eduRAD 71 - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

71eduRADSyllabusmusculoskeletaleradiologie &31 januari en 3 februari 2012kinderradiologie1 en 2 februari 2012Nederlandse Vereniging voor RadiologieRadiological Society of the Netherlands

sponsorenHoofdsponsor sandwichcursusjanuari/februari 2012GE HealthcareSponsoren en exposantenBard BeneluxBayer Schering PharmaBiomedicBracco Imaging EuropeGuerbet NederlandKardiaSiemens NederlandStudystore De UithofToshiba Medical SystemsTromp Medical

eduRADSyllabusmusculoskeletaleradiologie &31 januari en 3 februari 2012kinderradiologie1 en 2 februari 2012Nederlandse Vereniging voor RadiologieRadiological Society of the Netherlands

eduRAD syllabus 71ColofonEduRad syllabus ten behoeve van de (sandwich)cursussen voor bij- en nascholing,georganiseerd door de Onderwijscommissie van de Nederlandse Vereniging voorRadiologie.Nummer 71; januari 2012Ten behoeve van de sandwichcursussenMusculoskeletale radiologie31 januari en 3 februari 2012Kinderradiologie2 en 3 februari 2012RedactieraadCursusleiders en editors: Dr. C.F. van Dijke en Dr. R.A.J. NievelsteinVoorzitter Onderwijscommissie: Dr. M. MaasSecretaris Onderwijscommissie: Dr. H.J. BaarslagBeleidsmedewerker onderwijs: Mw. Drs. B.G.A.L. Vermeer-JanssenVertegenwoordiger werkgroep nieuwe format SWC: Drs. B.M. WiardaCursussecretariaatBruistensingel 200Postbus 24285202 CK ’s-HertogenboschTel.: 073 - 700 35 00Fax: 073 - 700 35 05E-mail: info@congresscompany.comWeb: www.congresscompany.com©2012 Nederlandse Vereniging voor RadiologieNiets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaaktdoor middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zondervoorafgaande toestemming van de Vereniging.ISBN/EAN: 978-90-72806-77-2Redactie en uitgeverij zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van onderauteursnaam opgenomen artikelen en van de advertenties.Advertentietarieven op aanvraag bij de NVvRGrafisch ontwerp: Nic. Ammerlaan, BussumDrukwerk: drukkerij Snep, EindhovenVanaf 11 januari 2012 zijnde abstracts van de sandwichcursussenMusculoskeletale- enKinderradiologie te bekijken viahet besloten gedeelte van de websitevan de NVvR www.radiologen.nlUw persoonlijke inloggegevens voorNetRad geven u toegang tot debeelden en de tekst (rubriek‘nascholing’, kies vervolgens ‘EduRad:de abstracts’).I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologie &kinderradiologieInhoudProgramma 4Zalenoverzicht en plattegrond 8Informatie activiteiten Onderwijscommissie NVvR 10Musculoskeletale RadiologieOsteoartritis: MSK radiology is easy: everything is osteoarthritis 11Prof. dr. D.J. WilsonTips and tricks van echogeleide injectie van gewrichten en periarticulaire weke delen structuren vande bovenste en onderste ledematen 12Dr. M.J.C.M. Rutten en Drs. S.J. MareschTraumatische en niet traumatische aandoeningen van de elleboog 19Prof. dr. J.L. Gielen en Drs. M.F. BoomsmaWeke delen tumoren: handen uit de mouwen of op de rug 20Mw. Dr. C.S.P. van Rijswijk en Mw. Dr. N. VoormolenBottumoren: wanneer het licht op oranje staat 22Dr. H.J. van der Woude en Mw. Dr. M.P. TerraMRI van de schouder: binnen en buiten het gewricht 26Dr. R.E. Weijers en Dr. W.T. van de KreekeHeupklachten bij jong-volwassen-leeftijd tot middelbare leeftijd 29Dr. G.S.R. Muradin, Dr. E.H.G. Oei en Dr. R.J.J. HeijboerUltrasound in sport medicine – a critical evaluation 31Dr. G. Allen en Prof. dr. D.J. WilsonBeenmerg oedeem patroon 32Prof. dr. F. VanhoenackerActive lifestyle – sporten is gezond 36Dr. M. Maas en Dr. M.C. de JongeKinderradiologieMRI of pediatric MSK – technique 38Dr. O.E. OlsenDe Kinderheup 39Mw. Drs. A.S. Devos en Drs. N. de GraafKindermishandeling: diagnostische en medicolegale dilemma’s 43Dr. R.R. van Rijn en Dr. S.G.F. RobbenInflammatoire aandoeningen van het musculoskeletale systeem 50Mw. Dr. H.C. Holscher en Mw. Drs. F. Klerx-MelisThorax: zwart of wit: wie weet wat er zit? Interactieve ogenblikken... 54Dr. F.J.A. Beek en Dr. P.A. de JongGastrointestinale en genitourinaire urgenties op de kinderleeftijd 56Mw. Drs. A.M.J.B. Smets en Mw. Dr. E.E. DeurlooSchedelechografie: techniek en pathologie 59Dr. M.H. Lequin en Drs. J.I.M.L. VerbekeMRI of pediatric MSK – normal development and normal variants 61Dr. O.E. OlsenMRI van de dunne darm bij kinderen 62Dr. R.A.J. NievelsteinAantekeningen 66e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 2

eduRAD syllabus 71Dinsdag 31 januari 2012TijdstipOnderwerpTijdstipOnderwerp09:35 – 09:40 Opening door de voorzitterDr. C.F. van Dijke09:40 – 10:15 Osteoartritis: MSK radiology is easy:everything is osteoarthritisProf. dr. D.J. Wilson10:20 – 11:20 Parallelsessie ronde 11. Tips and tricks van echogeleide injectie vangewrichten en periarticulaire weke delen structurenvan de bovenste en onderste ledematenDr. M.J.C.M. Rutten en Drs. S.J. Maresch2. Traumatische en niet traumatischeaandoeningen van de elleboogProf. dr. J.L. Gielen en Drs. M.F. Boomsma3. Weke delen tumoren: handen uitde mouwen of op de rugMw. Dr. C.S.P. van Rijswijk enMw. Dr. N. Voormolen4. Bottumoren: wanneer het licht op oranje staatDr. H.J. van der Woude en Mw. Dr. M.P. Terra5. MRI van de schouder: binnen en buitenhet gewrichtDr. R.E. Weijers en Dr. W.T. van de Kreeke6. Heupklachten bij jong-volwassen-leeftijdtot middelbare leeftijdDr. G.S.R. Muradin, Dr. E.H.G. Oei enDr. R.J.J. Heijboer7. Ultrasound in sport medicine –a critical evaluationDr. G. Allen en Prof. dr. D.J. Wilson11:20 – 11:45 Pauze11:45 – 12:30 Beenmerg oedeem patroonProf. dr. F. Vanhoenacker12:30 – 13:30 Lunch13:30 – 14:30 Parallelsessie ronde 28. Tips and tricks van echogeleide injectie vangewrichten en periarticulaire weke delen structurenvan de bovenste en onderste ledematenDr. M.J.C.M. Rutten en Drs. S.J. Maresch9. Traumatische en niet traumatischeaandoeningen van de elleboogProf. dr. J.L. Gielen en Drs. M.F. Boomsma10. Weke delen tumoren: handen uitde mouwen of op de rugMw. Dr. C.S.P. van Rijswijk enMw. Dr. N. Voormolen11. Bottumoren: wanneer het licht op oranjestaatDr. H.J. van der Woude en Mw. Dr. M.P. Terra12. MRI van de schouder: binnen en buitenhet gewrichtDr. R.E. Weijers en Dr. W.T. van de Kreeke13. Heupklachten bij jong-volwassen-leeftijdtot middelbare leeftijdDr. G.S.R. Muradin, Dr. E.H.G. Oei enDr. R.J.J. Heijboer14. Ultrasound in sport medicine –a critical evaluationDr. G. Allen en Prof. dr. D.J. Wilson14:30 – 15:00 Pauze15:00 – 15:40 Active lifestyle – sporten is gezondDr. M. Maas en Dr. M.C. de Jonge15:45 – 16:45 Parallelsessie ronde 315. Tips and tricks van echogeleide injectie vangewrichten en periarticulaire weke delen structurenvan de bovenste en onderste ledematenDr. M.J.C.M. Rutten en Drs. S.J. Maresch16. Traumatische en niet traumatischeaandoeningen van de elleboogProf. dr. J.L. Gielen en Drs. M.F. Boomsma17. Weke delen tumoren: handen uitde mouwen of op de rugMw. Dr. C.S.P. van Rijswijk enMw. Dr. N. Voormolen18. Bottumoren: wanneer het licht op oranjestaatDr. H.J. van der Woude en Mw. Dr. M.P. Terra19. MRI van de schouder: binnen en buitenhet gewrichtDr. R.E. Weijers en Dr. W.T. van de Kreeke20. Heupklachten bij jong-volwassen-leeftijdtot middelbare leeftijdDr. G.S.R. Muradin, Dr. E.H.G. Oei enDr. R.J.J. Heijboer21. Ultrasound in sport medicine –a critical evaluationDr. G. Allen en Prof. dr. D.J. WilsonI n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

programmaWoensdag 1 februari 2012TijdstipOnderwerpTijdstipOnderwerp09:30 – 09:40 Opening door de voorzitterDr. R.A.J. Nievelstein09:40 – 10:15 MRI of pediatric MSK – techniqueDr. O.E. Olsen10:20 – 11:20 Parallelsessie ronde 11. De kinderheupMw. Drs. A.S. Devos en Drs. N. de Graaf2. Kindermishandeling: diagnostische enmedicolegale dilemma’sDr. R.R. van Rijn en Dr. S.G.F. Robben3. Inflammatoire aandoeningen vanhet musculoskeletale systeemMw. Dr. H.C. Holscher enMw. Drs. F. Klerx-Melis4. Thorax: zwart of wit: wie weet wat er zit?Interactieve ogenblikken...Dr. F.J.A. Beek en Dr. P.A. de Jong5. Gastrointestinale en genitourinaireurgenties op de kinderleeftijdMw. Drs. A.M.J.B. Smets enMw. Dr. E.E. Deurloo6. Schedelechografie: techniek en pathologieDr. M.H. Lequin en Drs. J.I.M.L. Verbeke11:20 – 11:45 Pauze11:45 – 12:30 MRI of pediatric MSK – normal developmentand normal variantsDr. O.E. Olsen12:30 – 13:30 Lunch13:30 – 14:30 Parallelsessie ronde 27. De kinderheupMw. Drs. A.S. Devos en Drs. N. de Graaf8. Kindermishandeling: diagnostische enmedicolegale dilemma’sDr. R.R. van Rijn en Dr. S.G.F. Robben9. Inflammatoire aandoeningen vanhet musculoskeletale systeemMw. Dr. H.C. Holscher, enMw. Drs. F. Klerx-Melis10. Thorax: zwart of wit: wie weet wat er zit?Interactieve ogenblikken...Dr. F.J.A. Beek en Dr. P.A. de Jong11. Gastrointestinale en genitourinaireurgenties op de kinderleeftijdMw. Drs. A.M.J.B. Smets enMw. Dr. E.E. Deurloo12. Schedelechografie: techniek en pathologieDr. M.H. Lequin en Drs. J.I.M.L. Verbeke14:30 – 15:00 Pauze15:00 – 15:40 MRI van de dunne darm bij kinderenDr. R.A.J. Nievelstein15:45 – 16:45 Parallelsessie ronde 313. De kinderheupMw. Drs. A.S. Devos en Drs. N. de Graaf14. Kindermishandeling: diagnostische enmedicolegale dilemma’sDr. R.R. van Rijn en Dr. S.G.F. Robben15. Inflammatoire aandoeningen vanhet musculoskeletale systeemMw. Dr. H.C. Holscher enMw. Drs. F. Klerx-Melis16. Thorax: zwart of wit: wie weet wat er zit?Interactieve ogenblikken...Dr. F.J.A. Beek en Dr. P.A. de Jong17. Gastrointestinale en genitourinaireurgenties op de kinderleeftijdMw. Drs. A.M.J.B. Smets enMw. Dr. E.E. Deurloo18. Schedelechografie: techniek en pathologieDr. M.H. Lequin en Drs. J.I.M.L. Verbekee d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 2

eduRAD syllabus 71Donderdag 2 februari 2012TijdstipOnderwerpTijdstipOnderwerp09:30 – 09:40 Opening door de voorzitterDr. R.A.J. Nievelstein09:40 – 10:15 MRI of pediatric MSK – techniqueDr. O.E. Olsen10:20 – 11:20 Parallelsessie ronde 11. De kinderheupMw. Drs. A.S. Devos en Drs. N. de Graaf2. Kindermishandeling: diagnostische enmedicolegale dilemma’sDr. R.R. van Rijn en Dr. S.G.F. Robben3. Inflammatoire aandoeningen vanhet musculoskeletale systeemMw. Dr. H.C. Holscher enMw. Drs. F. Klerx-Melis4. Thorax: zwart of wit: wie weet wat er zit?Interactieve ogenblikken...Dr. F.J.A. Beek en Dr. P.A. de Jong5. Gastrointestinale en genitourinaireurgenties op de kinderleeftijdMw. Drs. A.M.J.B. Smets enMw. Dr. E.E. Deurloo6. Schedelechografie: techniek en pathologieDr. M.H. Lequin en Drs. J.I.M.L. Verbeke11:20 – 11:45 Pauze11:45 – 12:30 MRI of pediatric MSK – normal developmentand normal variantsDr. O.E. Olsen12:30 – 13:30 Lunch13:30 – 14:30 Parallelsessie ronde 27. De kinderheupMw. Drs. A.S. Devos en Drs. N. de Graaf8. Kindermishandeling: diagnostische enmedicolegale dilemma’sDr. R.R. van Rijn en Dr. S.G.F. Robben9. Inflammatoire aandoeningen vanhet musculoskeletale systeemMw. Dr. H.C. Holscher, enMw. Drs. F. Klerx-Melis10. Thorax: zwart of wit: wie weet wat er zit?Interactieve ogenblikken...Dr. F.J.A. Beek en Dr. P.A. de Jong11. Gastrointestinale en genitourinaireurgenties op de kinderleeftijdMw. Drs. A.M.J.B. Smets enMw. Dr. E.E. Deurloo12. Schedelechografie: techniek en pathologieDr. M.H. Lequin en Drs. J.I.M.L. Verbeke14:30 – 15:00 Pauze15:00 – 15:40 MRI van de dunne darm bij kinderenDr. R.A.J. Nievelstein15:45 – 16:45 Parallelsessie ronde 313. De kinderheupMw. Drs. A.S. Devos en Drs. N. de Graaf14. Kindermishandeling: diagnostische enmedicolegale dilemma’sDr. R.R. van Rijn en Dr. S.G.F. Robben15. Inflammatoire aandoeningen vanhet musculoskeletale systeemMw. Dr. H.C. Holscher enMw. Drs. F. Klerx-Melis16. Thorax: zwart of wit: wie weet wat er zit?Interactieve ogenblikken...Dr. F.J.A. Beek en Dr. P.A. de Jong17. Gastrointestinale en genitourinaireurgenties op de kinderleeftijdMw. Drs. A.M.J.B. Smets enMw. Dr. E.E. Deurloo18. Schedelechografie: techniek en pathologieDr. M.H. Lequin en Drs. J.I.M.L. Verbeke16:45 – 17:00 Borrel17:00 – 19:00 Algemene LedenvergaderingI n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

programmaVrijdag 3 februari 2012TijdstipOnderwerpTijdstipOnderwerp09:35 – 09:40 Opening door de voorzitterDr. C.F. van Dijke09:40 – 10:15 Osteoartritis: MSK radiology is easy:everything is osteoarthritisProf. dr. D.J. Wilson10:20 – 11:20 Parallelsessie ronde 11. Tips and tricks van echogeleide injectie vangewrichten en periarticulaire weke delen structurenvan de bovenste en onderste ledematenDr. M.J.C.M. Rutten en Drs. S.J. Maresch2. Traumatische en niet traumatischeaandoeningen van de elleboogProf. dr. J.L. Gielen en Drs. M.F. Boomsma3. Weke delen tumoren: handen uitde mouwen of op de rugMw. Dr. C.S.P. van Rijswijk enMw. Dr. N. Voormolen4. Bottumoren: wanneer het licht op oranje staatDr. H.J. van der Woude en Mw. Dr. M.P. Terra5. MRI van de schouder: binnen en buitenhet gewrichtDr. R.E. Weijers en Dr. W.T. van de Kreeke6. Heupklachten bij jong-volwassen-leeftijdtot middelbare leeftijdDr. G.S.R. Muradin, Dr. E.H.G. Oei enDr. R.J.J. Heijboer7. Ultrasound in sport medicine –a critical evaluationDr. G. Allen en Prof. dr. D.J. Wilson11:20 – 11:45 Pauze11:45 – 12:30 Beenmerg oedeem patroonProf. dr. F. Vanhoenacker12:30 – 13:30 Lunch13:30 – 14:30 Parallelsessie ronde 28. Tips and tricks van echogeleide injectie vangewrichten en periarticulaire weke delen structurenvan de bovenste en onderste ledematenDr. M.J.C.M. Rutten en Drs. S.J. Maresch9. Traumatische en niet traumatischeaandoeningen van de elleboogProf. dr. J.L. Gielen en Drs. M.F. Boomsma10. Weke delen tumoren: handen uitde mouwen of op de rugMw. Dr. C.S.P. van Rijswijk enMw. Dr. N. Voormolen11. Bottumoren: wanneer het licht op oranjestaatDr. H.J. van der Woude en Mw. Dr. M.P. Terra12. MRI van de schouder: binnen en buitenhet gewrichtDr. R.E. Weijers en Dr. W.T. van de Kreeke13. Heupklachten bij jong-volwassen-leeftijdtot middelbare leeftijdDr. G.S.R. Muradin, Dr. E.H.G. Oei enDr. R.J.J. Heijboer14. Ultrasound in sport medicine –a critical evaluationDr. G. Allen en Prof. dr. D.J. Wilson14:30 – 15:00 Pauze15:00 – 15:40 Active lifestyle – sporten is gezondDr. M. Maas en Dr. M.C. de Jonge15:45 – 16:45 Parallelsessie ronde 315. Tips and tricks van echogeleide injectie vangewrichten en periarticulaire weke delen structurenvan de bovenste en onderste ledematenDr. M.J.C.M. Rutten en Drs. S.J. Maresch16. Traumatische en niet traumatischeaandoeningen van de elleboogProf. dr. J.L. Gielen en Drs. M.F. Boomsma17. Weke delen tumoren: handen uitde mouwen of op de rugMw. Dr. C.S.P. van Rijswijk enMw. Dr. N. Voormolen18. Bottumoren: wanneer het licht op oranjestaatDr. H.J. van der Woude en Mw. Dr. M.P. Terra19. MRI van de schouder: binnen en buitenhet gewrichtDr. R.E. Weijers en Dr. W.T. van de Kreeke20. Heupklachten bij jong-volwassen-leeftijdtot middelbare leeftijdDr. G.S.R. Muradin, Dr. E.H.G. Oei enDr. R.J.J. Heijboer21. Ultrasound in sport medicine –a critical evaluationDr. G. Allen en Prof. dr. D.J. Wilsone d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 2

eduRAD syllabus 71Zalenoverzicht Hotel & Congrescentrum ReeHorstDe plenaire sessies vinden plaats in de Schouwburg.musculoskeletale radiologie, dinsdag 31 januari en vrijdag 3 februari 2012SessieZaalSessie 1: Kernhem 3&4Sessie 2:GinkelSessie 3:HoekelumSessie 4:CallunaSessie 5:EricaSessie 6: Kernhem 1&2Sessie 7:RietkampSessie 8: Kernhem 3&4Sessie 9:GinkelSessie 10:HoekelumSessie 11:CallunaSessie 12:EricaSessie 13: Kernhem 1&2Sessie 14:RietkampSessie 15: Kernhem 3&4Sessie 16:GinkelSessie 17:HoekelumSessie 18:CallunaSessie 19:EricaSessie 20: Kernhem 1&2Sessie 21:Rietkampkinderradiologie, woensdag 1 en donderdag 2 februari 2012SessieZaalSessie 1:EricaSessie 2:GinkelSessie 3:HoekelumSessie 4:CallunaSessie 5: Kernhem 1&2Sessie 6: Kernhem 3&4Sessie 7:EricaSessie 8:GinkelSessie 9:HoekelumSessie 10:CallunaSessie 11: Kernhem 1&2Sessie 12: Kernhem 3&4Sessie 13:EricaSessie 14:GinkelSessie 15:HoekelumSessie 16:CallunaSessie 17: Kernhem 1&2Sessie 18: Kernhem 3&4Bovenstaande sessienummers komen overeen met de genoemde sessies binnen het programma op pagina 4 t/m 7.I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

zalenoverzicht en en plattegrondPlattegrond Hotel & Congrescentrum ReeHorstHoekelumRietkampGinkelMozartfoyerPassageKernhemKernhem 4Kernhem 3 & 43Kernhem1 & 2BalieIngangBegane grondIngangSchouwburgEricaCalluna1ste verdiepinge d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A eR dI u2r0a 1d 2 7e 0 n - 2 8F- E9 B Re Un A 1R 0I - - 1 1 3 nFoE vB eR mU bA eR r I 2 0 1 21 9

eduRAD syllabus 71Informatie activiteiten Onderwijscommissie NVvR19 - 22 juni 2012Cardiologie & InterventieradiologieHotel & Congrescentrum ReeHorstBennekomseweg 24, Ede6 - 9 november 2012Abdominale Radiologie en Acute RadiologieHotel & Congrescentrum ReeHorstBennekomseweg 24, EdeVoortgangstoetsenVoorjaar 2012:Najaar 2012:20 april12 oktoberInlichtingen:Bruistensingel 200Postbus 24285202 CK ’s-HertogenboschTel.: 073 - 700 35 00Fax: 073 - 700 35 05E-mail: info@congresscompany.comWeb: www.congresscompany.com10I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieOsteoartritis: MSK radiology is easy:everything is osteoarthritisProf. dr. D.J. WilsonDepartment of Radiology, University of Oxford, Oxford, United Kingdome d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 2 11

