Pre-, per- en postoperatief onderzoek van axillaire ... - UZ Leuven

Pre-, per- en postoperatief onderzoek van axillaire lymfeklieren.Maria DrijkoningenEchografisch geleide FNACvan niet-palpabele axillaire lymfeklierenvoorkomt nodeloze schildwachtlymfeklier-proceduresEchografisch geleide FNAC van niet-palpabele axillaire lymfeklieren kan 31-63% van depositieve oksels correct identificeren pre-operatief. Door alleen in oksels te prikken metechografisch verdachte lymfeklieren (ongeveer 25% van de patiëntenpopulatie die inaanmerking komt voor een schildwachtlymfeklier (SWLK) -procedure) zou een SWLKprocedurevermeden kunnen worden bij 14% van de patiënten. Indien men alle oksels metechografisch zichtbare lymfeklieren aanprikt zou men bij 17-18% van de patiënten eenSWLK-procedure kunnen vermijden. Dit protocol is kosten - en tijdsbesparend, vermits menonmiddellijk een okseluitruiming kan uitvoeren.De sensitiviteit van FNAC is o.a. afhankelijk van de patiëntenpopulatie. Ze daalt naarmate hetaantal positieve axillaire lymfeklieren en het volume van de lymfekliermetastasen daalt, endus ook naarmate de grootte van de primaire tumor daalt, en dit is logischerwijze te wijten aansampling error. (83-86% van de positieve oksels met > 3 histologisch positieve lymfeklieren is aantoonbaardmv FNAC, versus 25-42% indien slechts 1 lymfeklier histologisch positief is; 93% van de positieve oksels metmetastasen van > 0,5 cm is aantoonbaar dmv FNAC, versus 44% indien metastasen van < 0,5 cm; 46% van depositieve oksels bij primaire borstcarcinomen > 15 mm is aantoonbaar dmv FNAC versus 25% bijborstcarcinomen van < 15 mm; 57% van de positieve oksels bij T2 tumoren is aantoonbaar dmv FNAC, versus29% bij T1 tumoren). Bovendien is de sensitiviteit geringer voor metastasen van lobulairecarcinomen dan van ductale carcinomen. Tumorcellen van lobulaire carcinomen zijn immersniet al te grote, singuliere, rustig uitziende cellen die, indien ze de lymfeklier slechts partieelinnemen, soms niet opvallen tussen de lymfoïde cellen. Onder-interpretatie kan eenvoudigvoorkomen worden door een immuuncytochemische (ICC) kleuring voor cytokeratines uit tevoeren op het cytologisch materiaal.De specificiteit van FNAC van lymfekliermetastasen benadert 100%. Slechts 1 studierapporteert 2 vals positieve resultaten (1,6%): in beide gevallen werd geen axillaire lymfekliermaar een andere structuur aangeprikt (1x een onvermoede, lateraal gelegen 2 de primaire tumor en 1x depleuraholte, waarbij mesotheel werd geaspireerd), terwijl de patholoog in de mening verkeerde dat hetom een lymfeklierpunctie ging. Morfologisch kan men het onderscheid tussen een punctie uiteen lymfeklier of uit een andere structuur vaak niet maken (puncties uit volledig tumoraal onvormdelymfeklieren bevatten immers geen lymfoïde cellen meer, terwijl primaire tumoren wel omgeven kunnen zijndoor lymfoïde cellen), zodat men hiervoor moet betrouwen op de kunde van de aspirator.De beoordeling van FNACs uit een lymfekliermetastase is in principe zeer eenvoudig, indienhet punctaat voldoende celrijk is: aanwezigheid van epitheel staat gelijk aan metastase. (Menmoet zich dus niet afvragen of het om