Visietekst Omgaan met verlies bij mensen met ... - Heilig Hart Ieper

Psychiatrisch Ziekenhuis H. HartPoperingseweg 16 – 8900 Iepertel. 057 23 91 11 – fax 057 23 91 12info@hhi.gzbj.be – www.hhartieper.beVisietekstOmgaan met verlies bij mensen meteen psychische kwetsbaarheid6 december 2006Tekst opgesteld door de leden van de werkgroep “Rouw en Verlies”.© 2006 - Niets uit deze tekst mag overgenomen worden onder gelijk welke vorm zonder schriftelijketoestemming van het P.Z. H. Hart Ieper.P.Z. H.Hart Ieper

1.1.2.1 Verlies op verschillende levensgebiedenDe Mönnink deelt de mogelijke verliessituaties die een mens tijdens zijn leven kan meemaken in inzes verschillende levensgebieden (lichaam, psyche, relaties, school/werk, ouderschap, huis en haard)en stelt ze voor in een cirkel (zie Figuur 1).huis en haardpsycheouderschaprelatiesFiguur 1 : De verliescirkel van de Mönnink (2000, p. 47)Belangrijk zijn de mogelijke interacties tussen de verschillende levensgebieden : verlieservaringen opeen bepaald levensgebied kunnen verlieservaringen op andere levensgebieden met zichmeebrengen. Bv. een ontslag op het werk (verlies op het niveau van het levensgebied school/werk)kan ook een verlies van zelfvertrouwen betekenen (verlies op het niveau van psyche).1.1.2.2 Overgangsverliezen – Incidentele verliezenEr wordt een onderscheid gemaakt tussen overgangsverliezen en incidentele verliezen (deMönnink, p. 33). “Gedurende je hele leven, bij iedere overgangsfase, dient een bekende positie of rolte worden opgegeven om een andere te kunnen ontwikkelen. Vb. de overgang van de moederschootnaar de wereld buiten de moeder (opgeven van veiligheid en warmte). Aan de overgangen die jemeemaakt in puberteit, bij huwelijk, middelbare leeftijd, menopauze, pensionering, overlijden isonlosmakelijk een verliesaspect verbonden. Deze overgangsgebonden verliezen noemen weovergangsverliezen en zijn dus eigen aan de kringloop van geboorte, groei, nieuw leven, overlijden.“Incidentele verliezen daarentegen komen plots voor jou te staan en liggen niet in de lijn van deverwachting van het leven. “De onvoorspelbaarheid en het relatief onverwachte karakter maken datincidentele verliezen als zeer ingrijpend ervaren worden. Men herinnert zich steeds de drama’s enreacties die samenhangen met dit soort van verlies.”P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 506/12/2006

1.1.3 De subjectieve beleving van het verlies (het binnenperspectief)De impact van een verlies is niet te voorspellen en is individueel gebonden. Dezelfde feiten dieaanleiding geven tot verlies kunnen verschillende rouwgedragingen tot gevolg hebben. De impact vaneen vingerbreuk kan bij een professioneel pianist niet te overzien zijn, terwijl dit voor eenprofvoetballer het minste van zijn zorgen is. En toch is ook dit voorbeeld niet te generaliseren. Verliesbrengt bij elk individu een unieke beleving in beweging.In deze context spreekt de Mönnink (p. 46) van het buiten- en binnenperspectief. Hetbuitenperspectief is het oordelen van buitenstaanders over de impact van het verlies, hetbinnenperspectief is de subjectieve beleving van het verlies. Nemen we het voorbeeld van iemand dieop pensioensgerechtigde leeftijd op pensioen gaat. Het buitenperspectief -wat de omgeving denktkanzijn ‘Hij kan nu ten volle genieten van zijn leven’. Het binnenperspectief -wat de persoon zelfdenkt- is ‘Ik verlies mijn status en kan geen carrière meer maken’. Het buitenperspectief of het oordeelvan de omgeving kan sterk bepaald zijn vanuit maatschappelijke objectiveringen en houdt geenrekening met de subjectieve beleving van het verlies voor de persoon zelf -het binnenperspectief-.Voor het juist naar waarde schatten van de betekenis van het verlies is het zicht krijgen op hetbinnenperspectief - hoe het verlies door de persoon zelf wordt ervaren- zeer belangrijk.1.1.4 Het K.E.R.N.-modelHet K.E.R.N.-model van de Mönnink geeft aan hoe ernstig het fundament van het menselijk levenwordt aangetast bij het meemaken van een verlieservaring :- aantasting van het gevoel van Kontrole over je leven- aantasting van het gevoel van Eigenwaarde- aantasting van het Rechtvaardigheidsbesef- en aantasting van het toekomstperspectief (Nu-in-relatie-tot-later).Dit wordt samengevat in het “K.E.R.N.-model”.1.1.4.1 Aantasting van KontroleVerliesgebeurtenissen vormen niet alleen een bedreiging door het feitelijk wegvallen van iets ofiemand, maar nog veel meer door de verstoring van het innerlijk houvast waardoor het gevoel vanzelfcontrole wordt ondermijnd. De onmacht als gevolg van een verlies houdt een confrontatie in metde eigen kwetsbaarheid.1.1.4.2 Aantasting van de EigenwaardeEigenwaarde is de waardering die men aan het eigen zelfbeeld geeft en het gevoel dat dit oproept.Ingrijpende verliezen hebben als gevolg dat men negatiever over zichzelf gaat denken. Weerbaarheidtegen verlies is groter naarmate men positiever over zichzelf denkt.1.1.4.3 Aantasting van RechtvaardigheidsbesefVerlies kan als onrechtvaardig ervaren worden. Het geloof in een rechtvaardige wereld is dan één vande waarden die verloren kunnen gaan. Een ingrijpend verlies maakt inbreuk op de waarden, normenen maatstaven waarmee men eigen gedrag en gedrag van anderen beoordeelt.1.1.4.4 Aantasting van Nu-in-relatie-tot-laterDe vraag die de rouwende zich hier stelt, is of hij het aandurft nog verwachtingen te hebben. Verliezenkunnen bij rouwenden gevoelens van onzekerheid en angst oproepen die de verwachtingen naar detoekomst toe en het toekomstperspectief bevriezen. Een toekomstdroom is een rode draad die doorhet leven van een mens loopt. Het verlies kan aan het leven een dramatische wending gevenwaardoor de toekomst alle betekenis verliest. Afhankelijk van de impact van het verlies, zal derouwende tijd nodig hebben om terug plannen te maken voor de toekomst.Kort na het verlies kan de rouwende echter ook de noodzaak voelen om deze leemte op te vullen. Hetnemen van zeer impulsieve beslissingen is hiervan een voorbeeld.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 606/12/2006

1.2 RouwRouwen is de achterkant van de liefde, wie niet liefheeft kan niet rouwen.1.2.1 Het begrip rouwRouwen is een proces dat zich situeert op het psychisch niveau (ook observeerbaar in gedrag) : hetis de wijze van omgaan met het verlies. Het is een grillig proces van aanpassingen aan de verliezen inons leven met een bepaald verloop in de tijd. Het is echter niet de tijd die heelt, maar wat men met dietijd doet (zie verder rouwarbeid, 1.2.2.1.).Rouw is de prijs die wij betalen voor hechting.1.2.2 Het rouwproces1.2.2.1 Algemene rouwtheorieënHet fasenmodel van o. a. Kübler-Ross (1969) en Parkes en het takenmodel van Worden (1992) zijnbekende rouwtheorieën bij verliesbegeleiding na een overlijden.In het FASENMODEL beschrijven Kübler-Ross en Parkes rouw als een proces waarbij de rouwendeeen aantal fasen doormaakt, die niet noodzakelijk door iedereen in dezelfde volgorde of metdezelfde intensiteit beleefd worden. Kübler-Ross (1969, p. 48-117) beschrijft in haar theorievolgende fasen die men doorloopt na een overlijden : eerst komt de schok, daarna ontkenning enisolering, woede, marchanderen, wanhoop en depressie en als laatste is er plaats vooraanvaarding. Parkes heeft het in zijn theorie over volgende fasen : loochening en verdoving,protest, wanhoop en onthechting.Parkes richt zich bij de beschrijving van de fasen meer op de innerlijke beleving, terwijl Kübler-Ross eerder het waarneembaar gedrag beschrijft.Worden (1992, p. 17-25) legt in het TAKENMODEL de focus eerder op het verwerken van het verlies,wat hij rouwarbeid noemt.Hij heeft het over vier rouwtaken : aanvaarden van de realiteit van het verlies, ervaren van de pijnvan het verlies, zich aanpassen aan de omgeving zonder de overledene, de emotionele energielosmaken van de overledene en herinvesteren in nieuwe relaties.Het dynamische en interactionele karakter van het rouwproces krijgt meer aandacht in het takenmodelvan Worden, waar men uitgaat van een actieve houding van de rouwende en tevens de beïnvloedingdoor de omgeving een plaats krijgt (Leclercq, 2003). In het fasenmodel wordt rouw gezien als eenopeenvolging van fasen, waaraan men onderhevig is en wordt er minder rekening gehouden metexterne factoren zoals sociale, spirituele en gezinsinvloeden.1.2.2.2 De drie A’s (Afweer, Afscheid en Accommodatie)‘Ik weet eigenlijk niet wat verwerken is, maar er is misschien iets wat erop lijkt: ik kan ermee leven.’(Durlacher in Abrahams, 1992)Wij kiezen om het rouwmodel van de Mönnink verder uit te werken omdat hij rouw er niet enkel belichtvanuit het verlies van een persoon door overlijden, maar alle mogelijke verliessituaties erin. Bovendienintegreert hij in het model de drie A’s van de algemene rouwtheorieën (fasen, rouwarbeid,waarneembaar gedrag en innerlijke beleving).De Mönnink (p. 58) deelt het rouwproces in in drie innerlijke processen.Ze worden afgekort met de hoofdletter A die staat voor Afweer, Afscheid en Accommodatie.Bij afweer houd men vast aan de oude werkelijkheid door de informatie over het verlies te vervormen.Bij afscheid heeft men een besef van het verlies en van de noodzaak afscheid te nemen. Men bevindtzich in een soort overgangssituatie tussen de oude en de nieuwe werkelijkheid.Bij accommodatie stelt men zichzelf in op de nieuwe werkelijkheid, men geeft het verlies een plaatsin zijn leven.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 706/12/2006

Afweer Afscheid AccommodatieVerdoving Pijnontlading Nieuwe mentale instellingOntkenningEmotiesZoekenGedragProtestCognitieMarchanderenPsychosomatiekDissociatieCreatieve uitingenFiguur 2 : Reacties bij verlies (De Mönnink, p. 58).De reactievormen die bij afweer, afscheid en accommodatie horen (Figuur 2) doen zich afwisselendvoor. Omdat er zich in de tijd vooruitgang en achteruitgang (stilstand) kan voordoen, kunnen we dezeterugkerende reactievormen voorstellen als een spiraalvormige kringloop zoals in Figuur 3. Hij drukthet grillige verwerkingsproces af in de tijd, waarbij men, terugvallend in eerdere reactievormen, verderkomt of stil blijft staan.Bovendien kunnen uitingen op een bepaald reactieniveau zich ook voordoen op een ander niveau envice versa.Figuur 3 : De spiraalvormige kringloop van het verwerkingsproces (de Mönnink, p.58)1.2.2.2.1 AfweerAfweer is een innerlijk proces waarbij men de informatie over het verlies probeert te vervormen. Doorverdoving, ontkenning, zoeken, protesteren, marchanderen of dissociatie dringt de volle omvang vande fysieke en emotionele pijn niet direct tot zich door.Verdoving is op gedragsniveau zichtbaar door het buitensluiten van de wereld. De persoon heeft hetgevoel op automatische piloot te varen. Dit treedt meestal op wanneer het verlies zich nogal plotsvoordoet.Ontkenning van het verlies is een impuls om alles te houden bij het oude. Men kan het verliesontkennen door zich te storten in nieuwe relaties, in het werk, in sport, in drankgebruik, drugs ofgokken… Men is niet in staat het verlies en de gevolgen ervan te accepteren.Zoeken is een uiting van protest tegen een onacceptabele werkelijkheid. Diegene die verlies lijdt gaatop zoek naar hetgeen verloren is in de hoop dit terug te vinden.Marchanderen is het onderhandelen om het verlies uit te stellen of ongedaan te maken.Dissociatie van het verliesgebeuren is het afsplitsen van die gebeurtenis uit verdediging tegen hetextreem bedreigende en overweldigende karakter van de verlieservaring.1.2.2.2.2 AfscheidLangzamerhand wordt het verlies erkend als een realiteit. Via het afscheid nemen probeert men dekloof tussen de oude en de nieuwe werkelijkheid te overbruggen. Het verlies dringt op verschillendeniveaus door en komt nu pas tot uiting.Pijnontlading is een gevoelsontlading (huilen, trillen, razen, blozen…). Het is een ontlading van deemotionele en fysieke pijn die het verlies opwekt.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 806/12/2006