eduRAD syllabus 71Tips and tricks van echogeleide injectie vangewrichten en periarticulaire weke delen structurenvan de bovenste en onderste ledematenDr. M.J.C.M. RuttenAfdeling Radiologie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-HertogenboschDrs. S.J. MareschAfdeling Radiologie, Gelderse Vallei, EdeLeerdoelen1. Inzicht verkrijgen in de indicaties, toepassingen, accuracyen outcome van de diverse beeldgeleide interventies bijde diagnostiek en therapie van MSK aandoeningen2. Leren hoe deze technieken uit te voeren, met name deechogeleide injectie van de gewrichten van de bovensteen onderste ledematen3. Kennis opdoen van de diverse vormen van behandelingvan aandoeningen van bursae, peesscheden, fasciae,ganglia en van chronische tendinose (incl. barbotage)InleidingEr is een groeiende belangstelling voor de toepassingvan echogeleide diagnostische en therapeutischemusculoskeletale interventies. Echografie biedt directevisualisatie van weke delen structuren en de begrenzing vanbenige structuren. Real-time naald begeleiding verbetertde slaagkans van intraarticulaire injecties en kan iatrogeneschade aan anatomische structuren vermijden. Anderevoordelen van echografie zijn de goede beschikbaarheid,lage kosten en geen stralenbelasting voor patiënt en dehanden van de onderzoeker.Deze presentatie richt zich op de technieken en indicatiesvoor injecties van de gewrichten van de bovenste enonderste extremiteiten, alsook de echogeleide injectie vanpezen (barbotage), peesscheden en bursae en behandelteen aantal nieuwe echogeleide interventietechnieken,waaronder platelet rich plasma (PRP) therapie, tenotomie enpercutane carpale tunnel en vinger pulley release.1. Echogeleide articulaire injecties van de bovensteen onderste extremiteitenDoor verbeteringen van transducers en software isechografie inmiddels een waardevol instrument voorde diagnostiek van het bewegingsapparaat en voorhet begeleiden van het interventies {Collins, 2011 419/id}. Echografie is een goed alternatief voor interventieprocedures die blind of onder röntgen- of CT-doorlichtingworden uitgevoerd.Blind uitgevoerde injecties zijn vaak niet nauwkeurig. Hetbelangrijkste voordeel van image-guided injectie ten opzichtevan blind injectie is dat de naald positie continu kan wordengemonitoord en de injectie van contrastmiddel of medicatiereal-time kan worden gestuurd.Echogeleide interventies benodigen tevens minder tijd, zijnminder invasief, frequenter succesvol bij de eerste poging,veroorzaken minder ongemak voor de patiënt en verminderenhet risico van letsel van de naburige weke delenstructuren als gevolg van real-time monitoring tijdens denaald plaatsen.Bij therapeutische injecties (bv. corticosteroïden) kandit de klinische uitkomst verbeteren en eventuele lokalebijwerkingen of complicaties voorkomen of beperken [1].1.1. Techniek en methodeEen verscheidenheid van transducers van verschillendefrequenties beschikbaar voor gebruik van het bewegingsapparaatechografie en ook voor injectie doeleinden. In hetalgemeen wordt een transducer met een hoge frequentie endus hoge spatiële resolutie gebruikt. Het betreffen meestalsmall-parts of lineaire transducers (7-14 MHz) die echter ooknadelen hebben bv bij de heup te beperkte penetratiediepteof bij de vinger (te) groot van omvang. Gewone (1-5 MHz) ofsmalle (5-8 MHz) convex transducers bieden dan vaak uitkomst.De vrije hand techniek is te verkiezen boven het gebruikvan een vast naald geleidingssysteem, om de maximaletransducer bewegingsvrijheid tijdens de procedure tebehouden. De leercurve kan korter zijn voor degenen dieervaring hebben met echogeleide interventies vanwege eengetrainde oog-hand coördinatie.Steriele procedure wordt gewaarborgd door de transducer ende huid te desinfecteren met alcohol 70% en het gebruik vanalcohol en bij voorkeur steriele gel. Uitzondering hierop vormtinjectie bij gewrichtsprothesen, waarbij optimale steriliteitin acht moet worden genomen. Patiënt wordt hierbij sterielafgedekt en ook de transducer wordt dan in een sterielehoes verpakt.12I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieDe injectie van medicatie of contrast middel is tevergemakkelijken door gebruik te maken van eentussenslang naald en spuit, en de laatste door iemandanders te laten hanteren. Om meer controle te hebbentijdens inspuiting wordt bijvoorkeur een spuit met een kleinvolume gehanteerd.Er kan gebruik worden gemaakt van lokale anesthetica, maarbij gebruik van naalden van 21-gauge of dunner (Tabel 1) isdit minder wenselijk daar lokale infiltratie van anestheticameer pijn kan genereren.Voorafgaand aan de gewrichtspunctie wordt echografischgecontroleerd op de aanwezigheid van gewrichtsvloeistof.Indien er sprake is van hydrops wordt dit eerst geaspireerdvoordat contrastmiddel of medicatie wordt geïnjecteerd.Dit kan eenvoudig worden uitgevoerd door gebruik temaken van een 3-weg connector aangesloten op tweespuiten.Een voordeel van echografie is de goede beschikbaarheid.Dit is van belang met betrekking tot contrastmiddeldynamiek. Alhoewel na inspuiting tot zeker 30 minutenkan worden gewacht met het MRI onderzoek wordt er naargestreefd tussen injectie en het MRI onderzoek zo kortmogelijk te houden, niet alleen vanwege contrastmiddelabsorptie maar ook lekkage.1.2 Contra-indicatiesOntstoken of geïnfecteerde huid, bursae of andere aan eengewricht grenzende weke delen structuren vormen een(relatieve) contra-indicatie voor gewrichtspuncties. Metechografie is dit goed te onderkennen en kan contaminatievan een gewricht resulterend in een (bacteriële) artritisworden voorkomen.1.3 Injectie gewrichten bovenste extremiteitenGlenohumerale gewrichtEchogeleide glenohumerale gewricht injectie verdient devoorkeur boven fluoroscopisch geleide glenohumeralegewricht injectie, omdat de echogeleide injecties mindertijdrovend zijn, meer succesvol zijn bij de eerste poging,kunnen worden uitgevoerd met minder ongemak voorde patiënt en zonder stralenbelasting en jodiumhoudendcontrastmiddel [2]. De meest frequent uitgevoerdbenaderingen van het glenohumerale gewricht zijn vananterieur en posterieur [6]. Voorstanders van de posterieurebenadering, stellen vaak dat de meeste letsels van hetglenohumerale gewricht zich anterieur bevinden, enTabel 1Upper extremity jointsVOLUME NEEDLE(mL) DIAMETER LENGTH(Gauge) (mm)ShoulderGlenohumeral joint 15-20 22-23 50Acromioclavicular joint 1 23-25 30Sternoclavicular joint 1 23-25 30Subacromial-subdeltoid bursa - 21-23 50Elbow 5-8 22 30Wrist and HandRadiocarpal joint 2-4 23-25 30Distal Radioulnar joint 1-1.5 23-25 30Carpal, CMC and IP joints 0.5-1 25 15-30Lower extremity jointssacroiliac joint 1 21 80hip 10-15 21-23 50-100knee 40 21 50ankle and footTibiotalar joint 8-10 22-23 30Posterior subtalar joint 2-4 22-23 30Sinus tarsi 3 22 30Tarsal, TMT and IP joints 0.5-1 23-25 15-30e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 213

eduRAD syllabus 71dat extravasatie van contrastmiddel de diagnostischebetrouwbaarheid verminderd. Echter, als extravasatieoptreedt is het meestal gering en beïnvloedt het dediagnostische interpretatie niet significant [2]. Er wordt opgeleide van druk en de pijnbeleving van patiënt maximaal20 ml contrastmiddel ingespoten.Anterieure benaderingBij de anterieure benadering van de patiënt ligt deze inrugligging met de gestrekte arm iets geëxoroteerd (afb. 1).Patiënt zou eventueel ook kunnen zitten maar de nadelenhiervan zijn dat de patiënt meer bewegingsvrijheid heefttijdens de punctie en bij een vasovagale collaps.De transducer wordt aan de ventrale zijde van de schoudergeplaatst, parallel aan de lange as van de subscapularispees(SSC) en op het niveau van de processus coracoideus [2].De naald wordt parallel aan de transducer van de lateralezijde ingebracht waarbij wordt gericht op de mediale contourvan het caput humeri (afb. 1c). De naald gaat door de SSC.Bij injectie mag geen weerstand of pin worden gevoeld.Echografisch is het wegstromen van het contrastmiddel inhet gewricht waar te nemen.Rotator interval benaderingEen alternatief voor de anterieure benadering is injectie viade rotator interval. De positionering van de patiënt is volgensde anterieure benadering. De naald wordt ingebracht directboven de subscapularispees in de rotator interval.Posterieure benaderingBij de posterieure benadering ligt de patiënt in buikliggingiets op de contralaterale schouder of blijft rechtop zittenmet de rug naar de radioloog en de ipsilaterale hand opde contralaterale schouder. De naald wordt ingebracht,van lateraal naar mediaal, parallel aan de lange as van detransducer waarbij wordt gericht op het caput humeri nabijhet posterieure glenoid [2].Bursa subdeltoidea- subacromialeDe bursa subdeltoidea-subacromiale bestaat uit tweebladen. De buitenste is verbonden met de fascie van de m.deltoideus en het binnenste blad met de supraspinatuspees(SSP). Normaliter is deze ruimte gecollabeerd en bevatslechts enkele cc’s vocht.Blinde subacromiale injectie via een laterale benaderingwordt frequent door huisartsen en orthopedische chirurgentoegepast. De incidentie van injecties die de subacromialebursa missen varieert van 12,5% tot 71%. Echogeleideinjectie wordt uitgevoerd met behulp van de vrije handtechniek [3], met de patiënt in rugligging of rechtopzittend, met de arm in hyperextensie en endorotatie. Een21-23-gauge 50 mm naald wordt ingebracht parallel aan detransducer. Voor een optimale visualisatie van de naaldpuntwordt deze ingebracht met de afgeschuinde kant gerichtnaar de transducer. De positie van de punt van de naaldwordt ook gecontroleerd door het feit dat het aanraken vanhet bursablad ook pijn veroorzaakt.Acromioclaviculaire gewrichtHet acromioclaviculaire gewricht (AC) is omgeven dooreen kapsel en ligamenten. Een soort meniscus van fibreuskraakbeen is gelegen tussen de incongruente oppervlakkenvan de clavicula en het acromion. Blinde AC injectie isvaak ontoereikend (tot 43%), terwijl echogeleide injectiebetrouwbaar is.Patiënt in liggende of zittende positie met de aangedane armin adductie. Een linear-array transducer met hoge frequentiewordt parallel aan de lange as van de clavicula aan debovenzijde van het AC gewricht geplaatst. Dat echografischwordt weergegeven als een hypoechogene driehoekigeruimte. Een 23-25-gauge naald met een lengte van 30 mmwordt ingevoerd, langs de korte as van de transducer. Erwordt maximaal een volume van 6 ml geïnjecteerd, hetgeenis waar te nemen aan de verbreding van de gewrichtsruimte.Sternoclaviculaire gewrichtHet sternoclaviculaire gewricht (SC) is een zadel-typegewricht, waarbij het mediale uiteinde van de claviculaarticuleert met het ondiepe superolaterale aspect van hetmanubrium sterni en het mediale deel van het kraakbeen vande eerste rib. De articulaire oppervlakken worden gescheidendoor een dikke fibrocartilagineuze discus, welke het gewrichtin twee synoviaal beklede holtes verdeelt. Een vezelachtigekapsel omgeeft het gewricht en bevat de voorste enachterste sternoclaviculaire ligamenten die grenzen aan dedisc en het interclaviculaire ligament. Blinde intra-articulaireinjectie SCJ is een uitdagende procedure. De accuracyvarieert van 74-82%. Echogeleide intraarticulaire SCaspiratie en injectie kan succesvol worden uitgevoerd, zelfsmet kleine hoeveelheden intraarticulair vocht. De transducerwordt geplaatst parallel aan de lange as van de clavicula.De hypoechogene gewrichtsruimte is goed te onderscheidentussen de corticale ossale begrenzingen. De naald wordt viade korte as van de transducer ingebracht.Naast het glenohumerale gewricht en de andere gewrichtenin de schouder regio worden van de bovenste extremiteitenook de injectietechnieken toegelicht van;- elleboog- polso radiocarpale gewrichto distale radioulnaire gewricht- handVoor een gedetailleerde beschrijving van de injectietechniekenwordt verwezen naar het artikel van Collins et al [1].14I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieFiguur 1. Echogeleide anterieure injectie van het glenohumerale gewricht. (A) Patiënt in rugligging met de arm in exorotatie. (B) Injectieprocedure. De grijze lijn aan de zijkant van de transducer geeft de richting van de lange as van de transducer. (C) Sonogram met naald in situ.(D) Met het sonogram corresponderende kadaver sectie toont het naald traject (witte lijn) van lateraal naar mediaal, op het niveau van hetcoracoïd (C), door de subscapularispees (SSC) in het glenohumerale gewricht. De tip van de naald is intra-articulair gepositioneerd onder desubscapularispees en het labrum (L) en grenzend aan het caput humeri (H). G: glenoid. (E) Schematische tekening van de naald in het anterieuresegment van het glenohumerale gewricht.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 215

eduRAD syllabus 711.4 Injectie gewrichten onderste extremiteitenVan de onderste extremiteiten komen aan de orde;- sacroiliacaal gewricht (punctie via bovenste en ondersteniveau)- heup- knie- enkel en voeto tibiotalaire gewrichto posterieure subtalaire gewrichto sinus tarsio tarsale en tarsometatarsale gewrichten eninterphalangeale gewrichtenVoor een gedetailleerde beschrijving van dezeinjectietechnieken wordt verwezen naar het artikel vanCollins et al [1].2. Echogeleide non-articulaire injectiesHet aantal en de verscheidenheid van echogeleideinterventie procedures, zoals de aspiratie van vochtcollecties,injectie van medicatie, of het nemen van weefselbiopten,breiden zich uit. De redenen hiervoor zijn een aantalvoordelen van echografie, zoals de afwezigheid vanioniserende straling, goede beschikbaarheid, hogereresolutie ten opzichte van MRI, prijsgunstige techniek,dynamische evaluatie, instant vergelijking met decontralaterale zijde, en de real-time begeleiding van depunctie procedure.Gebruikelijke echogeleide technieken betreffen:- punctie en aspiratie van gewrichten en cysten- injecties ter hoogte van pezen, bursae, fascie en zenuwen- barbotage bij tendinosis calcarea- puncties van weke delen tumoren zoals neuromen.Nieuwe echogeleide technieken zullen worden besprokenzoals regeneratieve procedures bij tendinosis door middelvan tenotomie of dry needling [4,5], platelet rich plasma (PRP)injectie [6-8], evenals nieuwe interventietechnieken zoalspercutane carpale tunnel release en finger pulley release.2.1 Punctie en aspiratie van gewrichten en cystenCysteuze structuren zoals ganglioncysten, meniscuscysten,paralabrale cysten, synoviale cysten en Bakerse cystenkunnen door toegenomen interne druk, of compressie vanomliggende structuren zoals zenuwen of pezen klachtenveroorzaken, of een enkele keer vanwege cosmetischeredenen.In de hand en pols-regio is de ganglioncyste de meestfrequent voorkomende weke delen tumor. Deze is gevuldmet dik gelatineus mucoid-rijk vocht omgeven door eenfibreuze wand, waarbij er al dan niet een verbindingbestaat met een gewricht of peesschede. Meestal zijndeze asymptomatisch en behoeven geen therapie. Bijbehandeling is het doel de interne druk in de cyste teverlagen. Verscheidene interventies zijn beschreven metgoede resultaten. Deze behelzen percutane aspiratie,eventueel gevolgd door corticosteroïd injectie, en/of doormultipele puncties van de cystewand. Gezien de hogereviscositeit wordt bij aspiratie geadviseerd dikkere naaldente gebruiken (≥18 Gauge).Injecties worden vaak verricht met een 1:1 verhoudinglidocaïne 1% (Xylocaine) en triamcinolone, waarbij hetgeïnjecteerde volume afhankelijk is van de ganglionomvang.Injectie met steroïden na decompressie laat in de literatuurvergelijkbare recidivering zien in vergelijking tot chirurgischeexcisie [9]. Bupivacaine 0,25% of 0,5% (Sensorcaine,Marcaine) heeft een langer durende werking en wordtgebruikt in combinatie met lidocaïne of steroïden.De techniek is op korte termijn zeer effectief. Hetrecidiefpercentage varieert fors in de literatuur van 5tot 60%, waarbij men echter moet realiseren dat nietde cyste behandeld wordt maar de procedure met namesymptoombehandeling behelst.In het algemeen zijn de meest gebruikte steroïd preparatenvoor lokale injecties triamcinolone acetonide (Kenalog)en methyl-prednisolone (Depo-Medrol). Bijwerkingen diekunnen optreden na toediening van corticosteroïden in dehuid of oppervlakkig gelegen weke delen structuren zijnlokale atrofie, vetnecrose, alopecia, teleangiëctastieën,peesruptuur en depigmentatie [10]. Deze kunnengeprononceerder zijn bij herhaald gebruik of bij minder goedoplosbare langwerkende preparaten.Hiernaast zijn er meerdere indicaties voor aspiratie ofdrainage van weke delen vochtcollecties zoals hematomen,abcessen welke zeer van belang zijn, echter tijdens dezevoordracht niet zullen worden besproken.2.2 Injecties van peesschedes en bursaeBursae zijn zakvormige holtes gevuld met een viskeuzevloeistof, welke dienen als stootkussens op plaatsen waardruk of wrijving bestaat.De bursa subdeltoidea-subacromiale is meestal betrokken bijhet schouder impingement syndroom en is symptomatischten gevolge van zijn uitgebreide sensorische innervatie. Dezebursa is zichtbaar als een tweetal dunne hyperechoischelijnen met soms centraal een hypoechoische lijn gelegentussen de m. deltoideus en de rotator cuff pezen. Punctiehiervan kan verricht worden vanuit een anterolateralebenadering [3].16I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieAndere vaker gepuncteerde bursae zijn o.a. de bursaolecrani, iliopsoas bursa, bursa ischiadicus, bursatrochanterica, bursa prepatellaris, pes anserinus bursa en deretrocalcaneale bursa.De bursa olecrani is vanuit posterieur met de elleboog inflexiestand optimaal toegankelijk, waarbij de tricepspeesvermeden kan worden. De bursa ischiadicus is benaderbaarvanuit posterieur met de patiënt in buikligging, waarbijmeestal een 22 G naald wordt gebruikt. De prepatellairebursa is eenvoudig met een korte dunne naald (>22 G)toegankelijk.Tenosynovitis of paratenonitis is een ontsteking van depeesschede wat gekarakteriseerd wordt door vocht rondomde pees, een verdikte peesschede en eventueel hyperaemie.Pezen welke een geanguleerd verloop hebben langs eengewricht zijn met name gevoelig hiervoor vanwege hetondergaan van chronische microtraumata.De meest voorkomende pezen zijn de peroneus pezen,pezen van het eerste extensor compartiment van de pols (DeQuervain’s tenosynovitis) en de bicepspees caput longum.Tenosynovitis stenosans, bekend als trigger finger, treedtop door abnormale verdikking van de A1 pulley bij het MCPgewricht. Studies hebben aangetoond dat accuraat verrichteechogeleide corticosteroïd injecties een verbetering overlangere termijn geven.De benadering van de peesschede vindt meestal viavisualisatie in het transversale vlak plaats om zeker te zijnvan een goede naaldtip positie. Dopplerechografie dientgebruikt te worden ter detectie van gebieden met eenverhoogde vascularisatie daar dit meestal overeenkomtmet de locatie van ontsteking, zodat therapeutische injectiegericht kan plaatsvinden.Vocht in de peesschede vergemakkelijkt de punctieen visualisatie van de naald. Bevestiging van correctenaaldtippositie in de peesschede kan eventueel verrichtworden door voortijdige injectie met een lokaal anestheticumwat vrijelijk van de naaldtip dient weg te vloeien.Zorgvuldigheid moet betracht worden om de steroïd injectieniet intratendineus te verrichten gezien de associatie metpartiële en volledige peesrupturen.2.3 Tendinosis calcareaEchografie is sensitiever dan röntgenfoto’s of MRI bij dedetectie van peescalcificaties, en derhalve zeer geschikt voorechogeleide needling procedure van calcificaties (barbotage).Bij tendinosis calcarea zijn er deposities van calciumhydroxyapatiet in de rotator cuff, met name in desupraspinatuspees. Kenmerkend liggen deze vaak op circa1 cm van de supraspinatuspeesinsertie, ook wel de “criticalzone” genoemd. Afhankelijk van het precalcificerende,calcificerende en postcalcificerende stadium varieert decalcificatie in samenstelling en echografische presentatie.In het algemeen is tendinosis calcarea een self-limitingproces waarbij de calcificaties geabsorbeerd kunnenworden en verdwijnen. In echter circa 50% van de patiëntenveroorzaken deze calcificaties perioden van acuut ontstanepijn of chronische pijn en functieverlies. Afname vancalcificaties correleert met klinische verbetering.Doel van de needling procedure is decompressie van de kalk,verbeteren van ontstekingsreactie en kalkresorptie. Na lokaleanesthesie van de bursa en aangrenzende weke delen wordtde naald in de calcificatie gepositioneerd. Eventueel kaneen tweede naald worden ingebracht om een in- en outflowsysteem te creëren. De calcificatie wordt hierna gespoeldmet anestheticum en fysiologisch zout. Indien de calcificatiete hard is voor aspiratie en lavage kan voorafgaand hieraanfragmentatie (barbotage) plaatsvinden. De procedure wordtbeëindigd met het achterlaten van corticosteroïden in debursa.Na de procedure wordt de patiënt geadviseerd de schouderrust te geven gedurende 4 tot 7 dagen, waarna geleidelijknormale activiteiten weer gestart kunnen worden.De patiënt moet geïnformeerd worden dat in de eerstetwee dagen de klachten tijdelijk kunnen verergeren doordatkalk dat lekt naar de bursa een chemische bursitis kanveroorzaken. Klinische verbetering treedt op in de wekenerna.2.4 Regeneratieve procedures voor tendinosisTendinopathie ofwel tendinosis wordt frequent veroorzaaktdoor herhaalde micro traumata welke kunnen leidentot peesdegeneratie, disfunctie en ruptuur. De ontstaneklachten kunnen als zeer verstorend ervaren worden nietalleen bij sportactiviteiten maar ook in het dagelijkse leven.De meeste voorkomende tendinopathien betreffen deachillespeestendinose, patellapees tendinose (Jumper’sknee), epicondylitis lateralis (tennis elleboog) en de fasciitisplantaris. Minder vaak de heupadductoren, de hamstrings ende epicondylitis medialis (Golfer’s elbow).Daar het hier vaak chronische klachten betreft kunnen dezelastig te behandelen zijn.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 217

eduRAD syllabus 71Nieuwe interventietechnieken hiervoor dry needling oftewelpercutane naald tenotomie (PNT), en/of eventueel metcorticosteroïd injecties of met autoloog bloed of autoloogplatelet rich plasma (PRP) injecties. Deze nieuwe techniekenen toepassingen zullen worden besproken tijdens depresentatie. Voor een gedetailleerde beschrijving van dePNT techniek wordt verwezen naar artikelen van McShaneet al [4,5]. Voor een gedetailleerde beschrijving van de PRPtechniek wordt verwezen naar artikelen van Mishra et al [6]en Peerbooms [7], en de Vos [8].nReferenties[1] Collins JM, Smithuis R, Rutten MJ. US-guided injection of theupper and lower extremity joints. Eur J Radiol 2012; In press.[2] Rutten MJ, Collins JM, Maresh BJ, Smeets JH, JanssenCM, Kiemeney LA, Jager GJ. Glenohumeral joint injection: acomparative study of ultrasound and fluoroscopically guidedtechniques before MR arthrography. Eur Radiol 2009; 19:722-730.[3] Rutten MJ, Maresch BJ, Jager GJ, de Waal Malefijt MC. Injectionof the subacromial subdeltoid bursa: blind or ultrasound-guided?Acta Orthop 2007; 78:254-257.[4] McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. Sonographically guidedpercutaneous needle tenotomy for treatment of commonextensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroid necessary?J Ultrasound Med 2008.[5] McShane JM, Nazarian LN, Harwood MI. Sonographically guidedpercutaneous needle tenotomy for treatment of common extensortendinosis in the elbow. J Ultrasound Med 2006; 25:1281-1290.[6] Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis withbuffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2006; 34:1774-1778.[7] Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive effectof an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis ina double-blind randomized controlled trial: platelet-rich plasmaversus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am JSports Med 2010; 38:255-262.[8] de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, VerhaarJA, Weinans H, Tol JL. Platelet-rich plasma injection for chronicAchilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:144-149.[9] Adler RS, Sofka CM. Percutaneous ultrasound-guided injections inthe musculoskeletal system. Ultrasound Q 2003; 19:3-12.[10] Gottlieb NL, Riskin WG. Complications of local corticosteroidinjections. JAMA 1980; 243:1547-1548.18I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieTraumatische en niet traumatische aandoeningenvan de elleboogProf. dr. J.L. GielenUniversiteit van AntwerpenDrs. M.F. BoomsmaAfdeling Radiologie, Isala Klinieken, ZwolleIn de dagelijkse praktijk is de incidentie vanelleboogspathologie in de traumatische setting hoog en in deniet traumatische setting laag. Hierdoor heeft de radioloogaan de ene kant grote bekendheid met fracturen maar isde niet traumatische, meer chronische pathologie van deelleboog minder bekend. Het ellebooggewricht is inderdaadlang het “vergeten” gewricht geweest. De sprekers zullen,aan de hand van verschillende casus, bekende en minderbekende pathologie van de elleboog interactief met ubehandelen. In het begin van de workshop zal een aantaltraumatische casus aan u worden voorgelegd, waarinruime aandacht zal zijn voor de klinische invalshoek. Nadienwordt de relevante anatomie in herinnering gebracht. Hetellebooggewricht is omwille van zijn flexie-extensie metpro- en supinatie functie inderdaad ook anatomisch eencomplex gewricht met vooral aan de laterale zijde complexeligamentaire structuren zonder verbinding met de radius(ligamentum annulare, lateraal collateraal ligament enlateraal ulnair collateraal ligament). Musculotendineuszijn vooral de twee distale bicepspezen met enerzijdseen aanhechting op de tuberositas radii en anderzijds delacertus fibrosus op de fascia van de voorarmflexorenklinisch belangrijk. De drie armzenuwen kunnen ingeklemdgeraken rond het ellebooggewricht zowel de nervus ulnarisin de cubitale tunnel, de nervus radialis (PIN) in de arcadevan Frohse als de nervus medianus tussen de humerale enulnaire kop van de pronator teres of onder het ligament vanStruthers. De niet acute traumatische setting en de meerchronische problematiek wordt volgens de “4 kwadranten”aanpak systematisch geanalyseerd. Per kwadrant zullen 3representatieve casus aan u worden voorgelegd. Hierbij zaler aandacht worden besteed aan de sterke en minder sterkekanten van elke modaliteit t.a.v. elleboogpathologie. Eenrobuust MR protocol waar u meteen goed mee uit de voetenkunt zal worden besproken en de richtlijnen van de EuropeanSociety of Skeletal Radiology (ESSR) aangaande echografievan de elleboog zullen ook de revue passeren.nBijlage: Differentiaal diagnostische lijst van chronische elleboogpathologievanuit de vier kwadranten aanpak.Mediale kwadrant- Nervus ulnaris inklemming, neuritis(m. anconeus epitrochlearis)- Mediale epicondylitis: golfers elleboog- UCL strain en scheur- Valgus extension overload (VEO-syndroom, pitcher)- Olecranon stress fractuur- T1-radiculopathie- Rheumatoide arthritis- Mediale epicondylus avulsie fractuur- Ulna subluxatie- Osteochondrale gewrichtsmuizen- Pronator teres syndroom (n. medianus compressie)Laterale kwadrant- Laterale epicondylitis (tennis elleboog)- Posterior interosseous zenuw (PIN) inklemming- Posterolateraal impingement- C6 radiculopathie- Rheumatoide arthritis- Radiocapitellaire chondromalacia- Osteochondrale gewrichtsmuizen- OCD letsel- Radiuskop fractuurAnterior kwadrant- Anterior interosseus zenuw inklemming- Rheumatoide arthritis- Anterior kaspel strain- Distale biceps pees strain en ruptuur- Brachialis strain- Coronoid osteofytPosterior kwadrant- Triceps tendinosis- Triceps pees afrukking- Valgus Extension Overload syndrooe(olecranon impingement syndroom)- Pronator teres syndroom- Olecranon stress fractuur- Osteochondrale gewrichtsmuizen- Olecranon bursitise d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 219

