligne
vormen van refractaire coeliakie en de verschillen
in therapeutische benadering (Scand
J Gastroenterol 2000). Eind jaren ’90 begon
hij met de experimentele behandeling van
patiënten met refractaire coeliakie. Aanvankelijke
behandelingen met cyclosporine,
IL-10, azathioprine en budesonide leidden
niet tot het gewenste klinische effect. In die
tijd deed Chris in Arnhem ook onderzoek
naar de immunofenotypering van patiënten
met refractaire coeliakie met behulp van
flowcytometrie op biopten, studies die hij
na zijn komst naar het VUmc voortzette
met Mary von Blomberg, Hetty Bontkes en
Marco Schreurs. Het leidde tot definiëring
van de gouden standaard voor de diagnostiek
van refractaire coeliakie type I en II.
Veelal zonder pilotstudies en funding (nauwelijks
mogelijk bij zulke zeldzame ziekten)
werd er gezocht naar andere, gedurfde
behandelstrategieën, zoals cladribine en
autologe stamceltransplantatie. Het zijn
inmiddels internationaal dé standaarden
voor behandeling.
Ideeën die aanvankelijk met
scepsis werden ontvangen,
gingen later vaak als
standaard fungeren
Internationaal onderzoek
Als mooie bekroning op dit jarenlange pionierswerk
vond in 2016, zestien jaar na de
eerste observationele studies met cyclosporine,
de eerste internationale multicenter
RCT plaats naar het effect van anti-IL15
in refractaire coeliakie. Het zal niet verbazen
dat het VUmc meer dan de helft van
alle inclusies kon realiseren. Dankzij Chris’
reputatie op het gebied van refractaire coeliakie
komen mensen uit heel Europa naar
het VUmc voor consultatie en zo nodig
behandeling. De resultaten van deze trial
worden binnenkort verwacht en gelukkig
beginnen andere farmaceutische bedrijven
nu ook voorzichtig interesse te tonen in deze
ziekte.
Hopelijk zullen deze inspanningen de
komende jaren ook hun vruchten gaan
afwerpen voor de vroegdetectie en optimaliseren
van de behandeling van het enteropathie-geassocieerd
T-cellymfoom (EATL),
een ziekte met nog steeds een zeer slechte
prognose.
Samenwerking
In 2004 werd het Nederlands Coeliakie
Consortium (= CDC, Celiac Disease
Consortium) opgericht met steun van een
rijksbijdrage uit het Besluit Subsidies Investeringen
Kennisinfrastuctuur (BSIK). Met
behulp van deze subsidie en een daaropvolgende
FES-subsidie werd tien jaar lang
onderzoek uitgevoerd. In het consortium
werden de kennis en onderzoekskracht van
wetenschappelijke instellingen, industrie
én patiëntengemeenschap samengebracht.
Met name de eerdergenoemde samenwerking
met Cisca Wijmenga (UMCG) en Frits
Koning (LUMC) heeft een schat aan fundamentele
kennis opgeleverd op het gebied
van genetische gevoeligheid en immunopathogenese
van coeliakie. De klinische studie
naar het effect van een gluten-degraderend
enzym is één van de voorbeelden van de
nauwe samenwerking tussen VUmc en
LUMC (World J Gastroenterol. 2013).
Dankzij het aldus opgezette netwerk staat
Nederland nog steeds wereldwijd vooraan
als het gaat om fundamenteel en klinisch
onderzoek naar coeliakie.
Chris schreef het al in 2002: Celiac disease;
more than villous atrophy (Rom J Gastro-
enterol 2002). Onderzoek naar de miltfunctie,
de associatie met schildklierlijden,
type-I-diabetes en auto-immuunhepatitis
heeft de ziekte coeliakie de afgelopen decennia
in een veel breder kader geplaatst. Een
onderwerp waarin Chris zich het afgelopen
jaar heeft vastgebeten, zijn neurologische
manifestaties van coeliakie, waaronder glutenataxie.
Net als refractaire coeliakie een
ziektebeeld dat lange tijd niet of nauwelijks
is onderkend. Op zijn geheel eigen wijze
heeft Chris over dit onderwerp de trom
geroerd en de patiënten stromen toe. De
komende jaren zal deze problematiek hopelijk
een belangrijke onderzoekslijn worden
en de aandacht krijgen die het verdient.
Zeldzame aandoeningen
Coeliakie is meer dan vlokatrofie en vlokatrofie
is meer dan coeliakie. Dankzij zijn
tomeloze energie, inzet en gevoel voor
serendipiteit is er in het VUmc de afgelopen
vijftien jaar veel ervaring opgedaan
met de diagnostiek en behandeling van
zeldzame dunnedarmaandoeningen,
zoals het short-bowelsyndroom, auto-immuun-enteropathie,
collageneuze spruw,
CVID en eosinofiele enteritis. Met de dubbelballon-enteroscopie
en videocapsule is
Chris’ ambitie om te komen tot een dunnedarm-expertisecentrum
waar onderzoek,
diagnostiek en behandeling hand in hand
gaan, goed geslaagd. Natuurlijk is het werk
nooit af. Voeding en motiliteitsstoornissen
van de dunne darm zijn slechts een paar
thema’s die hoog op zijn lijstje staan voor de
komende jaren. Door hun zeldzaamheid zijn
het misschien niet de meest aantrekkelijke
en makkelijk te benaderen ziektebeelden,
maar Chris heeft zich er altijd sterk voor
gemaakt dat juist patiënten met zulke zeldzame
ziektebeelden de zorg krijgen die ze
verdienen. De huidige portfoliokeuzes van
academische ziekenhuizen ziet hij daarbij als
een potentieel groot gevaar.
Tijdens zijn afscheid op 30 juni omschreef
ik Chris als ‘disruptief klinisch wetenschapper’.
Onvermoeibaar innovatief, out of the
box, tegen bestaande dogma’s in en nooit
MAGMA 115

Salofalk ® 3g Granu-Stix ®
Was alles
maar 1x daags
✔ Salofalk ® Granu-Stix ® voor de inductie van remissie én als
onder houdsbehandeling van colitis ulcerosa. 1
✔ Er is circa 80% van de toegediende orale dosis mesala zine
beschikbaar in het colon, het sigmoïd en het rectum. 1
✔ Salofalk ® 3 g Granu-Stix ® eenmaal daags effectief in
actieve distale colitis ulcerosa: 86% klinische remissie. 2,3
✔ Patiënten geven de voorkeur aan een eenmaal daagse
dosering. 4
DATUM GOEDKEURING NOVEMBER 2015 / 71-2015-NL
Het resultaat van steeds beter willen worden
www.drfalkpharma.nl
Referenties en productinformatie zie elders in dit blad.

ang om zijn mening te geven, ook als dat
een ongemakkelijke boodschap is. Ideeën
die aanvankelijk vaak met scepsis werden
ontvangen, gingen later als standaard fungeren.
Dat dwarse, onconventionele denken
heeft de coeliakie én de MDL in het algemeen
veel gebracht. Niet alleen de beroepsgroep
profiteert daarvan. Onvermoeibaar
heeft Chris zich al die jaren ingezet voor de
Nederlandse coeliakievereniging (zie kader).
Koninklijke onderscheiding
Wie Chris vooral ziet als Mr Celiac, doet
hem echter schromelijk tekort. Afdelingshoofd,
opleider, voorzitter van de NVGE,
en – naast al het wetenschappelijk werk op
het gebied van coeliakie – nog eens ruim 250
publicaties over andere onderwerpen, zoals
het Zenkersdivertikel, drug rediscovery en
thiopurine-onderzoek, fecale transplantatie
en bevolkingsonderzoek, om maar enkele te
noemen. Het is niet meer dan terecht dat hij
hiervoor op 30 juni werd benoemd tot Ridder
in de Orde van de Nederlandse Leeuw.
Gelukkig piekert Chris er niet over om te
stoppen en blijft hij met zijn vele researchlijnen
voorlopig verbonden aan het VUmc.
Ik hoop dat hij zijn kennis, ervaring en
originele ideeën nog vele jaren zal blijven
inzetten voor de MDL.
Gerd Bouma
Hoofd MDL, VUmc
FOTO: ANITA EDRIDGE
‘Chris, je hebt een steen
in de rivier gelegd’
Toen Chris begin jaren tachtig coeliakie
tot zijn aandachtsgebied maakte,
waren er in Nederland nauwelijks
mensen met coeliakie gediagnosticeerd.
De ziekte bestond domweg
niet. Ook culturele factoren speelden
(en spelen!) hierbij een rol: hoe kun
je nou ziek worden van een bruine
boterham, het nationale hoofdgerecht
van Nederland?
Nu, dertig jaar later, lopen in Nederland
ongeveer 30.000 mensen rond
met de diagnose coeliakie. Mensen
die mogelijk anders voortijdig waren
gestorven of een ziekelijk leven zouden
hebben. Dankzij Chris hebben
ook mensen met (soms ernstige)
coeliakie vaak een hoge kwaliteit van
leven. Als je dat bij je afscheid tot jouw
verdienste kan rekenen, dan ben je
volgens onze patiëntenvereniging een
Grote Dokter. Dan heb je een steen
in de rivier gelegd en de koers ervan
veranderd.
‘Slaapt die man wel eens’, dacht ik de
afgelopen jaren regelmatig. Op weg
van en naar congressen in steden
met een andere timezone was er een
verhoogde piek te zien in de sms’jes,
appjes of e-mails die we van Chris
kregen. Soms gingen die over zijn
columns in ons tijdschrift, over patiënten
die we hadden doorverwezen of
over een verschil van mening over
cijfers. Maar nog vaker gingen die
over fundraising. Initiatieven die hij
over de hele wereld zag en waarbij
patiënten in actie kwamen om onderzoeksgeld
voor coeliakie bij elkaar
te brengen, deelde hij met ons. ‘Wij
volgend jaar’, schreef hij dan. Of:
‘Wanneer gaan wij van start?’
Fundraisingplatform Coeliakie
Nadat het Celiac Disease Consortium
was afgesloten en de Maag Lever Darm
Stichting (MLDS) ervoor koos zich met
name op darmkanker te richten, droogde
het onderzoeksgeld naar coeliakie nagenoeg
op. Daarom ben ik extra verheugd
dat we Chris Mulder bij zijn afscheid als
hoogleraar als ‘cadeau’ hebben kunnen
melden dat de Nederlandse Coeliakie
Vereniging samen met de MLDS wil onderzoeken
of het mogelijk is een gezamenlijk
op coeliakie gericht fundraisingplatform
op te richten. In het najaar van 2017 plannen
we een ééndaagse Inspiration Sessie,
waarvoor we fondsenwervers uit Engeland
en de VS gaan uitnodigen plus specialisten
op het gebied van coeliakie. Met name
Chris zouden we hierbij graag intensief
betrekken (met uiteraard ook andere
onderzoekers).
Chris, doe je mee?
Bianca Rootsaert
directeur Nederlandse Coeliakie
Vereniging
MAGMA 117

Verbetering van visualisatie, bediening,
snelheid en efficiency tijdens coloscopie 1-5
“ Use of ENDOCUFF VISION ® improved overall
performance by making colonoscopy a
quicker (CIT) and more efficient (MAP/ADR)
procedure” 5
NORGINE en het zeil logo zijn geregistreerde handelsmerken van de Norgine groep.
ENDOCUFF VISION is een geregistreerd handelsmerk van Arc Medical Design Limited.
1. Biecker et al. J Clin Gastroenterol 2015;49:413-8 2. Tsiamoulos et al. UEGJ October 2014 vol. 2 no. 1 suppl A495
3. Tsiamoulos et al. GUT 2014;63:A152-A153 4. Konda et al. Gastrointest Endosc 2015;81:1123-29
5. Tsiamoulos et al. Gastrointest Endosc 2015;81(55)AB209
NL/ECV/0716/0004 • jan 2016 • CUF 1010

THEMA
WETENSCHAPPELIJK
LEIDERSCHAP
Alternatieve benoeming hoogleraar
Na bijna vijftien jaar hoogleraar te zijn geweest, ervaar ik het beleid van UMCs
bij de aanstelling van hoogleraren, dat bovendien per academisch ziekenhuis
verschilt, nog steeds als een black box. Voordat ik daarop inga, zal ik – met
dank aan Rob de Knegt (Erasmus MC) – eerst kort de wijze bespreken
waarop hoogleraren in de ons omringende landen worden benoemd.
België
Bij onze zuiderburen is de algemene definitie
van hoogleraar ‘een Doctor die onderwijs
geeft binnen een academische instelling’. In
principe komen alle gepromoveerde artsen
die les geven, in aanmerking. Om het aantal
hoogleraren toch enigszins te beperken, zijn
er aanvullende eisen. Voor medici: gepromoveerd
zijn in de geneeskunde, minimaal
een halve dag per week patiëntenzorg in een
academisch ziekenhuis, onderwijs geven
binnen een academisch ziekenhuis, aantoonbare
betrokkenheid bij wetenschappelijke
projecten als initiator en auteur. Dit
alles beschreven in een formulier dat lijkt
op een Nederlandse subsidie-aanvraag bij
ZonMW. Deze ‘aanvraag’ wordt vervolgens
door hoogleraren beoordeeld.
In dit systeem maakt iedereen kans, omdat
sprake is van objectieve criteria. Als er volgens
deze criteria géén goede kandidaten
zijn, wordt ook niemand benoemd. Een
afdelingshoofd moet per definitie hoogleraar
zijn. In het kader van onderlinge
competitie wordt soms wel eens een hoogleraarstitel
gegeven als ‘lokkertje’ om patiënten
aan te trekken of te behouden. Dit komt
overigens incidenteel ook in Nederland (en
Duitsland) voor, waarbij perifere specialisten
door een academisch ziekenhuis tot
hoogleraar worden benoemd.
Duitsland
Duitsland heeft een extreem gereguleerd
systeem. Iedere arts is gepromoveerd: aan
het eind van de medische studie moet een
doctoraat worden geschreven, wat recht
geeft op de doctorstitel. Zoals in de media
te lezen valt, gaan vooraanstaande Duitsers
met regelmaat door een woordscanner
waaruit dan blijkt dat ‘alles’ is geplagieerd.
Ook artsen ontkomen niet altijd aan dit lot.
De promotie zoals wij die kennen – met een
aantal jaren research of 5 à 6 Engelstalige
artikelen in een boekje – bestaat daar niet.
Na een doctoraat kunnen artsen opteren
voor de titel ‘privaatdocent’: dan moet je
zo’n 25–30 artikelen gepubliceerd hebben
in peer reviewed tijdschriften. De impactfactor
speelt een rol: er zijn meer artikelen
nodig indien deze zijn gepubliceerd in
lagere journals en minder als de hoogste
journals worden bereikt. Een hoogleraar
heeft nog meer zelf-geïnitieerde publicaties
nodig (minimaal 50–60) plus internationaal
aanzien. Regelmatig uitgenodigd worden
voor voordrachten in binnen- en buitenland
is een must.
Het Duitse systeem lijkt zeer objectief, maar
natuurlijk spelen ook hier persoonlijke factoren
een rol. Echter, het afdelingshoofd
kan kéér op kéér een collega voordragen,
maar men kan nooit om de basale reglementen
heen.
Nederland
De Nederlandse situatie is zoals gezegd
ondoorzichtig. Wat opvalt, is dat universiteiten
die zich willen profileren op bepaalde
onderzoekslijnen – stel: kanker of inflammatoir
darmlijden – relatief snel toestemming
geven voor een hoogleraarsbenoeming. Het
principal investigatorschap in Nederland
leidt er ook toe dat mensen doen ‘wat het
snelst tot een petje leidt’. Afdelingen snijden
rücksichtslos academische pathologie weg
als die niet tot publicaties leidt. Het begrip
hoog en laag complex draagt ook niet bij aan
helderheid. Het lijkt het erop dat een professoraat
bekkenbodem, diverticulair lijden
van het colon of auto-immune leverziekten
niet te doen is. Dankzij minister van onderwijs
Jet Bussemaker kunnen vrouwen nu
bovendien een ‘Vogelaar’-hoogleraarschap
krijgen. In hoeverre dit de carrière van mannen
blokkeert, zal de toekomst leren. Ook
zien we dat er professoraten worden toegekend
aan mensen van boven de 55–60 jaar
als een soort ‘kers op de taart’, terwijl het
voor iedereen duidelijk was dat deze collega’s
dit tien jaar terug al verdienden.
Een standaardbeleid voor professorenbenoemingen
in Nederland zou welkom zijn.
Dat nu de ene klinische afdeling 80% van
zijn medewerkers tot hoogleraar benoemt
en de andere afdeling minder dan 10%,
is aan niemand uit te leggen. De huidige
onevenredigheid leidt tot een storend egocentrisme,
wat in de algemene bevolking nu
minder lijkt voor te komen dan in de academische
centra.
Benoeming nieuwe stijl
Mijn alternatief zou zijn om iedereen die
gepromoveerd is én minimaal 30 artikelen
heeft geschreven (niet als co-auteur maar als
auteur of principal investigator), na vijf jaar
tot hoogleraar te benoemen en deze benoeming
na vijf jaar opnieuw te beoordelen.
Indien men twee of drie keer herbenoemd
is, mag men de titel professor wat mij betreft
tot de dood behouden.
Chris Mulder
MAGMA 119

