Dossier The Zombie Challenge

Medische fiche (Pagina 1 van 2)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
1. AFFICHEBEELD
DOSSIER (1 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
2. Wat is de zombie Challenge?
The Zombie Challenge is een creatieve driedaagse in een griezelig jasje. Het is specifiek gericht op creatieve duizendpoten van 10 tot 13 jaar, die niet gauw
bang zijn. Tijdens verschillende activiteiten leer je niet alleen hoe je zombies moet verjagen, je maakt ook kennis met de muzische domeinen media, drama
en beeld. De workshops (alsook verblijf) vinden plaats in het Provinciaal Vormingscentrum in Oostmalle en gaan door op 28, 29 en 30 oktober 2016.
a. Verhaallijn
Na de uitbraak van een gevaarlijk virus gebeurt het onbedenkelijke. De doden staan op uit het graf. Het is aan de jou om te zoeken naar een oplossing.
Via allerlei radioboodschappen van Zombie Radio verzamel je doorheen de drie dagen allerlei sporen om zo de oorsprong van het virus te vinden. Wie weet
kan je wel een medicijn tegen het virus vinden.
De spannende verhaallijn neemt je mee op sleeptouw terwijl je creatief aan de slag gaat.
Zo bouw je, met kosteloos materiaal, een geheel eigen uitvalsbasis. Nadien vlieg je de filmstudio in om een eigen film te maken! Van verhaal tot montage,
alles doe je zelf. De derde dag trotseer je de keuken om er je eigen Halloween-maaltijd te koken.
Maar pas op! Overal dreigt het gevaar van de wandelende dode!
3. Onze visie
Tijdens de verschillende workshops voorzien wij nodige deskundige begeleiding en theorie. Nadien is het aan de deelnemers om aan de slag te gaan. Tijdens
de workshop in de filmstudio sporen we jongeren aan om te experimenteren en uit die ervaringen te leren. Als begeleiders stellen wij dan de vraag: “Hoe
kunnen wij je helpen zodat jij jouw film kan maken?”
Als organisator geloof ik in de kracht en vindingrijkheid van jongeren. Doorheen deze driedaagse werken we aan een ijzersterke combinatie van spel en
educatie. Dankzij onze gediplomeerde begeleiding en fantastisch materiaal en locatie, kunnen wij een onvergetelijke ervaring garanderen.
DOSSIER (2 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
Vrijdag 28 oktober Zaterdag 29 oktober Zondag 30 oktober
8h00 8h00 Wekken
8h00
Wekken
8h30 8h30 Ontbijt
8h30 Ontbijt
9h00 9h00 9h00
9h30
9h30
Opruim kamers
10h00 10h00 Opruim [Poly]
09h00- Activiteit 2: Werken met kosteloos
10h30
12h00
materiaal [Poly]
11h00
11h30
12h00
DOSSIER (3 van 18)
10h00-
12h00
12h30
12h00
12h30 Middageten + middagbreak
12h00
12h30
13h00 13h00 13h00
13h30
13h00- Activiteit 3: Instructiefilmpje 13h00-
15h00
[Filmstudio]
15h00
14h00
14h30
15h00
15h00
Drieuurtje (frisdrank met wafel of andere
zoete snack)
15h00
Activiteit 6: Koken
[Poly]
Middageten + middagbreak
Activiteit 7: Ontknoping verhaal
[Poly]
Drieuurtje (frisdrank met wafel of andere
zoete snack)
Activiteit 8: Toonmoment
15h30
15h30
15h30- Activiteit 3: Instructiefilmpje
16h00 16h00
17h00
[Filmstudio]
16h30
16h30
Einde
17h00
17h00
17h00
17h30 17h30 Avondeten
17h30
18h00
18h00
18h00
Aankomst deelnemers
18h30
18h30
18h00-
Activiteit 4: Montage
19h00 Kennismaking 19h00
20h00
[Filmstudio]
19h30
Activiteit 1: filmavond
19h30-
20h00 Barmoment 20h00
met barmoment
21h30
20h30
20h30
[Poly]
21h00 Slapen 21h00
21h30 Slapen 21h30 21h30
22h00 22h00 22h00
22h30 22h30-
23h00
23h30
Activiteit 5: nachtmissie
[Bos]
22h30
23h00

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
4. ACTIVITEITEN
Activiteit 1:
Activiteit 2:
De Zombie-Challenge start met kennismakingsspelen en rond 19h30 verzamelen alle deelnemers en begeleiders in de polyvalente zaal. Daar
kijken ze een spannende film met zombies in de hoofdrol.
