2009 08 26 Ronse zustrers van barmhartigheid - De Standaard

zowel de melder, gebruiker als de andere betrokkenen.• Een aantal diensten hebben een apart incidenten meldingsysteem (labo, hemovigilantie).Sterke punten• De kwaliteitscoördinator, verantwoordelijk voor de verdere uitbouw van hetincidentenmeldingsysteem, maakte een analyse ( thesis) van de FONA-registratie in eenaantal Vlaamse ziekenhuizen. De kwaliteitscoördinator is in sterke mate vertrouwd metde voor- en nadelen van verschillende meldingssystemen.• De kwaliteitscoördinator combineert kwaliteitsbeleid met klachtenmanagement enincidentenmeldingen in zijn takenpakket. Hierdoor kunnen gemakkelijk en snel linken eninzichten gecreëerd worden, wat de daadwerkelijke verbeteracties ten goede komt.• Aangezien het melden vaak tijdsintensief is, werd hierop geanticipeerd met eenproefproject met de ‘light versie of snelle versie’ op sommige diensten. Deze meldingengebeuren op papier, de bundel ligt op de afdelingen (IZ , …). Deze meldingen vragenheel weinig registratietijd en zijn beperkt in het opvragen van gegevens (belangrijkste isde narratieve beschrijving van het incident). Deze lijst van incidenten wordt op dienstbesproken en overlopen met de kwaliteitscoördinator. Hier werden reeds belangrijkeverbeteracties aan gekoppeld (b.v. de sticker aandacht voor bepaalde medicatie insamenwerking met apotheek). Deze lijst wordt regelmatig gearchiveerd door dekwaliteitscoördinator.• Specifieke meldingen kunnen apart diepgaander uitgewerkt worden. Dit was ondermeerhet geval voor het detecteren van mankementen aan rolstoelen. Gedurende een kortetijdspanne werden alle rolstoelen gescreend.• Er werden reeds verschillende nota’s opgemaakt omtrent de incidentenmelding en deeerste resultaten. Deze nota’s zijn gericht naar alle medewerkers (en een aparte nota voorde artsen) met sensibilisatie als doel.Tekortkoming• Artsen hebben nog geen incidenten gemeld. Artsen hebben tot nog toe geen toegang tothet intranet en hebben bijgevolg ook geen rechtstreekse toegang tot het elektronischeformulier. Dit euvel dient dringend opgelost te worden.Aanbevelingen• Een aantal functies hebben aparte incidenten meldingsystemen (o.a. labo, hemovigilantie).Een formele systematische overdracht van resultaten of van een afgewerkte analyse metde beheerder van het systeem is er niet. Op vraag worden de gegevens wel beschikbaargesteld. We bevelen aan formele afspraken te maken inzake het beschikbaar stellen eneventueel samenbrengen van alle incidenten. Ook de verschillende ‘light versies’ enspecifiek verder uitgebouwde meldingen dienen aan elkaar gelinkt te worden voor een zoAZ Zusters van Barmhartigheid Ronse, Erk nr 550 25