SIMPONI
bewezen effectief gedurende
2 jaar 1 bij UC 2
Bewezen effectiviteit gedurende 2 jaar is gedefinieerd als behoud van klinisch voordeel t/m week 104 bij patiënten (n=195) die respondeerden op
Simponi inductie en die Simponi onderhoudsbehandeling ontvingen 1 . Meting van de UC-ziekte activiteit a.d.h.v. de Mayo totaalscore op week 30 en
54 alsmede een gedeeltelijke Mayo score iedere 4 weken (bij verlies van respons: bevestiging d.m.v. endoscopie). 3 Vanaf week 56 Physician’s Global
Assessment (PGA) en daarna iedere 3 maanden tot week 104 1 .
Referenties:
1
Gibson PR, Feagan BG, Sandborn WJ et al. Maintenance of Efficacy and
Continuing Safety of Golimumab for Active Ulcerative Colitis: PURSUIT-SC
Maintenance Study Extension Through 1 Year. Clin Transl Gastroenterol 2016
Apr 28:7:e168. doi: 10.1038/ctg.2016.24.
2
SmPC SIMPONI december 2016
3
Sandborn WJ, Feagan BG, Marano C et al. Subcutaneous Golimumab Maintains
Clinical Response in Patients With Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis.
Gastroenterol 2014; 146: 96 - 104
M
SIMPONI (golimumab) is een geregistreerd handelsmerk van Janssen Biologics B.V. Voor meer
productinformatie en de referenties zie verkorte SPC elders in dit blad. Raadpleeg de volledige
productinformatie (SPC) alvorens SIMPONI voor te schrijven.
© MSD Merck Sharp & Dohme AG 2014. Alle rechten voorbehouden.
MSD, Postbus 581, 2003 PC Haarlem. Tel. 0800-9999000 e-mail: medicalinfo.nl@merck.com www.msd.nl
GAST-1201166-0003 Date of last revision: 11/2016

NVMDL
Zet je in voor de NVMDL!
We zijn hard op zoek naar enthousiaste leden die hun expertise en
ervaring willen inzetten voor MDL Nederland.
COLUMN
BART ELSMAN
Waarom?
In de afgelopen jaren zijn taken en daaruit voorvloeiende werkzaamheden
van NVMDL-bestuur en commissies fors gegroeid. We zijn met
elkaar verantwoordelijk voor beleid en innovatie van de MDL-zorg, voor
kwaliteit en veiligheid, scholing en bijscholing, opleiden van AIOS,
behartigen van beroepsbelangen, wetenschap, maatschappelijke
verantwoording, profileren van ons specialisme, et cetera. Bijna 20%
van onze leden is al actief in bestuur of in commissies, daar zijn we erg
blij mee. Maar gezien het enorme takenpakket en alles wat er op ons
afkomt, blijft er dringend behoefte aan meer support.
De NVMDL is op weg om dankzij ondersteuning door beleidsmedewerkers
een professionele organisatie te worden, het bestuur gaat dan
zich meer richten op beleidszaken, langetermijnplanning en structuur.
Wie zoeken we?
We werven in de breedte: leden die expertise en interesse op deelgebieden
ter beschikking willen stellen aan de NVMDL-organisatie. Dat
kan als (toekomstig) bestuurslid, in commissies van NVMDL of als vertegenwoordiger
van de NVMDL, als adviseur en expert op een
specifiek gebied.
Wat bieden we?
Een enthousiaste, professionele club, die het zeer waardeert dat leden
zich inzetten voor de vereniging. We beseffen dat inzet wordt gevraagd
naast een drukke praktijk en dat die inzet dus efficiënt en effectief
moet zijn. Minder vergaderen op locatie en meer telefonisch of via
skype, met ondersteuning vanuit secretariaat en beleidsmedewerkers.
Aios van harte welkom
De NVMDL biedt mogelijkheden te over voor aios om bestuurlijke ervaring
op te doen en zich te bekwamen in tal van competenties. Maar
ook om je ambities en plannen te realiseren met ons vak.
Laat het bestuur of secretariaat weten dat je beschikbaar bent en
waarvoor en hoe je je wilt inzetten.
We rekenen op jullie!
Bestuur NVMDL
Koffie
Koffie is in Nederlandse ziekenhuizen letterlijk
een hot item.
In 1981 vond er in het AMC een ware koffieoorlog
plaats. De Raad van Bestuur was
in zee gegaan met een bedrijf in koffieautomaten
en had besloten, dat de koffie
ook voor medewerkers voortaan niet gratis
was. Dat gold dan voor het al ‘ingehuisde’
Binnengasthuispersoneel.
In het Wilhelmina Gasthuis (WG), dat pas
in 1983 gesloten werd, was de koffie nog
steeds gratis. Overal in het AMC werden door
het personeel koffiezetapparaten op afdelingen
geplaatst. Medewerkers zoals ikzelf die
nog op beide locaties werkten, smokkelden
pakken koffie en suiker vanuit het WG naar
het AMC.
Daarop besloot de Raad van Bestuur tot een
verbod op perifere koffiemachines en controle
op de aanwezigheid daarvan. Natuurlijk
werd deze oorlog door het personeel glansrijk
gewonnen. De koffie is nog steeds gratis.
Ik had in die periode een heel andere ervaring
met koffie. Een jonge vrouw kwam ’s
avonds binnen met hevige buikpijn, nadat zij
zichzelf een klysma met gefilterde koffie had
toegediend. Ze deed dat twee keer per jaar
in het kader van een alternatieve therapie.
In de meegebrachte folder stond vermeld,
dat koffie oraal schadelijk was, maar rectaal
gunstige gezondheidseffecten had. Ze had
helaas deze keer vergeten de koffie te laten
afkoelen. Het proximale rectum en sigmoid
waren ernstig verbrand en vernauwd,
wat leidde tot een tijdelijk stoma en latere
sigmoidresectie.
MAGMA 121

BEVOLKINGSONDERZOEK
Helft Vlamingen doet nog niet mee
Het Vlaams Bevolkingsonderzoek
(BVO) Dikkedarmkanker (DDK)
startte eind oktober 2013 en is bedoeld voor
56–74-jarigen zonder darmklachten en zonder
verhoogd risico op DDK. Het Centrum
voor Kankeropsporing (CvKO) voert dit
bevolkingsonderzoek uit in opdracht van de
Vlaamse overheid. Via Stichting Kankerregister
ontvangt het CvKO uitsluitingslijsten,
zodat personen die niet in aanmerking
komen (coloscopie

invasieve kankers 5,2‰ (1.450/280.582
deelnemers). De adenomadetectiegraad
was 32,6‰ (9.151 adenoma/280.582 deelnemers).
Dit betekent dat door hun deelname
aan het bevolkingsonderzoek per
1.000 deelnemers bij 5 personen een in
situ en bij 5 personen een invasieve kanker
werd ontdekt en per 1.000 deelnemers bij
33 personen een adenoma. In de Stichting
Kanker Registratie (SKR) wordt de grootte
(bijvoorbeeld: ≥1 cm) van adenomen niet
geregistreerd, aangezien dit niet consequent
wordt doorgegeven. De detectiegraad van
adenomen met villeuze component, hooggradige
dysplasie en in situ-carcinomen
samen was 12,3‰ (3.452/280.582). De
detectiegraad voor kankers en adenomen
samen was 39,7‰. Ofwel: per 1.000 deelnemers
(ongeacht het resultaat van de
test) werd bij 40 personen een adenoma of
kanker ontdekt door hun deelname aan het
bevolkingsonderzoek.
De detectiegraad voor andere letsels, zoals
poliepen, inflammatie en divertikels – indien
geen adenoma of kankers voorkwamen –
bedroeg 5,3‰. Per 1.000 deelnemers waren
er 2 personen met een afwijkende FIT bij
wie tijdens de coloscopie geen enkel letsel
werd gevonden.
Sarah Hoeck (themaverantwoordelijke dikkedarmkankeropsporing Vlaanderen) en Patrick Martens (directeur) van
het Centrum voor Kankeropsporing in Vlaanderen.
Niet-deelnemers
Bij niet-deelnemers (wél uitgenodigd voor
BVO DDK in 2014) werd bij vervolg via
de SKR en het cyto-histopathologie register
(CHP) slechts bij 12 personen (per 1.000
niet-deelnemers) een adenoma of kanker
ontdekt (versus 40 bij deelnemers).
Opvallend is dat vooral adenoma en in situkankers
minder gedetecteerd werden bij de
niet-deelnemers (2014: respectievelijk 9 en 1
per 1.000 niet-deelnemers) dan bij de deelnemers
(2014: respectievelijk 33 en 5 per
1.000 deelnemers). Dit toont aan dat deelname
aan het bevolkingsonderzoek de kans
vergroot om voorstadia of vroege stadia van
DDK op te sporen.
Positief voorspellende waarde (PVW) bij
coloscopie na afwijkende FIT
Van de deelnemers met een afwijkende FIT
die een coloscopie lieten uitvoeren, bleek
er bij 70% een letsel in de dikke darm aanwezig
te zijn en bij 62% dáárvan was dit een
adenoma of een kanker. In 2014 bedroeg
de positief voorspellende waarde (PVW)
voor adenoma 48% (9.151/18.940), voor
adenomen met een villeuze component,
hooggradige dysplasie en/of in situ-kanker
(hoog risico I en II adenoma) 18,2%
(3.452/18.940), voor in situ-kanker 7,5%
(1.430/18.940), en 7,7% voor invasieve
kanker (1.450/18.940).
Opvolging
Uit de resultaten blijkt dat in 2014 ongeveer
12,5% van de deelnemers met afwijkende
FIT geen opvolging heeft gehad en dat
circa 6% niet de optimale opvolging heeft
gekregen (maar onvolledige coloscopie of
tweede stoelgangtest). Omdat een coloscopie
het enige aangeraden vervolgonderzoek
is na een afwijkende FIT, werd in de loop
van 2015 en 2016 via CvKO en de huisartsenvereniging
Domus Medica gecommuniceerd
met de huisartsen om hen aan te
moedigen personen met een afwijkende FIT
door te verwijzen voor een volledige coloscopie
en bij hen geen tweede stoelgangtest
te laten uitvoeren. Het cijfer van het aantal
deelnemers bij wie 2 testen zijn uitgevoerd,
is licht gedaald (4,7% in 2013 naar
4,1% in 2014), maar meer maatregelen zijn
noodzakelijk om dit cijfer in de toekomst
verder te doen dalen. In 2017 lopen verschillende
onderzoeken om in kaart te brengen
wat redenen en motieven zijn om geen
coloscopie te laten uitvoeren (via kwantitatief
en kwalitatief onderzoek bij deelnemers
en (huis)artsen).
Knelpunten
Een coloscopieregister is noodzakelijk,
zodat er toezicht is op de kwaliteit van
coloscopieën, de administratieve vertraging
zal worden beperkt én er verschillende
kwaliteitsindicatoren met betrekking tot
coloscopieën uitgevoerd in Vlaanderen (en
MAGMA 123

