Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen - Diliguide
Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen - Diliguide
Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen - Diliguide
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Richtlijn<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>InitiatiefUniversitair Medisch Centrum St RadboudAf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> HulpScientific Institute for Quality of HealthcareOrganisatieUniversitair Medisch Centrum St RadboudAcute Zorgregio OostAf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> HulpScientific Institute for Quality of HealthcareHogeschool van Arnhem en NijmegenLectoraat Acuut Intensieve ZorgMandateren<strong>de</strong> verenig<strong>in</strong>gen/<strong>in</strong>stantiesAmbulancezorg Ne<strong>de</strong>rlandKon<strong>in</strong>klijke Ne<strong>de</strong>rlandse Maatschappij ter bevor<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>de</strong>r PharmacieLan<strong>de</strong>lijke Stuurgroep Helivoorzien<strong>in</strong>genNe<strong>de</strong>rlands Huisartsen GenootschapNe<strong>de</strong>rlands Instituut van PsychologenNe<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> Hulp VerpleegkundigenNe<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van Medisch Managers AmbulancezorgNe<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> Hulp ArtsenNe<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor AnesthesiologieNe<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Orthopaedische Traumatologie; on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandseOrthopaedische Verenig<strong>in</strong>gNe<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Traumatologie; subverenig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>gvoor Heelkun<strong>de</strong>Verpleegkundigen & Verzorgen<strong>de</strong>n Ne<strong>de</strong>rland AmbulancezorgVerpleegkundigen & Verzorgen<strong>de</strong>n Ne<strong>de</strong>rland PijnverpleegkundigenIn samenwerk<strong>in</strong>g metRegionale Ambulance Voorzien<strong>in</strong>g Gel<strong>de</strong>rland-ZuidRegionale Ambulance Voorzien<strong>in</strong>g Gel<strong>de</strong>rland Mid<strong>de</strong>nAlysis Zorggroep, locatie RijnstateCanisius-Wilhelm<strong>in</strong>a ZiekenhuisVrije Universiteit Medisch CentrumUniversitair Medisch Centrum St Radboud: Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> HulpUniversitair Medisch Centrum St Radboud: Acute Zorgregio OostUniversitair Medisch Centrum St Radboud: Scientific Institute for Quality of HealthcareF<strong>in</strong>ancier<strong>in</strong>gDeze richtlijn is tot stand gekomen met f<strong>in</strong>anciële steun van ZonMw, <strong>in</strong> het ka<strong>de</strong>r van hetprogramma ‘Spoedzorg’, subsidieron<strong>de</strong> ‘Organisatiemo<strong>de</strong>llen/Professioneel han<strong>de</strong>len’.
InhoudsopgaveOverzicht van aanbevel<strong>in</strong>gen.................................................................................................... 5Aanbevel<strong>in</strong>gen pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g......................................................................................... 5Aanbevel<strong>in</strong>gen beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren............................................................................. 6Aanbevel<strong>in</strong>gen non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g...................................................... 7Aanbevel<strong>in</strong>gen farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g............................................................. 8Aanbevel<strong>in</strong>gen organisatie van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g............................................................. 10Indicatoren <strong>bij</strong> <strong>de</strong> richtlijn ‘<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>’...... 12Indicatoren Hoofdstuk 2. Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g....................................................................... 13Indicatoren Hoofdstuk 4. Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g................................... 14Indicatoren Hoofdstuk 5. Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.......................................... 15Indicatoren Hoofdstuk 6. Organisatie.............................................................................. 15Samenstell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> werkgroep............................................................................................ 181. Algemene <strong>in</strong>leid<strong>in</strong>g............................................................................................................. 211.1 Aanleid<strong>in</strong>g.................................................................................................................. 211.2 Doelstell<strong>in</strong>g................................................................................................................ 221.3 Doelgroep.................................................................................................................. 231.4 Samenstell<strong>in</strong>g werkgroep (kerngroep/expertgroep)................................................... 231.5 Werkwijze stuurgroep, kerngroep/expertgroep.......................................................... 241.6 Wetenschappelijke bewijsvoer<strong>in</strong>g.............................................................................. 251.7 Totstandkom<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen...................................................................... 281.8 Patiëntenperspectief................................................................................................... 281.9 Pilottoets<strong>in</strong>g............................................................................................................... 281.10 Dissem<strong>in</strong>atie............................................................................................................ 291.11 Juridische betekenis van richtlijnen......................................................................... 291.12 Herzien<strong>in</strong>g................................................................................................................ 292. Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g................................................................................................................... 312.1 Inleid<strong>in</strong>g..................................................................................................................... 312.2 Pijnmeet<strong>in</strong>strumenten................................................................................................ 322.3 Welke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> pijnmeet<strong>in</strong>strumenten is kl<strong>in</strong>isch relevant?....................... 382.4 Hoe frequent moet pijn gemeten wor<strong>de</strong>n?................................................................. 403. Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren van pijn......................................................................................... 433.1 Inleid<strong>in</strong>g..................................................................................................................... 433.2 Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor: angst en/of stress.................................................................... 433.3 Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor: gebruik van alcohol en/of drugs............................................ 453.4 Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor: etniciteit................................................................................. 473.5 Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor: geslacht en/of leeftijd............................................................ 48
4. Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g............................................................................... 534.1 Inleid<strong>in</strong>g..................................................................................................................... 534.2.1 Geven van <strong>in</strong>formatie en geruststellen.................................................................... 534.3 Koelen........................................................................................................................ 544.4 Actief opwarmen........................................................................................................ 574.7 Meest effectieve non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g............................................ 645. Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g...................................................................................... 655.1 Inleid<strong>in</strong>g..................................................................................................................... 655.2 Overzicht farmacologische behan<strong>de</strong>lmogelijkhe<strong>de</strong>n................................................. 685.3 Niet-opioï<strong>de</strong> analgetica.............................................................................................. 705.3.1 Toedien<strong>in</strong>gsroutes voor paracetamol en NSAID’s.................................................. 795.4 Opioï<strong>de</strong>n.................................................................................................................... 815.4.1 Toedien<strong>in</strong>gsroutes voor opioï<strong>de</strong>n............................................................................ 905.5 Overige niet-opioï<strong>de</strong>n................................................................................................ 925.6 Geneesmid<strong>de</strong>lenoverzicht.......................................................................................... 996. Organisatie........................................................................................................................ 1056.1 Inleid<strong>in</strong>g................................................................................................................... 1056.2 Organisatie van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>........................................... 1056.2.1 Belemmeren<strong>de</strong> factoren........................................................................................ 1056.2.2 Bevor<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> factoren.......................................................................................... 1106.3 Communicatie over pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.................................... 119Bijlage 1 Veelvoorkomen<strong>de</strong> afkort<strong>in</strong>gen............................................................................... 121Bijlage 2 Zoekstrategieën..................................................................................................... 122Bijlage 3 Stroomschema zoekstrategie................................................................................. 124Bijlage 4 Geëxclu<strong>de</strong>er<strong>de</strong> artikelen........................................................................................ 125Bijlage 5 Patiëntenperspectief............................................................................................... 138Bijlage 6 Patiëntenfol<strong>de</strong>r....................................................................................................... 143Bijlage 7 Praktijktoets........................................................................................................... 146Bijlage 8 Stroomschema’s HAP en SEH, ambulancedienst en MMT.................................. 149Bijlage 9 Number Nee<strong>de</strong>d to Treat voor paracetamol en NSAID’s...................................... 154Bijlage 10 Overige <strong>in</strong>formatie opioï<strong>de</strong>n algemeen............................................................... 156
Overzicht van aanbevel<strong>in</strong>genAanbevel<strong>in</strong>gen pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gPijnmeet<strong>in</strong>strumenten1. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g om <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> zo veel mogelijk gebruik te maken vanzelfrapportage van pijn door <strong>de</strong> patiënt, aangezien pijn per <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie een subjectieve ervar<strong>in</strong>gis.2. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g om <strong>de</strong> mate van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> te meten met een betrouwbaaren vali<strong>de</strong> unidimensioneel meet<strong>in</strong>strument.3. De verbale Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale (NRS) is het <strong>in</strong>strument van eerste keus voor het beoor<strong>de</strong>lenvan pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.4. Overweeg <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>re patiënten het gebruik van <strong>de</strong> Verbal Rat<strong>in</strong>g Scale (VRS), gezien <strong>de</strong>mogelijk m<strong>in</strong><strong>de</strong>r betrouwbare registratie met <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re schalen.5. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g om on<strong>de</strong>rzoek uit te voeren naar <strong>de</strong> validiteit en betrouwbaarheidvan <strong>de</strong> pijnmeet<strong>in</strong>strumenten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Welke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g op pijnmeet<strong>in</strong>strument is kl<strong>in</strong>isch relevant?6. Bij een NRS-score ≥4 dient <strong>de</strong> pijn behan<strong>de</strong>ld te wor<strong>de</strong>n, tenzij <strong>de</strong> patiënt aangeeft geenpijnstill<strong>in</strong>g te willen ontvangen.7. Een NRS-score
Aanbevel<strong>in</strong>gen non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gGeven van <strong>in</strong>formatie en geruststellen1. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> traumapatiënt te <strong>in</strong>formeren over zijn/haar situatie en <strong>de</strong> teverwachten (pijn)behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g om angst en stress te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren.Koelen2. Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g gegeven wor<strong>de</strong>n over het toepassen van koelen ter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>gvan pijn <strong>bij</strong> weke<strong>de</strong>lenletsel <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland.3. Terughou<strong>de</strong>ndheid is gebo<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> het toepassen van koelen <strong>bij</strong> patiënten met sensorischeproblemen (<strong>bij</strong>voorbeeld neuropathie, ruggenmergletsel).4. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar <strong>de</strong> (kosten)effectiviteit van koelen<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.Actief opwarmen5. Het verdient geen aanbevel<strong>in</strong>g actief opwarmen toe te passen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acutepijn <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland.6. Het kan z<strong>in</strong>vol zijn om on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar <strong>de</strong> uitvoerbaarheid en kosteneffectiviteitvan actief opwarmen <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.Immobiliseren7. Immobilisatie van het aangedane lichaams<strong>de</strong>el is geïndiceerd ter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn <strong>bij</strong>fracturen en ontwricht<strong>in</strong>gen.Overig8. Het verdient geen aanbevel<strong>in</strong>g traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg te <strong>in</strong>strueren <strong>in</strong> het toepassenvan ontspann<strong>in</strong>gsoefen<strong>in</strong>gen, hypnose en cop<strong>in</strong>gstrategieën ter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn.9. Het toepassen van muziek ter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland is teoverwegen <strong>bij</strong> kle<strong>in</strong>e <strong>in</strong>grepen als het hechten van een wond.10. Het verdient geen aanbevel<strong>in</strong>g acupressuur en acupunctuur toe te passen <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg<strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland.11. Het kan z<strong>in</strong>vol zijn om on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar <strong>de</strong> uitvoerbaarheid en (kosten)effectiviteitvan acupressuur en acupunctuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.12. Het toepassen van TENS <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland wordt niet aanbevolen als <strong>in</strong>terventievan eerste keus.13. Het kan z<strong>in</strong>vol zijn om on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar <strong>de</strong> uitvoerbaarheid en kosteneffectiviteitvan het gebruik van TENS <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.14. Het toepassen van osteopathische manipulatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland wordt nietaanbevolen.15. Het kan z<strong>in</strong>vol zijn om on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar <strong>de</strong> uitvoerbaarheid en (kosten)effectiviteitvan osteopathische manipulatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.16. Er kan geen advies gegeven wor<strong>de</strong>n over <strong>de</strong> meest effectieve non-farmacologische <strong>in</strong>terventieter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland7
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Aanbevel<strong>in</strong>gen farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gParacetamol1. Paracetamol is het mid<strong>de</strong>l van eerste keus voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn b<strong>in</strong>nen alleschakels van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.2. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> ernstige* pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg behalve een opioï<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>look paracetamol te geven (oraal of <strong>in</strong>traveneus) vanwege het opioïdsparend en beter pijnstillen<strong>de</strong>ffect.3. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g paracetamol en NSAID’s te gebruiken als componenten van eenpijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g die op meer<strong>de</strong>re niveaus aangrijpt.NSAID’s4. Het is sterk aan te bevelen <strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen en contra-<strong>in</strong>dicaties van NSAID’s <strong>in</strong> aanmerk<strong>in</strong>gte nemen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> keuze voor <strong>de</strong>ze medicatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.5. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g NSAID’s te gebruiken voor matige* acute pijn op <strong>de</strong> huisartsenpost(HAP) of spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH) wanneer paracetamol als mid<strong>de</strong>l van eerste keusonvoldoen<strong>de</strong> effectief blijkt.6. Het wordt niet aanbevolen NSAID’s <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance of het Mobiel Medisch Team (MMT)te gebruiken.7. Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g gegeven wor<strong>de</strong>n voor keuze van een bepaal<strong>de</strong> NSAID op basisvan bewijs van effectiviteit. Het is sterk aan te bevelen een keuze te maken op basis vanan<strong>de</strong>re criteria, zoals <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, contra-<strong>in</strong>dicaties, beschikbare toedien<strong>in</strong>gsvormen enkosten.8. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g paracetamol en NSAID’s te gebruiken als componenten van eenanalgetische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g die op meer<strong>de</strong>re niveaus aangrijpt.Toedien<strong>in</strong>gsroutes paracetamol9. Het is sterk aan te bevelen paracetamol oraal toe te dienen wanneer effect gewenst is b<strong>in</strong>neneen half uur. Dit vanwege <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> biologische beschikbaarheid, <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> tolerantievan paracetamol en <strong>de</strong> beperkte kosten.10. Het is sterk aan te bevelen <strong>de</strong> <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g van paracetamol te overwegen on<strong>de</strong>rprehospitale en kl<strong>in</strong>ische omstandighe<strong>de</strong>n wanneer snel effect gewenst is en het gebruikvan <strong>de</strong> enterale route niet geschikt of niet mogelijk is.11. Het is niet aan te bevelen paracetamol rectaal toe te dienen vanwege wisselen<strong>de</strong> biologischebeschikbaarheid.Opioï<strong>de</strong>n algemeen12. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g opioï<strong>de</strong>n toe te dienen <strong>bij</strong> matige en ernstige* pijn wanneer gebruikvan NSAID’s niet toereikend is of wanneer NSAID’s gecontra-<strong>in</strong>diceerd zijn.13. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g een kort- en een langwerkend basisopioïd te kiezen voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorgsett<strong>in</strong>g, om organisatorische en veiligheidsre<strong>de</strong>nen.14. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g van opioï<strong>de</strong>n te titreren op effect eneventuele <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen; <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>ren dient <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële dosis aangepast te wor<strong>de</strong>n.Morf<strong>in</strong>e en fentanyl15. Fentanyl en morf<strong>in</strong>e zijn <strong>de</strong> opioï<strong>de</strong>n van eerste keus <strong>bij</strong> matige en ernstige* pijn <strong>bij</strong>traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.8
16. Fentanyl <strong>in</strong>traveneus is het opioïd van eerste keus voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitalezorg als een snel- en kortwerkend mid<strong>de</strong>l gewenst is, tenzij er sprake is van hypovolemieof <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g niet kan wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rsteund of veiliggesteld.17. Morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus is het mid<strong>de</strong>l van eerste keus <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> wanneer langerwerken<strong>de</strong> pijnstill<strong>in</strong>g geïndiceerd is <strong>bij</strong> matige en ernstige* pijn.18. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g fentanyl en morf<strong>in</strong>e te titreren, on<strong>de</strong>r voorwaar<strong>de</strong> van bewak<strong>in</strong>gvan <strong>de</strong> patiënt.Tramadol en oxycodon19. Er kunnen geen aanbevel<strong>in</strong>gen gegeven wor<strong>de</strong>n voor toepass<strong>in</strong>g van tramadol of oxycodon<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg op basis van <strong>de</strong> spoedzorgliteratuur.Toedien<strong>in</strong>gsroutes opioï<strong>de</strong>n20. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g om on<strong>de</strong>rzoek uit te voeren naar <strong>de</strong> effectiviteit en veiligheid vanopioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg via an<strong>de</strong>re toedien<strong>in</strong>gsroutes dan <strong>de</strong> gebruikelijke, zoals <strong>in</strong>tranasaal,oraal, subl<strong>in</strong>guaal of via vernevel<strong>in</strong>g.Lachgas-zuurstofmengsel21. Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g gegeven wor<strong>de</strong>n voor toepass<strong>in</strong>g en effectiviteit van een mengselvan lachgas 50% en zuurstof 50% <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg op basis van <strong>de</strong> literatuur.22. In specifieke situaties (pijn en/of repositie van fracturen en luxaties (<strong>bij</strong> sportletsels), pijn<strong>bij</strong> adolescenten) kan het mengsel van lachgas 50% en zuurstof 50% een alternatief zijn <strong>bij</strong>pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg.Esketam<strong>in</strong>e23. Het is te overwegen esketam<strong>in</strong>e <strong>bij</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance toe te passen <strong>bij</strong> ernstigepijn <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met hypovolemie, on<strong>de</strong>r voorwaar<strong>de</strong> dat dit gebeurt door a<strong>de</strong>quaatopgelei<strong>de</strong> professionals met voldoen<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g.24. Het is te overwegen <strong>bij</strong> ernstige acute pijn die niet afdoen<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ld kan wor<strong>de</strong>n metmedicamenten van eerste keus (paracetamol <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met opioï<strong>de</strong>n), om esketam<strong>in</strong>etoe te dienen op <strong>de</strong> SEH door een arts die hiervoor a<strong>de</strong>quaat geschoold is en er voldoen<strong>de</strong>ervar<strong>in</strong>g mee heeft.25. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g na<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rzoek te doen naar <strong>de</strong> effectiviteit en veiligheid vanesketam<strong>in</strong>e als mid<strong>de</strong>l voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Lidocaïne26. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g lidocaïne waaraan adrenal<strong>in</strong>e toegevoegd is, toe te passen voorlocoregionale <strong>in</strong>filtratie-anesthesie op <strong>de</strong> huisartsenpost of op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp.27. Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n gegeven over <strong>de</strong> effectiviteit van <strong>de</strong>rmaal aangebrachte,lokale anesthetica b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> spoedzorg.28. In geval van keratitis photo-electrica is het aan te bevelen eenmalig oogdruppels met eenlokaal anestheticum (lidocaïne) toe te dienen voor na<strong>de</strong>r diagnostisch on<strong>de</strong>rzoek.* Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale (NRS): 0: geen pijn, 1-3: mil<strong>de</strong> pijn, 4-6: matige pijn en 7-10: ernstige pijn9
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Aanbevel<strong>in</strong>gen organisatie van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gBelemmeren<strong>de</strong> factoren1. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen tien m<strong>in</strong>uten na <strong>de</strong> fysieke triage of <strong>in</strong>take te starten metpijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wanneer <strong>de</strong> patiënt stabiele ABCD-functies heeft.Bevor<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> factorenVerslaglegg<strong>in</strong>g2. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g gestandaardiseer<strong>de</strong> en herhaal<strong>de</strong> pijnmet<strong>in</strong>gen uit te voeren omdaarmee <strong>de</strong> kwaliteit van <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te vergroten.3. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> pijnscore, <strong>de</strong> (non-)farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en hettijdstip van toedien<strong>in</strong>g van medicatie schriftelijk vast te leggen <strong>in</strong> bestaan<strong>de</strong> formulierenof (digitale) dossiers, ook om <strong>de</strong> betrouwbaarheid van gegevens voor on<strong>de</strong>rzoek naar <strong>de</strong>effectiviteit van <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te bevor<strong>de</strong>ren.Protocollen4. Het is sterk aan te bevelen uniforme ketenbre<strong>de</strong> pijnprotocollen te ontwikkelen voor <strong>de</strong>spoedzorg(keten).5. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g verpleegkundige pijnprotocollen te gebruiken b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> spoedzorgom vroegtijdige pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, zon<strong>de</strong>r noodzakelijke tussenkomst van een arts, tebevor<strong>de</strong>ren.Educatie6. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële opleid<strong>in</strong>g, <strong>bij</strong>- en naschol<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>troductieprogramma’svan alle betrokken discipl<strong>in</strong>es* <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg specifieke aspecten met betrekk<strong>in</strong>gtot pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiënten te behan<strong>de</strong>len en hier blijvend aandacht aante geven.Afstemm<strong>in</strong>g tussen beleid en uitvoer<strong>in</strong>g7. Het is sterk aan te bevelen dat <strong>de</strong> organisatie (h)erkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn alsprioriteit aanmerkt en met beleid on<strong>de</strong>rsteunt.8. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g gemeenschappelijke doelen en normen over pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g teformuleren b<strong>in</strong>nen en tussen organisaties <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg(keten).9. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g effectieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te implementeren volgens een on<strong>de</strong>rbouwdplan en <strong>de</strong> voortgang van implementatie van een pijnprotocol te bewaken.10. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> <strong>de</strong> implementatie van protocollen gebruik te maken van <strong>de</strong>bestaan<strong>de</strong> organisatiestructuur, <strong>de</strong> <strong>in</strong>valshoek van alle betrokken discipl<strong>in</strong>es te respecteren,<strong>de</strong> afspraken eenduidig en hel<strong>de</strong>r te hou<strong>de</strong>n en het beleid <strong>bij</strong> te stellen op basis van regelmatigeevaluatie van <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g.11. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n en bevoegdhe<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> betrokkendiscipl<strong>in</strong>es rond pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te omschrijven.12. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> kwaliteit van pijnbestrijd<strong>in</strong>g te bewaken <strong>in</strong> een organisatiebreedkwaliteitsverbeter<strong>in</strong>gssysteem.10
Communicatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten13. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong>formatie over pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g over te dragenb<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> MIST-systematiek#, <strong>bij</strong> <strong>de</strong> overdracht van traumapatiënten tussen <strong>de</strong> schakelsvan <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.14. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g een schriftelijke overdracht te geven over pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (pijnscore),toegedien<strong>de</strong> medicatie, tijdstip van toedien<strong>in</strong>g, toedien<strong>in</strong>gswijze en doser<strong>in</strong>g.*Alle betrokken discipl<strong>in</strong>es: artsen, verpleegkundigen, nurse practitioners (NP’s) en physician assistants (PA’s) betrokken<strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van traumapatiënten met acute pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, zoals huisartsen en doktersassistenten<strong>in</strong> <strong>de</strong> huisartspraktijk of op <strong>de</strong> HAP, ambulanceverpleegkundigen, MMT-artsen en -verpleegkundigen, poortartsen,SEH-artsen en -verpleegkundigen, NP’s en PA’s <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance of op <strong>de</strong> SEH, anesthesiologen en artsen van chirurgischeof orthopedisch traumatologische af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.# MIST systematiek is een gestandaardiseer<strong>de</strong> wijze van overdracht gebaseerd op vier aspecten: Mechanisms of <strong>in</strong>jury,Injuries observed, Signs and symptoms, Treatment given.11
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Indicatoren <strong>bij</strong> <strong>de</strong> richtlijn ‘<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>’Bij <strong>de</strong> kernaanbevel<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong>ze richtlijn zijn <strong>in</strong>dicatoren ontwikkeld. Aan <strong>de</strong> hand van <strong>de</strong>zecriteria kan bepaald wor<strong>de</strong>n of <strong>de</strong> richtlijn nageleefd wordt. Indicatoren zijn maten of getallendie een aanwijz<strong>in</strong>g geven over <strong>de</strong> gelever<strong>de</strong> kwaliteit van zorg. Met behulp van een <strong>in</strong>dicatorkan <strong>bij</strong>voorbeeld nagegaan wor<strong>de</strong>n of een bepaal<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie (goed) uitgevoerd wordt.Een <strong>in</strong>dicator wordt meestal uitgedrukt <strong>in</strong> een breuk. Een breuk bestaat uit een teller (boven <strong>de</strong>streep) en een noemer (on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> streep). Als <strong>de</strong> teller en noemer wor<strong>de</strong>n ge<strong>de</strong>eld en <strong>de</strong> uitkomsthiervan wordt vermenigvuldigd met 100, komt er een percentage uit. Bij een <strong>in</strong>dicator kan eenstreefnorm vastgesteld wor<strong>de</strong>n. Dit is <strong>de</strong> m<strong>in</strong>imale (of maximale, afhankelijk van <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicator)uitkomst van <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicator om van verantwoor<strong>de</strong> zorg te kunnen spreken. De streefnorm wordtdus uitgedrukt <strong>in</strong> procenten 1 .Er zijn verschillen<strong>de</strong> soorten <strong>in</strong>dicatoren: externe en <strong>in</strong>terne <strong>in</strong>dicatoren. Externe <strong>in</strong>dicatorenzijn bedoeld om verantwoord<strong>in</strong>g af te leggen aan an<strong>de</strong>ren, aan <strong>de</strong> buitenwereld (<strong>bij</strong>voorbeeld<strong>de</strong> Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg). Interne <strong>in</strong>dicatoren zijn bedoeld om te gebruiken b<strong>in</strong>nen<strong>de</strong> <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g of af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. De <strong>in</strong> <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> paragraaf genoem<strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatoren zijn <strong>in</strong>terne<strong>in</strong>dicatoren.Zowel <strong>in</strong>terne als externe <strong>in</strong>dicatoren kunnen on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> structuur-, proces- enuitkomst<strong>in</strong>dicatoren.Structuur<strong>in</strong>dicator: hier<strong>bij</strong> gaat het om <strong>de</strong> randvoorwaar<strong>de</strong>n die <strong>in</strong> een <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g aanwezigmoetenzijn om goe<strong>de</strong> kwaliteit van zorg te kunnen leveren.Proces<strong>in</strong>dicator: hier<strong>bij</strong> gaat het om hoe <strong>de</strong> zorgverlener moet han<strong>de</strong>len om goe<strong>de</strong> kwaliteit vanzorg te leveren.Uitkomst<strong>in</strong>dicator: hier<strong>bij</strong> gaat het om <strong>de</strong> patiënt. Wordt <strong>de</strong> patiënt er daadwerkelijk betervan 1 ?Le<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> kerngroep hebben uit <strong>de</strong> set van aanbevel<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze richtlijn <strong>de</strong> kernaanbevel<strong>in</strong>gengekozen. Vervolgens heeft <strong>de</strong> kerngroep <strong>bij</strong> <strong>de</strong> kernaanbevel<strong>in</strong>gen <strong>in</strong>dicatoren ontwikkeld.De kerngroep heeft vooralsnog geen norm bepaald.Met ‘patiënten’ wor<strong>de</strong>n steeds patiënten bedoeld vanaf 16 jaar met (potentieel) letsel en acutepijn door een ongeval.De <strong>in</strong>dicatoren kunnen steeds per af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, per aantal af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen of per <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g bepaald wor<strong>de</strong>n.Literatuur1. Poot E. Indicatoren voor verpleegkundigen en verzorgen<strong>de</strong>n <strong>in</strong> verpleeghuizen. Inclusiefhandleid<strong>in</strong>g. Utrecht: Lan<strong>de</strong>lijk Expertisecentrum Verpleg<strong>in</strong>g & Verzorg<strong>in</strong>g; 2005.12
Indicatoren Hoofdstuk 2. Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gKernaanbevel<strong>in</strong>gen3. De verbale NRS is het <strong>in</strong>strument van eerste keus voor het beoor<strong>de</strong>len van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.9. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g om na het toedienen van pijnmedicatie te vragen wat <strong>de</strong> pijnscoreis en of <strong>de</strong> bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabele pijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g.12. Pijn dient m<strong>in</strong>imaal driemaal gemeten te wor<strong>de</strong>n: <strong>bij</strong> aanvang (aankomst ter plaatse vanambulance, Mobiel Medisch Team (MMT) of <strong>bij</strong> aankomst op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp(SEH)), na <strong>in</strong>terventie en <strong>bij</strong> het beë<strong>in</strong>digen van het contact (na beë<strong>in</strong>dig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> hulpverlen<strong>in</strong>g,<strong>bij</strong> overdracht aan <strong>de</strong> SEH en <strong>bij</strong> ontslag van <strong>de</strong> SEH).Voorstel <strong>in</strong>dicatorenKernaanbevel<strong>in</strong>g 3Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemerNRS meet<strong>in</strong>strumentDe verbale NRS is het <strong>in</strong>strument van eerste keus voor het beoor<strong>de</strong>len vanpijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.ProcesAantal patiënten <strong>bij</strong> wie <strong>de</strong> pijnscore wordt afgenomen met behulp van <strong>de</strong>NRSTotaal aantal patiëntenKernaanbevel<strong>in</strong>g 9Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemerPijnscore na pijnmedicatie, overeenkomst met acceptabele pijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g om na het toedienen van pijnmedicatie te vragenwat <strong>de</strong> pijnscore is en of <strong>de</strong> bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabelepijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g.ProcesAantal patiënten <strong>bij</strong> wie <strong>de</strong> pijnscore wordt afgenomen na het toedienen vanpijnmedicatieTotaal aantal patiënten dat pijnmedicatie krijgtKernaanbevel<strong>in</strong>g 9Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemerPijnscore na pijnmedicatie, overeenkomst met acceptabelepijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g om na het toedienen van pijnmedicatie te vragenwat <strong>de</strong> pijnscore is en of <strong>de</strong> bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabelepijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g.UitkomstAantal patiënten <strong>bij</strong> wie <strong>de</strong> bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabelepijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>gAantal patiënten <strong>bij</strong> wie <strong>de</strong> pijnscore wordt afgenomen na het toedienen vanpijnmedicatie13
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Kernaanbevel<strong>in</strong>g 12Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemerFrequentie met<strong>in</strong>g pijnscorePijn dient m<strong>in</strong>imaal driemaal gemeten te wor<strong>de</strong>n: <strong>bij</strong> aanvang (aankomst terplaatse van ambulance, Mobiel Medisch Team (MMT) of <strong>bij</strong> aankomst op<strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH)), na <strong>in</strong>terventie en <strong>bij</strong> het beë<strong>in</strong>digen van hetcontact (na beë<strong>in</strong>dig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g, <strong>bij</strong> overdracht aan <strong>de</strong> SEH en<strong>bij</strong> ontslag van <strong>de</strong> SEH).ProcesAantal patiënten <strong>bij</strong> wie <strong>de</strong> pijnscore ten m<strong>in</strong>ste driemaal gemeten isTotaal aantal patiëntenIndicatoren Hoofdstuk 4. Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gDe aanbevel<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> dit hoofdstuk lenen zich volgens <strong>de</strong> kerngroep niet voor het ontwikkelenvan <strong>in</strong>dicatoren. De kerngroep stelt voor <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk te meten wat <strong>de</strong> non-farmacologischebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is geweest van patiënten met fracturen, contusies en weke<strong>de</strong>lenletsels. Dat kanbehulp van <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> vraag:Kernaanbevel<strong>in</strong>g 1Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorVraagAntwoordRICE#-criteriaIs <strong>de</strong> patiënt met fracturen, contusies en weke<strong>de</strong>lenletsel aan <strong>de</strong> extremiteitenbehan<strong>de</strong>ld volgens <strong>de</strong> RICE-criteria?UitkomstWelke behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g volgens <strong>de</strong> RICE-criteria heeft <strong>de</strong> patiënt met fracturen,contusies en weke<strong>de</strong>lenletsel gehad?RustKoelenCompressieHoog leggen# RICE criteria: Rest, Ice, Compression, Elevation14
Indicatoren Hoofdstuk 5. Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gKernaanbevel<strong>in</strong>gen1. Paracetamol is het mid<strong>de</strong>l van eerste keus voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn b<strong>in</strong>nen alleschakels van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.Voorstel <strong>in</strong>dicatorenKernaanbevel<strong>in</strong>g 1Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemerToedien<strong>in</strong>g paracetamolParacetamol is het mid<strong>de</strong>l van eerste keus voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acutepijn b<strong>in</strong>nen alle schakels van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.ProcesAantal patiënten met matige en ernstige* pijn dat paracetamol heeft gekregenTotaal aantal patiënten met matige en ernstige* pijn* Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale: 0: geen pijn, 1-3: mil<strong>de</strong> pijn, 4-6: matige pijn en 7-10: ernstige pijnIndicatoren Hoofdstuk 6. OrganisatieKernaanbevel<strong>in</strong>gen1. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen tien m<strong>in</strong>uten na <strong>de</strong> fysieke triage of <strong>in</strong>take te starten metpijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wanneer <strong>de</strong> patiënt stabiele ABCD-functies heeft.3. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> pijnscore, <strong>de</strong> (non-)farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en hettijdstip van toedien<strong>in</strong>g van medicatie schriftelijk vast te leggen <strong>in</strong> bestaan<strong>de</strong> formulierenof (digitale) dossiers, ook om <strong>de</strong> betrouwbaarheid van gegevens voor on<strong>de</strong>rzoek naar <strong>de</strong>effectiviteit van <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te bevor<strong>de</strong>ren.6. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële opleid<strong>in</strong>g, <strong>bij</strong>- en naschol<strong>in</strong>g en<strong>in</strong>troductieprogramma’s van alle betrokken discipl<strong>in</strong>es <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> specifiekeaspecten met betrekk<strong>in</strong>g tot pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiënten te behan<strong>de</strong>len en hierblijvend aandacht aan te geven.12. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> kwaliteit van pijnbestrijd<strong>in</strong>g te bewaken <strong>in</strong> een organisatiebreedkwaliteitsverbeter<strong>in</strong>gssysteem.Voorstel <strong>in</strong>dicatorenKernaanbevel<strong>in</strong>g 1Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemer<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> b<strong>in</strong>nen tien m<strong>in</strong>uten na fysieke triage of <strong>in</strong>takeHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen tien m<strong>in</strong>uten na <strong>de</strong> fysieke triage of <strong>in</strong>takete starten met pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wanneer <strong>de</strong> patiënt stabiele ABCD-functiesheeft.ProcesAantal patiënten met pijn met stabiele ABCD-functies <strong>bij</strong> wie b<strong>in</strong>nen tienm<strong>in</strong>uten na fysieke triage of <strong>in</strong>take pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is gestartTotaal aantal patiënten met pijn met stabiele ABCD-functies15
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Kernaanbevel<strong>in</strong>g 2Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemerSchriftelijke vastlegg<strong>in</strong>g pijnscore en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> pijnscore schriftelijk vast te leggen <strong>in</strong> bestaan<strong>de</strong>formulieren/dossiers om daarmee ook on<strong>de</strong>rzoek naar effectiviteit van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gte bevor<strong>de</strong>ren.ProcesAantal patiënten <strong>bij</strong> wie <strong>de</strong> pijnscore schriftelijk is vastgelegdTotaal aantal patiëntenKernaanbevel<strong>in</strong>g 2Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemerSchriftelijke vastlegg<strong>in</strong>g pijnscore en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g schriftelijkvast te leggen <strong>in</strong> bestaan<strong>de</strong> formulieren/dossiers om daarmee ook on<strong>de</strong>rzoeknaar effectiviteit van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te bevor<strong>de</strong>ren.ProcesAantal patiënten <strong>bij</strong> wie <strong>de</strong> non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g schriftelijkis vastgelegdTotaal aantal patiëntenKernaanbevel<strong>in</strong>g 2Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemerSchriftelijke vastlegg<strong>in</strong>g pijnscore en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vast te leggen<strong>in</strong> bestaan<strong>de</strong> formulieren/dossiers om daarmee ook on<strong>de</strong>rzoek naar effectiviteitvan pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te bevor<strong>de</strong>ren.ProcesAantal patiënten <strong>bij</strong> wie <strong>de</strong> farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g schriftelijk isvastgelegdTotaal aantal patiëntenKernaanbevel<strong>in</strong>g 2Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorTellerNoemerSchriftelijke vastlegg<strong>in</strong>g pijnscore en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g het tijdstip van toedien<strong>in</strong>g medicatie schriftelijkvast te leggen <strong>in</strong> bestaan<strong>de</strong> formulieren/dossiers om daarmee ook on<strong>de</strong>rzoeknaar effectiviteit van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te bevor<strong>de</strong>ren.ProcesAantal patiënten <strong>bij</strong> wie het tijdstip van toedien<strong>in</strong>g van medicatie schriftelijkis vastgelegdTotaal aantal patiënten16
Kernaanbevel<strong>in</strong>g 6Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorVraagAntwoordAandacht pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> on<strong>de</strong>rwijsHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële opleid<strong>in</strong>g, <strong>in</strong> <strong>bij</strong>- en naschol<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>troductieprogramma’svan alle betrokken discipl<strong>in</strong>es* <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>specifieke aspecten met betrekk<strong>in</strong>g tot pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiëntente behan<strong>de</strong>len en hier blijvend aandacht aan te geven.StructuurIs pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiënten on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële opleid<strong>in</strong>g,<strong>bij</strong>- en naschol<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>troductieprogramma’s van alle betrokken discipl<strong>in</strong>es?Ja/nee+Alle betrokken discipl<strong>in</strong>es: artsen, verpleegkundigen, nurse practitioners (NP’s) en physician assistants (PA’s) betrokken<strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van traumapatiënten met acute pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, zoals huisartsen en doktersassistenten<strong>in</strong> <strong>de</strong> huisartspraktijk of op <strong>de</strong> HAP, ambulanceverpleegkundigen, MMT-artsen en -verpleegkundigen, poortartsen,SEH-artsen en -verpleegkundigen, NP’s en PA’s <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance of op <strong>de</strong> SEH, anesthesiologen en artsen van chirurgischeof orthopedisch traumatologische af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.Kernaanbevel<strong>in</strong>g 12Omschrijv<strong>in</strong>gType <strong>in</strong>dicatorVraagAntwoordMonitoren kwaliteit pijnbestrijd<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> kwaliteit van pijnbestrijd<strong>in</strong>g te monitoren <strong>in</strong> eenorganisatiebreed kwaliteitsverbeter<strong>in</strong>gssysteem.StructuurIs er een organisatiebreed kwaliteitsverbeter<strong>in</strong>gssysteem aanwezig waar<strong>in</strong>het monitoren van <strong>de</strong> kwaliteit van pijnbestrijd<strong>in</strong>g van traumapatiënten isopgenomen?Ja/nee17
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Samenstell<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> werkgroepStuurgroepProf. dr. T. van Achterberg, Hoogleraar Verpleg<strong>in</strong>gswetenschap, Scientific Institute for Qualityof Healthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, NijmegenProf. dr. J.J.L.M. Bierens, Hoogleraar Urgentiegeneeskun<strong>de</strong>/Anesthesioloog,Vrije Universiteit Medisch Centrum, AmsterdamDrs. S.A.A. Berben, Wetenschappelijk on<strong>de</strong>rzoeker, Acute Zorgregio Oost en Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gSpoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> Hulp, Universitair Medisch Centrum St Radboud, NijmegenDrs. B.M. Dijkstra, Wetenschappelijk on<strong>de</strong>rzoeker, Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> Hulp, UniversitairMedisch Centrum St Radboud, NijmegenDr. R.T.M. van Dongen, Anesthesioloog, Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Anesthesiologie, Universitair MedischCentrum St Radboud, NijmegenDr. P.H.J. Giesen, Huisarts/ Senior on<strong>de</strong>rzoeker, Scientific Institute for Quality of Healthcare,Universitair Medisch Centrum St Radboud, NijmegenDr. P.M. van Grunsven, Medisch manager, Regionale Ambulance Voorzien<strong>in</strong>g Gel<strong>de</strong>rlandZuid, NijmegenH.L.M. Kemps, MScN, Oplei<strong>de</strong>r/ On<strong>de</strong>rzoeker, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen,NijmegenDr. J.J. M<strong>in</strong>tjes-<strong>de</strong> Groot, Directeur Lan<strong>de</strong>lijk Expertisecentrum Verpleg<strong>in</strong>g & Verzorg<strong>in</strong>g/Lector Lectoraat Acute en Intensieve Zorg, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen,NijmegenDr. L. Schoonhoven, Universitair docent, Scientific Institute for Quality of Healthcare,Universitair Medisch Centrum St Radboud, NijmegenProf. dr. A.B. van Vugt, Traumachirurg, Medisch Spectrum Twente, Ensche<strong>de</strong>KerngroepAfgevaardig<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> stuurgroepDr. L. Schoonhoven (projectlei<strong>de</strong>r), Universitair docent, Scientific Institute for Quality ofHealthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, NijmegenProf. dr. A.B. van Vugt (projectlei<strong>de</strong>r), Traumachirurg, Medisch Spectrum Twente, Ensche<strong>de</strong>Afgevaardig<strong>de</strong>n van beroepsverenig<strong>in</strong>genDrs. E. Ariëns, Medisch manager, Regionale Ambulance Voorzien<strong>in</strong>g Brabant Noord-Oost/Wetenschappelijk me<strong>de</strong>werker, Ambulancezorg Ne<strong>de</strong>rland, ZwolleR. Bakker (vervanger van W. Breeman), Ambulanceverpleegkundige, Connexxion AmbulancezorgRegio Zeeland/ Verpleegkundigen & Verzorgen<strong>de</strong>n Ne<strong>de</strong>rland (V&VN) Ambulancezorg,UtrechtW. Breeman, M-ANP, Verpleegkundig Specialist acute zorg, Ambulancezorg RotterdamRijnmond (AZRR-VRR); Heli Mobiel Medisch Team-verpleegkundige, Erasmus MC,Traumacentrum Zuid West Ne<strong>de</strong>rlandDr. R.T.M. van Dongen, Anesthesioloog, Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Anesthesiologie, Universitair MedischCentrum St Radboud/ Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA), UtrechtL.J.L.P.G. Engelen (voorzitter), Hoofd Acute Zorgregio Oost, Universitair Medisch CentrumSt Radboud, Nijmegen18
Dr. N. Hoogerwerf, K<strong>in</strong><strong>de</strong>ranesthesioloog, Af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Anesthesiologie, Universitair MedischCentrum St Radboud; Mobiel Medisch Team-arts Lifel<strong>in</strong>er 3/ Lan<strong>de</strong>lijke StuurgroepHelivoorzien<strong>in</strong>gen, RotterdamS. Lar<strong>de</strong>noye, Physician assistant, Universitair Medisch Centrum Maastricht/Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> Hulp Verpleegkundigen (NVSHV), Ou<strong>de</strong>ndijkDrs. P. Mout, Huisarts/ Senior wetenschappelijk me<strong>de</strong>werker, Ne<strong>de</strong>rlands Huisartsen Genootschap(NHG), UtrechtDrs. P. Plant<strong>in</strong>ga, Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp arts Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate/Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> Hulp Artsen (NVSHA), UtrechtExpertgroepAfgevaardig<strong>de</strong>n van beroepsverenig<strong>in</strong>genDrs. F. L. van Eenennaam, Medisch manager, Regionale Ambulance Voorzien<strong>in</strong>g Twente/Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g van Medisch Managers Ambulancezorg (NVMMA), Lei<strong>de</strong>nDrs. M. Falke, Orthopeed, Flevoziekenhuis Almere/Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Orthopaedische Traumatologie (NVOT), RotterdamM. Maris, Pijnverpleegkundige, Acute Pijn Service, Alysis Zorggroep, locatie Rijnstate/Verpleegkundigen & Verzorgen<strong>de</strong>n Ne<strong>de</strong>rland (V&VN) Pijnverpleegkundigen, NijmegenDr. E. Nagtegaal, Ziekenhuisapotheker, Mean<strong>de</strong>r Medisch Centrum, Amersfoort/Kon<strong>in</strong>klijke Ne<strong>de</strong>rlandse Maatschappij ter bevor<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>de</strong>r Pharmacie (KNMP), DenHaagDr. G. Versteegen, Kl<strong>in</strong>isch psycholoog, Universitair Medisch Centrum Gron<strong>in</strong>gen/Ne<strong>de</strong>rlands Instituut van Psychologen (NIP), AmsterdamDrs. T. W<strong>in</strong>kelhorst, Chirurg-traumatoloog <strong>in</strong> opleid<strong>in</strong>g, Medisch Spectrum Twente,Ensche<strong>de</strong>/ Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Traumachirurgie (NVT), LeersumAfgevaardig<strong>de</strong>n op persoonlijke titelProf. dr. J. J.L.M. Bierens, Hoogleraar Urgentiegeneeskun<strong>de</strong>/Anesthesioloog,Vrije Universiteit Medisch Centrum, AmsterdamDr. P.H.J. Giesen, Huisarts/ Senior on<strong>de</strong>rzoeker, Scientific Institute for Quality of Healthcare,Universitair Medisch Centrum St Radboud, NijmegenDr. P.M. van Grunsven, Medisch manager, Regionale Ambulance Voorzien<strong>in</strong>g Gel<strong>de</strong>rlandZuid, NijmegenMethodologische on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>gDrs. E.P. Poot, Senior adviseur, Lan<strong>de</strong>lijk Expertisecentrum Verpleg<strong>in</strong>g & Verzorg<strong>in</strong>g(LEVV), UtrechtDrs. H. van Veenendaal, Manag<strong>in</strong>g Consultant CBO, Utrecht19
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>20
1. Algemene <strong>in</strong>leid<strong>in</strong>g1.1 Aanleid<strong>in</strong>gPijn en trauma zijn onlosmakelijk met elkaar verbon<strong>de</strong>n. Pijn is één van <strong>de</strong> meest voorkomen<strong>de</strong>klachten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg 1 . De International Association for the Study of Pa<strong>in</strong> (IASP) <strong>de</strong>f<strong>in</strong>ieertpijn als: ‘een onplezierige sensorische en/of emotionele ervar<strong>in</strong>g die <strong>in</strong> verband wordt gebrachtmet actuele of potentiële weefselbeschadig<strong>in</strong>g, of <strong>in</strong> <strong>de</strong>rgelijke termen wordt beschreven’ 2 .Trauma <strong>in</strong> <strong>de</strong> betekenis van <strong>de</strong>ze richtlijn betreft acuut (potentieel) lichamelijk letsel, ofwel‘scha<strong>de</strong> toegebracht aan het lichaam als een direct of <strong>in</strong>direct resultaat van uitwendige kracht,met of zon<strong>de</strong>r zichtbare weefselbeschadig<strong>in</strong>g’ 3 .Er zijn diverse soorten ongevallen die letsel kunnen veroorzaken. Zo kennen we ongevallen <strong>in</strong>en om huis, sport- of werkgerelateer<strong>de</strong> trauma’s, verkeersongevallen, aan geweld gerelateer<strong>de</strong>verwond<strong>in</strong>gen en aanslagen of zelfverwond<strong>in</strong>gen. Acute zorgverlen<strong>in</strong>g aan traumapatiëntenwordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg verleend door gezondheidscentra en huisartsenposten (HAP’s), regionaleambulancevoorzien<strong>in</strong>gen (RAV’s), Mobiel Medische Teams (MMT’s) van <strong>de</strong> centra vooracute zorg en af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH’s) 4 .PrevalentieAmbulances voeren <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland per jaar 1.003.050 ritten uit, waarvan 663.548 (66%) spoedritten(A1- en A2-vervoer). Ongeveer een <strong>de</strong>r<strong>de</strong> van alle spoedritten betreft traumapatiënten 5 .Jaarlijks v<strong>in</strong><strong>de</strong>n <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland gemid<strong>de</strong>ld 1,8 miljoen SEH-behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen plaats, waaron<strong>de</strong>r870.000 behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> verband met letsel door een ongeval, sportblessure of opzettelijktoegebracht letsel (geweld of automutilatie) 6 . Lan<strong>de</strong>lijke cijfers uit <strong>de</strong> huisartsenpraktijk overhet percentage traumapatiënten zijn niet bekend. On<strong>de</strong>rzoek naar pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong>sett<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse spoedzorg laat zien dat 72% van <strong>de</strong> patiënten acute pijn aangeeft <strong>in</strong><strong>de</strong> ambulance en 91% pijn meldt op <strong>de</strong> SEH 7 .(On<strong>de</strong>r)behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gIn <strong>de</strong> ambulance krijgt 30% van <strong>de</strong> patiënten pijnstill<strong>in</strong>g toegediend 6 . Op <strong>de</strong> SEH is dat percentageslechts 19% 7 . Bij ontslag van <strong>de</strong> SEH geeft 69 tot 86% van <strong>de</strong> patiënten nog significantepijn aan 8,9 . Aandacht voor pijn en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg en op <strong>de</strong> SEH komenvoor verbeter<strong>in</strong>g <strong>in</strong> aanmerk<strong>in</strong>g 8 . Er is we<strong>in</strong>ig eenduidigheid <strong>in</strong> han<strong>de</strong>len b<strong>in</strong>nen en tussenschakels <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg(keten). Het gevolg is dat pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g niet altijd wordt <strong>in</strong>gezet,niet wordt vervolgd of dat verschillen<strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen soms tegenstrijdig zijn aan elkaar.Op dit moment ontbreken cijfers over pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> huisartsgeneeskun<strong>de</strong>. Het sterkevermoe<strong>de</strong>n bestaat echter dat acute pijn <strong>bij</strong> trauma ook hier een probleem zal zijn, omdat hetom <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> groep patiënten gaat.Vanuit humaan oogpunt heeft ie<strong>de</strong>re patiënt recht op goe<strong>de</strong> pijnstill<strong>in</strong>g 10 . Het is aangetoond dat<strong>in</strong>a<strong>de</strong>quate behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn leidt tot vertraag<strong>de</strong> genez<strong>in</strong>g, verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd functioneelherstel en een verstoor<strong>de</strong> afweerfunctie 11 . Tot slot is er toenemend bewijs dat onvoldoen<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan acute pijn kan lei<strong>de</strong>n tot chronische pijn en <strong>in</strong>validiteit. Dit leidt on<strong>de</strong>r meer tothoge kosten <strong>in</strong> <strong>de</strong> gezondheidszorg 12-15 .21
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Literatuur1. Cor<strong>de</strong>ll WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizend<strong>in</strong>e EJ. The high prevalence of pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> emergencymedical care. Am J Emerg Med 2002 May;20(3):165-9.2. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pa<strong>in</strong>. Seattle: International Association for the study of Pa<strong>in</strong>Press; 1994.3. US National Library of Medic<strong>in</strong>e. Controlled vocabulary for <strong>in</strong><strong>de</strong>x<strong>in</strong>g articles for MEDLINE/PubMed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68014947 (bezocht op 1 februari 2009).4. ZonMw. Programmavoorstel Spoedzorg.http://www.zonmw.nl/fileadm<strong>in</strong>/cm/kwaliteit_en_doelmatigheid/documenten/Spoedzorg__mo<strong>de</strong>rniser<strong>in</strong>g/Programmavoorstel.pdf(bezocht op 1 februari 2009).5. Ambulancezorg Ne<strong>de</strong>rland. Ambulances <strong>in</strong>-zicht 2008. Zwolle: Verenig<strong>in</strong>g Ambulancezorg Ne<strong>de</strong>rland; 2008.6. Letsel Informatie Systeem 2003-2007. Letsel door ongevallen en geweld, kerncijfers. http://www.veiligheid.nl/csi/veiligheid.nsf/wwwAssets/21C919F8A57542A8C12573E00043F9DC/$file/Factsheet_12.pdf (bezocht op 1februari 2010).7. Berben SAA, Meijs THJM, Schoonhoven L, van Achterberg T, van Grunsven PM. Facilitators and barriers <strong>in</strong> pa<strong>in</strong>management <strong>in</strong> prehospital EMS and the Emergency Department. (niet gepubliceer<strong>de</strong> waarnem<strong>in</strong>g).8. Berben SAA, Meijs THJM, van Dongen RT, van Vugt AB, Vloet LC, M<strong>in</strong>tjes-<strong>de</strong> Groot JJ, van AchterbergT. Pa<strong>in</strong> prevalence and pa<strong>in</strong> relief <strong>in</strong> trauma patients <strong>in</strong> the Acci<strong>de</strong>nt & Emergency <strong>de</strong>partment. Injury 2008May;39(5):578-85.9. Bierens J. No<strong>de</strong>loos pijn lij<strong>de</strong>n. Gezondheidsgids Consumentenbond. September 2006.10. Brennan F, Carr DB, Cous<strong>in</strong>s M. Pa<strong>in</strong> management: a fundamental human right. Anesth Analg 2007Jul;105(1):205-21.11. Acute pa<strong>in</strong> management: operative or medical procedures and trauma, Part 1. Agency for Health Care Policy andResearch. Cl<strong>in</strong> Pharm 1992 Apr;11(4):309-31.12. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.13. Carey TS, Garrett JM, Jackman AM. Beyond the good prognosis. Exam<strong>in</strong>ation of an <strong>in</strong>ception cohort of patientswith chronic low back pa<strong>in</strong>. Sp<strong>in</strong>e 2000 Jan;25(1):115-20.14. Carr DB, Goudas LC. Acute pa<strong>in</strong>. Lancet 1999 Jun 12;353(9169):2051-8.15. Rivara FP, Mackenzie EJ, Jurkovich GJ, Nathens AB, Wang J, Scharfste<strong>in</strong> DO. Prevalence of pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> patients 1year after major trauma. Arch Surg 2008 Mar;143(3):282-7.1.2 Doelstell<strong>in</strong>gDeze richtlijn is een document met aanbevel<strong>in</strong>gen en <strong>in</strong>structies ter on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>dagelijkse praktijkvoer<strong>in</strong>g voor alle zorgverleners die te maken hebben met <strong>de</strong> zorg voor traumapatiënten<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>. Het doel van <strong>de</strong> richtlijn is om <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvoor evalueerbare traumapatiënten (Glasgow Coma Scale ≥ 14) <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> teverbeteren, zodat <strong>de</strong> pijn voor <strong>de</strong> patiënt acceptabel is en dat genez<strong>in</strong>g en herstel bevor<strong>de</strong>rdwor<strong>de</strong>n.Het accent <strong>in</strong> <strong>de</strong> richtlijn wordt gelegd op díe aspecten waar knelpunten zijn gesignaleerd enwaar relevante nieuwe ontwikkel<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n gezien (zie Paragraaf 1.5). Belangrijke on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>lenzijn:- pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g- beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren met betrekk<strong>in</strong>g tot pijnbelev<strong>in</strong>g, -beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en -behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g22
