IOF aanmeldingsformulier - Kngf

KNGF AanmeldformulierIntercollegiaal Overleg fysiotherapie (IOF)Uw persoonlijke gegevensVoorletter(s) en (geboorte)naam : Man VrouwNaam partner (indien gehuwd) :Met welke naam wilt u worden aangeschreven? :Geboortedatum (dd-mm-jjjj) : te :Privéadres :Postcode en woonplaats :Land:Telefoonnr. : Mobiele telefoonnr. :E-mailadres * :(*NOODZAKELIJK- vrijwel alle correspondentie gaat via de e-mail en voor inlog op fysionet )BIG-registratienummer : / / / / / / / / / / /Privé-bankrekeningnummer : / / / / / / / / / /1. Wat is uw relatienummer van het KNGF?/ / / / / / /ga door met vraag 2 >>>Informatie Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF)Met dit formulier meldt u zich aan voor IOF-deelname.Meer informatie over de IOF-deelname kunt u lezen op www.fysionet.nl.Hier staan o.a. de IOF-deelnamekosten vermeld. Voor KNGF-leden geldt een gereduceerd tarief.

IOF Gegevens2. Schrijft u zich in voor een nieuw op te starten IOF? Ja, ga verder naar vraag 4 Nee, ga verder naar vraag 33. Bij welk IOF wenst u zich in te schrijven?Het IOF-nummer bestaat uit 4 letters en 3 cijfersIOF-nummer (4 letters + 3 cijfers) :4. Wat zijn de gegevens van de IOF-coach?Naam IOF-coach : Man VrouwKNGF Relatienummer IOF-coach : / / / / / / /5. Per wanneer wilt u uw deelname in laten gaan?LET OP: Dit kan niet met terugwerkende kracht!Zo snel mogelijk Per datum : - -6. Wenst u zich ook direct uit te schrijven uit een ander IOF?NeeJa, te weten uit:1. IOF-nummer :2. IOF-nummer :Uw werkadres7. Bent u werkzaam als fysiotherapeut? Nee - ga verder met vraag 7Ja, in loondienstJa, als vrijgevestigd fysiotherapeutNaam instelling of praktijk :Adres :Postcode & plaats :Telefoonnummer :E-mail praktijk :2ga door met vraag 8 >>>

8. Verklaring en ondertekeningHierbij verklaar ik dat:· bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld;· ik een opzegging uiterlijk 30 november van het lopende jaar kalenderjaar schriftelijk moet doorgeven aan het KNGF, mocht ikmijn IOF-deelname op 31 december van het betreffende jaar willen beëindigen;· ik akkoord ga met het reglement en de betalingsvoorwaarden, zie www.fysionet.nl.Datum:Handtekening:Hebt u dit formulier volledig ingevuld?Stuur het vandaag nog (zonder postzegel) naar:KNGF, afd. IOFAntwoordnummer 2053800 VB Amersfoort3

