Samenhang tussen - Nederlands Oogheelkundig Gezelschap

Ontwikkelingen in de organisatie van de oogheelkundige zorg en detoegevoegde waarde van een goede samenwerking.Op weg naar “geintegreerde oogzorg” Samenwerking tussen oogheelkunde, orthoptie en optometrie. De drie beroepsgroepen kunnen samen meer. Onderlinge afhankelijkheid en verantwoordelijkheid.Visie Nederlands Oogheelkundig Gezelschap - 2010Bestuur en Beroeps Belangen Commissie (BBC) van het Nederlands OogheelkundigGezelschap (NOG)Datum: 5 -10 - 2010Versie: 3.0

InhoudsopgavePaginaSamenvatting: Visie NOG 31. Inleiding samenwerking oogheelkunde, orthoptie enoptometrie4 t/m 52. Achtergrond 63. Definities 74. Algemene vraagstelling 85. Huidige situatie oogheelkunde, orthoptie en optometrie 9 t/m 126. Huidige autonome ontwikkelingen en de toekomstvisievan het NOG op werkdomeinen en samenwerking tussenoogheelkunde, orthoptie en optometrie, op weg naar“geïntegreerde oogzorg”.13 t/m 187. Knelpunten en oplossingen 19 t/m 248. Conclusie 25 t/m 269. Literatuurlijst 2710. Bijlagen 28 t/m 372

SamenvattingVisie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) op noodzakelijkeontwikkelingen binnen de medisch specialistische Oogheelkundige zorg (2 e lijn) inNederland.1. het NOG vindt het behoud en verdere uitbouw van de kwaliteit van de oogheelkundige zorgvan het grootste belang. De patient en de zorgvraag moeten centraal staan.2. Er is door toenemende vergrijzing en nieuwe behandelmethoden en -technieken een sterktoenemende zorgvraag in de oogheelkunde te verwachten.3. Het NOG pleit voor een geïntegreerde oogheelkundige zorg waarbij oogartsen, orthoptisten enoptometristen binnen de tweede lijn gezamenlijk werkafspraken maken hoe die zorg teverdelen en te verlenen. Deze werkafspraken kunnen in de ontwikkelingsfase eenregionaal/lokaal verschillende inhoud hebben.4. Door deze samenwerking wordt de oogheelkundige zorg effectiever en efficiënter, enkwalitatief beter.5. Orthoptisten zijn reeds werkzaam in de tweede lijn. Afhankelijk van de werkafspraken isaanvullende opleiding noodzakelijk.6. Voor optometristen die werkzaam zullen zijn in de tweede lijn is een brede aanvullendeopleiding noodzakelijk.7. Introductie van validatie van niet-face-tot-face trajecten binnen DOT naast de huidige oogarts-DBC is noodzakelijk om onderscheid te kunnen maken tussen zorg waar de oogarts wel/nietdirect bij betrokken is.8. Voor registratie en declaratie van de verschillende vormen van deze oogheelkundige trajectenzijn twee aanvullende optometrie registratiecodes (NZa-zorgactiviteiten) noodzakelijk, dietevens afleiden naar het niet-face-to-face DOT traject9. In het niet-face-to-face DOT traject kan de honorariumcomponent voor de oogarts ivmopleiding en supervisie zeer beperkt zijn.10. In de tweede lijn kunnen de kosten verbonden aan de orthoptie en optometrie ondergebrachtworden in de kostprijs van het niet-face-to-face DOT traject11. Goede werkafspraken zijn belangrijk voor de transparantie van zorg en inzicht van deverschillende verantwoordelijkheden naar patient, binnen zorginstellingen, naarzorgverzekeraars en beleidsmakers.12. Het totale budget voor oogzorg in Nederland hoeft bij toenemende vraag minder te stijgenvanwege “geintegreerde oogzorg” in de 2e lijn.3

1. Inleiding samenwerking oogheelkunde, orthoptie en optometrie, op weg naar“geintegreerde oogzorg”.Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) heeft de kwaliteit van oogheelkundige zorg alshoogste doel.Met een patiëntgerichte blik kijkt het NOG daarom naar de toekomst van de oogzorgin Nederland van de eerste tot en met de derde lijn.Kwaliteit van zorg betekent voor de patiënt dat hij goed, snel en tijdig geholpen wordt en dat dezorg waar nodig gecontinueerd wordt.Belangrijk uitgangspunt voor de kwaliteit van oogzorg is het principe dat de juistezorgvraag terecht dient te komen bij de juiste professional.De juiste zorgvraag op de juiste plek draagt bij aan principes als: in één keer goed, geen fouten enkorte toegangstijden.Het streven naar die kwaliteit kan het best bereikt worden als de omstandigheden van deoogheelkundige zorg optimaal zijn ingericht en de oogzorg geïntegreerd 1 aangeboden wordt.Oogheelkundige zorg omvat een aantal BIG geregistreerde beroepsgroepen: Oogartsen Huisartsen Orthoptisten OptometristenOogartsen en huisartsen zijn BIG geregistreerd; orthoptisten en optometristen zijn beroepen dieonder de wet BIG (artikel 34, opleidingstitel bescherming) vallen. Iedere beroepsgroep heeft zijneigen omschreven werkdomeinen. Deze werkdomeinen zijn verschillend maar hebben ookoverlap.Voor de patiënt (en ook voor vele zorgverleners) is het vaak onduidelijk voor welke zorgvraag menbij welke beroepsgroep terecht kan of moet. Ook voor beleidsmakers en zorgverzekeraars dienthelder te zijn welke zorg waar thuis hoort en welke verantwoordelijkheden daarbij passen.Om kwalitatief goede geïntegreerde oogzorg te bereiken is het van belang dat oogartsen,optometristen en orthoptisten, elkaar als schakel in het geheel erkennen met ieder haar eigenkennis- en werkdomein. Alleen dan kan men tot optimale samenwerking en dus optimaal enefficiënt geïntegreerde oogzorg komen.In deze notitie zoomt het NOG specifiek in op de samenwerking en samenhang vanoogheelkunde met de orthoptie en optometrie in de tweedelijn. 21 Het NOG stelt de zorgverlening aan de patiënt centraal. Het totale aanbod in de eerste lijn: huisartsen, opticiens,optometristen, de medisch specialistische zorg in tweede/derde lijn en de revalidatiezorg maken het mogelijk depatient een geïntegreerde zorg aan te bieden.2 situaties in de tweedelijn kunnen zich vergelijkbaar ook voordoen binnen zorginstellingen die vallen onder deAWBZ4

Doel van de notitieHet NOG beoogt een nieuwe samenwerkingsvorm te ontwikkelen voor de oogzorg in de tweedelijn (medisch specialistische zorg) in Nederland. Deze vorm wordt “geintegreerde oogzorg”genoemd. De aanleiding hiervoor is drieledig: het NOG ziet een enorme toename vanoogpatiënten in de nabije toekomst als gevolg van vergrijzing en ontwikkeling van nieuwebehandelmethoden en technologie; ingevoerde taakherschikking moet een duidelijk en transparantkader krijgen binnen de tweede lijn; financiele onderbrenging in het DBC systeem moet goedgeregeld zijn.Het doel van deze notitie is om met deze nieuwe vorm van samenwerking de kwaliteit van oogzorgte borgen. Zo kan tevens naar de patiënt en anderen duidelijkheid verschaft worden over deverschillende verantwoordelijkheden van oogartsen, orthoptisten en optometristen.DoelgroepDit visiedocument is specifiek gericht op de samenwerking tussen oogheelkunde, orthoptie enoptometrie en is daarmee niet van toepassing op overige, niet BIG geregistreerde beroepsgroepenwerkzaam in de eerste lijn zoals contactlensspecialisten en opticiens.Deze notitie is bedoeld voor alle partijen en personen die betrokken zijn of zouden moeten zijn bijde oogzorg in Nederland, waaronder ook de verwijzers ( vnl. huisartsen), verzekeraars enbeleidsmakers.5

2. AchtergrondDe behoefte aan oogheelkundige zorg neemt sterk toe door toename van vergrijzing gerelateerdeziektes zoals diabetes, cataract en leeftijdsgebonden maculadegeneratie enerzijds en toenamevan onderzoek- en behandelmogelijkheden anderzijds.In het verleden hebben zich binnen de oogheelkundige zorg in Nederland verschillende initiatievenontplooid die gericht waren op samenwerking dan wel taakherschikking .Een van die initiatieven was het Landelijk Platform Oogzorg dat heeft geleid tot het rapportSamenwerking in de oogzorg, Prismant Utrecht, September 2001 A.J.J. van der Kwartel, LPO. Aandit initiatief hebben verschillende beroeps- en belangenorganisaties meegewerkt hetgeen eenuitgangspunt was voor samenwerking binnen de oogzorg.Na dit rapport zijn verschillende publicaties verschenen waarin partijen zich uitspreken over dewenselijkheid en mogelijkheden van taakherschikking binnen de verschillende gebieden van deoogzorg. Ook zoeken de beroepsgroepen orthoptie en optometrie naar verdereontwikkelingsmogelijkheden.Niet alleen vanwege de toenemende zorgvraag, maar ook vanwege de specifieke expertise vanorthoptisten en optometristen vindt het NOG een nadere uitwerking van de samenwerking tussenorthoptisten, optometristen en oogartsen van groot belang.Alleen gezamenlijk kunnen oogartsen, orthoptisten en optometristen door middel vangeïntegreerde oogzorg de kwaliteit verder verbeteren en meer zorgvraag opvangen op eeneffectieve en efficiënte wijze.6