Algemene <strong>in</strong>leid<strong>in</strong>g- pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g- organisatie van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gDe richtlijn geeft een antwoord op vragen en misconcepties uit <strong>de</strong> dagelijkse praktijk. Hiermeekan <strong>de</strong> professionele attitu<strong>de</strong> ten aanzien van <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> verbeterdwor<strong>de</strong>n. Daarnaast levert <strong>de</strong> richtlijn specifieke <strong>in</strong>formatie over effectieve <strong>in</strong>itiële pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>. De richtlijn beperkt zich tot <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan acute pijn. Specifieke aanbevel<strong>in</strong>gen voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van letsels als brandwon<strong>de</strong>nof een stomp buiktrauma vallen buiten <strong>de</strong> reikwijdte van <strong>de</strong>ze richtlijn.Initiële pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g gaat over hoe zorgverleners <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg pijn meten, behan<strong>de</strong>lenen evalueren, b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> grenzen van wettelijke ka<strong>de</strong>rs, bevoegdhe<strong>de</strong>n en bekwaamhe<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong>beroepsuitoefen<strong>in</strong>g.Procedurele sedatie door spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulpartsen valt buiten <strong>de</strong> reikwijdte van <strong>de</strong>ze richtlijn,omdat <strong>de</strong>ze al beschreven is <strong>in</strong> <strong>de</strong> Conceptrichtlijn sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen1 . Gespecialiseer<strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g door anesthesiologen of artsen van het MMT, zoalsalgehele en regionale anesthesie, vallen eveneens buiten <strong>de</strong> reikwijdte van <strong>de</strong>ze richtlijn.In <strong>bij</strong>lage 1 is een lijst met veelvoorkomen<strong>de</strong> afkort<strong>in</strong>gen opgenomen.Literatuur1. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Conceptrichtlijn sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen;2009. (niet gepubliceer<strong>de</strong> waarnem<strong>in</strong>g).1.3 DoelgroepPatiëntenDe richtlijn is bedoeld voor patiënten vanaf 16 jaar met (potentieel) letsel en acute pijn alsgevolg van een ongeval die behan<strong>de</strong>ld wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.ProfessionalsDe richtlijn richt zich op alle artsen, verpleegkundigen, nurse practitioners (NP’s) en physicianassistants (PA’s) <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg die betrokken zijn <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van traumapatiënten metacute pijn. Te <strong>de</strong>nken valt aan <strong>de</strong> 24 uursspoedzorg uitgevoerd door huisartsen en doktersassistenten<strong>in</strong> <strong>de</strong> huisartspraktijk of op <strong>de</strong> HAP, ambulanceverpleegkundigen, MMT-artsen en -verpleegkundigen,poortartsen, SEH-artsen en -verpleegkundigen, NP’s en PA’s <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulanceof op <strong>de</strong> SEH, anesthesiologen en artsen van chirurgische of orthopedisch traumatologischeaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.1.4 Samenstell<strong>in</strong>g werkgroep (kerngroep/expertgroep)Voor het ontwikkelen van <strong>de</strong> richtlijn is <strong>in</strong> 2009 een multidiscipl<strong>in</strong>aire werkgroep <strong>in</strong>gesteld,die bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen die met <strong>de</strong> spoedzorg temaken hebben. Met <strong>de</strong>ze multidiscipl<strong>in</strong>aire bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g wordt een breed draagvlak b<strong>in</strong>nen hetprofessionele veld van <strong>de</strong> spoedzorg gecreëerd. Daarnaast weerspiegelt <strong>de</strong>ze bre<strong>de</strong> afvaardig<strong>in</strong>g<strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> <strong>in</strong>valshoeken <strong>bij</strong> knelpunten ten aanzien van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten.De richtlijn wordt via <strong>de</strong>ze kanalen verspreid om <strong>de</strong> bekendheid en het gebruik van <strong>de</strong> richtlijn<strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk te bevor<strong>de</strong>ren. Bij het samenstellen van <strong>de</strong> werkgroep is zo veel mogelijk reke-23
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>n<strong>in</strong>g gehou<strong>de</strong>n met een evenredige vertegenwoordig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> diverse betrokken verenig<strong>in</strong>genen <strong>in</strong>stanties. Ook is gekeken naar een spreid<strong>in</strong>g <strong>in</strong> aca<strong>de</strong>mische achtergrond. De werkgroeple<strong>de</strong>nzijn gemandateerd door hun beroepsverenig<strong>in</strong>g of participeer<strong>de</strong>n op persoonlijke titel. Ingeen van <strong>de</strong> gevallen is een belangenverstrengel<strong>in</strong>g gemeld.1.5 Werkwijze stuurgroep, kerngroep/expertgroepDe richtlijn ‘<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>’ is ontwikkeld met hetoog op legitimer<strong>in</strong>g door betrokken medische en verpleegkundige beroepsorganisaties, Kwaliteits<strong>in</strong>stituutvoor <strong>de</strong> Gezondheidszorg CBO (CBO) en Lan<strong>de</strong>lijk Expertisecentrum Verpleg<strong>in</strong>gen Verzorg<strong>in</strong>g (LEVV) en certificer<strong>in</strong>g door Verpleegkundigen & Verzorgen<strong>de</strong>n Ne<strong>de</strong>rland(V&VN).De stuurgroep, waar<strong>in</strong> on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re <strong>de</strong> opdrachtgevers zijn vertegenwoordigd, heeft als taak<strong>de</strong> doelstell<strong>in</strong>g, resultaten en risico’s van het project te monitoren en zichtbaar te maken <strong>in</strong>tussentijdse- en e<strong>in</strong>drapportages. De stuurgroep heeft zowel een controleren<strong>de</strong> als een besluitvormen<strong>de</strong>taak. Zo kan <strong>de</strong> stuurgroep besluiten nemen <strong>in</strong> situaties waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> projectlei<strong>de</strong>rs,hoofdon<strong>de</strong>rzoekers of <strong>de</strong> kerngroep geen bevoegdhe<strong>de</strong>n hebben. Ook heeft <strong>de</strong> stuurgroep eenbeslissen<strong>de</strong> rol als er sprake is van tegengestel<strong>de</strong> belangen of conflicten b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> projectorganisatie.Vanuit pragmatisch oogpunt is <strong>de</strong> werkgroep ver<strong>de</strong>eld <strong>in</strong> een kerngroep en een expertgroep.De kerngroep was verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>de</strong> literatuurstudie en het opstellen en redigeren van<strong>de</strong> conceptrichtlijn. De expertgroep lever<strong>de</strong> <strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijke expertise (kl<strong>in</strong>ische expertise en ervar<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>skundigheid).De kern- en expertgroep zijn samen verantwoor<strong>de</strong>lijk voor <strong>de</strong> knelpuntenanalyseen het vaststellen van <strong>de</strong> uitgangsvragen. Ook hebben zij <strong>de</strong> uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijke aanbevel<strong>in</strong>gengeformuleerd.De knelpunten zijn geïnventariseerd op basis van literatuur en kennis uit het veld door overlegmet <strong>de</strong> kern- en expertgroeple<strong>de</strong>n. Ook zijn relevante beroepsverenig<strong>in</strong>gen geraadpleegd voorknelpunten. Een samengestel<strong>de</strong> lijst van knelpunten is voorgelegd aan <strong>de</strong> kern- en expertgroepvoor een topdrieprioriter<strong>in</strong>g. Daarop zijn vier concept uitgangsvragen vastgesteld, die na eenDelphi-ron<strong>de</strong> <strong>bij</strong> <strong>de</strong> expertgroep <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itief geformuleerd zijn. Ten slotte zijn relevante beroepsverenig<strong>in</strong>genbena<strong>de</strong>rd met <strong>de</strong> vraag of er nieuwe ontwikkel<strong>in</strong>gen zijn die mogelijk nog nietbeschreven zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur.Voor <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> richtlijn zijn <strong>de</strong> pr<strong>in</strong>cipes van Evi<strong>de</strong>nce-Based Richtlijn Ontwikkel<strong>in</strong>g1 als leidraad gebruikt en zijn <strong>de</strong> criteria van het Appraisal of Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es Research &Evaluation (AGREE)-<strong>in</strong>strument gevolgd 2 . Methodologische on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van het project ligt<strong>bij</strong> <strong>de</strong> kennis<strong>in</strong>stituten CBO en LEVV, <strong>de</strong> Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN), hetScientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) en het Universitair Medisch CentrumSt Radboud (UMC St Radboud). Bij <strong>de</strong> vormgev<strong>in</strong>g van het plan van aanpak zijn <strong>de</strong> Handleid<strong>in</strong>gvoor werkgroeple<strong>de</strong>n 1 en het LEVV-stappenplan voor richtlijnontwikkel<strong>in</strong>g gebruikt 3 .24
Algemene <strong>in</strong>leid<strong>in</strong>gLiteratuur1. Kwaliteits<strong>in</strong>stituut voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg CBO. Handleid<strong>in</strong>g voor werkgroeple<strong>de</strong>n.http://www.cbo.nl/thema/Richtlijnen/EBRO-handleid<strong>in</strong>g (bezocht op 1 februari2009).2. The AGREE Collaboration. Appraisal of Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es for Research & Evaluation (AGREE)Instrument. www.agreecollaboration.org (bezocht op 1 februari 2009).3. Poot E, Hickox S, Mistiaen P, Wagner C, Heijnen-Kaales Y. Op weg naar een handleid<strong>in</strong>g.Evaluatie van een stappenplan om bestaan<strong>de</strong> richtlijnen voor verpleegkundigen en verzorgen<strong>de</strong>nte verbeteren. Utrecht: LEVV; 2003.1.6 Wetenschappelijke bewijsvoer<strong>in</strong>gDe aanbevel<strong>in</strong>gen uit <strong>de</strong>ze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerdwetenschappelijk on<strong>de</strong>rzoek. Relevante artikelen zijn gezocht met systematischezoekacties <strong>in</strong> PubMed, CINAHL en EMBASE (zie Bijlage 2). Daarnaast zijn alle referentielijstenvan gevon<strong>de</strong>n artikelen geraadpleegd.De artikelen zijn geselecteerd op grond van <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> <strong>in</strong>clusiecriteria: a) Engelstalige enNe<strong>de</strong>rlandstalige publicaties en b) gepubliceerd als ‘full paper’. Inhou<strong>de</strong>lijk hebben alle artikelenbetrekk<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>, traumapatiënten, acute pijn, volwassen patiënten en<strong>de</strong> uitgangsvragen.De artikelen zijn beoor<strong>de</strong>eld op methodologische kwaliteit met behulp van <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsformulierenvan het CBO. Wanneer <strong>de</strong>ze formulieren niet toereikend bleken te zijn, is gebruiktgemaakt van formulieren ontwikkeld door het Scientific Institute for Quality of Healthcare vanhet UMC St Radboud. Met behulp van <strong>de</strong>ze formulieren kon<strong>de</strong>n per studietype <strong>de</strong> belangrijkstevormen van bias beoor<strong>de</strong>eld wor<strong>de</strong>n. Naar aanleid<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zijn <strong>de</strong> studies <strong>in</strong>ge<strong>de</strong>eldnaar mate van bewijs volgens <strong>de</strong> classificatie zoals beschreven <strong>in</strong> Tabel 1.Studies van slechte methodologische kwaliteit en studies die niet vol<strong>de</strong><strong>de</strong>n aan <strong>de</strong> <strong>in</strong>clusiecriteria,zijn geëxclu<strong>de</strong>erd (zie Bijlage 3 en Bijlage 4). Als er we<strong>in</strong>ig literatuur voorhan<strong>de</strong>n was,zijn soms ook artikelen van m<strong>in</strong><strong>de</strong>re methodologische kwaliteit geïnclu<strong>de</strong>erd. In <strong>de</strong> kerngroepis op basis van discussie een besluit genomen over <strong>in</strong>- of exclusie van <strong>de</strong> artikelen waarovertwijfel bestond met betrekk<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> methodologische kwaliteit. Een beschrijv<strong>in</strong>g <strong>de</strong> artikelenwaarop <strong>de</strong> conclusies en aanbevel<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong> richtlijn zijn gebaseerd is beschikbaar als pdfop <strong>de</strong> website.25
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Tabel 1. In<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van methodologische kwaliteit van <strong>in</strong>dividuele studiesA1A2BCDInterventieSystematischereview van tenm<strong>in</strong>ste tweeonafhankelijk vanelkaar uitgevoer<strong>de</strong>on<strong>de</strong>rzoeken vanA2-niveau.Gerandomiseerddubbelbl<strong>in</strong>d vergelijkendkl<strong>in</strong>ischon<strong>de</strong>rzoek vangoe<strong>de</strong> kwaliteitvan voldoen<strong>de</strong>omvang.Vergelijkendon<strong>de</strong>rzoek, maarniet met allekenmerken alsgenoemd on<strong>de</strong>rA2 (hieron<strong>de</strong>r valtook patiënt-controleon<strong>de</strong>rzoek,cohort-on<strong>de</strong>rzoek).Niet-vergelijkendon<strong>de</strong>rzoek.Men<strong>in</strong>g van<strong>de</strong>skundigen.Diagnostisch accuratesseon<strong>de</strong>rzoekOn<strong>de</strong>rzoek ten opzichte vaneen referentietest (een ‘gou<strong>de</strong>nstandaard’) met van tevorenge<strong>de</strong>f<strong>in</strong>ieer<strong>de</strong> afkapwaar<strong>de</strong>nen onafhankelijke beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan <strong>de</strong> resultaten van test engou<strong>de</strong>n standaard, betreffen<strong>de</strong>een voldoen<strong>de</strong> grote serie vanopeenvolgen<strong>de</strong> patiënten dieallen <strong>de</strong> <strong>in</strong><strong>de</strong>x- en referentietesthebben gehad.On<strong>de</strong>rzoek ten opzichte van eenreferentietest, maar niet met allekenmerken die on<strong>de</strong>r A2 zijngenoemd.Scha<strong>de</strong> of <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, etiologie,prognose*Prospectief cohorton<strong>de</strong>rzoek vanvoldoen<strong>de</strong> omvang en follow-up,waar<strong>bij</strong> a<strong>de</strong>quaat gecontroleerd isvoor ‘confound<strong>in</strong>g’ enselectieve follow-up voldoen<strong>de</strong> isuitgesloten.Prospectief cohorton<strong>de</strong>rzoek, maarniet met alle kenmerken als genoemdon<strong>de</strong>r A2 of retrospectief cohorton<strong>de</strong>rzoekof patiënt-controleon<strong>de</strong>rzoek.* Deze classificatie is alleen van toepass<strong>in</strong>g als gecontroleer<strong>de</strong> trials niet mogelijk zijn om ethische of an<strong>de</strong>re re<strong>de</strong>nen.Zijn die wel mogelijk, dan geldt <strong>de</strong> classificatie voor <strong>in</strong>terventies.Het wetenschappelijk materiaal is samengevat <strong>in</strong> een conclusie, waar<strong>bij</strong> het niveau van hetmeest relevante bewijs is weergegeven. Hiervoor is <strong>de</strong> <strong>in</strong><strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van Tabel 2 gehanteerd.26
Algemene <strong>in</strong>leid<strong>in</strong>gTabel 2. Conclusies en niveau van bewijsConclusie gebaseerd op:1 On<strong>de</strong>rzoek van niveau A1 of ten m<strong>in</strong>ste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoer<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoekenvan niveau A2.2 1 on<strong>de</strong>rzoek van niveau 2 of ten m<strong>in</strong>ste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoer<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoekenvan niveau B.3 1 on<strong>de</strong>rzoek van niveau B of C.4 Men<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>skundigen.Bij <strong>de</strong> ontwikkel<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>ze richtlijn is ook gebruikt gemaakt van wetenschappelijk bewijs uitevi<strong>de</strong>nce-based richtlijnen voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute (postoperatieve) pijn. In een systematischereview naar bestaan<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nce-based richtlijnen voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiënten<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> zijn <strong>de</strong>rtien richtlijnen gevon<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vanacute pijn 1 . Op basis van een kritische beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met het AGREE-<strong>in</strong>strument 2 bleken vijfrichtlijnen kwalitatief (sterk) te wor<strong>de</strong>n aanbevolen voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute (postoperatieve)pijn. Die zijn ontwikkeld door het ANZCA (Australian and New Zealand College ofAnaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e), CBO/NVA (Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesie),ICSI (Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement), RNAO (Registered Nurses Associationof Ontario) en <strong>de</strong> VHA (Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration).Het ANZCA ontwikkel<strong>de</strong> een kl<strong>in</strong>ische richtlijn voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn 3 , <strong>de</strong> NVA(met methodologische on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van het CBO) een richtlijn voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van postoperatievepijn 4 , het ICSI een kl<strong>in</strong>ische richtlijn voor <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acutepijn 5 , <strong>de</strong> RNAO een kl<strong>in</strong>ische richtlijn voor <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn 6 en <strong>de</strong> VHAeen kl<strong>in</strong>ische richtlijn voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van postoperatieve pijn 7 . Bewijsvoer<strong>in</strong>g uit <strong>de</strong>zerichtlijnen, die van toepass<strong>in</strong>g is of kan zijn <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>,is opgenomen on<strong>de</strong>r ‘Overige overweg<strong>in</strong>gen’ (zie ook ‘Totstandkom<strong>in</strong>g van aanbevel<strong>in</strong>gen’<strong>in</strong> Paragraaf 1.7).Literatuur1. Berben SAA, Meijs THJM, Schoonhoven L, van Achterberg T, van Grunsven PM. Facilitators and barriers <strong>in</strong> pa<strong>in</strong>management <strong>in</strong> prehospital EMS and the Emergency Department. (niet gepubliceer<strong>de</strong> waarnem<strong>in</strong>g).2. The AGREE Collaboration. Appraisal of Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. www.agreecollaboration.org (bezocht op 1 februari 2009).3. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.4. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.5. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton:Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.6. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto: RegisteredNurses Association of Ontario; 2007.7. Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration (VHA). Cl<strong>in</strong>ical practice gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e for the management of postoperative pa<strong>in</strong>.Wash<strong>in</strong>gton: Department of Defense, Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration; 2002.27
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>1.7 Totstandkom<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>genVoor <strong>de</strong> formuler<strong>in</strong>g van een aanbevel<strong>in</strong>g zijn, behalve het wetenschappelijke bewijs, vaak ookan<strong>de</strong>re aspecten van belang, <strong>bij</strong>voorbeeld patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van specialetechnieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten.Deze aspecten wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze richtlijn steeds benoemd als ‘Overige overweg<strong>in</strong>gen’. Daar waarvan toepass<strong>in</strong>g zijn organisatorische belemmer<strong>in</strong>gen en kostenimplicaties <strong>bij</strong> het toepassen vanaanbevel<strong>in</strong>gen beschreven on<strong>de</strong>r ‘Overige overweg<strong>in</strong>gen’.De conclusie op basis van <strong>de</strong> literatuur wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> context van <strong>de</strong> dagelijkse praktijk geplaatsten er v<strong>in</strong>dt een afweg<strong>in</strong>g plaats van <strong>de</strong> voor- en na<strong>de</strong>len van <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> beleidsopties.De werkgroep heeft <strong>de</strong> conclusies op basis van <strong>de</strong> literatuur soms versterkt meegenomen <strong>in</strong> <strong>de</strong>aanbevel<strong>in</strong>g, of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r sterk meegenomen <strong>in</strong> <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen, <strong>bij</strong>voorbeeld wanneer een sterkstudie<strong>de</strong>sign matig tot slecht werd uitgevoerd. Alle aanbevel<strong>in</strong>gen zijn <strong>in</strong> Delphi-ron<strong>de</strong>s aan <strong>de</strong>expertgroep voorgelegd. Feedback uit <strong>de</strong>ze Delphi-ron<strong>de</strong>s is meegewogen <strong>in</strong> <strong>de</strong> besluitvorm<strong>in</strong>gover <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen. Uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijk heeft <strong>de</strong> kerngroep <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itief vastgesteld.De uite<strong>in</strong><strong>de</strong>lijk geformuleer<strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen zijn het resultaat van het beschikbare bewijs <strong>in</strong>comb<strong>in</strong>atie met bovenstaan<strong>de</strong> overweg<strong>in</strong>gen. Deze procedure <strong>bij</strong> het opstellen van <strong>de</strong> richtlijnis bedoeld om <strong>de</strong> transparantie van <strong>de</strong> richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiëntediscussie tij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> werkgroepverga<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen en vergroot bovendien <strong>de</strong> hel<strong>de</strong>rheid voor <strong>de</strong> gebruikervan <strong>de</strong> richtlijn.1.8 PatiëntenperspectiefBij multidiscipl<strong>in</strong>aire richtlijnontwikkel<strong>in</strong>g is het gebruikelijk om vertegenwoordigers vanpatiëntenverenig<strong>in</strong>gen te laten participeren <strong>in</strong> een adviesgroep. Echter, voor <strong>de</strong>ze richtlijnbestaan <strong>de</strong>rgelijke verenig<strong>in</strong>gen niet. Om toch het perspectief van patiënten te kunnen meenemen,is er een aantal <strong>in</strong>terviews met traumapatiënten afgenomen (n=22). Ervar<strong>in</strong>gen uit <strong>de</strong><strong>in</strong>terviews met patiënten zijn gekoppeld aan <strong>de</strong> uitgangsvragen van <strong>de</strong> richtlijn. De patiënten<strong>in</strong>formatieis niet gebruikt als wetenschappelijk bewijs voor <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen, maar <strong>de</strong> patiëntervar<strong>in</strong>genzijn, <strong>in</strong>dien van toepass<strong>in</strong>g, wel beschreven <strong>bij</strong> ‘Overige overweg<strong>in</strong>gen’. Ze zijnook meegenomen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> tot standkom<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen. In Bijlage 5 zijn <strong>de</strong> volledigeresultaten van <strong>de</strong> <strong>in</strong>terviews weergegeven. In <strong>bij</strong>lage 6 is patiënt<strong>in</strong>formatie opgenomen die bedoeldis om het bezoek aan <strong>de</strong> huisartsenpost(HAP)/ spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH) te on<strong>de</strong>rsteunen.1.9 Pilottoets<strong>in</strong>gVoordat <strong>de</strong> richtlijn <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itief werd aangebo<strong>de</strong>n aan <strong>de</strong> beroepsverenig<strong>in</strong>gen, is <strong>de</strong> bruikbaarheidgetoetst aan <strong>de</strong> hand van twee metho<strong>de</strong>n. De aanbevel<strong>in</strong>gen voor farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gzijn samengevat <strong>in</strong> een protocol. Het protocol bestaat uit pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, farmacologischepijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en evaluatie van pijn. Dit protocol is getoetst <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Gel<strong>de</strong>rland Mid<strong>de</strong>n en Gel<strong>de</strong>rland Zuid. Deze keten omvat een HAP, twee RAV’s, een MMTen drie SEH’s. Geduren<strong>de</strong> vier weken hebben <strong>de</strong> zorgverleners met het protocol gewerkt. Na<strong>de</strong>ze perio<strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>el<strong>de</strong>n <strong>de</strong> me<strong>de</strong>werkers <strong>de</strong> bruikbaarheid aan <strong>de</strong> hand van een digitalevragenlijst.28
Algemene <strong>in</strong>leid<strong>in</strong>gHier<strong>bij</strong> ston<strong>de</strong>n drie vragen centraal:1. In hoeverre beoor<strong>de</strong>len artsen en verpleegkundigen het protocol als hel<strong>de</strong>r, bruikbaar enon<strong>de</strong>rsteunend <strong>bij</strong> effectieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg(keten)?2. In hoeverre verbetert <strong>de</strong> afstemm<strong>in</strong>g ten aanzien van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten?3. Welke factoren vergemakkelijken of bemoeilijken het gebruik van het protocol <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk?Daarnaast is <strong>de</strong> conceptrichtlijn aangebo<strong>de</strong>n aan <strong>in</strong>houds<strong>de</strong>skundigen/professionals die <strong>in</strong> <strong>de</strong>spoedzorg(keten) verantwoor<strong>de</strong>lijk zijn voor beleid en implementatie van verbeterprojecten.Deze le<strong>de</strong>n van beroepsverenig<strong>in</strong>gen is eveneens gevraagd naar <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> wetenschappelijkebewijsvoer<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> bruikbaarheid van <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen en <strong>in</strong>dicatoren.Gegevens uit <strong>de</strong> pilottoets<strong>in</strong>g en professionele evaluatie zijn verwerkt <strong>in</strong> Bijlage 7 en gebruiktom <strong>de</strong> conceptrichtlijn en het conceptprotocol aan te passen tot een <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itieve versie. De protocollenzijn opgenomen <strong>in</strong> Bijlage 8.1.10 Dissem<strong>in</strong>atieDe richtlijn werd verspreid on<strong>de</strong>r alle relevante beroepsgroepen en verenig<strong>in</strong>gen. Ook wer<strong>de</strong>en samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> richtlijn ter publicatie aangebo<strong>de</strong>n aan het Ne<strong>de</strong>rlands Tijdschrift voorGeneeskun<strong>de</strong>. In diverse specifieke vaktijdschriften werd aandacht besteed aan <strong>de</strong> richtlijn.Daarnaast is <strong>de</strong> <strong>in</strong>tegrale tekst van <strong>de</strong> richtlijn op <strong>de</strong> CBO-website geplaatst.1.11 Juridische betekenis van richtlijnenRichtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk on<strong>de</strong>rbouw<strong>de</strong> en breedgedragen <strong>in</strong>zichten en aanbevel<strong>in</strong>gen waaraan zorgverleners zou<strong>de</strong>n moeten voldoen om kwalitatiefgoe<strong>de</strong> zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> patiënten’, kunnenzorgverleners <strong>in</strong> <strong>in</strong>dividuele gevallen zo nodig afwijken van <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> richtlijn.Afwijken van richtlijnen is, als <strong>de</strong> situatie van <strong>de</strong> patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk.Wanneer van <strong>de</strong> richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter wor<strong>de</strong>n beargumenteerd en gedocumenteerd.Waar nodig moet dit wor<strong>de</strong>n besproken met <strong>de</strong> patiënt.1.12 Herzien<strong>in</strong>gDe Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g Spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> Hulp Verpleegkundigen (NVSHV) bepaalt uiterlijk<strong>in</strong> 2016 of <strong>de</strong>ze richtlijn nog actueel is. Dat gebeurt na raadpleg<strong>in</strong>g van, of op advies vanan<strong>de</strong>re aan <strong>de</strong> richtlijn participeren<strong>de</strong> verenig<strong>in</strong>gen. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroepgeïnstalleerd om (<strong>de</strong>len van) <strong>de</strong> richtlijn te herzien. De geldigheid van <strong>de</strong> richtlijn komt eer<strong>de</strong>rte vervallen als nieuwe ontwikkel<strong>in</strong>gen aanleid<strong>in</strong>g zijn om een herzien<strong>in</strong>gstraject te beg<strong>in</strong>nen.De NVSHV is verantwoor<strong>de</strong>lijk voor het monitoren van mogelijke tussentijdse ontwikkel<strong>in</strong>gendie <strong>in</strong>vloed kunnen hebben op <strong>de</strong>ze richtlijn.29
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>30
2. Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g2.1 Inleid<strong>in</strong>gPijn is ge<strong>de</strong>f<strong>in</strong>ieerd als ‘een onplezierige sensorische en/of emotionele ervar<strong>in</strong>g die <strong>in</strong> verbandwordt gebracht met actuele of potentiële weefselbeschadig<strong>in</strong>g, of <strong>in</strong> <strong>de</strong>rgelijke termen wordtbeschreven’ 1 . Alleen <strong>de</strong> patiënt kan aangeven of hij/zij pijn heeft, het oor<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> patiëntis dus lei<strong>de</strong>nd. Pijn is een <strong>in</strong>dividuele en subjectieve ervar<strong>in</strong>g, die bovendien beïnvloed wordtdoor lichamelijke, psychologische en omgev<strong>in</strong>gsfactoren, zoals eer<strong>de</strong>re ervar<strong>in</strong>gen met pijn,cultuur, cop<strong>in</strong>gstrategieën en angst (zie Hoofdstuk 3). Het is daarom belangrijk om aan <strong>de</strong>patiënt te vragen of hij/zij pijn heeft, <strong>in</strong> plaats van <strong>de</strong> <strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorgverlener te volgen.Diverse studies laten zien dat <strong>de</strong> zorgverlener <strong>de</strong> neig<strong>in</strong>g heeft pijn te on<strong>de</strong>rschatten en dat <strong>de</strong>zeon<strong>de</strong>rschatt<strong>in</strong>g toeneemt <strong>bij</strong> meer kl<strong>in</strong>ische ervar<strong>in</strong>g 2,3 .Ina<strong>de</strong>quate behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn leidt tot vertraag<strong>de</strong> genez<strong>in</strong>g, verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd functioneelherstel en een verstoor<strong>de</strong> afweerfunctie 4 . Ook is er toenemend bewijs dat onvoldoen<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan acute pijn kan lei<strong>de</strong>n tot chronische pijn 5-7 .Het vaststellen en beoor<strong>de</strong>len van pijn als ‘fifth vital sign’ is fundamenteel voor het i<strong>de</strong>ntificerenvan pijn, <strong>de</strong> keuze en evaluatie van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en het bewaken van <strong>de</strong> ernst en hetverloop van <strong>de</strong> toestand van <strong>de</strong> patiënt. Daarnaast kan het meten van pijn noodzakelijk zijn voorwetenschappelijk on<strong>de</strong>rzoek.Systematisch meten van pijn kan lei<strong>de</strong>n tot een verbeter<strong>in</strong>g van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>ischesituatie 8-10 . De acute pijn richtlijn van het Australian and New Zealand College of Anaesthetistsand Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e (ANZCA) beveelt daarom aan dat op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp(SEH) een pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gssysteem <strong>in</strong>gevoerd wordt, waar<strong>in</strong> pijn a<strong>de</strong>quaat wordt vastgesteld,passen<strong>de</strong> pijnstill<strong>in</strong>g tijdig toegediend wordt en pijn frequent opnieuw gemeten wordt 11 . Pijn iséén van <strong>de</strong> tien thema’s van het Veiligheidsmanagementsysteem dat vanaf 2008 <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rlan<strong>de</strong>ziekenhuizen wordt <strong>in</strong>gevoerd om onbedoel<strong>de</strong> vermijdbare scha<strong>de</strong> <strong>bij</strong> patiënten terug te dr<strong>in</strong>gen10 . Bij dit Veiligheidsmanagementsysteem zijn praktijkgidsen uitgebracht. De praktijkgidsover vroege herkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn geeft evenals <strong>de</strong> ANZCA ook aanbevel<strong>in</strong>genvoor patiënten met pijn.Er zijn geen accurate fysiologische of kl<strong>in</strong>ische kenmerken waarmee pijn objectief gemetenkan wor<strong>de</strong>n 3 .De uitgangsvragen die we <strong>in</strong> dit hoofdstuk over pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g willen beantwoor<strong>de</strong>n, zijn:1. Welke betrouwbare, vali<strong>de</strong> en praktisch bruikbare <strong>in</strong>strumenten en/of parameters zijn beschikbaarom pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg(keten) te beoor<strong>de</strong>len?2. Wat is het <strong>in</strong>strument van eerste keus?3. Hoe kunnen <strong>de</strong>ze pijnmeet<strong>in</strong>strumenten gehanteerd wor<strong>de</strong>n?a. Welke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> pijnmeet<strong>in</strong>strumenten is kl<strong>in</strong>isch relevant?b. Hoe frequent moet er gemeten wor<strong>de</strong>n?31
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Literatuur1. Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pa<strong>in</strong>. 2nd edition. Seattle: IASP Press; 1994.2. Guru V, Dub<strong>in</strong>sky I. The patient vs. caregiver perception of acute pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. J Emerg Med2000 Jan;18(1):7-12.3. Jenn<strong>in</strong>gs PA, Cameron P, Bernard S. Measur<strong>in</strong>g acute pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the prehospital sett<strong>in</strong>g. Emerg Med J 2009Aug;26(8):552-5.4. Acute pa<strong>in</strong> management: operative or medical procedures and trauma, Part 1. Agency for Health Care Policy andResearch. Cl<strong>in</strong> Pharm 1992 Apr;11(4):309-31.5. Carey TS, Garrett JM, Jackman AM. Beyond the good prognosis. Exam<strong>in</strong>ation of an <strong>in</strong>ception cohort of patientswith chronic low back pa<strong>in</strong>. Sp<strong>in</strong>e 2000 Jan;25(1):115-20.6. Carr DB, Goudas LC. Acute pa<strong>in</strong>. Lancet. 1999 Jun 12;353(9169):2051-8.7. Rivara FP, Mackenzie EJ, Jurkovich GJ, Nathens AB, Wang J, Scharfste<strong>in</strong> DO. Prevalence of pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> patients 1year after major trauma. Archiv Surg 2008;143(3):282-7.8. Gould TH, Crosby DL, Harmer M, Lloyd SM, Lunn JN, Rees GA et al. Policy for controll<strong>in</strong>g pa<strong>in</strong> after surgery:effect of sequential changes <strong>in</strong> management. BMJ 1992 Nov 14;305(6863):1187-93.9. Harmer M, Davies KA. The effect of education, assessment and a standardised prescription on postoperativepa<strong>in</strong> management. The value of cl<strong>in</strong>ical audit <strong>in</strong> the establishment of acute pa<strong>in</strong> services. Anaesthesia 1998May;53(5):424-30.10. VMSzorg. Vroege herkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn. VMS Veiligheidsprogramma; 2009. http://www.vmszorg.nl/Documents/Tools_Extras/Thema’s/Pijn/20090109_praktijkgids_pijn.pdf (bezocht op 1 februari 2010).11. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.2.2 Pijnmeet<strong>in</strong>strumentenSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurInstrumenten voor het beoor<strong>de</strong>len van pijn zijn grofweg <strong>in</strong> te <strong>de</strong>len <strong>in</strong> twee categorieën: unidimensioneelen multidimensioneel. Multidimensionele <strong>in</strong>strumenten meten behalve pijn<strong>in</strong>tensiteitook kenmerken van <strong>de</strong> pijn en <strong>de</strong> impact van pijn op het <strong>in</strong>dividu. Deze <strong>in</strong>strumentenwor<strong>de</strong>n vaak gebruikt <strong>bij</strong> chronische pijn en wor<strong>de</strong>n niet aanbevolen voor gebruik <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>1 . De <strong>spoedzorgketen</strong> kent een aantal beperk<strong>in</strong>gen voor het gebruik van multidimensionele<strong>in</strong>strumenten, zoals omgev<strong>in</strong>gsgeluid, slechte verlicht<strong>in</strong>g en beperkte tijd vanwege hetspoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> karakter van <strong>de</strong> zorg 2 . Unidimensionele schalen zijn daarom geschikter voor gebruik<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.De validiteit en betrouwbaarheid van <strong>in</strong>strumenten voor het beoor<strong>de</strong>len van pijn is voornamelijkon<strong>de</strong>rzocht <strong>bij</strong> patiënten met chronische pijn.In <strong>de</strong> literatuur wor<strong>de</strong>n drie unidimensionele schalen het meest genoemd voor het beoor<strong>de</strong>lenvan acute pijn (zie Tabel 3). Dit zijn:1. <strong>de</strong> Visueel Analoge Schaal (VAS)2. <strong>de</strong> Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale (NRS)3. <strong>de</strong> Verbal Rat<strong>in</strong>g Scale (VRS)32
Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g1. VASDe VAS bestaat uit een horizontale lijn van 10 cm met beschrijv<strong>in</strong>gen van pijn aan bei<strong>de</strong> uite<strong>in</strong><strong>de</strong>n.De ‘0’ wordt beschreven als ‘geen pijn’ en ‘10’ als ‘ergst <strong>de</strong>nkbare pijn’ (zie Figuur 1).Patiënten wordt gevraagd <strong>de</strong> mate van pijn aan te kruisen op <strong>de</strong> lijn. De afstand van dat puntnaar 0 <strong>in</strong> mm is <strong>de</strong> mate van pijn 3-5 .Figuur 1. Visueel Analoge Schaal (VAS)*Geen pijn*Lijn 10 cm langErgst <strong>de</strong>nkbare pijnDe VAS wordt algemeen erkend als een betrouwbaar en vali<strong>de</strong> <strong>in</strong>strument om kl<strong>in</strong>ische pijn<strong>in</strong>tensiteitte meten 1,4,6-8 . De schaal vraagt echter concentratie, coörd<strong>in</strong>atie en begrip voor getallen,waardoor <strong>de</strong> VAS niet geschikt is voor gebruik <strong>bij</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 5 jaar en m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschiktis voor gebruik <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>ren boven <strong>de</strong> 67 jaar 5;9-11 .2. NRSDe NRS vraagt patiënten om hun mate van pijn aan te geven op een schaal van 0 tot 10. De ‘0’staat voor ‘geen pijn’ en <strong>de</strong> ‘10’ voor <strong>de</strong> ‘ergst <strong>de</strong>nkbare pijn’ (zie Figuur 2). De NRS kan zowelverbaal als schriftelijk gebruikt wor<strong>de</strong>n.Figuur 2. Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale (NRS)|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|--------|0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Geef hieron<strong>de</strong>r alstublieft een getal tussen 0 en 10 dat het beste uw pijn op dit moment beschrijft.Een nul (0) betekent ‘geen pijn’ en een tien (10) betekent ‘ergst <strong>de</strong>nkbare pijn’. Schrijf/noem één getal op.De NRS-schalen zijn eenvoudig <strong>in</strong> gebruik, geven consistente resultaten en correleren goed met<strong>de</strong> VAS 1,4,11,12 .Ook hier geldt dat <strong>de</strong> schaal concentratie, coörd<strong>in</strong>atie en begrip voor getallen vraagt, waardoor<strong>de</strong> NRS niet geschikt is voor gebruik <strong>bij</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 5 jaar en m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschikt is voorgebruik <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>ren boven <strong>de</strong> 67 jaar, 5;9-11 .3. VRSDe VRS bestaat uit zorgvuldig gekozen bewoord<strong>in</strong>gen over <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensiteit van pijn, die oplopendgerangschikt zijn op volgor<strong>de</strong> van <strong>in</strong>tensiteit. De patiënt wordt gevraagd <strong>de</strong> bewoord<strong>in</strong>g tekiezen die het beste zijn/haar pijn beschrijft.Er zijn meer<strong>de</strong>re varianten van <strong>de</strong> VRS beschikbaar, variërend van 4- tot 6-woor<strong>de</strong>nschalen:VRS - 4: geen, licht, matig, ernstigVRS - 5: geen, licht, matig, ernstig, ondraaglijkVRS - 6: geen, heel licht, licht, nogal, ernstig, heel ernstigEr is een goe<strong>de</strong> correlatie tussen <strong>de</strong> VRS en <strong>de</strong> VAS, maar <strong>de</strong> VRS is m<strong>in</strong><strong>de</strong>r sensitief dan <strong>de</strong>VAS11. De VRS is geschikt voor het meten van pijn <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>re patiënten 5,9,11 .33
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Meet<strong>in</strong>strumenten voor acute pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>On<strong>de</strong>rzoek naar het gebruik van <strong>de</strong>ze schalen <strong>in</strong> <strong>de</strong> acute zorg <strong>bij</strong> traumapatiënten is schaars.Bijur et al. (2001) on<strong>de</strong>rzochten <strong>de</strong> betrouwbaarheid van <strong>de</strong> VAS <strong>bij</strong> 96 patiënten met acutepijn op een SEH. Er wer<strong>de</strong>n 432 dubbele met<strong>in</strong>gen met <strong>de</strong> VAS uitgevoerd met één m<strong>in</strong>uut tussentijd.De <strong>in</strong>traclass correlatiecoefficiënten tussen <strong>de</strong>ze VAS-scores waren excellent (r=0,95-0,98). De VAS wordt gezien als een betrouwbaar <strong>in</strong>strument voor het meten van pijn 7 .Berthier et al. (1998) vergeleken <strong>de</strong> bruikbaarheid van een 11-punts NRS, een VRS en een VAS<strong>bij</strong> 290 patiënten met acute pijn op een SEH. De VAS en NRS waren hoog gecorreleerd <strong>bij</strong> zoweltrauma- (r=0,79) als niet-traumapatiënten (r=0,91). De NRS kon gebruikt wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> 96%van <strong>de</strong> patiënten en <strong>de</strong> VAS <strong>bij</strong> 85% (p
Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gTabel 3. Overzicht unidimensionele meet<strong>in</strong>strumenten voor pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>2Schaal Voor<strong>de</strong>len Na<strong>de</strong>lenVisueel Analoge Schaal (VAS)Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale (NRS)Verbal Rat<strong>in</strong>g Scale (VRS)Gevali<strong>de</strong>erd <strong>in</strong> acute sett<strong>in</strong>g.Snel en eenvoudig toe te passen.M<strong>in</strong>imale schol<strong>in</strong>g vereist voorafname.Verbale versie gevali<strong>de</strong>erd <strong>in</strong>acute sett<strong>in</strong>g.Geen scorelijst/apparatuurnodig.Snel en eenvoudig toe te passen.Goe<strong>de</strong> correlatie met VAS.M<strong>in</strong>imale schol<strong>in</strong>g vereist voorafname.Bruikbaar voor telefonischetriage.Gevali<strong>de</strong>erd <strong>in</strong> acute sett<strong>in</strong>g.Betrouwbaar voor gebruik <strong>bij</strong>jonge k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren en ou<strong>de</strong>ren.Scorelijst nodig.M<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschikt voor gebruik<strong>bij</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 5 jaar enou<strong>de</strong>ren boven <strong>de</strong> 67 jaar.Niet bruikbaar <strong>bij</strong> visuele ofcognitieve problemen.Taalbarrière kan gebruikbeperken.M<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschikt voor gebruik<strong>bij</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 5 jaar enou<strong>de</strong>ren boven <strong>de</strong> 67 jaar.Beperk<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>ndvermogen.Taal - en cultuurbarrières kunnengebruik beperken.ConclusiesNiveau 2De VAS, NRS en VRS zijn vali<strong>de</strong> en betrouwbare <strong>in</strong>strumenten om pijn <strong>bij</strong>traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> te beoor<strong>de</strong>len.B Berthier et al. 1998; Bijur et al. 2001; Bijur et al. 2003D Ho et al. 1996, Maio et al. 2002Niveau 2Verbale meet<strong>in</strong>strumenten, zoals <strong>de</strong> verbale NRS en <strong>de</strong> VRS, zijn het meestbruikbaar om pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> te beoor<strong>de</strong>len.B Berthier et al. 1998; Bijur et al. 2003C ANZCA 2010; Lord et al. 2009D Maio et al. 2002Niveau 3Bij ou<strong>de</strong>re patiënten zijn <strong>de</strong> VAS en NRS m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschikt voor het metenvan pijn dan <strong>de</strong> VRS.C VHA 2002; ANZCA 2010; Melzack & Katz 200635
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Overige overweg<strong>in</strong>genAlleen <strong>de</strong> patiënt kan aangeven of hij/zij pijn heeft, het oor<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> patiënt is dus lei<strong>de</strong>nd.Uit ervar<strong>in</strong>gen van traumapatiënten is gebleken dat pijn een <strong>in</strong>dividuele belev<strong>in</strong>g is. Over hetalgemeen v<strong>in</strong><strong>de</strong>n ze het moeilijk <strong>de</strong> pijn te omschrijven. Bij een vergelijkbare locatie en aardvan letsel beschrijven patiënten <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensiteit en het verloop van <strong>de</strong> pijn verschillend. Ookfysieke en emotionele reacties op pijn verschillen tussen <strong>de</strong> patiënten. Ze beschrijven fysiekesymptomen als misselijkheid, duizelig wor<strong>de</strong>n, trillen, zweten, bewustzijnsverlies, benauwdheid,en hyperventilatie. Daarnaast uiten zij hun pijn <strong>in</strong> emoties als verdriet, gelatenheid enwanhoop (zie ook Bijlage 5).De werkgroep is daarom van men<strong>in</strong>g dat het belangrijk is om aan <strong>de</strong> patiënt te vragen of hij/zij pijn heeft, <strong>in</strong> plaats van <strong>de</strong> <strong>in</strong>schatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorgverlener te volgen. Deze beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van<strong>de</strong> mate van pijn moet zo veel mogelijk uitgevoerd wor<strong>de</strong>n met betrouwbare en vali<strong>de</strong> <strong>in</strong>strumentenom het verloop <strong>in</strong> <strong>de</strong> tijd van <strong>de</strong> pijn te kunnen vervolgen en objectiveren.Validiteit en betrouwbaarheid van <strong>de</strong> pijnmeet<strong>in</strong>strumenten zijn voornamelijk on<strong>de</strong>rzocht <strong>bij</strong>chronische pijn. Stress en angst beïnvloe<strong>de</strong>n pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, waardoor<strong>de</strong> pijn meestal toeneemt. Het effect van stress en angst op pijn is vooralsnog moeilijk tekwantificeren. De werkgroep vraagt zich af of het bewijs voor <strong>de</strong> validiteit en betrouwbaarheidvan pijnmeet<strong>in</strong>strumenten <strong>in</strong> chronische pijn te generaliseren is naar pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg; <strong>in</strong> <strong>de</strong>postoperatieve fase wor<strong>de</strong>n pijnmeet<strong>in</strong>strumenten al langer met succes gebruikt <strong>bij</strong> acute pijn.De VAS vereist dat <strong>de</strong> patiënt zelf <strong>de</strong> mate van pijn aangeeft op het meet<strong>in</strong>strument. Dit is <strong>in</strong> <strong>de</strong>spoedzorg niet altijd mogelijk door <strong>bij</strong>voorbeeld <strong>de</strong> houd<strong>in</strong>g tij<strong>de</strong>ns zorgverlen<strong>in</strong>g, <strong>de</strong> aard vanhet letsel of vervoer. Het vereist tevens dat <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong> staat is te lezen.De VRS heeft slechts vier tot zes categorieën en is daardoor m<strong>in</strong><strong>de</strong>r nauwkeurig; ook taalbarrièreskunnen het gebruik belemmeren.Ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> paragraaf over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g beschrijft <strong>de</strong> acute pijn richtlijn vanhet ANZCA het belang van pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op basis van zelfrapportage. Ook wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> VAS,NRS en VRS genoemd 11 .Bij patiënten met een verlaagd bewustzijn zijn pijnmeet<strong>in</strong>strumenten niet bruikbaar. In diegevallen zal <strong>de</strong> zorgverlener <strong>de</strong> pijn moeten <strong>in</strong>schatten door mid<strong>de</strong>l van subjectieve <strong>in</strong>terpretatievan pijnsignalen zoals kreunen, hyperventileren, grimassen, onrust en fysiologische parameters<strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met <strong>de</strong> aard van het letsel.Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g om <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> zo veel mogelijk gebruik te maken vanzelfrapportage van pijn door <strong>de</strong> patiënt, aangezien pijn per <strong>de</strong>f<strong>in</strong>itie een subjectieve ervar<strong>in</strong>gis.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g om <strong>de</strong> mate van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> te meten met eenbetrouwbaar en vali<strong>de</strong> unidimensioneel meet<strong>in</strong>strument.De verbale NRS is het <strong>in</strong>strument van eerste keus voor het beoor<strong>de</strong>len van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.36
Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gOverweeg <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>re patiënten het gebruik van <strong>de</strong> VRS, gezien <strong>de</strong> mogelijk m<strong>in</strong><strong>de</strong>r betrouwbareregistratie met <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re schalen.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g om on<strong>de</strong>rzoek uit te voeren naar <strong>de</strong> validiteit en betrouwbaarheidvan <strong>de</strong> pijnmeet<strong>in</strong>strumenten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Literatuur1. Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study of methods of measur<strong>in</strong>g acute pa<strong>in</strong><strong>in</strong>tensity <strong>in</strong> an ED. Am J Emerg Med 1998 Mar;16(2):132-6.2. Jenn<strong>in</strong>gs PA, Cameron P, Bernard S. Measur<strong>in</strong>g acute pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the prehospital sett<strong>in</strong>g. Emerg Med J 2009Aug;26(8):552-5.3. Jensen MP, Karoly P, Braver S. The Measurement of Cl<strong>in</strong>ical Pa<strong>in</strong> Intensity: a comparison of six methods. Pa<strong>in</strong>1986 Oct;27(1):117-26.4. Ho K, Spence J, Murphy MF. Review of pa<strong>in</strong>-measurement tools. Ann Emerg Med 1996 Apr;27(4):427-32.5. Melzack R, Katz J. Pa<strong>in</strong> assessment <strong>in</strong> adult patients. In: McMahon S, Koltzenburg M, editors. Textbook of pa<strong>in</strong>.5th ed. Elsevier Churchill Liv<strong>in</strong>gstone; 2006. p. 291-304.6. Lee JS, Hob<strong>de</strong>n E, Stiell IG, Wells GA. Cl<strong>in</strong>ically important change <strong>in</strong> the visual analog scale after a<strong>de</strong>quate pa<strong>in</strong>control. Acad Emerg Med 2003 Oct;10(10):1128-30.7. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for measurement of acute pa<strong>in</strong>. AcadEmerg Med 2001 Dec;8(12):1153-7.8. Gallagher EJ, Liebman M, Bijur PE. Prospective validation of cl<strong>in</strong>ically important changes <strong>in</strong> pa<strong>in</strong> severity measuredon a visual analog scale. Ann Emerg Med 2001 Dec;38(6):633-8.9. Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration (VHA). Cl<strong>in</strong>ical practice gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e for the management of postoperative pa<strong>in</strong>.Wash<strong>in</strong>gton: Department of Defense, Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration; 2002.10. Gagliese L, Katz J. Age differences <strong>in</strong> postoperative pa<strong>in</strong> are scale <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt: a comparison of measures of pa<strong>in</strong><strong>in</strong>tensity and quality <strong>in</strong> younger and ol<strong>de</strong>r surgical patients. Pa<strong>in</strong> 2003 May;103(1-2):11-20.11. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.12. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of a verbally adm<strong>in</strong>istered numerical rat<strong>in</strong>g scale of acute pa<strong>in</strong> foruse <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. Acad Emerg Med 2003 Apr;10(4):390-2.13. Maio RF, Garrison HG, Spaite DW, Desmond JS, Gregor MA, Stiell IG et al. Emergency Medical ServicesOutcomes Project (EMSOP) IV: pa<strong>in</strong> measurement <strong>in</strong> out-of-hospital outcomes research. Ann Emerg Med 2002Aug;40(2):172-9.14. Breivik H, Borchgrev<strong>in</strong>k PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EK, Kvarste<strong>in</strong> G, Stubhaug A. Assessmentof pa<strong>in</strong>. Br J Anaesth 2008 Jul;101(1):17-24.15. Lord B, Cui J, Woollard M. Ambulance call triage outcomes for patients report<strong>in</strong>g pa<strong>in</strong>: a retrospective crosssectionalanalysis of pa<strong>in</strong> score versus triage level. Emerg Med J 2009 Feb;26(2):123-7.37
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>2.3 Welke veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> pijnmeet<strong>in</strong>strumenten is kl<strong>in</strong>ischrelevant?Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurVASOn<strong>de</strong>rzoek laat zien dat kle<strong>in</strong>e verschillen <strong>in</strong> <strong>de</strong> VAS al statistisch significant kunnen zijn. Ditzegt echter niets over <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>ische relevantie van <strong>de</strong> verschillen <strong>in</strong> pijn.Fosnocht et al. (2005) on<strong>de</strong>rzochten <strong>de</strong> samenhang tussen <strong>de</strong> VAS en <strong>de</strong> VRS <strong>bij</strong> 1094 patiëntenop een SEH en von<strong>de</strong>n slechts een matige correlatie. Zij conclu<strong>de</strong>er<strong>de</strong>n dat veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong><strong>de</strong> VAS-score geen vali<strong>de</strong> <strong>in</strong>dicator zijn voor pijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> <strong>in</strong>dividuele patiënten 1 . Tod<strong>de</strong>t al. (1996) vergeleken <strong>de</strong> VAS-score met <strong>de</strong> subjectieve belev<strong>in</strong>g van 48 patiënten op eenSEH. Zij von<strong>de</strong>n dat een gemid<strong>de</strong>ld verschil van 13 mm aangemerkt kon wor<strong>de</strong>n als m<strong>in</strong>imaalkl<strong>in</strong>isch relevant verschil (overeenkomend met een kle<strong>in</strong> beetje meer of een kle<strong>in</strong> beetje m<strong>in</strong><strong>de</strong>rpijn op <strong>de</strong> VRS) en conclu<strong>de</strong>er<strong>de</strong>n dat een verschil <strong>in</strong> pijn van m<strong>in</strong><strong>de</strong>r dan 13 mm niet kl<strong>in</strong>ischrelevant is 2 . Gallagher et al. (2001), Kelly (2001a) en Bijur et al. (2003) hebben <strong>de</strong>ze bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>genbevestigd 3-5 .Kelly (1998) vond bovendien dat leeftijd, geslacht en oorzaak van pijn niet van <strong>in</strong>vloed warenop het m<strong>in</strong>imaal kl<strong>in</strong>isch relevante verschil6. Kelly (2001b) on<strong>de</strong>rzocht <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>isch relevanteafname <strong>bij</strong> 225 patiënten met acute pijn op een SEH. Zij vond dat een gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> afname van24 mm (mediaan 19; 95%-BI 17-31) kl<strong>in</strong>isch significant was (overeenkomend met ‘veel m<strong>in</strong><strong>de</strong>rpijn’ op een VRS)7.Bird et al. (2001) toon<strong>de</strong>n <strong>in</strong> een kle<strong>in</strong>e groep patiënten (n=77) op <strong>de</strong> SEH aan dat kl<strong>in</strong>ischerelevantie samenhangt met <strong>de</strong> ernst van <strong>de</strong> pijn <strong>bij</strong> aanvang. Patiënten met een <strong>in</strong>itiële VASscoretussen 34 en 66 ervoeren een gemid<strong>de</strong>ld verschil van 17 ± 10 mm als kl<strong>in</strong>isch relevant.Patiënten met een <strong>in</strong>itiële VAS-score van >66 mm ervoeren een gemid<strong>de</strong>ld verschil van 28 ± 21mm als kl<strong>in</strong>isch relevant. Hoe hoger <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële pijnscore, hoe groter <strong>de</strong> veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g dus moetzijn om als kl<strong>in</strong>isch relevant aangemerkt te wor<strong>de</strong>n 8 .Kelly (2001a) on<strong>de</strong>rzocht 156 patiënten met acute pijn op een SEH en vond geen statistischsignificant verschil <strong>in</strong> kl<strong>in</strong>isch relevante afname van pijn tussen groepen met mil<strong>de</strong>, matige enernstige pijn 5 .Lee et al. (2003) vergeleken <strong>de</strong> afname op <strong>de</strong> VAS met het kl<strong>in</strong>isch oor<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> patiënt. Van<strong>de</strong> 143 patiënten met acute pijn op <strong>de</strong> SEH gaven 116 patiënten (81%) aan <strong>de</strong> pijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>gvoldoen<strong>de</strong> te v<strong>in</strong><strong>de</strong>n. De gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> afname van pijn op <strong>de</strong> VAS <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze groep bedroeg30 mm (95%-BI -36,4- -23,6). Dit kwam overeen met een afname van 30,1%. Bij <strong>de</strong> groep die<strong>de</strong> pijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g als onvoldoen<strong>de</strong> beschouw<strong>de</strong>, was <strong>de</strong> gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> afname op <strong>de</strong> VAS 5,7mm (95%-BI -9,0-0,9; p
Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gEen NRS-score bene<strong>de</strong>n <strong>de</strong> 4 wordt over het algemeen beschouwd als een a<strong>de</strong>quaat behan<strong>de</strong>l<strong>de</strong>pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> postoperatieve fase en <strong>in</strong> <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>ische sett<strong>in</strong>g 11,12 .Er is geen on<strong>de</strong>rzoek gevon<strong>de</strong>n naar kl<strong>in</strong>isch relevante verschillen <strong>in</strong> scores met <strong>de</strong> VRS.ConclusiesNiveau 2Een m<strong>in</strong>imaal kl<strong>in</strong>isch relevante afname van pijn komt overeen met m<strong>in</strong>imaal13 mm verschil op <strong>de</strong> VAS, 1,3 punten op <strong>de</strong> VRS of met een afnamevan 30 tot 35%.B Kelly 1998; Gallagher et al. 2001; Kelly 2001a, Kelly 2001b; Bird etal. 2001; Lee et al. 2003; Bijur et al. 2001; Bijur et al. 2003C Anzca 2010Niveau 2Het is niet dui<strong>de</strong>lijk aangetoond dat <strong>de</strong> mate waar<strong>in</strong> een afname van pijn alskl<strong>in</strong>isch relevant ervaren wordt, samenhangt met <strong>de</strong> hoogte van <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiëlepijn.B Bird et al. 2001; Kelly 2001aOverige overweg<strong>in</strong>genVerm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn moet voor <strong>de</strong> <strong>in</strong>dividuele patiënt kl<strong>in</strong>isch van betekenis zijn. De patiëntis <strong>de</strong> enige die kan aangeven of <strong>de</strong> pijn voldoen<strong>de</strong> afgenomen is na behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Uit ervar<strong>in</strong>genvan traumapatiënten bleek dat ze het belangrijk v<strong>in</strong><strong>de</strong>n dat zorgverleners naar hun ervar<strong>in</strong>g vanpijn(verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g) vragen en dat die <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g hierop afstemmen (zie ook Bijlage 5).De werkgroep is daarom geen voorstan<strong>de</strong>r van het hanteren van een kwantitatieve norm voorhet bepalen van <strong>de</strong> effectiviteit van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat het belangrijkis <strong>de</strong> vraag naar <strong>de</strong> pijnscore te koppelen aan <strong>de</strong> vraag of <strong>de</strong> patiënt <strong>de</strong> pijnstill<strong>in</strong>g alsvoldoen<strong>de</strong> ervaart.De zorgverlener moet zich realiseren dat een m<strong>in</strong>imaal kl<strong>in</strong>isch relevant verschil van 13 mmop <strong>de</strong> VAS niet hetzelf<strong>de</strong> hoeft te zijn als a<strong>de</strong>quate pijnstill<strong>in</strong>g. Ook moet <strong>de</strong> zorgverlener zichrealiseren dat een verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van één punt op <strong>de</strong> NRS waarschijnlijk niet voldoen<strong>de</strong> is.Een zorgverlener kan een discrepantie ervaren tussen <strong>de</strong> mate van pijn (zowel hoog als laag) die<strong>de</strong> patiënt aangeeft en <strong>de</strong> aard van het letsel. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat <strong>in</strong> dat geval eenuitgebrei<strong>de</strong>re beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiënt <strong>in</strong> relatie tot <strong>de</strong> pijnklachten noodzakelijk is.Ten slotte is van belang dat <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland een NRS-score
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Het lijkt niet z<strong>in</strong>vol om <strong>de</strong> effectiviteit van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te bepalen aan <strong>de</strong> hand van <strong>de</strong>afname <strong>in</strong> het aantal punten op <strong>de</strong> pijnscore, zon<strong>de</strong>r dat hier<strong>bij</strong> <strong>de</strong> men<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiëntbetrokken wordt.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g om na het toedienen van pijnmedicatie te vragen wat <strong>de</strong> pijnscore isen of <strong>de</strong> bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabele pijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g.Als er volgens <strong>de</strong> zorgverlener een discrepantie bestaat tussen <strong>de</strong> mate van pijn die <strong>de</strong> patiëntaangeeft en <strong>de</strong> aard van het letsel, dan verdient het aanbevel<strong>in</strong>g een uitgebrei<strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gte laten plaatsv<strong>in</strong><strong>de</strong>n. Hier<strong>bij</strong> wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re <strong>de</strong> aard van het letsel, angst, <strong>de</strong> emotioneleen cognitieve toestand en alcohol- en/of drugsgebruik meegenomen.Literatuur1. Fosnocht DE, Chapman CR, Swanson ER, Donaldson GW. Correlation of change <strong>in</strong> visual analog scale with pa<strong>in</strong>relief <strong>in</strong> the ED. Am J Emerg Med 2005 Jan;23(1):55-9.2. Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Cl<strong>in</strong>ical significance of reported changes <strong>in</strong> pa<strong>in</strong> severity. Ann EmergMed 1996 Apr;27(4):485-9.3. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of a verbally adm<strong>in</strong>istered numerical rat<strong>in</strong>g scale of acute pa<strong>in</strong> foruse <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. Acad Emerg Med 2003 Apr;10(4):390-2.4. Gallagher EJ, Liebman M, Bijur PE. Prospective validation of cl<strong>in</strong>ically important changes <strong>in</strong> pa<strong>in</strong> severity measuredon a visual analog scale. Ann Emerg Med 2001 Dec;38(6):633-8.5. Kelly AM. The m<strong>in</strong>imum cl<strong>in</strong>ically significant difference <strong>in</strong> visual analogue scale pa<strong>in</strong> score does not differ withseverity of pa<strong>in</strong>. Emerg Med J 2001 May;18(3):205-7.6. Kelly AM. Does the cl<strong>in</strong>ically significant difference <strong>in</strong> visual analog scale pa<strong>in</strong> scores vary with gen<strong>de</strong>r, age, orcause of pa<strong>in</strong>? Acad Emerg Med 1998 Nov;5(11):1086-90.7. Kelly AM. Sett<strong>in</strong>g the benchmark for research <strong>in</strong> the management of acute pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> emergency <strong>de</strong>partments.Emerg Med (Fremantle) 2001 Mar;13(1):57-60.8. Bird SB, Dickson EW. Cl<strong>in</strong>ically significant changes <strong>in</strong> pa<strong>in</strong> along the visual analog scale. Ann Emerg Med 2001Dec;38(6):639-43.9. Lee JS, Hob<strong>de</strong>n E, Stiell IG, Wells GA. Cl<strong>in</strong>ically important change <strong>in</strong> the visual analog scale after a<strong>de</strong>quate pa<strong>in</strong>control. Acad Emerg Med 2003 Oct;10(10):1128-30.10. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.11. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.12. VMSzorg. Vroege herkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn. VMS Veiligheidsprogramma; 2009. http://www.vmszorg.nl/Documents/Tools_Extras/Thema’s/Pijn/20090109_praktijkgids_pijn.pdf (bezocht op 1 februari 2010).2.4 Hoe frequent moet pijn gemeten wor<strong>de</strong>n?Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurEr is geen literatuur gevon<strong>de</strong>n over <strong>de</strong> frequentie van het meten van pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong><strong>de</strong> spoedzorg.40
Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gOverige overweg<strong>in</strong>genHoewel er geen on<strong>de</strong>rzoek beschikbaar is naar <strong>de</strong> frequentie van het meten van pijn en het vanuitorganisatorisch oogpunt extra han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong> zorgverleners vraagt, lijkt het <strong>de</strong> werkgroepwenselijk <strong>in</strong> elk geval driemaal tij<strong>de</strong>ns een contact te meten: <strong>bij</strong> aanvang (aankomst terplaatse van ambulance/Mobiel Medisch Team (MMT) of <strong>bij</strong> aankomst op <strong>de</strong> huisartsenpost/spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (HAP/SEH)), na <strong>in</strong>terventie en <strong>bij</strong> het beë<strong>in</strong>digen van het contact (na hetbeë<strong>in</strong>digen van <strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g, <strong>bij</strong> overdracht aan <strong>de</strong> SEH en <strong>bij</strong> ontslag van <strong>de</strong> SEH) 1 .De frequentie van meten is afhankelijk van het doel van <strong>de</strong> met<strong>in</strong>gen: bewaken, evalueren en/ofwetenschappelijk on<strong>de</strong>rzoek. Als het bewaken van mogelijke verslechter<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> algemeneconditie van <strong>de</strong> patiënt <strong>de</strong> re<strong>de</strong>n is om pijn te meten, kan het nodig zijn om vaker te meten.Aanbevel<strong>in</strong>genDe frequentie van het meten van pijn is afhankelijk van het doel van <strong>de</strong> met<strong>in</strong>g: diagnostiek,evaluatie van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en het volgen van het verloop.Pijn dient m<strong>in</strong>imaal driemaal gemeten te wor<strong>de</strong>n: <strong>bij</strong> aanvang (aankomst ter plaatse van ambulanceof Mobiel Medisch Team (MMT) of <strong>bij</strong> aankomst op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH)),na <strong>in</strong>terventie en <strong>bij</strong> het beë<strong>in</strong>digen van het contact (na beë<strong>in</strong>dig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g, <strong>bij</strong>overdracht aan <strong>de</strong> SEH en <strong>bij</strong> ontslag van <strong>de</strong> SEH).Literatuur1. VMSzorg. Vroege herkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn. VMS Veiligheidsprogramma; 2009. http://www.vmszorg.nl/Documents/Tools_Extras/Thema's/Pijn/20090109_praktijkgids_pijn.pdf (bezocht op 1 februari 2010).41
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>42
3. Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren van pijn3.1 Inleid<strong>in</strong>gDiverse factoren kunnen <strong>in</strong>vloed hebben op <strong>de</strong> pijnperceptie en -expressie van traumapatiënten<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg. Deze beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> dit hoofdstuk besproken. De patiëntkan angstig en gestrest zijn door het trauma. Het is bekend dat angst en stress <strong>de</strong> pijnervar<strong>in</strong>gkunnen beïnvloe<strong>de</strong>n. Deze beïnvloed<strong>in</strong>g kan zowel positief als negatief uitwerken. De pijnervar<strong>in</strong>gkan on<strong>de</strong>rdrukt wor<strong>de</strong>n door <strong>de</strong> ernst of <strong>de</strong> impact van het trauma, an<strong>de</strong>rzijds kunnenstress, onzekerheid en angst <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensiteit van pijn versterken.In dit hoofdstuk is gekeken of er aanvullend of an<strong>de</strong>rs gehan<strong>de</strong>ld moet wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> geval van stressof angst. Een an<strong>de</strong>re beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor is het gebruik van alcohol en/of drugs. Zorgverleners<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> hebben te maken met patiënten die on<strong>de</strong>r <strong>in</strong>vloed zijn van alcohol en/ofdrugs. In hoeverre vraagt dit een aanvullen<strong>de</strong> of an<strong>de</strong>re behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn? Daarnaastkunnen verschillen<strong>de</strong> culturele waar<strong>de</strong>n en normen een rol spelen <strong>in</strong> <strong>de</strong> pijnervar<strong>in</strong>g. Tot slotzijn geslacht en leeftijd mogelijk van <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong> pijnperceptie en -expressie. Ook <strong>bij</strong> <strong>de</strong>zefactoren is gekeken <strong>in</strong> hoeverre aanvullen<strong>de</strong> of an<strong>de</strong>re behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn wenselijk is.De uitgangsvragen die we <strong>in</strong> dit hoofdstuk over beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren van pijn willen beantwoor<strong>de</strong>n,zijn:1. In hoeverre moet er an<strong>de</strong>rs en/of aanvullend gehan<strong>de</strong>ld wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> pijn <strong>bij</strong> traumapatiëntenals <strong>de</strong>ze angst en/of stress hebben?2. In hoeverre moet er an<strong>de</strong>rs en/of aanvullend gehan<strong>de</strong>ld wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> pijn <strong>bij</strong> traumapatiëntenals <strong>de</strong>ze on<strong>de</strong>r <strong>in</strong>vloed van alcohol of drugs zijn?3. In hoeverre moet er an<strong>de</strong>rs en/of aanvullend gehan<strong>de</strong>ld wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> pijn <strong>bij</strong> traumapatiëntenop basis van factoren als etniciteit, geslacht of leeftijd?3.2 Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor: angst en/of stressSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurEr is geen literatuur gevon<strong>de</strong>n over <strong>de</strong> <strong>in</strong>vloed van angst en/of stress op pijn en <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ghiervan <strong>in</strong> relatie tot pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Overige overweg<strong>in</strong>genDe acute pijn richtlijn van het Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Facultyof Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e (ANZCA) staat stil <strong>bij</strong> <strong>de</strong> psychologische aspecten van acute pijn en <strong>de</strong><strong>in</strong>vloed van angst op pijn. Psychologische veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen die geassocieerd wor<strong>de</strong>n met acutepijn, krijgen <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur m<strong>in</strong><strong>de</strong>r aandacht dan veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen geassocieerd met chronischepijn. Toch zijn ze niet m<strong>in</strong><strong>de</strong>r belangrijk. Aanhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> nociceptieve prikkels, zoals na eenoperatie, trauma of brandwon<strong>de</strong>n, kunnen een grote <strong>in</strong>vloed hebben op het psychologisch functioneren,waardoor ook <strong>de</strong> pijnperceptie kan veran<strong>de</strong>ren. Wanneer acute pijn niet verlicht wordt,kan dit lei<strong>de</strong>n tot toenemen<strong>de</strong> angst, <strong>de</strong>moralisatie, een gevoel van hulpeloosheid, verlies vancontrole of onvermogen om te <strong>de</strong>nken. En <strong>in</strong> <strong>de</strong> meest extreme situaties waar<strong>bij</strong> patiënten nietmeer kunnen communiceren, verliezen ze hun autonomie. De richtlijn beschrijft het belang vankennis over psychologische factoren en herkenn<strong>in</strong>g hiervan door zorgverleners. In <strong>de</strong> richtlijn43
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>staan echter geen concrete adviezen of zijn geen <strong>in</strong>terventies beschreven die van toepass<strong>in</strong>g zijnop <strong>de</strong> traumapatiënt die stress heeft of angstig is 1 .De acute pijn richtlijn van het Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI)) adviseert ompatiënten te <strong>in</strong>formeren over <strong>de</strong> te verwachten pijn en <strong>de</strong> duur ervan. Het geven van voorberei<strong>de</strong>n<strong>de</strong>,sensorische <strong>in</strong>formatie (wat <strong>de</strong> patiënt zal horen, voelen, zien, ruiken en proeven) zallei<strong>de</strong>n tot m<strong>in</strong><strong>de</strong>r onzekerheid en angst voor het onbeken<strong>de</strong> 2 .Uit ervar<strong>in</strong>gen van traumapatiënten bleek dat eer<strong>de</strong>re ervar<strong>in</strong>gen met pijn of pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan <strong>in</strong>vloed zijn op een nieuwe pijnbelev<strong>in</strong>g. Een eer<strong>de</strong>re goe<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g met pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gwerkte geruststellend en verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensiteit van <strong>de</strong> pijn. Een eer<strong>de</strong>re slechte ervar<strong>in</strong>gbeïnvloed<strong>de</strong> <strong>de</strong> pijn negatief en versterkte <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensiteit van <strong>de</strong> pijnervar<strong>in</strong>g. Patiënten von<strong>de</strong>n<strong>de</strong> opvang ter plaatse van het ongeval, hun rit <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en hun verblijf op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong>hulp (SEH) spannend. Het ongeval bracht een plotsel<strong>in</strong>ge veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong> hun dagelijkseleven teweeg en ze kon<strong>de</strong>n <strong>de</strong> consequenties ervan nog niet overzien. Dat lever<strong>de</strong> gevoelensop van machteloosheid en onzekerheid. Ook wer<strong>de</strong>n traumapatiënten onzeker door <strong>de</strong> onbekendheidmet wat er <strong>in</strong> hun lichaam gebeur<strong>de</strong> en <strong>de</strong> onbekendheid met <strong>de</strong> gang van zaken <strong>in</strong> <strong>de</strong>ambulance en op <strong>de</strong> SEH (zie ook Bijlage 5).Ondanks het gebrek aan bewijs ten aanzien van pijn- en angstbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiënten<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorgliteratuur, is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>g dat het wel van belang is om reken<strong>in</strong>gte hou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong> factoren stress en angst <strong>bij</strong> <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn. On<strong>de</strong>r spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> omstandighe<strong>de</strong>nis het volgens <strong>de</strong> experts soms moeilijk om pijn en angst te schei<strong>de</strong>n en los vanelkaar te beoor<strong>de</strong>len. Als er aanwijz<strong>in</strong>gen zijn voor angst of stress <strong>bij</strong> <strong>de</strong> patiënt, is het wenselijkdat zorgverleners dit bespreekbaar maken. In <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA wordt<strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van postoperatieve pijn beschreven dat juiste voorlicht<strong>in</strong>g van patiënten,voorafgaand aan een pijnlijke ervar<strong>in</strong>g, kan lei<strong>de</strong>n tot verbeter<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 1 . Dewerkgroep v<strong>in</strong>dt het verrassend en teleurstellend dat <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorgliteratuur geen <strong>in</strong>formatiegevon<strong>de</strong>n is over (niet-) medicamenteuze angstreductie en eventuele effecten op pijn- en ofmedicatiereductie.Ook over aanvullend gebruik van anxiolytica <strong>bij</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g is geen bewijs gevon<strong>de</strong>n. Volgens<strong>de</strong> werkgroeple<strong>de</strong>n kan het gebruik van anxiolytica <strong>in</strong> aanvull<strong>in</strong>g op analgetica wenselijkzijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, maar vallen concrete aanbevel<strong>in</strong>gen met betrekk<strong>in</strong>g tot anxiolytica buiten<strong>de</strong> reikwijdte van <strong>de</strong>ze richtlijn. De aanbevel<strong>in</strong>gen over angst en stress als beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factorenzijn geformuleerd op basis van expert op<strong>in</strong>ion en literatuur over algemene (postoperatieve)behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van angst en pijn.Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g reken<strong>in</strong>g te hou<strong>de</strong>n met angst en/of stress <strong>bij</strong> <strong>de</strong> pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en<strong>de</strong> traumapatiënt te <strong>in</strong>formeren over zijn situatie en <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, om daarmee angst en/ofstress te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren.Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g gegeven wor<strong>de</strong>n over aanvullend han<strong>de</strong>len <strong>bij</strong> angst en/of stress vantraumapatiënten met pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> op basis van <strong>de</strong> literatuur.Het is te overwegen <strong>bij</strong> angst en pijn naast analgetica ook anxiolytica toe te dienen.44
Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren van pijnLiteratuur1. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.2. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton:Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.3.3 Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor: gebruik van alcohol en/of drugsSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurAskay et al. (2009) beschreven <strong>in</strong> hun review dat er we<strong>in</strong>ig on<strong>de</strong>rzoek gedaan is naar <strong>de</strong> <strong>in</strong>teractietussen alcohol en pijnmedicatie. Alcohol en opioï<strong>de</strong>n hebben bei<strong>de</strong> een <strong>de</strong>mpen<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>gop het centraal zenuwstelsel. Bovendien krijgen chronisch alcohol- en opioïdverslaaf<strong>de</strong>nte we<strong>in</strong>ig pijnstill<strong>in</strong>g van zorgverleners en reageren ze an<strong>de</strong>rs op pijn en opioï<strong>de</strong> medicatie <strong>in</strong>vergelijk<strong>in</strong>g met patiënten die geen problematisch alcohol- en/of drugsgebruik hebben. Mogelijkeoorzaken zijn een fysiologische ‘kruistolerantie’ voor alcohol/drugs en pijnmedicatie,een verlaag<strong>de</strong> pijndrempel door het gebruik van alcohol en/of drugs of gedragsmatige factorengerelateerd aan het verwachte effect van medicatiegebruik. Een comb<strong>in</strong>atie van <strong>de</strong>ze factorenis waarschijnlijk. De review sluit af met een aantal aanbevel<strong>in</strong>gen voor <strong>de</strong> praktijk, waaron<strong>de</strong>rrout<strong>in</strong>ematige controle van alcoholspiegel, een toxicologische screen<strong>in</strong>g, preventieve maatregelenom alcohol- en drugsgebruik te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren en zo nodig een aangepaste dosis opioï<strong>de</strong>nom een a<strong>de</strong>quate pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te realiseren 1 .ConclusieNiveau 4Chronisch alcohol- en opioïdverslaaf<strong>de</strong>n krijgen te we<strong>in</strong>ig pijnstill<strong>in</strong>g vanzorgverleners. Ook reageren <strong>de</strong>ze mensen an<strong>de</strong>rs op pijn en opioï<strong>de</strong> medicatiedan patiënten die geen problematisch alcohol- en/of drugsgebruikhebben.D Askay et al. 2009Overige overweg<strong>in</strong>genIn <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA wor<strong>de</strong>n verschillen<strong>de</strong> kenmerken van patiënten metproblematisch drugsgebruik (addiction disor<strong>de</strong>r) beschreven die een effectieve behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vanacute pijn kunnen belemmeren waaron<strong>de</strong>r:- psychologische en gedragskenmerken geassocieerd met problematisch drugsgebruik- aanwezigheid van <strong>de</strong> drug(s)- medicatie om afkickverschijnselen tegen te gaan of het afkicken te on<strong>de</strong>rsteunen- complicaties als gevolg van drugsgebruik (zoals lever- en nierfunctiestoornissen en <strong>in</strong>fectieziekten)- tolerantie, lichamelijke afhankelijkheid en het risico op afkickverschijnselen 2In <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ICSI wordt het gebruik beschreven van richtlijnen en vragenlijstenom een eventuele alcohol- of drugsverslav<strong>in</strong>g te herkennen 3 .De acute pijn richtlijn van het ANZCA geeft ver<strong>de</strong>r een korte beschrijv<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> mogelijke behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan opioïdtolerante patiënten en <strong>de</strong> medicamenteuze behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van patiënten met45
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>een verslav<strong>in</strong>g. Deze behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zou zich moeten richten op <strong>de</strong> preventie van afkickverschijnselen,een effectieve behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn, een symptomatische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van affectievestoornissen en gedragsveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen en het gebruik van veilige manieren om medicatie toe tedienen. Volgens <strong>de</strong>ze richtlijn zijn afkickverschijnselen eer<strong>de</strong>r van psychologische dan fysiekeaard en zijn er geen farmacologische re<strong>de</strong>nen om opioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong>itieel hoger te doseren. In <strong>de</strong> acutepijn richtlijn van het ANZCA wordt geen on<strong>de</strong>rscheid gemaakt <strong>in</strong> het gebruik van stimuleren<strong>de</strong>en <strong>de</strong>mpen<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len 2 . De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat men het gebruik van sedativa <strong>bij</strong>pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g moet overwegen <strong>in</strong> het geval van psychologische afhankelijkheid.Askay et al. (2009) gaven <strong>in</strong> hun review aan dat men na gebruik van <strong>de</strong>mpen<strong>de</strong> drugs bedachtmoet zijn op mogelijke overdoser<strong>in</strong>g. In tegenstell<strong>in</strong>g tot Askay et al.1 is er volgens <strong>de</strong> acutepijn richtlijn van het ANZCA geen sprake van kruistolerantie tussen opioï<strong>de</strong>n en benzodiazep<strong>in</strong>enof alcohol. Daarom zijn ook hier geen farmacologische re<strong>de</strong>nen om opioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong>itieelhoger te doseren 2 . Deze richtlijn noemt wel expliciet <strong>de</strong> mogelijke <strong>in</strong>teractie tussen cannabis enopioï<strong>de</strong>n, die tot toenemen<strong>de</strong> sedatie kunnen lei<strong>de</strong>n 2 .De acute pijn richtlijnen van het ANZCA en het ICSI geven geen concrete adviezen over <strong>de</strong>behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn <strong>bij</strong> patiënten die on<strong>de</strong>r <strong>in</strong>vloed van alcohol of drugs zijn 2,3 .De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat <strong>bij</strong> patiënten met (chronisch) alcohol- en/of drugsgebruik<strong>de</strong> pijnscore lei<strong>de</strong>nd zou moeten zijn <strong>bij</strong> <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, als <strong>de</strong> patiënt zelf een a<strong>de</strong>quatepijnscore kan geven.Volgens <strong>de</strong> werkgroep moet <strong>de</strong> zorgverlener, <strong>in</strong>dien mogelijk, zich een beeld vormen van <strong>de</strong>patiënt via een (hetero)anamnese van <strong>de</strong> gebruikte mid<strong>de</strong>len. Dit wordt ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> acute pijnrichtlijn van het ANZCA beschreven 2 . De werkgroep is <strong>in</strong> overeenstemm<strong>in</strong>g met het artikel vanAskay et al. (2009)1 van men<strong>in</strong>g dat <strong>in</strong> geval van drugsgebruik het gebruikte type relevant is.Te <strong>de</strong>nken valt aan stimuleren<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len als cocaïne, amfetam<strong>in</strong>e (speed) en MDMA (hoofdbestand<strong>de</strong>elXTC), of <strong>de</strong>mpen<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len als cannabis, heroïne, opioï<strong>de</strong>n of benzodiazep<strong>in</strong>en;alcohol valt ook on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> <strong>de</strong>mpen<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len4. Het uitvragen van <strong>de</strong>ze mid<strong>de</strong>len is van belangom te kunnen <strong>in</strong>schatten welke <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen en <strong>in</strong>teracties kunnen optre<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> het toedienenvan analgetica en/of sedativa. Volgens <strong>de</strong> werkgroeple<strong>de</strong>n kan na gebruik van stimuleren<strong>de</strong>drugs een grotere behoefte aan pijnstill<strong>in</strong>g verwacht wor<strong>de</strong>n. Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan <strong>de</strong>ze patiënten moet getitreerd wor<strong>de</strong>n op basis van pijnscore en optre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> (<strong>bij</strong>)werk<strong>in</strong>g(en).Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong> een (hetero)anamnese te achterhalen of er sprake is van alcohol-en/of drugsgebruik en welke mid<strong>de</strong>len (stimulerend of juist <strong>de</strong>mpend) <strong>de</strong> patiënt heeftgebruikt.Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n gegeven over aanvullend han<strong>de</strong>len <strong>bij</strong> pijn op basis vangebruik van alcohol en/of drugs; eventuele pijnmedicatie dient getitreerd te wor<strong>de</strong>n op basisvan pijnscore en (<strong>bij</strong>)werk<strong>in</strong>g.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar mogelijkhe<strong>de</strong>n om an<strong>de</strong>rs en/of aanvullendte han<strong>de</strong>len <strong>bij</strong> pijn <strong>bij</strong> patiënten on<strong>de</strong>r <strong>in</strong>vloed van alcohol en/of drugs.46
Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren van pijnLiteratuur1. Askay SW, Bombardier CH, Patterson DR. Effect of acute and chronic alcohol abuse on pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> atrauma center. Expert Rev Neurother 2009 Feb;9(2):271-7.2. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.3. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton(MN): Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.4. Trimbos-<strong>in</strong>stituut. Drugs algemeen. http://www.trimbos.nl/on<strong>de</strong>rwerpen/alcohol-en-drugs/drugs-algemeen (bezochtop 1 februari 2010).3.4 Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor: etniciteitSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurEr is literatuur gevon<strong>de</strong>n over etniciteit als beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor op pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> Amerikaansespoedzorg, toegespitst op <strong>de</strong> zwarte en Latijns Amerikaanse (Afro-Amerikanen en Hispanics)bevolk<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> Verenig<strong>de</strong> Staten. Deze literatuur is niet methodologisch beoor<strong>de</strong>eld ensamengevat, omdat <strong>de</strong> werkgroep <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzochte bevolk<strong>in</strong>gssamenstell<strong>in</strong>g niet representatiefv<strong>in</strong>dt voor <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse situatie. In <strong>de</strong> spoedzorgliteratuur zijn geen studies gevon<strong>de</strong>n waar<strong>in</strong>etniciteit als beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland on<strong>de</strong>rzocht is.Overige overweg<strong>in</strong>genIn <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA wor<strong>de</strong>n etniciteit en een (eventuele) taalbarrière genoemdals factoren die <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn kunnen beïnvloe<strong>de</strong>n. De achtergrondvan <strong>de</strong> patiënt beïnvloedt zijn overtuig<strong>in</strong>gen, verwacht<strong>in</strong>gen, manier van communicerenen gedragsnormen, net zoals dat het geval is <strong>bij</strong> <strong>de</strong> zorgverlener 1 .Daarnaast adviseert <strong>de</strong>ze richtlijn gebruik te maken van een tolk; familiele<strong>de</strong>n/vrien<strong>de</strong>n hebbenniet <strong>de</strong> voorkeur, omdat zij hun eigen waar<strong>de</strong>n kunnen hanteren <strong>bij</strong> het vertalen en <strong>de</strong>patiënt zich geremd kan voelen 1 . De werkgroep is eveneens van men<strong>in</strong>g dat gebruik van eentolk z<strong>in</strong>vol kan zijn <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van het trauma en daar<strong>bij</strong> ook <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn.Het <strong>in</strong>schakelen van een tolk speciaal voor <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g lijkt gezien het tijdsaspect organisatorischm<strong>in</strong><strong>de</strong>r haalbaar. Zorgverleners hoeven geen kosten te betalen voor het gebruik van<strong>de</strong> tolkentelefoon. De acute pijn richtlijn van het ANZCA geeft aan dat <strong>bij</strong> <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vanpijn gebruik gemaakt kan wor<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> NRS. Die is vertaald en gevali<strong>de</strong>erd <strong>in</strong> verschillen<strong>de</strong>talen, zoals het Duits, Frans en Pools1, maar niet <strong>in</strong> het Arabisch, Berbers, Papiaments of Turks.Ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) wordt etniciteitgenoemd als factor die pijngedrag en -belev<strong>in</strong>g kan beïnvloe<strong>de</strong>n 2 .In overeenstemm<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> richtlijnen is ook <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>g dat etniciteit van <strong>in</strong>vloedkan zijn op <strong>de</strong> pijnperceptie en -expressie van <strong>de</strong> patiënt. Langzamerhand beg<strong>in</strong>t er ookliteratuur te verschijnen waar<strong>in</strong> beschreven wordt dat er aanwijz<strong>in</strong>gen zijn dat etniciteit <strong>in</strong>vloedheeft op <strong>de</strong> metabolisatie van medicamenten, <strong>bij</strong>voorbeeld morf<strong>in</strong>e. Op dit moment is er onvoldoen<strong>de</strong>bewijs om vast te stellen of <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>hierop aangepast moet wor<strong>de</strong>n, maar wellicht geeft toekomstig on<strong>de</strong>rzoek op dit terre<strong>in</strong> nieuwe<strong>in</strong>zichten.47
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>De literatuur en <strong>de</strong> werkgroep geven aan dat <strong>de</strong> zorgverlener <strong>bij</strong> <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn moetuitgaan van het perspectief en <strong>de</strong> belev<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiënt. Alleen hierop moet <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan pijn afgestemd wor<strong>de</strong>n. Er zijn op dit moment onvoldoen<strong>de</strong> aanwijz<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuurom pijn op basis van etniciteit verschillend te behan<strong>de</strong>len.Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn uit te gaan van het perspectief en <strong>de</strong>belev<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> patiënt.Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n gegeven over an<strong>de</strong>re en/of aanvullen<strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong>traumapatiënten met verschillen<strong>de</strong> etnische achtergron<strong>de</strong>n.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g na<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rzoek te doen naar effecten van analgetica <strong>bij</strong> traumapatiëntenmet verschillen<strong>de</strong> etnische achtergron<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Literatuur1. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.2. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto: RegisteredNurses Association of Ontario; 2007.3.5 Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor: geslacht en/of leeftijdSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurDrie studies on<strong>de</strong>rzochten het effect van geslacht als beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factor op pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale sett<strong>in</strong>g 1 en op <strong>de</strong> SEH 2,3 . De uitkomsten van <strong>de</strong>ze studies waren tegenstrijdig.Michael et al. (2007) von<strong>de</strong>n dat vrouwen m<strong>in</strong><strong>de</strong>r vaak pijnstill<strong>in</strong>g toegediend kregen,Hostetler et al. (2002) von<strong>de</strong>n dat vrouwen vaker pijnstill<strong>in</strong>g of sedativa kregen en He<strong>in</strong>s et al.(2006) von<strong>de</strong>n geen verschil <strong>in</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn tussen mannen of vrouwen.Michael et al. (2007) bestu<strong>de</strong>er<strong>de</strong>n het effect van sociaaleconomische factoren (waaron<strong>de</strong>r etniciteit,leeftijd en geslacht) op <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van pijnstill<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> 953 patiënten met geïsoleer<strong>de</strong>letsels aan <strong>de</strong> extremiteiten <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale sett<strong>in</strong>g. Zowel univariate als logistische regressieanalyse lieten significante verschillen <strong>in</strong> pijnstill<strong>in</strong>g zien op grond van geslacht; 32,8% van<strong>de</strong> mannen en 26,7 % van <strong>de</strong> vrouwen ontv<strong>in</strong>g pijnstill<strong>in</strong>g. Er was geen significant verschil <strong>in</strong>pijnstill<strong>in</strong>g op basis van leeftijd of etniciteit van <strong>de</strong> patiënt 1 .He<strong>in</strong>s et al. (2006) voer<strong>de</strong>n een retrospectief dossieron<strong>de</strong>rzoek uit on<strong>de</strong>r 868 patiënten op <strong>de</strong>SEH met pijn aan het beweg<strong>in</strong>gsapparaat. Patiëntkenmerken zoals etniciteit beïnvloed<strong>de</strong>n hetvoorschrijven van opioï<strong>de</strong> analgetica. Geslacht of f<strong>in</strong>anciële situatie had<strong>de</strong>n hierop geen <strong>in</strong>vloed2 .Hostetler et al. (2002) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> een retrospectieve dossierstudie on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re of er verschilwas <strong>in</strong> geslacht tussen patiënten die parenterale pijnstill<strong>in</strong>g of sedativa had<strong>de</strong>n gekregen(fentanyl, esketam<strong>in</strong>e, pethid<strong>in</strong>e, midazolam, morf<strong>in</strong>e, lachgas of propofol). De studie werd uit-48
Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren van pijngevoerd <strong>bij</strong> 114.207 volwassenen en 43.725 k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren op <strong>de</strong> SEH van ziekenhuizen van vijftigstaten <strong>in</strong> <strong>de</strong> Verenig<strong>de</strong> Staten. Vrouwelijke patiënten ontv<strong>in</strong>gen vaker parenterale pijnstill<strong>in</strong>g ofsedativa (4,2% versus 3,7% <strong>bij</strong> mannen; odds ratio (OR) 1,7; 95%-BI 1,4-2,0; p65-70 jaar) m<strong>in</strong><strong>de</strong>rvaak pijnstill<strong>in</strong>g toegediend kregen dan an<strong>de</strong>re volwassen leeftijdsgroepen. Ook jongeren on<strong>de</strong>r<strong>de</strong> 11 jaar kregen significant m<strong>in</strong><strong>de</strong>r vaak pijnstill<strong>in</strong>g toegediend dan volwassenen.Jones et al. (1996) voer<strong>de</strong>n een retrospectief cohorton<strong>de</strong>rzoek uit on<strong>de</strong>r volwassenen <strong>in</strong> <strong>de</strong>leeftijd van 20 tot 50 jaar (n=231) en ou<strong>de</strong>ren van 70 jaar of ou<strong>de</strong>r (n=109) met specifieke,geïsoleer<strong>de</strong> letsels op <strong>de</strong> SEH. In een multipele logistische regressie bleek een hogere leeftijd<strong>de</strong> belangrijkste voorspeller voor het niet ontvangen van pijnstill<strong>in</strong>g (OR 4,40; p
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Niveau 3Vrouwen op <strong>de</strong> SEH ontvangen vaker parenterale pijnstill<strong>in</strong>g of sedativadan mannen.C Hostetler et al. 2002Niveau 3Patiënten op <strong>de</strong> SEH met een specifiek geïsoleerd letsel, <strong>in</strong> <strong>de</strong> leeftijdvan 20 tot 50 jaar, krijgen vaker pijnstill<strong>in</strong>g, meer pijnstill<strong>in</strong>g, b<strong>in</strong>nen eenkortere tijdsperio<strong>de</strong> na aankomst op <strong>de</strong> SEH en <strong>in</strong> een hogere doser<strong>in</strong>g, danpatiënten van 70 jaar of ou<strong>de</strong>r.C Jones et al. 1996Niveau 3Bij patiënten met geïsoleer<strong>de</strong> letsels van <strong>de</strong> extremiteiten zijn geen significanteverschillen gevon<strong>de</strong>n <strong>in</strong> toegedien<strong>de</strong> pijnstill<strong>in</strong>g op basis van leeftijd(
Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren van pijnen met een hogere leeftijd een an<strong>de</strong>re bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g vragen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn en <strong>de</strong>farmacologische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g ervan 8,9 . Bij patiënten met een hogere leeftijd is vaker sprake vancomorbiditeit en gebruik van medicatie; <strong>de</strong>ze factoren kunnen <strong>de</strong> kans op <strong>in</strong>teracties vergroten.Ook leeftijdgerelateer<strong>de</strong> veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> fysiologie, farmacodynamiek en -k<strong>in</strong>etiek, een an<strong>de</strong>rereactie op pijn en mogelijke cognitieve beperk<strong>in</strong>gen spelen een rol 8 . In <strong>de</strong> richtlijnen van <strong>de</strong>ICSI en RNAO wor<strong>de</strong>n verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd gehoor en gezicht nog expliciet genoemd als complicerend<strong>bij</strong> <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn 9,10 . Bovenstaan<strong>de</strong> bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen uit <strong>de</strong> richtlijnen en conclusies uit<strong>de</strong> spoedzorgliteratuur zijn volgens <strong>de</strong> werkgroep ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse praktijk van toepass<strong>in</strong>g:patiënten met een hogere leeftijd lijken <strong>in</strong> sommige gevallen m<strong>in</strong><strong>de</strong>r (lagere doser<strong>in</strong>g) enm<strong>in</strong><strong>de</strong>r vaak pijnstill<strong>in</strong>g te ontvangen. Dat gebeurt zeker <strong>in</strong> geval van toedien<strong>in</strong>g van NSAID’sen opioï<strong>de</strong>n. In an<strong>de</strong>re situaties ziet <strong>de</strong> werkgroep juist geen verschillen.Aanbevel<strong>in</strong>gen die betrekk<strong>in</strong>g hebben op leeftijd, komen aan <strong>de</strong> or<strong>de</strong> <strong>in</strong> <strong>de</strong> hoofdstukken Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g(zie Hoofdstuk 2) en Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (zie Hoofdstuk 5).Overige overweg<strong>in</strong>gen algemeenVoor alle beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren lijkt te gel<strong>de</strong>n dat ze voornamelijk <strong>de</strong> perceptie van <strong>de</strong>zorgverlener beïnvloe<strong>de</strong>n.Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn geslacht niet mee te wegen als beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong>factor van pijn.Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n gegeven over aanvullend han<strong>de</strong>len <strong>bij</strong> pijn op basis vangeslacht.Literatuur1. Michael GE, Sporer KA, Youngblood GM. Women are less likely than men to receive prehospital analgesia forisolated extremity <strong>in</strong>juries. Am J Emerg Med 2007 Oct;25(8):901-6.2. He<strong>in</strong>s JK, He<strong>in</strong>s A, Grammas M, Costello M, Huang K, Mishra S. Disparities <strong>in</strong> analgesia and opioid prescrib<strong>in</strong>gpractices for patients with musculoskeletal pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. J Emerg Nurs 2006 Jun;32(3):219-24.3. Hostetler MA, Au<strong>in</strong>ger P, Szilagyi PG. Parenteral analgesic and sedative use among ED patients <strong>in</strong> the UnitedStates: comb<strong>in</strong>ed results from the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) 1992-1997.Am J Emerg Med 2002 May;20(3):139-43.4. Jones JS, Johnson K, McN<strong>in</strong>ch M. Age as a risk factor for <strong>in</strong>a<strong>de</strong>quate emergency <strong>de</strong>partment analgesia. AmericanJournal of Emergency Medic<strong>in</strong>e 1996 Mar;14(2):157-60.5. Neighbor ML, Honner S, Kohn MA. Factors affect<strong>in</strong>g emergency <strong>de</strong>partment opioid adm<strong>in</strong>istration to severely<strong>in</strong>jured patients. Acad Emerg Med 2004 Dec;11(12):1290-6.6. Ritsema TS, Kelen GD, Pronovost PJ, Pham JC. The national trend <strong>in</strong> quality of emergency <strong>de</strong>partment pa<strong>in</strong>management for long bone fractures. Acad Emerg Med 2007 Feb;14(2):163-9.7. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.51
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>8. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.9. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton:Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.10. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto: RegisteredNurses Association of Ontario; 2007.52
4. Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g4.1 Inleid<strong>in</strong>gBehalve farmacologische maatregelen kunnen er ook an<strong>de</strong>re (non-farmacologische) maatregelengenomen wor<strong>de</strong>n om pijn te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren. Het EHBO-boekje van het Oranje Kruis noemtgeruststellen als algemene <strong>in</strong>terventie <strong>bij</strong> slachtoffers, en koelen en immobiliseren als belangrijkemaatregelen <strong>bij</strong> trauma’s aan het beweg<strong>in</strong>gsapparaat (verstuik<strong>in</strong>g, kneuz<strong>in</strong>g en botbreuk) 1 .De uitgangsvragen die we <strong>in</strong> dit hoofdstuk over non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g willenbeantwoor<strong>de</strong>n, zijn:1) Welke non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen zijn beschreven <strong>bij</strong> traumapatiënten metpijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>?2) Wat is het effect van <strong>de</strong> non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen?3) Welke non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen zijn <strong>de</strong> meest effectieve behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen?Hieron<strong>de</strong>r wor<strong>de</strong>n per type behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g bovenstaan<strong>de</strong> vragen beantwoord. De volgor<strong>de</strong> is gebaseerdop het Oranje Kruisboekje 1 .Literatuur1. Het Oranje Kruis. Het Oranje Kruis Boekje. 25e druk. Utrecht/Zutphen: ThiemeMeulenhoff; 2006.4.2 Geven van <strong>in</strong>formatie en geruststellenMet geruststellen wordt bedoeld: paniek/angst verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren door <strong>in</strong>formatie te geven over <strong>de</strong>situatie en <strong>de</strong> patiënt, voor zover mogelijk, op zijn/haar gemak stellen. Met geruststellen wordtnadrukkelijk niet bedoeld: zeggen ‘dat er niets aan <strong>de</strong> hand is’ of ‘dat alles wel meevalt’ als ditniet waar is.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurEr is geen literatuur gevon<strong>de</strong>n over het effect van het geven van <strong>in</strong>formatie en geruststellen oppijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Overige overweg<strong>in</strong>genDe acute pijn richtlijn van het Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Facultyof Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e (ANZCA) beschrijft effecten van het geven van <strong>in</strong>formatie op postoperatievepijn 1 . Hoewel dit niet vergelijkbaar is met geruststellen, zijn er voldoen<strong>de</strong> aanwijz<strong>in</strong>gendat patiënten soms m<strong>in</strong><strong>de</strong>r angstig zijn en m<strong>in</strong><strong>de</strong>r pijn hebben als zij a<strong>de</strong>quate <strong>in</strong>formatie krijgen.In <strong>de</strong> paragrafen over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong>hulp (SEH) beschrijft <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA eveneens het belang van uitlegover <strong>de</strong> oorzaak van <strong>de</strong> pijn en <strong>de</strong> te verwachten gevolgen 1 .Uit ervar<strong>in</strong>gen van traumapatiënten bleek dat zij zelf graag <strong>de</strong> controle hou<strong>de</strong>n over hun situatieen <strong>de</strong> pijn. Alle patiënten beschreven <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>terviews die zijn gehou<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong>ze richtlijn(zie Bijlage 5) het belang van communicatie en gelijkwaardig overleg. Patiënten beschouw<strong>de</strong>nveiligheid als belangrijk. Zorgverleners kon<strong>de</strong>n dat gevoel bevor<strong>de</strong>ren door <strong>de</strong> patiënten per-53
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>soonlijk te bena<strong>de</strong>ren en <strong>in</strong>formatie te geven. Ook kon<strong>de</strong>n ze vertrouwen wekken door hun<strong>de</strong>skundigheid te laten zien.Veel patiënten noem<strong>de</strong>n het ontvangen van uitleg over <strong>de</strong> situatie en <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g geruststellend.Daarnaast von<strong>de</strong>n zij het belangrijk voorbereid te zijn op <strong>de</strong> pijn die ze nog kon<strong>de</strong>nverwachten en hoe ze daarmee kon<strong>de</strong>n omgaan. Ze wil<strong>de</strong>n betrokken wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen <strong>de</strong> keuzes die daar<strong>bij</strong> gemaakt wer<strong>de</strong>n.Patiënten gaven aan dat ze <strong>in</strong>formatie beter kon<strong>de</strong>n opnemen en onthou<strong>de</strong>n als er familiele<strong>de</strong>nof naasten aanwezig waren. Ook een gesprek met een zorgverlener kon zorgen voor afleid<strong>in</strong>g.Sommigen von<strong>de</strong>n het gebruik van humor aflei<strong>de</strong>nd, ontspannend en geruststellend.De geïnterview<strong>de</strong> patiënten die <strong>bij</strong> ontslag geen <strong>in</strong>formatie kregen, zei<strong>de</strong>n dat te hebben gemist.Een aantal van hen nam weer contact op met <strong>de</strong> huisarts of <strong>de</strong> SEH (zie ook Bijlage 5).Hoewel er geen literatuur beschikbaar is over het effect van geruststellen op pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> acutezorg/spoedzorg, noemt <strong>de</strong> werkgroep het wel belangrijk om <strong>de</strong> patiënt te <strong>in</strong>formeren en daarmeeop juiste wijze gerust te stellen.Aanbevel<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> traumapatiënt te <strong>in</strong>formeren over zijn/haar situatie en <strong>de</strong> te verwachten(pijn)behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g om angst en stress te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren.Literatuur1. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.4.3 KoelenHet gebruik van ijs of cryotherapie <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute weke<strong>de</strong>lenletsels, zoals kneuz<strong>in</strong>genen verstuik<strong>in</strong>gen, is breed geaccepteerd en wordt veel toegepast. Er is echter we<strong>in</strong>igon<strong>de</strong>rzoek beschikbaar over het effect op acute pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurColl<strong>in</strong>s (2008) on<strong>de</strong>rzocht <strong>in</strong> een literatuurreview van matige kwaliteit of er wetenschappelijkbewijs is voor <strong>de</strong> effectiviteit van <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>terventie1. Hij vond slechts twee goed uitgevoer<strong>de</strong>trials. Eén studie on<strong>de</strong>rzocht 143 patiënten op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH) met een acute enkelverstuik<strong>in</strong>g.Zij wer<strong>de</strong>n gerandomiseerd naar 1) koelen met ‘enkelband’ (‘cool<strong>in</strong>g anklet’)en hoog leggen van <strong>de</strong> enkel of 2) placebo-enkelband en niet hoog leggen van <strong>de</strong> enkel. Debehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g duur<strong>de</strong> <strong>in</strong> bei<strong>de</strong> groepen 30 m<strong>in</strong>uten. In <strong>de</strong> groep koelen met enkelband was eenafname van zwell<strong>in</strong>g (p=0,07) en ernst van het letselscore (p=0,15) en een m<strong>in</strong>imale verbeter<strong>in</strong>g<strong>in</strong> belastbaarheid (p=0,64). Koelen had geen <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong> behoefte aan pijnstill<strong>in</strong>g 2 . Eenan<strong>de</strong>re studie on<strong>de</strong>rzocht alleen het effect van koelen op pijn na 7, 14 en 28 dagen. Deze studie<strong>bij</strong> 74 patiënten liet zien dat geduren<strong>de</strong> 14 dagen 4 keer daags koelen met een koelgel versusplacebogel <strong>de</strong> pijn <strong>in</strong> rust, pijn <strong>bij</strong> bewegen en <strong>de</strong> functionaliteit verbeter<strong>de</strong> (p
Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gTanabe et al. (2001) vergeleken drie <strong>in</strong>terventies <strong>in</strong> een gerandomiseerd on<strong>de</strong>rzoek. Zevenenzeventigpatiënten met matige pijn en kle<strong>in</strong>e traumata aan <strong>de</strong> distale extremiteiten, <strong>in</strong>clusiefknie en elleboog, wer<strong>de</strong>n gerandomiseerd naar <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen: 1) standaardzorg(ijs, hoog leggen en immobiliseren) (n=28); 2) standaardzorg met ibuprofen (n=24) en 3) standaardzorgmet muziek (n=24). Bij alle patiënten nam <strong>de</strong> pijn significant af na 30 m<strong>in</strong>uten(F=16,18; p4 punten aangeven na 60m<strong>in</strong>uten. Geen van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen leid<strong>de</strong> tot een kl<strong>in</strong>isch relevante verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn 4 .ConclusiesNiveau 3Er is geen bewijs gevon<strong>de</strong>n op basis waarvan geconclu<strong>de</strong>erd kan wor<strong>de</strong>ndat koelen acute pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten met weke<strong>de</strong>lenletsels op kortetermijn verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rt.B Tanabe et al. 2001C Coll<strong>in</strong>s 2008Niveau 3Er is enig bewijs dat koelen <strong>bij</strong> acute pijn <strong>de</strong> pijn op langere termijn (7, 14en 28 dagen) verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rt.C Coll<strong>in</strong>s 2008Overige overweg<strong>in</strong>genHoewel er geen bewijs gevon<strong>de</strong>n is voor <strong>de</strong> werkzaamheid van koelen op pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> acute zorg<strong>bij</strong> traumapatiënten, is het gebruik ervan breed geaccepteerd <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn.In <strong>de</strong> literatuur over pijn en <strong>in</strong> richtlijnen over postoperatieve pijn wordt koelen als <strong>in</strong>terventie<strong>bij</strong> pijn ook beschreven. Melzack & Katz (2006) schrijven <strong>in</strong> hun handboek dat kou <strong>de</strong> pijndrempelveran<strong>de</strong>rt, lokale zwell<strong>in</strong>g verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rt, weefselstofwissel<strong>in</strong>g en bloed<strong>in</strong>gen verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rten spierspasmen en spasticiteit verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rt 5 .In <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA en <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> VeteransHealth Adm<strong>in</strong>istration (VHA) wor<strong>de</strong>n gemeng<strong>de</strong> effecten van postoperatief lokaal koelen beschreven6,7 . Significante verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van <strong>in</strong>name van opioï<strong>de</strong>n en pijnscores wor<strong>de</strong>n gemeldna verschillen<strong>de</strong> typen orthopedische operaties. An<strong>de</strong>re studies bevestigen <strong>de</strong>ze verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>gniet. In <strong>de</strong> paragrafen over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH beschrijft<strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA wel het belang van koelen als on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van <strong>de</strong>non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 6 .De volgen<strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>gen van koelen <strong>bij</strong> postoperatieve pijn zijn beschreven: reductie lokalezwell<strong>in</strong>g, verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren van bloe<strong>de</strong>n, verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren van spierspasme en spasticiteit. Koelen is <strong>in</strong>verschillen<strong>de</strong> studies effectief bevon<strong>de</strong>n voor pijn aan <strong>de</strong> knie, pijn aan <strong>de</strong> schou<strong>de</strong>r en pijndoor snijwon<strong>de</strong>n 7 . Koelen wordt <strong>bij</strong> postoperatieve pijn aanbevolen als toevoeg<strong>in</strong>g op an<strong>de</strong>rebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen, <strong>in</strong> het <strong>bij</strong>zon<strong>de</strong>r <strong>bij</strong> compressie.De werkgroep noemt koelen <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg ook als mid<strong>de</strong>l om zwell<strong>in</strong>g tegen te gaan. Ondankshet gebrek aan bewijs voor het effect van koelen op acute pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, is <strong>de</strong> werkgroepvan men<strong>in</strong>g dat koelen een optie is <strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn. Omdat <strong>de</strong> effectiviteit opkorte termijn niet is aangetoond, gaat het echter te ver om koelen als standaardbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op tenemen. Patiënten met acute pijn kunnen zelf als eerste maatregel met koelen beg<strong>in</strong>nen.55
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>De volgen<strong>de</strong> contra-<strong>in</strong>dicaties voor koelen zijn beschreven 7 :- verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd bewustzijn- onvermogen van <strong>de</strong> patiënt om feedback te geven over <strong>de</strong> temperatuur van <strong>de</strong> huid- hypersensitiviteit voor kou (<strong>bij</strong>voorbeeld fenomeen van Raynaud)- hypertensie- arteriosclerose- verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong> circulatieDe werkgroep waarschuwt nadrukkelijk voor het gevaar van bevriez<strong>in</strong>g wanneer coldpacksrechtstreeks op <strong>de</strong> huid geplaatst wor<strong>de</strong>n.Hoewel niet bewezen is dat koelen werkt <strong>bij</strong> acute pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, wordt het wel breedtoegepast. Daarom v<strong>in</strong>dt <strong>de</strong> werkgroep dat moet wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rzocht wat <strong>de</strong> (kosten)effectiviteitis en welke mogelijke organisatorische belemmer<strong>in</strong>gen er zijn.Aanbevel<strong>in</strong>genEr kan geen aanbevel<strong>in</strong>g gegeven wor<strong>de</strong>n over het toepassen van koelen ter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g vanpijn <strong>bij</strong> weke<strong>de</strong>lenletsel <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland.Terughou<strong>de</strong>ndheid is gebo<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> het toepassen van koelen <strong>bij</strong> patiënten met sensorischeproblemen (<strong>bij</strong>voorbeeld neuropathie, ruggenmergletsel).Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar <strong>de</strong> (kosten)effectiviteit van koelen <strong>in</strong><strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.Literatuur1. Coll<strong>in</strong>s NC. Is ice right? Does cryotherapy improve outcome for acute soft tissue <strong>in</strong>jury? Emerg Med J 2008Feb;25(2):65-8.2. Sloan JP, Ha<strong>in</strong> R, Pownall R. Cl<strong>in</strong>ical benefits of early cold therapy <strong>in</strong> acci<strong>de</strong>nt and emergency follow<strong>in</strong>g anklespra<strong>in</strong>. Arch Emerg Med 1989 Mar;6(1):1-6.3. Airaks<strong>in</strong>en OV, Kyrklund N, Latvala K, Kouri JP, Gronblad M, Kolari P. Efficacy of cold gel for soft tissue <strong>in</strong>juries:a prospective randomized double-bl<strong>in</strong><strong>de</strong>d trial. Am J Sports Med 2003 Sep;31(5):680-4.4. Tanabe P, Thomas R, Paice J, Spiller M, Marcantonio R. The effect of standard care, ibuprofen, and music on pa<strong>in</strong>relief and patient satisfaction <strong>in</strong> adults with musculoskeletal trauma. J Emerg Nurs 2001 Apr;27(2):124-31.5. Melzack R, Katz J. Pa<strong>in</strong> assessment <strong>in</strong> adult patients. In: McMahon S, Koltzenburg M, editors. Textbook of pa<strong>in</strong>.5th ed. Elsevier Churchill Liv<strong>in</strong>gstone; 2006. p. 291-304.6. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.7. Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration (VHA). Cl<strong>in</strong>ical practice gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e for the management of postoperative pa<strong>in</strong>.Wash<strong>in</strong>gton: Department of Defense, Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration; 2002.56
Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g4.4 Actief opwarmenBehalve koelen wordt ook opwarmen genoemd als mogelijke <strong>in</strong>terventie ter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g vanpijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurKober et al. (2001) voer<strong>de</strong>n een gerandomiseerd on<strong>de</strong>rzoek uit on<strong>de</strong>r 100 traumapatiënten metkle<strong>in</strong>e traumata (bloed<strong>in</strong>g, fractuur, contusie, locatie niet gespecificeerd) die met <strong>de</strong> ambulancenaar het ziekenhuis vervoerd wer<strong>de</strong>n. Patiënten wer<strong>de</strong>n gerandomiseerd naar een behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gmet actieve opwarm<strong>in</strong>g (elektrische <strong>de</strong>ken op 42 °C en een wollen <strong>de</strong>ken) of passieve opwarm<strong>in</strong>g(met elektrische <strong>de</strong>ken, niet aan, en een wollen <strong>de</strong>ken). De passief opgewarm<strong>de</strong> groep hadsignificant hogere pijnscores (p
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient geen aanbevel<strong>in</strong>g actief opwarmen toe te passen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acutepijn <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland.Het kan z<strong>in</strong>vol zijn om on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar <strong>de</strong> uitvoerbaarheid en kosteneffectiviteitvan actief opwarmen <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.Literatuur1. Kober A, Scheck T, Fulesdi B, Lieba F, Vlach W, Friedman A et al. Effectiveness of resistive heat<strong>in</strong>g comparedwith passive warm<strong>in</strong>g <strong>in</strong> treat<strong>in</strong>g hypothermia associated with m<strong>in</strong>or trauma: a randomized trial. Mayo Cl<strong>in</strong> Proc2001 Apr;76(4):369-75.2. Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration (VHA). Cl<strong>in</strong>ical practice gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e for the management of postoperative pa<strong>in</strong>.Wash<strong>in</strong>gton: Department of Defense, Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration; 2002.4.5 ImmobiliserenBij traumapatiënten kan immobilisatie toegepast wor<strong>de</strong>n door <strong>bij</strong>voorbeeld gips, een mitella oftractie aan te leggen of door bedrust voor te schrijven.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurEr is geen literatuur gevon<strong>de</strong>n over het effect van immobiliseren op acute pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Overige overweg<strong>in</strong>genDe postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> VHA raadt aan immobiliseren niet als losstaan<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventiete gebruiken 1 . In <strong>de</strong> paragrafen over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op<strong>de</strong> SEH beschrijft <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA het belang van immobilisatie met behulpvan een spalk en hoog leggen als on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 2 .Kerkhoffs et al. (2001) adviseren <strong>in</strong> hun review immobilisatie kortdurend toe te passen en alleen<strong>bij</strong> bepaal<strong>de</strong> patiënten. Zij hebben niet gekeken naar het effect van immobilisatie op acutepijn 3 .Uit ervar<strong>in</strong>gen van traumapatiënten blijkt dat zij vaak direct beg<strong>in</strong>nen met het on<strong>de</strong>rsteunen en/of ontlasten van het aangedane lichaams<strong>de</strong>el. Ook omstan<strong>de</strong>rs en zorgverleners geven vaak hetadvies stil te liggen, het lichaams<strong>de</strong>el te ontlasten of geven iets ter on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van het lichaams<strong>de</strong>el.In <strong>de</strong> <strong>in</strong>terviews voor <strong>de</strong>ze richtlijn gaven <strong>de</strong> patiënten aan dat gebrek aan comfort<strong>bij</strong> immobilisatie (<strong>bij</strong>voorbeeld een te korte plank, onvoldoen<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> transfers,een knellen<strong>de</strong> brace als gevolg van zwell<strong>in</strong>g, het wisselen van spalken <strong>bij</strong> overdracht van <strong>de</strong>ambulance naar <strong>de</strong> SEH) <strong>de</strong> pijn vererger<strong>de</strong> (zie ook Bijlage 5).De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat het immobiliseren van fracturen en ontwricht<strong>in</strong>gen kan <strong>bij</strong>dragenaan <strong>de</strong> verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn, doordat frictie van het letsel voorkomen wordt. Ookverm<strong>in</strong><strong>de</strong>rt immobiliseren <strong>de</strong> kans op vererger<strong>in</strong>g van het letsel.58
Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gAanbevel<strong>in</strong>gImmobilisatie van het aangedane lichaams<strong>de</strong>el is geïndiceerd ter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn <strong>bij</strong>fracturen en ontwricht<strong>in</strong>gen.Literatuur1. Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration (VHA). Cl<strong>in</strong>ical practice gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e for the management of postoperative pa<strong>in</strong>.Wash<strong>in</strong>gton: Department of Defense, Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration; 2002.2. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.3. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assen<strong>de</strong>lft WJ, Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisation for acute anklespra<strong>in</strong>. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2001 Sep;121(8):462-71.4.6 OverigBehalve geruststellen, koelen en immobiliseren wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur muziek, accupressuur,Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) en osteopathische manipulatie beschrevenals mogelijke <strong>in</strong>terventies ter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg. De literatuur over <strong>de</strong>ze<strong>in</strong>terventies is samengevat en er wor<strong>de</strong>n aanbevel<strong>in</strong>gen gedaan voor <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.In <strong>de</strong> (acute) pijn richtlijnen van het ANZCA, het ICSI en <strong>de</strong> RNAO en <strong>de</strong> postoperatieve pijnrichtlijn van <strong>de</strong> VHA wordt <strong>in</strong>gegaan op ontspann<strong>in</strong>gsoefen<strong>in</strong>gen, hypnose en cop<strong>in</strong>gstrategieënals pijn verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies 1-4 . In <strong>de</strong> paragraaf over pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEHbeschrijft <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA dat het gebruik van a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsoefen<strong>in</strong>genniet effectief bleek als non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 1 . Over het gebruik van <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>terventiesis echter geen ver<strong>de</strong>re literatuur gevon<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Uit ervar<strong>in</strong>gen van traumapatiënten bleek dat zij probeer<strong>de</strong>n bewust <strong>de</strong> pijn weg te <strong>de</strong>nken of<strong>de</strong> aandacht af te wen<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> pijn en zich te concentreren op an<strong>de</strong>re zaken, zoals omgev<strong>in</strong>gsgelui<strong>de</strong>n.Dit werkte pijnverlichtend. Een aantal patiënten gaf aan a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsoefen<strong>in</strong>gente hebben gedaan. Door zich te concentreren op <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g werd <strong>de</strong> aandacht afgeleid van<strong>de</strong> pijn, waardoor <strong>de</strong>ze afnam (zie ook Bijlage 5).De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat ontspann<strong>in</strong>gsoefen<strong>in</strong>gen, hypnose en cop<strong>in</strong>gstrategieën alspijn verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies niet praktisch toepasbaar zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, omdat <strong>de</strong>patiënt geïnstrueerd moet wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> het gebruik van <strong>de</strong>ze metho<strong>de</strong>n. In <strong>de</strong> spoedzorg is er tewe<strong>in</strong>ig tijd om <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>structies en tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g te geven. Organisatorische aspecten vormen dus eenbelemmer<strong>in</strong>g. Patiënten die bekend zijn met <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>terventies, zijn uiteraard vrij om <strong>de</strong>ze toete passen.Aanbevel<strong>in</strong>gHet verdient geen aanbevel<strong>in</strong>g traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg te <strong>in</strong>strueren <strong>in</strong> het toepassenvan ontspann<strong>in</strong>gsoefen<strong>in</strong>gen, hypnose en cop<strong>in</strong>gstrategieën ter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn.59
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurMuziekMenegazzi et al. (1991) voer<strong>de</strong>n een gerandomiseerd on<strong>de</strong>rzoek uit on<strong>de</strong>r 38 volwassen patiëntenop <strong>de</strong> SEH <strong>bij</strong> wie een snijwond gehecht moest wor<strong>de</strong>n. Ze vergeleken 19 patiënten die tij<strong>de</strong>nshet hechten luister<strong>de</strong>n naar zelfgekozen muziek (via koptelefoon) met een controlegroepdie <strong>de</strong> standaardzorg ontv<strong>in</strong>g (n=19). Bei<strong>de</strong> groepen kregen lokale verdov<strong>in</strong>g. De gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong>pijnscore, gemeten met een Visueel Analoge Schaal (VAS) was significant lager <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventiegroep(2,1 versus 3,3; p
Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gLiteratuur1. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australianand New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management:Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3rd edition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.2. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>.Bloom<strong>in</strong>gton: Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.3. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto:Registered Nurses Association of Ontario; 2007.4. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphenaan <strong>de</strong>n Rijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.5. Menegazzi JJ, Paris PM, Kersteen CH, Flynn B, Trautman DE. A randomized, controlled trial of theuse of music dur<strong>in</strong>g laceration repair. Ann Emerg Med 1991 Apr;20(4):348-50.6. Tanabe P, Thomas R, Paice J, Spiller M, Marcantonio R. The effect of standard care, ibuprofen, andmusic on pa<strong>in</strong> relief and patient satisfaction <strong>in</strong> adults with musculoskeletal trauma. J Emerg Nurs 2001Apr;27(2):124-31.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurAcupressuur/acupunctuurIn drie gerandomiseer<strong>de</strong> gecontroleer<strong>de</strong> studies is het effect beschreven van acupressuur op pijnen angst <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale sett<strong>in</strong>g.Kober et al. (2002) on<strong>de</strong>rzochten het effect van acupressuur op pijn en angst <strong>bij</strong> 60 patiëntenmet een kle<strong>in</strong> trauma <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance. De patiënten wer<strong>de</strong>n gerandomiseerd naar drie groepen:1) acupressuur op acupressuurpunten (n=19), 2) acupressuur op aspecifieke punten (n=20) en3) geen acupressuur (n=23). In groep 1 verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong> <strong>de</strong> pijnscore op <strong>de</strong> VAS van 61,8 mm ±11,8 naar 34,0 mm ± 16,9 (45%) (p
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>men<strong>in</strong>g dat acupressuur niet <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie van eerste keus is <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse situatie. InNe<strong>de</strong>rland zijn er immers beter uitvoerbare alternatieven, omdat ambulanceverpleegkundigenhier pijnmedicatie mogen toedienen. Vanuit organisatorisch perspectief zijn <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse enOostenrijkse spoedzorg niet direct vergelijkbaar. Of <strong>de</strong> effectiviteit van acupressuur gelijk isaan <strong>de</strong> effectiviteit van farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, is niet on<strong>de</strong>rzocht. Gezien <strong>de</strong> onbekendheidmet acupressuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse situatie, raadt <strong>de</strong> werkgroep aan on<strong>de</strong>rzoek uit tevoeren naar <strong>de</strong> bruikbaarheid en uitvoerbaarheid van acupressuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.Hier<strong>bij</strong> zou acupressuur meegenomen moeten wor<strong>de</strong>n als alternatief voor of <strong>in</strong> aanvull<strong>in</strong>g opfarmacologische <strong>in</strong>terventies.Volgens <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA kan acupunctuur effectief zijn <strong>in</strong> postoperatieveen an<strong>de</strong>re acute pijn sett<strong>in</strong>gs 4 . Ook hier raadt <strong>de</strong> werkgroep aan on<strong>de</strong>rzoek uit te voeren naar <strong>de</strong>bruikbaarheid en uitvoerbaarheid van acupunctuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context, gezien <strong>de</strong> onbekendheidmet acupunctuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse spoedzorg. Hier<strong>bij</strong> zou acupunctuur meegenomenmoeten wor<strong>de</strong>n als alternatief voor of <strong>in</strong> aanvull<strong>in</strong>g op farmacologische <strong>in</strong>terventies.Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient geen aanbevel<strong>in</strong>g acupressuur en acupunctuur toe te passen <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong>Ne<strong>de</strong>rland.Het kan z<strong>in</strong>vol zijn om on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar <strong>de</strong> uitvoerbaarheid en (kosten)effectiviteitvan acupressuur en acupunctuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context.Literatuur1. Kober A, Scheck T, Greher M, Lieba F, Fleischhackl R, Fleischhackl S et al. Prehospital analgesia with acupressure<strong>in</strong> victims of m<strong>in</strong>or trauma: a prospective, randomized, double-bl<strong>in</strong><strong>de</strong>d trial. Anesth Analg 2002Sep;95(3):723-7.2. Barker R, Kober A, Hoerauf K, Latzke D, A<strong>de</strong>l S, Ka<strong>in</strong> ZN et al. Out-of-hospital auricular acupressure <strong>in</strong> el<strong>de</strong>rpatients with hip fracture: a randomized double-bl<strong>in</strong><strong>de</strong>d trial. Acad Emerg Med 2006 Jan;13(1):19-23.3. Lang T, Hager H, Funovits V, Barker R, Ste<strong>in</strong>lechner B, Hoerauf K et al. Prehospital analgesia with acupressureat the Baihui and Hegu po<strong>in</strong>ts <strong>in</strong> patients with radial fractures: a prospective, randomized, double-bl<strong>in</strong>d trial. AmJourn of Emerg Med 2007 Oct;25(8):887-93.4. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurTENS/ osteopathische manipulatieLang et al. (2007) voer<strong>de</strong>n een randomised controlled trial (RCT) uit naar het effect van transcutaneouselectrical nerve stimulation (TENS) <strong>bij</strong> 63 patiënten met acute pijn als gevolg vaneen heupfractuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance. De <strong>in</strong>terventiegroep (n=30) werd aangesloten op een werken<strong>de</strong>TENS, <strong>de</strong> controlegroep (n=33) op een TENS die niet werkte. Patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventiegroephad<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> aankomst <strong>in</strong> het ziekenhuis m<strong>in</strong><strong>de</strong>r pijn dan patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> controlegroep(p
Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gterwijl <strong>de</strong>ze <strong>in</strong> <strong>de</strong> controlegroep nagenoeg gelijk bleef (86 ± 12 naar 79 ± 11) 1 .Eisenhart et al. (2003) voer<strong>de</strong>n een RCT uit naar het effect van osteopathische manipulatie<strong>bij</strong> patiënten met acuut enkelletsel op <strong>de</strong> SEH. Alle patiënten (n=55) kregen <strong>de</strong> standaardzorgvoor enkelletsel en wer<strong>de</strong>n geïnstrueerd om terug te komen voor een vervolgon<strong>de</strong>rzoek. Depatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventiegroep (n=28) kregen tij<strong>de</strong>ns hun verblijf op <strong>de</strong> SEH één osteopathischemanipulatiebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van een osteopaat geduren<strong>de</strong> 10 tot 20 m<strong>in</strong>uten. Patiënten <strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>in</strong>terventiegroep had<strong>de</strong>n m<strong>in</strong><strong>de</strong>r pijn, gemeten met een VAS, onmid<strong>de</strong>llijk na <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie(6,5 ± 2 versus 4,1 ± 1,7; p
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Het toepassen van osteopathische manipulatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland wordt niet aanbevolen.Het kan z<strong>in</strong>vol zijn om on<strong>de</strong>rzoek te verrichten naar <strong>de</strong> uitvoerbaarheid en (kosten)effectiviteitvan osteopathische manipulatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse context te doen.Literatuur1. Lang T, Barker R, Ste<strong>in</strong>lechner B, Gustorff B, Puskas T, Gore O et al. TENS relieves acute posttraumatic hip pa<strong>in</strong>dur<strong>in</strong>g emergency transport. J Trauma 2007 Jan;62(1):184-8.2. Eisenhart AW, Gaeta TJ, Yens DP. Osteopathic manipulative treatment <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment for patientswith acute ankle <strong>in</strong>juries. JAOA: Journal of the American Osteopathic Association 2003 Sep;103(9):417.3. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.4.7 Meest effectieve non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurEr is geen literatuur gevon<strong>de</strong>n waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> effectiviteit van non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg met elkaar vergeleken is.Overige overweg<strong>in</strong>genDe werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat er geen aanbevel<strong>in</strong>g gedaan kan wor<strong>de</strong>n over <strong>de</strong> meest effectievenon-farmacologische <strong>in</strong>terventie.Daarnaast is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>g dat <strong>de</strong> keuze van non-farmacologische <strong>in</strong>terventiesme<strong>de</strong> wordt bepaald door <strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g en <strong>de</strong>skundigheid van <strong>de</strong> zorgverlener ten aanzien van<strong>de</strong>ze non-farmacologische <strong>in</strong>terventies, <strong>de</strong> aard van het letsel van <strong>de</strong> patiënt en <strong>de</strong> context waarb<strong>in</strong>nen<strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g plaatsv<strong>in</strong>dt.Aanbevel<strong>in</strong>gEr kan geen advies gegeven wor<strong>de</strong>n over <strong>de</strong> meest effectieve non-farmacologische <strong>in</strong>terventieter verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland.64
5. Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g5.1 Inleid<strong>in</strong>gBij het behan<strong>de</strong>len van acute pijn moet eerst wor<strong>de</strong>n geprobeerd <strong>de</strong> oorzaak van <strong>de</strong> pijn wegte nemen. Als dit niet of <strong>in</strong> onvoldoen<strong>de</strong> mate mogelijk is, kan <strong>de</strong> pijn wor<strong>de</strong>n behan<strong>de</strong>ld metbehulp van pijnstillen<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len, ofwel analgetica, en soms met (lokale) anesthetica. Naast<strong>de</strong>ze farmacologische mid<strong>de</strong>len zijn ook non-farmacologische mid<strong>de</strong>len/metho<strong>de</strong>n effectief enpijnreducerend (zie Hoofdstuk 4). Bij <strong>de</strong> eerste opvang van traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg zalvaak slechts symptomatische pijnbestrijd<strong>in</strong>g mogelijk zijn.In dit hoofdstuk ligt <strong>de</strong> nadruk op <strong>de</strong> acute medicamenteuze pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Pijnmedicatie en/of toedien<strong>in</strong>gswijzen die uitsluitend ‘bewezen’ werkzaam zijn <strong>bij</strong> traumapatiëntenop langere termijn, zijn <strong>in</strong> dit hoofdstuk niet opgenomen. Inzicht <strong>in</strong> effecten oppijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> acute situatie ontbreekt.De uitgangsvragen die we <strong>in</strong> dit hoofdstuk over pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g willen beantwoor<strong>de</strong>n, zijn:1. Welke farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen zijn beschreven <strong>bij</strong> traumapatiënten met pijn <strong>in</strong><strong>de</strong> spoedzorg?2. Wat is het effect hiervan op <strong>de</strong> korte termijn?3. Welke behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen zijn het meest effectief?Om bovenstaan<strong>de</strong> uitgangsvragen te kunnen beantwoor<strong>de</strong>n, wordt eerst een aantal uitgangspuntenop een rij gezet die van toepass<strong>in</strong>g zijn op pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg(keten).Dan volgt een beschrijv<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> medicatie, ver<strong>de</strong>eld <strong>in</strong> drie groepen: <strong>de</strong> niet-opioï<strong>de</strong>n(paracetamol, non-steroidal anti-<strong>in</strong>flammatory drugs (NSAID’s) en comb<strong>in</strong>atiepreparaten),opioï<strong>de</strong>n en overige medicamenten. Bijwerk<strong>in</strong>gen, risico’s en contra-<strong>in</strong>dicaties wor<strong>de</strong>n alleengenoemd wanneer <strong>de</strong>ze relevant zijn voor <strong>de</strong> kortduren<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Bijwerk<strong>in</strong>gen als obstipatie <strong>bij</strong> opioï<strong>de</strong>n zullen daarom niet beschreven wor<strong>de</strong>n, omdat <strong>de</strong>zevoor <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> niet direct van toepass<strong>in</strong>g zijn. Relevante <strong>in</strong>formatie uit <strong>de</strong> acute pijnrichtlijnen van het Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong>Medic<strong>in</strong>e (ANZCA), het Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI), <strong>de</strong> postoperatievepijn richtlijnen van <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesie (NVA) en <strong>de</strong> Veterans HealthAdm<strong>in</strong>istration (VHA) en <strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> Registered Nurses Association of Ontario(RNAO) is opgenomen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> ‘Overige overweg<strong>in</strong>gen’ 1-5 .Ook <strong>de</strong> mogelijke toedien<strong>in</strong>gsroutes <strong>bij</strong> <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> groepen medicamenten zijn op een rijgezet. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een overzichtstabel van <strong>de</strong> meest gebruikte medicamenten.In <strong>de</strong> <strong>bij</strong>lagen bev<strong>in</strong><strong>de</strong>n zich drie stroomschema’s voor keuze van medicatie: één voorhuisartsenpost (HAP) en spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH), één voor ambulance en één voor het MobielMedisch Team (MMT) (zie Bijlage 8).Ketengerichte pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gIn het verle<strong>de</strong>n was het beleid van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen organisaties <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg eropgericht <strong>de</strong> traumapatiënt zo ‘neutraal’ mogelijk over te dragen aan <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> schakel <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten.Vandaar dat op <strong>de</strong> huisartsenpost (HAP) of <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance voor kortwerken<strong>de</strong> pijnstillen<strong>de</strong>medicamenten werd gekozen. De werkgroep is echter van men<strong>in</strong>g dat het <strong>in</strong> <strong>de</strong> ketengerichte65
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>de</strong> voorkeur heeft om <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg voort te zetten. De keuzevoor een bepaald medicament moet afgestemd zijn op cont<strong>in</strong>uer<strong>in</strong>g van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong>volgen<strong>de</strong> schakel van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>. Daarnaast moet pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g een vast on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>elvormen van een mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ge of schriftelijke overdracht <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten (zie ook Hoofdstuk 6).Tevens moet a<strong>de</strong>quate pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g voortgezet wor<strong>de</strong>n na beë<strong>in</strong>dig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorgverlen<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, <strong>bij</strong>voorbeeld door (schriftelijke) adviezen en eventueel voorgeschrevenmedicatie voor <strong>de</strong> opnameaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g of thuissituatie. Bij aanhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong>, niet verklaarbare of toenemen<strong>de</strong>pijnklachten wordt <strong>de</strong> patiënt geadviseerd (opnieuw) contact op te nemen met <strong>de</strong>huisarts of medisch specialist. Deze richtlijn is echter bedoeld voor <strong>de</strong> spoedzorg; pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gna ontslag van <strong>de</strong> HAP of spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH) valt buiten <strong>de</strong> reikwijdte van <strong>de</strong>zerichtlijn.Diagnostiek pijn/bedreig<strong>de</strong> vitale functiesVoordat medicamenteuze pijnstill<strong>in</strong>g wordt toegediend, is het noodzakelijk <strong>de</strong> pijn na<strong>de</strong>r te diagnosticerenen ver<strong>de</strong>re klachten door het trauma te beoor<strong>de</strong>len. Hier<strong>bij</strong> is het belangrijk vitalefuncties van <strong>de</strong> patiënt vast te stellen en <strong>in</strong> kaart te brengen of het toedienen van pijnmedicatie<strong>de</strong> vitale functies bedreigd. (Potentiële) bedreig<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> vitale functies is een overweg<strong>in</strong>g diemeegenomen moet wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> <strong>de</strong> keuze van alle (pijnstillen<strong>de</strong>) medicament(en) on<strong>de</strong>r <strong>de</strong>zeomstandighe<strong>de</strong>n. In situaties waar<strong>bij</strong> <strong>de</strong> luchtweg bedreigd is en het hoofd niet bena<strong>de</strong>rbaar isen pijnstill<strong>in</strong>g moet wor<strong>de</strong>n gegeven, moet overwogen wor<strong>de</strong>n om een alternatief te kiezen vooreen opioïd (zie ‘Aanbevel<strong>in</strong>gen’ <strong>in</strong> Paragraaf 5.5).Een algemene misvatt<strong>in</strong>g is dat pijnstill<strong>in</strong>g <strong>de</strong> symptomen, <strong>bij</strong>voorbeeld <strong>bij</strong> <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vaneen (acute) buik, maskeert. Een an<strong>de</strong>re misvatt<strong>in</strong>g is dat pijnstill<strong>in</strong>g pas toegediend kan wor<strong>de</strong>nnadat een diagnose is gesteld. Bij patiënten met een ‘acute buik’ bleek pijnstill<strong>in</strong>g <strong>de</strong> diagnostiekniet te belemmeren 1 . Over het effect van opioï<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> patiënten met hoofdletsel <strong>in</strong> <strong>de</strong>prehospitale sett<strong>in</strong>g is we<strong>in</strong>ig bekend. Bij <strong>de</strong>ze patiënten wordt vaak geadviseerd voorzichtig tezijn met het gebruik van opioï<strong>de</strong> medicatie, vooral omdat <strong>de</strong>ze medicamenten <strong>de</strong> neurologischebeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g kunnen beïnvloe<strong>de</strong>n 1 .MISTDe werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat het belangrijk om <strong>bij</strong> <strong>de</strong> overdracht van traumapatiënten tussenschakels van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en schriftelijk te communiceren over pijn en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.Hier<strong>bij</strong> is het wenselijk gebruik te maken van <strong>de</strong> gestandaardiseer<strong>de</strong> systematiekvan <strong>de</strong> MIST. De afkort<strong>in</strong>g MIST staat voor Mechanism of <strong>in</strong>jury, Injuries observed, Signsand symptoms en Treatment given. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze methodiekopgenomen moet wor<strong>de</strong>n naast <strong>de</strong> vitale parameters (signs), <strong>in</strong>clusief <strong>de</strong> gegeven behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen het effect daarvan (treatment).WHO-analgetische lad<strong>de</strong>rVoor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn wordt vaak <strong>de</strong> analgetische lad<strong>de</strong>r van <strong>de</strong> World Health Organization(WHO) gebruikt (zie Figuur 3). De eerste stap <strong>in</strong> <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g volgens <strong>de</strong>ze WHOanalgetischelad<strong>de</strong>r is het gebruik van niet-opioï<strong>de</strong>n: paracetamol al dan niet <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie metNSAID’s (stap 1). De volgen<strong>de</strong> tre<strong>de</strong> (stap 2) wordt <strong>in</strong>gezet als pijn aanhoudt of onvoldoen<strong>de</strong>verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd is. Stap 2 bestaat uit stap 1 gecomb<strong>in</strong>eerd met een zwak werkend opioïd (<strong>in</strong> <strong>de</strong>oorspronkelijke WHO-analgetische lad<strong>de</strong>r co<strong>de</strong>ïne; later ook tramadol en buprenorf<strong>in</strong>e). Delaatste tre<strong>de</strong> van <strong>de</strong> analgetische lad<strong>de</strong>r (stap 3), <strong>in</strong> geval van aanhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> of toenemen<strong>de</strong> pijn,is <strong>de</strong> comb<strong>in</strong>atie van stap 1 met een sterk werkend opioïd (<strong>bij</strong>voorbeeld: morf<strong>in</strong>e of fentanyl) 6 .66
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gFiguur 3. WHO-analgetische lad<strong>de</strong>rDe WHO-analgetische lad<strong>de</strong>r is oorspronkelijk ontwikkeld voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> oncologie<strong>in</strong> ontwikkel<strong>in</strong>gslan<strong>de</strong>n. De werkgroep v<strong>in</strong>dt <strong>de</strong> oorspronkelijke doelgroep van <strong>de</strong> WHOanalgetischelad<strong>de</strong>r niet vergelijkbaar met <strong>de</strong> doelgroep van <strong>de</strong>ze richtlijn: traumapatiënten. DeWHO-analgetische lad<strong>de</strong>r moet wor<strong>de</strong>n gezien als een on<strong>de</strong>rwijs<strong>in</strong>strument voor toepass<strong>in</strong>gvan analgetica <strong>in</strong> opklimmen<strong>de</strong> werkzaamheid. Gezien <strong>de</strong> doelgroep van <strong>de</strong>ze richtlijn zal frequentvan <strong>de</strong>ze lad<strong>de</strong>r afgeweken moeten wor<strong>de</strong>n.De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat <strong>de</strong> WHO-analgetische lad<strong>de</strong>r zowel ‘oplopend’ als ‘aflopend’gebruikt kan wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg. Dat is afhankelijk van <strong>de</strong> ernst van <strong>de</strong>pijnklachten en <strong>de</strong> gewenste snelheid van han<strong>de</strong>len en effect. Dit betekent dat niet <strong>in</strong> alle situatiesvoorzichtig begonnen kan wor<strong>de</strong>n met pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Heeft een patiënt met een bekneldlichaams<strong>de</strong>el, <strong>bij</strong>voorbeeld ernstige pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale situatie, dan kan <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gbegonnen wor<strong>de</strong>n met stap 3 van <strong>de</strong> WHO-analgetische lad<strong>de</strong>r (paracetamol <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atiemet sterk werken<strong>de</strong> opioï<strong>de</strong>n) als <strong>de</strong> keuze voor opioï<strong>de</strong>n niet gecontra-<strong>in</strong>diceerd is. In an<strong>de</strong>resituaties kan het gebruik van niet-opioï<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len (stap 1 of stap 2) voldoen<strong>de</strong> pijnverlicht<strong>in</strong>ggeven voor <strong>de</strong> patiënt, <strong>bij</strong>voorbeeld <strong>bij</strong> lagere pijnscores of een m<strong>in</strong><strong>de</strong>r uitgebreid letsel. Zo kan<strong>de</strong> zorgverlener <strong>bij</strong> <strong>de</strong> keuze van het meest optimale medicament voor die specifieke situatiezijn of haar ervar<strong>in</strong>g en expertise toepassen.De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat het ‘aflopen’ of ‘oplopen’ van <strong>de</strong> WHO-analgetische lad<strong>de</strong>rniet alleen gekoppeld moet wor<strong>de</strong>n aan een pijnscore, omdat <strong>de</strong> pijnscore geen absoluut maareen relatief meetpunt is. Men moet zich daar<strong>bij</strong> realiseren dat ook angst en stress <strong>in</strong> een acutesituatie, zoals een trauma, kunnen lei<strong>de</strong>n tot een sterkere belev<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> pijn.Voor <strong>de</strong> diagnostiek van pijn kan een pijnscore wor<strong>de</strong>n gebruikt, gemeten met een 11-punts NumericRat<strong>in</strong>g Scale (NRS). De werkgroep kwalificeert een pijnscore van 0 als ‘geen pijn’, 1 tot67
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>en met 3 als ‘mil<strong>de</strong> pijn’, 4 tot en met 6 als ‘matige pijn’ en 7 tot en met 10 als ‘ernstige pijn’, <strong>in</strong>overeenstemm<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> literatuur over postoperatieve en chronische pijn. Over het algemeenadviseert <strong>de</strong> werkgroep <strong>bij</strong> pijnscores hoger dan 7 of 8 te overwegen eer<strong>de</strong>r met een potentermedicament uit stap 3 te beg<strong>in</strong>nen met <strong>in</strong>achtnem<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> aard van het letsel van <strong>de</strong> patiënt.Zo zal <strong>bij</strong> een patiënt met een dikke enkel die zich lopend meldt <strong>bij</strong> <strong>de</strong> HAP of op <strong>de</strong> SEH eneen pijnscore van 10 aangeeft, een an<strong>de</strong>re medicamentkeuze passen dan <strong>bij</strong> een patiënt met eenschou<strong>de</strong>rluxatie en een pijnscore van 10. De keuze tussen <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len die terbeschikk<strong>in</strong>g staan, wordt me<strong>de</strong> bepaald door een aantal factoren: <strong>de</strong> bewezen effectiviteit, <strong>de</strong>ervar<strong>in</strong>g die ermee is opgedaan <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, hun werk<strong>in</strong>gsspectra en <strong>de</strong> duur van het pijnstillen<strong>de</strong>ffect en <strong>de</strong> te verwachten <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen en mogelijke contra-<strong>in</strong>dicaties <strong>bij</strong> <strong>de</strong> patiënt.Toedien<strong>in</strong>gsroute, effect en <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>genBehalve <strong>de</strong> keuze van het medicament is ook een betrouwbare route van belang. Bij een traumapatiënt<strong>in</strong> shock is <strong>de</strong> <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g van pijnmedicatie <strong>bij</strong>voorbeeld het meestbetrouwbaar en niet <strong>de</strong> subcutane of <strong>in</strong>tramusculaire toedien<strong>in</strong>gsroute. Bij <strong>de</strong> keuze van <strong>de</strong>toedien<strong>in</strong>gsroute moet dus wor<strong>de</strong>n meegenomen op welke manier het juiste mid<strong>de</strong>l, b<strong>in</strong>nenre<strong>de</strong>lijke tijd, via <strong>de</strong> juiste route een maximaal effect kan bereiken.De werkgroep adviseert voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van ernstige acute pijn, waar<strong>bij</strong> <strong>de</strong> zorgverlenerkiest voor een opioï<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>l (<strong>bij</strong> voorkeur <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met paracetamol), <strong>de</strong> <strong>in</strong>traveneuzetoedien<strong>in</strong>gsroute. Bij <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van opioï<strong>de</strong>n is het belangrijk niet <strong>in</strong> één keer een maximaledosis te geven, maar <strong>de</strong> medicatie te titreren op gelei<strong>de</strong> van het effect en <strong>de</strong> eventueeloptre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen. Op <strong>de</strong>ze manier kan <strong>de</strong> medicamenteuze pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ga<strong>de</strong>quaatwor<strong>de</strong>n gestuurd. Bij het optre<strong>de</strong>n van acute pijn is normaliter snel effect gewenst, dit betekentdat preparaten met een gereguleer<strong>de</strong> afgifte niet of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r geschikt zijn.Literatuur1. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.2. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton:Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.3. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.4. Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration (VHA). Cl<strong>in</strong>ical practice gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e for the management of postoperative pa<strong>in</strong>.Wash<strong>in</strong>gton: Department of Defense, Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration; 2002.5. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto: RegisteredNurses Association of Ontario; 2007.6. Verenig<strong>in</strong>g Integrale Kankercentra. Raadplegen van richtlijnen. http://www.oncol<strong>in</strong>e.nl/<strong>in</strong><strong>de</strong>x.php?pag<strong>in</strong>a=/pag<strong>in</strong>a.php(bezocht op 14 april 2010).5.2 Overzicht farmacologische behan<strong>de</strong>lmogelijkhe<strong>de</strong>nFarmacologische mid<strong>de</strong>len voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zijn analgetica en lokale anesthetica. In <strong>de</strong>zeparagraaf wordt een overzicht gegeven van verschillen<strong>de</strong> groepen pijnstillen<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len voor<strong>de</strong> spoedzorg. De medicatie is ver<strong>de</strong>eld <strong>in</strong> vier groepen: <strong>de</strong> niet-opioï<strong>de</strong>n, <strong>de</strong> zwak werken<strong>de</strong>opioï<strong>de</strong>n, <strong>de</strong> opioï<strong>de</strong>n en overige medicatie.68
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gNiet-opioï<strong>de</strong>n, ook wel niet-narcotische of perifeer aangrijpen<strong>de</strong> analgetica genoemd, verlichtenpijn zon<strong>de</strong>r daar<strong>bij</strong> <strong>de</strong> vitale parameters en controlefuncties <strong>in</strong> belangrijke mate te beïnvloe<strong>de</strong>n.Tot <strong>de</strong>ze groep behoren paracetamol en non-steroidal anti-<strong>in</strong>flammatory drugs (NSAID’s).Zwak werken<strong>de</strong> opioï<strong>de</strong>n omvatten buprenorf<strong>in</strong>e, co<strong>de</strong>ïne en tramadol. Buprenorf<strong>in</strong>e behoorttot <strong>de</strong> partiële agonisten/antagonisten, co<strong>de</strong>ïne tot <strong>de</strong> opiumalkaloï<strong>de</strong>n en tramadol tot <strong>de</strong> synthetischeopiaatagonisten.Opioï<strong>de</strong>n kunnen wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n <strong>in</strong> opiaatagonisten en partiële agonisten/antagonisten.Opiaatagonisten zijn te ver<strong>de</strong>len <strong>in</strong> opiumalkaloï<strong>de</strong>n (zoals morf<strong>in</strong>e) en synthetische opiaatagonisten(zoals alfentanil, fentanyl, oxycodon, pethid<strong>in</strong>e, piritrami<strong>de</strong> en sufentanil). Het werk<strong>in</strong>gspatroonvan (zwak werken<strong>de</strong>) opioï<strong>de</strong>n is nagenoeg gelijk aan dat van morf<strong>in</strong>e; <strong>de</strong> verschillenbetreffen <strong>de</strong> tijdsduur tot een effect optreedt en <strong>de</strong> mate en <strong>de</strong> duur van het analgetisch effect.Ten slotte zijn er bepaal<strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen van belang.Overige medicatie kan wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld <strong>in</strong> algehele en lokale anesthetica. Algehele anestheticakunnen on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> gas- en dampvormige anesthetica en <strong>in</strong>traveneuzeanesthetica. Gas- en dampvormige anesthetica wor<strong>de</strong>n geïnhaleerd. In <strong>de</strong>ze richtlijn wordt alleen<strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van een mengsel van 50% zuurstof (O2) en 50% lachgas (N2O) <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitalepijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g besproken, omdat dit eveneens analgetische eigenschappen heeft.Indicatiestell<strong>in</strong>g en toedien<strong>in</strong>g van an<strong>de</strong>re gas- en dampvormige mid<strong>de</strong>len vereisen <strong>de</strong> expertisevan een anesthesioloog en vallen buiten <strong>de</strong> reikwijdte van <strong>de</strong>ze richtlijn.Van <strong>de</strong> groep <strong>in</strong>traveneuze anesthetica wordt alleen esketam<strong>in</strong>e besproken, omdat dit het enigemid<strong>de</strong>l b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong>ze groep is dat eveneens analgetische en anesthetische eigenschappen heeft.Lokale anesthetica beletten het ontstaan en/of <strong>de</strong> voortgeleid<strong>in</strong>g van zenuwimpulsen en daardoor<strong>de</strong> pijngewaarword<strong>in</strong>g. Het effect van lokale anesthetica is slechts tij<strong>de</strong>lijk, <strong>de</strong> prikkelgelei<strong>de</strong>n<strong>de</strong>functie van zenuwcel en zenuwvezel herstellen zich daarna. Lidocaïne behoort tot<strong>de</strong> lokale anesthetica.Er bestaan ook comb<strong>in</strong>atiepreparaten, waar<strong>in</strong> <strong>bij</strong>voorbeeld paracetamol en co<strong>de</strong>ïne ofparacetamol en tramadol gecomb<strong>in</strong>eerd zijn. De farmaceutische <strong>in</strong>dustrie heeft comb<strong>in</strong>atiepreparatenontwikkeld voor langdurig gebruik, zodat patiënten met chronische pijn m<strong>in</strong><strong>de</strong>rtabletten hoeven te slikken. Bij het gebruik van comb<strong>in</strong>atiepreparaten is het effect van <strong>de</strong> afzon<strong>de</strong>rlijkemid<strong>de</strong>len echter niet dui<strong>de</strong>lijk. Voor kortdurend gebruik <strong>in</strong> <strong>de</strong> acute sett<strong>in</strong>g acht <strong>de</strong>werkgroep <strong>de</strong> meerwaar<strong>de</strong> van comb<strong>in</strong>atiepreparaten ger<strong>in</strong>g. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g datgecomb<strong>in</strong>eerd gebruik van medicatie (<strong>bij</strong>voorbeeld paracetamol met co<strong>de</strong>ïne) wenselijk kanzijn, maar niet <strong>in</strong> <strong>de</strong> vorm van comb<strong>in</strong>atiepreparaten. Deze preparaten wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> richtlijndan ook niet beschreven.Niet behan<strong>de</strong>l<strong>de</strong> medicamenten: sedativa, anxiolytica en alpha-2-antagonistenDrie groepen medicamenten die gerelateerd zijn aan pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze richtlijnniet behan<strong>de</strong>ld: sedativa, anxiolytica en alpha-2-antagonisten.Sedativa en anxiolytica, waaron<strong>de</strong>r <strong>de</strong> benzodiazep<strong>in</strong>en (zoals diazepam), hebben geen analgetischewerk<strong>in</strong>g en zijn daarom niet opgenomen <strong>in</strong> het medicatieoverzicht. Deze mid<strong>de</strong>len wor<strong>de</strong>n<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg <strong>bij</strong>voorbeeld gebruikt <strong>bij</strong> <strong>de</strong> repositie van luxaties. In <strong>de</strong> conceptrichtlijn ‘Procedurelesedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen’ wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ze mid<strong>de</strong>len wel besproken 1 .69
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>In <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> richtlijnen voor acute en postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt een groepmedicamenten genoemd die niet on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> eer<strong>de</strong>r beschreven groepen vallen. Het gaat om <strong>de</strong>alpha-2-antagonisten, calciton<strong>in</strong>e, clonid<strong>in</strong>e en cannabis 2-7 . Op basis van <strong>de</strong> potentieel ernstige<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen of <strong>de</strong> lange <strong>in</strong>werktijd v<strong>in</strong>dt <strong>de</strong> werkgroep dat er voor <strong>de</strong>ze mid<strong>de</strong>len geen plaatsis <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze richtlijn.Literatuur1. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Conceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie door niet-anesthesiologen;2009. (niet gepubliceer<strong>de</strong> waarnem<strong>in</strong>g).2. American College of Emergency Physicians (ACEP). Cl<strong>in</strong>ical policy: procedural sedation and analgesia <strong>in</strong> theemergency <strong>de</strong>partment; 2005.http://www.acep.org/WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=8818 (bezocht op 18 juni 2009).3. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.4. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.5. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton:Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.6. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto: RegisteredNurses Association of Ontario; 2007.7. Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration (VHA). Cl<strong>in</strong>ical practice gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>e for the management of postoperative pa<strong>in</strong>.Wash<strong>in</strong>gton: Department of Defense, Veterans Health Adm<strong>in</strong>istration; 2002.5.3 Niet-opioï<strong>de</strong> analgeticaParacetamol, NSAID’s en comb<strong>in</strong>atiepreparaten zijn perifeer aangrijpen<strong>de</strong> analgetica en behorentot <strong>de</strong> groep niet-opioï<strong>de</strong> analgetica 1 . In <strong>de</strong>ze paragraaf wor<strong>de</strong>n achtereenvolgens <strong>de</strong>literatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, conclusies op basis van <strong>de</strong>ze literatuur, overige overweg<strong>in</strong>gen enaanbevel<strong>in</strong>gen beschreven. Om <strong>de</strong> leesbaarheid te bevor<strong>de</strong>ren, is ervoor gekozen eerst <strong>in</strong>formatiete geven over paracetamol, gevolgd door een beschrijv<strong>in</strong>g van NSAID’s. Tot slot wordt<strong>in</strong> Paragraaf 5.3.2 een overzicht gegeven van mogelijke routes voor toedien<strong>in</strong>g. Ook wordt<strong>de</strong> analgetische werk<strong>in</strong>g van medicamenten volgens <strong>de</strong> ‘metho<strong>de</strong> van Moore’ beschreven.In Paragraaf 5.6 staat een overzicht van alle medicamenten beschreven <strong>in</strong> dit hoofdstuk, dievolgens <strong>de</strong> werkgroep een plaats verdienen <strong>in</strong> <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong>spoedzorg(keten).ParacetamolParacetamol heeft een analgetische en antipyretische werk<strong>in</strong>g, die te vergelijken is met die vanacetylsalicylzuur; het bezit geen anti-<strong>in</strong>flammatoire werk<strong>in</strong>g. Het exacte werk<strong>in</strong>gsmechanismeis nog niet opgehel<strong>de</strong>rd. Bij orale toedien<strong>in</strong>g wordt paracetamol snel en nagenoeg volledig geresorbeerd.De plasmahalfwaar<strong>de</strong>tijd bedraagt één tot drie uur. De analgetische werk<strong>in</strong>g houdtdrie tot vijf uur aan. Paracetamol heeft over het algemeen geen scha<strong>de</strong>lijke <strong>in</strong>vloed op hetmaag-darmslijmvlies en veroorzaakt <strong>in</strong> <strong>de</strong> a<strong>de</strong>quate (pijnstillen<strong>de</strong>) doser<strong>in</strong>g we<strong>in</strong>ig <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen;overgevoeligheid treedt slechts zel<strong>de</strong>n op 1 .70
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurViallon et al. (2007) on<strong>de</strong>rzochten 571 patiënten op <strong>de</strong> SEH met osteoarticulair letsel en eenpijnscore boven <strong>de</strong> 30 mm op <strong>de</strong> Visueel Analoge Schaal (VAS). B<strong>in</strong>nen 5 m<strong>in</strong>uten na b<strong>in</strong>nenkomstontv<strong>in</strong>g men 1 g paracetamol oraal. Het mediane verblijf op <strong>de</strong> SEH was 90 m<strong>in</strong>uten(range 75-120). Bij 69% van <strong>de</strong> patiënten werd het aangedane lichaams<strong>de</strong>el geïmmobiliseerd.Een belangrijk verschil werd gezien tussen <strong>de</strong> mediane VAS-score <strong>bij</strong> opname en 1 uur na opname(57 ± 18 versus 30 ± 18; p
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Bijwerk<strong>in</strong>genBijwerk<strong>in</strong>gen van paracetamol kunnen wor<strong>de</strong>n uitgedrukt <strong>in</strong> number-nee<strong>de</strong>d-to-harm (NNH),ofwel het aantal patiënten dat het medicijn moet gebruiken om <strong>bij</strong> één patiënt een bepaal<strong>de</strong><strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>g te laten optre<strong>de</strong>n. Voor paracetamol alleen is hiernaar geen on<strong>de</strong>rzoek gedaan; voor<strong>de</strong> comb<strong>in</strong>atie paracetamol 600/650 mg met co<strong>de</strong>ïne 60 mg versus placebo (627 patiënten) was<strong>de</strong> NNH voor slaperigheid 11 (7,4-20) en voor duizeligheid 21 (12-80) 3 .Risicofactoren en contra-<strong>in</strong>dicatiesParacetamol heeft m<strong>in</strong><strong>de</strong>r <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen dan NSAID’s en kan gebruikt wor<strong>de</strong>n wanneer NSAID’sgecontra-<strong>in</strong>diceerd zijn. Men moet terughou<strong>de</strong>nd zijn met <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van paracetamol. Evenm<strong>in</strong>is het raadzaam te snel <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g te verlagen <strong>bij</strong> patiënten met een actieve leverziekte,alcoholgerelateer<strong>de</strong> leverziekten en glucose-6-fosfaat<strong>de</strong>hydrogenase-<strong>de</strong>ficiëntie (G6PD-<strong>de</strong>ficiëntie).Ook wordt gerapporteerd dat paracetamol veilig gebruikt kan wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> patiënten meteen leverziekte. Kortdurend gebruik leidt waarschijnlijk niet tot hepatotoxiciteit <strong>bij</strong> patiënten diematige tot grote hoeveelhe<strong>de</strong>n alcohol gebruiken 3 .Aanbevel<strong>in</strong>genParacetamol is het mid<strong>de</strong>l van eerste keus voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn b<strong>in</strong>nen alleschakels van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> ernstige* pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg behalve een opioï<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>l ookparacetamol te geven (oraal of <strong>in</strong>traveneus), vanwege het opioïdsparend en beter pijnstillen<strong>de</strong>ffect.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g paracetamol te gebruiken als component van een pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gdie op meer<strong>de</strong>re niveaus aangrijpt.* Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale: 0: geen pijn, 1-3: mil<strong>de</strong> pijn, 4-6: matige pijn en 7-10: ernstige pijnNSAID’sProstagland<strong>in</strong>esynthetaseremmers, ook wel bekend als non-steroidal anti-<strong>in</strong>flammatory drugs(NSAID’s) hebben behalve een pijnstillen<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>g (zij het <strong>in</strong> verschillen<strong>de</strong> mate) ook eenkoortswerend en ontstek<strong>in</strong>gsremmend effect 1,3 . Voor sommige mid<strong>de</strong>len geldt dat, afhankelijkvan <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g, één of meer van <strong>de</strong> genoem<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>gen op <strong>de</strong> voorgrond staat.De NSAID’s kunnen on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> salicylaten (acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium),azijnzuur<strong>de</strong>rivaten (diclofenac en <strong>in</strong>dometac<strong>in</strong>e), oxicam<strong>de</strong>rivaten (meloxicam), propionzuur-<strong>de</strong>rivaten(ibuprofen, ketoprofen en naproxen), pyrazol<strong>in</strong>on<strong>de</strong>rivaten (fenylbutazon)en een restgroep waartoe celecoxib, etoricoxib, nabumeton en parecoxib behoren 1 .De meeste NSAID’s zijn zwakke zuren die sterk gebon<strong>de</strong>n zijn aan plasma-eiwit (voornamelijkalbum<strong>in</strong>e). Daardoor is hun concentratie <strong>in</strong> bloed en sterk doorbloe<strong>de</strong> weefsels hoog. Na rectaletoedien<strong>in</strong>g is <strong>de</strong> resorptie over het algemeen m<strong>in</strong><strong>de</strong>r voorspelbaar 1 .72
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurWhitefield et al. (2002) keken <strong>in</strong> een dubbelbl<strong>in</strong>d, dubbeldummy, vergelijkend on<strong>de</strong>rzoeknaar <strong>de</strong> werkzaamheid van een 5% ibuprofengel (Ibugel) <strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met ibuprofen 400mg tabletten (1200 mg per dag) <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van 100 volwassen patiënten met acuutweke<strong>de</strong>lenletsel. In het on<strong>de</strong>rzoek kreeg <strong>de</strong> ene groep (n=50) een actieve ibuprofengel en placebotabletten,<strong>de</strong> an<strong>de</strong>re groep (n=50) kreeg ibuprofentabletten en placebogel. De primaireuitkomstmaat was ‘complete genez<strong>in</strong>g’ (volgens <strong>de</strong> patiënt) en <strong>de</strong> secundaire uitkomstmaten(gemeten met VAS-scores) waren: pijn, gevoeligheid en moeite met bewegen. De lokale 5%ibuprofengel bleek net zo effectief als <strong>de</strong> orale ibuprofen. In <strong>de</strong> ‘groep ibuprofengel’ was eenpijnafname te zien van -0,2 mm (-1,7-0,5) en <strong>in</strong> <strong>de</strong> ‘groep ibuprofentabletten’ was <strong>de</strong> afname-0,1 mm (-4,9-1,3). Er wer<strong>de</strong>n geen significante verschillen gevon<strong>de</strong>n 6 .Tanabe et al. (2001) vergeleken drie <strong>in</strong>terventies <strong>in</strong> een gerandomiseerd on<strong>de</strong>rzoek. Zevenenzeventigpatiënten met matige pijn en kle<strong>in</strong>e traumata aan <strong>de</strong> distale extremiteiten wer<strong>de</strong>ngerandomiseerd naar <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen: 1) standaardzorg (koelen, hoog leggen enimmobiliseren) (n=28); 2) standaardzorg met ibuprofen oraal (800 mg) (n=24) en 3) standaardzorgmet muziek (n=24). Bij alle patiënten nam <strong>de</strong> pijn significant af na 30 m<strong>in</strong>uten (F=16,18;p4punten aangeven na 60 m<strong>in</strong>uten. Geen van <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen leid<strong>de</strong> tot een kl<strong>in</strong>isch relevanteverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn 7 .Vergelijk<strong>in</strong>g paracetamol, NSAID’s en opioï<strong>de</strong>nHoogewijs et al. (2000) toon<strong>de</strong>n aan <strong>in</strong> hun prospectieve, enkelbl<strong>in</strong>d gerandomiseer<strong>de</strong> studiedat <strong>in</strong>traveneuze propacetamol, tramadol en diclofenac even doeltreffend zijn voor pijnbestrijd<strong>in</strong>gvan een enkelvoudig perifeer trauma. Het on<strong>de</strong>rzoek werd uitgevoerd on<strong>de</strong>r 131patiënten op <strong>de</strong> SEH. Patiënten wer<strong>de</strong>n gerandomiseerd naar vier groepen die propacetamol(een nog niet actieve vorm van paracetamol, die <strong>in</strong> het lichaam wordt omgezet <strong>in</strong> <strong>de</strong>werkzame stof) ontv<strong>in</strong>gen 20 mg/kg <strong>in</strong>traveneus, piritrami<strong>de</strong> 0,25 mg/kg <strong>in</strong>tramusculair,tramadol 1 mg/kg <strong>in</strong>traveneus of diclofenac 1 mg/kg <strong>in</strong>traveneus. Patiënten bepaal<strong>de</strong>n hunpijnscore met <strong>de</strong> Visueel Analoge Schaal (VAS) en een waarnemer bepaal<strong>de</strong> <strong>de</strong> pijnscore meteen 4-punts Verbal Rat<strong>in</strong>g Scale (VRS). VAS-scores waren 30 m<strong>in</strong>uten na <strong>de</strong> <strong>in</strong>jectie significant(p
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>ConclusiesNiveau 3Een lokale 5% ibuprofengel is net zo effectief als ibuprofen oraal (1200 mgper dag) <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van volwassenen met acuut weke<strong>de</strong>lenletsel.Ibuprofen oraal (800 mg) of afleid<strong>in</strong>g met muziek <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met koelen,hoog leggen en immobiliseren lijken geen meerwaar<strong>de</strong> te hebben <strong>in</strong>pijnbestrijd<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> enkelletsel, vergeleken met alleen koelen, hoog leggenen immobiliseren.C Whitefield et al. 2002B Tanabe et al. 2001Niveau 3Propacetamol (20 mg/kg), tramadol (1 mg/kg) en diclofenac (1 mg/kg)<strong>in</strong>traveneus zijn even doeltreffend voor pijnbestrijd<strong>in</strong>g van enkelvoudigperifeer letsel op <strong>de</strong> SEH. Piritrami<strong>de</strong> (0,25 mg/kg) <strong>in</strong>tramusculair leidtm<strong>in</strong><strong>de</strong>r snel tot een afname <strong>in</strong> <strong>de</strong> VAS-score en <strong>bij</strong> gebruik wor<strong>de</strong>n meer<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen geconstateerd.Tramadol (100 mg) <strong>in</strong>traveneus lijkt een effectievere en sneller werken<strong>de</strong>pijnstiller te zijn dan ‘metamizole sodium’ (1 g) <strong>in</strong>tramusculair en diclofenac(75 mg) <strong>in</strong>tramusculair.C Hoogewijs et al. 2000C Can<strong>de</strong>r et al. 2005Overige overweg<strong>in</strong>genEen aantal NSAID’s is <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland niet geregistreerd. Artikelen over <strong>de</strong>ze medicatie wer<strong>de</strong>nniet opgenomen <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze richtlijn, omdat <strong>de</strong>ze NSAID’s niet beschikbaar zijn voor <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse<strong>spoedzorgketen</strong>. Drie studies over ‘ketorolac’ 10-12 en twee over ‘mefenamic acid’ 13,14wer<strong>de</strong>n niet beoor<strong>de</strong>eld.Campbell et al. (1994) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> een prospectieve, gerandomiseer<strong>de</strong>, dubbelbl<strong>in</strong><strong>de</strong> trial100 patiënten op <strong>de</strong> SEH met een acute enkelverstuik<strong>in</strong>g. De <strong>in</strong>terventiegroep gebruikte viermaaldaags een lokale ibuprofencrème en <strong>de</strong> controlegroep een placebocrème. Het gebruik vaneen lokale ibuprofencrème leid<strong>de</strong> tot een significante pijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g (p
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gIn <strong>de</strong> paragraaf over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g beschrijft <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van hetANZCA dat gebruik van NSAID’s parenteraal niet gebruikelijk is, vanwege <strong>de</strong> langere <strong>in</strong>werktij<strong>de</strong>n het risico op <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen 3 .De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat NSAID’s voor toepass<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> traumatologie soms m<strong>in</strong><strong>de</strong>rprettig zijn (<strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met paracetamol) vanwege <strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen (zie ‘Bijwerk<strong>in</strong>gen’).Maar voor <strong>de</strong> acute opvang en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zijn het wel zeer potente mid<strong>de</strong>len.Organisatorische belemmer<strong>in</strong>gen voor <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van NSAID’s <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg zijnveiligheidsoverweg<strong>in</strong>gen, <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met het korte tijdsbestek waar<strong>in</strong> besliss<strong>in</strong>gen moetenwor<strong>de</strong>n genomen. De werkgroep adviseert NSAID’s niet te gebruiken <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance, omdat<strong>de</strong> tijd beperkt is om mogelijke contra-<strong>in</strong>dicaties, <strong>de</strong> gewenste snelle pijnstill<strong>in</strong>g en <strong>de</strong><strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> kaart te brengen.Er zijn niet veel verschillen tussen <strong>de</strong> diverse NSAID’s. Parenterale toedien<strong>in</strong>g is voor eenbeperkt aantal mogelijk. In Ne<strong>de</strong>rland behoren <strong>de</strong> meest gebruikte mid<strong>de</strong>len tot <strong>de</strong> azijnzuur<strong>de</strong>rivaten(diclofenac) en propionzuur<strong>de</strong>rivaten (ibuprofen).In <strong>de</strong> opsomm<strong>in</strong>g van literatuur uit <strong>de</strong> acute pijn richtlijnen is <strong>in</strong>formatie over COX-2-remmersniet meegenomen voor <strong>de</strong>ze richtlijn. De werkgroep ziet op dit moment geen plaats voor COX-2-remmers <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, maar acht het wel mogelijk dat dit op termijn veran<strong>de</strong>rt. COX-2-remmers zijn ontwikkeld en geïntroduceerd <strong>in</strong> reactie op <strong>de</strong> vele <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen van NSAID’s.Maar ook COX-2-remmers blijken ernstige <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen te hebben. De werkgroep is van men<strong>in</strong>gdat COX-2-remmers mogelijk een plaats hebben <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg wanneer opioï<strong>de</strong>n enNSAID’s gecontra-<strong>in</strong>diceerd zijn. Er is geen spoedzorgliteratuur gevon<strong>de</strong>n over COX-2-remmers.Bovendien is <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk we<strong>in</strong>ig ervar<strong>in</strong>g opgedaan met COX-2-remmers <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Deze mid<strong>de</strong>len wor<strong>de</strong>n daarom niet specifiek besproken of aanbevolen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan acute pijn door een trauma <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.EffectiviteitNSAID’s komen uitgebreid aan bod <strong>in</strong> <strong>de</strong> acute pijn richtlijnen van het ANZCA en <strong>de</strong> ICSI 3,4 en<strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA5. Eenmalige doses NSAID’s zijn effectief als pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gna chirurgie 3 . Ibuprofen en diclofenac zijn effectieve analgetica; <strong>de</strong>ze mid<strong>de</strong>len zijn<strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland beschikbaar en wor<strong>de</strong>n gebruikt <strong>bij</strong> postoperatieve pijnstill<strong>in</strong>g 5 .Bij ernstige postoperatieve pijn is het niet voldoen<strong>de</strong> om alleen NSAID’s toe te dienen. Welgeeft het een bruikbare analgetische aanvull<strong>in</strong>g <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met opioï<strong>de</strong>n. In het laatste gevalgeven NSAID’s betere analgesie en reduceren ze opioïdgebruik 3 . NSAID’s oraal <strong>in</strong> aanvull<strong>in</strong>gop paracetamol verbeteren analgesie eveneens 3,4 .Er is niet aangetoond dat één van <strong>de</strong> NSAID’s effectiever is dan <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re. Kostenoverweg<strong>in</strong>genspelen daarom ook een rol <strong>bij</strong> <strong>de</strong> keuze van NSAID’s. Bij patiënten die geen paracetamolmaar een NSAID nodig hebben en die geen vergroot risico op complicaties hebben, verdienenconventionele NSAID’s (zoals ibuprofen en diclofenac) <strong>in</strong> <strong>de</strong> laagst effectieve doser<strong>in</strong>g <strong>de</strong>voorkeur. Die aanbevel<strong>in</strong>g komt voort uit ruime kl<strong>in</strong>ische ervar<strong>in</strong>g en lage kosten. De reactieper patiënt varieert sterk. Als <strong>de</strong> ene NSAID niet werkt, dan kan het z<strong>in</strong>vol zijn een an<strong>de</strong>re teproberen 1 .Bijwerk<strong>in</strong>genBijwerk<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n beschreven op volgor<strong>de</strong> van frequentie. Er is niet veel on<strong>de</strong>rzoek verrichtnaar <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen en contra-<strong>in</strong>dicaties van NSAID’s <strong>bij</strong> kortdurend, postoperatief gebruik. Informatiehierover moet <strong>de</strong>els wor<strong>de</strong>n gehaald uit on<strong>de</strong>rzoek <strong>bij</strong> langdurig gebruik van NSAID’s,75
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>vooral <strong>in</strong> <strong>de</strong> reumatologie 1 . Bijwerk<strong>in</strong>gen nemen toe <strong>bij</strong> hogere doser<strong>in</strong>g en langdurig gebruik 3 ,maar kunnen theoretisch ook al na kortdurend gebruik optre<strong>de</strong>n.De meest voorkomen<strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen zijn maag-darmstoornissen, nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, huidreacties, overgevoeligheidsreacties, effecten op <strong>de</strong> vochthuishoud<strong>in</strong>gen leverfunctiestoornissen 3-5 . Om het optre<strong>de</strong>n van <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen te beperken, wordtgeadviseerd NSAID’s zo laag mogelijk te doseren en voor een zo kort mogelijke perio<strong>de</strong> 1 .Gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale klachten komen <strong>bij</strong> 10 tot 30% van alle gebruikers voor, me<strong>de</strong> afhankelijkvan <strong>de</strong> gebruikte NSAID, <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> duur van het gebruik. Dit zijn vooral maag-darmklachtenals misselijkheid, zuurbran<strong>de</strong>n, epigastrische pijn, buikpijn en diarree. Deze klachtenzijn onafhankelijk van <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>gsroute. Acute gastroduo<strong>de</strong>nale scha<strong>de</strong> of bloed<strong>in</strong>gen kunnenook optre<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> kortdurend gebruik 3 . Voor advies over maagbescherm<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> NSAIDgebruikwordt verwezen naar <strong>de</strong> ‘Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagscha<strong>de</strong>’ 17 .Nierfunctiestoornissen als gevolg van chronisch NSAID-gebruik zijn algemeen bekend. Dezekunnen echter ook na kortdurend gebruik optre<strong>de</strong>n. In sommige kl<strong>in</strong>ische condities (<strong>bij</strong>voorbeeld<strong>in</strong> geval van hypovolemie en <strong>de</strong>hydratie) kan <strong>de</strong> <strong>in</strong>standhoud<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> nierfunctie afhangenvan <strong>de</strong> prostagland<strong>in</strong>esynthese. Daarmee kan <strong>de</strong> nierfunctie gevoelig zijn voor kortduren<strong>de</strong>NSAID-toedien<strong>in</strong>g 3 .Cardiovasculaire stoornissen als gevolg van gebruik van NSAID’s kunnen zich ook voordoen.In <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA wor<strong>de</strong>n aanwijz<strong>in</strong>gen beschreven dat het risicoop een ziekenhuisopname <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>re patiënten aanzienlijk hoger is als voorafgaand aan hartfalenNSAID’s zijn gebruikt. Ook kunnen NSAID’s congestief hartfalen uitlokken of verergeren<strong>bij</strong> patiënten met een verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong> l<strong>in</strong>kerkamerfunctie 5 .Hepatotoxiciteit kan (voornamelijk) optre<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> diclofenac. Bij diclofenac is leverbeschadig<strong>in</strong>gmet do<strong>de</strong>lijk afloop gemeld. Bij hepatische porfyrie kan diclofenac een aanval van acuteporfyrie veroorzaken. Omdat ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID’s zijn gemeld,wordt aangera<strong>de</strong>n <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te staken <strong>bij</strong> <strong>de</strong> eerste tekenen van huiduitslag, slijmvlieslaesiesof an<strong>de</strong>re tekenen van overgevoeligheid 1 .De propionzuur<strong>de</strong>rivaten (zoals ibuprofen en naproxen) hebben relatief m<strong>in</strong><strong>de</strong>r <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gendan an<strong>de</strong>re NSAID’s. Ibuprofen vertoont ten opzichte van <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re NSAID’s <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ste <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen1,5 , gevolgd door diclofenac. Maar ibuprofen heeft naar verhoud<strong>in</strong>g een matig pijnstillen<strong>de</strong>werk<strong>in</strong>g 1 . Naproxen heeft ongeveer hetzelf<strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>genprofiel als ibuprofen, metmogelijk wat verschil <strong>in</strong> frequentie 1 .Risicofactoren en contra-<strong>in</strong>dicatiesHet risico van scha<strong>de</strong>lijke effecten op <strong>de</strong> nierfunctie van NSAID’s is verhoogd wanneer er eenbestaan<strong>de</strong> beperk<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> nierfunctie is, of <strong>bij</strong> hypovolemie, hypotensie en gebruik van an<strong>de</strong>renefrotoxische stoffen en ACE-remmers 3,4 .Er is meer kans op gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale complicaties <strong>bij</strong> patiënten met hoge doser<strong>in</strong>gen NSAID’s,<strong>bij</strong> gebruik langer dan vijf dagen en <strong>bij</strong> mensen boven 60-70 jaar 1,3 .Het is aangetoond dat NSAID’s <strong>de</strong> bloed<strong>in</strong>gstijd verlengen 5 . Ze zijn daarom gecontra-<strong>in</strong>diceerd<strong>bij</strong> een actief ulcus ventriculi of ulcus duo<strong>de</strong>ni, maag-darmbloed<strong>in</strong>gen of an<strong>de</strong>re bloed<strong>in</strong>gen 1 .An<strong>de</strong>re risicofactoren voor het ontstaan van een maagbloed<strong>in</strong>g of ulcus zijn het gelijktijdiggebruik van orale corticosteroï<strong>de</strong>n, SSRI’s, orale anticoagulantia of acetylsalicylzuur, <strong>de</strong> aanwezigheidvan Helicobacter pylori of ernstige comorbiditeit als diabetes of hartfalen 1,5 . Als<strong>bij</strong> <strong>de</strong>rgelijke <strong>bij</strong>komen<strong>de</strong> risicofactoren NSAID’s zijn geïndiceerd, is het van belang maagbeschermen<strong>de</strong>medicatie toe te voegen aan <strong>de</strong> therapie (zie <strong>de</strong> ‘Richtlijn NSAID-gebruik enpreventie van maagscha<strong>de</strong>’) 17 .76
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gGegevens uit epi<strong>de</strong>miologisch on<strong>de</strong>rzoek suggereren dat het gebruik van NSAID’s <strong>in</strong> <strong>de</strong> vroegefase van <strong>de</strong> zwangerschap het risico op een miskraam kan verhogen.Keuze van NSAID’sDe NVA-werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat NSAID’s waar<strong>de</strong>vol zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van postoperatievepijn. Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g om te kiezen voor een zo beperkt mogelijk assortimentNSAID’s. De volgen<strong>de</strong> aspecten spelen hier<strong>bij</strong> een rol: effectiviteit, <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen en contra<strong>in</strong>dicaties,logistiek en organisatie (verpleg<strong>in</strong>g, kosten, verkrijgbare toedien<strong>in</strong>gsvormen), beschikbareliteratuur en geregistreer<strong>de</strong> <strong>in</strong>dicaties en doser<strong>in</strong>gen 5 .Vergelijk<strong>in</strong>g tussen diclofenac en ibuprofenHet Ne<strong>de</strong>rlands Huisartsen Genootschap geeft <strong>in</strong> <strong>de</strong> standaard ‘Pijnbestrijd<strong>in</strong>g’ 18 <strong>de</strong> voorkeuraan ibuprofen <strong>in</strong> geval van langdurig gebruik. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat ook na eenmaligetoedien<strong>in</strong>g van een NSAID zich complicaties kunnen voordoen.In het verle<strong>de</strong>n zijn veel studies verricht naar gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen van diclofenac enibuprofen <strong>bij</strong> grote aantallen patiënten. Ibuprofen liet <strong>de</strong> m<strong>in</strong>ste complicaties zien en is daarmeehet veiligste mid<strong>de</strong>l om maag-darmstoornissen te voorkomen. Diclofenac en ibuprofenhebben vergelijkbare na<strong>de</strong>lige effecten op nierfunctie en stoll<strong>in</strong>g. Diclofenac-achtige mid<strong>de</strong>lengeven <strong>bij</strong> cardiaal belaste patiënten mogelijk meer cardiale comorbiditeit, maar dit is voor <strong>de</strong>ibuprofen-achtige mid<strong>de</strong>len nooit on<strong>de</strong>rzocht. In aanvull<strong>in</strong>g op gegevens uit <strong>de</strong> postoperatievepijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA is veel on<strong>de</strong>rzoek gedaan naar cardiale oversterfte door diclofenac <strong>bij</strong>chronisch gebruik. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat <strong>de</strong>ze uitkomsten niet vertaalbaar zijn naar<strong>de</strong> acute sett<strong>in</strong>g.Diclofenac en ibuprofen zijn bei<strong>de</strong> potente analgetica, die kwalitatief vergelijkbaar zijn.Diclofenac kan oraal, rectaal, parenteraal en <strong>in</strong> gelvorm toegediend wor<strong>de</strong>n. Ibuprofen is <strong>in</strong>Ne<strong>de</strong>rland alleen verkrijgbaar voor oraal en rectaal gebruik.Aanbevel<strong>in</strong>genHet is sterk aan te bevelen <strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, risicofactoren en contra-<strong>in</strong>dicaties van NSAID’s<strong>in</strong> aanmerk<strong>in</strong>g te nemen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> keuze voor <strong>de</strong>ze medicatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g NSAID’s te gebruiken voor matige* acute pijn op <strong>de</strong> HAP of SEHwanneer paracetamol als mid<strong>de</strong>l van eerste keus onvoldoen<strong>de</strong> effectief blijkt.Het wordt niet aanbevolen NSAID’s <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance of het MMT te gebruiken.Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g gegeven wor<strong>de</strong>n voor keuze van een bepaal<strong>de</strong> NSAID op basis vanbewijs van effectiviteit. Het is sterk aan te bevelen een keuze te maken op basis van an<strong>de</strong>recriteria, zoals <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, contra-<strong>in</strong>dicaties, beschikbare toedien<strong>in</strong>gsvormen en kosten.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g paracetamol en NSAID’s te gebruiken als componenten van eenanalgetische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g die op meer<strong>de</strong>re niveaus aangrijpt.* Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale: 0: geen pijn, 1-3: mil<strong>de</strong> pijn, 4-6: matige pijn en 7-10: ernstige pijn77
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Literatuur1. Farmacotherapeutisch Kompas. Onafhankelijke geneesmid<strong>de</strong>l<strong>in</strong>formatie voor professionals<strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg. http://www.fk.cvz.nl (bezocht op 14 <strong>de</strong>cember 2009).2. Viallon A, Marjollet O, Guyomarch P, Robert F, Berger C, Guyomarch S et al. Analgesicefficacy of orodispersible paracetamol <strong>in</strong> patients admitted to the emergency <strong>de</strong>partmentwith an osteoarticular <strong>in</strong>jury. Eur J Emerg Med 2007 Dec;14(6):337-42.3. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group ofthe Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e.Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3rd edition. Melbourne: ANZCA & FPM;2010.4. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acutepa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton: Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.5. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.Alphen aan <strong>de</strong>n Rijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.6. Whitefield M, O'Kane CJ, An<strong>de</strong>rson S. Comparative efficacy of a proprietary topical ibuprofengel and oral ibuprofen <strong>in</strong> acute soft tissue <strong>in</strong>juries: a randomized, double-bl<strong>in</strong>dstudy. J Cl<strong>in</strong> Pharm Ther 2002 Dec;27(6):409-17.7. Tanabe P, Thomas R, Paice J, Spiller M, Marcantonio R. The effect of standard care, ibuprofen,and music on pa<strong>in</strong> relief and patient satisfaction <strong>in</strong> adults with musculoskeletaltrauma. J Emerg Nurs 2001 Apr;27(2):124-31.8. Hoogewijs J, Diltoer MW, Hubloue I, Spapen HD, Camu F, Corne L et al. A prospective,open, s<strong>in</strong>gle bl<strong>in</strong>d, randomized study compar<strong>in</strong>g four analgesics <strong>in</strong> the treatment of peripheral<strong>in</strong>jury <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. Eur J Emerg Med 2000 Jun;7(2):119-23.9. Can<strong>de</strong>r B, Girisg<strong>in</strong> S, Koylu R, Gul M, Kocak S. The effectiveness of analgesics <strong>in</strong> traumatic<strong>in</strong>juries of the extremities. Adv Ther 2005 Sep;22(5):462-6.10. Neighbor ML, Honner S, Kohn MA. Factors affect<strong>in</strong>g emergency <strong>de</strong>partment opioid adm<strong>in</strong>istrationto severely <strong>in</strong>jured patients. Acad Emerg Med 2004 Dec;11(12):1290-6.11. Turturro MA, Paris PM, Lark<strong>in</strong> GL. Tramadol versus hydrocodone-acetam<strong>in</strong>ophen <strong>in</strong> acutemusculoskeletal pa<strong>in</strong>: a randomized, double-bl<strong>in</strong>d cl<strong>in</strong>ical trial. Ann Emerg Med 1998Aug;32(2):139-43.12. Wright JM, Price SD, Watson WA. NSAID use and efficacy <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment:s<strong>in</strong>gle doses of oral ibuprofen versus <strong>in</strong>tramuscular ketorolac. Ann Pharmacother 1994Mar;28(3):309-12.13. Stableforth PG. Mefenamic acid and <strong>de</strong>xtropropoxyphene with paracetamol as analgesics<strong>in</strong> the acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>partment. Curr Med Res Op<strong>in</strong> 1977;5(2):189-91.14. Sleet RA, Khan MA. Comparative study of mefenamic acid and <strong>de</strong>xtropropoxyphene plusparacetamol <strong>in</strong> an acci<strong>de</strong>nt and emergency <strong>de</strong>partment. Curr Med Res Op<strong>in</strong> 1980;7(2):77-84.15. Campbell J, Dunn T. Evaluation of topical ibuprofen cream <strong>in</strong> the treatment of acute anklespra<strong>in</strong>s. J Accid Emerg Med 1994 Sep;11(3):178-82.16. Schwartz NA, Turturro MA, Istvan DJ, Lark<strong>in</strong> GL. Patients' perceptions of route of nonsteroidalanti-<strong>in</strong>flammatory drug adm<strong>in</strong>istration and its effect on analgesia. Acad Emerg Med2000 Aug;7(8):857-61.17. Kwaliteits<strong>in</strong>stituut voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg CBO. Richtlijn NSAID-gebruik en preventievan maagscha<strong>de</strong>. Alphen aan <strong>de</strong>n Rijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.18. Ne<strong>de</strong>rlands Huisartsen Genootschap. http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaar<strong>de</strong>n/FTR/ Pijnbestrijd<strong>in</strong>g_text.html (bezocht op 1 maart 2010).78
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g5.3.1 Toedien<strong>in</strong>gsroutes voor paracetamol en NSAID’sOrale routeDirecte vergelijk<strong>in</strong>gen tussen orale opioï<strong>de</strong>n en niet-opioï<strong>de</strong> pijnstillers, of tussen orale enan<strong>de</strong>re toedien<strong>in</strong>gsroutes, zijn beperkt. In <strong>de</strong> literatuur wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>directe vergelijk<strong>in</strong>gen beschreven,waar <strong>in</strong>dividuele mid<strong>de</strong>len zijn vergeleken met een placebo.ParacetamolIn <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> doses toegediend, is paracetamol oraal m<strong>in</strong><strong>de</strong>r effectief en langzamer werkend danparacetamol <strong>in</strong>traveneus, maar sneller en effectiever dan paracetamol rectaal, zie hieron<strong>de</strong>r 1 .NSAID’sEen aantal NSAID’s is effectief gebleken <strong>in</strong> een verschei<strong>de</strong>nheid van acute pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.De medicamenten waarvoor bewijs van effectiviteit verkregen is, zijn: acetylsalicylzuur 600-1200 mg, ibuprofen 200-400 mg, diclofenac 50-100 mg, naproxen en celecoxib 200-400 mg 1 .Intramusculaire routeEr is een beperkt aantal NSAID’s beschikbaar voor <strong>in</strong>tramusculaire toedien<strong>in</strong>g, waar<strong>bij</strong> effectiviteitvoor parecoxib aangetoond is 1 .Intraveneuze routeParacetamolParacetamol <strong>in</strong>traveneus zorgt voor effectieve analgesie na een aantal chirurgische <strong>in</strong>grepen.Het werkt sneller en efficiënter dan paracetamol <strong>in</strong> <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g oraal1, maar is wel duur<strong>de</strong>r(flacon paracetamol (10 mg/ml; 100 ml=1 g) kost e 2,10, één tablet paracetamol (500 mg)kost e 0,02 2 . Plasmaon<strong>de</strong>rzoek na één uur geeft voor <strong>in</strong>traveneuze en orale toedien<strong>in</strong>g <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong>waar<strong>de</strong>n 1 .Volgens <strong>de</strong> werkgroep bestaat b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> spoedzorg <strong>de</strong> behoefte aan paracetamol <strong>in</strong>traveneus,omdat het mid<strong>de</strong>l snel werkt en heel veilig is. In het huidige ambulanceprotocol voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan traumapatiënten (‘Pijnbestrijd<strong>in</strong>g trauma’) bestaat alleen <strong>de</strong> mogelijkheid voor<strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g van fentanyl of esketam<strong>in</strong>e 3 . Een toevoeg<strong>in</strong>g aan het protocol van <strong>de</strong>mogelijkheid om paracetamol <strong>in</strong>traveneus toe te dienen, zou <strong>de</strong>ze organisatorische belemmer<strong>in</strong>gmoeten wegnemen.NSAID’sEr is een beperkt aantal NSAID’s beschikbaar voor <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g waar<strong>bij</strong> effectiviteitvoor parecoxib aangetoond is. NSAID’s <strong>in</strong>traveneus zijn veel duur<strong>de</strong>r dan NSAID’s oraalen <strong>de</strong> kans op <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen is gelijk. Er is geen goed bewijs dat NSAID’s parenteraal of rectaaleffectiever zijn of m<strong>in</strong><strong>de</strong>r <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen hebben dan NSAID’s oraal <strong>bij</strong> postoperatieve pijn 1 .De werkgroep is dan ook van men<strong>in</strong>g dat <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g van NSAID’s geen aanbevel<strong>in</strong>gverdient voor <strong>de</strong> spoedzorg, vanwege eer<strong>de</strong>r beschreven farmacotherapeutische, organisatorischeaspecten en f<strong>in</strong>anciële implicaties.79