Emoties als boosheid, schuldgevoelens, schaamte, vrees en angst zijn emotionele uitingen na eenverlies. Ook gevoelens van opluchting treden soms op. Die kunnen op hun beurt schuld enschaamte oproepen.Op gedragsniveau kunnen er allerlei gedragsveranderingen optreden na een verliessituatie. Meestvoorkomend zijn het zich terugtrekken uit contact met anderen en initiatiefverlies. Toch zijngedragsveranderingen ook sterk individueel bepaald en bijgevolg niet te veralgemenen.Cognitieve processen beïnvloeden in hoge mate de wijze waarop uitdrukking gegeven wordt aan eenverlies. Zo kunnen er kortstondige hallucinaties optreden en kan men veelvuldig gaan dromen,waarmee de pijn en het gemis van het verlies tot uitdrukking komen. Soms tredenconcentratieproblemen op.Na een verliessituatie kunnen er zich eveneens psychosomatische verschijnselen voordoen zoalsgevoel van benauwdheid, slikproblemen, overgevoeligheid voor geluid, gebrek aan energie, gevoelvan zwakte, droge mond…Ook via creatieve uitingen (schilderen, tekenen, muziek, …) kan aan het verlies vorm wordengegeven.1.2.2.2.3 AccommodatieMen geeft het verlies een plek in zijn leven, men past zich aan de nieuwe situatie aan.Er wordt energie gestoken in het opbouwen van een nieuwe relatie met de verliessituatie, maar ookgeïnvesteerd in een nieuwe realiteit.De term ‘accommodatie’ sluit eigenlijk volledige verwerking uit. Volledige verwerking bij verlies is eenniet te evenaren utopie. Verlies blijft altijd aanwezig en kan niet ongedaan gemaakt worden(oplevingreacties zijn hier het bewijs van, bv. bij verjaardagen van het moment waarop het verlies zichheeft voorgedaan). Het verlies een plek geven en zich aanpassen aan de nieuwe situatie is hetultieme doel bij verliesverwerking.1.2.2.3 BesluitWe hebben gekozen voor het model van de Mönnink met de drie A’s omwille van de duidelijkestructuur, wat helpt zicht te verwerven op het globale rouwproces. We willen benadrukken dat ditmodel richtingaanwijzers in zich heeft voor een moeilijk en grillig verloop van diegene die rouwt. Eenmodel is zinvol als het flexibel wordt toegepast naargelang de verliessituatie en de persoon die rouwt.Het kan een belangrijke leidraad zijn die telkens opnieuw wordt aangepast aan de mogelijkheden(tempo, soort problematiek, ernst,…) van de patiënt. Modellen zijn een inspiratie, een soort rugzak,waar je de nodige kennis of strategieën kan uithalen. Het is niet aangewezen een model als enigehandleiding te gebruiken. Combinatie van modellen -eclecticisme - is vaak nog zinvoller enveronderstelt een flexibel omgaan met verschillende modellen.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 906/12/2006

2 Verliesverwerking in de psychiatrieIn het vorig deel over verlies hebben we pogen duidelijk te maken dat verlies in elk leven voorkomt,dus ook in het leven van een persoon die opgenomen is in de psychiatrie. In dit tweede deel gaan weop zoek naar de impact van verlies en rouw tijdens een psychiatrische behandeling.Eerst situeren we verlies en rouw in het stress-kwetsbaarheid-copingmodel, een model dat gebruiktwordt om psychiatrische ziektebeelden begrijpelijker te maken. In een tweede punt bekijken we hoeeen rouwreactie als ontkenning anders kan begrepen worden afhankelijk van de aard van depsychiatrische ziekte en hoe we als hulpverleners hierop kunnen reageren.2.1 Stress-kwetsbaarheid-copingmodel2.1.1 AlgemeenIn de psychiatrie hanteert men het stress-kwetsbaarheidsmodel om inzicht te krijgen in het ontstaanen behandeling van psychotische stoornissen. In dit model is de complexe wisselwerking tussenbiologische, psychologische en sociale factoren geïntegreerd.Het balkmodel die in het ziekenhuis specifiek voor psychosen werd ontwikkeld (Mestdagh & Noyez,2001; www.balkmetafoor.be) is een concrete toepassing van het stresskwetsbaarheidsmodel. Ditmodel leent zich ook uitstekend om andere psychiatrische aandoeningen op een eenvoudige manierte verklaren, zij het in een aangepaste vorm.De balk vertegenwoordigt de draagkracht van de patiënt, met een specifieke kwetsbaarheid voorpsychiatrische ziektes. De balk wordt bezwaard door stress, vertaald als draaglast en wordt gedragendoor steunelementen, vertaald als steunpilaren. Dit balkmodel gebruiken we in het ziekenhuis als eenpsycho-educatief instrument. Zowel de patiënt als de hulpverlener krijgen door het praten en zoekennaar de specifieke stressoren en steunbalken een duidelijker beeld op het ontstaan en verloop vanhet ziek-zijn van de psychiatrische patiënt. Het is een draagkracht-draaglastmodel wat betekent dateen verminderde draagkracht ertoe leidt dat mensen minder draaglast kunnen verwerken en zichzullen beschermen tegen te veel draaglast met decompensatie als risico.2.1.2 De verschillende factorenHieronder worden de verschillende factoren van het stress-kwetsbaarheidsmodel kort beschreven. Draagkracht :De mate van draagkracht wordt bepaald door bio-psycho-sociale factoren. We denken hierbij aanintelligentie, persoonlijkheid (bv. pessimist, optimist …), opvoeding (waarden en normen),trauma’s, levenservaringen, hersenstoornissen, erfelijkheid …. De gezonde capaciteiten vaniemand worden aanzien als zijn draagkracht.Naast interne factoren kunnen er ook externe elementen de mate van draagkracht beïnvloeden,bv. het al dan niet kunnen terugvallen op een sociaal netwerk, tijdsinvulling, medicatie … Dieexterne factoren worden steunpilaren genoemd. Kwetsbaarheid :Een belangrijke factor die de mate van draagkracht mee bepaalt is de kwetsbaarheid. Men gaatervan uit dat iedereen die psychiatrische patiënt is een kwetsbaarheid in zich heeft. De groottevan deze kwetsbaarheid staat in rechtstreeks verband met de mate van draagkracht of m.a.w. eengrotere kwetsbaarheid betekent een verminderde draagkracht. Hoe de kwetsbaarheid gevormdwordt is momenteel nog niet duidelijk. We weten wel dat het gaat om een combinatie vangenetische, psychologische en sociale factoren. Draaglast of stress :Een andere belangrijke factor is de draaglast of de spanning/stress die men als mens doorheenzijn ganse leven ervaart. Stress wordt gezien als een belasting voor het individu. Deze kan zich opvelerlei manieren manifesteren en heeft meestal een individueel karakter. D.w.z. stress voor deéne persoon, is dit niet voor een andere. De ene mens heeft ook meer stress te verwerken dan deandere.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 1006/12/2006

Coping :De cognitieve en gedragsmatige inspanning die iemand bewust of onbewust levert om tevoorkomen dat stress boven een bepaalde drempelwaarde uitstijgt, wordt gedefiniëerd als coping.M.a.w. via coping probeert men de stress onder controle te houden, zodat deze kan gedragenworden (draagkracht). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen emotiegerichte enprobleemgerichte coping.Bij emotiegerichte coping wordt de stressor als niet te controleren ervaren. Het gedrag (= decoping) dat daarop volgt is dan vooral zelfbeschermend en angstreducerend (bv.middelenmisbruik, selectieve aandacht, agressief gedrag, vermijding …). Meestal brengt ditgedrag een nieuwe stressor teweeg.Probleemgerichte coping (wordt meestal aangewend in het geval de stressor als controleerbaarervaren wordt) is doelgericht en reduceert de stress.De behandeling is vaak gericht op het aanleren van probleemgerichte coping via het ontwikkelenvan zelfcontrole.Psychiatrische symptomen worden beschouwd als copinggedrag om met de draaglasten om tegaan. (Bv. automutilatie bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis, hallucinaties bij mensenmet een psychose…).2.1.3 Verlies in het stress-kwetsbaarheid-coping-modelHet is belangrijk dat verlieservaringen en het rouwen in het model een plaats krijgen. Verlies is eenstressor die de kwetsbaarheid van een patiënt kan vergroten. Het rouwen kunnen we in het modelbeschouwen als copinggedrag. Wanneer we de dynamiek van het draagkracht-draaglast modeltoepassen, wordt het duidelijk welke impact verlieservaringen en rouw hebben bij een psychiatrischepatiëntenpopulatie.2.1.3.1 Verlies als stressorVerlieservaringen kunnen beschouwd worden als een stressor. Net zoals de impact van verlies is ookdie van een stressor individueel verschillend. Eenzelfde (verlies)gebeurtenis (die een stressor metzich mee brengt) kan bij de ene patiënt meer doorwegen (voor een grotere draaglast zorgen) dan bijde andere. Net zoals bij andere stressoren is het bij verliesstressoren van belang om zicht te krijgenop de subjectieve beleving ervan (cfr. binnenperspectief).Een verliesgebeurtenis kan voor de patiënt zo’n grote impact hebben dat ze een grote stressor wordt.Daardoor gaat de draaglast boven de drempelwaarde van de draagkracht, wat een psychischedecompensatie tot gevolg heeft. M.a.w. verlies kan een uitlokkende factor zijn voor decompensatie ofherval. Een decompensatie op zich kan weer andere verliezen met zich mee brengen.2.1.3.2 Kwetsbaarheid als beïnvloedende factorHet aanwezig zijn van een specifieke kwetsbaarheid speelt een rol bij omgaan met verlieservaringen :het vermindert de draagkracht. Eenzelfde last/verlies kan -afhankelijk van het soort en de ernst vande kwetsbaarheid- bij de ene patiënt zorgen voor een decompensatie, terwijl die voor een andere niettot een decompensatie zal leiden. Voor mensen met een kwetsbaarheid voor bv. depressiviteit zullendoor de vergrote draaglast depressieve symptomen intenser aanwezig zijn. De individuelekwetsbaarheid speelt een belangrijke rol in hoe rouwgedraging/-symptomen er uitzien.2.1.3.3 Rouw als copingRouwgedrag kan binnen het stress-kwetsbaarheid-coping model gezien worden als coping om met deverliesstressor om te gaan. Rouwgedrag is een normale copingreactie om de verliesstressor ondercontrole te houden.Rouwgedrag en psychische symptomatologie zijn vaak moeilijk te onderscheiden en zelfs in elkaarverweven. Naast het normale rouwgedrag (cfr. de drie A’s) kunnen ook symptomen als coping voorhet verlies fungeren. Bv. passiviteit kan als rouwgedrag en/of als symptoom fungeren.2.1.3.4 Rouwbegeleiding als steunpilaar om de draagkracht te versterkenRouwbegeleiding is een factor van buiten de patiënt, die door hulpverleners wordt aangeboden om dedraagkracht te ondersteunen en het omgaan met de verliesstressor te vergemakkelijken. We helpente voorkomen dat deze stressor boven een bepaalde drempelwaarde uitstijgt en tot decompensatieleidt.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 1106/12/2006

Gezien het rouwgedrag vaak moeilijk te onderscheiden is van de symptomatologie (bv.: de vraag diekan gesteld worden: Wat is rouw en wat is depressie?) moeten zowel de symptoomreductie vanpsychiatrische symptomen als begeleiding van rouw en verlies een plaats krijgen in de behandeling.Het feit dat er psychiatrische symptomen op de voorgrond treden, mag de begeleiding niet verengentot enkel het reduceren van die symptomen. Maar de begeleiding dient ook oog te hebben voorverliesbegeleiding. Beide focussen van begeleiding fungeren immers als factoren die van buitenaf aande patiënt worden aangeboden om de draagkracht te vergroten. Indien bv. de verliesbegeleiding opde helling komt te staan en enkel nog aan symptoomreductie gedaan wordt, dan is de ondersteuningte eenzijdig en vaak onvoldoende om de verliesstressor onder controle te krijgen. Hierdoor kan erdecompensatie dreigen.Symptoomreductie en verliesbegeleiding dienen m.a.w. hand in hand te gaan bij de begeleiding vanmensen met een psychische kwetsbaarheid.2.1.3.5 Een dynamisch procesDe interactie tussen de verschillende factoren van het stress-kwetsbaarheid-coping model staat nietstil. Dagdagelijks kunnen we immers aan nieuwe stressoren blootgesteld worden, dagdagelijkspassen we coping toe om met stressoren om te gaan, … Het geheel is dus voortdurend in beweging.Gezien het stress-kwetsbaarheid-coping model in ons ziekenhuis niet alleen gebruikt wordt om zicht tekrijgen op de psychische problematiek, maar ook het behandelplan hierop afgestemd wordt; is hetnodig dat regelmatig een herevaluatie gebeurt in overleg met de patiënt waarbij alle factorenherbevraagd worden. Verliezen met een grote impact bij het begin van een behandeling kunnen naenige tijd naar de achtergrond verdwijnen; m.a.w. de impact van het verlies kan veranderen. Tevenskan er in de beleving van de patiënt sprake zijn van nieuwe verliezen. Immers verlies als stressor enrouw als coping evolueren mee.Door regelmatig een herbevraging van het model in te voegen in het behandelplan komt men tot eenaccurate inschatting van de stressoren, de kwetsbaarheid en de copingsmechanismen van de patiënt.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 1206/12/2006

