Indicatorenset Carpaletunnelsyndroom - Zichtbare Zorg

Indicatorenset CarpaletunnelsyndroomUitvraag 2012 over verslagjaar 2011Definitieve versie – okt. 20111

ColofonInternet: www.zichtbarezorg.nl/ziekenhuizenE-mail: info@zichtbarezorg.nlSamengesteld door:Zorginhoudelijke indicatorenScientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), UMC St RadboudSignificantPlexus i.s.m. Vektis (ten behoeve van de praktijkvariatie-indicator)KlantpreferentievragenConsumentenbondNederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF)Tot stand gekomen in opdracht en onder eindverantwoordelijkheid van de stuurgroep Zichtbare ZorgZiekenhuizenDen Haag, oktober 20112

InhoudsopgaveDeel 1: Zorginhoudelijke indicatoren 41. Algemene informatie over zorginhoudelijke indicatoren 52. Factsheets zorginhoudelijke indicatoren Carpaletunnelsyndroom 73. Lijst te verzamelen variabelen 22Bijlage 1: Wijzigingstabel zorginhoudelijke indicatoren 27Bijlage 2: Autorisatie zorginhoudelijke indicatoren door wetenschappelijke 29verenigingenBijlage 3: Verwerking commentaar consultatieronde indicatorenset 30CarpaletunnelsyndroomDeel 2: Klantpreferentievragen 331. Klantpreferentievragen Carpaletunnelsyndroom 34Bijlage 1: Wijzigingstabel klantpreferentievragen 39Afkortingenlijst 403

Deel 1: Zorginhoudelijke indicatoren4

1. Algemene informatie over Zorginhoudelijke indicatoren CarpaletunnelsyndroomIndicatorwerkgroepDe werkgroep voor de ontwikkeling van de indicatorenset Carpaletunnelsyndroom (CTS) bestond in2010 uit de volgende personen:NVN:Dhr. Drs. J. Prick (voorzitter), neuroloog, ziekenhuisgroep TwenteMw. Drs. A. Dalman, neuroloog, Groene Hart ZiekenhuisNVPC: Mw. Drs. A. Braakenburg, plastisch chirurg, AntoniusziekenhuisNVvN: Mw. Dr. C. Vleggeert-Lankamp, neurochirurg, UMC LeidenDhr. Dr. R. Strijers, neuroloog, VU medisch centrumNVR: Dhr. Dr. R. van Vugt, reumatoloog, VU medisch centrumZN: Dhr. Drs. S. Schmits, vertegenwoordiger, Zorgverzekeraars NederlandNPCF: Dhr. Drs. J.A. Mulder, beleidsmedewerker NPCFRSI-patiëntenvereniging: mevrouw C. Werk, patiëntvertegenwoordigerDe werkgroep voor de revisie van de indicatorenset Carpaletunnelsyndroom (CTS) bestond in 2011uit de volgende personen:NVN: Dhr. Drs. J. Prick, neuroloog, ziekenhuisgroep TwenteMw. Drs. A. Dalman, neuroloog, Groene Hart ZiekenhuisNVPC: Mw. Drs. A. Braakenburg, plastisch chirurg, AntoniusziekenhuisNVR: Dhr. Dr. T. Jansen, reumatoloog, UMC St RadboudNOV: Dhr. Drs. F. van Oosterhout, orthopedisch chirurg, Rivas ZorggroepNVvH: Dhr. Dr. J. de Graaf, traumachirurg, MC LeeuwardenZN: Dhr. Drs. G. Salemink, medisch adviseur, Zorgverzekeraars NederlandMw. Drs. K. Scheele, medisch adviseur, CZRSI-patiëntenvereniging: Mw. C. Werk, patiëntvertegenwoordigerAfstemming met bestaande richtlijnenDe richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het carpaal-tunnelsyndroom' (NVN, 2005) werd als basisgebruikt voor de indicatoren in deze gids.Populatiebepaling CTSDe eerste stap in het bepalen van de indicatoren is het vaststellen van de populatie. Voor alleZichtbare Zorg indicatorensets is als uitgangspunt gekozen om de populatie te bepalen aan de handvan de gesloten Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s).De populatie voor de indicatorenset CTS bestaat uit het aantal patiënten dat op enig moment in hetverslagjaar een DBC heeft die voldoet aan:- DBC-codes:• 0303.11.132: Heelkunde, Carpaal tunnel syndroom,• 0304.11.351: Plastische chirurgie, CTS, decompressie carpale tunnel / klievenretinaculum, open of endoscopisch,• 0304.11.352: Plastische chirurgie, decompressie overige compressie syndromen,neurolyse (inclusief recidief CTS),• 0305.11.1630: Orthopedie, Carpaal tunnel syndroom,• 0308.11.3201: Neurochirurgie, eenvoudige neurolyse van een perifere zenuw.- Dit betekent automatisch dat het patiënten met CTS zijn en dat ze onder behandeling zijn inde tweede lijn.- Inclusie/exclusiecriteria zoals benoemd in de factsheets in hoofdstuk 2.- Binnen de gesloten DBC’s moet één van onderstaande zorgverrichtingen zijn uitgevoerd:• 38340 Operatieve behandeling CTS, open procedure• 38341 endoscopische operatieve behandeling CTS• 30460 Eenvoudige neurolysen, zonder operatiemicroscoop of loupevergroting.• 30461 Meer gecompliceerde neurolysen, met behulp van operatiemicroscoop ofloupevergroting.De indicatoren worden meegenomen in het verslagjaar waarin de DBC’s worden gesloten (zie figuur).De lichtblauwe balk geeft de DBC weer en het zwarte puntje in de donkerblauwe balk de activiteit c.q.5

verrichting. Voor inclusie moet een DBC gesloten zijn voor het einde van het verslagjaar. Deregistratieperiode kan echter al wel voor het begin van het verslagjaar zijn begonnen.Om dubbelregistratie te voorkomen, dient – indien de indicator gebaseerd is op tellingen oppatiëntniveau – geselecteerd te worden op het unieke patiëntnummer. In alle andere gevallen wordtgeteld op verrichtingenniveau en telt iedere verrichting apart mee. Voor codes en instructies, zie devariabelenlijst en rekenregels (tabellen 1 en 2).PeildatumDe structuurindicatoren worden, in verband met de actualiteit, eenmaal per jaar op peildatum 1 maartgeregistreerd.In- en exclusiecriteriaOm een eerlijke vergelijking tussen zorgaanbieders te kunnen maken, heeft de werkgroep in- enexclusiecriteria vastgesteld. Zo kunnen patiënten bijvoorbeeld op leeftijd of comorbiditeit wordenuitgesloten. Ook kunnen extra eisen worden gesteld aan de DBC. Bijvoorbeeld de aanwezigheid vaneen specifieke verrichting.In- en exclusiecriteria hoeven niet per definitie voor alle indicatoren in de set gelijk te wordentoegepast. Soms dienen er bijvoorbeeld extra gegevens te worden verzameld om later te kunnencorrigeren voor comorbiditeit, die de waarde van de indicator beïnvloedt. Op basis van de populatieen de in- en exclusiecriteria wordt de noemer van de indicator vastgesteld.Praktijkvariatie-indicatorDe praktijkvariatie-indicator wordt volledig berekend en aangeleverd aan Zichtbare Zorg door Vektis.Instellingen hoeven de benodigde variabelen niet zelf te verzamelen. Voor volledigheid zijn demethoden die Vektis hanteert voor het berekenen van de indicator weergegeven onder de factsheetin de indicatorengids.6

2. Zorginhoudelijke indicatoren Carpaletunnelsyndroom1. EMGRelatie tot kwaliteitOperationalisatieTellerNoemerDefinitieVoordat men tot opereren overgaat is het wenselijk om eenelectromyogram (EMG) te verrichten ter aanvulling op het lichamelijkonderzoek. Dit leidt ertoe dat de zekerheid van de diagnose toeneemt. HetEMG moet verricht zijn aan de te opereren kant, uiterlijk 6 maandenvoorafgaand aan de operatie.Percentage patiënten met een eerste operatieve ingreep als behandelingvan het CTS, bij wie uiterlijk 6 maanden voorafgaand aan de ingreep eenEMG is verrichtAantal patiënten met een eerste operatieve ingreep als behandeling vanhet CTS, bij wie uiterlijk 6 maanden voorafgaand aan de ingreep een EMGis verrichtAantal patiënten met een eerste operatieve ingreep als behandeling vanhet CTSEMG: een electromyogram, dit is zenuwgeleidingsonderzoekIndien een patiënt in het verslagjaar twee CTS operaties heeft ondergaanhoeft alleen bij de eerste operatie een EMG uitgevoerd te zijn. Voor dezeindicator hoeft dan ook alleen gekeken te worden naar de eerste CTSoperatie van de patiënt.Inclusiecriteria Inclusie: Patiënten die in een ander ziekenhuis een EMG uiterlijk 6maanden voorafgaand aan de ingreep hebben ondergaan dienen ook teworden geïncludeerd.Exclusie: Patiënten die in het verslagjaar een tweede operatie hebbenondergaan.BronDBC-registratie en verrichtingenregistratieMeetfrequentie ContinuVerslagjaar 01-01-2011 tot en met 31-12-2011*Rapportagefrequentie 1x per verslagjaarType indicator ProcesMeetniveauPatiëntniveauKwaliteitsdomein Veiligheid en effectiviteit*Let op: Omdat voor deze indicator een half jaar voorafgaand aan de ingreep een EMG moet zijnuitgevoerd, kan het zijn dat het EMG in 2010 is uitgevoerd. De eerste operatieve ingreep voor CTS(dus de noemer) moet hebben plaatsgevonden in het verslagjaar.RekenregelsIndicator 1 EMGTellerNoemerVoor de teller wordt uitgegaan van de populatie van de noemer.Selecteer patiënten met een eerste operatieve ingreep alsbehandeling van het CTS, bij wie uiterlijk 6 maanden voorafgaand aande ingreep een EMG is verrichtSelecteer alle patiënten met een eerste operatieve ingreep alsbehandeling van het CTS.Deze noemer is een deelpopulatie van de noemer van indicatoren 2en 3Formule# patiëntennoemerwaarvoor CTS4geldt enwaarvoor geldtCTS11

Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorgDe klinische diagnose CTS wordt vooral gesteld op grond van de anamnese. Lichamelijk onderzoekis met name van belang om andere oorzaken uit te sluiten. Om de diagnose zo zeker mogelijk testellen dient de klinische diagnose ondersteund te worden met afwijkend zenuwgeleidingsonderzoek(Kyle, 2010). De combinatie van de klinische diagnose ondersteund met afwijkendzenuwgeleidingsonderzoek wordt in de richtlijn beschouwd als gouden standaard (NVN, 2005).Het komt voor dat de klachten klassiek zijn zonder afwijkend EMG. Met name bij nog niet zo langbestaand CTS of bij jonge mensen kan een EMG problemen opleveren (Wilder-Smith, 2006). In deafwezigheid van een afwijkend zenuwgeleidingsonderzoek, kan een specifieke combinatie vansymptomen en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek ook wijzen op de diagnose CTS, maar het iswaarschijnlijk dat dit vaker resulteert in misclassificatie van de ziekte status (Rempel, 1998; Goadsby,1994; Gupta, 1997; Katz, 1990; Stevens, 1999). Het verdient dus aanbeveling om een EMG temaken aan de te opereren kant uiterlijk 6 maanden voor de operatie, maar bij klassieke klachten eneen normaal EMG kan toch worden overgegaan tot chirurgie (Graham, 2004).Mogelijkheden tot verbeteringDe werkgroep is van mening dat nog niet alle CTS operaties worden voorafgegaan door een EMG.Er lijkt dus voldoende ruimte voor verbetering.Beperkingen bij gebruik en interpretatieHoewel het volgens de richtlijn (NVN, 2005) de aanbeveling verdient om voorafgaand aan een CTSoperatie een EMG uit te voeren, is het niet nodig om 100% te scoren op deze indicator. Redenenvoor het niet uitvoeren van een EMG binnen 6 maanden voor een CTS operatie kunnen zijn: 1) Eeneerdere EMG heeft aangetoond dat er sprake is van CTS, maar er is eerst een conservatievebehandeling gestart, 2) Een patiënt is al aan de ene hand geopereerd, voor de operatie van deandere hand hoeft niet nogmaals een EMG uitgevoerd te worden, 3) Een afwachtende houding vanpatiënten, waardoor niet meteen tot chirurgie over wordt gegaan.InhoudsvaliditeitVolgens de richtlijn CTS (NVN, 2005) verdient het de aanbeveling om in ieder geval een EMG uit tevoeren wanneer een operatieve ingreep voor CTS wordt overwogen. In de komende jaren kan ditveranderen als er nieuwe diagnostische methoden worden geïntroduceerd.De mate van bewijskracht voor deze indicator is niveau A2 (NVN, 2005), dat wil zeggen dat er enkelegerandomiseerde vergelijkende klinische onderzoeken van goede kwaliteit, omvang en consistentiebekend zijn. Voor de richtlijn CTS staat een aantal onderzoeken beschreven met betrekking tot hetuitvoeren van een EMG voorafgaand aan een operatieve ingreep aan het CTS.Statistisch betrouwbaar onderscheidenAangezien er voldoende variatie in de praktijk lijkt te bestaan, verwacht de werkgroep dat de indicatorvoldoende tussen ziekenhuizen discrimineert en verbeteringen in kwaliteit van zorg zal registreren.VergelijkbaarheidBij deze indicator spelen bias en case-mix geen rol.RegistratiebetrouwbaarheidDe werkgroep verwacht dat deze indicator op betrouwbare wijze is te meten en onder gelijkblijvendeomstandigheden (min of meer) dezelfde resultaten oplevert. Maar de verantwoordelijkheid voor deregistratiebetrouwbaarheid ligt bij de aanleverende ziekenhuizen zelf.De gevraagde gegevens worden vastgelegd in DBC- en verrichtingenregistraties, deze gegevens zijnrelatief makkelijk terug te vinden.Patiënten met een verwijzing van buiten het ziekenhuis kunnen reeds elders bijvoorbeeld een EMGgehad hebben. Dit zal gaan om ongeveer 5% van de patiënten. Daarom zou de operateur in hetdossier moeten registreren of er een EMG is, uiterlijk 6 maanden oud, en bovendien of dit gedaan isaan de kant waar nu geopereerd dient te worden. Voor de overige patiënten is deze indicator goedmeetbaar.Referenties- Goadsby PJ, Burke D. Deficits in the function of small and large afferent fibers in confirmed casesof carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1994;17:614-22.8

- Graham RG, Hudson DA, Solomons M, Singer MA prospective study to assess the outcome ofsteroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome. Plasr reconstrsurg 2004;113:550-6.- Gupta SK, Benstead TJ. Symptoms experienced by patients with carpal tunnel syndrome. Can JNeurol Sci 1997;24:338-42.- Katz JN, Larson MG, Sabra A, Krarup C, Stirrat CR, Sethi R, et al. The carpal tunnel syndrome:diagnostic utility of the history and physical examination findings. Ann Intern Med 1990;112:321-7.- Kyle D. Bickel, MD Carpal tunnel syndrome. Current Concepts. Hand Surg 2010;35A:147–52.- NVN. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het carpaal-tunnelsyndroom. NederlandseVereniging voor Neurologie, 2005.- Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, Krom M de, Franklin G, Franzblau A, et al. Consensus criteriafor the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies. Am J Public Health1998;88:1447-51.- Stevens JC, Smith BE, Weaver AL, Bosch EP, Deen HG, Wilkens JA. Symptoms of 100 patientswith electromyographically verified carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1999;22:1448-56.- Wilder-Smith EP, Seet RC, LIM EC. Diagnosing carpal tunnel syndrome – clinical criteria andancilary test. Nat Clin Pract Neurol 2006;2:366-74.9

2. Postoperatieve wondinfectieRelatie tot kwaliteit Het optreden van een postoperatieve wondinfectie binnen 30 dagen na deoperatie kan leiden tot pijn en ongemak bij de patiënt en een langereopnameduur in het ziekenhuis. De kans op een dergelijk voorval is kleinerals de operateur meer ervaring heeft en als er veel aandacht is voorgedrag en hygiëne op de OK.Operationalisatie Percentage patiënten met een operatieve ingreep als behandeling van hetCTS dat binnen 30 dagen na de operatie een wondinfectie heeft gekregenTellerAantal patiënten met een operatieve ingreep als behandeling van het CTSdat binnen 30 dagen na de operatie een wondinfectie heeft gekregenNoemerAantal patiënten met een operatieve ingreep als behandeling van het CTSDefinities Definitie postoperatieve wondinfectie (PREZIES, 2010);Bij alle vormen van postoperatieve wondinfecties (oppervlakkig, diep,organen) moet één van de volgende symptomen aanwezig zijn:− Pijn of gevoeligheid, lokale zwelling, roodheid of warmte;of− Diepe infectie van het operatiegebied: Infectie ontstaan binnen 30dagen na de operatie als er geen sprake is van implantatie; of bijimplantaten van niet-humane oorsprong binnen één jaar na deoperatie; en pus uit diepe incisie; of spontane wonddehiscentie ofwond geopend door chirurg (tenzij wondkweek negatief is); of abces ofander teken van infectie bij observatie, heroperatie, histopathologischof radiologisch onderzoek.of−of−of−Infectie van organen of anatomische ruimte die geopend zijn ofwaarmee gemanipuleerd is tijdens een operatie.Infectie ontstaan binnen 30 dagen na de operatie als er geen sprake isvan implantatie; of bij implantaten van niet-humane oorsprong binnenéén jaar na de operatie; en pus uit drain; of positieve kweek vanwondvocht of weefsel;Abces of ander teken van infectie bij observatie, heroperatie,histologisch of radiologisch onderzoek.In/ exclusiecriteria N.v.t.BronComplicatie registratie, registratie van postoperatieve wondinfectiesMeetfrequentie ContinuVerslagjaar 01-01-2011 tot en met 31-12-2011*Rapportagefrequentie 1x per verslagjaarType indicator UitkomstMeetniveauPatiëntniveauKwaliteitsdomein Veiligheid* Let op: Van de patiënten in de noemer moet de DBC in het verslagjaar zijn gesloten. Van dezegroep patiënten moet gekeken worden of ze 30 dagen na de operatieve ingreep een wondinfectiehebben gehad. Deze wondinfectie kán dus in januari 2012 zijn opgetreden (dit is van invloed op deteller).10

RekenregelsIndicator 2 Postoperatieve wondinfectie FormuleTellerNoemerVoor de teller wordt uitgegaan van de populatie van denoemer. Selecteer patiënten met een operatieve ingreep alsbehandeling van het CTS dat binnen 30 dagen na de operatieeen wondinfectie kreegSelecteer alle patiënten met een operatieve ingreep alsbehandeling van het CTSDeze noemer is de basis voor de noemer van indicator 1 endezelfde als de noemer van indicator 3# patiënten noemerwaarvoor CTS6 geldten waarvoor geldtCTS12

