Attest van tijdelijk verblijf in het buitenland - Vlaanderen Kiest

Formulier A96aVerkiezingen van 14 oktober 2012ATTEST VAN TIJDELIJK VERBLIJF IN HET BUITENLANDWaarvoor dient dit attest?Als u op de dag van de verkiezingen niet kunt gaan stemmen omdat u om privéredenen tijdelijk in het buitenlandverblijft, kunt u aan een andere gemeenteraadskiezer een volmacht geven om in uw plaats te gaan stemmen. Umoet uw verblijf in het buitenland staven met de nodige bewijsstukken. Als u die bewijsstukken niet kuntvoorleggen, kunt u dit attest verkrijgen op grond van een verklaring op erewoord.Dit attest van tijdelijk verblijf in het buitenland moet mee ondertekend worden door de burgemeester van uwwoonplaats.De persoon die de volmacht krijgt, moet op de dag van de verkiezingen de volgende documenten meebrengen:• het volmachtformulier,• zijn eigen identiteitskaart,• zijn eigen oproepingsbrief,• uw oproepingsbrief,• dit attest.Gegevens van de persoon die de volmacht geeftvoornaam of voornamenl__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__lachternaam: l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__lgeboortedatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__lstraat en nummer: l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l bus: l__l__l__lpostnummer en gemeente:l__l__l__l__l l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__lVerklaring door de persoon die de volmacht geeftKruis hieronder de verklaring aan die op uw geval van toepassing is en onderteken dit attest.Ik voeg hierbij de nodige bewijsstukken van mijn tijdelijk verblijf in het buitenland toe.Ik verklaar hierbij op eer dat ik mij op de dag van de verkiezingen in het buitenland bevind.datum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__lhandtekening: .....................................................................Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 1 van 2

Formulier A96aVerklaring van de burgemeesterIk bevestig dat de kiezer van wie de identificatiegegevens hierboven vermeld staan, met denodige bewijsstukken of met een verklaring op eer heeft aangetoond dat hij op 14 oktober 2012om privéredenen in het buitenland verblijft. Hij heeft de aanvraag ten laatste op 13 oktober2012 ingediend.voornaam of voornamen:l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__lachternaam:l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__lburgemeester van de gemeente:l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__ldatum: dag l__l__l maand l__l__l jaar l__l__l__l__lhandtekening: .....................................................................Lokale en provinciale verkiezingen – 14 oktober 2012 Pagina 2 van 2