eduRAD syllabus 71Weke delen tumoren: handen uit de mouwenof op de rugMw. Dr. C.S.P. van Rijswijk , Mw. Dr. N. VoormolenAfdeling Radiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, LeidenWeke delen tumoren zijn tumoren van het extra-skeletalesteunweefsel van mesodermale oorsprong en wordenhistologisch geclassificeerd op basis van de weke delencomponent in de tumor, maar dit betekent niet dat de tumorhier ook vanuit gaat. Bijvoorbeeld, een synoviosarcoom bevatcellen die lijken op synovium; maar een synoviosarcoomhoeft niet perse te ontstaan uit synovium. De WHOclassificatie onderscheid negen categorieën met wekedelen tumoren: adipocytic, fibroblastic/myofibroblastic,fibrohistiocytic, smooth muscle, pericytic (perivascular),skeletal muscle, vascular, chondro-osseous, en onzekeredifferentiatie. Tumoren van het perifere zenuwweefselworden apart geclassificeerd door de WHO. Deze categoriebevat het Mortons neuroma en benigne en maligne periferezenuwschede tumoren. Tumorachtige laesies (zoals hetganglion, hematomen, vreemd lichaam granulomen ennormaal varianten van spieren) moeten overwogen wordenin de differentiaal diagnose van een weke delen massa.Weke delen tumoren komen zeer frequent voor en zijnheel vaak reactief of benigne, maar sarcomen zijn relatiefzeldzaam. Uit de Nederlandse Kankerregistratie blijkt datjaarlijks ongeveer 500 volwassen patiënten en 25 kinderenworden gediagnosticeerd met een weke delen sarcoom.Omdat benigne weke delen tumoren zo frequent voorkomenworden ze dus veel gezien door radiologen in de dagelijksepraktijk. Ondanks de verbeteringen van de MR- en echografietechnieken blijft het karakteriseren van weke delen tumorenvaak een probleem.Door systematisch gebruik te maken van de klinischegegevens, locatie, mineralisatie op conventioneleröntgenopnames en de signaal karakteristieken op MRIkunnen wea) een diagnose suggereren voor een subgroep vanweke delen tumoren met karakteristieke klinische enbeeldvormende kenmerken enb) een differentiaal diagnose geven voor weke delen tumorenmet aspecifieke kenmerken. Indien een weke delen laesieniet gekarakteriseerd kan worden als benigne, betreft heteen aspecifieke weke delen tumor en is histologische biopsiegeïndiceerd om maligniteit uit te sluiten.Een gericht MRI protocol is aan te bevelen om zo adequaatmogelijk informatie met betrekking tot de laesie teverzamelen. Zie hiervoor www.oncoline.nl, richtlijn wekedelen tumoren, bijlage nr 4 MR protocol weke delentumoren.Een aantal veel voorkomende èn specifieke weke delentumoren zullen worden besproken. Dit betreffen lipomen,hemangiomen, ganglia, perifere zenuwschede tumoren(PNST), reusceltumoren van de peesschede, myositisossificans, en hematomen. Deze hebben meestal specifiekeklinische en/of radiologische karakteristieken waardoor eenexacte radiologische diagnose kan worden gesuggereerd.Hiernaast zullen ook minder frequent voorkomende wekedelen tumoren worden besproken welke een specifiekesignaal intensiteit op het MR onderzoek vertonen zoalshoge signaal intensiteit op de T1-gewogen opname en lagesignaal intensiteit op de T2-gewogen opname en enkeleweke delen tumoren met een specifieke morfologie.Naast de signaal karakteristieken op MRI zijn er nog anderekenmerken beschreven die kunnen helpen in het versmallenvan de differentiaal diagnose, zoals de grootte van de laesie,homogeniciteit, aankleuring, vorm en begrenzingen, necrose,peritumoraal oedeem, bot en neurovasculaire betrokkenheiden uitbreiding van de laesie buiten het anatomischecompartiment. Bijvoorbeeld, myxomen en synoviosarcomenvertonen beide vaak intens hoge signaal intensiteit op deT2-gewogen opname. De aanwezigheid van een geringehoeveelheid vet rond de laesie is beschreven bij myxomen,en de aanwezigheid van “triple signal” (gebieden met hyper-,iso- en hypointense signaal intensiteit vergeleken met spier)op de T2-gewogen opname is een kenmerk beschreven insynoviosarcomen. Deze bijkomende bevindingen kunnenderhalve helpen in de differentiatie tussen beide groepen.Een ander voorbeeld betreft plantaire fibromatose enelatofibroma dorsi. Beide laesies vertonen een sterkverlaagde signaal intensiteit op de T2-gewogen opname.Echter, plantaire fibromatosis komt voor op een specifiekelocatie onder de voet, is nodulair van aspect en vertoont eenuitloper langs de plantaire aponeurosis.20I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieTabel 1. Weke delen tumoren met een specifieke locatie.LaesieElastofibromaGlomus tumorBakerse cystePlantaire fibromatosisMorton neuromaLocatieInferomedaal van de scapulaTuft van de vinger en nagelbedPosteromediale zijde van de knie tussen de m. gastrocnemius ende m. semimembranosusGeassocieerd met de plantaire fasciaTweede en derde metatarsale interspaceTabel 2. Weke delen tumoren met karakteristieke signaal intensiteit op MRIe.Signaal karakteristiekenHyperintens op T1De laesie bevat vetDe laesie bevat methemoglobulineDe laesie bevat proteinaceaous materiaalDe laesie bevat melanineHypointens op T2De laesie bevat fibroseDe laesie bevat dense calcificatiesDe laesie bevat hemosiderineLaesieLipoom, atypische lipomateuze tumor, laaggradig liposarcoomHematoom, endometrioseGanglion, abcesMelanoma, clear cell sarcomaLitteken, plantaire fibromatose, elastofibroma,desmoid-type fibromatosis, GCT van de peesschedeJicht tophi, dystrofe calcificatiesGCT van de peesschede, PVNSGCT: giant cell tumor PVNS: gepigmenteerde villonodulaire synovitis.Elastofibroma dorsi daarentegen is lensvormig, vertoont eengestreept patroon van alternerend vet en fibreus weefselen is altijd gelokaliseerd langs de inferomediale zijkantvan de scapula onder de latissimus dorsi en rhomboideusmusculatuur, meestal bilateraal. Kortom, de analyse vandeze additionele kenmerken kan het karakteriseren van wekedelen tumoren verbeteren. In een groot deel van de gevallenblijft de specificiteit in het differentiëren tussen benigneen maligne weke delen tumoren echter beperkt en is eenbiopsie noodzakelijk om te differentiëren tussen aspecifiekebenigne laesies en een weke delen sarcoom.Take home points1. Hoewel weke delen tumoren vaak aspecifiekekenmerken vertonen is MRI de beste modaliteit voor hetkarakteriseren. Voor een gericht MR protocol zie richtlijnweke delen tumoren op www.oncoline.nl.2. Door systematisch de klinische gegevens, locatie,conventionele röntgenopname en MRI kenmerkente combineren is differentiatie tussen specifieke(overwegend benigne) en aspecifieke weke delentumoren mogelijk.nReferenties[1] Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F (eds). World Health Organizationof Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue andBone. IARC Press, Lyon 2002.[2] Kransdorf MJ, Murphey MD. Radiologic evaluation of softtissue masses: a current perspective. AJR Am J Roentgenol.2000;175(3):575-587.[3] Van Rijswijk CSP, Geirnaerdt MJ, Hogendoorn PCW, et al. Softtissuetumors: value of static and dynamic gadopentetatedimeglumine-enhanced MR imaging in prediction of malignancy.Radiology 2004;233(2):493-502.[4] Wu JS, Hochman MG. Soft tissue tumors and tumor-like lesions: asystematic imaging approach. Radiology 2009;253:297-316.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 221

eduRAD syllabus 71Bottumoren: wanneer het licht op oranje staatDr. H.J. van der WoudeAfdeling Radiologie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, AmsterdamMw. Dr. M.P. TerraAfdeling Radiologie, Academisch Medisch Centrum, AmsterdamAlgemeenPrimaire bottumoren komen relatief zelden voor. InNederland worden per jaar circa 150 maligne beentumorengediagnosticeerd; de incidentie wordt geschat op iets minderdan één geval per 100.000 inwoners per jaar 1 .Symptomen bij patiënten met een bottumor zijn vaakaspecifiek en bedragen vaak pijn of zwelling. Frequentworden primaire bottumoren, met name de benigne tumoren,als toevalsbevinding ontdekt bij conventioneel radiologischonderzoek.De radiologische analyse van botlaesies kan complex zijn,mede door de overlap van benigne en maligne afwijkingenop basis van de beeldvorming, maar soms is ook hetonderscheid met diverse tumorachtige aandoening lastig temaken.De zeldzaamheid en complexiteit van botlaesies zijn er debetaan dat diagnostiek en beleidsbepaling vaak als moeilijkworden beschouwd.Bij de radiologische analyse van een botafwijking zal menmoeten proberen een inschatting te maken omtrent hetkarakter van de afwijking; betreft het een benigne laesie,een maligne laesie, of een onzekere benigne dan welmaligne laesie.Met name de laatste categorie, de onzekere botafwijking iseen diagnostische uitdaging; betreft het een benigne of eenmaligne laesie; met andere woorden: springt het licht opgroen of rood.Een systematisch benadering bij de analyse van bottumorenis behulpzaam om de differentiaal diagnose gericht tebeperken.BeeldvormingConventioneel röntgen onderzoekConventioneel röntgen onderzoek is essentieel bij de analysevan bottumoren en het eerste onderzoek van keuze bijde verdenking op een primair of secundair (metastatisch)botproces. Adequaat onderzoek bedraagt opnamen intenminste twee richtingen van goede kwaliteit.Waardering van de aard van de laesie als benigne, maligneof onzeker, is gebaseerd op een systematische analyse vaneen aantal röntgenologische kenmerken; de Lodwick criteria(zie verderop in tekst).De radiologische waardering geeft richting aan het wel ofniet verrichten van aanvullende beeldvorming. Alleen inbepaalde gevallen van benigne tumoren en tumorachtigelaesies is het radiologisch beeld zodanig typisch dat verderbeeldvormend onderzoek niet meer nodig is.MRIMRI is in de meerderheid van de gevallen de eerst volgendestap, als er aan de hand van de conventionele röntgenfoto’stot verdere diagnostiek wordt besloten.In selecte gevallen draagt MRI, eventueel met contrast,bij aan verkleining van de differentiële diagnose opgrond van morfologie en signaalkarakteristieken en/ofaankleuringspatroon (b.v. aneurysmatische botcyste (ABC),chondrotumoren).Speciale rol van MRI is om de precieze uitbreiding van detumor vast te leggen, alsmede de relatie van de tumor tenopzichte van de gewrichten en vaat- en zenuwstructuren.Een standaard skelettumor protocol dient ten minste tebevatten- T1-gewogen TSE sequentie in twee richtingen- T2-gewogen TSE opnamen met vetsupressie (axiaal)- T1-gewogen series na contrasttoediening in tweerichtingen (beide met vetsupressie, of een met en eenzonder vetsupressie)Dynamische MRI met intraveneus contrast heeft eenspecifieke rol bij de evaluatie van kraakbeentumoren, metname bij het onderscheid tussen benigne enchondroomvs. laaggradig chondrosarcoom en verder om een indruk tekrijgen over de biologische activiteit van een laesie.CT-scanCT-scan is slechts op specifieke indicaties aangewezen. CTkan een optimaal inzicht geven in de afwijkende botstructuur,de integriteit van de cortex en de aanwezigheid vansubtiele mineralisatie. Tevens kan het meerwaarde hebben22I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologiebij de analyse van botafwijkingen op lastige plaatsen,zoals de thoraxwand, schedel of wervelkollom. Osteoïdosteoom is een van de specifieke indicaties waarbij CTvaak een essentiële bijdrage levert aan de diagnosestellingdoormiddel van het aantonen van de nidus.OverigAndere onderzoeksmethoden, zoals X-thorax, CT-thoraxen skeletscintigrafie en PET-scan zijn in tweede instantienodig om metastasen op afstand van een bewezen maligneafwijking vast te stellen en kunnen tevens bijdragen aande differentiële diagnose, b.v. in het kader van afwijkingenmet een multifocale manifestatie (bv Langerhans celhistiocytose).Systematische benadering bot tumorenEen systematische benadering van bottumoren entumorachtige aandoeningen is essentieel voor hetvaststellen van de radiologische waardering en het makenvan een differentiaal diagnose.De differentiaal diagnose is met name gebaseerd op de“4 x L”; de Leeftijd van de patiënt, en de beoordeling van deconventionele röntgenopname (Locatie, Lytisch/sclerotisch,Lodwick en Enneking criteria).“4 x L”LeeftijdLeeftijd is een belangrijke klinisch factor bij de analysevan bottumoren. Grofweg kan men de leeftijd in tweecategorieën verdelen:- 30 jaar: metastasen en Morbus Kahler staan hoog in dedifferentiaal diagnose.LocatieDe locatie van een botafwijking heeft ook een belangrijke rolin de diagnostische evaluatie. Bepaalde bottumoren hebbeneen duidelijke voorkeurslokalisatie in het skelet 2 (figuur 1).Figuur 1.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 223

eduRAD syllabus 71Figuur 2.De longitudinale (epifysair, metafysair en diafysair) ende axiale oriëntatie (centraal, excentrisch, corticaal) vaneen bottumor binnen het bot zijn ook van belang bij hetdifferentiëren van botlaesies 2 (figuur 2). Ook dient menrekening te houden met een primaire juxtacorticale of wekedelen origine van een tumor, al dan niet met secundaireinvasie van het bot.LytischDe meeste bottumoren zijn in meer of mindere mateosteolytisch. De transitiezone is de meest betrouwbareindicator om te bepalen of een laesie benigne of potentieelmaligne is. De transitiezone geeft de grens weer tussen debotlaesie en het aangrenzende normale bot en kan alleenop een conventionele röntgenopname bepaald worden. Eennauwe transitiezone duidt over het algemeen op een benigneafwijking, terwijl een brede transitiezone een agressievelaesie impliceert.De transitiezone is alleen van toepassing bij osteolytischelaesies, aangezien sclerotische laesies over het algemeen aleen nauwe transitiezone hebben.De morfologie van de laesie kan als volgt worden ingedeeld 2(figuur 3)- Osteolytisch laesie, scherp begrensd- Osteolytisch laesie, onscherp begrensd- Sclerotische laesieLodwick en Enneking criteriaLodwick criteria zijn radiologische criteria om het karaktervan een botlaesie nader te evalueren, met name gebaseerdop het destructiepatroon: geografisch (meestal benigne)versus mottig-permeatief (meestal maligne).Daarnaast zijn nog andere röntgenaspecten van belang voorde radiologische waardering:- begrenzingen: scherp/onscherp, sclerotisch, gelobd- cortex: intact, endosteaal geërodeerd, regulaire ofirregulaire destructie- periostreactie: ontbrekend, enkelvoudig/gelaagd, intact/onderbroken- weke delen extensie: aan -of afwezig- matrixvorming: benig/kraakbenigOp grond van criteria van Lodwick en Enneking zijn er driemogelijk om de aard van een botafwijking te classificeren:- Latente of oude niet-actieve afwijking. Het beleid is overhet algemeen expectatief.- Actieve afwijking. Meestal bestaat er een indicatievoor nadere diagnostiek, biopsie en behandeling (bijv.solitaire botcyste, reusceltumor, chondroblastoom, osteoïdosteoom, eosinofiel granuloom). Het beleid is somsexpectatief, soms invasief.- Agressieve afwijking. Hierbij is verdere stadiëring lokaalen eventueel op afstand d.m.v. MRI en/of CT en/ofskeletscintigrafie en CT thorax nodig en vrijwel altijdbiopsie (na beeldvorming!) en behandeling.24I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieFiguur 3.Workshops en leerdoelenTijdens de workshops zal worden geoefend met desystematische benadering van bot tumoren en tumorachtigeafwijkingen. Met name de onzekere benigne, danwelmaligne laesies zullen aan bod komen.Leerdoelen- Kennis verkrijgen van de valkuilen in interpretatie- Don’t touch lesions- Het optimale imaging protocol en wanneer dynamisch tescannen- Inzicht verkrijgen in de verwijsrichtlijnen nReferenties[1] Richtlijn Beentumoren, http://www.oncoline.nl/beentumoren[2] Radiology assistant, http://www.radiologyassistant.nl/en/e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 225

eduRAD syllabus 71MRI van de schouder: binnen en buiten het gewrichtMRI van de rotatorcuff bij niet traumatische schouderpijn: pitfalls en mimickersDr. R.E. WeijersAfdeling Radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, MaastrichtInleidingHet concept van impingement als veroorzaker van klachtenis niet uniek voor de schouder. De oorspronkelijke gedachtewas dat een vernauwing van de subacromiale ruimteuiteindelijk leidde tot beschadiging van de rotatorcuff metals eindpunt een scheur. Hoewel nog steeds een puntvan discussie, zullen hier radiologische impingement,tendinosis, partiële scheur en complete scheur als min ofmeer opvolgende stadia in eenzelfde ziekteproces wordenbehandeld.Naast de intrinsieke impingement wordt de extrinsiekeonderscheiden. De compressie van de rotatorcuff doorstructuren buiten het glenohumerale gewricht (lees: decoraco-acromiale boog) wordt de extrinsieke impingementgenoemd. De intrinsieke impingement valt buiten het huidigekader.Het klinische beeld varieert met de ernst van het proces.Klachten van chronische schouderpijn, stijfheid en zwakteverergeren veelal bij anteroflexie en endorotatie van de arm.Pijn wordt geprovoceerd door elevatie van de schouder. Demeeste klinische testen zijn wel sensitief, maar ontberen denoodzakelijke specificiteit. Het meest bekend is de painfullarc bij 60-120 graden abductie.Tekenen van ImpingementDe bevinding van een enthesiophyt in het anterocaudaledeel van het acromion is als enige specifiek voorsubacromiale impingement. Andere bevindingen zoals devorm van het acromion, arthrose of kapsulaire verdikkingvan het AC gewricht, verdikking van het coraco-acromialeligament (>2mm) en bursitis subacromialis zijn slechtssuggestief omdat ze ook bij asymptomatische personenen andere aandoeningen met schouderklachten wordenaangetroffen. Beeldvorming is dan ook niet zozeer gerichtop het stellen van de diagnose, maar meer op de evaluatievan uitgebreid en oorzaak van het klinische beeld van deimpingement.Tekenen van tendinosis‘Tendinosis’ (of tendinopathie) beschrijft het pathologischeproces en de daarbij optredende histologische veranderingenbeter dan ‘tendinitis’. Inflammatoire cellen worden niet of inslechts geringe mate aangetroffen. De tekenen met MRI zijn:- een matige verhoging van de signaalintensiteit in hetafwijkende gebied van de pees op de T1-, Pd-, en T2gewogen series. NB: indien het signaal op de T2 gewogenserie net zo hoog is als dat van water, dan is een (partiele)scheur waarschijnlijker dan tendinosis.- al dan niet een afwijkende morfologie van de pees- intacte peribursale vetlijn.- verkalkingen in de pees (MRI is hiervoor niet sensitief)Tendinosis is niet altijd te onderscheiden van een partiëlescheur.Tekenen van een scheurPrimair:- Defect in de pees zichtbaar als gebied met een hoogsignaal overeenkomstig dat van water op de T2-gewogenserie (vocht of granulatie weefsel).- Mediale retractie van de musculotendineuse overgangweg van het hoogste punt van de humeruskop.Indien beide tekenen aanwezig zijn kan men zeker zijn vaneen complete scheur; afwezigheid van deze tekenen sluit deaanwezigheid van een scheur niet uit!Daarnaast zijn meerdere secundaire tekenen beschreven. Zezijn als solitaire bevinding op zijn best suggestief, maar zekerniet diagnostisch voor een scheur.- Onregelmatige begrenzing in combinatie met verdikking ofverdunning van de pees- Vettige atrofie van de spier- Tekenen van anatomische predisponerende factoren voorimpingement (acromion, AC arthrose etc)- Vocht in de subacromiale-subdeltoide bursa en/of hetgleno-humerale gewricht- Verlies van het peribursale vet.Pitfalls- 20% van de rotatorcuff scheuren vertoont geen verhoogdsignaal: een ‘droge scheur’ met laag signaal van fibreusweefsel tussen humerus en acromion. In deze gevallendient men te varen op de secundaire teken en deveranderde morfologie van de pees- 89% van de asymptomatische schouders toont diffuusof bandvormig focaal verhoogd signaal bij afwezigheid26I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologievan een scheur. Verschillende redenen worden hiervooraangegeven: het magic angle fenomeen (55 graden, korteTR/TE sequenties), partial volume van peesdelen die inde aangrenzende musculatuur verlopen en histologischeveranderingen geassocieerd met veroudering entendinosis/tendinopathie (mucoide en eosinofiele enfibrillaire degeneratie)MimickersNiet alle patiënten die voor een MRI onderzoek komen methet klinische beeld van rotatorcuff lijden, blijken een andereoorzaak ven hun klachten te hebben. Hierbij kan onderandere gedacht worden aan zenuw entrapment, neuritis,normaal varianten en afwijkingen in de ontwikkeling vande schouder of botafwijkingen zoals occulte fracturen of(bot)tumoren.Referenties[1] Clark JM, Harryman DT (1992) Tendons, ligaments, and capsule ofthe rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. JBJS. 74: 713-725.[2] Jost B., Gerber C (2004) What the shoulder surgeon would liketo know from MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am. 12:161–168.[3] Resnick D (2007) Internal derangements of joints, 2 e editie, 747-834.nMR arthrografie van de schouder: een praktische benaderingDr. W.T. van de KreekeAfdeling Radiologie, Atrium Medisch Centrum, HeerlenDoelHoe de verschillende afwijkingen te benoemen op een MRIonderzoek van het schoudergewricht met intra-articulaircontrast, met nadruk op de labrumlaesies.Systematische benadering van de verschillende projectierichtingen zijnde coronaal oblique, sagittaal oblique en axiaalT1 fat sat sequenties.De primaire serie van het contrast arthrogram voor hetbeoordelen op pathologie is de coronaal oblique FS serie.Bij het scrollen van het beeld zijn de volgende belangrijkezaken te beoordelen;- De onderzijde van de cuff is door de afgrenzing metcontrast prima te beoordelen op partiële dan wel totalecuff laesies.- De insertie van de bicepspees kan beoordeeld wordenop het wel of niet aanwezig zijn van een zgn. SLAP tear.(Superior labrum ant/post tear)- Aan de mediane caudale zijde kan net naast dehumerusschacht in de recessus axillaris gekeken wordennaar een kapsel dan wel bandscheur met lekkagevan contrast de zgn. HAGL (humeral avulsion of theglenohumeral ligament).De axiale serie is de tweede serie om te beoordelen en welop de volgende punten;- Eventuele bevestiging van en uitbreiding van een SLAPtear.- De aanwezigheid van een voorste of achterste labrumscheur de zgn. Bankert varianten.- De beoordeling van het kapsel bv insertie / wijdte.- Beoordeling op een eventuele luxatie van de bicepspees.De sagittale oblique serie wordt gebruikt om de uitbreidingvan een SLAP tear dan wel cuffpathologie te bepalen.Een eventuele ABER (abduction-exorotation) serie dient omdiscrete anterieure labrumlaesies te verduidelijken, tijdensdeze cursus wordt deze niet behandeld.De overige standaard T1 coronaal en T2 axiale serie dienenvoor de beoordeling van de extraarticulaire structuren.De SLAP tearDe eerste stap ter beoordeling op een SLAP tear is decoronaal oblique opname, daar waar de bicepspees insereertop het labrum.De normaal variant die de onderrand van het labrum vult isde recessus sublabralis loop door tot aan de insertie van debicepspees en houdt hier op. Het verloop van contrast bijdeze variant is mediaan = centraal gericht.Indien er contrast wordt aangetoond onder de insertie vande bicepspees op het labrum en dit contrast tevens craniaaldan wel lateraal verloopt dan wordt een SLAP tear zeerwaarschijnlijk.De tweede stap is dan de bevestiging van deze bevindingop de meest craniale axiale opname waar de insertie van debicepspees zichtbaar is .e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 227

