aanvraagformulier instemming / vergunning kabels en leidingen
aanvraagformulier instemming / vergunning kabels en leidingen
aanvraagformulier instemming / vergunning kabels en leidingen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>aanvraagformulier</strong> <strong>instemming</strong> / <strong>vergunning</strong> <strong>kabels</strong> <strong>en</strong> leiding<strong>en</strong>Dit formulier is bedoeld als bijlage bij alle <strong>instemming</strong>saanvrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>vergunning</strong>saanvrag<strong>en</strong>, voor het legg<strong>en</strong>, hebb<strong>en</strong> <strong>en</strong>onderhoud<strong>en</strong> van <strong>kabels</strong> <strong>en</strong> leiding<strong>en</strong> in de geme<strong>en</strong>te Hout<strong>en</strong>Het formulier di<strong>en</strong>t te word<strong>en</strong> gestuurd naar:Betreft :Projectnaam:Locatie werk:Geme<strong>en</strong>te Hout<strong>en</strong>T.a.v. het College van burgemeester <strong>en</strong> wethoudersPostbus 30 3990 DA HOUTEN Hout<strong>en</strong>Proj.Nr.:1. Gegev<strong>en</strong>s van de netbeheerder: (= eig<strong>en</strong>aar van het netwerk, kabel of leiding!)Bedrijfsnaam:Postadres:Plaats:Factuuradres:Plaats:Contactpersoon: Tel. 0E-mail: Fax: 02. Gegev<strong>en</strong>s van de opdrachtgever: (alle<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>d van de netbeheerder <strong>en</strong> met machtiging!)Bedrijfsnaam:Postadres:Plaats:Contactpersoon: Tel. 0E-mail: Fax: 03. Gegev<strong>en</strong>s van de grondroerder: (alle<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> afwijk<strong>en</strong>d van opdrachtgever <strong>en</strong> met machtiging!)Bedrijfsnaam:Postadres:Plaats:Contactpersoon: Tel. 0E-mail: Fax: 04. Uitvoer<strong>en</strong>de partij(<strong>en</strong>):Aannemer:Postadres: Plaats:Contactpersoon: Tel. 0E-mail: Fax: 0Onderaannemer:Postadres: Plaats:Contactpersoon: Tel. 0E-mail: Fax: 05. Projectgegev<strong>en</strong>s:Soort kabel/leiding: q Gas q Elektraq Water q Informatie aantal leiding<strong>en</strong>Beoogd gebruik: q q leeg / buit<strong>en</strong> gebruikRed<strong>en</strong> werkzaamhed<strong>en</strong>:Red<strong>en</strong> l<strong>en</strong>gte sleuf breedte sleuf (gem.) opp. Lasgat (gem.) stuksq Aanlegq Verlegg<strong>en</strong>q Ruim<strong>en</strong>q Vervang<strong>en</strong>q Anders:q Plaatsing van:stuksInstemmingsformulier AVOI Regulier werkgeme<strong>en</strong>te Hout<strong>en</strong>
Onderverdeling verharding soort:Aard van de verharding l<strong>en</strong>gte sleuf breedte sleuf (gem.) opp. Lasgat (gem.) stuksq Tegelsq Asfaltq Gro<strong>en</strong>q Klinkersq OverigVoorg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> aanvangsdatum:Voorg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> einddatum:6. In k<strong>en</strong>nis te stell<strong>en</strong> belanghebb<strong>en</strong>d<strong>en</strong>:Welke person<strong>en</strong> (bewoners) <strong>en</strong> bedrijv<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voor aanvang in k<strong>en</strong>nis gesteld van de (voorg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>) datum van deaanvang, de beëindiging <strong>en</strong> de aard van de werkzaamhed<strong>en</strong>?Nam<strong>en</strong> van instelling<strong>en</strong> uit e<strong>en</strong> sam<strong>en</strong>werkingsverband hoev<strong>en</strong> niet vermeld te word<strong>en</strong>; wel de naam van het sam<strong>en</strong>werkingsverband.7. Andere gedoogplichtig<strong>en</strong>:Voor e<strong>en</strong> juiste belang<strong>en</strong>afweging di<strong>en</strong>t de geme<strong>en</strong>te e<strong>en</strong> volledig beeld te hebb<strong>en</strong> van de eig<strong>en</strong>dom van de ondergrond metinzicht in alle andere gedoogplichtig<strong>en</strong>. Loopt het tracé door grond<strong>en</strong> van andere gedoogplichtig<strong>en</strong>? Zo ja, van wie?Uiterlijk vier wek<strong>en</strong> na het verz<strong>en</strong>d<strong>en</strong> van dit meldingsformulier di<strong>en</strong>t de aanvrager de geme<strong>en</strong>te schriftelijk uitsluitsel te gev<strong>en</strong> inzake het overleg metde andere gedoogplichtig<strong>en</strong>.