Statistisch betrouwbaar onderscheidenDeze indicator is niet goed geschikt voor het aantonen van verschillen tussen ziekenhuizen. Tochvindt de werkgroep het wenselijk om de indicator te handhaven. Er worden grotere aantallenverwacht als ziekenhuizen volgend jaar verplicht worden om gegevens aan te leveren en deregistraties beter op orde zijn. Ondanks dat complicaties weinig voorkomen, is het een klinischrelevante indicator die behouden moet blijven. Over de jaren heen levert het interessante informatieop. Uit de kwaliteitseis die gesteld is bij indicator 3 (contactmoment na ingreep door of namensoperateur) wordt bovendien informatie verkregen of er wondinfecties zijn opgetreden.VergelijkbaarheidDe werkgroep merkt op dat er mogelijk patiëntenbias optreedt bij ZBC’s. Patiënten met diabetes enreumatoïde artritis worden mogelijk niet in ZBC’s geopereerd. Deze patiënten lopen een groter risicoop complicaties, zoals postoperatieve infecties. Daarom worden deze patiënten meestal niet in ZBC’sgeopereerd.RegistratiebetrouwbaarheidDe werkgroep verwacht dat deze indicator op betrouwbare wijze is te meten en onder gelijkblijvendeomstandigheden (min of meer) hetzelfde resultaat oplevert. Maar de verantwoordelijkheid voor deregistratiebetrouwbaarheid ligt bij de aanleverende ziekenhuizen zelf.De gegevens die nodig zijn voor deze indicator worden op patiëntenniveau verzameld, meestal in decomplicatieregistraties. De complicatieregistratie kan per ziekenhuis en vakgroep erg verschillen.Voor deze indicator zullen mogelijk handmatig gegevens geregistreerd en verzameld moeten worden.In de PREZIES database worden postoperatieve wondinfecties geregistreerd. Deelnemendeziekenhuizen kunnen daarbij zelf kiezen voor welke operatie wondinfecties worden geregistreerd, ditzijn veelal grotere operaties waarbij wondinfecties de ligduur in een ziekenhuis aanzienlijk verlengen.De werkgroep adviseert om de wondinfecties te registreren in het complicatieregistratie omuniformiteit te bevorderen en dubbeltellingen te voorkomen.Referenties- Boeckstyns MEH, Sørensen AI. Does endoscopic carpal tunnel release have a higher rate ofcomplications than open carpal tunnel release? J Hand Surg 1999;24B:9-15.- Ferdinand RD, MacLean JG. Endoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpaltunnel syndrome. A prospective, randomized, blinded assessment. J Bone Joint Surg Br2002;84:375-9.- Gerritsen AAM, Uitdehaag BMJ, Geldere D van, Scholten RJPM, Vet HCW de, Bouter LM.Systematic review of randomized clinical trials of surgical treatment for carpal tunnel syndrome.Br J Surg 2001;88:1285-95.- MacDermid JC, Richards RS, Roth JH, Ross DC, King GJ. Endoscopic versus open carpal tunnelrelease: A randomized trial. J Hand Surg 2003;28:475-80.- Mackenzie DJ, Hainer R, Wheatley MJ. Early recovery after endoscopic vs. short-incision opencarpal tunnel release. Ann Plast Surg 2000;44:601-4.- PREZIES landelijk surveillance netwerk ziekenhuisinfecties, www.prezies.nl, bekeken op 01-07-2010.- Scholten RJ, Mink van der Molen A, Uitdehaag BM, Bouter LM, De Vet HC. Surgical treatmentoptions for carpal tunnel syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2007, 17 Issue4, CD003905.- Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E A systematic review of reviews comparing the effectivenessof endoscopic and open carpal tunnel decompression. Plast Reconstr Surg 2004;113:1184-91.- Trumble TE, Diao E, Abrams RA, Gilbert-Anderson MM. Single-portal endoscopic carpal tunnelrelease compared with open release: a prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am2002;84-A:1107-15.- VMS Veiligheidsprogramma 2009. Voorkomen van wondinfecties na een operatie. www.vms.nl,bekeken op 01-07-2010.12

3. Contact operateurRelatie tot kwaliteitOperationalisatieTellerNoemerDefinitiesVoor optimale zorg is het nodig dat wordt vastgesteld of na een operatie deklachten zijn verbeterd. Indien dit niet het geval is, heeft de patiënt mogelijklast van complicaties.Percentage patiënten dat binnen 6 weken na een operatieve ingreep alsbehandeling van het CTS tenminste één contact door of namens deoperateur heeft gehadAantal patiënten dat binnen 6 weken na een operatieve ingreep alsbehandeling van het CTS tenminste één contact door of namens deoperateur heeft gehadAantal patiënten met een operatieve ingreep als behandeling van het CTSContact door of namens de operateur: dit kan plaatsvinden in een consultof telefonisch geschieden en het kan uitgevoerd zijn door de specialist, eenverpleegkundige of doktersassistent.N.v.t.Afspraken registratie, DBC-registratie en verrichtingenregistratieContinuIn/ exclusiecriteriaBronMeetfrequentieVerslagjaar 01-01-2011 tot en met 31-12-2011*Rapportagefrequentie 1x per verslagjaarType indicator ProcesMeetniveauPatiëntniveauKwaliteitsdomein Veiligheid, patiëntgerichtheid* Let op: Van de patiënten in de noemer moet de DBC in 2011 zijn gesloten. Van deze groeppatiënten moet gekeken worden of ze binnen 6 weken na de operatieve ingreep contact hebbengehad door of namens de operateur. Dit contact kán dus in februari 2012 hebben plaatsgevonden (ditis van invloed op de teller).RekenregelsIndicator 3 Contact operateur FormuleTeller Voor de teller wordt uitgegaan van de populatie van denoemer. Selecteer patiënten die binnen 6 weken na afloopvan een operatie aan het CTS tenminste één contact door ofnamens de operateur hebben gehadNoemerSelecteer alle patiënten met een operatieve ingreep alsbehandeling van het CTS.Deze noemer is de basis voor de noemer van indicator 1 endezelfde als de noemer van indicator 2# patiënten noemerwaarvoor CTS8 geldten waarvoor geldtCTS13

Mogelijkheden tot verbeteringDe werkgroep is van mening dat lang niet alle geopereerde patiënten na afloop van de operatie nogcontact door of namens de operateur hebben. Er lijkt dus voldoende ruimte voor verbetering.Beperkingen bij gebruik en interpretatieBeperkingen bij gebruik en interpretatie zijn niet van toepassing.InhoudsvaliditeitDe werkgroep is van mening dat de indicator betrekking heeft op een belangrijk aspect van dekwaliteit van zorg. De bewijskracht voor deze indicator is D, dat wil zeggen dat de werkgroepindicatorontwikkeling hierover consensus heeft bereikt.Statistisch betrouwbaar onderscheidenAangezien er voldoende variatie in de praktijk lijkt te bestaan, verwacht de werkgroep dat de indicatorvoldoende tussen ziekenhuizen discrimineert en verbeteringen in kwaliteit van zorg zal registreren.VergelijkbaarheidBij deze indicator spelen bias en case-mix geen rol.RegistratiebetrouwbaarheidDe werkgroep verwacht dat deze indicator op betrouwbare wijze is te meten en onder gelijkblijvendeomstandigheden (min of meer) hetzelfde resultaat oplevert. Maar de verantwoordelijkheid voor deregistratiebetrouwbaarheid ligt bij de aanleverende ziekenhuizen zelf.De gegevens die nodig zijn voor deze indicator worden op patiëntenniveau verzameld uit deafsprakenregistratie. De registreerbaarheid is matig aangezien niet elk contact digitaal wordtgeregistreerd.Referenties- Rosenbaum RB, Ochoa JL. 2nd ed. Carpal tunnel syndrome and other disorders of the mediannerve. Amsterdam, 2002: Butterworth-Heinemann.14