eduRAD syllabus 71Van hieruit volgt men naar caudaal zowel aan de anterieureals posterieure zijde de eventuele uitbreiding van de scheur.Men moet hier bekend zijn met de normvarianten als hetsublabrale foramen en het Buford complex.Tenslotte is het soms mogelijk dit verloop van delabrumscheur ook nog aan te tonen op de sagittaal obliqueopname op dit niveau.Uitbreiding van een SLAP tear kan over de hele lengte vanhet labrum , en tot in het middelste glenohumerale gerwrichtplaatsvinden.Het vermelden van de uitbreiding van deze losscheuring vanhet labrum is de hoofdzaak van het verslag , het herleiden toteen bepaald beschreven type SLAP laesie is bijzaak en dientkan in de conclusie worden vermeld.Tijdens de presentatie wordt de beschreven systematiek metbeelden verduidelijkt.Take home points• Voor de beoordeling van het MR schouderarthrogram iseen systematische beoordeling wenselijk.• Kennis van de normaal varianten is vereist.• In het verslag dient de afwijking nauwkeurig beschrevente worden, het gebruik van specifieke typeringen wordtin het verslag ontraden, deze kunnen eventueel gebruiktworden in de conclusie (afhankelijk van de wens/kennisvan de aanvrager).nKennis van de verschillende typen SLAP leasies is daaromniet essentieel.De Bankert variantenDe Bankert varianten bevinden zich in de onderste helft vanhet labrum en zijn te zien op de axiale serie tussen 3 en 6uur.Bankert laesies komen hoofdzakelijk aan de anterieurezijde voor en zijn meestal een gevolg van een schouderluxatie, een enkele maal is ook een posterieure labrumlaesiezichtbaar als gevolg van een posterieure luxatie.Voor de beoordeling van de verschillende Bankert variantenwaaronder de GLAD laesie, Perthes Laesie, ALPSA laesieen Bankert laesie is de axiale serie het best om dezeafwijkingen te kunnen zien. Eventueel is het nuttig hiervooreen aanvullende ABER opname te vervaardigen.Afhankelijk van de kracht en de richting van de luxatie zalhet labrum letsel beperkt (GLAD) dan wel zeer ernstig zijn(Bony Bankert) de overige varianten zijn tussenvormenwaarbij het wel of niet intact zijn van het periost voor deschouderorthopeed van belang is. (Perthes versus Bankert.)HAGLDe HAGL laesie (humeral avulsion glenohumeral ligament)is een ruptuur van het inferieure glenohumerale ligamenten komt in ruim 9% van de patiënten voor vaak ook incombinatie met andere pathologie.Deze laesie is het best terug te vinden op het coronaaloblique onderzoek als een onscherpe afgrenzing van deonderrand van het kapsel met lekkage van contrast langs demediane humerus naar distaal.28I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieHeupklachten bij jong-volwassen-leeftijdtot middelbare leeftijdDr. G.S.R. Muradin, Dr. E.H.G. OeiAfdeling Radiologie, Erasmus Medisch Centrum, RotterdamDr. R.J.J. HeijboerAfdeling Orthopedie, Erasmus Medsich Centrum, RotterdamPatiënten met klachten in en rond het heupgewrichtpresenteren zich vaak met pijn in de lies, het bovenbeen, debil of het trochantergebied, waarbij de oorzaak soms moeilijkte achterhalen is. Beeldvorming speelt een belangrijkerol in de diagnostische work-up. De beeldvorming begintin principe altijd met conventioneel röntgenonderzoek.De voorkeur gaat uit naar een X-bekken AP met goedecentrering met daarnaast een tweede richting: crosstable, false profile of frogleg/Lauenstein. In een traumasituatie moet bij verdenking op een fractuur een CT wordenoverwogen. MRI is in staat stressfracturen, spier- peesletselen osteonecrosis in een vroeg stadium op te sporen. Voorde detectie van intra-articulaire pathologie, zoals labrumen kraakbeenletsel en corpora libera, is een CT of MRIarthrografiemeer aangewezen. Hierbij wordt vaak voorMRI gekozen daar deze geen ioniserende straling geeft enmeer informatie over de extra-articulaire weke delen. MRIarthrografieheeft een hoge sensitiviteit voor het detecterenvan kraakbeen- en labrum letsel [1-2]. Echografie biedt demogelijkheid van dynamisch onderzoeken een hoge resolutie.Dit maakt echografie zeer geschikt voor gerichte evaluatievan hernia’s, letsel van specifieke spiergroepen, snapping hipof bursitis. Intra-articulaire heuppathologie is niet goed tebeoordelen met de echo.De differentiaal diagnose van heupklachten is breed.Stressfracturen van of rond de heup kunnen op conventioneelröntgenonderzoek occult zijn (voorkeurslokalisatie medialezijde collum) en worden op MRI gekenmerkt door periostaalendostaal en intracorticaal oedeem.Labrumletsel kan zowel acuut als chronisch ontstaan,en worden vaak gezien na luxatie, bij dysplasie enfemoroacetabulaire impingement. Rupturen van hetlabrum betreffen vaak het anterieure-superieure deel. Eenlabrumruptuur wordt op een MRI-artrografie gekenmerktdoor contrast in het labrum of tussen het labrum en bot.Diagnostische valkuilen zijn de sublabrale sulcus welke vaakposterior gelokaliseerd is en de perilabrale reces en hetligamentum transversum.Femoro-acetabulaire impingement (FAI) is een syndroomwaarbij het labrum bekneld wordt tussen het proximaledeel van het femur en het acetabulum. Dit gebeurt bij flexie,endorotatie en adductie van de heup, de FAI impingementtest. Door de impingement van het labrum kan labrum letsel,kraakbeenschade en uiteindelijk artrose ontstaan. Er wordteen onderscheid gemaakt in Cam en Pincer impingement.Cam impingement berust op een afwijkende vorm vankophals-overgang van het proximale femur waarbij de halsniet centraal onder de femurkop staat maar excentrisch.Dit wordt in de Engelstalige literatuur beschreven als eenpistol grip deformity, een situatie die lijkt op een statusna epiphysiolyse van de heupkop. Ter plaatse kunnen zichcorticale onregelmatigheden en botapposities (een Camlaesie) vormen welke de impingement kunnen verergeren.Een alfa hoek ( een maat voor de afwijkende vorm van dekop-hals overgang) van meer dan 55 graden is geassocieerdmet een symptomatische Cam laesie [3]. Een CAM laesiewordt vooral gezien bij jonge mannelijke sporters. Het risicoop het ontstaan van vroege coxarthrose is groot.Pincer impingement berust op een abnormale overdekkingvan de heupkop door het acetabulum. Dit kan veroorzaaktworden door retroversie van het superieure deel van hetacetabulum of een relatief diepe kom. Pincer impingementwordt meer gezien bij vrouwen van middelbare leeftijd.Bij een snapping hip voelt de patiënt een klik bij bewegingvan het heupgewricht. De oorzaak kan intra-articulair enextra-articulair gelegen zijn (iliopsoas knappen of tractusiliotibialis knap). Dynamische echografie kan de extraarticuliareoorzaken bevestigen.De differentiaal diagnose van laterale trochanter pijn varieertvan gluteus medius en minimus letsel tot bursitis. In deliteratuur zijn aanwijzingen dat dit vaker door tendinopatiewordt veroorzaakt dan door bursitis [4].e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 2 29

eduRAD syllabus 71Sportgebonden afwijkingen rondom de heup die kunnenleiden tot liespijn zijn athletic pubalgia, letsel aan derectus abdominis- en adductor aponeurose en inguinale offootballer’s hernia’s. Deze kunnen klachten geven die somsmoeilijk van heupproblemen te differentiëren zijn.Osteitis pubis is een afwijking van de symphyse waarbijdoor letsel aan ligamenten er een verminderde stabiliteitin het gewricht bestaat. Bij beeldvorming zijn er tekenenvan subchondraal oedeem, botresorptie, botsproductieveveranderingen te zien.Er kan ook letsel zijn aan de aponeurose van rectusabdominis en adductoren die dichtbij de symphyse insereren.De afwijkingen bevinden zich dan niet primair subchondraal,maar op de pees-periost overgang.Inguinale hernia’s kunnen met echo-onderzoek wordenaangetoond. Indirecte hernia’s bevinden zich lateraal vande epigastrische vaten. De directe hernia inguinalis bevindtzich in Hasselbach’s triangle(inguinal ligament inferior, m.rectus abdominis mediaal en inferieure epigastrische vatenlateraal).Verder omvat de differentiaal diagnose transientosteoporosis van de heup, niet herkende milde vormen vanheupdysplasie, artritis en tumoren.nLiteratuur[1] Mintz DN, Hooper T, Connell D, Buly R, Padgett DE, Potter HG(2005) Magnetic resonance imaging of the hip: detection oflabral and chondral abnormalities using noncontrast imaging.Arthroscopy, 21:385-393. doi: S0749806304013994 [pii] 10.1016/j.arthro.2004.12.011[2] Sundberg TP, Toomayan GA, Major NM (2006) Evaluation of theacetabular labrum at 3.0-T MR imaging compared with 1.5-T MRarthrography: preliminary experience Radiology, 238:706-711. doi:238/2/706 [pii] 10.1148/radiol.2382050165[3] Notzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, Schmid MR, Treiber K, Hodler J(2002) The contour of the femoral head-neck junction as a predictorfor the risk of anterior impingement. J Bone Joint Surg Br, 84:556-560.[4] Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ (2004) Evidence-based soft tissuerheumatology: III: trochanteric bursitis. J Clin Rheumatol, 10:123-124. doi: 10.1097/01.rhu.0000129089.57719.16Aanbevolen literatuur[1] Internal Derangements of Joints; D.L. Resnick, H.S.Klang en M.L.Pretterklieber[2] D.W. Stoller[3] Specialty Imaging: Arthrography: Principles and Practice inRadiology; J. Crim30I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieUltrasound in sport medicine – a critical evaluationDr. G. AllenDepartment of Radiology, Nuffield Health Manor Hospital Oxford, Oxford, United KingdomProf. dr. D.J. WilsonDepartment of Radiology, University of Oxford, Oxford, United Kingdome d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 231

eduRAD syllabus 71Beenmerg oedeem patroonProf. dr. F. VanhoenackerProf. dr. Filip M. Vanhoenacker 1 , dr. Michiel Eyselbergs 2 , Prof. dr. Koenraad L.Verstraete 31Dienst Radiologie, Sint-Maarten Ziekenhuis, Duffel-Mechelen, Universiteit Gent en Antwerpen, België2Dienst Radiologie, Sint-Maarten Ziekenhuis, Duffel-Mechelen, Universitair Ziekenhuis Antwerpen3Dienst Radiologie, Universitair Ziekenhuis Gent, Universiteit GentInleidingHet doel van deze lezing over beenmerg(oedeempatroon) isdrieledig:1. Inzicht verkrijgen in de (leeftijdsgebonden) variatie vanbeenmerg;2. Patroonherkenning van beenmergaandoeningen;3. Kennis opdoen van de verschillende MR-technieken omnormaal en abnormaal beenmerg te onderscheiden.Discussie1. Normaal beenmergBij de geboorte bestaat het volledige skelet uithematopoetisch (“rood”) beenmerg. Rood beenmerg bestaatvoor 40% uit vet, voor 40% uit water en voor 20% uitproteinen/cellen. Geleidelijk zal het rood beenmerg -volgenseen vast leeftijdsgebonden patroon- vervangen worden doorgeel beenmerg in het perifere skelet en in mindere matein het axiale skelet (beenmergconversie). Bij de volwassenpatiënt is het rood beenmerg in normale omstandighedenenkel nog aanwezig in de wervelkolom, bekken, ribben,schedel en de proximale metafysen van de femora enhumeri. Het proces van beenmergconversie verloopt deelscentripetaal (van het perifeer naar het axiaal skelet) endeels centrifugaal (vanuit het middenste deel van de diafysevan de lange pijpbeenderen naar de epimetafysen) en opsymmetrische wijze. Geel beenmerg bevat voor 80% uit vet,voor 15 % uit water en voor 5% uit andere elementen [1].Het verschil in fysicochemische samenstelling van roodversus geel beenmerg ligt aan de basis van de verschillendesignaalkarakteristieken op MR-beeldvorming. Conversievan rood naar geel beenmerg leidt tot signaalverhoging opT1-gewogen opnames. Vettig beenmerg heeft een lage signaalintensiteitop T2-gewogen opnames met vetsuppressieof STIR-sekwenties. Structuren die geen mobiele protonenbevatten (zoals corticaal bot en calcificaties) hebben eenlage signaalintensiteit op alle MR-sekwenties.Er bestaan leeftijds- en geslachtsgebonden varianten inde conversie van beenmerg. Eilandjes van residueel roodbeenmerg in geel beenmerg hebben een wazige aflijning tenopzichte van het omgevende vettig beenmerg (figuur 1),in tegenstelling tot bijvoorbeeld een metastase die eenduidelijke nodule vormt [2].Figuur 1. Vlekkerig beenmergpatroon (“spotty bone marrow”)van de enkel als normale variant in een 7-jarig meisje.Sagittaal proton gewogen beeld met vetonderdrukking toont enkeleonscherp belijnde eilandjes van rood beenmerg (hoog signaal) in hetos talus en os calcaneus (pijlen).Figuur 2. Beenmergreconversie bij een obese 52-jarigedame. De sagittaal T1-gewogen opname toont een intermediairesignaalintensiteit van het beenmerg in de distale metadiafyse van defemur en de proximale metadiafyse van de tibia (asterisk).32I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieRoodbeenmerghyperplasie (figuur 2) is een parafysiologischverschijnsel in gezonde individuen, gekenmerkt door eenintermediair T1-signaal van het perifeer beenmerg bij volwassenen.Dit wordt voornamelijk aangetroffen bij zwangerschap,obesitas, rokers, hevige menstruatie, ernstige fysieke stress(bijvoorbeeld bij marathonlopers) en vrouwen van middelbareleeftijd (na 50 jaar).De symmetrie en de topografische verdeling van hetsignaal van het beenmerg zijn de belangrijkste sleutels inde differentieeldiagnose tussen normaal en pathologischbeenmerg. Hematopoetisch beenmerg vertoont eensymmetrische rechts-links verdeling. In de wervelkolomvertoont het resterende rood beenmerg in de wervellichamenvan jonge personen een homogene verdeling overde verschillende aanliggende wervellichamen. Designaalintensiteit van de wervelcorpora op de T1-gewogenopnames is hoger dan de signaalintensiteit van de normalediscus intervertebralis.2. Beenmerg(oedeem)patroonOp basis van de signaalkarakteristieken vanbeenmergafwijkingen op T1-gewogen beelden kunnenletsels van het beenmerg onderverdeeld worden inverschillende categorieën [3]:a. BeenmergdepletieDit patroon wordt gekenmerkt door een signaalverhogingop de T1-gewogen opnames. Een relatieve toename vanvet in het beenmerg kan optreden bij aplastische anemie,wervelhemangiomen, degeneratieve eindplaatveranderingenvan de wervelkolom (Modic type 2), de ziekte van Paget, naradiotherapeutische behandeling. De differentieeldiagnosevan T1-hyperintense letsels omvat metastasen van eenmaligne melanoma.b. BeenmerginfiltratieHier is er een subtiele tot matige afname van designaalintensiteit op de T1-gewogen opnames. Hetafwijkende signaal is vaak onscherp afgelijnd ten opzichtevan het omgevende normale beenmerg. Het routine gebruikvan T2-gewogen opnames met vetonderdrukking in dedagelijkse praktijk verhoogt de sensitiviteit van MRI voorvroegtijdige detectie van dit patroon. Op deze sekwentieheeft het abnormale beenmerg een hoge signaalintensiteit.Dit patroon is meestal reactief op een onderliggendeaandoening. Spijtig genoeg is deze bevinding op MRI nietspecifiek en zowel (acute en chronische) traumatische,inflammatoire, infectieuze, degeneratieve (bijvoorbeeldModic type 1 eindplaatveranderingen), neoplastische(figuur 3) en systeemaandoeningen kunnen de oorzaakzijn van dit patroon. Om de correcte etiologische diagnosete stellen, zal een nauwkeurige correlatie met andereparameters (kliniek, localisatie, morfologie en multipliciteit)noodzakelijk zijn. Nauwkeurige analyse van de distributie vanbeenmergafwijkingen na een acuut trauma laat meestal toeabFiguur 3a-b. Beenmergoedeem rond een osteoid osteoma in een 18-jarige jongen met nachtelijke pijn aan het onderbeen.a. Sagittaal T2-gewogen opname met vetsuppressie. Osteoid osteoma (zwarte pijl) met aanwezigheid van beenmergoedeem in het dorsaal aspectvan de distale tibia (witte pijl). Aanliggend is er ook oedeem in de weke delen (asterisk).b. Sagittaal gereformateerd CT-onderzoek toont een kleine corticale nidus (pijl).e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 233

eduRAD syllabus 71abFiguur 4a-b. Dens boteiland in het corpus C6.Noteer een lage signaalintensiteit van het letsel op de T1- (a) en T2-gewogen opname (b) (pijlen).de biomechanica van het traumamechanisme af te leiden(bijvoorbeeld pivotshift trauma in voetballers en skiërs) [4,5].c. Beenmergvervanging (“replacement”)Het patroon vertoont een meer uitgesproken afname van hetT1- signaal, met een relatief scherpe aflijning van de letselsten opzichte van het omgevende beenmerg. Vaak heeft ditpatroon een neoplastische oorzaak (primair of secundair).d. ”Signal void”Dit patroon heeft een zeer lage signaalintensiteit op deT1- en T2-gewogen opnames [6]. Typische voorbeeldenvan dit patroon zijn dense boteilanden (figuur 4), beenmerghemosiderosis, fibrosis of sclerosis (bijvoorbeeld Modictype 3 eindplaatveranderingen) en intracorporeelvacuumfenomeen. Osteoblastische metastasen vertonenvaak een gemengd signaal met zones van laag en hoogT2-signaal.In het algemeen is het T2-signaal van beenmergaandoeningensterk variabel en afhankelijk van het typeweefsel dat het vettig beenmerg vervangt (cellulaireinfiltratie, fibrose, bloedpigmenten).e. Beenmergischemie.De morfologie van geografisch belijnd dood beenmerg is hierde sleutel tot de diagnose.3. Aanvullende beeldvormingIn de meeste klinische scenario’s volstaat de combinatievan T1- en T2-gewogen opnames met vetonderdrukkingvoor de detectie en karakterisatie van focale en diffusebeenmergafwijkingen.Voor diffuse beenmergaandoeningen en het opsporenvan metastasen van het axiale skelet bestaat het routineonderzoek nog steeds uit sagittale T1-en T2-gewogenopnames van de wervelkolom en coronale (of axiale) T1-gewogen opnames van het bekken. Aangezien metastatischeletsels een voorkeur hebben voor het sterk gevasculariseerdeaxiale skelet (“seed and soil” theorie), is de bijkomendewaarde van “whole body MRI” eerder relatief. De wholebody MRI techniek heeft wel zijn bijkomende waardebewezen voor de oppuntstelling van multipel myeloom [7].Het gebruik van gadolinium contrast zal de detectiegraad nietvergroten. Integendeel, de gelijkaardige aankleuringsgraadvan metastasen en normaal beenmerg kan deze letsels zelfsmaskeren.Toediening van gadoliniumcontrast is wel nuttig bijbeoordeling van weke delen uitbreiding van de letsels,vermoeden van compressie van de inhoud van hetspinaalkanaal en meningitis carcinomatosa.34I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieBij de differentieeldiagnose van benigne en malignewervelfracturen vormt de analyse van de morfologie,uitbreiding, localisatie en multipliciteit de hoeksteen van dediagnose. Nieuwe technieken zoals PET-CT, diffusie gewogenopnames (in combinatie met onderdrukking van het signaalvan vet (DWIBS: “Diffusion Weighted whole body Imagingwith Background Signal Suppression”)) en perfusie MRIkunnen in specifieke scenario’s echter nuttige informatieopleveren.Osteoporotische fracturen hebben een hypo- of isointenssignaal op diffusie gewogen opnames, terwijl tumorweefselhyperintens is. De diffusierestrictie in tumorweefsel iswaarschijnlijk het gevolg van een hoge cellulariteit [8].Conclusie1. De interpretatie van signaalkarakteristieken van hetbeenmerg vereist een nauwkeurige kennis van deleeftijdsgebonden evolutie en van de normale varianten.2. MRI is een gevoelige techniek voor het opsporenvan beenmergafwijkingen, doch vaak aspecifiek.De interpretatie van de MR-beelden dient steedsgecombineerd te worden met andere parameters.3. In de meeste klinische scenario’s volstaat de combinatievan T1-en T2-gewogen opnames met vetonderdrukkingvoor de detectie en karakterisatie van focale en diffusebeenmergafwijkingen.nReferenties[1] Ricci C, Cova M, Kang YS, et al (1990). Normal age-related patternsof cellular and fatty bone marrow distribution in the axial skeleton:MR imaging study. Radiology 177: 83-88.[2] Van de Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE, Maldague B (1998).Classification and detection of bone marrow lesions with magneticresonance imaging. Skeletal Radiol 27:529-545.[3] Van de Berg BC, Lecouvet FE, Galant C, Simoni P, Malghem J(2009). Normal variants of the bone marrow at MR imaging of thespine. Semin Musculoskel Radiol 13:87-96.[4] Sanders TG, Medynski MA, Feller JF, Lawhorn KW (2000). Bonecontusion patterns of the knee at MR imaging: footprint of themechanism of injury. Radiographics 20: S135-51[5] Vanhoenacker FM, Snoeckx A (2007). Bone marrow edema insports: general concepts. Eur J Radiol. 62:6-15.[6] Allen G (2011). Dark T1 bone marrow. Semin Musculoskel Radiol15:247-256.[7] Bäurle T, Hillegass J, Fechtner K, et al (2009). Multiple myelomaand monoclonal gammopathy of untermined significance:importance of whole-body versus spinal MR imaging. Radiology252:477-485.[8] Baur-Melnyk A (2009). Malignant versus benign vertebral collapse:are new imaging techniques useful? Cancer Imaging 9:Spec No A:S49-51.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 235