2.2 OntkenningIn dit deel focussen we ons op één reactie op verlies, nl. het fenomeen van ontkenning (zie Figuur 2).We onderzoeken in hoeverre verschillende psychiatrische ziektebeelden een andere invulling gevenaan het fenomeen ontkenning.We brengen de basishouding onder de aandacht die nodig is bij mensen die in een ontkenningsfasezitten en bespreken de onmacht die een hulpverlener hierbij ervaart.2.2.1 ‘Ontkenning’ is een (afweer)reactie op verdrietWanneer een persoon geconfronteerd wordt met verlieservaringen kan hij op verschillende manierenreageren :1. De pijn wordt niet verdragen, wordt ‘te erg’ bevonden; men heeft het gevoel te bezwijken. Dit lijdengaat men ontwijken, ontvluchten, wegduwen, afschermen, verwerpen. Dit “blokkeren” is eenbeschermingsmechanisme om dingen die te zwaar zijn niet onder ogen te zien.Binnen de rouwtheorieën worden deze reacties onder de noemer van ontkenning geplaatst, maarhet woord ‘ontkenning’ is misleidend, gezien er een impliciete verwijzing is naar een discussieover het al dan niet aanwezig zijn van een pijnervaring of -beleving. Ontkenning krijgt in hetmodel van de drie A’s (Figuur 2) van de Mönnink een plaats binnen het afweerproces, waarbij depersoon vasthoudt aan het verleden.2. De pijn wordt onder ogen gezien, wordt getolereerd, wordt toegelaten, wordt opgenomen in debewuste ervaring. Emoties en gevoelens (verdriet en rouw) die bij de pijn horen, kunnen geuitworden en onder woorden gebracht (cfr. afscheidsproces, 1.2.2.2.). Hierdoor wordt het mogelijkdat pijnbelevingen ‘getransformeerd’ worden in ervaringen die geïntegreerd worden in hetgenezingsproces van de patiënt (cfr. accomodatieproces, 1.2.2.2.).2.2.2 Ontkenning verschilt naargelang de psychische structuur van depersoon (neurose/psychose)Het begrip ontkenning wordt gebruikt in rouwtheorieën, en het verwijst tevens naar een psychologischdefensiemechanisme. Ieder (gezond mens) beschikt over afweermechanismen (Rümke, 2004, p. 87-90) waarvan men slechts gedeeltelijk bewust is en die dienen als bescherming van het ik (ego). Jekan ze beschouwen als overlevingsstrategieën in situaties waarin de persoon zich bedreigd weet,waarbij hij innerlijke of uiterlijke conflicten, angsten of ambivalenties probeert te doseren en zich op diemanier probeert in evenwicht te houden. Deze afweermechanismen die in eerste instantie dienen ompsychische conflicten in evenwicht te houden, kunnen zich storend of ziekelijk ontwikkelen.Al naar gelang de ontwikkeling van de persoonlijkheid (neurotisch of psychotisch) kan het ik (ego)rijpere of minder rijpere (primitieve) afweermechanismen gebruiken.De primitieve afweermechanismen (o.a. splitsing, omnipotentie, primitieve idealisatie en projectieveidentificatie) ontwikkelen zich al vroeg in de kinderjaren. Rijpere afweermechanismen (o.a.verdringing, isolering, rationalisatie, projectie, verschuiving, ontkenning, identificatie enreactievorming) veronderstellen een sterker en beter ontwikkeld Ik (zie Culberg, 1988, p. 90-96).Als we spreken over ontkenning in het rouwproces kan dit verwijzen naar verschillendedefensiemechanismen naargelang het gaat over een persoon met een neurotische of psychotischepersoonlijkheidsstructuur.Laat ons het voorbeeld nemen dat een persoon bij een scheiding ontkent dat zijn partner het huisverlaten heeft en vertrokken is. Deze “ontkenning” kan verwijzen naar verschillendedefensiemechanismen afhankelijk van de psychische structuur van de patiënt.Bij een persoon met een neurotische structuur betekent dit dat hij het verlies (tijdelijk) verdrongenheeft : namelijk hij ontkent de scheiding en is ervan overtuigd dat zijn partner niet is vertrokken. Dezeverdringing is meestal een tijdelijk proces en wordt gewoonlijk na een tijd opgegeven (m.a.w. descheiding wordt niet langer ontkend).Bij een persoon met een psychotische structuur die zegt “mijn partner is niet vertrokken” – dus ophet eerste zicht een ontkenning – gaat het niet om verdringing maar om verwerping. Dit betekent datP.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 1306/12/2006

de persoon het feit dat de partner vertrokken is (voor altijd) buiten de psychische leefwereldverworpen heeft. Concreet zien we dat de partner terug opduikt in stemmen en hallucinaties, etc.Hier gaat het dus niet om iets dat tijdelijk verdrongen is maar voor altijd verworpen.Dit onderscheid tussen neurotische en psychotische structuur heeft zijn implicaties voor demogelijkheden van het rouwproces. Immers de vraag rijst in hoeverre een persoon met eenpsychotische structuur echt tot rouw kan komen zolang het verlies verworpen blijft. Gezien deverschillen in de defensiemechanismen bij ontkenning zou er bij psychose beter een ander woordgebruikt worden. Ook zijn er duidelijk andere verwachtingen naar de therapeutische resultatennaargelang de psychische structuur en is het niet voor elk ziektebeeld evident om te rouwen.2.2.3 De basishouding bij de begeleiding van ontkennersIn de psychiatrische hulpverlening worden wij geconfronteerd met mensen die aanzienlijke verliezenhebben geleden en die ook heftige tegenreacties uitlokken : angsten, terugtrekgedrag, woede, actingoutgedrag, verdriet, wanhoop, ontkenning, depressiviteit, inactiviteit… Het is een opdracht voor alledisciplines van het team om vanuit eenzelfde basishouding de patiënt te benaderen en te bejegenen,zij het dan elk met zijn eigen accent.Een fundamenteel helpende basishouding (cfr. verder in tekst, creatieve zoekhouding, 3.1.2.) is hierbijaangewezen : de begeleider creëert een behandelklimaat waarin ontkenning gerespecteerd wordt enerkenning krijgt zoals elk ander gedrag. Erkenning en respect wordt vooral door de patiënt ervarenwanneer de hulpverlener zich mentaal inleeft in de pijnlijke ervaringen van de patiënt. Vanuit ditinlevingsvermogen van de begeleider wordt samen met de patiënt gezocht naar een verwoording vande ontkenning en mogelijks de pijnervaring, zonder aan te sturen op het wegnemen van deontkenning. Blijvend met de patiënt in gesprek hierover gaan is belangrijk gezien het signaal vanerkenning voor de patiënt. De ontkenning uit het gesprek weren of wegduwen zou contratherapeutischzijn.Naast het inlevingsproces en de verwoording van de verlieservaringen is het belangrijk op zoek tegaan naar de functie van de ontkenning en de betekenis voor de individuele persoon.Een belangrijk hulpmiddel hierbij is het geven van informatie over het rouwproces om een ruimerperspectief aan te bieden dan louter het individuperspectief. Het begeleiden in het omgaan met verliesvereist inzicht in het functioneren van de patiënt (neurotische of psychotische structuur) en bepaaltmee of de patiënt in een toestand van ontkenning blijft of als de confrontatie met het verlies wordtaangegaan.2.2.4 Onmacht als hulpverlenerOnmacht bij de hulpverlener ontstaat vaak omdat hij spontaan de neiging heeft een redderspositie aante nemen : d.w.z. hij gaat ervan uit dat hij de patiënt kan helpen (redden) en hoopt de patiënt uit deontkenningsfase te halen. Dit terwijl de patiënt er (nog) niet klaar voor is of de ontkenningspositie nietkan verlaten.De patiënt en diens tempo volgen is belangrijk. We willen mensen soms te snel uit hun rouw halen.We willen hen motiveren om een volledig programma te volgen, om te praten, om aandacht op anderezaken te richten,… en we willen dit zo snel mogelijk. We stellen te hoge verwachtingen en dit kan voorde patiënt zelf nog een extra ontgoocheling betekenen, terwijl over de pijn en het verlies kunnenpraten reeds heel wat is.De hulpverlener voelt al deze onmachtgevoelens alsof hij de patiënt is, zonder dit ‘alsof’ karakter teverliezen. Hij maakt een voorstelling van de machteloosheid van de pijn en het verdriet van de patiënten bekijkt de wereld vanuit de bril van de patiënt. Het is een extra belasting voor de patiënt als hij zouervaren dat de hulpverlener de machteloosheid overneemt (besmetting).Onmacht ontstaat ook wanneer het verhaal van de patiënt de emoties of de eigen verlieservaringenvan de hulpverlener oproepen.Als hulpverlener is het soms nodig de eigen emoties en pijnlijke situaties te erkennen en tijd en ruimtete geven in zijn eigen leven. Overleg met collega’s, intervisie en teamintervisie kunnen hierbij een hulpzijn. De hulpverlener kan dan even stil staan bij wat het verhaal van de patiënt bij zichzelf doet ennagaan van waar uit zijn onmacht komt.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 1406/12/2006

3 Begeleiding van / Omgaan met het verliesNu willen we ons toespitsen op de begeleiding van mensen in rouw en gaan we dieper in op despecifieke taken van een hulpverlener die patiënten in een rouwproces begeleidt. In een eerste deelbespreken we het S.C.H.O.O.N.-model van de Mönnink, waarin cruciale taken tijdens een begeleidinguitgebreid beschreven wordt.In een tweede deel vragen we ons af hoe en in welke mate het verloop (de scharniermomenten)tijdens een behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis verlieservaringen of rouwgedrag kanteweegbrengen bij een patiënt.In het laatste deel bespreken we de struikelblokken of valkuilen waarin een hulpverlener bij eenintense rouwbegeleiding verstrikt kan geraken.Het integreren van het verlies in een mensenleven is het doel bij verliesbegeleiding (cfr.Accommodatieproces in Figuur 2). Het integreren slaat op het zich innerlijk én uitwendig aanpassenaan de nieuwe situatie. Het volledig verwerken van verlies is onmogelijk, verliezen kunnen nietongedaan gemaakt worden. Wel kan er gezocht worden naar een bepaalde manier van omgaanermee. Het omgaan met het verlies is een proces van vallen en opstaan. Heroplevingreacties kunnenzich spontaan voordoen. Het doorlopen van het proces om tot integratie van verlies te komen vraagtdan ook tijd.Gezien het verwerken van het verlies wordt gezien als een actief proces, spreekt men ook vaak vanrouwarbeid (cfr. 1.2.2.1). Het scheppen van de juiste condities voor rouwarbeid is een cruciale taakvoor de rouwende zelf, de familie en dichte omgeving en de hulpverleners.3.1 Het S.C.H.O.O.N.-modelIn het S.C.H.O.O.N.-model van de Mönnink (2000, p. 144) worden zes taken beschreven die tijdenseen verliesbegeleiding aan bod komen.S.C.H.O.O.N. staat voor : Signaalgevoeligheid : de diagnostische taak Creatieve zoekhouding : de multimethodische taak Herkenning van psychologische aardbeving : de zingevingstaak Oog en aandacht voor omgeving : de sociaal-netwerktaak Oog en aandacht voor eigen kwetsbaarheid : de zelfzorgtaak Normaliseren van uitingsvormen : de normaliseringstaakDeze taken zijn niet chronologisch in de tijd te situeren, maar kunnen in de praktijk door elkaar en/ofgelijktijdig centraal staan in de begeleiding.3.1.1 Signaalgevoeligheid : de diagnostische taakDe diagnostische taak kan gezien worden als het openstaan voor de signalen die kunnen wijzen opverliezen bij de patiënt. De hulpverlener gaat bij deze taak systematisch na of er sprake is van verliesbij de patiënt. Hiermee wordt het verlies en het rouwgedrag in kaart gebracht en als een wezenlijkonderdeel aangezien in het begeleiden van patiënten. In de praktijk blijkt dat het bevragen omtrentverliezen veelal ontbreekt als categorie bij anamnese en diagnostiek.Bij deze taak kunnen een aantal deeltaken en voorwaarden omschreven worden.- De taak kan pas uitgevoerd worden indien er veiligheid en contact met de patiënt is. Het aanbiedenvan veiligheid en het aangaan van een band met de patiënt vormen de basis in de verliesbegeleiding.- Signaalgevoeligheid veronderstelt kennis van de levensloopverliezen en de uitingsvormen en devaardigheid hiermee gepast om te gaan.- Het opmaken van een verliesinventaris : m.a.w. met welke feitelijke verliezen wordt de patiëntgeconfronteerd. Er wordt niet enkel gekeken naar de directe verliezen, ook de indirecte verliezendienen nagevraagd te worden. Bij de bespreking van de verliescirkel (1.1.2.1.) met een indeling vanalle mogelijke verliezen in zes levensgebieden, werd erop gewezen dat een oorspronkelijk verlies ophet ene levensgebied ook verliezen kan teweegbrengen op andere levensgebieden (cfr. bv. Eenontslag op het werk kan ook het verlies van zelfvertrouwen tot gevolg hebben (- levensgebied‘psyche’). Verliezen kunnen zich verder uitbreiden dan aanvankelijk aangenomen. Bij het opmakenvan een verliesinventaris zijn een genogram en een levensverhaal aanvullende instrumenten.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 1506/12/2006