benigne of maligne epitheel gaat, en in het laatste geval of het een in situdan wel een invasief carcinoma betreft). Punctiebiopsies leveren geen duidelijk voordeel optegenover punctiecytologies (sampling error blijft bestaan, interpretatiefouten kunnen niet geheeluitgesloten worden en ook hier is het niet steeds duidelijk of er wel degelijk een lymfeklier werd aangeprikt) enzijn dan ook niet aan te raden.Een andere situatie waarin FNAC van niet-palpabele axillaire lymfeklieren van nut kan zijn isbij deviatie van de lymfestroom, omdat de SWLK volledig ingenomen wordt doortumorcellen. Indien men dan een SWLK-procedure uitvoert, wordt niet de echte SWLK

verwijderd, maar een pseudo-SWLK, die mogelijk tumorvrij is. In dat geval, zal er geenokseluitruiming gebeuren en zal de echte, tumorale SWLK ter plaatse achterblijven.Dit kan voorkomen worden door pre-operatief echografisch onderzoek van de oksel incombinatie met FNAC. Vermits het hier meestal om grotere metastasen gaat, is deze techniekbetrouwbaar.Gezien het bewezen nut en het kostenbesparend effect, raadt men aan om echografischonderzoek van de oksel in combinatie met FNAC van zichtbare of verdachte axillairelymfeklieren als standaardprocedure op te nemen in de pre-operatieve stadiëring vanborstcarcinoma.Per- en postoperatieve verwerkingvan gepreleveerde schildwacht-lymfeklieren.AchtergrondinformatieBij standaardonderzoek van een okseluitruiming worden de lymfeklieren in toto ingebed(grote lymfeklieren worden soms gehalveerd) en er worden 1 tot max. 2 H&E-coupes perlymfeklier gemaakt. Indien we ervan uitgaan dat het een lymfeklier van 5mm doormeterbetreft en dat een histologische coupe 4µ dik is, betekent dit dat er minder dan 0,1% van hetlymfeklierparenchym wordt onderzocht. De kans om een metastase van 2mm doormeter tevinden is minder dan 50%. Alleen grote metastasen kunnen op deze manier met zekerheidontdekt worden.Vermits borsttumoren vroegtijdiger opgespoord worden, mogen we veronderstellen dat delymfekliermetastasen kleiner worden. Bovendien suggereren recente gegevens datmicrometastasen prognostisch belang zouden hebben. Het lijkt dan ook niet meer teverantwoorden om de axillaire lymfeklieren op een dergelijke rudimentaire manier teinvestigeren. Nochtans is een grondig onderzoek van alle axillaire lymfeklieren praktisch eneconomisch gezien niet haalbaar.Daarom is de schildwachtlymfeklier-procedure welkom, vermits de patholoog zich nu kanconcentreren op 1 of enkele lymfeklieren, die grondig nagekeken kunnen worden. Door H&Ecoupesop verschillende dieptes te maken, in combinatie met immuunhistochemische (IHC)kleuringen, kan het aantal vals negatieve lymfeklieren met 17-53% verminderd worden.Op dit moment is er geen universele richtlijn voor nazicht van de SWLK.Men moet zich goed realiseren dat geen enkel protocol alle tumorcellen kan aantonen. Eenminimaal streven moet zijn om alle macrometastasen op te sporen; optimaal worden allemicrometastasen herkend. Identificatie van geïsoleerde tumorcellen (ITC) is eentoevalstreffer.WerkwijzeOperatiekwartier:Nummer elke SWLK en stuur ze intact naar de patholoog met vermelding koud/warm(+aantal counts) en wit/blauw.