3. DefinitiesEerstelijnszorg is “rechtsstreekstoegankelijke hulp”. Dit houdt in dat men zonder verwijzingterecht kan.Tweedelijnszorg is medische specialistische zorg waar je alleen met verwijzing (van dehuisarts/of andere medisch specialist) terecht kunt.Medisch specialistisch zorg is tweedelijns zorg die gepleegd wordt door medisch specialisten(in deze notitie: oogartsen en AIOS), die (tot op heden) gefinancierd wordt binnen de kaders vande DBC-systematiek.DBC:DBC staat voor Diagnose Behandel Combinatie en is een weergave van alle activiteiten enverrichtingen die een patiënt in een zorginstelling doorloopt gedurende een specifiekbehandeltraject.DOT:DBC op weg naar Transparantie het nieuwe registratie/declaratie systeem voor medischespecialistische zorg dat voorbereid wordt om in 2012 te kunnen worden ingevoerd.Zorgtrajecten:De trajecten die ontstaan binnen DOT op basis van de nieuwe registratie regels.Niet-face-tot-face-trajecten:Zorgtrajecten binnen Dot waarin geen face-to-face-contacten zijn geregsiteerd.Taakherschikking in de tweedelijns oogzorg omvat medisch specialistische zorg waarvoor eenHBO opgeleide OPT/ORT adequaat toegerust is deze uit te kunnen voeren. Dit binnenafgesproken kaders onder verantwoordelijkheid van een OA.Screening: het opsporen van oogheelkundige afwijkingen bij personen zonder klachten ofsymptomen, binnen een vóóraf gedefinieerde risicogroep (bijvoorbeeld het opsporen vandiabetische retinopathie bij diabeten) of in de algemene bevolking (bijvoorbeeld glaucoom).Screening vindt in het algemeen plaats in de 1e lijn.NOG: Nederlands Oogheelkundig GezelschapOVN: Optometristen vereniging NederlandNVvO: Nederlandse Vereniging van OrthoptistenCVZ:Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) coördineert en financiert de uitvoering van deZiekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).KennisdomeinWaartoe is een beroepsbeoefenaar in principe in staat7

WerkdomeinWelke taken oefent een beroepsbeoefenaar gewoonlijk uit en in welke deelsector (in dit geval vande oogzorg).8

4. Algemene vraagstelling:Welke visie heeft het NOG op samenwerking tussen orthoptie en optometrie in relatie tot deoogartsen binnen de medisch specialistische zorg?Specifieke vraagstellingen:A. Wat is de visie van het NOG op taakherschikking tussen Oogheelkunde en Orthoptie in detweedelijn?B. Wat is de visie van het NOG op taakherschikking tussen Oogheelkunde en Optometrie in detweedelijn?C. Wat is de visie van het NOG op oogzorg in de eerstelijn?D. Welke knelpunten ziet het NOG ten aanzien verantwoordelijkheid, registratie en financiering?Opzet van de notitie:Om bovenstaande vragen te kunnen beantwoorden zal eerst de huidige situatie beschrevenworden. Daarin worden de beroepsgroepen van orthoptisten, optometristen, en oogartsenonderscheiden.Vervolgens zal de toekomstvisie beschreven worden. Door middel van een schematischeweergave zullen de verschillende ( al dan niet samenhangende) vormen van zorgverlening die deverschillende beroepsgroepen leveren uitéén gezet en beschreven worden. Hierin zijn tevens denieuwe ontwikkelingen aangegeven.Vervolgens zullen voor de beroepsgroepen orthoptie, optometrie en oogheelkunde de mogelijkeknelpunten en oplossingen ten aanzien van de toekomstvisie uiteengezet worden.De notitie eindigt met de conclusies van het NOG.9

5. Huidige situatie oogheelkunde, orthoptie en optometrieVan de beroepsgroepen orthoptie, optometrie, en oogheelkunde wordt hieronder de huidigesituatie beschreven ten aanzien het kennis- en werkdomein. Dit dient als uitgangspunt voor deverschillende mogelijkheden om medisch specialistische oogzorg geïntegreerd aan te bieden aande patiënt.Kennis- en werkdomein OrthoptieHet kennisdomein van de Orthoptisten bestaat uit 3 het op door verwijzing van een oogarts ofhuisarts:A. onderzoeken van een patiënt op de aanwezigheid van monoculaire- en binoculaire functies envan stoornissen in het monoculaire- en binoculaire zien met behulp van daartoe geëigendeapparatuur of door het toedienen van in het kader van het onderzoek passende oogdruppels,en op basis van de verkregen gegevens opstellen van een behandelplan;B. het behandelen van stoornissen in het monoculaire- of binoculaire zien van de patiënt doormiddel van:a. het geven van instructie en advies aan de patiënt aangaande het monoculaire- enbinoculaire zien;b. oefentherapie met orthoptische hulpmiddelen en apparatuur;c. amblyopiebehandeling met behulp van occlusiemateriaal, accommodatieverlammendeoogdruppels of speciaal daartoe voorgeschreven brillenglazen;d. het aanmeten van brillenglazen of speciale brilcorrecties;C. adviseren aan de oogarts inzake de indicatiestelling voor operatieve oogspiercorrecties.Het werkdomein van de orthoptist wordt in het algemeen binnen de tweedelijns gezondheidszorg(99%) uitgeoefend. ( Bron: Samenwerking in de oogzorg, Landelijk Platform Oogzorg, 2001 en issedertdien nog niet wezenlijk gewijzigd.)Volgens het in 2009 uitgevoerde Capaciteitsonderzoek (door KPMG in opdracht van het NOG) isbinnen de oogheelkundige praktijken 0,24 fte orthoptist werkzaam per oogarts. Dit komt neer opongeveer 123 fte Orthoptist in Nederland werkzaam binnen de tweede lijns oogheelkundigepraktijk.Orthoptisten zijn ook werkzaam binnen instituten voor slechtzienden en blinden.Artikel 34 van de Wet BIG geeft Orthoptisten een wettelijk beschermde titel. Sinds 2005 wordenOrthoptisten geregistreerd in het kwaliteitsregister Paramedici (BIG).3 Deze deskundigheidsgebieden zijn beschreven in de AmvB bij de Wet BIG (25-10-1997) bij“Opleidingseisen en deskundigheidsgebied orthoptist”.10

TweedelijnDe orthoptist is werkzaam in de tweedelijns gezondheidszorg waar de patient wettelijk gezienalleen terecht kan op verwijzing van huisarts of oogarts. De orthoptie dat volgens het CVZ 4 ondermedisch specialistische en verzekerde zorg valt is orthoptische zorg bij amblyopie, strabismus,diplopie, asthenopie en refractie-afwijkingen.Binnen een oogheelkundige praktijk heeft (binnen bepaalde werkafspraken) de oogarts deeindverantwoordelijkheid.Orthoptie kent binnen de tweedelijn wel registratiecodes (= zorgactiviteiten-codes voor 1e consultorthoptie / herhaalconsult ortoptie) om de werkzaamheden/patiëntencontacten vast te leggen. Deorthoptie kent geen eigen DBC’s zodat werkzaamheden worden toegekend aan de DBC-trajectenvan de oogartsen waarbij noodzakelijkerwijs een face-to-face contact met de oogarts moet hebbenplaatsgevonden om tot werkelijke declaraties te kunnen overgaan.Kennis- en werkdomein OptometrieOptometrist is een relatief nieuw beroep dat in 2000 in een wettelijke regeling tot stand is gekomenonder artikel 34 (Wet BIG).Het kennisdomein van de optometristen binnen de individuele gezondheidszorg is als volgtonderverdeeld 5 :A. Het screenen van de cliënt op oogaandoeningen met behulp van daartoe geëigendeapparatuur of door het toedienen van voor het onderzoek noodzakelijke, door de minister vanVWS aangewezen, farmaca en bij constateren van een oogaandoening verwijzen naar eenhuisarts.B: Het op aanwijzing van een huisarts met daartoe geëigende apparatuur of door toediening vanonder A. bedoelde farmaca uitvoeren van vervolgonderzoeken met betrekking totoogaandoeningen bij daarvoor in aanmerking komende patiënten met chronische ziekten.Werkdomein: de meeste optometristen werken binnen de eerste lijn in de optiekbranche(ongeveer 1400 6 ). Soms zijn inhoudelijke werkafspraken gemaakt met huisartsen wat betreftverantwoordelijkheid. Optometristen mogen wettelijk niet verwijzen naar de tweede lijn.4 Bronvermelding CVZ: Uitspraken College Voor Zorgverzekeringen www.cvz.nl - 27067442 (28090538)5 bron: Samenwerking in de oogzorg, Landelijk Platform Oogzorg, 2001; oorspronkelijke bron: opleidingseisen endeskundigheidsgebied optometrist6 SGVB/Optiek11