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE THIOSIX ®
q Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan Teva snel
nieuwe veiligheidsinformatie vaststellen. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden
verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via dso.nl@tevanederland.com.
Handelsnaam: Thiosix, tabletten Kwalitatieve & kwantitatieve samenstelling: Thiosix 10
mg bevat 10 mg tioguanine per tablet.
Thiosix 20 mg bevat 20 mg tioguanine per tablet. Indicaties: onderhoudsbehandeling van
infl ammatoire darmziekten (ziekte van Crohn of ulceratieve colitis), bij volwassen patiënten
die onvoldoende reageren op of intolerant zijn voor standaard tiopurine behandeling
(azathioprine, mercaptopurine). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor een van de
stoffen. Vrouwen die borstvoeding geven. Belangrijkste waarschuwingen/voorzorgen:
Tioguanine is een actief cytotoxisch middel en mag alleen onder supervisie van
een arts met ervaring gebruikt worden. Er is een verhoogd risico op levertoxiciteit met
vasculaire endotheel beschadiging. Behandeling met tioguanine dient gestaakt te worden
bij bewezen levertoxiciteit, omdat bij tijdig staken de levertoxiciteit meestal omkeerbaar
is. Routinematige controles, zoals omschreven in de volledige SPC, worden ten sterkte
aanbevolen. Patiënten met erfelijke defi ciëntie van het enzym tiopurinemethyltransferase
(TPMT) kunnen ongewoon gevoelig zijn voor het myelosuppressieve effect van tioguanine
en snel neigen tot beenmergsuppressie na de start van de behandeling. Patiënten
dienen tijdens de tioguanine therapie onder zorgvuldige controle te staan met bloedcel
tellingen. Vaccinatie met levende vaccins wordt ontraden. Gebruik van tioguanine
bij patiënten die het enzym hypoxanthineguaninefosforibosyltransferase missen, zoals
in het geval van Lesch-Nyhan syndroom, wordt ontraden. Belangrijkste bijwerkingen:
De hierna beschreven bijwerkingen en bijbehorende frequenties zijn geobserveerd in
leukemie patiënten die behandeld werden met hogere doseringen. Gewoonlijk wordt
tioguanine bij deze patiënten in combinatie met andere cytotoxische middelen toegepast.
Hierdoor is het niet altijd mogelijk om bijwerkingen aan één specifi ek geneesmiddel
toe te schrijven. Dezelfde bijwerkingen, mogelijk met andere frequenties, zijn geobserveerd
in patiënten met infl ammatoire darmziekten die behandeld werden met 20-80
mg tioguanine per dag. Beenmergsuppressie komt zeer vaak voor. Stomatitis, gastrointestinale
intolerantie en levertoxiciteit met vasculaire endotheelbeschadiging komen
vaak voor. De volgende ernstige bijwerkingen komen zelden voor: intestinale necrose
en perforatie en centrilobulaire hepatisch necrose is beschreven bij patiënten met combinatietherapie,
orale contraceptiva, hoge dosering van tioguanine en alcohol. Afleverstatus:
UR. Registratiehouder: Teva Nederland BV, Swensweg 5, 2031 GA Haarlem,
Nederland. Datum laatste herziening SPC: 10 april 2015. Raadpleeg voor volledige
productinformatie de geregistreerde samenvatting van productkenmerken www.cbg-meb.nl
of neem contact op met Teva Nederland BV. Tel. 0800 0228 400. NL/TSX/16/0002.
Improving health,
making people feel better
Adve Thiosix SMPC Verkorte MAGMA productinformatie 92x120h.indd 1 Metamucil Orange en Lemon suikervrij 04-08-16 13:33
Handelsnaam: Metamucil Suikervrij Lemon, 3,4 g/sachet, poeder voor orale suspensie. Metamucil
Suikervrij Orange, 3,4 g/sachet, poeder voor orale suspensie. Kwalitatieve en kwantitatieve
samenstelling: Bevat 3,4 g fijngemalen vezels van Ispaghula Husk Anhydricum per sachet met 5,8 g
poeder. Farmaceutische vorm: Poeder voor orale suspensie. Indicaties: Chronische of habituele
obstipatie. Voor situaties waarbij een gemakkelijke stoelgang met zachte ontlasting gewenst is, zoals
in het geval van een pijnlijke stoelgang na rectale of anale chirurgie, anale fissuren of hemorroïden.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; plotselinge verandering in de
stoelgang die langer dan 2 weken aanhoudt; niet-gediagnosticeerde rectale bloeding en het niet kunnen
ontlasten na gebruik van een laxeermiddel; plotseling optredende buikpijn; abnormale vernauwing
of obstructie van het gastro-intestinale stelsel, met aandoeningen aan de oesophagus of de cardia,
potentiële of bestaande ileus (darmverstopping), paralyse van de darm of megacolon; moeite hebben
met slikken of een ander keelprobleem; fenylketonurie bij kinderen en zwangere vrouwen; kinderen
beneden 6 jaar, tenzij op doktersvoorschrift voor chronische of habituele obstipatie. Belangrijkste
waarschuwingen/voorzorgen: Innemen in opgeloste vorm, met voldoende vloeistof. Bij inname
met onvoldoende vocht kan het obstructie van de keel en oesophagus met verstikking en intestinale
obstructie veroorzaken. Niet innemen vlak voor het slapen gaan. Metamucil Suikervrij dient niet te
worden ingenomen bij patiënten met fecale impactie en symptomen zoals abdominale pijn, misselijkheid
en braken, tenzij anders wordt geadviseerd door een arts aangezien deze symptomen kunnen duiden
op potentiële of bestaande intestinale ileus. Neem Metamucil een half uur tot een uur voor of na
inname van andere orale geneesmiddelen in. Bij het inademen of innemen van het poeder kan zich
bij personen, die gevoelig zijn voor de vezels een overgevoeligheidsreactie (zoals ontsteking van het
neusslijmvlies of een astma-aanval) voordoen. Indien abdominale pijn optreedt, in gevallen van enige
onregelmatigheid van de feces of wanneer de klachten langer dan een week aanhouden, dient het gebruik
van dit product te worden gestaakt en moet medisch advies worden gezocht. Verzwakte patiënten en/of
ouderen dienen voorafgaand aan het gebruik hun huisarts te raadplegen. Bij individuen die regelmatig
beroepshalve met het product (poeder) in contact komen zoals verpleegkundigen, verzorgers etc. kan
allergische gevoeligheid voorkomen. Dit komt vaker voor bij atopische individuen. Deze gevoeligheid
kan leiden tot overgevoeligheid wat ernstig kan zijn. Het wordt aanbevolen om individuen die een
risico lopen klinisch te onderzoeken op mogelijke gevoeligheid en als dit bevestigd is specifieke
diagnostische testen uit te voeren. Bij bewezen gevoeligheid leidend tot overgevoeligheidsreacties
moet de blootstelling aan het product onmiddellijk worden gestaakt en in de toekomst vermeden
worden. Aspartaam wordt o.a. omgezet in fenylalanine. Dit product bevat 44,6 mg aspartaam per
sachet, overeenkomend met 22 mg fenylalanine. Bij homozygote patiënten met fenylketonurie moet
de hoeveelheid fenylalanine die door aspartaam in dit product wordt geleverd, worden doorberekend
in het voedingsvoorschrift. Dit geneesmiddel bevat de azokleurstof zonnegeel FCF, dit kan allergische
reacties veroorzaken. Belangrijkste bijwerkingen: Maagdarmstelselaandoeningen: tijdelijke verhoging
in flatulentie en opgeblazen gevoel. Andere symptomen zijn: nausea, diarree en abdominaal ongemak
of pijn (zelden). Zeer zelden kunnen intestinale obstructie en fecale impactie optreden bij inname met
te weinig vloeistof. Immuunsysteem (frequentie onbekend): Ispaghula husk bevat potente allergenen.
Blootstelling aan deze allergenen kan plaatsvinden via orale toediening, contact met huid en bij
poederformuleringen ook via inhalatie. Hierdoor kunnen individuen die worden blootgesteld aan het
product overgevoeligheidsreacties ontwikkelen zoals rhinitis, conjunctivitis, bronchospasme en in
sommige gevallen anafylaxie. Cutane symptomen zoals exantheem, urticaria en/of pruritus zijn ook
gemeld. Afleverstatus: UAD. Registratiehouder: Procter & Gamble Nederland BV, Watermanweg 100,
Postbus 1345, 3000 BH Rotterdam. Datum laatste herziening SPC: 1 februari 2017. Raadpleeg voor de
volledige productinformatie de geregistreerde samenvatting van productkenmerken (SPC) RVG 13961 of
13963, te vinden op www.cbg-meb.nl of neem contact op met Teva Nederland BV. Tel. 0800-0228400.
NL/MET/15/0003(1).
Verkorte Productinformatie ePclusa® ▼
▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.
samenstellinG: 400 mg sofosbuvir en 100 mg velpatasvir farmaceutiscHe
Vorm: filmomhulde tablet indicaties en doserinG: Behandeling van
chronische infectie met het hepatitis C-virus (HCV) bij volwassenen. De
aanbevolen dosering van Epclusa is één tablet oraal eenmaal daags met of
zonder voedsel gedurende 12 weken. Toevoeging van ribavirine kan worden
overwogen, zie SmPC sectie 4.2. De behandeling met Epclusa moet worden
gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling
van patiënten met HCV-infectie. contra-indicaties: Overgevoeligheid voor
de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Gebruik met krachtige
P-gp- en krachtige CYP-inductoren, zie SmPC sectie 4.3. BiJZondere WaarscHuWinGen
en VoorZorGen BiJ GeBruik: Epclusa mag niet gelijktijdig
worden toegediend met andere geneesmiddelen die sofosbuvir bevatten.
Ernstige bradycardie en hartblok: Er zijn gevallen van ernstige bradycardie en
hartblok waargenomen wanneer sofosbuvir, gebruikt in combinatie met een
ander direct werkend antiviraal middel (DAA), gelijktijdig met amiodaron wordt
gebruikt. Omdat de gevallen potentieel levensbedreigend zijn, mag amiodaron
bij patiënten die Epclusa gebruiken, uitsluitend worden gebruikt wanneer andere
antiaritmische behandelingen niet worden verdragen of gecontra-indiceerd zijn.
Er dient ook geschikte monitoring plaats te vinden bij patiënten die in de
afgelopen maanden zijn gestopt met amiodaron en die gaan beginnen met
Epclusa. Zie voor meer informatie de SmPC. Patiënten bij wie een eerdere
behandeling met een NS5A-bevattend regime heeft gefaald: Kan behandeling
met Epclusa + RBV gedurende 24 weken in overweging worden genomen voor
patiënten bij wie behandeling met een NS5A-bevattend regime heeft gefaald en
bij wie naar verwachting sprake is van een hoog risico op klinische ziekte progressie
en die geen alternatieve behandelingsopties hebben. Nierfunctiestoornis:
Voor patiënten met een lichte tot matig-ernstige nierfunctiestoornis is geen
dosisaanpassing van Epclusa vereist. De veiligheid van Epclusa is niet beoordeeld
bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2 ) of
ESRD die hemodialyse vereist. Gebruik met matige P-gp-inductoren of matige
CYP-inductoren: Geneesmiddelen die matige P-gp-inductoren of matige CYPinductoren
zijn (bijv. oxcarbazepine, modafinil of efavirenz), kunnen leiden tot
een daling van de plasmaconcentraties van sofosbuvir of velpatasvir, wat
resulteert in een verminderd therapeutisch effect van Epclusa. Gelijktijdige
toediening van dergelijke geneesmiddelen met Epclusa wordt niet aanbevolen.
Gebruik met bepaalde antiretrovirale regimes tegen HIV: Het is gebleken dat
Epclusa de blootstelling aan tenofovir verhoogt, met name bij gebruik in
combinatie met een HIV-regime dat tenofovirdisoproxilfumaraat en een farmaco
kinetische booster (ritonavir of cobicistat) bevat. De veiligheid van tenofovirdisoproxilfumaraat
in het kader van een behandeling met Epclusa en een
farmacokinetische booster is niet vastgesteld. De mogelijke risico’s en voordelen
van gelijktijdige toediening van Epclusa met de vaste-dosiscombinatietablet
die elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir-disoproxilfumaraat bevat of
tenofo vir disoproxilfumaraat toegediend in combinatie met een gebooste HIVproteaseremmer
(bijv. atazanavir of darunavir) moeten worden overwogen, in
het bijzonder bij patiënten met een verhoogd risico op een nierfunctiestoornis.
Patiënten die Epclusa gelijktijdig met elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/
tenofovirdisoproxilfumaraat of met tenofovirdisoproxilfumaraat en een gebooste
HIV-proteaseremmer krijgen, moeten worden gecontroleerd op tenofovir-ge relateerde
bijwerkingen. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er
zijn geen gegevens over het gebruik van Epclusa bij patiënten met een
gelijktijdige infectie met HCV/HBV. Klaring van HCV kan leiden tot verhoogde
replicatie van HBV bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV.
Tijdens behandeling met Epclusa en tijdens follow-up na behandeling moeten de
HBV-waarden worden gecontroleerd. Cirrose CPT-klasse C: De veiligheid en
werkzaamheid van Epclusa zijn niet beoordeeld bij patiënten met cirrose CPTklasse
C. Patiënten die een levertransplantatie hebben ondergaan: De veiligheid
en werkzaamheid van Epclusa bij de behandeling van HCV-infectie bij patiënten
die een levertransplantatie hebben ondergaan, zijn niet beoordeeld. interacties:
Voor een compleet overzicht en informatie over genees middeleninteracties
van Epclusa met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen,
zie SmPC. VrucHtBaarHeid, ZWanGerscHaP en BorstVoedinG: Het
gebruik van Epclusa wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap. Epclusa
mag niet worden gebruikt in de periode dat borstvoeding gegeven wordt. Er zijn
geen gegevens beschikbaar over het effect van Epclusa op de vruchtbaarheid bij
mensen. De resultaten van dieronderzoek duiden niet op schadelijke effecten
van sofosbuvir of velpatasvir op de vruchtbaarheid. Raadpleeg de Samenvatting
van de productkenmerken van ribavirine voor gedetailleerde aanbevelingen met
betrekking tot zwangerschap, anticonceptie en borstvoeding als ribavirine
gelijktijdig wordt toegediend met Epclusa. BeÏnVloedinG Van de riJ-
VaardiGHeid en Van Het VermoGen om macHines te Bedienen: Epclusa
heeft geen of een verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en op het
vermogen om machines te bedienen. BiJWerkinGen: Meest gemelde (incidentie
> 10%): hoofdpijn, vermoeidheid en misselijkheid. Hartritmestoornissen:
Er zijn gevallen van ernstige bradycardie en hartblok waargenomen wanneer
sofosbuvir, gebruikt in combinatie met een ander direct werkend antiviraal
middel (DAA), gelijktijdig wordt gebruikt met amiodaron en/of andere geneesmiddelen
die de hartslag vertragen. farmacotHeraPeutiscHe GroeP:
Direct werkend antiviraal middel, ATC-code: J05AX69 afleVerstatus: U.R.
PriJs: Zie Z-index VerGoedinG: Op verstrekking van dit geneesmiddel bestaat
nog geen aanspraak krachtens en onder de voorwaarden van de Nederlandse
Zorgverzekeringswet en begeleidende uitvoerings-wetgeving. VerGunninG:
EU/1/16/1116/001 reGistratieHouder: Gilead Sciences International Ltd.,
Verenigd Koninkrijk lokale VerteGenWoordiGer: Gilead Sciences
Netherlands B.V., Claude Debussylaan 22, 1082 MD Amsterdam datum: deze
tekst is het laatst herzien in maart 2017. EPC/
NL/17-03//1133. Voor de volledige productinformatie
zie de geregisteerde Samenvatting
van de Productkenmerken.
MAGMA 124
2017-03-30 Epclusa SmPC 92x240mm.indd 1 18-08-17 09:23

