Hevig menstrueel bloedverlies (HMB) - NVOG

ColofonRICHTLIJN© 2013Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en GynaecologieMercatorlaan 1200Postbus 200753528 BL UtrechtTel.: 030-282 38 12Email: info@nvog.nlWebsite: www.nvog.nlNederlandse Vereniging voor RadiologieTaalstraat 40Postbus 20825260 CB VughtTel.: 0800-023 15 36/ 073-614 14 78Email: nvvr@radiologen.nlWebsite: http://www.radiologen.nl/Alle rechten voorbehouden.De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in eengeautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enigewijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echteruitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruikvan tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgeveraanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven.2

Verricht geen routinematig speculumonderzoek bij HMB.Verricht bimanueel onderzoek van de uterus bij HMB in anticipatie op een operatieveingreep.Bepaal minimaal éénmalig het Hb gehalte.Overweeg ijzersuppletie bij HMB en anemie (Hb < 7,5 mmol/l).Overweeg bij HMB en moeheidsklachten bij een normaal Hb om het serum ferritine enMCV te bepalen om te beoordelen of ijzersuppletie geïndiceerd is.Verricht geen routinematige screening op von Willebrandziekte, tenzij de anamnesehiertoe aanleiding geeft.Voordat een operatief ingrijpen in het kader van HMB plaatsvindt bij patiënten met vonWillebrandziekte dient het effect van een preoperatieve profylactische behandeling(zoals desmopressine) op de bloedingneiging bekend/getest te zijn.Overleg met het lokale laboratorium welke testen het beste gebruikt kunnen wordenom von Willebrandziekte aan te tonen.Verricht geen endocrinologisch onderzoek in het kader van HMB.Hoofdstuk 5UitgangsvraagWat is de sensitiviteit en specificiteit van een transvaginale echoscopie (inclusief waterengelecho) ten opzichte van MRI en hysteroscopie in het aantonen van A: myomen enadenomyose B: intracavitaire pathologie?AanbevelingenBegin de beeldvorming met een transvaginale 2D echoscopie.Verricht een SIS/GIS bij twijfel over het bestaan van intrauteriene afwijkingen.4

Verricht niet routinematig een diagnostische hysteroscopie bij normale SIS/GIS, maar alleen opindicatie bij afwijkende of inconclusieve contrastecho.Overweeg een MRI bij het vermoeden van adenomyose op basis van transvaginale echoscopie ofklinische symptomen indien dit therapeutische consequenties heeft.Hoofdstuk 6UitgangsvraagWat is de prevalentie van A. endometriumpathologie, B. cervixpathologie en C.Chlamydia trachomatis besmetting bij vrouwen met HMB (in vergelijking met vrouwenzonder HMB)?AanbevelingenOverweeg endometriumdiagnostiek bij vrouwen met HMB ouder dan 45 jaar, met namevoorafgaand aan een endometriumablatie.Verricht alleen op andere indicatie dan HMB onderzoek naar Chlamydia trachomatis encervixpathologie.Hoofdstuk 7UitgangsvraagWat is de meerwaarde van poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie indagbehandeling?AanbevelingenGeef de voorkeur aan de poliklinische hysteroscopie boven hysteroscopie in dagbehandeling(onder algehele of regionale anesthesie) voor intrauteriene diagnostiek.5

Verricht niet een curettage uitsluitend ter vaststelling van intrauteriene pathologie.Kies bij voorkeur voor de vaginoscopische benadering bij de poliklinische hysteroscopie.Hoofdstuk 8UitgangsvraagKan een therapeutische hysteroscopie ook in een poliklinische setting plaatsvinden?AanbevelingenBiedt een endometriumablatie aan in zowel een polikinische setting als in een klinische settingmet algehele anesthesie. Laat de keuze van de setting over aan de patiënt.Verricht een TCR-P bij voorkeur in een poliklinische setting, mede afhankelijk van de grootte vande poliep en de ervaring van de operateur.Verricht niet routinematig een TCR-P bij patiënten met HMB ter vermindering van HMB.Hiernaar dient verder wetenschappelijk onderzoek gedaan te worden.De werkgroep is van mening dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing is om eenaanbeveling te doen voor een TCR-M onder lokale verdoving. Bij een TCR-M indicatie kanoverwogen worden om dit in een setting met lokale verdoving en/of ‘conscious sedation’ teverrichten.BehandelingHoofdstuk 9UitgangvragenWelke alternatieven voor hysterectomie als behandeling van vrouwen met HMB (met ofzonder myomen) worden aanbevolen?6

Flow chart behandeling HMBMyoomenucleatieEmbolisatieLichamelijkonderzoekLab-onderzoekevt MRIOverige techniekenHysterectomieConservatievetherapieNiet-hormonaalHormonaalHMBTrans-vaginaleechoUterus myomatosus /adenomyose(geen IC-afwijking)LNG-IUDSystemischPremenopausalevrouw metbloedingsproblematiekAnamnese +menstruatiescorekaartGEEN HMBGeen verdenkingintra-cavitaireafwijkingVerdenking intracavitaireafwijkingSIS/GISechoEndometriumablatieGeenafwijkingenInconclusiefHysterectomieDiagnostischehysteroscopieIntracavitaireafwijkingIn NHG standaard beschrevenTCR-P/M

Samenstelling van de werkgroepDr. W.J.K. Hehenkamp, gynaecoloog, NVOG (voorzitter)Prof. Dr. J.A. Reekers, radioloog, NVvR (vice voorzitter)Dr. W.M. Ankum, gynaecoloog, NVOGDr. S.F.P.J. Coppus, gynaecoloog, NVOGDr. C.A.H. Janssen, gynaecoloog, NVOGDr. P.N.M. Lohle, radioloog, NVvRDr. H. van Overhagen, radioloog, NVvRDr. A. Timmermans, gynaecoloog, NVOGDrs. S. van der Kooij, AIOS gynaecologie, NVOGDrs. F. Vree, AIOS gynaecologie, NVOGMet ondersteuning vanIr. T.A. van Barneveld, hoofd afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit, Ordevan Medisch SpecialistenDrs. S.B. Muller-Ploeger, junior adviseur afdeling Ondersteuning ProfessioneleKwaliteit, Orde van Medisch Specialisten11

InhoudsopgaveHoofdstuk 1 Algemene inleiding………………………………………………………………………………151.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn ....................................................... 151.2 Doel van de richtlijn ............................................................................................ 161.3 Afbakening van de richtlijn ................................................................................. 161.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn ................................................................... 17Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling ............................................................ 182.1 AGREE ................................................................................................................. 182.2 Werkgroep .......................................................................................................... 182.3 Belangenverklaring ............................................................................................. 182.4 Knelpuntenanalyse ............................................................................................. 182.5 Patiëntenparticipatie .......................................................................................... 192.6 Uitgangsvragen en uitkomstmaten .................................................................... 192.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur ........................................... 192.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studies ......................................................... 202.9 Samenvatten van de literatuur........................................................................... 202.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs ........................... 202.11 Formuleren van de conclusies ............................................................................ 212.12 Overwegingen .................................................................................................... 242.13 Formuleren van aanbevelingen .......................................................................... 242.14 Indicatorontwikkeling ......................................................................................... 242.15 Kennislacunes ..................................................................................................... 242.16 Commentaar- en autorisatiefase ....................................................................... 242.17 Implementatie .................................................................................................... 252.18 Juridische betekenis van richtlijnen ................................................................... 252.19 Herziening ........................................................................................................... 25Hoofdstuk 3 Definities en epidemiologie ................................................................... 273.1 Inleiding .............................................................................................................. 273.2 Prevalentie .......................................................................................................... 273.3 Terminologie ....................................................................................................... 273.4 Pathofysiologie HMB .......................................................................................... 28Hoofdstuk 4 Niet beeldvormende diagnostiek ........................................................... 3712

4.1 Inleiding .............................................................................................................. 374.2 Samenvatting literatuur ..................................................................................... 374.3 Conclusies ........................................................................................................... 374.3 Overwegingen .................................................................................................... 374. 4 Aanbevelingen .................................................................................................... 45Hoofdstuk 5 Beeldvormende diagnostiek ..................................................................... 505.1 Inleiding .............................................................................................................. 505.2 Methode literatuuranalyse ................................................................................ 505.3 Samenvatting van de literatuur .......................................................................... 515.5 Conclusies ........................................................................................................... 535.6 Overwegingen .................................................................................................... 545.7 Aanbevelingen .................................................................................................... 55Hoofdstuk 6 Prevalentie endometrium-, cervixpathologie en Chlamydia besmetting586.1 Inleiding .............................................................................................................. 586.2 Methode literatuuranalyse ................................................................................ 586.3 Samenvatting van de literatuur .......................................................................... 596.4 Samenvatting van de literatuur .......................................................................... 596.5 Conclusies ........................................................................................................... 606.6 Overwegingen .................................................................................................... 606.7 Aanbevelingen .................................................................................................... 61Hoofdstuk 7 Poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie in dagbehandeling .. 627.1 Inleiding .............................................................................................................. 627.2 Methode literatuuranalyse ................................................................................ 637.3 Samenvatting van de literatuur .......................................................................... 637.4 Conclusies ........................................................................................................... 657.5 Overwegingen .................................................................................................... 647.6 Aanbevelingen .................................................................................................... 66Hoofdstuk 8 Therapeutische hysteroscopie: op de polikliniek of in dagbehandeling 698.1 Inleiding .............................................................................................................. 698.2 Methode literatuuranalyse ................................................................................ 698.3 Samenvatting van de literatuur .......................................................................... 708.4 Conclusies ........................................................................................................... 7113

8.5 Overwegingen .................................................................................................... 728.6 Aanbevelingen .................................................................................................... 73Hoofdstuk 9 Behandeling van HMB ............................................................................ 769.1 Inleiding uitgangsvraag 1 .................................................................................... 769.2 Methode literatuuranalyse ................................................................................ 779.3 Samenvatting literatuur ..................................................................................... 789.4 Inleiding uitgangsvraag 2 .................................................................................... 999.5 Methode literatuuranalyse ................................................................................ 999.6 Samenvatting literatuur ................................................................................... 100Hoofdstuk 10 Patiëntenperspectief ............................................................................. 11210.1 Inleiding ............................................................................................................ 11210.2 Samengevat ...................................................................................................... 113Hoofdstuk 11 Indicatoren ............................................................................................ 115Hoofdstuk 12 Lacunes in kennis .................................................................................. 121Bijlage 1 Zoekverantwoording (Hoofdstuk 2) ............................................................. 124Bijlage 2 Menstruatiescorekaart patient (Hoofdstuk 4) ............................................. 135Bijlage 3 Menstruatiescorekaart arts (Hoofdstuk 4) ................................................... 136Bijlage 4 Belangenverklaring ....................................................................................... 137Bijlage 5 (Hoofdstuk 5) ..................................................................................................... 139Bijlage 6 (hoofdstuk 6) ..................................................................................................... 145Bijlage 7 (Hoofdstuk 7) ..................................................................................................... 146Bijlage 8 (hoofdstuk 8) ..................................................................................................... 152Bijlage 9 (hoofdstuk 9) ..................................................................................................... 158Bijlage 9 (hoofdstuk 9) ..................................................................................................... 158Bijlage 10 externe GRADE beoordeling (Hoofdstuk 9) .................................................... 169Bijlage 11 GRADE evaluation (hoofdstuk 9) ..................................................................... 174Bijlage 12 (Hoofdstuk 9)................................................................................................... 184Bijlage 13 (Hoofdstuk 8)................................................................................................... 187Bijlage 14 (Hoofdstuk 9)................................................................................................... 190Bijlage 15 (hoofdstuk 9) ................................................................................................... 19514

Hoofdstuk 1Algemene inleiding1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijnDe vorige versie van deze richtlijn dateert uit 2003. Na 2003 is er belangrijke nieuweinformatie verschenen over (bestaande en nieuwe) diagnostische en therapeutischemodaliteiten in de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies (HMB). Daarnaast isde oude richtlijn nog opgesteld volgens het destijds geldende format en methodologie.Inmiddels is dat veranderd en worden richtlijnen gemaakt die transparant enreproduceerbaar zijn. Aangezien interventieradiologische technieken, zoals embolisatievan de uterus inmiddels, een niet meer weg te denken rol spelen in de behandeling vanuterusmyomen (een vaak voorkomende diagnose bij de klacht HMB), was het voorsteleen multidisciplinaire richtlijn te ontwikkelen.HMB is een zeer veel voorkomende klacht en de belangrijkste reden om (nazwangerschapsgerelateerde klachten) de gynaecoloog te bezoeken. Juist bij eenprevalente klacht bestaat de neiging van de individuele specialist om gewoontegetrouwdiagnostiek te bedrijven en therapieën aan te bieden. In het geval van embolisatie,inmiddels een goed gefundeerde behandeling, bleek dat deze ten opzichte van hetindicatiegebied nauwelijks toegepast wordt. Ook dit heeft onder meer te maken met devaste patronen waarin HMB doorgaans behandeld wordt.Voor de patiënt zal met een zo min mogelijk invasieve diagnostiek de optimalebehandeling gekozen kunnen worden voor HMB, waarbij ze zich gecounseld zal wetenover alle beschikbare opties. Op deze manier zal iedere patiënt op dezelfde manierbehandeld kunnen worden, ongeacht haar woonplaats.Op maatschappelijk niveau zullen de kosten teruggebracht kunnen worden omdatonnodige diagnostiek achterwege gelaten wordt en kosteneffectieve behandelingengekozen worden. Door kosteneffectieve behandelingen zullen patiënten snellerherstellen en weer eerder aan het dagelijkse leven kunnen deelnemen, met allevoordelen van dien.Met deze richtlijn zal het voor de zorgverlener mogelijk zijn helder en transparant aan15

de patiënt en vervolgbehandelaars de oorzaak en gevolgen van de aandoening en dekeuzemogelijkheden voor behandeling uit te leggen. Lokaal kunnen de protocollenhierop aangepast worden.1.2 Doel van de richtlijnDe samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord tegeven op verschillende vragen over de etiologie, diagnostiek en behandeling van HMB.1.3 Afbakening van de richtlijnDe focus van de richtlijn ligt bij patiënten die zijn doorverwezen naar de gynaecoloogvanwege de klacht HMB, onafhankelijk van de al dan niet bekende onderliggendeoorzaak. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. De toegevoegde waarde vanbeeldvorming (voor het aantonen van pathologische afwijkingen), hysteroscopische ofhistologische testen wordt getoetst op de relevantie voor diagnostiek, behandeling enprognose.Hetzelfde geldt voor de therapeutische interventies (conservatief, minimaal invasief,klein- of groot chirurgisch). De werkgroep heeft het effect van verschillende therapieënbeoordeeld op basis van de uitkomsten voor de patiënt: het optreden van amenorroe,kwantitatief of kwalitatief menstrueel bloedverlies, kwaliteit van leven, het optredenvan complicaties en het herstel.Er wordt tevens gewerkt aan een ‘netwerkrichtlijn’ met het Nederlands HuisartsenGenootschap. Dit vakgebied is belangrijk aangezien een groot deel van de conservatievebehandeling van HMB bij de huisarts plaatsvindt. Afstemming van de inhoud van dezerichtlijn en die van de NHG-standaard is daarom essentieel. Daarnaast dienen beideberoepsgroepen zich in de inhoud van de beschreven teksten te kunnen vinden. In eennetwerkrichtlijn wordt verwezen naar de inhoud van de richtlijn van de andereberoepsgroep. In de NHG standaard zal voornamelijk de eerstelijnstherapie wordenbeschreven (dit betreft vooral hormonale en niet-hormonale conservatieve behandelingen het hormoonhoudend spiraal). Dit zal in de hier beschreven richtlijn ook niet tevinden zijn (behalve de verwijzing naar de NHG richtlijn). Wel zullen voorhanden zijndevergelijkingen van conservatieve therapieën met tweedelijnstherapieën beschrevenworden.16

Voor conservatieve behandeling wordt verwezen naar de NHG standaard Vaginaalbloedverlies.Voor informatie over definities en pathofysiologie wordt verwezen naar hoofdstuk 3, inhoofdstuk 4 is informatie opgenomen over de diagnostiek.1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijnDeze richtlijn is bedoeld voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij dezorg voor patiënten met klachten van HMB. In dit geval zijn dat gynaecologen en(interventie) radiologen.17

Hoofdstuk 2Methodiek richtlijnontwikkeling2.1 AGREEDeze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport MedischSpecialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de RaadKwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal ofGuidelines for Research & Evaluation II) (www.agreecollaboration.org), dat eeninternationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voorde beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.2.2 WerkgroepVoor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroepingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen diebetrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hevig menstrueel bloedverlies (HMB)(zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voordeelname. De werkgroep werkte twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.2.3 BelangenverklaringDe werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard dat ze in de laatste vijf jaar geen(financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven,organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.Een overzicht hiervan vindt u in Bijlage 4. De individuele ingevuldebelangenverklaringen zijn op te vragen bij de afdeling Ondersteuning ProfessioneleKwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.2.4 KnelpuntenanalyseTijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten.Allereerst werd een flowchart geconstrueerd met als doel stapsgewijs van klacht18

naar therapie te komen via diagnostiek. Vervolgens werd aan de hand van dezeflowchart een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Tenslotte werden uitgangsvragenopgesteld.2.5 PatiëntenparticipatieEr werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een literatuursearch.Een samenvatting van de gevonden literatuur is besproken in de werkgroep en debelangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Het verslag is te vinden inhoofdstuk 10.2.6 Uitgangsvragen en uitkomstmatenOp basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en deadviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besprokenwaarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgensinventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor depatiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werdgekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten als cruciaal, belangrijk enonbelangrijk.2.7 Strategie voor zoeken en selecteren van literatuurEr werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in dedatabase van het Guideline International Network (GIN) en in Medline (OVID) ennaar systematische reviews in Medline (OVID) en in de database of systematicreviews van de Cochrane Library. Ook werd een search gedaan naarpatiëntenperspectief. Hierbij werd gebruik gemaakt van een gevalideerd zoekfilter.Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifiekezoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende)elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de handvan de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werdgezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepledenselecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde19

selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag tebeantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruiktetrefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in hethoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag.2.8 Kwaliteitsbeoordeling individuele studiesIndividuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhandopgestelde methodologische kwaliteitscriteria (zie tabel 2.1 en 2.2) om zo het risicoop vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingenkunt u vinden in de kolom ‘Beoordeling kwaliteit studie’ van de evidencetabellen (ziebijlage 5 en verder).2.9 Samenvatten van de literatuurDe relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijkweergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werdenbeschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussende studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulpvan Review Manager 5.2.10 Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijsA) Voor interventievragenDe kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens deGRADEmethode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment,Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins etal., 2004).B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie enprognose. Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. Debewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode(van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige20

terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE tehanteren.2.11 Formuleren van de conclusiesBij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusiewordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten dewerkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balanswerden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.Tabel 2.1 GRADE bewijsniveaus van interventiestudiesKwaliteit Studiedesign Kwaliteit verlagen Kwaliteit verhogenHighModerateLowRCT 1. Studiebeperkingen-1 ernstig-2 zeer ernstig1. Groot effect+1 groot+2 zeer grootVery lowObservationelevergelijkendestudie (vb.patientcontroleonderzoek,cohortonderzoek)Nietsystematischeklinischeobservaties (vb.case series of casereports)2. Inconsistentie-1 ernstig-2 zeer ernstig3. Indirectheid-1 ernstig-2 zeer ernstig4. Imprecisie-1 ernstig-2 zeer ernstig2. Dosis-respons relatie+1 bewijs voor relatie3. Plausibele confounding+1 zou het effectonderschatten+1 zou het effectoverschatten als er geeneffect was aangetoond5. Publicatiebias-1 waarschijnlijk-2 zeer waarschijnlijkRCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s:bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥ 3punten downgraden: dan van high naar very low.Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.21

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie enprognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s),waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.Tabel 2.2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naarschade, etiologie of prognoseBewijsniveauDiagnostisch accuratesse onderzoekSchade of bijwerkingen,etiologie, prognoseA1Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken vanA2- niveau.A2BDOnderzoek t.o.v. een referentietest(‘gouden standaard’) met tevorengedefinieerde afkapwaarden enonafhankelijke beoordeling van resultaten,met voldoende grote serie vanopeenvolgende patiënten die allen deindex- en referentietest hebben gehad.Onderzoek t.o.v. een referentietest, maarniet met alle kenmerken die onder A2 zijngenoemd.Niet-vergelijkend onderzoek.Prospectief cohort onderzoekvan voldoende omvang enfollow-up, waarbij adequaatgecontroleerd is voor‘confounding’ en selectievefollow-up voldoende isuitgesloten.Prospectief cohort onderzoek,maar niet met alle kenmerkenals genoemd onder A2 ofretrospectief cohort onderzoekof patiëntcontrole onderzoek.22

Tabel 2.3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusieten grondslag liggende literatuur voor diagnostisch accuratesse onderzoek ofprognose, etiologie of bijwerkingen.NiveauHigh (1)Moderate(2)Low (3)Very low(4)Conclusie gebaseerd opOnderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaaruitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat hetresultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaaruitgevoerde onderzoeken van niveau B1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaaruitgevoerde onderzoeken van niveau C1 onderzoek van niveau C of D23

2.12 OverwegingenVoor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspectenbelangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten,beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspectenworden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onderhet kopje ‘Overwegingen’.2.13 Formuleren van aanbevelingenDe aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op hetbeschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen.2.14 IndicatorontwikkelingGelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatorenontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij deafdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Inhoofdstuk 11 zijn drie indicatoren opgenomen.2.15 KennislacunesTijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvande resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraagis door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenstis. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in eenhoofdstuk 12.2.16 Commentaar- en autorisatiefaseDe conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegdvoor commentaar. Tevens werd de NHG gevraagd de conceptrichtlijn te voorzien vancommentaar; dit in verband met de netwerkrichtlijn. De commentaren werdenverzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werdde conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. Dedefinitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegdvoor autorisatie en door hen geautoriseerd.24

2.17 ImplementatieIn de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met deimplementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen.Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijkkunnen bevorderen of belemmeren.De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen.Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijkeverenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NederlandseVereniging voor Radiologie (www.radiologen.nl) en Nederlandse Vereniging voorObstetrie en Gynaecologie (www.nvog.nl) en via de website van de Kwaliteitskoepel:www.kwaliteitskoepel.nl.2.18 Juridische betekenis van richtlijnenRichtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op evidence gebaseerdeinzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatiefgoede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverlenersop basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken vande richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn.Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg metde patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd engedocumenteerd te worden.2.19 HerzieningUiterlijk in 2018 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie enGynaecologie en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie of deze richtlijn nog actueelis. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. Degeldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingenaanleiding zijn een herzieningstraject te starten.25

De Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voorObstetrie en Gynaecologie zijn als houders van deze richtlijn verantwoordelijk voor deactualiteit van deze richtlijn.ReferentiesAppraisal of Guidelines for Research & Evaluation II, www.agreecollaboration.org.Atkins, D., Best, D., Briss, P.A., Eccles, M., Falck-Ytter, Y., Flottorp, S., Guyatt, G.H.,Harbour, R.T., Haugh, M.C., Henry, D., Hill, S., Jaeschke, R., Leng, G., Liberati, A., Magrini,N., Mason, J., Middleton, P., Mrukowicz, J., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B.,Schünemann, H.J., Edejer, T.T., Varonen, H., Vist, G.E., Williams, J.W. Jr, Zaza, S. GRADEWorking Group. (2004). Grading quality of evidence and strength of recommendations.BMJ Jun; 19, 328(7454):1490.van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., Swinkels, J.A., van Barneveld, T.A.,& van de Klundert, J.L.M. (2004). Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu VanLoghum.26

Hoofdstuk 3Definities en epidemiologie3.1 InleidingHevig menstrueel bloedverlies (HMB), voorheen menorragie (zie 3.3) valt onderabnormaal uterien bloedverlies (AUB) en is gedefinieerd als excessief menstrueelbloedverlies dat interfereert met de fysieke, emotionele, sociale en materiële kwaliteitvan leven van een vrouw. Daarnaast vraagt de term HMB ook om een meer objectievedefiniëring voor research doeleinden (FIGO, Fraser et al., 2011). In hoofdstuk 4 zal naderworden ingegaan op het nut en de praktijk van het (in enige mate) objectiveren van dehoeveelheid menstrueel bloedverlies (pictorial blood loss assessment chart (PBAC) ofmenstruatiescorekaart).Van oudsher werd HMB gedefinieerd als een maandelijks menstrueel bloedvolume van80 mL of meer (Hallberg & Nilsson, 1964). Voor westerse landen kan 120 mL permenstruatie aangehouden worden, aangezien dat de p95 representeert van vrouwenmet een Hb > 7,5 mmol/l en een normaal serum ferritine gehalte (ferritine > 16μg/L)(Janssen et al., 1998; Janssen, 2005). De duur van de menstruatie is niet in deinternationale definities opgenomen aangezien duur en hoeveelheid van de menstruatiegeen relatie met elkaar hebben (Chimbira et al., 1980).3.2 PrevalentieHMB komt subjectief veel voor: ongeveer 10-35% van de vrouwen in de algemenepopulatie geeft aan hevig menstrueel bloedverlies te hebben (Santer et al., 2005; Liu etal., 2007), 5% van de vrouwen consulteert een arts tussen haar 30 ste en 49 ste levensjaarvoor HMB (Warner et al., 2001). Anemie ontwikkelt zich in 21-67% van de gevallen(Hallberg et al., 1966; Milman et al., 1998).3.3 TerminologieEr is gekozen om in deze richtlijn de nieuwe terminologie, HMB, te gebruiken, die ookdoor de FIGO (Fraser et al., 2011) en de NICE guideline (Welsh et al., 2007) gehanteerdwordt. Deze terminologie is meer beschrijvend en eenduidig. Abnormaal uterienbloedverlies (AUB) is de verzamelnaam waar alle bloedingsproblematiek onder valt.Termen als menorrhagie, metrorrhagie, hypermenorrhoe, meno-metrorrhagie,dysfunctioneel bloedverlies e.d. moeten voortaan vermeden worden. De term27

dysmenorrhoe wordt wel gehandhaafd, omdat deze niet voor meerdere uitleg vatbaaris. Ook in de NHG standaard (Meijer et al., 2008) is reeds over gegaan op de term HMB.Termen die gehanteerd worden in deze richtlijn:- Hevig menstrueel bloedverlies (HMB): excessief menstrueel bloedverlies datinterfereert met de fysieke, emotionele, sociale en materiële kwaliteit van levenvan een vrouw, Langdurige menstruatie: menstruatie die langer duurt dan 8dagen.- Essentieel HMB: HMB waarbij geen anatomische of andere organische oorzaakgevonden wordt.- Intermenstrueel bloedverlies (IMB): bloedverlies in de periode tussen tweeherkenbare menstruaties. Dit bloedverlies kan zowel op een vast als op eenwisselend moment in de cyclus optreden.3.4 Pathofysiologie HMBIn de pathofysiologie van HMB kan een indeling gemaakt worden in twee groepen: HMBop basis van anatomische of organische afwijkingen (myomen, adenomyosis,stollingsstoornissen) en essentieel HMB. Deze laatste groep is waarschijnlijk het grootst(Rybo, 1983). In 2011 publiceerde de FIGO een nieuwe gestandaardiseerde classificatievoor de oorzaken van abnormaal uterien bloedverlies (AUB): de PALM-COEINclassificatie waarin elke letter een mogelijke oorzaak voor abnormaal uterienbloedverlies aanduidt: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and Hyperplasia,Coagulopathy, Ovulatory disorders, Endometrial disorders, Iatrogenic causes en Notclassified). Aangezien deze richtlijn alleen een onderdeel van AUB belicht (namelijk hevigmenstrueel bloedverlies), zijn niet alle oorzaken van toepassing. Hierna zullen we viadezelfde systematiek die oorzaken bespreken die geassocieerd zijn met HMB. De PALM-COEIN classificatie geeft tevens een nieuwe indeling voor myomen, waarbij allesubtypen (van submucosaal tot subserosaal met een cijfer worden aangeduid (type 0t/m 7; 8 is voor anders te classificeren zoals intra-ligamentair of cervicaal). Hiervan zijntype 0, 1 en 2 al breed bekend. Voor de precieze classificatie van deze myomenverwijzen we naar de publicatie hierover (Munro et al. 2011).28

3.4 a Anatomische of organische afwijkingen (PALM van PALM-COEIN)PoliepenHoewel poliepen vaak worden gevonden bij HMB zijn er geen goede grote studies dieeen relatie aantonen tussen poliepen en HMB.AdenomyoseVoor adenomyose lijkt er ook een relatie te zijn met HMB. Adenomyose wordtgedefinieerd als eilandjes endometrium die in het myometrium gelegen zijn en uitepitheliaal en stromaal weefsel bestaan. Het is, door zijn niet-karakteristiekeuitingsvorm, een vaak ‘vergeten’ diagnose. (Levgur, 2007). De prevalentie vanadenomyose wordt in de literatuur opgegeven van 5-8% tot 40-70% (Levgur et al., 2000;Azziz, 1989; Bird et al., 1972). Deze grote range wordt verklaard door de studieopzet ende genomen steekproef in de beschreven studies. Het probleem is ook dat er geengouden standaard is om adenomyose vast te stellen. Er worden zelfs verschillende echo-, MRI - en PA criteria gehanteerd. Klinische symptomen die geassocieerd zouden zijnmet adenomyose zijn met name HMB en dysmenorroe. Er is slechts één studie dieadenomyose relateert aan geobjectiveerd HMB (middels Pictorial Blood AssessmentCharts, PBAC) (Ozdegirmenci et al., 2011) en dat maakt het vergelijken van studies endus het aantonen van een werkelijk verband lastig. In deze studie werd bij vrouwen meteen klinische verdenking op adenomyose, d.w.z. klagend over hevig menstrueelbloedverlies en/of dysmenorroe in 51% van de gevallen inderdaad HMB gevondenvolgens de PBAC. Dit suggereert misschien een verband maar dit percentage is opvoorhand te verwachten bij een populatie die klaagt over hevig menstrueel bloedverlies(Janssen et al., 1995), niet wetend bij wie en of er sprake is van adenomyose. Een anderprobleem met de relatie HMB en adenomyose is het feit dat er in 60-80% van de uterimet adenomyose ook nog andere pathologie aanwezig is, zoals myomen. Levgur et al.(2000) bestudeerde 111 uteri die verwijderd waren in verband met benigne vergroteuterus, maar die lichter waren dan 280 gram en vond in 32% van de gevallenadenomyose. Deze gewichtsgrens werd genomen omdat hij al eerder aantoonde(Levgur, 1996) dat geen enkele uterus zwaarder dan 280 gram uitsluitend adenomyosebevatte, maar altijd co-pathologie. Er was geen significant verschil in het aantal focitussen vrouwen met anamnestisch HMB (7, range 2-30) en geen HMB (7, range 1-17), p= 0.25. HMB (anamnestisch) en dysmenorroe waren wel positief gecorreleerd met de29

myometrale diepte van de foci. HMB en dysmenorroe kwamen niet voor bij vrouwenmet enkel superficieel gelegen foci.LeiomyomenHevig menstrueel bloedverlies wordt vaak gezien bij myomen. Vaak betreft het dan ookeen langdurige menstruatie. Dit is een ervaringsfeit en maar nauwelijks gebaseerd opwetenschappelijk onderzoek. Wegienka et al. (2003) vonden dat naarmate vrouwengrotere myomen hadden, ze meer kans hadden om op hun hevigste dagen 8 of meerverbanden te moeten gebruiken. Bij myomen groter dan 5 centimeter was die kans(adjusted relative risk) 2,4 keer zo groot (95% CI 1,8-3,1). Ook rapporteerden vrouwenmet myomen vaker een ‘gutsend’ karakter van hun menstrueel bloedverlies danvrouwen zonder myomen en ook hierbij steeg het relatieve risico met de grootte van hetmyoom.Een andere studie (Yang et al., 2011) die een meer indirecte relatie toont tussenmyomen en HMB laat zien dat het serum hemoglobine negatief geassocieerd is met demyoomdoorsnede en de mate van protrusie (= uitpuiling) in het cavum uteri, gemetenmet echoscopie en hysteroscopie, ook na correctie voor de duur van de menstruatie. Bijmyomen kleiner dan 2 cm in doorsnede maakte de mate van protrusie niet uit voor heteffect op het hemoglobine gehalte.De pathofysiologie van HMB bij myomen is niet geheel duidelijk. Submuceuze, maar ookintramurale myomen lijken geassocieerd met HMB. Er zijn meerdere theorieën diezouden verklaren waarom myomen bloedingen veroorzaken. Enkele daarvan zijn:- Oppervlaktevergroting van het cavum uteri;- Het door de aanwezigheid van myomen niet efficient kunnen samentrekken van deuterus;- Door veneuze stuwing en te hoge intravasculaire druk ter plaatse kan het stolsel zichniet goed formeren;- Een dysregulatie is van een aantal groeifactoren (o.a. vascular endothelial growthfactor, heparin-binding epidermal growth factor, platelet derived growth factor,etcetera) in uteri met myomen. Deze groeifactoren zouden de angiogenese kunnenbeïnvloeden of andere effecten hebben op de lokale vaatstructuren. Dit zouvervolgens kunnen leiden tot overvloedig bloedverlies.30

MaligniteitDit komt aan bod in hoofdstuk 6.3.4 b Essentieel HMB (COEIN van PALM-COEIN)Hieronder zullen stollingsproblemen worden besproken (de C van COEIN). De overigeoorzaken (Endometrium disorders, Ovulatory disorders, Iatrogene oorzaken, en Nonclassified)zullen buiten beschouwing gelaten worden aangezien deze niet direct op HMBvan toepassing zijn.Om iets meer te begrijpen van een menstruele bloeding is het goed om inzicht tehebben in de plaatselijke hemostase. Bij een huidwond vindt er direct adhesie plaats vanbloedplaatjes aan de beschadigde vaatwand; er worden ter plekke zogehetenhemostatische proppen gevormd. Daarna vindt verdere plaatjesaggregatie plaats enversterking van de prop door fibrine vezels, waardoor de vaatlesie bedekt wordt (Sixma,1981).Deze propvorming vindt in het endometrium niet altijd plaats; daar worden somsvaatbeschadigingen gezien zonder enige hemostatische reactie. Als er welhemostatische proppen gevormd worden sluiten die zelden de hele vaatlesie af(Christiaens et al., 1980). Van Eijkeren et al. (1991) concludeerden na morfologische enmorfometrische bestudering van endometria dat essentieel HMB gerelateerd is aan devorming van minder stabiele hemostatische proppen die makkelijk desintegreren en/ofaan een meer uitgebreide vaatbeschadiging, maar niet aan vasodilatatie of eenlangzamere afstoting van het endometrium. De minder stabiele hemostatische proppenkunnen het gevolg zijn van een verhoogde fibrinolyse of van een verminderdebloedplaatjesaggregatie. Deze bevindingen zijn in overeenstemming met biochemischestudies over essentiële HMB wat betreft een veranderd prostaglandine metabolisme eneen verhoogde fibrinolyse. Er is een verhoogde concentratie van het thrombocytenaggregatieremmende prostaglandine E2 aangetoond in menstrueel bloed van vrouwenmet HMB (Rees et al., 1984). In uteri van vrouwen met HMB is een verhoogd aantalprostaglandine E2 receptoren gevonden (Smith et al., 1981). Bij vrouwen met HMBworden hogere concentraties van plasminogeenactivator in het endometrium gevonden(Rybo & Hallberg, 1966; Gleeson, 1994) en is er een toename van plasminogeenactivatorrichting het einde van de cyclus (Gleeson, 1994). Plasminogeenactivator is een enzymdat plasminogeen omzet in plasmine, dat vervolgens fibrine afbreekt (fibrinolyse). Zo31

zorgt een verhoogde plasminogeenactivator concentratie in het endometrium voor eenverschuiving in het plaatselijke evenwicht tussen fibrinolyse en antifibrinolyse in derichting van de fibrinolyse, met als resultaat een toename van de hoeveelheidbloedverlies. Het feit dat plasminogeenactivator een enzym is suggereert verder eengenetische factor.Rybo & Hallberg (1966) vonden inderdaad aanwijzingen voor een sterke hereditairefactor ten aanzien van menstrueel bloedverlies. Zij toonden in hun tweelingstudie aandat de intra-paar variantie in menstrueel bloedvolume in monozygote tweelingensignificant kleiner was (p < 0.001) dan in dizygote tweelingen. Ook de kleine intraindividuelevariatie in menstrueel bloedvolume gemeten gedurende 12 opeenvolgendecycli (Hallberg & Nilsson, 1964) pleit voor een genetische component.Een genetische component die direct terug te voeren is op een stollingsstoornis is deziekte van von Willebrand. Bij vrouwen met aangetoonde HMB wordt dezestollingsstoornis in 13-20% van de gevallen gevonden (Kadir et al., 1998; Edlund et al.,1996).Een andere factor die een belangrijke rol speelt in het ontstaan van essentieel HMB is deleeftijd van de vrouw. Deze kon als onafhankelijke risicofactor voor HMB wordenaangemerkt (Janssen et al., 1997). Pariteit wordt ook vaak genoemd (Andrade et al.,1991), maar kan niet als onafhankelijke risicofactor worden aangemerkt wanneergecorrigeerd wordt voor leeftijd (Janssen et al., 1997). Body mass index en roken kondenook niet als onafhankelijke risicofactoren worden aangemerkt (Janssen et al., 1997).Wanneer geen onderliggend lijden voor HMB wordt aangetoond, wordt vaakaangenomen dat er een hormonale ontregeling bestaat (NHG standaard, 2008). Echter,vrouwen met HMB hebben geen ander hormonaal profiel dan vrouwen zonder HMB(Haynes et al., 1979; Critchley et al., 1994).Concluderend spelen anatomische oorzaken als myomen en adenomyose waarschijnlijkeen rol in het optreden van HMB, hoewel de onderbouwing in de literatuur niet sterk is.Andere factoren die een rol spelen in het ontstaan van (essentieel) HMB zijn een relatief32

hoge concentratie plasminogeenactivator en prostaglandine E2 in het endometrium envon Willebrandziekte. Daarnaast is de leeftijd van de vrouw een onafhankelijkerisicofactor.33