Volgens het in 2009 uitgevoerde Capaciteitsonderzoek (door KPMG in opdracht van het NOG) isbinnen de oogheelkundige praktijk 0,26 fte optometrist werkzaam per oogarts. Dit komt neer opongeveer 114 fte optometrist in Nederland in de tweedelijn. Omdat binnen de tweede lijnsoogheelkundige praktijk steeds meer gezocht wordt naar mogelijkheden om optometristen aan testellen is de verwachting dat dit aantal verder zal stijgen. 7 8Ook zijn optometristen werkzaam binnen instituten voor slechtzienden en blinden,researchlaboratoria en de optische industrie.EerstelijnEerstelijnszorg is “rechtsstreekstoegankelijke hulp”. Dit houdt in dat je zonder verwijzing terechtkan bij een optometrist in de eerste lijn. In sommige gevallen zal een optometrist werkzaam zijn opaanwijzing van een huisarts. De huisarts is dan eindverantwoordelijk.TweedelijnTweedelijnszorg is zorg waar de patiënt alleen op verwijzing (van de huisarts of andere medischspecialist) terecht kan.Optometristen zijn niet opgeleid om een oogheelkundige diagnose te stellen. Het NOG ziet echtermogelijkheden om optometristen te bekwamen in het herkennen en vervolgen van bepaaldeziektebeelden. Deze kennis en vaardigheden dienen dan te worden opgedaan binnen deoogheelkundige praktijk in de tweede lijn en onder de verantwoordelijkheid van de betrokkenoogarts kunnen dan diagnostische werkzaamheden binnen bepaalde aandachtsgebieden aan deoptometrist gedelegeerd worden.Ten behoeve van een duidelijk onderscheid met de eerste-lijns optometrist zou dan gesprokenmoeten worden van een tweede-lijns optometrist.In de tweedelijn vallen de activiteiten van deze tweede-lijns optometrist altijd onderverantwoordelijkheid van een oogarts.Er zijn (nog) geen registratiecodes voor tweede-lijns optometrie beschikbaar. Daardoor ontbreektde mogelijkheid om de werkzaamheden van deze optometrist binnen de tweedelijn te registeren.Het NOG acht het noodzakelijk om optometrie-zorgactiviteiten codes beschikbaar te hebben voorde tweede-lijns optometrie, vergelijkbaar met de bestaande codes voor orthoptie (te onderscheidenin 1e consult en herhaalconsult).Als er een optometrie registratie komt moet deze op dezelfde wijze gehanteerd kunnen wordenbinnen DOT als de bestaande orthoptie zorgactiviteit.7 Bronvermelding: capaciteitsonderzoek NOG december 2009.8 In 2005 is er ook al een verkenning geweest naar de mogelijkheid van taakherschikking vanoogartsen naar optometristen. (Optometristen in de oogheelkundige praktijk, H. Bussemakerse.a.,2005). Uit deze verkenning blijkt dat het capaciteitsorgaan een groei van de vraag naar dezeberoepsgroep voorziet.Het NOG stelt dat het daarbij essentieel is onderscheid te maken tussen taakherschikking inbinnen de eerstelijn en taakherschikking binnen de tweedelijn. Verantwoordelijkheden, inhoud vanzorg, registratie en financiering zijn essentieel verschillend en dienen onderscheiden te blijven.Toekomstige rapporten dienen dit onderscheid zichtbaar te houden.12

Kennis- en werkdomein oogartsenHet kennisdomein van de oogarts is als volgt omschreven 9 :De oogarts is in staat afwijkingen van het oog, het visuele systeem, de oogkas, de oogleden en detraanwegen en daarmee samenhangende ziekten te diagnostiseren. Hij legt de relatie tussen deoogheelkundige afwijking en de algemene gezondheid vast. De oogarts kan een behandelingsplanopstellen en dit behandelingsplan uitvoeren. Zowel bij de diagnostiek als bij de behandeling wordtwaar nodig samengewerkt met de huisarts, met andere specialisten en met gesuperspecialiseerdeoogartsen. Onder dit behandelplan vallen alle noodzakelijke medicamenteuze en (laser)-chirurgische handelingen. Oogartsen zijn medisch specialisten en derhalve BIG geregistreerd.Het werkdomein van de oogarts ligt voornamelijk in de tweedelijns gezondheidszorg.Volgens het in 2009 uitgevoerde Capaciteitsonderzoek (door KPMG in opdracht van het NOG) zijner 582 oogartsen, in totaal 475 fte. 10Oogartsen kunnen werkzaam zijn binnen zorginstellingen (zoals: ziekenhuizen, ZBC’s) en binneninstellingen voor blinden en slechtzienden.Oogartsen kunnen werkzaam zijn binnen screeningsactiviteiten (b.v. in kader van DiabetesMellitus). Deze screeningswerkzaamheden behoren echter niet tot de tweedelijnszorg 119 Bron: www.oogheelkunde.org10uit de Capaciteitsraming opleidingsplaatsen 2010 -2015, onderzoek KPMG in opdracht van hetNOG in 2009 blijkt dat het te kort aan oogartsen in 2015 slechts zal uitkomen op 4,2 Fte bij eenverdere verwachte uitbreiding van fte voor 2e-lijnsoptometristen (naar 0,32 fte optometrist peroogarts).11 Uitspraken College Voor Zorgverzekeringen www.cvz.nl - 27067442 (28090474)13

6. Huidige autonome ontwikkelingen en de toekomstvisie van NOG opwerkdomeinen en samenwerking tussen oogheelkunde, orthoptie enoptometrie, op weg naar “geintegreerde oogzorg”.De verschillende beroepsgroepen zijn continu bezig met het optimaliseren van de kwaliteit vanoogzorg en het afstemmen van de toenemende zorgvraag op de mogelijkheden binnen het kennisenwerkdomein. Hierdoor worden de grenzen van het kennis- en werkdomein opgezocht engeëxploreerd.Ook wordt over de grenzen van het vakgebied heen gekeken. Onderzoeksmethoden enbehandeltechnieken veranderen sterk waardoor het aanbod en de zorgvraag van (potentiële)patiënten veranderen. Hierbij kunnen verschuivingen van werkdomeinen en verbreding vankennisdomeinen soms een goede oplossing zijn om zorgaanbod af te stemmen op de zorgvraag.De juiste zorgvraag dient terecht te komen bij de juiste professional. De capaciteit van zorgaanbodkan middels taakherschikking binnen goede werkafspraken toenemen, zodat de kwaliteit geborgdis. Het NOG is voorstander van de juiste taakherschikking binnen de medisch specialistische zorg,met heldere werkafspraken en verantwoordelijkheden, zodat voor de patient, de verwijzer, deverzekeraar, de beleidsmakers, bestuurders en niet in het laatst voor de professionals zelf eenoverzichtelijke oogheelkundige geintegreerde zorg gaat ontstaan.14

Het NOG stelt vast dat de oogzorg in Nederland nu georganiseerd is binnen en buiten instellingen.Er vinden momenteel autonome verschuivingen in deze werkdomeinen plaats waarvoor deonderstaande figuur een schematisch overzicht geeft.Zorgvelening buiteneen instellingZorgvelening binneneen instellingA1. Orthoptie,zelfstandigB1. Orthoptie,binnen DBC-OogheelkundeOrthoptieA2. Orthoptie opaanwijzinghuisartsVerschuivingB2. Orthoptiebuiten DBC-OogheelkundeA3. Orthoptiezelfstandig =eerstelijnOptometrieC1. Optometrie,zelfstandigC2. Optometrie,op aanwijzinghuisartsVerschuivingD1. Optometrie,binnen DBC-OogheelkundeD2. Optometrie,buiten DBC-OogheelkundeC3. Optometriezelfstandig ininstelling =eerstelijnOogheelkundeE. Oogartsen,screenenF. Oogartsen,medischspecialistischezorgLegenda:EerstelijnszorgTweedelijnszorg15

Hieronder wordt het schema verder uitgewerkt en worden per beroepsgroep en werkdomein deverschillende vormen van zorgverlening uitgelicht:A: Orthoptie in de eerstelijn:Op dit moment is de Orthoptie in de eerstelijns nagenoeg afwezig. Voor de volledigheid van hetoverzicht zullen hieronder de mogelijke vormen van Orthoptie in de eerstelijn uiteen gezet worden:A.1 Zelfstandig zorg verlenen buiten een instelling (direct toegankelijk)(voorbeeld: een orthoptist heeft een afspraak met huisarts dat patiënten met klachtenover het zien door de orthoptist onderzocht worden op gezichtsvermogen en mogelijkeafwijkingen aan het binoculair zien. De orthoptist kan een bepaalde behandelingadviseren en inzetten. Berichtgeving over bevindingen worden gerapporteerd aan dehuisarts. Zo nodig kan de huisarts de patient doorverwijzen naar de 2 e lijn.)A.2 Op aanwijzing van een huisarts zorg verlenen buiten de muren van een zorginstelling(voorbeeld: buiten de muren van een ziekenhuis (b.v. in een eigen praktijk) is eenorthoptist werkzaam. De orthoptist onderzoekt patiënten met mogelijke amblyopie (luioog) op verzoek van de huisarts. De orthoptist beoordeelt zelf de onderzoeken enbericht aan de huisarts.)A.3 Zelfstandig zorg verlenen, binnen de muren van een instelling(voorbeeld: binnen de muren van een ziekenhuis is een orthoptist werkzaam. Deorthoptist onderzoekt patiënten met mogelijke amblyopie (lui oog) op verzoek van dehuisarts. De optometrist beoordeelt zelf de onderzoeken en bericht aan de huisarts.)B: Orthoptie in de tweedelijn:Orthoptisten zijn op dit moment voornamelijk (99%) werkzaam in de tweedelijn. Er zijn tweevormen te onderscheiden:B.1 De werkzaamheden van de Orthoptist zijn onderdeel van het behandeltraject van deoogarts en vallen daarmee binnen DBC van de oogarts.(voorbeeld: een patient met een lui oog wordt periodiek gecontroleerd in het kader vaneen behandeling en er is een chronische DBC is geopend. De orthoptist heeft eenbehandelplan opgesteld samen met de oogarts. De orthoptist past zo nodig hetbehandelplan aan en kan ten allen tijde de oogarts raadplegen. Op enig momentbespreekt de orthoptist met de oogarts een voorstel voor operatieve correctie.Minimaal 1 maal per jaar wordt de patient ook door de oogarts gezien)B.2 De werkzaamheden van de Orthoptist zijn geen onderdeel (meer) van een behandeltrajectvan de oogarts en vallen daarmee niet binnen de DBC van de oogarts. De werkzaamhedenworden altijd vastgelegd door middel van de NZa-zorgactiviteit voor Orthoptie. Financieringzal in het laatste geval op een andere manier plaats moeten vinden. Dit zou volgens hetNOG kunnen volgens een nog te ontwikkelen DBC.(voorbeeld: nadat een operatieve correctie van scheelzien heeft plaatsgevonden is nogeen langdurig behandeltraject noodzakelijk om te voorkomen dat er toch eenamblyopie op gaat treden. De oogarts sluit het operatieve DBC-traject af, en na overlegstart de orthoptist zelfstandig het behandeltraject ter voorkomen van amblyopie. Deorthoptist kan ten allen tijde de oogarts raadplegen.16