België) berekend kunnen worden. In juni
2017 werd beslist om de 55-jarigen reeds uit
te nodigen, maar de doelgroep zou conform
de Europese aanbevelingen – het best uitgebreid
kunnen worden met de 50–54-jarigen.
Vanaf het jaarrapport met daarin screeningsjaar
2016 (beschikbaar in oktober 2017)
wordt ook het aantal intervalkankers na
negatieve screening in kaart gebracht, wat
ook een belangrijke kwaliteitsparameter is
voor een bevolkingsonderzoek.
Niet-deelnemers
In 2015–2016 werd reeds onderzoek uitgevoerd
naar het profiel van niet-deelnemers
aan het BVO DDK, wat ook in 2017
wordt voortgezet. Zo werden er onder meer
focusgroepen uitgevoerd bij niet-deelnemers
in verschillende subgroepen. Er blijkt
wel degelijk een sociale gradiënt in deelname
(met betrekking tot bepaalde nationaliteiten,
personen met lage werkintensiteit
en proxy’s voor armoede). Op basis van
de resultaten van de lopende en afgeronde
onderzoeken worden interventies gepland
die kunnen bijdragen tot een mogelijke sensibilisering
en/of deelname van deze subgroepen.
Meer informatie
Via http://bevolkingsonderzoek.incijfers.be
kan onder meer de respons per regio worden
opgevraagd. Het Jaarrapport 2016 (recentste
data screeningsjaar 2015) is beschikbaar via
https://dikkedarmkanker.bevolkingsonderzoek.be/professionelen/literatuur.
Het jaarrapport
voor screeningsjaar 2016 zal oktober
2017 online beschikbaar zijn.
Sarah Hoeck,
medisch sociologe-epidemiologe
vzw Centrum voor Kankeropsporing
www.cvko.vlaanderen
OPROEP
Uw endoscopiefoto bij Inside Art
Een glooiend veld van villi, een prachtig PIT-patroon, een hemelblauwe
zee van mucosa, of een adembenemende aambei. Met
Inside Art willen wij uw endoscopie-afbeeldingen tentoonstellen
voor een breed publiek.
Oproep
Stuur uw mooiste endoscopiefoto(‘s) naar inside.art@amc.uva.nl en
ding mee naar een plek in de allereerste tentoonstelling. Als u tot de
gelukkigen behoort, ontvangt u na afloop een exemplaar van uw foto
in kunstformaat. Voor alle duidelijkheid: het gaat niet om ‘de bijzondere
casus’ of ‘de zeldzame bevinding’ maar puur om de esthetiek!
De eerste Inside Art-tentoonstelling (15 foto’s) vindt onderdak in
het AMC. Onze ambitie reikt echter veel verder: een tournee langs
meerdere ziekenhuizen, een plek in een galerie, bij congressen, op
een jaarkalender, of zelfs… in een echt museum. De kwaliteit van uw
inzendingen bepaalt wat wij met uw hulp kunnen realiseren.
Inzending
Stuur uw bijdrage – geanonimiseerd, in full HD, bestandsformaat
PNG of TIFF – vóór 1 december 2017 naar inside.art@amc.uva.nl.
Meer informatie nodig? U kunt ook bellen naar Clasine of Kim:
(020) 566 2061.
Wij zijn heel benieuwd!
Kim van Munster en Clasine de Klerk, arts-onderzoekers MDL, AMC
Yasmijn van Herwaarden, AIOS MDL, Rijnstate
Yara Backes, arts-onderzoeker MDL, UMCU
MAGMA 125

Pentasa Compact 4g
1 Sachet, 4g éénmaal daags!
• Hoogste single dose
• Bewezen effectief
• Voor het patiëntgemak
snaren
waar muziek
in zit!
PENTASA COMPACT 4G
NIEUW
HOOGSTE SINGLE DOSE
Naam van het geneesmiddel: Pentasa ® . Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Pentasa tablet met verlengde afgifte bevat 500 mg of 1 g mesalazine, granulaat met verlengde afgifte bevat 1, 2 of 4 g mesalazine, suspensie voor
rectaal gebruik bevat 1 g mesalazine per 100 ml, zetpil bevat 1 g mesalazine. Therapeutische indicaties: oraal: ter behandeling van lichte tot matige vormen van colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, zowel in de acute fase als ter voorkoming
van recidieven hiervan. Suspensie voor rectaal gebruik: proctitis, proctosigmoiditis en linkszijdige colitis. Zetpil: proctitis. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor mesalazine of overige bestanddelen van het product, of voor salicylzuurderivaten.
ernstige lever- en/of nierfunctiestoornissen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: voorzichtig bij patiënten met bekende overgevoeligheid voor sulfasalazine en met een verminderde leverfunctie. bij verminderde
nierfunctie niet aanbevolen. de nierfunctie regelmatig controleren met name in het begin van de behandeling. bij cardiale overgevoeligheidsreacties en ernstige bloedbeeldafwijkingen de behandeling staken. Bijwerkingen: na rectale toediening
kunnen lokale reacties, zoals pruritus, rectaal ongemak en aandrang optreden. verder komt vaak voor: hoofdpijn, diarree, buikpijn, misselijkheid, braken, huiduitslag inclusief urticaria. Zelden tot zeer zelden: myo- en pericarditis, pancreatitis,
bloedbeeldafwijkingen allergische longreacties, hepatotoxiciteit, lupus erythematosus-achtige reacties, abnormale nierfunctie. Registratiehouder: Ferring b.v., Postbus 184, 2130 ad, Hoofddorp. Registratienummers: tabletten onder rvg
14797 (500 mg) en rvg 105712 (1 g); granulaat onder rvg 18706 (1 g), rvg 31379 (2 g) en rvg 114015 (4 g), Suspensie voor rectaal gebruik onder rvg 11782, zetpil onder rvg 15064. Afleverstatus: ur. Datum tekst: mei 2014.

1
MYELITIS TRANSVERSA ALS UITING VAN COELIAKIE
Een meisje van 17 maanden werd opgenomen in verband
met een snel progressief klinisch beeld van weigeren om
te zitten, staan, lopen en spelen. Daarnaast had ze sinds
twee maanden klachten van een verminderde eetlust, spugen,
gewichtsverlies (1 kg) en ijzergebrek (ijzer 4,3 µmol). Bij lichamelijk
onderzoek zagen we een cachectisch, prikkelbaar meisje met
een bolle buik en dystrofe benen met paraparesis, verstoorde sensibiliteit
en areflexie beiderzijds.
Een MRI-scan van de hersenen en myelum (T2-gewogen series)
liet een abnormaal hoge signaalintensiteit zien op Th9 in het thoracale
myelum en tevens een zwelling van het lagere myelum tot
aan de conus medullaris. Cerebrale afwijkingen had zij niet. Haar
klinische beeld, gecombineerd met de beeldvorming, paste bij
een myelitis transversa. Laboratoriumonderzoek liet verhoogde
antistoffen tegen tissue transglutaminase (1980.0 kU/L; normaalwaarde
0-10.1 kU/L) en gliadine (110.0 kU/L; normaalwaarde
0-10.1 kU/L) zien. Een gastroscopie met duodenumbiopten
toonde een subtotale villusatrofie met een lymfocytaire gastritis
(Marsh IIIb) passend bij coeliakie.
Ze herstelde volledig na start van een glutenvrij dieet en kreeg
gedurende drie dagen hoge dosis methylprednisolon gevolgd
door een zes weken durende reductiefase. Tot op heden, negen
jaar na eerste presentatie, krijgt zij een glutenvrij dieet. Symptomen
van myelitis transversa of andere neurologische verschijnselen
heeft zij sindsdien niet meer gehad, haar ontwikkeling en
groei zijn conform haar leeftijd.
Discussie
De typische presentatie van coeliakie kenmerkt zich door
gastro-intestinale klachten zoals buikpijn en diarree. Echter, ook
atypische of extra-intestinale manifestaties komen voor. Bij volwassenen
zijn verschillende neurologische klachten geassocieerd
met coeliakie. Soms kunnen neurologische symptomen zonder
intestinale klachten zelfs de eerste uiting van coeliakie zijn. Bij
kinderen is hierover nog minder bekend. Naar ons weten was
dit de eerste gepubliceerde casus betreffende een patiënt met
myelitis transversa als eerste uiting van coeliakie. Wel werd een
volwassen coeliakiepatiënt beschreven, die een myelitis trans-
versa ontwikkelde. Myelitis transversa is een heterogene groep
van inflammatoire aandoeningen met (sub)acute bilaterale motorische,
sensorische en autonome disfunctie. Het wordt onder
andere gezien in het kader van vaccinaties, infecties, intoxicatie,
auto-immuunaandoeningen, demyeliniserende aandoeningen, in
het kader van het neuromyelitis optica-spectrum of idiopathisch.
Wij hypothetiseren dat de myelitis transversa bij onze patiënt veroorzaakt
werd door een auto-immuunreactie bij coeliakie. Ook
auteurs van andere studies vermoeden dat neurologische presentaties
door coeliakie veroorzaakt worden door auto-immuunreacties.
Toekomstig onderzoek zal het exacte mechanisme
moeten uitwijzen. Ook heeft bij verscheidene patiënten met een
neurologische presentatie door coeliakie een glutenvrij dieet
geleid tot herstel van de neurologische symptomen.
Conclusie
Bij kinderen die zich met een myelitis transversa of andere onduidelijke
neurologische klachten presenteren, adviseren wij ook aan
coeliakie als oorzaak te denken.
Hilde Krom a , arts-onderzoeker kinder-MDL
Fleur Sprangers b , kinderneuroloog
René van den Berg a , radioloog
Marc Alexander Benninga a , kinderarts-MDL
Angelika Kindermann a , kinderarts-MDL
a
Academisch Medisch Centrum
b
Flevoziekenhuis
Hilde Krom
De casus werd gepubliceerd bij Pediatrics.
2017 Mar;139(3). pii: e20161381.
doi: 10.1542/peds.2016-1381. Epub 2017
Feb 2. Daar vindt u ook de literatuurverwijzingen.
CASUÏSTIEK
2
GEEN SERONEGATIEVE OF REFRACTAIRE COELIAKIE,
MAAR LOSARTAN-GEÏNDUCEERDE ENTEROPATHIE
De meest frequente oorzaak van vlokatrofie in de westerse
wereld is coeliakie. In het geval van het ontbreken
van coeliakie-specifieke en -sensitieve antistoffen dienen
andere oorzaken van vlokatrofie uitgebreid te worden geëvalueerd
alvorens de diagnose seronegatieve coeliakie kan worden
gesteld. Tot deze differentiaal diagnose behoort onder meer
olmesartan-geïnduceerde enteropathie. Hoewel enteropathie
veroorzaakt door olmesartan in diverse studies is beschreven,
zijn er slechts sporadisch patiënten beschreven met enteropathie
veroorzaakt door andere angiotensine-II-receptorblokkers zoals
irbesartan en valsartan [1], met slechts één zorgvuldig beschreven
casus van losartan-geïnduceerde enteropathie [2]. Gezien
losartan frequent wordt voorgeschreven met 226.990 gebruikers
van Lasonox® op een totaal van 16,9 miljoen Nederlanders in
MAGMA 127