eduRAD syllabus 71Active lifestyle – sporten is gezondDr. M. MaasAfdeling Radiologie, Academisch Medisch Centrum, AmsterdamDr. M.C. de JongeAfdeling Radiologie, Zuwe Hofpoort Ziekenhuis, WoerdenEen gezonde levensstijl anno 2011 omvat naast gezond eten,goed voor jezelf zorgen, niet roken en uiteraard sporten.Terwijl in de oudheid bij de Grieken sport al hoog werdaangeschreven en zij dit uitdroegen door de ‘uitvinding’van de Olympische Spelen (overigens alleen voor mannentoegankelijk) is sport in de eeuwen daarna niet altijdeven gewaardeerd geweest. In de middeleeuwen washet toch vooral voorbehouden aan de adel en pas in de18 e eeuw werden door de opkomst van het naturalismemeer aandacht gegeven aan de ontwikkeling van eengezond lijf. Tegenwoordig staat het “mens sana in coporesano” in een hoog vaandel (een variant op “anima sanain corporo sano” tegenwoordig zelfs gebruikt door eensportschoenenfabrikant). Kennelijk is sport belangrijk ofwordt dit belangrijk geacht voor een gezonde levensstijl.Maar, is sporten zelf wel een gezonde bezigheid? Degemiddelde arts die zich bezighoudt met alle facetten vansportletsels zal dit zich wel eens afvragen. Immers, een grootdeel van de SEH presentaties in en direct na het weekendbestaan uit talloze knie- en enkelletsels (als grootste groep)opgedaan tijdens een partijtje voetbal, tennis of hockey. Hetbetreft hier niet alleen, of misschien is- voornamelijk nieteenbetere term, sporters op topniveau, maar ook amateursop elk niveau inclusief de zgn. weekend warriors.Jaarlijks zijn er ongeveer 3,5 miljoen sportblessureswaarvan iets minder dan de helft een medische behandelingbehoeven (1,4 miljoen). Dit zijn onvoorstelbare getallenwaarbij als we naar de kosten kijken niet alleen de totalekosten van deze behandelingen maar ook de economischekosten door al het ziekteverzuim bij elkaar moeten wordenopgeteld. Desalniettemin hebben economen uitgerekend dateen kosten-baten analyse van sport nog steeds uitvalt in hetvoordeel van de laatste.Naast een toenemende participatie van steeds jongereadolescenten en kinderen neemt ook de participatie van(relatief) ouderen aan sportactiviteiten toe. Net zo goed alshet skelet en de weke delen van kinderen wezenlijk verschiltvan dat van volwassenen is er uiteraard ook een verschiltussen ouderen en mensen van jonge(re) leeftijd. Dit vindtop alle niveaus in een bewegingsketen (bot-spier/peesgewricht)plaats.RadioloogDe radioloog die geïnteresseerd is in het steun- enbewegingsapparaat zal dagelijks geconfronteerd wordenmet sportletsels. Dit zal variëren van eenvoudige sprains(‘verstuiking’) tot ongecompliceerde fracturen. Veel van dezeletsels behoeven geen of alleen conventionele imaging.Op het moment dat de letsels gecompliceerder worden ofals het sporters betreft die op een hoger niveau hun sportuitoefenen (topsporters) komen de meer geavanceerdeimaging technieken aan bod. Belangrijk hierbij is nietalleen kennis van de soorten letsels die kunnen ontstaanmaar even zo belangrijk is specifieke kennis van de sportgerelateerdeaandoeningen (‘welke letsels vinden we bijwelke sporter?’). Interactie met de sporter is hierbij van grootbelang waardoor met name de echografie erg belangrijkis vanwege de directe communicatie tussen de patiënt ende onderzoeker en het onderzoek hierdoor ‘getailored’ kanworden. Een sporter die zich presenteert met een specifiekprobleem zal zich niet altijd een trauma kunnen herinneren.Veel gebeurtenissen die zich tijdens het spel voordoen zijnvoor hem/haar onderdeel van de sport en zij zullen dit nietals trauma ervaren. De anamnese is dus erg belangrijk.Het proces van veroudering, hoe vaag ook gedefinieerd,begint al in de 4 e decade vanaf het 30 ste levensjaar.Onderzoek wijst uit dat dit vooral voor spierweefsel geldt.Niet alleen het totale spieroppervlak verminderd (atrofie)maar er is ook een afname van het aantal spiervezels.Spieratrofie is dus tot op zekere hoogte een normalebevinding bij ouderen hoewel een en ander uiteraardafhankelijk is van hun activiteit niveau en andere factoren.Soortgelijke veranderingen vinden plaats in pezenalhoewel deze niet perse gelijke tred hoeven te houdenmet veranderingen in spieren. Degeneratieve afwijkingenin pezen (tendinopathie of tendinose) is in principe eennormaal proces. Het kan bestaan uit verlies van peesvezelsdoor microrupturen met vervolgens verlittekening gevolgddoor al dan niet het ontstaan van calcificaties. De overgrotemeerderheid van oudere patiënten zal bij bijv. echografie vande schouder in meer of mindere mate tendinose van de cuffpezen laten zien. Correlatie tussen de klinische bevindingenen beeldvormende diagnostiek zal bij deze groep patiënteneen uitdaging zijn.36I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

musculoskeletale radiologieZoals vermeld begint het degeneratieve proces in spierenzo rond het begin van de 4 e decade. Voor andere weefselsis dit proces minder duidelijk gedefinieerd. Bot weefselis niet zoals weke delen. De belangrijkste verandering inbotweefsel is de verandering van de mineraaldichtheid, deosteoporose. Osteoporose maakt botten slechter bestandtegen mechanische krachten en hierdoor kwetsbaarder. Demate waarin osteoporose optreedt is afhankelijk van veelfactoren met name ook van de mate van fysieke activiteit. Zoontstaat dus de paradox dat ouderen met osteoporose (endat begint echt vroeger dan we denken) een verhoogd risicohebben op een fractuur bij een trauma maar op dezelfdewijze houden zij hun botmineraaldichtheid langer op eenbeter niveau door fysieke activiteit. Hierdoor moeten weondanks dat we een hoger risico lopen op ossaal letsel welblijven bewegen om dit risico toch weer lager te houden.RadioloogDegeneratie is een proces dat zich op vele manieren uit.Elke radioloog komt dagelijks in aanraking met de uitingenvan dit proces of hij zich nou bezighoudt met oncologischeimaging, het steun en bewegingsapparaat of vasculaireinterventie radiologie. Het heeft vele facetten en een zekeremate van degeneratie wordt als normaal beschouwd.Een röntgenfoto van de knie zal bij de meeste personenboven een bepaalde leeftijd enige artrose laten zien. Hetoptreden van artrose gaat echter zeker niet in 100% vande gevallen gepaard met klachten. Vaak zullen we zeggendat het aspect van de knie leeftijdsconform is. Hetzelfdegeldt bijvoorbeeld voor atrofie van het brein op een CTof atherosclerose bij een angiografie. Naarmate onzeonderzoeksmethoden geavanceerder worden zullen wemeer ‘afwijkingen’ ontdekken. Zagen we vroeger eigenlijknauwelijks kraakbeenafwijkingen op een MRI van de pols,met de huidige 3T systemen zien we dit vaker en dan komtde 7T MRI er alweer aan. We moeten ons blijven realiserendat afwijkingen die we gaan zien dus zeker niet altijdgecorreleerd zullen zijn met de kliniek.De (top) sporter vormt in deze groep een noggecompliceerder geheel. Het is inmiddels uitgebreidbekend en beschreven in de literatuur dat het proces vandegeneratie bij sporters sneller verloopt dan bij personendie er een sedentaire levensstijl op na houden. De vraag isechter of dit voor de sporter een negatieve ontwikkeling perse is. Voor hem/haar zullen de nadelen van het niet sporten(zich niet fit voelen, gewichtsverlies induceren, op gewichtblijven, financiële overwegingen of de sportieve prestatiesan sich) waarschijnlijk niet opwegen tegen het sporten ende daaraan verbonden consequenties. De nadelen van hetsporten maken het dus niet per definitie ongezond.RadioloogDe radioloog die te maken heeft met sporters heeft dus temaken met een patiënt die enerzijds sneller degeneratievertoont dan de gemiddelde mens en bovendien ook vakereen letsel zal hebben van het steun- en bewegingsapparaatdan de gemiddelde mens. De vraag is echter wat bepaaldebevindingen bij sporters betekenen en hoe deze op hunwaarde/ernst moeten worden geschat. Dit vergt bijzonderekennis welke in de alinea’s hierboven reeds werdenaangekaart. Naast de interactie met de patiënt is hierdoorde samenwerking met de sportarts, specialist of zelfsfysiotherapeut (onderschat met name hun anatomischekennis niet!) bijzonder belangrijk om bevindingen bijbeeldvormende onderzoeken op hun juiste waarde in teschatten. Een MRI aanvraag bij een sporter met als klinischeinformatie: enkelpijn met vervolgens als vraagstelling:afwijkingen is dus meer dan onvoldoende? Meer en meerwordt aan sportradiologen gevraagd bij bepaalde typeletsels hoe lang de sporter out-of-competition zal zijn. Opdezelfde vlak kunnen we bijvoorbeeld ook de waarde vaneen keurings-MRI ernstig betwijfelen. Het juist herkennen/inschatten van een blessure, de mate van degeneratiewelke ‘normaal’ is voor het betreffende individu en deklinische consequenties voor de sporter (en de club, ouders,aandeelhouders (sport anno 2011) maakt de sportradiologietot een ingewikkeld maar fascinerende tak van sport.nReferenties[1] Aging Muscle K. Sreekumaran Nair Am J Clin Nutr 2005;81:953-63[2 Former Male Elite Athletes Have a Higher Prevalence ofOsteoarthritis and Arthroplasty in the Hip and Knee Than ExpectedMagnus Tveit, Bjorn E. Rosengren, Jan- ke Nilsson, and MagnusK. Karlsson Am J Sports Med, 8 December 2011, epub ahead ofprint[3] Kainberger F, Mittermaier F, Seidl G, Parth E, Weinstabl R. Imagingof tendons--adaptation, degeneration, rupture Eur J Radiol. 1997Nov;25(3):209-22[4] Kainberger F, Ulreich N, Huber W, Bernhard C, Müllner T, Nehrer S,Imhof H. Tendon overuse syndrome: imaging diagnosis Wien MedWochenschr 2001;151(21-23):509-12[5] Sportblessures aan de lopende band? F.J.G. Backx ModernMedicine 10-2009[6] Sports injuries: a review of outcomes N. Maffulli, U.G. Longo, N.Gougoulias, D. Caine, V. Denaro Br Med Bull 2011;97:47-80[7] Diagnosis of changes in the knee joint of high performing athletesF. Wacker, X. Bolze, H. Mellerowicz, K.J. Wolf Radiologe;35(2):94-100.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 237

eduRAD syllabus 71MRI of pediatric MSK – techniqueDr. O.E. OlsenDepartment of Pediatric Radiology, Great Ormond Street Hospital for Children, London, United KingdomFinancial disclosure: I have been a consultant to Bayer-Schering Pharma and Guerbet Laboratories.38I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieDe KinderheupMw. Drs. A.S. Devos, Drs. N. de GraafAfdeling Radiologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam /Afdeling Radiologie, Sophia Kinderziekenhuis, RotterdamLeerdoelen1. Kennis opdoen van de diverse vormen vanheuppathologie op de kinderleeftijd.2. Inzicht verkrijgen in de indicaties en toepassing van dediverse beeldvormende technieken bij de diagnostiek vande kinderheup.3. Leren hoe een heupechografie uit te voeren.IntroductieOorzaken van een aangedane kinderheup kunnen vancongenitale, avasculaire, infectieuze, inflammatoire,en traumatische oorsprong zijn. Verder kunnen ookbotdysplasiën, metabole stoornissen en tumoren aande basis liggen. Aan de hand van casuïstiek zullen dezeoorzaken tijdens de workshop behandeld worden zodat ookde hierboven beschreven leerdoelen bereikt kunnen worden.CongenitaalDe term “Developmental Dysplasia of the Hip” omvatverschillende stadia van ontwikkeling van het heupgewrichtvan de foetus, neonaat en het jonge kind. Een subluxatiestand van het femur kan op termijn de normale ontwikkelingvan het acetabulum verstoren, waarbij de dan ontstaneacetabulaire groeistoornis heupdysplasie wordt genoemd.Risicofactoren voor het ontstaan van heupdysplasie zijneen positieve familie-anamnese, stuitligging, klompvoet entorticollis.Bij vroegtijdige detectie is behandeling goed mogelijk. Bijeen late diagnose van heupdysplasie is de prognose mindergunstig, met het op vroege leeftijd (30 a 40 jaar) ontstaanvan arthrose.Voor de diagnostiek is echografie (figuur 1) uitermategeschikt doordat de femurkop nog niet geossifiëerd is. Nade leeftijd van 6 a 8 maand worden röntgenfoto’s meerbijdragend. De acetabulaire hoek meet normaal minder dan30 graden bij neonaten, en neemt daarna af. Helaas is deinter-observer variabiliteit hierbij groot. Dezelfde grote interobservervariabiliteit is ook aanwezig bij het meten van alfaenbeta-hoeken. Het lijkt zinvoller de heup de classificerenals normaal, immatuur, milde dysplasie of ernstige dysplasiemet (sub) luxatie stand van de femurkop.Avasculaire necroseOsteonecrose slaat op celdood van het beenmerg doorischemie. Ischemische schade aan de epifyse heetavasculaire necrose. Osteonecrose van metafyse en diafyseheet een botinfarct.M. Legg-Calve-Perthes is idiopathische osteonecrose bijkinderen. Vaker voorkomend is osteonecrose secundairaan systeem ziekten (bv sikkelcelziekte, SLE), steroidenof radiotherapie. Op lange termijn leidt osteonecrose totarthrose.De klinische presentatie is pijn in de heup, gedurendegemiddeld 4 maanden. Piek leeftijd: 5-10 jaar. De ziekte ismeestal unilateraal (10% bilateraal).Het doel van de beeldvorming is het vaststellen van dediagnose, bepalen van de ernst en het beloop of vaststellenvan definitieve vervorming.Figuur 1: congenitale heupdysplasie links (B).e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 239

eduRAD syllabus 71Op een röntgenfoto is de epifyse vaak sclerotisch tenopzichte van het aangrenzende bot omdat het aangrenzendebot osteopeen is door non-use en het osteonecrotischebot niet geresorbeerd wordt. Tevens kan een subchondralelucentie en partiele collaps van de femurkop worden gezien,met name op de Lauwenstein opname.Voor MRI wordt de zg. Mitchell classificatie gebruikt. Eenbotinfarct heeft een hoge signaalintensiteit op T1 met eenserpengineuze rand, laag van signaalintensiteit.Op T2 fatsat sequenties kan een zg double rim sign wordengezien. Na Gadolinium is er geen aankleuring. Op eensagitale serie waarop de mate van femurkop collaps wordtgevisualiseerd, kan een prognose worden ingeschat.Aangezien de ziekte zich bilateraal kan manifesteren wordtaangeraden om zowel op conventionele röntgenfoto’s als opMRI de contralaterale heup af te beelden.Infectieus1. (Acute) OsteomyelitisOp kinderleeftijd is de oorzaak van acute osteomyelitismeestal bacterieel, met een hematogeenverspreidingspatroon. Meest aangedaan zijn de sterkgevasculariseerde metafysen van de snel groeiende botten:distale femur, proximale tibia, proximale humerus en distaleradius.Complicaties van osteomyelitis zijn o.a. een pathologischefractuur, infectieuze arthritis, gewrichtsdestructie envroegtijdige sluiting van de groeischrijf.Epifyseale osteomyelitis wordt met name gezien bij kinderenjonger dan 15 maanden, waarbij er verspreiding is vanuitde metafyse, via de metafyseale bloedvaten door degroeischrijf, tot in de epifyse.Voor de vroege detectie van osteomyelitis zijn röntgenfoto’sniet geschikt, aangezien deze in het begin van de ziektevaak normaal zijn. Pas na 48 tot 72 uur worden afwijkingenzichtbaar in de vorm van weke delen zwellingen. Ossaleveranderingen (botdestructie) wordt pas in de tweedeweek van acute osteomyelitis zichtbaar op een röntgenfoto.Voor de vroege detectie van osteomyelitis zijn MRI enbotscintigrafie beter en even sensitief. Hierbij kan MRI nietalleen veranderingen in het beenmerg detecteren, maar isdeze ook geschikt voor de beoordeling van betrokkenheidvan de weke delen. Met echografie kan subperiostaleabcesvorming worden gezien, nog voordat er afwijkingen opde röntgenfoto zichtbaar zijn. CT is meer geschikt voor (late)detectie van corticale destuctie en sequestraties.2. Septische arthritisItt (aseptische) transiente synovitis is er bij septische arthritissprake van microorganismen als oorzaak. Strikt genomenslaat de term septische arthritis op een rthritis op basis vaneen bacterieel infect. Septische arthritis is meestal monoarticulair,waarbij knie, heup en enkel het meest frequent zijnaangedaan.De klassieke radiologische tekenen van een septischearthritis zijn een snel optredende gewrichtsruimteversmalling en erosies, met een relatief behoud vanmineralisatie.Het onderscheid tussen een septische arthritis en eentransiente synovitis is radiologisch niet mogelijk; onderscheidmoet plaats vinden op klinische- en laboratorium technischegronden, waarbij het soms noodzakelijk kan zijn eendiagnostische punctie van het vocht te doen.Inflammatoir1. Transiënte synovitis. Transiënte synovitis is een zelflimiterende inflammatoire aandoening waarvan de etiologieonbekend is. Sommige kinderen hebben een bovensteluchtweginfectie of recent trauma in de voorgeschiedenis.Patienten, meestal tussen 3 en 6 jaar oud, presenterenzich met acute pijn en bewegingsbeperking die ongeveer2 weken aanhoudt. Transiënte synovitis recidiveert bij15% van de patiënten en kan zowel dezelfde heup als deandere heup aandoen. Zij laat geen restsequellen na oplange termijn. Echografie is een sensitieve en niet-invasievebeeldvormende techniek om een gewrichtseffusie (figuur 2)aan te tonen. De transducer wordt aan de anterieure zijdevan de femurnek geplaatst, daar waar het gewrichtsvochtzich opstapelt. Conventionele röntgenopnamen tonen geenafwijkingen.Figuur 2: Coxitis fugax, met vochtcollectie in de anterieure bursa.2. Juvenile idiopathische arthritis (JIA). 30 tot 50% vande kinderen met JIA ontwikkelen heupafwijkingen. Meestalzijn beide heupen aangedaan. Deze kinderen presenterenzich met pijn ter hoogte van de lies of knie. Conventionelebeeldvorming zal bij aanvang geen afwijkingen tonen ofhooguit omgevende weke delen zwelling en osteopenie. Met40I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieechografie kan een gewrichtseffusie aangetroffen worden.MRI toont fraai de weke delen maar levert terzelfdertijdeen gedetailleerd beeld van het kraakbeen ter hoogte vanhet gewrichtsoppervlak en de groeischijf. Verder laat zijvisualisatie en inspectie toe van het subchondrale bot, hetperiost, het synovium en het beenmerg.TraumatischEpifysiolysis is gedefinieerd als een verplaatsing van defemur epifyse ten opzichte van de groeischrijf, meestal naarpostero-mediaal. Epifysiolysis treft met name adolescenten.Oorzaken zijn obesitas, metabole aandoeningen,radiotherapie, chemotherapie. De meeste patiënten hebbenbij diagnose al langer dan 3 weken klachten. Complicatieszijn arthrose, afwijkend looppatroon, chondrolysis enavasculaire necrose (AVN). Risicofactoren voor ontwikkelingvan AVN zijn o.a. reductie van de slip, fixatieschroef tot inhet gewricht en het gebruik van meerdere schroeven. Doelvan de behandeling is het creeëren van physeale stabiliteitals de physis zich sluit.De standaard beeldvorming bestaat uit X-bekken AP enLauwenstein opname. Op de AP opname kan de epifysezich over de metafyse projecteren, doordat de epifyse zichinitieel naar posterior verplaatst tov de metafyse. Op zowelde AP als de Lauwenstein opname kan ook gebruik wordengemaakt van de zogenaamde lijn van Klein.MRI toont synovitis en beenmerg oedeem. Ook kan de ernstvan de epifyseale verplaatsing worden vastgesteld. Daarnaastkunnen eventuele contralaterale afwijkingen of AVN wordenaangetoond. Tot slot kan (met gadolinium) de vascularisatie vande femurkop voor en na fixatie worden geëvalueerd.Skeletdysplasieën (botdysplasieën, osteochondrodysplasieën)Skeletdysplasieën zijn ontwikkelingsstoornissen vanhet kraakbeen en bot. Het is een groep van erfelijkeaandoeningen waarbij alle anatomische plaatsen wordenaangedaan waar het gemuteerde gen tot expressie komt.De aantasting is dan ook homoloog en symmetrisch.Skeletdysplasieën resulteren in een abnormale vorm enlengte van het skelet.Als voorbeeld wordt Multipele Epifysaire Dysplasiebeschreven. De femurkop epifysen zijn abnormaal klein enirregulair. De acetabulaire fossa zijn niet goed ontwikkeld.Eens de groeischijven gesloten zijn, ziet men gedeformeerdefemurkoppen waarin cysteuze lesies en sclerose wordtaangetroffen. De coxofemorale gewrichtsspleet is abnormaalsmal door degeneratieve veranderingen van het kraakbeen.Ook de knieën, enkels, polsen en handen zijn aangedaan.De wervelkolom is variabel aangedaan. De tubulaire bottenvan de handen zijn abnormaal kort en breed, de metafysaireuiteinden ervan zijn irregulair en de epifysen zijn te smal. Deskeletkernontwikkeling loopt achter.Metabole stoornissen1. Dysostosis Multiplex. Deze groep omvat allemucopolysaccharidosen, mucolipidosen en vele andere“stapelings-“ziekten. Hier is sprake van enzymdefectendie gediagnosticeerd kunnen worden met behulp vanurine, bloed en/of analyses van fibroblast culturen. Derol van de radioloog is om de diagnose te suggereren.De clinicus zal uitzoeken om welke dysostosis het exactgaat. De beeldvormende diagnostiek bij verdenkingop stapelingsziekten is zoals die bij verdenking op eenprimaire skeletdysplasie. Als voorbeeld wordt hierMucopolysaccharidosis type VI (Maroteaux-Lamy)beschreven. Bij alle patiënten en op elke leeftijd wordennauwe basilaire iliale segmenten, flairing van de ilialevleugels, ondiepe acetabuli, en coxa valga teruggevonden.De proximale femurepifysen tonen in mindere of meerernstige vorm dysplasie. Verder zijn er ook typischeafwijkingen ter hoogte van de schedel, wervelkolom, enzowel korte als lange tubulaire botten.2. Renale osteodystrophie. ROD verwijst naar ossaleafwijkingen ten gevolge van chronische nierinsufficientie.Osteomalacie maakt deel uit van het spectrum van ossaleafwijkingen die worden gezien bij patiënten met chronischenierinsufficientie. Osteomalacie kenmerkt zich door eenincomplete mineralisatie van normaal osteoid weefseleens dat de groeischijven zijn gesloten. ROD combineertkenmerken van o.a. rachitis, osteomalacie en osteoporosis.Ter hoogte van de heup kan ROD aseptische necrose van dekop en malacie ter hoogte van de hals veroorzaken.Tabel: Beeldvormende diagnostiek bij verdenking op skeletdysplasie.Voor-achterwaartse en laterale opnamen van schedel en wervelkolomVoor-achterwaartse thoraxopnameVoor-achterwaartse bekkenopnameAchter-voorwaartse opname linkerhandVoor-achterwaartse opnamen van alle tubulaire botten (bij asymmetrie; anders alleen linkerarm en linkerbeen)Laterale opname knie (patella)e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 241

eduRAD syllabus 71TumorBenigne en maligne tumoren veroorzaken heup- en liespijn.De proximale femur is een relatief frequente plaats waareen osteoid osteoom wordt aangetroffen. De lesiesworden op conventionele RX als lucenties gezien omgevendoor corticale verdikking en sclerosis. CT laat tevens eennodulaire lucentie zien, omgeven door een dense, slereuzerand in een gebied met sclerose en corticale verdikking.MRI toont met name oedeem van het beenmerg en corticaleverdikking. Wat betreft maligne tumoren worden Ewing’ssarcoom, weke delen sarcomas, leukemie en metastasenvan een neuroblastoom teruggevonden.nReferenties[1] Jaramillo D (2009) What is the optimal imaging of osteonecrosis,Perthes, and bone infarcts? Pediatr Radiol 39 (Suppl 2): S216-S219[2] Kuhn,Slovis T, Haller (2008) Caffey’s Pediatric Diagnostic Imaging,11th Edition[3] Restrepo R, Reed M (2009) Impact of obesity in the diagnosisof SCFE and knee problems in obese children. Pediatr Radiol 39(Suppl 2): S220-S225[4] Keller M, Nijs E (2009) The role of radiographs and US indevelopmental dysplasia of the hip: how good are they? PediatrRadiol 39 (Suppl 2): S211-S215[5] Bone Dysplasias. An atlas of genetic disorders of skeletaldevelopment. Spranger et al.[6] Review for the generalist: evaluation of pediatric hip pain.Pediatric Rheumatology 2009, 7:10. Kristin M Houghton.42I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

