Pijnmeten bij patiënten met uitingsbeperkingen
Pijnmeten bij patiënten met uitingsbeperkingen
Pijnmeten bij patiënten met uitingsbeperkingen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Opbouw workshop<br />
<strong>Pijn<strong>met</strong>en</strong> <strong>bij</strong> <strong>patiënten</strong> <strong>met</strong><br />
<strong>uitingsbeperkingen</strong><br />
Sandra Zwakhalen en Anneke Boerlage<br />
10 april 2008<br />
� Introductie / achtergrondinformatie pijn <strong>bij</strong> ouderen<br />
� Twee pijnschalen voor mensen <strong>met</strong> <strong>uitingsbeperkingen</strong><br />
De Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS)<br />
De Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to<br />
Communicate (PACSLAC-D)<br />
� Casuïstiek/ oefenfragmenten<br />
OUDEREN EN PIJN (1)<br />
69% pijn, waarvan 40% ernstige pijn<br />
� 40% vindt het moeilijk een pijncijfer te geven<br />
� ± 25% kan helemaal geen pijn aangeven <strong>met</strong> bestaande<br />
instrumenten<br />
intuïtie / rapportage verzorgers (verpleging, artsen, familie)<br />
� > 60% verpleging onderwaardeert ernst pijn<br />
� vaak verschil tussen oordeel verpleging en familie<br />
1
OUDEREN EN PIJN (2)<br />
Prevalentie / vergrijzing<br />
� ± 150.000 bewoners in verpleeg-verzorgingshuis;<br />
� in 2040 25 % 65+<br />
� Mensen <strong>met</strong> dementie in 2050 >400.000<br />
complexe pathologie vaak gerelateerd aan pijn<br />
� acute / chronisch benigne (arthrose, osteoporose, angina pectoris,<br />
pleuraprikkeling, ulcera, obstipatie, neuropathische pijn, etc)<br />
� maligne ziektes<br />
� hersenletsel gerelateerde pijnsyndromen (spasmen, contracturen, zenuw pijn)<br />
� algehele malaise (contracturen, blaasontsteking, obstipatie, decubitus)<br />
OUDEREN EN PIJNBEHANDELING<br />
Somatische afdelingen:<br />
� Pijn wordt vaak onderbehandeld<br />
� ± 20-30 % <strong>met</strong> pijn krijgt geen enkele vorm van pijnbestrijding 1<br />
Psychogeriatrische afdelingen:<br />
� Het is niet zeker of de pijnervaring minder is<br />
� 60% <strong>met</strong> pijn geen enkele vorm van pijnbestrijding 2<br />
1 Boerlage et al. 2007; 2 Achterberg et al. 2007<br />
GOUDEN REGEL<br />
Wat pijnlijk is <strong>bij</strong> een bewoner zonder<br />
uitingsbeperking is ook pijnlijk <strong>bij</strong> een bewoner <strong>met</strong><br />
een uitingsbeperking<br />
…..totdat het tegendeel bewezen is!<br />
2
HET ONDERZOEK (1)<br />
Fase 1: kwalitatief onderzoek<br />
� Themadagen<br />
De REPOS<br />
� Beoordelen van 28 video beelden door deskundigen op het gebied van pijn en/of<br />
verpleeghuisbewoners; van 138 gedragingen 14 relevante pijngedragingen<br />
Gezicht: gespannen gezicht; grimas; ogen (<strong>bij</strong>na) dichtknijpen; optrekken bovenlip;<br />
angstig kijken<br />
Sociaal/emotioneel: agressie/ boosheid; paniekerig, paniekreactie; niet willen<br />
meewerken; troost zoeken<br />
Motoriek: bewegen lichaamsdeel<br />
Vocalisatie: zacht huilen; kreunen/jammeren; onrustgeluiden/verbale expressies; en<br />
inhouden adem/stokken ademhaling<br />
HET ONDERZOEK (2)*<br />
Fase 2: item reductie<br />
Inclusie: 6 verpleeghuizen (PG, somatische en revalidatie afdelingen); NRS � 4<br />
- 174 participanten: 124 onderzoeksgroep (MMSE 18)<br />
Video-opnames in rust en een pijnlijke situatie (<strong>met</strong> name zorg) gescoord door twee<br />