ReferentiesAndrade, A.T.L., Souza, J.P., Shaw, S.T., Belsey, E.M., & Rowe, P.J. (1991). Menstrualblood loss and body iron stores in Brazilian women. Contraception, 43, 241-49.Azziz, R. (1989). Adenomyosis: Current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am, 16,221-35.Bird, C.C., McElin, T.W., & Manalo-Estrella, P. (1972). The elusive adenomyosis of theuterus – revisited. Am J Obstet Gynecol, 112, 583-9.Chimbira, T.H., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1980). Relation between measuredmenstrual blood loss and patient's subjective assessment of loss, duration of bleeding,number of sanitary towels used, uterine weight and endometrial surface area. Br JObstet Gynaecol, 87, 603-9.Christiaens, G.C.M.L., Sixma, J.J., & Haspels. A.A. (1980). Morphology of haemostasis inmenstrual endometrium. Br J Obstet Gynaecol, 87, 425-39.Critchley, H.O.D., Abberton, K.M., Taylor, N.H., Healy, D.L., & Rogers, P.A.W. (1994).Endometrial sex steroid receptor expression in women with menorrhagia. Br J ObstetGynaecol, 101, 428-34.Edlund, M., Blomback, M., von Schoultz, B., & Andersson, O. (1996). On the value ofmenorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol, 53, 234-8.van Eijkeren, M.A., Christiaens, G.C., Geuze, J.J., Haspels, A.A., & Sixma, J.J. (1991).Morphology of menstrual hemostasis in essential menorrhagia. Lab invest, 64, 284-94.Fraser, I.S., Critchley, H.O., Broder, M., & Munro, M.G. (2011). The FIGOrecommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterinebleeding. Semin Reprod Med, 29, 383-90.Gleeson, N.C. (1994). Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator andplasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation andessential menorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 171, 178-83.Hallberg, L., & Nilsson, L. (1964). Constancy of individual menstrual blood loss. ActaObstet Gynecol Scand, 43, 352-9.Hallberg, L., Högdahl, A.M., Nilsson, L., & Rybo, G. (1966). Menstrual blood loss--apopulation study. Variation at different ages and attempts to define normality. ActaObstet Gynecol Scand., 45, 320.Haynes, P.J., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1979). Patterns of menstrual blood lossin menorrhagia. Res Clin Forums, 1, 73-8.34

Janssen, C.A., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1995). A simple visual assessmenttechnique to discriminate between menorrhagia and normal menstruel blood loss.Obstet Gynecol, 85, 977-82.Janssen, C.A.H., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1997). Menorrhagia - a search forepidemiologicalrisk markers. Maturitas, 28, 19-25.Janssen, C.A.H., Scholten, P.C., & Heintz, A.P. (1998). Reconsidering menorrhagia ingynaecological practice. Is a 30-year old definition still valid? Eur J Obstet GynecolReprod Biol, 78, 69-72.Janssen, C.A.H. (2005). Menorrhagia: the 80 mL criterion and the usefulness in clinicalpractice. Am J Obstet Gynecol, 192, 2093, author reply 2094-5.Kadir, R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Owens, D., & Lee, C.A. (1998). Frequency ofinherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 351, 485-9.Levgur, M. (1996). The enlarged uterus. Relation of uterine size and histopathologicfindings. J Reprod Med, 41, 166-70.Levgur, M., Abadi, M., & Tucker, A. (2000). Adenomyosis: Symptoms, histology andpregnancy terminations. Obstet Gynecol, 95, 688-91.Levgur, M. (2007). Diagnosis of adenomyosis. J Reprod Med, 52, 177-93.Liu, Z., Doan, Q.V., Blumenthal, P., & Dubois, R.W. (2007). A systematic reviewevaluating health-related quality of life, work impairment and health care costs andutilisation in abnormal uterine bleeding. Value in Health, 3, 183-94.NHG standaard vaginaal bloedverlies (tweede herziening). (2008). Huisarts Wet, 51, 128-37.Milman, N., Clausen, J., & Byg, K.E. (1998). Iron status in 268 Danish women aged 18-30years: influence of menstruation, contraceptive method, and iron supplementation. AnnHematol., 77, 13.Munro, M.G., Critchley, H.O., Fraser, I.S.; FIGO Menstrual Disorders Working Group.(2011). The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in thereproductive years. Fertil Steril. 95(7):2204-8.Ozdegirmenci, O., Kayikcioglu, F., Akgul, M.A., Kaplan, M., Karcaaltincaba, M., Haberal,A., & Akyol, M. (2011). Comparison of levonorgestrel intrauterine system versushysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril,95, 497-502.35

Rees, M.C.P., Anderson, A.B.M., Demers, L.M., & Turnbull, A.C. (1984). Prostaglandins inmenstrual fluid in menorrhagia and dysmenorroea. Br J Obstet Gynaecol, 91, 673-80.Rybo, G., & Hallberg, L. (1966). Plasminogen activators in the endometrium. Clinicalaspects. Acta Obstet Gynecol Scand, 45, 97-118.Rybo, G., & Hallberg, L. (1966). Influence of heredity and environment on normalmenstrual blood loss – a study of twins. Acta Obstet Gynecol Scand, 45, 389-410.Rybo, G. (1983). Population studies on menorrhagia. Res Clin Forums, 5, 77-81.Santer, M., Warner, P., & Wyke, S. (2005). A Scottish postal survey suggested that theprevailing clinical preoccupation with heavy periods does not reflect the epidemiology ofreported symptoms and problems. J Clin Epidemiol., 58, 1206.Sixma, J.J. (1981). The haemostatic plug. In: Poller L, ed. Recent advances in bloodcoagulation. Churchill Livingstone, Edinburgh, 175-92.Smith, S.K., Abel, M.H., Kelly, R.W., Baird, D.T. (1981). Prostaglandin synthesis in theendometrium of women with ovular dysfunctional bleeding. Br J Obstet Gynaecol, 88,434-42.Warner, P., Critchley, H.O., Lumsden, M.A., Campbell-Brown, M., Douglas, A., Murray, G.(2001). Referral for menstrual problems: cross sectional survey of symptoms, reasons forreferral, and management. BMJ., 323, 24.Wegienka, G., Baird, D.D., Hertz-Picciotto, I., Harlow, S.D., Steege, J.F., Hill, M.C.,Schectman, J.M., & Hartmann, KE. (2003). Self-reported heavy bleeding with uterineleiomyomata. Obstet Gynecol, 101, 431.Welsh, et al. (2007). National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.NICE guideline Heavy Menstrual Bleeding 2007 (UK).Yang, J.H., Chen, M.J., Chen, C.D., Chen, C.L., Ho, H.N., Yang, Y.S. (2011).Impact of submucous myoma on the severity of anemia. Fertil Steril, 95, 1769-72.36

De klassieke objectieve meting, de alkaline-hematinemethode van Hallberg,gemodificeerd door van Eijkeren et al. (1986) is echter bewerkelijk, tijdrovend enbelastend voor de vrouw aangezien al het menstruatiebloed inclusief al hetmaandverband/tampons verzameld moet worden gedurende een hele menstruatie.Daarom zijn in het verleden veel alternatieven onderzocht. Zo bleek het aantalverbanden of tampons of de duur van de menstruatie niet gecorreleerd met dehoeveelheid bloedverlies (Chimbira et al., 1980). Ook het wegen van verbanden oftampons leverde geen nauwkeurige indruk op. In 1990 is door Higham et al. een semikwantitatievevisuele schattingsmethode ontwikkeld, die in 1995 gevalideerd is voor deNederlandse situatie en waarbij gebruik wordt gemaakt van een menstruatiescorekaart(Janssen et al., 1995). Bij deze methode schat de vrouw zelf de mate van doordrenkingvan elk verband of tampon alvorens zij deze verschoont en noteert zij deze op eenvoorgedrukte kaart (bijlage 2 scorekaart voor patiënten). Met deze kaart kan een totalescore berekend worden voor de gehele menstruatie. De score is geen kwantitatievemaat voor het menstrueel bloedvolume, maar kan een voorspelling doen over het al ofniet bestaan van HMB. (Bijlage 3 scorekaart voor gynecoloog).De menstruatiescorekaart, in de internationale literatuur aangeduid met PBAC (pictorialblood loss assessment chart), wordt inmiddels in veel wetenschappelijke studiestoegepast, onder andere voor de evaluatie van therapieёn voor HMB. Pictorial bloodloss assessment chart als zoekterm in Pubmed levert meer dan 60 hits op. Een kleinaantal studies gaat over de validatie van de methode zelf (Janssen et al., 1995; Reid etal., 2000; Deeny & Davis, 1994; Zakherah et al., 2011) en met uitzondering van eenstudie (Reid et al., 2000), die alleen een correlatie-coëfficiënt berekende en geen ROCanalysedeed, waren alle studies positief over de waarde van de menstruatiescorekaartmet goede sensitiviteit en specificiteit.Afhankelijk van de populatie waarin de menstruatiescorekaart wordt toegepast kan eenafkappunt in de score gekozen worden waarboven men spreekt van HMB. Bijvoorbeeld,in een populatie met onverklaarde anemie wil men zeker zijn geen HMB te missen enkan gekozen worden voor een lage afkapwaarde met daaraan verbonden een hogesensitiviteit. Een huisarts daarentegen kan soms beter kiezen voor een hogeafkapwaarde met bijbehorende hoge specificiteit om zoveel mogelijk onterechtemedische interventies te voorkomen. Voor de dagelijkse gynaecologische praktijk is een38

PBAC score rond de 150 het meest geschikt als afkappunt met bijbehorende sensitiviteitvan 78-83% en specificiteit 77-88% (Zakherah et al., 2011; Janssen et al., 1995).Een eenmalige schatting met behulp van de menstruatiescorekaart is voldoende voorhet stellen van de diagnose (Janssen et al., 1995), waarschijnlijk mede door deconstantheid van individueel menstrueel bloedverlies (Hallberg & Nilsson, 1964).Het anamnestisch aanwezig zijn van stolsels in de menstruatie verbetert de sensitiviteitof specificiteit van de menstruatiescorekaart niet, zodat deze niet geregistreerd hoevente worden op de kaart. Het aanwezig zijn van stolsels (OR 3,64 (1,59-8,75), p = 0,002) eneen menstruatieduur van meer dan 7 dagen (OR 2,38 (1,21-4,83), p = 0,037) zijn welonafhankelijke voorspellers voor het bestaan van HMB (Zakherah et al, 2011). Derhalvedienen deze aspecten wel in de anamnese aan de orde te komen.Een belangrijk voordeel van gebruik van de PBAC is verder dat een groot deel van devrouwen gerustgesteld blijkt te kunnen worden wanneer de PBAC aangeeft dat hetmenstrueel bloedverlies ondanks de klacht als niet overmatig kan worden beschouwd.Daarbij spreekt voor zich dat ook de vrouw bij wie de diagnose HMB onwaarschijnlijkwordt op basis van de menstruatiescorekaart de volledige aandacht voor haar klachtverdient, maar wellicht anders gecounseld kan worden dan de vrouw bij wie HMB welwaarschijnlijk is. In een studie van Gannon et al. (1996) zag 10% af vanendometriumablatie toen na meting bleek dat HMB niet geobjectiveerd kon worden.Ruim een jaar later was het merendeel van deze groep nog steeds tevreden zonderchirurgie. Voorts bleek dat de groep die geobjectiveerd HMB had minder vaakontevreden was na endometriumablatie dan de groep bij wie HMB niet kon wordenaangetoond (9% vs. 18%; OR 2,5; 95%BI: 1,1-4,7). Dit onderstreept het belang vanobjectieve meting van menstrueel bloedverlies.Uit patiënt focusdiscussies omtrent HMB komen vijf belangrijke thema’s naar vorenwaaraan in de anamnese extra aandacht besteed zou moeten worden (Matteson &Clark, 2010). Patiënten ervaren de standaard anamnese namelijk als te oppervlakkig.Deze thema’s die de anamnese meer diepgang zouden moeten geven zijn:1. Irritatie en ongemak;2. Bloeding geassocieerde pijn;39

3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;4. Sociale schaamte;5. Ritueel gedrag.AD 5: De grote impact van hevig menstrueel bloedverlies en angst voor doorlekken,maakt dat vrouwen uitgebreide preventieve en vermijdingsstrategieën (rituelen)ontwikkelen om maar niet in een gênante situatie terecht te komen. Zo zorgen ze altijdprotectie bij zich te hebben/genoeg in huis te hebben; vermijden ze bepaalde sociale- ensportactiviteiten en plannen ze activiteiten juist buiten de menstruaties om. Zie voorpatiëntperspectief ook hoofdstuk 10.Een andere manier van kijken naar menstrueel bloedvolume in relatie tot de subjectievebeleving is beschreven door Lukes et al. (2010). Zij vonden dat de absolute afname inmenstrueel bloedvolume die van betekenis werd geacht voor vrouwen positief wasgecorreleerd met het initieel menstrueel bloedvolume. Bij de meerderheid van devrouwen kwam dit neer op 20-25% afname, ongeacht het initieel menstrueelbloedvolume. Dit gegeven kan steun bieden bij de interpretatie van de resultaten vanklinische trials en zo nog meer zorg op maat bieden.In de anamnese naar HMB hoort verder nog de vraag of deze klacht al bestaat sinds demenarche en of er een verhoogde bloedingsneiging in het algemeen of in de familievoorkomt. Dit in verband met de mogelijkheid van een von Willebrandziekte (zie 4.3.c).Kernpunten overwegingen anamnese/diagnoseDe alkaline-hematine procedure is de beste methode om menstrueel bloedvolume temeten maar is zeer bewerkelijk.De menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart, PBAC ) is de bestesemi-kwantitatieve schattingsmethode om onderscheid te maken tussen normaalmenstrueel bloedverlies en HMB.In de dagelijkse gynaecologische praktijk is een afkapwaarde van 150 op demenstruatiescorekaart het meest geschikt voor het diagnosticeren van HMB.Een eenmalige schatting van het menstrueel bloedvolume met de40

menstruatiescorekaart is voldoende voor het stellen van de diagnose HMB.Uit patiënt focusdiscussies komt naar voren dat de anamnese naar HMB vaakonvoldoende diepgang bevat en dat factoren als pijn, ongemak en schaamte te weinigaan bod komen.4.3b Gynaecologisch onderzoekHet algemeen gynaecologisch onderzoek omvat speculum onderzoek en vaginaaltoucher (bimanueel onderzoek). Het nut van standaard speculum onderzoek bij HMBwordt niet door literatuur ondersteund. Het lijkt met name geïndiceerd wanneer er(ook) sprake is van IMB of irregulair bloedverlies. In zo’n geval kan bijvoorbeeld eencervixpoliep of een ectropion gevonden worden en kan desgewenst cervix cytologieafgenomen worden en/of een PCR Chlamydia (zie onder hoofdstuk 6). Het bimanueelonderzoek dient met name ter vaststelling van de grootte, vorm en mobiliteit van deuterus in anticipatie op een eventuele chirurgische ingreep, zodat de meest geschikteoperatieve benadering kan worden gekozen (vaginaal, abdominaal, laparoscopisch). Ookis het bimanueel onderzoek waardevol indien er een vermoeden op een maligniteitbestaat, zodat een oordeel kan worden gevormd inzake eventuele uitbreiding vantumorgroei in de parametria.Kernpunten overwegingen gynaecologisch onderzoekHet nut van routine speculum onderzoek bij HMB wordt niet door literatuurondersteund.Bimanueel onderzoek van de uterus lijkt met name zinvol in anticipatie op eenchirurgische ingreep.4.3c LaboratoriumonderzoekHemoglobine (Hb), ijzerstatusHet Hb-gehalte dient niet gebruikt te worden als diagnosticum voor (de ernst van) HMB.Een laag Hb maakt HMB aannemelijk, een normaal Hb sluit HMB zeker niet uit (Janssenet al., 1995). Toch is bepaling van het Hb (in eerste of tweede lijn) zinvol omdat het eenbelangrijke factor is bij de indicatiestelling voor ijzersuppletie (Welsh, NICE guideline,41

2007). Daarnaast kunnen vrouwen met langdurige HMB ‘gewend’ zijn aan een laaghemoglobine. Hoewel als gouden standaard voor ijzervoorraad in het lichaam meestalhet serum ferritine wordt gebruikt (Bayes, 1996), lijken belangrijkegezondheidsproblemen pas op te treden indien er tevens anemie (Hb < 7,5 mmol/l)bestaat (Cook, 1999). Bij moeheidsklachten en een normaal Hb zou men wel kunnenscreenen op ijzertekort (MCV en ferritine). Als afkappunt voor normaalwaarde vanferritine bij premenopausale vrouwen wordt meestal ≥20 mcg/l aangehouden (Zhu &Hans, 1997; Elion-Gerritsen 2001). Bij gelijktijdig bestaande infectie kan het serumferritine echter kunstmatig verhoogd zijn, het is namelijk een ‘acute fase’ eiwit. Eenserum ferritine van 100 mcg/l of meer sluit een ijzergebrek echter vrijwel zeker uit.Kernpunten overwegingen ijzerstatus en HMBEen normaal Hb sluit HMB niet uit.In de diagnostische workup van HMB is het (minimaal) eenmalig bepalen van het Hbzinvol.Een serum ferritine van > 100mcg/l sluit een ijzergebrek vrijwel zeker uit.StollingsstatusBij stollingsstoornissen is HMB vaker beschreven (Greer et al., 1991). Er zijn echter geengrote studies waaruit blijkt dat geobjectiveerd HMB gecorreleerd is metstollingsstoornissen. Een uitzondering geldt voor von Willebrandziekte type I. In 2004zijn er twee systematische reviews verschenen (Shankar et al., 2004; James et al., 2004),die een antwoord proberen te geven op onder andere de prevalentie van vonWillebrandziekte bij HMB en de zin van het testen daarop. De prevalentie blijkt moeilijkte schatten en is afhankelijk van onder andere de samenstelling van de gerecruteerdestudiepopulatie, zoals etnische en ABO bloedgroep verschillen, de manier vaninschatten/meten van menstrueel bloedvolume en de gehanteerde definitie van HMB.Verder is het goed te weten dat er 6 verschillende subtypes van von Willebrandziektebestaan, elk met hun eigen specifieke kenmerken. De prevalentie van vonWillebrandziekte in de algemene populatie wordt geschat op 1% op basis van hetaanwezig zijn van bloedingsproblemen, afwijkende laboratoriumtesten en een positievefamilie-anamnese (James et al., 2009). Bij de studies waarbij menstrueel bloedverlies is42

geobjectiveerd door de alkaline-hematine methode of de PBAC wordt bij vrouwen metHMB von Willebrandziekte in 13-20% gevonden (Kadir(a) et al., 1998; Edlund et al.,1996). Omgekeerd werd een prevalentie van 74% (geobjectiveerd) HMB gevonden bijvrouwen met de ziekte van von Willebrand versus 29% in een voor leeftijd gematchtecontrolegroep (p = 0,001) (Kadir et al., 1999). Ook duurde hun menstruatie significantlanger (p = 0,001).Bij vrouwen met een erfelijke stollingsstoornis zoals von Willebrandziekte, factor XIdeficiëntie en haemophiliedragerschap gaat de menstruatie gepaard met een lagerekwaliteit van leven dan in een controlegroep gemeten met SF-36 gevalideerdevragenlijsten (Kadir(b) et al.,1998). Dit kan mogelijk verklaard worden door de hogeincidentie HMB in die groep, want hoe hoger de PBAC score, hoe meer negatieve impactop de kwaliteit van leven. Er zijn nadien twee reviews (Shankar et al., 2008; Kadir et al.,2010) gepubliceerd met dezelfde conclusies, echter daar zijn veel studies in opgenomendie HMB niet geobjectiveerd hebben.Anamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een aanwijzing voor hetbestaan van von Willebrandziekte: 61% van de vrouwen met HMB vanaf de menarcheheeft von Willebrandziekte (of een factor XI deficiëntie) versus 7% van de vrouwen bijwie HMB later is ontstaan (Kadir(a) et al., 1998). Deze getallen rechtvaardigen screeningop von Willebrandziekte bij deze groep vrouwen. Standaard screenen opstollingstoornissen/von Willebrandziekte is niet zinvol. (Welsh, NICE guideline, 2007)(SOCG Clinical Practice Guidelines, 2006). Het onderzoek naar von Willebrandziekte isbovendien niet eenvoudig en duur. Daarnaast heeft het vaak geen consequenties voorde behandeling van HMB. Milde vormen lijken goed op reguliere conservatievetherapieën zoals de orale anticonceptiepil te reageren, hoewel substantiële datahierover ontbreken. Ernstige vormen van von Willebrandziekte zijn vaak al vanaf jongeleeftijd bekend. Deze patiënten kunnen vaak aanvullend behandeld worden metbijvoorbeeld anti-fibrinolytica of desmopressine. Studies naar bloedingscomplicaties bijuterusextirpaties bij vrouwen met von Willebrandziekte zijn beperkt in omvang,daarnaast werden ook bloedingscomplicaties gezien bij vrouwen die behandeld werdenvoor hun von Willebrandziekte (peri-operatieve profylaxe met desmopressine ofstollingsfactoren) (Dilley et al., 2001).43

Van belang is in elk geval dat, alvorens stollingsonderzoek wordt ingezet, de diagnoseHMB geobjectiveerd wordt - bijvoorbeeld met de eerder genoemdemenstruatiescorekaart - en dat intracavitaire afwijkingen uitgesloten zijn.Bij een vermoeden op von Willebrandziekte zijn de normale stollingsparameters (APTT,PTT, thrombocyten en fibrinogeen) vaak normaal. Voor het vaststellen van vonWillebrandziekte wordt in de literatuur de ristocetin cofactor assay genoemd, alsmedede PFA-100 (platelet function analysis). Er zijn echter onvoldoende vergelijkende studiesom één van beide testen als beste aan te wijzen. Verder lijkt het bepalen van eenbloedingstijd voor de hand te liggen, hoewel een normale bloedingstijd een milde vonWillebrandziekte niet uitsluit (weinig specifiek). De werkgroep adviseert om dediagnostische work-up naar von Willebrandziekte in overleg met het locale laboratoriumuit te voeren (in nauwe samenspraak met de haematoloog), zeker zolang er nog velelocale verschillen in (beschikbare) laboratoriumdiagnostiek zijn. In de pre-operatievesetting worden wel factor VIII, von Willebrand antigeen en ristocetin-cofactor activiteitbepaald om het effect van een eventuele profylactische therapie zoals desmopressine teevalueren. Dit is van belang omdat deze therapie niet altijd aanslaat. Zo leidt toedieningvan desmopressine bij von Willebrandziekte type 2B bijvoorbeeld juist tot eenthrombocytopenie, waardoor de bloedingsneiging nog verder toeneemt; dit middel isdan ook gecontraϊndiceerd bij dit subtype ziekte (Garcia et al., 2002). HMB op basis vananticoagulantiatherapie lijkt plausibel maar is nooit overtuigend aangetoond. Slechtséén kleine, niet-vergelijkende studie (van Eijkeren et al., 1990) suggereert een hogereincidentie van geobjectiveerd HMB bij anticoagulantiagebruik (45%).Kernpunten overwegingen stollingsstatusAnamnestisch is het bestaan van HMB vanaf de menarche een aanwijzing voor hetbestaan van von Willebrandziekte.Bij patiënten met von Willebrandziekte komt HMB vaker voor en vice versa.Standaard screening op von Willebrand ziekte bij HMB is niet zinvol.44

Endocrinologisch onderzoekEndocrinologisch onderzoek is niet geïndiceerd bij HMB omdat er nooit verschillen zijnaangetoond in plasmagonadotrofinen of geslachtssteroïden bij vrouwen met of zonderHMB (Welsh, NICE guideline, 2007). Op steroïdreceptorniveau onderscheidt hetendometrium van vrouwen met geobjectiveerde HMB zich dan ook niet van dat vanvrouwen met normale menstruaties (Critchley et al., 1994). Met betrekking tot deschildklierfunctie is nooit een duidelijke relatie met HMB aangetoond (Krassas et al.,1999). De studies die in het verleden vaak (subklinische) hypothyroïdie associeerden metHMB beschikken niet over objectieve metingen van menstrueel bloedverlies of zijn ergklein qua aantallen (Blum & Blum, 1992; Wilansky & Greisman, 1989). Bij duidelijkesymptomen van hypothyreoïdie is het uiteraard wel zinvol een TSH te bepalen.Kernpunten overwegingen endocrinologisch onderzoekEndocrinologisch onderzoek bij HMB is niet zinvol.Testen op schildklierfunctie is alleen geïndiceerd wanneer er duidelijke symptomen zijnvan schildklierziekte.4.3d Beeldvormende diagnostiekBeeldvormende diagnostiek zal worden besproken in hoofdstuk 5.4. 4 AanbevelingenGebruik de menstruatiescorekaart (pictorial blood loss assessment chart, PBAC) omonderscheid te maken tussen normaal menstrueel bloedverlies en HMB en hanteer eenafkapwaarde van 150.Vrouwen die klagen over hevig menstrueel bloedverlies, maar volgens demenstruatiescorekaart geen HMB hebben, verdienen de volledige aandacht voor hunklacht, maar kunnen in een aantal gevallen gerustgesteld worden, zodat van eeninvasieve therapie kan worden afgezien.Geef de anamnese naar HMB voldoende diepgang en vraag naar factoren als pijn,45

ongemak en schaamte.Vraag in de anamnese naar HMB of deze al bestaat sinds de menarche in het kader vanvon Willebrandziekte.Verricht geen routinematig speculumonderzoek bij HMB.Verricht bimanueel onderzoek van de uterus bij HMB in anticipatie op een operatieveingreep.Bepaal minimaal éénmalig het Hb gehalte.Overweeg ijzersuppletie bij HMB en anemie (Hb < 7,5 mmol/l).Overweeg bij HMB en moeheidsklachten bij een normaal Hb om het serum ferritine enMCV te bepalen om te beoordelen of ijzersuppletie geïndiceerd is.Verricht geen routinematige screening op von Willebrandziekte, tenzij de anamnesehiertoe aanleiding geeft.Voordat een operatief ingrijpen in het kader van HMB plaatsvindt bij patiënten met vonWillebrandziekte dient het effect van een preoperatieve profylactische behandeling(zoals desmopressine) op de bloedingneiging bekend/getest te zijn.Overleg met het lokale laboratorium welke testen het beste gebruikt kunnen wordenom von Willebrandziekte aan te tonen.Verricht geen endocrinologisch onderzoek in het kader van HMB.46

ReferentiesBayes, R.D. (1996). Assessment of iron status. Clin Biochem, 29, 209-15.Blum M, & Blum G. (1992). The possible relationship between menorrhagia and occulthypothyroidism in IUD-wearing women. Adv Contraception, 8, 313-7.Chimbira, T.H., Anderson, A.B.M., & Turnbull, A.C. (1980). Relation between measuredmenstrual blood loss and patient's subjective assessment of loss, duration of bleeding,number of sanitary towels used, uterine weight and endometrial surface area. Br JObstet Gynaecol, 87, 603-9.Cook, J. (1999). The nutritional assessment of iron status. Arch Latinoam Nutr, 49, 11S-14S.Critchley, H.O.D., Abberton, K.M., Taylor, N.H., Healy, D.L., & Rogers, P.A.W. (1994).Endometrial sex steroid receptor expression in women with menorrhagia. Br J ObstetGynaecol, 101, 428-34.Deeny, M., Davis, J.A. (1994). Assessment of menstrual blood loss in women referred forendometrial abation. Eur J Obstet Gynecol, 57, 179-80.Dilley, A., Drews, C., Miller, C., Lally, C., Austin, H., Ramaswamy, D., Lurye, D., & Evatt, B.(2001). Von Willebrand disease and other inherited bleeding disorders in women withdiagnosed menorrhagia. Obstet Gynecol, 97, 630-6.Edlund, M., Blomback, M., von Schoultz, B., & Andersson, O. (1996). On the value ofmenorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol, 53, 234-8.Van Eijkeren, M.A., Scholten, P.C., Christiaens, G.C.M.L., & Alsbach, G.P.J. (1986). Thealkaline hematin method for measuring menstrual blodd loss – a modification and itsclinical use in menorrhagia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 22, 345-51.Van Eijkeren, M.A., Christiaens, G.C.M.L, Haspels, A.A., & Sixma, J.J. (1990). Measuredmenstrual blood loss in women with a bleeding disorder or using oral anticoagulanttherapy. Am J Obstet Gynecol, 162, 1261-3.Elion-Gerritzen, W.E. (2001). Ijzergebrek bij premenopauzale vrouwen en criteria voorijzersuppletie. Ned Tijdschr Geneeskd, 145, 11-14.Fraser, I.S., Mc Carron, G., & Markham, R. (1984). A preliminary study of factorsinfluencing perception of menstrual blood loss volume. Am J Obstet Gynecol, 149, 788-93.47

Gannon, M.J., Day, P., Hammadieh, N., & Johnson, N. (1996). A new method formeasuring menstrual blood loss and its use in screening women before endometrialablation. Br J Obstet Gynaecol, 103, 1029.Garcia, E.B.G., Brouwers, G.J., & Leebeek, F.W.G. (2002). Van gen naar ziekte; vanmutaties in het Von Willebrand-factorgen naar hemorragishe diathese enthrombocytopenie. NTVG, 146, 1180-91.Greer, I.A., Lowe, G.D., Walker, J.J., & Forbes, C.D. (1991). Haemorrhagic problems inobstetrics and gynaecology in patients with congenital coagulopathies. Br J ObstetGynaecol, 98, 909-18.Hallberg, L., & Nilsson, L. (1964). Constancy of individual menstrual blood loss. ActaObstet Gynecol Scand, 43, 352-9.Higham JM, & Shaw RW. Clinical associations with objective menstrual blood volume.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:73-6.Higham, J.M., O'Brien, P.M.S., & Shaw, R.W. (1990). Assessment of menstrual blood lossusing a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol, 97, 734-9.James, A., Matchar, D.B., & Myers, E.R. (2004). Testing for von Willebrand disease inwomen with menorrhagia: a systematic review. American College of Obstetricians andGynaecologists, 104, 381-88.James, A., Manco-Johnson, M.J., Yawn, B.P., Dietrich, J.E., & Nichols, W.L. (2009). VonWillebrand disease. Key points from the 2008 National Heart, Lung and Blood InstituteGuidelines. Obstet Gynecol, 114, 674-78.Janssen, C.A., Scholten, P.C., & Heintz, A.P.M. (1995). A simple visual assessmenttechnique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss.Obstet Gynecol, 85, 977-82.Janssen, C.A.H. Menorrhagia and the 3-keto-desogestrel/copper medicated intrauterinedevice. Proefschrift 1997. Elinkwijk BV, Utrecht, Nederland.Kadir (a), R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Owens, D., & Lee, C.A. (1998).Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 351,485-9.Kadir, R.A., Sabin, C.A., Pollard, D., Lee, C.A., & Economides, D.L. (1998). Quality of lifeduring menstruation in patients with inherited bleeding disorders. Haemophilia, 4, 836-41.48

Kadir, R.A., Economides, D.L., Sabin, C.A., Pollard, D., & Lee, C.A. (1999). Assessment ofmenstrual blood loss and gynaecological problems in patients with inherited bleedingdisorders. Haemophilia, 5, 40-48.Kadir, R.A., Edlund, M., & von Mackensen, S. (2010). The impact of menstrual disorderson quality of life in women with inherited bleeding disorders. Haemophilia, 16, 832-39.Krassas, G.E., Pontikides, N., Kaltsas, T., Papadopoulou, P., Paunkovic, J., Paunkovic, N.,& Duntas, L.H. (1999). Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol(Oxf), 50, 655-9.Lukes, A., Muse, K., Richter, H.E., Moore, K.A., & Patrick, D.L. (2010). Estimating ameaningful reduction in menstrual blood loss for women with heavy bleeding. Curr MedResearch and Opinion, 26, 2673-8.Matteson, K.A., & Clark, M.A. (2010). Questioning our questions: Do frequently askedquestions adequately cover the aspects of women’s lives most affected by abnormaluterine bleeding ? Opinions of women with abnormal uterine bleeding participating infocus group discussions. Women health, 50, 195-2011.Reid, P.C., Coker, A., & Coltart, R. (2000). Assessment of menstrual blood loss using apictorial chart: a validation study. Br J Obstet Gynaecol, 107, 320-22.Shankar, M.,. Lee, S.A., Sabin, C.A., Economides, D.L., & Kadir, R. (2004). Von Willebranddisease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG, 111, 734-40.Shankar, M., Chi, C., & Kadir, R.A. (2008). Review of quality of life: menorrhagia inwomen with or without inherited bleeding diorders. Haemophilia, 14, 15-20.SOGC Clinical practice Guidelines. (2006). Gynaecological and obstetric management ofwomen with inherited bleeding disorders. Obset Gynecol, 95, 75-87.Welsh et al. (2007). National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.NICE guideline Heavy Menstrual Bleeding (UK).Wilansky, D.L., & Greisman, B. (1989). Early hypothyroidism in patients withmenorrhagia. Am J Obstet Gynecol, 160, 673-7.Zakherah, M.S., Sayed, G.H., El-Nashar, S.A., & Shaaban, M.M. (2011). Pictorial blood lossassessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracycompared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest, 1, 281-4.Zhu, Y.I., & Haas, J.D. (1997). Iron depletion without anemia and physical performancein young women. Am J Clin Mutr, 66, 334-41.49

Hoofdstuk 5Beeldvormende diagnostiekUitgangsvraagWat is de sensitiviteit en specificiteit van een transvaginale echoscopie (inclusief water-en gelecho) ten opzichte van MRI en hysteroscopie in het aantonen van a. myomen enadenomyose en b. intracavitaire pathologie?5.1 InleidingIn de dagelijkse praktijk wordt veel gebruikgemaakt van beeldvormende diagnostiek bijde work-up van vrouwen met HMB. Achtergrond voor dit hoofdstuk is de vraag metwelke diagnostiek het meest accuraat, tegen de laagste kosten en de minste belastingvoor de vrouw anatomische afwijkingen van uterus en/of cavum kunnen wordenvastgesteld.5.2 Methode literatuuranalyseWetenschappelijke uitgangsvraagDe volgende PICO’s werden opgesteld:PICO 1P: patiënten met HMBI: TVE (transvaginale echo)C: MRIO: sensitiviteit/specificiteit voor myomen en adenomyosePICO 2P: patiënten met HMBI: TVE/SIS (water contrast echoscopie) /GIS (gel contrast echoscopie)C: hysteroscopieO: sensitiviteit/specificiteit voor intracavitaire pathologie, pijn (VAS)50

Relevante uitkomstmatenDe werkgroep achtte sensitiviteit en specificiteit van de diagnostische modaliteiten alsessentieel voor de besluitvorming. Daarnaast werd, indien beschikbaar, gekeken naarpatiëntvriendelijkheid in de vorm van door middel van VAS gemeten pijnscores.Zoeken en selecteren van literatuurVoor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 1.5.3 Samenvatting van de literatuurBeschrijving studiesZie evidencetabel in bijlage 5.5.4 a Sensitiviteit en specificiteitMyomenIn de systematische literatuurstudie werden geen vergelijkende studies gevonden tussentransvaginale echoscopie en MRI voor de detectie van myomen. In de dagelijkse praktijkzal echter altijd met echoscopie gestart worden en MRI alleen op indicatie verrichtworden.AdenomyoseEen meta-analyse (Champaneria et al., 2010) die 6 diagnostische accuratesse studies vanhoge kwaliteit includeerde vergeleek echoscopie en MRI met histologisch bevestigdeadenomyose. De puntschatter van de sensitiviteit voor transvaginale echoscopie was0.72 (95% CI 0.65-0.79), respectievelijk 0.77 (95% CI 0.67-0.85) voor MRI. De specificiteitover alle studies bedroeg 0.81 (95% CI 0.77-0.85) voor echoscopie en 0.89 (95% CI 0.84-0.92) voor MRI. Corresponderende likelihood ratios waren LR+ 3.7 (95% CI 2.1-6.4) enLR- 0.3 (95% CI 0.1-0.5) voor de echo en LR+ 6.5 (95% CI 4.5-9.3) en LR- 0.2 (95% CI 0.1-0.4) voor MRI. De correcte diagnose wordt iets vaker verkregen met MRI, het verschil isechter niet statistisch significant.Een tweede meta-analysis (Meredith et al., 2009) met een analyse van 1898 vrouwenvergelijkt transvaginale echo met histologie in een symptomatische patiëntpopulatie.Deze studie laat een gepoolde sensitiviteit zien van 0.83 (95% CI 0.76-0.93) met een51

specificiteit van 0.85 (95% CI 0.73-0.94) voor het diagnosticeren van adenomyosis. Deresultaten van deze meta-analyse zijn vergelijkbaar met de meta-analyse vanChampaneria.Intracavitaire pathologie- Water contrast echoscopie (SIS)Een systematisch review (De Kroon et al., 2003) vergelijkt SIS (saline infusionsonography/watercontrast echoscopie) met diagnostische hysteroscopie bij pre- enpost-menopauzale patiënten met abnormaal uterien bloedverlies. De overall sensitiviteiten specificiteit van SIS voor intra-cavitaire afwijkingen was 0.95 (95% CI 0.93-0.97)respectievelijk 0.88 (95% CI 0.85-0.92). De LR+ bedraagt 8.23 (95% CI 6.22-10.9) en vooreen normale SIS is de LR- 0.06 (95% CI 0.04-0.09). Hieruit kan geconcludeerd worden dateen normale SIS intracavitaire pathologie uitsluit. De Kroon et al. (2004) vergelekengewone 2D SIS met 3D SIS. Bij 45 pre- en postmenopauzale vrouwen werden deresultaten vergeleken met hysteroscopie. Sensitiviteit en specificiteit van deze testenwaren vergelijkbaar (0.95 en 0.95 vs 0.88 en 0.88, NS).In een prospectieve cohort study (Soguktas et al., 2012) werd in 89 premenopauzalevrouwen met abnormaal uterien bloedverlies de transvaginale echo (TVE), SIS enhysteroscopie (HS) met elkaar vergeleken. Sensitiviteit van de verschillendediagnostische modaliteiten was 0.89 voor TVE, 0.94 voor SIS en 0.98 voor hysteroscopie.Hieraan gekoppeld was een specificiteit van 0.71 voor transvaginale echo, 0.91 voor SISen 0.93 voor hysteroscopie.Een prospectieve, geblindeerde, gecontroleerde studie bij 105 vrouwen met HMB,postmenopausaal bloedverlies of infertiliteit toonde vergelijkbare accuratesseparameters voor de SIS (Grimbizis et al., 2010). De sensitiviteit in deze studie was 0.89voor TVE, 0.93 voor SIS, en 0.98 voor HS. De bijbehoorde specificiteit was wat lager danin de studie van Soguktas, namelijk 0.56 voor TVE, 0.60 voor SIS en 0.92 voor HS.- Gel contrast echoscopie (GIS)Een prospectieve cohort studie (Werbrouck et al., 2011) met 804 patiënten metbloedverlies (57,2% premenopauzaal) verrichtte SIS bij de eerste 400 patiënten en GIS52