Kindermishandeling: diagnostische enmedicolegale dilemma’sDr. R.R. van RijnAfdeling Radiologie, Academisch Medisch Centrum, AmsterdamDr. S.G.F. RobbenAfdeling Radiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, MaastrichtkinderradiologieIntroductieKindermishandeling is een mondiaal probleem en wordtdoor velen, ook door medewerkers in de gezondheidszorg,onderschat. Onder kindermishandeling wordt verstaan:“Elke vorm van voor minderjarige bedreigende ofgewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksueleaard, die de ouders of andere personen ten opzichte vanwie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid ofvan onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoorernstige schade wordt berokkend of dreigt te wordenberokkend aan de minderjairge in de vorm van fysiek ofpsychisch letsel.”[1]De meest recent studies wijzen uit dat in Nederlandnaar schatting ruim 100.000 kinderen (3%) van 0-18jaar het slachtoffer zijn van kindermishandeling [2].Verwaarlozing was hierbij het meest voorkomende type vankindermishandeling (56% van alle gevallen), de belangrijksterisicofactoren bleken een zeer lage opleiding van deouders en werkloosheid. Kuyvenhoven en medewerkersrapporteerden 40 doden per jaar in Nederland, maar dat ismogelijk een onderschatting [3].Onderrapportage van kindermishandeling kan wordenverbeterd door invoering van een gestandaardiseerdregistratie formulier op o.a. de SEH, maar het nog nietwetenschappelijk aangetoond dat een dergelijke toenamevan meldingen van kindermishandeling ook daadwerkelijkresulteert in een toename van het aantal bewezen gevallenvan kindermishandeling [4, 5].Binnen de radiologie wordt veelal de term non-accidentalinjury gebezigd als het om kindermishandeling gaat, zo ookin dit hoofdstuk van deze syllabus.De rol van de kinderradioloogDe clinicus mag van de kinderradioloog de volgendeexpertise verwachten:- De kinderradioloog is in staat om aan de hand van deafwijkingen op de röntgenfoto’s non-accidental injury teherkennen bij kinderen die daar in eerste instantie nietvoor verdacht worden. In dit geval is de radioloog dus deklokkenluider.- De kinderradioloog is in staat om afwijkingen, verdachtvoor non-accidental injury, te herkennen op skeletfoto’sdie gemaakt zijn bij een kind dat verdacht wordt vankindermishandeling. In zo’n geval moet de kinderradioloogde tijd nemen, en de expertise hebben, om met eenvlooienkam de foto’s door te kijken.- De kinderradioloog heeft de kennis om normale variantendie non-accidental injury simuleren te kunnen herkennen- De kinderradioloog begrijpt werkingsmechanismen vantrauma en kan daardoor tot op zekere hoogte inschattenof een bepaald letsel kan passen bij het voorgesteldetrauma.- De kinderradioloog kan tot op zekere hoogte letselsdateren.De rol van de clinicusDe clinicus moet uiteraard bekend zijn met de nietradiologische kenmerken van kindermishandeling (b.v.dermatologische afwijkingen, afwijkend gedrag). Ook moetde clinicus kunnen inschatten of het voorgestelde traumaovereenkomt met ontwikkelingsniveau van het kind.Indien er röntgenonderzoek gedaan moet worden bij eenkind dat (om wat voor reden dan ook) verdacht wordt vankindermishandeling is het van belang dat de kinderradioloogdit weet door het op de aanvraag te vermelden, oftelefonisch te overleggen. Voor het detecteren van deafwijkingen op de foto is dit niet zozeer van belang, maarwel voor de interpretatie hiervan. Immers een femurfractuur bij een baby na een auto-ongeval wordt andersgeïnterpreteerd dan bij een baby die met een fractuur “in zijnbedje is gevonden”.Bovendien moet de clinicus weten dat er met betrekkingtot skeletfoto’s uitgebreide radiologische protocollenzijn die gevolgd moeten worden bij verdenking opkindermishandeling en zich beslist niet laten afschepenmet een “babygram” . Het te verwaarlozen risico van deröntgenstraling weegt nooit op tegen het risico van hetmissen van kindermishandeling!Ten slotte moet de clinicus zelf enige kennis hebbenvan skeletletsels die een hoge specificiteit hebben voore d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 243

eduRAD syllabus 71Tabel 1. Specificiteit van skeletletsels voor kindermishandeling.SpecificiteitHoge specificiteitGemiddelde specificiteitRegelmatig voorkomende skeletlesiesmet een lage specificiteitType fractuur/skeletlesieMetafysaire hoekfracturenPosterior gelokaliseerde ribfracturenScapulafracturenFracturen van de processus spinosusSternum fracturenMultipele fracturen, in het bijzonder indien bilateraalFracturen van verschillende leeftijdBeschadigingen van de epifysair schijfFracturen en subluxaties van de corpora vertebrarumVinger fracturenComplexe schedelfracturenSubperiostale vorming van nieuw botClaviculafracturenSchachtfracturen van de lange pijpbeenderenLineaire schedelfracturenkindermishandeling, zoals bijvoorbeeld ribfracturen enmetafysaire avulsiefracturen.Skelet afwijkingen bij kindermishandelingBij non-accidental injury kunnen alle denkbeeldigefracturen voorkomen. Echter sommige fracturen zijnspecifieker voor kindermishandeling dan andere.Tabel 1 toont een overzicht.De fracturen met een hoge specificiteit voor kindermishandeling(zie tabel) zullen worden besproken in relatiemet hun werkingsmechanismen.Allereerst twee belangrijke algemene opmerkingen:- Een fractuur moet altijd gecorreleerd worden aan deleeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind. Eenvingerfactuur bij een kleuter (tussen de deur gekneld)Figuur 1. Non-accidental injury. Multipele corner- en bucket handle fracturen na diverse schudaccidenten. De callus vorming duidt opeen ouderdom van ruim 2 weken.44I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieis veel minder verdacht voor non-accidental injury dandezelfde fractuur bij een baby.- Een fractuur moet altijd gecorreleerd worden aan hetwerkingsmechanisme zoals door de ouders verteld. Elkediscrepantie tussen de anamnese en de ernst van hetletsel is verdacht voor non-accidental injury.Metafysaire avulsiefracturenDit zijn kleine avulsie fracturen van de randen van demetafyse van de lange pijpbeenderen op de plaatswaar de kapsels en banden aanhechten. Deze fracturenworden veroorzaakt door trekkrachten en dit zijn krachtenwaar een kind in de dagelijkse omgang nauwelijks aanblootstaat. Immers de meeste accidentele fracturen bijspelende kinderen worden veroorzaakt door buigings- enrotatiekrachten. Overmatige trekkrachten ontstaan doorruk-achtige bewegingen aan armen en benen, alsmededoor heftig heen en weer schudden van de romp waardoorarmpjes een beentjes alle kanten opzwiepen.Metafysaire avulsiefracturen komen het meest voor aan distalefemur, proximale en distale tibia en proximale humerus, vaakbilateraal, soms unilateraal of slechts aan 1 bot.Op de röntgenfoto zijn deze fracturen zichtbaar als kleineafgebroken hoekjes (corner fractures) of als afgescheurderanden (bucket handle fractures) (figuur 1).Mede gezien het werkingsmechanisme hebben metafysaireavulsiefracturen een zeer beperkte differentiaal diagnose: zezijn beschreven bij kinderen na repositie van klompvoet en bijkinderen na een spoed sectio caesaria.RibfracturenRibfracturen zijn vermoedelijk de meest voorkomendefracturen als gevolg van kindermishandeling. Vijf tot 27%van alle fracturen bij kindermishandeling zouden ribfracturenzijn. Mogelijk komen ribfracturen nog veel vaker voor bijmishandelde kinderen, aangezien geschat wordt dat bijongeveer 80% van de fracturen er geen sprake is vanklinische klachten. In een grote postmortale studie van 31kinderen bleken er in totaal 84 ribfracturen (51%) te zijnop een totaal van 184 fracturen. [6] In een retrospectievestudie is onderzoek gedaan naar de positief voorspellendewaarde van ribfracturen in relatie tot kindermishandelingbij jonge kinderen. [7] In een periode van 6 jaar werden 62kinderen jonger dan 3 jaar met in totaal 316 ribfracturengeïdentificeerd. Bij 51 kinderen (82%) werd vastgestelddat sprake was van fracturen als gevolg van fysiek geweld.De positief voorspellende waarde van ribfracturen voorkindermishandeling was 95%. Dit steeg tot 100% als dooranamnese en klinische gegevens alle andere oorzakenvan ribfracturen (zoals ziekte of ongeval) konden wordenuigesloten.Echter ribfractuen bij kinderen zijn niet pathognomisch.Ook hiervoor is een differentiaal diagnose op te stellen,zoals accidenteel trauma, geboortetrauma bij macrosomeneonaten en onderliggende botziekte (osteogenesisimperfecta, hypofosfatasia).Het werkingsmechanisme bij ribfracturen bij jonge kinderenis compressie van de thorax, meestal in voorachterwaartserichting waardoor de achterste ribben (door hefboomwerkingt.o.v. processi transversi van de wervels) en voorste ribben(op de costochondrale overgang) breken (figuur 2). Lateraleribfracturen zijn zeker geen uitzondering. Vooral verseposteriore en anteriore ribfracturen zijn vaak moeilijk te zienen worden pas zichtbaar na 1 week als subperiostale nieuwebotvorming zichtbaar wordt (figuur 2).Figuur 2. Twee patiënten met non-accidental injury. De linker foto toont verse posteriore ribfractuur (pijl). De rechter foto toont multipele oudeposteriore en laterale ribfracturen, herkenbaar aan de excessieve callusvorming. (foto’s uit [8])e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 245

eduRAD syllabus 71Scapula fracturenAccidentele scapulafracturen zijn zeer zeldzaam bijkinderen. Bij oudere kinderen zijn ze meestal het gevolgvan een duidelijk herkenbaar trauma met fors directinwerkend geweld, zoals een verkeersongeluk, een val vangrote hoogte, een sportongeval (klap met hockeystick ofhonkbalknuppel) of een val op de schouder.Indien een dergelijke anamnese ontbreekt moet menmishandeling bij iedere scapulafractuur als oorzaakoverwegen.Accidentele scapulafracturen komen zelden voor bij kinderenjonger dan twee jaar. Als men ze wel bij hen aantreft en eenplausibele verklaring ontbreekt, is non-accidental injury demeest waarschijnlijke oorzaak.Het acromion is de meest voorkomende locatie van fracturenvan de scapula. Hierbij kan sprake zijn van een fractuur, maarook van een dislocatie in het acromioclaviculaire gewricht.Fragmentatie van het acromion, avulsiefracturen van hetacromion en, minder frequent, fracturen van de processuscoracoidus of andere delen van de scapula kunnen ontstaanten gevolge van indirect trauma. Dit gebeurt bijvoorbeelddoordat een kind door elkaar wordt geschud, met zeerveel geweld aan de armen wordt getrokken of als de armmet fors geweld op de rug wordt gedraaid. Indien men bijeen mishandeld kind een acromionfractuur aantreft, moetmen altijd bedacht zijn op andere geassocieerde fracturenvan clavicula, glenoid, coracoid, proximale humerus of debovenste ribben.Een directe klap op de scapula kan leiden tot een nietspecifiekelineaire of stervormige fractuurFracturen processus spinosusKleinman noemt fracturen van de processus spinosusvertebrae hoog specifiek als aanwijzing voorkindermishandeling. Fracturen en subluxaties van de corporavertebrae hebben volgens hem een gemiddelde specificiteit,hetgeen betekent dat kindermishandeling bij het ontbrekenvan een plausibele verklaring waarschijnlijk de oorzaak vormt[9]. De helft van de mishandelingsletsels van wervels komtvoor bij kinderen jonger dan een jaar.Sternum fracturenSternumfracturen treft men bij kinderen nagenoeg nooitaan. De flexibiliteit van de thorax op jonge leeftijd maakthet sternum relatief goed bestand tegen vervorming, endus tegen het ontstaan van een fractuur. Mogelijk mist menechter een aantal sternumfracturen bij kinderen, omdat dittype fractuur radiologisch moeilijk is vast te stellen.In de literatuur noemt men een sternumfractuur uiterstverdacht voor mishandeling, zeker als de anamnese geenaanwijzingen geeft voor een ongeval.Bij geweld kan de fractuur ontstaan door een gerichtedirecte stomp of klap, of door gewelddadige compressievan de thorax. Hierbij kan een dislocatie optreden bij hetsternomanubriale gewricht of langs de kraakbeenranden vande sternale verbeningskernen.Datering van fracturenDe wetenschappelijke onderbouwing voor radiologischedatering van fracturen is beperkt en datering is vaak eenschatting die eerder in de orde van weken dan van dagenligt (Tabel 2).De subperiostale nieuwe botformatie na een fractuur wordtgebruikt bij het dateren van fracturen. Schachtfracturenlenen zich hiervoor het best; een aantal guidelines [10, 11]:- Bij jonge kinderen is deze subperiostale nieuwe botformatieop zijn vroegst pas na ongeveer 7 dagen zichtbaar.- Subperiostale nieuwe botvorming is bij tenminste de helftvan de kinderen 2 weken na het ontstaan van de fractuuraanwezig.- Een fractuur zonder enige subperiostale nieuwebotvorming is gewoonlijk minder dan 7-10 dagen oud enbij hoge uitzondering 20 dagen.- Een fractuur met grote hoeveelheid subperiostale nieuwebotformatie (callus) is ouder dan 14 dagen.Tabel 2. Dateren van fracturen.Vroeg Piek LaatResolutie letsels van het zachte weefsel 2-5 dg 4-10 dg 10-21 dgPeriostale vorming van nieuw bot 4-10 dg 10-14 dg 14-21 dg‘Loss of fracture line definition’ 10-14 dg 14-21 dgZachte callus 10-14 dg 14-21 dgHarde callus 14-21 dg 21-42 dg 42-90 dgRemodellering 3 mnd 1 jr va 2 jr46I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieTabel 3. Protocol skeletfoto’s bij verdenking non-accidental injury bij kinderen (ACR guideline).SchedelCervicale wervelkolomThoraxLumbosacrale wervelkolom, bekkenBovenste extremiteitenOnderste extremiteitenHandenVoetenACR criteria• AP• LateraalAdditionele opnames op indicatie: oblique of Townes opname• AP• Lateraal• AP• LateraalOp deze opnames moeten de ribben en het thoracale en bovenste lumbale deelvan de wervelkolom worden afgebeeld• Bekken AP inclusief het middelste deel van de lumbale wervelkolom• Lumbosacrale wervelkolom Lateraal• Humerus AP• Radius / ulna APAdditionele opnames op indicatie: gerichte opnames van gewrichten of laterale opnames• Femur AP• Tibia / fibula APAdditionele opnames op indicatie: gerichte opnames van gewrichten of laterale opnames• PA• AP of PARadiologisch onderzoekUit het bovenstaande moge duidelijk zijn dat het skeletoptimaal moet worden afgebeeld. Reeds werd vermeld dateen “babygram in twee richtingen” onvoldoende is om alleafwijkingen te kunnen afbeelden. De minimale foto’s diemoeten worden gemaakt staan vermeld in tabel 3. Dit zijnvrij veel foto’s en uit stralenhygienisch oogpunt zou men ditbezwaarlijk kunnen vinden, maar dat is een misconceptie.Immers bij een babygram in 2 richtingen worden maar 2foto’s gemaakt, echter het hele kind wordt bestraald. Bij defoto’s van tabel 2 gebeurt in feite hetzelfde, alleen in partjes.Met als voordeel dat alle lichaamsdelen goed worden vrijgeprojecteerd en goed belicht zijn.Nucleair geneeskundig onderzoek (botscan) is pasgeïndiceerd is het skeletoverzicht negatief is en er tochsterke verdenking is op kindermishandeling blijft bestaan.CZS afwijkingen bij kindermishandelingSchedel/hersenletsel door kindermishandeling wordttegenwoordig internationaal beschreven als “inflictedtraumatic brain injury” of als “non-accidental head injury”Hoewel letsels van het centraal zenuwstelsel slechts inongeveer 10% van alle mishandelde kinderen voorkomen,hebben ze een zeer hoge mortaliteit en morbiditeit. Ruim50% van alle kinderen met niet-accidenteel hersenletselhebben later neurologische afwijkingen (o.a. mentaleretardatie) en een fatale afloop van non-accidental injury isbijna altijd het directe gevolg van hersenletsel.De meeste letsels van het centraal zenuwstelsel nakindermishandeling worden gevonden bij peuters enkleuters, met een gemiddelde leeftijd van10,2 maanden [12].Pathofysiologisch kunnen drie trauma mechanismenonderscheiden worden:• Allereerst is er het directe of contact trauma, resulterendin een lokale distorsie of fractuur van de schedel,focale corticale schade of een epi- of subduraalhematoom. Hoewel dit mechanisme frequent voorkomtbij kindermishandeling resulteert het zelden inlevensbedreigende letsels.• Het tweede mechanisme betreft een indirect traumadoor plotselinge acceleratie of deceleratie van hethoofd (vroeger “shaken baby syndrome” genoemd).Dit resulteert in spannings- en afscheuringsletselsvan o.a. bloedvaten. Dergelijke letsels van de arteriavertebralis en arteria carotis en hun intracerebrale takkenveroorzaken parenchymbloedinkjes en/of ischemie,terwijl letsels van de hersenvliesvenen subduralebloedingen veroorzaken (figuur 3).• Tenslotte kan er sprake zijn van een combinatie vaneen direct en indirect trauma met bijbehorende letsels(vroeger “shaken-impact syndrome” genoemd).e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 247

eduRAD syllabus 71Figuur 3. High resolution echografie schedel t.h.v. de grote fontanel.Het linker plaatje toont een normale anatomie met een iets prominente, maar verder normale subarachnoidale ruimte (SA). De arachnoidea (A)ligt tegen de dura (D), de subdurale ruimte is hier virtueel.Op het rechter plaatje is een bilaterale oude subdurale bloeding (S) zichtbaar, tussen de dura (D) en arachnoidea (A). De subarachnoidale ruimte(SA) is normaal.De laatste twee trauma mechanismen gaan vrijwel altijdgepaard met retinabloedingen.De combinatie retinabloedingen, subdurale bloeding enparenchymschade heeft een zeer hoge specificiteit voornon-accidental injuy.Bij de verdenking op kindermishandeling met neurologischletsel speelt de radiologische diagnostiek een belangrijkerol. Indien er sprake is van acute neurologie is CT het eersteonderzoek van keuze. Als de CT negatief is dient aanvullendediagnostiek middels MRI plaats te vinden, hetgeen overigensook geldt voor een positieve CT uitslag. Bij chronischeneurologie of ontbreken van neurologische uitval maar welsuspecte fracturen is MRI het onderzoek van eerste keuze(figuur 4). Echografie kan in het diagnostische proces eenrol spelen als screenende modaliteit en bij de follow-up vande zeer kleine kinderen, met name indien zij op de IntensiveCare liggen.Abdominale afwijkingen bij kindermishandelingAbdominaal trauma is een relatief zeldzame bevindingbij kindermishandeling en in gevallen waarbij ditaanwezig is staat vaak het neurotrauma voorop. Dezediagnostische delay kan leiden tot verhoogde morbiditeiten zelfs mortaliteit. Bij mishandelde kinderen waarvanFiguur 4. Niet-accidenteel schedelletsel. T2-gewogen MR plaatjes, bij opname en 20 dagen later. Bij opname is er al verminderde grijze/wittestof demarcatie. Na 20 dagen uitgebreide atrofie, cystische encephalopathie (*) en grote subdurale effusie links.48I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieabdominaal trauma is bekend zal een echografie gemaaktworden, eventueel gevolgd door CT. Echter bij de meestemishandelde (of voor mishandeling verdachte) kinderenwordt niet protocollair een abdominale echografie verrichtzodat er geen gegevens zijn over occult abdominaal traumana doorgemaakte kindermishandeling.Hoe te handelen als radioloog bij verdenkingnon-accidental injuryIn Nederland bestaat de gelukkige situatie dat nonaccidentalinjury in eerste instantie in het medischecircuit blijft en niet meteen een juridische/gerechtelijkeaangelegenheid wordt. Dit alles door tussenkomst van hetAdvies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) welkeonderdeel uitmaken van de Bureaus Jeugdzorg. Dezebestaan uit een team van medische professionals, o.a.vertrouwensartsen.Voor alle artsen in Nederland geldt een meldcode bijverdenking op kindermishandeling. Deze is te vinden op dewebsite van de KNMG [1]. Ook een radioloog kan als eerstehet vermoeden van non-accidental injury hebben bij:- kinderen met fracturen die niet passen bij de leeftijd en/ofvoorgestelde traumamechanisme- kinderen die in de loop der jaren diverse fracturen hebbendoorgemaakt.[4] Bleeker G, Vet NJ, Haumann TJ, van Wijk IJ, Gemke RJ. [Increasein the number of reported cases of child abuse following adoptionof a structured approach in the VU Medical Centre, Amsterdam,in the period 2001-2004]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149:1620-1624.[5] Louwers EC, Affourtit MJ, Moll HA, de Koning HJ, Korfage IJ.Screening for child abuse at emergency departments: a systematicreview. Arch Dis Child 2009.[6] Kleinman PK, Marks SC, Nimkin K. Ribfractures in 31 abusedinfants: postmortem radiologic-histopathologic study. Radiology1996; 200:807-810.[7] Barsness KA, Cha ES, D.D. B. The positieve predictieve value ofrib fractures as an indicator of nonaccidental trauma in children. JTrauma 2003; 54:1107-1110.[8] Bilo RAC, Robben SGF, van Rijn RR. Forensische aspecten vanfracturen op de kinderleeftijd. Zwolle: Isala, 2009.[9] Kleinman PK. Diagnostic imaging of child abuse. St. Louis: Mosby,1998.[10] Maat GJR, Huls NM. Dateren van fracturen. In: Bilo R, ed.Forensische aspecten van fracturen op de kinderleeftijd. First ed.Zwolle: Isala, 2009; 278-286.[11] O’Connor JF, Cohen J. Dating fractures. In: Kleinman PK, ed.Diagnostic Imaging of Child Abuse. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1998;168-177.[12] Kleinman PK, Barnes PD. Head Trauma. In:Diagnostic Imaging ofChild Abuse. St. Louis: Mosby, 1998; 285-342.In dat geval moet dat zo snel mogelijk besproken wordenmet de aanvrager welke immers alle omstandigheden vanhet kind kent. De aanvrager dient dan eventuele stappente ondernemen. Ook in het verslag moet minstens staandat de mogelijkheid van non-accidental injury overwogenmoet worden. Vermijdt zinsneden als “bewijzend voor nonaccidentalinjury”. In het zeldzame geval dat de aanvrageruw sterke vermoedens niet deelt kunt u het best zelfadvies vragen bij het AMK (0900-1231230, automatischedoorschakeling naar de eigen regio, 24/7).nReferenties[1] KNMG. Meldcode en Stappenplan Artsen en kindermishandeling.www.knmg.nl/publicaties 2008.[2] Euser EM, van Ijzendoorn MH, Prinzie P, Bakermans-KranenburgMJ. Prevalence of child maltreatment in The Netherlands. ChildMaltreat 2010; 15:5-17.[3] Kuyvenhoven MM, Hekkink CF, Voorn TB. [Deaths due to abuse forthe age group 0-18 years; an estimate of 40 cases in 1996 basedon a survey of family practitioners and pediatricians]. Ned TijdschrGeneeskd 1998; 142:2515-2518.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 249

