Bijlage bij richtlijn prostaatcarcinoom, hoofdstuk ... - Oncoline

Bijlage bij richtlijn prostaatcarcinoom, hoofdstuk Behandeling, T invasiefVersie: 1.0, Verantwoording vaststelling: IKW tumorwerkgroep urologie, Datum vaststelling: 26-10-01.EERSTELIJNS HORMONALE THERAPIESinds de ontdekking van het spectaculaire effect van orchidectomie op het prostaatcarcinoom,heeft dit tot de verbeelding gesproken van de clinici. Soms werd zelfs curatie beschreven. Wegaan ervan uit dat elke vorm van hormonale therapie slechts palliatief kan zijn. Momenteel zijnenkele aspecten van hormonale therapie het onderwerp van grote studies.Definitieve conclusies zijn niet te trekken.Vragen die beantwoord moeten worden:Op welk moment dient de hormonale therapie gestart te worden: zodra de diagnose is gesteld,pas bij klachten of bij progressie? Er lijkt namelijk geen verschil in overleving te zijn. Het ziektevrijinterval wordt wel verlengd, maar dit gaat ten koste van de bijwerkingen van hormonale therapie(kwaliteit van leven, osteoporose, atrofie spieren).Totale androgeen blokkade heeft geen toegevoegde waarde boven chemische of chirurgischecastratie. Sinds de spraakmakende publicatie van Labrie et al [20] is veel onderzoek gedaannaar de additionele waarde van totale androgeen blokkade bij gemetastaseerdprostaatcarcinoom. Het lijkt dat een subgroep baat heeft bij totale androgeen blokkade: patiëntenmet 'minimal disease' en 'good prognostic factors' [21]. Een meta-analyse in de Lancet [22]toonde geen langere overleving van totale androgeen blokkade in vergelijking met orchidectomie.Totale androgeen blokkade heeft mogelijk (kortdurend) zin om zo snel mogelijk resultaat teverkrijgen bij aanvang van hormonale therapie als de patiënt veel klachten heeft.Intermitterende androgene blokkade zou mogelijk het ongevoelig worden van het prostaatadenocarcinoom voor hormonale therapie kunnen vertragen en de kwaliteit van leven verhogenin de periode van ‘off therapy’ (o.a. herstel van libido/ erecties, vertraging osteoporose, atrofiemusculatuur, etc.). Deze behandeling is nog experimenteel en wordt alleen in trialverbandverricht.-Ketaconazol (Nizoral ® 3 dd 200-400mg) is als hormonale therapie in onbruik geraakt en wordtslechts toegepast in noodgevallen (dwarslaesie), waarbij het snel bereiken van eencastratieniveau van serum testosteron essentieel is (binnen 72-96 uur), totdat een definitievevorm van hormonale behandeling gegeven kan worden [23, 24]. Radiotherapie en hoge dosiscorticosteroiden zijn bij een dreigende dwarslesie de eerst aangewezen therapie.-Cyproteron acetaat (CPA, Androcur ® ) kan in lage dosering (2 dd 50mg) ook gebruikt worden omhinderlijke opvliegers te bestrijden.-De rol van estramustine (Estracyt ® ), een chemotherapeuticum, als eerstelijns therapie wordtmomenteel nog onderzocht: enige winst lijkt geboekt te worden bij dit regime [25], met name bijde jongere patiënten (3,5x106/L, thrombocyten >150x106/L en serum creatinine

1. orchidectomie2. LHRH-analoga3. steroïdale anti-androgeen4. non-steroïdale anti-androgenen5. combinatie van 3 of 4 met 1of 26. oestrogenenLHRH-analoga (bij voorkeur in depôtvorm subcutaan of intramusculair toe te dienen):Daar het serum testosteron bij deze therapie initieel kan stijgen en pas na twee à drie weken het"castratieniveau" bereikt, dient ter voorkoming van een "flare up" het LHRH-analogon de eerstetwee weken gecombineerd te worden met een anti-androgeen.De thans meest gangbare preparaten zijn de 3 maanden (12 weken) depôts van busereline 9,45mg (Suprefact ® ), gosereline 10,8 mg (Zoladex ® ) en leuproreline 11,25 mg (Lucrin ® ).Steroïdale anti-androgenen:Cyproteronacetaat (Androcur ®) 3 dd 100 mg gedurende 6 weken, daarna 2 dd 100 mgonderhoudsdosering als monotherapie. Potentie en libido worden door de centrale werkingaangetast (zie ook onder non-steroidale anti-androgenen).Non-steroïdale anti-androgenen:De meest gangbare preparaten zijn bicalutamide (Casodex ® ), 1 dd 50 mg flutamide (Drogenil ® ) 3dd 250 mg en nilutamide (Anandron ® ) 1 dd 150 mg (gecombineerd met LHRH-analogon).Hoewel aanvankelijk gesuggereerd werd, dat potentie en libido bij deze middelen intact zoudenblijven, is het effect van deze non-steroïdale anti-androgenen op potentie en libido vergelijkbaarmet de overige hormonale behandelingen.Combinatietherapie (totale androgeen blokkade):Subcapsulaire orchidectomie c.q. LHRH analoga gecombineerd met een anti-androgeen. Dezecombinatie geeft mogelijk een sneller intredend palliatief effect. Tevens zijn LHRH analogagangbaar bij radiotherapie (voor een beperkte periode) als adjuvans [16] en onderwerp vanstudie binnen EORTC-verband (22863).Naar de huidige inzichten is totale androgeen blokkade niet beter dan LHRH analoga oforchidectomie alleen.Oestrogenen:Eventueel als laatste optie gebruiken: Depôt oestrogeen preparaat (Estradurin ® ) door deparenterale toediening worden thrombo-embolische complicaties, die vooral worden gezien bij deorale oestrogenen, vermeden.