De vraag is hoe werkzaamheden zoals onder B2 benoemd zouden moeten worden. Het NOGheeft de voorkeur om deze werkzaamheden (die behoren tot de oogheelkunde) apart te registerenin een nieuwe vorm van orthoptie-DBC. In een dergelijke orthoptie-DBC zou dan slechts eengering oogartsenhonorarium (i.v.m opleiding/supervisie) aanwezig moeten te zijn. Op deze wijzeblijft zichtbaar dat het gaat om oogheelkundige zorg.C: Optometrie in de eerstelijn:Er bestaan drie vormen van Optometrie die onder eerstelijnszorg vallen:C.1 Zelfstandig zorg verlenen buiten een instelling (direct toegankelijk).(voorbeeld: een optometrist is werkzaam binnen een optiekwinkel en een cliënt wil zijnogen laten doormeten en onderzoeken op de aanwezigheid van afwijkingen).C.2 Op aanwijzing van een huisarts zorg verlenen buiten de muren van een zorginstelling.(voorbeeld: een optometrist in een optiekwinkel heeft een afspraak met huisarts datpatiënten met klachten over het zien door de optometrist onderzocht worden opgezichtsvermogen en mogelijke afwijkingen. De optometrist kan een bril adviseren.Berichtgeving over bevindingen worden gerapporteerd aan de huisarts. Zo nodig kande huisarts de patient doorverwijzen naar de 2e lijn.)C.3 Zelfstandig zorg verlenen, binnen de muren van een instelling.Deze vorm van Optometrie komt minder voor, maar houdt in dat binnen de muren van eeninstelling door een Optometrist eerstelijnszorg wordt verleent.(voorbeeld 1: binnen de muren van een ziekenhuis is een optometrist als zelfstandigondernemer werkzaam als contactlensspecialist. Cliënten maken zelf afspraken met deoptometrist en er is geen sprake van een medische indicatie.Voorbeeld 2: de optometrist is in dienst van de zorginstelling en verrichtwerkzaamheden in het kader van screening op diabetische retinopathie op verzoek vande huisarts. De optometrist beoordeelt zelf de onderzoeken en bericht aan de huisarts.)D: Optometrie in de tweedelijn:Wat betreft de tweedelijn werkt de optometrist te allen tijde onder eindverantwoordelijkheid vaneen oogarts. Immers, samen maken zij werkafspraken en de hoogstopgeleide professional iseindverantwoordelijk. Er zijn 2 vormen van Optometrie denkbaar die onder tweedelijnszorg vallen:D.1 Optometrie, binnen DBC-oogheelkunde:Een Optometrist (te benoemen als 2 e -lijns optometrist) kan werkzaam zijn binnen eeninstelling, binnen de DBC van oogheelkunde waarbij gedurende het DBC-traject een faceto-facecontact met de oogarts heeft plaatsgevonden.(voorbeeld: een patient met een beginnende diabetische retinopathie wordt periodiekgecontroleerd en een chronische DBC is geopend. De optometrist heeft van de oogartsgeleerd om diabetogene afwijkingen in het oog te kunnen onderzoeken en benoemen.De oogarts delegeert binnen de oogheelkundige praktijk enkele periodieke controlesaan de optometrist. De optometrist kan te allen tijde de oogarts raadplegen. Minimaal 1maal per jaar wordt de patient ook door de oogarts gezien)17

D.2 Optometrie, zelfstandig buiten DBC-oogheelkunde:Een Optometrist (te benoemen als 2 e -lijns optometrist) zou werkzaam kunnen zijn binneneen instelling, maar zijn werkzaamheden worden verricht buiten de looptijd van de DBCvan oogheelkunde. In dit geval handelt de optometrist (gedelegeerd) ook onderverantwoordelijkheid van een oogarts, maar niet binnen een DBC van Oogheelkundeomdat er gedurende de onderzoeksperiode geen contact tussen een oogarts en de patiëntis geweest. Men spreekt dan van een DBC zonder face-tot-face-contact.(voorbeeld: in de familie van een patient komt veel glaucoom voor. De patient is op eenleeftijd dat hierop jaarlijks gecontroleerd moet worden. Er dient tevens periodiekfunctieonderzoek te worden gedaan. De 2e-lijns optometrist is door de oogartsbijgeschoold in het herkennen van afwijkingen die op glaucoom wijzen. De patientwordt onderzocht binnen de zorginstelling. De optometrist doet de jaarlijkse controle enhet functieonderzoek. De optometrist kan ten allen tijde de oogarts raadplegen.)De vraag is hoe werkzaamheden zoals onder D2 benoemd zouden moeten worden. Het NOGheeft de voorkeur om deze werkzaamheden apart te registeren in een nieuw gedefinieerd nietface-to-faceDOT traject . In een dergelijke declarabel traject zou dan slechts een geringoogartsenhonorarium (i.v.m opleiding/supervisie) aanwezig moeten te zijn. Op deze wijze blijftzichtbaar dat het gaat om oogheelkundige zorg.Om alle 2 e -lijns optometristwerkzaamheden te registeren is een zorgactiviteiten code vooroptometrie noodzakelijk.E: Oogartsen in de eerstelijn:Oogartsen zijn op dit moment voornamelijk werkzaam binnen de tweedelijn. Men zou zich echterook bezig kunnen houden met eerstelijns werkzaamheden, zoals screening.F: Oogartsen in de tweedelijnOogartsen verlenen medisch specialistische zorg binnen een instelling. Zorg wordt verleendbinnen DBC’s.18

Visie NOG: Geintegreerde Oogzorg in de Tweede LijnHet NOG ziet de samenwerking binnen de medisch specialistische (2 e lijn) oogzorg als eengezamenlijke afspraak tussen optometristen, orthoptisten en oogartsen.Hieronder een schematische weergave van de samenwerking en financieringsstructuur in DBC’svoor de medisch specialistische oogzorg in de tweede lijn t.o.v. de eerste lijn:zorgverlening inde eerste lijnmedischspecialistischezorghuisartsenoogartsen +oogarts-DBC+optometristenoptometristen +optometrie-DBC+orthoptistenorthoptisten +orthoptie - DBCDeze samenwerking in de medisch specialistische (2 e lijn) oogzorg zal van grote waarde zijnomdat een grotere capaciteit samengaat met behoud en verbetering van kwaliteit. Echter, eendergelijke samenwerking kan alleen tot stand komen als knelpunten in het huidige registratie- endeclaratiestelsel opgelost worden. In het volgende hoofdstuk zullen deze knelpuntnaandachtspunten beschreven worden waarbij tevens passende oplossingen worden aangegeven.19

7. Knelpunten en oplossingen in financieringssystematiekAls gevolg van de verschuiving van de werkdomeinen van de verschillende beroepsgroepen in detweede lijn zullen een aantal knelpunten en aandachtspunten ontstaan die onderkend enondervangen dienen te worden: Financiering- en registratie Juiste zorgvraag bij de juiste professional Verantwoordelijkheden Ontbreken opleiding 2 e -lijns optometristHieronder zullen de belangrijkste aandachtspunten en knelpunten uiteen gezet worden.7.1 Knelpunten orthoptieOrthoptie in de eerstelijn:De Orthoptist is tot heden vrijwel altijd werkzaam in de tweedelijn. De NVvO geeft aan dat deorthoptist in de toekomst ook in de eerstelijn werkzaam zal kunnen zijn. Afstemming metverwijzers, coördinatie binnen die eerstelijn en borging van kwaliteit zijn de knelpunten diebelangrijk zijn voor Orthoptie in de eerstelijn en deze zijn vergelijkbaar met optometrie, zieparagraaf 7.2.Het NOG geeft hierbij nadrukkelijk aan dat het van belang is een duidelijk budgettair onderscheidte maken tussen eerste- en tweedelijn: als de orthoptist eerstelijnswerkzaamheden verricht (al danniet binnen de muren van een zorginstelling) dienen die gefinancierd te worden uit heteerstelijnsbudget.Knelpunt:Oplossing:verantwoordelijkheden en afstemming binnen eerste lijn.orthoptie in de eerste lijn heeft een geheel eigen verantwoordelijkheid. Er dientduidelijk te zijn welke onderzoeken een orthoptist in de eerstelijn wel verricht enwelke niet. Commitment naar duidelijke afspraken is daarvoor essentieel. Dieduidelijkheid dient er te zijn voor de cliënt die zich tot een 1e-lijnsorthoptist wendt,maar deze duidelijkheid moet ook aanwezig blijven voor de verwijzende huisarts:wat kan en mag een 1e-lijnsorthoptist, en wie is waarvoor verantwoordelijk.Daarnaast is het belangrijk dat de huisarts de regiefunctie blijft behouden omoptimale afstemming en coördinatie in de eerstelijn mogelijk te maken. Bijafspraken binnen de eerste lijn dient voor betrokkenen duidelijk te zijn dat dewerkzaamheden niet geschieden onder verantwoordelijkheid van de oogartsen.Knelpunt:Oplossing:financiering.orthoptie in de eerste lijn moet gefinancierd kunnen worden vanuit heteerstelijnsbudget.Orthoptie in de tweedelijn:Orthoptisten registreren hun werkzaamheden door middel van een eigen NZa-zorgactiviteitcode.De huidige activiteiten worden geregistreerd binnen een oogarts-DBC. Om deze binnen het DBCstelsel anno 2011 te kunnen declareren dient een face-to-face contact met de oogarts plaats tevinden.20

Binnen taakherschikking in de tweedelijn is echter een face-to-face contact niet altijd noodzakelijk.Daartoe zou een nieuw gedefinieerd niet-face-to-face DOT traject geïntroduceerd moetenworden. Die bestaat echter nog niet. Financiering van de orthoptie middels dit traject acht het NOGdaarmee mogelijk.Knelpunt: declaratie orthoptie in 2 e lijn.Oplossing: invoer van een nieuw gedefinieerd niet-face-to-face DOT traject met eengering oogartsenhonorarium (i.v.m opleiding/supervisie).21