De activiteit start met een nieuwsbericht. “We onderbreken uw programma voor een belangrijk nieuwsbericht. Na een brand in een medisch
centrum in de provincie Antwerpen zou er een schadelijk virus zijn uitgebroken. Het gaat om een agressieve variant van het
hondsdolheidsvirus. We gaan live naar Marijke, onze reporter ter plaatse.”
We zien de reporter die de situatie wil beschrijven. “Ja inderdaad, dat klopt. Het gaat hier momenteel om een zeer schadelijk virus dat enkel
mensen lijkt aan te tasten. Het zou overgedragen worden via bloed en speeksel. De minister van volksgezondheid heeft echter opgeroepen
om preventief ramen en deuren reeds te sluiten. Momenteel bevinden ik mij in het medisch centrum waar er slachtoffers worden
binnengebracht en meteen in quarantaine worden geplaatst. Naast mij bevind zich ook professor Vandebeeck, die ons hopelijk meer info kan
verschaffen. Professor Vanderbeeck, kan u…” De wetenschapper draait om en we zien zijn bebloede gezicht en lege blik. De professor valt de
cameraman aan en een luide schreeuw is hoorbaar. Het beeld wordt abrupt beëindigt.
Begeleiders sturen het verhaal en zeggen dat het lokaal moet worden verstevigd. Deelnemers kleden het lokaal in aan de hand van kosteloos
materiaal. Er wordt karton, verf en plakband,… voorzien. Binnen het verhaal maken ze het lokaal namelijk ‘zombieproof’. Zo oogt het lokaal
echt alsof het klaar is voor een mogelijke inval. Hier staat de creativiteit van de deelnemers centraal. Bewakingscamera’s uit melkflessen tot
een barricade uit karton,... Alles is mogelijk.
Activiteit 3:
De deelnemers verzamelen na het middageten. Door de luidsprekers horen ze een boodschap. Die blijkt afkomstig te zijn van een ander kamp
dat tracht te overleven in de zombie-apocalyps. De stem verteld dat ze elke dag op deze frequentie zal uitzenden. Hopelijk kan ze ons meer
informatie geven.
De komst van televisie in 1950 bracht verschillende nieuwe formats met zich mee. Eentje daarvan is de instructie-video. Een zeer typisch
Amerikaans concept dat toonde hoe een goede Amerikaan zich zou moeten gedragen in allerlei situaties. Dit is de inspiratie voor onze videoworkshop
in de filmstudio. Deelnemers werken in groep aan hun eigen filmpje (2 groepen van elk 5 deelnemers). Tijdens de workshop leren
ze de basics over het materiaal, belichting en hoe je het best tot een goed verhaal komt.
Activiteit 4:
Een nieuwe radioboodschap van Watchtower. Hun verkenners hebben iets gevonden. Een dossier met daarin heel wat informatie. Het virus
zou uit een school komen. Hopelijk vinden ze wat meer info in dat dossier.
Na het avondeten krijgen ze tijd om hun eigen filmpje te monteren. Ook hier krijgen de deelnemers een theoretisch kader om nadien zelf aan
de slag te kunnen.
DOSSIER (4 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
Activiteit 5: Nachtmissie : het leger heeft materialen gedropt. Deze zijn in het aanliggende bos geland en het is aan ons om die terug te halen. Dit is een
gevaarlijke missie, want er dolen zombies rond in het bos. Nooit eerder zijn we zo dicht bij zombies gekomen.
Activiteit 6:
Een nieuwe radioboodschap: Ze hebben een deel van het gevonden dossier doorgestuurd via RX-signaal. Door dit te ontcijferen – komen we
dichter bij de dader.
De materialen die het leger gisterennacht had gedropt, bleken voedselpakketten met medicijnen te zijn. Het is nu aan ons om een maaltijd te
maken voor iedereen. Hopelijk maakt ons dat immuun voor het zombie-virus. Het wordt heerlijke pompoensoep.