- Het nagaan van de subjectieve beleving van de verliezen. Bij verliesbegeleiding is het onontbeerlijkop het spoor te komen van de impact van de verliezen op de patiënt (cfr. het binnenperspectief).- Het maken van een inschatting van de patiënt : hoe is de patiënt eraan toe? verward, futloos,verdoofd, boos, verdrietig, opgelucht, in ontkenning …? Het inschatten van de toestand van de patiënten de indruk die hij geeft is onlosmakelijk verbonden met de deeltaken veiligheid en contact, kennis,verliesinventaris en de subjectieve beleving van de patiënt.- De diagnostische taak is geen taak die eenmalig wordt uitgevoerd, ze vergt een systematischeherevaluatie. . Het is een taak die continu plaatsvindt gedurende het ganse proces vanverliesbegeleiding. Gedurende het ganse behandelproces kunnen er zich immers nieuwe verliezenvoordoen of kan de impact (de subjectieve beleving) van het verlies voor de patiënt wijzigen. De term‘diagnose’ kan hier het misverstand opwekken dat men deze taak enkel in het begin van eenverliesbegeleiding dient uit te voeren.3.1.2 Creatieve zoekhouding : de multimethodische taakDe tweede taak waar de aandacht op gevestigd wordt in het S.C.H.O.O.N.-model is het zoeken naardié vormen van steun die passen bij deze patiënt, op dit moment, met dit verlies. De cliëntgerichte ofpersoonsgerichte grondhouding beschouwt de Mönnink als de basishouding voor deverliesbegeleiding (p. 130) : de begeleider is onvoorwaardelijk accepterend, congruent en empathisch.Bij verliesbegeleiding wordt vaak gebruik gemaakt van specifieke therapeutische methodes,afgestemd op het proces van de individuele patiënt (specifieke rouwtherapeutische technieken). Wekiezen ervoor om hier niet verder op in te gaan, maar we gaan dieper in opde persoonsgerichtebasishouding, gezien dit de basis vormt voor de verliesbegeleiding. Verder worden vierbasistechnieken die bij die grondhouding horen besproken.Onvoorwaardelijk accepterend zijn betekent dat we de patiënt benaderen zonder veroordeling ofevaluatie. De begeleider probeert voeling te houden met de kwetsbaarheid van de patiënt i.c. zijnverliesverleden en vanuit het vertrouwen in de patiënt een positieve attitude ten aanzien van depatiënt aan te nemen. De betrachting een positieve attittude te hebben of te behouden is eenopdracht die niet altijd even makkelijk is : vb. wanneer een patiënt naar aanleiding van het rouwen ineen passieve fase terecht komt, in bed blijft en het therapieprogramma niet meer volgt… In dit geval ishet belangrijk om de gevoelens en de achterliggende oorzaak (het rouwen) van het passief gedrag teblijven aanvaarden en positief te bejegenen; tegelijk is het nodig dat er grenzen aan het passiefgedrag worden gesteld en dat de patiënt gestimuleerd wordt tot het volgen van de therapieën.Hetzelfde geldt bij suïcidaal gedrag (het verlangen om dood te zijn) dat tijdens een rouwproces kanvoorkomen : hier is het belangrijk als hulpverlener het doodsverlangen van de patiënt te begrijpen ente aanvaarden, maar het gedrag te begrenzen door de nodige beschermingsmaatregelen.Empathische attitude slaat op het inlevingsproces bij de begeleider die zich probeert voor te stellenhoe de wereld er voor de patiënt uitziet. Dit is een actief gebeuren. De begeleider is namelijkvoortdurend bezig zich te verplaatsen in de belevingswereld van de ander. Dit verplaatsen is eenimaginair gebeuren waarbij de begeleider een beroep doet op zijn voorstellingsvermogen. Stilstaan bijde vraag : Wat betekent het voor die patiënt om al zovele jaren te spreken over het verlies van zijnkind? Als begeleider zich empathisch inleven in de belevingswereld van de ander betekent dat deeigen belevingswereld en het eigen referentiekader tussen haakjes geplaatst worden, bv. je eigennormen, oordelen, vooroordelen, persoonlijke theorieën, taboes, eigen raad, advies… Wanneer debegeleider zelf de ervaring heeft dat de dood van een kind verleden tijd is en best niet meer herinnerdwordt, zal hij zich moeilijk kunnen inleven in de patiënt die na 15 jaar nog steeds hierover wil spreken.Het empathisch inlevingsproces bij de begeleider, het ‘empathisch luisteren’, wordt ook meegegevenaan de patiënt. Zo wordt de betrokkenheid van de begeleiding sterker en krijgt de patiënt het gevoel erte mogen zijn zoals hij zich nu voelt, denkt, is, om op die manier vertrouwen te krijgen in zijn eigenproces en in zichzelf. Gekende empathische communicatiemiddelen zijn parafraseren, reflecteren ensamenvatten. De begeleider vat samen of reflecteert wat hij gehoord heeft tijdens het verhaal van depatiënt.Congruent zijn wil zeggen dat de begeleider zo veel mogelijk streeft naar een authentieke relatie metde patiënt en liefst in overeenstemming is met hoe die hulpverlener zich van binnen voelt. Eencongruente relatie slaat op een echte relatie. Zoals we hierboven al aanhaalden is tijdens hetbeluisteren van het verhaal van de patiënt de eigen belevingswereld van de begeleider aanwezig. Inhet beste geval komt de eigen belevingswereld overeen (congruent) met dat van de patiënt. Soms zijnP.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 1606/12/2006

de eigen belevingen niet congruent met de patiënt zijn belevingswereld en duiken vervelendegedachten of gevoelens op, zoals Wat is dit een lastige man!, Waarom blijft hij tientallen jaren zeurenom wat hij niet meer is? Dit verhaal doet mij denken aan toen ik mijn grootmoeder verloren ben,…Deze gedachten worden best niet gecommuniceerd aan de patiënt, want dit staat deonvoorwaardelijke acceptatie en empathische reflecties in de weg. Dit kan men verwoorden tijdenseen overleg met collega’s, in intervisie of supervisie. Het communiceren van eigen blokkades ofpersoonlijke herinneringen die opgeroepen worden door het verhaal van de patiënt en eigen verdrietkunnen schadelijk zijn voor het begeleidingsproces.De Mönnink (p. 136) bespreekt vier basistechnieken die concreet gestalte geven bij eenverliesbegeleiding gebaseerd op een persoonsgerichte grondhouding. Verkort worden die viertechnieken weergegeven met het begrip SLOP (Stilte, Lichaamstaal, Onder woorden brengen enPraktische handreikingen).3.1.2.1 StilteStilte is niet hetzelfde als ‘niets-doen’ of ‘zwijgen’, maar heeft een positieve betekenis voor de patiëntdie samen met de begeleider in stilte aanwezig blijft : het kan een ruimte scheppen om de patiëntertoe te brengen bij zichzelf te komen, het betekent menselijke aandacht voor het proces van depatiënt. Stilte kan de betekenis hebben van beluisterd te worden en er niet alleen voor te staan. Ookniet alles kan in woorden gevat worden.Een stilte kan ook niet-productief zijn, maar dan eerder als een signaal van blokkering of remming. Indit geval is het de begeleider die de stilte niet laat voortbestaan, maar ze doorbreekt door eeninterventie.3.1.2.2 LichaamstaalVia lichaamstaal kan de begeleider zijn medeleven en betrokkenheid aan de patiënt communiceren.Lichaamstaal heeft verschillende aspecten : de fysieke afstand tot de patiënt, het oogcontact dat debegeleider neemt met de patiënt, de fysieke luisterhouding (gezichtsuitdrukking, stem …) ofaanraking.Aanraking gebeurt binnen de grenzen van het professionele begeleiden: een handdruk, hand op deschouder, een hand op de knie…waarbij zowel de eigen grenzen als die van de patiënt gerespecteerdworden.3.1.2.3 Onder woorden brengenEr zijn heel wat verbale technieken die gehanteerd kunnen worden in de verliesbegeleiding : uitnodigen tot praten (open en gesloten vragen), parafraseren van de inhoud (in eigen woorden weergeven wat de patiënt gezegd heeft), reflecteren van de gevoelens (teruggeven van de gevoelens van de patiënt), samenvatten (verschillende elementen uit het gesprek worden met elkaar in verband gebracht), normaliseren (de reactie als normaal beschouwen), informatie geven, confronteren (het storend gedrag van de patiënt duidelijk maken op zijn niveau), heretiketteren (alternatieve visie geven), metacommunicatie (spreken over het gesprek, niet over de inhoud maar over de manier waarophet gesprek verloopt), functionele zelfonthulling (eigen reacties als begeleider meedelen aan de patiënt i.f.v. zijn proces), afrondingstechniek (tijdig aankondigen dat het gesprek ten einde loopt).3.1.2.4 Praktische techniekenHet bieden van hulp bij financiële, juridische en administratieve zaken.Het zoeken van steun bij huishoudelijke taken, bij opvoedings- en relationele aspecten.3.1.3 Herkenning van de psychologische aardbeving : de zingevingstaakEen verlies op één van de levensgebieden (rollen, personen of wat betreft het lichaam engezondheid….) raakt mensen in hun diepste zijn en zet gekoesterde waarden en overtuigingen op z’nkop. Het rationeel denken dat in onze maatschappij zo belangrijk is omdat het alles verklaart en onsP.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 1706/12/2006

kunnen EE ontwikkelen wat dan op zijn beurt extra stress geeft voor de patiënt. Het is belangrijk datdeze hulpverleners zich goed bewust zijn van hun invloed op de patiënt, voldoende inzicht hebben inhet rouwproces dat de patiënt doormaakt. Op die manier kunnen ze op een gepaste wijze de patiëntbenaderen en in het rouwproces ondersteunen en zorgen voor een optimale balans tussen stressorenen draagkracht.Bovenstaande elementen benadrukken een totaalzorg bij verliesbegeleiding. Willen we aan eenoptimale verliesbegeleiding doen, dan dienen we oog te hebben voor deze omgevingsinvloeden endaar waar nodig/mogelijk trachten bij te sturen of te beïnvloeden. Een patiënt is immers onlosmakelijkverbonden met zijn netwerk.3.1.5 Oog en aandacht voor eigen kwetsbaarheid : de zelfzorgtaakDe vijfde taak is bedoeld voor de begeleider zelf : het voor zichzelf zorgen als hulpverlener.Verliesbegeleiding is immers geen makkelijke opdracht. Het zorgen voor zichzelf is een belangrijkaandachtspunt.Tijdens het begeleiden van een patiënt in zijn rouwproces komen eigen ervaringen, herinneringen ofgevoeligheden van de begeleider naar boven.Het verhaal van de patiënt kan onszelf als hulpverlener heel sterk raken. Eigen verlieservaringen enemotionele wonden kunnen hierbij terug aan de oppervlakte komen. Dit kan ongewild leiden tot eenprojectie van eigen onverwerkte gevoelens op de patiënt.Gevoelens van machteloosheid kunnen ontstaan bij de confrontatie met het verlies bij de patiënt. Alshulpverlener kunnen we immers niets doen aan het verlies dat de ander ondergaat : het verlies opzich kan niet ongedaan worden gemaakt. Met al onze kennis en kunde worden we geconfronteerd metons onvermogen om aan de feitelijke situatie iets te kunnen veranderen.Daarnaast kan de rouwende, vanuit een afhankelijke positie, vaak onterecht van de hulpverlenerverwachten dat hij als deskundige dé oplossing zal aanreiken om met het verlies om te gaan. Dit kan,naast het gevoel van onmacht, bij de hulpverlener het gevoel teweegbrengen te falen alsberoepskracht. Het willen redden van de patiënt is immers een valkuil in de verliesbegeleiding (zie3.2.).Het getuigt van professionaliteit om als hulpverlener de eigen onmacht en emotionele geraaktheidonder ogen te durven zien en hiervoor zelf aandacht en hulp te durven vragen via supervisie,intervisie, of zelfs eigen therapie.3.1.6 Normaliseren van uitingsvormen : de normaliseringstaakEmoties en stress zijn normale reacties op een ‘abnormale’ gebeurtenis. De zesde taak van debegeleider is het normaliseren van verliesuitingen.Vaak voelt een rouwende zich abnormaal omdat hij zich anders voelt of gedraagt dan hij van zichzelfgewoon was of anderen van hem gewoon waren. Het doel van normaliseren van reacties is onnodigetwijfel en onzekerheid weg te nemen. Een hulpmiddel hierbij is verlieseducatie : informatie geven overhet brede scala van uitingsvormen bij verlies.Het is niet alleen belangrijk om de rouwende gerust te stellen door het normaliseren van deverliesreacties, ook voor de omgeving kan verlieseducatie een geruststellend effect hebben. Eenvrouw met ernstige psychomotorische beperkingen t.g.v. een hersenletselbeschadiging na een autoongevalontkende haar depressieve gedachten; voor haar accident was zij immers een ambitieuzevrouw die nooit depressiviteit kende en een harde levensvisie had. Haar familie had dezelfdelevensvisie en bevestigde haar idee : “Je moet sterk zijn en je niet laten gaan, je moet vechten.” Eenbelangrijke taak in de begeleiding is het benadrukken bij die vrouw en haar familie dat hetgeen zij nuervaart (depressie, frustratie, boosheid…) normale reacties zijn gezien ze dagelijks geconfronteerdwordt met haar beperkingen.Normaliseren van verliesuitingen dient gezien te worden als een evenwicht tussen het pathologiserenenerzijds en het bagatelliseren anderzijds. M.a.w. normale verliesreacties mogen niet steeds in deziekelijke hoek geplaatst worden en er mag ook niet zomaar over gegaan worden. Er moet altijderkenning uitgaan naar het gevoel, de beleving van de rouwende.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 1906/12/2006