Verkorte geneesmiddeleninformatie: Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.
Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de
gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Entyvio 300 mg poeder voor
concentraat voor oplossing voor infusie. Kwalitatieve en Kwantitatieve samenstelling: Elke injectieflacon bevat
300 mg vedolizumab. Na reconstitutie bevat elke ml 60 mg vedolizumab. Therapeutische indicaties: Colitis
ulcerosa: Entyvio is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige actieve
colitis ulcerosa die ontoereikend reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor
conventionele therapie of een tumornecrosefactoralfaantagonist (TNFαantagonist). Ziekte van Crohn: Entyvio is
geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige actieve ziekte van Crohn die
ontoereikend reageerden op, niet meer reageerden op of intolerantie vertoonden voor conventionele therapie
of een tumornecrosefactoralfaantagonist (TNFαantagonist). Dosering en wijze van toediening: zie SmPC. Het
aanbevolen dosisschema van Entyvio is 300 mg, toegediend via intraveneuze infusie, op week nul, twee en
zes, en daarna om de acht weken. Contraindicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van
hulpstoffen. Actieve ernstige infecties, zoals tuberculose, sepsis, cytomegalovirus, listeriosis en opportunistische
infecties, zoals progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML). Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen
bij gebruik: Vedolizumab moet toegediend worden in een zorgsetting die is uitgerust voor behandeling van acute
overgevoeligheidsreacties, zoals anafylaxie, voor het geval die zich voordoen. Geschikte monitoring en medische
ondersteuningsmaatregelen moeten beschikbaar zijn voor onmiddellijk gebruik wanneer vedolizumab wordt
toegediend. Alle patiënten moeten tijdens elke infusie voortdurend onder toezicht blijven. Infusiegerelateerde
reacties: In klinisch onderzoek zijn infusiegerelateerde reacties (IRR) en overgevoeligheidsreacties gemeld,
waarbij de meerderheid licht tot matig van aard was. Als een ernstige IRR, anafylactische reactie of andere
ernstige reactie voorkomt, moet toediening van Entyvio onmiddellijk worden stopgezet en een aangewezen
behandeling worden ingesteld (bijvoorbeeld epinefrine en antihistaminica).Als een lichte tot matige IRR
voorkomt, kan de infusiesnelheid worden vertraagd of onderbroken en een aangewezen behandeling worden
ingesteld. Infecties: Vedolizumab is een darmselectieve integrineantagonist waarvan geen systemische
immunosuppressieve werking is vastgesteld). Artsen moeten zich bewust zijn van het mogelijke verhoogde
risico op opportunistische infecties of infecties waarvoor de darm een defensieve barrière is. Behandeling met
Entyvio mag niet worden ingesteld bij patiënten met actieve, ernstige infecties totdat de infecties onder controle
zijn, en artsen moeten overwegen om de behandeling niet toe te dienen bij patiënten die een ernstige infectie
ontwikkelen tijdens chronische behandeling met Entyvio. Voorzichtigheid is geboden wanneer het gebruik van
vedolizumab wordt overwogen bij patiënten met een chronische, ernstige infectie die onder controle is of met
een voorgeschiedenis van recidiverende, ernstige infecties. Patiënten moeten voor, tijdens en na behandeling
nauwlettend worden opgevolgd voor infecties. Entyvio is gecontraindiceerd bij patiënten met actieve
tuberculose. Sommige integrineantagonisten en sommige systemische immunosuppressiva zijn geassocieerd
met progressieve multifocale leukoencefalopathie (PML); dat is een zeldzame en vaak fatale opportunistische
infectie die wordt veroorzaakt door het John Cunninghamvirus (JCvirus). Door te binden aan het α4β7integrine
dat tot expressie komt op gut-homing lymfocyten oefent vedolizumab een immunosuppressief effect uit op de
darm. Hoewel geen systemisch immunosuppressief effect werd waargenomen bij gezonde personen, zijn de
effecten op de functie van het systemische immuunsysteem bij patiënten met een inflammatoire darmziekte niet
bekend. In klinisch onderzoek met vedolizumab zijn geen gevallen van PML gemeld, maar beroepsbeoefenaren
in de gezondheidszorg moeten met vedolizumab behandelde patiënten opvolgen voor nieuwe of verergerende
neurologische klachten en symptomen, zoals vermeld in het educatief materiaal voor artsen, en moeten, als
deze voorkomen, neurologische verwijzing overwegen. De patiënt moet een patiëntenwaarschuwingskaart
krijgen. Als PML wordt vermoed, mag behandeling met vedolizumab niet worden toegediend; eens bevestigd,
moet de behandeling definitief worden stopgezet. Maligniteiten: Het risico op maligniteit is groter bij patiënten
met colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn. Immunomodulerende geneesmiddelen kunnen het risico op
maligniteit vergroten. Voorafgaand en gelijktijdig gebruik van biologicals: Er zijn geen gegevens beschikbaar
van klinisch onderzoek met vedolizumab voor patiënten die eerder zijn behandeld met natalizumab of rituximab.
Voorzichtigheid is geboden. Patiënten die eerder zijn blootgesteld aan natalizumab moeten normaal minstens
12 weken wachten voordat behandeling met Entyvio wordt ingesteld. Er zijn geen klinische onderzoeksgegevens
beschikbaar over het gelijktijdige gebruik van vedolizumab met biologische immunosuppressiva. Daarom wordt
het bij deze patiënten niet aanbevolen. Levende en orale vaccins: Het wordt aanbevolen dat alle patiënten alle
nodige immunisaties krijgen in overeenstemming met de huidige immunisatierichtlijnen voordat behandeling
met Entyvio wordt ingesteld. Bijwerkingen: De volgende lijst van bijwerkingen is gebaseerd op ervaring tijdens
klinisch onderzoek; zeer vaak: nasofaryngitis, hoofdpijn, artralgie. Vaak: Bronchitis, gastroenteritis, bovenste
luchtweg-infectie, griep, sinusitis, faryngitis, paresthesie, hypertensie, orofaryngeale pijn, neusverstopping,
hoesten, anaal abces, anusfissuur, nausea, dyspepsie, constipatie, abdominale distensie, flatulentie, hemorroïden,
rash, pruritus, eczeem, erytheem, nachtzweet, acne, spierspasmen, rugpijn, spierzwakte, vermoeidheid, pijn in
de ledematen, pyrexie. Soms; Luchtweginfectie, vulvovaginale candidiasis, orale candidiasis, folliculitis, reactie
op infuusplaats (waaronder: pijn op infuusplaats en irritatie op infuusplaats), infusie gerelateerde reactie,
koude rillingen, het koud hebben. Voor meer informatie over specifieke bijwerkingen zie SmPC. Afleverstatus:
UR. EU/1/14/923/001 Registratiehouder: Takeda Pharma A/S, Denemarken. Farmacotherapeutische categorie:
Farmacotherapeutische categorie: immunosuppressiva, selectieve immunosuppressiva, ATCcode: L04AA33.
Volledige productinformatie is verkrijgbaar via de lokale vertegenwoordiger in Nederland: Takeda Nederland bv,
Jupiterstraat 250, 2132 HK Hoofddorp. Educatief materiaal voor artsen en de patiëntwaarschuwingskaart worden
ter beschikking gesteld. (Augustus 2015)
© Takeda Nederland bv, Hoofddorp. Aug 2015
®
Verkorte SPC XIFAXAN ® 550 mg Filmomhulde Tabletten
Naam van het geneesmiddel Xifaxan ® 550 mg filmomhulde tabletten. Naam en adres van
de vergunninghouder: Norgine BV, Hogehilweg 7, 1101 CA Amsterdam. Kwalitatieve
en kwantitatieve samenstelling Elke filmomhulde tablet bevat 550 mg rifaximine.
Farmacotherapeutische groep Intestinale, anti-infectiemiddelen-antibiotica. Farmaceutische
vorm Filmomhulde tablet. Indicaties vermindering van recidiverende episodes van manifeste
hepatische encefalopathie bij patiënten ≥ 18 jaar. Contra-indicaties Overgevoeligheid
voor rifaximine, rifamycine-derivaten of voor de hulpstoffen van Xifaxan ® , gevallen van
darmobstructie. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Clostridium
difficile geassocieerde diarree (CDAD) is gemeld bij het gebruik van bijna alle antibacteriële
middelen, inclusief rifaximine. De kans dat een rifaximinebehandeling gepaard gaat met CDAD
en pseudomembraneuze colitis (PMC) kan niet worden uitgesloten. Vanwege het gebrek aan
gegevens en de kans op ernstige verstoring van de darmflora met onbekende gevolgen, wordt
gelijktijdige toediening van rifaximine met andere rifamycines niet aanbevolen. Patiënten dienen
te worden ingelicht dat, ondanks de verwaarloosbare absorptie van het geneesmiddel (minder
dan 1%), rifaximine net zoals alle rifamycine-derivaten een roodachtige verkleuring van de urine
kan veroorzaken. Verminderde leverfunctie: met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met
ernstige (Child-Pugh C) leverfunctiestoornis en bij patiënten met MELD (Model for End-Stage
Liver Disease) score > 25. Voorzichtigheid is geboden wanneer gelijktijdig gebruik van rifaximine
en een P-glycoproteïne remmer zoals ciclosporine nodig is. Zowel dalingen als stijgingen van
de INR – internationale genormaliseerde ratio – (in sommige gevallen met bloedingen) zijn
gemeld bij patiënten die een onderhoudsbehandeling met warfarine ontvingen en rifaximine
voorgeschreven kregen. Als gelijktijdige toediening noodzakelijk is, dient de INR zorgvuldig te
worden gecontroleerd in geval van initiatie of stopzetting van de behandeling met rifaximine.
Doseringsaanpassingen van orale anticoagulantia kunnen nodig zijn om het gewenste niveau
van antistolling te handhaven. Bijwerkingen Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms:
Clostridia-infectie, urineweginfectie, candidiasis. Zelden: Pneumonie, cellulitis, bovenste
luchtweginfecties, rhinitis. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Soms: Anemie. Niet bekend:
Trombocytopenie. Immunsysteemaandoeningen: Niet bekend: Anafylactische reacties,
angio-oedeem, overgevoeligheid. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Soms: Anorexie,
hyperkaliëmie. Zelden: Dehydratie. Psychische stoornissen: Vaak: Depressie. Soms: Verwarde
toestand, angst, hypersomnie, insomnia. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Duizeligheid,
hoofdpijn. Soms: Evenwichtsstoornissen, amnesie, convulsie, aandachtsstoornissen, hypoesthesie,
geheugen vermindering. Bloedvataandoeningen: Soms: Opvliegers. Zelden:
Hypertensie, hypotensie. Niet bekend: Presyncope, syncope. Ademhalingsstelsel-, borstkasen
mediastinumaandoeningen: Vaak: Dyspneu. Soms: Pleurale effusie. Zelden: Chronische
obstructieve longziekte. Maagdarmstelsel-aandoeningen: Vaak: Bovenbuik-pijn, abdominale
distensie, diarree, misselijkheid, braken, ascites. Soms: Abdominale pijn, oesofagusspataderenbloeding,
droge mond, maagongemak. Zelden: Constipatie. Lever- en galaandoeningen: Niet
bekend: Abnormale leverfunctietests. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag,
pruritus. Niet bekend: Dermatitis, eczeem. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen:
Vaak: Spierspasmen, artralgie. Soms: Myalgie. Zelden: Rugpijn. Nier- en urinewegaandoeningen:
Soms: Dysurie, pollakisurie. Zelden: Proteïnurie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen:
Vaak: Oedeem perifeer. Soms: Oedeem, pyrexie. Zelden: Asthenie. Onderzoeken:
Niet bekend: Abnormale INR-waarden (International Normalised Ratios). Letsels, intoxicaties
en verrichtingscomplicaties: Soms: Val. Zelden: Kneuzing, procedurepijn. Afleverstatus: UR.
Datum van herziening van de tekst 14 oktober 2016. Meer informatie inclusief volledige
productinformatie is beschikbaar bij Norgine BV.
Referenties:
1. Vilstrup H, et al. J Hepatol 2014; 61(3): 642-659.
2. Mullen KD, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(8): 1390-1397.
Product onder licentie van Alfasigma S.p.A.
XIFAXAN is een geregistreerd handelsmerk van de Alfasigma groep dat in licentie
gegeven is aan de Norgine groep.
NORGINE en het zeil logo zijn geregistreerde handelsmerken van de Norgine groep.
NL/XIF5/0616/0042(2) • aug 2017 • XIF1079
Verkorte productinformatie Humira ® (dec 2016). Naam en samenstelling: Humira 40 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit / in voorgevulde pen. Elke
913_TAK_Nascholing_Bijsluiter_92x125.indd voorgevulde spuit of voorgevulde pen van 0,4 ml bevat een 1enkele dosis van 40 mg adalimumab. Indicaties: Reumatoïde Artritis: Humira is in combinatie 04/08/2017 met 16:42
methotrexaat (of als monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de
behandeling van volwassen patiënten met matige tot ernstige, actieve reumatoïde artritis wanneer de respons op antireumatische geneesmiddelen, waaronder
methotrexaat, ontoereikend is gebleken en voor de behandeling van volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis die niet eerder behandeld
zijn met methotrexaat. Juveniele idiopathische artritis: (I) Polyarticulaire juveniele idiopathische artritis Humira is in combinatie met methotrexaat (of als
monotherapie in geval van intolerantie voor methotrexaat of wanneer voortgezette behandeling met methotrexaat ongewenst is) bestemd voor de behandeling van actieve
polyarticulaire juveniele idiopathische artritis, bij patiënten vanaf de leeftijd van 2 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op één of meerdere antireumatische
middelen. Het gebruik van Humira is niet onderzocht bij patiënten jonger dan 2 jaar. (II) Enthesitis-gerelateerde artritis Humira is bestemd voor de behandeling van
actieve enthesitis-gerelateerde artritis bij patiënten vanaf 6 jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele therapie of die conventionele therapie niet
verdragen. Axiale spondylartritis: (I) Spondylitis ankylopoetica (AS) Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van ernstige actieve spondylitis ankylopoetica bij
volwassenen die onvoldoende gereageerd hebben op conventionele therapie; (II) Axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS Humira is bestemd voor
de behandeling van volwassenen met ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van AS, maar met objectieve tekenen van ontsteking door verhoogde CRP
en/of MRI, die een inadequate respons hebben gehad op, of die intolerant zijn voor, non-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Artritis psoriatica Humira
is tevens geregistreerd voor de behandeling van actieve en progressieve artritis psoriatica bij volwassen patiënten wanneer de respons op eerdere therapie met
antireumatische geneesmiddelen ontoereikend is gebleken. Het is aangetoond dat Humira ® de mate van progressie van perifere gewrichtsschade remt zoals gemeten door
middel van röntgenonderzoek bij patiënten met het polyarticulaire symmetrische subtype van de aandoening en dat Humira het lichamelijk functioneren verbetert.
Psoriasis Humira is tevens geregistreerd voor de behandeling van matige tot ernstige chronische plaque psoriasis bij volwassen patiënten die in aanmerking komen voor
systemische therapie. Juveniele plaque psoriasis Humira is bestemd voor de behandeling van ernstige chronische plaque psoriasis bij kinderen en adolescenten vanaf 4
jaar die een ontoereikende respons hebben gehad op, of niet geschikt zijn voor, topicale therapie en lichttherapieën. Hidradenitis suppurativa Humira is bestemd voor de
behandeling van actieve matige tot ernstige hidradenitis suppurativa (acne inversa) bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar met ontoereikende respons op een
conventionele systemische HS behandeling. Ziekte van Crohn Daarnaast is Humira geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn, bij
volwassen patiënten die niet gereageerd hebben op een volledige en adequate behandeling met een corticosteroïd en/of een immunosuppressivum; of die dergelijke
behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Juveniele ziekte van Crohn Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot
ernstig actieve ziekte van Crohn bij kinderen (vanaf 6 jaar) die een ontoereikende respons hebben gehad op conventionele behandeling waaronder primaire voedingstherapie
en een corticosteroïde en/of een immunomodulator, of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen een contra-indicatie bestaat. Colitis ulcerosa
Humira is ook geregistreerd voor de behandeling van matig tot ernstig actieve colitis ulcerosa bij volwassen patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op
conventionele therapie, waaronder corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die dergelijke behandelingen niet verdragen of bij wie hiertegen
een contra-indicatie bestaat. Uveïtis Humira is geïndiceerd voor de behandeling van niet-infectieuze uveïtis intermediair, uveïtis posterior en panuveïtis bij volwassen
patiënten die een ontoereikende respons hebben gehad op corticosteroïden, bij patiënten die minder corticosteroïden moeten gebruiken of voor wie een corticosteroïde
behandeling niet geschikt is. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen (zie rubriek 6.1 van de volledige
productinformatie). Actieve tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis en andere opportunistische infecties. Matig tot ernstig hartfalen (NYHA klasse III/IV).
Waarschuwingen: Zie voor een volledig overzicht de SmPC. Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties, waaronder zowel actieve als latente
tuberculose, voor, tijdens en gedurende 4 maanden na de behandeling met Humira omdat patiënten die TNF-antagonisten gebruiken vatbaarder zijn voor ernstige infecties.
Een verminderde longfunctie kan het risico op het ontwikkelen van infecties vergroten. De behandeling met Humira mag niet worden geïnitieerd bij patiënten met actieve
infecties, waaronder chronische of gelokaliseerde infecties, tot deze infecties onder controle zijn gebracht. Bij patiënten die zijn blootgesteld aan tuberculose en patiënten
die hebben gereisd in gebieden met een hoog risico op tuberculose of endemische mycosen dienen het risico en de voordelen van de behandeling met Humira te worden
afgewogen voordat de therapie wordt gestart. Voorzichtigheid is geboden bij recidiverende infecties of predispositie voor infecties. Bij optreden van een nieuwe ernstige
infectie of sepsis tijdens de behandeling, dient toediening van Humira te worden stopgezet en een geschikte therapie te worden geïnitieerd tot de infectie onder controle is.
In geval van vermoede latente tuberculose dient een arts met expertise op dit gebied te worden geraadpleegd. Patiënten dienen getest te worden op hepatitis B-infectie voor
aanvang van de behandeling met Humira. Voor patiënten die positief voor een hepatitis B-infectie worden getest, wordt consultatie met een arts met ervaring met de
behandeling van hepatitis B aanbevolen. Voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij het gebruik van Humira bij patiënten met bestaande of recent opgetreden
demyeliniserende aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel. Met de huidige kennis kan een mogelijk risico op de ontwikkeling van lymfomen, leukemie en
andere maligniteiten bij patiënten die behandeld worden met TNF-antagonisten niet worden uitgesloten. Een risico op het ontwikkelen van maligniteiten bij kinderen en
adolescenten die behandeld worden met TNF-antagonisten kan niet worden uitgesloten. Alle patiënten dienen vóór en tijdens de behandeling te worden onderzocht op
niet-melanoom huidkanker. Alle patiënten met colitis ulcerosa die een verhoogd risico of een voorgeschiedenis van dysplasie of coloncarcinoom hebben, dienen voorafgaand
aan en gedurende de behandeling met regelmaat te worden onderzocht op dysplasie overeenkomstig de lokale richtlijnen. Patiënten die Humira gebruiken dient
geadviseerd te worden onmiddellijk medisch advies te vragen indien zij symptomen ontwikkelen die duiden op bloeddyscrasie. Stopzetten van het gebruik van Humira dient
overwogen te worden bij patiënten met bewezen significante hematologische afwijkingen. Patiënten die Humira gebruiken kunnen gelijktijdig vaccinaties toegediend
krijgen, met uitzondering van levende vaccins. Toediening van levende vaccins aan zuigelingen die in utero aan adalimumab zijn blootgesteld, wordt niet aanbevolen
gedurende 5 maanden na de laatste adalimumabinjectie van de moeder tijdens de zwangerschap. Bij kinderen indien mogelijk vóór starten van Humira benodigde
vaccinaties toedienen. Bij het gebruik van Humira bij patiënten met mild hartfalen (NYHA klasse I/II) is voorzichtigheid geboden; bij nieuwe of verergerende symptomen van
congestief hartfalen dient de behandeling met Humira te worden gestaakt. Als een patiënt na behandeling met Humira symptomen ontwikkelt die wijzen op een lupusachtig
syndroom en als deze patiënt positief bevonden wordt voor antilichamen tegen dubbelstrengs DNA, mag de behandeling met Humira niet langer gegeven worden. De
combinatie van Humira met andere biologische DMARD’s (bijv. anakinra en abatacept) of andere TNF-antagonisten wordt niet aanbevolen. Er dient rekening gehouden te
worden met de halfwaardetijd van adalimumab (± 14 dagen) als een chirurgische ingreep gepland wordt. Een patiënt die een operatie ondergaat terwijl hij of zij nog Humira
gebruikt moet zorgvuldig worden gecontroleerd op infecties en geschikte acties dienen ondernomen te worden. Bijzondere aandacht voor het risico op infecties is geboden
bij ouderen omdat de frequentie van ernstige infecties, waarvan enkele fataal, bij patiënten ouder dan 65 jaar hoger is. Bijwerkingen: Zie voor een volledig overzicht de
SmPC. Zeer vaak (≥1/10) komen voor: luchtweginfecties (waaronder lagere en hogere luchtweginfecties, pneumonie, sinusitis, faryngitis, nasofaryngitis en virale herpes
pneumonie), leukopenie (waaronder neutropenie en agranulocytose), anemie, verhoogde lipiden, hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, verhoogde leverenzymen,
uitslag (waaronder schilferende uitslag), skeletspierpijn, reacties op de injectieplaats (waaronder erytheem, jeuk, bloeding, pijn of zwelling). Vaak (≥1/100,