LET OP!Onderstaande indicator over praktijkvariatie hoeft niet in detail overeen te komen met de uiteindelijkeformulering van deze indicator, omdat aanscherping en discussies over de methodiek nog steedskunnen plaatsvinden. De registratielast voor ziekenhuizen voor deze indicator is beperkt omdat degegevens door Vektis worden aangeleverd.4. Praktijkvariatie (Gegevens worden geleverd door Vektis)Relatie tot kwaliteit Voor het bereiken van een goed patiëntenresultaat is een juisteindicatiestelling essentieel. Enige mate van praktijkvariatie isonvermijdelijk. De samenstelling van een patiëntenpopulatie is immersniet voor ieder ziekenhuis 1 gelijk, patiëntenpreferenties kunnenverschillen, en de wetenschappelijke evidence laat vaak ruimte voorinterpretatie.Indien na het corrigeren voor relevante populatiekenmerken nog steedssignificante variatie optreedt, echter, is dit een indicatie voor mogelijkeover- en/of onderbehandeling.Operationalisatie 4a Aantal operaties wegens CTS op gemeenteniveau per 100.000verzekerden in de gemeente, gecorrigeerd voor relevantepatiëntkenmerkenTeller 4aAantal operatieve DBC’s wegens CTSNoemer 4aAantal verzekerden in de gemeente/100.000Operationalisatie 4b Aantal operaties op ziekenhuisniveau wegens Carpaal Tunnel Syndroom(CTS) per 100.000 inwoners in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis,gecorrigeerd voor relevante patiëntkenmerkenTeller 4bAantal operaties wegens CTSNoemer 4bAantal verzekerden in verzorgingsgebied van het ziekenhuis voorCTS/100.000Definitie(s)Praktijkvariatie indicatiestelling operatieve interventie: Verschillen tussenziekenhuizen in de mate waarin patiënten met vergelijkbare klachten eenoperatie ondergaan.Verzorgingsgebied: cluster van (fracties) van postcodegebieden waaruitpatiënten naar het ziekenhuis komen voor behandeling van CTS.Exclusiecriteria Verzekerden zonder woonadres in Nederland worden geëxcludeerd.BronVektis data: landelijke database van declaratiegegevens vanzorgverzekeraars.Sociaal en Cultureel Planbureau. Statusscores, factorscore sociale status2006 per postcodegebied. Wordt gebruikt voor correctieberekening.Ziekenhuizen hoeven deze indicator niet zelf aan te leverenMeetfrequentie ContinuVerslagjaar 01-01-2010 tot en met 31-12-2010Rapportagefrequentie 1x per verslagjaarType indicator ProcesMeetniveauPatiëntniveauKwaliteitsdomein Effectiviteit, doelmatigheidAchtergrond en variatie in kwaliteit van zorgIn 2004 concludeerde de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) dat in Nederland variaties inelectieve interventies tussen regio’s bestonden die niet onderdeden voor die in de VS (Raad voor deVolksgezondheid, 2004). Recent onderzoek in Nederland laat opnieuw zien dat de verschillen groterzijn dan verwacht op basis van patiëntkenmerken (leeftijd en inkomen) (van Beek, 2009).De prevalentie van CTS in Nederland bij volwassen vrouwen wordt geschat op 9%, bij volwassenmannen op 0,6%. CTS komt vaker voor bij vrouwen en vertoont een piek tussen de 40 en 60 jaar. Alsmogelijke risicofactoren voor CTS worden genoemd: overgewicht, zwangerschap, ovariëctomie,diabetes mellitus, hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, reumatoïde artritis en andere, meer zeldzame,1 Waar in dit document ‘ziekenhuis’ staat, kan ook zelfstandig behandelcentrum (ZBC) worden gelezen.15

aandoeningen van het spier-skeletstelsel die anatomische afwijkingen van de carpale tunnel kunnenveroorzaken. Arbeidsgerelateerde risicofactoren zijn: hoog-repeterend (kort-cyclisch) werk,krachtsuitoefening, hand-armtrillingen, ongunstige werkhoudingen en een combinatie vanbovenstaande factoren (NVN, 2005).Mogelijkheden tot verbeteringWetenschappelijke verenigingen kunnen scherpere indicatiestelling opnemen in richtlijnen. Oplangere termijn kunnen zij mogelijk een norm vaststellen van het gewenste aantal interventies oppopulatieniveau.Op ziekenhuisniveau kunnen professionals zich op de hoogte stellen van de indicaties waarvoorvoldoende bewijs is dat een interventie werkzaam is c.q. werkzamer is dan alternatievebehandelmogelijkheden. Dit kan over- en onderbehandeling voorkomen.De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar patiënten preferenties. Met name bij preferentiegevoeligezorg (‘preference-sensitive care’) blijkt dat bij goede en volledige voorlichting, idealitergecombineerd met beslissingsondersteuning, patiënten vaker neigen naar minder invasievebehandelingen dan door behandelaars wordt verondersteld (Wennberg, 2009).Beperkingen bij gebruik en interpretatieNederlandse patiënten die in het buitenland worden behandeld maken geen deel uit van de Vektisdatabase, omdat deze declaraties zelden via DBC’s verlopen. De consequentie hiervan is dat in deregio’s van Nederland die grenzen aan België of Duitsland de interventie-percentages lager kunnenuitvallen.InhoudsvaliditeitSinds 1988 doet het Dartmouth Atlas Project (2011) in de Verenigde Staten onderzoek naar variatiein zorg, waarbij grote variatie wordt gemeten in aantal interventies per 1.000 Medicare (van Beek,2009) ingeschrevenen. De Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)vergelijkt in haar Health Data zorggebruik tussen verschillende landen op basis van het aantalinterventies per 100.000 inwoners, waarin eveneens grote verschillen worden gevonden. Aansluitendop deze literatuur maakt deze indicator op ziekenhuisniveau het aantal interventies per 100.000inwoners inzichtelijk.Door het verschuiven van de budgetfinanciering naar productfinanciering (betaling per DBC) komt depraktijkvariatie rond indicatiestelling opnieuw op de agenda in Nederland. Praktijkvariatie komt vooralvoor bij aandoeningen waarbij de indicatie niet zwart/wit is. Denk bijvoorbeeld aan een relatiefgezonde patiënt met een versleten heup, waarbij het besluit tot operatie veel discretionaire ruimtekent.Zowel over- als onderbehandeling heeft vaak een directe koppeling met de zorginhoudelijke kwaliteitvan geleverde zorg. Bij overbehandeling kan er sprake zijn van onnodige risico’s: meer interveniërendan waar medisch gezien aanleiding voor is, betekent het blootstellen van patiënten aan de risico’sen/of bijwerkingen die per definitie aan een interventie zijn verbonden. Bij onderbehandeling, aan deandere kant, krijgen patiënten niet de zorg die zij eigenlijk nodig hebben, waardoor de kans opoptimale zorguitkomsten wordt verkleind.VergelijkbaarheidHet gebruik van zorg is niet alleen gerelateerd aan de diagnose, maar ook aan populatiekenmerkenzoals leeftijd, geslacht, sociaaleconomische status en comorbiditeit (Heijmans, 2006; Pomp, 2009;Wennberg, 1996). Als er significante verschillen zijn in deze kenmerken per ziekenhuis, dan is hetbelangrijk om daarvoor te corrigeren. Zonder correcties voor deze kenmerken (zorgzwaartecorrectie)ontstaat een vertekend beeld van het zorggebruik. Met behulp van de beschikbare databases isuitgebreide correctie mogelijk op basis van declaratie- en verzekerdengegevens.Ook na correctie voor patiëntkenmerken blijft het mogelijk dat de zorgzwaarte van een ziekenhuis dieeen derdelijns functie vervult (dat wil zeggen dat dit ziekenhuis patiënten doorverwezen krijgt vanbehandelaren in andere ziekenhuizen) zwaarder is dan dat van een centrum dat geen derdelijns zorgvervult. Om te voorkomen dat deze indicator bij dergelijke ziekenhuizen onjuist geïnterpreteerd kanworden, wordt bij de presentatie van de resultaten het percentage doorverwijzingen vanuit een anderziekenhuis vermeld.Per indicator wordt voor alle gedefinieerde kenmerken onderzocht welke een significante invloedhebben door middel van een regressieanalyse. Voor deze kenmerken wordt gecorrigeerd. Afhankelijk16

van voortschrijdend inzicht of de beschikbaarheid van data kan in de toekomst de verzameling vanonderzochte populatiekenmerken worden aangepast.Specifiek CTS:Correctie vindt plaats op de volgende patiëntkenmerken (mits significant):• Leeftijd• Geslacht• Sociaal economische statusHet gaat hier om kenmerken waarvoor standaard in het geval van praktijkvariatie wordt gecorrigeerd.Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat aanvullende zorgzwaarte correctie noodzakelijk is voordeze indicator bij CTS.RegistratiebetrouwbaarheidDe benodigde informatie wordt door zorgverzekeraars geregistreerd en aangeleverd aan Vektis. Hetgaat hierbij zowel om verzekerdengegevens als gedeclareerde DBC’s. De gedeclareerde DBC’shebben tijdens het aanleveringsproces van ziekenhuis via verzekeraar aan Vektis verschillendevalidiatieslagen ondergaan. De data zijn inclusief declaraties van ZBC’s, en kennen voor wat betreftde ziekenhuiszorg een dekkingsgraad van ruim 95-99%. Bovendien bevatten de data van Vektis ookgegevens van zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) voor zover het verzekerde zorg betreft. Delandelijke Vektis bestanden zijn dan ook een betrouwbare databron, waarin beschikbare data juist envolledig zijn vastgelegd.Nederlandse patiënten die in het buitenland worden behandeld maken geen deel uit van de Vektisdatabase, omdat deze declaraties zelden via DBC’s verlopen. De consequentie hiervan is dat in deregio’s van Nederland die grenzen aan België of Duitsland de interventie-percentages te laag kunnenuitvallen.De databron van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) die wordt gebruikt voor decorrectieberekening wordt gezien als betrouwbaar. De correctieberekening maakt gebruik van destatusscores gepubliceerd door het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP), een maat voor desociaaleconomische status van een postcodegebied. Het is een maat die is samengesteld uit drieelementen: inkomen, werkgelegenheid en opleidingsniveau. Bij de bepaling van patiëntkenmerk P10(SES) wordt een koppeling gemaakt op basis van de postcode van de verzekerde en de SCPgegevens.Berekening praktijkvariatie-indicatorDe praktijkvariatie-indicator wordt volledig door Vektis aangeleverd. Instellingen hoeven deonderstaande variabelen niet zelf te verzamelen en de berekeningen niet zelf aan te passen. Voor devolledigheid worden de methoden die Vektis hanteert voor het berekenen van de indicator hieronderweergegeven.VariabelenVoor de bepaling van deze indicator wordt gebruik gemaakt van Vektis data die op patiëntniveau zijnvastgelegd. Het betreft zowel patiëntkenmerken (zie Tabel 1) als DBC-registraties (zie Tabel 2). Eentoelichting op de DBC-coderingen is te vinden aan het eind van deze paragraaf.17