3.2 Scharniermomenten in de begeleiding / behandelproces van de patiëntIn dit deel onderzoeken we de impact aan verlieservaringen tijdens het verloop van een residentiëlebehandeling in ons psychiatrisch ziekenhuis H.Hart te Ieper. De patiënt kan vanuit zijnlevensgeschiedenis en doorheen het behandelproces geconfronteerd worden met eigen verlies ofnieuw verlies. Hieronder bespreken we specifieke momenten tijdens het behandelproces, die weverder scharniermomenten noemen, die voor de patiënt een grote verandering betekenen enverlieservaringen kunnen oproepen.Achtereenvolgens bespreken we met welke verlieservaringen een patiënt kan geconfronteerd wordenbij een opname, een psycho-educatiesessie, het bespreken van therapiedoelen, een mutatie naar eenandere afdeling, een ontslag of een heropname.De hulpverlener heeft de taak oog en oor te hebben voor deze verliesuitingen. Het vraagt eenconstante alertheid om die signalen op te vangen in het dagdagelijks contact met de patiënt.Aanwezig zijn, actief luisteren zonder te willen duiden, niet toedekken, zich openstellen voor de lastigeemoties van de patiënt… zal zeker reeds heel wat soelaas brengen. Dit wordt door de patiënt als eensteun ervaren, misschien niet steeds op het moment zelf, maar bij het terugblikken reageren mensensoms heel dankbaar. Dat gebeurt soms op momenten waar we het gevoel hebben als hulpverlenerprecies dan niets te hebben kunnen doen voor die patiënt.3.2.1 Opname3.2.1.1 SitueringEen opname is een zeer ingrijpende gebeurtenis voor de betrokkene en voor zijn nabije omgeving.Vooraleer hij tot een opname komt hebben de patiënt en zijn omgeving soms reeds een langelijdensweg ondergaan die veelal gekenmerkt wordt door heel wat verlieservaringen.We geven hier enkele voorbeelden van verlieservaringen (zie Figuur 1) :verlies op het levensgebied relaties: echtscheiding, overlijden…verlies op het levensgebied psyche: incest, dementering…verlies op het levensgebied lichaam: ziekte lichamelijk, amputatie, automutilatie…verlies op het levensgebied huis en haard: verhuizing, zwerven, financiële problemen…verlies op het levensgebied ouderschap: onvervulde kinderwens, miskraam, lege nestsyndroom…verlies op het levensgebied school en werk: pesten, overplaatsing, verlies van werk …Dikwijls liggen verlieservaringen mee aan de basis of zijn ze een bijkomende stressor, die hetevenwicht tussen draaglast en draagkracht uit balans brengen. Deze verlieservaringen kunnen vanvelerlei aard zijn en verlies op het ene levensgebied zorgt voor verlies op een ander levensgebied.Afhankelijk van de kwetsbaarheid gaat men welbepaalde symptomen ontwikkelen die uiteindelijkaanleiding geven tot een opname. Deze opname zorgt echter voor nog eens bijkomende verliezen opdiverse levensgebieden:verlies op het levensgebied relaties: invulling vrije tijd, het niet meer vinden van gespreksonderwerpen,wat denkt de omgeving van mijn opname, verlies van intimiteit en seksualiteit…verlies op het levensgebied psyche: gevoel van afhankelijk te zijn, verlies van zekerheid, verlies vantoekomstdromen, verlies van vrijheid, privé (afzonderingsgebeuren), taboe…verlies op het levensgebied lichaam: gewichtstoename door medicatie …verlies op het levensgebied huis en haard: thuisgevoel, leven in groep …verlies op het levensgebied ouderschap: gemis van de kinderen, vader- of moederrol …verlies op het levensgebied school en werk: patiënt denkt binnen 3 weken terug aan het werk te kunnen,ontslag t.g.v. opname…3.2.1.2 Begeleidingstaken: OnthaalBij een opname is het van groot belang om de patiënt, in alle rust te ontvangen. Dit onthaal isessentieel voor het verdere verloop van de opname. Verder is het belangrijk dat de patiëntP.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2006/12/2006

voldoende geïnformeerd wordt over wat hem te wachten staat, een rondleiding krijgt op de afdeling enzich daarin gesteund voelt door de persoon die het onthaal doet. Informatie over het verloop van de behandeling, het aanbod …Het is belangrijk de patiënt actief te informeren en te betrekken in de behandeling door informatie overhet therapieprogramma en hem te motiveren tot deelname eraan, door informatie te geven over deafname van diverse symptoomschalen en over de medicatie, door het samen afspraken maken, …Dit laat de patiënt toe om zijn eigen autonomie en beslissingsrecht te behouden. Het informerenneemt angsten en onzekerheden weg. Niettemin wordt een opname door veel patiënten beleefd alseen verlies van status, vrijheid, onafhankelijkheid… Erkenning geven aan de shock die een opname met zich meebrengtReeds van bij het onthaal moet de hulpverlener aandacht hebben voor de verlieservaring en debijhorende emoties die een opname met zich meebrengt. Dit kan, door de patiënt uit te nodigen tepraten over zijn emoties van dat moment of deze te benoemen. Het is essentieel deze onmiddellijk tegaan normaliseren en erkenning te geven. Agressie en frustratie, maar ook verdriet maken deel uitvan rouwgevoelens bij een opname omwille van afweer ten aanzien van de psychiatrische opname,het verlies van vrienden en van status, de nieuwe status van patiënt-zijn. De hulpverlener moet ookrespect opbrengen voor de patiënt die alleen wenst te zijn met zijn verdriet of met gerust gelaten wilworden. Zorgen voor veiligheid en contact en het inschatten van de toestand van de patiëntSoms kunnen de verlieservaringen zeer overweldigend zijn of is de patiënt reeds in een fase waarbijhij de zin van het leven in vraag gaat stellen (existentiële vragen). In deze fase is het belangrijk datmen een aantal afspraken maakt omtrent veiligheid, wat in de praktijk kan neerkomen op het inperkenvan zijn bewegingsvrijheid of zelfs afzondering. Indien zijn situatie en de psychische toestand hettoelaat, is het aangewezen om de patiënt te informeren over het hoe en waarom van dezemaatregelen en dit samen met hem af te spreken. Bij deze maatregelen is het noodzakelijk dat ervoldoende erkenning gegeven wordt aan de emoties en verlieservaringen (verlies aan vrijheid,onmacht, …) die dit oproept. Aandacht voor rouw en verlies in het opnamegesprekTijdens het opnamegesprek kan, naast de vraag naar de symptomen en stressoren die aanleidinggeven tot de opname, de patiënt ook actief gevraagd worden naar eventuele verlieservaringen en debetekenis ervan voor de patiënt (verliesinventaris). Dit nodigt de patiënt uit om zijn gevoelens te delenmet de hulpverlener.Naast dit opnamegesprek is het gedurende de ganse verloop van de behandeling belangrijk te vragennaar mogelijke nieuwe of oude verliesreacties of ze te evalueren. Multidisciplinaire benadering van verlies op maat van de patiëntVerliesbegeleiding is geen taak van één hulpverlener, maar vergt een multidisciplinaire aanpak opmaat van de patiënt. De aanpak van verlies en rouw zal voor elke patiënt anders zijn. Voor de éénkan het goed zijn om zijn emoties kwijt te geraken in een creatieve therapie terwijl voor de andere eenluisterend oor voldoende is. Nog een ander zal dan meer baat vinden bij een aantal therapeutischegesprekken bij de psycholoog. Soms is een combinatie noodzakelijk. Er kunnen ook pathologischerouwprocessen aanwezig zijn die een specifiek therapeutische begeleiding vergen bij de psycholoogof psychotherapeut. Goede afspraken binnen het team zijn hierbij van belang, waar mogelijk inoverleg met de patiënt. Persoonsgerichte grondhouding bij de hulpverlenersHulpverleners dienen de patiënt te benaderen met zijn gevoelens en gedachten zonder veroordelingondanks het onbegrip, zijn moeilijk gedrag, wat niet wil zeggen dat onaanvaardbaar gedraggetolereerd moet worden. De hulpverlener probeert het gedrag te kaderen binnen een rouwproces.Men tracht zich te verplaatsen in de belevingswereld van de patiënt. Onvoorwaardelijke acceptatie,echtheid en een empathische attitude zijn dus belangrijke elementen van een persoonsgerichtegrondhouding. (cfr. 3.1.2) Aandacht voor de familie en andere betrokkenenBij een opname zijn de familie en andere belangrijke derden meestal nauw betrokken. Ook voor hen iseen opname een zeer ingrijpende gebeurtenis die veel emoties oproept t.g.v. verlieservaringen (cfr.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2106/12/2006

De sociale netwerktaak, 3.1.4). Zij hebben ook behoefte aan een luisterend oor, informatie over deopname en de te verwachten behandeling… Aandacht voor existentiële vragen : het opmaken van de levensbalansEen rouwproces roept existentiële vragen op, vragen over de zin van het leven, over religie en geloof,over waarden en normen… Het is goed om daar bij stil te staan, de mensen deze te laten verwoorden,te laten ventileren. Dit is niet alleen een taak voor een team, maar kan evenzeer opgenomen wordendoor de pastorale dienst, zeker als het gaat over geloof en religie. Normaliseren van verlies en rouwAls er gesproken wordt over verlies en rouw is het goed om dit te normaliseren. De patiënt moetweten dat deze ervaringen of gedachten niet abnormaal zijn. Zo kunnen twijfel, angst en onzekerheidweggenomen worden. Verlieseducatie (informatie geven over het brede scala aan verliesuitingen) kanhierbij een belangrijk hulpmiddel zijn. Zorg voor de hulpverlener zelfOngetwijfeld zal het verhaal van de patiënt de hulpverlener heel sterk raken, waarbij eigenverlieservaringen en emotionele herinneringen aan de oppervlakte kunnen komen, alsook gevoelensvan onmacht en falen. Het is goed om deze gevoelens onder ogen te zien en deze bespreekbaar testellen binnen het eigen team of met collega’s. Aandacht voor rolpatronen en de mogelijkheid van privacyEen opname zorgt ervoor dat de bepaalde rolpatronen als vader, moeder, echtgeno(o)t(e) … niet ofslechts gedeeltelijk kunnen worden opgenomen. Het is goed als hulpverlener hiervoor aandacht tehebben en daar waar mogelijk de patiënt de kans te bieden of te stimuleren deze toch op te nemen.We kunnen dit stimuleren door de kinderen op bezoek te laten komen, partners de kans te geven omhen binnen de privacy en de intimiteit van de eigen kamer alleen te laten.Voor veel mensen betekent een opname een verlies aan privacy (=geen eigen plaats). De eigenkamer is de enige plaats op de afdeling waar een patiënt zich kan terugtrekken, zich veilig kan voelen.Als hulpverlener dienen we de privacy van de kamer zoveel mogelijk te respecteren door hetaanbieden van een sleutel van de kamer, aan te kloppen vooraleer binnen te gaan…3.2.2 Psycho-educatie3.2.2.1 SitueringHet geven van psycho-educatie wordt in het ziekenhuis breder opgevat dan enkel het geven vaninformatie over de psychiatrische aandoening. Omdat op bepaalde afdelingen de psycho-educatie eendeel geworden is van het behandelprogramma wordt er naast kennisoverdracht ook gestreefd naarverandering in cognities, attitudes en gedrag. Het geven van psycho-educatie betekent begripverwerven over de ziekte en de behandeling ervan en meer vaardigheden ontwikkelen in de omgangmet de ziekte en de patiënt.Er zijn diverse vormen van psycho-educatie: diagnose van de patiënt psycho-educatieve psychotherapie (PEPSY) : dit is van toepassing bij mensen die beweren dat erniets met hen aan de hand is (ontkenning van de ziekte). De bedoeling is om via socratischedialoogvorm samen met de begeleider te komen tot een hulpvraag. Deze hulpvraag ligt dan in delijn van “Hoe komt het dat ik zo ben?“. Het is niet de bedoeling een patiënt in een soort valkuil tekrijgen, maar wel met open vragen deze hulpvraag bij de patiënt op te roepen. Zolang deze vraagniet bij de patiënt aanwezig is, heeft kennisoverdracht in feite weinig zin. informatie over de diagnose psychotherapie.Nieuwe of confronterende informatie, informatie die droombeelden, wensen, fantasieën en illusies aanstukken slaat (wat psycho-educatie over psychische kwetsbaarheden is), moet verwerkt worden.Afhankelijk van vele zaken (hoe nieuw, hoe confronterend, hoe beperkend, voorgeschiedenis vanervaren verlies, steun...) zal de persoon in kwestie op zijn manier daarover rouwen. Het tempo en deintensiteit kunnen verschillen; het doorlopen van een rouwproces heeft vele gelijkenissen bij iedereen.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2206/12/2006