Activiteit 7:
Activiteit 8:
De allerlaatste radioboodschap van Watchtower. Het kamp is ’s nachts aangevallen geweest door een grote horde zombies. Ze leggen al hun
hoop en vertrouwen bij ons. Het is aan ons om alle aanwijzingen bij elkaar te leggen en de dader (en een oplossing) te vinden. Er volgt een
spannende ontknoping van het verhaal.
Toonmoment voor de ouders – hun eigen filmpjes (activiteit 3) worden getoond, foto’s worden geprojecteerd.
DOSSIER (5 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
5. BEGROTING
Lokalen
Polyvalente zaal €37,80 x 3 dagen €113,40
Filmstudio €80 x 1 (dagdeel) €80,00
Verblijf
Bedden €5,45 x 12 personen x 2 nachten €130,80
Maaltijden
Ontbijt €4,45 x 12 personen x 2 dagen €106,80
Middag €6,60 x 12 personen x 1 dagen €79,20
Avondeten €5,25 x 12 personen x 2 dagen €126,00
Vieruurtje €1,80 x 12 personen x 3 dagen €64,8
Barvoorraad (frisdrank) €1 x 24 drankjes x 2 dagen €48,0
Materiaal
Knutsel- en kookmateriaal Zie materiaallijst €151
Materiaal uitleendienst Zie materiaallijst (gratis ter beschikking) €0
Totaalkost
€900
Inschrijvingskost deelnemers
€90 per persoon (10 deelnemers)
DOSSIER (6 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
6. Materiaallijst
Materialen
Uitleendienst Op vraag uit Pudm*: extra videostatieven
Op vraag uit Pudm*: extra videocamera’s met bijhorende statieven
Op vraag uit Pudm*: draadloze microfoons
Beamer en projectiescherm
Whiteboard
Tafels & stoelen
Voorraad losse stroomkabels
Audiovisuele Studio (module 3) Montagecomputer met Edius (in regie)
= opnameruimte met regie
3 professionele studiocamera’s PAL 4:3 in multicam-opstelling met remote control in regie
Datavideo 4-sporen videomenger (in regie)
Ruimte is ideaal voor workshops/ Bijhorende videomonitors (in regie)
educatie multi-camera, film of
Sony HDV-deck (in regie)
video.
Draadloze intercom (voor 6 personen)
Pêrche met Sennheiser K6+ME66 (shotgun)
Alle videokabels ter beschikking
Op vraag: kikvors-videostatief
Op vraag: Sony HDV-camera
Op vraag: Field-monitor
Dimmer met lichtsturing in regie (DMX)
Armaturen en bijhorende lichtstatieven
LCD-televisie met 2 actieve luidsprekers
Knutselmateriaal Arsti&Co Acryl Verf 18st (Action)
Kleurpotloden 30st (Action)
Artist penselenset 10dlg (Action)
Gekleurd papier A4 (Action)
Lero Hobby Alleslijm (Action)
Gamma verpakkingstape (Gamma)
Scharen (Hema)
Viltstiften doos 24 stuks (Hema)
Snazaroo Schminkkrijtjes 6 Stuks Basic (Banier)
*Provinciale uitleendienst Malle
DOSSIER (7 van 18)
eenheidsprijs €3,95
€1,99
€0,59
€1,69
€0,75
€2,59
€2
€2,50
€5,20

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
Ingrediënten Activiteit 6
Te kopen in Albert Heijn Malle
3kg pompoen (AH Biologische Pompoen)
3 rode paprika (AH Rode Paprika)
3 teentjes look (AH Knoflook)
3 uien (AH Uien middel)
3l groentebouillon (AH Groentebouillon)
6 blaadjes laurier (AH Laurierblad heel)
3takjes tijm (AH Tijm)
Bakboter (AH Culinair voordeel)
3 dl room (AH Kookroom)
3 eierdooiers (AH Scharrelei L 1-ster)
€2,49 per stuk
€0,60 per stuk
€0,75 per 2 stuks
€1,19 per kilo
€1,12 per pakje van 12 tabl
€1,25 per pakje
€1,39 per pakje
€1,70 (750ml)
€0,66 per 250ml
€0,99 per karton van 4
DOSSIER (8 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
7. DRAAIBOEK
a. VOORBEREIDING
Actie nr. Uur Actie Locatie Verantwoordelijke Extra
1.