Voorwaarden voor leden en niet-leden van het KNGF voor deelname aan:a) Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapieb) Deelname Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF-deelname)c) Klachtenregeling van het KNGF(Bovenstaande nader te noemen a, b en/of c)Betalingsvoorwaarden leden1. Dit zijn de voorwaarden voor leden van het KNGF (uitgesloten hiervan zijn studentleden) om deel te nemen aan onder a, b en/of cvan bovenstaande;2. Door deelname a, b en/of c gaan leden van het KNGF uitdrukkelijk akkoord met deze betalingsvoorwaarden;3. Aan geregistreerde fysiotherapeuten die lid zijn van het KNGF wordt per kalenderjaar een door het KNGF vastgesteld bedrag inrekening gebracht per register;4. Als de deelname van a, b en/of c in de loop van een kalenderjaar begint, wordt genoemd bedrag in rekening gebracht naar ratovan het aantal resterende maanden gedurende dat eerste kalenderjaar;5. De kosten voor deelname aan a, b en/of c worden jaarlijks vooraf ineens in rekening gebracht;6. Het KNGF behoudt zich het recht voor het jaarbedrag op elk moment te wijzigen;7. Bij een verhoging van het jaarbedrag hebben de deelnemers het recht hun deelname aan a, b en/of c te beëindigen binnen eenmaand nadat de verhoging is medegedeeld. De aankondiging van die beëindiging dient schriftelijk te gebeuren binnen30 dagen na de genoemde mededeling van verhoging. Indien niet op deze manier wordt beëindigd dan gaat de deelnemerakkoord met de verhoging;8. Opzegging van a, b en/of c kan alleen per het einde van een kalenderjaar, waarbij een opzegtermijn van minimaal een maand inacht genomen moet worden.Betalingsvoorwaarden niet-leden1. Dit zijn de voorwaarden voor niet-leden van het KNGF (en studentleden) om deel te nemen aan onder a, b en/of c van bovenstaande;2. Door deelname aan a, b en/of c van het KNGF gaan niet-leden van het KNGF uitdrukkelijk akkoord met deze betalingsvoorwaarden;3. Aan niet-leden die deelnemen aan a en/of b wordt per kalenderjaar een door het KNGF vastgesteld bedrag vooraf in rekeninggebracht ;4. Aan niet-leden die deelnemen aan c wordt per kalenderjaar een door het KNGF vastgesteld bedrag in rekening gebracht en bijeerste inschrijving de administratiekosten;6. Als de deelname aan a, b en/of c in de loop van een kalenderjaar begint, wordt genoemd bedrag in rekening gebracht naar rato4van het aantal resterende maanden gedurende dat eerste kalenderjaar.

Algemene voorwaarden leden en niet-leden1. De kosten voor deelname worden jaarlijks vooraf in rekening gebracht;2. Het KNGF behoudt zich het recht voor het jaarbedrag op elk moment te wijzigen;3. Bij een verhoging van het jaarbedrag hebben de deelnemers het recht hun deelname aan a, b en/of c te beëindigen binnen eenmaand nadat de verhoging is medegedeeld. De aankondiging van die beëindiging dient schriftelijk te gebeuren binnen30 dagen na de genoemde mededeling van verhoging. Indien niet op deze manier wordt beëindigd dan gaat de deelnemerakkoord met de verhoging;4. Opzegging van a, b en/of c kan alleen per het einde van een kalenderjaar, waarbij een opzegtermijn van minimaal een maand inacht genomen moet worden;5. Indien gedurende een kalenderjaar wordt opgezegd vindt geen creditering plaats over de resterende maanden van dat kalenderjaar;6. Betaling van een factuur moet geschieden binnen 30 dagen na factuurdatum;7. Als de betaling niet binnen 30 dagen na factuurdatum volledig is gebeurd, is de schuldenaar in verzuim zonder dat ingebrekestel-ling is vereist;8. Vanaf het moment en voor de duur van verzuim wordt de schuldenaar buitengesloten van registratie in het Centraal Kwaliteitsre-gister Fysiotherapie, maar zijn verplichtingen blijven in stand;9. Vanaf het moment en voor de duur van verzuim wordt de schuldenaar buitengesloten van IOF deelname voor de duur van hetverzuim, maar zijn verplichtingen blijven in stand;10. Vanaf het moment en voor de duur van verzuim wordt de schuldenaar buitengesloten van de klachtenregeling, maar zijn verplich-tingen blijven in stand;11. Indien de schuldenaar in verzuim verkeert, is het KNGF gerechtigd incassomaatregelen te treffen, dan wel derden daarmee tebelasten. Alle met de incasso gemoeide kosten (met inbegrip van de buitengerechtelijke incassokosten en de wettelijkerente) komen voor rekening van de schuldenaar.Inschrijving / uitschrijving leden en niet-leden1. Inschrijving voor IOF-deelname; klachtenregeling en Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie met terugwerkende kracht is nietmogelijk;2. Opzegging voor een register kan uitsluitend schriftelijk bij het KNGF Hoofdkantoor, afdeling registratie;3. Opzegging van een klachtenregeling kan uitsluitend schriftelijk bij het KNGF Hoofdkantoor, afdeling registratie;4. Opzegging van een IOF-deelname kan uitsluitend schriftelijk bij het KNGF Hoofdkantoor, afdeling IOF-administratie.5