Kennis van het verloop van een rouwproces is belangrijk voor de hulpverleners, nog belangrijker is hetdie kennis als psycho-educatie doorgeven aan de patiënt. Die heeft zo een kader waarin hij zijngedachten en gevoelens en gedrag kan interpreteren en heeft het gevoel dat hij niet abnormaal is endat er enkele anderen hem echt begrijpen. Het geeft ook echt hoop als het rouwproces explicietbenoemd wordt. Vaak wordt rouw pas gezien als de fase van verdriet er is. Het is niet erg dat hetrouwproces dan pas opgemerkt wordt, want vele kleine rouwprocessen gaan voorbij zonder dat menerin blijft steken. Dat is een gezond teken.3.2.2.2 BegeleidingstakenAls hulpverlener is het belangrijk te weten dat na het geven van psycho-educatie een rouwproceskan voorkomen. Wanneer de patiënt de psycho-educatie verwerpt als zijnde niet van toepassingvoor zichzelf, dan is er geen sprake van een rouwproces.Het geven van psycho-educatie over rouw zelf. Het kan heel verhelderend zijn voor patiënten teweten dat het minder goed functioneren een gevolg is van verliesgevoelens.Het observeren van eventuele vastgelopen processen, de reden ervan trachten te achterhalen ende eventuele andere rouwprocessen ervan scheiden en apart bekijken. Door psycho-educatiekunnen situaties uit het verleden opnieuw de kop opsteken. Zeker als er een verband bestaattussen die situaties en het huidige psychisch minder functioneren. Het kan dan als hulpverlenerbelangrijk zijn om extra tijd te maken om te luisteren en te helpen de opkomende gevoelens op tevangen.Een evenwicht zoeken tussen de patiënt autonomie geven (d.i. ruimte en tijd geven) enstimuleren om door de pijn, de woede, de angsten te gaan.Duidelijk opvolgen en blijven bevragen tot de patiënt zelf aangeeft dat een volgende fase ingezetis : het verlies heeft een plaats gekregen of de patiënt heeft het gevoel dat hij ermee kan leven.Van belang is hier dat hij de tijd krijgt zijn toekomstperspectieven bij te stellen.3.2.3 Doelen3.2.3.1 SitueringWanneer de patiënt zicht heeft op zijn problematiek en verschillende methodes geleerd heeft om metzijn problemen om te gaan, wordt er gekeken naar doelen die (nog) bereikt kunnen worden in zijnleven (vb. terug het werk opnemen, vrijwilligerswerk, vrijetijdsbesteding uitbreiden, alleen wonen …).Doelen geven zin aan het leven en houden een toekomstvisie levendig.Bij het werken aan doelen wordt men geconfronteerd met verlieservaringen of rouw wanneer detoekomstdroom in het gedrang komt door beperkingen t.g.v. de psychiatrische ziekte,niet-realiseerbare verwachtingen, irrealistische hoop…Zowel het formuleren en het kiezen van doelen -het inschatten van eigen mogelijkheden- als hetwerken aan doelen -toetsing in de realiteit- kunnen ontgoocheling, frustratie, boosheid, ontkenning,negatief zelfbeeld ... opwekken : wanneer de patiënt een hoger doel voor zichzelf gesteld had ofteruggrijpt naar doelen van voor hij ziek werd, wanneer de doelen te laag gegrepen zijn, wanneer detoekomstdroom aan de realiteit getoetst wordt en de patiënt confronteert met zijn grenzen t.g.v. depsychiatrische ziekte,...Enkele voorbeelden :- De patiënt wil zijn vroegere werksituatie hervatten terwijl het team arbeidsrehabilitatie of eenBeschutte Werkplaats suggereert; voor de patiënt betekent dit een ontgoocheling waarbij hij zichonderschat voelt door het team of weigert mee te werken aan de praktische uitwerking van de doelenof meer klachten of symptomen gaat vertonen.- Het niet per auto mogen rijden omwille van medicatie-inname betekent minder zelfstandigheid, meerafhankelijkheid ...- Het moeten loslaten van een vaste relatie of huwelijkspartner t.g.v. psychiatrische ziekteP.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2306/12/2006

- Bij een manische patiënt die overtuigd is dat het mogelijk is het vroegere werk te hervatten,niettegenstaande een noodgedwongen ontslag- Het verkopen van een eigen woning gezien zijn toestand het alleen wonen niet meer toelaat.3.2.3.2 Aandachtspunten bij het werken aan doelenBij het formuleren van doelen is de realiseerbaarheid of haalbaarheid ervan enorm belangrijk. Somszijn de door de patiënt geformuleerde doelen eerder wensen dan werkbare doelen. Een werkbaar doelis haalbaar en er is voldoende motivatie aanwezig bij de patiënt. Men kan een onderscheid makentussen doelen waar men concreet kan aan werken en doelen die men wil bereiken op langere termijn,waar men nu nog niet aan toe is.Bij onrealistische of momenteel nog niet haalbare doelen kan men kiezen om ze op te splitsen inkleinere subdoelen, waarbij de haalbaarheid van een subdoel mogelijks groter wordt.Bv. “Ik wil minister worden” kan opgedeeld worden in volgende subdoelen : met de trein naar Brusselleren rijden, met computer leren werken...Ook kan men bij doelen op langere termijn op zoek gaan naar een kortere termijnplanning diehaalbaarder is, bv. doelstellingen voor de komende week. Toegepast op het subdoel “instaan voorzelfzorg” kan op korte termijn betekenen : ik kom op tijd aan tafel, ik was mij voor ik aan tafel kom.Dit zijn laagdrempelige doelstellingen voor de patiënt, maar niettemin heel zinvol. Bij het realiserenervan en het positief bevestigen van de behaalde doelstellingen verhoogt dit de zelfwaarde, decoöperatie en de tevredenheid.Het is belangrijk de patiënt rechtstreeks te bevragen omtrent zijn visie, toekomstdroom of nog tebereiken doelen waarbij alle doelen -hoe irrealistisch ook- gerespecteerd en geïnventariseerd worden.Zo ontstaat een dialoog omtrent de voorgestelde doelen waarin zowel de voorstellen van het team alsde doelen van patiënt aandacht krijgen en uitgelegd worden.De houding van de begeleider tijdens deze dialoog getuigt van respect en een empathischinlevingsvermogen. Het is belangrijk dat er met respect geluisterd wordt naar de visie van de patiënten dat er aandacht en opvang is voor eventuele emoties of gevoelens van ontgoocheling, frustratie,...die de patiënt ervaart wanneer hij geconfronteerd wordt met het onrealistische van zijn doelen.De communicatie hieromtrent wordt opengehouden, zowel als het gaat om realistische en haalbareals onrealistische doelen. In ieder geval wordt vermeden dat de (door het team als haalbaar geachte)doelen opgelegd worden aan de patiënt, want dit creëert verdriet, weerstand, negatief zelfbeeld,afhankelijkheidsgevoelens... Indien dit toch noodgedwongen voorkomt, is begeleiding van degevoelens van de patiënt belangrijk.De begeleider probeert zich in te leven in de visie van de patiënt (cfr. empathie 3.1.2.) en probeert eenzicht te krijgen op de achterliggende redenen voor het vasthouden aan zijn doelen. Wanneer diemoeilijkheden, ontgoocheling, weerstanden, hardnekkigheid aan vroegere dromen en doelen duidelijkworden, kunnen ze ook een plaats krijgen en eventueel ruimte maken voor aangepaste, realiseerbaredoelen. Wanneer de patiënt, niettegenstaande de voorstellen van het team, toch beslist te werken aaneen irrealistisch doel wordt de begeleiding heel belangrijk. Want de patiënt zal geconfronteerd wordenmet frustratie, boosheid of verdriet t.g.v. mislukkingen en als begeleider kan men die signalenopvangen en de patiënt hierin bijstaan. Via een leerproces van vallen en opstaan wordt het mogelijkhet onrealistische van zijn doel te laten inzien en de doelen bij te stellen of aan te passen.(Het herhalen van) psycho-educatie en het geven van informatie omtrent de beperkingen en gevolgenvan een psychiatrische aandoening kunnen hierbij een hulpmiddel zijn : hoe meer inzicht verworvenwordt in de eigen problematiek, hoe realistischer de visie wordt op zichzelf, zijn mogelijkheden entoekomstvisie, hoe groter de haalbaarheid van de doelen.Planning en organisatie nemen veel tijd in beslag. Voor het team is het soms gemakkelijker om hetover te nemen of zelf doelen op te leggen aan de patiënt dan samen in overleg met de patiënt te gaanzoeken naar haalbare doelen voor beide partijen. (Bv. de was in de kast leggen gaat misschien snellerals de verpleging het doet dan als de patiënt het aangeleerd wordt…)3.2.4 MutatieEen mutatie naar een andere afdeling binnen het ziekenhuis kan het verlies van de vertrouwdeomgeving en vertrouwde personen betekenen en impliceert opnieuw een band opbouwen met nieuweP.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2406/12/2006

hulpverleners. Het kan bij de patiënt onzekerheid oproepen en vragen over de toekomst borrelen op,zoals : “Ben ik er zo slecht aan toe?”, “Is het een stap vooruit ?”,…Mutatie is niet zomaar veranderen van afdeling. Voor de patiënt betekent het veel meer dan hetverhuizen van kamer. In de meeste situaties is het een loslatingsproces dat gepaard gaat metverlieservaringen. De samenwerking tussen afdelingen, therapeuten en verpleging is hierbij heelbelangrijk. Als ziekenhuispersoneel hiervan bewust worden is een eerste werkpunt. De uitwerkingervan vindt op verschillende niveaus plaats, zowel bij verpleging als bij therapeuten en bij psychiaters.3.2.4.1 MutatieprocedureEen mutatie is een heel ingrijpende gebeurtenis voor de patiënt. Het is begrijpelijk dat bij sommigeneen voorstel tot mutatie weerstand oproept. Er zijn heel wat aspecten die deze weerstand kunnenoproepen en versterken : Onthechting van een aantal contacten, een aantal zekerheden in een soms “onzekere” context,met name andere afdeling van het psychiatrisch ziekenhuis. Het idee volledig opnieuw te moeten beginnen. Ook het (meestal reeds verminderde) zelfvertrouwen kan opnieuw een deuk krijgen.Het is daarom van belang aandacht te hebben voor deze aspecten. In ons ziekenhuis is hieromtrent alheel wat uitgewerkt omtrent de mutatieprocedures in het algemeen. De uitgewerkte scenario’s opafdelingsniveau kunnen hierop gunstig inspelen. Toch kan de emotionele component zorgen voor eenpaniekreactie op het laatste moment. Soms is er herval of blijft de patiënt weg (op ontslag). Wekunnen ons voor elk individueel geval afvragen of dit te maken heeft met rouw. De interne motivatievan de patiënt voor een mutatie speelt een belangrijke rol. Indien deze motivatie gestoeld is op eennegatieve keuze ( “Ik kan niet anders”) of onder lichte dwang, dan is de kans groter dat de patiëntafhaakt.3.2.4.2 De nieuwe afdeling / setting / context• Nieuwe psychiater : Patiënten kiezen bij opname hun psychiater. Wanneer ze moetenveranderen van dokter bij mutatie geeft dit veel onzekerheid, zijn ze wantrouwig tegenover denieuwe dokter. Als verpleegkundige is het belangrijk zich in te leven in het gevoel dat de patiëntheeft en duidelijk te maken dat er sprake is van verlies, dat een mutatie inderdaad heel ingrijpendis. Hierdoor vervalt een gedeelte van het protest. Belangrijk is ook de patiënt aan te sporen omde gevoelens die de verandering van psychiater oproept te verwoorden bij de dokter.• Nieuwe hulpverleners : afhankelijk van de individuele situatie zal de patiënt met een of meerderehulpverleners een band opgebouwd hebben. Binnen die vertrouwensrelatie geeft de patiënt veelalook informatie in vertrouwen prijs, praat hij over zijn gevoelens…Het plots veranderen van hulpverleners dient met veel respect te worden voorbereid en begeleid.Een goede overdracht tussen de betrokken personen en de patiënt en voldoende erkenning voordit gegeven, kunnen heel wat verzet ondervangen.Nieuwe accommodatie : heel wat afdelingen uit de voortgezette behandeling zijn quainfrastructuur “ouderwets” en verwijzen nog sterk naar de klassieke gesloten psychiatrischeinstellingen. Ook het idee opgeslorpt te worden in het ziekenhuis en de identificatie met de“chronische” patiënt zijn aspecten die bij de patiënt gevoelens van depressie, weerstand,ontgoocheling…kunnen versterken.Een verschillend bejegenings- en behandelklimaat : ieder team heeft zijn eigen accenten enachterliggende behandelvisie. Automatisch betekent dit dat er binnen de bejegeningklemtoonverschillen zullen zijn tussen de diverse teams. Dit vraagt van de patiënt eenaanpassingsvermogen, wat niet bij iedereen vanzelfsprekend is.Ander leefklimaat : in contact komen met nieuwe medepatiënten of -bewoners, huishoudelijkegewoonten, vrijheden of vrijheidsbeperkende maatregelen, nieuwe afspraken en regels….vergenvan de patiënt bij een mutatie heel wat energie. Een patiënt kan zich niet zomaar zonder slag ofP.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2506/12/2006