Pathologielab:- Verwijder het merendeel van het perinodale vet, maar laat een klein randje vetweefselaanwezig te laten om eventuele kapseldoorbraak te kunnen beoordelen.- Meet de SWLK en beschrijf het macroscopisch aspect.De SWLK is macroscopisch volledig of grotendeels tumoraal ingenomenDeze situatie is eerder zeldzaam in de patiëntenpopulatie die in aanmerking komt voor eenSWLK procedure.- Halveer de SWLK.- Maak een vriescoupe van de ene helft (NIET van de volledige lymfeklier !), ter bevestigingvan de macroscopische diagnose.- Bed de andere helft volledig in voor definitief microscopisch onderzoek: 1 H&E coupevolstaat.De SWLK is op het eerste zicht macroscopisch tumorvrij.- Lamelleer de volledige SWLK in schijfjes van ongeveer 2 mm dik.Dit kan evenwijdig aan of loodrecht op de lengte-as gebeuren. Waarschijnlijk heeft derichting weinig belang, maar vermits het makkelijker is om kleinere rechte lamellen te maken,lijkt dwars lamelleren aan te raden. Door lamellen van 2mm dik te maken kan men in theoriealle macrometastasen opsporen; bovendien wordt de detectiekans van micrometastasenhierdoor sterk verhoogd. Door de lamellen dun te maken, kan men het aantal niveaus waaropde SWLK moet aangesneden worden reduceren, wat kostenbesparend werkt.- Inspecteer alle schijfjes grondig, liefst met een loep.Er is een maligne of sterk verdachte focus zichtbaar:° vriescoupe - uitsluitend van de aangetaste lamel – is te verdedigen.° depcytologie is een goed alternatief.Er is geen maligne of sterk verdachte focus zichtbaar:° bed de SWLK volledig in voor definitief histologisch onderzoek.° of maak eerst een depcytologie.° vriescoupe is eerder af te raden.Indien bij grondige macroscopische inspectie van alle lamellen geen tumorale of sterkverdachte zones worden gezien, en men toch peroperatief microscopisch onderzoek wenst, isdepcytologie te verkiezen boven een vriescoupe.Voordelen depcytologie:- geen weefselbeschadiging (vriesartefact)- geen weefselverlies- beide snijvlakken van elke lamel kunnen onderzocht worden, terwijl het niet aan teraden is om alle lamellen in te vriezen als men nog definitief onderzoek opparaffineblokken wil doen.- goedkoper- sneller resultaat.Nadeel van depcytologie:- aantal tumorellen is meestal geringerIndien gewenst kan men zowel op depcytologies als op vriescoupes peroperatief ICCkleuringen uitvoeren.De performantie van beide technieken is in deze situatie (depcytologie van alle snijvlakkenvan de SWLK vergeleken met 1-3 vriescoupes per SWLK) ongeveer gelijkaardig: ze zijngeschikt voor het opsporen van macrometastasen, maar onvoldoende sensitief ommicrometastasen met zekerheid op te sporen (sensitiviteit resp 81-87% en 21-22%). De

sensitiviteit is natuurlijk afhankelijk van de patiëntenselectie en van de grondigheid waarmeehet definitief histologisch onderzoek van de SWLK gebeurt.Het maken van deppreparaten gebeurt best door een droog draagglas stevig aan te drukken ophet weefsel, om een celrijk prepraat te verkrijgen.Bij het maken van een vriescoupe wordt het weefsel zo vlak mogelijk op een kurkje geplakten snel ingevroren in door vloeibare stikstof onderkoelde isopentaan, respectievelijk omtrimmen en vriesartefacten tot een minimum te beperken.- Bed alle lamellen van de SWLK, zo mogelijk in 1 cassette.Het is belangrijk dat alle lamellen even dik zijn en vlak naast mekaar liggen, om trimmenzoveel mogelijk te beperken.- Fixeer in neutraal gebufferde formol.- Snij paraffineblok aan op verschillende dieptes en maak van elke diepte een H&E-coupe enbij voorkeur ook een cytokeratinekleuring. Als minimum raadt men H&E coupes op 3-4niveaus aan, evenredig verspreid.Indien men alle micrometastasen wil ontdekken moet men minstens om de 200µ een coupeonderzoeken, en dit doorheen heel de diepte van de lymfeklier. Dit betekent dat als menlamellen van 2mm gesneden heeft, men deze op 10 dieptes moet aansnijden en onderzoeken(dus lintje snijden,150µ trimmen enz).De ondergrens van wat pathologen kunnen herkennen op een H&E coupe lijkt een metastasevan ongeveer 50µ te zijn.Immuunhistochemische kleuringen verhogen niet alleen de sensitiviteit (door kleinemicrometastasen en metastasen van lobulaire carcinomen in het licht te stellen), maarvergemakkelijken bovendien het herkennen van micrometastasen