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Rectale routeParacetamolNaar rectale toedien<strong>in</strong>g van paracetamol zijn we<strong>in</strong>ig gerandomiseer<strong>de</strong>, gecontroleer<strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoekenverricht. De resultaten zijn slecht bruikbaar voor <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse situatie, on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>redoor niet-vergelijkbare producten en onvoldoen<strong>de</strong> <strong>in</strong>formatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> betreffen<strong>de</strong> publicaties.Er kan dus geen doseeradvies gegeven wor<strong>de</strong>n op basis van effectiviteitson<strong>de</strong>rzoek. Hiervoormoeten farmacok<strong>in</strong>etische gegevens wor<strong>de</strong>n gebruikt. Paracetamol wordt als zetpil langzamergeabsorbeerd dan als tablet. Paracetamol is effectief via <strong>de</strong> rectale route, hoewel <strong>de</strong> absorptieen <strong>de</strong> biologische beschikbaarheid zeer variabel is. Paracetamol rectaal is m<strong>in</strong><strong>de</strong>r doeltreffen<strong>de</strong>n werkt langzamer dan <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> dosis oraal toegediend. Daarom is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>gdat orale en <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g van paracetamol <strong>de</strong> voorkeur hebben 1 .NSAID’sRectale toedien<strong>in</strong>g van NSAID’s geeft effectieve pijnstill<strong>in</strong>g. Lokale effecten, zoals rectaleirritatie en diarree, wer<strong>de</strong>n gerapporteerd na rectaal gebruik. Maar an<strong>de</strong>re <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, zoalsmisselijkheid, braken, duizeligheid en gebrek aan eetlust, zijn niet afhankelijk van <strong>de</strong> route vantoedien<strong>in</strong>g 1 .Van een aantal NSAID’s is een rectale toedien<strong>in</strong>gsvorm beschikbaar. Soms is absorptie narectale toedien<strong>in</strong>g gelijk aan orale toedien<strong>in</strong>g, soms wijkt <strong>de</strong>ze af. Over het algemeen is <strong>de</strong>absorptie na rectale toedien<strong>in</strong>g m<strong>in</strong><strong>de</strong>r voorspelbaar 1 .Trans<strong>de</strong>rmale routeNSAID’sLokaal aangebrachte NSAID’s, <strong>bij</strong>voorbeeld diclofenac, zijn effectief <strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vanpijn van weke<strong>de</strong>lenletsel vergeleken met een placebo 1 .Aanbevel<strong>in</strong>genHet is sterk aan te bevelen paracetamol oraal toe te dienen wanneer effect gewenst is b<strong>in</strong>neneen half uur. Dit vanwege <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> biologische beschikbaarheid, <strong>de</strong> goe<strong>de</strong> tolerantie vanparacetamol en <strong>de</strong> beperkte kosten.Het is sterk aan te bevelen <strong>de</strong> <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g van paracetamol te overwegen on<strong>de</strong>rprehospitale en kl<strong>in</strong>ische omstandighe<strong>de</strong>n wanneer snel effect gewenst is en het gebruik van<strong>de</strong> enterale route niet geschikt of niet mogelijk is.Het is niet aan te bevelen paracetamol rectaal toe te dienen vanwege wisselen<strong>de</strong> biologischebeschikbaarheid.Literatuur1. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.80
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g2. Farmacotherapeutisch Kompas. Onafhankelijke geneesmid<strong>de</strong>l<strong>in</strong>formatie voor professionals <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg. http://www.fk.cvz.nl (bezocht op 14 <strong>de</strong>cember 2009).3. Ambulancezorg Ne<strong>de</strong>rland. Lan<strong>de</strong>lijk Protocol Ambulancezorg versie 7.0 (LPA 7). Zwolle: Sticht<strong>in</strong>g Lan<strong>de</strong>lijkeAmbulance & Meldkamer Protocollen; 2006.5.4 Opioï<strong>de</strong>nOpioï<strong>de</strong>n kunnen wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rschei<strong>de</strong>n <strong>in</strong> opiaatagonisten en partiële (ant)agonisten.Een <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> literatuur over <strong>de</strong> effectiviteit van opioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg is geëxclu<strong>de</strong>erd,omdat dat <strong>de</strong>ze mid<strong>de</strong>len staan beschreven <strong>in</strong> Amerikaanse literatuur en niet geregistreerd zijnvoor <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse markt (zie ‘Overige overweg<strong>in</strong>gen’). Effecten van beschikbare mid<strong>de</strong>lenvoor <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse markt zijn beschreven, te weten <strong>de</strong> opiaatagonist morf<strong>in</strong>e en <strong>de</strong> synthetischeopiaatagonisten fentanyl en tramadol.Over een aantal mid<strong>de</strong>len (zoals alfentanil (Rapifen), co<strong>de</strong>ïne, pethid<strong>in</strong>e, piritrami<strong>de</strong> (Dipidolor)en remifentanil) is geen literatuur <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg gevon<strong>de</strong>n. Deze mid<strong>de</strong>len wor<strong>de</strong>n echterwel gebruikt <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse <strong>spoedzorgketen</strong>; ze wor<strong>de</strong>n aan het e<strong>in</strong>d van dit hoofdstuk kortbeschreven.De analgetische werk<strong>in</strong>g van opioï<strong>de</strong>n komt voort uit een verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> ontstek<strong>in</strong>gsreactie(perifeer niveau), een reductie van <strong>de</strong> nociceptieve transmissie (sp<strong>in</strong>aal niveau) en eenactivatie van <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ren<strong>de</strong>, <strong>in</strong>hiberen<strong>de</strong> baansystemen ((supra-)sp<strong>in</strong>aal niveau). An<strong>de</strong>re effectenvan opioï<strong>de</strong>n zijn: sedatie, anxiolyse, een gevoel van welbev<strong>in</strong><strong>de</strong>n en hoeston<strong>de</strong>rdrukk<strong>in</strong>g 1 .In <strong>de</strong>ze paragraaf wor<strong>de</strong>n eerst <strong>de</strong> veelgebruikte, sterk werken<strong>de</strong>, <strong>in</strong>traveneuze opioï<strong>de</strong>n besproken:morf<strong>in</strong>e (gou<strong>de</strong>n standaard) gevolgd door fentanyl. Vervolgens wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> orale opioï<strong>de</strong>nbeschreven: tramadol als zwak werkend opioïd en oxycodon als sterk werkend opioïd.Morf<strong>in</strong>eHet opioïd morf<strong>in</strong>e is een analgeticum dat toegediend kan wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> matige tot ernstige pijn 1,2 .Daarnaast is het <strong>de</strong> gou<strong>de</strong>n standaard, waartegen an<strong>de</strong>re analgetica (kunnen) wor<strong>de</strong>n afgewogen1,2 . Morf<strong>in</strong>e heeft verschillen<strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>gsroutes: <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg wordt voornamelijk <strong>de</strong><strong>in</strong>jectievloeistof gebruikt, die subcutaan, <strong>in</strong>tramusculair en <strong>in</strong>traveneus toegediend kan wor<strong>de</strong>n.Distributie v<strong>in</strong>dt plaats door het hele lichaam, voornamelijk <strong>in</strong> nieren, lever, longen en milt.Morf<strong>in</strong>e wordt door <strong>de</strong> lever gemetaboliseerd en door <strong>de</strong> nieren (90%) en met <strong>de</strong> gal/via <strong>de</strong>galwegen (7-10%) uitgeschei<strong>de</strong>n 3 .Morf<strong>in</strong>e wordt door <strong>de</strong> lever omgezet <strong>in</strong> <strong>de</strong> metabolieten morf<strong>in</strong>e-3-glucuroni<strong>de</strong> (M3G) enmorf<strong>in</strong>e-6-glucuroni<strong>de</strong> (M6G). Deze metabolieten wor<strong>de</strong>n vervolgens door <strong>de</strong> nieren uitgeschei<strong>de</strong>n.Een gestoor<strong>de</strong> nierfunctie, hogere doser<strong>in</strong>gen en hogere leeftijd van <strong>de</strong> patiënt zijnvoorspellers van hogere M6G- en M3G-concentraties4, die farmacologisch ook actief zijn.Variaties <strong>in</strong> farmacok<strong>in</strong>etiek kunnen resulteren <strong>in</strong> stapel<strong>in</strong>g van metabolieten, hetgeen potentieelgevaarlijk is 1 .Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurEvans et al. (2005) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> een randomised controlled trial (RCT) <strong>bij</strong> 86 volwassentraumapatiënten op <strong>de</strong> SEH het verschil <strong>in</strong> pijnstill<strong>in</strong>g tussen een <strong>in</strong>terventiegroep (n=43), diemorf<strong>in</strong>e kreeg via patiënt controlled analgesia (PCA), en <strong>de</strong> controlegroep (n=43), die morf<strong>in</strong>ekreeg volgens <strong>de</strong> conventionele metho<strong>de</strong>. Bij <strong>de</strong> conventionele metho<strong>de</strong> dien<strong>de</strong> een verpleegkundigemorf<strong>in</strong>e toe, 0-10 mg, getitreerd <strong>in</strong> een doser<strong>in</strong>g van 1-2 mg/m<strong>in</strong>uut. Gemid<strong>de</strong>ld werd81
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>7,65 mg toegediend. De startdosis van <strong>de</strong> PCA was 5 mg morf<strong>in</strong>e met een bolusdoser<strong>in</strong>g van1 mg en een ‘lockout’-<strong>in</strong>terval van 5 m<strong>in</strong>uten. In <strong>de</strong> PCA-groep daal<strong>de</strong> <strong>de</strong> VAS-score naar 4,8(SD 2,2), <strong>in</strong> <strong>de</strong> controlegroep naar 4,8 (SD 2,0). Het verschil was niet significant (p=0,578) 5 .FentanylFentanyl is een opiaatagonist met een sterk analgetische werk<strong>in</strong>g. Een dosis van 100 µg <strong>in</strong>traveneusheeft een vergelijkbaar analgetisch effect als 10 mg morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus. De mate vananalgesie is afhankelijk van <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g en die kan wor<strong>de</strong>n aangepast aan <strong>de</strong> pijnbelev<strong>in</strong>g van<strong>de</strong> patiënt 3 .Fentanyl wordt steeds vaker gebruikt voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn, omdat dit mid<strong>de</strong>l nietomgezet wordt <strong>in</strong> actieve metabolieten en een snelle werk<strong>in</strong>g heeft4. In <strong>de</strong> ambulancezorg isfentanyl opgenomen <strong>in</strong> het protocol voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van traumapatiënten, ‘Pijnbestrijd<strong>in</strong>gtrauma’ 6 .Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurFrakes et al. (2006) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> een beschrijven<strong>de</strong>, retrospectieve dossierstudie <strong>de</strong> effectiviteitvan fentanyl <strong>bij</strong> 100 traumapatiënten geduren<strong>de</strong> prehospitaal ‘critical care’-luchttransport.De gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> NRS-score daal<strong>de</strong> van 7,6 (SD 2,2) naar 3,7 (SD 2,8), <strong>bij</strong> een gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong>dosis van 1,6 (± 0,8) µg/kg lichaamsgewicht (p
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurVergelijk<strong>in</strong>g morf<strong>in</strong>e en tramadolVergnion et al. (2001) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> een RCT het verschil <strong>in</strong> effect tussen tramadol <strong>in</strong>traveneus(doser<strong>in</strong>g 100 mg, maximaal 200 mg) en morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus (doser<strong>in</strong>g 5-10 mg tot eenmaximum van 15 of 20 mg) <strong>bij</strong> 105 patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance. Het effect werd gemeten meteen 4-punts verbale pijnscore, variërend van ‘geen pijn’ (0), ‘mil<strong>de</strong> pijn’ (1), ’matige pijn’ (2)tot ‘ernstige pijn’ (3 ). Bei<strong>de</strong> <strong>in</strong>terventies waren even effectief na 40 m<strong>in</strong>uten. De gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong>afname <strong>in</strong> pijnscore was 1,21 ± 0,70 <strong>in</strong> <strong>de</strong> tramadolgroep en 1,19 ± 0,71 <strong>in</strong> <strong>de</strong> morf<strong>in</strong>egroep 10 .ConclusiesNiveau 2Toedien<strong>in</strong>g van 5 mg morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus met een bolusdoser<strong>in</strong>g van 1 mgen een ‘lockout’-<strong>in</strong>terval van 5 m<strong>in</strong>uten via PCA <strong>bij</strong> volwassen, evalueerbaretraumapatiënten op <strong>de</strong> SEH is even effectief als het toedienen van1-10 mg morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus, getitreerd <strong>in</strong> een doser<strong>in</strong>g van 1-2 mg/m<strong>in</strong>uutvolgens protocol door <strong>de</strong> SEH-verpleegkundige.A2 Evans et al. 2005Niveau 3Fentanyl <strong>in</strong>traveneus lijkt effectief <strong>in</strong> <strong>de</strong> verlag<strong>in</strong>g van pijnscores <strong>bij</strong> traumapatiëntengeduren<strong>de</strong> prehospitaal ‘critical care’-luchttransport en <strong>in</strong> <strong>de</strong>ambulance.C Frakes et al. 2006C Kanowitz et al. 2006Niveau 3Fentanyl <strong>in</strong>tranasaal lijkt even effectief als morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus <strong>bij</strong> volwassenpatiënten tussen 18 en 65 jaar met een pijnscore >2 <strong>bij</strong> niet-cardialeaandoen<strong>in</strong>gen waar<strong>bij</strong> snelle pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g nodig is.B Rickard et al. 2007Niveau 3Tramadol <strong>in</strong>traveneus lijkt even effectief als morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus <strong>bij</strong> volwassentraumapatiënten voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitalesett<strong>in</strong>g.B Vergnion et al. 2001Overige overweg<strong>in</strong>gen morf<strong>in</strong>eEr is we<strong>in</strong>ig spoedzorgliteratuur over <strong>de</strong> effectiviteit van morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus gevon<strong>de</strong>n. Morf<strong>in</strong>eis echter wel <strong>de</strong> gou<strong>de</strong>n standaard voor <strong>de</strong> bestrijd<strong>in</strong>g van acute pijn en er is veel literatuurbeschikbaar uit <strong>de</strong> anesthesie en postoperatieve zorg.In <strong>de</strong> paragraaf over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g beschrijft <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het AN-ZCA toedien<strong>in</strong>g van morf<strong>in</strong>e en fentanyl <strong>in</strong>traveneus als gebruikelijke farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.Het zijn bei<strong>de</strong> veilige en effectieve mid<strong>de</strong>len tij<strong>de</strong>ns transport per ambulance 4 .83
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Volgens <strong>de</strong>ze acute pijn richtlijn leidt frequent titreren van hoge doser<strong>in</strong>gen opioï<strong>de</strong>n tot snelleen effectieve pijnstill<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH. Meer patiënten bereikten effectieve pijnstill<strong>in</strong>g na 10m<strong>in</strong>uten <strong>bij</strong> toedien<strong>in</strong>g van 0,1 mg/kg morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus, gevolgd door 0,05 mg/kg elke 5m<strong>in</strong>uten, vergeleken met patiënten die <strong>de</strong> helft van <strong>de</strong>ze doser<strong>in</strong>gen kregen, hoewel er geenverschil was na 30 m<strong>in</strong>uten 4 .Daarnaast komt <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze acute pijn richtlijn van het ANZCA het gebruik van PCA uitgebreidaan bod, echter voornamelijk <strong>in</strong> <strong>de</strong> postoperatieve zorg4. PCA wordt door <strong>de</strong> werkgroep m<strong>in</strong><strong>de</strong>rgeschikt geacht voor <strong>de</strong> acute fase, waar<strong>in</strong> patiënten niet of moeilijk te <strong>in</strong>strueren zijn. Vanwege<strong>de</strong>ze organisatorische belemmer<strong>in</strong>g heeft <strong>in</strong>traveneuze morf<strong>in</strong>e via PCA niet <strong>de</strong> eerste voorkeur<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg. PCA behoort tot gespecialiseer<strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en valt daarom niet b<strong>in</strong>nen<strong>de</strong> reikwijdte van <strong>de</strong>ze richtlijn.Morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus werkt relatief snel en lang (<strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met fentanyl <strong>in</strong>traveneus). Daaromv<strong>in</strong>dt <strong>de</strong> werkgroep morf<strong>in</strong>e geschikt voor toedien<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH als het vervolgtraject van<strong>de</strong> patiënt dui<strong>de</strong>lijk is. Het titreren van morf<strong>in</strong>e en <strong>de</strong> daar<strong>bij</strong> gewenste bewak<strong>in</strong>g van (hemodynamischeen) respiratoire parameters van <strong>de</strong> patiënt door <strong>de</strong> SEH-verpleegkundige zijn volgens<strong>de</strong> werkgroep wel wenselijk, maar <strong>in</strong>tensief. In <strong>de</strong> praktijk kan dat dus een knelpunt zijn.Voor een veilige <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g van morf<strong>in</strong>e is <strong>de</strong> metho<strong>de</strong> van titratie het meest effectiefvolgens <strong>de</strong> ANZCA. Titratie van morf<strong>in</strong>e resulteert niet <strong>in</strong> een grotere <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntie van<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen op een postoperatieve af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Patiënten kregen, zo nodig, bolussen van 2-3mg morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus, met tijds<strong>in</strong>tervallen van 5 m<strong>in</strong>uten en zon<strong>de</strong>r beperk<strong>in</strong>g van het aantaltoegedien<strong>de</strong> bolussen. Dezelf<strong>de</strong> doses gegeven met tijds<strong>in</strong>tervallen van 10 m<strong>in</strong>uten of meteen maximum van 5 doses bleken niet effectiever te zijn en gaven geen grotere <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntie van<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen 4 .Overige overweg<strong>in</strong>gen fentanylEr is we<strong>in</strong>ig spoedzorgliteratuur over <strong>de</strong> effectiviteit van fentanyl. Ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> richtlijnen zijnslechts enkele studies gevon<strong>de</strong>n, waar<strong>in</strong> <strong>de</strong> effectiviteit van fentanyl on<strong>de</strong>rzocht is. In <strong>de</strong>zeon<strong>de</strong>rzoeken is voornamelijk gekeken naar fentanyl <strong>in</strong>traveneus via PCA, trans<strong>de</strong>rmaal, <strong>in</strong>tranasaalen/of specifiek <strong>bij</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren.In <strong>de</strong> paragraaf over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g beschrijft <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van hetANZCA toedien<strong>in</strong>g van fentanyl <strong>in</strong>traveneus als gebruikelijke farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen veilig en effectief tij<strong>de</strong>ns transport per ambulance en per helikopter 4 .Rickard et al. (2007) on<strong>de</strong>rzochten het effect van fentanyl <strong>in</strong>tranasaal 9 , een toedien<strong>in</strong>gsroutedie <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland wel <strong>in</strong> <strong>de</strong> postoperatieve zorg voor k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren toegepast wordt. In <strong>de</strong> spoedzorgis <strong>de</strong>ze route echter (nog) niet gebruikelijk. Dat is dus een organisatorische belemmer<strong>in</strong>g.Volgens <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA is fentanyl even effectief <strong>bij</strong> <strong>in</strong>tranasale als<strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g. Dit geldt overigens ook voor morf<strong>in</strong>e 4 . Een potentieel na<strong>de</strong>el is dat <strong>de</strong>patiënt geen <strong>in</strong>traveneuze toegangsweg heeft wanneer hemodynamische <strong>in</strong>stabiliteit optreedtals gevolg van fentanyl. De werkgroep is echter van men<strong>in</strong>g dat <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg een <strong>in</strong>tranasaletoedien<strong>in</strong>gsroute te overwegen valt (naast <strong>de</strong> gangbare orale, subcutane, <strong>in</strong>tramusculaire en<strong>in</strong>traveneuze route).De werkgroep v<strong>in</strong>dt fentanyl een geschikt opioïd wanneer een snelle en korte werk<strong>in</strong>g gewenstis <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale zorg. Hetzelf<strong>de</strong> geldt voor <strong>de</strong> SEH.84
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gFentanyl wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance toegediend volgens het protocol ‘Pijnbestrijd<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> trauma’ 6 .Wanneer het hoofd van <strong>de</strong> patiënt niet goed bereikbaar is (<strong>bij</strong>voorbeeld door kapbea<strong>de</strong>m<strong>in</strong>g en/of <strong>in</strong>tubatie <strong>bij</strong> mogelijke apneu na toedien<strong>in</strong>g van fentanyl) of <strong>in</strong> geval van hypovolemie, danleidt het <strong>in</strong> het huidige protocol ambulancezorg naar esketam<strong>in</strong>e <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met midazolam.Het is van belang op te merken dat een ambulanceverpleegkundige feitelijk alleen <strong>in</strong> opdrachtvan een arts (medisch manager ambulancezorg) medicijnen mag toedienen. Bovendien moetdie han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g volgens een protocol wor<strong>de</strong>n uitgevoerd6. De keuze voor het opioïd, veilige doser<strong>in</strong>gen <strong>in</strong>dicatie zijn me<strong>de</strong> gebaseerd op <strong>de</strong>ze organisatorische en praktische omstandighe<strong>de</strong>nen autorisatie <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale zorg.In <strong>de</strong> praktijk wordt een toenemen<strong>de</strong> voorkeur voor esketam<strong>in</strong>e gesignaleerd, buiten huidige <strong>in</strong>dicatiesvan het ambulanceprotocol om. Nalev<strong>in</strong>g van het protocol vormt een organisatorischebelemmer<strong>in</strong>g. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat met aanvullen<strong>de</strong> schol<strong>in</strong>g en begeleid<strong>in</strong>g effectieveen veilige titratie van fentanyl, conform het Lan<strong>de</strong>lijk Protocol Ambulancezorg (LPA) 6 ,beter toegepast kan wor<strong>de</strong>n.Overige overweg<strong>in</strong>gen tramadolTramadol is een zwak opioïd dat <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe effectief pijnstillend werkt4, tenzij er sprake isvan ernstige pijn 1 . Er is <strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met an<strong>de</strong>re opioï<strong>de</strong>n waarschijnlijk een kle<strong>in</strong>er risicoop a<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie/hypoventilatie1,4 en zijn er we<strong>in</strong>ig kl<strong>in</strong>isch relevante cardiovasculaire effecten1 . Misselijkheid en braken komen <strong>in</strong> vergelijkbare mate voor als <strong>bij</strong> an<strong>de</strong>re opioï<strong>de</strong>n 1,4 .Grote bolusdoser<strong>in</strong>gen van tramadol kunnen lei<strong>de</strong>n tot een hogere <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntie van misselijkhei<strong>de</strong>n braken. Dit effect kan verkle<strong>in</strong>d wor<strong>de</strong>n door langzamere toedien<strong>in</strong>g 4 .Volgens <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA verhogen doser<strong>in</strong>gen boven <strong>de</strong> 400 mgper dag <strong>de</strong> kans op neurologische toxiciteit (convulsies). Het advies is voorzichtig te zijn mettramadol <strong>bij</strong> patiënten die MAO-remmers (monoam<strong>in</strong>o-oxidaseremmers) gebruiken, epileptici,zwangeren en patiënten ou<strong>de</strong>r dan 75 jaar 1 .Tramadol is goed bruikbaar <strong>bij</strong> gestoor<strong>de</strong> nier- en/of leverfunctie of contra-<strong>in</strong>dicaties voorNSAID’s en/of paracetamol 1,4 .Overige overweg<strong>in</strong>gen co<strong>de</strong>ïne en oxycodonCo<strong>de</strong>ïne (<strong>in</strong> doser<strong>in</strong>gen van 60 mg) <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met paracetamol geeft extra pijnverlicht<strong>in</strong>g 4 .De pijnstillen<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>g van co<strong>de</strong>ïne beg<strong>in</strong>t 15-30 m<strong>in</strong>uten na orale toedien<strong>in</strong>g en houdt 4-6uur aan. Voor herhaal<strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van co<strong>de</strong>ïne <strong>bij</strong> postoperatieve pijn is geen bewijs uit goe<strong>de</strong>on<strong>de</strong>rzoeken beschikbaar. Voorstan<strong>de</strong>rs van co<strong>de</strong>ïne zullen aangeven dat met co<strong>de</strong>ïne s<strong>in</strong>ds veletientallen jaren ervar<strong>in</strong>g is opgedaan, hoewel nog geregeld <strong>in</strong> te lage doser<strong>in</strong>gen. De belangrijkste<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>g is obstipatie. Tegenstan<strong>de</strong>rs hebben als argument dat co<strong>de</strong>ïne niet voldoen<strong>de</strong>bewezen effectief is <strong>bij</strong> postoperatieve pijn. Tevens zou toedien<strong>in</strong>g van co<strong>de</strong>ïne beschouwdkunnen wor<strong>de</strong>n als een omslachtige manier om lage doser<strong>in</strong>gen morf<strong>in</strong>e te geven. Een compromistussen voor- en tegenstan<strong>de</strong>rs zou eruit kunnen bestaan dat toevoegen van co<strong>de</strong>ïne alleengebeurt <strong>bij</strong> <strong>de</strong> eerste doser<strong>in</strong>g 1 .Oxycodon is een sterk werkend opioïd dat vaak gebruikt wordt voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acutepijn <strong>bij</strong> patiënten die medicatie oraal kunnen <strong>in</strong>nemen. Het is een effectieve pijnstiller <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atiemet paracetamol, volgens <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA 4 . In Ne<strong>de</strong>rland is oxycodongeregistreerd voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van chronische pijn die het gebruik van sterk werken<strong>de</strong>opioï<strong>de</strong>n vereist. De <strong>in</strong>jectievloeistof staat ook geregistreerd voor ernstige postoperatievepijn.85
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>De farmacologische werk<strong>in</strong>g komt sterk overeen met die van morf<strong>in</strong>e. De exacte werk<strong>in</strong>gsduuris niet bekend. Vooralsnog wordt er vanuit gegaan dat <strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen van oxycodon overeenkomenmet die van morf<strong>in</strong>e. Over een mogelijk lagere <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntie van <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen op hetcentraal zenuwstelsel ten opzichte van morf<strong>in</strong>e zijn nog onvoldoen<strong>de</strong> gegevens beschikbaar. Integenstell<strong>in</strong>g tot morf<strong>in</strong>e is voor oxycodon <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>ren geen aangepaste doser<strong>in</strong>g nodig 3 .Overige overweg<strong>in</strong>gen opioï<strong>de</strong>n algemeenGegeven het feit dat alle opioï<strong>de</strong>n even effectief zijn, is er vanwege organisatorische enveiligheidsaspecten veel voor te zeggen om b<strong>in</strong>nen een <strong>in</strong>stituut te kiezen voor één basisopioïdvoor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van postoperatieve pijn. In uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gsgevallen (<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen) kan<strong>de</strong>snoods voor een an<strong>de</strong>r opioïd gekozen wor<strong>de</strong>n1. Er zijn veel opioï<strong>de</strong>n te kiezen. Volgens <strong>de</strong>acute pijn richtlijnen van <strong>de</strong> ICSI en <strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> RNAO moeten <strong>de</strong> zorgverlenersvertrouwd raken met hun farmacok<strong>in</strong>etiek en <strong>de</strong> juiste <strong>in</strong>dicaties 2,11 .De volgen<strong>de</strong> factoren moeten <strong>in</strong> aanmerk<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n genomen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> selectie van opioï<strong>de</strong>n:eer<strong>de</strong>re ervar<strong>in</strong>gen met opioï<strong>de</strong>n, pijnpatroon, aanwezigheid van stoornissen <strong>in</strong> <strong>de</strong> nierfunctie,gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale of cognitieve stoornissen en het huidige medicatiegebruik. Volgens <strong>de</strong> pijnrichtlijnvan <strong>de</strong> RNAO moet <strong>de</strong> verpleegkundige <strong>bij</strong> aanhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> pijn na voldoen<strong>de</strong> titratie vanvoorgeschreven doser<strong>in</strong>g van opioï<strong>de</strong>n overleggen over een an<strong>de</strong>re pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 11 .De NVA-werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat vanwege <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rl<strong>in</strong>g gelijke effectiviteit van opioï<strong>de</strong>nan<strong>de</strong>re argumenten doorslaggevend moeten zijn <strong>bij</strong> het maken van een keuze. Bijwerk<strong>in</strong>gsprofielen farmacok<strong>in</strong>etiek pleiten tegen pethid<strong>in</strong>e. Piritrami<strong>de</strong> is geschikt, maar duur<strong>de</strong>r dan morf<strong>in</strong>e.Morf<strong>in</strong>e is volgens <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA daarom het opioïd vaneerste keuze <strong>bij</strong> matige tot ernstige postoperatieve pijn 1 .In <strong>de</strong> paragraaf over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g beschrijft <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van hetANZCA toedien<strong>in</strong>g van fentanyl en morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus, en tramadol en morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneusals vergelijkbaar qua effectiviteit en het optre<strong>de</strong>n van <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen 4 .In <strong>bij</strong>lage 10 wor<strong>de</strong>n diverse aandachtspunten en wetenswaardighe<strong>de</strong>n over (het gebruik van)opioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong> het algemeen en <strong>in</strong> <strong>de</strong> postoperatieve zorg, die beschreven zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong>richtlijnen, samengevat.Opioï<strong>de</strong> medicatie, gebruikt <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, waarover geen literatuurgevon<strong>de</strong>n isRapifen en remifentanyl wor<strong>de</strong>n door (een) RAV(’s) gebruikt, pethid<strong>in</strong>e en piritrami<strong>de</strong> wor<strong>de</strong>ndoor verschillen<strong>de</strong> ziekenhuizen gebruikt. Over <strong>de</strong>ze mid<strong>de</strong>len is geen spoedzorgliteratuurgevon<strong>de</strong>n. Wel wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ze medicamenten <strong>in</strong> <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> pijnrichtlijnen genoemd. Optheoretische gron<strong>de</strong>n is het gebruik van ultrakort werken<strong>de</strong> farmaca, zoals remifentanyl, vanwege<strong>de</strong> kans op toename van pijn na het staken van <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g, gecontra-<strong>in</strong>diceerd <strong>in</strong> <strong>de</strong>traumatologie. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat gebruik van <strong>de</strong>ze medicamenten afgera<strong>de</strong>nmoet wor<strong>de</strong>n.Pethid<strong>in</strong>e is een synthetisch opioïd dat nog veel gebruikt wordt, ondanks verschillen<strong>de</strong> na<strong>de</strong>len4 . Het veroorzaakt misselijkheid en braken <strong>bij</strong> parenterale toedien<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong>hulp. Stapel<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> actieve metaboliet van pethid<strong>in</strong>e, norpethid<strong>in</strong>e, wordt geassocieerd metneurostimuleren<strong>de</strong> effecten die variëren van nervositeit, tremoren, agitatie tot convulsies 1,2,4,11 .Een gestoor<strong>de</strong> nierfunctie verlengt <strong>de</strong> halfwaar<strong>de</strong>tijd van norpethid<strong>in</strong>e en verhoogt daarmee hetrisico op toxiciteit van norpethid<strong>in</strong>e. Naloxon antagoneert <strong>de</strong>ze werk<strong>in</strong>g niet. Het gebruik vanpethid<strong>in</strong>e zou daarom ontmoedigd moeten wor<strong>de</strong>n 2,4,11 .86
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gDe relatieve analgetische potentie van piritrami<strong>de</strong> (Dipidolor ® ) <strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met morf<strong>in</strong>e isgesteld op 0,7. Er is onvoldoen<strong>de</strong> literatuur die <strong>de</strong> soms gehoor<strong>de</strong> claim on<strong>de</strong>rsteunt dat piritrami<strong>de</strong>m<strong>in</strong><strong>de</strong>r <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen (hypotensie, misselijkheid, pruritus) geeft dan morf<strong>in</strong>e4.Opioï<strong>de</strong> medicatie, niet gebruikt <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse spoedzorg, waaroverliteratuur gevon<strong>de</strong>n isIn <strong>de</strong> spoedzorgliteratuur zijn zeven artikelen gevon<strong>de</strong>n die niet beoor<strong>de</strong>eld zijn op methodologischekwaliteit, vanwege organisatorische belemmer<strong>in</strong>gen. Het gaat om studies naar <strong>de</strong>effectiviteit van <strong>de</strong> synthetische opiaatagonisten nalbuph<strong>in</strong>e, butorphanol 12-17 en een vorm vanparacetamol: hydrocodone (co<strong>de</strong>ïne-thebaïne)-acetam<strong>in</strong>ophen 18 . Deze geneesmid<strong>de</strong>len zijndoor het College ter Beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van Geneesmid<strong>de</strong>len (CBG) niet toegelaten (en dus niet geregistreerd)tot <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse markt. Eventuele aanbevel<strong>in</strong>gen gebaseerd op <strong>de</strong>ze studies zijndan ook niet toepasbaar <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland.Bijwerk<strong>in</strong>genDe meest voorkomen<strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen van opioï<strong>de</strong>n zijn sedatie, jeuk, misselijkheid, braken,vertrag<strong>in</strong>g van gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale functie en ur<strong>in</strong>eretentie 1,4 . Kl<strong>in</strong>isch relevante <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen vanopioï<strong>de</strong>n zijn afhankelijk van <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g; wanneer een drempeldosis bereikt is, wordt elke3-4 mg morf<strong>in</strong>e (of vergelijkbare doser<strong>in</strong>g van een an<strong>de</strong>r opioïd) geassocieerd met een extra<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>g 4 .Behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met opioï<strong>de</strong>n gaat gepaard met een dosisafhankelijke somnolentie/sedatie en verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rdcognitief functioneren (halluc<strong>in</strong>aties, onrust, slaapstoornissen) waarvoor vaak tolerantieoptreedt. Ou<strong>de</strong>ren zijn hiervoor het meest gevoelig; soms speelt hypoxemie hier<strong>bij</strong> een additionelerol 1 . De pijnrichtlijn van <strong>de</strong> RNAO beveelt aan om patiënten die opioï<strong>de</strong>n toegediendkrijgen te bewaken op <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, zoals myoclonus en verwardheid. Ook moeten mogelijkeoorzaken wor<strong>de</strong>n herkend en behan<strong>de</strong>ld, reken<strong>in</strong>g hou<strong>de</strong>nd met medicijnen die <strong>de</strong> scha<strong>de</strong>lijkeeffecten van opioï<strong>de</strong>n versterken (sedativa, kalmeren<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>len, anti-emetica, fenothiaz<strong>in</strong>en,tricyclische anti<strong>de</strong>pressiva, antihistam<strong>in</strong>ica en an<strong>de</strong>re antichol<strong>in</strong>ergica) 11 .A<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie is <strong>de</strong> meeste gevrees<strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>g van opioï<strong>de</strong>n en kan meestal voorkomenwor<strong>de</strong>n door zorgvuldig titreren. Daarnaast is hevige pijn <strong>de</strong> beste fysiologische a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsstimulus<strong>in</strong> <strong>de</strong> traumatologie. In verschillen<strong>de</strong> studies naar hypoxie <strong>in</strong> <strong>de</strong> postoperatieve perio<strong>de</strong><strong>bij</strong> patiënten die opioï<strong>de</strong>n kregen, bleek het meten van <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mfrequentie niet geschiktom een a<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie vast te stellen. Episo<strong>de</strong>n van hypoxemie tre<strong>de</strong>n vaak op zon<strong>de</strong>r lagea<strong>de</strong>mfrequentie4. A<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie wordt <strong>bij</strong>na altijd voorafgegaan door sedatie; <strong>de</strong> beste vroegekl<strong>in</strong>ische aanwijz<strong>in</strong>g is toenemen<strong>de</strong> sedatie 1,4 . In <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA en<strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> RNAO wordt geconclu<strong>de</strong>erd dat het risico op a<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie regelmatigecontrole noodzakelijk maakt. Bij gebruik van opioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met sedativa moet menwaar mogelijk se<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> medicatie staken of <strong>de</strong> opioïddoser<strong>in</strong>g aanpassen 1,11 .Misselijkheid en braken postoperatief komen geregeld voor en zijn vaak gerelateerd aan toedien<strong>in</strong>gvan opioï<strong>de</strong>n. Het risico hierop wordt significant verlaagd door het gebruik van droperidol,metocloprami<strong>de</strong>, <strong>de</strong>xamethason en ondansetron. Deze mid<strong>de</strong>len zijn alle even effectief 1,4,11 .Volgens <strong>de</strong> werkgroep komt ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> acute zorg braken voor <strong>bij</strong> opioïdtoedien<strong>in</strong>g. Uit praktijkervar<strong>in</strong>genblijkt dat <strong>de</strong>ze <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>g groter is <strong>in</strong> prehospitale omstandighe<strong>de</strong>n. Beweg<strong>in</strong>g,transport, afgenomen oriëntatie op <strong>de</strong> omgev<strong>in</strong>g (<strong>bij</strong>voorbeeld <strong>in</strong> een gesloten ambulance) enhet O2-masker dat traumapatiënten krijgen (verhoog<strong>de</strong> aerofagie) zijn mogelijk <strong>in</strong>duceren<strong>de</strong>factoren. Hierover is geen literatuur gevon<strong>de</strong>n.87
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Profylactische toedien<strong>in</strong>g van metocloprami<strong>de</strong> <strong>bij</strong> gebruik van parenterale morf<strong>in</strong>e of pethid<strong>in</strong>ewordt niet aanbevolen op grond van <strong>de</strong> RCT van Talbot-Stern & Paol<strong>in</strong>i 19 .Jeuk wordt gezien na toedien<strong>in</strong>g van morf<strong>in</strong>e (vooral na epidurale en <strong>in</strong>trathecale toedien<strong>in</strong>g)en lijkt enigsz<strong>in</strong>s dosisafhankelijk1. Laaggedoseerd zijn naloxon, droperidol en ondansetroneffectief <strong>in</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van jeuk door opioï<strong>de</strong>n 1,4 .Ook cardiovasculaire effecten kunnen optre<strong>de</strong>n. Daarom beveelt <strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> RNAOaan om alle mogelijke oorzaken van <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen te herkennen en behan<strong>de</strong>len. Daar<strong>bij</strong> moetreken<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n gehou<strong>de</strong>n met medicijnen die orthostatische hypotensie als <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>g vanopioï<strong>de</strong>n versterken (antihypertensiva en tricyclische anti<strong>de</strong>pressiva) 11 .Chudnofsky et al. (1998) bestu<strong>de</strong>er<strong>de</strong>n <strong>in</strong> een retrospectieve dossierstudie <strong>de</strong> veiligheid vanfentanyltoedien<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> 841 volwassen patiënten op <strong>de</strong> SEH. Het overgrote <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>gg<strong>in</strong>g om procedurele sedatie. De gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> fentanyldoser<strong>in</strong>g was 180 µg (range 25-1400). De helft van <strong>de</strong> patiënten kreeg fentanyl <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met an<strong>de</strong>re medicatie, zoalsmidazolam en diazepam. Mil<strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen wer<strong>de</strong>n gemeld <strong>bij</strong> zes patiënten (misselijkheid,braken, urticaria en jeuk) en negen patiënten had<strong>de</strong>n ernstige complicaties (bedreig<strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gen hypotensie) 20 .Thomas et al. (1996) beschreven <strong>de</strong> veiligheid van fentanyl voor 99 volwassenen traumapatiëntendie fentanyl toegediend kregen tij<strong>de</strong>ns luchttransport. Er wer<strong>de</strong>n geen complicaties gerapporteerd21 .Aanbevel<strong>in</strong>genEr kunnen geen aanbevel<strong>in</strong>gen gegeven wor<strong>de</strong>n voor toepass<strong>in</strong>g van tramadol of oxycodon <strong>in</strong><strong>de</strong> spoedzorg op basis van <strong>de</strong> spoedzorgliteratuur.Fentanyl en morf<strong>in</strong>e zijn <strong>de</strong> opioï<strong>de</strong>n van eerste keus <strong>bij</strong> matige en ernstige* pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.Fentanyl <strong>in</strong>traveneus is het opioïd van eerste keus voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitalezorg, als een snel- en kortwerkend mid<strong>de</strong>l gewenst is, tenzij er sprake is van hypovolemie of<strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g niet kan wor<strong>de</strong>n on<strong>de</strong>rsteund of veiliggesteld.Morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus is het mid<strong>de</strong>l van eerste keus <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> wanneer langer werken<strong>de</strong>pijnstill<strong>in</strong>g geïndiceerd is <strong>bij</strong> matige en ernstige* pijn.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g fentanyl en morf<strong>in</strong>e te titreren, on<strong>de</strong>r voorwaar<strong>de</strong> van bewak<strong>in</strong>g van<strong>de</strong> patiënt.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g opioï<strong>de</strong>n toe te dienen <strong>bij</strong> matige en ernstige* pijn, wanneer gebruikvan NSAID’s niet toereikend is of wanneer NSAID’s gecontra-<strong>in</strong>diceerd zijn.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g een kort- en een langwerkend basisopioïd te kiezen voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorgsett<strong>in</strong>g, om organisatorische en veiligheidsre<strong>de</strong>nen.88
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g van opioï<strong>de</strong>n te titreren op effect en eventuele<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen; <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>ren dient <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële dosis aangepast te wor<strong>de</strong>n.* Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale: 0: geen pijn, 1-3: mil<strong>de</strong> pijn, 4-6: matige pijn en 7-10: ernstige pijnLiteratuur1. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.2. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton:Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.3. Farmacotherapeutisch Kompas. Onafhankelijke geneesmid<strong>de</strong>l<strong>in</strong>formatie voor professionals <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg. http://www.fk.cvz.nl (bezocht op 14 <strong>de</strong>cember 2009).4. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.5. Evans E, Turley N, Rob<strong>in</strong>son N, Clancy M. Randomised controlled trial of patient controlled analgesia comparedwith nurse <strong>de</strong>livered analgesia <strong>in</strong> an emergency <strong>de</strong>partment. Emerg Med J 2005 Jan;22(1):25-9.6. Ambulancezorg Ne<strong>de</strong>rland. Lan<strong>de</strong>lijk Protocol Ambulancezorg versie 7.0 (LPA 7). Zwolle: Sticht<strong>in</strong>g Lan<strong>de</strong>lijkeAmbulance & Meldkamer Protocollen; 2006.7. Frakes MA, Lord WR, Kociszewski C, We<strong>de</strong>l SK. Efficacy of fentanyl analgesia for trauma <strong>in</strong> critical care transport.Am J Emerg Med 2006 May;24(3):286-9.8. Kanowitz A, Dunn TM, Kanowitz EM, Dunn WW, Vanbuskirk K. Safety and effectiveness of fentanyl adm<strong>in</strong>istrationfor prehospital pa<strong>in</strong> management. Prehosp Emerg Care 2006 Jan;10(1):1-7.9. Rickard C, O'Meara P, McGrail M, Garner D, McLean A, Le LP. A randomized controlled trial of <strong>in</strong>tranasal fentanylvs <strong>in</strong>travenous morph<strong>in</strong>e for analgesia <strong>in</strong> the prehospital sett<strong>in</strong>g. Am J Emerg Med 2007 Oct;25(8):911-7.10. Vergnion M, Degesves S, Garcet L, Magotteaux V. Tramadol, an alternative to morph<strong>in</strong>e for treat<strong>in</strong>g posttraumaticpa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the prehospital situation. Anesth Analg 2001 Jun;92(6):1543-6.11. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto: RegisteredNurses Association of Ontario; 2007.12. Chambers JA, Guly HR. Prehospital <strong>in</strong>travenous nalbuph<strong>in</strong>e adm<strong>in</strong>istered by paramedics. Resuscitation. 1994Mar;27(2):153-8.13. Hyland-McGuire P, Guly HR. Effects on patient care of <strong>in</strong>troduc<strong>in</strong>g prehospital <strong>in</strong>travenous nalbuph<strong>in</strong>e hydrochlori<strong>de</strong>.J Accid Emerg Med 1998;15:99-101.14. Stene JK, Stofberg L, MacDonald G, Myers RA et al. Nalbuph<strong>in</strong>e alagesia <strong>in</strong> the prehospital sett<strong>in</strong>g. Am J EmergMed 1988;6(4):634-9.15. Woollard M, Jones T, Pitt K, Vetter N. Hitt<strong>in</strong>g them when it hurts? Low dose nalbuph<strong>in</strong>e therapy. Emerg Med J2002;19:565-70.16. Woollard M, Whitfield R, Smith K, Jones T, Thomas G, Thomas G, H<strong>in</strong>ton C. Less IS less: a randomised controlledtrial compar<strong>in</strong>g cautious and rapid nalbuph<strong>in</strong>e dosis regimens. Emerg Med J 2004;21:361-4.17. Scott JL, Smith M, Sanford SM, Shesser RF, Rosenthal RE, Smith JP, Feied CF, Ghezzi KT, Hunt DM. Effectivenessof transnasal butorphanol for the treatment of musculoskeletal pa<strong>in</strong>. Am J Emerg Med 1994;12(4):468-71.18. Turturro MA, Paris PM, Lark<strong>in</strong> GL. Tramadol versus hydrocodone-acetam<strong>in</strong>ophen <strong>in</strong> acute musculoskeletal pa<strong>in</strong>:a randomized, double-bl<strong>in</strong>d cl<strong>in</strong>ical trial. Ann Emerg Med 1998 Aug;32(2):139-43.19. Talbot-Stern J, Paoloni R. Prophylactic metocloprami<strong>de</strong> is unnecessary with <strong>in</strong>travenous analgesia <strong>in</strong> the ED. AmJ Emerg Med 2000 Oct;18(6):653-7.20. Chudnofsky CR, Wright SW, Dronen SC, Borron SW, Wright MB. The safety of fentanyl use <strong>in</strong> the emergency<strong>de</strong>partment. Ann Emerg Med 1989;18(6):61-5.89
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>21. Thomas SH, Benevelli W, Brown DF, We<strong>de</strong>l SK. Safety of fentanyl for analgesia <strong>in</strong> adults un<strong>de</strong>rgo<strong>in</strong>g air medicaltransport from trauma scenes. Air Med J 1996;15:57-9.5.4.1 Toedien<strong>in</strong>gsroutes voor opioï<strong>de</strong>nDe werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat an<strong>de</strong>re toedien<strong>in</strong>gsroutes voor opioï<strong>de</strong>n dan <strong>de</strong> gebruikelijke(subcutaan, <strong>in</strong>tramusculair en <strong>in</strong>traveneus) <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg het overwegen waard zijn.Mogelijke an<strong>de</strong>re toedien<strong>in</strong>gsroutes zijn <strong>in</strong>tranasaal, oraal, subl<strong>in</strong>guaal of via vernevel<strong>in</strong>g. Naarhet gebruik van <strong>bij</strong>voorbeeld neussprays voor <strong>in</strong>tranasale toedien<strong>in</strong>g en fentanylsticks is nogwe<strong>in</strong>ig on<strong>de</strong>rzoek gedaan. Het gebruik van fentanylsticks <strong>in</strong> oorlogssituaties is wel on<strong>de</strong>rzocht,maar niet het gebruik ervan <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Intraveneuze routeIntermitteren<strong>de</strong> <strong>in</strong>fusieVolgens <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA kan titratie van opioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong>traveneus <strong>bij</strong> ernstigeacute pijn wor<strong>de</strong>n bereikt door <strong>in</strong>termitteren<strong>de</strong> bolusdoser<strong>in</strong>gen. Het geeft sneller effect envoorkomt <strong>de</strong> onzekerheid van medicatieopname via an<strong>de</strong>re toedien<strong>in</strong>gsroutes. Optimale doser<strong>in</strong>genen tijds<strong>in</strong>tervallen zijn nog niet vastgesteld. Titratie van <strong>in</strong>traveneuze bolusdoser<strong>in</strong>genvan een opioïd wordt vaak uitgevoerd met behulp van een algoritme om <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g testuren, <strong>in</strong>clusief op leeftijd gebaseer<strong>de</strong> bolusdoser<strong>in</strong>gen gegeven met tijds<strong>in</strong>tervallen van 3 of 5m<strong>in</strong>uten 1 . Volgens <strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> RNAO moeten ervaren zorgverleners <strong>de</strong> <strong>in</strong>traveneuzetoedien<strong>in</strong>g van opioï<strong>de</strong>n of snelle dosisverhog<strong>in</strong>gen begelei<strong>de</strong>n. Zij kunnen namelijk anticiperenen <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen behan<strong>de</strong>len 2 .Intramusculaire en subcutane routeVolgens <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA is <strong>in</strong>tramusculaire <strong>in</strong>jectie van opioï<strong>de</strong>n gebruikelijk<strong>in</strong> <strong>de</strong> postoperatieve pijnbestrijd<strong>in</strong>g, ondanks het feit dat diverse on<strong>de</strong>rzoeken hebbenaangetoond dat pijnbestrijd<strong>in</strong>g met <strong>in</strong>tramusculaire opioï<strong>de</strong>n ‘zo nodig’ vaak ontoereikend is.Hoewel <strong>in</strong>tramusculaire toedien<strong>in</strong>g van opioï<strong>de</strong>n vaak wordt gezien als veiliger dan toedien<strong>in</strong>gvia an<strong>de</strong>re parenterale routes, varieer<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntie van a<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie <strong>in</strong> een recente reviewvan 0,8% (0,2-2,5) tot 37,0% (22,6-45,9). Daar<strong>bij</strong> wer<strong>de</strong>n a<strong>de</strong>mfrequentie en zuurstofsaturatieals <strong>in</strong>dicatoren gebruikt (het meten van <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mfrequentie is echter niet geschikt gebleken omeen a<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie vast te stellen; episo<strong>de</strong>n van hypoxemie tre<strong>de</strong>n vaak op zon<strong>de</strong>r lage a<strong>de</strong>mfrequentie)1 .Het gebruik van een algoritme, met <strong>in</strong>tramusculaire toedien<strong>in</strong>g van morf<strong>in</strong>e of pethid<strong>in</strong>e ‘zo nodig’per uur naast frequente beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn en sedatie, leid<strong>de</strong> tot een aanzienlijke verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>gvan <strong>de</strong> pijn <strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met ‘zo nodig’ regimes met langere tijds<strong>in</strong>tervallen 1 . De <strong>in</strong>tramusculaireroute wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> RNAO niet aanbevolen, omdat <strong>de</strong>ze pijnlijk enonbetrouwbaar is 2 . De subcutane route heeft dus <strong>de</strong> voorkeur vanwege patiëntvrien<strong>de</strong>lijkheid.Bovendien is <strong>de</strong>ze route m<strong>in</strong><strong>de</strong>r risicovol voor zorgverleners <strong>in</strong> geval van prikacci<strong>de</strong>nten 3 .In <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA wordt beschreven dat <strong>de</strong> plaats<strong>in</strong>g van subcutanevl<strong>in</strong><strong>de</strong>rnaal<strong>de</strong>n <strong>in</strong>termitteren<strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g mogelijk maakt zon<strong>de</strong>r herhaal<strong>de</strong>lijke <strong>in</strong>jecties. Bijou<strong>de</strong>re volwassenen waren <strong>de</strong> snelheid van absorptie van morf<strong>in</strong>e en <strong>de</strong> variabiliteit van <strong>de</strong>90
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gsnelheid van absorptie na een enkele dosis morf<strong>in</strong>e subcutaan vergelijkbaar met die na een <strong>in</strong>tramusculaire<strong>in</strong>jectie. Ver<strong>de</strong>r zijn cont<strong>in</strong>ue <strong>in</strong>fusie van opioï<strong>de</strong>n via een subcutane route net zoeffectief als cont<strong>in</strong>ue <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g. En <strong>in</strong>termitteren<strong>de</strong> subcutane <strong>in</strong>jecties met morf<strong>in</strong>ezijn even effectief als <strong>in</strong>tramusculaire <strong>in</strong>jecties. Bovendien wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong>ze door <strong>de</strong> patiëntbeter geaccepteerd 1 .Trans<strong>de</strong>rmale routeDe trans<strong>de</strong>rmale route (gels) wordt door <strong>de</strong> werkgroep niet bruikbaar geacht, omdat het effecthiervan pas na enkele uren <strong>in</strong>treedt.Intranasale routeVolgens <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA bestaan ook kl<strong>in</strong>ische gegevens voor <strong>de</strong> effectiviteitvan verschillen<strong>de</strong> opioï<strong>de</strong>n die zijn toegediend via <strong>de</strong> <strong>in</strong>tranasale route, <strong>in</strong>clusieffentanyl en pethid<strong>in</strong>e. Fentanyl is even effectief <strong>bij</strong> <strong>in</strong>tranasale als <strong>bij</strong> <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g.Na<strong>de</strong>lige effecten kunnen samenhangen met het geneesmid<strong>de</strong>l zelf of met <strong>de</strong> wijze van toedien<strong>in</strong>g.Systemische effecten blijken niet méér voor te komen <strong>bij</strong> <strong>in</strong>tranasale toedien<strong>in</strong>g dan<strong>bij</strong> an<strong>de</strong>re routes. Bij kortetermijngebruik van pethid<strong>in</strong>e wer<strong>de</strong>n nasale irritatie, congestie enslechte smaak gemeld 1 .Subl<strong>in</strong>guale en buccale routesIn <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA wordt ook oraal transmucosaal fentanylcitraat (OTFC)beschreven. Dit bevat fentanyl <strong>in</strong> een gearomatiseer<strong>de</strong> stick en is beschikbaar <strong>in</strong> doses van 200tot 1600 µg. In slechts enkele studies is het postoperatieve gebruik van OTFC on<strong>de</strong>rzocht.Het bleek een effectieve pijnstiller te zijn na orthopedische chirurgie, abdom<strong>in</strong>ale chirurgie entij<strong>de</strong>ns <strong>de</strong> verzorg<strong>in</strong>g van brandwon<strong>de</strong>n. Vanwege beperkte gegevens en <strong>de</strong> vele beschikbarealternatieven is <strong>de</strong> plaats van OTFC <strong>in</strong> acute pijn sett<strong>in</strong>gs nog niet vastgesteld. Omdat <strong>bij</strong> ongecontroleer<strong>de</strong>toedien<strong>in</strong>g hoge piekplasmaspiegels kunnen ontstaan, wordt het momenteel alsgecontra-<strong>in</strong>diceerd beschouwd voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn <strong>bij</strong> opioïd-naïeve patiënten 1 .Pulmonale routeOpioï<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n snel geabsorbeerd na vernevel<strong>in</strong>g door <strong>de</strong> hoge bloedstroom, het grote oppervlaken <strong>de</strong> permeabiliteit van <strong>de</strong> longen. Kl<strong>in</strong>ische gegevens zijn beschikbaar voor <strong>de</strong> effectiviteitvan verschillen<strong>de</strong> opioï<strong>de</strong>n, toegediend via <strong>de</strong> pulmonale route, waaron<strong>de</strong>r morf<strong>in</strong>e enfentanyl. Deze gegevens zijn echter onvoldoen<strong>de</strong> om het rout<strong>in</strong>ematig gebruik van geïnhaleer<strong>de</strong>opioï<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn aan te bevelen 1 .Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g om on<strong>de</strong>rzoek uit te voeren naar <strong>de</strong> effectiviteit en veiligheid vanopioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg via an<strong>de</strong>re toedien<strong>in</strong>gsroutes dan <strong>de</strong> gebruikelijke, zoals <strong>in</strong>tranasaal,oraal, subl<strong>in</strong>guaal of via vernevel<strong>in</strong>g.91
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Literatuur1. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.2. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto: RegisteredNurses Association of Ontario; 2007.3. RIVM. Lan<strong>de</strong>lijke Richtlijn Prikacci<strong>de</strong>nten.http://www.rivm.nl/Images/Lan<strong>de</strong>lijke%20Richtlijn%20Prikacci<strong>de</strong>nten%20nieuw_tcm91-37931.pdf(bezocht op 8 maart 2010).5.5 Overige niet-opioï<strong>de</strong>nLachgas-zuurstofmengselEntonox® en Denilox® zijn merknamen van een mengsel van lachgas 50% en zuurstof 50%.Dit mengsel is een dampvormig anestheticum en valt on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> groep algehele anesthetica. Hetmid<strong>de</strong>l wordt geïnhaleerd, door <strong>de</strong> longen opgenomen en (groten<strong>de</strong>els) hierdoor ook weer uitgeschei<strong>de</strong>n.Lachgas heeft een relatief zwakke anesthetische werk<strong>in</strong>g zon<strong>de</strong>r spierverslappen<strong>de</strong>eigenschappen, maar met een goed analgetisch effect.Het mid<strong>de</strong>l neemt een <strong>bij</strong>zon<strong>de</strong>re positie <strong>in</strong>. Enerzijds omdat het door <strong>de</strong> analgetische eigenschappengecomb<strong>in</strong>eerd kan wor<strong>de</strong>n met an<strong>de</strong>re <strong>in</strong>halatieanesthetica, an<strong>de</strong>rzijds omdat het kanwor<strong>de</strong>n verdund met zuivere zuurstof als aanvull<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> <strong>in</strong>traveneuze anesthesie. Deze toepass<strong>in</strong>gvan lachgas valt buiten beschouw<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> richtlijn, omdat het hier gaat om geavanceer<strong>de</strong>pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g door medisch specialisten. Lachgas <strong>in</strong> een lage concentratie (meestal lachgas50% met zuurstof 50%) kan wor<strong>de</strong>n toegepast voor sedatie <strong>bij</strong> kle<strong>in</strong>e <strong>in</strong>grepen en <strong>bij</strong> transportvan patiënten met hevige pijn, zon<strong>de</strong>r dat bewustzijnsverlies optreedt. In <strong>de</strong> ambulancezorgis <strong>de</strong> laatstgenoem<strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van het lachgas-zuurstofmengsel opgenomen <strong>in</strong> het protocol‘<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten’ 1 .Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurBaskett (1970) beschreef een pilot survey naar het gebruik van Entonox® <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance<strong>bij</strong> 66 patiënten (van wie er 38 een trauma had<strong>de</strong>n). Evaluatie liet zien dat pijn sterk verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rdwas (n=50) en angst verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd was (n=30), waar<strong>bij</strong> patiënten zich slaperig maar nietziek voel<strong>de</strong>n. Conclusies uit <strong>de</strong>ze studie moeten voorzichtig geïnterpreteerd wor<strong>de</strong>n, gezien <strong>de</strong>beperk<strong>in</strong>gen van het <strong>de</strong>sign, <strong>de</strong> dater<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> studie en het onbeken<strong>de</strong> aantal traumapatiëntendat <strong>de</strong>elnam aan <strong>de</strong> evaluatie 2 .Thal et al. (1979) von<strong>de</strong>n <strong>in</strong> een studie dat 44 van <strong>de</strong> 47 patiënten (93,6%) met abdom<strong>in</strong>alepijn, pijn op <strong>de</strong> borst, spier- en/of skeletletsel en brandwon<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance ge<strong>de</strong>eltelijkeof volledige afname van pijn ervoeren na het zelf toedienen van Entonox®. Het is ondui<strong>de</strong>lijkhoe <strong>de</strong> pijn gemeten is, <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoekers hebben hiervoor <strong>de</strong> ‘pa<strong>in</strong> relief schaal’ gebruikt. Destudie had een zwak <strong>de</strong>sign 3 .92
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gConclusieOp basis van twee zeer matig vali<strong>de</strong> studies <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg kan geenconclusie getrokken wor<strong>de</strong>n met betrekk<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> effectiviteit van eenmengsel van lachgas 50% en zuurstof 50% <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.Overige overweg<strong>in</strong>gen lachgas-zuurstofmengselLachgas is een mid<strong>de</strong>l dat <strong>in</strong> <strong>de</strong> anesthesiologie gebruikt wordt s<strong>in</strong>ds aanvang van het specialisme,vanwege <strong>de</strong> acceptabele analgetische en se<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> eigenschappen 4 . In een lage doser<strong>in</strong>ggeeft lachgas m<strong>in</strong>imale respiratoire en cardiovasculaire <strong>de</strong>pressie. Het mid<strong>de</strong>l is effectief <strong>bij</strong>pijn als gevolg van het <strong>in</strong>brengen van een perifeer <strong>in</strong>fuus5; <strong>de</strong>ze vormen van procedurele sedatievallen echter buiten beschouw<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> richtlijn. Contra-<strong>in</strong>dicaties voor het gebruik vaneen lachgas/zuurstofmengsel <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg zijn: bewusteloosheid,hersenletsel, gelaatsverwond<strong>in</strong>gen, zwangerschap, drugs- of alcohol<strong>in</strong>toxicatie, ernstig longlij<strong>de</strong>n,thoraxletsel, ileus, een recente <strong>in</strong>traoculaire operatie of duikongevallen 1 .Er is geen bewijs gevon<strong>de</strong>n over <strong>de</strong> effectiviteit van een mengsel van lachgas 50% en zuurstof50% <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat er een aantal praktische beperk<strong>in</strong>gen is<strong>bij</strong> <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van het mengsel. Om veiligheidsre<strong>de</strong>nen moet lachgas toegediend wor<strong>de</strong>n viaeen zogenaamd ‘dubbelmasker’ of een on-<strong>de</strong>mand systeem. Het mid<strong>de</strong>l mag alleen gebruiktwor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> afgesloten ruimten met een dubbelmasker; <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse ambulancezorg wordtechter niet met <strong>de</strong>ze maskers gewerkt. Tevens is het gasmengsel <strong>bij</strong> lage temperaturen <strong>in</strong>stabiel,<strong>de</strong> omgev<strong>in</strong>gstemperatuur moet dan ook hoger zijn dan 1 °C. Genoem<strong>de</strong> praktische beperk<strong>in</strong>genwor<strong>de</strong>n ook beschreven <strong>in</strong> <strong>de</strong> paragraaf over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> acute pijnrichtlijn van het ANZCA 5 .Op basis van bovenstaan<strong>de</strong> organisatorische belemmer<strong>in</strong>gen is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>g dathet mengsel van lachgas 50% en zuurstof 50% geen mid<strong>de</strong>l van eerste keuze is voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat <strong>in</strong> specifieke situaties <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitalesituatie het mengsel wel bruikbaar bevon<strong>de</strong>n is <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk, zoals <strong>bij</strong> prehospitale repositiesvan fracturen <strong>in</strong> <strong>de</strong> buitenlucht, <strong>bij</strong>voorbeeld <strong>bij</strong> sportletsels of ongevallen op sportvel<strong>de</strong>n.Daarnaast hebben experts een mengsel van lachgas 50% en zuurstof 50% bruikbaar bevon<strong>de</strong>n<strong>bij</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren of adolescenten die niet <strong>in</strong>traveneus geprikt kunnen en/ofwillen wor<strong>de</strong>n. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>laar een uitgebrei<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g moethebben met het mid<strong>de</strong>l voor een veilige toepass<strong>in</strong>g.Aanbevel<strong>in</strong>genEr kan geen aanbevel<strong>in</strong>g gegeven wor<strong>de</strong>n voor toepass<strong>in</strong>g en effectiviteit van een mengselvan lachgas 50% en zuurstof 50% <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg op basis van <strong>de</strong> literatuur.In specifieke situaties (pijn en/of repositie van fracturen en luxaties (<strong>bij</strong> sportletsels), pijn<strong>bij</strong> adolescenten) kan het mengsel van lachgas 50% en zuurstof 50% een alternatief zijn <strong>bij</strong>pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg.93