onderzoekers <strong>met</strong> de REPOS en PAINAD<br />
- NRS verpleging<br />
- NRS zelf-rapportage controle groep<br />
*van Herk et al, 2008<br />
3
HET ONDERZOEK (3)<br />
Constructie en item reductie (Multi-dimensionale schalen, regressie analyse)<br />
- 1-dimensionaal model (hoe hoger score, hoe meer kans op pijn)<br />
- Vier items verwijderd:<br />
zacht huilen (< 5%)<br />
agressie, niet mee werken en zoeken van troost (regressie analyse)<br />
Definitieve REPOS: 10 gedragingen over<br />
VALIDITEIT EN BETROUWBAARHEID<br />
� Significant verschil tussen pijn en rust momenten<br />
� Hoge correlatie REPOS en PAINAD (R s 0.61-.75)<br />
� Geen verschil onderzoeksgroep – controlegroep (behalve paniekerig, kreunen)<br />
� Betrouwbaarheid<br />
Interne consistentie (Kuder Richardson coëfficiënt 0.49)<br />
4
DE REPOS<br />
De REPOS is voor de volgende <strong>patiënten</strong>categorieën gevalideerd:<br />
� Patiënten <strong>met</strong> een uitingsbeperking,<br />
� Dementerenden<br />
b.v. als gevolg van een CVA<br />
� Jongeren <strong>met</strong> niet-aangeboren hersenletsel<br />
� In geval van een taalbarrière<br />
scholing<br />
Theoretische deel (2 uur)<br />
PROEFIMPLEMENTATIE<br />
� Groepsgericht uitleg van de items a.d.h.v. videomateriaal<br />
� Video’s scoren en gezamenlijk bespreken<br />
Praktisch deel<br />
� Gepaarde observaties in de praktijk (minimaal 10), d.w.z.<br />
Oefenen <strong>met</strong> “bevoegd persoon” totdat er sprake is<br />
van voldoende overeenkomst (Kappa of Intraclass Correlatie<br />
Coëfficiënt)<br />
5
IN DE PRAKTIJK SCOREN:<br />
Tussenbeoordelaars betrouwbaarheid<br />
Waarom belangrijk?<br />
� Scores moeten onderling vergelijkbaar zijn / ongeveer<br />
op dezelfde manier gescoord<br />
VERZORGENDEN (n=15)<br />
Hoogste opleiding<br />
� niveau 3 (13 verzorgenden)<br />
� niveau 4 ( 2 verpleegkundigen)<br />
Leeftijd (mediaan)<br />
� 42 jaar (range 21-60)<br />
Jaren werkervaring (mediaan)<br />
� 15 jaar (range 1- 31 jaar)<br />
TUSSENBEOORDELAARS BETROUWBAARHEID<br />
Per verzorgende:<br />
� De kappa werd behaald na gemiddeld 7 weken (range 4-10)<br />
� Aantal observaties nodig: mediaan 12 (range 8-22)<br />
� Ondersteunende video observaties (12 verzorgenden)<br />
mediaan n = 6 (range 4-11)<br />
Totaal aantal bewoner observaties 159:<br />
� REPOS: ICC 0.83<br />
� NRS: ICC 0.88<br />
6
3<br />
4<br />
7
BELANGRIJK<br />
� Blijf logisch nadenken!<br />
� REPOS = hulpmiddel!<br />
� REPOS-score ≠ Pijncijfer<br />
� Meerdere keren scoren = nuttig<br />
kijken op een andere manier is<br />
Toekomst REPOS<br />
het zien van andere dingen!<br />
Ontwikkeling van een instructie Cd-rom<br />
Verder onderzoek naar sensitivity to change<br />
PROJECTGROEP<br />
� Erasmus MC Pijnkenniscentrum,<br />
Drs. Rhodee van Herk<br />
Drs. Anneke Boerlage<br />
� Erasmus MC-Sophia<br />
Prof.dr. Dick Tibboel<br />
Dr. Monique van Dijk<br />
� Universiteit / Medisch centrum Maastricht<br />
Prof. Dr. Rianne de Wit<br />
� Laurens, Antonius IJsselmonde<br />
Drs Frans Baar, directeur/verpleeghuisarts<br />
E-mail: A.boerlage@erasmusmc.nl<br />
Train de trainer <strong>bij</strong>eenkomst(en)<br />
8
DE PACSLAC_D<br />
Doelstelling ontwikkeling PACSLAC-D: er<br />
voor te zorgen dat er voor de Nederlandse<br />