7.2 Knelpunten optometrieOptometrie in de eerstelijn:Wat betreft het zelfstandig of op aanwijzing van de huisarts zorg verlenen van de optometrist in deeerstelijn blijft de situatie qua financiering naar verwachting zoals die nu bestaat :Optometristen worden incidenteel (vrijwillig) gefinancierd door de zorgverzekeraar (zie ook bijlage6: CVZ over financiering optometrie). In het kader van screeningswerkzaamheden kan eenoptometrist afspraken maken met opdrachtgever.Er is in de huidige situatie wel een aantal knelpunten te onderkennen, te weten:KnelpuntOplossingAfstemming en coördinatie in de eerstelijnEr dient duidelijk te zijn welke onderzoeken een optometrist in de eerstelijn welverricht en welke niet. Commitment naar duidelijke (reeds bestaande) afspraken isdaarvoor essentieel. Die duidelijkheid dient er te zijn voor de cliënt die zich tot een1 e -lijnsoptometrist wendt, maar deze duidelijkheid moet ook aanwezig blijven voorde eventueel samenwerkende huisarts: wat kan en mag een 1 e -lijnsoptometrist, enwie is waarvoor verantwoordelijk.Daarnaast is het belangrijk dat de huisarts de regiefunctie blijft behouden omoptimale afstemming en coördinatie in de eerstelijn mogelijk te maken.Bij afspraken binnen de eerste lijn dient voor betrokkenen duidelijk te zijn dat dewerkzaamheden niet geschieden onder verantwoordelijkheid van de oogartsen.KnelpuntOplossingKnelpuntOplossingMogelijk kwaliteitsverliesOnduidelijkheid over kennisdomein heeft het risico voor cliënt en/of huisarts dat er(al dan niet ernstig) kwaliteitsverlies optreedt en/of schade ontstaat. Controle hieropzou gewaarborgd moeten zijn.Eerstelijnswerkzaamheden binnen een instellingIndien Optometristen eerstelijnswerkzaamheden (b.v. screening) uitvoeren binnende muren van een instelling dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden tenaanzien van de financiering door middel van een apart of eerstelijnsbudget.De stijging van het eerstelijnsbudget die nodig is om de stijgende vraag naar oogzorg op tevangen zal minder groot zijn wanneer de samenwerking binnen de eerstelijn goed georganiseerdgerealiseerd is. Duidelijk werkafspraken tussen huisartsen en Optometristen in de eerstelijn zijndaarvoor essentieel.22

Optometrie in tweedelijn:Voor Optometristen werkzaam in de tweedelijn binnen een oogarts-DBC of met een nieuwgedefinieerd niet-face-to-face DOT traject voorziet het NOG de volgende knelpunten:KnelpuntOplossingKnelpuntOplossingOpleiding optometristDe huidige opleiding HBO-optometrie is niet gericht op werkzaamheden binnen detweedelijn. In de huidige opleiding optometrie zou een stage in de tweede lijn eenaanzet kunnen zijn om binnen die tweede lijn te willen werken. Bovendien kunnenoogartsen een belangrijke rol spelen in het kader van de aanvullende opleiding voor2 e -lijnsoptometrist binnen de muren van de instelling.Taakverlichting of taakverzwaringInzet van 2 e -lijnsoptometristen zou in eerste instantie een taakverlichting kunnenbetekenen voor de oogarts. Daardoor zal ook het aantal oogartsen-DBC’s toekunnen nemen, omdat de optometrist een aantal werkzaamheden van de oogartsbinnen de oogarts-DBC zal kunnen gaan overnemen. Hierdoor krijgt de oogartsmeer tijd voor de zorg in die DBC bij moeilijke zorgvragen dan wel kan de oogartsmeer nieuwe patiënten zien.Extra inzet van 2 e -lijnsoptometristen zou ook taakverzwaring voor de oogartskunnen betekenen. De oogarts moet zorgdragen voor een adequate aanvullendeopleiding van de optometrist en is eindverantwoordelijk voor het werk van deoptometrist binnen de oogheelkunde afdeling. Daarnaast is er ook sprake vantaakverzwaring omdat de oogarts minder betrokken zal zijn bij “eenvoudige”zorgvragen en meer bij ingewikkelde zorgvragen.Er is in de toekomst door uitbreiding van werkzaamheden van optometristen in detweedelijn dus voor de oogarts sprake van zowel taakverzwaring en toenemendeverantwoordelijkheid als van taakverlichting.KnelpuntOplossingFinanciering van de werkzaamheden van de 2 e -lijnsoptometrist.Het NOG is van mening dat, indien er duidelijk afspraken worden gemaakt overtaakherschikking tussen oogarts en 2 e -lijns optometrist, de financiering voor debehandeling waarbij contact met de oogarts heeft plaatsgevonden middels een(oogartsen-)DBC’s moet blijven bestaan.Daarnaast vindt het NOG dat 2 e -lijnsoptometristen ook werkzaamheden moetenkunnen verrichten binnen de tweedelijn, maar buiten de oogarts-DBC. De oplossinghiervoor is financiering middels een nieuw gedefinieerd niet-face-to-face DOTtraject, waarin slechts een gering oogartsenhonorarium (i.v.mopleiding/supervisie) aanwezig moet zijn. De kosten behoren dan wel tot hettweedelijnsbudget.Het NOG acht het mogelijk dat daarbij tevens de nieuwe NZa zorgactiviteitcodeoptometriegebruikt kan worden specifiek voor de werkzaamheden die verricht zijndoor de optometrist (vergelijkbaar aan de zorgactiviteitcode voor de orthoptist). Opdie manier wordt de inzet van de 2 e -lijnsoptometrist inzichtelijk gemaakt en kanonderscheid gemaakt worden tussen een oogartsen DBC (met face to face23

contact) en een een nieuw gedefinieerd niet-face-to-face DOT traject.KnelpuntOplossingRegistratie en declaratie optometrie in 2 e lijnIntroductie van zorgactiviteitencodes optometrie (1 e consult, herhaalconsult) eninvoer van een aparte nieuw gedefinieerd niet-face-to-face DOT traject zonderoogartshonorariumHet NOG acht het noodzakelijk een nieuw gedefinieerd niet-face-to-face DOTtraject voor optometrie in te stellen.Van belang is in dit geval dat zorgverlening gefinancierd door een nieuwgedefinieerd niet-face-to-face DOT traject goedkoper is dan zorg verleendmiddels een oogarts-DBC, omdat de honorariumcomponent (opleiding/supervisie)van de oogarts bij een nieuw gedefinieerd niet-face-to-face DOT traject geringis.Op deze wijze zal een transparante taakherschikking met behoud van kwaliteitkunnen optreden waarbij oogartsen en 2 e -lijnsoptometristen samen afsprekenwelke werkzaamheden door wie gedaan worden en welke niet. Daarnaast zullenduidelijke afspraken over onderlinge ‘verwijzing’ binnen de tweedelijn gemaaktmoeten worden. Dit alles zal bijdragen aan geïntegreerde oogzorg in de tweedelijn.Het NOG voorziet dat door deze verandering een effectieve en efficiente oogzorghet hoofd kan bieden aan de toenemende vraag naar oogzorg in de toekomst. Ditdraagt tevens bij aan geïntegreerde oogzorg in de tweedelijn omdat samenwerkinghierbij van groot belang is en daarmee relatie tussen oogartsen en optometristenversterkt wordt.KnelpuntOplossingBekostiging salaris 2 e -lijnsoptometristEr zijn hiervoor twee situaties te onderscheiden in de tweedelijn:1. In het geval dat de Optometrist werkzaamheden verricht binnen de DBC van deoogarts waarbij face-to-face contact met de oogarts is geweest kan de oogartshet honorarium declareren wat bij die DBC hoort, terwijl hij (binnen de huidigenormtijden) niet alle daarbij gecalculeerde inzet (normtijd) zelf heeft gedaan. Ineen dergelijke situatie is het mogelijk dat de oogarts bijdraagt aan debekostiging van de optometrist.2. In het geval dat de 2 e -lijnsoptometrist werkzaamheden verricht buiten de DBCvan de oogarts kan registratie plaats vinden door middel van de (nieuwe) NZazorgactiviteitcode voor optometrie, vergelijkbaar met de zorgactiviteitcode voororthoptie.De oogarts heeft voor die activiteiten waarvoor afgesproken is dat ze buiten deoogarts-DBC vallen geen direct belang bij de opbrengst uit hoofde van dewerkzaamheden van de optometrist. Er zal dus slechts een geringoogartsenhonorarium (i.v.m opleiding/supervisie) aanwezig moeten zijn. Dekosten voor de optometrist dienen dan gedekt te worden uit de opbrengst vaneen nieuw gedefinieerd niet-face-to-face DOT traject zelf.24

Uiteraard zal de oogarts wel betrokken zijn bij de verdere training en opleidingvan de 2 e -lijnsoptometristen in zijn/haar praktijk. Over de mate en vergoedingdaarvan moeten dan nadere afspraken gemaakt worden. Er kunnen aparteproductie afspraken gemaakt worden voor dergelijke DBC’s inclusief eenziekenhuiskostprijs.7.3 Knelpunt orthoptie en optometrieKnelpuntOplossingHoe liggen de verschillende verantwoordelijkheden in de verschillendewerksituaties?Verantwoordelijkheden binnen de tweede lijn tussen de verschillende professionalsin de oogzorg blijkt juridisch niet eenvoudig te liggen. In de praktijk blijkt reeds datsommige zorgverleners wijzigingen in de onderlinge relatie aanbrengen zonderdaarbij op de gewijzigde verantwoordelijkheden te letten.Zo blijken de verantwoordelijkheden mede afhankelijk van wie naar wie verwijst, ofer een oogarts-DBC geopend is, dan wel reeds is afgesloten,etc.Dergelijk onderscheid is uitermate belangrijk in de communicatie naar de patient:wie draagt op welk moment waarvoor zorg? Maar evenzo is dit belangrijk voor dezorginstelling zelf, aangezien orthoptisten en optometristen in de 2 e lijn veelal indienst zijn van de instelling, waardoor een werkgever-werknemer relatie ontstaat,maar de instelling binnen de huidige wetgeving een eigen verantwoordelijkheidheeft ten aanzien van de geleverde zorg.Het NOG heeft juridisch advies ingewonnen voor de verschillende situaties zoalsdie zich hoofdzakelijk voordoen binnen de instelling. Daarbij is belangrijk teconstateren dat binnen de instelling dus ook eerstelijns zorg geleverd kan wordendie geheel anders is dan de verantwoordelijkheden binnen de tweedelijn.Communicatie naar verwijzer, patient, professionals en de organisatie van deinstelling is essentieel gebleken.In bijlage 5 zijn de belangrijkste verwijspatronen uitgeschreven met de daaraangekoppelde verantwoordelijkheden, doorafgegaan door een nadere toelichting. Ditschema is geënt op de orthoptie maar kan volgens het NOG eveneens gelden vooroptometrie.25

