Aanvraagformulier - Rijksdienst Caribisch Nederland

AanvraagformulierWezenpensioenAWW nr:Centrumgebied Kralendijk z/n, Bonaire Tel: 717-8888Cottage Road z/n, St. EustatiusTel: 318-3370Old Antique Inn, Saba Tel: 416-39341. Gegevens betreffende kinderen voor wie wezenpensioen wordt gevraagd.Data of the children which the orphan pension is being applied for.AchternaamSurnameVoorna(a)m(en) (voluit)Given name(s) (in full)GeboorteplaatsPlace of birthGeboortedatumDate of birth1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.2. Woonplaats van de kinderenPlace of residence of the children3. Adres van de kinderenAddress of the children4. Gegevens betreffende de ouders der kinderen (ook in geval van erkenning)Information regarding the parents of the children (even in case of recognition)VaderFatherMoederMothera. Achternaam Surnameb. Voorna(a)m(en) Given name(s)c. Geboorteland Native countryd. Geboortedatum Date of birthe. Nationaliteit Nationalityf. Datum en jaar overlijden Date and year of deathg. Woonplaats ten tijde overlijden Place of residence atthe time of death5. Datum en jaar huwelijksvoltrekkingDate and year marriagePage 1 of 3

14. Bank informatieBank informationNaam van het person:Name of the personNaam bank:Name bankRekeningnummer:Account numberDDA CourantSAV Savings15. Was het kind reeds eerder in het genot vanwezenpensioen?Was the child previously in benefit of an orphanpension?Nee NoJa YesPer welke datum beëindigd:By what date terminatedAanvrager verklaart dat bovenstaande vragen naar waarheid zijn beantwoord.Applicant declares that the above questions are answered truthfullyDatumDateHandtekening namens de kinderenSignature on behalf of the childrenBESTEMD VOOR BEVOLKINGSREGISTERFOR MUNICIPAL USE16. Zijn de vragen 1 t/m 11 juist beantwoord?Are the questions 1 to 11 correct answered?Ja YesNee NoDatum verificatie:Date verificationDe Chef BevolkingsregisterNIET BESTEMD VOOR AANVRAGERNOT FOR APPLICANTHet aangevraagde pensioen is:Requested pension is:Toegekend AcceptedAfgewezen RejectedParaaf:InitialsPage 3 of 3