2015 [3], is het belangrijk om attent te zijn op bijwerkingen van dit
medicijn. Hieronder presenteren we een patiënt die werd verdacht
van refractaire coeliakie type II (RCD II), een zeldzame conditie met
een hoog risico op het ontwikkelen van een enteropathie-geassocieerd
T-cellymfoom.
Casus
Het betreft een 56-jarige man met in de voorgeschiedenis hypertensie,
waarvoor Losartan 50 mg. Twee jaar na het starten van de
losartan ontwikkelde deze patiënt diarree en werd de diagnose
seronegatieve coeliakie (Marsh IIIB) gesteld, waarna een glutenvrij
dieet werd gestart. Na vijf maanden persisteerden de symptomen
van diarree, misselijkheid en gewichtsverlies (van initieel 78 kg naar
64 kg) ondanks het volgen van een glutenvrij dieet. Biopten toonden
opnieuw Marsh IIIB met markerverlies van CD8 op de intra-epitheliale
lymfocyten, wat kan duiden op RCD II. Gezien de verdenking
RCD II werd budenoside gestart en de differentiaaldiagnose van
vlokatrofie doorlopen. Losartan werd overwogen als oorzaak van
de vlokatrofie en gestaakt. Drie weken later werd een gastroduodenoscopie
verricht met in de duodenumbiopten geen aanwijzingen
voor RCD II (flowcytometrie, 6% aberrante intra-epitheliale lymfocyten)
dan wel coeliakie (Marsh 0). Budesonide werd gestaakt en
gluten werden opnieuw geïntroduceerd in het dieet. Duodenumbiopten
vijf maanden later toonden opnieuw Marsh 0 in de afwezigheid
van klachten en een genormaliseerd gewicht (78 kg).
Conclusie
Deze casus laat het belang zien van een uitgebreide work-up van
patiënten verdacht voor seronegatieve of refractaire coeliakie evenals
van het bewust blijven van (zeer) zeldzame bijwerkingen van veelgebruikte
‘onschuldige’ medicijnen.
Tom van Gils, arts-onderzoeker,
Chris Mulder, MDL-arts
Afdeling MDL, VUmc
Tom van Gils
Meer informatie en literatuurverwijzingen: t.vangils@vumc.nl.
THE SPECTRUM OF GLUTEN RELATED DISEASES – DIAGNOSIS, EPIDEMIOLOGY AND TREATMENT
Petula Nijeboer, Vrije Universiteit Amsterdam, 21 juni 2017
e laatste decennia is er steeds meer
D aandacht voor en wetenschappelijk
onderzoek naar gluten als mogelijke veroorzaker
van een heel spectrum aan gastro-intestinale
aandoeningen. Het meest bekende
voorbeeld hiervan is coeliakie, een genetisch
bepaalde chronische ontstekingsziekte van de dunne darm die
wordt veroorzaakt door gluten. Deze ontstekingsreactie leidt tot
vlokatrofie. De diagnose coeliakie wordt momenteel gesteld door
serologisch, genetisch en histologisch onderzoek. Wij laten zien
dat ook analyse van specifieke gamma-delta T-lymfocyten middels
immunofenotypering zou kunnen bijdragen aan de diagnose coeliakie
in patiënten bij wie wordt getwijfeld binnen de huidige diagnostische
mogelijkheden.
Coeliakie verloopt in de meeste patiënten ongecompliceerd. Een
klein percentage van de patiënten ontwikkelt echter een coeliakie-gerelateerd
lymfoom (ook wel enteropathie-geassocieerd T-cellymfoom
genoemd (EATL) of refractaire coeliakie (type 2). Deze
laatste vorm van coeliakie wordt gezien als een premaligne variant
met een hoog risico op het ontwikkelen van een lymfoom. In dit
proefschrift vergelijken we verschillende behandelstrategieën en
laten we zien dat voor beide aandoeningen de meest agressieve
behandelstrategie de beste overleving laat zien.
Steeds meer mensen met buikklachten volgen een glutenvrij
dieet, ondanks dat de diagnose coeliakie bij hen is uitgesloten.
Media-aandacht lijkt hierbij belangrijker dan een gedegen wetenschappelijke
onderbouwing. Toch suggereren recente onderzoeksresultaten
dat er meer aan de hand is dan alleen een placebo-effect.
In het laatste deel van het proefschrift laten we zien dat 6% van de
Nederlandse bevolking zichzelf als glutensensitief bestempelt. Wat
het daadwerkelijk veroorzakende agens is – gluten, toch andere
peptiden of FODMAPs – zal moeten blijken uit toekomstig onderzoek.
Curriculum vitae
Petula Nijeboer (1987) studeerde geneeskunde aan de Vrije Universiteit
in Amsterdam. Na haar afstuderen in 2012 startte zij
haar promotietraject onder leiding van prof. dr. C.J.J. Mulder,
prof. dr. G. Bouma en dr. H.J. Bontkes. In september 2014 begon
Petula met de opleiding tot MDL-arts. Momenteel werkt zij in het
Spaarne Gasthuis Haarlem-Hoofddorp.
Het proefschrift is te verkrijgen via p.nijeboer@vumc.nl.
PROEFSCHRIFTEN
MAGMA 129