8. ConclusieHet NOG vindt behoud van kwaliteit van oogheelkundige zorg van het hoogste belang. Dezorgvraag naar medisch specialistische oogzorg neemt door vergrijzing en voortschrijdendetechnische mogelijkheden steeds verder toe. Taakherschikking tussen orthoptisten, optometristenen oogartsen zal in de nabije toekomst noodzakelijk zijn teneinde oogheelkunde zorg veilig,transparant en kosten-efficiënt te kunnen leveren. In de volgende alinea’s wordt dezetaakherschikking verder toegelicht.SamenAlleen in onderlinge samenhang zullen de 3 verschillende beroepsgroepen elkaar kunnenversterken om een geïntegreerd oogheelkundig systeem te kunnen bereiken. Patiëntgerichtheidstaat daarbij hoog in het vaandel en de patiënt is geholpen door duidelijkheid oververantwoordelijkheden. De patiënt is uiteindelijk gebaat bij geschetst geïntegreerd oogheelkundigsysteem.De 3-samen zijn beter en efficiënter dan de 3-apart.KwaliteitHet NOG streeft naar behoud van de hoge mate van kwaliteit en professionaliteit van deverschillende beroepsgroepen binnen de oogzorg. Een duidelijke omschrijving vanafhankelijkheden en verantwoordelijkheden is daarin essentieel.Het streven van het NOG is om geen aparte, elkaar beconcurrerende beroepsgroepen te krijgen,maar om juist constructief samen te werken in de oogzorg, met duidelijke eigen taken, gebaseerdop de wet BIG en geïntegreerde oogzorg.PatiëntZoals eerder in deze notitie gesteld staat voor het NOG de patiëntgerichtheid in de oogheelkundigezorg hoog in het vaandel. De interpretatie die het NOG daar op in dit visiedocument aan geeft isdat de oogheelkundige zorg in Nederland kwalitatief hoogwaardig moet zijn en blijven, en dat deoogheelkundige zorg op een geïntegreerde en transparante wijze aangeboden moet worden, metpassende financiering en budget. Duidelijke afspraken over de kwaliteit van zorg dienen niet alleenbinnen de beroepsgroepen gemaakt te worden maar ook tussen de beroepsgroepen onderling. Ditzal niet alleen de oogheelkundige zorg nog beter maken, maar vooral bijdragen aan een hogerepatiënttevredenheid en efficiency.EerstelijnIn de eerstelijn houdt de 1 e -lijnsoptometrist zich bezig met screening (pluis/niet pluis) als het gaatom individuele gezondheidszorg. In geval van “niet pluis” verwijst de optometrist terug naar dehuisarts (regiefunctie). Daarnaast kan de 1 e -lijnsoptometrist zich bezig houden met het opaanwijzing van een huisarts uitvoeren van onderzoeken met betrekking tot mogelijkeoogaandoeningen bij daarvoor in aanmerking komende patiënten met een verhoogd risico(screenen). Heldere onderlinge afspraken binnen de eerstelijn over de inhoud van die taken zijndaarvoor noodzakelijk.Het NOG constateert een mogelijke verschuiving van Orthoptie (van de tweedelijn) naar deeerstelijn.26

Financiering van oogzorg in de eerste lijn dient niet ten laste te komen van het budget van detweede lijns oogzorg.TweedelijnGeintegreerde oogzorg in de tweedelijn is van groot belang om de stijgende vraag naar oogzorgop te vangen en zorgprocessen optimaal en efficiënt te kunnen laten verlopen. Orthoptisten in de2 e lijn hebben reeds een taak binnen de oogheelkundige zorg. Het aantal orthoptisten zal niet(veel) toenemen.De steeds verder stijgende zorgvraag (ook na 2015) zou opgevangen kunnen worden doorherschikking van taken van de oogarts naar de 2e-lijnsoptometrist. Het inzetten van 2elijnsoptometristenzorgt voor optimale benutting van de kwaliteiten van de verschillendeprofessionals mits men zorg draagt voor duidelijke afspraken over afbakening van taken.Aandacht dient te worden geschonken aan het opleiden van de 2e-lijnsoptometrist.In de tweedelijn zijn optometrist en orthoptisten binnen taakherschikking te allen tijde werkzaamonder verantwoordelijkheid van de oogarts. Bij face-to-face contact met de oogarts valt definanciering binnen de DBC. De optometrist of orthoptist dient betaald te kunnen worden vanuit hetziekenhuis-kostendeel. Afhankelijk van de vrijgevallen normtijddeel kan een bijdrage geleverdworden vanuit het oogartsenhonorarium. (Dit is verschillend per instelling).Wanneer er geen face-to-face contact met de oogarts is geweest zal registratie en declaratiemiddels respectievelijk de NZa-zorgactiviteitencode en de nieuwe optometrie/orthoptie-DBC plaatskunnen vinden. Financiering kan plaats vinden op basis van een nieuw gedefinieerd niet-face-tofaceDOT trajecten. Voor orthoptie is er wel een NZa-zorgactiviteitcode voor optometrie dient ditnog gerealiseerd te worden. Beide beroepsgroepen hebben tot heden nog geen eigen DBC’s. HetNOG acht de invoer daarvan wenselijk.Optimaliseren totale budget voor oogzorg in NederlandHet totale budget voor oogzorg in Nederland zal in de toekomst moeten stijgen vanwege devergrijzing en nieuwe behandelmethoden en technieken. Het NOG heeft een nieuwe visieontwikkeld op geintegreerde oogzorg waarbij taakherschikking tussen oogartsen, orthoptisten enoptometristen in de tweedelijn op een andere wijze georganiseerd wordt en op die wijze bijdraagtaan een efficientere zorg en betere kwaliteit. Bovendien draagt het er mogelijk aan bij dat het totalebudget in vergelijking met de stijgende vraag naar oogzorg minder dan evenredig zal hoeven testijgen.Het NOG is steeds op zoek naar verdere optimalisatie van de geïntegreerde oogheelkundige zorgom de patiënt de best passende zorg te bieden en nodigt iedere betrokken partij uit om hierovermee te denken.Orthoptisten, optometristen en oogartsenkunnen gezamenlijktot verdere optimalisatie van de oogheelkundige zorg komen.27

LiteratuurlijstSamenwerking in de oogzorg, Prismant Utrecht, September 2001 A.J.J. van der Kwartel, LPO(Optometristen in de oogheelkundige praktijk, H. Bussemakers, D.J. Treskes, J.C. Bleeker, H.J.Klomp(2005))Uitspraken College Voor Zorgverzekeringen www.cvz.nl - 27067442 (28090474)Uitspraken College Voor Zorgverzekeringen www.cvz.nl - 27067442 (28090538)Capaciteitsraming opleidingsplaatsen 2010 -2015, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap,dec 2009Differentiatie-Methodiek, aanpassing honoraria medisch specialisten 2010, NZA directie cure mei2010Vision 2020, the right tot sight Netherlands, maart 2005, Dr. Hans LimburgDe effecten van taakherschikking op de behoefte aan (para)medici en verpleegkundigen, mei2005, Drs. Henk Bussemakershttp://www.svgb.nl/files_content/arbeidsmarkt-%20onderwijsinformatie/2009-2010/Optiek.pdf28

Bijlage 1: Wettelijke mogelijkheden en beperkingenDe Wet BIGWet BIG staat voor Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De Wet BIG regelt dezorgverlening door beroepsbeoefenaren. Optometrie valt onder artikel 34 van de Wet BIG. Ditbetekent dat er geen verplichte wettelijke registratie is, maar dat bepaalde handelingenvoorbehouden zijn aan optometristen. Dit houdt in dat de titel “optometrist” wettelijk beschermd is.Het ten onrechte gebruiken van de titel optometrist of daarmee vergelijkbare bewoordingen zoalsregister-optometrist is een strafbaar feitVan belang verder is artikel 38 van de Wet BIG. Dit houdt in dat de beroepsbeoefenaar onderbepaalde omstandigheden opdracht mag geven tot het uitvoeren van voorbehouden handelingenonder verantwoordelijkheid van de geregistreerde beroepsoefenaar:indien de opdrachtgever, indien redelijkerwijs nodig, aanwijzingen geeft. Dit kan viaprotocollen, maar ook mondelingde mogelijkheid tot tussenkomst voldoende gegarandeerd isde opdrachtgever kan aannemen dat de opdrachtnemer redelijkerwijs bekwaam is om dehandeling behoorlijk uit te voeren.Het staat beroepsgroepen en instellingen vrij om in verschillende situaties te bepalen wat'redelijkerwijs' of 'voldoende' is. De inspectie voor de gezondheidszorg ziet toe op een juisteinterpretatie.Voorbehouden handelingen:welke geneeskundige handelingen zijn voorbehouden?De wet onderscheidt 13 voorbehouden handelingen:1. heelkundige handelingen (verstoren van de samenhang derlichaamsweefsels)2. verloskundige handelingen3. endoscopieën4. catheterisaties5. injecties6. puncties7. onder narcose brengen8. handelingen waarbij radioactieve stoffen of ioniserende stralen wordengebruikt9. electieve cardioversie10. defibrillatie11. electroconvulsieve therapie12. steenvergruizing13. handelingen met menselijke geslachtscellen en embryo’s voor kunstmatigezwangerschap.Hoe is de bevoegdheid geregeld in de Wet BIG?In de wet staat aangegeven welke van de 8 onderscheiden beroepen(zelfstandig) bevoegd zijn voor welke van de 13 voorbehouden handelingen.Alle andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg kunnen in opdrachtvan deze (zelfstandig) bevoegden ook voorbehouden handelingen verrichten,maar dit is aan voorwaarden gebonden. Deze beroepsbeoefenaren noemtmen de niet-zelfstandig bevoegden. Hieronder vallen ookberoepsbeoefenaren die een niet wettelijk geregeld beroep uitoefenen engeen erkende opleiding hebben gevolgd.29