Tabel 1: Patiëntkenmerken uit Vektis dataType PatiëntkenmerkNaam Waarden Instructiekenmerknr.Algemeen P1 Patiënt-idP2 Postcode patiënt XXXXP3 Geslacht M/VP4 Geboortedatum Dd/mm/jjjjP5 Leeftijd … jr Berekenen m.b.v. datumopenen DBC engeboortedatumPostcodegekoppeldP10 SES Indelingcategorie SESTabel 2: Variabelen uit DBC gegevens van VektisVariabele Naam Waarden InstructieV1 Initiële DBC aandoening 0303.11.132.XXX0304.11.351.XX0305.11.1630.XXX0308.11.3201.XX0324.11.703.XXX0330.11.801.XXXV2 DBC operatief 0303.11/21.132.2XX/3XX/4XX/5XX0304.11/21.351.2X0305.11/21.1630.21X0308.11/21.3201.2XV3 Datum openen Dd/mm/jjjjoperatieve DBCV7 Mogelijke verwijs DBC 0303.XX.132.1XX0304.XX.352.2XOok:V8V9V10Datum openenmogelijke verwijs DBCTijd tussen mogelijkeverwijs DBC enoperatieve DBCVerwijzing van anderziekenhuis0330.XX.0801.11x/12X/341.Dd/mm/jjjjJa/NeeKoppelen op basispostcode verzekerde aanSCP gegevensVoor bepalenverzorgingsgebiedVoor bepalen tellerIn ander ziekenhuis danzkh van operatie (V2)V9 = V3 – V8Indien sprake is van V7en (V9 ≤ 90) 2 dagen).2 Bij de verwijzing gaan we uit van dezelfde diagnose in een eerder ziekenhuis, zonder significantetherapeutische verrichting. Door uit te gaan van een maximale periode van 90 dagen tussen de openingsdatawordt voorkomen dat patiënten worden geïncludeerd als ‘verwezen’ die feitelijk niet als verwijzing dienen teworden geteld.18

Toelichting DBC codering 3Component Code OmschrijvingSpecialisme 0303 HeelkundeZorgtype 11 Initiële DBC, reguliere zorg21 Vervolg DBCDiagnose 132 carpaal tunnel syndroomBehandeling 201 Operatief poliklinisch202 Operatief met dagopname(n)203 Operatief met klinische episode(n)204 Enkelvoudig poliklinisch met verrichting206 KZD Operatief met klinische episode(n)301 Operatief-endotechniek poliklinisch302 Operatief-endotechniek met dagopname(n)303 Operatief-endotechniek met klinische episode(n)306 KZD operatief-endotechniek met klinische episode(n)401 Dubbelzijdig operatief poliklinisch402 Dubbelzijdig operatief met dagopname(n)403 Dubbelzijdig operatief met klinische episode(n)406 KZD dubbelzijdig operatief met klinische episode(n)501 Dubbelzijdig operatief-endotechniek poliklinisch502 Dubbelzijdig operatief-endotechniek met dagopname(n)503 Dubbelzijdig operatief-endotechniek met klinische episode(n)506 KZD dubbelzijdig operatief-endotechniek met klinische episode(n)Component Code OmschrijvingSpecialisme 0304 Plastische chirurgieZorgtype 11 Initiële DBC21 Vervolg DBCDiagnose 351 CTS, decompressie carpale tunnel / klieven retinaculum, open ofendoscopisch352 decompressie overige compressie syndromen, neurolyse (incl recidiefCTS)Behandeling 21 Operatief poliklinisch22 Operatief met dagopname(n)23 Operatief met klinische episode(n)26 KZD operatief met klinische episode(n)Component Code OmschrijvingSpecialisme 0305 OrthopedieZorgtype 11 Initiële DBC21 Vervolg DBCDiagnose 1630 Carpaal tunnel syndroomBehandeling 211 Operatief poliklinisch212 Operatief met dagopname(n)213 Operatief met klinische episode(n)214 Enkelvoudig poliklinisch met verrichting216 KZD operatief met klinische episode(n)3 Bij CTS speelt dubbelzijdigheid een rol. Dit betekent dat een patiënt aan twee zijden aan CTS geopereerd kanworden (beide armen). Waar uit de DBC registratie blijkt dat een operatie dubbelzijdig is uitgevoerd, zal deze bijde indicatorbepaling dubbel meetellen.19

Component Code OmschrijvingSpecialisme 0308 NeurochirurgieZorgtype 11 Initiële DBC, reguliere zorg21 Vervolg DBCDiagnose 3201 eenvoudige neurolyse van een perifere zenuw3205 meer complexe neurolyse (o.a. met microscoop en/of recidief)3801 zenuw: re-exploratie wgs directe postoperatieve complicatieBehandeling 21 Operatief poliklinisch22 Operatief met dagopname(n)23 Operatief met klinische episode(n)24 Enkelvoudig poliklinisch met verrichting26 KZD operatief met klinische episode(n)Component Code OmschrijvingSpecialisme 0324 ReumatologieZorgtype 11 Initiële DBC21 Vervolg DBCDiagnose 0703 Carp.Tunnel Syndroom / ov. entrapmentComponent Code OmschrijvingSpecialisme 0330 NeurologieZorgtype 11 Initiële DBC21 Vervolg DBCDiagnose 0801 n. medianus (incl. CTS)Behandeling 111 reguliere behandeling poliklinisch112 reguliere behandeling met dagopname(n)113 reguliere behandeling met klinische episode(n)114 enkelvoudig poliklinisch conservatief121 multidisciplinaire polikliniek, volledig poliklinsch122 multidisciplinaire polikliniek, met tevens dagopname(n)341 behandeling met CT-injectie poliklinischUitvoeren indicatorbepalingDe gegevens die noodzakelijk zijn voor het bepalen van de indicator praktijkvariatie zijn reedsbeschikbaar via Vektis. Ziekenhuizen hoeven geen aanvullende gegevens te registreren. De bepalingvan de indicator wordt door Vektis uitgevoerd.Vektis construeert voor (clusters) van postcodegebieden koppelingen tussen de Vektis data enpopulatiegegevens van het SCP. Vervolgens verricht Vektis de analyse om voor ieder ziekenhuis totde juiste indicatorwaarde te komen.De stappen voor het bepalen van de indicatorwaarde zien er als volgt uit:1. Vektis selecteert de juiste patiëntpopulatie op basis van de gesloten Diagnose BehandelingCombinaties (DBC’s). Dit zijn alle afgesloten DBC’s met codering zoals in Tabel 2 en kunnenzowel initiële als vervolg DBC’s betreffen.2. Vektis maakt een koppeling met SCP data en berekent vervolgens:3. Welke populatiekenmerken op individueel niveau een significante invloed hebben op depraktijkvariatie door middel van een regressieanalyse4. De verzorgingsgebieden per ziekenhuis door toewijzing van individuele verzekerden aanziekenhuizen5. Op ziekenhuisniveau de verwachte praktijkvariatie op basis van de populatiekenmerken vanverzekerden in het verzorgingsgebied6. De gecorrigeerde praktijkvariatie op ziekenhuisniveauIn stap 4 wordt het verzorgingsgebied per ziekenhuis geïdentificeerd op basis van gedeclareerdeinitiële DBC’s (al dan niet operatief). Het verzorgingsgebied per ziekenhuis wordt per aandoeningberekend. Op deze wijze wordt rekening gehouden met eventuele specialisaties van ziekenhuizen,en verschuivingen van marktaandeel. Afhankelijk van het aantal patiënten dat voor een aandoening20

in het ziekenhuis wordt gezien, worden fracties van postcodegebieden toegewezen aanziekenhuizen.Voor een uitgebreide beschrijving van de gehanteerde methodiek voor het toewijzen van hetverzorgingsgebied en het berekenen van indicatorwaarden zie [wordt nog via website ZiZo of Vektister beschikking gesteld].Referenties- van Beek E, Boon L, Vlieger EJ. Voorstudie naar Praktijkvariatie in Nederland. Juli 2009, inopdracht van Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.- Dartmouth Atlas Project, http://www.dartmouthatlas.org/- Health Data, Organisation for Economic Co-operation and Development, www.oecd.org/health- Heijmans MJWM. Mensen met COPD met een lage sociaal - economische status. NIVEL, 2006.- Mulley AG. Inconvenient truths about supplier induced demand and unwarranted variation inmedical practice. BMJ 2009;339:b4073.- NVN. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het carpaal-tunnelsyndroom. NederlandseVereniging voor Neurologie, 2005.- Pomp M en Hasaart F. Aanbodgeïnduceerde vraag in de ziekenhuismarkt. ESB 2009;94:372-4.- Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, Gepaste Zorg. 2004, Zoetermeer- Wennberg J. The Dartmouth Atlas of Healthcare. Chicago: AHA Press, 1996.- Wennberg JE, O'Connor AM, et al. Extending The P4P Agenda, Part 1: How Medicare CanImprove Patient Decision Making And Reduce Unnecessary Care. Health Affairs 2007;26:1564-74.21