(gel infusion sonography/gel contrast echoscopie) bij de 400 patiënten die daarna gezienwerden. Vergeleken met histologie had SIS een sensitiviteit van 0.78 versus 0.85 bij GIS,met een corresponderende specificiteit van 0.81 en 0.78. Deze verschillen waren nietstatistisch significant.In een Nederlandse studie (Bij de Vaate et al., 2010) ondergingen 65 patiënten verdachtvoor intrauteriene afwijkingen een SIS en een GIS. Beide technieken detecteerdendezelfde mate van afwijkingen.5.4 b VASEén RCT (van Dongen et al., 2008) vergelijkt pijnscores bij 100 (voornamelijkpremenopauzale) vrouwen bij wie een SIS en een poliklinische hysteroscopie werdenverricht. De VAS-scores waren gemiddeld 2.7 (95% CI 2.0-3.4) bij de SIS en 4.0 (95% CI3.4-4.6) bij vaginoscopische hysteroscopie (p=0.10). De present pain index (PPI) wassignificant lager bij SIS vergeleken met hysteroscopie.Voor SIS vergeleken met GIS geldt dat er geen significant verschil in pijnscores wordtgevonden (Bij de Vaate et al., 2010).5.5 ConclusiesEchoscopie en MRI hebben een vergelijkbare diagnostische accuratesse voor hetHighdiagnosticeren van adenomyose.Champaneria et al., 2010; Meredith et al., 2009Een SIS zonder afwijkingen sluit intracavitaire pathologie nagenoeg uit.Highde Kroon et al., 2003Gel contrast echoscopie (GIS) heeft geen aangetoonde meerwaarde boven waterLowcontrast echoscopie (SIS).53

Werbrouck et al., 2011; Bij de Vaate et al., 2010Gebruik van 3D contrast echoscopie heeft geen meerwaarde boven 2D contrastModerateechoscopie voor de detectie van intrauteriene afwijkingen.de Kroon et al., 2004Hysteroscopie is de beste diagnostische modaliteit voor het vaststellen vanHighintrauteriene afwijkingen, echter SIS is minder pijnlijk dan hysteroscopie.van Dongen et al., 2008; Grimbizis et al., 2010; Soguktas et al., 20125.6 OverwegingenDe incidentie van adenomyose bij vrouwen tussen 40 en 55 jaar is ± 20-30%. Het stellenvan de diagnose adenomyose is een uitdaging en wordt helaas dikwijls gemist in dedagelijkse praktijk, zowel klinisch als met beeldvormende diagnostiek. Hetklachtenpatroon veroorzaakt door adenomyose, zoals fors pijnlijke HMB, vertoontoverlap met symptomatische uterus myomatosus. Daar komt bij dat adenomyosediverse verschijningsvormen kent: de puur diffuse/focale adenomyose of adenomyose incombinatie met één of meer myomen (± 15-50%), waardoor detectie metbeeldvormende diagnostiek moeilijk kan zijn. Daarnaast bestaan voor echo, MRI en PAverschillende diagnostische criteria om adenomyose vast te stellen.De literatuursearch laat zien dat transvaginale echoscopie en beeldvorming metmagnetische resonantie (MRI) een vergelijkbare diagnostische accuratesse hebben vooradenomyose (Champaneria et al., 2010). In de dagelijkse praktijk lijkt echter deaccuratesse van MRI beter te zijn dan van transvaginale echoscopie. Echoscopie lijktafhankelijker te zijn van expertise waardoor alleen een ervaren echoscopist eenaccuratesse kan halen van ± 70%. Daarentegen is MRI minder expertise afhankelijkwaardoor zelfs een weinig ervaren radioloog een accuratesse haalt van ± 80 %. Decombinatie van beide modaliteiten leidt in de dagelijkse praktijk tot de besteaccuratesse, namelijk 90% (Levgur, 2007; Mijatovic et al., 2010). Beeldvorming met MRIheeft toevoegde waarde indien de uitslag hiervan therapiekeuzes kan beïnvloeden.54

Voor het beoordelen van intra-cavitaire pathologie zijn SIS en hysteroscopie goedediagnostische modaliteiten. Voor SIS geldt dat in 94% van de gevallen het cavum goedbeoordeeld kan worden, vergeleken met 92% voor hysteroscopie (van Dongen et al.,2008). Hierbij worden lagere pijnscores gerapporteerd voor SIS. Echter wanneer naarpatiëntpreferenties gekeken wordt, blijkt dat circa 40% van de patiënten direct eenhysteroscopie prefereert boven een strategie die start met SIS en die van 20% van depatiënten de voorkeur krijgt (van Dongen et al., 2011). Gezien de lagere pijnscores bijSIS, de logistiek en uit kostenoverwegingen is de commissie echter van mening dat eenstrategie welke start met SIS de voorkeur geniet.5.7 AanbevelingenBegin de beeldvorming met een transvaginale 2D echoscopie.Verricht bij voorkeur een SIS/GIS bij twijfel over het bestaan van intrauteriene afwijkingen.Verricht niet routinematig een diagnostische hysteroscopie bij normale SIS/GIS, maar alleen opindicatie bij afwijkende of inconclusieve contrastecho.Overweeg een MRI bij het vermoeden van adenomyose op basis van transvaginale echoscopie ofklinische symptomen indien dit therapeutische consequenties heeft.55

LiteratuurBij de Vaate, A.J., Brölmann, H.A., van der Slikke, J.W., Emanuel, M.H., & Huirne, J.A.(2010). Gel instillation sonohysterography (GIS) and saline contrast sonohysterography(SCSH): comparison of two diagnostic techniques. Ultrasound Obstet Gynecol., 35, 486-489.Champaneria, R., Abedin, P., Daniels, J., Balogun, M., & Khan, K.S. (2010). Ultrasoundscan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematicreview comparing test accuracy. Acta Obstet Gynecol Scand., 89, 1374-1384.De Kroon, C.D., de Bock, G.H., Dieben, S.W., & Jansen, F.W. (2003). Saline contrasthysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and metaanalysis.BJOG, 110, 938-947.De Kroon, C.D., Louwe, L.A., Babtist Trimbos, J., & Jansen, F.W. (2004). The clinical valueof 3-dimensional saline infusion sonography in addition to 2-dimensional saline infusionsonography in women with abnormal uterine bleeding. J Ultrasound Med., 23, 1433-1440.Grimbizis, G.F., Tsolakidis, D., Mikos, T., Anagnostou, E., Asimakopoulos, E.,Stamatopoulos, P., & Tarlatzis, B.C. (2010). A prospective comparison of transvaginalultrasound, saline infusion sonohysterography, and diagnostic hysteroscopy in theevaluation of endometrial pathology. Fertil Steril, 94, 2720-2725.Levgur, M. (2007). Therapeutic options for adenomyosis: a review. Arch Gynecol Obstet,276, 1-15.Meredith, S.M., Sanchez-Ramos, L., & Kaunitz, A.M. (2009). Diagnostic accuracy oftransvaginal sonography for the diagnosis of adenomyosis: systematic review andmetaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 201, e1-6.Mijatovic, V., van Waesberghe, J.H., Schats, R., & Hompes, P.G. (2010). Adenomyose inhistorisch perspectief met focus op moderne beeldvorming en behandeling. NTOG, 123,335-343.Soguktas, S., Cogendez, E., Kayatas, S.E., Asoglu, M.R., Selcuk, S., & Ertekin, A. (2012).Comparison of saline infusion sonohysterography and hysteroscopy in diagnosis ofpremenopausal women with abnormal uterine bleeding. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol., 161, 66-70.Van Dongen, H., de Kroon, C.D., van den Tillaart, S.A., Louwe, L.A., Trimbos-Kemper,G.C., & Jansen, F.W. (2008). A randomised comparison of vaginoscopic office56

hysteroscopy and saline infusion sonography: a patient compliance study. BJOG, 115,1232-1237.Van Dongen, H., Timmermans, A., Jacobi, C.E., Elskamp, T., de Kroon, C.D., & Jansen,F.W. (2011). Diagnostic hysteroscopy and saline infusion sonography in the diagnosis ofintrauterine abnormalities: an assessment of patient preference. Gynecol Surg., 8, 65-70.Werbrouck, E., Veldman, J., Luts, J., van Huffel, S., van Schoubroeck, D., Timmerman, D.,& van den Bosch, T. (2011). Detection of endometrial pathology using saline infusionsonography versus gel instillation sonography: a prospective cohort study. Fertil Steril,95, 285-288.57

Hoofdstuk 6Chlamydia besmettingPrevalentie endometrium-, cervixpathologie enUitgangsvraagWat is de prevalentie van A. endometriumpathologie, B. cervixpathologie en C.Chlamydia trachomatis besmetting bij vrouwen met HMB (in vergelijking met vrouwenzonder HMB)?6.1 InleidingBij de evaluatie van patiënten met hevig menstrueel bloedverlies wordt doorgaansgebruikgemaakt van diagnostische hulpmiddelen zoals het standaard gynaecologischonderzoek, echoscopie (al dan niet met water- of gelcontrast) en hysteroscopie. Devraag doet zich voor of tijdens deze evaluatie ook endometriumdiagnostiek (histologie),cervixcytologie en onderzoek op Chlamydia trachomatis infectie moet worden ingezet,als routine of op indicatie in bepaalde subgroepen van vrouwen met HMB.6.2 Methode literatuuranalyseWetenschappelijke uitgangsvraagDe volgende PICO werd opgesteld:PICOpatiënten met HMB1. endometriumpathologie2. cervixpathologie3. Chlamydia trachomatis besmettingpatiënten zonder HMBprevalentieRelevante uitkomstmatenDe werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: wat is de prevalentie van HMB bijpatienten met endometrium -, cervix -, of chlamydia pathologie. Anders gezegd: is ereen relatie met HMB en indien ja, heeft screening nut.58

Zoeken en selecteren van literatuurVoor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 1.6.3 Samenvatting van de literatuurBeschrijving studiesZie evidencetabel in bijlage 6.6.4 Samenvatting van de literatuur6.4a EndometriumpathologieEr werd slechts één relevante studie gevonden.Een retrospectieve Britse studie (Iram et al., 2010) onderzocht de leeftijdspecifiekeincidentie van endometriumhyperplasie, atypische hyperplasie, complexe hyperplasie enendometriumcarcinoom bij 3006 premenopauzale vrouwen met abnormaal uterienbloedverlies. Het doel hiervan was een betrouwbare leeftijdsgrens te bepalen voor hetal dan niet verrichten van endometriumdiagnostiek. De patiënten waren tussen de 30 en50 jaar oud en hadden abnormaal uterien bloedverlies, zowel hevig menstrueelbloedverlies als irregulair bloedverlies. De prevalentie van atypische hyperplasie encarcinoom was significant hoger in de groep vrouwen tussen de 45-50 jaar. Metlogistische regressieanalyse werden de beste resultaten verkregen bij een afkapwaardevoor endometriumdiagnostiek bij een leeftijdsgrens > 45 jaar. Dit leverde voor atypieeen sensitiviteit van 69.0% en een specificiteit van 63.4% op, voor carcinoomrepectievelijk 70.0% en 63.3%. Van de 23 vrouwen jonger dan 45 jaar met complexeatypische hyperplasie of carcinoom presenteerde zich er slechts één met HMB, terwijlde overige vrouwen irregulair bloedverlies hadden. Op basis hiervan adviseren deauteurs om endometriumdiagnostiek alleen te overwegen bij vrouwen met abnormaaluterien bloedverlies die ouder zijn dan 45 jaar.De prevalentie van endometriumpathologie bij HMB wordt in deze studie niet apartgerapporteerd, omdat geen onderscheid gemaakt wordt tussen vrouwen met HMB enmetrorragie.59

De NICE richtlijn adviseert endometriumdiagnostiek te verrichten bij vrouwen met HMBdie ouder zijn dan 45 jaar of indien ingezette therapie ineffectief is of faalt (NICE, 2007).Aan de hand van de schaarse gegevens uit observationele en diagnostische studiesvermeldt de NICE richtlijn dat het merendeel van de vrouwen met HMB geenhistologische afwijkingen heeft en dat een pre-maligne of een maligne afwijkingzeldzaam is in deze groep vrouwen.6.4b Cervixcytologie en Chlamydia trachomatis diagnostiekEen literatuursearch naar aanleiding van de vraag of cervixcytologisch onderzoek enonderzoek naar Chlamydia trachomatis een rol moeten spelen bij de evaluatie van HMBleverde geen relevante artikelen op. Klaarblijkelijk kan deze vraag daarom met ‘nee’beantwoord worden. Men dient zich hierbij echter te realiseren dat dit alleen geldt voorpatiënten met HMB, niet voor voor vrouwen met IMB of contactbloedingen. Deconsequentie hiervan is dat voor de indicatiestelling tot cervixcytologie en Chlamydiatrachomatis diagnostiek het afnemen van een betrouwbare cyclusanamnesedoorslaggevend is.6.5 ConclusiesEndometriumdiagnostiek is alleen zinvol bij vrouwen met HMB die ouder zijn dan45 jaar of bij wie conservatieve therapie faalt.LowOp basis van deze literatuur is de prevalentie van endometriumpathologie bij HMBniet te bepalen.Iram et al., 2010; NICE guideline, 20076.6 OverwegingenOver de prevalentie van endometriumpathologie bij irregulair bloedverlies is meerevidence te vinden, maar valt buiten bestek van deze richtlijn.Inzake het advies endometriumdiagnostiek te beperken tot vrouwen ouder dan 45 jaardient men zich te realiseren dat dit advies gebaseerd is op slechts één onderzoek en datdit onderzoek in de analyse van de vraagstelling geen rekening hield met echoscopischebevindingen. Vanzelfsprekend vormen abnormale bevindingen bij echoscopische60

onderzoek soms ook een indicatie voor nadere diagnostiek van het cavum uteri, al danniet gecombineerd met histologisch onderzoek. Bij vrouwen die behandeld zullen gaanworden met endometriumablatie dient men zich eveneens af te vragen of hetachterwege laten van endometriumdiagnostiek verantwoord is: cavumdiagnostiek naendometriumablatie kan moeizaam zijn.Ten aanzien van cervixcytologisch onderzoek en onderzoek naar Chlamydia trachomatisis duidelijk dat deze diagnostiek geen prominente plaats heeft bij de evaluatie van HMB,vooropgesteld dat de cyclusanamnese betrouwbaar is. Helaas is over dit onderwerpgeen richtinggevende literatuur voorhanden, zodat de indicatiestelling voor ditonderzoek geïndividualiseerd moet worden.6.7 AanbevelingenOverweeg endometriumdiagnostiek bij vrouwen met HMB ouder dan 45 jaar, met namevoorafgaand aan een endometriumablatie.Verricht alleen op andere indicatie dan HMB onderzoek naar Chlamydia trachomatis encervixpathologie.LiteratuurIram, S., Musonda, P., & Ewies, A.A. (2010). Premenopausal bleeding: When should theendometrium be investigated? A retrospective non-comparative study of 3006 women.European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology, 148(1), 86-9.National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy Menstrual Bleeding. NICEClinical Guidelines 44, London: RCOG, 2007.61

Hoofdstuk 7dagbehandelingPoliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie inUitgangsvraagWat is de meerwaarde van poliklinische hysteroscopie versus hysteroscopie indagbehandeling?7.1 InleidingIndien bij hevig menstrueel bloedverlies een indicatie bestaat voor het verrichten vaneen diagnostische hysteroscopie kan deze poliklinisch of in dagbehandeling (dat wilzeggen onder regionale anesthesie of narcose) gedaan worden. Steeds meer wordthysteroscopie op de polikliniek gedaan. De vraag is nu wat de meerwaarde vanpoliklinische hysteroscopie boven hysteroscopie in dagbehandeling is voor hetvaststellen van intracavitaire pathologie, pijn, tevredenheid en kosten. Volgens meerstudies wordt een diagnostische poliklinische hysteroscopie in elk geval vaak succesvolvolbracht.Slagingspercentages:91,8 % (Lo & Yuen, 2000; retrospectieve studie met 1600 patiënten, waarvan 950premenopausaal, niet vergelijkend).96.2% (Gulumser et al., 2010; prospectieve studie met 1109 patiënten, waarvan 518premenopausaal, niet vergelijkend).97.8% (Wang et al., 2007; retrospectieve studie met 2033 patiënten, niet vergelijkend).95% (Mcllwaine et al., 2009, prospectieve audit, aantal premenopausaal nietbeschreven).96.1% (van Dongen et al., 2007, 825 premenopausale vrouwen).69-100% (Readman & Maher, 2004; literature review, evidence low).De vraag is echter of de poliklinische hysteroscopie voor de patiënten net zo acceptabelis als de hysteroscopie in dagbehandeling en of dit niet ten koste gaat van dediagnostische accuratesse. Het doel van deze PICO is het beoordelen of eendiagnostische hysteroscopie in een poliklinische setting verricht kan worden.62

7.2 Methode literatuuranalyseWetenschappelijke uitgangsvraagDe volgende PICO werd opgesteld:P: patiënt met hevig menstrueel bloedverliesI: poliklinische hysteroscopieC: hysteroscopie in dagbehandelingO: tevredenheid, pijn, kosten, diagnostische accuratesseRelevante uitkomstmatenDe werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: diagnostische accuratesse,tevredenheid, pijn, kosten.Zoeken en selecteren van literatuurVoor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 1.7.3 Samenvatting van de literatuurBeschrijving studiesZie evidencetabel in bijlage 7.1. Diagnostische accuratesseEr werden geen studies gevonden die de poliklinische hysteroscopie met eenhysteroscopie in dagbehandeling vergeleken. In een systematic review (van Dongen etal., 2007) waar de accuratesse en de haalbaarheid van een diagnostische hysteroscopiebij abnormaal uterien bloedverlies (825 premenopausale vrouwen) werd bekeken, werdeen sensitiviteit van 94% (95% CI 0.92-0.96) en een specificiteit van 92% (95%CI 0.91-0.94) gevonden voor het diagnosticeren van poliepen. Voor myomen waren die getallen87% (95% CI 0.81-0.92) en 95% (95% CI 0.93-0.97) respectievelijk. De systematic reviewmaakte geen onderscheid in poliklinisch of dagbehandeling.In een prospectieve studie met 216 premenopausale patiënten (Arslan et al., 2005) werdvoor de diagnostiek naar endometriumhyperplasie bij poliklinische diagnostischehysteroscopie een sensitiviteit van 81,8% en een specificteit van 90,1% gevonden.63

2. TevredenheidEén RCT (Kremer et al., 2000) die 100 patiënten randomiseerde met abnormaal uterienbloedverlies voor een poliklinische hysteroscopie of een hysteroscopie indagbehandeling toonde geen significant verschil in tevredenheid bij beide groepen: 84%in de eerste groep versus 77% in de tweede groep (p=0.42) was tevreden. Er was geensignificant verschil wat betreft pre/postmenopausale status. Factoren die geassocieerdwaren met verminderde tevredenheid waren pijn en de noodaak tot dilateren.In een prospectieve audit (McIlwaine et al., 2009) van 283 patiënten met abnormaaluterien bloedverlies die een poliklinische hysteroscopie ondergingen gaf 88.7% aan datzij de procedure acceptabel vonden en indien nodig nog een keer zouden doorstaan.11.3% vond het niet acceptabel en zou het niet nogmaals doen. Er was een significantverschil in VAS-score tussen deze beide groepen (3 versus 6.5, p< 0.001) en eensignificant verschil in het percentage geslaagde procedures (92.2% versus 59.4%,p=0.01). Onder de 11.3% vrouwen die het niet nogmaals wilden doorstaan warensignificant meer postmenopauzale patiënten en nulliparae. Voor de acceptabiliteit vande procedure maakte het verder niet uit of en welke verdoving werd gebruikt. Er wasechter geen controlegroep van patiënten die een hysteroscopie in dagbehandelinghadden ondergaan.3. PijnKremer et al. (2000) die 100 patiënten randomiseerde voor een poliklinische of eenhysteroscopie in dagbehandeling toonde geen significant verschil aan in postoperatievepijnscores bij beide groepen; de pijnscores (VAS 0-10) 30 minuten na de ingreep warenrespectievelijk 0.4 en 0.3 (p=0.34). Pijn tijdens de ingreep was niet te vergelijken, omdatde groep in dagbehandeling onder narcose ging.4. KostenGeen literatuur gevonden.64

7.4 ConclusiesPatiënten zijn even tevreden met een poliklinische diagnostische hysteroscopie alsVery lowmet een hysteroscopie in dagbehandeling.Kremer et al., 2000Bijna 90% van de patiënten vindt een poliklinische diagnostische hysteroscopie eenVery lowacceptabele procedure.McIlwaine et al., 2009Er is geen verschil in postprocedurele pijnlijkheid tussen een poliklinischeVery lowdiagnostische hysteroscopie en een hysteroscopie in dagbehandeling.Kremer et al., 20007.5 OverwegingenOmdat poliklinische hysteroscopie accuraat is in het vinden van intrauteriene pathologieen niet minder tevreden patiënten oplevert ligt het voor de hand om bij een indicatievoor intrauteriene diagnostiek te kiezen voor de poliklinische benadering. Kosten enrisico’s van algehele of regionale anesthesie kunnen zo uitgesloten worden. Ook is deopnameduur korter en genereert het daardoor minder ziekenhuiskosten. Tevens meldenpatiënten zich minder vaak ziek op het werk na de procedure (Kremer et al., 2000). Dezestudie liet een significant verschil zien in ‘days away from work’: 1 versus 3 (p=

de traditionele methode (met speculum en kogeltang) en CO2 en zag significant lagereintra-procedurele pijnscores in de eerste groep (1.60 versus 3.39, p< 0.01). Ook detevredenheid was significant beter in de eerste groep (88.7% versus 76.3%, p

LiteratuurAlmeida, Z.M., Pontes, R., & Costa Hde, L. (2008). Evaluation of pain in diagnostichysteroscopy by vaginoscopy using normal saline at body temperature as distensionmedium: a randomized control trial. Rev Bras Ginecol Obstet, 30, 25-30.Arslan, S., Aytan, H., Gunyeli, I., Koc, O., Tuncay, G., & Tapisiz, O.L. (2005). Officehysteroscopic evaluation of endometrium: Can we hit the target? Archives ofGynecology and Obstetrics, 271(3), 200-202.Cooper, N.A., Smith, E., Kahn., K.S., & Clark, T.J. (2010). Vaginoscopic approach tooutpatient hysteroscopy: a systematic review of the effect on pain. BJOG., 117(5), 532-9.Cooper, N.A., Smith, P., Khan, K.S., & Clark, T.J. (2011). Does cervical preparation beforeoutpatient hysteroscopy reduce women’s pain experience? A systematic review. BJOG,118(11), 1292-301.Crane, J.M., & Healy, S. (2006). Use of misoprostol before hysteroscopy: a systematicreview. J Obstet Gynaecol Can., 28, 373.van Dongen, H., de Kroon, C. D., Jacobi, C. E., Trimbos, J. B., & Jansen, F. W. (2007).Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: A systematic review and metaanalysis.BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 114(6), 664-675.Emanuel, M.H., Wamsteker, K., & Lammes, F.B. (1997). Is dilatation and curettageobsolete for diagnosing intrauterine disorders in premenopausal patients with persistentabnormal uterine bleeding ? Acta Obstet Gynecol Scand , 76, 65-8.Gimpelson, R.J., & Rappold, H.O. (1988). A comparative study between panoramichysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage. A review of 276 cases.Am J Obstet Gynecol., 158, 489-92.Gulumser, C., Narvekar, N., Pathak, M., Palmer, E., Parker, S., & Saridogan, E. (2010).See-and-treat outpatient hysteroscopy: An analysis of 1109 examinations. ReprodBiomed Online., 20(3), 423-429.Kremer, C., Duffy, S., & Moroney, M. (2000). Patient satisfaction with outpatienthysteroscopy versus day case hysteroscopy: Randomised controlled trial. BMJ (ClinicalResearch Ed.), 320(7230), 279-282.Lo, K. W., & Yuen, P. M. (2000). The role of outpatient diagnostic hysteroscopy inidentifying anatomic pathology and histopathology in the endometrial cavity. TheJournal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, 7(3), 381-385.McIlwaine, K., Readman, E., Cameron, M., & Maher, P. (2009). Outpatient hysteroscopy:67

Factors influencing post-procedure acceptability in patients attending a tertiary referralcentre. The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology, 49(6), 650-652.Polyzos, N.P., Zavos, A., Valachis, A., Dragamestiano,s C., Blockeel, C., Stoop, D.,Papanikolaou, E.G., Tournaye, H., Devroey, P., & Messinis, I.E. (2012). Misoprostol priorto hysteroscopy in premenopausal and post-menopausal women. A systematic reviewand meta-analysis. Hum Reprod Update.,18(4), 393-404.Readman, E., & Maher, P. J. (2004). Pain relief and outpatient hysteroscopy: A literaturereview. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists, 11(3),315-319.Selk, A., & Kroft, J. (2011). Misoprostol in operative hysteroscopy: a systematic reviewand meta-analysis. Obstet Gynecol,118(4), 941-9.Wang, C. J., Mu, W. C., Yuen, L. T., Yen, C. F., Soong, Y. K., & Lee, C. L. (2007). Flexibleoutpatient hysterofibroscopy without anesthesia: A feasible and valid procedure. ChangGung Medical Journal, 30(3), 256-262.68

Hoofdstuk 8dagbehandelingTherapeutische hysteroscopie: op de polikliniek of inUitgangsvraagKan een therapeutische hysteroscopie ook in een poliklinische setting plaatsvinden?8.1 InleidingHet is mogelijk om een hysteroscopie poliklinisch te verrichten. Daarmee ontstaat ookde mogelijkheid om de hysteroscopische behandeling poliklinisch of in dagbehandeling(dat wil zeggen onder narcose of regionale anesthesie) aan te bieden. Een poliklinischebehandeling heeft de voordelen van een korter ziekenhuisbezoek en dus lagere kostendie aan een opname verbonden zitten. Is het wat betreft tevredenheid en pijn haalbaarvoor de patiënten om een therapeutische hysteroscopie te verrichten in poliklinischesetting? En geeft dit dan ook net zo veel verbetering van de klachten?8.2 Methode literatuuranalyseWetenschappelijke uitgangsvraagDe volgende PICO werd opgesteld:P: patiënten met HMB die in aanmerking komen voor een therapeutische hysteroscopie:ablatie/Transcervicale resectie poliep (TCRP)/ transcervicale resectie myoom (TCRM)I: poliklinische settingC: dagbehandelingO: tevredenheid, pijn, verbetering klachtenRelevante uitkomstmatenDe werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: tevredenheid, pijn, verbeteringklachtenZoeken en selecteren van literatuurVoor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 1.69

8.3 Samenvatting van de literatuurBeschrijving studiesZie evidencetabel in bijlage 8.8.3 a Endometrium ablatieEr zijn twee prospectieve studies waarin een vergelijking wordt gemaakt tussenendometriumablatie in een poliklinische setting versus endometriumablatie in eensetting met algehele anesthesie. Een van deze studies is een niet-gerandomiseerdestudie waarbij patiënten zelf konden kiezen voor de setting (Varma et al., 2008). In dezestudie met 101 (premenopauzale) patiënten met HMB werd ballon endometriumablatiepoliklinisch onder lokale verdoving en orale pijnstilling vergeleken met klinisch onderalgehele anesthesie en orale pijnstilling. Er bleek significant minder extra pijnstillingnodig te zijn vlak na de ingreep in de poliklinische groep. Extra pijnstilling werd gegevenaan de hand van de VAS-score. Medium tot extra sterke pijnstilling was nodig bij 8/51patiënten in de poliklinische groep, tegenover 47/50 in de klinische groep (p=0.001).In de andere niet-gerandomiseerde studie werd een vergelijking gemaakt tussenMicrowave Endometrium Ablatie (MEA) onder lokale verdoving in een poliklinischesetting in de post-mentruele fase versus MEA in een dagbehandeling setting. MEA in depoliklinische setting werd goed geaccepteerd door patiënten mettevredenheidspercentages direct na de procedure 84% versus 75.8% van de patiëntendie na hormonale voorbehandeling in een dagbehandeling setting werden behandeld.De VAS-scores waren ook weinig verschillend: 1.63 vs 1.73. Wat betreft resultaat opbloedverlies werd weinig verschil in bloedingscore (5 versus 3) gevonden en eenamenorroe na 12 maanden bij 55.9 versus 61.9% (Jack et al., 2005).Er werd 1 RCT gevonden (Marsh et al., 2007) met 73 patiënten met HMB waarbijgerandomiseerd werd tussen poliklinisch en dagbehandeling ballonablatie(Thermachoice III). Bij 13% van de patiënten moest de procedure gestaakt worden in depoliklinische groep door pijn. Bij de overige patiënten werd geen significant verschilgevonden in de post-procedure VAS-score; 59.1 mm (CI 50.6-67.6) versus 52.9 mm (CI42-63.8). En na 30 minuten een VAS van respectievelijk 24.9 en 40.6 (p= 0.02). Er werd70

echter wel een grote spreiding gevonden in de pijnscores en er was een significantecorrelatie tussen ernstige dysmenorroe klachten en een hoge VAS-score bij de ablatie.8.3 b TCRPEén RCT (Marsh et al., 2006; 40 patiënten) vergelijkt een poliepectomie poliklinischversus klinisch met algehele anesthesie. Patiënten ervaren iets minder pijn endiscomfort na een poliklinische procedure dan na een klinische; geen pijn na deprocedure bij 58% versus 28% (p=0.09). En de dag na de procedure is dit significantverschillend; 74% geen pijn, 26% minimale pijn versus 41% en 18% (p=0.03). Van depatiënten in de poliklinische groep zou op een na iedereen nogmaals deze procedureondergaan versus 17.6% in de klinische groep.In een prospectieve RCT met 166 patiënten (Guida et al., 2003) waarbij werd gekekennaar een ingreep met lokale anesthesie versus ‘conscious sedation’ werden geensignificante verschillen gevonden tussen beide groepen. Intracavitaire pathologie(adhesies, septa, submuceuze myomen en poliepen) werd middels bipolaireelectrochirurgie behandeld. De pijnscores bij beide procedures waren laag en nietsignificant verschillend. Beide groepen waren erg tevreden, 64.6 versus 66.7%.Ontevreden was 7.6 versus 3.6%.8.3 c TCRMIn de searches is hier geen literatuur over gevonden. Behoudens bovengenoemde RCTwaarin ook submuceuze myomen succesvol met bipolair 5 French instrumentarium metlokale anesthesie werden verwijderd (Guida et al., 2003).8.4 ConclusiesHet is aangetoond dat poliklinische ballonablatie met lokale anesthesiepostprocedureel niet pijnlijker is dan een endometriumablatie onder algeheleModerateanesthesie bij gelijke effectiviteit.Marsh et al., 2007; Varma et al., 200871

Het is aannemelijk dat na een poliklinische TCRP patiënten minder pijn ervaren danModeratena de ingreep in dagbehandeling.Marsh et al., 2006Er zijn aanwijzingen dat een TCR-M met 5 French instrumentarium mogelijk is metLowlokale anesthesie of ‘conscious sedation’, met goede tevredenheid van de patiënt.Guida et al., 20038.5 OverwegingenVeel (observationele) studies toonden aan dat een endometriumablatie verricht kanworden in een poliklinische setting (Clark et al., 2004; 2011; Marsh et al., 2005; Prasad &Powell, 2008; Chapa, 2008; Vikho et al., 2003; Penninx et al., 2010; Varma et al., 2010;Kalkat & Kartmill, 2011; Sambrook et al., 2010) waarbij hoge patiënttevredenheidspercentages worden gerapporteerd. Een poliklinische therapeutischehysteroscopie of endometriumablatie zijn net zo effectief en haalbaar als eenhysteroscopie of endometriumablatie in een klinische setting met algehele of lokaleanesthesie. De poliklinische variant genereert minder kosten: kosten en risico’s vanalgehele of lokale anesthesie kunnen zo uitgesloten worden; ook is de opnameduurkorter en genereert het daardoor minder ziekenhuiskosten. Voorts zijn patiënten korterweg van huis en zijn er ook aanwijzingen dat ze zich korter ziek melden van werk. Eenpreferentiestudie onder 100 patiënten (Marsh et al., 2008) liet zien dat de keusuiteindelijk aan de patiënt gelaten moet worden. Aan de hand van vragenlijsten werden100 vrouwen met HMB geïnterviewd over de voorkeur voor een behandeling voor HMB.Wat betreft de Thermachoice kozen evenveel vrouwen voor een poliklinischebehandeling als voor de ingreep onder algehele anesthesie in dagbehandeling. Vrouwenmet een hogere pariteit kozen eerder voor een poliklinische setting (p=0.06), net als deoudere patiënt (p

Ook andere preferentiestudies tonen aan dat na counseling over de verschillende optiesde keuze aan de patiënten moet worden gelaten (Marsh et al., 2007; Varma et al., 2008;Marsh et al., 2006; Van Dongen et al., 2011).Een kanttekening bij de RCT van Marsh et al. - waarbij de TCR-P vergeleken wordt in eenpoliklinische setting versus een setting in dagbehandeling - is dat de ingreep onderalgehele anesthesie plaatsvond met resectoscoop terwijl de TCR-P poliklinisch metversascope en 5 French instrumentarium werd verricht. Dit verschil verklaartwaarschijnlijk het gevonden verschil in postprocedure pijn. Echter het laat ook zien datde pijn poliklinisch acceptabel is en een poliklinische TCR-P haalbaar is. Echter er zijngeen goede studies die de effectiviteit van TCR-P bij patiënten met HMB aantonen. Deenige RCT op dit gebied (Lieng et al., 2010) bij 150 vrouwen met HMB en een poliep lietgeen verschil in PBAC scores zien bij patiënten na TCR-P vergeleken met een expectatiefbeleid. Een TCR-P bleek wel een verbetering van intermenstrueel bloedverlies te geven,dat valt echter buiten het bestek van deze richtlijn. Of het verwijderen van een poliepzinvol is bij HMB staat dan ook ter discussie; hiernaar dient verder wetenschappelijkonderzoek gedaan te worden.8.6 AanbevelingenBiedt een endometriumablatie aan in zowel een polikinische setting als in een klinische settingmet algehele anesthesie. Laat de keuze van de setting over aan de patiënt.Verricht een TCR-P bij voorkeur in een poliklinische setting, mede afhankelijk van de grootte vande poliep en de ervaring van de operateur.Verricht niet routinematig een TCR-P bij patiënten met HMB ter vermindering van HMB.Hiernaar dient verder wetenschappelijk onderzoek gedaan te worden.De werkgroep is van mening dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing is om eenaanbeveling te doen voor een TCR-M onder lokale verdoving. Bij een TCR-M indicatie kanoverwogen worden om dit in een setting met lokale verdoving en/of ‘conscious sedation’ teverrichten.73