STELARA (ustekinumab) – Verkorte productinformatie: Productinformatie bij advertentie elders in dit blad
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: STELARA 45 mg oplossing voor injectie; STELARA 90 mg oplossing voor injectie; STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit; STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit.
KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: Elke injectieflacon bevat 45 mg ustekinumab in 0,5 ml. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: Elke injectieflacon bevat 90 mg ustekinumab in 1 ml.
STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Elke voorgevulde spuit bevat 45 mg ustekinumab in 0,5 ml. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Elke voorgevulde spuit bevat 90 mg ustekinumab in 1 ml.
Ustekinumab is een geheel humaan IgG1κ-monoklonaal antilichaam tegen interleukine (IL)-12/23, geproduceerd in een muizen-myeloomcellijn met behulp van recombinant-DNA-technologie. FARMACEUTISCHE VORM: STELARA 45 mg oplossing
voor injectie: Oplossing voor injectie. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: Oplossing voor injectie. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: Oplossing voor injectie. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit:
Oplossing voor injectie. De oplossing is helder tot licht opaalachtig, kleurloos tot lichtgeel. Therapeutische indicaties: Plaque psoriasis: STELARA is aangewezen voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen met
onvoldoende respons op, of een contra-indicatie of een intolerantie voor andere systemische therapieën waaronder ciclosporine, methotrexaat (MTX) of PUVA (psoraleen en ultraviolet A). Plaque psoriasis bij pediatrische patiënten: STELARA is
aangewezen voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij adolescente patiënten van 12 jaar en ouder, bij wie andere systemische therapieën of fototherapieën geen adequate controle geven, of die daarvoor een intolerantie hebben. Arthritis psoriatica (PsA): STELARA is, alleen of in combinatie
met MTX, aangewezen voor de behandeling van actieve arthritis psoriatica bij volwassen patiënten bij wie de respons op eerdere niet-biologische disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD) therapie inadequaat is gebleken. Ziekte van Crohn: STELARA is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten
met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die onvoldoende of niet meer reageren op ofwel conventionele therapie ofwel een TNFα-remmer of deze behandelingen niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben. Dosering en wijze van toediening: STELARA is bedoeld voor gebruik onder
begeleiding en supervisie van artsen met ervaring in het diagnosticeren en behandelen van de aandoeningen waarvoor STELARA is geïndiceerd. Dosering: Plaque psoriasis: De aanbevolen dosering van STELARA is een aanvangsdosis van 45 mg subcutaan toegediend, gevolgd door een dosis van 45 mg na 4 weken
en vervolgens iedere 12 weken. Bij patiënten die geen respons hebben vertoond op een behandeling tot 28 weken dient men te overwegen om de behandeling te stoppen. Patiënten met een lichaamsgewicht van > 100 kg: Voor patiënten met een lichaamsgewicht van > 100 kg is de aanvangsdosis 90 mg, subcutaan
toegediend, gevolgd door een dosis van 90 mg na 4 weken en vervolgens iedere 12 weken. Bij deze patiënten is 45 mg ook effectief gebleken. 90 mg resulteerde echter in grotere werkzaamheid. Arthritis psoriatica (PsA): De aanbevolen dosering van STELARA is een aanvangsdosis van 45 mg, subcutaan toegediend,
gevolgd door een dosis van 45 mg na 4 weken en vervolgens iedere 12 weken. Als alternatief kan 90 mg gebruikt worden bij patiënten met een lichaamsgewicht van > 100 kg. Bij patiënten die geen respons hebben vertoond na 28 weken behandeling dient men te overwegen om de behandeling te stoppen.
Ouderen (≥ 65 jaar): Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij oudere patiënten. Nier- en leverinsufficiëntie: STELARA is niet bij deze patiëntenpopulaties onderzocht. Er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan omtrent de dosering. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werk zaamheid van STELARA bij
kinderen met psoriasis jonger dan 12 jaar of bij kinderen met arthritis psoriatica jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Plaque psoriasis bij pediatrische patiënten (12 jaar en ouder): De aanbevolen dosis STELARA op basis van het lichaamsgewicht is hieronder weergegeven (tabel 1 en 2). STELARA dient te
worden toegediend in de weken 0 en 4, en vervolgens iedere 12 weken. Tabel 1: Aanbevolen dosis van STELARA voor psoriasis bij pediatrische patiënten: Lichaamsgewicht op het moment van toediening: Aanbevolen dosis. < 60 kg: 0,75 mg/kg a . ≥ 60-≤ 100 kg: 45 mg. > 100 kg: 90 mg. a Gebruik de volgende
formule om het injectievolume (ml) voor patiënten van < 60 kg te berekenen: lichaamsgewicht (kg) x 0,0083 (ml/kg) of raadpleeg tabel 2. Het berekende volume dient te worden afgerond op de dichtstbijzijnde 0,01 ml en worden toegediend met een gegradueerde 1 ml-spuit. Voor pediatrische patiënten die met
een lagere dosis moeten worden behandeld dan de volledige dosis van 45 mg is er een 45 mg-injectieflacon verkrijgbaar. Tabel 2: Injectievolumes van STELARA bij pediatrische psoriasispatiënten < 60 kg: Lichaamsgewicht op het moment van toediening (kg): Dosis (mg): Injectievolume (ml). 30: 22,5: 0,25 – 31: 23,3:
0,26 – 32: 24,0: 0,27 – 33: 24,8: 0,27 – 34: 25,5: 0,28 – 35: 26,3: 0,29 – 36: 27,0: 0,30 – 37: 27,8: 0,31 – 38: 28,5: 0,32 – 39: 29,3: 0,32 – 40: 30,0: 0,33 – 41: 30,8: 0,34 – 42: 31,5: 0,35 – 43: 32,3: 0,36 – 44: 33,0: 0,37 – 45: 33,8: 0,37 – 46: 34,5: 0,38 – 47: 35,3: 0,39 – 48: 36,0: 0,40 – 49: 36,8: 0,41 –
50: 37,5: 0,42 – 51: 38,3: 0,42 – 52: 39,0: 0,43 – 53: 39,8: 0,44 – 54: 40,5: 0,45 – 55: 41,3: 0,46 – 56: 42,0: 0,46 – 57: 42,8: 0,47 – 58: 43,5: 0,48 – 59: 44,3: 0,49. Bij patiënten die geen respons hebben vertoond op een behandeling tot 28 weken dient men te overwegen om de behandeling te stoppen. Ziekte
van Crohn: Volgens het behandelingsschema wordt de eerste dosis STELARA intraveneus toegediend. Voor de dosering bij het intraveneuze doseringsschema, zie “Dosering en wijze van toediening” van de SmPC voor STELARA 130 mg concentraat voor oplossing voor infusie. De eerste subcutane toediening van
90 mg STELARA dient 8 weken na de intraveneuze dosis plaats te vinden. Vervolgens wordt toediening om de 12 weken aanbevolen. Patiënten die 8 weken na de eerste subcutane dosis niet voldoende respons hebben vertoond, mogen op dit tijdstip een tweede dosis ontvangen. Patiënten bij wie de respons bij
toediening om de 12 weken verdwijnt, kunnen baat hebben bij een verhoging van de toedieningsfrequentie naar om de 8 weken. Patiënten kunnen vervolgens om de 8 weken of om de 12 weken een dosis ontvangen, op basis van klinische beoordeling. Bij patiënten die na 16 weken of 16 weken na overschakeling
op de 8-wekelijkse dosis geen baat blijken te hebben bij de behandeling dient te worden overwogen om met de behandeling te stoppen. Behandeling met immunomodulatoren en/of corticosteroïden kan worden voortgezet tijdens de behandeling met STELARA. Bij patiënten die naar tevredenheid reageren op de
behandeling met STELARA kan de dosering van corticosteroïden, in overeenstemming met de zorgstandaard, worden verlaagd of gestopt. Bij onderbreking van de behandeling is hervatting van de behandeling met subcutane toediening om de 8 weken veilig en effectief. Ouderen (≥ 65 jaar): Er is geen aanpassing
van de dosis nodig bij oudere patiënten. Nier- en leverinsufficiëntie: STELARA is bij deze patiëntenpopulaties niet onderzocht. Er kan geen doseringsadvies worden gegeven. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van STELARA voor de behandeling van de ziekte van Crohn bij kinderen jonger dan
18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: STELARA 45 mg en 90 mg injectieflacons of voorgevulde spuiten zijn uitsluitend bedoeld voor subcutane injectie. Indien mogelijk dienen huidzones met tekenen van psoriasis te worden vermeden als injectieplaats. Na een
adequate training in de techniek van het subcutaan injecteren mogen patiënten of hun verzorgers STELARA injecteren als een arts beslist dat dit aangewezen is. De arts dient echter te zorgen voor een adequate opvolging van de patiënten. Patiënten of hun verzorgers dienen geïnstrueerd te worden de voorgeschreven
hoeveelheid STELARA te injecteren, overeenkomstig de aanwijzingen in de bijsluiter. In de bijsluiter worden uitgebreide instructies voor de toediening gegeven. Contra-indicaties: Over gevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstof(fen). Klinisch belangrijke, actieve infectie (bijv. actieve
tuberculose). Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen (> 5%) in gecontroleerde periodes van de klinische studies met ustekinumab bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn bij volwassenen waren naso faryngitis en hoofdpijn. De meeste werden
beschouwd als mild en noodzaakten geen stopzetting van de studiebehandeling. De meest ernstige bijwerking van STELARA die gemeld is, zijn ernstige overgevoeligheidsreacties met anafylaxie. Het algemene veiligheidsprofiel was vergelijkbaar voor patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van
Crohn. Bijwerkingen in tabelvorm: De veiligheidsgegevens die hieronder worden beschreven, zijn gebaseerd op blootstelling van volwassenen aan ustekinumab in 12 fase 2- en fase 3-studies bij 5.884 patiënten (4.135 met psoriasis en/of arthritis psoriatica en 1.749 met de ziekte van Crohn). Het gaat daarbij om
blootstelling aan STELARA in de gecontroleerde en niet-gecontroleerde perioden van de klinische studies gedurende minstens 6 maanden of 1 jaar (respectievelijk 4.105 en 2.846 patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica of de ziekte van Crohn) en om blootstelling gedurende ten minste 4 of 5 jaar (respectievelijk
1.482 en 838 patiënten met psoriasis). Tabel 3 geeft een lijst van bijwerkingen weer uit de klinische studies bij volwassenen met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn en van bijwerkingen gemeld tijdens post-marketinggebruik. De bijwerkingen zijn ingedeeld volgens systeem/orgaanklassen en
geordend naar frequentie, met de volgende definities: Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), Soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen
gerangschikt in volgorde van afnemende ernst. Tabel 3: Lijst van bijwerkingen: Systeem/orgaanklasse: Frequentie: Bijwerking. Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Bovensteluchtweginfectie, nasofaryngitis. Soms: Cellulitis, gebitsinfecties, herpes zoster, virale bovensteluchtweginfectie, vulvovaginale
schimmelinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoeligheidsreacties (waaronder rash, urticaria). Zelden: Ernstige overgevoeligheidsreacties (waaronder anafylaxie en angio-oedeem). Psychische stoornissen: Soms: Depressie. Zenuwstelsel aandoeningen: Vaak: Duizeligheid, hoofdpijn. Soms:
Facialisverlamming. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: Orofaryngeale pijn. Soms: Neusverstopping. Maag darmstelselaandoeningen: Vaak: Diarree, nausea, braken. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Pruritus. Soms: Pustulaire psoriasis, huidexfoliatie, acne. Zelden:
Exfoliatieve dermatitis. Skelet spierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Rugpijn, spierpijn, artralgie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Vermoeidheid, erytheem op de injectieplaats, pijn op de injectieplaats. Soms: Reacties op de injectieplaats (waaronder hemorragie,
hematoom, induratie, zwelling en pruritus), asthenie. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Infecties: In de placebogecontroleerde studies bij patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn waren de percentages infecties of ernstige infecties bij patiënten behandeld met ustekinumab
en degenen behandeld met placebo vergelijkbaar. In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij patiënten met psoriasis, patiënten met arthritis psoriatica en patiënten met de ziekte van Crohn was het infectiecijfer 1,38 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en
1,35 bij patiënten behandeld met placebo. De incidentie van ernstige infecties was 0,03 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (27 ernstige infecties in 829 patiëntjaren in follow-up) en 0,03 bij patiënten behandeld met placebo (11 ernstige infecties in 385 patiëntjaren in follow-up).
In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.953 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 0,99 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis
psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Het infectiecijfer was 0,91 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en het cijfer van ernstige infecties was 0,02 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (178 ernstige infecties in 10.953 patiëntjaren
in follow-up). De gemelde ernstige infecties waren anaal abces, cellulitis, pneumonie, diverticulitis, gastro-enteritis en virale infecties. In klinische studies ontwikkelden patiënten met latente tuberculose die tegelijkertijd werden behandeld met isoniazide geen tuberculose. Maligniteiten: In de placebogecontroleerde
periode van de klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn was de incidentie van maligniteiten (uitgezonderd niet-melanome huidkanker) 0,12 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (1 patiënt in 829 patiëntjaren in follow-up), in vergelijking met
0,26 voor patiënten behandeld met placebo (1 patiënt in 385 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van niet-melanome huidkanker was 0,48 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (4 patiënten in 829 patiëntjaren in follow-up) in vergelijking met 0,52 voor patiënten behandeld
met placebo (2 patiënten in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.935 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 1,0 jaar: 3,2 jaar
voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Maligniteiten, uitgezonderd niet-melanome huidkankers, werden gemeld bij 58 patiënten in 10.935 patiëntjaren in follow-up (incidentie bij de patiënten behandeld met ustekinumab: 0,53 per
100 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van maligniteiten gemeld bij patiënten behandeld met ustekinumab was vergelijkbaar met de incidentie verwacht in de algemene bevolking (gestandaardiseerde incidentieratio = 0,87 [95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,66, 1,14], aangepast voor leeftijd, geslacht en
ras). De maligniteiten die het vaakst werden waargenomen, anders dan niet-melanome huidkanker, waren prostaat-, melanoma-, colorectaal- en borstkankers. De incidentie van niet-melanome huidkanker was voor patiënten behandeld met ustekinumab 0,49 per 100 patiëntjaren in follow-up (53 patiënten in
10.919 patiëntjaren in follow-up). De verhouding van patiënten met basaalcelhuidkankers ten opzichte van patiënten met plaveiselcelhuidkankers (4:1) is vergelijkbaar met de verhouding die verwacht kan worden bij de algemene bevolking. Overgevoeligheidsreacties: Tijdens de gecontroleerde periodes van
klinische studies met ustekinumab bij psoriasis en arthritis psoriatica zijn rash en urticaria elk waargenomen bij < 1% van de patiënten. Immunogeniciteit: Minder dan 8% van de patiënten behandeld met ustekinumab in klinische studies bij psoriasis en arthritis psoriatica ontwikkelde antilichamen tegen
ustekinumab. In klinische studies bij de ziekte van Crohn ontwikkelden zich bij minder dan 3% van de patiënten die met ustekinumab werden behandeld antilichamen tegen ustekinumab. Er werd geen duidelijke associatie waargenomen tussen de ontwikkeling van antilichamen tegen ustekinumab en de
ontwikkeling van reacties op de plaats van de injectie. De meerderheid van de patiënten die positief waren voor antilichamen tegen ustekinumab hadden neutraliserende antilichamen. Er was een tendens tot een lagere effectiviteit bij patiënten positief voor antilichamen tegen ustekinumab; positiviteit voor
antilichamen sloot een klinische respons echter niet uit. Pediatrische patiënten: Bijwerkingen bij pediatrische patiënten van 12 jaar en ouder met plaque psoriasis. De veiligheid van ustekinumab is onderzocht in een fase 3-studie tot 60 weken bij 110 patiënten van 12 tot 17 jaar. In deze studie waren de
gerapporteerde bijwerkingen vergelijkbaar met de bijwerkingen die in eerdere studies werden gezien bij volwassenen met plaque psoriasis. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding
tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via : België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be). Nederland: Nederlands
Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: 0,5 ml oplossing in een type 1-glazen injectieflacon van 2 ml, afgesloten met een van coating voorziene butylrubberen stop. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: 1 ml oplossing
in een type 1-glazen injectieflacon van 2 ml, afgesloten met een van coating voorziene butylrubberen stop. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: 0,5 ml oplossing in een type 1-glazen spuit van 1 ml met een vaste roestvrijstalen naald en een beschermdop over de naald met droog natuurrubber
(een latexderivaat). De spuit is uitgerust met een passief naaldbeschermingsmechanisme. STELARA 90 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: 1 ml oplossing in een type 1-glazen spuit van 1 ml met een vaste roestvrijstalen naald en een beschermdop over de naald met droog natuurrubber (een
latexderivaat). De spuit is uitgerust met een passief naaldbeschermingsmechanisme. STELARA is beschikbaar in verpakkingen met één injectieflacon of één voorgevulde spuit. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse,
België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: STELARA 45 mg oplossing voor injectie: EU/1/08/494/001. STELARA 90 mg oplossing voor injectie: EU/1/08/494/002. STELARA 45 mg oplossing voor injectie in voorgevulde spuit: EU/1/08/494/003. STELARA 90 mg oplossing voor
injectie in voorgevulde spuit: EU/1/08/494/004. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: November 2016. Meer informatie is beschikbaar op verzoek.
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: STELARA 130 mg concentraat voor oplossing voor infusie. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke injectieflacon bevat 130 mg ustekinumab in 26 ml (5 mg/ml). Ustekinumab is een geheel humaan IgG1κ-monoklonaal antilichaam tegen interleukine (IL)-12/23,
geproduceerd in een muizen-myeloomcellijn met behulp van recombinant-DNA-technologie. FARMACEUTISCHE VORM: Concentraat voor oplossing voor infusie. De oplossing is helder, kleurloos tot lichtgeel. Therapeutische indicaties: Ziekte van Crohn: STELARA is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen
patiënten met matig tot ernstig actieve ziekte van Crohn die onvoldoende of niet meer reageren op ofwel conventionele therapie ofwel een TNFα-remmer of deze behandelingen niet verdragen of er medische contra-indicaties voor hebben. Dosering en wijze van toediening: STELARA concentraat voor oplossing
voor infusie is bedoeld voor gebruik onder begeleiding en supervisie van artsen met ervaring in het diagnosticeren en behandelen van de ziekte van Crohn. STELARA concentraat voor oplossing voor infusie dient uitsluitend te worden gebruikt voor de intraveneuze dosis voor inductietherapie. Dosering: Ziekte van
Crohn: De behandeling met STELARA moet worden begonnen met een eenmalige intraveneuze dosis op basis van het lichaamsgewicht. De infusieoplossing moet worden samengesteld met het aantal injectieflacons van STELARA 130 mg zoals vermeld in tabel 1. Tabel 1: Aanvankelijke intraveneuze toediening van
STELARA: Lichaamsgewicht van de patiënt op het moment van toediening: Aanbevolen dosis a : Aantal injectieflacons van STELARA 130 mg. ≤ 55 kg: 260 mg: 2. > 55 kg tot ≤ 85 kg: 390 mg: 3. > 85 kg: 520 mg: 4. a Ongeveer 6 mg/kg. De eerste subcutane dosis dient 8 weken na de intraveneuze dosis te worden
toegediend. Voor de dosering bij het verdere subcutane doseringsschema, zie “Dosering en wijze van toediening” van de SmPC voor STELARA oplossing voor injectie (injectieflacon) en STELARA oplossing voor injectie in voorgevulde spuit. Ouderen (≥ 65 jaar): Er is geen aanpassing van de dosis nodig bij oudere
patiënten. Nier- en leverinsufficiëntie: STELARA is niet bij deze patiëntenpopulaties onderzocht. Er kunnen geen aanbevelingen worden gedaan omtrent de dosering. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van STELARA voor de behandeling van de ziekte van Crohn bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn
nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: STELARA 130 mg is uitsluitend voor intraveneus gebruik. Het dient te worden toegediend over een tijdsperiode van minstens één uur. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstof(fen). Klinisch
belangrijke, actieve infectie (bijv. actieve tuberculose). Bijwerkingen: Samen vatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen (> 5%) in gecontroleerde periodes van de klinische studies met ustekinumab bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn bij volwassenen waren
nasofaryngitis en hoofdpijn. De meeste werden beschouwd als mild en noodzaakten geen stopzetting van de studiebehandeling. De meest ernstige bijwerking van STELARA die gemeld is, zijn ernstige overgevoeligheidsreacties met anafylaxie. Het algemene veiligheidsprofiel was vergelijkbaar voor patiënten met
psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn. Bijwerkingen in tabelvorm: De veiligheidsgegevens die hieronder worden beschreven, zijn gebaseerd op blootstelling van volwassenen aan ustekinumab in 12 fase 2- en fase 3-studies bij 5.884 patiënten (4.135 met psoriasis en/of arthritis psoriatica en 1.749 met
de ziekte van Crohn). Het gaat daarbij om blootstelling aan STELARA in de gecontroleerde en niet-gecontroleerde perioden van de klinische studies gedurende minstens 6 maanden of 1 jaar (respectievelijk 4.105 en 2.846 patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica of de ziekte van Crohn) en om blootstelling
gedurende ten minste 4 of 5 jaar (respectievelijk 1.482 en 838 patiënten met psoriasis). Tabel 2 geeft een lijst van bijwerkingen weer uit de klinische studies bij volwassenen met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn en van bijwerkingen gemeld tijdens post-marketinggebruik. De bijwerkingen zijn
ingedeeld volgens systeem/orgaanklassen en geordend naar frequentie, met de volgende definities: Zeer vaak (≥ 1/10), Vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), Soms (≥ 1/1.000 tot < 1/100), Zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1.000), Zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).
Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt in volgorde van afnemende ernst. Tabel 2: Lijst van bijwerkingen: Systeem/orgaanklasse: Frequentie: Bijwerking Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Bovensteluchtweginfectie, nasofaryngitis. Soms: Cellulitis, gebitsinfecties, herpes zoster,
virale bovensteluchtweginfectie, vulvovaginale schimmelinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoeligheidsreacties (waaronder rash, urticaria). Zelden: Ernstige overgevoeligheidsreacties (waar onder anafylaxie en angio-oedeem). Psychische stoornissen: Soms: Depressie. Zenuwstelselaandoeningen:
Vaak: Duizeligheid, hoofdpijn. Soms: Facialisverlamming. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: Orofaryngeale pijn. Soms: Neusverstopping. Maag darm stelselaandoeningen: Vaak: Diarree, nausea, braken. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Pruritus. Soms:
Pustulaire psoriasis, huidexfoliatie, acne. Zelden: Exfoliatieve dermatitis Skelet spierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: Rugpijn, spierpijn, artralgie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Vermoeidheid, erytheem op de injectieplaats, pijn op de injectieplaats. Soms: Reacties
op de injectieplaats (waaronder hemorragie, hematoom, induratie, zwelling en pruritus), asthenie. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Infecties: In de placebogecontroleerde studies bij patiënten met psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn waren de percentages infecties of ernstige infecties
bij patiënten behandeld met ustekinumab en degenen behandeld met placebo vergelijkbaar. In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij patiënten met psoriasis, patiënten met arthritis psoriatica en patiënten met de ziekte van Crohn was het infectiecijfer 1,38 per patiëntjaar in follow-up bij
patiënten behandeld met ustekinumab, en 1,35 bij patiënten behandeld met placebo. De incidentie van ernstige infecties was 0,03 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab (27 ernstige infecties in 829 patiëntjaren in follow-up) en 0,03 bij patiënten behandeld met placebo (11 ernstige
infecties in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.953 patiëntjaren bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 0,99 jaar: 3,2 jaar voor studies bij
psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Het infectiecijfer was 0,91 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab, en het cijfer van ernstige infecties was 0,02 per patiëntjaar in follow-up bij patiënten behandeld met ustekinumab
(178 ernstige infecties in 10.953 patiëntjaren in follow-up). De gemelde ernstige infecties waren anaal abces, cellulitis, pneumonie, diverticulitis, gastro-enteritis en virale infecties. In klinische studies ontwikkelden patiënten met latente tuberculose die tegelijkertijd werden behandeld met isoniazide geen
tuberculose. Maligniteiten: In de placebogecontroleerde periode van de klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn was de incidentie van maligniteiten (uitgezonderd niet-melanome huidkanker) 0,12 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (1 patiënt
in 829 patiëntjaren in follow-up), in vergelijking met 0,26 voor patiënten behandeld met placebo (1 patiënt in 385 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van niet-melanome huidkanker was 0,48 per 100 patiëntjaren in follow-up voor patiënten behandeld met ustekinumab (4 patiënten in 829 patiëntjaren
in follow-up) in vergelijking met 0,52 voor patiënten behandeld met placebo (2 patiënten in 385 patiëntjaren in follow-up). In de gecontroleerde en niet-gecontroleerde periodes van klinische studies bij psoriasis, arthritis psoriatica en de ziekte van Crohn, met gegevens van blootstelling van 10.935 patiëntjaren
bij 5.884 patiënten, was de mediane follow-up 1,0 jaar: 3,2 jaar voor studies bij psoriasis, 1,0 jaar voor studies bij arthritis psoriatica en 0,6 jaar voor studies bij de ziekte van Crohn. Maligniteiten, uitgezonderd niet-melanome huidkankers, werden gemeld bij 58 patiënten in 10.935 patiëntjaren in follow-up
(incidentie bij de patiënten behandeld met ustekinumab: 0,53 per 100 patiëntjaren in follow-up). De incidentie van maligniteiten gemeld bij patiënten behandeld met ustekinumab was vergelijkbaar met de incidentie verwacht in de algemene bevolking (gestandaardiseerde incidentieratio = 0,87
[95%-betrouwbaarheidsinterval: 0,66, 1,14], aangepast voor leeftijd, geslacht en ras). De maligniteiten die het vaakst werden waargenomen, anders dan niet-melanome huidkanker, waren prostaat-, melanoma-, colorectaal- en borstkankers. De incidentie van niet-melanome huidkanker was voor patiënten
behandeld met ustekinumab 0,49 per 100 patiëntjaren in follow-up (53 patiënten in 10.919 patiëntjaren in follow-up). De verhouding van patiënten met basaalcelhuidkankers ten opzichte van patiënten met plaveiselcelhuidkankers (4:1) is vergelijkbaar met de verhouding die verwacht kan worden bij de
algemene bevolking. Over gevoeligheids- en infusiereacties: In studies voor de inductietherapie bij de ziekte van Crohn zijn er na eenmalige intraveneuze toediening geen gevallen van anafylaxie of andere ernstige infusiereacties gemeld. In deze studies hebben 2,4% van 466 met een placebo behandelde
patiënten en 2,6% van 470 met de aanbevolen dosering van ustekinumab behandelde patiënten melding gemaakt van bijwerkingen die tijdens of binnen een uur na de infusie optraden. Immunogeniciteit: Minder dan 8% van de patiënten behandeld met ustekinumab in klinische studies bij psoriasis en
arthritis psoriatica ontwikkelde antilichamen tegen ustekinumab. In klinische studies bij de ziekte van Crohn ontwikkelden zich bij minder dan 3% van de patiënten die met ustekinumab werden behandeld antilichamen tegen ustekinumab. Er werd geen duidelijke associatie waargenomen tussen de
ontwikkeling van antilichamen tegen ustekinumab en de ontwikkeling van reacties op de plaats van de injectie. De meerderheid van de patiënten die positief waren voor antilichamen tegen ustekinumab hadden neutraliserende antilichamen. Er was een tendens tot een lagere effectiviteit bij patiënten positief
voor antilichamen tegen ustekinumab; positiviteit voor antilichamen sloot een klinische respons echter niet uit. Pediatrische patiënten: Bijwerkingen bij pediatrische patiënten van 12 jaar en ouder met plaque psoriasis. De veiligheid van ustekinumab is onderzocht in een fase 3-studie tot 60 weken bij
110 patiënten van 12 tot 17 jaar. In deze studie waren de gerapporteerde bijwerkingen vergelijkbaar met de bijwerkingen die in eerdere studies werden gezien bij volwassenen met plaque psoriasis. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke
bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via : België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en
gezondheidsproducten (www.fagg.be). Nederland: Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Website: www.lareb.nl Aard en inhoud van de verpakking: 26 ml oplossing in een type 1-glazen injectieflacon van 30 ml, afgesloten met een van coating voorziene butylrubberen stop. STELARA is beschikbaar
in verpakkingen met één injectieflacon. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, 2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/08/494/005. AFLEVERINGSWIJZE:
Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 30 maart 2017. Meer informatie is beschikbaar op verzoek.
Referenties: 1. SmPC Stelara 2. EPAR rapport Stelara ziekte van Crohn 3. Feagan B.G. et al. Ustekinumab as Induction and Maintenance Therapy for Crohn’s Disease, N Engl J Med 2016;375:1946-60
Telefoon: 0800 242 42 42 - E-mail: janssen@jacnl.jnj.com - Internet: www.janssen.com/nederland
©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/STE/0616/0020(1)
Janssen-Cilag B.V.
JAN 1735 MAGMA bijsl 190x240.indd 1 8/08/17 10:01
MAGMA 130