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Esketam<strong>in</strong>eEsketam<strong>in</strong>e valt eveneens on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> groep algehele anesthetica. Dit mid<strong>de</strong>l wordt <strong>in</strong>traveneustoegediend. Esketam<strong>in</strong>e, <strong>de</strong> s-isomeer van ketam<strong>in</strong>e, veroorzaakt een goe<strong>de</strong> analgesie en somnolentetoestand (‘dissociatieve anesthesie’) <strong>bij</strong> <strong>in</strong>tacte farynxreflexen. De toepass<strong>in</strong>g kan echtergepaard gaan met <strong>bij</strong>zon<strong>de</strong>r onaangename dromen. Het analgetische effect treedt op <strong>bij</strong> eenlagere doser<strong>in</strong>g dan <strong>de</strong> anesthesie en houdt langer aan. Door een sympathicomimetisch effectmoet reken<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n gehou<strong>de</strong>n met een tij<strong>de</strong>lijke stijg<strong>in</strong>g van hartfrequentie en van <strong>de</strong> bloeddruk.De doser<strong>in</strong>g van esketam<strong>in</strong>e is <strong>de</strong> helft van die van ketam<strong>in</strong>e 4 . Hoewel <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur hetgebruik van esketam<strong>in</strong>e <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale zorg wordt beschreven, is er we<strong>in</strong>ig bewijs gevon<strong>de</strong>nvoor <strong>de</strong> effectiviteit van esketam<strong>in</strong>e on<strong>de</strong>r spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> omstandighe<strong>de</strong>n.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurAnsem et al. (1994) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> een prospectieve studie <strong>bij</strong> 138 traumapatiënten of er eenpijnreductie optrad <strong>bij</strong> gebruik van esketam<strong>in</strong>e <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance. Van <strong>de</strong> patiënten gaf 90,5%aan dat <strong>de</strong> pijn was verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd. Alle <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen (onrust 9%), bewustzijnsverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g(27%), <strong>de</strong>soriëntatie (17%) en halluc<strong>in</strong>aties (5%) verdwenen b<strong>in</strong>nen enkele m<strong>in</strong>uten 6 .Gurnani et al. (1996) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> een RCT <strong>bij</strong> 40 volwassen patiënten op <strong>de</strong> SEH met acuuttrauma van spier- en skeletweefsel of subcutane toedien<strong>in</strong>g van esketam<strong>in</strong>e (0,1 mg/kg/u, naeen oplaaddosis van 0,25 mg/kg <strong>in</strong>traveneus) effectiever was <strong>in</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g dan toedien<strong>in</strong>gvan morf<strong>in</strong>e 0,1 mg/kg <strong>in</strong>traveneus elke 4 uur. Esketam<strong>in</strong>e werkte sneller en effectiever op alleverschillen<strong>de</strong> meetmomenten (na 15 m<strong>in</strong>uten: p
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gEsketam<strong>in</strong>e heeft <strong>in</strong> een lage doser<strong>in</strong>g (0,25 mg/kg) geen <strong>de</strong>primeren<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> hemodynamiek,waardoor het mid<strong>de</strong>l volgens <strong>de</strong> werkgroep een re<strong>de</strong>lijk veilig mid<strong>de</strong>l is voorprehospitale toedien<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg. Esketam<strong>in</strong>e heeft een stimuleren<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>g op<strong>de</strong> hemodynamiek door sympaticusstimulatie. Daarom is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>g dat hypovolemischeshock of hypotensie geen absolute contra-<strong>in</strong>dicatie vormen <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale zorg.Dissociatieverschijnselen tre<strong>de</strong>n ook op als esketam<strong>in</strong>e <strong>in</strong> lage doser<strong>in</strong>gen wordt gebruikt. Protocollairetoedien<strong>in</strong>g <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met een benzodiazep<strong>in</strong>e (midazolam 1 mg <strong>in</strong>traveneus) kan<strong>de</strong>ze <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg met goed resultaat voorkomen. 1 .Op basis van expert op<strong>in</strong>ion lijkt esketam<strong>in</strong>e <strong>in</strong> lage doser<strong>in</strong>g, on<strong>de</strong>r een aantal voorwaar<strong>de</strong>n,een mid<strong>de</strong>l dat <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g kan on<strong>de</strong>rsteunen. De werkgroep is vanmen<strong>in</strong>g dat hier<strong>bij</strong> enkele voorwaar<strong>de</strong>n gesteld moet wor<strong>de</strong>n, reken<strong>in</strong>g hou<strong>de</strong>nd met een aantalorganisatorische aspecten. Allereerst is a<strong>de</strong>quate opleid<strong>in</strong>g en tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g vereist om het mid<strong>de</strong>lveilig te kunnen toepassen. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat esketam<strong>in</strong>e een medicamentvan keuze is wanneer <strong>de</strong> patiënt hemodynamisch bedreigd is of wanneer an<strong>de</strong>re mid<strong>de</strong>len vaneerste keuze onvoldoen<strong>de</strong> effect hebben. Het verdient echter niet <strong>de</strong> voorkeur ten opzichte vanan<strong>de</strong>re mid<strong>de</strong>len. Ook wordt het gebruik van esketam<strong>in</strong>e <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met opioï<strong>de</strong> analgetica<strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg afgera<strong>de</strong>n. Dit valt on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> gespecialiseer<strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en is daarmeevoorbehou<strong>de</strong>n aan <strong>bij</strong>voorbeeld het MMT.De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat esketam<strong>in</strong>e een veelbelovend pijnstillend mid<strong>de</strong>l lijkt voortoepass<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg. Maar er is te we<strong>in</strong>ig on<strong>de</strong>rzoek gedaan naar <strong>de</strong> effectiviteit <strong>in</strong> <strong>de</strong>spoedzorg om aan te tonen dat het daadwerkelijk een goed pijnstillend mid<strong>de</strong>l is on<strong>de</strong>r spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong>omstandighe<strong>de</strong>n.Aanbevel<strong>in</strong>genHet is te overwegen esketam<strong>in</strong>e <strong>bij</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance toe te passen <strong>bij</strong> ernstigepijn <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met hypovolemie, on<strong>de</strong>r voorwaar<strong>de</strong> dat dit gebeurt door a<strong>de</strong>quaatopgelei<strong>de</strong> professionals met voldoen<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g.Het is te overwegen <strong>bij</strong> ernstige acute pijn die niet afdoen<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ld kan wor<strong>de</strong>n met medicamentenvan eerste keus (paracetamol <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met opioï<strong>de</strong>n), om esketam<strong>in</strong>e toe tedienen op <strong>de</strong> SEH door een arts die hiervoor a<strong>de</strong>quaat geschoold is en er voldoen<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>gmee heeft.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g na<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rzoek te doen naar <strong>de</strong> effectiviteit en veiligheid van esketam<strong>in</strong>eals mid<strong>de</strong>l voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg.LidocaïneDe werk<strong>in</strong>g van lokale anesthetica, zoals lidocaïne, berust op blokka<strong>de</strong> van <strong>de</strong> membraanpermeabiliteitvan <strong>de</strong> zenuwcel voor natriumionen. Daardoor kan geen prikkelgeleid<strong>in</strong>g <strong>in</strong> periferezenuwvezels optre<strong>de</strong>n. De synthetische stoffen met lokaal-anesthetische werk<strong>in</strong>g zijn ontwikkelduit het rond 1880 geïntroduceer<strong>de</strong> cocaïne. Bijwerk<strong>in</strong>gen tre<strong>de</strong>n meestal op door toedien<strong>in</strong>gvan te grote hoeveelhe<strong>de</strong>n (overdoser<strong>in</strong>g) of door <strong>in</strong>travasale <strong>in</strong>jectie.Bij kle<strong>in</strong>ere <strong>in</strong>grepen, zoals het hechten van won<strong>de</strong>n, wor<strong>de</strong>n het meest <strong>in</strong>filtratie- (<strong>in</strong> het weefsel)en geleid<strong>in</strong>gsanesthesie (om een zenuw of zenuwvlecht heen) toegepast, zodat een goe<strong>de</strong>95
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>plaatselijke anesthesie en analgesie ontstaat. De epidurale anesthesie valt buiten beschouw<strong>in</strong>gvan <strong>de</strong>ze richtlijn. Voor <strong>in</strong>spuit<strong>in</strong>gs-(<strong>in</strong>filtratie-) en geleid<strong>in</strong>gsanesthesie (<strong>bij</strong> kle<strong>in</strong>e <strong>in</strong>grepen)is lidocaïne geschikt. Lidocaïne veroorzaakt vaatverwijd<strong>in</strong>g; dit bespoedigt <strong>de</strong> opname <strong>in</strong> hetbloed en verkort <strong>de</strong> werk<strong>in</strong>gsduur 4 .Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurBartfield et al. (1995) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> een RCT pijn met een lidocaïne <strong>in</strong>jectie <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atiemet een lokaal anestheticum versus een lidocaïne <strong>in</strong>jectie <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met een placebo aangebrachtop <strong>de</strong> huid. Ze keken hier<strong>bij</strong> naar het aanvullen<strong>de</strong> effect van lidocaïne versus een placeboaangebracht op <strong>de</strong> huid. De studie werd uitgevoerd op <strong>de</strong> SEH <strong>bij</strong> 54 volwassen patiënten metwon<strong>de</strong>n. Van hen kregen er 29 5 ml lidocaïne 2% aangebracht op <strong>de</strong> huid, 25 patiënten kregen5 ml zoutoploss<strong>in</strong>g <strong>in</strong> een placebo. Eén zij<strong>de</strong> van <strong>de</strong> wond werd niet behan<strong>de</strong>ld met een op <strong>de</strong>huid aangebrachte oploss<strong>in</strong>g, <strong>de</strong>ze zij<strong>de</strong> kreeg wel een <strong>in</strong>jectie met lidocaïne. De <strong>bij</strong>behoren<strong>de</strong>pijnmet<strong>in</strong>g werd gebruikt als ‘nulmet<strong>in</strong>g’. De an<strong>de</strong>re zij<strong>de</strong> werd lokaal behan<strong>de</strong>ld, waarna een<strong>in</strong>jectie werd gegeven met lidocaïne en een pijnscore werd afgenomen. Er wer<strong>de</strong>n geen significanteverschillen gevon<strong>de</strong>n tussen <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie- en controlegroep met betrekk<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> pijnscore<strong>bij</strong> <strong>in</strong>jectie van lidocaïne: een VAS-score van 11,6 ± 18,6 mm voor <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventiegroepversus 10,9 ± 20,9 voor <strong>de</strong> controlegroep (p>0,05) 9 .Ernst et al. (1994) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> een RCT <strong>de</strong> effectiviteit van lokaalanesthesie door mid<strong>de</strong>lvan <strong>in</strong>jectie <strong>bij</strong> 98 patiënten met rijtwon<strong>de</strong>n. De patiënten wer<strong>de</strong>n <strong>in</strong>ge<strong>de</strong>eld <strong>in</strong> twee groepenvan 48 en 50 personen, daarnaast werd een <strong>in</strong><strong>de</strong>l<strong>in</strong>g gemaakt op basis van <strong>de</strong> locatie van <strong>de</strong>rijtwond (vijf groepen). Van <strong>de</strong> 98 patiënten werd at random bepaald wie lidocaïne (n=48) enwie difenhydram<strong>in</strong>e (n=50) toegediend kreeg. Zowel <strong>de</strong> patiënt als <strong>de</strong> arts beoor<strong>de</strong>el<strong>de</strong> <strong>de</strong> pijnmet een VAS. Lidocaïne als lokaal anestheticum per <strong>in</strong>jectie was volgens arts en patiënt significanteffectiever dan difenhydram<strong>in</strong>e per <strong>in</strong>jectie voor het hechten van won<strong>de</strong>n. Lidocaïneals lokaal anestheticum was significant effectiever, volgens <strong>de</strong> patiënten (p
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gIn <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA wordt het gebruik van lidocaïne op <strong>de</strong> SEH beschreven:<strong>in</strong>jectie ervan door <strong>de</strong> wond is m<strong>in</strong><strong>de</strong>r pijnlijk dan <strong>in</strong>jectie van het weefsel er omheen.Gegevens over verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn <strong>bij</strong> <strong>in</strong>filtratie met gebuffer<strong>de</strong> lidocaïne zijn tegenstrijdig.Lidocaïne met adrenal<strong>in</strong>e lokaal aangebracht <strong>in</strong> een wond, leid<strong>de</strong> tot pijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>in</strong>g tij<strong>de</strong>nshet aanbrengen, vergeleken met lidocaïne alleen, maar leid<strong>de</strong> niet tot verschillen <strong>in</strong> pijnscorestij<strong>de</strong>ns het hechten 5 .De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat toedien<strong>in</strong>g van lokale anesthetica pas geïndiceerd kan wor<strong>de</strong>nnadat een arts op <strong>de</strong> HAP of SEH een goe<strong>de</strong> diagnose heeft gesteld en <strong>de</strong> sensibiliteit en motoriekheeft beoor<strong>de</strong>eld, ongeacht <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>gsroute: <strong>in</strong>filtratieanesthesie of <strong>de</strong>rmale applicatie.Daarmee conclu<strong>de</strong>ert <strong>de</strong> werkgroep dat <strong>de</strong>ze mid<strong>de</strong>len <strong>in</strong> pr<strong>in</strong>cipe niet toepasbaar zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong>ambulance. Daarnaast is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>g dat <strong>bij</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>dicatie voor lokale anestheticazowel het mid<strong>de</strong>l als <strong>de</strong> werk<strong>in</strong>gsduur overwogen moet wor<strong>de</strong>n. Daardoor wor<strong>de</strong>n <strong>de</strong> controlevan sensibiliteit en motoriek en <strong>de</strong> vervolgdiagnostiek <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> niet verstoord.Het kan gevaarlijk zijn om lidocaïne als <strong>in</strong>filtratieanesthesie <strong>in</strong>travasculair toe te dienen (<strong>bij</strong>voorbeeld<strong>in</strong> het gezicht). Bij <strong>in</strong>filtratieanesthesie van lidocaïne <strong>in</strong> een groot oppervlak, <strong>bij</strong>voorbeeld<strong>in</strong> een grote wond, bestaat het gevaar dat <strong>de</strong> werkzame dosis dicht <strong>bij</strong> <strong>de</strong> toxische dosisligt (zie Figuur 4) 15 .Figuur 4Plasmaconcentratiemg/lCardiaal Neurologisch26 A<strong>de</strong>mstilstand2422 Coma2018 Bewustzijnsdal<strong>in</strong>g16 Asystolie14 Convulsies Intraveneuze toedien<strong>in</strong>g12 Nier<strong>in</strong>sufficiëntie10 Spierspasmen Hypalbumiaemie8 Medicijnen:6 Visusstoornissen H2-blokkers4 Aritmie Duizeligheid, oorsuizen Bètablokkers2 Doofheid tong Anticonvulsiva!0Toxische systeemeffectenVan Donselaar ‐van <strong>de</strong>r Pant KA, Buwalda M, van Leeuwen HJ. Lidocaïne:een lokaal anestheticum met systemische toxiciteit Ned Tijdschr Geneeskd.2008 Jan 12;152(2):61 ‐5.Toevoeg<strong>in</strong>g adrenal<strong>in</strong>eTherapeutische doser<strong>in</strong>g lidocaïne: 4 ‐5 mg/kg.Dat is <strong>bij</strong> 70 kg 70 ml van een 0,5% oploss<strong>in</strong>g (5 mg/ml) of 17,5 ml van een2% oploss<strong>in</strong>g. Bij (acci<strong>de</strong>ntele) IV toedien<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n met slechts een fractievan <strong>de</strong>ze doser<strong>in</strong>g toxische spiegels bereikt.Met toevoeg<strong>in</strong>g van adrenal<strong>in</strong>e kan 50% hoger wor<strong>de</strong>n gedoseerd: 7 mg/kg.Optre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> convulsies behan<strong>de</strong>len met diazepam (0,15 mg/kg IV) ofclonazep<strong>in</strong>e 1 mg IV. Cave a<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie/stilstand.97
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>De toevoeg<strong>in</strong>g van adrenal<strong>in</strong>e verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rt het toxisch effect van lidocaïne. In Ne<strong>de</strong>rland is <strong>de</strong>meest gebruikelijke comb<strong>in</strong>atie van locoregionale <strong>in</strong>filtratieanesthesie lidocaïne/adrenal<strong>in</strong>e. Ingebie<strong>de</strong>n met e<strong>in</strong>darteriën is <strong>de</strong> vraag of adrenal<strong>in</strong>e toegevoegd mag wor<strong>de</strong>n aan <strong>de</strong> locoregionaleanesthesie, vanwege <strong>de</strong> theoretische dreig<strong>in</strong>g van necrose. Het feitelijk optre<strong>de</strong>n vannecrose door toevoeg<strong>in</strong>g van adrenal<strong>in</strong>e is <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur niet beschreven. Wel zijn studies uitgevoerdnaar <strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen van adrenal<strong>in</strong>e toegevoegd aan locoregionale anesthesie. Gevaarvoor necrose is hier<strong>in</strong> weerlegd en tevens ter discussie gesteld 16-18 .In een an<strong>de</strong>re studie bleek lidocaïne <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met adrenal<strong>in</strong>e <strong>in</strong> een lage doser<strong>in</strong>g(1:100.000) veilig <strong>bij</strong> electieve hand- en v<strong>in</strong>gerchirurgie. Phentolam<strong>in</strong>e als rescuemedicatie omvasoconstrictie door adrenal<strong>in</strong>e tegen te gaan, bleek <strong>bij</strong> geen enkele patiënt nodig 19 .De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat er een beperkte <strong>in</strong>dicatie is voor toedien<strong>in</strong>g van lidocaïne <strong>in</strong><strong>de</strong> ambulancezorg. Organisatorische belemmer<strong>in</strong>gen voor <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>g van lidocaïne <strong>in</strong> <strong>de</strong>ambulancezorg zijn veiligheidsoverweg<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met het korte tijdsbestek waar<strong>in</strong>besliss<strong>in</strong>gen moeten wor<strong>de</strong>n genomen. De werkgroep adviseert lidocaïne niet te gebruiken <strong>in</strong><strong>de</strong> ambulance, vanwege <strong>de</strong> beperkte tijd voor het <strong>in</strong> kaart brengen van mogelijke contra-<strong>in</strong>dicaties,<strong>de</strong> gewenste snelle pijnstill<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen.Eenmalige toedien<strong>in</strong>g van oppervlakte-anesthesie <strong>bij</strong> lasogen is aan te bevelen voor na<strong>de</strong>r diagnostischon<strong>de</strong>rzoek, zoals oogdruppels met lidocaïne 20 . Lasogen en sneeuwbl<strong>in</strong>dheid zijnfeitelijk twee verschillen<strong>de</strong> benam<strong>in</strong>gen voor <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> aandoen<strong>in</strong>g. Wanneer <strong>de</strong> ogen wor<strong>de</strong>nblootgesteld aan een overvloed van ‘ultraviolet’ licht, kan het hoornvlies geïrriteerd raken, ookwel keratitis photo-electrica genoemd. Alleen <strong>in</strong> <strong>de</strong> diagnostische fase mogen pijnstillen<strong>de</strong> oogdruppelsgebruikt wor<strong>de</strong>n. In <strong>de</strong> literatuur wordt geadviseerd om als profylaxe een antibiotischeoogzalf te geven, maar <strong>de</strong> werkzaamheid hiervan <strong>bij</strong> lasogen is nog niet bewezen. Verdoven<strong>de</strong>oogdruppels mogen niet meegegeven of voorgeschreven wor<strong>de</strong>n. Niet alleen vertragen <strong>de</strong>ze <strong>de</strong>regeneratie van het epitheel (<strong>de</strong> spontane genez<strong>in</strong>g duurt 12 tot 24 uur), maar ook bestaat hetrisico van anaesthesia dolorosa 20 .Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g lidocaïne waaraan adrenal<strong>in</strong>e toegevoegd is, toe te passen voorlocoregionale <strong>in</strong>filtratie-anesthesie op <strong>de</strong> huisartsenpost of op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp.Er kan geen aanbevel<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n gegeven over <strong>de</strong> effectiviteit van <strong>de</strong>rmaal aangebrachte lokaleanesthetica b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> spoedzorg.In geval van keratitis photo-electrica is het aan te bevelen eenmalig oogdruppels met eenlokaal anestheticum (lidocaïne) toe te dienen voor na<strong>de</strong>r diagnostisch on<strong>de</strong>rzoek.Literatuur1. Ambulancezorg Ne<strong>de</strong>rland. Lan<strong>de</strong>lijk Protocol Ambulancezorg versie 7.0 (LPA 7). Zwolle: Sticht<strong>in</strong>g Lan<strong>de</strong>lijkeAmbulance & Meldkamer Protocollen; 2006.2. Baskett PJ. Use of Entonox <strong>in</strong> the ambulance service. Br Med J 1970 Apr 4;2(5700):41-3.3. Thal ER, Montgomery SJ, Atk<strong>in</strong>s JM, Roberts BG. Self-adm<strong>in</strong>istered analgesia with nitrous oxi<strong>de</strong>. Adjunctiveaid for emergency medical care systems. JAMA 1979 Nov 30;242(22):2418-9.98
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g4. Farmacotherapeutisch Kompas. Onafhankelijke geneesmid<strong>de</strong>l<strong>in</strong>formatie voor professionals <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg. http://www.fk.cvz.nl (bezocht op 14 <strong>de</strong>cember 2009).5. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.6. Ansem RPJ, Hartman JAM, Foudra<strong>in</strong>e JFJ, van Loenen E, Rutten FLPA. Analgeticum ketam<strong>in</strong>e goed toepasbaar<strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancehulpverlen<strong>in</strong>g. Ned Tijdschr Geneeskd 1994 Nov 12;138(46):2301-4.7. Gurnani A, Sharma PK, Rautela RS, Bhattacharya A. Analgesia for acute musculoskeletal trauma: low-dosesubcutaneous <strong>in</strong>fusion of ketam<strong>in</strong>e. Anaesth Intensive Care 1996 Feb;24(1):32-6.8. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Conceptrichtlijn Sedatie en/of analgesie door nietanesthesiologen;2009. (niet gepubliceer<strong>de</strong> waarnem<strong>in</strong>g).9. Bartfield JM, Raccio-Robak N, Salluzzo RF. Does topical lidoca<strong>in</strong>e attenuate the pa<strong>in</strong> of <strong>in</strong>filtration of bufferedlidoca<strong>in</strong>e? Acad Emerg Med 1995 Feb;2(2):104-8.10. Ernst AA, Marvez-Valls E, Mall G, Patterson J, Xie X, Weiss SJ. 1% lidoca<strong>in</strong>e versus 0.5% diphenhydram<strong>in</strong>e forlocal anesthesia <strong>in</strong> m<strong>in</strong>or laceration repair. Ann Emerg Med 1994 Jun;23(6):1328-32.11. Grant SA, Hoffman RS. Use of tetraca<strong>in</strong>e, ep<strong>in</strong>ephr<strong>in</strong>e, and coca<strong>in</strong>e as a topical anesthetic <strong>in</strong> the emergency<strong>de</strong>partment. Ann Emerg Med 1992 Aug;21(8):987-97.12. Ernst AA, Marvez-Valls E, Nick TG, Weiss SJ. LAT (lidoca<strong>in</strong>e-adrenal<strong>in</strong>e-tetraca<strong>in</strong>e) versus TAC (tetraca<strong>in</strong>eadrenal<strong>in</strong>e-coca<strong>in</strong>e)for topical anesthesia <strong>in</strong> face and scalp lacerations. Am J Emerg Med 1995 Mar;13(2):151-4.13. Bartfield JM, Lee FS, Raccio-Robak N, Salluzo RF, Asher SL. Topical tetraca<strong>in</strong>e attenuates the pa<strong>in</strong> of <strong>in</strong>filtrationof buffered lidoca<strong>in</strong>e. Acad Emerg Med 1996;3(11):1001-5.14. Chale S, S<strong>in</strong>ger AJ, March<strong>in</strong>i S, McBri<strong>de</strong> MJ, Kennedy D. Digital versus local anesthesia for f<strong>in</strong>ger lacerations:a randomized controlled trial. Acad Emerg Med 2006 Oct;13(10):1046-50.15. Van Donselaar-van <strong>de</strong>r Pant KA, Buwalda M, van Leeuwen HJ. Lidocaïne: een lokaal anestheticum met systemischetoxiciteit Ned Tijdschr Geneeskd 2008 Jan 12;152(2):61-5.16. Swaan JW. Stand van zaken. Zijn er echt ischemische complicaties na adrenal<strong>in</strong>etoevoeg<strong>in</strong>g aan lokale anesthesie.Ned Tijdschr Geneeskd 1989;133:1610.17. Krunic AL, Wang LC, Soltani K, Weitzul S, Taylor RS. Digital anesthesia with ep<strong>in</strong>ephr<strong>in</strong>e: an old myth revisited.J Am Acad Dermatol 2004;5(5):755-9.18. Häfner HM, Röcken M, Breun<strong>in</strong>ger H. Ep<strong>in</strong>ephr<strong>in</strong>e-supplemented local anesthetics for ear and nose surgery: cl<strong>in</strong>icaluse without complications <strong>in</strong> more than 10.000 surgical procedures. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3(3):195-5.19. Lalon<strong>de</strong> D, Bell M, Benoit P, Sparkes G, Denkler K, Chang P. A multicenter prospective study of 3,110 consecutivecases of elective ep<strong>in</strong>ephr<strong>in</strong>e use <strong>in</strong> the f<strong>in</strong>gers and hand: the Dalhousie Project cl<strong>in</strong>ical phase. J Hand SurgAm. 2005 Sep;30(5):1061-7.20. Gerts MJJ, <strong>de</strong> Jongh TOH. Kle<strong>in</strong>e kwalen <strong>in</strong> <strong>de</strong> huisartsgeneeskun<strong>de</strong>; keratitis door ultraviolette stral<strong>in</strong>g. NedTijdschr Geneeskd 1992; 136:685-7.5.6 Geneesmid<strong>de</strong>lenoverzichtIn <strong>de</strong>ze paragraaf wordt een overzicht gegeven van een selectie van beschikbare geneesmid<strong>de</strong>lenvoor acute pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg op <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse markt. Het overzicht isgebaseerd op <strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen van <strong>de</strong> werkgroep. In dit overzicht zijn <strong>in</strong> het kort <strong>de</strong> voor- enna<strong>de</strong>len van <strong>de</strong>ze mid<strong>de</strong>len en belangrijke contra-<strong>in</strong>dicaties opgenomen.99
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Tabel 4 Overzicht Paracetamol en NSAID’sSchema Paracetamol NSAID (azijnzuur<strong>de</strong>rivaten)DiclofenacDoser<strong>in</strong>gsadviesWerk<strong>in</strong>g(s-)(duur)Bijwerk<strong>in</strong>genContra<strong>in</strong>dicatiesVoor<strong>de</strong>lenNa<strong>de</strong>lenOpmerk<strong>in</strong>genOraal: 500-1000 mg per keer, zonodig respectievelijk elke 4 of 6uur, max. 4 g per dag.Parenteraal (<strong>in</strong>traveneus (IV)):1000 mg per keer tot viermaal perdag met een <strong>in</strong>terval van ten m<strong>in</strong>ste4 uur; max. 4 g per dag 1 ; rustiglaten <strong>in</strong>lopen <strong>in</strong> 5-10 m<strong>in</strong>.Oraal: resorptie snel en vrijwelvolledigParenteraal (IV): nog niet doorFK-Commissie beoor<strong>de</strong>eld.Tmax = ½-2 uur.T½= 1-4 uur1.We<strong>in</strong>ig <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> therapeutischedoser<strong>in</strong>g. Mogelijke overgevoeligheidsreacties:exantheem,urticaria, koorts, trombocytopenieen hemolytische anemie. Leverbeschadig<strong>in</strong>g(leverfalen, acutehepatitis) kan al optre<strong>de</strong>n na dosesvan 6 g, hogere doses veroorzakenirreversibele levernecrose 1 .Voorzichtigheid is gebo<strong>de</strong>n <strong>bij</strong>lever- en nierfunctiestoornissen,chronisch alcoholgebruik, <strong>de</strong>hydratieen chronische on<strong>de</strong>rvoed<strong>in</strong>g1 .Mid<strong>de</strong>l van eerste keus.We<strong>in</strong>ig <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, veilig.Oraal en parenteraal toe te dienen.Nauwelijks sprake van, zieook Bijwerk<strong>in</strong>gen en Contra<strong>in</strong>dicaties.Bruikbaar <strong>in</strong> alle schakels van <strong>de</strong><strong>spoedzorgketen</strong>, ook <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atiemet an<strong>de</strong>re pijnmedicatie.Oraal: beg<strong>in</strong>doser<strong>in</strong>g 100-150 mg<strong>in</strong> 2-3 doses, daarna verm<strong>in</strong><strong>de</strong>renop gelei<strong>de</strong> van <strong>de</strong> klachten.Parenteraal (<strong>in</strong>tramusculair (IM)):75 mg per dag, <strong>bij</strong> matige toternstige (postoperatieve) pijn 1 .Oraal: resorptie snel en volledig.Parenteraal (IM): resorptie snel.Tmax = K-zout 20-60 m<strong>in</strong>, tablet.maagsapresistent 1-4 uur; IM20 m<strong>in</strong>.T½el= 1-2 uur (diclofenac), 1-3uur. (actieve metabolieten) 1Meest voorkomend: maagdarmstoornissen,nierfunctiestoornissen,cardiovasculaire<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, huidreacties, overgevoeligheidsreacties,effecten op<strong>de</strong> vochthuishoud<strong>in</strong>g, leverfunctiestoornissenen stoll<strong>in</strong>gsstoornissen2-4 .Vergelijkbaar met ibuprofen:voorzichtigheid is gebo<strong>de</strong>n <strong>bij</strong>verhoogd risico op gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>alecomplicaties, leeftijd>60 jaar, stoll<strong>in</strong>gsstoornissen,hersenbloed<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> anamnese,lever- of nierfunctiestoornissenen hartfalen, ischemische hartziekten,hypertensie, oe<strong>de</strong>em 1 .Bij gezon<strong>de</strong> patiënten en afwezigheidvan risicofactoren eenpotent analgeticum <strong>in</strong> aanvull<strong>in</strong>gop paracetamol. Vooral oraal enrectaal goed toepasbaar <strong>in</strong> <strong>de</strong>spoedzorg.Oraal, rectaal en parenteraalbeschikbaar.Gezien <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen en contra<strong>in</strong>dicatiesbeveelt <strong>de</strong> werkgroepdit mid<strong>de</strong>l niet aan voorpijnbestrijd<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> trauma <strong>in</strong> <strong>de</strong>ambulancezorg.Parenterale toedien<strong>in</strong>g nietgeadviseerd voor <strong>de</strong> spoedzorgvanwege ernstige <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen.Bruikbaar <strong>in</strong> alle schakels van <strong>de</strong><strong>spoedzorgketen</strong>, met uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gvan <strong>de</strong> ambulance. Van NSAID’sis ibuprofen het veiligste mid<strong>de</strong>lvanuit het oogpunt van risico opmaag-darm<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen 1,5 .NSAID (propionzuur<strong>de</strong>rivaten)IbuprofenOraal: beg<strong>in</strong>doser<strong>in</strong>g 1200 mgper dag <strong>in</strong> 3-4 doses, <strong>bij</strong> ernstigegevallen verhogen tot 1600 mgper dag 1 .Oraal: resorptie snel.Tmax = oraal 1-2 uur, zachtecapsules 40-70 m<strong>in</strong> (met voedsel1-2 uur), granulaat 15-30 m<strong>in</strong>,tabl. mga 3-6 uur.T1/2 = ca. 2 uur 1 .Relatief veel <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, waaron<strong>de</strong>r:maag-darmstoornissen,nierfunctie-stoornissen, cardiovasculaire<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, huidreacties,effecten op <strong>de</strong> vochthuishoud<strong>in</strong>g,leverfunctiestoornissen enstoll<strong>in</strong>gsstoornissen 1 .Vergelijkbaar met diclofenac:verhoogd risico op gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>alecomplicaties, leeftijd>60 jaar, stoll<strong>in</strong>gsstoornissen,cerebrovasculaire bloed<strong>in</strong>gen,lever- of nierfunctiestoornissen enhartfalen 1 .Bij gezon<strong>de</strong> patiënten en afwezigheidvan risicofactoren eenpotent analgeticum <strong>in</strong> aanvull<strong>in</strong>gop paracetamol.Vooral oraal en rectaal goedtoepasbaar <strong>in</strong> spoedzorg.Gezien <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen en contra<strong>in</strong>dicatiesbeveelt <strong>de</strong> werkgroepdit mid<strong>de</strong>l niet aan voorpijnbestrijd<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> trauma <strong>in</strong> <strong>de</strong>ambulancezorg. Niet parenteraalbeschikbaar.Van NSAID’s is ibuprofen hetveiligste mid<strong>de</strong>l vanuit hetoogpunt van risico op maagdarm<strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen1,5 .100
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gTabel 5 Overzicht Opioï<strong>de</strong>nSchemaDoser<strong>in</strong>gsadvies(titratie)Opioï<strong>de</strong>n (sterk werkend)FentanylHAP/SEH of ambulance/MMTParenteraal (<strong>in</strong>traveneus (IV)):1-2 µg/kg <strong>in</strong> 2 m<strong>in</strong>, titreren op effect:zo nodig 1 µg/kg elke 3 m<strong>in</strong> tot pijnacceptabel is.Ou<strong>de</strong>ren >60 jaar 0,5-1 µg/kg <strong>in</strong> 2 m<strong>in</strong>,titreren op effect: zo nodig 0,5-1 µg/kg elke 3 m<strong>in</strong> tot pijn acceptabel is (zieBijlage 8).Langzaam IV toedienen, geduren<strong>de</strong> 1-2m<strong>in</strong> (om <strong>de</strong> <strong>in</strong>ci<strong>de</strong>ntie van spierrigiditeitte verlagen) 1 .Opioï<strong>de</strong>n (sterk werkend)Morf<strong>in</strong>eParenteraal: subcutaan (SC) of <strong>in</strong>tramusculair(IM): 5-20 mg (gewoonlijk10 mg per keer), zo nodig elke 4 uur1.IV: 0,1 mg/kg <strong>in</strong> 4-5 m<strong>in</strong>, titreren opeffect: zo nodig 1-2 mg per 5-10 m<strong>in</strong> totpijn acceptabel is.Ou<strong>de</strong>ren: 0,05 mg/kg per keer (zieBijlage 8).Opioï<strong>de</strong>n (zwak werkend)TramadolOraal en rectaal: 50-100 mg à 6 uur,met een maximale doser<strong>in</strong>g van 400mg per dag.De <strong>in</strong>jectievloeistof kan zowel IM alslangzaam IV toegediend wor<strong>de</strong>n (50mg per 1-2 m<strong>in</strong>) of als <strong>in</strong>fuus wor<strong>de</strong>ntoegediend 1 .Werk<strong>in</strong>g(s-)(duur)IV: max. b<strong>in</strong>nen 2-3 m<strong>in</strong>.IM/SC: na 15-30 m<strong>in</strong>, max. na 45-90Duur: ½-1 uur.m<strong>in</strong>.T1/2el = ca. 8 uur 1.1 IV: na 1-2 m<strong>in</strong>, max. na 20 m<strong>in</strong>.Duur: IM/SC 4 uur, IV 3-4 uur.T1/2 = 2-3 uur, <strong>bij</strong> gestoor<strong>de</strong> nierfunctieverlengd tot 41-141 uur (morf<strong>in</strong>e) en89-136 uur (metaboliet).Analgetische werk<strong>in</strong>g: b<strong>in</strong>nen 1 uur.Duur: 6-8 uur.Oraal, rectaal en parenteraal: resorptievrijwel volledig.Tmax = oraal 1-2 uur, rectaal 3 uur,IM 45 m<strong>in</strong>.T1/2el = 6 uur, kan met een factor 1,4verlengd zijn <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>ren (> 75 jaar), en2-3 uur <strong>bij</strong> ernstige lever- of nierfunctiestoornissen1 .Bijwerk<strong>in</strong>genA<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>pressie, apneu, spierstijfheid(vooral van <strong>de</strong> thoraxspieren),niet-epileptische myoklone beweg<strong>in</strong>gen,hypotensie, bradycardie, misselijkheid,braken en duizeligheid. Ver<strong>de</strong>r:laryngospasmen, allergische reacties(zoals anafylaxie, bronchospasmen,pruritus, urticaria), asystolie, verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong>gastro-<strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale motiliteit,ur<strong>in</strong>eretentie 1 .Misselijkheid, braken, anorexie, drogemond, verwardheid, duizeligheid,visusstoornissen, sufheid, zweten, allergischehuidreacties.Na IV toedien<strong>in</strong>g zijn anafylactischereacties mogelijk 1 .Misselijkheid, duizeligheid, braken,droge mond, zweten, verwardheid,hoofdpijn, slaperigheid 1 .Contra-<strong>in</strong>dicatiesAcute a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>pressie, astmaen chronisch obstructieve longziekten,hersentrauma, verhoog<strong>de</strong> <strong>in</strong>tracraniëledruk, hypovolemie, hypotensie 1,6 .Voorzichtigheid is gebo<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> cardiovasculaireaandoen<strong>in</strong>gen 1 .Bij ernstige lever- en nierfunctiestoornis,prostaathyperplasie, hypothyroïdie,onbehan<strong>de</strong>ld myxoe<strong>de</strong>em, shock. Bijou<strong>de</strong>ren moet <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>naangepast 1 .Gebruik kan lei<strong>de</strong>n tot verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rdreactie- en concentratievermogen.Voorzichtigheid is gebo<strong>de</strong>n <strong>bij</strong>hersentrauma, verhoog<strong>de</strong> <strong>in</strong>tracraniëledruk, shock, convulsieve aandoen<strong>in</strong>gen,ernstige obstructieve longaandoen<strong>in</strong>gen,ernstige respiratoire <strong>in</strong>sufficiëntie. Bijtoepass<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> acute pijn moet reken<strong>in</strong>ggehou<strong>de</strong>n wor<strong>de</strong>n met het analgetischeffect, dat ca. een uur later <strong>in</strong>zet 1 .Voor<strong>de</strong>lenGeeft geen histam<strong>in</strong>erelease: geen kansop allergische reactie. Kan nasaal toegediendwor<strong>de</strong>n (<strong>bij</strong> moeilijk te prikkenpatiënten). Beïnvloedt <strong>in</strong> ger<strong>in</strong>ge mate<strong>de</strong> circulatie.Langer werkend dan fentanyl.Omdat <strong>de</strong> analgetische werk<strong>in</strong>gge<strong>de</strong>eltelijk berust op non-opioï<strong>de</strong>mechanismen, zijn er m<strong>in</strong><strong>de</strong>r uitgesprokeneffecten op <strong>de</strong> cardiovasculaire enrespiratoire parameters <strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>gmet an<strong>de</strong>re opioï<strong>de</strong>n.Na<strong>de</strong>lenRisico op a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gs<strong>de</strong>pressie.Bij nasale toedien<strong>in</strong>g (<strong>bij</strong> moeilijk teprikken patiënten) kan een eventueeloptre<strong>de</strong>n<strong>de</strong> tensiedal<strong>in</strong>g niet IV behan<strong>de</strong>ldwor<strong>de</strong>n.Kan histam<strong>in</strong>erelease geven: kans opallergische reactie.De equi-analgetische doser<strong>in</strong>g van tramadol:morf<strong>in</strong>e is 10:1 <strong>bij</strong> <strong>in</strong>traveneuzetoedien<strong>in</strong>g 4 .Opmerk<strong>in</strong>genOpioï<strong>de</strong> mid<strong>de</strong>l van eerste keus <strong>in</strong> <strong>de</strong>spoedzorg vanwege snel, kortduren<strong>de</strong>n titreerbaar effect. Bij voorkeurcomb<strong>in</strong>eren met paracetamol (oraal of<strong>in</strong>traveneus), vanwege het opioïdsparen<strong>de</strong>n beter pijnstillend effect.Kan <strong>in</strong> alle schakels van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>toegepast wor<strong>de</strong>n.Mid<strong>de</strong>l van eerste keus <strong>bij</strong> langdurigergewenst effect. Kan <strong>in</strong> alle schakelsvan <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> toegepastwor<strong>de</strong>n. Bij voorkeur comb<strong>in</strong>eren metparacetamol (oraal of <strong>in</strong>traveneus),vanwege het opioïdsparend en beterpijnstillend effect.De werkgroep raadt voor <strong>de</strong> spoedzorgIM en SC toedien<strong>in</strong>g niet aan, wel voorvervolgbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn.Bruikbaar b<strong>in</strong>nen alle schakels van <strong>de</strong><strong>spoedzorgketen</strong>, met uitzon<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van<strong>de</strong> ambulance.Vooral <strong>in</strong> orale of rectale vorm geschiktals mid<strong>de</strong>l <strong>bij</strong> cont<strong>in</strong>uer<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.101
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Tabel 6 Overzicht AnestheticaSchemaDoser<strong>in</strong>gsadvies(titratie)Anesthetica (algeheel)Lachgas-zuurstofmengselEntonox® en Denilox® zijn mengselsvan lachgas 50% en zuurstof 50%. Depatiënt houdt zelf het gelaatsmaskervast, a<strong>de</strong>mt normaal <strong>in</strong> en uit en laat hetmasker los zodra <strong>de</strong> pijn verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd isen bepaalt daarmee zelf <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>g 6 .Anesthetica (algeheel)Esketam<strong>in</strong>eParenteraal (<strong>in</strong>traveneus (IV)): 0,25 mg/kg, zo nodig na 10 m<strong>in</strong> halve doser<strong>in</strong>gherhalen (zie Bijlage 8).Anesthetica (lokaal)LidocaïneAls lokaal anestheticum totale parenteralehoeveelheid 200-300 mg per keer<strong>bij</strong> aanwezigheid van een vasoconstrictor500 mg7.Geleid<strong>in</strong>gsanesthesie: 100-150 mg,blokka<strong>de</strong> <strong>in</strong> tenen/v<strong>in</strong>gers 20-40 mg;sympathische zenuwblokka<strong>de</strong> (met enzon<strong>de</strong>r ep<strong>in</strong>efr<strong>in</strong>e) 75-100 mg. Max.200 mg per keer 1 .Werk<strong>in</strong>g(s-)(duur)Entonox heeft een relatief zwakke anesthetischewerk<strong>in</strong>g zon<strong>de</strong>r spierverslappen<strong>de</strong>eigenschappen, maar met goedanalgetisch effect 1 .Het analgetische effect treedt op <strong>bij</strong> eenlagere doser<strong>in</strong>g dan <strong>de</strong> anesthesie enhoudt langer aan1. Effect b<strong>in</strong>nen 2 m<strong>in</strong>.Duur: 10-15 m<strong>in</strong> 6 .B<strong>in</strong>nen 3-17 m<strong>in</strong>.Duur: 1-2 uur <strong>bij</strong> kle<strong>in</strong>e zenuwblokka<strong>de</strong>sen 3-4 uur <strong>bij</strong> grote blokka<strong>de</strong>s 1 .Bijwerk<strong>in</strong>genBeenmerg<strong>de</strong>pressie <strong>bij</strong> langdurigeexpositie, slaperigheid, misselijkheid,braken en emotionele labiliteit 6 .Dissociatie kan optre<strong>de</strong>n <strong>in</strong> lage enhoge doser<strong>in</strong>g, <strong>de</strong>ze kan gepaard gaanmet onaangename dromen1. Motorischeonrust, agitatie, dromen, halluc<strong>in</strong>aties,speekselvloed, visusstoornissen, <strong>de</strong>personalisatie,tij<strong>de</strong>lijke verhog<strong>in</strong>g vanbloeddruk en hartfrequentie 6 .Overgevoeligheidsreacties komen zel<strong>de</strong>nvoor. Ernstige <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen komenvoor als gevolg van overdoser<strong>in</strong>g, tesnelle resorptie en per abuis gegeven<strong>in</strong>travasculaire <strong>in</strong>jectie. Spraakstoornissen,duizeligheid, wazig zien, tremoren,sufheid, convulsies, bewustelooshei<strong>de</strong>n eventueel a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsstilstand, hypotensie,ritmestoornissen en <strong>de</strong>pressievan het myocard, paresthesie, parese ofplegie van <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rste extremiteiten enverlies van sf<strong>in</strong>ctercontrole 1 .Contra-<strong>in</strong>dicatiesDuikongevallen, bewusteloosheid,hersenletsel, gelaatsverwond<strong>in</strong>gen,zwangerschap, drugs- of alcohol<strong>in</strong>toxicatie,ernstig longlij<strong>de</strong>n, thoraxletsel,ileus, recente <strong>in</strong>traoculaire OK 6 .Ernstig cardiovasculair lij<strong>de</strong>n, acuutmyocard<strong>in</strong>farct, <strong>de</strong>compensatio cordis,aneurysmata, pre-eclampsie, GlasgowComa Scale< 11 6 .Voorzorgsmaatregelen om <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gente voorkomen: gebruik <strong>de</strong> m<strong>in</strong>imaaleffectieve dosis en overschrijd <strong>de</strong>maximale dosis niet, dien <strong>de</strong> <strong>in</strong>jectielangzaam toe en aspireer enkelemalen om een <strong>in</strong>travasculaire <strong>in</strong>jectiete voorkomen. Allergische reacties(astmatische aanvallen, bronchospasmen,anafylactische shock) als gevolgvan <strong>de</strong> IV-toedien<strong>in</strong>g van sulfiet kunnenvoorkomen 1 .Voor<strong>de</strong>len Er treedt geen bewustzijnsverlies op. Geeft een goe<strong>de</strong> analgesie en somnolentetoestand <strong>in</strong> hogere doser<strong>in</strong>gen('dissociatieve anesthesie') <strong>bij</strong> <strong>in</strong>tactefarynxreflexen1. Bruikbaar <strong>bij</strong> hemodynamische<strong>in</strong>stabiliteit en een potentieelbedreig<strong>de</strong> luchtweg.Effectieve pijnstill<strong>in</strong>g lokaal.Lidocaïne veroorzaakt vaatverwijd<strong>in</strong>g,waardoor het <strong>de</strong> opname <strong>in</strong> het bloedbespoedigt en <strong>de</strong> werk<strong>in</strong>gsduur van hetmid<strong>de</strong>l verkort.Na<strong>de</strong>lenIn niet-geventileer<strong>de</strong> ruimtes moeteen zogenaamd dubbelmasker ofon-<strong>de</strong>mand systeem gebruikt wor<strong>de</strong>nter bescherm<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> omgev<strong>in</strong>g van<strong>de</strong> patiënt.Toedien<strong>in</strong>g van esketam<strong>in</strong>e door nietanesthesiologenvraagt specifieke tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g.Door sympathicomimetisch effectmoet reken<strong>in</strong>g wor<strong>de</strong>n gehou<strong>de</strong>n meteen tij<strong>de</strong>lijke stijg<strong>in</strong>g van hartfrequentieen bloeddruk 1 .Klachten als gevolg van trauma zijn<strong>in</strong> het verdoof<strong>de</strong> gebied geduren<strong>de</strong>werkzaamheid van <strong>in</strong>jectie nietbeoor<strong>de</strong>elbaar.Opmerk<strong>in</strong>genVeelgebruikt mid<strong>de</strong>l b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong>ambulancezorg, niet gebruiken <strong>bij</strong>temperatuur van -6 °C6.Vergelijken<strong>de</strong> effectiviteitstudies zijnniet gevon<strong>de</strong>n.Esketam<strong>in</strong>e toegepast als procedurelesedatie <strong>bij</strong> HAP en SEH valt buiten <strong>de</strong>reikwijdte van <strong>de</strong>ze richtlijn.In lan<strong>de</strong>lijk protocol ambulancezorgbeschreven <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met midazolam6 .Mid<strong>de</strong>l van eerste keus <strong>bij</strong> lokale verdov<strong>in</strong>g.Mid<strong>de</strong>l tot kamertemperatuurverwarmen voor toedien<strong>in</strong>g.Niet toepasbaar <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg.102
Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gLiteratuur1. Farmacotherapeutisch Kompas. Onafhankelijke geneesmid<strong>de</strong>l<strong>in</strong>formatie voor professionals <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorg. http://www.fk.cvz.nl (bezocht op 14 <strong>de</strong>cember 2009).2. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.3. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton:Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.4. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.5. Ne<strong>de</strong>rlands Huisartsen Genootschap. http://download.nhg.org/FTP_NHG/standaar<strong>de</strong>n/FTR/ Pijnbestrijd<strong>in</strong>g_text.html (bezocht op 1 maart 2010).6. Ambulancezorg Ne<strong>de</strong>rland. Lan<strong>de</strong>lijk Protocol Ambulancezorg versie 7.0 (LPA 7). Zwolle: Sticht<strong>in</strong>g Lan<strong>de</strong>lijkeAmbulance & Meldkamer Protocollen; 2006.7. Van Donselaar-van <strong>de</strong>r Pant KA, Buwalda M, van Leeuwen HJ. Lidocaïne: een lokaal anestheticum met systemischetoxiciteit Ned Tijdschr Geneeskd 2008 Jan 12;152(2):61-5.103
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>104
6. Organisatie6.1 Inleid<strong>in</strong>gAdviezen over goe<strong>de</strong> pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, <strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijke en contextuele overweg<strong>in</strong>gen <strong>bij</strong> <strong>de</strong> keuzevan pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> reeds geformuleer<strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen voor (non-)farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g,lei<strong>de</strong>n niet automatisch tot een optimale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg(keten).In dit hoofdstuk wor<strong>de</strong>n organisatorische aspecten beschreven die van <strong>in</strong>vloed zijn op <strong>de</strong>kwaliteit van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg(keten).In dit hoofdstuk over organisatie van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g beantwoor<strong>de</strong>n we <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> uitgangsvragen:Hoe moet/kan <strong>de</strong> organisatie en opzet van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g er uitzien b<strong>in</strong>nen schakels van <strong>de</strong><strong>spoedzorgketen</strong>?Aan welke voorwaar<strong>de</strong>n moet <strong>de</strong> communicatie b<strong>in</strong>nen en tussen schakels van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>voldoen om <strong>de</strong> patiënt optimale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te kunnen geven?Om bovenstaan<strong>de</strong> uitgangsvragen te beantwoor<strong>de</strong>n, is <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur gekeken naar bevor<strong>de</strong>ren<strong>de</strong>en belemmeren<strong>de</strong> factoren van organisatorische aard. Deze zijn beschreven <strong>in</strong> Paragraaf6.2.2. De werkgroep heeft <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> bevor<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> factoren gevon<strong>de</strong>n: verslaglegg<strong>in</strong>g, <strong>de</strong>beschikbaarheid van een protocol, educatie en afstemm<strong>in</strong>g tussen beleid en uitvoer<strong>in</strong>g. Belemmeren<strong>de</strong>factoren bleken: het tijdsaspect (herkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn <strong>in</strong> een vroegstadium b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> keten), <strong>de</strong> werkdruk op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH) en eigenschappen van<strong>de</strong> zorgverlener. Hier<strong>bij</strong> valt te <strong>de</strong>nken aan attitu<strong>de</strong>, kennistekort, mate van ervar<strong>in</strong>g of <strong>de</strong> discipl<strong>in</strong>e.In Paragraaf 6.3 is <strong>de</strong> communicatie over pijn(behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g) tussen schakels van <strong>de</strong><strong>spoedzorgketen</strong> beschreven.6.2 Organisatie van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>6.2.1 Belemmeren<strong>de</strong> factorenSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurTijdige herkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> ketenDrie retrospectieve dossieron<strong>de</strong>rzoeken keken naar tijdige on<strong>de</strong>rkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vanpijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH 1-3 .Abbuhl et al. (2003) on<strong>de</strong>rzochten <strong>bij</strong> 104 volwassen traumapatiënten hoe veel patiënten pijnstill<strong>in</strong>gkregen en of er verschil was <strong>in</strong> het tijdstip van toedien<strong>in</strong>g van medicatie. In <strong>de</strong> ambulancekreeg 13 % (n=13) pijnstill<strong>in</strong>g en op <strong>de</strong> SEH 88% (n=91). Tijdstip tot toedien<strong>in</strong>g vanmedicatie was 23 m<strong>in</strong>uten <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance (95%-BI 16,7-30,2) en 113 m<strong>in</strong>uten op <strong>de</strong> SEH(95%-BI 99,2-128,1) 1 .McEach<strong>in</strong> et al. (2002) keken eveneens naar <strong>de</strong> tijd tot eerste toedien<strong>in</strong>g van pijnstill<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong>ambulance en op <strong>de</strong> SEH. Zij <strong>de</strong><strong>de</strong>n dat <strong>bij</strong> 123 volwassen traumapatiënten met fracturen vanheup of on<strong>de</strong>rste extremiteiten. Patiënten kregen <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance <strong>bij</strong>na twee uur eer<strong>de</strong>r pijnstill<strong>in</strong>gdan op <strong>de</strong> SEH (28 ± 36 versus 146 ± 74 m<strong>in</strong>uten; p
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Vassiliadis et al. (2002) on<strong>de</strong>rzochten <strong>in</strong> hoeverre 128 patiënten behan<strong>de</strong>ld wer<strong>de</strong>n voor pijn<strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH <strong>bij</strong> ver<strong>de</strong>nk<strong>in</strong>g van een heupfractuur. Bijna <strong>de</strong> helft van <strong>de</strong>patiënten kreeg <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance geen pijnmedicatie. Wanneer patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance welpijnmedicatie ontv<strong>in</strong>gen, kregen zij ook op <strong>de</strong> SEH sneller pijnmedicatie (95 versus 218 m<strong>in</strong>uten;mediaan 168) 3 .Samengevat laten <strong>de</strong> drie <strong>de</strong> studies zien dat tijdige on<strong>de</strong>rkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong>prehospitale zorg leidt tot een significante verbeter<strong>in</strong>g van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH. Bovendienwordt <strong>de</strong> tijd tot toedien<strong>in</strong>g van medicatie op <strong>de</strong> SEH verkort.<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>in</strong> relatie tot werkdruk op <strong>de</strong> SEHForero et al. (2008) keken <strong>in</strong> een retrospectief cohorton<strong>de</strong>rzoek naar <strong>de</strong> relatie tussen <strong>de</strong> werkdrukop <strong>de</strong> SEH en het tijdstip waarop <strong>de</strong> eerste pijnmedicatie werd gegeven. Het on<strong>de</strong>rzoek betrof1057 patiënten die morf<strong>in</strong>e kregen, ongeveer <strong>de</strong> helft van hen waren traumapatiënten. Hoedrukker het was op <strong>de</strong> SEH, hoe langer het duur<strong>de</strong> voor <strong>de</strong> patiënten morf<strong>in</strong>e kregen (r=0,568;32% variantie verklaard; p
OrganisatieDiscipl<strong>in</strong>eKozlowski et al. (2002) von<strong>de</strong>n <strong>in</strong> hun on<strong>de</strong>rzoek dat SEH-artsen vaker dan physician assistants(PA’s) analgetica voorschrijven aan patiënten met geïsoleerd letsel van <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rste extremiteit11 .Ritsema et al. (2007) zagen <strong>in</strong> hun on<strong>de</strong>rzoek dat patiënten met een botbreuk van <strong>de</strong> pijpbeen<strong>de</strong>rendie gezien waren door een PA, een grotere kans had<strong>de</strong>n op het krijgen van opioï<strong>de</strong> analgetica,dan patiënten die gezien waren door een an<strong>de</strong>re professional 12 .ConclusiesNiveau 3Niveau 3Niveau 3Het niet tijdig on<strong>de</strong>rkennen en behan<strong>de</strong>len van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance, leidttot een significante vertrag<strong>in</strong>g van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH. De tijd tottoedien<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> eerste pijnmedicatie op <strong>de</strong> SEH wordt verlengd.C Abbuhl et al. 2003McEach<strong>in</strong> et al. 2002Vassiliadis et al. 2002Hoe hoger <strong>de</strong> werkdruk op <strong>de</strong> SEH, hoe langer het duurt voor <strong>de</strong> patiëntpijnstill<strong>in</strong>g ontvangt.C Forero et al. 2008Hwang et al. 2006De perceptie van zorgverleners <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH dat patiëntenpijn overdrijven, hangt negatief samen met <strong>de</strong> verstrekk<strong>in</strong>g van pijnmedicatie.C M<strong>in</strong>er et al. 2006D Jones & Machen 2003Niveau 3Zorgverleners op <strong>de</strong> SEH baseren hun pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g niet op zelfrapportagevan patiënten, maar wel op <strong>de</strong> diagnose.B Bijur et al. 2006Niveau 3Kennistekorten en meer dan drie jaar ervar<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> zorgverlener hebbeneen negatieve <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong> verstrekk<strong>in</strong>g van farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.C Sandhu et al. 1998He<strong>in</strong>s et al. 2006107
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Niveau 3De professionele achtergrond van <strong>de</strong> zorgverlener is van <strong>in</strong>vloed op het aldan niet verstrekken van analgetica.C Kozlowski et al. 2002Ritsema et al. 2007Overige overweg<strong>in</strong>genDe overige overweg<strong>in</strong>gen wor<strong>de</strong>n behan<strong>de</strong>ld <strong>in</strong> volgor<strong>de</strong> van <strong>de</strong> belemmeren<strong>de</strong> factoren, zoalsdie hierboven beschreven zijn.Bij <strong>de</strong> on<strong>de</strong>rzoeken naar <strong>de</strong> <strong>in</strong>vloed van <strong>de</strong> factor tijd op <strong>de</strong> eerste prehospitale farmacologischepijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g werd <strong>de</strong> studie van DeVellis et al. (1998) 13 niet meegenomen. De werkgroepv<strong>in</strong>dt <strong>de</strong> Helicopter Emergency Medical Service (HEMS) uit dit artikel niet geheel vergelijkbaarmet <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse zorgverlen<strong>in</strong>g door Mobiel Medische Teams (MMT’s).In <strong>de</strong> paragraaf over prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g beschrijft <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het Australianand New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e( ANZCA)bovendien een grote variatie <strong>in</strong> tijdige on<strong>de</strong>rkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn 14 .Uit ervar<strong>in</strong>gen van traumapatiënten bleek dat een aantal patiënten geen pijnstill<strong>in</strong>g ontv<strong>in</strong>g ‘opstraat’, maar pas <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance. Hoewel patiënten begrepen dat het veiligheidsaspect hier<strong>in</strong>een rol speel<strong>de</strong> (een onveilige situatie op <strong>de</strong> snelweg), von<strong>de</strong>n ze dit toch onprettig. Patiëntendie niet <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance behan<strong>de</strong>ld waren of door <strong>de</strong> huisartsenpost (HAP) doorverwezenwaren naar <strong>de</strong> SEH, gaven aan lang te moeten wachten op (pijn)behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH. Hetlange wachten voor <strong>de</strong> groep zelfverwijzers had een negatieve <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong> pijnbelev<strong>in</strong>g.Daar<strong>bij</strong> merkten patiënten zelf wel op dat het besef van tijd wellicht vertekend was door <strong>de</strong> pijn(zie ook Bijlage 5).In aanvull<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> literatuur en het patiëntenperspectief met betrekk<strong>in</strong>g tot <strong>de</strong> factor tijd <strong>in</strong>pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>g dat er geen contra-<strong>in</strong>dicaties zijn voor het tijdigstarten van farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale fase als <strong>de</strong> keuze van medicamenten <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>gsroute zorgvuldig afgewogen zijn. De werkgroep adviseert, <strong>in</strong> aanvull<strong>in</strong>gop het bewijs uit <strong>de</strong> ambulancezorg, ook op <strong>de</strong> HAP en <strong>in</strong> an<strong>de</strong>re schakels van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>zo snel mogelijk - (<strong>in</strong> elk geval b<strong>in</strong>nen tien m<strong>in</strong>uten) - te starten met (farmacologische)pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g als <strong>de</strong> patiënt stabiele ABCD-functies (Airway, Breath<strong>in</strong>g, Circulation en Disability/Dolor)heeft.De literatuur beschrijft dat drukte op <strong>de</strong> SEH een negatieve <strong>in</strong>vloed heeft op <strong>de</strong> kwaliteit van <strong>de</strong>pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Ook uit <strong>in</strong>terviews met Ne<strong>de</strong>rlandse SEH-me<strong>de</strong>werkers bleek dat <strong>bij</strong> druktevergeten wordt pijn <strong>bij</strong> traumapatiënten te meten en/of tijdig pijn te behan<strong>de</strong>len 15 . Werkdrukvormt daarmee een organisatorische belemmer<strong>in</strong>g voor optimale pijnbestrijd<strong>in</strong>g. In aanvull<strong>in</strong>gop <strong>de</strong> literatuur en ervar<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse praktijk is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>gdat het belangrijk blijft om pijn a<strong>de</strong>quaat te behan<strong>de</strong>len, ook <strong>in</strong> geval van drukte (zie ook ver<strong>de</strong>rop<strong>bij</strong> ‘Protocollen’ en ‘Afstemm<strong>in</strong>g tussen beleid en uitvoer<strong>in</strong>g van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong>spoedzorg(keten)’).An<strong>de</strong>re organisatorische belemmer<strong>in</strong>gen zijn professionele factoren als attitu<strong>de</strong>, perceptie, kennistekort,ervar<strong>in</strong>g en discipl<strong>in</strong>e van zorgverleners <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg zoals die <strong>in</strong> <strong>de</strong> literatuur beschrevenzijn. Deze hangen nauw samen met studies naar het effect van educatie op een kwalitatieveverbeter<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Een tweetal op<strong>in</strong>ieartikelen beschrijft <strong>de</strong> relatietussen attitu<strong>de</strong> en kennistekort en <strong>de</strong> <strong>in</strong>vloed daarvan op pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg 16,17 .108
OrganisatieFosnocht et al. (2005) en Baskett (1999) zijn allen van men<strong>in</strong>g dat behoeften en verwacht<strong>in</strong>genvan patiënten en patiënteneducatie <strong>de</strong> attitu<strong>de</strong> van <strong>de</strong> zorgverlener positief kunnen beïnvloe<strong>de</strong>n.Daarmee kan <strong>de</strong> bewustword<strong>in</strong>g voor het belang van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g verbeteren 16,17 . Dewerkgroep is ook van men<strong>in</strong>g dat patiënten <strong>de</strong> attitu<strong>de</strong> en het gedrag van <strong>de</strong> zorgverleners positiefkunnen beïnvloe<strong>de</strong>n door hun wensen kenbaar te maken. Bovendien kunnen zorgverlenerspatiënten uitnodigen hun wensen en verwacht<strong>in</strong>gen uit te spreken. Posters of <strong>in</strong>formatiebor<strong>de</strong>nen fol<strong>de</strong>rmateriaal kunnen hier<strong>bij</strong> on<strong>de</strong>rsteunen. Een eer<strong>de</strong>re studie van Fosnocht et al. (2001)wees uit dat patiënten op <strong>de</strong> SEH 23 m<strong>in</strong>uten wachten op medicatie wenselijk von<strong>de</strong>n, terwijl<strong>de</strong> daadwerkelijke wachttijd gemid<strong>de</strong>ld 78 m<strong>in</strong>uten was 18 .De postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA)conclu<strong>de</strong>ert dat <strong>de</strong> attitu<strong>de</strong> van verpleegkundigen ten aanzien van <strong>de</strong> patiënt met postoperatievepijn verbetert wanneer verpleegkundigen meer weten over pijn en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Ook <strong>de</strong>veiligheid en effectiviteit van het gevoer<strong>de</strong> pijnbeleid nemen dan toe 19 . De werkgroep sluit zichaan <strong>bij</strong> <strong>de</strong>ze conclusie. De le<strong>de</strong>n v<strong>in</strong><strong>de</strong>n dat een toenemen<strong>de</strong> bewustword<strong>in</strong>g van pijn, zowel <strong>bij</strong><strong>de</strong> patiënt als <strong>de</strong> zorgverlener, ertoe kan lei<strong>de</strong>n dat <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g a<strong>de</strong>quater wordt. Dezebewustword<strong>in</strong>g kan versterkt wor<strong>de</strong>n door het gebruik van een protocol, beleid en schol<strong>in</strong>g (zieook ‘Bevor<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> factoren’ <strong>in</strong> Paragraaf 6.2.2).On<strong>de</strong>rzoeken over farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g laten dui<strong>de</strong>lijke verschillen zien <strong>in</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gtussen <strong>de</strong> (ervar<strong>in</strong>g van) verschillen<strong>de</strong> zorgverleners (arts <strong>in</strong> opleid<strong>in</strong>g, physicianassistant (PA), SEH-arts). In <strong>de</strong> literatuur wor<strong>de</strong>n mogelijke re<strong>de</strong>nen voor <strong>de</strong> geconstateer<strong>de</strong>verschillen niet beschreven. De werkgroep vraagt zich af <strong>in</strong> hoeverre bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gen uit <strong>de</strong>ze studiesvan toepass<strong>in</strong>g zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlandse situatie.Aanbevel<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen tien m<strong>in</strong>uten na <strong>de</strong> fysieke triage of <strong>in</strong>take te starten metpijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wanneer <strong>de</strong> patiënt stabiele ABCD-functies heeft.Literatuur1. Abbuhl FB, Reed DB. Time to analgesia for patients with pa<strong>in</strong>ful extremity <strong>in</strong>juries transported to the emergency<strong>de</strong>partment by ambulance. Prehosp Emerg Care 2003 Oct;7(4):445-7.2. McEach<strong>in</strong> CC, McDermott JT, Swor R. Few emergency medical services patients with lower-extremity fracturesreceive prehospital analgesia. Prehosp Emerg Care 2002 Oct;6(4):406-10.3. Vassiliadis J, Hitos K, Hill CT. Factors <strong>in</strong>fluenc<strong>in</strong>g prehospital and emergency <strong>de</strong>partment analgesia adm<strong>in</strong>istrationto patients with femoral neck fractures. Emerg Med (Fremantle) 2002 Sep;14(3):261-6.4. Forero R, Mohs<strong>in</strong> M, McCarthy S, Young L, Ieraci S, Hillman K et al. Prevalence of morph<strong>in</strong>e use and time to<strong>in</strong>itial analgesia <strong>in</strong> an Australian emergency <strong>de</strong>partment. Emerg Med Australas 2008 Apr;20(2):136-43.5. Hwang U, Richardson LD, Sonuyi TO, Morrison RS. The effect of emergency <strong>de</strong>partment crowd<strong>in</strong>g on the managementof pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> ol<strong>de</strong>r adults with hip fracture. J Am Geriatr Soc 2006 Feb;54(2):270-5.6. Jones GE, Machen I. Pre-hospital pa<strong>in</strong> management: the paramedics' perspective. Accid Emerg Nurs 2003Jul;11(3):166-72.7. M<strong>in</strong>er J, Biros MH, Tra<strong>in</strong>or A, Hubbard D, Beltram M. Patient and physician perceptions as risk factors for oligoanalgesia:a prospective observational study of the relief of pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. Acad Emerg Med2006 Feb;13(2):140-6.109