stoot aan alles aanpassen, maar binnen de grenzen van het aanvaardbare is het belangrijk dat ereen aanpassingsperiode getolereerd wordt.3.2.5 Ontslag3.2.5.1 SitueringWanneer we spreken over een ontslag uit het ziekenhuis wordt dit vanuit de hulpverlening en familieen omgeving veelal als een positieve gebeurtenis beschouwd. Wanneer we een ontslagsituatie vanuithet perspectief van de patiënt bekijken (cfr. Het binnenperspectief) wordt een ontslag niet steeds alspositief ervaren.We maken een onderscheid tussen verschillende vormen van ontslag : een ontslag naar huis of eenontslag naar een ander ziekenhuis of verzorgingsinstelling. De meest voorkomende vorm van ontslagis ‘terug naar het eigen thuismilieu’. Bij een aantal mensen wordt die vroegere thuis vervangen dooreen nieuwe gezinssituatie, bv. inwonen bij ouders, kinderen, broer of zus …Een ontslag is een belangrijk scharniermoment na een behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis.Het betekent het eindpunt van een behandeling, wat positief is, maar ook het begin van een nieuwleven die ook een aantal risico’s met zich meebrengt. Mensen moeten nu plots opnieuw functionerenin de maatschappij, rekening houdend met hun psychische kwetsbaarheid en de daarbij horendebeperkingen. Men wordt geconfronteerd met allerlei beperkingen zoals bv. vertraagd tempo,concentratieproblemen, weinig daginvulling na het verlies van werk, het wegvallen van het luisterendoor van het team, familieleden met minder geduld of begrip, verminderde zelfredzaamheid… Dit allesversterkt de confrontatie met de eigen psychische kwetsbaarheid en roept nieuwe rouwgevoelens op.Bij een ontslag naar een ander psychiatrisch ziekenhuis, rust- en verzorgingstehuis, PVT, of BeschutWonen… wordt men niet alleen geconfronteerd met de directe gevolgen van de psychischekwetsbaarheid en de bijhorende beperkingen, maar dreigt men ook de eigen vertrouwde thuissituatievoorgoed te verliezen. Men komt soms terecht in een heel andere regio, krijgt minder bezoek doorafstand, andere hulpverleners, nieuwe regels… Men verliest ook zijn autonomie, toekomstperspectieven…3.2.5.2 BegeleidingstakenOm de verlieservaringen en rouwgevoelens maximaal te kunnen opvangen en de confrontatie met depsychische kwetsbaarheid en de bijhorende beperkingen tot een minimum te beperken, kan men alshulpverlener zoveel mogelijk rekening houden met onderstaande taken.Probeer zicht te krijgen op eventuele beperkingen na ontslagDoor zicht te krijgen op de beperkingen kan men de patiënt er leren mee omgaan, kan men depatiënt voorbereiden op wat komen zal.Bouw een ontslagfase in in het behandelingsprogrammaDeze fase dient voornamelijk gericht te zijn op het maximaal opnemen van taken, het stimulerenvan zelfredzaamheid als voorbereiding op het eigenlijke ontslag. In deze ontslagfase kan depatiënt geconfronteerd worden met zijn beperkingen en kan hij door de nog aanwezigeverpleegkundige/therapeut gesteund worden (=gedragen worden).Onthechting in de relatie hulpverlener – patiëntDoorheen de behandeling ontstaat een vertrouwensband tussen hulpverlener en patiënt. Depatiënt ervaart veel emotionele ondersteuning, begrip… bij zijn hulpverlener. Door het ontslagwordt deze band verbroken en kan het zijn dat de patiënt hieronder lijdt. In een ontslagfase is hetnodig om stil te staan bij de werkrelatie met de patiënt en deze geleidelijk aan af te bouwen. Waarnodig wordt uitgekeken naar een nieuwe vertrouwenspersoon of hulpverlener. Een driegesprek(patiënt, hulpverlener en de nieuwe vertrouwenspersoon) waarbij informatie wordt overgedragen,kan deze overgang minder abrupt en dus ook minder pijnlijk maken. Deze onthechting is nietalleen van belang voor de patiënt maar ook voor de hulpverlener.Voorzie een netwerk bij ontslagSoms zal het nodig zijn om een netwerk te voorzien in de thuissituatie d.m.v. het inschakelen vanthuiszorgdiensten zoals gezinshulp voor het huishouden, thuisverpleging, PZT, OCMW… DitP.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2606/12/2006

netwerk kan meehelpen om een aantal beperkingen op te vangen en steun te bieden. Dit dientwel in samenspraak met de patiënt en zijn familie te gebeuren. Zo kan men in de ontslagfaseeen netwerkbijeenkomst houden met alle betrokken partijen in aanwezigheid van de patiënt.OntslagmanagementHet tijdig doorgeven van informatie over de patiënt, zijn actuele toestand, zijn medicatieschema…naar zijn netwerk na het ontslag draagt bij tot een vlotte en soepele overgang. Zo kan het nuttigzijn voor de huisarts om onmiddellijk bij het ontslag zicht te hebben op de medicatie en de voorbijebehandeling, zodat hij gepast kan reageren bij eventuele crisissituaties in de thuissituatie.Psycho-educatie en ondersteuning van de familieAls voorbereiding op het ontslag kan het zinvol zijn om psycho-educatie te geven aan de familiezodat ze weet hoe best om te gaan met haar ziek familielid. Het kan voorkomen dat er al te hogeverwachtingen gecreëerd worden bij de familie (zie scharniermoment psycho-educatie). Hetinformeren over het mogelijke verlies (afscheid van het ziekenhuis, confrontatie met beperkingen,de gevoelens en gedragingen die daarmee kunnen gepaard gaan, … ) is hier eveneensbelangrijk.Uitwerken van een actieplanHet voorzien van een actieplan bij herval in hun ziektepatroon samen met de patiënt en zijn familiekan een aantal praktische handvaten bieden. Voor alle partijen is het dan duidelijk hoe, waar enwanneer ze moeten ingrijpen in bepaalde situaties.Afbouw van behandeling d.m.v. dagtherapie, nazorgDoor het geleidelijk aan afbouwen van de behandeling d.m.v. dagtherapie en/of nazorg wordt hetontslag minder bruusk ervaren. De patiënt wordt geleidelijk aan geconfronteerd met devermindering van de psychiatrische begeleiding rondom zich. Hij kan nog gedeeltelijk rekenen opde verpleegkundigen, psychologen of arts, maar niet meer dag en nacht.De hierboven opgesomde interventies zorgen voor een soepele overgang naar de thuissituatie ofandere verzorgingsinstelling en kunnen daardoor eventuele rouw- en verlieservaringen helpenopvangen,.Een ontslagfase voor het eigenlijk ontslag biedt de patiënt tijd en ruimte om los te komen van hetpsychiatrisch ziekenhuis en de therapeutische omkadering. Doordat deze fase ingebouwd wordttijdens de behandeling en beschouwd wordt als een proces tijdens de behandeling, kan de patiëntbeter zicht krijgen op zijn noden na de opname. Zo kunnen frustratie en eventuele verlieservaringenin de toekomst deels vermeden worden. Tijdens de ontslagfase kan patiënt tot inzicht komen wat zijnblijvende psychische kwetsbaarheid concreet betekent en welke beperkingen voor zijn leven ditinhoudt.Tijdens die ontslag- of afbouwfase wordt de patiënt meer geconfronteerd met zijn eigen beperkingenen kwetsbaarheid waardoor deze fase soms moeilijker verloopt en zelfs tot een intensievere zorg ofheropname kan leiden.3.2.6 Heropname3.2.6.1 SitueringEen heropname brengt voor velen in eerste instantie het gevoel van mislukking met zich mee enbetekent opnieuw een confrontatie met de eigen psychische kwetsbaarheid en de daarbij horendebeperkingen. Het rouwproces omtrent de eigen beperktheid kan geïnitieerd of versterkt worden.De moeizaam opgebouwde perspectieven en levensverwachtingen, het eigen rolfunctioneren,zelfvertrouwen...vallen opnieuw in duigen. Daarbij komt nog een verhoogd risico op blijvende(rest)symptomen, eventueel verlies van werk, het verlies van de vertrouwde sociale rol en vrienden,en bijkomende financiële problemen… Voor de familie en hulpverleners in de thuissituatie kan heteveneens een gevoel van falen en mislukking oproepen.3.2.6.2 Begeleidingstaken LeerprocesDe hulpverlener helpt de patiënt in zijn rouwproces omtrent de psycho-sociale beperkingen wanneereen heropname beschouwd wordt als een leermoment. De hulpverlener benoemt de uitingen vanverlies, frustratie, ontgoocheling in zichzelf of anderen, kwaadheid… als verlies en plaatst het binnende context van een rouwproces. Zo wordt bij een heropname de confrontatie van de patiënt met zijnP.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2706/12/2006

‘mislukte’ realiteit een nieuwe mogelijkheid om een stap vooruit te zetten in het omgaan met de eigenbeperkingen. Het rouwproces is immers een procesmatig gebeuren: tijdens een eerste opname kaneen stukje van het rouwproces aan bod gekomen zijn en tijdens een heropname kan dit opnieuwlevendig aanwezig zijn en specifieke begeleiding vergen. Wanneer een heropname beschouwd wordtals een fase in het rouwproces kan de hulpverlener op een gepaste wijze reageren : het erkennen vande frustratie en ontgoocheling en begrip opbrengen voor de verliesuitingen. Best wordt nietgereageerd vanuit eigen frustratie in de behandeling of ongeduld, niet gezegd: ‘”Zie je wel, ik heb hetje nog gezegd…”.We willen hiermee benadrukken dat een heropname nieuwe perspectieven kan openen in debegeleiding van de patiënt. Neem tijd om stil te staan bij …Het is zinvol om samen met de patiënt stil te staan bij de beleving en betekenis van deze heropname,welke gevoelens deze oproept en deze bespreekbaar te stellen. Het risico bestaat dat we alshulpverlener ervan uitgaan dat we de patiënt kennen en te weinig tijd nemen om te horen welke(nieuwe) problemen er blijven bestaan. Willen we stilstaan bij de nieuwe verliezen die een heropnameimpliceert is het nodig de patiënt bejegenen zoals tijdens een eerste opname. Duid op zaken die wel goed liepenWellicht roept een heropname het gevoel van falen en mislukking op. Het is echter goed om ook eensstil te staan bij wat goed liep tussen de twee opnames door. Erkenning rouw bij familie, netwerkHet is belangrijk dat we er ons als hulpverlener bewust van zijn dat een heropname voor de directeomgeving (familie, partner … ) ook een harde klap is; zij ervaart eveneens een gevoel van falen enmislukking. Het is belangrijk om als team oog te hebben voor dit rouwproces bij de omgeving engesprekken met familie hierover te hebben.Naast deze specifieke aandachtspunten bij heropname, zijn alle taken die vermeld zijn bij eenopnamegebeuren (cfr. 3.2.1.) hier ook van belang.3.3 Valkuilen in de verliesbegeleidingIn het onderdeel dat ontkenning van verlies behandelt en in het deel over de creatieve zoekhoudingvan het schoon-model hechten we veel belang aan de persoonsgerichte grondhouding. Deprofessionele werkrelatie met de patiënt is immers belangrijk.Er kunnen in die werkrelatie dingen fout lopen. We kunnen als hulpverlener ongewild het leed van deander vergroten. Dit wordt ook secundaire victimisatie genoemd of het ‘leed-op-leedverschijnsel’ : depatiënt wordt een tweede keer slachtoffer door een gebrek aan medeleven van de hulpverleners. Ophet eerste leed komt een extra leed.De Mönnink (p. 24) wijst op een vijftal gedragspatronen van de hulpverlener die dit leed-opleedverschijnselkunnen veroorzaken : het vermijden, zich distantiëren, het willen redden, aanklagen,hersenspoelen.3.3.1 VermijdenAls hulpverlener kunnen we situaties of gebeurtenissen rond het verlies vermijden als de confrontatiete bedreigend wordt. Waneer de hulpverlener vermijdt, wordt er niet over het verlies gesprokenhoewel iedereen op de hoogte is. Door dit wegloopgedrag heeft de hulpverlener het gevoel van greepte houden op de situatie. Vermijden van het beluisteren van het verlies van de patiënt is ookvermijding van de worsteling met eigen gevoelens en de eigen hantering ervan. Aan de basis kunnenhet gevoel van onmacht en de eigen kwetsbaarheden (cfr zelfzorgtaak) liggen. Patiënten in eenrouwproces voelen zich hierdoor miskend, door niemand begrepen en aanschouwen zichzelf als eenzonderling. Tevens wordt er vaak dubbelzinnig of oneerlijk gecommuniceerd wat veel onnodig leedveroorzaakt.3.3.2 Zich distantiërenMet zich distantiëren wordt bedoeld : het scheppen van een onnodig grote afstand tot mensen metverlieservaringen. De afstandelijke hulpverlener loopt dan niet letterlijk weg, maar distantieert zich vanbepaalde kanten van de betrokkene. Hij wil gespaard blijven van de pijnlijke kanten van het verlies.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2806/12/2006