die op H&E wel zichtbaarzijn, maar niet opvallen. Bij interpretatie van de IHC-kleuringen moet zoals steeds rekeninggehouden worden met de morfologie van de positief aankleurende cellen om een vals positiefresultaat te vermijden. Dendritische reticulumcellen kunnen soms zwak aankleuren metkeratines, maar deze cellen zijn makkelijk te herkennen. Heterotoop borstweefsel is slechtszeer zeldzaam aanwezig in axillaire lymfeklieren; goedaardige klierbuisjes of epithelialeeilandjes worden steeds omgeven door een myo-epitheellaag. Indien bepaalde morfologischmoeilijk thuis te brengen cellen niet aankleuren met keratines, zijn aanvullende kleuringennodig om deze cellen te typeren (o.a. naevuscellen, monocytoïde B-cellen, …).Een alternatieve manier om macroscopisch negatieve lymfeklieren na te kijken is eenperoperatief vriescoupe-onderzoek van de volledige SWLK.- Vries de SWLK volledig in.- Maak vriescoupes op verschillende dieptes (stapsgewijze om de 50µ) voor H&E-kleuring.- Complementeer ev. met een keratinekleuring op elke diepte.De lymfeklier wordt dus volledig opgesneden; er is geen restmateriaal meer voor paraffineinbedding.Deze grondige peroperatieve beoordeling vergt natuurlijk enige tijd (ongeveer 45-50 minzonder IHC-kleuringen, ongeveer 60-70 min met IHC-kleuringen) en is zeer duur.Moleculaire technieken (RT-PCR) kunnen neoplastische markers detecteren in 8-40% vande histologisch negatieve lymfeklieren. Een gedeelte hiervan zijn echter waarschijnlijk valspositieve resultaten. Merkers specifiek voor borstcarcinoma zijn immers niet voorhanden encontaminatie is niet uitgesloten. Bovendien bestaat er geen histopathologische validatie van“positieve” resultaten. De betekenis van met PCR ontdekte tumorcellen in de lymfeklieren isdan ook niet duidelijk.

Cellen gedetecteerd met niet-morfologische technieken worden als pN0 aangeduid.pN in de TNM-classificatie:micrometastasen en geïsoleerde tumorcellen.Micrometastasen zouden volgens sommige studies prognostisch minder gunstig zijn. Debiologische betekenis van geïsoleerde tumorcellen is nog onduidelijk.Definities en interpretatieMicrometastase1 of meer metastatische haarden van meer dan 0,2 mm doormeter in een lymfeklier, waarbijde grootste diameter van geen enkele focus meer dan 2 mm bedraagt.In typische gevallen zijn micrometastasen aanwezig buiten de vaten en sinussen, dus in hetlymfeklierparenchym en tonen ze proliferatieve activiteit; gewoonlijk induceren ze eenstromareactie.Het is echter bekend dat mitosen en stromareactie slechts zelden gezien worden in metastasenmet een klein volume.pN1mipN1mi(sn) indien de stadiëring uitsluitend op onderzoek van de SWLK(en) gebaseerd is.Geïsoleerde tumorcellen (ITC)(Synoniem: submicrometastase)Losse tumorcellen of kleine groepjes van tumorcellen, waarbij de grootste diameter van geenenkele focus meer dan 0,2 mm bedraagt.In typische gevallen zijn ITC gelokaliseerd in de sinussen, hebben ze geen contact met devasculaire wand en tonen ze geen tekens van maligne activiteit (zoals proliferatie ofstromareactie), noch van penetratie van de vaat- of sinuswand.Ze kunnen vaak pas geïdentificeerd worden dmv immuuncytochemische kleuringen ofmoleculaire methoden, alhoewel ze soms zichtbaar zijn in HE-kleuringen.ITC worden niet beschouwd als metastasen, dus pN0.De “i”, die eerst stond voor immuuncytochemisch onderzoek, staat nu voor ITC,onafhankelijk van de manier waarop ze aangetoond worden. Oorspronkelijk moesten immersITC die al zichtbaar zijn in een HE coupe (en dus redelijkerwijze meestal groter zijn)gecatalogeerd worden als pN0, terwijl ITC die uitsluitend aangetoond kunnen worden naimmuunhistochemisch onderzoek (en dus redelijkerwijze meestal kleiner zijn) beschouwdwerden als pN0(i+), wat onlogisch is. Deze wijziging in de betekenis van i houdt ook in datpN1mi(i+) vervalt.pN0i+ : aanwezigheid van ITC, onafhankelijk van de gebruikte kleuringsmethode (H&Een/of ICC).pN0i- : geen ITC aantoonbaar noch bij H&E noch bij immuuncytochemische kleuringen(negatieve morfologische bevindingen).pN0 : geen ITC aantoonbaar bij standaard (H&E) onderzoek van de lymfeklier (dus geenimmuuncytochemisch onderzoek uitgevoerd).pN0i+(sn), pN0i-(sn), pN0(sn) indien de stadiëring uitsluitend op onderzoek van deSWLK(en) gebaseerd is.