LiteratuurChapa, H.O. (2008). Utility of in-office endometrial ablation: A prospective cohort studyof endometrial ablation under local anesthesia. J Reprod Med., 53(11), 827-831.Clark, T.J., & Gupta, J.K. (2004). Outpatient thermal balloon ablation of theendometrium. Fertil Steril., 82(5), 1395-1401.Clark, T.J., Samuels, N., Malick, S., Middleton, L., Daniels, J., & Gupta, J. (2011). Bipolarradiofrequency compared with thermal balloon endometrial ablation in the office: Arandomized controlled trial. Obstet Gynecol., 117(5), 1228.van Dongen, H., Timmermans, A., Jacobi, C.E., Elskamp, T., de Kroon, C.D., & Jansen,F.W. (2011). Diagnostic hysteroscopy and saline infusion sonography in the diagnosis ofintrauterine abnormalities: An assessment of patient preference. Gynecol Surg., 8(1), 65-70.Guida, M., Pellicano, M., Zullo, F., Acunzo, G., Lavitola, G., Palomba, S., & Nappi, C.(2003). Outpatient operative hysteroscopy with bipolar electrode: A prospectivemulticentre randomized study between local anaesthesia and conscious sedation. HumReprod., 18(4), 840-843.Jack, S.A., Cooper, K.G., Seymour, J., Graham, W., Fitzmaurice, A., & Perez, J. (2005). Arandomised controlled trial of microwave endometrial ablation without endometrialpreparation in the outpatient setting: Patient acceptability, treatment outcome andcosts. BJOG., 112(8), 1109-1116.Kalkat, R.K., & Cartmill, R.S. (2011). NovaSure endometrial ablation under localanaesthesia in an outpatient setting: An observational study. J Obstet Gynaecol.31(2),152-155.Lieng, M., Istre, O., Sandvik, L., Engh, V., & Qvigstad, E. (2010). Clinical effectiveness oftranscervical polyp resection in women with endometrial polyps: Randomized controlledtrial. J Minim Invasive Gynecol.17(3), 351-357.Marsh, F., Bekker, H., & Duffy, S. (2008). A survey of women's views of thermachoiceendometrial ablation in the outpatient versus day case setting. BJOG., 115(1), 31-37.Marsh, F., Thewlis, J., & Duffy, S. (2007). Randomized controlled trial comparingthermachoice III* in the outpatient versus daycase setting. Fertil Steril., 87(3), 642-650.Marsh, F., Thewlis, J., & Duffy, S. (2005). Thermachoice endometrial ablation in theoutpatient setting, without local anesthesia or intravenous sedation: A prospectivecohort study. Fertil Steril., 83(3), 715-720.74

Marsh, F.A., Rogerson, L.J., & Duffy, S.R. (2006). A randomised controlled trial comparingoutpatient versus daycase endometrial polypectomy. BJOG., 113(8), 896-901.Penninx, J.P., Mol, B.W., Engels, R., van Rumste, M.M., Kleijn, C., Koks, C.A., Kruitwagen,R.F., & Bongers, M.Y. (2010). Bipolar radiofrequency endometrial ablation comparedwith hydrothermablation for dysfunctional uterine bleeding: A randomized controlledtrial. Obstet Gynecol., 116(4), 819-826.Prasad, P., & Powell, M.C. (2008). Prospective observational study of thermablateendometrial ablation system as an outpatient procedure. J Minim Invasive Gynecol.,15(4), 476-479.Sambrook, A.M., Jack, S.A., & Cooper, K.G. (2010). Outpatient microwave endometrialablation: 5-year follow-up of a randomised controlled trial without endometrialpreparation versus standard day surgery with endometrial preparation. BJOG., 117(4),493-496.Varma, R., Soneja, H., Samuel, N., Sangha, E., Clark, T.J., & Gupta, J.K. (2010). Outpatientthermachoice endometrial balloon ablation: Long-term, prognostic and quality-of-lifemeasures. Gynecol Obstet Invest., 70(3), 145-148.Varma, R., Soneja, H., Samuel, N., Sangha, E., Clark, T.J., & Gupta, J.K. (2008). Hospitalrecovery following thermachoice ablation is not dependent on setting (outpatient ordaycase) or rescue analgesia: Unexpected result. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.,140(1), 76-81.Vihko, K.K., Raitala, R., & Taina, E. (2003). Endometrial thermoablation for treatment ofmenorrhagia: Comparison of two methods in outpatient setting. Acta Obstet GynecolScand., 82(3), 269-274.75

Hoofdstuk 9Behandeling van HMBUitgangsvraag 1 (zie 9.1 t/m 9.3)Welke alternatieven voor hysterectomie als behandeling van vrouwen met HMB (met ofzonder myomen) worden aanbevolen?Uitgangsvraag 2 (zie 9.4 t/m 9.7)Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan endometriumablatie/TCRM/myomectomieaanbevolen?9.1 Inleiding uitgangsvraag 1Er zijn meerdere alternatieven voor hysterectomie als behandeling van therapieresistentHMB beschreven. Bij HMB zonder intracavitaire afwijkingen/myomen zijn meerconservatieve therapieën inclusief het LNG-IUD voorhanden. Deze conservatievetherapieën worden in de NHG standaard beschreven zoals uitgelegd in hoofdstuk 1.Naast conservatieve behandelingen zijn er meerdere invasieve behandelingen.Endometriumablatie heeft een plaats in de behandeling van HMB zonder intracavitaireafwijkingen of minimaal gedeformeerd en normaal groot cavum. Bij ablatie wordtonderscheid gemaakt tussen eerste generatie technieken (resectie van hetendometrium onder hysteroscopisch zicht) en tweede generatie technieken (‘blinde’technieken die het endometrium destrueren door bijvoorbeeld heet water, bipolairestroom of microwave verhitting). Bij een uterus myomatosus zijn de opties TCRM (indienmogelijk), (laparoscopische) myomectomie, embolisatie van de arteria uterina,laparoscopische/vaginale occlusie van de arteria uterina, ultrasone intrauterienemyolyse (bipolair ableren van myomen via het cavum uteri onder geleide van eenintrauteriene echo probe) en MRI guided focused ultrasound (MRgFUS, waarbij eenconvergente bundel ultrageluid via een MRI scanner in het myoom tot warmte wordtomgezet zodat ablatie van het myoom optreedt). Als definitieve therapie voor vrouwenmet HMB ongeacht de onderliggende oorzaak kan een hysterectomie uitgevoerdworden. Alle hier genoemde behandelingen zullen in dit hoofdstuk behandeld worden.76

Bij het opstellen van de evidencetabellen behorend bij dit hoofdstuk werd onderzoekgedaan naar de tevoren vastgestelde uitkomstmaten zoals herstel, tevredenheid, effectop HMB en re-interventies. Deze zullen per subvraag als eerste behandeld worden. Ookandere uitkomstmaten zijn soms echter van belang. Deze zullen in de ‘overwegingen’(onder de conclusies) benoemd worden. Aangezien er niet systematisch gezocht is opdeze uitkomstmaten is het mogelijk dat niet alle evidence naar voren gekomen is. Bij hetvaststellen van de evidence met betrekking tot de verschillende behandelingen zijn inprincipe alleen RCT’s meegewogen in het oordeel. Bij afwezigheid van RCT’s werd de‘best available evidence’ genoemd, echter met een direct gevolg op de gradering van deevidence: geen RCT (very) low quality evidence. In sommige gevallen is die evidencenog niet beschikbaar maar kan dit in de toekomst veranderen (zie ook lacunes in kennis:hoofdstuk 12). In andere gevallen is het niet waarschijnlijk dat deze evidence nogbeschikbaar zal komen. Dat wil niet altijd zeggen dat de techniek obsoleet is. In deparagraaf ‘overwegingen’ is dat waar relevant toegelicht. Ook zonder gerandomiseerdbewijs kan toch een aanbeveling gedaan worden.Hoewel een hysterectomie als behandeling regelmatig genoemd wordt in dit hoofdstuk,wordt de techniek van hysterectomie (abdominaal, vaginaal of laparoscopisch) nietbeschreven aangezien dat buiten het bestek van deze richtlijn valt. De richtlijn‘hysterectomie’ zal in de toekomst hierin leidraad zijn. Het algemeen geldende adagium:liefst vaginaal, anders -indien mogelijk- laparoscopisch geldt volgens de werkgroep ookvoor de hysterectomieën genoemd in deze richtlijn.9.2 Methode literatuuranalyseWetenschappelijke uitgangsvraag 1De volgende PICO’s werden opgesteld:PICO 1P: patiënten met HMB zonder myomen/adenomyoseI: ablatie (eerste/tweede generatie); LNG-IUD (levonorgestrel houdend spiraal)C: hysterectomie, ablatieO: Tevredenheid, amenorroe/effect op HMB, QOL, herstel, re-interventies77

PICO 2P: patiënten met HMB met myomen/adenomyoseI: MRgFUS; embolisatie; myoomenucleatie (laparoscopisch/-tomisch); TCRM; myolysis,vaginale/laparoscopische occlusie art. uterinaC: hysterectomie of een andere bij ‘I’ genoemde interventieO: Tevredenheid, amenorroe/effect op HMB, QOL, herstel, re-interventiesRelevante uitkomstmatenDe werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: Tevredenheid, amenorroe/effectop HMB, QOL, herstel, re-interventies.Zoeken en selecteren van literatuurVoor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 1.9.3 Samenvatting literatuurBeschrijving studiesZie evidencetabel bijlage 9. Zie ook de GRADE beoordelingen tabel 9 en 10.ResultatenVergelijking PICO 1:9.3 a Essentieel HMB (ZONDER MYOMEN/ADENOMYOSE):9.3 a1. Ablatie (zowel eerste als tweede generatie) versus hysterectomieAblatie versus hysterectomie wordt vergeleken in een systematic review en eenCochrane review. Hierbij worden (afhankelijk van de uitkomstmaat) 2 tot 7 RCT’ssamengevat, waarbij 404 tot 1167 patiënten worden geanalyseerd. De volgendeuitkomsten worden beschreven:a. Tevredenheid78

Er is geen significant verschil in tevredenheid na 1 jaar: 78.6% van de ablatie patiëntenversus 82.0% van de hysterectomie patiënten zijn tevreden (OR 0.67 (0.4 to 1.03))(Lethaby et al., 2010).b. Amenorroe/verbetering HMBNa 1 jaar zijn er significant minder vrouwen die na ablatie een afname van HMBklachten of amenorroe hebben dan na hysterectomie : 86.8% versus 100% (OR 0.04(0.01 to 0.22)) (Lethaby et al., 2010).c. Kwaliteit van leven na 1 en 2 jaarEr werden verschillende Kwaliteit van leven vragenlijsten gebruikt. De meestevragenlijsten lieten geen verschil zien tussen hysterectomie en ablatie. Alleen in enkelesubdomeinen van de SF-36 vragenlijst werden verschillen aangetoond: hysterectomiescoorde significant beter dan ablatie in de volgende domeinen: sociaal functioneren (na1 jaar MD -21.2 (-24.7 to -17.7), na 2 jaar MD -7.18 (-12.39, -1.98)); energie (na 1 jaarMD -11.0 (-14.5 to -7.5), na 2 jaar MD -9.02 (-13.24, -4.80)); en algeheel gevoel vanwelbevinden (na 1 jaar MD -7.3 (-10.7 to -3.8), na 2 jaar -4.79 (-9.06, -0.52 )) (Lethaby etal., 2010).d. Herstel (na hoeveel dagen weer aan het werk)Het postoperatieve herstel is significant sneller na ablatie dan na hysterectomie: 9.3dagen versus 20.9 dagen, MD -11.3 (-19.8 to -2.9) (Lethaby et al., 2010).e. Re-interventiesEr zijn significant meer re-interventies in het eerste jaar na ablatie dan nahysterectomie: 12.4% versus 0.002%. OR 16.7 (5.8 to 48.6) (Lethaby et al., 2010).Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10/11)Patiënten met HMB zijn 1 jaar na ablatie en na hysterectomie eventevreden (79% versus 82%).LowLethaby et al., 2010; Wheeler et al., 201279

In het eerste jaar verbetert HMB vaker na hysterectomie dan na ablatieModerate(100% versus 87%).Lethaby et al., 2010; Wheeler et al., 2012De kwaliteit van leven is na ablatie en hysterectomie grotendeels gelijk.ModerateLethaby et al., 2010; Wheeler et al., 2012Patiënten herstellen na ablatie gemiddeld 11 dagen sneller dan naModeratehysterectomie.Lethaby et al., 2010; Wheeler et al., 2012In het eerste jaar komen meer re-interventies voor na ablatie (12%) danModeratena hysterectomie (0%).Lethaby et al., 2010; Wheeler et al., 2012OverwegingenOp basis van de beschikbare evidence kan de patiënt een goede keuze maken tussenablatie en hysterectomie. Deze keuze kan aan haar worden voorgelegd. Belangrijkvoordeel van de hysterectomie is de zekerheid van de bloedingen af te zijn. Het snellereherstel is een voordeel van de ablatietechniek. Kwaliteit van leven en tevredenheid zijnvergelijkbaar. In een preferentiestudie met betrekking tot ablatie werd aangetoond datpatiënten een ‘failure’ percentage tot 50% accepteren om een hysterectomie tevoorkomen (Bourdrez et al., 2004).80

AanbevelingenBespreek bij patiënten met HMB endometriumablatie als alternatief voorhysterectomie.Bespreek de voor- en nadelen van endometriumablatie ten opzichte van hysterectomie:een sneller herstel bij gelijkblijvende tevredenheid en kwaliteit van leven, ten koste vaneen grotere kans op re-interventie.9.3 a2. Eerste generatie ablatie versus tweede generatie ablatieDe vergelijking tussen eerste en tweede generatie ablatietechnieken wordt beschrevenin 1 groot systematic review van Bhattacharya et al. (2011). De onderzochte RCT’svolgen patiënten 1, 2 en/of 5 jaar. De uitkomsten na 1 jaar worden afhankelijk van deuitkomstmaat verkregen uit 11 tot 13 RCT’s (1690-2180 patiënten), die na 2 jaar uittwee RCT’s (380 patiënten), terwijl de resultaten na 5 jaar op één RCT met 236 patiëntengebaseerd zijn.a. AmenorroeAmenorroe na 1 jaarNa 1 jaar is er geen significant verschil in het percentage vrouwen met amenorroetussen eerste (36.4%) en tweede (36.2%) generatie ablatietechnieken; OR 1.12 (0.93 to1.35), p= 0.3 (Bhattacharya et al., 2011).Amenorroe na 2 jaarTwee jaar na eerste generatie ablatietechnieken rapporteren significant mindervrouwen een amenorroe (31.7%) dan na technieken van de tweede generatie (40.1%);OR 0.64 (0.41 to 0.99), p= 0.04 (Bhattacharya et al., 2011).Amenorroe na 5 jaarNa 5 jaar is er geen significant verschil in het percentage amenorroe tussen vrouwen dieablatie met een eerste generatie (68.9%) en een tweede generatie techniekondergingen (65.0%); OR 1.19 (0.70 to 2.05), p= 0.5 (Bhattacharya et al., 2011).81

.Nog klachten van HMB na 1 jaarNa 1 jaar is er geen significant verschil in het persisteren van de HMB (gemeten metPBAC) tussen vrouwen die eerste (12.3%) of tweede (11.8%) generatie ablatietechniekenondergingen; OR 0.97 (0.74 to 1.28), p= 0.9 (Bhattacharya et al., 2011).Nog klachten van HMB na 2 jaarNa 2 jaar hebben vrouwen die een tweede generatie ablatie ondergingen significantminder HMB klachten (12.2%) dan vrouwen die een eerste generatie ablatieondergingen (18.0%); OR 0.54 (0.30 to 0.97), p= 0.04 (Bhattacharya et al., 2011).c. Tevredenheid na 1 jaarNa 1 jaar zijn vrouwen die eerste of tweede generatie ablatie ondergingen eventevreden (88.4% versus 91.3%); OR 1.20, p= 0.30 (Cochrane, 2009).Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10/11)1 jaar na ablatie met een eerste of tweede generatie techniek komtamenorroe even vaak voor (beide 36%). Twee jaar na eerste generatieModerateablatie komt amenorroe minder voor dan na tweedegeneratie ablatie(32% versus 40%).Bhattacharya et al., 20115 jaar na een tweede generatie ablatietechniek komt amenorroe evenLowvaak voor als na een eerste generatie ablatie (65% versus 69%).Bhattacharya et al., 20111 jaar na de behandeling hebben evenveel vrouwen persisterend HMB naHigheerste en tweede generatie ablatie (12%).Bhattacharya et al., 201182

2 jaar na een tweede generatie ablatie hebben minder vrouwen nog HMBModerateten opzichte van een eerste generatie ablatie (12% versus 18%).Bhattacharya et al., 20111 jaar na eerste of tweede generatie ablatie is patiënttevredenheid gelijkModerate(88% versus 91%).Bhattacharya et al., 2011OverwegingenDe beschikbare evidence maakt het mogelijk om eerste en tweede generatieablatietechnieken goed met elkaar te vergelijken. Belangrijke parameters alstevredenheid en (korte termijn) effect op HMB tonen geen verschil. De tweedegeneratie techniek geeft een voordeel met betrekking tot het optreden van amenorroe.Dit voordeel valt na 5 jaar weg, mogelijk doordat steeds meer vrouwen in de overgangterechtkwamen of een uterusextirpatie ondergingen en deze followup maar bij enkelestudies werd volbracht. Daarnaast is de tweede generatie techniek eenvoudiger toe tepassen en minder tijdrovend dan de eerste generatie techniek.In een recent groot review zijn tweede generatie technieken onderling met elkaarvergeleken. In Nederland worden voornamelijk de bipolaire radiofrequency ablatie ende thermische ballon ablatie gebruikt. Na bipolaire radio frequency ablatie hebben meervrouwen een amenorroe dan na thermische ballon ablatie (OR 4.56, 95% CI 2.24 to 9.26;p

Geef de voorkeur aan de bipolaire radio frequentie techniek boven de thermische ballontechniek wanneer amenorroe wordt nagestreefd.9.3 a3. Ablatie (eerste/tweede generatie) versus LNG-IUDIn 6 RCT’s (319 patiënten) werd onderzocht of ablatie (eerste of tweede generatie) eveneffectief was als een LNG-IUD spiraal. De volgende uitkomsten werden onderzocht:amenorroe na 1 jaar (6 studies, 304 patiënten), amenorroe na 2 jaar (2 studies, 83patiënten), persisterend HMB na 1 jaar (6 studies, 319 patiënten), kwaliteit van leven na1 jaar (2 studies 81 patiënten) en het alsnog ondergaan van een hysterectomie (3studies, 175 patiënten). Een systematic review vatte de resultaten van deze trials samen:a. Tevredenheid na 1 jaarNa 1 jaar zijn de vrouwen die een LNG-IUD kregen even vaak ontevreden als de vrouwendie een ablatie ondergingen (17.2% versus 18.2%); OR 0.94 (0.50 to 1.77), p = 0.85(Bhattacharya et al., 2011).b.Amenorroe na 1 jaarNa 1 jaar zijn vrouwen die ablatie ondergingen even vaak amenorroeisch (20.0%) alsvrouwen die een LNG-IUD kregen (20.1%); OR 1.02 (0.56 to 1.87), p = 0.94 (Bhattacharyaet al., 2011).Amenorroe na 2 jaarNa 2 jaar hebben vrouwen die ablatie ondergingen even vaak amenorroe (22.0%) alsvrouwen die een LNG-IUD kregen (33.3%); OR 1.79 (0.69 to 4.66), p= 0.23 (Bhattacharyaet al., 2011).c. Persisterend HMB na 1 jaarNa 1 jaar bestond even vaak persisterend HMB, namelijk bij 10.2% van de vrouwen dieeen ablatie ondergingen en bij 7.9% van de vrouwen die een LNG-IUD kregen; OR 1.36(0.62 to 2.97), p= 0.45 (Bhattacharya et al., 2011).84

d. Kwaliteit van leven verschil na 1 jaar (SF-36, general health)Na 1 jaar is de kwaliteit van leven gelijk bij vrouwen die een ablatie ondergingen envrouwen die een LNG-IUD kregen: MD -0.08 (-5.17 to 5.02), p= 0.98 (Bhattacharya et al.,2011).e. Re-interventies (hysterectomie) na 1 jaar1 jaar na ablatie of plaatsen van LNG-IUD spiraal ondergingen evenveel vrouwen alsnogeen hysterectomie (2.3% versus 6.7%); OR 0.36 (0.09 to 1.48), p= 0.16 (Bhattacharya etal., 2011).Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10/11)Tevredenheid is gelijk 1 jaar na ablatie dan wel na plaatsen LNG-IUDLowwegens HMB.Bhattacharya et al., 2011Na 1 jaar hebben evenveel vrouwen een amenorroe na ablatie als na LNG-LowIUD (20%).Bhattacharya et al., 2011Na 2 jaar komt amenorroe even frequent voor na ablatie als na LNG-IUDLow(33% versus 22%).Bhattacharya et al., 20111 jaar na ablatie hebben evenveel vrouwen persisterend HMB als na eenLowLNG-IUD (8% versus 10%).Bhattacharya et al., 20111 jaar na interventie is de kwaliteit van leven even hoog in de LNG-IUD alsLowin de ablatie groep.85

Bhattacharya et al., 2011ModerateIn het eerste jaar na ablatie is er geen significant verschil in het aantal reinterventiesna LNG-IUD plaatsing (7%) of na ablatie (2%).Bhattacharya et al., 2011OverwegingenHoewel er een aantal RCT’s verricht is met de vergelijking tussen ablatie en LNG-IUDwordt de evidence overwegend als ‘low’ aangemerkt. Daarnaast is er een hoge mate vaninconsistentie tussen de trials. In Nederland loopt op dit moment de MIRA-trial diebovengenoemde vraagstelling eveneens onderzoekt. Op basis van de thans bestaandeevidence lijkt het wachten op de uitkomsten van deze trial gerechtvaardigd. Tot die tijdis er te weinig bewijs om ablatie als eerste keus aan te bevelen boven LNG-IUD.Endometriumablatie is een behandeling die niet in aanmerking komt voor vrouwen dienog een (latente) kinderwens hebben. Bij vrouwen zonder kinderwens dient men zich terealiseren dat endometriumablatie niet tot onvruchtbaarheid leidt; betrouwbareanticonceptie blijft daarom noodzakelijk. Zwangerschap ontstaan na endometriumblatiekan tot ernstige complicaties leiden door de sterk verhoogde kans op placenta increta(Hare & Olah, 2005).AanbevelingenVerricht geen ablatie bij vrouwen met kinderwens.Geef de voorkeur aan LNG-IUD boven ballonablatie in verband met de mate vaninvasiviteit.De werkgroep kan geen aanbeveling doen in de vergelijking tussen LNG-IUD en bipolaireablatie daarom: includeer geschikte patiënten in de MIRA studie.86

9.3 a4. Hysterectomie versus LNG-IUDDe vergelijking tussen hysterectomie en LNG-IUD is in 1 RCT onderzocht (Hurskainen etal. 2001). Hierin werden 223 patiënten gerandomiseerd. Deze studie is opgenomen ineen Cochrane review (Marjoribanks et al., 2006). Ook de GRADE kwalificatie van debijlage is hierop gebaseerd (Wheeler et al., 2012). Een ander review heeft tevens eenindirecte vergelijking gemaakt hetgeen het resultaat minder betrouwbaar maakt maarwel meer patiënten oplevert (Bhattacharya et al., 2011). De GRADE kwalificatie blijftechter van toepassing. De volgende uitkomsten werden gevonden:a. Tevredenheid na 1 jaarNa 1 jaar zijn vrouwen die een hysterectomie ondergingen even tevreden als vrouwendie een LNG-IUD kregen (5.3% versus 17.2% ontevreden (23/432 versus 22/128); OR2.22; 95% CI 0.94 to 5.29; p= 0.07. Dit is echter een indirecte vergelijking (Bhattacharyaet al., 2011).b. Objectieve controle over HMB klachtenNa 1 jaar is bij vrouwen die een hysterectomie ondergingen de klacht HMB significantvaker verholpen (bij 100%) dan bij vrouwen die een LNG-IUD kregen (89.7%); OR 1.11(1.05 to 1.19) (Marjoribanks et al., 2010).c. Re-interventies (hysterectomie na LNG-IUD)Na 6 maanden ondergaat 8% (9/119) van de vrouwen die een LNG-IUD kregen alsnogeen hysterectomie (Bhattacharya et al., 2011).Na 12 maanden ondergaat 20% (24/119) van de vrouwen die een LNG-IUD kregenalsnog een hysterectomie (Bhattacharya et al., 2011).d. Kwaliteit van leven na 5 jaar (EQ- 5)Na 5 jaar is de kwaliteit van leven van vrouwen die een LNG-IUD spiraal kregen evengoed als van vrouwen die een hysterectomie ondergingen: mean difference 0.02 (95%BI:-0.05 to 0.09, p= 0.57 (Marjoribanks et al., 2010).Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10/11)1 jaar na plaatsing LNG-IUD of hysterectomie is er geen significantLowverschil in tevredenheid over het resultaat van de behandeling.Bhattacharya et al., 20111 jaar na hysterectomie is HMB vaker verholpen dan met LNG-IUD (100%Lowversus 90%).87

Marjoribanks et al., 20106 maanden na LNG-IUD insertie ondergaat 8% van de vrouwen alsnog eenLowhysterectomie. Na 12 maanden is dit 20%.Bhattacharya et al., 2011Na 5 jaar is de kwaliteit van leven in de hysterectomie groep even goed isLowals in de LNG-IUD groep.Marjoribanks et al., 2010OverwegingenDe vergelijking hysterectomie versus LNG-IUD is gebaseerd op een enkele relatief kleinetrial en een indirecte vergelijking. Omdat het verschil in belasting tussen beideinterventies zeer groot is, lijkt een nieuwe trial die beide technieken met elkaarvergelijkt op korte termijn niet waarschijnlijk. Het is te rechtvaardigen om bij eennormaal cavum uteri allereerst een LNG-IUD te proberen alvorens over te gaan tot demeer radicale oplossing van hysterectomie.AanbevelingOverweeg allereerst een LNG-IUD te plaatsen alvorens over te gaan tot de meer radicaleoplossing van hysterectomie.9.3 b HMB MET MYOMEN/ADENOMYOSE9.3 b1. Embolisatie versus chirurgie bij myomenEmbolisatie en chirurgie werden in enkele gerandomiseerde onderzoeken vergelekenwaaronder de Nederlandse EMMY trial. Het betreft 4 RCT’s met in totaal 515 patiënten.De uitkomsten van de kwaliteit van leven en re-interventies na 5 jaar waren nietgegeven in de genoemde systematic reviews dus werden de forest plots door dewerkgroep gemaakt (zie bijlage 11). Naar de volgende uitkomstmaten werd gezocht:88

a. ZiekenhuisverblijfHet ziekenhuisverblijf na embolisatie is significant 2.83 dagen korter dan nahysterectomie (95% BI -3.21 tot -2.45; p < 0.00001) en na myomectomie: 1.10 dagenkorter (95% BI -1.64 tot -0.56; p = 0.000059).b. Kwaliteit van leven na 5 jaarDe kwaliteit van leven verschilt niet tussen vrouwen die embolisatie van de arteriauterina of chirurgische behandeling van myomen ondergingen, 1, 2 en 5 jaar na debehandeling (van der Kooij et al., 2011; Moss et al., 2011; bijlage 11) en is in beidegroepen beter dan voor de behandeling.c. Re-interventies na 2 jaarNa 2 jaar waren significant meer re-interventies uitgevoerd in de embolisatie groep(64/271, 23%) vergeleken met de chirurgie groep (12/215, 6%); OR 5.64 (2.92 to 10.9)(Gupta et al., 2012).d. Re-interventies na 5 jaarNa 5 jaar waren significant meer re-interventies uitgevoerd in de embolisatie groepvergeleken met de chirurgie groep; 56/187 (30%) versus 9/126 (7%); OR 6.51 (2.98 to14.24), p

myomen.Gupta et al., 2012; van der Kooij et al., 2011; Moss et al., 20115 jaar na embolisatie of chirurgische behandeling van myomen zijnModeratevrouwen even tevreden.Gupta et al., 2012OverwegingenOp vrijwel alle relevante uitkomstmaten is een goede vergelijking te maken tussenembolisatie en hysterectomie en –in mindere mate- tussen embolisatie enmyomectomie. Naast de hierboven genoemde uitkomstmaten heeft embolisatie ookgunstigere resultaten dan hysterectomie met betrekking tot de kosten en tot herstel totaan werkhervatting (in de EMMY trial 28 dagen versus 63 dagen, Hehenkamp et al.,2006). Bij herstel dient nog aangemerkt te worden dat in de trials die embolisatie methysterectomie vergeleken de operatie meestal laparotomisch werd uitgevoerd.Tegenwoordig worden steeds grotere uteri laparoscopisch verwijderd. Dit zal kosten enherstel uitkomsten zeer waarschijnlijk beïnvloeden. Bovengenoemde re-interventies zijnalle interventies in beide groepen (naast secundaire hysterectomieën ookhysteroscopieën en laparoscopische procedures). In de EMMY trial was het aantalsecundaire hysterectomieën na embolisatie 28% (23/81) na een follow up van 5 jaar. Ditwas inclusief 4 procedures die mislukten (procedural failure). Het aantal secundairehysterectomieën na een geslaagde embolisatie is 25% (19/77). Wanneer een patiënt inaanmerking komt voor hysterectomie dient embolisatie in de counseling betrokken teworden. Het niet beschikbaar zijn van embolisatie in het ziekenhuis is op zichzelf geenindicatie voor chirurgie, patiënten dienen dan te worden verwezen.Tevens dient te worden aangemerkt dat er (soms indirecte) aanwijzingen zijn datembolisatie de ovariële reserve beïnvloedt, evenals de vruchtbaarheid en dezwangerschapsuitkomst. Een recent review beschrijft de impact van embolisatie opovariele functie zoals waargenomen bij prospectieve studies. Hierbij blijkt datembolisatie in vergelijking met chirurgische behandeling van myomen (hysterectomie of90

myomectomie) een vergelijkbare schade oplevert (Kaump et al., 2013). Daarnaast isamenorroe na embolisatie zeldzaam (4%) en blijkt dit alleen plaats te vinden bij de groepvrouwen boven de 45 jaar. Toch kan er mogelijk wel invloed zijn op ovariele reserve enfunctie (niet leidend tot menopauze, maar tot verminderde zwangerschapskansen). Ookzwangerschapscomplicaties kunnen frequenter voorkomen na embolisatie dan namyomectomie (Mara et al., 2008). Bij kinderwens dient embolisatie dus niet als eerstekeus te worden toegepast. Bij kinderwens verdient myomectomie de voorkeur, indiendit chirurgisch uitvoerbaar is met een realistische kans op succes, dat wil zeggenklachtenverbetering zonder verlies van fertiliteit. Naast bovenstaande overwegingenverwijzen wij naar bijlage 15 voor verdere uitleg over indicaties en contra-indicaties.AanbevelingenBespreek embolisatie als alternatief voor hysterectomie met de patiënt bij HMB enmyomen.Bespreek in ieder geval de volgende zaken met de patiënt.Tot 5 jaar na de ingreep:- Verbetert kwaliteit van leven in gelijke mate na hysterectomie en embolisatie en zijnpatiënten even tevreden;- Herstellen embolisatie patiënten sneller dan hysterectomie patiënten en zijn zeweer sneller aan het werk;- Is er na geslaagde uterus embolisatie een kans van ongeveer 75% dat er geenhysterectomie meer zal moeten plaatsvinden.Geef de voorkeur aan myomectomie boven embolisatie bij vrouwen metsymptomatische myomen met kinderwens.9.3bB2. TCRM versus hysterectomie bij myomenHoewel hysteroscopische resectie van submuceuze myomen wereldwijd op grote schaalwordt uitgevoerd is er geen evidence uit gerandomiseerd onderzoek beschikbaar overdit onderwerp. Om die reden wordt de evidence als ‘very low’ beoordeeld. In deoverwegingen zal hierop verder ingegaan worden. Hieronder worden twee reviewsbeschreven van de beschikbare evidence.91

a. HMBNa TCRM lijkt er een vermindering van de HMB klachten op te treden volgens debeperkte evidence die voorhanden is (geen RCT’s). Tevens zijn er geen absolute getallenen confidence intervallen genoemd (Polena et al., 2007; Di Spiezio Sardo et al., 2008).b. TevredenheidNa TCRM lijken de meeste vrouwen tevreden, echter er is zeer weinig evidence. Tevenszijn er geen absolute getallen en confidence intervallen genoemd (Polena et al., 2007; DiSpiezio Sardo et al., 2008).c. Re-interventiesNa TCRM zijn weinig re-interventies beschreven, echter er is zeer weinig evidence.Tevens zijn er geen absolute getallen en confidence intervallen genoemd (Polena et al.,2007; Di Spiezio Sardo et al., 2008).Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9)Hysteroscopische resectie van submuceuze myomen heeft een gunstigVery loweffect op HMB en tevredenheid.Polena et al., 2007; Di Spiezio Sardo et al., 2008OverwegingenHoewel de GRADE beoordeling niet meer mogelijk maakt dan het benoemen van deTCRM als very low evidence staat voor de hele wereld buiten kijf dat deze behandelingeffectief is in het bestrijden van submuceus myoom gerelateerde klachten. Dit is ookaangetoond in enkele cohortstudies: een re-interventie wordt beschreven bij 14.5%(41/258) van de patiënten (Emanuel et al., 1999). In een ander cohort wordt gezien datmyomen terugkomen in 34% van de gevallen na 3 jaar. De cumulatieve kans opterugkeren van HMB was 30% na 3 jaar (Vercellini et al., 1999). Het is onwaarschijnlijkdat er evidence zal verschijnen die de effectiviteit van hysteroscopische myoomresectieonderuithaalt. De aanbeveling blijft dan ook dat het op dit moment de eerste keuzebehandeling is voor symptomatische submuceuze myomen, indien mogelijk. Voor92

precieze informatie en aanbevelingen ten aanzien van submuceuze myomen verwijzenwij naar het ‘NVOG modelprotocol submuceus myoom’ via www.nvog.nlAanbevelingVerricht bij voorkeur een hysteroscopische resectie bij symptomatische submuceuzemyomen tot 4 cm doorsnede.9.3 b3. Laparoscopische versus laparotomische myomectomie bij myomenEr zijn vier RCT’s die laparoscopische myomectomie met laparotomische myomectomievergelijken met in totaal 292 patiënten. Alle RCT’s beschrijven andere uitkomstmaten.Hier volgen de belangrijkste uitkomstmaten.a. Vermindering HMBNiet beschreven.b. HerstelNa een laparoscopische myomectomie is het ziekenhuisverblijf significant korter dan naeen abdominale myomectomie; 75.6 uur na laparoscopische myomectomie versus 142.8uur na abdominale myomectomie; CI not reported, p

Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 10)Vrouwen worden sneller uit het ziekenhuis ontslagen na laparoscopischedan na laparotomische myomectomie (3 versus 6 dagen). BovendienModerateherstellen de vrouwen sneller.Lethaby & Vollenhoven, 2011Myomen recidiveren even vaak na een laparoscopische als na eenLowlaparotomische myomectomie (27% versus 23%).Lethaby & Vollenhoven, 2011OverwegingenHet laparoscopisch verwijderen van myomen heeft een groot voordeel voor het herstelvan de patiënt. Indien mogelijk verdient dit dan ook de voorkeur. Er wordt in deliteratuur vermeld dat er mogelijk een grotere kans is op een uterusruptuur bij eenzwangerschap na laparoscopische enucleatie ten opzichte van laparotomischeenucleatie. Het betreft hier echter case reports waar geen ‘noemer’ van bekend is.Mogelijk speelde bij deze casus een slechte hechttechniek of overmatig gebruik vanmonopolaire coagulatie een rol. Ook is het sluiten in meerdere lagen (net zoals bijlaparotomische myomectomie) van belang voor het opbouwen van de stevigheid vanhet myometrium. De keuze voor laparoscopie of –tomie zal afhangen van dehoeveelheid, locatie en grootte van de myomen en van de expertise van de operateur.Een overweging is te verwijzen naar een centrum met expertise op dit gebied.Het verwijderen van intramurale myomen ten behoeve van het welslagen van eenzwangerschap is in de literatuur niet duidelijk. Voor submuceuze myomen lijkt dit in hetvoordeel van resectie te zijn; voor intramurale myomen is er geen evidence.Myoomenucleaties buiten studieverband dienen zich dan ook te beperken totsymptomatische patiënten.AanbevelingGeef de voorkeur aan een laparoscopische myomectomie boven een laparotomischemyomectomie, indien dit technisch haalbaar is.94

9.3 b4. MRgFUS versus hysterectomie bij myomen en/of adenomyoseEr zijn geen RCT’s gepubliceerd die MRgFUS vergelijken met andere behandelingen voormyomen. Onderstaande tekst is gebaseerd op enkele kleine cohorten.a. HMBMRgFUS lijkt een gunstig effect te hebben op HMB. Er is echter geen vergelijkendonderzoek verricht, er zijn slechts kleine ongecontroleerde prospectieve cohortstudies.(Zhuo et al., 2011; Voogt et al., 2012; Kim et al., 2011; Gorny et al., 2011).Kwaliteit van evidence: very low (alleen cohortonderzoeken).b. TevredenheidMRgFUS lijkt een gunstig effect te hebben op tevredenheid. Er is echter geenvergelijkend onderzoek verricht, er zijn slechts ongecontroleerde prospectievecohortstudies met kleine patiëntenaantallen en slechts korte termijn follow-up.(Zhuo et al., 2011; Voogt et al., 2012; Kim et al., 2011; Gorny et al., 2011).Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9)MRgFUS heeft een gunstig effect heeft op HMB en postprocedureletevredenheid bij een subgroep van de patiënten met symptomatischeVery lowmyomen.Zhuo 2011 et al., 2011; Voogt et al., 2012; Kim et al., 2011; Gorny et al.,2011OverwegingenMRgFUS is een nieuwe techniek die nog niet door middel van gerandomiseerdonderzoek zijn plaats heeft verworven in het palet van behandelingen voor myomen.Ook is de techniek zelf nog aan veranderingen en verfijningen onderhevig. Vooralsnogdient deze experimentele techniek alleen te worden uitgevoerd in studieverband.95