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>8. Bijur PE, Berard A, Esses D, Nestor J, Schechter C, Gallagher EJ. Lack of <strong>in</strong>fluence of patient self-report of pa<strong>in</strong><strong>in</strong>tensity on adm<strong>in</strong>istration of opioids for suspected long-bone fractures. J Pa<strong>in</strong> 2006 Jun;7(6):438-44.9. Sandhu S, Driscoll P, Nancarrow J, McHugh D. Analgesia <strong>in</strong> the acci<strong>de</strong>nt and emergency <strong>de</strong>partment: do SHOshave the knowledge to provi<strong>de</strong> optimal analgesia? J Accid Emerg Med 1998 May;15(3):147-50.10. He<strong>in</strong>s JK, He<strong>in</strong>s A, Grammas M, Costello M, Huang K, Mishra S. Disparities <strong>in</strong> analgesia and opioid prescrib<strong>in</strong>gpractices for patients with musculoskeletal pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. J Emerg Nurs 2006 Jun;32(3):219-24.11. Kozlowski MJ, Wiater JG, Pasqual RG, Compton S, Swor RA, Jackson RE. Pa<strong>in</strong>ful discrim<strong>in</strong>ation: the differentialuse of analgesia <strong>in</strong> isolated lower limb <strong>in</strong>juries. Am J Emerg Med 2002 Oct;20(6):502-5.12. Ritsema TS, Kelen GD, Pronovost PJ, Pham JC. The national trend <strong>in</strong> quality of emergency <strong>de</strong>partment pa<strong>in</strong>management for long bone fractures. Acad Emerg Med 2007 Feb;14(2):163-9.13. DeVellis P, Thomas SH, We<strong>de</strong>l SK. Prehospital and emergency <strong>de</strong>partment analgesia for air-transported patientswith fractures. Prehosp Emerg Care 1998 Oct;2(4):293-6.14. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM:SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.15. Berben SAA, Meijs THJM, AA, Schoonhoven L, van Achterberg T, van Grunsven PM. Facilitators and barriers<strong>in</strong> pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> prehospital EMS and the Emergency Department. (niet gepubliceer<strong>de</strong> waarnem<strong>in</strong>g).16. Fosnocht DE, Swanson ER, Barton ED. Chang<strong>in</strong>g attitu<strong>de</strong>s about pa<strong>in</strong> and pa<strong>in</strong> control <strong>in</strong> emergency medic<strong>in</strong>e.Emerg Med Cl<strong>in</strong> North Am. 2005 May;23(2):297-306.17. Baskett PJ. Acute pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> the field. Ann Emerg Med 1999 Dec;34(6):784-5.18. Fosnocht DE, Swanson ER, Bossart P. Patient expectations for pa<strong>in</strong> medication <strong>de</strong>livery. Am J Emerg Med 2001Sep;19(5):399-402.19. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.6.2.2 Bevor<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> factorenSamenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurVerslaglegg<strong>in</strong>gEr zijn diverse artikelen gevon<strong>de</strong>n die een positief effect beschrijven dat pijnregistratie <strong>de</strong>kwaliteit van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g verbetert. Het noteren van een pijnscore is <strong>in</strong> een aantal studiesgecomb<strong>in</strong>eerd met een educatieprogramma. Deze artikelen wor<strong>de</strong>n besproken <strong>bij</strong> Educatie.Drie studies beschrijven het effect van pijnregistratie op <strong>de</strong> kwaliteit van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op<strong>de</strong> SEH.Thomas et al. (2004) keken <strong>in</strong> hoeverre herhaal<strong>de</strong> pijnmet<strong>in</strong>gen op <strong>de</strong> Visueel Analoge Schaal(VAS) <strong>bij</strong> patiënten op <strong>de</strong> SEH, uitgezet <strong>in</strong> een grafiek of tabel, leid<strong>de</strong>n tot betere pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met een controlegroep waar slechts twee keer pijn werd gemeten. In <strong>de</strong>‘tabelgroep’ kregen patiënten tien keer sneller pijnmedicatie vergeleken met <strong>de</strong> an<strong>de</strong>re tweegroepen (odds ratio (OR) 10,6; 95%-BI 3,6-30,0). De arts was zich meer bewust dat <strong>de</strong> patiëntpijn leed <strong>in</strong> <strong>de</strong> ‘tabelgroep’ en nog meer <strong>in</strong> <strong>de</strong> ‘grafiekgroep’, na twee uur 83,7% <strong>in</strong> <strong>de</strong> grafiekgroepen 17,5% <strong>in</strong> controlegroep 1 .Baumann et al. (2007) bestu<strong>de</strong>er<strong>de</strong>n het effect van <strong>de</strong> <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>g van een formulier ter on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>gvan pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g aan patiënten op <strong>de</strong> SEH. Het aantal patiënten met documentatie110
Organisatievan een pijnscore steeg van 41% naar 57% (p
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>legg<strong>in</strong>g een voorwaar<strong>de</strong> voor een goe<strong>de</strong> overdracht <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten (zie ook Paragraaf 6.3).In aanvull<strong>in</strong>g op het bewijs uit <strong>de</strong> literatuur v<strong>in</strong>dt <strong>de</strong> werkgroep het vanuit f<strong>in</strong>ancieel en organisatorischoogpunt niet wenselijk en niet z<strong>in</strong>vol nieuwe standaardformulieren te ontwikkelenvoor <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn. Het lijkt <strong>de</strong> werkgroep z<strong>in</strong>voller een aantal parameterste <strong>in</strong>tegreren <strong>in</strong> reeds bestaan<strong>de</strong> formulieren of (digitale) dossiers. De werkgroep isvan men<strong>in</strong>g dat <strong>in</strong> <strong>de</strong> verslaglegg<strong>in</strong>g <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> parameters van belang zijn: <strong>de</strong> pijnscore, <strong>de</strong>(non-)farmacologische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en het tijdstip van toedien<strong>in</strong>g van medicatie.Uit <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA blijkt dat verbeter<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> verslaglegg<strong>in</strong>g overpijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g ook <strong>de</strong> betrouwbaarheid van on<strong>de</strong>rzoek naar <strong>de</strong> pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en -behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gbevor<strong>de</strong>rt 6 ; <strong>de</strong> werkgroep sluit zich <strong>bij</strong> <strong>de</strong>ze bev<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g aan.Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g gestandaardiseer<strong>de</strong> en herhaal<strong>de</strong> pijnmet<strong>in</strong>gen uit te voeren omdaarmee <strong>de</strong> kwaliteit van <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te vergroten.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> pijnscore, <strong>de</strong> (non-)farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en het tijdstipvan toedien<strong>in</strong>g van medicatie schriftelijk vast te leggen <strong>in</strong> bestaan<strong>de</strong> formulieren of (digitale)dossiers, ook om <strong>de</strong> betrouwbaarheid van gegevens voor on<strong>de</strong>rzoek naar <strong>de</strong> effectiviteitvan <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te bevor<strong>de</strong>ren.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurProtocollenIn <strong>de</strong> literatuur zijn diverse artikelen gevon<strong>de</strong>n die <strong>de</strong> effecten van een protocol beschrijven <strong>in</strong>relatie tot pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH. Daarnaast zijn studies over <strong>de</strong> effectenvan verpleegkundige protocollen <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg gevon<strong>de</strong>n.AmbulanceFullerton-Gleason et al. (2002) beschreven het effect van een protocol voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong><strong>de</strong> ambulance. In totaal wer<strong>de</strong>n 963 patiënten met geïsoleerd extremiteitenletsel geïnclu<strong>de</strong>erd,492 vóór veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van het protocol (historische controlegroep), 471 na aanpass<strong>in</strong>g van hetprotocol. De tijd tot toedien<strong>in</strong>g van morf<strong>in</strong>e daal<strong>de</strong> gemid<strong>de</strong>ld met 2,1 m<strong>in</strong>uten (95%-BI 1,3-2,9). Het aantal patiënten dat morf<strong>in</strong>e kreeg op <strong>de</strong> plaats van het ongeval, steeg met 6,8% (95%-BI 2,7-11,0) 7 .Ricard-Hibon et al. (1999) bevestig<strong>de</strong>n <strong>de</strong> positieve werk<strong>in</strong>g van het <strong>in</strong>voeren van protocollenvoor <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>g van toedien<strong>in</strong>g van analgetica <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitale pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 8 .SEHYanuka et al. (2008) en Stalnikowicz et al. (2005) on<strong>de</strong>rzochten het effect van <strong>de</strong> <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>gvan een pijnprotocol op <strong>de</strong> SEH. Uit <strong>de</strong> studie van Yanuka et al. (2008) bleek dat 34% van<strong>de</strong> patiënten pijnmedicatie ontv<strong>in</strong>g vóór <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie, daarna was dat 99%. De gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong>wachttijd tot toedien<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> eerste pijnmedicatie daal<strong>de</strong> van 69 naar 35 m<strong>in</strong>uten 9 . De studievan Stalnikowicz et al. (2005) liet zien dat pijnscores van patiënten lager waren na <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>gvan het protocol, zowel <strong>bij</strong> opname als na 30 en 60 m<strong>in</strong>uten. Verschillen <strong>in</strong> pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g112
Organisatietussen verpleegkundigen en patiënten namen significant af (1,91 ± 2,04 versus 1,03 ± 1,97;p=0,01). Meer patiënten kregen pijnstill<strong>in</strong>g (van 70% naar 82%) en sneller (80 ± 68 versus 58± 37 m<strong>in</strong>uten; p=0,05). De verbeter<strong>in</strong>g was het grootst <strong>bij</strong> patiënten met een VAS-score tussen5 en 7 (van 50 naar 76%; p=0,05) 10 .An<strong>de</strong>re studies bevestigen <strong>de</strong> positieve werk<strong>in</strong>g van het <strong>in</strong>voeren van protocollen voor <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>gvan toedien<strong>in</strong>g van analgetica op <strong>de</strong> SEH 11-14 .Verpleegkundig protocolTwee studies hebben <strong>de</strong> implementatie van een verpleegkundig pijnprotocol <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorgbeschreven, waar<strong>in</strong> pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en -behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g protocollair geïnitieerd en uitgevoerd wor<strong>de</strong>ndoor <strong>de</strong> verpleegkundige discipl<strong>in</strong>e, zon<strong>de</strong>r directe tussenkomst van een arts 15,16 . In bei<strong>de</strong>studies ontbreken echter effectmet<strong>in</strong>gen. Coman et al. (1999) beschreven <strong>de</strong> gevolgen van <strong>de</strong>implementatie van een verpleegkundig protocol voor toedien<strong>in</strong>g van <strong>in</strong>traveneuze, getitreer<strong>de</strong>analgetica. Van <strong>de</strong> patiënten (n=345) ontv<strong>in</strong>g 86% opioï<strong>de</strong>n volgens protocol. In <strong>de</strong>ze groep<strong>de</strong><strong>de</strong>n zich 19 ‘ongewenste gebeurtenissen’ (adverse events) voor (5,5%; 95%-BI 3,3-8,5) 17 .Kelly (2000) voer<strong>de</strong> een retrospectief dossieron<strong>de</strong>rzoek uit en beschreef het effect van een verpleegkundigpijnprotocol. In navolg<strong>in</strong>g van adviezen <strong>in</strong> het protocol daal<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>tramusculairetoedien<strong>in</strong>g van medicatie van 53% (n=79) tot 5% (n=83). Intraveneuze toedien<strong>in</strong>g steeg van 6%van <strong>de</strong> patiënten naar 54% 18 .ConclusiesDe <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>g van protocollen voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zorgt voor een snellere,frequentere en a<strong>de</strong>quater gedoseer<strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van analgetica <strong>in</strong> <strong>de</strong> prehospitalezorg en op <strong>de</strong> SEH.Niveau 2Niveau 3B Yanuka et al. 2008Stalnikowicz et al. 2005C Fosnocht et al. 2007Goodacre et al. 1996Zohar et al. 2001Ricard-Hibon et al. 1999Een protocol dat ‘paramedics’ toestaat morf<strong>in</strong>e te geven zon<strong>de</strong>r tussenkomstvan <strong>de</strong> arts, verkort <strong>de</strong> tijd tot toedien<strong>in</strong>g van analgetica.B Fullerton-Gleason et al. 2002Niveau 3De implementatie van een verpleegkundig pijnprotocol leidt tot een stijg<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>in</strong>traveneuze toedien<strong>in</strong>g en een dal<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>in</strong>tramusculaire toedien<strong>in</strong>gvan pijnmedicatie zon<strong>de</strong>r toename van ongewenste gebeurtenissen.C Coman et al. 1999Kelly 2000113
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Overige overweg<strong>in</strong>genIn <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA wordt een aantal uitgangspunten beschreven dievan belang zijn voor <strong>de</strong> implementatie van richtlijnen en protocollen. Volgens <strong>de</strong> NVA kunnenpijnprotocollen <strong>in</strong>gezet wor<strong>de</strong>n om pijnbestrijd<strong>in</strong>g te verbeteren, mits ze goed <strong>in</strong>gevoerd wor<strong>de</strong>n.Hier<strong>bij</strong> zou gebruik gemaakt moeten wor<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> bestaan<strong>de</strong> organisatiestructuur, reken<strong>in</strong>ghou<strong>de</strong>nd met <strong>de</strong> <strong>in</strong>valshoek van alle betrokken discipl<strong>in</strong>es. De NVA adviseert <strong>de</strong> afspraken <strong>in</strong> eenprotocol eenvoudig, eenduidig en hel<strong>de</strong>r te hou<strong>de</strong>n. Eventueel kan ook een implementatiecoörd<strong>in</strong>atorwor<strong>de</strong>n aangesteld. Bovendien moet het beleid telkens wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong>gesteld op basis vanregelmatige evaluatie van <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g 19 . De <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>g van een protocol vraagt om een gedragsveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen dat blijkt niet gemakkelijk te zijn. Ook <strong>in</strong> <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCAwordt het belang van protocollen genoemd 6 . Uit <strong>de</strong> literatuur blijkt dat een pijnprotocol een positieve<strong>in</strong>vloed heeft op <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg. De werkgroep is van men<strong>in</strong>g dateen pijnprotocol echter niet moet lei<strong>de</strong>n tot zogenaam<strong>de</strong> ‘kookboekgeneeskun<strong>de</strong>’. Bij gebruikvan een protocol blijven kennis, een kl<strong>in</strong>ische blik en een professionele beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> situatievan <strong>de</strong> patiënt noodzakelijk.In overeenstemm<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> literatuur is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>g dat het z<strong>in</strong>vol is om verpleegkundigeprotocollen te gebruiken, omdat <strong>de</strong> tijd tot toedien<strong>in</strong>g van eerste pijnstill<strong>in</strong>g hiermeekan wor<strong>de</strong>n verkort. Het ontbreken van <strong>de</strong>rgelijke protocollen is te beschouwen als eenorganisatorische belemmer<strong>in</strong>g. In een <strong>de</strong>rgelijk pijnprotocol kan pijnmedicatie wor<strong>de</strong>n toegediendzon<strong>de</strong>r tussenkomst van een arts. Dat moet echter wel gebeuren b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> ka<strong>de</strong>rs vanhet protocol, <strong>bij</strong>voorbeeld <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH. In <strong>de</strong> ambulancezorg bestaat al eenlan<strong>de</strong>lijk protocol voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van traumapatiënten: ‘Pijnbestrijd<strong>in</strong>g trauma’ 20 . Dekomst van verpleegkundige pijnprotocollen is volgens <strong>de</strong> werkgroep een <strong>in</strong>teressante ontwikkel<strong>in</strong>g,die kan dui<strong>de</strong>n op een verschuiv<strong>in</strong>g van zorg.Aanbevel<strong>in</strong>genHet is sterk aan te bevelen uniforme, ketenbre<strong>de</strong> pijnprotocollen te ontwikkelen voor <strong>de</strong>spoedzorg(keten).Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g verpleegkundige pijnprotocollen te gebruiken b<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> spoedzorgom vroegtijdige pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, zon<strong>de</strong>r noodzakelijke tussenkomst van een arts, te bevor<strong>de</strong>ren.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurSchol<strong>in</strong>g en educatieDrie <strong>in</strong>terventiestudies on<strong>de</strong>rzochten het effect van educatie op pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH 21-23 .Jones et al. (1999) lieten zien dat een vier uur durend pijnbehan<strong>de</strong>leducatieprogramma voorSEH-artsen leid<strong>de</strong> tot een significant grotere gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> afname van <strong>de</strong> VAS-score <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventiegroep(n=72) <strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> controlegroep (n=54), afname VAS-score 40,53(95%-BI 35,82-45,23) versus afname VAS-score 21,83 (95%-BI 17,26-29,41) (p
OrganisatieSucov et al. (2007) lieten zien <strong>in</strong> een uncontrolled before-afterstudie dat educatie en rem<strong>in</strong><strong>de</strong>rseen significante toename van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH oplever<strong>de</strong>n van 54% naar 84%(p7ontv<strong>in</strong>g analgetica na <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie 23 .ConclusiesNiveau 3Invoer<strong>in</strong>g van een vier uur durend pijnbehan<strong>de</strong>leducatieprogramma voorartsen <strong>in</strong> opleid<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH zorgt voor een grotere gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> afname <strong>in</strong><strong>de</strong> VAS-score tij<strong>de</strong>ns het verblijf op <strong>de</strong> SEH, <strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met <strong>de</strong> afname<strong>in</strong> VAS-score voor <strong>de</strong> <strong>in</strong>terventie.C Jones et al. 1999Niveau 3Educatie en gebruik van rem<strong>in</strong><strong>de</strong>rs lei<strong>de</strong>n tot een toename van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gop <strong>de</strong> SEH.C Sucov et al. 2007Niveau 3Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g met behulp van <strong>de</strong> NRS <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met een educatieprogrammaverbetert <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van analgetica aan traumapatiëntenop <strong>de</strong> SEH.C Silka et al. 2004Overige overweg<strong>in</strong>genVolgens <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA leidt educatie van <strong>de</strong> zorgverlener tot verbeter<strong>in</strong>gvan <strong>de</strong> pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, pijnverlicht<strong>in</strong>g en het voorschrijven van medicatie. In <strong>de</strong>ze richtlijnwordt gesteld dat zelfs ‘eenvoudige technieken’ om pijn te bestrij<strong>de</strong>n, effectiever kunnenzijn als er aandacht wordt besteed aan on<strong>de</strong>rwijs, verslaglegg<strong>in</strong>g en <strong>de</strong> beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van <strong>de</strong>patiënt. Ook wordt pijnbestrijd<strong>in</strong>g effectiever als er richtlijnen beschikbaar zijn en het beleidhierop gericht is.Educatie van personeel en <strong>de</strong> <strong>in</strong>troductie van medische en verpleegkundige richtlijnen hebbenpijnverlicht<strong>in</strong>g, pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en het voorschrijfgedrag verbeterd <strong>bij</strong> patiënten met postoperatievepijn. Educatieprogramma’s op <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensive care en op chirurgische af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen hebbenertoe geleid dat <strong>de</strong> verslaglegg<strong>in</strong>g over pijn verbeter<strong>de</strong>. Educatieprogramma’s voor verpleegkundigenzijn niet altijd succesvol gebleken voor <strong>de</strong> vergrot<strong>in</strong>g van kennis en <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>gvan attitu<strong>de</strong> of pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Gepersonaliseer<strong>de</strong> feedbackformulieren hebben ertoe geleiddat anesthesisten vaker NSAID’s voorschrijven. Daarnaast heeft een groot aantal studies laten115
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>zien dat educatie voorschrijfgedrag <strong>in</strong> het algemeen verbetert, maar ook specifiek voor <strong>bij</strong>voorbeeldNSAID’s en paracetamol 6 .In <strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) komen verschillen<strong>de</strong>zaken aan bod die relevant zijn voor <strong>de</strong> opleid<strong>in</strong>g van verpleegkundigen. Zo wordt aanbevoleneducatieprogramma’s te ontwikkelen voor verpleegkundigen om veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> kennis,vaardighe<strong>de</strong>n, attitu<strong>de</strong> en overtuig<strong>in</strong>gen over pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en -behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te kunnentoepassen <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk. Daar<strong>bij</strong> moeten educatieve programma’s kennis vertalen naar <strong>de</strong> praktijken voorwaar<strong>de</strong>n beschrijven die nodig zijn om <strong>de</strong> praktijk te on<strong>de</strong>rsteunen (<strong>bij</strong>voorbeeld:protocollen, aanpass<strong>in</strong>gen <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk, rem<strong>in</strong><strong>de</strong>rs, belemmeren<strong>de</strong> factoren wegnemen) 24 .De postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA noemt cont<strong>in</strong>ue schol<strong>in</strong>g van alle betrokken discipl<strong>in</strong>es,maar vooral <strong>de</strong> verpleegkundigen noodzakelijk voor <strong>in</strong>- en uitvoer<strong>in</strong>g en evaluatie van<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn. On<strong>de</strong>r schol<strong>in</strong>g vallen attitu<strong>de</strong>(veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g), pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g,beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van sedatie en kennis over pijn en pijnmedicatie (<strong>in</strong>dicatie, werk<strong>in</strong>g, <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>genen contra-<strong>in</strong>dicaties) 19 .Aansluitend op <strong>de</strong> literatuur uit <strong>de</strong> richtlijnen is <strong>de</strong> werkgroep van men<strong>in</strong>g dat educatie nodigis om specifieke aspecten van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiënten on<strong>de</strong>r spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> omstandighe<strong>de</strong>non<strong>de</strong>r <strong>de</strong> aandacht te brengen <strong>bij</strong> zorgverleners. De werkgroep v<strong>in</strong>dt het wenselijk datorganisaties opleid<strong>in</strong>gsmogelijkhe<strong>de</strong>n bie<strong>de</strong>n, zodat zorgverleners (specifieke) kennis en vaardighe<strong>de</strong>nkunnen opdoen voor <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van traumapatiënten on<strong>de</strong>r spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong>(prehospitale) omstandighe<strong>de</strong>n. Daarmee kan <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg(keten) wor<strong>de</strong>nverbeterd.Aanbevel<strong>in</strong>gHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële opleid<strong>in</strong>g, <strong>bij</strong>-en naschol<strong>in</strong>g en <strong>in</strong>troductieprogramma’svan alle betrokken discipl<strong>in</strong>es* <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg specifieke aspecten met betrekk<strong>in</strong>g totpijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> traumapatiënten te behan<strong>de</strong>len en hier blijvend aandacht aan te geven.*Alle betrokken discipl<strong>in</strong>es: artsen, verpleegkundigen, nurse practitioners (NP’s) en physician assistants (PA’s) diebetrokken zijn <strong>bij</strong> <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van traumapatiënten met acute pijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg, zoals huisartsen en doktersassistenten<strong>in</strong> <strong>de</strong> huisartspraktijk of op <strong>de</strong> HAP, ambulanceverpleegkundigen, MMT-artsen en -verpleegkundigen, poortartsen,SEH-artsen en -verpleegkundigen, NP’s en PA’s <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance of op <strong>de</strong> SEH, anesthesiologen en artsen vanchirurgische of orthopedisch traumatologische af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen.Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurAfstemm<strong>in</strong>g tussen beleid en uitvoer<strong>in</strong>g van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg-(keten)In <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> zijn wel op<strong>in</strong>ieartikelen gevon<strong>de</strong>n waar<strong>in</strong> beleidsaspecten van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gbesproken wor<strong>de</strong>n, maar slechts één beschrijven<strong>de</strong> studie g<strong>in</strong>g over organisatorischeaspecten.Ricard-Hibon et al. (2004) verrichtten een nationale survey <strong>in</strong> Frankrijk om een kwaliteitsprogrammavoor acute pijn behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH te evalueren. Vanuit hetmanagement van ambulancevoorzien<strong>in</strong>gen en SEH’s bestond behoefte aan externe on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g<strong>bij</strong> <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>g van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g 25 .116
OrganisatieConclusieNiveau 3Het management van ambulancevoorzien<strong>in</strong>gen en <strong>de</strong> SEH heeft behoefteaan externe on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> <strong>de</strong> verbeter<strong>in</strong>g van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong>spoedzorg.C Ricard-Hibon et al. 2004Overige overweg<strong>in</strong>genDe acute pijn richtlijn van het ANZCA beschrijft dat het han<strong>de</strong>len van zorgverleners conform<strong>de</strong> gel<strong>de</strong>n<strong>de</strong> pijnrichtlijnen sterk wisselt en beter is <strong>in</strong> grotere organisaties. De beschikbaarheidvan voorzien<strong>in</strong>gen, personeel met pijnexpertise en <strong>de</strong> aanwezigheid van kwaliteitprogramma’som pijn te monitoren zijn positieve voorspellers voor nalev<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> richtlijn. Volgens <strong>de</strong>zerichtlijn zal effectievere behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van acute pijn voortvloeien uit passend on<strong>de</strong>rwijs en <strong>de</strong>juiste organisatiestructuren en niet door <strong>de</strong> pijnstillen<strong>de</strong> technieken zelf 6 .De organisatie en het beleid voor verbeter<strong>in</strong>g van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g komen ook aan bod <strong>in</strong> <strong>de</strong>pijnrichtlijn van <strong>de</strong> RNAO. Hier<strong>in</strong> wordt gesteld dat normen voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g opgenomenmoeten wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> verpleegkundige protocollen. Beg<strong>in</strong>selen van pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en -behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gmoeten wor<strong>de</strong>n opgenomen <strong>in</strong> <strong>in</strong>troductieprogramma’s. Ook horen ze beschikbaarte zijn voor <strong>bij</strong>- en naschol<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen een organisatie. Daarnaast is <strong>de</strong> RNAO van men<strong>in</strong>g datorganisaties documentatiesystemen moeten hebben om <strong>de</strong> gestandaardiseer<strong>de</strong> pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen -behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te on<strong>de</strong>rsteunen. Bovendien is het noodzakelijk om aan patiënten en zorgverlenerseducatieve mid<strong>de</strong>len beschikbaar te stellen om a<strong>de</strong>quate pijnstill<strong>in</strong>g te bereiken 24 .Organisaties moeten volgens <strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> RNAO aantonen dat <strong>de</strong> erkenn<strong>in</strong>g van pijnals prioriteit wordt gezien. Hun beleid moet dit dui<strong>de</strong>lijk on<strong>de</strong>rsteunen. Zorgverleners moetenkunnen beschikken over mid<strong>de</strong>len om <strong>de</strong> pijn effectief te beoor<strong>de</strong>len en te behan<strong>de</strong>len. Zomoeten ze <strong>bij</strong>voorbeeld toegang hebben tot experts <strong>in</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Een <strong>in</strong>terdiscipl<strong>in</strong>airebena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van pijn moet vanuit <strong>de</strong> organisatie gesteund wor<strong>de</strong>n. Organisaties moeten kwaliteitsverbeter<strong>in</strong>gssystemenhebben om <strong>de</strong> kwaliteit van <strong>de</strong> pijnbestrijd<strong>in</strong>g te controleren <strong>in</strong> hethele cont<strong>in</strong>uüm van zorg 24 .B<strong>in</strong>nen het Ne<strong>de</strong>rlandse veiligheidsmanagementsysteem van het VMS Veiligheidsprogramma zijneveneens <strong>in</strong>dicatoren geformuleerd op het gebied van vroege herkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijnop <strong>de</strong> SEH 26 .Volgens <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA vraagt het bereiken van effectieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk een on<strong>de</strong>rbouwd plan dat (ziekenhuis)breed gedragen wordt. Daar<strong>bij</strong>moet wor<strong>de</strong>n bewaakt hoe <strong>de</strong> <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>g van een protocol of richtlijn verloopt. De NVA is vanmen<strong>in</strong>g dat alle betrokken discipl<strong>in</strong>es samen verantwoor<strong>de</strong>lijk zijn voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Zijstellen een gemeenschappelijk doel en maken beleid waar<strong>in</strong> taakverantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n en bevoegdhe<strong>de</strong>nvan <strong>de</strong> afzon<strong>de</strong>rlijke discipl<strong>in</strong>es dui<strong>de</strong>lijk omschreven zijn. In <strong>de</strong> richtlijn wordtgeadviseerd dat alle betrokken discipl<strong>in</strong>es formele afspraken maken over <strong>de</strong> postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Die moeten zowel gel<strong>de</strong>n voor het te voeren beleid als voor <strong>de</strong> vraag wanneer endoor wie <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g wordt uitgevoerd 19 .Hoewel er geen specifieke studies gevon<strong>de</strong>n zijn over organisatie van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong><strong>spoedzorgketen</strong>, is er wel literatuur over <strong>de</strong> organisatie van (postoperatieve) acute pijn behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvanuit <strong>de</strong> richtlijnen. De werkgroep sluit zich aan <strong>bij</strong> <strong>de</strong> conclusies en aanbevel<strong>in</strong>gen uit<strong>de</strong> richtlijnen, zoals hierboven beschreven. De volgen<strong>de</strong> aanbevel<strong>in</strong>gen zijn geformuleerd opbasis van bewijs uit <strong>de</strong>ze richtlijnen en <strong>de</strong> men<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> werkgroep.117
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Aanbevel<strong>in</strong>genHet is sterk aan te bevelen dat (h)erkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn door <strong>de</strong> organisatie alsprioriteit wordt aangemerkt en dat <strong>de</strong> organisatie <strong>de</strong>ze prioriteit met beleid on<strong>de</strong>rsteunt.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g gemeenschappelijke doelen en normen over pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te formulerenb<strong>in</strong>nen en tussen organisaties <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg(keten).Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g effectieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te implementeren volgens een on<strong>de</strong>rbouwdplan en <strong>de</strong> voortgang van implementatie van een pijnprotocol te bewaken.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> <strong>de</strong> implementatie van protocollen gebruik te maken van <strong>de</strong>bestaan<strong>de</strong> organisatiestructuur, <strong>de</strong> <strong>in</strong>valshoek van alle betrokken discipl<strong>in</strong>es te respecteren, <strong>de</strong>afspraken eenduidig en hel<strong>de</strong>r te hou<strong>de</strong>n en het beleid <strong>bij</strong> te stellen op basis van regelmatigeevaluatie van <strong>de</strong> uitvoer<strong>in</strong>g.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>n en bevoegdhe<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> betrokken discipl<strong>in</strong>esrond pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g te omschrijven.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>de</strong> kwaliteit van pijnbestrijd<strong>in</strong>g te bewaken <strong>in</strong> een organisatiebreedkwaliteitsverbeter<strong>in</strong>gssysteem.Literatuur1. Thomas SH, Andruszkiewicz LM. Ongo<strong>in</strong>g visual analog score display improves Emergency Department pa<strong>in</strong>care. J Emerg Med 2004 May;26(4):389-94.2. Baumann BM, Holmes JH, Chansky ME, Levey H, Kulkarni M, Boudreaux ED. Pa<strong>in</strong> assessments and the provisionof analgesia: the effects of a templated chart. Acad Emerg Med 2007 Jan;14(1):47-52.3. Nelson BP, Cohen D, Lan<strong>de</strong>r O, Crawford N, Viccellio AW, S<strong>in</strong>ger AJ. Mandated pa<strong>in</strong> scales improve frequencyof ED analgesic adm<strong>in</strong>istration. Am J Emerg Med 2004 Nov;22(7):582-5.4. Chisholm CD, Weaver CS, Whenmouth LF, Giles B, Brizend<strong>in</strong>e EJ. A comparison of observed versus documentedphysician assessment and treatment of pa<strong>in</strong>: the physician record does not reflect the reality. Ann Emerg Med2008 Oct;52(4):383-9.5. Hennes H, Kim MK, Pirrallo RG. Prehospital pa<strong>in</strong> management: a comparison of provi<strong>de</strong>rs' perceptions andpractices. Prehosp Emerg Care 2005 Jan;9(1):32-9.6. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.7. Fullerton-Gleason L, Crandall C, Sklar DP. Prehospital adm<strong>in</strong>istration of morph<strong>in</strong>e for isolated extremity <strong>in</strong>juries:a change <strong>in</strong> protocol reduces time to medication. Prehosp Emerg Care 2002 Oct;6(4):411-6.8. Ricard-Hibon A, Chollet C, Saada S, Loridant B, Marty J. A quality control program for acute pa<strong>in</strong> management<strong>in</strong> out-of-hospital critical care medic<strong>in</strong>e. Ann Emerg Med 1999 Dec;34(6):738-44.9. Yanuka M, Soffer D, Halpern P. An <strong>in</strong>terventional study to improve the quality of analgesia <strong>in</strong> the emergency<strong>de</strong>partment. CJEM 2008 Sep;10(5):435-9.10. Stalnikowicz R, Mahamid R, Kaspi S, Brezis M. Un<strong>de</strong>rtreatment of acute pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment: achallenge. Int J Qual Health Care 2005 Apr;17(2):173-6.118
Organisatie11. Fosnocht DE, Swanson ER. Use of a triage pa<strong>in</strong> protocol <strong>in</strong> the ED. Am J Emerg Med 2007 Sep;25(7):791-3.12. Goh HK, Choo SE, Lee I, Tham KY. Emergency <strong>de</strong>partment triage nurse <strong>in</strong>itiated pa<strong>in</strong> management. Hong KongJournal of Emergency Medic<strong>in</strong>e 2007 Jan;14(1):16-21.13. Goodacre SW, Ro<strong>de</strong>n RK. A protocol to improve analgesia use <strong>in</strong> the acci<strong>de</strong>nt and emergency <strong>de</strong>partment. J AccidEmerg Med 1996 May;13(3):177-9.14. Zohar Z, Eitan A, Halper<strong>in</strong> P, Stolero J, Hadid S, Shemer J et al. Pa<strong>in</strong> relief <strong>in</strong> major trauma patients: an Israeliperspective. J Trauma 2001 Oct;51(4):767-72.15. Segu<strong>in</strong> D. A nurse-<strong>in</strong>itiated pa<strong>in</strong> management advanced triage protocol for ED patients with an extremity <strong>in</strong>juryat a level I trauma center. J Emerg Nurs 2004 Aug;30(4):330-5.16. Campbell P, Dennie M, Dougherty K, Iwaskiw O, Rollo K. Implementation of an ED protocol for pa<strong>in</strong> managementat triage at a busy Level I trauma center. J Emerg Nurs 2004 Oct;30(5):431-8.17. Coman M, AM Kelly. Safety of a nurse-managed, titrated analgesia protocol for the management of severe pa<strong>in</strong><strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. Emerg Med 1999;11:128-32.18. Kelly AM. A process approach to improv<strong>in</strong>g pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment: <strong>de</strong>velopment an<strong>de</strong>valuation. J Accid Emerg Med 2000 May;17(3):185-7.19. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.20. Ambulancezorg Ne<strong>de</strong>rland. Lan<strong>de</strong>lijk Protocol Ambulancezorg versie 7.0 (LPA 7). Zwolle: Sticht<strong>in</strong>g Lan<strong>de</strong>lijkeAmbulance & Meldkamer Protocollen; 2006.21. Jones JS, Johnson K, McN<strong>in</strong>ch M. Age as a risk factor for <strong>in</strong>a<strong>de</strong>quate emergency <strong>de</strong>partment analgesia. AmericanJournal of Emergency Medic<strong>in</strong>e 1996 Mar;14(2):157-60.22. Sucov A, Nathanson A, McCormick J, Proano L, Re<strong>in</strong>ert SE, Jay G. Peer review and feedback can modify pa<strong>in</strong>treatment patterns for emergency <strong>de</strong>partment patients with fractures. Am J Med Qual 2005 May;20(3):138-43.23. Silka PA, Roth MM, Moreno G, Merrill L, Gei<strong>de</strong>rman JM. Pa<strong>in</strong> scores improve analgesic adm<strong>in</strong>istration patternsfor trauma patients <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. Acad Emerg Med 2004 Mar;11(3):264-70.24. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto: RegisteredNurses Association of Ontario; 2007.25. Ricard-Hibon A, Ducassé JL, Ravaud P, Wood C, Viel E, Chauv<strong>in</strong> M et al. Quality control programme for acutepa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> emergency medic<strong>in</strong>e: a national survey. Eur J Emerg Med 2004 Aug;11(4):198-203.26. VMSzorg. Vroege herkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn. VMS Veiligheidsprogramma; 2009. http://www.vmszorg.nl/Documents/Tools_Extras/Thema's/Pijn/20090109_praktijkgids_pijn.pdf (bezocht op 1 februari 2010).6.3 Communicatie over pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Samenvatt<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> literatuurEr is geen literatuur gevon<strong>de</strong>n over communicatie over pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.Overige overweg<strong>in</strong>genDe werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat het belangrijk is dat alle schakels van <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en schriftelijk communiceren over pijn en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> <strong>de</strong> overdracht vantraumapatiënten. Hier<strong>bij</strong> is het wenselijk gebruik te maken van <strong>de</strong> gestandaardiseer<strong>de</strong> systematiekvan <strong>de</strong> MIST om aan te sluiten <strong>bij</strong> <strong>de</strong> methodische organisatie van <strong>de</strong> opvang van traumapatiënten<strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>. De afkort<strong>in</strong>g MIST staat voor Mechanism of <strong>in</strong>jury, Injuriesobserved, Signs and symptoms en Treatment given. B<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> mon<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ge en schriftelijkeoverdracht aan <strong>de</strong> hand van <strong>de</strong> MIST-criteria is on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> S van symptomen ruimte voor pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen on<strong>de</strong>r <strong>de</strong> T van treatment past een overdracht van <strong>de</strong> reeds <strong>in</strong>gezette pijnbehan-119
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong><strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. De werkgroep v<strong>in</strong>dt het belangrijk dat <strong>in</strong>formatie over <strong>de</strong> pijnscore, (non-)farmacologischebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en tijdstip, doser<strong>in</strong>g en wijze van medicatietoedien<strong>in</strong>g schriftelijk wordtovergedragen b<strong>in</strong>nen bestaan<strong>de</strong> rapportagesystemen. De aanbevel<strong>in</strong>gen zijn geformuleerd opbasis van expert op<strong>in</strong>ion.Aanbevel<strong>in</strong>genHet verdient aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong>formatie over pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g over te dragenb<strong>in</strong>nen <strong>de</strong> MIST-systematiek <strong>bij</strong> <strong>de</strong> overdracht van traumapatiënten tussen <strong>de</strong> schakels van<strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>.Het verdient aanbevel<strong>in</strong>g een schriftelijke overdracht te geven van pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (pijnscore),toegedien<strong>de</strong> medicatie, tijdstip van toedien<strong>in</strong>g, toedien<strong>in</strong>gswijze en doser<strong>in</strong>g.120
Bijlage 1 Veelvoorkomen<strong>de</strong> afkort<strong>in</strong>genAGREE: Appraisal of Gui<strong>de</strong>l<strong>in</strong>es Research & EvaluationCBG: College ter Beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van Geneesmid<strong>de</strong>lenCBO: Kwaliteits<strong>in</strong>stituut voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg CBO (Centraal Begeleid<strong>in</strong>gsOrgaan)EBRO: Evi<strong>de</strong>nce-Based Richtlijnontwikkel<strong>in</strong>gHAN: Hogeschool van Arnhem en NijmegenHAP: huisartsenpostIM: <strong>in</strong>tramusculairIQ healthcare: Scientific Institute for Quality of HealthcareIV: <strong>in</strong>traveneusLEVV: Lan<strong>de</strong>lijk Expertisecentrum Verpleg<strong>in</strong>g en Verzorg<strong>in</strong>gLPA: Lan<strong>de</strong>lijk Protocol AmbulancezorgMMT: Mobiel Medisch TeamNP: nurse practitionerNRS: Numeric Rat<strong>in</strong>g ScaleNSAID’s: nonsteroidal anti-<strong>in</strong>flammatory drugsOR: odds ratioPA: physician assistantPCA: patient-controlled analgesiaRAV: Regionale Ambulance Voorzien<strong>in</strong>gRCT: randomised controlled trialRR: relatief risicoSC: subcutaanSEH: spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulpUMC St Radboud: Universitair Medische Centrum St RadboudV&VN: Verpleegkundigen & Verzorgen<strong>de</strong>n Ne<strong>de</strong>rlandVAS: Visueel Analoge SchaalVRS: Verbal Rat<strong>in</strong>g ScaleWHO: World Health Organization95%-BI: 95%-betrouwbaarheids<strong>in</strong>terval121
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Bijlage 2 ZoekstrategieënZoekstrategieResultatenCINAHL((MH "Trauma+") OR (MH "Wounds and Injuries+")) AND (((MH "Analgesia+") OR ((MH "Therapeutics+") AND (MH"Pa<strong>in</strong>+")) OR (therap* and pa<strong>in</strong> ))) AND (emergenc*) 490PubMed zoekstrategie algemeen(("<strong>in</strong>juries"[Subhead<strong>in</strong>g] OR "<strong>in</strong>juries"[tiab] OR "trauma"[tiab] OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[MeSH Terms] OR("wounds"[tiab] AND "<strong>in</strong>juries"[tiab]) OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[tiab]) AND ((("analgesics"[MeSH Terms] OR"analgesics"[tiab] OR ("analgesic"[tiab] AND "agents"[tiab]) OR "analgesic agents"[tiab] OR "analgesics"[PharmacologicalAction]) OR ("analgesia"[MeSH Terms] OR "analgesia"[tiab])) OR "Pa<strong>in</strong>/therapy"[Mesh])) AND (((("Emergency MedicalTechnicians"[Mesh] OR "Evi<strong>de</strong>nce-Based Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "EmergencyNurs<strong>in</strong>g"[Mesh]) OR "Emergency Medical Services"[Mesh])515PubMed beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren angst("<strong>in</strong>juries"[Subhead<strong>in</strong>g] OR "<strong>in</strong>juries"[tiab] OR "trauma"[tiab] OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[MeSH Terms] OR ("wounds"[tiab]AND "<strong>in</strong>juries"[tiab]) OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[tiab]) AND ((“anxiety”[tiab] OR “anxiety”[MeSH Terms]) OR (“fear”[tiab]OR “fear”[MeSH Terms])) AND ("Pa<strong>in</strong>"[TIAB]) AND (((("Emergency Medical Technicians"[Mesh] OR "Evi<strong>de</strong>nce-BasedEmergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "Emergency Nurs<strong>in</strong>g"[Mesh]) OR "Emergency MedicalServices"[Mesh]) 31PubMed beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren alcohol("<strong>in</strong>juries"[Subhead<strong>in</strong>g] OR "<strong>in</strong>juries"[tiab] OR "trauma"[tiab] OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[MeSH Terms] OR ("wounds"[tiab]AND "<strong>in</strong>juries"[tiab]) OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[tiab]) AND (“alcohol”[tiab] OR “alcohol dr<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g”[MeSH Terms]) AND("Pa<strong>in</strong>"[tiab]) AND (((("Emergency Medical Technicians"[Mesh] OR "Evi<strong>de</strong>nce-Based Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR"Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "Emergency Nurs<strong>in</strong>g"[Mesh]) OR "Emergency Medical Services"[Mesh])20PubMed pijnmeet<strong>in</strong>strumenten("<strong>in</strong>juries"[Subhead<strong>in</strong>g] OR "<strong>in</strong>juries"[tiab] OR "trauma"[tiab] OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[MeSH Terms] OR ("wounds"[tiab]AND "<strong>in</strong>juries"[tiab]) OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[tiab]) AND ((“pa<strong>in</strong> measurement”[tiab] OR “pa<strong>in</strong> measurement”[MeSHTerms])) AND (((("Emergency Medical Technicians"[Mesh] OR "Evi<strong>de</strong>nce-Based Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR"Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "Emergency Nurs<strong>in</strong>g"[Mesh]) OR "Emergency Medical Services"[Mesh])147PubMed non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g("<strong>in</strong>juries"[Subhead<strong>in</strong>g] OR "<strong>in</strong>juries"[tiab] OR "trauma"[tiab] OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[MeSH Terms] OR ("wounds"[tiab]AND "<strong>in</strong>juries"[tiab]) OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[tiab]) AND (non pharmaceutic[tiab] OR non pharmaceutical[tiab]OR non pharmaceuticals[tiab] OR non pharmacies[tiab] OR non pharmacist[tiab] OR non pharmacists[tiab] OR nonpharmacodynamic[tiab] OR non pharmacogenic[tiab] OR non pharmacok<strong>in</strong>etic[tiab] OR non pharmacologic[tiab]OR non pharmacological[tiab] OR non pharmacological/complementary[tiab] OR non pharmacological/psychosocial/psychological[tiab] OR non pharmacologically[tiab] OR non pharmacology[tiab] OR non pharmacopeial[tiab] OR nonpharmacophoric[tiab] OR non pharmacopoeia[tiab] OR non pharmacopoeial[tiab] OR non pharmacotherapeutic[tiab] ORnon pharmacotherapies[tiab] OR non pharmacotherapy[tiab] OR non pharmacy[tiab])83PubMed non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gnon-pharmac*[ti] AND pa<strong>in</strong>[mh] 58PubMed compressie("<strong>in</strong>juries"[Subhead<strong>in</strong>g] OR "<strong>in</strong>juries"[tiab] OR "trauma"[tiab] OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[MeSH Terms] OR ("wounds"[tiab]AND "<strong>in</strong>juries"[tiab]) OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[tiab]) AND ((“compression”[tiab] OR “compression”[MeSH Terms]))AND (((("Emergency Medical Technicians"[Mesh] OR "Evi<strong>de</strong>nce-Based Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "EmergencyMedic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "Emergency Nurs<strong>in</strong>g"[Mesh]) OR "Emergency Medical Services"[Mesh])93PubMed koelen("<strong>in</strong>juries"[Subhead<strong>in</strong>g] OR "<strong>in</strong>juries"[tiab] OR "trauma"[tiab] OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[MeSH Terms] OR ("wounds"[tiab]AND "<strong>in</strong>juries"[tiab]) OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[tiab]) AND ((“cryotherapy”[tiab] OR “cryotherapy”[MeSH Terms]))AND (((("Emergency Medical Technicians"[Mesh] OR "Evi<strong>de</strong>nce-Based Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "EmergencyMedic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "Emergency Nurs<strong>in</strong>g"[Mesh]) OR "Emergency Medical Services"[Mesh]) 38PubMed hoog leggen("<strong>in</strong>juries"[Subhead<strong>in</strong>g] OR "<strong>in</strong>juries"[tiab] OR "trauma"[tiab] OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[MeSH Terms] OR ("wounds"[tiab]AND "<strong>in</strong>juries"[tiab]) OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[tiab]) AND ((“elevation”[tiab] OR “elevation”[MeSH Terms])) AND(((("Emergency Medical Technicians"[Mesh] OR "Evi<strong>de</strong>nce-Based Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "EmergencyMedic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "Emergency Nurs<strong>in</strong>g"[Mesh]) OR "Emergency Medical Services"[Mesh])46122
BijlagenPubMed immobiliseren("<strong>in</strong>juries"[Subhead<strong>in</strong>g] OR "<strong>in</strong>juries"[tiab] OR "trauma"[tiab] OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[MeSH Terms] OR ("wounds"[tiab]AND "<strong>in</strong>juries"[tiab]) OR "wounds and <strong>in</strong>juries"[tiab]) AND ((“immobilisation”[tiab] OR “immobilisation”[MeSH Terms]))AND (((("Emergency Medical Technicians"[Mesh] OR "Evi<strong>de</strong>nce-Based Emergency Medic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "EmergencyMedic<strong>in</strong>e"[Mesh]) OR "Emergency Nurs<strong>in</strong>g"[Mesh]) OR "Emergency Medical Services"[Mesh]) 33EMBASE(exp <strong>in</strong>jury/ OR (trauma.ti,ab) AND (exp analgesic agent/ OR analgesia/ OR (exp pa<strong>in</strong>/dt, th [Drug Therapy, Therapy]))AND (emergency treatment/ OR emergency care/ OR evi<strong>de</strong>nce based emergency medic<strong>in</strong>e OR first aid) 726123
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Bijlage 3 Stroomschema zoekstrategiePUBMEDResultaten systematischezoekstrategien=1064EMBASEResultaten systematischezoekstrategien=726CINAHLResultaten systematischezoekstrategien=490Totaal aantal hitsn=2280Dubbel vermeld<strong>in</strong>genn=437Aantal unieke hitsn=1843Aantal nieuwe artikelenuit referentien=106Totaal aantal unieke hitsn=1949Exclusie op basis van titel en abstractn=1666Full text beoor<strong>de</strong>eldn=283Exclusie op basis van full textn=212Inclusien=71124
BijlagenBijlage 4 Geëxclu<strong>de</strong>er<strong>de</strong> artikelenAuteur, jaartalGuru et al. 2000Herr et al. 1993Jenn<strong>in</strong>gs et al. 2009Todd, 2005Todd, 1996Todd et al. 1996Auteur, jaartalGeentraumaGeentraumaHoofdstuk 1. Pijnmeet<strong>in</strong>strumentenGeen acute pijnmeet<strong>in</strong>strumentenals uitkomstmaatGeenspoedzorgxxContent/contextnietrepresentatiefvoor Ne<strong>de</strong>rlandHoofdstuk 2. Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren van pijnGeenspoedzorgGeenbeïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong>factoren van acutepijn alsuitkomstmaatContent/contextnietrepresentatiefvoor Ne<strong>de</strong>rlandZwak <strong>de</strong>signof geenon<strong>de</strong>rzoekxxxxZwak <strong>de</strong>signof geenon<strong>de</strong>rzoekBijur et al. 2006Bijur et al. 2008xBijur et al. 2008xBrown et al. 1977 x xCalil et al. 2007xCampbell et al. 2009xChoi et al. 2000xCutter et al. 1976Dohrenwend et al.x2007Epps et al. 2008xFuentes et al. 2002xGentilello et al. 1990xGerson et al. 2000 x xJantos et al. 1996xJurkovich et al. 1993 x xKarpman et al. 1997xLord et al. 2009xMcLean et al. 2002xMull<strong>in</strong> et al. 1934Millman et al. 1985 x xMorrison et al. 2000xMuakassa et al. 2008 x xOverigOverigxxx1125
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Auteur, jaartalGeentraumaHoofdstuk 2. Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren van pijnGeenspoedzorgGeenbeïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong>factoren van acutepijn alsuitkomstmaatContent/contextnietrepresentatiefvoor Ne<strong>de</strong>rlandZwak <strong>de</strong>signof geenon<strong>de</strong>rzoekOverigPletcher et al. 2008xOrts et al. 1994 x x xQuazi et al. 2008xRich et al. 1991xRivara et al. 1993 x xRobert et al. 2000 x xSelbst et al. 1990xTamayo et al. 2003xTodd et al. 1993xTodd et al. 1994xTodd et al. 2000xWaldrop et al. 1995 xWesson et al. 1993 x xWiesenfeld-Hall<strong>in</strong>, x x2005Wilson et al. 1989 x xWolff et al. 1942xHoofdstuk 3. Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gAuteur, jaartal Geen GeenOverigtrauma spoedzorgGeen nonfarmacologischbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vanacute pijn alsuitkomstmaatContent/contextnietrepresentatiefvoor Ne<strong>de</strong>rlandZwak <strong>de</strong>signof geenon<strong>de</strong>rzoekAcupuncture 1998xAiraks<strong>in</strong>en et al. 2003xAlgafly et al. 2007xBarker et al. 2006 x xBleakley et al. 2004xBleakley et al. 2006xChesterton et al. 2002 x xDePalma et al. 1997 x xDollery et al. 1998xDowney et al. 2009 x xEllerton et al. 2009 x xHelmrich et al. 2001 x xKerkhoffs et al. 2001xKober et al. 2002xLamb et al. 2009 x x2126
BijlagenHoofdstuk 3. Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gMacAuley 2001 x xNuhr et al. 2004xO’Brien et al., 2004xSloan et al. 1989 x xStevenson,1995 x x xSwenson et al. 1996xWatts et al. 2001 x xWilk<strong>in</strong>son 1996 x xHoofdstuk 4. Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gAuteur, jaartal Geen / Geen Geen <strong>in</strong>itiële Content/context Zwak <strong>de</strong>sign Overigwe<strong>in</strong>igtraumapatiëntenspoedzorg farmacologischebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vanacute pijn alsuitkomstmaatnietrepresentatiefvoor Ne<strong>de</strong>rlandof geenon<strong>de</strong>rzoekAdamopoulos etxal.,2003Allison et al. 2003xAllison et al. 2004 x xAmes 1999 x xAppelboam et al. 2006xAronson et al. 2004.xBarton et al. 2005xBeel et al. 2000xBerman et al. 1992xBijur et al. 2005xBlack et al. 2009 x xBorland et al. 2002xBruns et al. 1992xBunt<strong>in</strong>e et al. 2007 x xButtar et al. 2000xCallaghan et al. 2008xCaro 1974xChase et al. 2002xCooke et al. 2003xDavies et al. 2008xDescamps et al. 2007xDick<strong>in</strong>son et al. 1982xDonen et al. 1982xDucharme 1994xDupont et al. 1987xEnoch et al. 2009 x xEpste<strong>in</strong> 2002x3127
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Auteur, jaartalGeentraumaGeenspoedzorgGeen <strong>in</strong>itiëlefarmacologischebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vanacute pijn alsuitkomstmaatContent/contextnietrepresentatiefvoor Ne<strong>de</strong>rlandZwak <strong>de</strong>signof geenon<strong>de</strong>rzoekOverigFranceschi et al. 2008xGaszynski et al. 1998xGriff-lee 2003 x xGr<strong>in</strong>dlay et al. 2009 x x xGrond 1975xHarrison et al. 2000xHapuarachichi 2010xJohnson et al.1995xKramer et al. 2003 x xKozlowski et al. 2002xLee et al. 2005 x xLehmann 1994xLewis et al. 2002xL<strong>in</strong>d et al. 1991 x xLovr<strong>in</strong>cevic et al.xx2005Marianangeli et al.xx2009McEach<strong>in</strong> et al. 2002xMcK<strong>in</strong>non 1981xPatel et al. 1999 x x xPérez Gutthann et al. x1996Porter 2004xReichl 1987xShah et al. 2007xSharma et al. 1993xS<strong>in</strong>ger et al. 2000xSmith et al. 1998xStableforth, 1977 x xSteel et al., 2008xStewart et al. 1983xSvenson et al. 2007xSymes 1979xTautenhahn 1984xTelion et al. 2002 x xThomas et al. 2005x4128
BijlagenAuteur, jaartalThomas 2007Thomas et al. 2008Turturro et al. 1998Walsh et al. 1991Watson et al. 1986Wedmore et al. 2005Zun et al. 2002Auteur, jaartalGeentraumaGeentraumaGeenspoedzorgGeen <strong>in</strong>itiëlefarmacologischebehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g vanacute pijn alsuitkomstmaatContent/contextnietrepresentatiefvoor Ne<strong>de</strong>rlandxHoofdstuk 5. Organisatie van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gGeenspoedzorgGeen organisatievan acutepijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gContent/contextnietrepresentatiefvoor Ne<strong>de</strong>rlandDeasy et al. 2008xMcNamara et al.1992xOliviera et al. 2006xTamayo-Sarver et al.2004Tanabe et al. 1999 x xZwak <strong>de</strong>signof geenon<strong>de</strong>rzoekxxxxxxZwak <strong>de</strong>signof geenon<strong>de</strong>rzoekOverigOverig5129
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g• Guru V, Dub<strong>in</strong>sky I. The patient vs. caregiver perception of acute pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the emergency<strong>de</strong>partment. J Emerg Med 2000 Jan;18(1):7-12.• Herr KA, Mobily PR. Comparison of selected pa<strong>in</strong> assessment tools for use with the el<strong>de</strong>rly.Appl Nurs Res 1993 Feb;6(1):39-46.• Jenn<strong>in</strong>gs PA, Cameron P, Bernard S. Measur<strong>in</strong>g acute pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the prehospital sett<strong>in</strong>g.Emerg Med J 2009 Aug;26(8):552-5.• Todd KH, Funk JP. The m<strong>in</strong>imum cl<strong>in</strong>ically important difference <strong>in</strong> physician-assignedvisual analog pa<strong>in</strong> scores. Acad Emerg Med 1996 Feb;3(2):142-6.• Todd KH. Cl<strong>in</strong>ical versus statistical significance <strong>in</strong> the assessment of pa<strong>in</strong> relief. AnnEmerg Med 1996 Apr;27(4):439-41.• Todd KH. Pa<strong>in</strong> assessment <strong>in</strong>struments for use <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. Emerg MedCl<strong>in</strong> North Am 2005 May;23(2):285-95.Beïnvloe<strong>de</strong>n<strong>de</strong> factoren• Bijur PE, Berard A, Esses D, Nestor J, Schechter C, Gallagher EJ. Lack of Influence of PatientSelf-Report of Pa<strong>in</strong> Intensity on Adm<strong>in</strong>istration of Opioids for Suspected Long-BoneFractures. J Pa<strong>in</strong> 2006 Jun;7(6):438-44.• Bijur P, Berard A, Nestor J, Cal<strong>de</strong>ron Y, Davitt M, Gallagher EJ. No racial or ethnic disparity<strong>in</strong> treatment of long-bone fractures. Am J Emerg Med 2008 Mar;26(3):270-4.• Bijur P, Berard A, Esses D, Cal<strong>de</strong>ron Y, Gallagher EJ. Race, ethnicity, and managementof pa<strong>in</strong> from long-bone fractures: a prospective study of two aca<strong>de</strong>mic urban emergency<strong>de</strong>partments. Acad Emerg Med 2008 Jul;15(7):589-97.• Brown RA, Cutter HS. Alcohol, customary dr<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g behavior, and pa<strong>in</strong>. J Abnorm Psychol1977 Apr;86(2):179-88.• Calil AM, Pimenta CADM, Birol<strong>in</strong>i D. The "oligoanalgesia problem" <strong>in</strong> the emergencycare. Cl<strong>in</strong>ics 2007;62(5):591-8.• Campbell JW, DeGolia PA, Fallon J, Ra<strong>de</strong>r EL. In harm's way: Mov<strong>in</strong>g the ol<strong>de</strong>r traumapatient toward a better outcome. Geriatrics 2009;64(1):8-13.• Choi DMA, Yate P, Coats T, Kal<strong>in</strong>da P, Paul EA. Ethnicity and prescription of analgesia<strong>in</strong> an acci<strong>de</strong>nt and emergency <strong>de</strong>partment: cross sectional study. BMJ: British MedicalJournal 2000 Apr 8;320(7240):980-1.• Cutter HS, Maloof B, Kurtz NR, Jones WC. "Feel<strong>in</strong>g no pa<strong>in</strong>" differential responsesto pa<strong>in</strong> by alcoholics and nonalcoholics before and after dr<strong>in</strong>k<strong>in</strong>g. J Stud Alcohol 1976Mar;37(3):273-7.• Dohrenwend PB, Fiesseler FW, Cochrane DG, Allegra JR. Very young and el<strong>de</strong>rly patientsare less likely to receive narcotic prescriptions for clavicle fractures. Am J Emerg Med2007 Jul;25(6):651-3.• Donen N, Tweed WA, White D, Guttormson B, Enns J. Pre-hospital analgesia with Entonox.Can Anaesth Soc J 1982 May;29(3):275-9.• Epps CD, Ware LJ, Packard A. Ethnic wait time differences <strong>in</strong> analgesic adm<strong>in</strong>istration <strong>in</strong>the emergency <strong>de</strong>partment. Pa<strong>in</strong> Manag Nurs 2008 Mar;9(1):26-32.• Fuentes EF, Kohn MA, Neighbor ML. Lack of association between patient ethnicity orrace and fracture analgesia. Acad Emerg Med 2002 Sep;9(9):910-5.• Gentilello LM, Donovan DM, Dunn CW, Rivara FP. Alcohol <strong>in</strong>terventions <strong>in</strong> trauma centers.Current practice and future directions. JAMA 1995 Oct 4;274(13):1043-8.130
Bijlagen• Gerson LW, Emond JA, Camargo CA, Jr. US emergency <strong>de</strong>partment visits for hip fracture,1992-2000. Eur J Emerg Med 2004 Dec;11(6):323-8.• Jantos TJ, Paris PM, Menegazzi JJ, Yealy DM. Analgesic practice for acute orthopedictrauma pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> Costa Rican emergency <strong>de</strong>partments. Ann Emerg Med 1996 Aug;28(2):145-50.• Jurkovich GJ, Rivara FP, Gurney JG, Fligner C, Ries R, Mueller BA et al. The effect ofacute alcohol <strong>in</strong>toxication and chronic alcohol abuse on outcome from trauma. JAMA1993 Jul 7;270(1):51-6.• Karpman RR, Del MN, Bay C. Analgesia for emergency centers' orthopaedic patients:does an ethnic bias exist? Cl<strong>in</strong> Orthop Relat Res 1997 Jan;(334):270-5.• Lord B, Cui J, Kelly A-M. The impact of patient sex on paramedic pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> theprehospital sett<strong>in</strong>g. Am J Emerg Med 2009 Jun;27(5):525-9.• McLean SA, Maio RF, Domeier RM. The epi<strong>de</strong>miology of pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the prehospital sett<strong>in</strong>g.Prehosp Emerg Care 2002 Oct;6(4):402-5.• Millman R. Pharmacological management of the substance abuser. Bull. NY Acad. Med1985;61.• Morrison RS, Siu AL. A comparison of pa<strong>in</strong> and its treatment <strong>in</strong> advanced <strong>de</strong>mentia andcognitively <strong>in</strong>tact patients with hip fracture. J Pa<strong>in</strong> Symptom Manage 2000 Apr;19(4):240-8.• Muakkassa FF, Marley RA, Dol<strong>in</strong>ak J, Salvator AE, Workman MC. The relationshipbetween psychiatric medication and course of hospital stay among <strong>in</strong>toxicated trauma patients.Eur J Emerg Med 2008 Feb;15(1):19-25.• Mull<strong>in</strong> FJ, Luckhardt AB. The effect of alcohol on cutaneous tactile and pa<strong>in</strong> sensitivity.Am J Physiol 1934;109:77-78.• Orts A, Alcaraz C, Goldfrank L, Turndorf H, Puig MM. Morph<strong>in</strong>e-ethanol <strong>in</strong>teraction onbody temperature. Gen Pharmacol 1991;22(1):111-6.• Pletcher MJ, Kertesz SG, Kohn MA, Gonzales R. Trends <strong>in</strong> opioid prescrib<strong>in</strong>g by race/ethnicity for patients seek<strong>in</strong>g care <strong>in</strong> US emergency <strong>de</strong>partments. JAMA 2008 Jan2;299(1):70-8.• Quazi S, Eberhart M, Jacoby J, Heller M. Are racial disparities <strong>in</strong> ED analgesia improv<strong>in</strong>g?Evi<strong>de</strong>nce from a national database. Am J Emerg Med 2008 May;26(4):462-4.• Rich JA, S<strong>in</strong>ger DE. Coca<strong>in</strong>e-related symptoms <strong>in</strong> patients present<strong>in</strong>g to an urban emergency<strong>de</strong>partment. Ann Emerg Med 1991 Jun;20(6):616-21.• Rivara FP, Jurkovich GJ, Gurney JG, Segu<strong>in</strong> D, Fligner CL, Ries R et al. The magnitu<strong>de</strong> ofacute and chronic alcohol abuse <strong>in</strong> trauma patients. Arch Surg 1993 Aug;128(8):907-12.• Robert R, Blakeney P, Villarreal C, Meyer WJ, III. Anxiety: current practices <strong>in</strong> assessmentand treatment of anxiety of burn patients. Burns 2000 Sep;26(6):549-52.• Selbst SM, Clark M. Analgesic use <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. Ann Emerg Med1990;19(9):1010-13.• Tamayo-Sarver JH, H<strong>in</strong>ze SW, Cydulka RK, Baker DW. Racial and ethnic disparities <strong>in</strong>emergency <strong>de</strong>partment analgesic prescription. American Journal of Public Health 2003Dec;93(12):2067-73.• Todd KH, Samaroo N, Hoffman JR. Ethnicity as a risk factor for <strong>in</strong>a<strong>de</strong>quate emergency<strong>de</strong>partment analgesia. JAMA 1993 Mar 24;269(12):1537-9.• Todd KH, Lee T, Hoffman JR. The effect of ethnicity on physician estimates of pa<strong>in</strong> severity<strong>in</strong> patients with isolated extremity trauma. JAMA 1994 Mar 23;271(12):925-8.131
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>• Todd KH, Deaton C, D'Adamo AP, Goe L. Ethnicity and analgesic practice. Ann of EmergMed 2000;35(1):11-6.• Waldrop RD, Mandry C. Health professional perceptions of opioid <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce amongpatients with pa<strong>in</strong>. Am J Emerg Med 1995 Sep;13(5):529-31.• Wesson DR, L<strong>in</strong>g W, Smith DE. Prescription of opioids for treatment of pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> patientswith addictive disease. J Pa<strong>in</strong> Symptom Manage 1993 Jul;8(5):289-96.• Wiesenfeld-Hall<strong>in</strong> Z. Sex differences <strong>in</strong> pa<strong>in</strong> perception. Gend Med 2005 Sep;2(3):137-45.• Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment. Am J Emerg Med1989 Nov;7(6):620-3.• Wolff HG, Hardy JD, Goo<strong>de</strong>ll H. Studies on pa<strong>in</strong>: measurement of the effect of ethyl alcoholon the pa<strong>in</strong> threshold and on the ‘alarm’ reaction. J. Pharmacol 1942;75:38-49.Non-farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g• Acupuncture. NIH Consensus Development Panel on Acupuncture. JAMA.1998;280(17):1518-1524.• Airaks<strong>in</strong>en OV, Kyrklund N, Latvala K, Kouri JP, Gronblad M, Kolari P. Efficacy of coldgel for soft tissue <strong>in</strong>juries: a prospective randomized double-bl<strong>in</strong><strong>de</strong>d trial. Am J SportsMed 2003 Sep;31(5):680-4.• Algafly AA, George KP. The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity, pa<strong>in</strong>threshold and pa<strong>in</strong> tolerance. Br J Sports Med 2007 Jun;41(6):365-9.• Barker R, Lang T, Ste<strong>in</strong>lechner B, Mora B, Heigel P, Gauss N, et al. Transcutaneous electricalnerve stimulation as prehospital emergency <strong>in</strong>terventional care: Treat<strong>in</strong>g acute pelvicpa<strong>in</strong> <strong>in</strong> young women. Neuromodulation 2006 Apr;9(2):136-42.• Bleakley CM, McDonough SM, Macauley DC, Bjordal J. Cryotherapy for acute anklespra<strong>in</strong>s: a randomised controlled study of two different ic<strong>in</strong>g protocols. Br J Sports Med2006 Aug;40(8):700-5.• Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice <strong>in</strong> the treatment of acute softtissue<strong>in</strong>jury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004Jan-Feb;32(1):251-61.• Chesterton LS, Foster NE, Ross L. Sk<strong>in</strong> temperature response to cryotherapy. Arch PhysMed Rehabil 2002 Apr;83(4):543-9.• DePalma MT, Weisse CS. Psychological <strong>in</strong>fluences on pa<strong>in</strong> perception and non-pharmacologicapproaches to the treatment of pa<strong>in</strong>. J Hand Ther 1997 Apr;10(2):183-91.• Dollery W. Towards evi<strong>de</strong>nce based emergency medic<strong>in</strong>e: best BETs from the ManchesterRoyal Infirmary. Immobilisation after first anterior shoul<strong>de</strong>r dislocation. J Accid EmergMed 1998 Nov;15(6):382-3.• Downey LVA, Zun LS. The effects of <strong>de</strong>ep breath<strong>in</strong>g tra<strong>in</strong><strong>in</strong>g on pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> theemergency <strong>de</strong>partment. Southern Med J 2009 Jul;102(7):688-92.• Ellerton J, Tomaz<strong>in</strong> I, I, Brugger H, Paal P. Immobilization and spl<strong>in</strong>t<strong>in</strong>g <strong>in</strong> mounta<strong>in</strong> rescue.High Altitu<strong>de</strong> Medic<strong>in</strong>e and Biology 2009 Dec 1;10(4):337-42.• Helmrich S, Yates P, Nash R, Hobman A, Poulton V, Berggren L. Factors <strong>in</strong>fluenc<strong>in</strong>gnurses' <strong>de</strong>cisions to use non-pharmacological therapies to manage patients' pa<strong>in</strong>. Aust JAdv Nurs 2001 Sep;19(1):27-35.• Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assen<strong>de</strong>lft WJ, Kelly KD, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisationfor acute ankle spra<strong>in</strong>. A systematic review. Arch Orthop Trauma Surg 2001Sep;121(8):462-71.132
