Aanvraagformulier financiële ondersteuning Prins Bernhard ...

Aanvraagformulier financiële ondersteuningPrins Bernhard Cultuurfonds UtrechtRaadpleeg eerst de richtlijnen voordat u het formulier invult. Deze vindt u opwww.cultuurfonds.nl/richtlijnenwijzer.InleidingFinanciële ondersteuning kan worden verleend aan stichtingen of verenigingen meteen culturele doelstelling voor concrete projecten die voor de aanvrager inhoudelijkbijzonder zijn en die openstaan voor een breed publiek of voor investeringen diewezenlijk zijn voor de organisatie.Niet voor steun in aanmerking komen– exploitatiekosten− verbouw of nieuwbouw− maatschappelijke projecten− jaarlijkse uitvoering− geheel of gedeeltelijk gerealiseerde projectenAan de inhoud van de tekst kunnen geen rechten worden ontleend.N.B. Aanvragen kunnen niet per fax of per e-mail worden ingediend. De juisteadressering voor het ingevulde formulier vindt u bovenaan de volgendepagina.vs 2011.1 1

Aanvraagformulier voor financiële ondersteuning Prins Bernhard Cultuurfonds UtrechtVolledig ingevuld en ondertekend inclusief bijlagen sturen aanPrins Bernhard Cultuurfonds UtrechtPostbus 80300, 3508 TH Utrecht1. Gegevens aanvragerNaam van de organisatieRechtsvorm stichting vereniging andersDatum oprichting + statutaire zetel(bijv. comité, werkgroep, etc.)AdresPostcode – woonplaatsTelefoon (kantoortijden)FaxE-mailGiro- of bankrekeningnummerGeen spaarrekeningOntving u eerder een bijdrage van het PrinsBernhard Cultuurfonds?Zo ja, waarvoor en wanneer?Onder welk dossiernummer?ContactpersoonAdresvoor zover dit afwijkt van bovengenoemd adresPostcode – woonplaatsTelefoon (kantoortijden)FaxE-mailvs 2011.1 2

2. ProjectgegevensVoor welke activiteit of aankoop wordt eenfinanciële bijdrage gevraagd?Welk bedrag vraagt u van het Prins BernhardCultuurfonds?Wat zijn de totale kosten?Gespecificeerde begroting en dekkingsplan overleggenWanneer en waar vindt de activiteit plaats, c.q.wanneer is de aankoop gepland?Heeft u voor deze activiteit of aankoop ook bijanderen een aanvraag ingediend?Rijk, provincie, gemeente, andere fondsenZo ja, bij wie en voor welk(e) bedrag(en)?Hebt u van deze instellingen al toezeggingenontvangen?Zo ja, van wie en tot welke bedragen?3. Gegevens over de organisatieWat is de doelstelling van uw organisatie?Statuten bijvoegenHeeft uw organisatie betalende leden ofdonateurs?ja/neeZo ja, hoeveel?Hoe hoog is de contributie per jaar? €Is uw organisatie aangesloten bij een federatie,bond, landelijke organisatie?Zo ja, bij welke?ja/neeOntvangt uw organisatie structureel subsidievan overheid of andere instellingen?ja/neeZo ja, van welke?Waarvoor?Hoogte bedrag €NAW-gegevens voorzitterGeeft uw organisatie een blad of nieuwsbriefuit?ja/neeTitel:vs 2011.1 3

4. Deelname jaarlijkse collecteDeelnemende instellingen mogen eenderde van de opbrengst zelf houdenDoet uw organisatie jaarlijks mee aan deAnjeractie?ja/neeZo nee, bent u bereid om aan deze jaarlijksecollecte deel te nemen?TIP: collecteren kan in onze jaarlijksecollecteweek, maar kan ook het gehelejaar door counterbussen te plaatsen.5. OndertekeningDit formulier dient ondertekend te zijn door degenen die hiertoe bevoegd zijn (bijvoorbeeld voorzitter,secretaris, penningmeester)DatumHandtekeningFunctieBijlagen(Meegestuurde bijlagen s.v.p. aankruisen)StatutenBegroting van het lopend jaarBegroting van het volgend jaarMeest recente balans en resultatenrekeningExploitatierekeningen en balansen van delaatste twee jarenActiviteitenplanGespecificeerde opgave kosten en/ofoffertesProjectbegroting/dekkingsplanRecent uittreksel Kamer van KoophandelJaarverslag/jaarrekeningCalculatieformulier voor publicaties(zie: www.cultuurfonds.nl/aanvraagformulieren)vs 2011.1 4