2009 08 26 Ronse zustrers van barmhartigheid - De Standaard

medicatieverandering van 2mg in 1ml).Veel artsen geven enkel mondelinge medische orders aan de verpleegkundigen.Medicatieschema’s, medicatie-orders en medische orders in het patiëntendossier wordenzelden ondertekend door de artsen.• Het medicatiedistributiesysteem dient herzien te worden in het kader vanrisicomanagement. Volgende risico’s op fouten in de medicatiedistributie werden in hetziekenhuis vastgesteld:o Medicatieschema’s en medicatieorders worden niet steeds getekend door de arts.Wijzigingen, achteraf aangebracht, zijn niet getekend door de arts.o Medicatie-opdrachten worden door verpleegkundigen overgeschreven in hetverpleegkundige dossier.o De toe te dienen dosis is niet steeds vermeld. Bij “medicatie zo nodig” ontbreektvaak de dosis, de maximaal cumulatieve dosis en het minimum tijdsinterval.o Medicatievoorschriften worden opgemaakt door verpleegkundigen en zelfs nietondertekend door artsen. Ondertekening gebeurt soms pas bij ontslag van depatiënt.o Voorschriften voor narcotische medicatie worden niet steeds individueel (bv PE,C2, D1, G2 en D4), op naam van de patiënt voorgeschreven. De narcotischestockkaarten worden als naschriften gebruikt. Verdovende medicatie wordtmeestal uit de afdelingsstock toegediend aan patiënten, en het medicatievoorschriftwordt opgesteld na toediening voor aanvulling van de stock, soms maar één maalper maand.o In de apotheek heeft men geen zicht op het volledige medicatieschema van depatiënt.o Er is geen sluitende controle op de thuismedicatie.o Medicatie wordt op de meeste afdelingen (’s namiddags of ’s nachts) voor 24 uklaargezet.o Medicatiebakjes waarin medicatie vooraf wordt klaar gezet bevatten geenpatiëntenidentificatie, enkel een kamernummer.o Niet alle medicatie is voorhanden in unitdoseverpakking, waardoor losse blistersworden klaargezet. Ook gehalveerde medicatie en kwartjes worden klaargezet,waarbij identificatie onmogelijk is.o Medicatie wordt niet steeds toegediend door de verpleegkundige dieverantwoordelijk is voor de patiënt.o De reden waarom medicatie niet gegeven is, wordt niet steeds vermeld op hetmedicatieschema.o Er is geen medisch order voor medicatie die door de patiënten zelf op de kamerworden bewaard en waarbij er geen toezicht is op inname.o Bloedzakjes werden aangetroffen in de koelkast samen met de medicatie (G2).o Bij controle van afdelingsvoorraden werd er medicatie (vitamine B op G2; …)teruggevonden die vervallen was. In samenspraak met de apotheek dient men eenbetere procedure te ontwikkelen die bepaalt wie en wanneer de controle opvervaldata uitvoert;o Bij nazicht bleek de stockcontrole voor narcotische analgetica op C2 niet sluitend.Volgens de theoretische stock moesten er 21 Dipidolor® ampullen aanwezig zijn,terwijl er in praktijk 20 effectief in stock waren. Er was een tekort van één ampulDipidolor®.AZ Zusters van Barmhartigheid Ronse, Erk nr 550 29