AanbevelingenVoer MRgFUS alleen in onderzoeksverband uit.9.3 b5. Laparoscopische occlusie van de Aa. Uterinae versus embolisatie bij myomenEr zijn twee trials die bij in totaal 98 patiënten laparoscopische occlusie van de arteriaeuterinae met embolisatie vergelijken. De kwaliteit van de RCT’s was echter slecht.a. HMBTwee RCT’s, een prospective cohortstudie en een prospectieve case controlstudie latengeen significant verschil zien tussen beide groepen (Ambat et al., 2009; Hald et al., 2007;Lee et al., 2010; Holub et al., 2004).b. TevredenheidTwee RCT’s, een prospective cohortstudie en een prospectieve case controlstudie latengeen significant verschil zien tussen beide groepen (Ambat et al., 2009; Hald et al., 2007;Lee et al., 2010; Holub et al., 2004).Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9)Er is geen verschil in uitkomst met betrekking tot HMB en tevredenheidbij de vergelijking van laparoscopische occlusie en embolisatie van deVery lowarteria uterina.Ambat et al., 2009; Hald et al., 2007; Lee et al., 2010; Holub et al., 2004OverwegingenHoewel de RCT’s geen duidelijk verschil laten zien tussen de laparoscopische occlusie tenopzichte van een embolisatie wordt in een recente vergelijkende studie aangetoond dater minder complete infarcering optreedt na 6 maanden laparoscopische occlusie dan naembolisatie (23% versus 82%) en dat het gemiddelde myoomvolume in mindere mateafneemt na laparoscopische occlusie (39% versus 53%) (Mara et al., 2012). Daarnaast islaparoscopische occlusie in geen andere gerandomiseerde vergelijking opgenomen.96

Laparoscopische occlusie is ook een procedure die wat invasiever is dan embolisatie enmoet mede daarom vooralsnog niet als standaardbehandeling worden aangeboden.Naast de laparoscopische occlusie is in de afgelopen decennia ook geëxperimenteerdmet een transvaginale occlusiemethode, gebruikmakend van een speciaal ontworpenklem. Deze methode is echter in opspraak geraakt door het frequent optreden vanureterletsels. Vaginale occlusie behoort dan ook niet meer als behandelopties vanmyomen te worden aangeboden.AanbevelingenVoer laparoscopische occlusie van de arteria uterina alleen uit in onderzoeksverband.Voer vaginale occlusie van de arteria uterina niet uit.9.3 b6. Embolisatie versus hysterectomie bij adenomyoseEr zijn geen RCT’s die embolisatie vergelijken met een andere therapie vooradenomyose. Onderstaande tekst is gebaseerd op cohorten.a. HMBEmbolisatie lijkt een gunstig effect te hebben op HMB bij adenomyose zonder myomen.Er is echter zeer weinig evidence, er zijn slechts cohortonderzoeken (Popovic et al.,2011).b. TevredenheidGeen evidence.Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9)Embolisatie heeft een gunstig effect op HMB bij adenomyose van deVery lowuterus.Popovic et al., 201197

OverwegingenEmbolisatie bij adenomyose is nog niet in RCT’s onderzocht en dient bij voorkeur inonderzoeksverband te worden aangeboden. De behandelingsmogelijkheden bijadenomyose zijn echter zeer beperkt. Wanneer conservatieve therapie faalt en patiëntegeen hysterectomie wil ondergaan valt een embolisatie voor deze indicatie teoverwegen.AanbevelingVoer embolisatie bij adenomyose bij voorkeur alleen in onderzoeksverband uit.9.3 b7. myolyse versus hysterectomie bij myomenMyolyse is niet gerandomiseerd vergeleken met een andere behandeling voor myomen.Onderstaande tekst is gebaseerd op ongecontroleerde series.a. Verminderen HMBMyolyse lijkt een gunstig effect te hebben op HMB maar er is zeer weinig evidence; geenRCT’s en slechts cohortonderzoeken (Garza Leal et al., 2011; Kim et al., 2011).b. Re-interventiesNa myolyse lijken er weinig re-interventies noodzakelijk maar er is zeer weinig goedeevidence; geen RCT’s en slechts cohortonderzoeken (Garza Leal et al., 2011; Kim et al.,2011).c. TevredenheidNa myolyse lijken vrouwen tevreden over de behandeling maar er is zeer weinig goedeevidence; geen RCT’s en slechts cohortonderzoeken (Garza Leal et al., 2011; Kim et al.,2011).98

Conclusies (zie evidencetabel bijlage 9)Myolyse is een experimentele behandeling die mogelijk een gunstig effectVery lowheeft op HMB klachten ten gevolge van myomen.Garza Leal et al., 2011; Kim et al., 2011OverwegingenMyolyse is nog niet in RCT’s onderzocht en dient slechts in onderzoeksverband teworden aangeboden.AanbevelingBied Myolyse alleen in onderzoeksverband aan.Uitgangsvraag 2Wordt het toedienen van een voorbehandeling voorafgaande aan endometriumablatie/TCRM/myomectomieaanbevolen?9.4 Inleiding uitgangsvraag 2In de klinische praktijk is een grote variatie in het gebruik van voorbereidende middelenvoorafgaande aan endometriumablatie, TCRM en myomectomie. Om tot een eenduidigbeleid te komen zijn wordt in deze paragraaf, aan de hand van een systematischesearch, een aantal aanbevelingen gegeven.9.5 Methode literatuuranalyseWetenschappelijke uitgangsvraag 2De volgende PICO werd opgesteld:99

PICOP: patiënten met HMBI: ablatie/TCRM/myomectomie zonder voorbehandelingC: ablatie/TCRM/myomectomie met voorbehandelingO: amenorroe (na ablatie), tevredenheid (na ablatie), afname myoomvolume (bijTCRM/myomectomie), bloedverlies per-operatief (bij TCRM/myomectomie),operatieduur (bij TCRM/myomectomie).Relevante uitkomstmatenDe werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: amenorroe (na ablatie),tevredenheid (na ablatie), afname myoomvolume (bij TCRM/myomectomie),bloedverlies per-operatief (bij TCRM/myomectomie), operatieduur (bijTCRM/myomectomie).Zoeken en selecteren van literatuurVoor nadere informatie over zoeken en selecteren zie bijlage 3.9.6 Samenvatting literatuurBeschrijving studiesZie bijlage 12. Zie ook de GRADE beoordeling tabel 13.9.6.1 GnRH analogen voor endometriumablatieGnRH analogen wel of niet pre-operatief toedienen voorafgaand aan ablatie werdonderzocht in 7 RCT’s met 605 patiënten die samengevat werden in een cochranereview. Er werden zowel eerste als tweede generatie ablatietechnieken toegepast. In 5studies werd een resectoscoop gebruikt. In 1 studie werd ablatie gedaan middelsrollerball, en in 1 studie met behulp van thermal balloon. De GnRH analogen werden opverschillende wijzen toegepast: goserelin 3.6 mg implantaat, Triptorelin acetate(Decapeptyl spuit) of nafarelin neusspray. De uitkomsten werden gerapporteerd inpercentages amenorroe na 1 jaar (7 studies), na 2 jaar (2 studies, 357 patiënten) entevredenheid (6 studies, 599 patiënten). De uitkomsten zijn als volgt:a.100

Amenorroe na 1 jaar1 jaar na ablatie hebben vrouwen die een voorbehandeling kregen met GnRH analogensignificant vaker een amenorroe (38.9%) dan vrouwen zonder deze voorbehandeling(24.6%); 1.58 (1.24 to 2.01), p = 0.0002 (Sowter et al., 2009).Amenorroe na 2 jaarNa 2 jaar hebben vrouwen die zijn voorbehandeld met GnRH analogen voorafgaand aanablatie significant vaker een amenorroe (23.3%) dan vrouwen zonder voorbehandelingmet GnRH analogen (14.4%); 1.62 (1.04 to 2.52), p = 0.033 (Sowter et al., 2009).b. Tevredenheid na 1 en 2 maandenVrouwen die zijn voorbehandeld met GnRH analogen voorafgaande aan ablatie zijn eventevreden (87.2% tevreden) als vrouwen die niet deze voorbehandeling kregen (88.0%tevreden); 0.99 (0.93, 1.05), p = 0.70 (Sowter et al., 2009).Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 14)Zowel 1 als 2 jaar na ablatie hebben meer vrouwen een amenorroewanneer zij voorbehandeld zijn met GnRH analogen (39% versus 25%/Low23% versus 14%).Sowter et al.,2009Vrouwen die GnRH analogen toegediend kregen als voorbehandeling voorablatie zijn even tevreden als vrouwen die dat niet kregen (87% versusModerate88%).Sowter et al., 2009101

OverwegingenHoewel de evidence een voordeel laat zien wanneer GnRH analogen als voorbereidingop een ablatie worden toegediend, wordt dit in de Nederlandse praktijk vrijwel niettoegepast. Bovengenoemde studies betreffen vooral eerste generatie technieken. Overtweede generatie technieken kan niet veel geadviseerd worden. .AanbevelingOverweeg GnRH analogen voorafgaand aan een eerste generatie ablatie.9.6.2 Ulipristal/GnRH analogen bij myomen voor TCRMRecent werden de resultaten gepubliceerd van het effect van Ulipristal op myomen. Hetbetrof twee RCT’s waarin Ulipristal met placebo danwel GnRH analogen werdvergeleken. In alle gevallen betrof het een kortdurende behandeling gedurende 13weken in de pre-operatieve workup. Naar de volgende uitkomsten werd gezocht:Ulipristal versus placebo:a. Amenorroe/vermindering HMBVermindering van HMB is in de groep die Ulipristal gebruikte voorafgaande aan TCRMsignificant beter (91%) dan in de groep die een placebo ontving (19%); p< 0.001 (Donnezet al., 2012).b. Afname volume myoomNa 13 weken gebruik van Ulipristal was de afname van het myoomvolume significantgroter dan bij het gebruik van een placebo (-21% versus +3%), p=0.006 (Donnez et al.,2012).Ulipristal versus GnRH analogen:a. Amenorroe/vermindering HMBVermindering van HMB is in de groep die Ulipristal gebruikte voorafgaande aan TCRMhetzelfde (90%) als in de groep die een GnRH analooog ontving (89%) (Donnez et al.,2012).102

. Afname volume uterusNa 13 weken gebruik van Ulipristal was de afname van het uterusvolume significantkleiner (-20%) dan bij het gebruik van GnRH analoog (-47%), p not given (Donnez et al.,2012).Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 14)Voorafgaand aan een operatie verbetert Ulipristal HMB klachten tenModerateopzichte van placebo (91% versus 19%).Donnez et al., 2012Voorafgaand aan een operatie verbetert Ulipristal HMB klachten tenModerateopzichte van GnRH analoog even goed (90% versus 89%).Donnez et al., 2012Ulipristal doet het myoomvolume verminderen ten opzichte van placeboModerate(-21% versus +3%).Donnez et al., 2012Ulipristal doet de uterus minder verkleinen ten opzichte van GnRHModerateanaloog (-20% versus -47%).Donnez et al., 2012OverwegingenHoewel Ulipristal in twee RCT’s van goede kwaliteit is onderzocht, is er in Nederland nognauwelijks ervaring met het gebruik van dit middel voorafgaand aan een operatie. Hetzonder meer invoeren in de dagelijkse praktijk lijkt voor Nederland dan ook een brug tever. Het doel van een voorbehandeling is meestal het verminderen van het bloedverliespreoperatief waardoor patiënten in betere conditie op de operatietafel terechtkomen.103

Daarnaast zou een voorbehandeling de uterus moeten doen verkleinen om dehoeveelheid bloedverlies op de OK te verminderen en een minder invasieve ingreep(bijvoorbeeld mediane naar pfannenstiel of pfannenstiel naar laparoscopisch) mogelijkte maken. Hoewel Ulipristal de GnRH analoog lijkt te kunnen evenaren voor het eerstepunt is dat niet het geval voor het tweede: GnRH heeft een duidelijk voordeel in hetverkleinen van myomen preoperatief ten opzichte van Ulipristal. Ulipristal heeft met detwee genoemde publicaties zijn veiligheid en effect op bloedingen redelijkerwijsbewezen. Het echte voordeel bij operatie dient nog vastgesteld te worden. Tot die tijdadviseren wij Ulipristal alleen in onderzoeksverband te gebruiken.AanbevelingenDien Ulipristal alleen toe in onderzoeksverband in een preoperatieve setting.GnRH versus placebo:Er zijn enkele studies die randomiseren tussen het toedienen van GnRH analogen enplacebo danwel geen behandeling voorafgaande aan TCRM met als uitkomstcompleetheid van resectie. Andere uitkomstmaten werden niet beschreven. Vanwegeveel verschillende uitkomstmaten is systematisch reviewen niet mogelijk.a. TevredenheidPatiënten waren even tevreden na TRCM met of zonder voorbehandeling. Er werdengeen getallen genoemd (Muzii et al., 2010).b. OperatieduurPatiënten die werden voorbehandeld met GnRH analogen hadden een significantkortere operatieduur (15.9 ± 3.1 minutes vs. 21.3 ± 4.0 minutes), p < 0.0001 (Muzii et al.,2010).c. Compleetheid resectieEr is geen significant verschil in het aantal compleet verwijderde myomen tussenvrouwen die voorbehandeld werden met GnRH analogen (14/24, 58.3% (95% CI 38.6–78.1)) en de vrouwen die een placebo kregen (16/23, 69.6% (50.8–88.4)) (RR 0.84, 95%CI 0.54–1.29; p = 0.43) (Mavrelos et al., 2010).104

Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 14)Voorbehandeling met GnRH analogen voorafgaand aan hysteroscopischeresectie van submuceuze myomen levert geen grotere tevredenheid bijVery lowde patiënten op.Muzii et al., 2010Voorbehandeling met GnRH analogen voorafgaand aan hysteroscopischeresectie van submuceuze myomen geeft een significant kortereVery lowoperatieduur.Muzii et al., 2010Voorbehandeling met GnRH analogen voorafgaand aan hysteroscopischeresectie van submuceuze myomen levert geen groter aantal completeLowresecties op.Mavrelos et al., 2010OverwegingenAangezien er geen duidelijk voordeel lijkt te zijn van het preoperatief behandelen metGnRH analogen voor TCRM is het standaard toedienen ervan niet gerechtvaardigd.Eventueel zou een toepassing in trialverband kunnen plaatsvinden. Op specialeindicaties zou GnRH voorbehandeling overwogen kunnen worden. Hierbij kan gedachtworden aan (ernstige) anemie door HMB bij submuceuze myomen of een diameter vaneen submuceus myoom van >4cm. Tevens verwijzen wij naar het modelprotocol‘Submuceuze myomen’ (via www.nvog.nl).105

AanbevelingVoer niet standaard een voorbehandeling met een GnRH analoog uit voor een TCRM.9.6.3. GnRH analogen bij myomen voor myomectomieIn een recent Cochrane review (Lethaby et al., 2011) werden in 5 RCT’s GnRH analogenvergeleken met een behandeling met een placebo dan wel geen behandelingvoorafgaand aan myomectomie. Er werd Leuprolide acetate, goserelin of triptorelingegeven intramusculair of middels subcutaan depot elke 4 weken voorafgaand aan deingreep. De behandeling duurde gemiddeld 3 maanden. Myoomvolume werd gemetenmet de formule V = 0.5233 x D1 x D2 x D3 (waar D1, D2 en D3 de diameters van hetmyoom in drie richtingen zijn).a. Afname myoomvolumeNa gebruik van pre-operatief GnRH analogen is het myoomvolume significant kleinerdan na gebruik van een placebo/geen voorbehandeling; -12.49 (-18.34 to -6.64), p =0.00003.b. Intraoperatief bloedverliesNa gebruik van preoperatief GnRH analogen is het bloedverlies tijdens myomectomiesignificant minder dan na gebruik van een placebo/geen voorbehandeling; MD =-67.5mls(-90.6 to -44.4), p < 0.00001.c. OperatieduurEr is geen verschil in operatieduur tussen patiënten die werden voorbehandeld enpatiënten die niet werden voorbehandeld; MD 4.20 (-2.69 to 11.08), p = 0.23.Conclusies (zie GRADE tabel bijlage 14)Preoperatief gebruik van GnRH analogen voorafgaand aan myomectomieLowzorgt voor een kleiner myoomvolume.Lethaby et al., 2011106

Preoperatief gebruik van GnRH analogen voorafgaand aan myomectomieLowzorgt voor minder peroperatief bloedverlies.Lethaby et al., 2011Preoperatief gebruik van GnRH analogen voorafgaand aan myomectomieLowzorgt niet voor een kortere operatieduur.Lethaby et al., 2011OverwegingenHet gebruik van GnRH analogen 3 maanden voorafgaan aan myomectomie reduceerthet myoomvolume en het intraoperatieve bloedverlies. Wel is het bemoeilijkteklievingsvlak een regelmatig gehoord argument tegen gebruik van GnRH analogen.AanbevelingenOverweeg GnRH analogen als voorbehandeling voor een laparoscopische oflaparotomische myomectomie.107

ReferentiesAmbat, S., Mittal, S., Srivastava, D.N., Misra, R., Dadhwal, V., & Ghosh, B. (2009). Uterineartery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management ofsymptomatic uterine fibroids. Int J Gynaecol Obstet., 105(2), 162-165.Bhattacharya, S., Middleton, .L.J, Tsourapas, A., Lee, A.J., Champaneria, R., Daniels, J.P.,Roberts, T., Hilken, N.H., Barton, P., Gray, R., Khan, K.S., Chien, P., O'Donovan, P.,Cooper, K.G., International Heavy Menstrual Bleeding Individual Patient Data MetaanalysisCollaborative Group, Abbott, J., Barrington, J., Bhattacharya, S., Bongers, M.Y.,Brun, J.L., Busfield, R., Clark, T.J., Cooper, J., Cooper, K.G., Corson, S.L., Dickersin, K.,Dwyer, N., Gannon, M., Hawe, .J., Hurskainen, R., Meyer, W.R., O'Connor, H., Pinion, S.,Sambrook, A.M., Tam, W.H., van Zon-Rabelink, I.A., & Zupi, E. (2011). Hysterectomy,endometrial ablation and mirena(R) for heavy menstrual bleeding: A systematic reviewof clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess., 15(19),iii-xvi, 1-252.Bourdrez, P., Bongers, M.Y., & Mol, B.W. (2004). Treatment of dysfunctional uterinebleeding: patient preferences for endometrial ablation, a levonorgestrel-releasingintrauterine device, or hysterectomy. Fertil steril, 82(1), 160-166.Daniels, J.P., Middleton, L.J., Champaneria, R., Khan, K.S., Cooper, K., Mol, B.W.,Bhattacharya, S., & International Heavy Menstrual Bleeding IPD Meta-analysisCollaborative Group. (2012). Second generation endometrial ablation techniques forheavy menstrual bleeding: Network meta-analysis. BMJ., 344. e2564.Di Spiezio Sardo, A., Mazzon, I., Bramante, S., Bettocchi, S., Bifulco, G., Guida, M., &Nappi, C. (2008). Hysteroscopic myomectomy: A comprehensive review of surgicaltechniques. Hum Reprod Update., 14(2), 101-119.Donnez, J., Tatarchuk, T.F., Bouchard, P., Puscasiu, L., Zakharenko, N.F., Ivanova, T.,Ugocsai, G., Mara, M., Jilla, M.P., Bestel, E., Terrill, P., Osterloh, I., Loumaye, E., & PEARL IStudy Group. (2012). Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment beforesurgery. N Engl J Med., 366(5), 409-420.Donnez, J., Tomaszewski, J., Vázquez, F., Bouchard, P., Lemieszczuk, B., Baró, F., Nouri,K., Selvaggi, L., Sodowski, K., Bestel, E., Terrill, P., Osterloh, I., Loumaye, E., & PEARL IIStudy Group. (2012). Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. NEngl J Med., 366(5), 21-432.Emanuel, M.H., Wamsteker, K., Hart, A.A., Metz, G., & Lammes, F.B. (1999). Long-term108

esults of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol.,93, 743-8.Garza Leal, J.G., Hernandez Leon, I., Castillo Saenz, L.,& Lee, B.B. (2011). Laparoscopicultrasound-guided radiofrequency volumetric thermal ablation of symptomatic uterineleiomyomas: Feasibility study using the halt 2000 ablation system. J Minim InvasiveGynecol., 18(3), 364-371.Gorny, K.R., Woodrum, D.A., Brown, D.L., Henrichsen, T.L., Weaver, A.L., Amrami, K.K.,Hangiandreou, N.J., Edmonson, H.A., Bouwsma, E.V., Stewart, E.A., Gostout, B.S.,Ehman, D.A., & Hesley, G.K. (2011). Magnetic resonance-guided focused ultrasound ofuterine leiomyomas: Review of a 12-month outcome of 130 clinical patients. J VascInterv Radiol., 22(6), 857-864.Gupta, J.K., Sinha, A., Lumsden, M.A., & Hickey, M. (2012). Uterine artery embolizationfor symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev., 5, CD005073.Hald, K., Klow, N.E., Qvigstad, E., & Istre, O. (2007). Laparoscopic occlusion comparedwith embolization of uterine vessels: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol.,109(1), 20-27.Hare, A.A., & Olah, K.S. (2005). Pregnancy following endometrial ablation: a reviewarticle. J Obstet Gynaecol. , 25(2), 108-14.Hehenkamp, W.J.K., Volkers, N.A., Birnie, E., Reekers, J.A., & Ankum, W.A. (2006). Painand return to daily activities after uterine artery embolization and hysterectomy in thetreatment of symptomatic uterine fibroids: results from the randomized EMMY trial.Cardiovasc Intervent Radiol, 29, 179-87.Holub, Z., Jabor, A., Lukac, J., Kliment, L., & Urbanek, S. (2004). Midterm follow-up studyof laparoscopic dissection of uterine vessels for surgical treatment of symptomaticfibroids. Surg Endosc., 18(9), 1349-1353.Hurskainen, R., Teperi, J., Rissanen, P., Aalto, A.M., Grenman, .S, Kivelä, A., Kujansuu, E.,Vuorma, S., Yliskoski, M., & Paavonen, J. (2001). Quality of life and cost-effectiveness oflevonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment ofmenorrhagia: a randomised trial. Lancet. , 27, 357(9252), 273-7.Kaump, G.R., & Spies, J.B. (2013). The impact of uterine artery embolization on ovarianfunction. Journal of Vascular and interventional radiology., feb(2): epub ahead of print.Kim, C.H., Kim, S.R., Lee, H.A., Kim, S.H., Chae, H.D., & Kang, B.M. (2011). Transvaginalultrasound-guided radiofrequency myolysis for uterine myomas. Hum Reprod., 26(3),109

559-563.Kim, H.S., Baik, J.H., Pham, L.D., & Jacobs, M.A. (2011). MR-guided high-intensity focusedultrasound treatment for symptomatic uterine leiomyomata: Long-term outcomes. AcadRadiol., 18(8), 970-976.Lee, W.L., Liu, W.M., Fuh, J.L., Tsai, Y.C., Shih, C.C., & Wang, P.H. (2010). Use of uterinevessel occlusion in the management of uterine myomas: Two different approaches.Fertil Steril., 94(5), 1875-1881.Lethaby, A., Hickey, M., Garry, R.,& Penninx, J. (2009). Endometrial resection / ablationtechniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (4), CD001501.Lethaby, A., Shepperd, S., Cooke, I., & Farquhar, C. (2000). Endometrial resection andablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database SystRev., (2)(2), CD000329.Lethaby, A., & Vollenhoven, B. (2011). Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). ClinEvid (Online)., 2011, 0814.Lethaby, A., Vollenhoven, B., & Sowter, M.C. (2011). Pre-operative GnRH analoguetherapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Databaseof Systematic Reviews.Mara, M., Fucikova, Z., Maskova, J., Kuzel, D., & Haakova, L. (2008). Midterm clinical andfirst reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine arteryembolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol, 31, 73-85.Mara, M., Kubinova, K., Maskova, J., Horak, P., Belsan, T., & Kuzel, D. (2012). Uterineartery embolization versus laparoscopic uterine artery occlusion: the outcomes of aprospective, nonrandomized clinical trial. Cardiovasc Intervent Radiol. , 35(5), 1041-52.Marjoribanks, J., Lethaby, A., & Farquhar, C. (2006). Surgery versus medical therapy forheavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev., (2)(2), CD003855.Mavrelos, D., Ben-Nagi, J., Davies, A., Lee, C., Salim, R., & Jurkovic, D. (2010). The valueof pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous fibroids: Adouble-blind, placebo-controlled randomized trial. Hum Reprod., 25(9), 2264-2269.Moss, J.G., Cooper, K.G., Khaund, A., Murray, L.S., Murray, G.D., Wu, O., Craig, L.E., &Lumsden, M.A. (2011). Randomised comparison of uterine artery embolisation (UAE)with surgical treatment in patients with symptomatic uterine fibroids (REST trial): 5-yearresults. BJOG., 118(8), 936-944.Muzii, L., Boni, T., Bellati, F., Marana, R., Ruggiero, A., Zullo, M.A., Angioli, R., & Panici,110

P.B. (2010). GnRH analogue treatment before hysteroscopic resection of submucousmyomas: A prospective, randomized, multicenter study. Fertil Steril., 94(4), 1496-1499.Polena, V., Mergui, J.L., Perrot, N., Poncelet, C., Barranger, E., & Uzan, S. (2007). Longtermresults of hysteroscopic myomectomy in 235 patients. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol., 130(2), 232-237.Popovic, M., Puchner, S., Berzaczy, D., Lammer, J., & Bucek, R.A. (2011). Uterine arteryembolization for the treatment of adenomyosis: A review. J Vasc Interv Radiol., 22(7),901-9, quiz 909.Sowter, M.C., Lethaby, A., & Singla, A.A. (2002). Pre-operative endometrial thinningagents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. CochraneDatabase of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD001124.Subramanian, S., Clark, M.A., & Isaacson, K. (2001). Outcome and resource useassociated with myomectomy. Obstet Gynecol., 98(4), 583-587.van der Kooij, S.M., Bipat, S., Hehenkamp, W.J., Ankum, W.M.,& Reekers, J.A. (2011).Uterine artery embolization versus surgery in the treatment of symptomatic fibroids: Asystematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol., 205(4), 317.e1-317.18.Vercellini, P., Zàina, B., Yaylayan, L., Pisacreta, A., De Giorgi, O., & Crosignani, P.G.(1999). Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern andfertility. Obstetrics & Gynecology, 94, 341–347.Voogt, M.J., Trillaud, .H., Kim, Y.S., Mali, W.P., Barkhausen, J., Bartels, L.W., Deckers, R.,Frulio, N., Rhim, H., Lim, H.K., Eckey, T., Nieminen, H.J., Mougenot, C., Keserci, B., Soini,J., Vaara, T., Köhler, M.O., Sokka, S., & van den Bosch, M.A. (2012). Volumetric feedbackablation of uterine fibroids using magnetic resonance-guided high intensity focusedultrasound therapy. Eur Radiol., 22(2), 411-417.Wheeler, T.L. 2nd, Murphy, M., Rogers, R.G., Gala, R., Washington, B., Bradley, L., Uhlig,K., & Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. (2012). Clinical practiceguideline for abnormal uterine bleeding: Hysterectomy versus alternative therapy. JMinim Invasive Gynecol., 19(1), 81-88.Zhuo, M., Chen, J.Y., Tang, L.D., Chen, W.Z., & Wang, Z.B. (2011). Ultrasound-guidedhigh-intensity focused ultrasound ablation for adenomyosis: The clinical experience of asingle center. Fertil Steril., 95(3), 900-905.111

Hoofdstuk 10Patiëntenperspectief10.1 InleidingWetenschappelijke literatuur over HMB spitste zich in het verleden vaak toe op dehoeveelheid menstrueel bloedverlies en de behandeling ervan. In de klinische praktijkbepaalt echter de patiëntbeleving een groot deel van het diagnostisch proces en hetbehandeltraject. Onderzoek van Clark et al. (2002) toonde het belang van depatiëntbeleving als uitkomstmaat aan. Inmiddels zijn diverse zogeheten patient-basedoutcome measures (PROMs) en vragenlijsten ontwikkeld voor patiënten met abnormaaluterien bloedverlies in de klinische of research setting; maar er is nog steeds geen enkelgoed instrument dat alle belangrijke uitkomstmaten goed kan weergeven (Matteson etal., 2009).Om toch een indruk te krijgen van de effecten van een ziektebeeld of klacht op debeleving van de patiënt worden ook wel focusgroep discussies gehouden. Matteson &Clark (2010) hield focusgroep discussies met in totaal 25 vrouwen die klaagden overabnormaal uterien bloedverlies. Het doel was te onderzoeken wat de invloed was vanhevig of onregelmatig bloedverlies op het leven van vrouwen en of de aspecten van hetleven die het meest beïnvloed werden door dit bloedverlies wel genoeg belicht werdenin de gangbare (door professionals) opgestelde vragenlijsten. In hun onderzoek vuldende vrouwen eerst een standaard vragenlijst in met 13 vragen (onder andere duur vanhet bloedverlies, hoeveelheid bloedverlies, gebruik van hoeveelheid maandverband,regulariteit en voorspelbaarheid van het bloedverlies, pijn, doorlekken, sexualiteit).Daarna volgde de focusgroep discussie gedurende 90 minuten en werd elke vraaggescoord op een schaal van erg belangrijk tot helemaal niet belangrijk.Het bleek dat alle vragen van de vragenlijst wel belangrijk gevonden werden maar dateen zekere diepgang werd gemist. Er kwamen vijf belangrijke thema’s heel duidelijk naarvoren uit de groepen:1. Irritatie en ongemak;2. Bloeding geassocieerde pijn;3. Onzekerheid over vies voelen en lichaamsgeur;4. Sociale schaamte;112

5. Ritueel gedrag.Toelichting: de irritatie en ongemak bestaan er vooral uit dat het je zo maar kanoverkomen, dat je altijd protectie bij je moet hebben/genoeg in huis moet hebben, datsociale - en sportactiviteiten niet meer gedaan kunnen worden en dat je alles moetplannen buiten de menstruaties om. Aandacht voor pijn wordt als heel belangrijk gezien;vrouwen voelen vaak hoe de stolsels eruit gedreven worden. Vrouwen voelen zich vaakvies door al dat bloed, wat ook bijdraagt aan sociale schaamte. Het wordt in hetalgemeen als vreselijk ervaren om zichtbaar voor anderen bloedvlekken in de kleren,meubilair of beddengoed te hebben. Deze grote impact en angst voor doorlekken maaktdat vrouwen uitgebreide preventieve - en vermijdingsstrategieën (rituelen) ontwikkelen.Veel vrouwen hebben inmiddels wel geleerd hoe er mee om te gaan (coping), maar velegaan nergens meer heen waar ze niet heel snel een toilet kunnen bezoeken uit angstvoor doorlekken. Zo zal kantoorwerk vaak nog net gaan maar voor de klas staan ofwinkelen in de stad wordt al lastiger. Vrouwen willen graag aandacht voor juist dezeaspecten omdat ze in zeer grote mate hun leven beïnvloeden.Matteson & Clarks (2010) voorstel is om het gesprek met de vrouw met abnormaaluterien bloedverlies te verdiepen door speciale aandacht te geven aan debovengenoemde 5 thema’s. Zij pleiten er ook voor om een nieuwe standaard vragenlijstte maken waarin deze 5 thema’s ook ruim aan bod komen en die de patiëntedesgewenst al voor het consult kan invullen. Deze lijst zou dan ook gebruikt kunnenworden voor wetenschappelijke doeleinden en om de patiënttevredenheid van eenbepaalde therapie te evalueren.10.2 SamengevatUit patiënt focusgroep discussies blijkt dat vrouwen in de standaard anamnese diepgangmissen. Deze diepgang zou bereikt kunnen worden door aandacht te geven aan 5thema’s, te weten: irritatie en ongemak, bloeding geassocieerde pijn, onzekerheid overvies voelen en lichaamsgeur, sociale schaamte, ritueel gedrag. Deze diepgang endaarmee zinvollere communicatie zal wellicht bijdragen tot een doelmatigerbehandeling.Hoewel bovengenoemde knelpunten niet benoemd zijn in de uitgangsvragen hebben we113

wel de uitkomsten van de patiënt focusgroep discussies verwerkt in het onderdeelanamnese (hoofdstuk 4) en ze opgenomen in de aanbevelingen.ReferentiesClark, T.J., Khan, K.S., Foon, R., Pattison, H., Bryan, S., & Gupta, J.K. (2002). Quality of lifeinstruments in studies of menorrhagia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol, 104, 96-104.Matteson, K.A., Boardman, L.A., Munro, M.G., & Clark, M.A. (2009). Abnormal uterinebleeding: a review of patient-based outcome measures. Fertil Steril, 92, 205-16.Matteson, K.A. & Clark, M.A. (2010). Questioning our questions: Do frequently askedquestions adequately cover the aspects of women’s lives most affected by abnormaluterine bleeding ? Opinions of women with abnormal uterine bleeding participating infocus group discussions. Women health, 50, 195-2011.114

Hoofdstuk 11IndicatorenFactsheets indicatorenHet primaire doel van kwaliteitsmeting voor medisch specialisten is het verbeteren vankwaliteit van zorg door het inzichtelijk maken (meten) van uitkomsten, processen,randvoorwaarden en structuren. Door inzichtelijk te maken hoe de zorg geleverd wordtkunnen aanknopingspunten voor kwaliteitsverbetering worden geidentificeerd. Door hetaanpakken van deze punten wordt de kwaliteit van zorg beter. Goede kwaliteit van zorgwordt gedefinieerd als zorg die veilig, effectief, patientgericht, tijdig en efficient is en dietoegankelijk is voor iedere zorgvrager uit de bevolking.Er zijn door de werkgroep drie interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om hettoepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken.1. Eenmalige een Hb bepaling1. Eenmalige een Hb bepalingOperationalisatie Percentage HMB patiënten die eenmalig een Hb bepalinghebben gehad.TellerNoemerType indicatorIn- en exclusiecriteriaKwaliteitsdomeinMeetfrequentieVerslagjaarRapportagefrequentieHet aantal HMB patiënten die eenmalige een Hb bepalinghebben gehad.Het totaal aantal HMB patiënten.ProcesindicatorenInclusie: iedereen bij wie HMB wordt vastgesteldEffectiviteitContinuHet laatste volledige kalenderjaar.Eén keer per jaarToelichting1. Achtergrond en variatie in zorgDoel indicator: uniformiteit in beleid waarbij een de uitgangswaarde hethemoglobinegehalte belangrijk is. Bij HMB is chronische anemie door een langdurigbestaand probleem niet ondenkbaar. Iemand kan dan goed asymptomatisch zijn,waardoor het mogelijk over het hoofd gezien wordt. Wanneer pre-operatief een anemieblijkt is de kans op bloedtransfusies significant hoger (Browning et al., 2012). Het hb115

gehalte bepalen is belangrijk om de omvang van het probleem vast te stellen en daaractie op te kunnen ondernemen. Dit zal kunnen leiden tot een betere kwaliteit van levenen -indien van toepassing- een betere pre-operatieve conditie.In hoeverre het hb op dit moment standaard wordt bepaald is niet bekend. In dewerkgroep werd een grote praktijkvariatie opgemerkt. Om die reden is deze indicator alsrelevant geclassificeerd. Deze indicator is gemakkelijk in het zorgtraject teimplementeren.2. Definitiesn.v.t.3. RegistreerbaarheidDe werkgroep acht het waarschijnlijk dat de betrouwbaarheid van deze indicator hoogis. Bij herhalen van het meten van deze indicator worden geen verschillen verwachtwanneer de condities gelijk blijven.De werkgroep verwacht geen problemen ten aanzien van de registreerbaarheid ofhaalbaarheid.4. Mogelijke verstorende factorenDe werkgroep acht bias of casemix niet van toepassing bij deze indicator.5. Mogelijke ongewenste effectenDe werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij deze indicator.6. ReferentiesBrowning, R.M., Trentino, K., Nathan EA, Hashemi N, & Western Australian Patient BloodManagement Program. (2012). Preoperative anaemia is common in patients undergoingmajor gynaecological surgery and is associated with a fivefold increased risk oftransfusion. Austr NZ J Obstet Gynecol. 52:455-59.116

2. Embolisatie-hysterectomie ratio2. Embolisatie-hysterectomie ratioOperationalisatie 1Operationalisatie 2Teller 2aTeller 2bNoemer 2aNoemer 2bOperationalisatie 3Teller 3Noemer 3Type indicatorIn- en exclusiecriteriaKwaliteitsdomeinMeetfrequentieVerslagjaarRapportagefrequentieHeeft uw kliniek beschikking over apparatuur voor hetuitvoeren van embolisatie en hiervoor deskundig personeel?Ja/neePercentage HMB patiënten met myomen die embolisatie heeftondergaan (danwel het percentage die u verwezen heeft voorembolisatie)Aantal HMB patiënten met myomen die embolisatie heeftondergaan.Aantal HMB patiënten met myomen die embolisatie heeftondergaan in een ander ziekenhuis na verwijzing vanuit uwkliniekAantal HMB patiënten met myomen in uw ziekenhuis.Aantal HMB patiënten met myomen in uw ziekenhuis.Percentage patiënten met myomen die hysterectomie heeftondergaanAantal patiënten met myomen die een hysterectomie heeftondergaanAantal patiënten met myomen.1: structuurindicator. 2 en 3: procesindicatoren.Inclusie: iedereen bij wie HMB wordt vastgesteldEffectiviteit1: één keer per jaar. 2 en 3: continu.Het laatste volledige kalenderjaar.Eén keer per jaar.Toelichting1. Achtergrond en variatie in zorgDoel indicator: standaard counseling voor de behandelopties van myomen, waarinembolisatie wordt betrokken. Aangezien embolisatie tot nu toe heeft ontbroken in derichtlijn wordt het slechts op beperkte schaal toegepast. Precieze cijfers zijn niet bekend.Als belangrijkste reden om niet te counselen geven gynaecologen het ontbreken vanembolisatie in de landelijke richtlijn aan (van der Kooij et al., 2012).Embolisatie is een goed onderzocht alternatief voor hysterectomie met een duidelijkindicatiegebied (zie hoofdstuk 9). Als minimaal invasief alternatief voor hysterectomiedient embolisatie in de counseling te worden genoemd.117