verpleeghuissetting een bruikbare, valide<br />
en betrouwbare schaal beschikbaar komt<br />
om pijn te <strong>met</strong>en <strong>bij</strong> ouderen <strong>met</strong><br />
dementie.<br />
Ontwikkeling en gebruik van de PACSLAC-D<br />
Uitgangspunt:<br />
- Gericht op pijn <strong>bij</strong> ouderen <strong>met</strong> ernstige mate van<br />
dementie die pijn niet verbaal kenbaar kunnen<br />
maken<br />
- Geen nieuwe schaal ontwikkelen maar verder<br />
borduren op onderzoeken gedaan door<br />
onderzoeksgroepen uit verschillende landen<br />
Aanleiding ontwikkeling PACSLAC-D<br />
• In 2002 in Nederland geen observationele pijnschaal<br />
voor handen om pijn te <strong>met</strong>en <strong>bij</strong> mensen <strong>met</strong><br />
dementie<br />
• Directe vraag werkvloer, verzorging (belangrijk om<br />
te gebruiken <strong>bij</strong> de implementatie, instructie)<br />
• Exacte prevalentie cijfers onbekend maar signalen<br />
dat pijn werd onderbehandelt, schattingen<br />
voorkomen pijn 45-80% (prevalentiestudie 47%<br />
Zwakhalen et al. 2008 in press)<br />
9
Ontwikkeling pijnschaal, 3 fasen:<br />
• Internationale vergelijking pijnschalen 1 <strong>met</strong> als doel:<br />
vergelijken psycho<strong>met</strong>rische kwaliteit en bruikbaarheid<br />
• Selectie “3 meest belovende schalen” en testen<br />
(betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid) in de<br />
Nederlandse verpleeghuissetting (n=128 bewoners<br />
drietal momenten) 2<br />
• Verbeteren, inkorten van de beste schaal, PACSLAC-D<br />
genaamd 3<br />
1 Zwakhalen SM, Hamers JP, Abu-Saad HH, Berger MP. Pain in elderly people with severe dementia: a<br />
systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics. 2006;6:3.<br />
2 Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psycho<strong>met</strong>ric quality and clinical usefulness of three pain<br />
assessment tools for elderly people with dementia. Pain. 2006;126(1-3):210-220.<br />
3 Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. Improving the clinical usefulness of a behavioural pain scale for<br />
older people with dementia. Journal of Advanced Nursing. 2007;58(3):1-9.<br />
PACSLAC-D<br />
Gelaat Aanwezig<br />
Uitdrukking van pijn<br />
Een specifiek geluid of uiting van pijn ‘au’ of ‘oef’<br />
Wenkbrauwen fronsen<br />
Grimas<br />
Rimpels in het voorhoofd<br />
Kreunen en kermen<br />
Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen)<br />
Pijnlijke plek aanraken en vasthouden<br />
Pijnlijke plek beschermen<br />
Terugtrekken<br />
Verzet/ afweer<br />
Verbale agressie<br />
Fysieke agressie (<strong>bij</strong>v. mensen en/of voorwerpen wegduwen,<br />
anderen krabben, anderen slaan, stompen, schoppen)<br />
Geërgerd (geagiteerd)<br />
Achteruitdeinzen<br />
Niet aangeraakt willen worden<br />
Niet-coöperatief/weerstand tegen zorgverlening<br />
Sociaal emotioneel/stemming<br />
Nors/prikkelbaar<br />
Schreeuwen/krijsen<br />
Donkere blik<br />
Verdrietige blik<br />
Geen mensen in de buurt laten komen<br />
Ontsteld (ontdaan)<br />
Blozend, rood gelaat<br />
Rusteloos<br />
PACSLAC-D is gebaseerd op de PACSLAC ontwikkeld door<br />
Hadjistravropoulos & Fuchs 2004<br />
PACSLAC-D, Pain Assessment Checklist for Seniors with<br />
Limited Ability to Communicate<br />
• 24 item checklist, 3 cat. gebaseerd op een PCA<br />