Bij twijfel dient de laagste categorie gekozen te worden.Wanneer tumorcellen (los of in groepen) in het parenchym gelegen zijn (en niet in sinussen ofvasculaire ruimten):catalogeer als micrometastase, ook indien kleiner dan 0,2 mm en er geen proliferatieof stromareactie aanwezig is.Wanneer tumorcellen (los of in groepen) in gelijk welk ander deel van de lymfeklier gelegenzijn:beschouw de afmeting als criterium:indien niet groter dan 0,2 mm: ITCindien groter dan 0,2 mm maar niet groter dan 2mm: micrometastase.pN1a: 1-3 positieve lymfeklieren, waarbij minstens 1 haard groter is dan 2 mm en allehaarden groter zijn dan 0,2 mm.Andere problemen en voorstel tot oplossingWat met de kapsel ?De kapsel behoort tot de lymfeklier, dus tumorcellen in de kapsel (of in de lymfevaten in dekapsel) vormen een lymfekliermetastase.Bij kapseldoorbraak wordt de perinodale component van de metastase meegerekend voor hetbepalen van de afmeting van de lymfekliermetastase.1 of meerdere metastasen ?Continu gelegen (of slechts door enkele cellen van elkaar gescheiden) losse tumorcellen oftumorcelgroepen:beschouw als 1 focus en geef de grootste doormeter.Discontinu gelegen, homogeen verspreide losse tumorcellen of tumorcelgroepen:(vb multipele tubuli, of losse cellen van een lobulair carcinoma of nesten in het verlengde vanelkaar die een definieerbaar gedeelte van de lymfeklier innemen, maar van elkaar gescheidenworden door lymfoïd weefsel)beschouw als 1 focus en geef de grootste doormeter.Discontinu gelegen, inhomogeen verspreide losse tumorcellen of tumorcelgroepen: (vb 2celgroepen op afstand van elkaar)Indien de afstand tussen de groepen kleiner is dan de afmeting van de kleinste groep:beschouw als 1 focusIndien de afstand tussen de groepen groter is dan de afmeting van dekleinste groep:beschouw als 2 of meer foci, en meet alleen de grootste focus (naar analogie metde voorschriften voor multipele primaire tumoren).Literatuur-Aihara T, Munakata S, Morino H et al. Comparison of frozen section and touch imprint cytology for theevaluation of sentinel lymph node metastasis in breast cancer. Ann Surg Oncol 2004;11(8):747-50-Bocher MA, Farshid G, Dodd TJ et al. Intraoperative imprint cytologic assessment of the sentinel node for earlybreast cancer. World J Surg 2003;27:430-2

-Bonnema J, van Geel AN, van Ooijen B et al.US-guided FNA for detection of nonpalpable axillary nodemetastases in breast cancer patients: new diagnostic method. World J Surg 1997;21:270-4-Cserni G. The potential value of intraoperative imprint cytology of axillary sentinel lymph nodes in breastcancer patients. Am Sug 2001;67:86-91-Cserni G, Bianchi S, Boecker W et al. Improving the reproducibility of diagnosing micrometastases and isolatedtumor cells. Cancer, to be published-Cserni G, Gregori D, Merletti F et al. Meta-analysis of non-sentinel node metastases associated withmicrometastatic sentinel nodes in breast cancer. Br J Surg 2004;91:1245-52-de Kanter AY, van Eijck CHJ, van Geel AN et al. Multicentre study of US-guided axillary node FNAC inpatients with breast cancer. Br J Surg 1999;86:1459-62-Damera A, Evans AJ, Cornford EJ et al. Diagnosis of axillary nodal metastases by US-guided CNB in primaryoperable breast cancer. Br J Cancer 2003;89:1310-13-Deurloo EE, Tanis PJ, Gilhuijs KGA et al. Reduction in the number of sentinel lymph node procedures bypreoperative ultrasonography of the axilla in breast cancer. Eur J Cancer 2003;39:1068-73-Farshid G, Pradhan M, Kollias J et al. Computer simulations of lymph node metastasis for optimizing thepathologic examination of sentinel lymph nodes in patients with breast carcinoma. Cancer 2000;89:2527-37-Gusterson BA. The new TNM classification and micrometastases. The Breast 2003;12:387-90-Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, et al. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer1999;86:2668-73-King TA, Ganaraj A, Fey JV et al. Cytokeratin-positive cells in sentinel lymph nodes in breast cancer patientsare not random events: experience in patients undergoing prophylactic mastectomy. Cancer 2004;101:926-33-Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG et al. Role of US-guided FNA of indeterminate and suspicious axillarylymph nodes in the initial staging of breast carcinoma. Cancer 2002;95:982-8-Kuenen-Boumeester V, Menke-Pluymers M, de Kanter AY et al.US-guided FNAC of axillary lymph nodes inbreast cancer patients: a preoperative staging procedure. Eur J Cancer 2003;39:170-4-Mitchell ML. Frozen section diagnosis for axillary sentinel lymph nodes: the first six years. Mod Pathol (2004)1-4-Moore KH, Thaler HT, Tan LK. Immunohistochemically detected tumor cells in the sentinel lymph nodes ofpatients with breast carcinoma: biologic metastasis or procedural artifact ? Cancer 2004;100:929-34-Nieweg OE, Estourgie SH. What is a sentinel node and what is a false-negative sentinel node ? Ann Surg Oncol2004;11(3):169S-173S-Quan ML, Cody HS. Missed micrometastatic disease in breast cancer. Semin Oncol 2004;31:311-7-Sapino A, Cassoni P, Zanon E et al. US-guided FNA of axillary lymph nodes : role in breast cancermanagement. Br J Cancer 2003;88:702-6-Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U et al. Proceedings of the Consensus conference on the role of sentinellymph node biopsy in carcinoma of the breast April 19 to 22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania. Hum Pathol2002;33:579-89-Singletary E, Allred C, Ashkey P et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer Staging Systemfor breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:3628-36-Singletary E, Greene FL. Revisions of breast cancer staging: the 6 th edition of the TNM classification. Sem SurgOncol 2003;21:53-9-Singletary E, Greene FL, Sobin LH. Classification of isolated tumor cells. Clarification of the 6th edition of theAmerican Joint Committee on Cancer staging manual. Cancer 2003; 2740-2741-Sobin LH, Wittekind C (eds). UICC TNM classification of malignant tumours, 6th Edition, John Wiley andSons, 2002-Sakorafas GH, Geraghty J, Pavlakis G. The clinical significance of axillary lymph node micrometastases inbreast cancer. EJSO 2004;30:807-16-Turner RR, Giuliano AE, Hoon DSB et al. Pathologic examination of sentinel lymph node for breast carcinoma.World J Surg 2001; 25:798-805-Viale G, Sonzogni A, Pruneri G et al. Histopathologic examination of axillary sentinel lymph nodes in breastcarcnoma patients. J Surg Oncol 2004;85:123-8-Wada N, Imoto S, Hasebe T et al. Evaluation of intraoperative frozen section diagnosis of sentinel lymph nodesin breast cancer. Jpn J Clin Oncol 2004;34(3):113-7-Weiser MR, Montgomery LL, Susnik B et al. Is routine intraoperative frozen-section examination of sentinellymph nodes in breast cancer worthwile ? Ann Surg Oncol 2000;7(9):651-5