3. Lijst te verzamelen variabelenIn dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de gegevens voor het bepalen van de indicatoren verzameldworden. Dit gebeurt aan de hand van een variabelenlijst. Een variabele is een te verzamelen dataelement.VariabelenlijstStructuurindicatoren worden op ziekenhuisniveau verzameld. Het is voor deze indicatoren voldoendeom één keer per jaar een vraag met ja of nee te beantwoorden. Om de proces- enuitkomstindicatoren te kunnen bepalen, worden gegevens op patiëntniveau verzameld en wordenverschillende bronnen geraadpleegd.Op de volgende pagina’s worden alle variabelen beschreven die nodig zijn om de indicatoren tekunnen bepalen van de set Carpaletunnelsyndroom. Van de variabelen worden de volgendegegevens vastgelegd:- Variabele-nummer: Het nummer van de variabele wordt later gebruikt om uit te kunnenleggen welke variabelen gebruikt moeten worden voor deberekening van een indicator.- Naam: Naam/beschrijving van de variabele.- Vast te leggen waarde: De vast te leggen waarde is een omschrijving om aan te geven wateen ziekenhuis moet vastleggen. Dit kan bijvoorbeeld eenbehandelas van een DBC zijn, ja/nee of een datum.- Bron: De bron is bedoeld om het zoeken naar de variabele (het dataelement)te vereenvoudigen. Dit is gebaseerd op de bevindingenvan de ziekenhuizen uit de praktijktest. Het kan zijn dat dit inandere ziekenhuizen onder een andere naam of op een andereplaats/ systeem wordt vastgelegd.- Instructie: Deze beschrijft met welke zoekwaarden gezocht moet worden. Ookworden praktijktips gegeven.- Nodig voor indicator: Als laatste staat aangegeven voor welke indicatoren de variabelegebruikt wordt.Voor sommige variabelen is het niet mogelijk om direct uit de data de waarde van de variabele tebepalen. Leeftijd is hierbij het meest duidelijke voorbeeld. Om de leeftijd te kunnen bepalen is eenpeildatum en een geboortedatum nodig. Deze eerste twee gegevens zijn opgenomen bij devariabelen. Bij de indicatoren zijn rekenregels gedefinieerd die de uiteindelijke variabele berekenen.Een voorbeeld is: peildatum – geboortedatum = leeftijd.22

Tabel 1: Variabelen uit verschillende bronnen in het ziekenhuisNaamVast te leggenwaardeBron Instructie Benodigd voorindicatorCTS0 Patiëntnummer Patiëntnummer ZIS Het patiëntnummer is het uniekeelement dat de basis vormt omkoppelingen tussenregistratiesystemen mogelijk temakenCTS1 Diagnose CTS DBC codering:0303.11.132Specialisme0303. HeelkundeZorgtype11. Reguliere zorgBehandeling132. Neurolyse/neurectomieVariabeleDBCregistratieDe patiënten van wie een DBCmet de onderstaande coderingopenstaat of is afgesloten engevalideerd in de meetperiode,dienen geselecteerd te worden1. EMG2. Post-operatievewondinfecties3. Contact operateur1. EMG2. Post-operatievewondinfecties3. Contact operateur0304.11.3510304.11.3520305.11.1630Specialisme0304. PlastischechirurgieZorgtype11. Reguliere zorgBehandeling351. CTS decompressiecarpale tunnel/klievenretinaculum, open ofendoscopisch352. decompressieoverige compressiesyndromen inclusiefrecidief CTSSpecialisme0305. OrthopedieZorgtype11. Reguliere zorgBehandeling1630. Neurolyse23

VariabeleNaamVast te leggenwaardeBron Instructie Benodigd voorindicatorCTS2OperatievebehandelingCTSSpecialisme0308.11.3201 0308. NeurochirurgieZorgtype11. Reguliere zorgBehandeling3201. Eenvoudigeneurolyse38340 Operatievebehandeling CTS,open procedure38341 endoscopischeoperatievebehandeling CTS30460 Eenvoudigeneurolysen, zonderoperatiemicroscoop ofloupevergroting.30461 Meergecompliceerdeneurolysen, metbehulp vanoperatiemicroscoop ofVerrichtingenregistratieCTS4 EMG Elektromyografie/zenuwgeleidingZorgverrichtingen39743 Standaardelectromyografischonderzoek (EMG) (

VariabeleNaamVast te leggenwaardeelectromyografischonderzoek (EMG) (>45 min.).CTS5 Datum EMG dd/mm/jjjj VerrichtingenregistratieCTS6 Postoperatieve Infectie: ja/nee Registratie vanwondinfectiepostoperatievewondinfectiesin complicatieregistratieCTS7 Datumdd/mm/jjjj Verrichtingen-Bron Instructie Benodigd voorindicatorheeft ondergaan hoeft alleen bijde eerste operatie een EMGuitgevoerd te zijn. Voor dezeindicator hoeft dan ook alleengekeken te worden naar deeerste CTS operatie van depatiënt.Hier moet de datum van hetEMG genoteerd wordenIn de complicatieregistratie moetgemeten worden hoeveelpersonen een wondinfectiekrijgenHier moet de datum van dewondinfectieregistratie wondinfectie genoteerd wordenCTS8 Contact door of Contacten, consulten,ZIS,Alle patiënten die binnen 6namens verpleegkundigVerrichtingenregistratie,weken na de operatie contactoperateur consult, telefonisch endoor of namens de operateurpolibezoek na operatieafspraken hebben gehad dienen te wordenregistratie geselecteerd. Dit contact kanook telefonisch hebbenplaatsgevonden.CTS9 Datum contact dd/mm/jjjj VerrichtingenregistratieHier moet de datum van contactoperateurdoor of namens de operateurgenoteerd wordenCTS10 Eerste operatie Ja/nee Patiëntdossier Tel alleen de patiënten waarvoorhet de allereerste operatiebetreft.1. EMG2. Post-operatievewondinfecties2. Post-operatievewondinfecties3. Contact operateur3. Contact operateur1. EMG25

Tabel 2: Rekenregels voor te berekenen variabelenVariabeleTe berekenen gegevens Berekening Formule Validatieregels Nodig voorindicatorCTS11 Tijdsduur EMG Datum operatie- datum EMG CTS3 – CTS5

Bijlage 1: Aanpassingen in zorginhoudelijke indicatoren n.a.v. gegevensuitvraag 2011 oververslagjaar 2010CarpaletunnelsyndroomIndicator* Aanpassingen OpmerkingenPopulatiebepaling - Weergave DBC aangepastnaar 0308.11.3201- Bij de genoemde DBContbrak het zorgtype.Bovendien was de .3201per abuis weergegeven als.32101. EMG - De volgende tekst istoegevoegd bij‘Inhoudsvaliditeit’: Volgensde richtlijn CTS (NVN,2005) verdient het deaanbeveling om in iedergeval een EMG uit tevoeren wanneer eenoperatieve ingreep voorCTS wordt overwogen. Inde komende jaren kan ditveranderen als er nieuwediagnostische methodenworden geïntroduceerd.- Er is een tekst toegevoegdbij het kopje ‘Beperkingenbij gebruik en interpretatie’over waarom er geen 100%gescoord hoeft te wordenop de indicator.- Bij de rekenregels is devolgende tekst toegevoegd:Let op: Indien een patiënt inhet verslagjaar twee CTSoperaties heeft ondergaanhoeft alleen bij de eersteoperatie een EMGuitgevoerd te zijn. Voordeze indicator hoeft danook alleen gekeken teworden naar de eerste CTSoperatie van de patiënt.- Verslagjaar is aangepastnaarTeller: 01-07-2010 tot enmet 31-12-2011Noemer: 01-01-2011 tot enmet 31-12-2011*2. Postoperatievewondinfectie- Bij ‘Vergelijkbaarheid’ iseen tekst opgenomen overpatiëntenbias bij ZBC’s.- Op verzoek van dewerkgroep is de teksttoegevoegd.- Op verzoek van dewerkgroep is de teksttoegevoegd.- Uit de uitvraag van 2010bleek dat ziekenhuizen hetonduidelijk vonden wat defocus van de indicator is.De focus is het aantalpatiënten en niet het aantalDBC’s.- Het verslagjaar was nietcorrect weergegeven.- De werkgroep is vanmening dat er patiëntenbiaszou kunnen optreden bijZBC’s omdat zij mogelijkgeen patiënten behandelenmet diabetes en reuma.27

3. Contact operateur - De indicator ishergeformuleerd tot: Hetpercentage patiënten datbinnen 6 weken na eenoperatieve ingreep alsbehandeling van het CTStenminste één contact (doorof namens operateur) heeftgehad.- De indicator was onduidelijkgeformuleerd. Omverwarring te voorkomen isde afbakening gezet op‘binnen 6 weken’.- De definitie van contactdoor of namens deoperateur is toegevoegd.- De zorgverrichtingen190011, 190012, 190013,190014 zijn verwijderd.4. Praktijkvariatie - Deze indicator istoegevoegd* Indien een indicator niet in deze lijst voorkomt, is deze ongewijzigd gebleven- Er was verwarring over watcontact door of namens deoperateur is. Bovendienwas het onduidelijk dat ditcontact ook telefonischplaats kan vinden.- Op verzoek van dewerkgroep zijn dezorgverrichtingen voor dezeindicator verwijderd. Decodes zorgden alleen maarzorgen voor verwarring,omdat er geen code voortelefonisch contact is.- Op verzoek vanZorgverzekeraarsNederland is deze indicatortoegevoegd.28

Bijlage 2: Autorisatie zorginhoudelijke indicatoren door wetenschappelijke verenigingDe zorginhoudelijke indicatoren uit deze set zijn in 2010 geautoriseerd door:- Nederlandse Vereniging voor Neurologie- Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie- Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde- Nederlandse Vereniging voor Reumatologie29