eduRAD syllabus 71Inflammatoire aandoeningen vanhet musculoskeletale systeemMw. Dr. H.C. Holscher, Mw. Drs. F. Klerx-MelisAfdeling Radiologie, HagaZiekenhuis, Den Haag /Afdeling Radiologie, Juliana Kinderziekenhuis, Den HaagDoelstellingen1. Inzicht verkrijgen in de indicaties en toepassing van deverschillende beeldvormende technieken bij de diagnosevan inflammatoire MSK aandoeningen.2. Leren hoe deze technieken geoptimaliseerd kunnenworden voor toepassing op de kinderleeftijd.3. Kennis opdoen van de diverse vormen van pediatrischeinflammatoire MSK aandoeningen, waaronder hetmechanisme van ontstaan, de voorkeurslokalisatie en hetbeeld in relatie met de leeftijd.Beeldvormende technieken:Conventioneel röntgenonderzoek• (In het begin) lage sensitiviteit. Weke delen afwijking na3-6 dagen, ossale afwijking na 1-3 weken.• Screenend bij klachten: andere oorzaak daninflammatoire aandoening uitsluiten/ aantonen.• Vastleggen uitgangssituatie.• Follow-up.Echografie• Al vroeg (1-2 dagen) afwijkingen in weke delen te zien.• Detectie en follow-up van weke delen afwijkingen.- gewrichtseffusie- inflammatie weke delen: oedeem, synovitis, pannus,tenditnitis- (subperiostaal) abcesNucleair onderzoek: skeletscintigrafie• Hoge sensitiviteit in vroeg stadium (1-2 dagen)• Screenend:- waar bevindt de inflammatoire focus zich?- meerdere foci?• Stralingsbelasting, maar geen narcose/sedatie• Lage specificiteit (dd fractuur, sikkelcelziekte…)• Fout negatief voor metafysaire afwijkingen dooroverstralen van groeischijven of artritis.• Protocol: 2 keer +/- 5 minuten stil liggen in 2,5 uur tijd- direct na inspuiten van radiopharmacon vasculairefase (2 min): hyperemie- bloodpoolfase (2-6 min): verhoogde permeabiliteit- 2-3 uur later delayed fase: verhoogde turn overPET scan is ongeschikt vanwege hoge stralingsdosisMRI• Hoge sensitiviteit in vroeg stadium (1-2 dagen)• Betere anatomische informatie en informatie over wekedelen afwijkingen (bv abces)• Tot nu toe meestal ‘part of the body’; in de toekomst ooksteeds vaker screenen ‘whole body’ met coronale STIRopnamen.• Narcose/sedatie• Protocol:- T1- T2 met vetsuppressie- T1 Gd met vetsuppressie indien afwijkingenop bovenstaande scans en altijd in geval vanwervelkolom inflammatieCT• In speciale gevallen voor vastleggen van complicaties(corticale destructie, sequester)Inflammatoire MSK aandoeningen:De groep inflammatoire MSK aandoeningen bevat zowelinfectieuze als niet-infectieuze aandoeningen.Infectieuze aandoeningen:Een MSK infectie kan zich presenteren in het bot(osteomyelitis), in het gewricht (artritis) of in de discus(spondylodiscitis). Bij kinderen is de oorzaak van een MSKinfectie meestal de hematogene verspreiding van eeninfectie. Minder frequent is osteomyelitis/artrtis het gevolgvan doorbraak van infectie in de nabij gelegen weke delenof een directe infectie van het bot/ gewricht door trauma,operatie of corpus alienum.Bij kinderen is er vaak sprake van een combinatie vanosteomyelitis en artritis omdat een ontsteking van hetgewricht gemakkelijk via de groeischijf naar de metafyseuitbreidt en vice versa.OsteomyelitisOmdat acute osteomyelitis meestal veroorzaakt wordtdoor hematogene verspreiding van infectie, is er eenvoorkeurslokalisatie ter plaatse van het capillaire netwerkvan rijk gevasculariseerde ossale structuren. Dit betekent isde meeste gevallen de metafysen van snelgroeiende botten,soms de epifysen of de cortex.50I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologievan de veneuze kanalen in de metafysen veroorzaken, wataanleiding geeft tot trombose en ischemie.Bij kinderen onder de leeftijd van 1,5 jaar treedtosteomyelitis vaker in de epifyse op dan bij oudere kinderen,omdat de groeischijf op die leeftijd nog geen goede barrièreis. Dit heeft te maken met het feit dat de bloedvaten uit demetafysen op jonge leeftijd nog via de groeischijf naar deepifysen door lopen.Acute osteomyelitis (en artritis) komen zowel opzuigelingenleeftijd als op oudere leeftijd voor. Bijzuigelingen is de kliniek vaak minder uitgesproken of wordtgemaskeerd door andere problematiek. En is er vaak eenmilder verloop, met snellere spontane ontlasting in de vormvan abces. Denk aan osteomyelitis/ artritis als een neonaateen lidmaat niet gebruikt.Indien acute osteomyelitis te laat of inadequaat behandeldwordt kunnen er complicaties optreden:- pathologische fractuur- premature sluiting van (een deel van) de groeischijf metgroeistoornis (lengteverschil/deformiteit) als gevolg- chronische osteomyelitis (minder dan 5%), gekenmerktdoor sclerose en sequester. Belangrijk om sequester tedetecteren omdat dit de ontsteking onderhoudt.Door de zwelling van het ontstekingsweefsel in de metafyseontstaat er overdruk met als gevolg dat de ontsteking zichgaat uitbreiden buiten de metafyse. De verspreiding vande infectie kan via Haverse kanalen naar subperiostaleruimte gaan en daar een subperiostaal abces veroorzaken(2). Vervolgens kan het uitbreiden naar de omliggende wekedelen (3). Ook kan de uitbreiding via de mergholte naar dediafyse gaan (1). Daarnaast kan de overdruk compressieBijzondere vormen van osteomyelitis:1. Brodies abces: subacute vorm met laagvirulentorganisme en redelijke afweerreactie. Granulatieweefsel,omgeven door sclerose, omgeven door oedeem. Op MRIdrie ringen met wisselende signaalintensiteit.2. CRMO = chronische recidiverende multifocaleosteomyelitis. Recidiverende episodes van osteomyelitisin metafysen, claviculae en wervels, soms met pustulosispalmoplantaris. Symmetrie wijst op deze aandoening. Deoorzaak is onbekend.3. Scleroserende osteomyelitis van Garre: low gradeinfectie, meestal van diafyse. Dd osteoid osteoom.4. TBC: spina ventosa, vaak multipele lokalisaties.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 251

eduRAD syllabus 715. Syphilis: lucente band in metafyse, zaagtandmetafyse, destructieve lesies metafyse ensubperiostale cortexverdikking. In combinatie methepatosplenomegalie, lymfadenopathie, huiduitslag,anemie.SpondylodiscitisSpondylodscitis of osteomyelitis van de wervels? Waar is hetcentrum van de afwijking?ArtritisBelangrijk onderscheid: infectieuze (septische) artritisen steriele artritis. Septische artritis moet snelgediagnosticeerd en behandeld worden om ernstigedestructie van het gewricht te voorkomen! Jong kind heeftgroter risico op permanente handicap.Echo, MRI, scintigrafie kunnen geen onderscheid makentussen infectieuze en steriele artritis (bv coxitis fugax). Ingeval van koorts en leucocytose, moet er een punctie vaneffusie verricht worden om pus aan te tonen/uit te sluiten.Steriele artritis: diverse aandoeningen: JIA, septische artritis,coxitis fugax, seronegatieve spondylartropatie, hemophilie,Lyme, SLE, sarcoidose, artritis geassocieerd met Downsydroom en Turner syndroom, foreign body artritis...Niet infectieuze artritisJuveniele Idiopatische ArtritisBeeldvorming wordt gebruikt om de diagnose te bevestigenen de uitgebreidheid, respons op behandeling encomplicaties te monitoren.Op acute moment conventioneel röntgenonderzoek zonderafwijkingen en echografie: gewrichtseffusie (met synovitis).Normal jointJoint with JIADe verschillende stadia van JIA:In een vroeg stadium zijn de afwijkingen vooral met echografie en MRI te detecteren en nog niet op conventioneel onderzoek.52I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieAfwijkingen:Bij onsteking treedt er eerst gewrichtseffusie en synovialeontsteking en proliferatie op met vorming van pannus.Vervolgens kunnen ook de pezen en bursae ontstekenen treedt periostitis op. Later in het ontstekingsprocesontstaan er erosies, kraakbeendestructie en ankylosering.Dit kan gepaard gaan met deformiteit en subluxaties. Doorde hyperemie kunnen overgroei en premature sluiting vangroeischijven gezien worden.Seronegatieve spondylartropathieAnkyloserende spondylartropathie, Reiter, psoriasis, IBD.Bij kinderen betstaat het beeld meestal uit:- sacroiliitis- enthesitis: aanhechting van pezen aan calcaneus(achillespees, fascia plantaris) en patella (patellapees).- Soms doen ook artritis van de grote gewrichten: heupen,knieën, enkels en vingers en tenen. De wervelafwijkingentreden op kinderleeftijd vaak nog niet op.HemophilieHemartros, synoviale inflammatie en proliferatie,kraakbeendestructie en overgroei en premature sluiting vangroeischijf.Take home points- Betrek leeftijd en klinische gegevens om tot een goedediagnose te komen. Verdenk een neonaat die een lidmaatniet beweegt van osteomyelitis/artritis.- Septische artritis is een emergency.- Osteomyelitis treedt meestal op in de metafysen doorhematogene verspreiding van infectie.- Denk aan meerdere infectie foci: osteomyelitis enartritis of multifocale osteomyelitis. Screenen m.b.v.skeletscintigrafie of MRI- In vroeg stadium echografie, skeletscintigrafie en MRIsensitief. Conventioneel onderzoek toont pas laterafwijkingen.- Complicaties: groeistoornissen.- Gd op MRI om te differentiëren tussen abces/oedeem,effusie/synovitis, sequester/vitaal weefsel.ne d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 253

eduRAD syllabus 71Thorax: zwart of wit, wie weet wat er zit?Interactieve ogenblikken...Dr. P.A. de Jong, Dr. F.J.A. BeekAfdeling Radiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, UtrechtAfdeling Radiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UtrechtDe eerste beeldvormende modaliteit bij luchtwegklachten isnog steeds de X-thorax. Nadere beeldvorming van de thoraxkan middels CT als het vermoeden op pulmonale afwijkingenbestaat en met echografie of MRI als aan mediastinaleafwijkingen wordt gedacht.CT thorax techniekTijdens de interactieve sessie zal de techniek van CT-thoraxworden toegelicht. Indien kinderen onder anesthesieworden onderzocht moet een goede reden bestaan om geenintraveneus contrast toe te dienen. Over de techniek vanCT thorax is uitsekende literatuur beschikbaar [1]. Het isbelangrijk om na te denken op welke leeftijd en bij welkeindicaties CT-thorax in uw ziekenhuis kan worden verrichten wanneer de patiënt beter verwezen kan worden. In deworkshop wordt uw kennis van kinder CT protocollen getest.De verschillende oorzaken van een verschil inluchthoudendheid van de longen worden toegelicht aande hand van casuïstiek. Als vuistregel geldt dat de meestgevasculariseerde long de normale zijde is.De witte long [2]Bij neonatenIpsilaterale mediastinale verplaatsing- Agenesie long- Ernstige longhypoplasie- Complete atelectaseContralaterale mediastinale verplaatsing- Pleuravocht (neonaten chylus)- Congenitale afwijkingen: sequester, CPAM, HD,cong. lobair emphyseemBij het oudere kindIpsilaterale mediastinale verplaatsing- Agenesie long- Ernstige longhypoplasie- Complete atelectase (FB, mucus plug,bronchustumor, hart OK bv. Fontan)Contralaterale mediastinale verplaatsing- Pleuravocht- Pneumonie met pleuravocht- (geïnfecteerde) cong. Afwijking- Tumor (lymfoom, teratoom, Ewing, metastasen etc.)De zwarte long [3,4]De unilaterale zwarte hemithorax kent een brededifferentiaal diagnose en een systematische aanpak isbelangrijk. Het is nuttig om eerst aan technische factorente denken, vooral rotatie. Vervolgens zijn ontbrekende wekedelen (bijvoorbeeld thoraxwand), te weinig longvaten ofteveel aan lucht (bijvoorbeeld pneumothorax of congenitaallobair emfyseem) een oorzaak van unilaterale zwarte thorax.Problemen die geregeld voorkomen op de kinderleeftijd zijnhet corpus alienum, congenitale longziekten en technischefactoren (rotatie). In de workshop zal worden geoefend metde systematische analyse van unilaterale zwarte thorax bijkinderen.Technische factoren- Patiënt rotatieThoraxwand- Scoliose- Afwezige pectoralis- Asymmetrische mammae (post cardiale chirurgie)Pleurale ziekte- PneumothoraxLong- Luchtweg compressie (bijv. sling) met air trapping- Intrinsieke luchtweg afwijking (tumor, mucus, corpusalienum) met air trapping- Bronchiale atresia, bronchusstenose of bronchomalaciamet air trapping- Swyer-James-MacLeod syndroom, bronchiolitisobliterans- Lobair emfyseem- Congenitale cysteuze afwijkingen- Long hypoplasie (o.a. na hernia diafragmatica of bijvenolobar of scimitar syndroom)- Afwezige of hypoplastische arteria pulmonalis54I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieThymusIn de workshop zal de echografische anatomie van dethymus worden besproken en de indicaties voor echomediastinum.OverigeTen slotte, indien de tijd het toelaat, zal met u wordennagedacht over het diagnosticeren van pneumonie op eenX-thorax. Problemen die kunnen spelen zijn:a) kunnen bacteriele en virale infecties wordenonderscheidenb) wat is er bekend over verschillen tussen beoordelaarsc) is een laterale foto nodigLeerdoelen1. Kennis nemen van de techniek van CT-thorax bij jongekinderen.2. Kennis nemen van de differentiaal diagnose van de witteen zwarte thoraxhelft.3. Kennis nemen van de echografische anatomie van dethymus.nReferenties1] Nievelstein RA, van Dam IM, van der Molen AJ. Multidetector CTin children: current concepts and dose reduction strategies. PediatrRadiol. 2010 Aug;40(8):1324-44.2] Lucaya J, Garces-Inigo EF, Garcia-Pena P, Piqueras J, Enriquez G.White hemihorax in children. Pediatr Radiol 2011; 41:916-9243] http://radiopaedia.org/articles/unilateral-hypertranslucenthemithorax4] Dillman JR, Sanchez R, Ladino-Torres MF, Yarram SG, Strouse PJ,Lucaya J. Expanding upon the unilateral hyperlucent hemithorax inchildren.Radiographics. 2011 May-Jun;31(3):723-41e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 255

eduRAD syllabus 71Gastrointestinale en genitourinaire urgentiesop de kinderleeftijdMw. Drs. A.M.J.B. Smets, Mw. Dr. E.E. DeurlooAfdeling Radiologie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, AmsterdamInleidingEchografie is het basisgereedschap en vaak ook het enigenoodzakelijke beeldvormend onderzoek voor abdominopelvieneurgenties bij kinderen. Echografie is in Nederlandoveral en altijd beschikbaar, is goedkoop, heeft geenneveneffecten en biedt een uitstekende resolutie bijkinderen.CT gebruiken we bij kinderen bij voorkeur niet, omwillevan de hoge dosis schadelijke ioniserende straling dieermee gepaard gaat. Daarnaast is deze modaliteit bijjonge kinderen door hun gebrek aan buikvet, veel mindergeschikt dan bij volwassenen. MRI kan in sommige gevallenin tweede instantie worden ingezet als echografie nietconclusief is of als de bevindingen niet correleren met dekliniek. Doorlichtingonderzoeken met oraal contrast zijnin sommige gevallen noodzakelijk. Leeftijd en context zijncruciale gegevens: ze bepalen de pathologie die men kanverwachten.TechniekHet echografisch onderzoek moet uiteraard zorgvuldigworden uitgevoerd, namelijk beginnend met een screeningvan de volledige buik, bij voorkeur startend in de niet pijnlijkeregio en gevolgd door aanvullend gericht onderzoek opde gevonden afwijking of het pijnlijke gebied. Een zachtecompressie is meestal voldoende. Men gebruikt eentransducer met de hoogst mogelijke frequentie waarmee dehele buik kan worden gescreend: lineaire probes van 12-15mHz bij de zuigeling en convexe probes van 5-8 mHz bij hetjonge kind en 4-5 mHz bij het grote kind. Voor het aanvullendechografisch onderzoek van de darmlissen, wordt eenhoogfrequente probe gebruikt. Opgewarmde gel bevorderthet comfort van de patiënt en daardoor vaak ook de kwaliteitvan het onderzoek.ZuigelingenBij de niet-gallig spugende zuigeling moet gezocht wordennaar een pylorushypertrofie. Deze verworven aandoeningmanifesteert zich bij kinderen tussen 2 en 12 weken oudFiguur 1. Pylorushypertrofie56I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieen heeft een incidentie van 2-5/1000 levend geborenen.Anamnestisch is er toenemend spugen, vaak met krachten in een boogje. Echografisch komt de afwijkendepylorus goed à vue: de sensitiviteit en specificiteit is metde juiste echografische techniek 100%. Het onderzoekwordt makkelijker als de maag gevuld is met water (hetzijdoor het kind te laten drinken uit een flesje, hetzij via eenmaagsonde in situ) zodat het met water gevulde antrum eenacoustisch venster wordt. Is er veel intestinale lucht, dankan het kind op de rechterzij worden gelegd. Er is sprakevan pylorushypertrofie als het pyloruskanaal langer is dan16 mm en de spierlaag dikker dan 3 mm (figuur 1). Tijdenshet onderzoek wordt geen of nauwelijks passage vanmaaginhoud door het pyloruskanaal gezien en het slijmvliesvan het antrum kan uitpuilen in de maag, het zogenaamdeantral nipple sign [1].Een gallig-brakende zuigeling is een urgentie: obstructie bijmalrotatie moet dan worden uitgesloten. Dit kan veroorzaaktworden door een volvulus of door duodenale Laddse bandendie bij een malrotatie kunnen aanwezig zijn. Echografischmoet worden gelet op de positie van de mesenteriale vaten.Bij volvulus liggen de dunne darm en het mesenteriumgedraaid rond de arteria en vena mesenterica. Dit is hetwhirlpool-teken [2].Met echografie kan men bij een strakke volvulus tekenenzien van darmwandischemie (verdikte of verdunde wand metverlies van de lagen, verminderde of afwezige vascularisatieen afwezige peristaltiek). Zonder whirlpool-teken is eenaanvullend contrastonderzoek van maag en duodenumnoodzakelijk om malrotatie met of zonder obstructie uit tesluiten.ObstructieIn geval van obstructie kan men met echografie hetonderscheid maken tussen een functionele distentie (diffuseuitzetting) en een mechanische obstructie (samen bestaanvan gedilateerde en samengevallen lissen). Echografie kandus een aanvulling zijn op de buikoverzichtsfoto bij kinderenmet een ileus.InvaginatieAcute intestinale invaginatie toont echografisch eenschietschijfbeeld, gevormd door de verschillende lagen vande darmwanden. Bij een invaginatie in de rechter buikhelftkan de dikte van de schietschijf helpen in het differentiërentussen een ileocolische invaginatie ≥ 2,5 cm (figuur 2) en eenileoileale invaginatie < 2,5 cm [3]. De ileocolische invaginatiekan onder echogeleide worden gereponeerd.De ileoileale en de overige dunnedarm invaginaties zijntoevalsbevindingen, ook bij kinderen die zich presenterenmet buikpijn. Dit type invaginatie is spontaan omkeerbaaren zal vrijwel altijd tijdens het onderzoek weer verdwijnen.Een uitzondering hierop vormt de dunnedarm-invaginatieFiguur 2. Ileocolische invaginatiee d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 257

eduRAD syllabus 71bij patiënten met een leading point in de dunne darm, zoalsbv. een poliep bij een patiënt met Peutz-Jegers of purpuravan Henoch-Schönlein. Bij deze kinderen zal de invaginatiemeestal operatief verholpen moeten worden.AppendicitisAcute appendicitis is de meest voorkomende abdominalepathologie bij kinderen die een chirurgische interventievereist. Bij pijn in de rechteronderbuik met koorts moetmen een acute appendicitis uitsluiten. Appendicitisop de kinderleeftijd kan zich bedrieglijk presenteren:met gerefereerde pijn, zonder koorts, en/of zonderinfectieparameters in het bloed. Vooral bij de zuigeling en hetjonge kind moet men zeer alert zijn: in deze patiëntengroep isvaak sprake van een delay met perforatie.De verdenking op appendicitis acuta is zeer hoog alsde appendix een diameter heeft > 6 mm, als deze nietcomprimeerbaar is, veranderingen toont van de submucosa(verdikking, discontinu aspect, vervagen) en wanneerafwijkingen van het omliggend mesenteriale vet wordengezien met of zonder vocht- of puscollecties (figuur 3) [4].Als de appendix normaal is, kan men met echografiezoeken naar andere oorzaken zoals inflammatoire ofinfectieuze darmziekte, lymfoide hyperplasie van hetterminale ileum, mesenteriale lymfadenopatie, of torsiotestis bij jongens.Pelviene pathologiePelviene pathologie behelst voornamelijk ovariëlepathologie. Een ovariële torsie manifesteert zich door eenfors in volume toegenomen ovarium met perifere follikels.Een persisterend arterieel dopplersignaal sluit de diagnoseniet uit [5]. Functionele cysten kunnen ook symptomatischzijn. Bij adolescenten moet ook altijd aan een extra-uterienezwangerschap worden gedacht.Bij jongens kan pijn in de onderbuik uitstralend zijn vanuit hetscrotum en moet een testikeltorsie worden uitgesloten.Referenties[1] Hernanz-Schulman M (2009) Pyloric stenosis: role ofimaging. Pediatr.Radiol. 39 Suppl 2:S134-S139[2] Applegate KE (2009) Evidence-based diagnosis ofmalrotation and volvulus. Pediatr.Radiol. 39 Suppl 2:S161-S163[3] Wiersma F, Allema JH, Holscher HC (2006) Ileoilealintussusception in children: ultrasonographic differentiationfrom ileocolic intussusception. Pediatr.Radiol.36:1177-1181[4] Holscher HC,Heij HA (2009) Imaging of acute appendicitisin children: EU versus U.S.... or US versus CT? A Europeanperspective. Pediatr.Radiol. 39:497-499[5] Wilkinson C,Sanderson A (2011) Adnexal torsion - Amultimodality imaging review. Clin.Radiol. Epub ahead ofprintnFiguur 3. Appendicitis58I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