De sterk emotionele lading van de verliezen waarmee de patiënt worstelt kan ervoor zorgen dat dehulpverlener terugdeinst, zich op afstand houdt en zich meer richt op praktische taken.Het afstand nemen van de emotionele situatie waarin een patiënt zich tijdens een rouwbegeleidingzich bevindt is niet goed te praten met het professionele adagium : je moet afstand houden, niet teveel betrokken raken, anders ga je er zelf onderdoor. Hoewel in deze uitspraak een kern van waarheidzit -een zekere mate van professionele afstand blijft gewenst en is zelfs noodzakelijk in de zorgrechtvaardigtdit geenszins een praktijk van afstandelijkheid en een onpersoonlijke behandeling vanmensen.Voor patiënten in een rouwproces is een afstandelijke opstelling van een hulpverlener verwarrend.Terwijl de rouwende het wel zou willen uitschreeuwen merkt hij dat hij zich beter kan inhouden omdatde hulpverlener het niet aankan. De angst voor oordelende uitspraken van de hulpverlener -“wat eenlastige patiënt”- kan maken dat de rouwende zich terugtrekt in zijn eigen belevingswereld en dat bijhem de vraag wordt opgeroepen of zijn reacties wel normaal zijn.3.3.3 ReddenIn plaats van weg te lopen of zich te distantiëren kan de hulpverlener in het ander uiterste vervallen :hij gaat zich opwerpen als redder. De hulpverlener heeft het idee dat hij de patiënt tot steun is door'veel te doen' voor hem. Bij vermijden en distantiëren is er sprake van een ontbrekende of gebrekkigeinleving in mensen die verlies ervaren, bij 'redden' is er sprake van een teveel aan inleving.Door een reddende hulpverlener kan de rouwende zich beroofd voelen van de sturing van het eigenleven. Hij kan zich benauwd en onvrij voelen. Het kan voor patiënten met verlies ervaringen extraprobleem geven om gered te worden. Wanneer de hulpverlener de patiënt wil redden leidt dit totafhankelijkheid van de hulpverlener en wordt het proces van leren van zelfstandigheid en autonomieverhindert.3.3.4 AanklagenDe hulpverlener als aanklager reageert zich af op de rouwende door aan te klagen : het is allemaal deeigen schuld van de rouwende. Deze manier van omgaan met rouwenden wordt ook wel 'blaming thevictim' genoemd : “ Het is jouw schuld, had je maar je pillen verder genomen“ of “ Waarom reageerdeje ook zo impulsief?“ of “Je hebt toch nog een heel leven voor je!”,…3.3.5 HersenspoelenDe hulpverlener kan degene die een ernstig verlies lijdt ook 'hersenspoelen’. Gesteund door clichésals 'verlies als kans, het leidt tot groei’ en ‘God geeft en God neemt’ kan de hulpverlener de rouwendeop een ander (positiever) idee proberen te brengen. De hulpverlener die het verlies krampachtigpositief probeert te benoemen gaat voorbij aan hoe het voor de rouwende op dat moment is. Dehulpverlener ontleent zelf veel houvast aan dit positief denken, maar voor de rouwende komt dit overals een vorm van manipulatie.Degene die een verlies lijdt, voelt zich niet serieus genomen door al deze optimistische raadgevingen.Het feit dat mensen bij de verwerking van verliesgebeurtenissen positieve ervaringen erkennen ‘Ik ziehet verlies van mijn ouders achteraf bekeken ook als een kans tot het leren van zelfstandigheid’, magniet omgekeerd gebruikt worden als het enig juiste perspectief bij verlies.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 2906/12/2006

4 Pathologische of gecompliceerde rouwTot nog toe hebben we het rouwproces behandeld als een normale en gezonde reactie op een verlies.In dit vierde deel proberen we een antwoord te geven op de vraag wanneer rouw pathologisch wordt.Pathologische of gecompliceerde rouw is iets anders dan normale rouw, maar het verschil isgradueel en moeilijk te definiëren. In de DSM-IV wordt gecompliceerde rouw (nog) niet erkend. Rouwkan enkel als een verwerkingsproblematiek gediagnosticeerd worden onder de V-code.In recente rouwliteratuur zijn er verschillende pogingen gedaan om criteria op te stellen die dedifferentiatie maken tussen normale en pathologische rouw (zie Bijlage, Prigerson & Jacobs, 2002).Deze criteria hebben we vertaald naar rouw ten gevolge van een verliessituatie, ruimer dan hetoverlijden van een persoon.1) Het eerste criterium gaat over:• een preoccupatie met het verlies,• een verlangen naar het verlorene,• een zoeken naar het verlorene,• een gevoel van eenzaamheid t.g.v. het verlies.2) Het tweede criterium wijst op de aanwezigheid van tenminste vier van de acht mogelijkesymptomen die gedurende minimaal drie maanden aanhouden :• doelloosheid of gevoelens van nutteloosheid over de toekomst,• subjectief gevoel van verdoofdheid, onthechting of emotieloos reageren,• probleem met het onder ogen zien van het verlies,• het gevoel dat het leven leeg is of zonder betekenis,• het gevoel dat een deel van zichzelf samen met hetgeen men verloren is kwijt is,• het beeld van de wereld die is stukgeslagen,• symptomen of schadelijk gedrag van hetgeen men verloren is neemt men over• excessieve prikkelbaarheid, verbittering of boosheid i.v.m. het verlies.3) Het derde criterium verwijst naar de duur van de pathologische rouwreacties (minimaal driemaanden) en ook de intensiteit en het blijvend impact op het algemeen functioneren, nl. eenaanhoudend disfunctioneren in de sociale en beroepsmatige sfeer en op andere gebieden.Er wordt een onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten van pathologische ofgecompliceerde rouw. In het werken met psychiatrische patiënten worden wij dikwijls met dieverschillende vormen pathologische rouw geconfronteerd (van den Bout et al. 1998; Stroebe et al.1996).Chronische of verlengde rouw : jarenlang blijven de rouwreacties aanwezig. De duur en ernst vanreacties verschillen van normale rouwreacties (die ook levenslang blijven bestaan). Derouwreacties blijven namelijk zeer intens, frequent en aanhoudend optreden. Meestal gaat hetover schuldgevoelens, zelfverwijten en boosheid die zich afwisselen met verdriet en hevigverlangen naar het verlorene. Chronische rouw kan optreden wanneer iemand in korte tijdmeerdere verliezen heeft geleden.Ontkende rouw (cfr. ontkenning binnen de psychiatrie 2.2.) : er zijn geen rouwreacties aanwezigen de patiënt komt tot een schijnaanpassing, die vaak leidt tot gevoelens van leegte en depressie.De ontkenning kan al beginnen bij de ontkenning van het verlies. Dit kan optreden wanneer ersprake was van bewusteloosheid tijdens de verliessituatie. Ontkende rouw dient onderscheiden teworden van een adequate aanpassingsstrategie die bestaat uit het vermijden van bepaaldepijnlijke emoties gedurende enige tijd. Een belangrijk klinisch verschil is dat mensen met eenontkende rouwreactie bij confrontatie met het verlies angstig worden, terwijl bij de strategischevermijders verdriet en pijn domineren. Ook bij normale rouw zullen er in veel gevallen na velejaren nog rouwreacties optreden, soms als gevolg van expliciete ‘cues’, soms ook ‘zomaar’.Mensen die hun gevoelens van rouw ontkennen, komen veelal in contact met hulpverlening alsgevolg van klachten van depressieve aard en/of de neiging tot verslaving aan sederendemiddelen.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 3006/12/2006

Getraumatiseerde rouw : de omstandigheden waaronder een verlies plaatsvindt, kunnen zoschokkend zijn dat gesproken kan worden van een traumatisch verlies. Dit betreft eenonverwachte situatie met gewelddadige of afschrikwekkende elementen. Kenmerkend is dat menonvoldoende kan rouwen, doordat de persoon telkens overweldigd wordt door de traumatischeherinneringen of omstandigheden. Soms kan het ook gaan over traumatische gebeurtenissen dievolgen op de verliessituatie.Uitgestelde (of soms vertraagde) rouw : tijdens de eerste tijd na het verlies zijn er geen ofnauwelijks rouwreacties, maar pas achteraf komen rouwreacties aan het licht. Deze diagnose kanmen pas stellen op het moment dat de rouwreacties zich tonen en dit kan soms maanden of jarenna de verliesgebeurtenis voorkomen. Weerom dient een onderscheid gemaakt te worden met deaanpassingsstrategie om pijnlijke emoties te vermijden. Bij uitgestelde rouw is er een periodegeweest waarin er nauwelijks of geen rouwreacties aanwezig waren.Gesomatiseerde rouw : er is een emotionele reactie op een verlies die met veel lichamelijkeklachten waarvoor met geen medische oorzaak vindt. De behoefte aan erkenning van delichamelijke klachten staat op de voorgrond. Deze vorm van gecompliceerde rouw vertoontovereenkomsten met de hierboven beschreven ontkende rouw. Op cognitief niveau bestaan erechter belangrijke verschillen tussen somatiseerders (‘Als ik mijn buikpijn kwijt ben, gaat allesbeter’) en gewone ontkenners (‘Als ik de gevolgen van het verlies van X tot me door laat dringen,ga ik kapot’). Deze verschillen zijn therapeutisch van groot belang.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 3106/12/2006

BijlageCriteria voor pathologische rouw bij verlies door overlijden van een persoon door Prigerson (1999) (DeKeijser, 2004).Criterium A: de persoon heeft het overlijden van een belangrijke ander meegemaakt.De reacties omvatten ten minstens 3 van de volgende vier symptomen: preoccupatie met de overledene, verlangen naar de overledene, zoeken naar de overledene, eenzaamheid t.g.v. het overlijden.Criterium B: ten minste vier van de acht volgende symptomen zijn onmiskenbaar en duurzaam(minimaal gedurende drie maanden) aanwezig :doelloosheid of gevoelens van nutteloosheid over de toekomst,subjectief gevoelen van verdoofdheid, onthechting, of emotieloos reageren,probleem met onder ogen zien van het overlijden (bijvoorbeeld ongeloof),het gevoel dat het leven leeg of zonder betekenis is,het gevoel dat een deel van zichzelf samen met de ander gestorven is,beeld van de wereld is stukgeslagen (bv. geen gevoel van veiligheid, vertrouwen of controle),neemt symptomen of schadelijk gedrag over van de overleden, of gedrag dat met hem verbandhoudt,excessieve prikkelbaarheid, verbittering of boosheid i.v.m. het overlijden.Criterium C: de genoemde symptomen veroorzaken gedurende minimaal drie maandenonmiskenbaar en aanhoudend disfunctioneren in de sociale en beroepsmatige sfeer en op anderebelangrijke gebieden.P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 3206/12/2006

BRONVERMELDING1 LiteratuurlijstAppelo, M. T. (1999). Van draaglast naar draagkracht. Bohn : Stafleu Van Loghum.Cullberg, J. (1988). Moderne psychiatrie. Ambo.De Keijser, J. (2004). Gecompliceerde rouw. Diagnostiek en behandeling. Tijdschrift voorPsychotherapie, pp. 100-116.De Mönnink, H. (2000). Verlieskunde. Een handreiking voor de beroepspraktijk. Elsevier : Maarssen.Feys, M. (1996). Kinderen rouwen ook. Infobrochure voor ouders en leerkrachten. Brugge : Die Keure.Keirse, M. (1999). Vingerafdrukken van verdriet. Lannoo : Tielt.Keirse, M. (1995). Helpen bij verlies en verdriet. Een gids voor het gezin en de hulpverlener. Lannoo :Tielt.Kübler-Ross, E. (1969). Lessen voor levenden. Gesprekken met stervenden. Ambo : Bilthoven.Leclercq, C. (2003). Boulevard of broken dreams. Hospitalia 1, p. 13–17.Mauritz, M, van Meijel, B. & de Winter, C. (1994). Schizofrenie : leven met verlies. Elsevier :Maarssen.Mestdagh, J. & Noyez, I. (2001). De balk-metafoor. Een verklarend model over het ontstaan van eenpsychose gebaseerd op het kwetsbaarheid-stress-coping model. Tijdschrift voor psychiatrie enverpleging, 2001, 6, pp. 357-366.Rümke, A. (2004). Verkenningen in de psychiatrie : een holistische benadering. Indigo.Stroebe, M.S., Schut, H.A.W., Stroebe, W., & van den Bout, J. (1996). Rouw. (pp. 1-20). Uit :Handboek Klinische Psychologie. Bohn : Stafleu Van Loghum.Struyf, A. & Celie, L. (1996). Het kleine sterven. Leuven : Van Halewyck.vanden Abbeele, C. (2001). Nu jij er niet meer bent. Rouwen met kinderen en tieners. Lannoo : Tielt.van den Bout, J., Boelen, P.A., & de Keyser, J. (1998). Behandelingsstrategieën bij gecompliceerderouw en verliesverwerking. Cure and Care Development.Worden, W.J. (1992). Verdriet en rouw : gids voor hulpverleners en therapeuten. Swets en Zeitlinger :Amsterdam.www.balkmetafoor.be“ Rouw” - onuitgegeven cursus kaderopleiding (VLOD Kortrijk)2 OpleidingenSymposium “In de waarheid komen”. Over psychose en rouw (diverse werkgroepleden), 22/11/2002,OLV Brugge.Studiedag Kern : Rouwtherapie in een nieuw perspektief, gegeven door Johan Maes, St.Niklaas,31/01/2004. (Nancy David en Sherly Vanoosthuyse)Interne opleiding voor de ganse werkgroep door Jo Depreitere gebaseerd op werk van rouwtherapeutR. Depauw.Infoavond “Zorgzaam omgaan met verdriet en verlies” door Manu Keirse in Poelkapelle. 18/10/2002.Voordracht “ De kunst van het loslaten” door C. vanden Abbeele, januari 2003 (Nancy David)8- daagse opleiding “rouwtherapie” in de Harp (Izegem) door de broers Hanouille (G. Capoen)P.Z. H.Hart Ieper U:\Groepen\Algemeen\Verliesverwerking\Eindtekst 4-12-2006 voor website.doc 3306/12/2006