1 januari 2016
Reservatie Lokalen Vormingscentrum
Malle (online reservatieformulier)
Kevin
Alles reserveren: Poly,
Filmstudio, verblijf, eten
(incl. vieruurtje)
2.
Reservatie uitleendienst; camera’s,
Kevin
Reservatieformulier
1 september 2016
beamer, tafels en stoelen,
Vormingscentrum
projectiescherm, luidspreker,
meenemen.
stroomkabels
3.
4.
5.
1 oktober 2016
22 oktober 2016
Knutselmateriaal (zie materiaallijst)
aankopen.
Action /
Banier/Hema/Gamma
Turnhout
Kevin en Marijke
Bonnetjes en factuur
bijhouden! (€100 budget!)
Elektrische kookplaat afhalen Mechelen Kevin Afhalen bij grootouders
Kevin
Aankopen ingrediënten
Albert Heijn Kevin en Marijke Bonnetjes en factuur
(voor activiteit 6)
bijhouden! (€50 budget!)
28 oktober 2016
3kg pompoen, 3 rode paprika, 3
teentjes look, 3 ajuin, 3l
groentebouillon, 6 blaadjes laurier,
3takjes tijm, bakboter, 3 dl room en 3
eierdooiers
DOSSIER (9 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
b. DAG 1 – 28 oktober 2015
Actie nr. Uur Actie Locatie Verantwoordelijke Extra
6.
14h00
Afhalen sleutels Poly, filmstudio Onthaal
vormingscentrum
Kevin
Vragen wanneer deze op
zondag teruggegeven
moeten worden.
7. 14h30 Film- en projectiemateriaal afhalen Uitleendienst Kevin
8. 15h00 Installeren multimedia Polyvalente Kevin
9.
Eten stockeren in koeling keuken Refter
Marijke
15h30
Vormingscentrum
10. 16h00 Knutsel- en spelmateriaal klaarzetten Poly Kevin Klaarzetten voor activiteit 1
11. 16h30 Rondleiding lokalen en materiaal Poly-Filmstudio-Refter Marijke en Kevin
12. 17h00 Barvoorraad (Cola, Fanta,…) afhalen Refter Kevin Aantallen natellen
13.
Klaarzetten incheck Poly Marijke
14. 17h30 Pijlen hangen binnen en buiten
Vormingscentrum Malle Kevin
vormingscentrum
15.
18h00 – 18h30
Aankomst deelnemers Polyvalente Marijke en Kevin Deelnemers worden naar
Poly geleid. (aanwezigheden
via lijst)
16.
18h30
Welkomwoordje naar ouders Polyvalente Kevin In welkomwoordje: einde
weekend is op zaterdag om
15h30 (in polyvalente) :
Toonmoment voor ouders.
17.
19h00 – 19h30
Kennismakingsactiviteiten Polyvalente Kevin Aan de hand van allerlei
spelen leren de deelnemers
elkaar kennen.
18. Kamers verdelen en deelnemers hun Slaapkamers
Marijke
bed laten opmaken
19.
19h30 - 21h30
Activiteit 1: Filmavond met barmoment Poly Kevin Projectie op scherm –
deelnemers kunnen drankje
kopen.
20. Controle kamers Slaapkamers Kevin Controle – lichten uit, ramen
dicht.
21. 21h30 Afsluit dag 1 Poly Marijke en Kevin
DOSSIER (10 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
22. Deelnemers naar kamers begeleiden Slaapkamers Marijke
23. 22h00 Kamerwacht Slaapkamers Marijke
24. Opruim Poly Poly Kevin Projectiemateriaal blijft
staan!
25. 22h30 Vergadering dag 2 Poly Marijke en Kevin Overlopen dag 2
26.
Materiaal activiteit 2 (kosteloos
Poly
Marijke en Kevin
23h00
materiaal) klaarzetten)
DOSSIER (11 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
c. DAG 2 – 29 oktober 2015
Actie nr. Uur Actie Locatie Verantwoordelijke Extra
27. 8h00 Wekken Slaapkamers Marijke Verzamelen in gang
28. 8h30 Deelnemers begeleiden naar refter Refter Marijke en Kevin
29.
Activiteit 2: Werken met kosteloos Poly Marijke en Kevin Start met video
materiaal
09h00 - 12h00
30. Controle filmstudio en materiaal Filmstudio Kevin
31. Controle keuken (middageten) Refter Kevin
32.