Op dit moment wordt embolisatie slechts in enkele centra toegepast. Patiënten vindenvaak zelf hun weg naar deze centra toe. Daarnaast is het toevoegen van embolisatie aandeze richtlijn een van de belangrijkste wijzigingen en daarmee een goede graadmetervoor implementatie van de richtlijn.2. Definitiesn.v.t.3. RegistreerbaarheidDe werkgroep acht het waarschijnlijk dat de betrouwbaarheid van deze indicator hoogis. Bij herhalen van het meten van deze indicator worden geen verschillen verwachtwanneer de condities gelijk blijven.De werkgroep verwacht geen problemen ten aanzien van de registreerbaarheid ofhaalbaarheid bij structuur indicator 1.Bij beide procesindicatoren (2 en 3) zullen via registraties na te gaan zijn.4. Mogelijke verstorende factorenDe werkgroep acht bias en casemix niet van toepassing bij deze indicator.5. Mogelijke ongewenste effectenDe werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij deze indicator.6. Referentiesvan der Kooij, S.M., Klint, E., Hehenkamp, W.J.K., Ankum, W.M., & Reekers, J.A. (2011).Implementation of uterine artery embolisation for symptomatic uterine fibroids: aninventory. Neth J med. Jun;69(6):274-8.118

3. Vaginoscopische diagnostische hysteroscopieen zonder anaesthesie.3.Vaginoscopische diagnostische hysteroscopieen zonder anaesthesieOperationalisatieTellerNoemerType indicatorIn- en exclusiecriteriaKwaliteitsdomeinMeetfrequentieVerslagjaarRapportagefrequentiePercentage HMB patiënten dat poliklinisch een vaginoscopischehysteroscopie heeft ondergaanHet aantal HMB patiënten dat poliklinisch een vaginoscopischehysteroscopie heeft ondergaanHet totale aantal HMB patiënten dat een diagnostischehysteroscopie heeft ondergaan (in dagbehandeling ofpoliklinisch)ProcesindicatorInclusie: iedereen bij wie HMB wordt vastgesteldEffectiviteitContinu.Het laatste volledige kalenderjaarEén keer per jaarToelichting1. Achtergrond en variatie in zorgDoel indicator: dat een diagnostische hysteroscopie zonder anaesthesie de standaardwordt ten opzichte van de hysteroscopie onder algehele of regionale anaesthesie.Aangezien de vaginoscopische methode voordelen oplevert (zie onder) is ook ditmeegenomen in de indicator.De acceptatie van de poliklinische hysteroscopie blijkt gerelateerd te zijn aan de pijn enis goed te noemen (Kremer et al., 2000). Wellicht dat de vaginoscopische benadering(zonder speculum of kogeltang) de acceptatie nog verder verhoogt. Almeida et al. (2008)randomiseerde tussen een vaginoscopische methode met NaCl en de traditionelemethode (met speculum en kogeltang) en CO2 en zag significant lagere intraprocedurelepijnscores in de eerste groep (1.60 versus 3.39, p< 0.01). Ook detevredenheid was significant beter in de eerste groep (88.7% versus 76.3%, p

Het uitvoeren van een vaginoscopische diagnostische hysteroscopie die poliklinischwordt uitgevoerd is volgens de werkgroep voor iedereen gemakkelijk aan te leren en isderhalve goed te implementeren.2. DefinitiesVaginoscopische benadering: zonder speculum of kogeltang met distensie medium doorde vagina de cervix identificeren en betreden met de hysteroscoop.3. RegistreerbaarheidDe werkgroep acht het waarschijnlijk dat de betrouwbaarheid van deze indicator hoogis. Bij herhalen van het meten van deze indicator worden geen verschillen verwachtwanneer de condities gelijk blijven.Of een diagnostische hysteroscopie poliklinisch is uitgevoerd danwel in dagbehandelingzal in diverse registraties terug te vinden zijn. Wat betreft het al dan niet uitvoeren viade Vaginoscopische methode, dit zal moeten worden opgezocht in de patientendossiers.Dit is mogelijk arbeidsintensief.4. Mogelijke verstorende factorenDe werkgroep acht bias of casemix niet van toepassing bij deze indicator.5. Mogelijke ongewenste effectenDe werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij deze indicator.6. ReferentiesAlmeida, Z.M., Pontes, R., & Costa Hde, L. (2008). Evaluation of pain in diagnostichysteroscopy by vaginoscopy using normal saline at body temperature as distensionmedium: a randomized control trial. Rev Bras Ginecol Obstet, 30, 25-30.Kremer, C., Duffy, S., & Moroney, M. (2000). Patient satisfaction with outpatienthysteroscopy versus day case hysteroscopy: Randomised controlled trial. BMJ (ClinicalResearch Ed.), 320(7230), 279-282.120

Hoofdstuk 12Lacunes in kennis12.1 InleidingTijdens de ontwikkeling van de richtlijn ‘HMB – Embolisatie’ is systematisch gezocht naaronderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van deuitgangsvragen. Een groot deel van de uitgangsvragen is met het resultaat van dezezoekacties te beantwoorden, een deel (of een onderdeel) echter niet. Door gebruik temaken van de evidence based methodiek (EBRO/GRADE) is duidelijk geworden dat ophet terrein van HMB nog lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is vanmening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoordte kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep peronderwerp aangegeven op welke vlakken nader onderzoek gewenst is. Hierbij isgekeken naar de lacunes die naar aanleiding van de aanbevelingen naar voren kwamen.Definitie en etiologieEr is relatief weinig bekend over de pathofysiologie van HMB in relatie tot myomen,poliepen en adenomyose. Ook de pathofysiologie van HMB lijkt nog niet volledigopgehelderd.Niet beeldvormende diagnostiekDe meeste onderdelen van het diagnostisch traject (exclusief beeldvorming) zijn in deliteratuur goed te beoordelen.Beeldvormende diagnostiekDe precieze waarde van 3D echoscopie bij HMB is nog niet opgehelderd. Wanneer eenGIS of SIS te doen kan nog verder onderbouwd worden. Omdat beeldvorming steedsbeter en vaker toegepast wordt, is adenomyose toenemend als bevinding gevonden. Bijadenomyose is nog veel onderzoek te verrichten naar definiëring, test-accuratesse enconsequenties voor klinisch beleid.121

Prevalentie endometrium- cervixpathologie en chlamydiaEr is geen onderzoek bekend dat de relatie van HMB met endometrium-,cervixpathologie en chlamydia beschrijft. De werkgroep is van mening dat deze relatie erop theoretische gronden niet is. Daarom zijn er ook geen lacunes aan te geven.Diagnostische hysteroscopie: poliklinisch of in dagbehandelingHet toedienen van misoprostol voorafgaand aan een hysteroscopie bij nulliparae enpostmenopauzale vrouwen wordt in Nederland onderzocht in de HYSMIS studie. Hierbijwordt pijn tijdens de ingreep onderzocht waarbij 400 microgram misoprostol of placebo24 en 12 uur voor de hysteroscopie wordt toegediend.Hoewel de accuratesse van de poliklinische diagnostische hysteroscopie niet isvergeleken met die in dagbehandeling verwacht de werkgroep niet dat het eventuelevoordeel in accuratesse van de diagnostische hysteroscopie in dagbehandeling op zalwegen tegen de voordelen van de poliklinische hysteroscopie.Therapeutische hysteroscopie: poliklinisch of in dagbehandelingDe effectiviteit van TCRP bij HMB is niet aangetoond. Daarnaast is niet bekend of hetdirect plaatsen van een mirena spiraal (zonder het uitvoeren van een TCRP) even goed isals een TCRP alleen. Recent is een ZonMw aanvraag in dit kader afgewezen.Therapie van HMBGezien de vele mogelijkheden tot behandeling van HMB zijn er veel lacunes in kennis. Devolgende lacunes springen hierbij in het oog:- Mirena versus bipolaire ablatie bij essentieel HMB (dat wordt op dit momentonderzocht in de MIRA studie via het gynaecologisch consortium, zie www.studiesobsgyn.nl)- Hoewel de effectiviteit van een TCRM voor iedereen vaststaat ontbreektgerandomiseerd bewijs. Ook de verhouding van TCRM tot andere therapieën is nietvoorhanden.- Hoe verhouden de uitkomsten van embolisatie zich tot myomectomie bijsymptomatische myomen bij vrouwen met (of zonder) kinderwens? Deze trial (deFEMME trial) is van start gegaan in Engeland (PI: M.A. Lumsden). Op dit momentwordt besproken of we aan deze studie deel kunnen/willen nemen.122

- Welke rol speelt embolisatie bij (zuivere) adenomyose in vergelijking methysterectomie?- Wat is het precieze indicatiegebied en doelmatigheid van laparoscopische occlusievan de arteria uterina in vergelijking met hysterectomie of myomectomie ofembolisatie?- Wat is het precieze indicatiegebied en doelmatigheid van MRgFUS in vergelijkingmet hysterectomie of myomectomie of embolisatie?- Wat is het precieze indicatiegebied en doelmatigheid van myolyse in vergelijking methysterectomie of myomectomie of embolisatie? De effectiviteit van intrauterieneechoscopisch geleide myolyse wordt op dit moment in een internationale trialonderzocht: de Vizablate studie. Hierbij wordt de effectiveit van myolyse bij aan hetcavum grenzende myomen tot 5 cm (inmiddels ook tot 10 cm, de Vizablate-L studie)onderzocht. Het betreft een case-serie. Afhankelijk van de uitkomst volgt eventueeleen RCT.123

Bijlage 1 Zoekverantwoording (Hoofdstuk 2)P=PatiëntenI=InterventieDaarnaast zijn per uitgangsvraag specificeringen gehanteerd.Uitgangsvraag Specificering aantal ref 1Wat is de sensitiviteit en specificiteitvan een transvaginale echoscopie(inclusief water- en gelecho) tenopzichte van MRI en hysteroscopie inhet aantonen van A: myomen enadenomyose B: intracavitairepathologie?1 uterine hemorrhage/ or menorrhagia/ or metrorrhagia/ (11392)2 (hypermenorrhea or Menorrhagia or metrorrhagia).ti,ab. (3226)3 menorrhagia.ti,ab. (2359)4 hypermenorrhoea.ti,ab. (26)5 "excessive menstrual".ti,ab. (133)6 "dysfunctional uterine bleeding".ti,ab. (717)7 "heavy menstrual".ti,ab. (304)8 "abnormal uterine bleeding".ti,ab. (1094)9 "abnormal menstrual bleeding".ti,ab. (30)10 "abnormal vaginal bleeding".ti,ab. (367)11 or/1-10 (13822)17 ultrasonography.fs. (172901)18 exp Ultrasonography/ (221751)19 ("vaginal sonography" or "transvaginal ultrasonography" or"transvaginal sonography" or TVS or "saline infusion sonography" or SISor ultrasound or "saline contrast hysterosonography" or "endovaginalultrasound").ti,ab. (133813)20 17 or 18 or 19 (349955)2351 Aantal gevonden referenties in Embase is na ontdubbeling voor referenties gevonden in PubMed.124

Database:Medline (OVID)2000-maart 2012Engels21 11 and 20 (1605)27 "Endometrial Neoplasms"/us [Ultrasonography] (528)28 "Endometriosis"/us [Ultrasonography] (448)29 27 or 28 (966)30 21 or 29 (2393)31 limit 30 to (english language and yr="2000 -Current") (1260)32 Hysteroscopy/ (3183)33 exp Magnetic Resonance Imaging/ (259842)34 ("Magnetic Resonance Imaging" or MRI).ti,ab. (174626)35 Hysteroscop*.ti,ab. (4179)36 32 or 33 or 34 or 35 (314494)74 31 and 36 (417)75 exp "Sensitivity and Specificity"/ (349891)76 (Sensitivity or Specificity).ti,ab. (621998)77 (predict* or ROC-curve or receiver-operator* or differen* or risk orprobability).ti,ab. (4660673)78 exp risk/ (701435)79 exp Probability/ (795137)80 (likelihood or LR*).ti,ab. (89357)81 exp Diagnostic Errors/ (84988)82 (inter-observer or intra-observer or validity or kappa).ti,ab.(139457)83 reproducibility.ti,ab. (42055)84 "Reproducibility of Results"/ (226284)85 accuracy.ti,ab. (184362)86 Diagnosis, Differential/ (350216)87 or/75-86 (5879496)90 74 and 87 (268)91 89 and zoekfilter SR (28)120 exp epidemiological study/ (1386866)157 90 and 120 (104)158 90 and 151 (153) (filter RCT –Cochrane)159 limit 90 to (clinical trial, all or clinical trial or comparative study or125

Wat is de prevalentie vanA. endometrium-pathologie,B. cervixpathologie en C. Chlamydiatrachomatis besmetting bij vrouwenmet HMB (in vergelijking metvrouwen zonder HMB)?Medline (OVID)2000-maart 2012EngelsWat is de meerwaarde vanpoliklinische hysteroscopie versushysteroscopie in dagbehandeling?Medline (OVID)2000-maart 2012Engelscontrolled clinical trial or evaluation studies or government publicationsor guideline or meta analysis or multicenter study or practice guidelineor randomized controlled trial or "research support, american recoveryand reinvestment act" or research support, nih, extramural or researchsupport, nih, intramural or research support, non us gov't or researchsupport, us gov't, non phs or research support, us gov't, phs or "review"or validation studies) (163)160 157 or 158 or 159 (217)14 Endometrium/pa [Pathology] (5773)15 Cervix Uteri/pa [Pathology] (5727)16 exp Uterine Neoplasms/ (94470)17 Chlamydia trachomatis/ (9512)18 chlamydia infections/ or lymphogranuloma venereum/ (12985)19 clamydia*.ti,ab. (16)20 (endometri* adj3 (patholog* or neoplasm* or carcinom*)).ti,ab.(9595)21 (cervi* adj3 (patholog* or neoplasm* or carcinom*)).ti,ab. (17548)22 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 (121441)23 11 and 22 (2553)24 limit 23 to (english language and yr="2000 -Current") (1108)53 morbidity/ or incidence/ or prevalence/ (311058)54 (morbidity or incidence or prevalence or epidemiology).ti,ab.(941246)55 53 or 54 (1048893)56 24 and 55 (159)18 Hysteroscopy/ (3183)19 hysteroscop*.ti,ab. (4187)20 18 or 19 (4888)21 11 and 20 (1312)22 limit 21 to (english language and yr="2000 -Current") (637)23 Outpatients/ (7203)24 (outpatient* or out-patient* or office).ti,ab. (142381)25 23 or 24 (144139)159166126

Welke alternatieven voorhysterectomie als behandeling vanvrouwen met HMB (met of zondermyomen) worden aanbevolen?Medline-OVID t/m maart 2012.Engels.Startdatum afhankelijk vanbeschikbaarheid systematic reviewsper deelonderwerp.Cochrane Library (Wiley)26 22 and 25 (166)12 Endometrial Ablation Techniques/ (122)13 (endometrial adj4 ablation).ti,ab. (924)17 (ablation or rollerball or balloon or hypertherm* or thermotherapyor cryoablation or microwave or laser).ti,ab. (270835)18 mirena*.ti,ab. (176)19 12 or 13 or 17 or 18 (271009)20 11 and 19 (991)21 limit 20 to (yr="2010 -Current" and english) (103)22 Zoekfilter SR (11)51 Zoekfilter RCT – Cochrane (54)81 Embolization, Therapeutic/ (20766)82 limit 81 to yr="2000 - 2008" (8221)83 Uterine Artery Embolization/ (285) (PREVIOUS INDEXING:Embolization, Therapeutic (1990-2008))84 (Embolization* or Embolisation*).ti,ab. (28617)85 82 or 83 or 84 (31339)86 11 and 85 (408)87 limit 86 to english language (333)92 "laparoscopic uterine artery occlusion".ti,ab. (18)98 "Vascular Surgical Procedures"/ (21288)99 surgery.fs. (1428763)100 Laparoscopes/ (3230)101 exp Laparoscopy/ (59007)102 98 or 99 (1436666)103 100 or 101 (60162)104 102 and 103 (39883)105 occlusion.ti,ab. (97681)106 104 or 105 (137227)107 11 and 106 (301)108 limit 107 to (english language and yr="2000 -Current") (145)109 MRgFUS.ti,ab. (82)110 HIFUS.ti,ab. (11)604127

111 "MR-guided focused ultrasound".ti,ab. (45)112 "High-intensity focused ultrasound surgery".ti,ab. (8)113 "High-intensity focused ultrasound".ti,ab. (1119)114 HIFU*.ti,ab. (879)115 exp Ultrasonic Therapy/ (7926)116 Ultrasonography, Interventional/ (11516)117 109 or 111 or 113 or 114 or 115 or 116 (19714)118 11 and 117 (34)119 (TCRM or TCRP).ti,ab. (33)120 "trans cervical resection".ti,ab. (5)121 "transcervical resection".ti,ab. (175)122 119 or 120 or 121 (204)123 11 and 122 (114)124 limit 123 to (english language and yr="2006 -Current") (17)125 cryomyolysis.ti,ab. (11)126 "Cryosurgery"/ (10265)127 125 or 126 (10267)128 11 and 127 (47)129 limit 128 to (english language and yr="2009 -Current") (0)130 (myoma and enucleation).ti,ab. (53)131 (fibroid and enucleation).ti,ab. (11)132 130 or 131 (63)133 11 and 132 (5)134 limit 133 to (english language and yr="2009 -Current") (1)135 limit 87 to yr="2000 -Current" (269)136 from 134 keep 1 (1)137 50 or 80 or 108 or 118 or 124 or 129 or 134 or 135 (470) –457uniek#1 MeSH descriptor Uterine Hemorrhage explode all trees#2 (hypermenorrhea or Menorrhagia or metrorrhagia) :ti,ab,kw#3 (hypermenorrhoea or "excessive menstrual" or "dysfunctionaluterine bleeding" or "heavy menstrual" or "abnormal uterine128

Embase (Elsevier)bleeding" or "abnormal menstrual bleeding" or "abnormal vaginalbleeding"):ti,ab,kw#4 (#1 OR #2 OR #3)#5 MeSH descriptor Endometrial Ablation Techniques explode alltrees#6 (endometrial and ablation).ti,ab:ti,ab,kw#7 (ablation or rollerball or balloon or hypertherm* orthermotherapy or cryoablation or microwave or laser):ti,ab,kw#8 (mirena*):ti,ab,kw#9 (#5 OR #6 OR #7 OR #8)#10 (#4 AND #9), from 2010 to 2012#11 MeSH descriptor Embolization, Therapeutic explode all trees#12 (#11), from 2000 to 2008#13 MeSH descriptor Uterine Artery Embolization explode all trees#14 (Embolization* or Embolisation*):ti,ab,kw#15 (#12 OR #13 OR #14)#16 (#4 AND #15), from 2000 to 2012#17 MeSH descriptor Vascular Surgical Procedures explode all trees#18 (surgery):ti,ab,kw#19 MeSH descriptor Laparoscopes explode all trees#20 MeSH descriptor Laparoscopy explode all trees#21 (( #17 OR #18 ) AND ( #19 OR #20 ))#22 (occlusion):ti,ab,kw#23 (#4 AND ( #20 OR #21 ))#24 (MRgFUS or HIFU* or "MR-guided focused ultrasound" or"High-intensity focused ultrasound"):ti,ab,kw#25 MeSH descriptor Ultrasonic Therapy explode all trees#26 MeSH descriptor Ultrasonography, Interventional explode alltrees#27 (#24 OR #25 OR #26)#28 (#4 AND #27)#29 (TCRM or TCRP or "trans cervical resection" or "transcervicalresection"):ti,ab,kw129

#30 (#29 AND #4)#31 (#30), from 2006 to 2012#32 MeSH descriptor Cryosurgery explode all trees#33 (cryomyolysis):ti,ab,kw#34 (#32 OR #33)#35 (#4 AND #34)#36 (#35), from 2009 to 2012#37 ((myoma* or fibroid*) and enucleation):ti,ab,kw#38 (#4 AND #37)#39 (#10 OR #16 OR #23 OR #28 OR #30)61 referenties, 35 dubbel, 26 uniek'uterus bleeding'/exp/mj OR 'menorrhagia and metrorrhagia'/exp/mjOR hypermenorrhea:ab,ti OR menorrhagia:ab,ti OR metrorrhagia:ab,tiOR hypermenorrhoea:ab,ti OR 'excessive menstrual':ab,ti OR'dysfunctional uterine bleeding':ab,ti OR 'heavy menstrual':ab,ti OR'abnormal uterine bleeding':ab,ti OR 'abnormal menstrualbleeding':ab,ti OR 'abnormal vaginal bleeding':ab,tiAND ('endometrium ablation'/exp/mj OR ablation:ab,ti ORrollerball:ab,ti OR balloon:ab,ti OR hypertherm*:ab,ti ORthermotherapy:ab,ti OR cryoablation:ab,ti OR microwave:ab,ti ORlaser:ab,ti OR mirena*:ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND[2010-2012]/py AND SR (zoekfilter) or RCT (zoekfilter)OR ('artificial embolism'/exp/mj AND [embase]/lim AND [2000-2003]/py) OR embolization*:ab,ti OR embolisation*:ab,ti) AND[english]/lim AND [embase]/lim AND [2000-2012]/py)OR ('vascular surgery'/exp/mj OR surgery:lnk AND('laparoscope'/exp/mj OR 'laparoscopy'/exp/mj) OR occlusion:ab,ti)AND [english]/lim AND [embase]/lim AND [2000-2012]/py)OR (mrgfus:ab,ti OR hifu*:ab,ti OR 'mr-guided focused ultrasound':ab,tiOR 'high-intensity focused ultrasound':ab,ti) AND 'high intensity focusedultrasound'/exp/mj)OR (tcrm:ab,ti OR tcrp:ab,ti OR 'trans cervical resection':ab,ti OR130

Is het toedienen van eenvoorbehandeling voorafgaande aanendometriumablatie/TCRM/myomectomieaanbevolen?Medline (OVID)2000-maart 2012EngelsKan een therapeutischehysteroscopie ook in poliklinischesetting plaatsvinden?Medline (OVID)2000-maart 2012Engels'transcervical resection':ab,ti) AND [english]/lim AND [embase]/lim AND[2006-2012]/py)OR ('cryosurgery'/exp/mj OR cryomyolysis:ab,ti) AND [embase]/lim AND[2009-2012]/py)OR(myoma*:ab,ti OR fibroid*:ab,ti) AND enucleation*:ab,ti AND[english]/lim AND [embase]/lim AND [2009-2012]/py)NOT “conference abstract”:ti:ab284 referenties162 dubbel, 122 uniek3 menorrhagia.ti,ab. (2359)7 "heavy menstrual".ti,ab. (304)8 "abnormal uterine bleeding".ti,ab. (1094)9 "abnormal menstrual bleeding".ti,ab. (30)10 "abnormal vaginal bleeding".ti,ab. (367)11 3 or 7 or 8 or 8 or 1012 Endometrial Ablation Techniques/ (126)13 (endometrial adj4 ablation).ti,ab. (927)18 Hysteroscopy/ (3183)19 hysteroscop*.ti,ab. (4187)50 (myoma and enucleation).ti,ab. (53)51 (fibroid and enucleation).ti,ab. (11)52 12 or 13 or 18 or 19 or 50 or 5153 12 and 5254 53 and (pre-treatment OR GnRH analogues OR pre-operativeendometrial thinning)12 Endometrial Ablation Techniques/ (126)13 (endometrial adj4 ablation).ti,ab. (927)14 (ablation or rollerball or balloon or hypertherm* or thermotherapyor cryoablation or microwave or laser).ti,ab. (272521)15 mirena*.ti,ab. (181)16 Embolization, Therapeutic/ (20908)8029131

Embase (Elsevier)17 Uterine Artery Embolization/ (292)18 (Embolization* or Embolisation*).ti,ab. (28772)19 "laparoscopic uterine artery occlusion".ti,ab. (18)20 "Vascular Surgical Procedures"/ (21356)21 surgery.fs. (1434869)22 Laparoscopes/ (3236)23 exp Laparoscopy/ (59402)24 20 or 21 (1442793)25 22 or 23 (60562)26 24 and 25 (40179)27 occlusion.ti,ab. (98166)28 26 or 27 (138006)30 MRgFUS.ti,ab. (83)31 HIFUS.ti,ab. (11)32 "MR-guided focused ultrasound".ti,ab. (47)33 "High-intensity focused ultrasound surgery".ti,ab. (8)34 "High-intensity focused ultrasound".ti,ab. (1133)35 HIFU*.ti,ab. (892)36 exp Ultrasonic Therapy/ (7994)37 Ultrasonography, Interventional/ (11637)38 30 or 32 or 34 or 35 or 36 or 37 (19894)40 (TCRM or TCRP).ti,ab. (33)41 "trans cervical resection".ti,ab. (5)42 "transcervical resection".ti,ab. (175)43 40 or 41 or 42 (204)44 11 and 43 (114)45 cryomyolysis.ti,ab. (11)46 "Cryosurgery"/ (10321)47 45 or 46 (10323)50 (myoma and enucleation).ti,ab. (53)51 (fibroid and enucleation).ti,ab. (11)52 50 or 51 (63)54 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 28 or 38 or 43 or 47132

or 52 (453491)55 11 and 54 (1734)56 (outpatient* or out-patient* or office).ti,ab. (143181)57 outpatients/ (7272)60 (outpatient* or out-patient* or office*).ti,ab. (160019)61 57 or 60 (161779)62 55 and 61 (127)63 62 not 59 (2)64 limit 62 to (english language and yr="2000 -Current") (84)65 zoekfilter SR (1)94 zoekfilter RCT (27)'uterus bleeding'/exp/mj OR 'menorrhagia and metrorrhagia'/exp/mjOR hypermenorrhea:ab,ti OR menorrhagia:ab,ti OR metrorrhagia:ab,tiOR hypermenorrhoea:ab,ti OR 'excessive menstrual':ab,ti OR'dysfunctional uterine bleeding':ab,ti OR 'heavy menstrual':ab,ti OR'abnormal uterine bleeding':ab,ti OR 'abnormal menstrualbleeding':ab,ti OR 'abnormal vaginal bleeding':ab,ti AND ('uterine arteryembolization'/exp/mj OR 'artificial embolism'/exp/mj ORembolization*:ab,ti OR embolisation*:ab,ti OR ('vascularsurgery'/exp/mj OR surgery:lnk AND ('laparoscope'/exp/mj OR'laparoscopy'/exp/mj)) OR occlusion:ab,ti OR mrgfus:ab,ti OR hifu*:ab,tiOR 'mr-guided focused ultrasound':ab,ti OR 'high-intensity focusedultrasound':ab,ti OR 'high intensity focused ultrasound'/exp/mj ORtcrm:ab,ti OR tcrp:ab,ti OR 'trans cervical resection':ab,ti OR'transcervical resection':ab,ti OR 'cryosurgery'/exp/mj ORcryomyolysis:ab,ti OR (myoma*:ab,ti OR fibroid*:ab,ti ANDenucleation*:ab,ti)) AND [embase]/lim AND [2000-2012]/py AND('outpatient'/exp OR (outpatient:ab,ti OR 'out patient':ab,ti ORoffice*:ab,ti OR outpatients:ab,ti OR 'out patients':ab,ti AND [2000-2012]/py)) AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'singleblind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossoverprocedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR133

ct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomisedcontrolled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp ORplacebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it1 ref.Selectiecriteria literatuurEerst werd een globale search gedaan naar systematische reviews en richtlijnen omtrend HMB. Vervolgens werd er per uitgangsvraag een aanvullendesearch gedaan, waarin de specifieke zoektermen werden gebruikt zoals hierboven beschreven, omdat bij de eerste search niet voldoende literatuur werdgevonden om alle uitgangsvragen te beantwoorden.Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij de eerste selectie optitel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd:• niet van toepassing op de vraagstelling• niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie• geen case reports• geen beschrijvende reviewsDaarna werden de artikelen in geheel gelezen en werden de studies waarin niet de vooraf gedefinieerde uitkomstmaten werden gebruikt, geexludeerd.Het bericht dat u probeert af te drukken, is beveiligd met Information Rights Management. De afzender heeft niet de noodzakelijke rechten verleend om hetbericht af te drukken.134

Bijlage 2 Menstruatiescorekaart patient (Hoofdstuk 4)Handleiding voor het gebruik van de menstruatiescorekaart door de vrouw zelfGebruik de menstruatiescorekaart gedurende één menstruatie.Gebruik bij voorkeur maxi maandverband en/of maxi tampons.Wees niet zuinig met het gebruik van verbanden en tampons en probeer hierin zoveelmogelijk al het menstruatiebloed op te vangen.Denk eraan ook 's nachts voldoende verband/tampons te gebruiken, zo nodig beidetegelijk.Houd bij voorkeur een tampon in tijdens plassen, ontlasting, douche of bad en verwisselpas daarna. Elke keer wanneer u een verband of tampon verwijdert vergelijkt u hetzichtbare bloedverlies met de afbeeldingen op de menstruatiescorekaart en zet u eenverticaal streepje (‘turven') in het hokje naast het plaatje dat het meest daarmeeovereenkomt.De cijfers in de bovenste rij komen overeen met de dag van de menstruatie. Zo is dag 1de dag waarop de menstruatie begon, dag 2 is de dag erna, enz. Eventueel gebruikt ueen tweede kaart als de menstruatie langer duurt dan 8 dagen.Lever de ingevulde menstruatiescorekaart bij het eerstvolgende bezoek aan uw arts in.135

Bijlage 3 Menstruatiescorekaart arts (Hoofdstuk 4)Handleiding voor het gebruik van de menstruatiescorekaart door de vrouw zelf (voor instructies ziebijlage 2)Handleiding bij de menstruatiescorekaart voor de artsDoor aan elke mate van doordrenking een vermenigvuldigingsfactor toe te kennen (1, 5en 20 voor resp. een licht, matig en ernstig doordrenkt verband en 1, 5 en 10 voor resp.een licht, matig en ernstig doordrenkte tampon) kan een totale score berekend wordenvoor de gehele menstruatie. Een totale score van 150 of meer maakt de diagnose hevigmenstrueel bloedverlies (HMB) waarschijnlijk. Een score < 150 wijst op een normalehoeveelheid menstrueel bloedverlies.136

Bijlage 4BelangenverklaringVerklaring omtrent mogelijke belangenverstrengeling en embargo met betrekking totde richtlijn ‘Menorraghie-Embolisatie’Geachte heer, mevrouw,In verband met uw deelname aan de ontwikkeling van de richtlijn ‘Menorraghie-Embolisatie’ vragen wij u bijgevoegde verklaring in te vullen.In de wetenschappelijke wereld heerst sedert enkele jaren de opvatting datbelangenverstrengeling niet steeds valt te vermijden. De Orde van Medisch Specialistenvindt het derhalve van belang hierover openheid van zaken te geven.U wordt daarom gevraagd op bijgaand formulier te vermelden of u in de laatste vijf jaareen (financieel ondersteunde) betrekking onderhield met commerciële bedrijven,organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn.Hetgeen u in uw verklaring vermeldt zal bij het secretariaat van de afdelingOndersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialistenopvraagbaar zijn.EmbargoGedurende de richtlijnontwikkeling rust een embargo op de teksten van deconceptrichtlijn.Dit betekent dat het zonder schriftelijke toestemming van de opdrachtgever niet istoegestaan om passages uit de conceptrichtlijn, of de gehele conceptrichtlijn inclusiefbijlagen zoals evidence-tabellen te verstrekken aan derden.Ondergetekende verklaart zich door ondertekening akkoord met het bovenstaande.137

BelangenverklaringHeeft u naar uw mening in de afgelopen vijf jaar en/of gedurende de looptijd van hetproject belangen die mogelijk kunnen interfereren met de besluitvorming in dewerkgroep ten aanzien van de interpretatie van het wetenschappelijk bewijs en hetopstellen van aanbevelingen?Ja / Neen*Zo ja, wilt u aangeven uit welke activiteiten deze belangen voortvloeien en welkeorganisaties/bedrijven het betreft? Voorbeelden van activiteiten kunnen gevondenworden in consultatie/advisering, (na)scholing / cursus en ondersteuning vanwetenschappelijk onderzoek.Ondergetekende verklaart bovenstaande informatie naar waarheid te hebben ingevulden mutaties t.a.v. bovenstaande te vermelden aan de voorzitter van de werkgroep.Geen van de werkgroepleden heeft aangegeven belangen te hebben die mogelijkkunnen interfereren met de besluitvorming in de werkgroep ten aanzien van deinterpretatie van het wetenschappelijk bewijs en het opstellen van aanbevelingen.138

Bijlage 5 (Hoofdstuk 5)StudyreferenceChampaneri,2010Meredith,2009StudycharacteristicsType of study:Systematic reviewwith metaanalysis.Searched indatabases:Embase, Medline,PsycInfo, DARE,Cochrane Libraryand MEDION (adatabase ofdiagnostic testreviews) fromdatabaseinception to June2010.Setting: Thesystematic reviewwas conductedbased on aprospectiveprotocol designedusing widelyrecommendedmethodsCountry: UKType of study:Systematic reviewand metaanalysisSearched indatabases:Patient characteristicsInclusion criteria:-premenopausal women(some studies also gavedata onpostmenopausalwomen)-ultrasound scan or MRI-Reference standard:histological diagnosis ofadenomyosis oradenomyoma.-Study design: studies inwhich test andreferencestandard werecompared in the sameindividuals.Articles included insystematic review n =23(n= 2,312 women)MRI n = 4Ultrasound n = 14MRI & Ultrasound n = 5Articles included inmeta-analysis; n = 6(MRI n = 3; Ultrasound n= 6)Inclusion criteria:Studies that includedwomen who underwentTVS for the assessmentIndex test(test ofinterest)ultrasoundscan or MRICut-offpoint(s):TVSReference test Follow-up Outcome measures and effect size Commentshistologicaldiagnosis ofadenomyosis oradenomyoma.Cut-off point(s):pathology afterhysterectomyconfirmed thediagnosis ofadenomyosisEndpoint of followup:unclearFor how manyparticipants wereno completeoutcome dataavailable?UnclearEndpoint of followup:unclear; N/AFor how manyparticipants wereOutcomeSensitivity and specificityLR+ and LR- (A test with a LR+ of >5 or a LR-

De Kroon,2003Medline, Embase,Current Contents,Silver Platter,Covhrane Library.1966-2007.Setting:This systematicreview waspreceded by adetailed studyprotcol thatfollowedpublishedguidelines formetaanalyses andsystematicreviewsevaluatingscreening anddiagnostic tests.Country: USType of study:Systematic reviewand metaanalysisSearched indatabases:Medline, Embase,Current Contents,Science CitationIndex, NLMgateway,Bandolier, DARA,Conchrane. 1965-March 2003.Setting:Country: TheNetherlandsof uterine pathology14 trials included inanalysis (N = 1898)Inclusion criteria: reporton diagnostic accuracyof saline contrasthysterosonography inabnormal uterinebleeding compared witheither hysteroscopy orhysterectomy as goldstandard.Women: pre andpostmenopausalEvaluation of uterinecavityComplaining ofabnormal uterinebleedingThe yidentified 36articles; finally 24studies remained formetaanalysis (includingsaline contrasthysterosonographyeitherhysteroscopywith or withouthistologicalsampling orhysterectomyno completeoutcome dataavailable?N (%)unclearReasons forincompleteoutcome datadescribed?Endpoint of followup:N/AFor how manyparticipants wereno completeoutcome dataavailable?N (%)unclearReasons forincompleteoutcome datadescribed?Outcome: The pooled sensitivity and specificityResults:The largest population of homogeneous data werethe studies with complete verification. In thesestudies, the pooled sensitivity and pooledspecificity of saline contrast hysterosonography inuterine cavity evaluation were respectively 0.95(95% CI 0.93 to 0.97) and 0.88 (95% CI 0.85 to0.92),LR+ 8.23 (CI 6.22-10.9)LR- 0.06 (CI 0.04-0.09)HeterogeniteitQuality of evidence: highPre en post-menopausalbloedverlies samen, maar ookaparte berekening gedaannaar sens en spec. Abnormaaluterien bloedverlies is eenbegrip met grote spreiding.Quality of evidence: high140