DE AFDELING
MDL HAGAZIEKENHUIS:
‘We doen in principe alles’
ij stonden als MDL-groep al
“Wvroeg op eigen benen. Dat
hebben we te danken aan onze nestor Jan
Nicolai, die vorig jaar afzwaaide. Sinds de
jaren tachtig zijn we een zelfstandige maatschap,
los van interne. Maatschap mag je
het eigenlijk niet meer noemen: het is nu de
zelfstandig opererende vakgroep maagdarm-leverziekten
van het HagaZiekenhuis”,
vertelt MDL-arts Rogier Stuyt.
Samen met collega Rob Slangen ‘hangt hij
aan de andere kant van de lijn.’
De MDL-afdeling van het Haagse ziekenhuis
heeft een snelle groei doorgemaakt.
Telde de afdeling in 2011 vier MDL-artsen,
in oktober 2017 zijn dat er negen. Om precies
te zijn 9,2: één dag in de week wordt het
team bijgestaan door oud-hoogleraar Joep
Bartelsman. Op de afdeling werken verder
twee verpleegkundig specialisten, drie
MDL-verpleegkundigen, vijf anios en twee
of drie aios. Deze laatsten doen in het Haga
een tweejarige perifere stage, waarna zij
verder worden opgeleid in het LUMC.
“We doen in principe alles”, begint Stuyt
enthousiast als wordt gevraagd wat ze niet
doen. “Behalve levertransplantaties, maar
dat doen slechts drie academische centra.
Onze specialisaties zijn onder andere
geavanceerde endoscopie en de behandeling
van vroegcarcinomen in de tractus digestivus.”
Slangen vult hem aan met “we zijn een
Barrett-expertisecentrum.”
wij doen de rest. Het is op dit moment de
meest uitgewerkte samenwerking tussen
beide ziekenhuizen.” Wanneer we “één
grote club” worden, weet Stuyt niet. “Ons
verzorgingsgebied breiden we uit naar Zoetermeer.
Samen met Delft zijn we de MDLzorg
in het Langeland Ziekenhuis aan het
opzetten. Wat daar nu aan MDL-zorg is, is
beperkt. Wij zijn bezig met een volledig
nieuw endoscopiecentrum: deels nieuwbouw,
deels een verbouwing van het ziekenhuis.”
Slangen gaat verder: “In september
moet het worden opgeleverd. Per 1 oktober
gaan we daar vanuit Haga en Delft mensen
detacheren om te scopiëren. En we starten
ook met poliklinische activiteiten. Een project
waarin veel tijd is gestoken, ook door de
collega’s uit Delft. Dat heeft prima gewerkt;
langzaamaan beginnen onze neuzen
dezelfde richting op te wijzen.”
Zowel Haga als Delft draaien mee in het
bevolkingsonderzoek. Eind dit jaar wordt
Zoetermeer gevisiteerd door de NVMDL
en door Bevolkingsonderzoek Zuid-West.
“Vanaf 2018 willen we ook bevolkingson-
derzoekscopieën kunnen doen op locatie
Langeland.”
Vorig jaar heeft het HagaZiekenhuis een
compleet nieuwe scopieafdeling gekregen.
“Een enorm project, waarmee we jaren
bezig zijn geweest”, vertelt Stuyt. “We hebben
hier nu vijf up-to-date endoscopiekamers
die inclusief de uitslaapkamers direct
gekoppeld zijn aan de polikliniek. Alles zit
bij elkaar, echt super.” Slangen: “We wilden
niet een afdeling alleen voor de MDL, maar
echt een centrum dat gebruikt kan worden
door MDL, urologen en longartsen. Met
daarbij een centrale sterilisatie- en desinfectie-afdeling.
Alles op één plek, grenzend aan
de poli die we ook delen met urologie. Daarnaast
hebben we veel aandacht besteed aan
de privacy van onze patiënten. De poliklinische
patiëntenstroom is volledig gescheiden
van de klinische. Mensen die voor een
scopie komen, worden niet door een wachtruimte
van de poli gereden.”
Wil je weten wie je hier ziet?
Kijk op www.mdl.nl/MAGMA
Er wordt nauw samengewerkt met de
MDL-afdeling van het Reinier de Graaf Ziekenhuis
uit Delft — op bestuurlijk niveau
zijn beide ziekenhuizen gefuseerd — op het
gebied van de gastro-intestinale oncologie.
“Aandoeningen van galwegen en alvleesklierkanker
worden in Delft geopereerd en
MAGMA 131

ONE
One pill, once a day for
just 12 weeks 1,a
CURE
Up to 100% cure in HCV 1,b
95–100% cure rates across Phase 3
pivotal studies in HCV GT1–6 1,c
SIMPLIFIED
The only RBV-free,
PI-free STR option
for almost every
HCV patient 1,a
CURE YOUR COMPENSATED
HCV PATIENTS IN JUST 12 WEEKS
WITH THE ONLY PANGENOTYPIC
SINGLE-TABLET REGIMEN 1,a
VANAF 1 APRIL 2017
VERGOED VOOR ALLE
HCV GENOTYPEN
SIR EDMUND HILLARY
FIRST PERSON TO CLIMB MOUNT EVEREST
BUILT ON SOFOSBUVIR: A PROVEN CORNERSTONE OF CURE IN HCV 1–11
a
EPCLUSA offers an RBV-free, PI-free Single-Tablet Regimen for the majority of HCV patients, excluding
those with decompensated cirrhosis. RBV is recommended for the treatment of patients with decompensated
cirrhosis, and may be considered for the treatment of HCV GT3 patients with compensated cirrhosis. 1
b
EASL defines cure as SVR12. 4
c
In the pivotal ASTRAL-1, -2, and -3 studies in compensated HCV-monoinfected patients, overall cure rates
of 95–100% were seen in patients treated with 12-week EPCLUSA. 1
REFERENTIES
1. EPCLUSA Summary of Product Characteristics, February 2017. 2. HARVONI Summary of Product Characteristics,
February 2017. 3. SOVALDI Summary of Product Characteristics, February 2017.
4. European Association for the Study of the Liver (EASL). J Hepatol 2015;63:199–236. 5. Martinello M, Dore GJ.
Clin Infect Dis 2016;62:927–928. 6. Wang GP et al. Abstract PS102 presented at the Inter national Liver Congress
2016, Barcelona, Spain. Available from http://www.natap.org/2016/EASL/EASL_59.htm. Accessed July 2016. 7.
Hezode C et al. Abstract LP05 presented at the Liver Meeting 2015, San Francisco, CA, USA. Available from
http://www.natap.org/2015/AASLD/AASLD_72.htm. Accessed July 2016. 8. Sulkowski MS et al. Gastroenterology
2016;150:419–429. 9. WHO guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis
C infection. Available from http://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2016/en/.
Accessed July 2016. 10. Gregg Alton on behalf of Gilead Sciences, Inc. Submission to the United Nations Secretary-General’s
High-Level Panel on Access to Medicines. Available from http://www.unsgaccessmeds.org/inbox/2016/2/29/gilead-sciences-inc.
Accessed July 2016. 11. Gilead Sciences, Inc. Annual report 2015. Available
from http://www.gilead.com/ar2015/assets/img/Gilead_2015_Annual_Report.pdf. Accessed July 2016.
EASL = European Association for the Study of the Liver; GT = genotype; HCV = hepatitis C virus;
PI = protease inhibitor; RBV = ribavirin; STR = single-tablet regimen; SVR = sustained virologic response.
Date of preparation: March 2017. EPC/NL/17-03//1094