Deelnemers begeleiden naar refter Refter Marijke en Kevin
12h00 - 13h00
33. Middageten
34.
Activiteit 3: Instructiefilmpje
(theorie)
Poly Marijke en Kevin Start via projectie:
demonstratie en theorie
35. 13h00 – 15h00 Groep gaat naar filmstudio Filmstudio Marijke en Kevin
36. Activiteit 3 (praktijk)
37. Drieuurtje afhalen in refter Refter Marijke
38.
Drieuurtje (frisdrank met wafel of andere
39. 15h00 - 15h30 zoete snack)
Poly
Marijke en Kevin
40. Kar van het drieuurtje terugbrengen Refter Kevin
41. 15h30 – 17h Activiteit 3 (praktijk) Filmstudio Marijke en Kevin
42.
Groep gaat naar refter Refter Marijke Voor vertrek: nakijken
batterijen camera (indien
17h00 – 18h00
nodig opladen!)
43. Controle filmstudio (afsluiten) Filmstudio Kevin
44. Avondeten
45.
Afronden activiteit 3 Filmstudio Marijke
18h00 – 20h00
46. Activiteit 4: Montage (theorie + praktijk) Poly Kevin
47. 20h00 – 21h00 Barmoment Poly Marijke en Kevin
48. 21h00 Afsluit dag 2 Poly Marijke en Kevin
49. 21h30 Deelnemers naar kamers begeleiden Slaapkamers Kevin
50. Klaarzetten materiaal nachtmissie Poly Marijke
51. 22h00 Kamerwacht Slaapkamers Kevin
52. Verdelen materiaal nachtmissie Bos Marijke
DOSSIER (12 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
53.
Wekken deelnemers voor activiteit 5 Slaapkamers Kevin Deelnemers moeten
zaklamp meenemen. Voorzie
zelf ook een zaklamp.
22h30 – 23h30
54. Activiteit 5: nachtmissie Bos Marijke en Kevin
55. Deelnemers terug naar kamer
Slaapkamers
Kevin
begeleiden
56. Opruim nachtmissie Bos Marijke
57. 24h00 Vergadering dag 3 Poly Marijke en Kevin Overlopen dag 3
58. Materiaal activiteit 2 (kosteloos
Poly
Marijke en Kevin
materiaal) klaarzetten)
DOSSIER (13 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
d. DAG 3 – 30 oktober 2015
Actie nr. Uur Actie Locatie Verantwoordelijke Extra
59. 8h00 Wekken Slaapkamers Marijke Verzamelen in gang
60. 8h30 Deelnemers begeleiden naar refter Refter Marijke en Kevin
61.
Opruim Slaapkamers Marijke Nakijken: kamers poetsen–
geen kledij ed. achterlaten.
Mogelijke gevonden
voorwerpen verzamelen in
Poly
62. Opruim Poly Kevin Poly poetsen en gevonden
9h00 – 10h00
voorwerpen verzamelen.
63. Ophalen materiaal activiteit 6;
Refter Marijke Eten uit koeling halen
ingrediënten plus soepkommen en
bestek.
64. Klaarzetten materiaal activiteit 6 Poly Kevin Kookpotten klaarzetten en
kookplaat aansluiten
65. 10h00 – 12h00 Activiteit 6: Koken Poly Marijke en Kevin
66.
Middageten Poly Marijke en Kevin
67. Vaat verzamelen Refter Marijke Lege kommen en bestek
12h00 – 13h00
verzamelen op kar en naar
refter brengen
68.
Ontknoping verhaal Poly Kevin Via laatste radiobericht en
13h00 – 15h00
RX-signaal ontcijferen de
deelnemers het mysterie
rond de zombieplaag.
69. Kar drieuurtje ophalen Refter Marijke
70.
Drieuurtje (frisdrank met wafel of andere Poly
Marijke en Kevin
15h00 – 15h30
zoete snack)
71. Projectie klaarzetten voor activiteit 8 Poly Kevin Projectie en laptop
aansluiten
72.
15h30 – 16h00
Activiteit 8: Toonmoment Poly Marijke en Kevin
DOSSIER (14 van 18)

Kevin Vonckx Laatst aangepast op: 23/01/2016
73.
Afsluiting weekend: dankwoordje naar Poly Kevin Indien er nog gevonden
16h30 ouders toe
voorwerpen zijn – ouders
daarop wijzen!