Welke voorwaarden stelt de Wet BIG aan de opdrachtgever en deopdrachtnemer?Een zelfstandig bevoegde kan als opdrachtgever een niet-zelfstandigbevoegde als opdrachtnemer een voorbehouden handeling opdragen. Devoorwaarden daarbij zijn:o de opdrachtgever moet deskundig en bekwaam zijn, aanwijzingengeven, toezicht houden, tussenkomst regelen en vaststellen dat deopdrachtnemer bekwaam iso de opdrachtnemer handelt in opdracht en op aanwijzing en stelt vast ofhij bekwaam is de handeling te verrichten.Wat is het onderscheid tussen deskundigheid en bekwaamheid?Kort gezegd duidt deskundigheid op de juiste opleiding en de erkende titel.Bekwaamheid duidt op de praktische ervaring om een handeling naar behorenuit te voeren. Deskundigheid is aan regels gebonden, bekwaamheid wordtovergelaten aan de beoordeling van de zorgverlener zelf.30

Bijlage 2: enkele definities rond thema taakherschikking.Taakherschikking: komt niet voor in ‘van Dale’ woordenboek.Taakherschikking ( STG, Bussemakers, leiden 2005)herschikking van taken , die traditioneel toegerekend worden tot het medischeberoepsdomein en uitgevoerd worden door artsen , naar andere beroepsgroepen, zoalsnurse practicionars, physician assistants en paramedici Aanvullend: taakherschikkingbetekent niet automatisch dat de medicus een eindverantwoordelijkheid blijft houden overde herschikte takenTaakherschikking (Raad voor de volksgezondheid en zorg: 2002, taakherschikking in degezondheidszorg. Zoetermeer)het structureel herverdelen van taken tussen beroepsgroepen.Taakherschikking (wikipedia)(of beter gezegd: taakdelegatie) omvat die zorg die vanwege het routinematige karakterbinnen het medisch specialistisch oogheelkunde werk gedaan kan worden door HBOopgeleiden ( in dit kader bedoeld: optometristen) onder verantwoordelijkheid va de oogarts.Wat wordt verstaan onder Taakdelegatie (wikipedia)Delegeren is het overdragen van bevoegdheden, inclusief de verantwoordelijkheid. Dit integenstelling tot mandateren, wat ook het overdragen van bevoegdheden betekent, maardan zonder die verantwoordelijkheid. Volgens de organisatiekunde bestaan er verschillendeniveaus van delegeren[1]:1. Onderzoek en rapporteer terug2. Onderzoek en maak aanbevelingen voor bepaalde acties3. Onderzoek en maak aanbevelingen voor de acties die gepland zijn4. Onderzoek, onderneem actie en maak aanbevelingen met betrekking tot de ondernomenacties5. Onderzoek en neem actieDe keuze voor een niveau van delegeren is gebaseerd op:· de mate waarin iemand in staat is bevoegdheden en verantwoordelijkheden te dragen.· de bereidheid van de delegerende om bevoegdheden en verantwoordelijkheden over tedragen. Hiermee samen hangt de behoefte van de delegerende controle te behouden.In het Nederlandse staatsrecht gaat het om het overdragen van een bestaande bevoegdheidtot het nemen van besluiten door een orgaan dat krachtens attributie bevoegd is, aan eenander orgaan dat de bevoegdheid onder eigen verantwoordelijkheid gaat uitoefenen.De wet wijst daarbij uit of delegatie is toegestaan, meestal door te spreken van het "regelen" vande bevoegdheid. Zie Delegatie (staatsrecht).· De delegans is de instantie die de bevoegdheid delegeert.· De delegataris is de instantie die de bevoegdheid ontvangt.Een speciale vorm van delegatie is subdelegatie, waarbij degene die door delegatiebevoegd is geworden deze bevoegdheid weer overdraagt aan een ander, die daarmee debevoegdheid onder eigen verantwoordelijkheid gaat uitoefenen.Is Mandaat de juiste term in deze ?Het begrip mandaat komt dichter bij de omschrijving die we bedoelen: de optometrist in de 2elijn die onder verantwoordelijkheid van de oogarts werkt heeft een mandaat om bepaaldeonderzoeken/handelingen te verrichten. Dit mandaat is beschreven tussen de betrokkenpartijen en kan per situatie verschillen.31

Bijlage 3: enkele definities rond thema screening en preventieScreening (van Dale)Onderzoek doen door een test.Screening (wikipedia) :Screening of bevolkingsonderzoek is het onderzoeken van een in principe gezondepopulatie om asymptomatische gevallen van een ziekte of aandoening op het spoorte komen, in de veronderstelling dat deze aandoening in een vroeg stadiummisschien beter te behandelen is. Om voor screening in aanmerking te komen moeteen aandoening aan een aantal voorwaarden voldoen:er moet een test bestaan met een hoge specificiteit en sensitiviteit, zodat hetpercentage fout-positieven laag is, evenals het percentage fout-negatieven.De aandoening in kwestie moet een asymptomatisch voorstadium hebben.De aandoening moet bij behandeling in een vroeg stadium een duidelijke betereprognose hebben dan bij latere ontdekking.De test mag zelf niet tot merkbare ziekte of bijwerkingen aanleiding gevenHet onderzoek moet betaalbaar zijn. (er moeten in relatie tot de kosten van hetonderzoek voldoende vaak gevallen worden gevonden om het de moeite waard temaken)Wat is selectieve preventie? (CVZ / optometristen / PAK 28064361)Het CVZ heeft in een rapport “van preventie verzekerd” aangegeven welke vormenvan preventie onderdeel kunnen zijn van verzekerde zorg. Hierin is vastgesteld datvormen van selectieve en universele preventie niet tot de verzekeren prestaties vande zorgverzekeringswet behoren. Er is sprake van selectieve of universele preventieals de cliënt geen klachten en symptomen van oogpathologie heeftScreening versus diagnostiek: b.v. Diabetische retinopathie: (CVZ /optometristen / PAK 28064361)Onder screening wordt verstaan het opsporen van diabetische retinopathie terwijlonder diagnostiek het bepalen van de ernst van de retinopathie wordt verstaan.Screening wordt in toenemende mate door niet-oogartsen verricht, maar kan ook eenonderdeel zijn van een oogheelkundig consult. Diagnostiek vindt altijd in eenoogheelkundige praktijk plaats.Verzekerd of niet verzekerde zorg (CVZ / optometristen / PAK 28064361)Wanneer er geen sprake is van klachten en symptomen van oogpathologie is er dus sprakevan universele en/of selectieve vormen van preventie. Deze vallen niet onder verzekerdezorg ZVW. Routinematig optometrisch basis onderzoek is dus in principe geen verzekerdezorg.Wanneer er sprake is van klachten of symptomen van oogpathologie of een sterk verhoogdrisico als gevolg van andere aandoeningen op bijkomende oogpathologie, kan er wel eenindicatie zijn voor oogheelkundige diagnostiek en/of behandeling en kan er sprake zijn vanverzekerde zorg ZVW.Van oudsher is visuscontrole (refractie onderzoek) als onderdeel van het aanmeten vanbrillen en contactlenzen en het uitvoeren van controles van contactlenzen geen verzekerdezorg. Dit geldt ook voor diagnostiek vooraf en controle naderhand als onderdeel vanrefractiechirurgie.32

Bijlage 4: Toelichting bij schema verantwoordelijkheden tussen oogartsen en orthoptisten.NOG‐bestuur / OvA / 16/12/2009‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐1. De opzet:Het opzet is om de vele juridische aspecten over de verantwoordelijkheden van de oogarts tenaanzien van handelingen van orthoptisten, in een handzaam schema te zetten op basis vanvarianten, opdat de uitwerking ten grondslag kan liggen aan werkafspraken binnen de poli.2. Afbakening:De relatie met en verantwoordelijkheden van het ziekenhuis of instelling blijven buitenbeschouwing. Artikel 3 Kwaliteitswet, aansprakelijkheid werknemers etc, blijft daarmee buitenschot.Voor huisarts dient ook gelezen te worden de jeugdarts/CB‐arts.Er wordt vanuit gegaan dat er geen sprake is van een “verlengde arm constructie”, en dat deorthoptist, in welk onderdeel van de varianten dan ook, binnen het eigendeskundigheidsgebied handelt.3. Uitgangspunten van de opzet:Het geheel van mogelijkheden binnen verschillende verwijspatronen is alleen hanteerbaar alsbasis voor afspraken binnen de poli/behandelcentrum indien in ieder geval van 4 normen (inde nabije toekomst wettelijke vereisten) wordt uitgegaan:(A) Er is een hoofdbehandelaar voor de patiënt binnen het ziekenhuis,(B) De hoofdbehandelaar maakt het centrale behandelplan(C) De hoofdbehandelaar heeft de regie in de keten en is aanspreekpunt voor de patiënt (ookvoor de intramurale keten).(D) De hoofdbehandelaar koppelt terug naar verwijzer .(E) De DBC structuur beïnvloedt de juridische verantwoordelijkheden niet maar ondersteuntwel de mate van betrokkenheid en zelfstandigheid. Indien een oogarts bijv eerder de DBC sluitdan een orthoptist, dan is er een belangrijke aanwijzing voor de stelling dat de oogarts vanafhet moment van sluiten niet meer verantwoordelijk gesteld kan worden ook niet in de “tenzij”gevallen.4. Opmerkingen voorliggend schema:De verantwoordelijkheden van de huisartsen worden niet behandeld. De huisarts dient inbeginsel naar een bekwaam en deskundig persoon te verwijzen en de regie te voeren. Ditgeldt evenzo voor de jeugdarts.Indien de verwijzer een medisch specialist is, zullen er duidelijke afspraken gemaakt wordenbinnen de zorginstelling, waarbij het NOG stelt dan dat altijd een verwijzing van medischspecialist naar medisch specialist plaats dient te vinden, en dus de oogarts altijd betrokkendient te zijn in het onderzoek/behandel proces.33