• Cronbach’s α totale schaal α=.82-.86, subschalen α=.72-.82<br />
• Inter-rater ICC = .77-.95/ Intra-rater ICC = .86<br />
• Onderscheidend vermogen tussen pijn en geen pijn situaties<br />
• Correleert <strong>met</strong> de zelfreportage van de patiënt r= .80<br />
• Afkappunten ≥4, sensitiviteit .96; specificiteit .90<br />
10
Wanneer gebruik je de PACSLAC-D?<br />
• Bij verandering in gedrag<br />
• Bij twijfel over pijn<br />
• Overplaatsing vanuit andere woonomgeving/ nieuwe<br />
opname<br />
• Na interventie, monitoren, registreren<br />
• Bespreking MDO<br />
Gebruik PACSLAC-D<br />
• In onderzoeksfases veel nadruk gelegen op praktische<br />
bruikbaarheid van de schaal<br />
• Slechts korte training nodig om schaal gebruiken<br />
• Training adv korte videofragmenten in onderzoek<br />
• Niet per definitie voorkennis nodig van bewoner<br />
• Momenteel wordt instructieprotocol PACSLAC-D<br />
ontwikkeld, schaal is te downloaden via de website<br />
www.nursingscience.nl<br />
Instructie verpleging<br />
• 20-30 minuten instructie voorafgaand aan gebruik in<br />
onderzoek<br />
• Instructie: achtergond info over pijn, belang<br />
beoordeling, richtlijnen AGS 2002, beoordeling pijn<br />
waarin o.a. algoritme van Snow et al., 2004 wordt<br />
gehanteerd/ opvattingen over pijn<br />
• Instructie adv videobeelden<br />
• Scoren middels deze beelden, stop/ start overleg<br />
(consensus, verschillen)<br />
11
Succesvolle implementatie, succesfactoren<br />
• Een kartrekker, <strong>bij</strong> voorkeur <strong>bij</strong>voorbeeld<br />
een verpleegkundige die zich voor het belang<br />
van pijnregistratie inzet<br />
• Interne motivatie (soms als gevolg van<br />
succesverhaal)<br />
• De inzet van <strong>bij</strong> voorkeur alle disciplines<br />
• Een goede systematiek<br />
• Duidelijke instructie<br />
Veelgestelde vragen<br />
• Vergelijkbare scores, vergelijkbare pijn?<br />
• Interpretatie van de uiteindelijke scores?<br />
• Kan ik scoren terwijl ik de bewoner niet ken?<br />
• Hoe moet er worden gescoord/ wanneer?<br />
• Hoe interpreteer ik het gedrag van de bewoner?<br />
• Wat doe ik <strong>met</strong> de score?<br />
• Hoe vaak moet ik <strong>met</strong>en?<br />
Onderschat niet de rol van<br />
onderliggende opvattingen over pijn<br />
Onderzoek toon kennistekorten en misvattingen<br />
aan over diverse aspecten:<br />
• Pijn wordt adequaat bestreden<br />
• Analgetica zo nodig is beter dan volgens een vast<br />
schema<br />
Opleidingsniveau lijkt van invloed te zijn op pijnkennis<br />
en attitude<br />
Zwakhalen SM, Hamers JP, Peijnenburg RH, Berger MP. Nursing staff knowledge and<br />
beliefs about pain in elderly nursing home residents with dementia. Pain Research &<br />
Management 2007;12(3):177-84<br />
12
Toekomstige ontwikkelingen/ focus<br />
• In toekomst verdere ontwikkeling instructieprotocol<br />
• Bepaling responsiviteit van de PACSLAC-D<br />
• Aanvullende analyses middels nieuwe statistische<br />
benaderingswijze<br />
• Grootschalige implementatiestudie, effectstudie<br />
• Grootschalige prevalentie<strong>met</strong>ing <strong>bij</strong> ouderen <strong>met</strong><br />
dementie woonachtig in verpleeghuis<br />
13
Dank voor uw aandacht!<br />
Anneke Boerlage<br />
a.boerlage@erasmusmc.nl<br />
&<br />
Sandra Zwakhalen<br />
S.Zwakhalen@zw.unimaas.nl<br />
14
Change language