Van Dongen,2008Type of study:RCTSetting: UniversityHospitalJan 2006 – July2007Country: Leiden,The NeherlandsSource of funding:none2278 procedures).16 studies (877procedures) withhomogenous data.Inclusion criteria:Women with anindication for furtherinvestigation of theuterine cavity.(AUB, infertility, other)Exclusion criteria:Previous officehysteroscopy or SIS,uterus >12 weeks,contracindication forSIS/hysteroscopyN= 100; 97 analysed (50SIS, 47 hysteroscopy)Indextest: SISReference test:vaginoscopicofficehysteroscopyCut-off point(s):Endpoint of followup:N/AFor how manyparticipants wereno completeoutcome dataavailable?N (%)3 (%)Reasons forincompleteoutcome datadescribed?YesOutcome measures:-visual analogue scale (VAS) for pain- present pain intensity (PPI) scaleEffect size (include 95%CI and p-value if available):SIS vs office hysteroscopyVAS, mean: 2.7 (CI 2.0-3.4) vs 4.0 (CI 3.4-4.6) p0.010VAS > 7: 1 (2%) vs 2 (4%) p 0.521PPI, median: 1 (range 0-5) vs 2 (0-4) p 0.004PPI >2: 6 (12%) vs 10 (20%) p 0.219Randomisatie: +Toewijzing verborgen: -Behandelaar geblindeerd: -Patiënt geblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- en controlegroepvergelijkbaar: +Follow-up voldoende (≥80%):+Intention-to-treat analyse: -Financiering: nvtOverig: dit zijn niet alleenvrouwen met menorrhagieQuality of evidence: moderateMean age ± SD:44.8 (CI 42.1-47.5)44.4 (CI 42.9-46.9)p=0.774Sex: % M / % F: N/ASoguktas,2012Prospectivecohort studyIstanbul, TurkeyOther importantcharacteristics:Mostly premenopausalSIS: 84%, Hyst: 83%AUB: 86% - 89%Inclusion criteria:premenopausal womenwith abnormal uterinebleeding such asmenorrhagia,metrorrhagia,menometrorrhagia andpolymenorrhea relatedto intracavitaryTVS, SIS, HS bydifferentphysiciansblindlypathologyEndpoint of followup:For how manyparticipants wereno completeoutcome dataavailable?N (%)Outcome measures:The positive and negative likelihood ratios (LR+and LR, area under the curve (AUC)Effect size (include 95%CI and p-value if available):Any abnormality:sens spec LR+ LR- AUCTVS 89.4(76.9-71.4(55.4-3.13(2.5-0.15(0.06-0.804(71-Randomisatie: -Toewijzing verborgen: -Behandelaar geblindeerd:Patiënt geblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- en controlegroepvergelijkbaar: +/-Follow-up voldoende (≥80%):141

pathologyExclusion criteria:infection, pregnancy,abnormal uterinebleeding withoutintracavitary pathologyN= 89 patientsMean age ± SD: Meanage: 43.1 (± 2.9 yrs)Reasons forincompleteoutcome datadescribed?SIS 93.6(82.5-98.7)HS 97.9(88.7-99.9)96.5) 84.3) 3.9) 0.4) 0.88)90.5 9.83 0.07 0.920(77.4- (8.7- (0.02- (0.84-97.3) 11.1) 0.3) 0.97)92.9(80.5-98.5)13.7(12.5-15.1)0.02(0.002-0.2)0.954(0.89-0.99)When the three procedures were compared witheach other separately, HS and SIS similardiagnostic accuracy (p=0.08), but diagnosticaccuracy of HS and SIS was found to be superior ofTVS (p1=0.000, p2=0.000)+Intention-to-treat analyse: -Financiering: nvtOverig:Quality of evidence: moderateWerbrouck,2011Prospectivecohort studyLeuven, BelgiumOct 2004 – Dec2008Other importantcharacteristics:Women presenting atthe Bleeding ClinicMean age: 50. 7 (12.0)vs 50.2 (11.2)N: 804 patients53 ns 57.2 %premenopausalFirst 402 women: SISNext 402: GISSIS and GISAfter contrastsonography,officehysteroscopywas performedin 685 patients(367 of the SISgroup versus 318of the GISgroup). Theendometriumwas sampled in487 patients,and 274 womenunderwentsubsequentsurgery. In theSIS group, 131womenunderwentoperativehysteroscopyand 14 womenhad ahysterectomyversus 99 andEndpoint of followup:N/AFor how manyparticipants wereno completeoutcome dataavailable?N (%)?Reasons forincompleteoutcome datadescribed?Outcome: and final diagnosis.Pathology was diagnosed in 180 patients (49%) ofthe SIS group versus 147 patients of the GIS group(40.2%).The sensitivity was 77.8% and 85.0%, respectively(NS).Specificity was 80.7% and 78.1% (NS)Quality of evidence: low142

Bij de Vaate,2010Prospectivecohort studyThe NetherlandsSept 2007-April2008Inclusion:65 womensuspected for having anintrauterine abnoralitywith an indication forSCSH/GIS.heavy and/orirregularmenstrualbleeding (49%) orinfertility (20%)Exclusion: risk PID,cervical cancer,pregnancy or possibilityof pregnancyN: 65Mean age: ?No patientscharacteristicsFirst SCSH(Saline contrastsonohysterography)30, respectively,in the GIS group.SubsequentlyGISEndpoint of followup:N/AFor how manyparticipants wereno completeoutcome dataavailable?N (%)?Reasons forincompleteoutcome datadescribed?Outcome measures: (primary: difference indistension).Secondary: VASVAS scores for pain experienced on SCSH and GISwere 1.5 and 1.6, respectively (P = 0.62).De auteursonderkennen een aantalvalkuilen van de studie, zoalsde subjectiviteit van debeeldkwaliteitscore(observer bias) en review bias,door de beoordeling vanbeide technieken doordezelfde echoscopist metvoorkennis van de resultatenvan de SIS bij evaluatie van deGIS-echo. Ook werd mogelijkde VAS-score van de GISbeïnvloed doordat decatheter na de SIS-echo in deuterus aanwezig bleef.Aangezien beide techniekendezelfde mate van afwijkingendetecteerden, lijkt er voortweedimensionalecontrastechoscopie nietveel meerwaarde van GIS tezijn.De Kroon,2004prospectivediagnostic trialInclusion: Allpremenopausal andpostmenopausalwomen with abnormaluterine bleeding whowere suspected ofhaving intrauterineabnormalities wereeligible for this studyExclusion: women withAUB but withoutabnomral findings onTVS49 women (45 left forSIS, 3D-SIS(hyseroscopy,endometrialsampling andclinical followup)Surgicalhysteroscopywas performedin 22 women(48.9%), andendometrialbiopsy wasperformed in anadditional 7Endpoint of followup:at least 9months; mean 10.7,range 9-13 months.For how manyparticipants wereno completeoutcome dataavailable?N (%)? 4Reasons forincompleteoutcome dataOutcome: sensitivity and specificityResults:SIS 3D-SIS PSens 0.95(0.85-1.04)0.95(0.85-0.99)0.72spec 0.88(0.75-1.01)0.88(0.75-1.01)0.14Quality of evidence: lowQuality of evidence: moderate143

evaluation); First SIS,then 3D. in cases ofintrauterineabnormalities surgicalhysteroscopy wasperformedMean age: 42.3 (range27-70)women (15.5%).Therefore,pathologicspecimens wereavailable forevaluation in 29women (64.4%)described? YesGrimbizis,2010Type of study:Prospective,blind,comparativestudySetting:2004-2006Country: GreeceSource of funding:91.1% premenopausal60.0% menorrhagiaInclusion criteria:Premenopausal womenpresenting withabnormal uterinebleeding, infertilitypatients,postmenopausalwomen with vaginalbleedingExclusion criteria: PID,pregnancy, recentuterine sugery,N= 105; 7 excluded(they did not undergoall 3 procedures)TVS, SIS, nextday:HS(differentexaminers;blinded)Based oncombinedhysteroscopicand histologicresultsEndpoint of followup:N/AFor how manyparticipants wereno completeoutcome dataavailable?N (%) 7/105Reasons forincompleteoutcome datadescribed?YesOutcome measures: sensitivity and specificity, LR+,LR-. Any abnormality.Effect size (include 95%CI and p-value if available):Sens (CI) 89.04(75.94-95.13)Spec 56.00 (34.94-75.57)LR+ 2.02 (1.29-3.17)LR- 0.20 (0.09-0.41)TVS SIS DH91.78 (82.96-96.90)60.00 (38.68-78.84)2.29 (1.41-3.73)0.14 (0.06-0.31)97.26 (90.43-99.59)92.00 (73.93-98.78)12.16 (3.22-45.96)0.03 (0.01-0.12)Quality of evidence: moderateMean age ± SD: 43.3(range 26-71)Sex: % M / % FOther importantcharacteristics:55 premenopausal withAUB28 infertility22 postmenopausal144

Bijlage 6 (hoofdstuk 6)StudyreferenceIram 2010Studycharacteristicsretrospectivecohort studyUK1998-2007PatientcharacteristicsInclusioncriteria:AUB isdefined as achange infrequency,duration oramount ofmenstrualblood flow30-50 yearIndex test(test ofinterest)histopathologicalresultsReference testnoneFollow-up Outcome measures and effect size CommentssensitivityandspecificityN= 3006Mean age:46 yearsAge cut-off 45 years has the highestsensitivity in detecting the maximumproportion of all types of endometrialhyperplasia and carcinoma, while having areasonable high specificity so as to avoidfalse negatives.145

Bijlage 7 (Hoofdstuk 7)Reference Study type Characteristics PatientgroupVan Dongen2007Systematicreview en metaanalysis–diagnosticaccuracy andfeasability ofdiagnostichysteroscopyElectronicdatabsases1965-200617 studies waarvan 8met premenopausalevrouwen.Diagnostic testevaluation; diagnostichysteroscopy in womenwith abnormal uterinebleeding compared tohistology825 vrouwendiagnostichysteroscopyControls (C)histologyOutcomemeasures andfollow-up time1: Diagnostischeacuratesse2: successrate,complicationrate,acuratesse indiagnosepoliep/myoomResults1.Pooled sensitivity 0.94 (CI0.92-0.95)Pooled specificity 0.89 (CI0.87-0.90)2. succesrate 96.8% (SD2.7%)Qualityassesment studymeta-analyse; metnameuitkomstmaatvinden vanpathologie goedbestudeerd,kwaliteit van bewijshigh. De overigeuitkomstmaten zijnniet apartbenoemd, duslastig te beoordelenheterogenociteitDiagnotischewaarde van eenhysteroscopie;geen antwoord opPICO.StudyreferenceGulumser 2010StudycharacteristicsType ofstudy:prospectivePatient characteristicsInclusion criteria:Patients referred forhysteroscopy;Index test(test ofinterest)Describeindex test:OutpatientReferencetestDescribereferencetest:Follow-up Outcome measures and effect size CommentsEndpoint offollow-up:success andOutcome measures and effect size (include95%CI and p-value if available):Outpatienthysteroscopyanalysys; geen146

Setting:UniversityCollegeHospital,2001-2007Country:London, UKSource offunding:postmenopausalbleeding 39.8%menorrhagia 25.7 %,irregular bleeding14.5%Exclusion criteria:Preference forhysteroscopy undergeneral anesthesiaN= 1109 patientsMean age ± SD:47.7hysteroscopy; oralanalgesiaDiagnosticandtherapeutichysteroscpyCut-offpoint(s):noneCut-offpoint(s):failure ofdiagnosticand therapeuticoutpatienthysteroscopyexaminationFor how manyparticipantswere nocompleteoutcome dataavailable?N (%)?Examination successfully completed in 96.2%controlegroep;prospectievestudieMcIlwaine2009Type ofstudy:ProspectiveauditSetting:Hospital;2003-2008Country:AustraliaSource ofOther importantcharacteristics:46.7% premenopausalInclusion criteria:Women attending foroutpatienthysteroscopyExclusion criteria:N= 283Mean age ± SD:Other importantcharacteristics:Describeindex test:Cut-offpoint(s):Describereferencetest:noneCut-offpoint(s):Reasons forincompleteoutcome datadescribed?Endpoint offollow-up:AcceptabilityFor how manyparticipantswere nocompleteoutcome dataavailable?N (%) ?Reasons forOutcome measures and effect size (include95%CI and p-value if available):Acceptability: 88.7 % would repeat procedurein future, 11.3% notGeen controlegroep,prospectieveauditThe objective ofthis study wasto assess whichfactorsinfluencedpatients'willingness toattend for147

Wang,2007funding:Type ofstudy:Observational clinicalstudyretrospectiveSetting:1997-1998Country:TaiwanSource offunding:Inclusion criteria:Abnormal uterinebleeding 55.7%,infertility, suspiciousfindings on US orhysterosalpingongraphy, recurrentspontaneous abortionExclusion criteria:N= 2033Mean age ± SD:Sex: % M / % FDescribeindex test:Outpatienthysteroscopywithoutanalgesia oranesthesiaCut-offpoint(s):Describereferencetest:noneCut-offpoint(s):incompleteoutcome datadescribed?Endpoint offollow-up:Rate of successFor how manyparticipantswere nocompleteoutcome dataavailable?N (%)Reasons forincompleteoutcome datadescribed?Outcome measures and effect size (include95%CI and p-value if available):Successfully performed 97.8 %futureoutpatienthysteroscopyOutpatienthysteroscopyGeen controlegroepObservationalstudyretrospectiefArslan2005Type ofstudy:prospectiveSetting:Januari 2000-march 2001Country:TurkijeOther importantcharacteristics:Inclusion criteria:Abnormal uterin ebleedingExclusion criteria:Use of hormonereplacement therapyN= 330;114 postmenopausal216 premenopausalDescribeindex test:OfficehysteroscopyCut-offpoint(s):Describereferencetest:Directbiopsiesduringhysteroscopy;histopathologyEndpoint offollow-up:Visual diagnoseof endometrialhyperplasiacompared withhistopathological restultsFor how manyparticipantsOutcome measures and effect size (include95%CI and p-value if available):Premenopausal ptn:HysteroHyperplasiaPAconfirmedPAnormalTotalPos 36 17 53Neg 8 155 163Hysteroscopische diagnosegecontroleerdmet PA; duszegt iets overaccuratesseover officehysteroscopy,maar dus nietvergeleken metinpatient.148

Readman2004Kremer2000Source offunding:-Type ofstudy:LiteraturereviewSetting:Pubmed1980 – april2002Country:Source offunding:Type ofstudy:RandomisedcontrolledMean age ± SD:pre 32.3 ± 7post 55 ± 8Other importantcharacteristics:Inclusion criteria:Exclusion criteria:N= 10232 womenMean age ± SD:Sex: % M / % FOther importantcharacteristics:30.9%postmenopauzaal36.2 % nulliparousInclusion criteria:AUB; menorragia,intermenstrualbloodloss,Describeindex test:OutpatienthysteroscopieCut-offpoint(s):Describeindex test:OutpatienthysteroscopyCut-offpoint(s):Describereferencetest:GeenCut-offpoint(s):Describereferencetest:Day casewere nocompleteoutcome dataavailable?N (%)Reasons forincompleteoutcome datadescribed?Endpoint offollow-up:SuccessratePatientacceptabilityFor how manyparticipantswere nocompleteoutcome dataavailable?N (%)?Reasons forincompleteoutcome datadescribed?Endpoint offollow-up:SatisfactionPainscopy Total 44 172 216Overall:Sens 80.6 %Spec 92.5 %Endometrium hyperplasiaNon-significant difference betweenhysteroscopie and histology (pre- and postmenopausal)Outcome measures and effect size (include95%CI and p-value if available):Success rate 69-100%Outcome measures and effect size (include95%CI and p-value if available):Outpatient vs daycaseDus ook geencontrole groep.GeencontrolegroepLiteratuurreview149

trialSetting:Gynecologyclinic of ateachinghospitalCountry:Source offunding:postmenopausalbloodloss.Exclusion criteria:N= 100 ptn (22%agreed to participate;rest opted for daycaseor outpatient)Mean age ± SD:45.8 vs 45.0Sex: % M / % FCut-offpoint(s):hysteroscopyCut-offpoint(s):For how manyparticipantswere nocompleteoutcome dataavailable?N (%) 3Reasons forincompleteoutcome datadescribed?JaSatisfaction:84% (41) vs 77% (37) difference: 4 ptn CI -9to 22. p= 0.42Painscore (0-10) at 30 min :0.4 (0-1.2) vs 0.3 (0-2.2) p=0.34Days away from work:1 (0-1.6) vs 3 (2-4) p=

May 1994-march 1997Country:Hong KongChinaSource offunding:Exclusion criteria:N= 1600Mean age ± SD:48.1 ± 10.8 (range 22-94)Sex: % M / % FOther importantcharacteristics:67.3 % premenopausalReasons forincompleteoutcome datadescribed?151

Bijlage 8 (hoofdstuk 8)Reference Study type Characteristics PatientgroupVarma2008prospectieveobservationelestudie2003-2005UnitedKingdomvrouwen metmenorrhagie diethermachoiceondergaan inoutpatient of inpatientsettingexclusion: intrauterinepolyps > 2 cm, fibroids> 3 cm, abnormalcavityIntervention group:N= 51Age: 44.1 (30-54)51vrouwenoutpatientthermachoicemetdiclofenacen lokaleanaesthesieControls (C)50 vrouweninpatientthermachoiceonderalgeheleanaesthesieOutcomemeasures andfollow-up timerescue analgesiaen opname duurResultsProcedure completedsuccessfully in all women.Local vs general:Duration of stay (hours):11 (CI 9-13) vs 17 (14-20); p=0.001Strength of analgesianeededNeed for moderate tostrong analgesia:8/51 vs 47/50P=0.001Qualityassesment studyOverig:subjectievediagnosemenorragie, maarwel vergelijkenden n > 100, welmeenemen .Dus nietgerandomiseerdegroep; patientenkozen zelf.Control:N=50Age: 42.6 (29-55)152

ReferenceMarsh2007StudytypeRandomisedcontrolled trialLargeteachinghospitalUnitedKingdomCharacteristicsTo evaluate outpatientversus daycareThermachoice IIIendometrial ablationInclusion: menorrhagia >oonths, no wish for futurepregnancy, normalscan/hysteroscopy, normalendometrial sampleExclusion: intracavitarypathology, PID etcInterventiongroup:N=39Age: 41.7 (± 5.35) (NS)Daycase group:N=34Age: 42.9 (± 6.36)Groups comparablePatientgroup /InterventionOutpatientsetting(awake)Oralanalgesia90 womenapproachedIncluded:73Controls(C)Daycasesetting(generalanesthetic)Outcomemeasures andfollow-up timePrimary:-Overalldiscomfort (VASen cathegoricalpain-intensityscales)Incomplete datadescribed: yesResultsIn outpatient group 5 stoppedprocedure due to pain; 13%Mean VAS after undergoing:Outpatient: 59.1 (CI 50.6-67.6)Daycase: 52.9 (CI 42-63.8)NSMean VAS 30 min aftertreatment:OP: 24.9DC: 40.6P=0.02However, wide ranges of painscores (0-100 mm).There was no significantdifference between the Likert -style descriptions of overalldiscomfort between the twogroups, with the majority ofwomen rating the pain as none tomoderate.Outpatient was associated withsignificantly less nausea, vomiting,need for antiemetics, and timeQualityassesment studyRandomisatie: +Toewijzingverborgen:Behandelaargeblindeerd: -Patiëntgeblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd:Interventie- encontrolegroepvergelijkbaar: +Follow-upvoldoende(≥80%):Intention-to-treatanalyse: nvtFinanciering: nvtOverig:153

Jack,2005Randomizedcontrolled trialTeachinghospitalUnitedKingdom2001-2002Inclusion: excessivemenstrual loss(submucous myomas

Groups comparable atbaseline: yesGaat meer overwel of geenhormonalevoorbereiding?Marsh2006Randomisedcontrolled trialUK, largeteachinghospitalVergelijkenoutpatient versusdaycare endometrialpolypectomieInclusion:endemetrial polypOutpatient:N=20Age: 50.515% nulliparous40 % postmenopausalDaycase:N=20Age: 50.015 % nulliparous35 % postmenopausalComparable groupsOutpatientpolypectomyDaycasepolpectomy;generalanesthesia-successrate-complicaties-pijnstillersgebruik-VAS-postoperatieve herstel-preferencevoor volgendekeerLikert styledescription ofpain (0-4)Incompletedatadescribed: yes- 1 patient in outcare -> daycare- geen compliaties in beidegroepen- VAS outpatient: 23.7-overall discomfort on day of andafter:Day of: Outpatient: 58% no pain atallDaycare: 28%Day after: Outpatient 74% vs 41%Outpatient: betere recoveryConclusion: outpatientpoliepectomycan be successfullyperformed in outpatient settingwith minimal intraoperativediscomfort, a significantly shortertime away from home and fasterrecovery and is preferred bywomen when compared byRandomisatie:+Toewijzingverborgen: +Behandelaargeblindeerd: -Patiëntgeblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- encontrolegroepvergelijkbaar: +Follow-upvoldoende(≥80%): +Intention-totreatanalyse: -Financiering:nvtOverig:Gaat overpolypectomie,155

Guida2003prospectivemulticentrerandomized studyItaly2000-2001to compare localanaesthesia orconscious sedationin terms of paincontrol and patients’satisfaction duringbipolarhysteroscopicelectrosurgery.Inclusion: surgicallytreatable lesionsassociated withinfertility orabnormal uterinebleedingExcl: postmenopauzaalLocal general -Patientsatisfaction-paindaycase.. CONCLUSIONS: Both localanaesthesia and conscioussedation can be used for operativehysteroscopy using a bipolarelectrosurgical system withoutsignificant differences in terms ofpain control and patients’satisfactionVAS and satisfaction rate:A: local B:anaesthes consciousGroupia sedationPain duringthe procedure a 1.8 ± 0.8 1.6 ± 0.7pain at 15 min a 1.6 ± 0.9 1.5 ± 1.0pain at 1 h a 1.5 ± 1.1 1.2 ± 0.6pain at 24 h a 0.5 ± 0.3 0.7 ± 0.4pain at 3 days a 0.2 ± 0.1 0.2 ± 0.1nietdiagnostiek.Alle vrouwenhaden al eenhysteroscopie(outpatient)gehad.Kleine groepVAS alleenvooroutpatientRandomisatie:+Toewijzingverborgen: -Behandelaargeblindeerd: -Patiëntgeblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- encontrolegroepvergelijkbaar: +Follow-upvoldoende(≥80%): +Intention-totreatanalyse: -156

loedverliesLocal:N=82Age 33.4 (4.1)General:N=84Age: 32.6 (3.9)Groups comparable5 4Satisfaction rate(%)Very satisfied 64.6 66.7Moderatelysatisfied 27.8 29.7Not satisfied 7.6 3.6NSFinanciering:nvtOverig:Therapeutischehysteroscopy:dignostiek wasal gedaanInfertility ptnen abnormaalbloedverlies157

Bijlage 9 (hoofdstuk 9)Reference Study type Characteristics Patientgroup Controls (C) Outcome measures andfollow-up timeResultsQuality assesmentstudyBhattacharya2011Search May2010Hysterectomy,endometrialablation andMirena forheavymenstrualbleeding- asystematicreview ofclinicaleffectivenessand costeffectivenessanalysis.Individual patientdata (IPD) metaanalysisofexistingrandomisedcontrolledtrials todetermine theshort- to mediumtermeffects ofhysterectomy, EAand Mirena. Apopulation-basedretrospectivecohort studybased on recordlinkage toinvestigate thelong-term effectsof ablativetechniques andhysterectomy interms of failurerates andcomplications.Cost-effectivenessanalysis ofhysterectomyversus first- andsecondgenerationablative30 RCT’s:women withmenorrhagia thatunderwenthysterectomy, vaginalhysterectomy, totalabdominalhysterectomy, subtotalabdominalhysterectomy,laparoscopichysterectomy, LNGIUS, Mirena coil and alltypes and variants offirst- and secondgenerationablativetechniquesa. 7 trials firstgenerationendometriumablationb. 1 trial mirenac. 14 trials firstgenerationendometriumablationd. 3 trials mirenae. 5 trials mirenaa. hysterectomyb. hysterectomyc. second generationendometriumablationd. first generationendometriumablatione. second generationendometriumablationa. Incremental cost perQALY gained.b. Incremental cost perQALY gained, reinterventins.c. amenorroea,menorrhagia, satisfaction,re-interventionsd. and e. amenorroea,menorrhagie, satisfaction,QOL, re-interventionsHysterectomy was the mostcost-effective treatment. Itdominated first-generation EAand, although more expensive,produced more qualityadjustedlife-years (QALYs)than second-generation EA andMirena.After 2 years secondgeneration ablation significantmore women had amenorroeathan after first generationablation. After hysterectomysignificantly less reinterventionsthan afterablation and mirena.Good systematicreview.158

Marjoribanks2010search March2010Lethaby 2009Search August2009techniques andMirena.Cochrane review‘surgery versusmedical therapyfor heavymenstrualbleeding’Cochrane review‘endometrialresection/ablationtechniques forheavy menstrualbleeding’12 RCT’s, 1049 womensuffering menorhagia21 RCT’s, 3395premenopausal womenInclusion criteria:• women regular heavyperiodsExclusion criteria:• postmenopausalbleeding• irregular menses andintermenstrual bleeding;• pathological causes ofHMB;• iatrogenic causes ofHMBa. oral medicationb. mirenaFirst generationablation12 comparisonsa. surgical treatmentb. surgical treatmentSecond generation ablationMenorrhagia (PBAC oralkaline hematine method)QOL, satisfaction, sideeffects, re-interventiions.Follow-up 5 year1. PBAC scores2. SatisfactionIn comparisons of LNG-IUSversus conservative surgery orhysterectomy, at one yearthere was no statisticallysignificant difference insatisfaction rates nor in mostmeasures of quality of life,though adverse effects weresignificantly less likely withconservative surgery –ablation-(RR 0.51 (95% CI 0.36 to 0.74);NNT = 4 (95% CI 3 to 7), threestudies). Conservative surgerywas significantly more effectivethan LNG-IUS in controllingbleeding at one year (RR 1.19(95% CI 1.07 to 1.32); NNT = 7(95% CI 5 to 19), five studies).In the comparison of the newer'blind' techniques (secondgeneration) with the goldstandard hysteroscopicablative techniques (firstgeneration), there was noevidence of overall differencesin the improvement in HMB orpatient satisfaction.Good systematicreview.Good systematicreview.Lethaby 2010SearchDecember2008Cochrane‘endometrialresection andablation versushysterectomy forheavy menstrual7 RCT’s, 1192premenopausal womenInclusion criteria:• women regular heavyendometriumresection/ablationhysterectomy1. menstrual bleeding(PBAC)2. re-interventions3. QOL4. hospital stay/ return towork, etcThere was a significantadvantage in favor ofhysterectomy in theimprovement in HMB(OR=0.04, 0.01 to 0.2 at oneyear) and satisfaction rates (upGood systematicreview.159

Lethaby 2011search June2009Spiezio 2008bleeding’Clinical evidenceFibroids (uterinemyomatosis,leiomyomas).GnRH analogues,LAVH, TAH,abdominalmyomectomy,laparoscopicmyomectomy,TLH, TVH, UAE,TCRM, ablation,MRgFUS,myolysis.comprehensivereview.Hysteroscopicmyomectomy: acomprehensiveperiodsExclusion criteria:• postmenopausalbleeding• irregular menses andintermenstrual bleeding;• pathological causes ofHMB;• iatrogenic causes ofHMBSystematic review andGRADE evaluationInclusion: women withfibroids.Woman with uterusmyomatosus and AUB1. Oral medication2. pre-operativemedical treatment3. surgical treatment19 studies onhysteroscopicmyomectomy andthe effect on AUB,not systematicallyreviewed5. satisfactionFollow-up 4 years1. myoma relatedsymptoms2. pregnancies3. recurrence myomas4. postoperative recovery5. QOL6. complicationsto four years post surgery)(OR=0.5, 0.3 to 0.8 at 2 years)compared with endometrialablation. Although manyquality of life scales reportedno differences betweensurgical groups, there wassome evidence of a greaterimprovement in some healthdomains (social functioning,energy, pain and generalhealth) for hysterectomypatients. Repeat surgery wasmore likely after endometrialablation than hysterectomy(OR= 16.7, 5.8 to 48.6).LAVH: likely to be beneficial(faster recovery, less postoperative pain compared toAUE)AUE: likely to be beneficial (lessmyoma related complaintscompared vermindert myoomgerelateerdeklachtenvergeleken met expectatiefbeleid)TLH: likely to be beneficial(minder post operatievekoorts, kortere opnameduur,sneller herstel vergeleken metAUE)vaginale hysterectomie: likelyto be beneficial (minderbloedverlies, pijn, koorts,kortere opnameduurvergeleken met AUE)none effect on AUB Bleeding control in 69.5%-100% of the cases afterhysteroscopic myomectomyGRADE table good.Only outcomes ofLAVH, AUE, TLH wereused.No systematic review.Conclusions can beused with theannotation of ‘very lowquality of evidence’.160

eview of surgicaltechniques.van der Kooij2011Moss 2011Systematic reviewand meta analysisof 4 RCT’sUterine arteryembolizationversus surgery inthe treatmentof symptomaticfibroids: asystematic reviewand metaanalysis.RCTRandomisedcomparison ofuterine arteryembolisation(UAE) withsurgical treatmentinpatients withsymptomaticuterine fibroids(REST trial): 5-year resultsinclusion: women withsymptomatic uterinefibroidsWomen aged ‡18 yearswith symptomaticfibroids who wereconsidered to justifysurgical treatment.292 patients UAE 223 patientsmyomectomy/hysterectomy106 patients UAE 51 patients surgery(myomectomy/hysterectomy)(1) intraprocedural results(at the time of theprocedure), (2) earlypostprocedural results(first 24 hours, duringhospital stay or day 1 today 30), (3) latepostprocedural results(between 30 days and 6months), (4) follow-up at 6months, (5) follow-up at1 year, (6) follow-up at 2years, (7) follow-up at 3years, (8) follow-up at 4years, and (9) follow-up at5 years.Quality of life at 5 years,as assessed by the ShortForm General HealthSurvey (SF-36). Secondarymeasures includedcomplications, adverseevents and the need forfurther intervention.On the short-term, uterineartery embolization showedfewer blood loss, shorterhospital stay, and quickerresumption of work.Mid- and long-term resultsshowed comparable healthrelatedquality of life resultsand a higher reinterventionrate in the uterine arteryembolizationgroup (OR 5.41; 95%CI 2.48 –11.81), whereas both groupswere equally satisfied.There were no significantdifferences between groups inany of the eight components ofthe SF-36 scores at 5 years(minimum P = 0.45). Symptomscore reduction and patientsatisfaction with eithertreatment was very high, withnogroup difference. The 5-yearintervention rate for treatmentfailure or complications was32% (UAE arm) and 4%(surgery arm), respectively. Theinitial cost benefit of UAE oversurgery at 12 months wassubstantially reduced becauseof subsequent interventions,with treatments being costneutral at 5 years.Only QOL after 5 yearswas used.Only QOL after 5 yearswas used.161

Gupta 2012Search nov2011Wheeler 2012Search jan2011Garza Leal2011Systematicreview.Uterine arteryembolization forsymptomaticuterine fibroids.Clinical PracticeGuideline forAbnormal UterineBleeding:Hysterectomyversus AlternativeTherapyProspectivecohort study.LaparoscopicUltrasound-GuidedRadiofrequencyVolumetricThermal AblationRandomised controlledtrials (RCTs) of UAEversus any medical orsurgical therapy forsymptomatic uterinefibroids.On the basis of findingsfrom a systematicreview, clinical practiceguidelines weredeveloped. Rating thequality of evidence andthe strength ofrecommendationsfollowed the Grades forRecommendationAssessment,Development, andEvaluation systemwomen with myomaswithout child wisha. 291 patients UAE(3 trials)b. 157 patients UAEc. 121 patients UAEa. 1167 patientshysterectomyb. 236 patientshysterectomyc. 63 patientshysterectomy31 womenLaparoscopicUltrasound-GuidedRadiofrequencyVolumetric ThermalAblationa. abdominal hysterectomyb. surgeryc. myomectomy1. Patient satisfaction (upto 12-24 months and atfive years).2. Further interventionsd. ablatio, mirena, medication bleeding, quality of life,pain, sexual health,patientsatisfaction, need forsubsequent surgicaltreatment, andadverse eventsnonepatient safety, frequencyof adverse events, repeatintervention ratebecause of myomasymptoms, and thesymptom and HRQLscores from the UFS-QOLquestionnaire.There was moderately goodevidence that there is nosignificant difference betweenUAE and surgery in patientsatisfaction rates at two years(OR 0.69, 0.40 to 1.21, 516women, 5 trials) nor at fiveyears (OR 0.90, 95% CI 0.45 to1.80, 295 women, 2 trials). UAEwas associated an increasedsurgical reintervention rate.This increase in the surgicalreintervention rate maybalance out the initial costadvantage of UAE(reinterventions within 2 years:OR 5.64, 95% CI 2.92 to 10.90,486 women, 4 trials; within 5years: OR 5.79, 95% CI 2.65 to12.65. 289 women, 2 trials).Table 3, 4 and 5At 3, 6, and 12 months,respectively, mean symptomseverity scores improvedsignificantly compared withbaseline, by 59.7% (95% CI,44.8–74.7), 71.7% (95% CI,55.7%–87.7%), and 82.0% (95%CI, 70.9%–93.1%). The increasein mean health-related quality-Good systematicreviewGRADE table used.Randomisatie: -Toewijzing verborgen: -Behandelaargeblindeerd: -Patiënt geblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- encontrolegroep162

of SymptomaticUterineLeiomyomas:Feasibility StudyUsing the Halt2000 AblationSystemof-life scores over time reachedstatistical significance (p=0.001): 60.15 (95% CI, 51.6%–68.7%) at baseline, 87.9 (95%CI, 82.1%–93.7%) at 3 months,90.8 (95% CI,82.1%–99.5%) at 6months, and 97.8 (95% CI,96.2–99.4) at 12 months. Therewere no procedure-relatedrepeat treatments afterradiofrequency ablation.vergelijkbaar: -Follow-up voldoende: +Intention-to-treatanalyse: nvtFinanciering: nvtOverig: dit zijn niet perdefinitie vrouwen metmenorrhagia. Het iseen hele kleine studiegroep zonder controlegroep.Kim CH 2011Min Zhuo2010Prospectivecohort study.Transvaginalultrasound-guidedradiofrequencymyolysis foruterine myomas.Prospectivecohort study.Ultrasoundguidedhighintensityfocusedultrasoundablation forpremenopausal womenwith symptomaticuterine myomas:menorrhagia, pelvic painand/or bulksymptom.Exclusion criteria werethe presence of morethan three uterinemyomas.Inclusion criteria for thisstudy were [1] age >18years; [2] no desire tobear children; [3]dysmenorrhea and/ormenorrhagia; [4] MRIevidence of typicalfeatures of adenomyosis69 womenunderwentTransvaginalultrasound-guidedradiofrequencymyolysis78 patients withsymptomaticadenomyosisunderwentultrasound-guidedhigh-intensityfocused ultrasoundablationnonenonenormalsized sanitaryproducts used permenstrual period to assessmenorrhagia. Symptomseverity subscale (SSS) ofthe uterine fibroidssymptom (UFS)questionnaire. Intraoperativeand postoperativeminor and majorcomplicationsNumerical Rating Scaleimmediately after theprocedure.Symptoms of menorrheaand dysmenorrhea wererecorded with use of a 5-point categorical scale.3 months: MRI andAn improvement ofmenorrhagia occurred 1, 3, 6and 12 months after operation(all P < 0.001 versus baseline).Overall symptoms at 1, 3, 6 and12 months after RF myolysisalso improved (all P < 0.001versus baseline). No majorcomplications were observedor reportedScores of 1.3 -0.7 and 2.1-1.2for patients with menorrhagiaand dysmenorrhea,respectively, at 3 months aftertreatment were compared withthose of 2.5-1.6 and 4.8-0.4before treatment; thedifference was statisticallyRandomisatie: -Toewijzing verborgen: -Behandelaargeblindeerd: -Patiënt geblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- encontrolegroepvergelijkbaar: -Follow-up voldoende: +Intention-to-treatanalyse: nvtFinanciering:Overig: inclusiecriterium niet puurmenorrhagia maar ookandere myoomgerelateerdeklachten.Dus komt niet geheelovereen met de PICO.Randomisatie: -Toewijzing verborgen: -Behandelaargeblindeerd: -Patiënt geblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- en163

Polena 2007Holub 2004adenomyosis: theclinical experienceof a single centerRetrospectivecohort study.Long-term resultsof hysteroscopicmyomectomy in235 patientsProspectivecohort study.Midterm followupstudy oflaparoscopicdissection ofuterinevessels forwith a depth >3 cm; [5]no previous othertreatment or therapy foradenomyosis during theprevious 3 months,includingsurgery; and [6] theability to communicateclearly with the nurse orphysician during theprocedure.one or more submucousmyomas at diagnostichysteroscopy, abnormaluterine bleeding andinfertilitypatients withsymptomatic uterinefibroids confirmed byultrasound (US) ormagnetic resonanceimaging (MRI) wereindicated for LDUV235 patientsTCRMnonequestionnaire on relief ofcomplaints with 6-pointcategorical scale.1; Satisfaction withtreatment andimprovement of bleedingsymptoms.2; complications wereregistered in connectionwith surgery, readmissionor clinical controls. Allpatients had a clinical andoffice hysteroscopicexamination 1–2 monthspost-operatively.Retreatment andconcurrent surgery weredocumented.69 patients LDUV none Complications,improvement complaints,reduction myoma. Followup 3 years.significant (P