Bijlage 3: Verwerking commentaar consultatieronde Carpale Tunnel SyndroomIn de onderstaande tabel zijn alleen commentaren opgenomen die deels of niet verwerkt zijn, of ter kennisgeving zijn aangenomen door de indicatorwerkgroep.Overige commentaren zijn doorgevoerd in de indicatorengids en zijn daarom niet nogmaals in de tabel benoemd.Commentaar*Vereniging/ Verwerkt/Niet Toelichtingorganisatie verwerktAlgemene opmerkingenGeautoriseerd NVR Ter kennisnemingGeautoriseerd NVPC Ter kennisnemingGeautoriseerdOpgemerkt wordt dat er wel een reumatoloog cq NVR-lid inde indicatorwerkgroep zit, maar geen orthopeed cq NOV liden dat er bij de volgende consultatieronde een NOV lid aande commissie moet worden toegevoegd.NOV Ter kennisneming Alle wetenschappelijke verenigingen zijn gevraagdafvaardiging te leveren voor deindicatorwerkgroepen indien zij dit wensten.Geautoriseerd NVN Ter kennisnemingAkkoord maar mis in deze set indicatoren overmultidisciplinair behandelen, one-stop principe maar ookuitspraak over veronderstelde kwaliteit van chirurg, plastischchirurg of handchirurg; verder geen inhoudelijkeopmerkingen.Indicator 1: EMGGeautoriseerd ZN Ter kennisnemingDe termijn van 6 maanden is lang (tussen EMG en operatie).Eerder zou voor een termijn van 3 maanden moeten wordengekozen.Dit is handmatig zoekwerk, want de EMG van een anderziekenhuis staat niet onder een CTG-code in eigenregistratie. Dit betekent dat alle patiënten zonder EMGhandmatig nagezocht moeten worden. Dit kost veel tijd.Het is niet duidelijk of de DBC in 2011 afgesloten moet zijn,of dat de ingreep in 2011 moet hebben plaatsgevonden. Hetis het makkelijkst om te zoeken op CTG (dus ingreep) in2011, want dan kan je precies een half jaar terug zoekenvoor de EMG’s.Als een patiënt links en rechts wordt geopereerd, waaromzou dan maar 1 EMG nodig zijn?NVZ Niet verwerkt In dit stadium kunnen geen nieuwe indicatorenmeer toegevoegd worden; wel in hetdoorontwikkeltraject.NFU Niet verwerkt De werkgroep heeft gekozen voor een termijn van 6maanden. Deze termijn is onderbouwd in defactsheet.NVZ Niet verwerkt De werkgroep is zich hiervan bewust en heefthierover dan ook een stuk tekst opgenomen bij‘Registratiebetrouwbaarheid’.NVZ Verwerkt De datum van de ingreep in leidend. Hierover iseen opmerking toegevoegd in de gids.NVZ Niet verwerkt De werkgroep heeft hierover een tekst opgenomenbij ‘Beperkingen bij gebruik en interpretatie’.30

Commentaar*Vereniging/ Verwerkt/Niet Toelichtingorganisatie verwerktIndicator 2: Postoperatieve wondinfectieGeautoriseerd ZN Ter kennisnemingHier wordt dus gevraagd om een andere groep patiënten danbij de 1 e indicator. In de hele indicatorset zou gekozenmoeten voor één definitie van de noemer.NVZ Niet verwerkt De werkgroep is zich hiervan bewust. Het verschilzit in de patiënten die een tweede CTS operatie inhet verslagjaar ondergaan. Deze worden voorindicator 1 niet meegenomen en in indicator 2 wel.Dat komt omdat een EMG (indicator 1) volgens derichtlijn niet voor de tweede operatie noodzakelijkis, maar een postoperatieve wondinfectie (indicatorPostoperatieve wondinfectie: Veel patiënten gaan metwondinfectie naar huisarts, dus cijfers zijn niet representatief.Advies om niet buiten het verslagjaar te registreren. Datbetekent dat er altijd een aantal contacten niet meegeteldworden, maar het is niet aannemelijk dat dit de verschillentussen de instellingen beïnvloedt.- Dit is zodanig theoretisch dat elk ziekenhuis hier 100%op zal rapporteren.- Het verslagjaar niet aanpassen, dan krijg je namelijk nogeen variabele die zorgt voor een verschoven noemer. Opzich zijn gegevens tot half februari nog wel aan televeren. Deze kan men als laatste verzamelen.Misschien wel handig om dan dit soort “late gegevens”apart aan te geven.Niet verwerkt2) kan ook bij een tweede operatie voorkomen.De werkgroep heeft hierover gediscussieerd in dewerkgroepvergadering. Zij achtte deze indicator vanbelang voor goede kwaliteit van zorg.Indicator 3: Contact operateurZN Niet verwerkt Het gaat om patiënten waarvan de DBC in 2011 isgesloten en die kunnen tot 6 na de operatieveingreep contact hebben gehad door of namens deoperateur. Dit contact kán dus in februari 2012hebben plaatsgevonden. De periode is aangepast.NVZ Niet verwerkt - Uit de data-analyse van deze indicator over hetverslagjaar 2010 is gebleken dat er voldoendespreiding is in de uitkomsten.- Het gaat om patiënten waarvan de DBC in2011 is gesloten en die kunnen tot 6 na deoperatieve ingreep contact hebben gehad doorof namens de operateur. Dit contact kán dus infebruari 2012 hebben plaatsgevonden. Deperiode is aangepast.Indicator 4: PraktijkvariatieNPCF en CB pleiten er voor om deze wel mee te nemen. NPCF/CB Ter kennisneming De indicator is toegevoegd op verzoek van devragende partijen (NPCF, Consumentenbond enZorgverzekeraars Nederland) en goedgekeurd doorde wetenschappelijke vereniging.ZN begrijpt het voorbehoud bij praktijkvariatie niet. Uit hetverslag van de besprekingen met de wetenschappelijkeverenigingen op 15 en 20 juni 2011 blijkt dat er toenZN Ter kennisneming De indicator is toegevoegd op verzoek van devragende partijen (NPCF, Consumentenbond enZorgverzekeraars Nederland).31

Commentaar*overeenstemming was over het belang van depraktijkvariatie bij CTS, die door de aanwezigen als grootwerd gekwalificeerd. Er is geen twijfel aan de relevantie vandeze gegevens voor de kwaliteit van de zorg.Prima als Vektis dit aanlevert, nadeel is alleen dat depopulatie zal verschillen met de populatie die in de vorige 3indicatoren opgeleverd wordt.Aparte rapportage door Vektis is prima. Maar niet latenrapporteren door ziekenhuis als onderdeel van deze set.Worden de gegevens aan ziekenhuizen voorgelegd voordatze gepubliceerd worden?* Indien nodig is commentaar samengevatVereniging/organisatieVerwerkt/NietverwerktNVZ Ter kennisnemingToelichtingNVZ Niet verwerkt De praktijkvariatie wordt berekend door Vektis. Depraktijkvariatiegegevens worden los van de overigeindicatoren verzameld in een apart dossier.Via de nieuwsbrief en de Zichtbare Zorg websiteworden instellingen geïnformeerd over het procesrondom de praktijkvariatie indicatoren.32

Deel 2: Klantpreferentievragen33

Vragenlijst klantpreferenties CarpaletunnelsyndroomDe volgende vragen gaan in op het aanbod van de zorg rondom Carpaletunnelsyndroom.Deze informatie kan bijdragen aan de beeldvorming van de patiënt/consument om een keuze temaken voor een zorgaanbieder. De klantpreferentievragen zijn opgesteld door de Consumentenbonden de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, in samenwerking met de RSI-vereniging.Om te achterhalen welke informatie de patiënt wil gebruiken om een ziekenhuis op te kiezen, zijn erfocusgroepen en/of telefonische interviews gehouden. Door middel van een vragenlijst aan eengrotere groep patiënten is onderzocht welke aspecten voor deze groep patiënten het meest vanbelang zijn.Bij elke vraag worden, waar nodig, definities beschreven en de technische haalbaarheid toegelicht.Daar waar ‘ziekenhuis’ of ‘ziekenhuislocatie’ staat, kan ook ‘zelfstandig behandelcentrum’ gelezenworden. Daar waar gesproken wordt over patiënt met CTS wordt een patiënt metCarpaletunnelsyndroom bedoeld.CTS-zorgVraag 1A. Vindt de CTS-zorg 1 op 1 ziekenhuislocatie plaats?*(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja NeeB. Bestaat er de mogelijkheid om op 1 dag onderzoek, uitslag en behandeling 2 teontvangen? *(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja Ja, er is een zogenaamde one-stop-shop 3 op uw ziekenhuislocatie Nee, alleen onderzoek en uitslag Nee Anders, namelijk ___C. Welke ondersteunende disciplines zijn er betrokken bij de CTS-zorg 1 vanuit uwziekenhuislocatie?*DefinitiesTechnischehaalbaarheid(aanvinken, meerdere antwoorden mogelijk) Fysiotherapeut Ergotherapeut Handtherapeut Revalidatiearts Verpleegkundig specialist Physician Assistant Anders, namelijk ___1Met CTS-zorg wordt bedoeld: alle zorg van af het moment van 1 e contact met depatiënt met Carpaletunnelsyndroom tot en met de nazorg.2Met behandeling wordt bedoeld: behandeling met spalk, corticosteroïden of hetinplannen van een operatieve behandeling.3Met one-stop-shop wordt bedoeld: alle diagnostische onderzoeken en benodigdeafspraken vinden op 1 dag(deel) plaats.* Peildatum: 1 maart 201234