74.
Opruim: al het materiaal van activiteit 2 Poly
Marijke en Kevin
17h00
afbreken en verzamelen voor container
75. 17h30 Materiaal uitleendienst terugbrengen Uitleendienst Malle Kevin
76. Barvoorraad (overschot) afrekenen en Refter Kevin Bonnetjes en factuur
terugbrengen
bijhouden!
77.
Zalen afsluiten en sleutels terugbrengen Onthaal
Kevin
18h00
vormingscentrum
DOSSIER (15 van 18)

MEDISCHE FICHE
Identiteit van de deelnemer
Naam: ………………………………………………………………….
Geboortedatum: ………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………..
Contactpersoon bij noodsituatie
Voornaam: …………………………………………………………..
Geboorteplaats: …………………………………………………..
Tel: ………………………………………………………………………
Indien er zich tijdens de driedaagse een noodsituatie voordoet, tot wie dient de organisatie zich te
wenden?
Naam:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Relatie tot deelnemer: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres: ………………………………………………………………….. Tel: ……………………………………………………………………….
Contactgegevens huisarts
Naam arts:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tel arts:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medische gegevens
- bloedgroep (indien gekend):…….………………………………………………………………………………………………………………
- Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus (klem)? JA/NEEN
Datum van laatste inenting:…………………………………………………………………………………………………………………………
- Lijdt uw kind aan
- astma JA/NEEN
- suikerziekte JA/NEEN
- epilepsie JA/NEEN
- hartaandoeningen JA/NEEN
- ADHD JA/NEEN
- bedwateren JA/NEEN
- slaapwandelen JA/NEEN
- luidop dromen JA/NEEN
Zo ja, welke specifieke aandachtspunten dient de organisatie hiervoor in acht te nemen:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Volgt uw kind een speciaal dieet? JA/NEEN
Zo ja, welk? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Is uw kind vegetariër? JA/NEEN
Zo ja, behoren volgende vleesvervangende producten tot de mogelijkheid?
- vis: JA/NEEN
- melk/ eieren: JA/NEEN
Lijd uw kind aan allergie?
JA/NEEN
Zo ja, voor welke stof(fen)?: …..……………………………………………………………………………………………………………………
- welke reacties veroorzaakt deze allergie,
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- welke maatregelen/ medicatie zijn hiervoor van toepassing?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Medische fiche (Pagina 1 van 2)

Medicijnenattest
Indien uw kind tijdens de driedaagse een medicijn moet nemen:
- Naam medicijn: ………………………………………………………………………………………………………………………………
- Vorm: ……………..………………………………………………………………………………………………………………………………
- Dosering: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- Tijdstip en frequentie: …………………………………………………………………………………………………………………….
- Hoe bewaren? : ………………………………………………………………………………………………………………………………
- specifieke aandachtspunten voor het toedienen van het medicijn:……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Indien de organisatie niet onmiddellijk in de mogelijkheid verkeert om een arts te raadplegen of indien
het ziekteverschijnsel niet van dien aard is om een arts te raadplegen, geef ik aan de organisatie
toestemming om volgende medicatie toe te dienen:
- Junifen of Neurofen (pijnstillend/koortswerend): JA/NEEN
- Dafalgan (pijnstillend/koortswerend): JA/NEEN
- Motilium (misselijkheid): JA/NEEN
- Medica (keelpijn): JA/NEEN
- Hirudoid (inwendige bloeduitstorting): JA/NEEN
- Mobilat (spierpijn): JA/NEEN
- Qualiphar (neusbloeding): JA/NEEN
- Flamigel (brandwonden): JA/NEEN
- specifieke aandachtspunten voor het toedienen van de hierboven opgesomde medicatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Deelname aan activiteiten
- Aan welke activiteiten mag uw kind om medische redenen niet deelnemen? ………………………………………….
Plak hier 2 kleefstrookjes van het ziekenfonds.
Ik, ondergetekende, bevestig de juistheid en de volledigheid van de hierboven gegeven inlichtingen.
Uw kind wordt ingeschreven en neemt deel aan de driedaagse onder verantwoordelijkheid van
ondergetekende.
Datum: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Naam vader/ moeder/ voogd: …………………………………………………………………………………………………………………….
Handtekening: .……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medische fiche (Pagina 2 van 2)