* Het college kan nadere regels stell<strong>en</strong> inzake de gegev<strong>en</strong>s die bij de melding word<strong>en</strong> verstrekt.* Onvolledig ingevulde formulier<strong>en</strong> word<strong>en</strong> niet in behandeling g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>.8. Ondertek<strong>en</strong>ingPlaats:Naam:Datum:Handtek<strong>en</strong>ing:Mee te z<strong>en</strong>d<strong>en</strong> bescheid<strong>en</strong>: conform artikel 5 lid 2 AVOI, waarvan de inhoud bepal<strong>en</strong>d is1. De door OPTA afgegev<strong>en</strong> registratie.2. Bij eerste aanvraag (of wijziging van rechtspersoon): uittreksel uit handelsregister Kamer van Koophandel.3. E<strong>en</strong> uitvoeringsplan met daarin opg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> (naast de in dit formulier vermelde gegev<strong>en</strong>s)a. In drievoud volledige <strong>en</strong> duidelijk leesbare tek<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> op witdruk van het gew<strong>en</strong>ste tracéSchaal 1:1000 of 1:500 (inclusief straatnam<strong>en</strong> <strong>en</strong> l<strong>en</strong>gtes van de <strong>kabels</strong> <strong>en</strong> leiding<strong>en</strong>);b. De aanvraag ingetek<strong>en</strong>d op de nutsstrok<strong>en</strong> tek<strong>en</strong>ing van de geme<strong>en</strong>te Hout<strong>en</strong> in DGN formaat. Dezemoet gemail word<strong>en</strong> naar avoi@hout<strong>en</strong>.nl onder vermelding van het k<strong>en</strong>merk van de aanvraagde nutsstrok<strong>en</strong> tek<strong>en</strong>ing kunt u vind<strong>en</strong> onder www.hout<strong>en</strong>.nl/burgers/product<strong>en</strong>/view/product/1946c. E<strong>en</strong> opgave van de object<strong>en</strong> die bij uitvoering word<strong>en</strong> geplaatst, als mede de situering ervan.d. De maatregel<strong>en</strong> voor de bereikbaarheid <strong>en</strong> de bescherming van de aanwezige <strong>kabels</strong> <strong>en</strong> leiding<strong>en</strong>.e. De te nem<strong>en</strong> verkeersmaatregel<strong>en</strong>.f. De te nem<strong>en</strong> maatregel<strong>en</strong> ter bescherming van de op<strong>en</strong>bare voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (bom<strong>en</strong> etc.).g. De te nem<strong>en</strong> maatregel<strong>en</strong> t<strong>en</strong> behoeve van de bereikbaarheid van percel<strong>en</strong> <strong>en</strong> opstall<strong>en</strong> in de nabijheid.4. Planning van het gehele werk inclusief de fasering<strong>en</strong> <strong>en</strong> de werkvolgordes.5. De informatie verkreg<strong>en</strong> uit het mak<strong>en</strong> van proefsleuv<strong>en</strong> conform het Handboek <strong>kabels</strong> <strong>en</strong> leiding<strong>en</strong>Zonder proefsleufinformatie wordt uw aanvraag niet in behandeling g<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. Neem tijdig contact op met decoordinator <strong>kabels</strong> <strong>en</strong> leiding<strong>en</strong> voor het aantal <strong>en</strong> de locaties van de proefsleuv<strong>en</strong>.Instemmingsformulier AVOI Regulier werkgeme<strong>en</strong>te Hout<strong>en</strong>
Change language