Betrokken zorgverlenersVraag 2 A. Welke van onderstaande zorgverleners zijn werkzaam op uw ziekenhuislocatieen betrokken bij de operatieve behandeling van patiënten met CTS?*(aanvinken, meerdere antwoorden mogelijk) Neurochirurg Algemeen chirurg Plastisch chirurg Orthopedisch chirurg Anders namelijk ____B. Kan de patiënt kiezen welke van de door u bij 2a ingevulde zorgverleners deoperatieve ingreep uitvoert?*(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja NeeC. Vink aan uit welke zorgverleners de patiënt met CTS kan kiezen:(aanvinken, meerdere antwoorden mogelijk) Neurochirurg Algemeen chirurg Plastisch chirurg Orthopedisch chirurg Anders namelijk ___D. Met wie vindt de controleafspraak plaats nadat operatie van CTS heeftplaatsgevonden? *(aanvinken, meerdere antwoorden mogelijk) De arts die de operatie heeft uitgevoerd De neuroloog De huisarts Een gespecialiseerd verpleegkundige Een verpleegkundig specialist van afdeling(en) ____ Een Physician Assistant Wisselend Er is geen standaard controleafspraak Anders, namelijk ____DefinitiesTechnischehaalbaarheidGeen bijzonderheden.* Peildatum: 1 maart 201235

Onderzoek handenVraag 3 Is er de mogelijkheid om, bij klachten aan beide handen, deze ophetzelfde moment te laten onderzoeken? 1 *DefinitiesTechnischehaalbaarheid(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja, dit gebeurt standaard Ja, als dit op de verwijzing van de huisarts is aangegeven Ja, als de patiënt dit vooraf zelf aangeeft bij het maken van de afspraak Ja, als de huisarts of de patiënt dit aangeeft Nee1 Door middel van diagnostische onderzoeken die bij CTS op uwziekenhuislocatie worden uitgevoerd.* Peildatum: 1 maart 2012InformatievoorzieningVraag 4 Op welke onderwerpen en op welke manier informeert uw ziekenhuislocatie depatiënt met CTS?*(aanvinken, meerdere antwoorden mogelijk) Informatie over werkhervatting wordt mondeling en op papier meegegeven aande patiënt Er wordt informatie op papier gegeven met betrekking tot het gebruik vanpijnstilling Er worden adviezen op papier gegeven met betrekking tot autorijden Er worden adviezen op papier gegeven met betrekking tot belasting van dehand/arm Er wordt een oefeninstructie 1 op papier meegegeven aan de patiënt Er is beeldmateriaal op de website 2 beschikbaar waar oefeninstructies visueelworden weergegevenDefinitiesTechnischehaalbaarheid1 Instructies over bewegingen die de patiënt kan uitvoeren om de vinders niet stijfte laten worden in de periode met verminderd gebruik van de aangedane hand.2 Met website wordt de website van het ziekenhuis bedoeld of een duidelijkeverwijzing op de website naar een andere website waar de informatie te vinden is.* Peildatum: 1 maart 201236

BereikbaarheidVraag 5 A. Krijgt de patiënt met CTS een telefoonnummer mee op papier 1 dat hij ‘savonds, ‘s nachts en in het weekend kan bellen voor dringende vragen? 2 *(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja, en de patiënt krijgt meteen iemand aan de lijn Ja, en de patiënt krijgt in principe iemand aan de lijn, en heeft anders demogelijkheid om een voicemailbericht achter te laten Ja, en de patiënt kan uitsluitend een voicemailbericht achterlaten Nee, de patiënt krijgt op papier geen telefoonnummer mee dat ’s avonds, ‘snachts en in het weekend bereikbaar isB. Hanteert uw ziekenhuislocatie een antwoordtermijn voor telefoontjes, alsbedoeld onder vraag 5A, van de patiënt met CTS, waarbinnen hij antwoord op zijnvraag krijgt? 3 *(aanvinken en/of invullen, één antwoord mogelijk) Ja, de patiënt krijgt direct telefonisch antwoord Ja , telefoontjes van de patiënt moeten binnen ___ uur worden beantwoord Ja, telefoontjes van de patiënt moeten binnen ___ dag(en) worden beantwoord Nee, hierover zijn geen afspraken vastgelegdC. Krijgt de patiënt met CTS een e-mailadres mee op papier 1 waar hij vragennaartoe kan mailen?*(aanvinken, één antwoord mogelijk) Ja Nee, maar de patiënt kan wel een vraag stellen via de website van deziekenhuislocatie middels een e-mail of een contactformulier NeeD. Hanteert uw ziekenhuislocatie een antwoordtermijn voor e-mails van de patiëntmet CTS, waarbinnen hij antwoord op zijn vraag krijgt? 3 *(aanvinken en/of invullen, één antwoord mogelijk) Ja, e-mails van de patiënt moeten binnen ___ uur worden beantwoord Ja, e-mails van de patiënt moeten binnen ___ dag(en) worden beantwoord Nee, hierover zijn geen afspraken vastgelegdDefinitiesTechnischehaalbaarheid1 Dit kan bijvoorbeeld middels de afsprakenkaart, een brief of een visitekaartje.2 Met dringende vragen worden vragen bedoeld die, naar inzicht van de patiënt,niet kunnen wachten tot aanvang van de reguliere kantoortijden. Het gaat hier nietom spoedvragen waarvoor men naar de SEH moet of waarvoor men 112 moetbellen.3 Het gaat om een inhoudelijk antwoord en dus niet om een ontvangstbevestiging.* Peildatum: 1 maart 201237

Onderscheid t.o.v. andere ziekenhuizenVraag 6Graag horen wij van u waarin uw ziekenhuis(locatie) excelleert. U kunt dithieronder aangeven en daarna uw antwoord toelichten. De vraag gaat specifiekover de zorg voor patiënten met CTS.Wij vragen u de voorbeelden te geven waarmee uw ziekenhuis zich onderscheidt 1in termen van excelleren en aan te geven wat dit voor de patiënt betekent.*(invullen)Onderscheidend ophet gebied:Concreet voorbeeldVoordelen voor depatiënt? Niet van toepassingDefinitiesTechnischehaalbaarheidToelichting1Bijvoorbeeld op de volgende gebieden: innovatieve diagnostiek en/of innovatievebehandelmethoden, (para)medische expertise, handelen vanuitpatiëntenperspectief, de (praktische) organisatie van de zorg, ondersteunenpatiënten op het gebied van zelfregie en zelfmanagement, etc.* Peildatum: 1 maart 2012.Deze vraag is bedoeld om belangrijke innovaties en projecten gericht opverbetering rond de zorg voor patiënten met CTS te achterhalen. Het gaat dan omprojecten die voor zover bekend uniek zijn voor uw ziekenhuislocatie. Deze vraagis niet bedoeld voor het maken van vergelijkingen.38

Bijlage 1: wijzigingstabel vragenlijst klantpreferentiesCarpaletunnelsyndroomKlantpreferentievraag* Aanpassingen Opmerkingen1 Vraag 1 wordt verwijderd. Uit de data van afgelopen jaarbleek dat deze vraag nietonderscheidend is.2 Vraag 2 wordt verwijderd. Vraag 2 is de volumevraag.Deze wordt niet opgenomen inhet zorginhoudelijke traject.Beargumentatie voor nietopnemen is overgenomen doorde Klantpreferenties.3 Vraag 3 wordt vraag 1. Erworden definities toegevoegd,Vraag en antwoord categorieënworden aangescherpt en vraag1C wordt toegevoegd.4 Vraag 4 wordt vraag 2. Vraag 2wordt aangescherpt enuitgebreid met het aspect ‘Erkeuzemogelijkheid is voor hetsoort behandelaar’.5 Vraag 5 wordt vraag 3. Devraag en antwoordcategorieënworden aangescherpt.6 Vraag 6 wordt vraag 4. Deinformatievraag wordtaangescherpt. De vraag wordtniet meer in tabelvormweergegeven.Nieuw ingevoegde vraag metbetrekking tot het aspect ‘dearts/verpleegkundige 24 uur perdag bereikbaar is voor vragenen calamiteiten’, wordt vraag 5.Nieuw ingevoegde vraag.Ziekenhuizen kunnen aangevenwaarin ze excelleren. Dit wordtvraag 6.*Indien een vraag niet in deze lijst voorkomt, is deze ongewijzigd geblevenVraag en antwoord categorieënworden aangescherpt en vraag1C wordt toegevoegd naaraanleiding van gesprek metRSI-vereniging.De vraag is aangescherpt naaraanleiding van gesprek metRSI-vereniging en de data.Met deze vraag kunnenziekenhuizen zich positiefonderscheiden t.o.v. elkaar ophet gebied van CTS.39

Afkortingenlijst indicatorengids CarpaletunnelsyndroomCTSDBCEMGKZDNPCFNVNNVPCNVRNVvHNVvNOECDOKPREZIESRSISCPSESVMSZBCZISZISZNCarpaletunnelsyndroomDiagnose Behandel CombinatieElectromyogramKlinisch Zonder DagenNederlandse Patiënten Consumenten FederatieNederlandse Vereniging voor NeurologieNederlandse Vereniging voor Plastische ChirurgieNederlandse Vereniging voor ReumatologieNederlandse Vereniging voor HeelkundeNederlandse Vereniging voor NeurochirurgieOrganisation for Economic Co-operation and DevelopmentOperatiekamerPREventie van ZIEkenhuisinfecties door SurveillanceRepetitive Strain InjurySociaal Cultureel PlanbureauSociaal Economische StatusVeiligheidsmanagementsysteemZelfstandig Behandel CentrumZiekenhuis Informatie SysteemZiekenhuis Informatie SysteemZorgverzekeraars Nederland40