Lee 2010Ambat 2009surgical treatmentof symptomaticfibroidsProspective casecontrol study.Use of uterinevessel occlusion inthe managementofuterine myomas:two differentapproachesRCT.Uterine arteryembolization[1]. Symptomaticmyomas[2]. Absence of previousabdominal or pelvicsurgery[3]. A number of visibleuterine masses(myomas) less than orequal to 5 intramural orsubserous myomas[4]. A max. diameter ofno more than 8 cm[5]. An absence ofprominent or significantpelvic adhesion.symptomatic womenwith enlarged uteri thatcorresponded in size to12–20 weeks of44 patientsuterine arteryocclusion10 patients uterineartery embolization66 patientsuterine artery occlusioncombined withsimultaneous blockage ofanastomosis between theuterine and ovarian vessels10 patientslaparoscopic occlusion ofuterine vesselsoperative time (inminutes); febrilemorbidity; andcomplications,such as blood transfusion,wound infection orhematoma, andpostembolizationsyndrome. Leiomyomarelatedsymptoms, eithermenstrual problems suchas menorrhagia and pain,or compression wereassessed using a presenceor-absencequestionnaire.At1, 2 and 3 years, allpatients underwenttransvaginalultrasonography, and anyrelapse of symptoms wasdetermined.Reinterventions.The primary aim of thestudy was to comparesymptomaticimprovement in menstrual57.8% during a follow-upperiod longer than 12 months.All the patients with anemiahad normalred cell counts after 3 months.During the 3-year follow-up,the majority of patients in bothgroups reported symptomrelief (ranging from 61.5% to84.6% in the UVO group and31.6% to 77.3% in the UAOgroup, on the basis of differentkinds of symptoms). However,symptom control seemed to bedifferent between the twogroups when the follow-uptime was prolonged; forexample, symptom control wasbetter in the UVO group at theend of 3 years, especially formenorrhagia (76.5% vs. 34.5%,p=0.023). The fibroid size wassmaller in the UVO group,resulting in a lower reinterventionrate, comparedwith the UAO group (13.6% vs.36.4%, p=0.009).At 6 months, there was nosignificant difference in themean reduction in menstrualblood loss, uterine volume, andvergelijkbaar: nvtFollow-up voldoende: +Intention-to-treatanalyse: +Financiering:Overig: inclusiecriterium nietmenorrhagia maarmyomen. Geenduidelijke primaireuitkomstmatengenoemd. Geengestandaardiseerdevragenlijst gebruikt.Randomisatie: -Toewijzing verborgen: -Behandelaargeblindeerd: -Patiënt geblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- encontrolegroepvergelijkbaar: +Follow-up voldoende: +Intention-to-treatanalyse: +Financiering: nietbeschrevenOverig: inclusie geenmenorrhagia maarmyomen. Geengestandaardiseerdevragenlijst. Controlegroep zelfde soortbehandeling, dus nietgoed te vergelijken metandere behandelingen.Randomisatie: +Toewijzing verborgen: -Behandelaargeblindeerd: -165

Hald 2007Kim HS 2011versuslaparoscopicocclusion ofuterine vessels formanagement ofsymptomaticuterine fibroidsRCT.LaparoscopicOcclusionCompared WithEmbolization ofUterine VesselsProspectivecohort study.MR-guided HighintensityFocusedUltrasoundTreatment forSymptomaticUterineLeiomyomata:Long-termpregnancywomen with fibroid andincreased amounts ofbleeding, pressuresymptoms, and anexpressed desire not tohave a hysterectomyConsecutive pre- orperimenopausal women,18 years of age or older,with symptomaticleiomyomata andinterested in aprospectivenonrandomized study ofMR-g HIFU wererecruited29 patients UAE 29 patients bilaterallaparoscopicocclusion of uterine vesselsblood loss [PBACs]following LOUV comparedwith UAE. The secondaryoutcomes measured werepostoperative pain,reduction inuterine and fibroidvolumes, and adverseeffects and complicationsfollowing theseprocedures.The change in PictorialBleeding AssessmentChart score from baselineto 6 months aftertreatment was the primaryoutcome measure.Secondary: postoperativepain and adverse events,clinical failure.40 patients MRgFUS none The primary studyendpoint was theassessment of thelongterm clinicaleffectiveness of MR-gHIFU treatment forsymptomatic uterineleiomyomata. Clinicaleffectiveness of MR-gHIFU was defined by thechanges in patientvolume of the dominant fibroidbetween the two groups(P=0.436, P=0.796, P=1.00,respectively). However, higherpain scores were recorded onday 1 in the UAE groupcompared with the LOUV group(P=0.0002).The percentage reduction inPictorial Bleeding AssessmentChart scores did not differbetween the treatment groups(52% after uterine leiomyomaembolization and 53% afterlaparoscopy, P =0.96). Thestudy had 52% power to detecta 20% difference on the PBAC.Fewer participants in the grouptreated with uterineleiomyoma embolizationcomplained of heavy bleedingafter 6 months (4%comparedwith 21%, P=0.044).The mean baseline volume oftreated leiomyomata was336.9 cm3. The meanimprovement scores fortransformed SSS was 47.8 (P

Voogt 2012Gorny 2011OutcomesProspectivecohort study.Volumetricfeedback ablationof uterine fibroidsusing magneticresonance-guidedhigh intensityfocusedultrasoundtherapyRetrospectivecohort study.MagneticResonance–guided FocusedUltrasoundof UterineLeiomyomas:Review of a 12-month Outcomeof 130 ClinicalPatientspre- or peri-menopausalwomen withsymptomatic uterinefibroids, 18–59 years ofage, uterine size smallerthan 24 weeks ofpregnancy, dominantfibroid size of ≥3 cm and≤12 cm, transformedSymptom Severity Score(SSS) of ≥40 points onthe Uterine FibroidSymptom and Quality ofLife Questionnaire (UFS-QoL), and a normalcervical smearwomen withsymptomatic uterineleiomyomas who wereclinically treated withMR-guided focused US ata single institutionbetween March 2005and December 2009symptoms and wasquantitatively assessedthrough the symptom andhealth-related quality-oflife(QOL) scores from theUterine Fibroid Symptomand Quality of Lifequestionnaires.33 patients MRgFUS none Non-Perfused Volumes(NPVs) with MR thermaldose predicted treatmentvolumes. Evaluation ofcomplications or adverseevents and unintendedlesions. Secondaryendpoints were pain (VAS1-10) and discomfort (0-3)scores, recovery time andlength of hospital stay.UFS QoL after one month.130 patients MRgFUS none Patients were interviewedby phone at 3-, 6-, and 12-month to assess symptomrelief (self-reported 1-100%) and whetheradditional procedures hadbeen performed.Additionally, change inpretreatment symptoms.Additional proceduresperformed for relief ofleiomyoma-relatedsymptoms.was 27.7% (P < .001) at 3 years.There were no long-termcomplications.The mean NPV calculated as apercentage of the total fibroidvolume was 21.7%. No seriousadverse events were reportedand Time needed to return towork and normal activitiesranged from 1–19 days (mean4.4±4.4) and 1–7 days (mean2.3±1.8) respectivelyAt 3-, 6-, and 12-month followup,86% (90 of 105), 93% (92 of99), and 88% (78 of 89) ofpatients reported relief ofsymptoms, respectively.Treatment-relatedcomplications were observedin 17 patients (13.1%): 16patients had minorcomplications and one had amajor complication (deep veinthrombosis).Intention-to-treatanalyse: nvtFinanciering:Overig:Randomisatie: -Toewijzing verborgen: -Behandelaargeblindeerd: -Patiënt geblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- encontrolegroepvergelijkbaar: -Follow-up voldoende: ?Intention-to-treatanalyse: nvtFinanciering:Overig: uitkomstmatenkomen niet overeenmet de PICO, en QOLwordt wel in M&Mgenoemd maar niet bijresultaten.Randomisatie: -Toewijzing verborgen: -Behandelaargeblindeerd: -Patiënt geblindeerd: -Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- encontrolegroepvergelijkbaar: -Follow-up voldoende: +Intention-to-treatanalyse: nvtFinanciering:167

Popovic 2011 Review (no RCT’s) Patients withsymptomaticadenomyosis102 patients (withpure adenomyosis;no fibroids): UAEnoneNo previously dedicatedoutcome measuresImprovement rate of 83.3%after a median follow-up of 9.4months. Urinary symptoms,pelvic heaviness,dysmenorrhea, andmenorrhagia decreasedsignificantly after embolization.Overall, more than 70% ofpatients showeddevascularization, and uterinevolumes decreased by 25%–32%. After a median follow-upof 40.6 months in the subgroupof patients with onlyadenomyosis, 135 of 208patients (64.9%) reportedsustained improvements afterUAE. MR imagingdemonstrated significantmodifications after UAE.Uterine volumes and JZthickness showed reductions of27.4%–54.0% and 12.0%–23.9%, respectivelyOverig: retrospectief,geengestandaardiseerdevragenlijsten.No comparative studiesused.168

Bijlage 10 externe GRADE beoordeling (Hoofdstuk 9)A. Hysterectomie versus ablatie (eerste en tweede generatie)Wheeler 2012169

B. Hysterectomie versus mirenaWheeler 2012170

C. Embolisatie versus chirurgie171

Gupta 2012172

D. Laparoscopische myomectomie versus abdominale myomectomiePostoperatief herstelHerstel:Recurrence myomen:Lethaby 2011173

Bijlage 11 GRADE evaluation (hoofdstuk 9)Question: Should ablation vs hysterectomy be used for HMB?Bibliography: Lethaby 2010 (Cochrane review) Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleedingQuality assessmentSummary of FindingsParticipantsRisk ofInconsistency Indirectness Imprecision PublicationOverall qualityStudy event rates (%) RelativeAnticipated absolute effects(studies)Follow upbiasbiasof evidenceWithHysterectomyWithAblationeffect(95% CI)Risk withHysterectomyRisk difference with Ablation(95% CI)post operative recovery (measured with: Time to return to normal activities; range of scores: 0-40; Better indicated by lower values)632no seriousserious 1no seriousno seriousundetected⊕⊕⊕⊝287 345 MD -11.3 The mean post operative(4 studies)risk of biasindirectnessimprecisionMODERATE 1recovery in the intervention2 yearsdue togroups was -11.33 lowerinconsistency(-19.79 to -2.87 lower)1 I2 is 97%174

Question: Should first generation ablation vs second generation ablation be used for HMB?Bibliography: Batthacharya 2012 Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and costeffectiveness analysisOr Cochrane review Lethaby 2009: endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleedingQuality assessmentSummary of FindingsParticipantsRisk ofInconsistency Indirectness Imprecision PublicationOverall quality ofStudy event rates (%)RelativeAnticipated absolute effects(studies)Follow upbiasbiasevidenceWith SecondgenerationWith Firstgenerationeffect(95% CI)Risk with SecondgenerationRisk difference withFirst generationablationablationablationablation (95% CI)amenorrhoea after 1 year (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate) Batthacharya 20122180no seriousserious 1no seriousno seriousundetected⊕⊕⊕⊝464/1281327/899OR 1.12Study population(13 studies)1 yearsrisk of biasindirectnessimprecisionMODERATE 1due toinconsistency(36.2%)(36.4%)(0.93 to1.35)362 per 1000 27 more per 1000(from 17 fewer to 72more)Moderate-amenorrhoea after 2 years (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate) Batthacharya 2012370no seriousserious 2no seriousno seriousundetected⊕⊕⊕⊝75/18758/183OR 0.64Study population(2 studies)2 yearsrisk of biasindirectnessimprecisionMODERATE 2due toinconsistency(40.1%)(31.7%)(0.41 to0.99)401 per 1000 101 fewer per 1000(from 2 fewer to 186fewer)Moderate175

-amenorrhoea after 5 years (assessed with: Menstrual status) Batthacharya 2012236serious 3no seriousserious 4no seriousundetected⊕⊕⊝⊝76/11782/119OR 1.19Study population(1 study)1 yearsinconsistencyimprecisionLOW 3,4due to risk of bias,indirectness(65%)(68.9%)(0.7 to2.05)650 per 1000 38 more per 1000(from 85 fewer to142 more)Moderate-Proportion with heavy bleeding after 1 year (assessed with: PBAC chart) Batthacharya 20122180no seriousno seriousno seriousno seriousundetected⊕⊕⊕⊕151/1281111/899OR 0.97Study population(13 studies)1 yearsrisk of biasinconsistencyindirectnessimprecisionHIGH(11.8%)(12.3%)(0.74 to1.28)118 per 1000 4 fewer per 1000(from 31 fewer to 33more)Moderate-Proportion with heavy bleeding after 2 years (assessed with: PBAC chart) Batthacharya 2012380no seriousno seriousno seriousno seriousserious 5⊕⊕⊕⊝24/19733/183OR 0.54Study population(2 studies)2 yearsrisk of biasinconsistencyindirectnessimprecisionMODERATE 5due to publicationbias(12.2%)(18%)(0.3 to0.97)122 per 1000 52 fewer per 1000(from 3 fewer to 82fewer)Moderate-176

Satisfaction after 1 year (assessed with: very/moderate/not satisfied) (Cochrane Lethaby 2009)1690no seriousno seriousno seriousserious 6 undetected ⊕⊕⊕⊝904/990619/700OR 1.20Study population(11 studies)1 yearsrisk of biasinconsistencyindirectnessMODERATE 6due to imprecision(91.3%)(88.4%)(0.85 to1.7)913 per 1000 13 more per 1000(from 14 fewer to 34more)Moderate-1 I2 is 74%2 I2 is 36%3 Inclusion and exclusion criteria not given4 not given how menstrual status was defined5 one study reported results after 3 years and not after 2 years6 not given how satisfaction was measuredQuestion: Should first/second generation ablation vs LNG-IUD be used for HMB?Bibliography: Bhattacharya 2011 Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysisQuality assessmentSummary of FindingsParticipantsRisk ofInconsistency Indirectness Imprecision Publication biasOverall qualityStudy event rates (%)RelativeAnticipated absolute effects(studies)Follow upbiasof evidenceWith Mirena With First/secondgeneration ablationeffect(95% CI)RiskwithRisk difference withFirst/second generationMirenaablation (95% CI)amenorrhoea after 1 year (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate)177

304serious 1 serious 2 no seriousno seriousundetected⊕⊕⊝⊝29/14432/160OR 1.02Study population(6 studies)1 yearsindirectnessimprecisionLOW 1,2due to risk ofbias,inconsistency(20.1%)(20%)(0.56 to1.87)201 3 more per 1000per (from 78 fewer to 1191000 more)Moderate-amenorrhoea after 2 years (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate)83serious 1 serious 3 no seriousno seriousundetected⊕⊕⊝⊝14/429/41OR 1.79Study population(2 studies)2 yearsindirectnessimprecisionLOW 1,3due to risk ofbias,inconsistency(33.3%)(22%)(0.69 to4.66)333 139 more per 1000per (from 77 fewer to 3661000 more)Moderate-Proportion with heavy bleeding after 1 year (assessed with: PBAC chart)319(6 studies)1 yearsserious 1 serious 4 no seriousindirectnessno seriousimprecisionundetected⊕⊕⊝⊝LOW 1,4due to risk ofbias,inconsistency12/152(7.9%)17/167(10.2%)RR 1.36(0.62 to2.97)Study population79 28 more per 1000per (from 30 fewer to 1561000 more)Moderate-QOL after 1 year (change from baseline) (measured with: SF 36 general health; range of scores: 0-100; Better indicated by higher values)81 serious 1 serious 5 no serious no serious undetected ⊕⊕⊝⊝ n.a. n.a. MD - The mean QOL score178

(2 studies)indirectness imprecision LOW 1,50.08after 1 year in the1 yearsdue to risk of(-5.17 tointervention groups wasbias,5.02)comparable to theinconsistencycontrol groupRe-interventions (hysterectomy) after 1 year (assessed with: proportion)175serious 1no seriousno seriousno seriousundetected⊕⊕⊕⊝6/892/86OR 0.36Study population(3 studies)1 yearsinconsistencyindirectnessimprecisionMODERATE 1due to risk ofbias(6.7%)(2.3%)(0.09 to1.48)67per100042 fewer per 1000(from 61 fewer to 29more)Moderate-Satisfaction (assessed with: satisfied yes/no)265noserious 6 serious 7 no seriousundetected⊕⊕⊝⊝25/13722/128OR 0.94Study population(4 studies)1 yearsseriousrisk ofbiasimprecisionLOW 6,7due toinconsistency,indirectness(18.2%)(17.2%)(0.5 to1.77)182 9 fewer per 1000per (from 82 fewer to 1011000 more)Moderate-1 Half of studies randomisation not adequate2 I2 is 59%3 I2 is 80%4 I2 is 55%5 I2 is 59%179

6 I2 is 54%7 indirect comparison180

Question: Should embolisation vs surgery be used for HMB?Bibliography: van der Kooij 2011 (EMMY trial) and Moss 2011 (REST trial)Quality assessmentSummary of FindingsParticipantsRisk ofInconsistency Indirectness Imprecision PublicationOverall quality ofStudy event rates (%)Relative effectAnticipated absolute effects(studies)Follow upbiasbiasevidenceWithSurgeryWithEmbolisation(95% CI)Risk withSurgeryRisk difference withEmbolisation (95% CI)QOL score after 5 years (measured with: SF 36; range of scores: 0-100; Better indicated by higher values)282nono seriousno seriousno seriousundetected⊕⊕⊕⊕n.a. n.a. MD 1.51The mean QOL score(2 studies)seriousinconsistencyindirectnessimprecisionHIGH(0.58 to 3.6)after 5 years in the5 yearsrisk ofintervention groupsbiaswas comparable tothe control groupRe-interventions (assessed with: questionnaire)313noserious 1no seriousno seriousundetected⊕⊕⊕⊝9/12656/187OR 6.51Study population(2 studies)5 yearsseriousrisk ofbiasindirectnessimprecisionMODERATE 1due to inconsistency(7.1%)(29.9%)(2.98 to 14.24)71 per 1000 262 more per 1000(from 115 more to451 more)Moderate-Hospital stay (UAE versus hysterectomy) (measured with: days; range of scores: 0-7; Better indicated by lower values)266 no serious 2 no serious no serious undetected ⊕⊕⊕⊝ n.a. n.a. -2.83 The mean hospital181

(3 studies)seriousindirectness imprecision MODERATE 2(-3.21 to -2.45) stay (uae versus2 yearsrisk ofdue to inconsistencyhysterectomy) in thebiasintervention groupswas2.83 lower(3.21 to 2.45 lower)Hospital stay (UAE versus myomectomy) (measured with: days; range of scores: 1-4; Better indicated by lower values)121serious 3no seriousno seriousserious 4 undetected ⊕⊕⊝⊝n.a. n.a. -1.10The mean hospital(1 study)inconsistencyindirectnessLOW 3,4(-1.64 to -0.56)stay (uae versus6 monthsdue to risk of bias,myomectomy) in theimprecisionintervention groupswas1.10 lower(1.64 to 0.56 lower)1 I2 is 53%2 I2 is 79%3 randomization method not well described4 outcome measures not well defined182

Question: Should laparoscopic uterine artery occlusion vs embolisation be used for myomas?Bibliography: Ambat 2009 Uterine artery embolization versus laparoscopic occlusion of uterine vessels for management of symptomatic uterine fibroidsQuality assessmentSummary of FindingsParticipantsRisk ofInconsistency Indirectness Imprecision PublicationOverall qualityStudy event rates (%)RelativeAnticipated absolute effects(studies)Follow upbiasbiasof evidenceWithEmbolisationWith Laparoscopicuterine arteryeffect(95% CI)Risk withEmbolisationRisk difference withLaparoscopic uterine arteryocclusionocclusion (95% CI)Ruduction bloodloss (assessed with: PBAC reduction in %)56(1 study)6 monthsseriousrisk ofbias 1no seriousinconsistencyno seriousindirectnessveryserious 2 LOW 1,2undetected ⊕⊕⊝⊝due to risk ofbias,50%reduction56%reductionNot given Study populationSee comment -Moderateimprecision-1 small study group2 no confidence intervals given183

Bijlage 12 (Hoofdstuk 9)Kwaliteit van leven na 1 jaar:184

Kwaliteit van leven na 5 jaar:Study or Subgroup1.1.1 Physical functionMoss 2011van der Kooij 2011Subtotal (95% CI)Heterogeneity: Chi² = 0.14, df = 1 (P = 0.71); I² = 0%Test for overall effect: Z = 1.53 (P = 0.13)Experimental Control Mean Difference Mean DifferenceMean9087SD1820Total9474168Mean8782SD2423Total4470114Weight6.9%8.8%15.6%IV, Fixed, 95% CI3.00 [-4.97, 10.97]5.00 [-2.06, 12.06]4.12 [-1.16, 9.40]IV, Fixed, 95% CI1.1.2 Physical roleMoss 2011van der Kooij 2011Subtotal (95% CI)Heterogeneity: Chi² = 0.61, df = 1 (P = 0.44); I² = 0%84833235Test for overall effect: Z = 1.44 (P = 0.15)94741688173364144701142.8%2.8%5.6%3.00 [-9.45, 15.45]10.00 [-2.48, 22.48]6.49 [-2.32, 15.31]1.1.3 Bodily painMoss 2011van der Kooij 2011Subtotal (95% CI)7976222394741688172272944701145.2%5.9%11.2%-2.00 [-11.13, 7.13]4.00 [-4.58, 12.58]1.19 [-5.07, 7.44]Heterogeneity: Chi² = 0.88, df = 1 (P = 0.35); I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.37 (P = 0.71)1.1.4 General healthMoss 2011van der Kooij 2011Subtotal (95% CI)7874192094741687672242444701146.7%8.3%15.0%2.00 [-6.06, 10.06]2.00 [-5.24, 9.24]2.00 [-3.39, 7.39]Heterogeneity: Chi² = 0.00, df = 1 (P = 1.00); I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.73 (P = 0.47)1.1.5 VitalityMoss 2011van der Kooij 2011Subtotal (95% CI)6366222094741686366252144701145.9%9.7%15.6%0.00 [-8.62, 8.62]0.00 [-6.71, 6.71]0.00 [-5.29, 5.29]Heterogeneity: Chi² = 0.00, df = 1 (P = 1.00); I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.00 (P = 1.00)1.1.6 Social functionMoss 2011van der Kooij 2011Subtotal (95% CI)8684232094741688587292544701144.6%7.9%12.5%1.00 [-8.75, 10.75]-3.00 [-10.42, 4.42]-1.53 [-7.44, 4.37]Heterogeneity: Chi² = 0.41, df = 1 (P = 0.52); I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.51 (P = 0.61)1.1.7 Emotional roleMoss 2011van der Kooij 2011Subtotal (95% CI)8280353794741688572344244701142.9%2.6%5.5%-3.00 [-15.29, 9.29]8.00 [-4.96, 20.96]2.21 [-6.71, 11.12]Heterogeneity: Chi² = 1.46, df = 1 (P = 0.23); I² = 31%Test for overall effect: Z = 0.49 (P = 0.63)1.1.8 Mental healthMoss 2011van der Kooij 2011Subtotal (95% CI)7675171994741687475241844701147.0%11.9%19.0%2.00 [-5.88, 9.88]0.00 [-6.04, 6.04]0.74 [-4.05, 5.54]Heterogeneity: Chi² = 0.16, df = 1 (P = 0.69); I² = 0%Test for overall effect: Z = 0.30 (P = 0.76)Total (95% CI)1344912 100.0%Heterogeneity: Chi² = 7.31, df = 15 (P = 0.95); I² = 0%Test for overall effect: Z = 1.42 (P = 0.16)Test for subgroup differences: Chi² = 3.66, df = 7 (P = 0.82), I² = 0%1.51 [-0.58, 3.60]-100 -50 0 50 100Favours experimental Favours control185

Re-interventies 5 jaar na embolisatieStudy or SubgroupMoss 2011van der Kooij 2011Experimental Control Odds Ratio Odds RatioEvents Total Events Total Weight28 106 1 51 15.5%28 81 8 75 84.5%M-H, Fixed, 95% CIM-H, Fixed, 95% CI17.95 [2.37, 136.12]4.42 [1.86, 10.50]Total (95% CI)187126Total events569Heterogeneity: Chi² = 1.73, df = 1 (P = 0.19); I² = 42%Test for overall effect: Z = 4.70 (P < 0.00001)100.0%6.51 [2.98, 14.24]0.01 0.1 1 10 100Favours experimental Favours control186

Bijlage 13 (Hoofdstuk 8)Reference Study type Characteristics Patientgroup Controls (C) Outcome measures andfollow-up timeResultsQuality assesment studySowter etal 2009Cochrane review of12 RCT’s.‘pre-operativeendometrialthinning agentsbefore endometrialdestruction forheavy menstrualbleeding’Pre-menopausalwomen with heavymenstrual bleedingundergoingendometrial resectionor ablation with aresectoscope, rollerballdiathermy, Nd-YAGlaser, or any “secondgeneration” techniquesuch as balloon ormicrowave ablation.1. GnRH2. GnRH3. GnRH4. danazol5. progesteron6. danazol1. placebo2. danazol3. progesteron4. geen behandeling5. geen behandeling6. progesteron1. amenorrhoea at 12months or less.2. amenoorhea at 24months or longer.3. Post-operative bloodloss4. dysmenorrhoea5. satisfaction withsurgery.6. further surgicaltherapy during follow-up.GnRH analogues are associated with ashorter duration of surgery, greaterease of surgery and a higher rate ofpost-operative amenorrhoea at 12months with hysteroscopic resection orablation. (OR 1.62 (1.04-2.52) Postoperativedysmenorrhoea also appearsto be reduced. No effect on intraoperativecomplication rates andpatient satisfaction. GnRH analoguesproduce more consistent endometrialatrophy than danazol.Good systematic review.Muzii2010RCTGnRH analoguetreatment beforehysteroscopicresection ofsubmucousmyomas: aprospective,randomized,multicenter studypatients withsubmucous myomasgraded as G0 or G1that underwenthysteroscopicmyomectomy20 patientsGnRH analoguesbefore TRCM20 patients no preoperativetreatmentOperating times,patient satisfactionPatients treated with GnRH analoguehad significantly shorter operativetimes (15.9 ± 3.1 minutes vs. 21.3 ± 4.0minutes)Patient satisfaction was similar inthe two groups.Randomisatie: +Toewijzing verborgen: +Behandelaar geblindeerd: -Patiënt geblindeerd: +Effectbeoordelaargeblindeerd: -Interventie- encontrolegroep vergelijkbaar:+Follow-up voldoende: +Intention-to-treat analyse: +FinancieringMavrelos2010RCT.The value of preoperativetreatmentwith GnRHanalogues ininclusion criteria:history of heavy and/orirregular menstrualperiods and diagnosisof a Type I or Type IIsubmucous fibroid onultrasound24 patientsGnRH analoguebefore TCRM23 patients placebobefore TCRMThe primary outcomemeasure of the studywas completeness offibroid resection.Secondary outcomemeasures included theduration of the TCRM,there was no significant difference inthe number of complete fibroidresections between women whoreceived GnRH analogues [14/24, 58.3%(95% CI 38.6–78.1)] and those whoreceived placebo [16/23, 69.6% (50.8–88.4)] (RR 0.84, 95% CI 0.54–1.29; P 1/4Randomisatie: +Toewijzing verborgen: +Behandelaar geblindeerd: +Patiënt geblindeerd: +Effectbeoordelaargeblindeerd: +Interventie- en187

Donnez2012Donnez2012women withsubmucousfibroids: a doubleblind,placebocontrolledrandomized trialRCTUlipristal Acetateversus Placebo forFibroidTreatment beforeSurgeryRCTUlipristal Acetateversus Placebo forFibroidTreatment beforeSurgerywomen withsymptomatic fibroidsand excessive uterinebleedingwomen withsymptomatic fibroidsand excessive uterinebleeding13 weeks withoral ulipristalacetate at adose of 5 mgper day (96women)Or 10 mg perday (98 women)Patients wererandomlyassigned, in a2:2:1 ratio, toreceive 5 mg ofulipristalacetate per day(95 women), 10mg ofulipristalacetate per day(94 women), orplaceboplacebo (48 women)Placebo (48 women)the fluid deficit recordedat TCRM, the resolutionof symptoms postoperativelyand thenumber of subsequentfibroid relatedoperationscontrol of uterinebleeding (PBAC score of

Lethaby2011Cochrane reviewPre-operativeGnRH analoguetherapy beforehysterectomyor myomectomyfor uterine fibroidsPre-menopausalwomen, without anyother underlyinguterine pathology,undergoing eitherhysterectomy(abdominal, vaginal orlaparoscopic) ormyomectomy(laparotomy,laparoscopy orhysteroscopy) foruterine fibroids.229 womenGnRH analogues323 women placeboor no treatmentcomparison of 5 mg of ulipristal acetatewith placebo, and P = 0.006 for thecomparison of 10 mg of ulipristalacetate with placebo).a) Duration of operationb) Intra-operative blood lossc) reduction in fibroid volumegecoördineerd doorPregLem, welke ook demedicatie verschafteGood systematic review189

Bijlage 14 (Hoofdstuk 9)Participants(studies)Follow upRisk ofbiasQuestion: Should ablation with GnRH analogue pretreatment vs ablation alone be used for HMB?Bibliography: Cochrane Sowter 2009 Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleedingQuality assessmentInconsistency Indirectness Imprecision PublicationbiasOverall quality ofevidenceStudy event rates (%)WithAblationaloneWith Ablation withGnRH analoguepretreatmentSummary of FindingsRelativeeffect(95% CI)Anticipated absolute effectsRisk withAblationaloneRisk difference with Ablationwith GnRH analoguepretreatment (95% CI)amenorrhoea after 1 year (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate)605(7 studies)1 yearsserious 1 serious 2 no seriousindirectnessno seriousimprecisionundetected⊕⊕⊝⊝LOW 1,2due to risk of bias,inconsistency76/309(24.6%)115/296(38.9%)RR 1.58(1.19 to2.01)Study population246 per1000143 more per 1000(from 47 more to 248more)Moderate-amenorrhoea after 2 years (assessed with: PBAC chart/Amenorrhoea rate)357(2 studies)2 yearsveryserious 1,2no seriousinconsistencyno seriousindirectnessno seriousimprecisionundetected⊕⊕⊝⊝LOW 1due to risk of bias26/181(14.4%)41/176(23.3%)RR 1.62(1.04 to2.52)Study population144 per100089 more per 1000(from 6 more to 218more)Moderate-Satisfaction (assessed with: very/moderate/not satisfied)599(6 studies)Serious 3no seriousinconsistencyno seriousindirectnessno seriousimprecisionundetected⊕⊕⊕⊝MODERATE 1due to risk of bias265/301(88%)260/298(87.2%)RR 0.99(0.93 to1.05)Study population880 per10009 fewer per 1000(from 62 fewer to 44more)Moderate-1 Half of studies unclear allocation concealment190

2Small study group3 I2 is 40%NB: in the plots the favours (control and GnRH) were turned aroundParticipants(studies)Follow upRisk ofbiasQuestion: Should 5 mg ulipristal vs placebo be used for HMB (myomas)?Bibliography: Donnez 2012 Ulipristal Acetate versus Placebo for Fibroid Treatment before SurgeryQuality assessmentInconsistency Indirectness Imprecision PublicationbiasOverall qualityof evidenceStudy event rates(%)WithPlaceboWith 5 mgulipristalRelativeeffect(95% CI)Summary of FindingsAnticipated absolute effectsRisk with PlaceboRisk difference with 5 mg ulipristal(95% CI)PBAC < 75 (measured with: PBAC chart; range of scores: 0-500; Better indicated by lower values, % patients with PBAC

Question: Should ulipristal vs GnRH analogue be used for HMB (myomas)?Bibliography: Donnez 2012 Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids.Participants(studies)Follow upRisk ofbiasQuality assessmentInconsistency Indirectness Imprecision PublicationbiasPBAC < 75 (assessed with: PBAC pictorial chart)185(1 study)serious 1no seriousinconsistencyno seriousindirectnessno seriousimprecisionundetectedOverall qualityof evidence⊕⊕⊕⊝MODERATE 1due to risk ofbiasStudy event rates(%)With GnRHanalogue82/92(89.1%)WithUlipristal84/93(90.3%)Relative effect(95% CI)Dfference1.2% (-9.3 to11.8)Summary of FindingsAnticipated absolute effectsRisk with GnRH analogueStudy population82 of 92 patientsPBAC < 75 in thecontrol groupRisk difference withUlipristal (95% CI)1.2 (-9.3 to 11.8)Change uterine volume (measured with: MRI; Better indicated by lower values)186(1 study)serious 11 small study Groupno seriousinconsistencyno seriousindirectnessno seriousimprecisionundetected⊕⊕⊕⊝MODERATE 1due to risk ofbias-47% -20% DifferenceNot givenThe mean changeuterine volume in thecontrol groups was 47%The mean changeuterine volume in theintervention groups was20%192

Participants(studies)Follow upQuestion: Should GnRH analogues before TCRM vs placebo be used for submucous myomas?Bibliography: Mavrelos 2010 The value of pre-operative treatment with GnRH analogues in women with submucous fibroids: a double-blind, placebo-controlled randomized trialRisk ofbiasQuality assessmentInconsistency Indirectness Imprecision PublicationbiasOverall quality ofevidenceStudy event rates (%)WithPlaceboWith GnRHanalogues beforeTCRMSummary of FindingsRelativeeffect(95% CI)Anticipated absolute effectsRisk withPlaceboRisk difference with GnRHanalogues before TCRM(95% CI)complete resection (assessed with: hysteroscopic view)47(1 study)6 weeksserious 1no seriousinconsistencyno seriousindirectnessserious 2 undetected ⊕⊕⊝⊝LOW 1,2due to risk of bias,imprecision16/23(69.6%)14/24(58.3%)RR 0.84(0.54 to1.29)Study population696 per1000111 fewer per 1000(from 320 fewer to 202more)Moderate-1 Outcome measure not well defined2 Few patients and few events193

Participants(studies)Follow upRisk ofbiasQuestion: Should GnRH analogues vs placebo/no treatment be used before myomectomy?Bibliography: Lethaby 2011. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids (Review)Quality assessmentInconsistency Indirectness Imprecision PublicationbiasOverall quality ofevidenceStudy event rates (%)WithPlacebo/notreatmentChange fibroid volume (measured with: ultrasound ; range of scores: 0-250; Better indicated by higher values)461(6 studies)3 monthsserious 1 serious 2 no seriousindirectnessno seriousimprecisionundetected⊕⊕⊝⊝LOW 1,2due to risk of bias,inconsistencyIntra-operative bloodloss (measured with: mililiters; range of scores: 0-300; Better indicated by lower values)179(4 studies)3 monthsno serious serious 3 serious 4 no seriousrisk of biasimprecisionundetected⊕⊕⊝⊝LOW 3,4due toinconsistency,indirectnessDuration of surgery (measured with: minutes; range of scores: 0-200; Better indicated by lower values)190(5 studies)3 monthsno serious serious 5 serious 4 no seriousrisk of biasimprecisionundetected⊕⊕⊝⊝LOW 4,5due toinconsistency,indirectnessWith GnRHanaloguesRelativeeffect(95% CI)Summary of FindingsAnticipated absolute effectsRisk with Placebo/notreatmentn.a. n.a. MD 12.49 The mean changefibroid volume in thecontrol groups was164.8 mililitresn.a. n.a. MD 67.5 The mean intraoperativebloodloss inthe control groups was341.4 mililitersn.a. n.a. MD 4.20 The mean duration ofsurgery in the controlgroups was100.1 minutes1 In almost all trials randomisation not adequate; 2 I2 87%; 3 I2 is 39%; 4 not always clear when written about myomectomy of hysterectomy; 5 I2 is 70%Risk difference with GnRHanalogues (95% CI)The mean change fibroidvolume in the interventiongroups was 12.49 mililitreslower(18.34 to 6.64 lower)The mean intra-operativebloodloss in theintervention groups was67.5 mililitres lower(18.43 to 44.4 lower)The mean duration ofsurgery in the interventiongroups was4.20 higher(2.69 lower to 11.8 higher)194

Bijlage 15 (hoofdstuk 9)indicaties en contraindicaties myoom embolisatieUitkomsten na embolisatieOver de resultaten na embolisatie voor HMB worden in de literatuur verschillendeuitkomsten gemeld. De uitkomsten uit de gerandomiseerde studies geven aan dat bijongeveer 25% van de patiënten alsnog een hysterectomie moet plaatsvinden binnen5 jaar. Hierbij moet worden aangetekend dat de patiëntenselectie in de studiesanders is dan in de praktijk, omdat alleen patiënten geïncludeerd werden bij wie deindicatie voor hysterectomie was gesteld. In de vele niet gerandomiseerde studies enregistraties is de selectie minder streng. In deze studies vanuit de praktijk is hetaantal hysterectomieën na embolisatie dientengevolge veel minder (bij de meestestudies < 10%). In centra met veel expertise is het aantal niet gelukte embolisatieszeer laag (meestal

volumeklachten uit te voeren: de gemiddelde uterus volumereductie van 50%resulteert immers in een diameter van bijvoorbeeld 10 naar 8 cm (en niet van 10naar 5 cm).ContraindicatiesVoor de reguliere praktijk gelden de volgende contra-indicaties voor myoomembolisatie:- Zwangerschap;- Aanwezigheid of verdenking op maligniteit;- Een PID of andere infectie in het kleine bekken;- Niet gevasculariseerde of sterk verkalkte myomen;- De postmenopauzale vrouw;- Dun gesteelde subsereuze- of submuceuze myomen met een steeldiameter ≤50% van de diameter van het betreffende myoom;- Vrouwen met kinderwens, tenzij een myomectomie niet wenselijk of mogelijkis of waarbij een myomectomie teveel schade aan de uterus teweeg zalbrengen.Beeldvorming voor embolisatieMet betrekking tot beeldvorming voorafgaand aan embolisatie kan het volgendeworden opgemerkt. Sommige uteri met myomen kunnen zonder problemenechoscopisch goed worden afgebeeld. Over of een aanvullende MRI scan hierbij nogaanvullende informatie geeft kan getwist worden. Wel kan een MRI in de dagelijksepraktijk vaak beter adenomyose aan het licht brengen en vascularisatie van demyomen aantonen. Een aanbeveling kan zijn afspraken hierover in een lokaalprotocol vast te leggen.Aanwezigheid adenomyose naast myomenOok de aanwezigheid van adenomyose bij uterus myomatosus lijkt niet langer eencontra-indicatie voor embolisatie. Het lijkt niet langer gerechtvaardigd patiënten metsymptomatische uterus myomatosus en adenomyose een embolisatie behandeling teonthouden of te ontraden.Martin, J., Bhanot, K., & Athreya, S. (2012). Complications and Reinterventions in UterineArtery Embolization for Symptomatic Uterine Fibroids: A Literature Review and MetaAnalysis. Cardiovasc Intervent Radiol., Nov 14.196