5. Strekking verantwoordelijkheid:Ofschoon het schema de indruk wekt dat de afwijkingen op inhoudelijk gebied beperkt zijn,kan de “tenzij” clausule grote gevolgen hebben indien de oogarts bijvoorbeeld veel meer enbeter kennelijke fouten van de orthoptist kan onderkennen dan andersom. Met de “tenzij”kanttekening wordt de jurisprudentie van met name het tuchtcollege bedoeld, die weergeeftdat diverse specialismen weliswaar een eigen verantwoordelijkheid hebben voor eenonderdeel van de behandeling als zij in consult worden geroepen, maar toch medeverantwoordelijk zijn voor het handelen of nalaten van de ander als diens fout of misverstandkenbaar was voor de ander (zelfs met zijn beperkte kennis van het andere specialisme).Een voorbeeld was de chirurg die afging op het advies van een radioloog terwijl op defoto ook voor de chirurg kenbaar had moeten zijn dat de radioloog een fout maakte.Voor zover bekend is er nog geen jurisprudentie over de omvang van de “tenzij”kanttekening in het geval de ander een beroepsbeoefenaar is die weliswaar minderzwaar opgeleid is maar mogelijk op een klein deelgebied meer kennis heeft.Indien bijvoorbeeld na een jaar blijkt dat deze “tenzij”verantwoordelijkheid, feitelijk neer komtop een eind‐inhoudelijke verantwoordelijkheid, in die zin dat de oogarts regelmatig moetcorrigeren of overleggen omdat hij/zij vaststelt dat het behandelplan hapert of aspecten tenonrechte buiten beschouwing zijn gelaten, dan dient dit schema onherroepelijk te wordenherzien. Dan is de zelfstandige deskundigheid in de praktijk kennelijk maar beperkt werkbaar.Geadviseerd wordt om dit regelmatig te controleren.Ofschoon de vergelijking niet geheel opgaat is van belang dat diverse malen is bepaalddat een huisarts op de huisartsen post regelmatig zich er van moet vergewissen datprotocollen worden nageleefd en de triagisten het werk naar behoren doen. Ookdienen zij dagelijks te controleren of hulpvragen goed zijn afgehandeld. Zo zwaar zalde verantwoordelijkheid voor de oogarts niet zijn, maar een regelmatige gezamenlijkecontrole kan zeker geen kwaad.6. De diverse soorten verantwoordelijkheid in het schema:Inhoudelijk: de kwaliteit van het betreffende deel van de behandeling (deskundigheid enbekwaamheid)Keten/procedureel: aanspreekpunt patiënt, rapportages en communicatie tussen hulpverleneren terugkoppeling verwijzerEindverantwoordelijkheid: kwaliteit en deskundigheid, bekwaamheid van de gehelebehandeling binnen de instelling inclusief andere zorgverleners maar dan voor zover eenoogarts dit kan overzien (derhalve kenbare onjuistheden).7. Wat moet terugkomen in de afspraken?a. Wie is hoofdbehandelaar en derhalve:‐ maakt het behandelplan op‐ is aanspreekpunt patiënt‐ is aanspreekpunt externe verwijzer‐ is verantwoordelijk regie.‐ is eindverantwoordelijk.b. dat ieder verantwoordelijk is op het eigen gebied en verantwoordelijk voor opvallendeafwijkingen bij de ander.c. Overleg indien volgende schakel wil afwijken van het behandelpland. Wanneer overleg?e. Overdracht gegevensf. Rapportageg. Hoe wordt patiënt geïnformeerd over hoofdbehandelaar en aanspreekpunt?34

h. Wie regelt toestemming patiënt?i. Omstandigheden waarin overleg gevoerd moet worden.j. Periodieke terugblikk. De methode waarop in het patiëntendossier wordt geregistreerd wanneer (dus op welkmoment) de directe betrokkenheid van de oogarts wordt beëindigd, in het geval dat dit plaatsvindt vóór de afronding van de behandeling door de orthoptist.35

Bijlage 5: Verwijspatronen en verantwoordelijkheden in keten: huisarts *) – oogarts –orthoptistverwijspatroon Inhoud verantwoordelijk KetenverantwoordelijkProcedureel1. Huisarts verwijst naaroogarts; oogartsconsulteert orthoptist.Oogarts opent DBC;oogarts en orthoptistblijven samen betrokkenbij behandeling.2. Huisarts verwijst naarafd orthoptie; orthoptistbetrekt oogarts inbehandeling; oogartsopent DBC,behandelplan orthoptisten oogarts samenOogarts (hoort behandelplan op testellen!),Orthoptist voor orthoptie‐onderdeel,tenzij oogarts kennis heeft van kennelijkeonjuistheid,Orthoptist dient zich aan behandelplan tehouden tenzij, dan dient overleg metoogarts plaats te vinden.Oogarts, voor deel betrokkenheid,orthoptist geheel,Oogarts heeft grotereverantwoordelijkheid met name in dezeketen; de oogarts heeft verantwoordelijkover adequaatheid van behandelplan ofdeskundigheid van orthoptistOogartsOrthoptistEindverantwoordelijk= gehele trajectOogarts, sluit pas aaneinde vanbehandeltraject de DBCOogarts/orthoptistIndienmedebehandeling dooroogarts beëindigd is(en DBC gesloten) vóórbeëindigingbehandeling doororthoptist, dan isorthoptistverantwoordelijk; zoniet dan de oogarts3. Huisarts verwijst naaroogarts; oogarts verwijstna initieel eigenonderzoek door naarorthoptie.Behandelplan orthoptist;oogarts sluit DBC na hetinitiele onderzoek **),dus voor afrondingbehandeling doororthoptie4. a Huisarts verwijstnaar afd orthoptiebinnenziekenhuis/instelling.Orthoptist consulteertoogarts, orthoptistmaakt behandelplan op.Oogarts opent en sluitDBC alleen voordeelhulpvraag oogarts.Oogarts (moet nog behandelplanopstellen), orthoptist voor orthoptieonderdeel,tenzij etc. behandelplanorthoptie moet aansluiten op die vanoogarts en anders overleg, indien ersprake is van “overdracht ” aan orthoptisten oogarts niet meer betrokken is naconsult orthoptist en oogarts dus DBC opdat moment sluit, oogartsverantwoordelijk tot DBC sluitingOrthoptist inhoudelijk verantwoordelijkvoor geheel;Oogarts voor oogarts‐onderdeel.Kanttekening: als oogarts twijfel heeftover handelswijze orthoptist: oogartsheeft dan grotere verantwoordheid;Oogarts dient aan orthoptiebehandelplan te houden tenzij duidelijk isdat dit niet voldoet, dan overleg.Oogarts wel verantwoordelijk voor eigendeelbehandelplanOogarts, totevt. overdrachten sluiting DBCOrthoptistOogarts tot overdrachtnaar orthoptist (ensluiting DBC); daarnaorthoptistOrthoptist(met kanttekeningenvoor oogarts)36

4b.. Huisarts verwijstnaar afd orthoptieextramuraal.Orthoptist consulteertoogarts, orthoptistmaakt behandelplan op.5. Huisarts verwijst naarafd orthoptie.Geen oogarts betrokken.Orthoptist maaktbehandelplan.Orthoptist is verantwoordelijk voorgeheel;Oogarts op onderdeel: oogarts zal wel opkennelijke fouten moeten wijzenOogarts maakt eigen behandelplan datmoet aansluiten bij vraag tenzij hiervanafgeweken gaat worden, dan overlegOrthoptistOrthoptist Orthoptist OrthoptistOrthoptist (metkanttekening oogarts)*) Waar huisarts staat kan ook gelezen worden: andere gerechtigde verwijzer zoalsconsultatiebureauarts, jeugdarts of een medisch specialist (ander vakgebied).**) Waar staat: ‘sluit DBC’ kan ook gelezen worden: legt in dossier vast dat directe betrokkenheidbeëindigd wordt.‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐37

Bijlage 6: Het CVZ over financiering van OptometrieVolgens het CVZ ziet de financiering van optometrie in de eerstelijn en in de tweedelijn er als volgtuit. Het deel van de diagnostiek die optometristen leveren dat overeenkomt met de algemeengebruikelijke diagnostische technieken binnen de oogheelkundige zorg, behoren tot degeneeskunde en vallen dus onder de zorgverzekeringswet. Deze verrichting worden in detweedelijn gefinancierd binnen DBC’s van oogheelkunde.Het deel dat niet onder de zorgverzekeringswet valt zijn refractiemetingen voor het aanmeten vanbrillen en contactlenzen(incl. controles) en refractiemetingen als voorbereiding van voorgenomenrefractiechirurgie.Daarnaast valt ook niet onder de zorgverzekeringswet de selectieve preventiestrategieën die in debasisonderzoeksrichtlijn (BOR) worden genoemd. Screening zoals in de definitielijst omschreven(eerstelijn) valt hiermee dus ook niet onder de zorgverzekeringswet, aldus het CVZ.38