2009 08 26 Ronse zustrers van barmhartigheid - De Standaard

o Er is geen medisch order voor medicatie die door de patiënten zelf op de kamerworden bewaard en waarbij er geen toezicht is op inname.o Bloedzakjes werden aangetroffen in de koelkast samen met de medicatie (G2).o Bij controle van afdelingsvoorraden werd er medicatie (vitamine B op G2; …)teruggevonden die vervallen was. In samenspraak met de apotheek dient men deimplementatie van de procedure controle vervaldata te herbekijken;o Bij nazicht bleek de stockcontrole voor narcotische analgetica op C2 niet sluitend.Volgens de theoretische stock moesten er 21 Dipidolor® ampullen aanwezig zijn,terwijl er in praktijk 20 effectief in stock waren. Er was een tekort van één ampulDipidolor®.o Er zijn meerdere ampullen KCl in de afdelingsvoorraden aanwezig (bv 6 op dekinderafdeling).Bovendien worden patiënten vanuit IZ soms met een spuitpomp KCL naar dekamer getransfereerd.o Op moment van de audit werden er op de verzorgingskarren verscheideneunitdoseverpakkingen van Hibidil® en Hac® open teruggevonden. Deze werdenbewaard voor verder gebruik.o Er werden open flacons H 2 O 2®aangetroffen, zonder openingsdatum.• De LAF-kast beschikt niet over een sas en men heeft af te rekenen met sterketemperatuurschommelingen. Door het recent wegwerken van een lichtkoepel, welkedirect zonlicht naar binnenbracht heeft men de hoogste temperatuurspieken kunnenterugdringen. Het probleem blijft bestaan en men dient te werken in een constant ‘hoge’temperatuur van 25°C. Er is een lagere stabiliteit van de producten bij een te hogetemperatuur. De LAF-kast staat centraal opgesteld op EDK, aan de centrale openverpleegpost/balie. Deze opstelling samen met het feit niet over een sas te beschikken ente moeten werken in ‘hoge’ temperaturen, verhoogt de risico’s op een niet-steriel /stabieleindproduct en verhoogt de risico’s voor de personeelsleden werkzaam op EDK. Mendient een duidelijk zicht te krijgen op en een objectivering van deze risico’s in kaart tebrengen. Hiertoe is een advies van de arbeidsgeneesheer noodzakelijk, evenals objectievemetingen rond bovenstaande problematiek.• Er is een procedure temperatuursregistratie uitgeschreven voor het ziekenhuis. Deprocedure en dito registratieblad maakt enkel melding van acties bij overschrijding vande maximum temperatuur (8°C). De procedure maakt geen melding van mogelijketemperatuursoverschrijding van de minimumtemperatuur ( 2°C). De procedure dientkritisch herbekeken te worden, aangevuld en veranderd te worden waar nodig; zo wordtaangeraden de thermostaat hoger te zetten bij een overschrijding van de maximumtemperatuur (het registratieblad geeft wel de juiste acties aan, namelijk de thermostaatlager zetten).• Er is recent een richtlijn afgesproken om vervaldata te controleren op de afdeling vanuitde apotheek. Deze richtlijnen zijn nog niet uitgeschreven. Het is belangrijk dat dezeprocedure rond het controleren van vervaldata geformaliseerd wordt en zoziekenhuisbreed gecommuniceerd kan worden.AanbevelingenAZ Zusters van Barmhartigheid Ronse, Erk nr 550 70