Aanvraagformulier Vervoersvoorziening ... - Gemeente Breda

Aanvraagformulier VervoersvoorzieningSchooljaar 2013/2014basisonderwijsIk vraag bekostiging aan voor vervoer naar een basisschool.Wij wijzen u erop dat formulieren, die niet correct of die nietvolledig zijn ingevuld, door de gemeente niet in behandelingworden genomen. U krijgt eenmalig de mogelijkheid de aanvraagbinnen twee weken te corrigeren of aan te vullen. Maakt u hiervangeen gebruik? Dan wordt uw aanvraag niet in behandelinggenomen.Een aanvraag voor het nieuwe schooljaar dient u zo snel mogelijkin, dat wil zeggen in maart, april of in mei, maar uiterlijk vóór 1 juni.Het College van burgemeester en wethouders van de GemeenteBreda geeft in dat geval binnen acht weken na ontvangst van hetaanvraagformulier een beschikking af. De beslissing kan met vierweken worden uitgesteld.Als u een aanvraag doet met een andere ingangsdatum dan moetu deze ook zo spoedig mogelijk indienen.Wijzigingen, zoals adresgegevens, gedurende het schooljaar, dievan invloed zijn op de vergoeding, dient u binnen twee wekenschriftelijk aan het college door te geven.Informatie over het leerlingenvervoer en/of over het aanvraagformulierkunt u verkrijgen viaa) De website www.breda.nl (onder de Digitale Balie,tik: leerlingenvervoer in het zoekscherm).b) Telefonisch via het nummer 14 076.c) De infobalie in het Stadskantoor, Claudius Prinsenlaan 10.Na invulling en ondertekening zenden aan:Gemeente Breda/LeerlingenvervoerAntwoordnummer 204800 WB Breda (postzegel is niet nodig)1 Gegevens aanvragerNaam:Woonadres:Voorletter(s):Huisnummer:Postcode:Telefoonnummer:E-mailadres:Woonplaats:Mobiel nummer:BSN*:* Het burgerservicenummer (BSN, voorheen sofinummer) kunt u vinden op uw loonstrook, jaaropgaaf, rijbewijs, paspoort en identiteitskaart.De aanvrager is van het kind de vader moeder voogd verzorger2 Gegevens kindAchternaam:Roepnaam: jongen meisjeWoonadres:Huisnummer:Postcode:Geboortedatum:Woonplaats:BSN:3 Op welke school zit uw kind nu? (dit is de school waar uw kind nu naar toe gaat)Mijn kind gaat nog niet naar schoolDV/BO/0091_13Mijn kind gaat wel naar schoolNaam school:Straatnaam van de school:pagina 1 van 4

4 Hoe gaat uw kind nu naar school?Mijn kind gaat nog niet naar schoolMet de fietsWij brengen het kind naar schoolMet de schoolbusMet de taxi(bus)Anders, namelijk (invullen)5 Naar welke school gaat uw kind in het komende schooljaar 2013-2014?Naam school:Straatnaam en huisnummer school:Plaats van de school:Toelichting bij vraag 6Volgens de Verordening leerlingenvervoer Breda kunt u op basisvan twee redenen in aanmerking komen voor een vervoersvoorzieningnaar een school voor basisonderwijs,de woning en de school gaan wij uit van de kortste, voor deleerling voldoende begaanbare en veilige weg (volgensRoutenet optie auto, kortste route).1) Op basis van het afstandscriterium van zes kilometer.Voor het basisonderwijs geldt een afstandscriterium van zeskilometer. Binnen een afstand van zes kilometer van de woningvan uw kind naar de desbetreffende school komt u dus niet inaanmerking voor een tegemoetkoming in de vervoerskosten.Voor een eventuele tegemoetkoming gaat de gemeenteoverigens uit van de dichtstbijzijnde voor de leerling toegankelijkeschool. Hieronder verstaan we: de basisschool van degewenste godsdienstige of levensbeschouwelijke richting of deopenbare school. Als deze gewenste dichtstbijzijnde school opmeer dan zes kilometer afstand van uw huis ligt en dichterbijook soortgelijke scholen aanwezig zijn, dan vindt pas eenvergoeding naar de gewenste school plaats als is gebleken datu overwegende bezwaren hebt tegen de openbare school, diedichterbij is gelegen of tegen de richting van de bijzonderescholen, die dichterbij liggen. In dat geval is het verplicht eenverklaring bij te voegen. Bij het bepalen van de afstand tussen2) Op basis van de handicap van het kind (Titel 6 van deVerordening) . Door de aard van de handicap is aangepastvervoer technisch de enige mogelijkheid (bijvoorbeeld rolstoel). De kilometergrens en het drempelbedrag gelden niet voorleerlingen, die wegens hun lichamelijke, verstandelijke ofzintuiglijke handicap op ander vervoer dan openbaar vervoerzijn aangewezen, dan wel vanwege een zodanig handicap nietzelfstandig van openbaar vervoer gebruik kunnen maken.Bij de beoordeling of er sprake is van een dergelijke handicapwordt alleen naar de handicap van de leerling gekeken en nietnaar de leeftijd die de leerling op dit moment heeft. Indien uvan mening bent, dat het drempelbedrag en de kilometergrensniet op uw kind van toepassing zijn, moet u wel een verklaringvan de ambulant begeleider bijvoegen. Op ons voorstel kanmogelijk een geneeskundig onderzoek worden uitgevoerd.6 Ik vraag bekostiging aan voor een vervoersvoorziening naar een basisschool omdata) De afstand tot de dichtstbijzijnde toegankelijke school meer bedraagt dan zes kilometer(gebruik Routenet www.routenet.nl > optie auto > kortste route)janeeb) Op basis van de handicap van mijn kind. Mijn kind is vanwege de aard van dehandicap aangewezen op aangepast vervoer (=rolstoelgebonden).janeepagina 2 van 4