Schedelechografie, techniek en pathologieDr. M.H. LequinAfdeling Radiologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam /Afdeling Radiologie, Sophia Kinderziekenhuis, RotterdamDrs. J.I.M.L. VerbekeAfdeling Radiologie, VU Medisch Centrum, AmsterdamkinderradiologieTechniekVanuit de grote fontanel worden door inclinatie van detransducer een aantal (semi)coronale en (semi)sagittaleinternationaal afgesproken standaardopnames gemaakt,door het gebruik van deze standaarplaatjes kan de intra- eninterobserver variatie worden beperkt. Een reële afwijkingmoet altijd zichtbaar zijn in beide vlakken. Let bij decoronale opnames erop dat de rechterzijde van de monitorovereenstemt met de rechterzijde van de patient.Aanvullend kunnen de kleine hersenen in beeld gebrachtworden via de sutuur van het mastoid achter het oor, ofposterior gelegen structuren via de kleine fontanel, dezelaatste sluit echter reeds bij 2 maanden. Dit alles bij voorkeurmet een hoogfrequente schedeltransducer met aangepastprogramma, waarbij uiteraard bij oudere baby’s de frequentiekan verlaagd worden voor een betere penetratie. Tevens kaneen hoogfrequente lineaire transducer gebruikt worden omte kijken naar de perifere liquorruimte.Kleurendoppler kan nuttig zijn bij de evaluatie vanveneuze structuren zoals de sinus sagittalis superior ensinus transversus en cirkel van Willis, en Duplex voor deweerstand van de arteria pericallosa en/of takken van dearteria cerebri media en anterior. Hierbij wordt de resistanceindex (RI) bepaald: RI = (PSV-EDV)/PSVPSV= peak systolic velocity; EDV=end-diastolic velocity.De RI is verhoogd bij Open ductus van Botalli, polycythaemie,hydrocephalus en verlaagd bij asfyxie, convulsies en hoogCO2. Normaalwaarden: 50-55 tot 75-80 cm/s.Tijdens het onderzoek moeten systematisch de volgendeaspecten worden bekeken:- Cortex: gyratiepatroon en echogeniciteit- Witte stof, zowel subcorticaal als periventriculair- Thalamus en basale kernen- Ventrikelsysteem- Middellijnstructuren zoals het corpus callosum- Arterieel en veneus vaatstelsel- Achterste schedelgroeve- Perifere liquorruimteMen moet zich realiseren dat de ontwikkeling van dehersenen verder gaat tot de à terme leeftijd. Hieruit volgt dathoe meer prematuur de neonaat is, hoe minder gyri en sulcier zichtbaar zullen zijn. Bepaalde anatomische structurenzoals een cavum septi pellucidi zijn ook normaal voor eenprematuur.Indicaties- Neonaten met een verhoogd risico op een afwijkende/vertraagde hersenontwikkeling- Neonaten met risico op afwijkingen van het CZS (bv.acute Hb daling)- Neonaten met klinisch neurologische afwijkingen (bv.encefalopathie, convulsies)Vaak is het bij prematuren nodig een follow-up te doen op àterme leeftijd bij de volgende aandoeningen:- Prematuriteit

eduRAD syllabus 71Na een respiratoir of circulatoir incident kan ook langeretijd na de geboorte nog een P/IVH ontstaan, maar dekans hierop wordt kleiner naarmate het kind ouder wordt.Parenchymbloedingen zijn goed zichtbaar opechografie, daarentegen is echo weinig gevoelig voorsubarachnoidale bloeding of subduraal hematoom,dit laatste komt voor bij traumatische partus met alsvoorkeurslokalisatie het tentorium door tentoriumscheur,probleem hierbij is dat vermis en tentorium net als bloedechorijk zijn.• Periventriculaire leukomalacie: hierbij wordt de wittestof vergeleken met de plexus, deze hoort echorijker tezijn dan de witte stof (behalve bij plexusbloeding). Hetgedeelte van de witte stof tegenover het trigonum isaltijd echorijker, de zogenaamde peritrigonale blush.Ook kan men soms bij prematuren symmetrischeechorijkere gebieden zien rondom de voorhoornen,deze worden veroorzaakt door migratie van gliacellenen zijn fysiologisch. Na enige tijd leidt ernstige PVL totwitte stof verlies met cystevorming. Deze evolutie kanvanaf een aantal dagen (4-7) tot weken duren. Als detiming van de beeldvorming niet optimaal is, kunnen deeerste stadia van ischemische schade worden gemist,of milde en/of diffuse schade over het hoofd wordengezien. Bovendien moet men zich realiseren dat bijprematuur geboren kinderen ischemische schade (oa PVL)gedurende de gehele neonatale periode kan ontstaan.Dus, opeenvolgende, regelmatige cerebrale echografieinclusief rond de à terme datum is nodig, vooral bijkleine, zieke prematuren.• Net als bloeding is een infarct echorijk, de uitgebreidheidvan dergelijke infarcten kan gaan van grote mediainfarctentot lacunaire infarctjes in de basale kernen.• Hydrocephalus is vaak posthemorrhagisch, door debloedafbraakproducten ontstaan resorptiestoornissen.De hydrocephalus kan vervolgd worden door deventrikelindex, gemeten in het coronale vlak thv hetforamen van Monro, de Levene index (ventrikeldiameterin het coronale vlak) en de Davies index (dwarsevoorhoornwijdte wanneer deze gaat ballonneren). Het isnuttig ook naar de derde en vierde ventrikels evenals deperifere liquorruimte te kijken. Soms kunnen zijventrikelsasymmetrisch zijn zonder klinische betekenis, zo kandoor langdurige zijligging de meest oppervlakkig gelegenventrikel wat wijder worden dan de diepere, louter doorzwaartekracht.Bij kinderen van enkele maanden oud met toegenomenschedelomvang moet gedacht worden aan de zgn.benigne communicerende hydrocephalus “of infancy”waarbij de schedel sneller groeit dan de hersenen.Dit uit zich vooral door een verwijding van de perifereliquorruimte en behoeft in principe geen behandeling.Verder kan de perifere liquorruimte ook verwijden bijsterk overvulde neonaten. Overigens moet progressieveverwijding van het ventrikelsysteem altijd gecorreleerdworden met de hoofdomtrek om onderscheid te makenmet atrofie.• Bij à terme asfycten zijn de afwijkingen in de basalekernen (het zgn.4 kolommenbeeld veroorzaakt door deafwisseling van de echorijkere putamen en thalamusmet de echoarmere caudatus en pallidus) vaak subtielen minder duidelijk dan op MRI. Aanwijzingen voorasfyxie kunnen zijn: een verlaagde weerstandsindex (RI)in de a.pericallosa (ontstaan door vasodilatatie bij luxuryperfusion) of hersenoedeem dat zich uit door slit-likeventricles en geoblitereerde perifere liquorruimten. Inzeer ernstige gevallen is het hersenparenchym diffuusafwijkend (sneeuwstormbeeld), waarbij de cortex als eenspoorlijn sterk contrasteert met de witte stof door wijderworden van de hypoechogene corticale rand.• Grove aanlegstoornissen als agenesie van hetcorpus callosum of holoprosencephalie zijn makkelijkechografisch aantoonbaar ,evenals stoornissen van deachterste schedelgroeve zoals een Chiari malformatie,tenminste als gebruik wordt gemaakt van de sutuurvan het mastoid.Voor meer subtiele afwijkingen alsheterotopieën is MRI superieur.• Sommige vrij frequente afwijkingen zijn aspecifiek zoalsgerminolytische cysten, die vooral voorkomen rondomde voorhoornen, of de echorijke thalamostriatairevasculopathie (het zgn. candlestick sign). Bij deze laatsteis de gedachte van een associatie met TORCH infectiesinmiddels verlaten.• Neonatale tumoren zijn zeldzaam, gedacht kan wordenaan teratomen of PNET.Samengevat kan gesteld worden dat schedelechografie eengeschikt instrument is voor screening en follow-up, gezien debeschikbaarheid, de afwezigheid van röntgenstraling en demogelijkheid tot het doen van het onderzoek aan bed.n60I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieMRI of pediatric MSK – normal development andnormal variantsDr. O.E. OlsenDepartment of Pediatric Radiology, Great Ormond Street Hospital for Children, London, United KingdomFinancial disclosure: I have been a consultant to Bayer-Schering Pharma and Guerbet Laboratories.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 261

eduRAD syllabus 71MRI van de dunne darm bij kinderenDr. R.A.J. NievelsteinAfdeling Radiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht /Afdeling Radiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UtrechtLeerdoelen1. Inzicht verkrijgen in de indicaties en toepassing van MRIbij de diagnostiek van dunne darm pathologie op dekinderleeftijd2. Leren hoe een MRI van de dunne darm uit te voeren,inclusief patiënt voorbereiding en sequentie optimalisatie3. Kennis opdoen van de diverse vormen van dunne darmpathologie op de kinderleeftijdIntroductieDe beeldvormende diagnostiek van de dunne darmbij kinderen heeft de afgelopen decennia een enormeontwikkeling doorgemaakt [1-4]. Dit is vooral het gevolg vande technische vooruitgang van echografie en MRI, waardoordeze twee technieken nu de belangrijkste pijlers in debeeldvormende diagnostiek van dunne darm pathologie opde kinderleeftijd vormen. De conventionele (maag) dunnedarm passage of enteroclyse wordt vrijwel uitsluitend noggebruikt voor het vastleggen van aangeboren afwijkingen(zoals een malrotatie) of motiliteitsproblemen, en indien hetkind te jong is om een MRI dunne darm te ondergaan. CT vande dunne darm speelt slechts een zeer beperkte rol op dekinderleeftijd vanwege de stralenbelasting, waardoor MRIhet onderzoek van keuze is. In deze bijdrage zal aandachtworden besteed aan de techniek, indicaties en beoordelingvan MRI van de dunne darm op de kinderleeftijd.TechniekMRI van de dunne darm kan op twee manieren wordenuitgevoerd; MRI in combinatie met enteroclyse (MRenteroclyse)of MRI na orale contrastvoorbereiding (MRenterografie)[2-6].De eerste techniek heeft als voordeel datde distensie van het dunne darm pakket beter te controlerenen optimaliseren is. Het belangrijkste nadeel is het invasievekarakter vanwege de noodzaak van het inbrengen (onderdoorlichting) van een nasoduodenale sonde. Daarom wordtbij kinderen de voorkeur gegeven aan MR-enterografie. Hetbelangrijkste nadeel van MR-enterografie is echter wel datde distensie van het jejunum vaak matig tot slecht is. Voorhet detecteren en monitoren van inflammatoire darmziekten(zoals M. Crohn) volstaat deze techniek echter vrijwelaltijd prima, en alleen bij de verdenking op intraluminalepathologie heeft MR-enteroclyse ook op de kinderleeftijd devoorkeur.Orale contrastvoorbereidingDe patiënt dient minimaal 6 uur voor het onderzoek nuchterte zijn. Voor de orale contrastvoorbereiding wordt vanwegede smaak en goede distensie meestal gebruik gemaakt vaneen 2,5% mannitol oplossing, al dan niet gecombineerd meteen verdikkingsmiddel (bijv. Locust bean gum of Nutritoninstant®) om de retentie van het contrastmiddel in dedarm te bevorderen. De smaak van deze oplossing kan nogworden verbeterd door de toevoeging van een zoetstof,bijvoorbeeld koolzuurloze Cola Light. De hoeveelheidoplossing die de patiënt krijgt te drinken is afhankelijk van deleeftijd en bedraagt maximaal 1200 ml. In het UMC Utrechthouden wij voor kinderen als richtlijn minimaal 10-15 ml/kglichaamsgewicht aan. De kinderen worden gevraagd omde oplossing in gelijkmatige porties verdeeld over 1 uurvoorafgaand aan het onderzoek te drinken, waarbij de laatstebeker vlak voor positionering op de onderzoekstafel wordtingenomen. Een alternatief voor de orale voorbereidingwordt gevormd door een 3,5% sorbitol oplossing. Dezeoplossing heeft door de hogere concentratie wel een watsterker bijwerkingprofiel dan de mannitol oplossing, vooraldiarree. Indien gebruik wordt gemaakt van een mannitoloplossing is het van belang dat men zich realiseert datcoloscopie niet direct na afloop van het onderzoek geplandkan worden vanwege het ontploffingsgevaar bij coagulatie(mannitol valt uiteen in ondermeer methaan).ScanparametersMRI van de dunne darm kan zowel op 1.5T als 3T machineuitgevoerd worden, waarbij de 1.5T machines tot op hedenhet voordeel hebben dat ze wat minder gevoelig zijn voorartefacten en een iets groter field of view hebben. De patiëntwordt in buikligging gescand. De basis van het MRI dunnedarm protocol wordt gevormd door (breath hold) T2-gewogensequenties en T1-gewogen sequenties voor en na toedieningvan intraveneus contrastmiddel in coronale en axialerichting. Bij de T1-gewogen sequenties wordt standaardgebruik gemaakt van vetonderdrukking. Bij de T2-gewogensequenties kan dit ten delen worden toegepast, bijvoorbeeldvoor het onderscheid tussen vet en oedeem in de darmwandof de detectie van peri-enteraal oedeem. Een (breath hold)balanced FFE (bFFE) sequentie kan nog van meerwaarde zijnvoor het anatomische overzicht. De aanvullende waarde vandiffusie gewogen sequenties is momenteel nog in onderzoek.Financial disclosure: Bayer B.V., Mijdrecht (Adviesraad)62I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieTabel 1. Scan protocol voor MR-enterografie (1.5T, Philips Achieva)TR TE NSA Slice FOV Opmerkingenthickness(ms) (ms) (mm) (mm)T2 TSE transversaal 2000 60 1 4 455T2 3D bFFE coronaal 4,7 1,36 1 3 420 - SPIR vetsaturatieT1THRIVE 3D coronaal 4,7 1,27 1 3 420 - SPIR vetsaturatie- dynamisch: blanco,20s, 90s post-contrastT1THRIVE 3D 5,4 2,7 1 3 395 - SPIR vetsaturatietransversaalTot slot dient nog vermeld te worden dat het aan te bevelenis om na het plannen van de sequenties maar in ieder gevalvoorafgaand aan de T1-gewogen sequenties (voor en natoediening van intraveneus contrastmiddel) antiperistaltischemedicatie (bijv. Buscopan® i.v.) toe te dienen, ten einde debeweging van het dunne darm pakket af te remmen.De dosis Buscopan® is afhankelijk van de leeftijd (< 14 jaar:10 mg, > 14 jaar: 20 mg).In Tabel 1 wordt een voorbeeld voor een basis scan protocolop een 1.5T scanner gegeven.Indicaties en beoordelingHet belangrijkste indicatiegebied voor MRI van de dunnedarm wordt gevormd door de diagnostiek en follow up vaninflammatoire darmziekten (IBD), in het bijzonder MorbusCrohn. De toepassing van MRI dunne darm voor andereindicaties, waaronder coeliakie en intraluminale pathologie(bijvoorbeeld poliepen), is wel beschreven maar gegevensover de accuratesse van deze techniek bij kinderen zijnzeer beperkt voor handen. Zoals eerder gemeld is MRenteroclysehet onderzoek van keuze bij de verdenkingop intraluminale pathologie. In alle andere gevallenheeft MR-enterografie de voorkeur op de kinderleeftijd.In de navolgende tekst zal kort worden ingegaan op debeoordeling en accuratesse van MRI van de dunne darm bijde diagnostiek en follow up van IBD.Bij de beoordeling van een MRI van de dunne darmkan het best begonnen worden met de coronale T2-gewogen sequentie en coronale T1-gewogen sequentiena toediening van intraveneus contrastmiddel. De anderesequenties dienen meer als verificatie van de eventueelzichtbare pathologie. Een systematische beoordelingomvat darmwanddikte en stenoses, darmwand aankleuring(intensiteit, transmuraal/gelaagd), peri-enterale afwijkingen(vet, doorbloeding, infiltraat, lymfklieren, fistel, abces) enextra-intestinale manifestaties zoals SI afwijkingen enperianale fistels. Hoewel een MR-enterografie primairvoor de beoordeling van de dunne darm vervaardigd wordt,kan de dikke darm ook zeker in de beoordeling wordenmeegenomen.De darmwand dikte van een normale, gedistendeerdedarmlis bedraagt maximaal 3 mm en de darmwand heefteen homogene, intermediaire signaalintensiteit. Eenverhoogde signaalintensiteit van de wand op T2-gewogenseries kan duiden op oedeem of vervetting (figuur 1). Eenverlaagde signaalintensiteit (zonder aankleuring na i.v.contrast) kan wijzen op fibrosering. De darmwand van eennormale, gedistendeerde darmlis kleurt niet of nauwelijksaan, terwijl een gecollabeerde darmlis wel kan aankleuren.Het aankleuringspatroon van de darmwand kan mucosaal,transmuraal of gelaagd (bijv. bij fibrose) zijn. In het gevalvan een inflammatoire darmziekte is er vaak sprake vaneen toename van het vet (en fibreus) weefsel rondomhet aangedane darmsegment (fibro-fatty infiltration orcreeping fat) al dan niet in combinatie met een toegenomenvascularisatie (comb sign) (figuur 1). Ook kan er sprakezijn van een meer diffuse aankleuring van het omliggendevetweefsel (infiltraat), waarin zich weer abcessen en fistels(naar huid, andere darmlis of blaas) kunnen vormen (figuur 2).Bij kinderen is slechts in beperkte mate wetenschappelijkonderzoek verricht naar de rol van MRI van de dunnedarm bij de diagnostiek van dunne darm pathologie. Demeeste publicaties richten zich bovendien op de rol vanMR-enterografie bij de diagnostiek en follow up vaninflammatoire darmziekten, in het bijzonder morbus Crohn.De beschreven resultaten bij kinderen zijn wisselend. Uit eenstudie van Borthne et al (2006) blijkt dat MR-enterografiebij de diagnostiek van IBD een sensitiviteit van 81% enspecificiteit van 100% heeft [7]. Zij beschrijven bovendiendat het onderzoek goed verdragen werd door de kinderen,ondanks het feit dat regelmatig diarree optrad na afloop vanhet onderzoek. 66% van de kinderen meldde gering tot geenongemak en 50% zou het MR onderzoek nog wel eens willenondergaan.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 263

eduRAD syllabus 71Een recente studie door Horsthuis et al, gepubliceerd in2010, toont echter geheel andere resultaten [8]. In dezestudie is MR-enterografie bij kinderen met verdenkingIBD vergeleken met scopie (met biopsie) en conventionelebarium enteroclyse. MR-enterografie bleek een matig totgoede sensitiviteit (60-90%, 3 beoordelaars) en specificiteit(60-90%) te hebben voor het diagnosticeren van IBD,waarbij vooral de diagnose Morbus Crohn accuraat werdvastgesteld. Verder viel op dat de mate van ziekteactiviteitmeestal werd onderschat, en dat de interobserverovereenkomst voor de diverse MR-enterografie kenmerkenmatig tot goed was. Laghi et al (2003) beschrijven een goedecorrelatie (91%) tussen de ziekte activiteit bepaald middelsMR-enterografie en de “Pediatric Crohn’s Disease ActivityIndex” (CDAI)[9]. Deze studie omvatte uitsluitend kinderenmet een bewezen Morbus Crohn, en de mate van ziekteactiviteit was gebaseerd op een combinatie van wanddikteen kwalitatieve analyse van de darmwand aankleuring. Deper-patiënt specificiteit en sensitiviteit voor het vaststellenvan terminale ileum inflammatie bedroeg respectievelijk100% en 81,8%. Tot slot, blijkt uit een meta-analyse naarde accuratesse van diverse beeldvormende technieken bijIBD dat sensitiviteit en specificiteit van echografie, MRI,scintigrafie en CT niet significant verschillen (10). In dezemeta-analyse wordt een gemiddelde per-patiënt sensitiviteitvan 93% en specificiteit van 92,8% beschreven voor MRI.De auteurs concluderen dan ook dat voor de beeldvormendediagnostiek en follow up van IBD bij voorkeur gebruikgemaakt dient te worden van technieken zonder ioniserendestraling.Referenties[1] Hiorns MP (2011) Gastrointestinal tract imaging in children: currenttechniques. Pediatr. Radiol. 41:42-54[2] Hiorns MP (2008) Imaging of inflammatory bowel disease. How?Pediatr. Radiol. 38:S512-S517[3] Paolantino P, Ferrari R, Vecchietti F, Cucchiara S, Laghi A (2009)Current status of MR imaging in the evaluation of IBD in a pediatricpopulation of patients. Eur. J. Radiol. 69:418-424[4] Horsthuis K, Stokkers PCF, Stoker J (2008) Detection of inflammatorybowel disease: diagnostic performance of cross-sectional imagingmodalities. Abdom. Imaging. 33:407-416[5] Horsthuis K, Lavini C, Stoker J (2005) MRI in Crohn’s Disease. J.Magn. Reson. Imaging. 22:1-12[6] Wiarda BM, Kuipers EJ, Heitbrink MA, Van Oijen A, Stoker J (2006)MR enteroclysis of inflammatory small-bowel diseases. AJR.187:522-531[7] Borthne AS, Abdlenoor M, Rugtveit J, et al (2006) Bowel magneticresonance imaging of pediatric patients with oral mannitol. MRIcompared to endoscopy and intestinal ultrasound. Eur. Radiol.16:207-214[8] Horsthuis K, De Ridder L, Smets AMJB, et al (2010) Magneticresonance Enterography for suspected inflammatory boweldisease in a pediatric population. JPGN. 51:603-609[9] Laghi A, Paolantonio P, Catalano C, et al (2003) MR imaging of thesmall bowel using polyethylene glycol solution as an oral contrastagent in adults and children with celiac disease: preliminaryobservations. AJR. 180:191–194[10] Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J (2008) Inflammatorybowel disease diagnosed with US, MR, Scintigraphy and CT:Meta-analysis of prospective studies. Radiology. 247:64-79Tot slotEchografie en MRI zijn tegenwoordig de beeldvormendetechnieken van eerste keuze voor de diagnostiek vandunne darm pathologie bij kinderen, in het bijzonder deinflammatoire darmziekten. Beide technieken blijken eengoede accuratesse te hebben, beter dan CT en conventioneleenteroclyse. Echografie heeft het voordeel dat het goedtoegankelijk is en makkelijk uitvoerbaar, terwijl MRI eenbeter overzicht geeft van de uitgebreidheid van de ziekte engeschikter is voor follow up. Vanuit praktisch oogpunt heeftMR-enterografie (na orale contrastvoorbereiding) de voorkeurbij kinderen, tenzij intraluminale pathologie wordt vermoed.MR-enterografie kan gecombineerd worden met MRcolonografie(na uitgebreide orale contrastvoorbereiding ofaanvullende rectale contrasttoediening). Lopend onderzoek inhet AMC bij kinderen met een verdenking op IBD zal moetenuitwijzen in hoeverre deze combinatie (met bijbehorendeextra belasting voor de patiënt) bijdraagt aan een beterediagnostiek van IBD.n64I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

kinderradiologieFiguur 1A. Figuur 1B.A. Transversale T2 TSE opname door de onderbuik. Rechts in de onderbuik is wandverdikking en intramuraal oedeem van het terminale ileumzichtbaar omgeven door vetweefsel met toegenomen doorbloeding. B. Een transversale T1 THRIVE opname na intraveneus contrastmiddelop hetzelfde niveau als A toont fraai de transmurale aankleuring van het terminale ileum en de toegenomen vascularisatie in het omgevendevetweefsel (“comb sign”).Figuur 2A. Figuur 2B.A. Coronale T2 bFFE opname door het abdomen. In de rechter onderbuik zijn meerdere darmlissen met wandverdikking en prestenotische dilatatiezichtbaar, omgeven door vettig weefsel met retractie duidend op fibro-vettige infiltratie. Tevens wandverdikking van de aangrenzende blaaswand.B. De coronale dyn T1 THRIVE opname na toediening van intraveneus contrastmiddel op hetzelfde niveau als A toont fraai de aankleuring vande aangedane darmlissen, de hyperemie en fistelvorming in het omgevende vetweefsel en een klein abces tegen de verdikte blaaswand metfistelvorming naar de blaas.e d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 265

eduRAD syllabus 7166I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

aantekeningene d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 267

eduRAD syllabus 7168I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

aantekeningene d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 269

eduRAD syllabus 7170I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

aantekeningene d u r a d 7 1 - 3 1 J A N U A R I - 1 F E B R U A R I 2 0 1 2 e n 2 F E B R U A R I - 3 F E B R U A R I 2 0 1 271

eduRAD syllabus 7172I n s c h r i j v e n v i a w w w . c o n g r e s s c o m p a n y . c o mo f w w w . r a d i o l o g e n . n l

aantekeningen