Aanvraagformulier Vervoersvoorziening ... - Gemeente Breda
Aanvraagformulier Vervoersvoorziening ... - Gemeente Breda
Aanvraagformulier Vervoersvoorziening ... - Gemeente Breda
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
VERKLARING TOT TOESTEMMINGMet het ondertekenen van dit document bevestig ik mijn aanvraag voor het Leerlingenvervoer. Voor de behandeling van mijn aanvraag geefik de <strong>Gemeente</strong> <strong>Breda</strong> toestemming om medische informatie in te winnen en gegevens te controleren bij derden, zoals de Belastingdienst,het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en het bevolkings register. Ik geef de <strong>Gemeente</strong> <strong>Breda</strong> ook toestemming om mijn persoonsgegevenste verstrekken aan derden, bijvoorbeeld een keuringsarts. Het gaat hierbij om informatie over gezondheid, beperkingen en sociale omstandigheden.Naar waarheid ingevuld,Plaats en datum:Handtekening:Als er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger:Naam wettelijk vertegenwoordiger:Adres:Postcode en woonplaats:Plaats en datum:Telefoonnummer:Handtekening:Bezoekadres <strong>Gemeente</strong> <strong>Breda</strong>, StadskantoorClaudius Prinsenlaan 10, 4811 DJ <strong>Breda</strong>Postadres Antwoordnummer 20, 4800 RH <strong>Breda</strong> (postzegel niet nodig)of Postbus 90156, 4800 RH <strong>Breda</strong>Telefoon 14 076Website www.breda.nlE-mail voorzieningenWMO@breda.nlpagina 4 van 4
Change language