7 Als u verzoekt om vergoeding van de kosten van aangepast vervoer of eigen vervoer, wat zijn hiervoor de redenen?De leerling is met gebruikmaking van openbaar vervoer naar de school of terug meer dan anderhalf uur onderweg en de reistijd met aangepastvervoer kan tot 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht (Als dit het geval is, moet u dit op een aparte bijlageaantonen!).Openbaar vervoer ontbreekt.De leerling is wegens zijn handicap op ander vervoer dan openbaar vervoer aangewezen.Anders, namelijk:8 Als u een verzoek om reiskostenvergoeding indient, omdat u overwegende bezwaren hebt tegen de richting van hetonderwijs van alle zodanige scholen, gelegen binnen een afstand van zes kilometer van de woning van de leerling,dan moet u deze verklaring hieronder opnemen.Verklaring van overwegende bezwaren:Toelichting bij vraag 9 en 10De hoogte van het gezamenlijk gecorrigeerde verzamelinkomen(volgens de belastingaanslag 2011) vindt u op uw belastingaanslag.Heeft u geen aangifte gedaan dan is het verzamelinkomen hetgezamenlijk gecorrigeerde belastbare jaarloon (volgens dejaaropgaven 2011) van u en uw eventuele partner.Het verzamelinkomen is bepalend of u wel of niet een drempelbedrag(eigen bijdrage leerlingenvervoer) moet betalen.Gecorrigeerd wil zeggen: het gezamenlijk verzamelinkomen of hetgezamenlijk belastbare jaarloon minus bepaalde aftrekposten.Om deze inkomensgegevens te verkrijgen moet u bij de Belastingdiensteen formulier inkomensverklaring over 2011 (IB60-formulier)opvragen. Dit IB60-formulier kunt u uitsluitend telefonischopvragen bij de Belastingdienst onder het (gratis) telefoonnummer:(0800) 05 43. Houdt u uw burgerservicenummer bij de hand.Dit nummer vindt op uw loonstrook, jaaropgaaf, rijbewijs, paspoorten op uw identiteitskaart. Het IB60-formulier stuurt u samenmet dit aanvraagformulier leerlingenvervoer naar ons op.9 Bedroeg het gezamenlijk gecorrigeerde verzamelinkomen van u en u eventuele partner in het peiljaar 2011meer dan € 24.300,–? In de toelichting leest u wat onder het gezamenlijk gecorrigeerde verzamelinkomen wordt verstaan.janee > bewijsstuk bijvoegen verplicht (IB60-formulier)Het drempelbedrag bedraagt voor het schooljaar 2013 - 2014 € 506,-10 Gaat u ermee akkoord, dat wij de door u ingezonden inkomensgegevens bij de Belastingsdienst laten controleren?janeepagina 3 van 4

VERKLARING TOT TOESTEMMINGMet het ondertekenen van dit document bevestig ik mijn aanvraag voor het Leerlingenvervoer. Voor de behandeling van mijn aanvraag geefik de Gemeente Breda toestemming om medische informatie in te winnen en gegevens te controleren bij derden, zoals de Belastingdienst,het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en het bevolkings register. Ik geef de Gemeente Breda ook toestemming om mijn persoonsgegevenste verstrekken aan derden, bijvoorbeeld een keuringsarts. Het gaat hierbij om informatie over gezondheid, beperkingen en sociale omstandigheden.Naar waarheid ingevuld,Plaats en datum:Handtekening:Als er sprake is van een wettelijk vertegenwoordiger:Naam wettelijk vertegenwoordiger:Adres:Postcode en woonplaats:Plaats en datum:Telefoonnummer:Handtekening:Bezoekadres Gemeente Breda, StadskantoorClaudius Prinsenlaan 10, 4811 DJ BredaPostadres Antwoordnummer 20, 4800 RH Breda (postzegel niet nodig)of Postbus 90156, 4800 RH BredaTelefoon 14 076Website www.breda.nlE-mail voorzieningenWMO@breda.nlpagina 4 van 4