Bijlagen• Kober A, Fleischackl R, Scheck T, Lieba F, Strasser H, Friedmann A et al. A randomizedcontrolled trial of oxygen for reduc<strong>in</strong>g nausea and vomit<strong>in</strong>g dur<strong>in</strong>g emergency transport ofpatients ol<strong>de</strong>r than 60 years with m<strong>in</strong>or trauma. Mayo Cl<strong>in</strong> Proc 2002 Jan;77(1):35-8.• Lamb SE, Marsh JL, Hutton JL, Nakash R, Cooke MW. Mechanical supports for acute,severe ankle spra<strong>in</strong>: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009Feb 14;373(9663):575-81.• Mac Auley DC. Ice therapy: how good is the evi<strong>de</strong>nce? Int J Sports Med 2001 Jul;22(5):379-84.• Nuhr M, Hoerauf K, Bertalanffy A, Bertalanffy P, Frickey N, Gore C et al. Active warm<strong>in</strong>gdur<strong>in</strong>g emergency transport relieves acute low back pa<strong>in</strong>. Sp<strong>in</strong>e 2004 Jul 15;29(14):1499-503.• O'Brien JA, Fothergill-Bourbonnais F. The experience of trauma resuscitation <strong>in</strong> the emergency<strong>de</strong>partment: themes from seven patients. J Emerg Nurs 2004 Jun;30(3):216-24.• Sloan JP, Ha<strong>in</strong> R, Pownall R. Cl<strong>in</strong>ical benefits of early cold therapy <strong>in</strong> acci<strong>de</strong>nt and emergencyfollow<strong>in</strong>g ankle spra<strong>in</strong>. Arch Emerg Med 1989 Mar;6(1):1-6.• Stevensen C. Non-pharmacological aspects of acute pa<strong>in</strong> management. Complement TherNurs Midwifery 1995 Jun;1(3):77-84.• Swenson C, Sward L, Karlsson J. Cryotherapy <strong>in</strong> sports medic<strong>in</strong>e. Scand J Med Sci Sports1996 Aug;6(4):193-200.• Watts BL, Armstrong B. A randomised controlled trial to <strong>de</strong>term<strong>in</strong>e the effectiveness ofdouble Tubigrip <strong>in</strong> gra<strong>de</strong> 1 and 2 (mild to mo<strong>de</strong>rate) ankle spra<strong>in</strong>s. Emergency Medic<strong>in</strong>eJournal 2001;18(1):46-50.• Wilk<strong>in</strong>son R. A non-pharmacological approach to pa<strong>in</strong> relief. Prof Nurse 1996Jan;11(4):222-4.Farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g• Adamopoulos A, Efstathiou S, Tsioulos D, Tsami A, Mitromaras A, Mountokalakis T.Acute upper gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al bleed<strong>in</strong>g: comparison between recent users and nonusers ofnonsteroidal anti-<strong>in</strong>flammatory drugs. Endoscopy 2003 Apr;35(4):327-32.• Allison K, Porter K. Consensus on the prehospital approach to burns patient management.Trauma 2003;5(2):97-101.• Allison K, Porter K. Consensus on the pre-hospital approach to burns patient management.Injury 2004 Aug;35(8):734-8.• Ames WA. Management of the major burn. Update <strong>in</strong> Anaesthesia 1999;(10):53-6.• Appelboam A, McLauchlan CA, Murdoch J, MacIntyre PA. Delivery of local anaestheticvia a sternal catheter to reduce the pa<strong>in</strong> caused by sternal fractures: first case series us<strong>in</strong>gthe new technique. Emerg Med J 2006 Oct;23(10):791-3.• Aronson AA, Thomas SH, Harrison T, Saia M, Bach H. Use of endtidal carbon dioxi<strong>de</strong>monitor<strong>in</strong>g to <strong>de</strong>tect occult hypoventilation <strong>in</strong> patients receiv<strong>in</strong>g opioids <strong>in</strong> the pre-hospitaland emergency <strong>de</strong>partment sett<strong>in</strong>gs (abstract). Chest 2004;126(4):907S.• Barton ED, Colwell CB, Wolfe T, Fosnocht D, Gravitz C, Bryan T et al. Efficacy of <strong>in</strong>tranasalnaloxone as a needleless alternative for treatment of opioid overdose <strong>in</strong> the prehospitalsett<strong>in</strong>g. J Emerg Med 2005 Oct;29(3):265-71.• Beel TL, Mitch<strong>in</strong>er JC, Fre<strong>de</strong>riksen SM, McCormick J. Patient preferences regard<strong>in</strong>g pa<strong>in</strong>medication <strong>in</strong> the ED. Am J Emerg Med 2000 Jul;18(4):376-80.• Berman D, Graber D. Sedation and analgesia. Emerg Med Cl<strong>in</strong> N Am 1992;10(4):691-705.133
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>• Bijur PE, Kenny MK, Gallagher EJ. Intravenous morph<strong>in</strong>e at 0.1 mg/kg is not effectivefor controll<strong>in</strong>g severe acute pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the majority of patients. Ann Emerg Med 2005Oct;46(4):362-7.• Black IH, McManus J. Pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> current combat operations. Prehosp EmergCare 2009;13(2):223-7.• Borland ML, Jacobs I, Rogers IR. Options <strong>in</strong> prehospital analgesia. Emerg Med (Fremantle) 2002 Mar;14(1):77-84.• Bruns BM, Dieckmann R, Shagoury C, D<strong>in</strong>gerson A, Swartzell C. Safety of pre-hospitaltherapy with morph<strong>in</strong>e sulfate. Am J Emerg Med 1992 Jan;10(1):53-7.• Bunt<strong>in</strong>e P, Thom O, Babl F, Bailey M, Bernard S. Prehospital analgesia <strong>in</strong> adults us<strong>in</strong>g<strong>in</strong>haled methoxyflurane. EMA - Emerg Med Austral 2007 Dec;19(6):509-14.• Buttar NS, Wang KK. The ‘aspir<strong>in</strong>’ of the new millennium: cyclooxygenase-2 <strong>in</strong>hibitors.Mayo Cl<strong>in</strong> Proc 2000 Oct;75(10):1027-38.• Callaghan M, Ford G. Towards evi<strong>de</strong>nce based emergency medic<strong>in</strong>e: best BETs from theManchester Royal Infirmary. Bet1. Topical or oral non-steroidal anti-<strong>in</strong>flammatories <strong>in</strong> softtissue <strong>in</strong>jury. Emerg Med J 2008 Jan;25(1):38-9.• Caro DB. Trial of ketam<strong>in</strong>e <strong>in</strong> an acci<strong>de</strong>nt and emergency <strong>de</strong>partment. Anaesthesia 1974Mar;29(2):227-9.• Chase PB, Biros MH. A retrospective review of the use and safety of droperidol <strong>in</strong> a large,high-risk, <strong>in</strong>ner-city emergency <strong>de</strong>partment patient population. Acad Emerg Med 2002Dec;9(12):1402-10.• Cooke MW, Lamb SE, Marsh J, Dale J. A survey of current consultant practice of treatmentof severe ankle spra<strong>in</strong>s <strong>in</strong> emergency <strong>de</strong>partments <strong>in</strong> the United K<strong>in</strong>gdom. EmergMed J 2003 Nov;20(6):505-7.• Davies EC, Green CF, Mottram DR, Pirmohamed M. The use of opioids and laxatives, and<strong>in</strong>ci<strong>de</strong>nce of constipation, <strong>in</strong> patients requir<strong>in</strong>g neck-of-femur (NOF) surgery: a pilot study.J Cl<strong>in</strong> Pharm Ther 2008 Oct;33(5):561-6.• Descamps MJ, Gwilym S, Weldon D, Holloway V. Prospective audit of emergency <strong>de</strong>partmenttransit times associated with entonox analgesia for reduction of the acute, traumaticdislocated shoul<strong>de</strong>r. Accid Emerg Nurs 2007 Oct;15(4):223-7.• Dick<strong>in</strong>son ET, Wurster FW, Mechem CC, Reyes IM. Prehospital utilization and effectivenessof morph<strong>in</strong>e (abstract). Prehosp Emerg Care 2004;8:103.• Donen N, Tweed WA, White D, Guttormson B, Enns J. Pre-hospital analgesia with Entonox.Can Anaesth Soc J 1982 May;29(3):275-9.• Ducharme J. Emergency pa<strong>in</strong> management: A Canadian Association of Emergency Physicians(CAEP) consensus document. J Emerg Med 1994;12(6):855-66.• Dupont M, Beliveau P, Theriault G. The efficacy of anti<strong>in</strong>flammatory medication <strong>in</strong> thetreatment of the acutely spra<strong>in</strong>ed ankle. Am J Sports Med 1987 Jan;15(1):41-5.• Enoch S, Roshan A, Shah M. Emergency and early management of burns and scalds. BMJ2009;338(7700):937-41.• Epste<strong>in</strong> M. Non-steroidal anti-<strong>in</strong>flammatory drugs and the cont<strong>in</strong>uum of renal dysfunction.J Hypertens Suppl 2002 Sep;20(6):17-23.• Franceschi F, Mar<strong>in</strong>i M, Ursella S, Carbone L, Can<strong>de</strong>lli M, Pignataro G et al. Use ofoxycodone <strong>in</strong> polytrauma patients: the ‘Gemelli’ experience. Eur Rev Med Pharmacol Sci2008 Mar;12(2):123-6.134
Bijlagen• Gaszynski W, Piotrowski D, Ulbrich K, Kaszynski Z, Skiba P. Pr<strong>in</strong>ciples regulat<strong>in</strong>g theapplication of opioids to relieve pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> emergency cases. Med Sci Monitor 1998;4(3):568-72.• Griff-Lee N. Management of acute soft tissue <strong>in</strong>juries. J Pharm Pract 2003 Feb;16(1):51-8.Gr<strong>in</strong>dlay J, Babl FE. Review article: Efficacy and safety of methoxyflurane analgesia <strong>in</strong>the emergency <strong>de</strong>partment and prehospital sett<strong>in</strong>g: Review Article. EMA - EmergencyMedic<strong>in</strong>e Australasia 2009 Feb;21(1):4-11.• Grond JT. Shock and pa<strong>in</strong> treatment by ambulance personnel. [Dutch]. Ne<strong>de</strong>rlands tijdschriftvoor geneeskun<strong>de</strong> 1975 Oct 4;119(40):1547-9.• Harrison TH, Ahmed W, Thomas SH, We<strong>de</strong>l SK. Effect of fentanyl on end-tidal carbondioxi<strong>de</strong> <strong>in</strong> air-transported patients (abstract). Ann Emerg Med 2000;36:4.• Hapuarachchi S. Management of acute pa<strong>in</strong> <strong>in</strong> the emergency room. Sri Lankan J Anaesth2010;18(1):1-2.• Johnson GS, Guly HR. The effect of pre-hospital adm<strong>in</strong>istration of <strong>in</strong>travenous nalbuph<strong>in</strong>eon on-scene times. J Accid Emerg Med 1995 Mar;12(1):20-2.• Kramer DC, Grass G. Challenges fac<strong>in</strong>g the anesthesiologist <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment.Curr Op<strong>in</strong> Anaesth 2003;16(4):409-16.• Kozlowski MJ, Wiater JG, Pasqual RG, Compton S, Swor RA, Jackson RE. Pa<strong>in</strong>ful discrim<strong>in</strong>ation:the differential use of analgesia <strong>in</strong> isolated lower limb <strong>in</strong>juries. Am J Emerg Med2002 Oct;20(6):502-5.• Lee C, Porter KM. Prehospital management of lower limb fractures. Emerg Med J 2005Sep;22(9):660-3.• Lehmann KA. Tramadol for the management of acute pa<strong>in</strong>. Drugs 1994;47 Suppl 1:19-32.• Lewis SC, Langman MJ, Laporte JR, Matthews JN, Rawl<strong>in</strong>s MD, Wiholm BE. Dose-responserelationships between <strong>in</strong>dividual nonaspir<strong>in</strong> nonsteroidal anti-<strong>in</strong>flammatory drugs(NANSAIDs) and serious upper gastro<strong>in</strong>test<strong>in</strong>al bleed<strong>in</strong>g: a meta-analysis based on <strong>in</strong>dividualpatient data. Br J Cl<strong>in</strong> Pharmacol 2002 Sep;54(3):320-6.• L<strong>in</strong>d GH, Marcus MA, Mears SL, Ashburn MA, Peterson BJ, Bernhisel KT, Stanley TH.Oral transmucosal fentanyl citrate for analgesia and sedation <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partment.Ann Emerg Med 1991 Oct;20(10):1117-20.• Lovr<strong>in</strong>cevic M, Kotob F, Santarosa J. Pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> the trauma sett<strong>in</strong>g. Sem<strong>in</strong>ars <strong>in</strong>Anesthesia, Perioperative Medic<strong>in</strong>e and Pa<strong>in</strong> 2005 Mar;24(1):34-40.• Mar<strong>in</strong>angeli F, Narducci C, Urs<strong>in</strong>i ML, Palad<strong>in</strong>i A, Pasqualucci A, Gatti A, et al. Acutepa<strong>in</strong> and availability of analgesia <strong>in</strong> the prehospital emergency sett<strong>in</strong>g <strong>in</strong> Italy: A problemto be solved. Pa<strong>in</strong> Pract 2009;9(4):282-8.• McEach<strong>in</strong> CC, McDermott JT, Swor R. Few emergency medical services patients withlower-extremity fractures receive prehospital analgesia. Prehosp Emerg Care 2002Oct;6(4):406-10.• McK<strong>in</strong>non KD. Prehospital analgesia with nitrous oxi<strong>de</strong>/oxygen. Can Med Assoc J 1981Oct 15;125(8):836-40.• Patel N, Smith CE. Pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> trauma. Anesth Cl<strong>in</strong> N Am 1999;17(1):295-309.• Pérez Gutthann S, García Rodríguez LA, Raiford DS, Duque Oliart A, Ris Romeu J. Nonsteroidalanti-<strong>in</strong>flammatory drugs and the risk of hospitalization for acute renal failure.Arch Intern Med 1996 Nov 25;156(21):2433-9.• Porter K. Ketam<strong>in</strong>e <strong>in</strong> prehospital care. Emerg Med J 2004 May;21(3):351-4.• Reichl M. Use of non-steroidal anti-<strong>in</strong>flammatory drugs for spra<strong>in</strong>s <strong>in</strong> the acci<strong>de</strong>nt an<strong>de</strong>mergency <strong>de</strong>partment. Arch Emerg Med 1987 Mar;4(1):69-70.135
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>• Shah S, Krauss B, Thomas S. Are changes <strong>in</strong> physiological parameters after fentanyl dos<strong>in</strong>gpredictable? [abstract]. Prehosp Emerg Care 2007;11:133.• Sharma SK, Davies MW. Patient-controlled analgesia with a mixture of morph<strong>in</strong>e anddroperidol. Br J Anaesth 1993 Sep;71(3):435-6.• S<strong>in</strong>ger AJ, Stark MJ. Pretreatment of lacerations with lidoca<strong>in</strong>e, ep<strong>in</strong>ephr<strong>in</strong>e, and tetraca<strong>in</strong>eat triage: a randomized double-bl<strong>in</strong>d trial. Acad Emerg Med 2000 Jul;7(7):751-6.Smith GA, Strausbaugh SD, Harbeck-Weber C, Cohen DM, Shields BJ, Powers JD etal. Priloca<strong>in</strong>e-phenylephr<strong>in</strong>e and bupivaca<strong>in</strong>e-phenylephr<strong>in</strong>e topical anesthetics comparedwith tetraca<strong>in</strong>e-adrenal<strong>in</strong>e-coca<strong>in</strong>e dur<strong>in</strong>g repair of lacerations. Am J Emerg Med 1998Mar;16(2):121-4.• Stableforth PG. Mefenamic acid and <strong>de</strong>xtropropoxyphene with paracetamol as analgesics<strong>in</strong> the acci<strong>de</strong>nt <strong>de</strong>partment. Curr Med Res Op<strong>in</strong> 1977;5(2):189-91.• Steel A, Wharton R, Bates A, French J, Lewis S, Mackenzie R. Ketam<strong>in</strong>e use <strong>in</strong> prehospitalcritical care. Emerg Med J 2008 Sep;25(9):618-9.• Stewart RD, Paris PM, Stoy WA, Cannon G. Patient-controlled <strong>in</strong>halational analgesia <strong>in</strong> prehospitalcare: a study of si<strong>de</strong>-effects and feasibility. Crit Care Med 1983 Nov;11(11):851-5.• Svenson JE, Abernathy MK. Ketam<strong>in</strong>e for prehospital use: new look at an old drug. Am JEmerg Med 2007 Oct;25(8):977-80.• Symes D. First at the scene: the relief of pa<strong>in</strong> at an acci<strong>de</strong>nt. Entonox has proved to be avaluable and relatively safe analgesic. Nurs Times 1979 Jul 12;75(28):1173.Tautenhahn E. Are local pa<strong>in</strong> elim<strong>in</strong>ation procedures for emergency patients at theemergency site and dur<strong>in</strong>g transportation really contra<strong>in</strong>dicated? Z Arztl Fortbild (Jena)1984;78(14):575-6.• Telion C, Carli P. Prehospital and emergency room pa<strong>in</strong> management for the adult traumapatient. Techniques <strong>in</strong> Regional Anesthesia and Pa<strong>in</strong> Management 2002;6(1):2-9.• Thomas SH, Rago O, Harrison T, Bidd<strong>in</strong>ger PD, We<strong>de</strong>l SK. Fentanyl trauma analgesia use<strong>in</strong> air medical scene transports. J Emerg Med 2005 Aug;29(2):179-87.• Thomas SH. Fentanyl <strong>in</strong> the prehospital sett<strong>in</strong>g. Am J Emerg Med 2007 Sep;25(7):842-3.• Thomas SH, Shewakramani S. Prehospital trauma analgesia. J Emerg Med 2008Jul;35(1):47-57.• Turturro MA, Paris PM, Lark<strong>in</strong> GL. Tramadol versus hydrocodone-acetam<strong>in</strong>ophen <strong>in</strong> acutemusculoskeletal pa<strong>in</strong>: a randomized, double-bl<strong>in</strong>d cl<strong>in</strong>ical trial. Ann Emerg Med 1998Aug;32(2):139-43.• Walsh M, Smith GA, Yount RA, Ferlic FJ, Wieschhaus MF. Cont<strong>in</strong>uous <strong>in</strong>travenous <strong>in</strong>fusionfentanyl for sedation and analgesia of the multiple trauma patient. Ann Emerg Med1991 Aug;20(8):913-5.• Watson CB, Norfleet EA. Anesthesia for trauma. Crit Care Cl<strong>in</strong> 1986 Oct;2(4):717-46.• Wedmore IS, Johnson T, Czarnik J, Hendrix S. Pa<strong>in</strong> management <strong>in</strong> the wil<strong>de</strong>rness andoperational sett<strong>in</strong>g. Emerg Med Cl<strong>in</strong> North Am 2005 May;23(2):585-xii.• Zun LS, Downey LV, Gossman W, Rosenbaumdagger J, Sussman G. Gen<strong>de</strong>r differences <strong>in</strong>narcotic-<strong>in</strong>duced emesis <strong>in</strong> the ED. Am J Emerg Med 2002 May;20(3):151-4.Organisatie• Deasy C, Ryan D, O'Donnell C, Cusack S. The impact of a pre-hospital medical responseunit on patient care and Emergency Department attendances. Irish Med J 2008 Feb;101(2).136
Bijlagen• McNamara RM, Kelly JJ. Impact of an emergency medic<strong>in</strong>e resi<strong>de</strong>ncy program on thequality of care <strong>in</strong> an urban community hospital emergency <strong>de</strong>partment. Ann Emerg Med1992 May;21(5):528-33.• Oliveira A, Gevirtz R, Hubbard D. A psycho-educational vi<strong>de</strong>o used <strong>in</strong> the emergency <strong>de</strong>partmentprovi<strong>de</strong>s effective treatment for whiplash <strong>in</strong>juries. Sp<strong>in</strong>e 2006 Jul 1;31(15):1652-7.• Tamayo-Sarver JH, Dawson NV, Cydulka RK, Wigton RS, Baker DW. Variability <strong>in</strong> emergencyphysician <strong>de</strong>cision mak<strong>in</strong>g about prescrib<strong>in</strong>g opioid analgesics. Ann Emerg Med2004 Apr;43(4):483-93.• Tanabe P, Buschmann M. A prospective study of ED pa<strong>in</strong> management practices and thepatient's perspective. J Emerg Nurs 1999 Jun;25(3):171-7.137
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Bijlage 5 PatiëntenperspectiefInleid<strong>in</strong>gBij multidiscipl<strong>in</strong>aire richtlijnontwikkel<strong>in</strong>g is het gebruikelijk om vertegenwoordigers vanpatiëntenverenig<strong>in</strong>gen te laten participeren <strong>in</strong> een adviesgroep. Voor <strong>de</strong>ze richtlijn is dat problematisch,omdat <strong>de</strong>rgelijke verenig<strong>in</strong>gen niet bestaan. Om toch het perspectief van patiëntente kunnen meenemen, is een aantal traumapatiënten tij<strong>de</strong>ns een <strong>in</strong>terview gevraagd naar hunpijn en hun ervar<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance, <strong>in</strong> <strong>de</strong> traumaheli en op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH).Er is gekozen voor open <strong>in</strong>terviews, waar<strong>bij</strong> het perspectief van <strong>de</strong> patiënt centraal staat. Tij<strong>de</strong>ns<strong>de</strong> <strong>in</strong>terviews was er voldoen<strong>de</strong> ruimte om door te vragen. Een van <strong>de</strong> re<strong>de</strong>nen voor <strong>de</strong>zekeuze is dat gevali<strong>de</strong>er<strong>de</strong> schriftelijke vragenlijsten over dit on<strong>de</strong>rwerp niet beschikbaar zijn.On<strong>de</strong>rzoekers met ervar<strong>in</strong>g <strong>in</strong> het afnemen en analyseren van kwalitatieve <strong>in</strong>terviews <strong>bij</strong>patiënten hebben <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>terviews uitgevoerd. De <strong>in</strong>terviewers waren betrokken <strong>bij</strong> het richtlijnprojecten had<strong>de</strong>n ge<strong>de</strong>gen kennis van <strong>de</strong> doelstell<strong>in</strong>gen van het project. De <strong>in</strong>terviews wer<strong>de</strong>nopgenomen op band. Achteraf is elk <strong>in</strong>terview nabesproken met een an<strong>de</strong>re onafhankelijkeon<strong>de</strong>rzoeker. Vervolgens hebben twee an<strong>de</strong>re on<strong>de</strong>rzoekers <strong>de</strong> bandopname geanalyseerd ensamengevat, eerst afzon<strong>de</strong>rlijk en daarna gezamenlijk. Tot slot is <strong>de</strong> verslaglegg<strong>in</strong>g van alle<strong>in</strong>terviews <strong>in</strong> het geheel besproken om te beoor<strong>de</strong>len op correcte weergave van <strong>in</strong>formatie envolledigheid.On<strong>de</strong>rzoekspopulatieIn dit kwalitatieve on<strong>de</strong>rzoek wer<strong>de</strong>n 22 patiënten geïnterviewd.Na behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g op <strong>de</strong> SEH was <strong>bij</strong> 12 van <strong>de</strong> 22 patiënten geen kl<strong>in</strong>ische vervolgbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>ggeïndiceerd. Zij kon<strong>de</strong>n weer naar huis (<strong>de</strong> thuisgroep). Het g<strong>in</strong>g om patiënten die op eigen<strong>in</strong>itiatief naar <strong>de</strong> SEH gekomen waren, doorverwezen wer<strong>de</strong>n door een huisarts(enpost) (HAP)of behan<strong>de</strong>ld wer<strong>de</strong>n <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance. Deze patiënten zijn via <strong>de</strong> SEH geïnclu<strong>de</strong>erd. De gemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong>leeftijd van <strong>de</strong>ze patiënten was van 46 jaar (23-68) en 42% van hen was van het mannelijkgeslacht. Als gevolg van het trauma had<strong>de</strong>n ze pijn aan schou<strong>de</strong>r, hand, bekken/heup,bovenbeen of hiel.Ook wer<strong>de</strong>n tien patiënten met een ernstiger trauma geïnterviewd. Deze patiënten wer<strong>de</strong>n na behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance, door het Mobiel Medisch Team (MMT) en op <strong>de</strong> SEH, opgenomenop een af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Heelkun<strong>de</strong> (<strong>de</strong> opnamegroep). Inclusie vond plaats op af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g Heelkun<strong>de</strong>. Degemid<strong>de</strong>l<strong>de</strong> leeftijd van <strong>de</strong>ze patiënten was 54 (20-85), 80% van hen was van het mannelijkgeslacht. Zij had<strong>de</strong>n door hun trauma vaak op meer<strong>de</strong>re plaatsen pijn <strong>in</strong> hun lichaam.Metho<strong>de</strong>De tien patiënten van <strong>de</strong> opnamegroep wer<strong>de</strong>n met hun toestemm<strong>in</strong>g, gemid<strong>de</strong>ld drie dagenna hun ongeval, geïnterviewd op <strong>de</strong> verpleegaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Enkele opgenomen traumapatiënten dievoor het <strong>in</strong>terview wer<strong>de</strong>n bena<strong>de</strong>rd, kon<strong>de</strong>n zich niets her<strong>in</strong>neren van het ongeval, <strong>de</strong> ambulanceritof het verblijf op <strong>de</strong> SEH. Zij waren dus niet <strong>in</strong> staat hun ervar<strong>in</strong>gen te <strong>de</strong>len.In <strong>de</strong> thuisgroep kon<strong>de</strong>n alle twaalf patiënten die wer<strong>de</strong>n bena<strong>de</strong>rd en toestemm<strong>in</strong>g gaven, ookwor<strong>de</strong>n geïnterviewd. Deze <strong>in</strong>terviews von<strong>de</strong>n plaats <strong>bij</strong> <strong>de</strong> patiënten thuis, ook gemid<strong>de</strong>ld driedagen na het trauma.In <strong>de</strong> <strong>in</strong>terviews vertel<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten over hun pijn en hun ervar<strong>in</strong>gen direct na het trauma<strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance, <strong>in</strong> <strong>de</strong> traumaheli en op <strong>de</strong> SEH. De <strong>in</strong>terviews wer<strong>de</strong>n opgenomen en later138
Bijlagensamengevat. Na analyse van <strong>de</strong> <strong>in</strong>houd kon<strong>de</strong>n uit <strong>de</strong> <strong>in</strong>terviews drie on<strong>de</strong>rwerpen (hoofdthema’s)wor<strong>de</strong>n ge<strong>de</strong>stilleerd: pijnbelev<strong>in</strong>g, factoren van <strong>in</strong>vloed op pijnbelev<strong>in</strong>g en pijnreduceren<strong>de</strong>han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen. Elk hoofdthema kon weer on<strong>de</strong>rver<strong>de</strong>eld wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> een aantal subthema’s.Daar waar van toepass<strong>in</strong>g wordt <strong>in</strong> <strong>de</strong> hierna volgen<strong>de</strong> beschrijv<strong>in</strong>g on<strong>de</strong>rscheid gemaakt tussen<strong>de</strong> opnamegroep en <strong>de</strong> thuisgroep.Pijnbelev<strong>in</strong>gDe meeste patiënten von<strong>de</strong>n het moeilijk <strong>de</strong> soort pijn te beschrijven. Zij zei<strong>de</strong>n vaak iets over<strong>de</strong> <strong>in</strong>tensiteit van <strong>de</strong> pijn, die zij <strong>in</strong> veel gevallen als hevig ervoeren. Ook g<strong>in</strong>gen ze <strong>in</strong> op hetverloop van <strong>de</strong> pijn. Bij zelf<strong>de</strong> pijnlocaties of een vergelijkbaar trauma omschreven <strong>de</strong> patiënten<strong>de</strong> <strong>in</strong>tensiteit en het verloop van <strong>de</strong> pijn echter zeer verschillend.In <strong>de</strong> <strong>in</strong>terviews kwam dui<strong>de</strong>lijk naar voren dat <strong>de</strong> pijn voor veel patiënten een waarschuw<strong>in</strong>gssignaalwas. Door <strong>de</strong> pijn voel<strong>de</strong> men dat er echt iets mis was en dat ze naar het ziekenhuis moesten.Behalve <strong>de</strong> <strong>in</strong>tensiteit en het verloop van <strong>de</strong> pijn waren ook <strong>de</strong> reacties op <strong>de</strong> pijn persoonsgebon<strong>de</strong>n.Patiënten beschreven fysieke symptomen als misselijkheid, duizelig wor<strong>de</strong>n, trillen,zweten, bewustzijnsverlies, benauwdheid en hyperventilatie. Daarnaast uitten zij hun pijn<strong>in</strong> emoties als verdriet, gelatenheid en wanhoop. Veel voorkomen<strong>de</strong> verbale reacties warenschreeuwen en schel<strong>de</strong>n, veel voorkomen<strong>de</strong> lichamelijke reacties op <strong>de</strong> pijn waren (uit automatisme)grijpen naar <strong>de</strong> plek van <strong>de</strong> pijn, <strong>de</strong>ze on<strong>de</strong>rsteunen en stil blijven liggen.Factoren van <strong>in</strong>vloed op pijnbelev<strong>in</strong>g/-ervar<strong>in</strong>gDe geïnterview<strong>de</strong> patiënten noem<strong>de</strong>n factoren die <strong>de</strong> pijn <strong>in</strong> positieve of negatieve z<strong>in</strong> beïnvloed<strong>de</strong>n.Zij noem<strong>de</strong>n factoren die met hen zelf of het ongeval te maken had<strong>de</strong>n, maar ookfactoren die gerelateerd waren aan hun verblijf <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance, <strong>in</strong> <strong>de</strong> traumaheli of op <strong>de</strong> SEH.Eer<strong>de</strong>re ervar<strong>in</strong>g met pijnEen aantal patiënten gaf aan dat eer<strong>de</strong>re ervar<strong>in</strong>gen met pijn of pijnbestrijd<strong>in</strong>g van <strong>in</strong>vloedwaren op hun huidige pijnbelev<strong>in</strong>g, afhankelijk van <strong>de</strong> soort ervar<strong>in</strong>g. Dat gold zowel <strong>in</strong> positieveals <strong>in</strong> negatieve z<strong>in</strong>. Een eer<strong>de</strong>re goe<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g werkte geruststellend en verm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong><strong>de</strong> pijn<strong>in</strong>tensiteit. Een eer<strong>de</strong>re slechte ervar<strong>in</strong>g beïnvloed<strong>de</strong> <strong>de</strong> pijn negatief en versterkte <strong>de</strong><strong>in</strong>tensiteit van <strong>de</strong> pijn.Onbeken<strong>de</strong> situatieVeel patiënten ervoeren het ongeval en hun verblijf <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH als spannend.Het ongeval bracht een plotsel<strong>in</strong>ge veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g <strong>in</strong> hun normale leven teweeg en ze kon<strong>de</strong>n<strong>de</strong> consequenties ervan nog niet overzien. Dat leid<strong>de</strong> tot gevoelens van machtelooshei<strong>de</strong>n onzekerheid. Ook wer<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten onzeker door <strong>de</strong> onbekendheid met wat er <strong>in</strong> hunlichaam gebeur<strong>de</strong> en <strong>de</strong> onbekendheid met <strong>de</strong> gang van zaken <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH.Zij voel<strong>de</strong>n zich overgeleverd en <strong>de</strong> situatie vroeg om overgave.RegiePatiënten uit <strong>de</strong> thuisgroep gaven aan dat <strong>de</strong> pijn beter te dragen was, als ze zelf <strong>in</strong>vloed kon<strong>de</strong>nuitoefenen op <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g of als ze <strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid hiervoor bewust kon<strong>de</strong>n overdragenaan een zorgverlener. Ze wil<strong>de</strong>n zelf <strong>de</strong> controle hebben over <strong>de</strong> pijn die ze voel<strong>de</strong>n en139
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>daardoor grip krijgen op <strong>de</strong> situatie. Ze wil<strong>de</strong>n betrokken wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> <strong>de</strong> pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en <strong>de</strong>keuzes die daar<strong>bij</strong> gemaakt wer<strong>de</strong>n. Alle patiënten on<strong>de</strong>rschreven het belang van communicatieen gelijkwaardig overleg. Patiënten uit <strong>de</strong> opnamegroep gaven eveneens het belang aan van eenopen communicatie, maar zij von<strong>de</strong>n het vanzelfsprekend dat <strong>de</strong> regie <strong>bij</strong> <strong>de</strong> zorgverleners lag.Vertrouwen en veiligheidDe gevoelens van spann<strong>in</strong>g, onzekerheid en machteloosheid die <strong>de</strong> patiënten ervoeren vlak nahet trauma <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH, <strong>de</strong><strong>de</strong>n <strong>in</strong> grote mate een appèl op het zich veiligvoelen. Veiligheid werd door patiënten als belangrijk beschouwd. Professionals zou<strong>de</strong>n met <strong>de</strong>hierna volgen<strong>de</strong> punten het gevoel van veiligheid kunnen bevor<strong>de</strong>ren.Een persoonlijke bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g gaf rust en vertrouwen. Gehoord wor<strong>de</strong>n, erkenn<strong>in</strong>g krijgen voor<strong>de</strong> pijn en <strong>de</strong> bela<strong>de</strong>n situatie en niet veroor<strong>de</strong>eld wor<strong>de</strong>n, wer<strong>de</strong>n als troostend en geruststellen<strong>de</strong>rvaren. Vooral patiënten van <strong>de</strong> opnamegroep on<strong>de</strong>rvon<strong>de</strong>n een persoonlijke bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH. De aandacht voor <strong>de</strong> pijn en an<strong>de</strong>re klachten en <strong>de</strong> vaak directereactie hierop ervoer <strong>de</strong>ze groep als <strong>bij</strong>zon<strong>de</strong>r prettig. Als nummer wor<strong>de</strong>n behan<strong>de</strong>ld daarentegenveroorzaakte onbegrip en frustratie. Ook voel<strong>de</strong> een enkele patiënt uit <strong>de</strong> opnamegroepzich onveilig, doordat <strong>de</strong> ambulanceverpleegkundigen op <strong>de</strong> plek van het ongeval hem/haaralleen lieten, <strong>bij</strong>voorbeeld om iets uit <strong>de</strong> ambulance te halen.Geruststell<strong>in</strong>g en het bie<strong>de</strong>n van me<strong>de</strong>leven door zorgverleners had voor patiënten een verzachten<strong>de</strong>ffect op <strong>de</strong> pijn. Het g<strong>in</strong>g daar<strong>bij</strong> vaak om een kle<strong>in</strong> gebaar als een rolstoel duwen, eenschou<strong>de</strong>rklopje, een hand vasthou<strong>de</strong>n, een kopje thee brengen of het vragen naar en praten overhet ongeluk. Bijna alle geïnterview<strong>de</strong> patiënten von<strong>de</strong>n het prettig en geruststellend om uitlegte krijgen over <strong>de</strong> situatie en <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g . Ook bleek dat het herhalen van <strong>in</strong>formatie voorhen belangrijk was.Vertrouwen <strong>in</strong> <strong>de</strong> zorgverleners droeg <strong>bij</strong> aan een (groter) gevoel van veiligheid. Professionalskon<strong>de</strong>n dit vertrouwen w<strong>in</strong>nen door blijk te geven van hun <strong>de</strong>skundigheid. Patiënten waar<strong>de</strong>er<strong>de</strong>nhet zeer als zorgverleners voorzichtig, maar wel kordaat te werk g<strong>in</strong>gen. Ook werd hetgewaar<strong>de</strong>erd als zorgverleners uitleg gaven over wat er zoal <strong>in</strong> het lichaam gebeur<strong>de</strong> en met <strong>de</strong>patiënt overleg<strong>de</strong>n wat ze g<strong>in</strong>gen doen en waarom. Patiënten stel<strong>de</strong>n het op prijs dat zorgverlenersdoelgericht werkten en als ze merkten dat iemand ‘eerstverantwoor<strong>de</strong>lijke’ (<strong>in</strong> charge)was. Ook een team dat klaarstond <strong>bij</strong> b<strong>in</strong>nenkomst op <strong>de</strong> SEH, een professionele overdracht(opnamegroep) en het zien dat <strong>de</strong> zorgverleners als team samenwerkten, verhoog<strong>de</strong>n het gevoelvan veiligheid. Als patiënten merkten dat zorgverleners hart had<strong>de</strong>n voor <strong>de</strong> zaak, gaf hun datvertrouwen. Soms vroegen patiënten (opnamegroep) zich af waarom ze niet meteen iets kregentegen <strong>de</strong> pijn. Zorgverleners <strong>de</strong><strong>de</strong>n eerst on<strong>de</strong>rzoek (wat een <strong>de</strong>el van <strong>de</strong> patiënten begreep),maar op dat moment werd nog niet gecommuniceerd over pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.Aanwezigheid naasten/zorgverleners <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH en veiligheidEén patiënt was door het ambulancepersoneel alleen gelaten, omdat ze spullen uit <strong>de</strong> auto g<strong>in</strong>genhalen. De <strong>de</strong>sbetreffen<strong>de</strong> patiënt heeft dit als vervelend ervaren.Veel patiënten waren niet alleen <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance of tij<strong>de</strong>ns het verblijf op <strong>de</strong> SEH. De aanwezigheidvan familie, (een) vriend(en) of collega(’s) werd <strong>in</strong> <strong>de</strong> onverwachte en spannen<strong>de</strong>situatie ervaren als iets vertrouwds en daarmee als geruststellend. Ook zorg<strong>de</strong> <strong>de</strong> naaste voor140
Bijlagenafleid<strong>in</strong>g en ge<strong>de</strong>el<strong>de</strong> verantwoor<strong>de</strong>lijkheid als het g<strong>in</strong>g om het geven en opnemen en onthou<strong>de</strong>nvan <strong>in</strong>formatie. In <strong>de</strong> opnamegroep benadrukten enkele patiënten dat ze het geruststellend von<strong>de</strong>n,dat ze op <strong>de</strong> SEH niet alleen wer<strong>de</strong>n gelaten.Wachttijd SEH/ambulanceVeel patiënten die niet door <strong>de</strong> ambulance behan<strong>de</strong>ld waren of door <strong>de</strong> HAP doorverwezenwaren, gaven aan dat zij lang moesten wachten op <strong>de</strong> SEH. Een aantal patiënten ontv<strong>in</strong>g paspijnstill<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en niet ‘op straat’. Patiënten begrepen <strong>de</strong> re<strong>de</strong>nen hiervoor wel,zoals een onveilige situatie op <strong>de</strong> snelweg, maar ervoeren het toch als onprettig. Het langewachten voor zelfverwijzers had een negatieve <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong> pijnbelev<strong>in</strong>g. Daar<strong>bij</strong> moet wor<strong>de</strong>nopgemerkt dat het besef van tijd door <strong>de</strong> pijn wellicht vertekend was.De ambulance bracht alle patiënten uit<strong>de</strong> opnamegroep naar <strong>de</strong> SEH. Ze dachten dat <strong>de</strong> ambulanceer ongeveer b<strong>in</strong>nen tien m<strong>in</strong>uten was, hoewel dit <strong>in</strong> hun belev<strong>in</strong>g vaak langer duur<strong>de</strong>.Aangekomen op <strong>de</strong> SEH ston<strong>de</strong>n er meestal veel zorgverleners klaar, die meteen <strong>in</strong> actie kwamen.Patiënten uit <strong>de</strong> opnamegroep wer<strong>de</strong>n op <strong>de</strong> SEH direct en voortdurend geholpen. Er wasgeen sprake van wachttij<strong>de</strong>n.OngemakVooral patiënten uit <strong>de</strong> opnamegroep spraken van (kle<strong>in</strong>e) ongemakken, die hun <strong>in</strong> meer ofm<strong>in</strong><strong>de</strong>re mate (meer) pijn of angst bezorg<strong>de</strong>n. Zij doel<strong>de</strong>n dan on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re op een te korteplank, <strong>de</strong> hardheid van <strong>de</strong> plank, <strong>de</strong> transfers, kou, druk op <strong>de</strong> voeten door een <strong>de</strong>ken, zwell<strong>in</strong>gterwijl hun arm of been <strong>in</strong> een brace zat, <strong>de</strong> CT-scanner, of het alleen maar het zien van plafondsof ou<strong>de</strong>, sombere gebouwen. Enkele patiënten uit <strong>de</strong> opnamegroep vroegen zich af waaromfoto’s en/of scans die vlak na het trauma waren gemaakt <strong>in</strong> een an<strong>de</strong>r ziekenhuis, <strong>bij</strong> aankomst<strong>in</strong> een twee<strong>de</strong> ziekenhuis opnieuw gemaakt moesten wor<strong>de</strong>n. Alle extra transfers veroorzaaktenook meer pijn. Ook was het voor <strong>de</strong> patiënten ondui<strong>de</strong>lijk waarom <strong>de</strong> brace die <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulanceomgedaan was, er weer af moest en werd vervangen door een brace van <strong>de</strong> SEH. Ook <strong>de</strong>zehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g werd als pijnlijk en onnodig ervaren.Pijnreduceren<strong>de</strong> han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>genIn <strong>de</strong> <strong>in</strong>terviews gaven patiënten aan welke (m<strong>in</strong> of meer) bewuste han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen, door henzelfof door an<strong>de</strong>ren uitgevoerd, zorg<strong>de</strong>n voor verlicht<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> pijn.Als een belangrijke actie noem<strong>de</strong>n <strong>de</strong> patiënten afleid<strong>in</strong>g. Het bezig zijn met an<strong>de</strong>re d<strong>in</strong>genzorg<strong>de</strong> ervoor dat ze <strong>de</strong> pijn m<strong>in</strong><strong>de</strong>r voel<strong>de</strong>n. Een naaste kon voor afleid<strong>in</strong>g zorgen, maar <strong>de</strong>patiënten kon<strong>de</strong>n ook zelf bewust <strong>de</strong> pijn weg<strong>de</strong>nken of <strong>de</strong> aandacht afwen<strong>de</strong>n van <strong>de</strong> pijn door<strong>bij</strong>voorbeeld te <strong>de</strong>nken aan <strong>de</strong> gevolgen van het ongeluk. Ook het concentreren op <strong>de</strong> herriewerkte pijnverlichtend. Patiënten gaven aan dat een gesprek met een zorgverlener ook voorafleid<strong>in</strong>g zorg<strong>de</strong>. Enkele patiënten vertel<strong>de</strong>n dat ambulanceverpleegkundigen met hun vragen(<strong>in</strong> het licht van diagnostiek om <strong>de</strong> mate van bewustzijn vast te stellen) hun het besef gavenniet alleen te zijn. Een aantal patiënten gaf aan a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsoefen<strong>in</strong>gen te hebben gedaan. Doorzich te concentreren op <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g, werd <strong>de</strong> aandacht afgeleid van <strong>de</strong> pijn, waardoor <strong>de</strong> pijnverm<strong>in</strong><strong>de</strong>r<strong>de</strong>. Vooral <strong>de</strong> jonge mannelijke patiënten uit <strong>de</strong> opnamegroep waar<strong>de</strong>er<strong>de</strong>n <strong>de</strong> humorvan <strong>de</strong> vaak mannelijke zorgverleners. Hun ge<strong>in</strong>tjes en vrolijkheid zorg<strong>de</strong>n voor afleid<strong>in</strong>g enontspann<strong>in</strong>g; het maakte <strong>de</strong> situatie m<strong>in</strong><strong>de</strong>r zwaar en hield <strong>de</strong> moraal hoog. Bovendien von<strong>de</strong>nze het prettig om op hun eigen niveau te wor<strong>de</strong>n aangesproken.141
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Eén van <strong>de</strong> han<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen die patiënten vrijwel meteen toepasten om <strong>de</strong> pijn te verzachten, washet on<strong>de</strong>rsteunen en/of ontlasten van het aangedane lichaams<strong>de</strong>el. Ook omstan<strong>de</strong>rs en zorgverlenersgaven vaak het advies <strong>de</strong> pijnlocatie te ontlasten, stil te liggen of ze gaven iets ter on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>gvan het lichaams<strong>de</strong>el. Het viel patiënten op dat zorgverleners een haast onvermoeibareaandacht had<strong>de</strong>n voor een comfortabele houd<strong>in</strong>g.Patiënten ervoeren het ontvangen van <strong>in</strong>formatie tij<strong>de</strong>ns hun verblijf op <strong>de</strong> SEH als geruststellend.Daarnaast von<strong>de</strong>n zij het belangrijk voorbereid te zijn op <strong>de</strong> pijn die nog zou komen enhoe ze daarmee kon<strong>de</strong>n omgaan. Degenen die <strong>in</strong>formatie kregen over <strong>bij</strong>voorbeeld pijnmedicatieen het ontzien van <strong>de</strong> pijnlocatie, of uitleg kregen over wat ze voel<strong>de</strong>n of wat er g<strong>in</strong>g gebeuren,stel<strong>de</strong>n dit zeer op prijs. De patiënten die <strong>bij</strong> ontslag geen <strong>in</strong>formatie kregen, zei<strong>de</strong>n datte hebben gemist. Een aantal van hen nam weer contact op met <strong>de</strong> SEH of <strong>de</strong> huisarts.De meeste patiënten ontv<strong>in</strong>gen pijnmedicatie. Zij hebben het vragen naar pijn en <strong>de</strong> afstemm<strong>in</strong>gvan <strong>de</strong> pijnmedicatie op hun antwoord ervaren als goe<strong>de</strong> kwaliteit van zorg. Vier patiëntenuit <strong>de</strong> thuisgroep kregen geen pijnmedicatie; twee kozen daar zelf voor en twee kregen het nietaangebo<strong>de</strong>n, terwijl zij er wel behoefte aan had<strong>de</strong>n. De patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> opnamegroep kregenallen pijnmedicatie, <strong>de</strong> meesten direct na het arriveren van <strong>de</strong> ambulance en allemaal nogmaals<strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance en op <strong>de</strong> SEH. De pijn nam daardoor af, hoewel enkele patiënten meld<strong>de</strong>nnog veel pijn te ervaren, vooral <strong>bij</strong> transfers, hobbels <strong>in</strong> <strong>de</strong> weg en het aan- en uittrekken van<strong>de</strong> brace.142
BijlagenBijlage 6 Patiëntenfol<strong>de</strong>rBehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn als gevolg van een ongeval <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg 1Deze <strong>in</strong>formatie is bedoeld als on<strong>de</strong>rsteun<strong>in</strong>g van het bezoek aan <strong>de</strong> huisartsenpost(HAP)/spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH). In verband met een ongeval (waardoor u waarschijnlijk pijnklachtenheeft) heeft u <strong>de</strong> HAP/SEH bezocht. Hieron<strong>de</strong>r volgt een korte uitleg over pijn en <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan pijn na een ongeval.Deze <strong>in</strong>formatie is geen vervang<strong>in</strong>g van een bezoek aan <strong>de</strong> HAP/SEH. Be<strong>de</strong>nk <strong>bij</strong> het lezen datuw gezondheidssituatie an<strong>de</strong>rs kan zijn dan <strong>in</strong> <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>formatiefol<strong>de</strong>r wordt beschreven.Wat is pijn?Pijn is een onaangename ervar<strong>in</strong>g die u waarneemt <strong>in</strong> <strong>de</strong> hersenen. Pijn ontstaat on<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>redoordat ergens <strong>in</strong> het lichaam een verwond<strong>in</strong>g is of dreigt te ontstaan. Er zijn diverse soortenongevallen die pijn kunnen veroorzaken. U kunt <strong>de</strong>nken aan ongevallen <strong>in</strong> en om huis, sport- ofwerkgerelateer<strong>de</strong> ongevallen, verkeersongevallen, geweld of zelfverwond<strong>in</strong>gen.We kunnen <strong>de</strong> pijn op verschillen<strong>de</strong> manieren ervaren; zo kan pijn <strong>bij</strong>voorbeeld borend, zeurend,bran<strong>de</strong>nd, stekend of drukkend zijn. Pijn kan ook verschillend <strong>in</strong> ernst wor<strong>de</strong>n ervaren: licht,matig, ernstig, hevig, onhoudbaar. Dit zijn allemaal mogelijke uitdrukk<strong>in</strong>gen voor <strong>de</strong>zelf<strong>de</strong> pijnklacht<strong>bij</strong> verschillen<strong>de</strong> personen. Ook kunnen we pijn een getal geven tussen ‘0’ (geen pijn) en‘10’ (<strong>de</strong> ergste pijn die we ons kunnen voorstellen).Wat kunt u zelf doen <strong>bij</strong> pijn?Heeft u acute pijn <strong>bij</strong> een ongeval, dan moet eerst wor<strong>de</strong>n geprobeerd <strong>de</strong> oorzaak van <strong>de</strong> pijnvast te stellen en zo mogelijk <strong>de</strong> oorzaak ervan weg te nemen. Hiervoor heeft u contact opgenomenmet uw huisarts of SEH.Pijnverlichten<strong>de</strong> maatregelenZelf kunt u ook maatregelen nemen. Zo kunt u <strong>bij</strong> een gekneus<strong>de</strong> enkel rust nemen en koelenmet ijs. Afleid<strong>in</strong>g zoeken kan ertoe lei<strong>de</strong>n dat u <strong>de</strong> pijn m<strong>in</strong><strong>de</strong>r voelt. Een naaste kan voorafleid<strong>in</strong>g zorgen, maar u kunt ook bewust <strong>de</strong> pijn weg<strong>de</strong>nken. Ook kan het pijnverlichtendwerken als u <strong>de</strong> aandacht afleidt van <strong>de</strong> pijn door <strong>bij</strong>voorbeeld te concentreren op omgev<strong>in</strong>gsgelui<strong>de</strong>n.A<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsoefen<strong>in</strong>gen zijn een an<strong>de</strong>re mogelijkheid om <strong>de</strong> pijn te verm<strong>in</strong><strong>de</strong>ren.Door te concentreren op <strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g, wordt <strong>de</strong> aandacht afgeleid van <strong>de</strong> pijn.PijnstillersAls u ervoor kiest om een pijnstiller te nemen, is het belangrijk uit te zoeken welke pijnstillerhet beste helpt. Beg<strong>in</strong> <strong>bij</strong> voorkeur met paracetamol, omdat <strong>de</strong>ze pijnstiller goed werkt en <strong>de</strong>m<strong>in</strong>ste <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen heeft. An<strong>de</strong>re pijnstillers die u zon<strong>de</strong>r recept kunt kopen, hebben vaakmeer <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen, vooral op <strong>de</strong> maag en <strong>de</strong> darmen. Let op <strong>de</strong> juiste doser<strong>in</strong>g; die staat op <strong>de</strong>verpakk<strong>in</strong>g of <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>bij</strong>sluiter. Pijnstillers werken b<strong>in</strong>nen een uur na <strong>in</strong>name. Lees altijd eerst <strong>in</strong><strong>de</strong> <strong>bij</strong>sluiter of <strong>de</strong> pijnstiller geschikt voor u is, <strong>bij</strong>voorbeeld of het samengaat met uw an<strong>de</strong>remedicijnen of met een ziekte die u heeft. Bij alle medicijnen, dus ook <strong>bij</strong> pijnstillers, moet uopletten dat u er niet te veel (samen) van neemt.143
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Er zijn pijnstillers die u zon<strong>de</strong>r recept kunt kopen, die soms ook op recept wor<strong>de</strong>n voorgeschreven(zoals paracetamol, ibuprofen, diclofenac en naproxen). En er zijn pijnstillers die ualleen op recept kunt krijgen (zoals paracetamol met co<strong>de</strong>ïne, tramadol en morf<strong>in</strong>e).ParacetamolParacetamol is een heel goe<strong>de</strong> pijnstiller die we<strong>in</strong>ig tot geen <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen heeft. Het wordtdaarom aanbevolen als mid<strong>de</strong>l van eerste keus. Bij kortduren<strong>de</strong> pijn kunnen 1 of 2 tabletten van500 mg voldoen<strong>de</strong> zijn (zie <strong>bij</strong>sluiter voor doser<strong>in</strong>g).NSAIDAls paracetamol onvoldoen<strong>de</strong> helpt, kunt u <strong>in</strong> plaats daarvan een NSAID proberen. NSAIDis een afkort<strong>in</strong>g voor <strong>de</strong> Engelse naam ‘non-steroidal anti-<strong>in</strong>flammatory drug’. De bekendsteNSAID’s zijn ibuprofen, diclofenac en naproxen. Ze wor<strong>de</strong>n soms on<strong>de</strong>r een an<strong>de</strong>re naam (eenmerknaam) verkocht. NSAID’s zijn pijnstillers met een ontstek<strong>in</strong>gsremmen<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>g. Hetzijn goe<strong>de</strong> pijnstillers, maar ze kunnen (<strong>in</strong> tegenstell<strong>in</strong>g tot paracetamol) geregeld vervelen<strong>de</strong><strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen geven. Vanwege die <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen kunt u het beste met <strong>de</strong> laagste doser<strong>in</strong>g beg<strong>in</strong>nen.NSAID’s kunnen maagklachten geven of <strong>de</strong> maag en darmen beschadigen. Soms kunnen zezelfs een maagbloed<strong>in</strong>g veroorzaken (ook als u het mid<strong>de</strong>l als zetpil gebruikt). Vanwege <strong>de</strong>zerisico’s wor<strong>de</strong>n NSAID’s vaak samen met een maagbeschermend mid<strong>de</strong>l, zoals omeprazol,voorgeschreven (dit krijgt u alleen op recept).NSAID’s gaan vaak niet goed samen met an<strong>de</strong>re medicijnen, aandoen<strong>in</strong>gen of ziekten. Ze hebben<strong>bij</strong>voorbeeld ook <strong>in</strong>vloed op <strong>de</strong> bloedverdunn<strong>in</strong>g en op uw hart- en bloedvaten. Informeerdaarom eerst of <strong>de</strong> pijnstiller geschikt voor u is. In <strong>de</strong> <strong>bij</strong>sluiter staat wanneer u het mid<strong>de</strong>l beterniet kunt gebruiken.Neem contact op met uw huisarts of apotheek om te overleggen, als u twijfelt of het mid<strong>de</strong>l vooru geschikt is, maar <strong>in</strong> ie<strong>de</strong>r geval als u ou<strong>de</strong>r bent dan 60 jaar, als u een chronische ziekte heeftof langdurig an<strong>de</strong>re medicijnen gebruikt.Paracetamol en NSAIDAls een NSAID onvoldoen<strong>de</strong> helpt, kunt u er een paracetamol <strong>bij</strong> nemen. Als u direct met eenNSAID bent begonnen (zon<strong>de</strong>r eerst alleen paracetamol te proberen) en het helpt onvoldoen<strong>de</strong>,probeer dan alsnog alleen paracetamol. Paracetamol helpt soms beter dan een NSAID en heeftm<strong>in</strong><strong>de</strong>r <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen. Zo ook als u bent begonnen met een paracetamol; dan kunt u er eenNSAID <strong>bij</strong> nemen. Ook dit kan beter pijnstillend werken.Hoe gaat het ver<strong>de</strong>r?Voor <strong>de</strong> meeste pijnklachten is het wegnemen van <strong>de</strong> oorzaak en het eventueel <strong>in</strong>nemen vanparacetamol of NSAID’s voldoen<strong>de</strong>. Wanneer (u verwacht dat) <strong>de</strong> pijn afneemt, kunt u <strong>de</strong>zepijnstillers m<strong>in</strong><strong>de</strong>ren of stoppen. Bij aanhou<strong>de</strong>n<strong>de</strong> pijn kan het nodig zijn <strong>de</strong> pijnstillers op vastetij<strong>de</strong>n te slikken, zodat <strong>de</strong> pijn niet telkens terugkomt. Lukt het niet om met leefregels en <strong>de</strong>voorgeschreven pijnstillers <strong>de</strong> pijn on<strong>de</strong>r controle te krijgen, neem dan contact op met uw huisartsvoor eventuele vervolgbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Bij ernstige pijn kan het nodig zijn (tij<strong>de</strong>lijk) sterkerepijnstillers voor te schrijven, <strong>bij</strong>voorbeeld een morf<strong>in</strong>eachtige pijnstiller.Wanneer u langdurig (meer dan enkele weken) veel pijnstillers blijft gebruiken, kunt u er ook lichamelijkafhankelijk van wor<strong>de</strong>n en hoofdpijn van krijgen (medicatieafhankelijke hoofdpijn).144
BijlagenProbeer dit te voorkomen. Kom <strong>bij</strong> twijfel naar het spreekuur van uw huisarts en bespreek dit.Het is goed om u zo nu en dan af te vragen of er een an<strong>de</strong>re manier is om uw klachten aan tepakken. Mogelijk hoeft u dan m<strong>in</strong><strong>de</strong>r pijnstillers te nemen of kunt u ermee stoppen. Een gezon<strong>de</strong>leefstijl kan hier<strong>bij</strong> helpen.Heeft u nog vragen?Als u na het lezen van <strong>de</strong>ze <strong>in</strong>formatie nog vragen heeft, neem dan contact op met uw behan<strong>de</strong>lendarts.1 Deze tekst is voor een groot <strong>de</strong>el overgenomen uit <strong>de</strong> NHG-patiëntenbrief ‘Pijnmedicatie <strong>bij</strong> volwassenen’.145
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Bijlage 7 PraktijktoetsFeedback van experts en ervar<strong>in</strong>gen uit <strong>de</strong> pilottoets<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> richtlijnCommentaar van expertsEenentw<strong>in</strong>tig experts van <strong>de</strong> betrokken lan<strong>de</strong>lijke beroepsverenig<strong>in</strong>gen beoor<strong>de</strong>el<strong>de</strong>n <strong>de</strong> conceptversievan <strong>de</strong> richtlijn. De richtlijn kreeg het rapportcijfer 7,6. De experts beoor<strong>de</strong>el<strong>de</strong>n <strong>de</strong>wetenschappelijke on<strong>de</strong>rbouw<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> richtlijn als ‘goed’.Het meren<strong>de</strong>el van <strong>de</strong> experts verwacht dat <strong>de</strong> richtlijn een <strong>bij</strong>drage zal leveren aaneen verbeter<strong>de</strong>samenwerk<strong>in</strong>g op het gebied van pijnbestrijd<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten. Een m<strong>in</strong><strong>de</strong>rheid (n=6)is het daar niet mee eens. Zij geven aan dat een goe<strong>de</strong> richtlijn nog geen garantie is voor hetuniform werken <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten. Daarom pleiten zij voor een goed <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>gstraject, waar<strong>in</strong> me<strong>de</strong>veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> attitu<strong>de</strong> van <strong>de</strong> zorgverleners aandacht krijgt. De richtlijn geeft volgens <strong>de</strong>meer<strong>de</strong>rheid (n=17) antwoord op misconcepties uit <strong>de</strong> praktijk.Aanbevel<strong>in</strong>gen op het gebied van pijn beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g zijn goed uitvoerbaar <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk, volgens<strong>de</strong> experts. Non-farmacologische aanbevel<strong>in</strong>gen zijn eveneens uitvoerbaar, hoewel eenrespon<strong>de</strong>nt zich afvraagt of het bie<strong>de</strong>n van rust, vertrouwen en compassie <strong>in</strong> geval van angston<strong>de</strong>rzocht is op effectiviteit. An<strong>de</strong>re respon<strong>de</strong>nten merken op dat we<strong>in</strong>ig non-farmacologischeaanbevel<strong>in</strong>gen uitvoerbaar zijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg. (red. Studies naar <strong>in</strong>formatievoorzien<strong>in</strong>gen geruststell<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg zijn niet gevon<strong>de</strong>n. Wel blijkt uit <strong>de</strong> literatuur over acute(postoperatieve) pijn dat goe<strong>de</strong> <strong>in</strong>formatievoorzien<strong>in</strong>g een positief effect heeft op pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g.Hoog leggen, immobiliseren en <strong>in</strong>formeren zijn alle effectief en toepasbaar <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulancezorg.)De farmacologische aanbevel<strong>in</strong>gen zijn volgens <strong>de</strong> respon<strong>de</strong>nten logisch opgebouwd. Zij voegeneraan toe dat a<strong>de</strong>quate pijnstill<strong>in</strong>g tijd en geduld vergt. Bij <strong>de</strong> meer complexe patiëntenmoet er ook aandacht zijn voor <strong>de</strong> organisatie van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Zonodig moeten experts(MMT-arts of anesthesioloog) <strong>in</strong>geschakeld wor<strong>de</strong>n. Experts v<strong>in</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> (<strong>in</strong>traveneuze) toedien<strong>in</strong>genvan paracetamol vernieuwend en relatief eenvoudig toe te passen. Het enige na<strong>de</strong>el isdat daarvoor een perifeer <strong>in</strong>fuussysteem aangehangen moet wor<strong>de</strong>n. Ver<strong>de</strong>r geven SEH-expertsaan dat het problematisch kan zijn om SEH-verpleegkundigen <strong>in</strong>traveneuze opioï<strong>de</strong>n te latentoedienen vanwege ondui<strong>de</strong>lijk geregel<strong>de</strong> bevoegdhe<strong>de</strong>n op <strong>de</strong> SEH. (red. In <strong>de</strong> pilottoets<strong>in</strong>gwor<strong>de</strong>n opmerk<strong>in</strong>gen gemaakt over knelpunten ten aanzien van <strong>de</strong> vaardighe<strong>de</strong>n rondom hettitreren van opioï<strong>de</strong>n.)Een respon<strong>de</strong>nt geeft aan on<strong>de</strong>rzoek naar nasaal gebruik van fentanyl (doser<strong>in</strong>gen) <strong>in</strong> <strong>de</strong> richtlijnte missen. (red. Studies naar nasale toedien<strong>in</strong>g van fentanyl <strong>in</strong> <strong>de</strong> spoedzorg zijn uitgevoerd<strong>bij</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren en laten zien dat <strong>de</strong>ze toedien<strong>in</strong>gwijze veilig en effectief is. Echter nasale toedien<strong>in</strong>gvan fentanyl <strong>bij</strong> volwassenen <strong>in</strong> spoedzorg is niet erkend door het College ter Beoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gvan Geneesmid<strong>de</strong>len. Overigens ziet <strong>de</strong> werkgroep <strong>in</strong> <strong>de</strong> toekomst goe<strong>de</strong> mogelijkhe<strong>de</strong>nvoor <strong>de</strong> toepass<strong>in</strong>gen van nasale fentanyl.) Experts missen aanbevel<strong>in</strong>gen voor anxiolytica enanti-emetica <strong>in</strong> <strong>de</strong> richtlijn. (red. Farmacologische aanbevel<strong>in</strong>gen ten aanzien van angst of <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>genvan analgetica hebben wij <strong>in</strong><strong>de</strong>rdaad niet opgenomen <strong>in</strong> <strong>de</strong> richtlijn vanwege <strong>de</strong> afbaken<strong>in</strong>gvan het on<strong>de</strong>rwerp.) De pijnprotocollen zijn on<strong>de</strong>rsteunend voor <strong>de</strong> farmacologische146
Bijlagenpijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g, v<strong>in</strong><strong>de</strong>n nagenoeg alle experts. Zij v<strong>in</strong><strong>de</strong>n <strong>de</strong> uniformiteit van <strong>de</strong> drie protocollenherkenbaar en heel belangrijk. (red. Naar aanleid<strong>in</strong>g van expert-feedback zijn <strong>de</strong> protocollenop enkele <strong>in</strong>hou<strong>de</strong>lijke punten aangepast.)De experts geven <strong>de</strong> volgen<strong>de</strong> suggesties voor hulpmid<strong>de</strong>len <strong>bij</strong> <strong>de</strong> richtlijn: stickers, kaartjes,stroomschema geplastificeerd voor <strong>in</strong> <strong>de</strong> jas, een app voor <strong>de</strong> iPhone of een digitaal kaartjedat <strong>in</strong> een pda of iPhone kan. Experts hebben ver<strong>de</strong>r behoefte aan een <strong>de</strong>rgelijke richtlijn voorpijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> k<strong>in</strong><strong>de</strong>ren en comateuze patiënten. Tot slot zou een verkorte versie van <strong>de</strong>richtlijn het gebruik <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijk kunnen verhogen.Pilottoets<strong>in</strong>gTwee Regionale Ambulance Voorzien<strong>in</strong>gen (RAV’s) en drie SEH-af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen hebben <strong>in</strong> <strong>de</strong> pilottoets<strong>in</strong>g<strong>de</strong> stroomschema’s voor farmacologische behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> praktijkgebruikt. Denieuwe algoritmen voor pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g hebben geleid tot een belangrijke wijzig<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> huidigewerkwijze van <strong>de</strong> ambulancezorg, MMT’s en op <strong>de</strong> SEH-af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen, vooral voor <strong>de</strong> SEHaf<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gendie nog niet met een pijnprotocollen werken.Op dit moment wor<strong>de</strong>n pijnscores nog nergens <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten structureel gemeten en geregistreerd.In <strong>de</strong> ambulancezorg is het gecomb<strong>in</strong>eerd toedienen van medicamenten voor hetzelf<strong>de</strong> doeluitzon<strong>de</strong>rlijk. Ambulanceverpleegkundigen zijn gemotiveerd om aanvullend paracetamol toete dienen volgens het nieuwe stroomschema, maar geven aan dat zij het moeilijk v<strong>in</strong><strong>de</strong>n datze het (langetermijn)effect niet kunnen evalueren. Het toedienen van paracetamol als eerstestap, voordat <strong>in</strong>traveneus opioï<strong>de</strong>n of esketam<strong>in</strong>e gegeven mag wor<strong>de</strong>n, leidt <strong>in</strong> het geval vanernstige pijn tot onnodige vertrag<strong>in</strong>g. (red. Op basis van <strong>de</strong>ze feedback is het protocol vooralle on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>len van <strong>de</strong> keten aangepast. De aanbevel<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> richtlijn is om paracetamol gecomb<strong>in</strong>eerdte geven met opioï<strong>de</strong>n. Dat is niet noodzakelijk <strong>de</strong> eerste stap. Afhankelijk van <strong>de</strong>situatie en <strong>de</strong> ernst van <strong>de</strong> pijn kan <strong>de</strong> zorgverlener nu <strong>de</strong> volgor<strong>de</strong> van toedien<strong>in</strong>g van medicamentenbepalen.) Een RAV die alfentanyl <strong>in</strong> het regionale pijnprotocol gebruikte voor <strong>de</strong> pilottoets<strong>in</strong>g,geeft aan dat dit niet meer nodig is nu esketam<strong>in</strong>e gebruikt mag wor<strong>de</strong>n <strong>bij</strong> fracturenen luxaties. De ambulanceverpleegkundigen geven aan een lan<strong>de</strong>lijk advies over toedien<strong>in</strong>gvan anti-emetica te missen. (red. Aanbevel<strong>in</strong>gen m.b.t. anti-emetica vallen buiten <strong>de</strong> reikwijdtevan <strong>de</strong>ze richtlijn.) Tot slot is het ambulanceprotocol tekstueel aangepast naar aanleid<strong>in</strong>g vanfeedback uit <strong>de</strong> pilottoets<strong>in</strong>g.SEH-me<strong>de</strong>werkers geven aan dat <strong>de</strong> opeenvolgen<strong>de</strong> stappen paracetamol en NSAID’s wellicht<strong>in</strong> sommige gevallen sneller samengevoegd kunnen wor<strong>de</strong>n, zon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> effecten van <strong>de</strong>afzon<strong>de</strong>rlijke medicamenten af te wachten. (red. De werkgroep is het met <strong>de</strong>ze ervar<strong>in</strong>g eens enop basis van <strong>de</strong>ze feedback is <strong>de</strong> toelicht<strong>in</strong>g op het HAP/SEH stroomschema aangepast.) Op <strong>de</strong>SEH is het nog geen gemeengoed dat verpleegkundigen en artsen opioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong>traveneus toedienenen titreren. Omdat ze het eng von<strong>de</strong>n morf<strong>in</strong>e <strong>in</strong>traveneus te geven, gaven ze geduren<strong>de</strong> <strong>de</strong>pilottoets<strong>in</strong>g soms opioï<strong>de</strong>n subcutaan en <strong>in</strong>traveneus. (red. Hiermee is het advies titreren enbeoor<strong>de</strong>len op effect en <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen m<strong>in</strong><strong>de</strong>r betrouwbaar uitvoerbaar.) Ook met het gebruikvan esketam<strong>in</strong>e door (SEH)-artsen op <strong>de</strong> SEH is we<strong>in</strong>ig tot geen ervar<strong>in</strong>g. Verpleegkundigen enartsen geven aan dat ze <strong>bij</strong>geschoold moeten en willen wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong> het <strong>in</strong>traveneus titreren vanopioï<strong>de</strong>n en esketam<strong>in</strong>e. Het HAP-/SEH-protocol is tekstueel aangepast op ondui<strong>de</strong>lijkhe<strong>de</strong>nnaar aanleid<strong>in</strong>g van feedback uit <strong>de</strong> pilottoets<strong>in</strong>g.147
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>ImplementatieVanuit <strong>de</strong> pilottoets<strong>in</strong>g hebben we eveneens gerichte tips gekregen voor <strong>de</strong> implementatie: hetontwikkelen van digitale schol<strong>in</strong>g, het aanpassen van <strong>de</strong> registratie van motorambulances en het<strong>in</strong>passen van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>in</strong> <strong>de</strong> overdracht naar <strong>de</strong> SEH.Het <strong>in</strong>voeren van <strong>de</strong> richtlijn <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong> vraagt om gerichte strategieën. Doordat hetnationale Veiligheid Management Systeem (VMS) en <strong>de</strong> Inspectie voor <strong>de</strong> Gezondheidszorg(IGZ) vroegtijdige herkenn<strong>in</strong>g en behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van pijn uiterst belangrijk v<strong>in</strong><strong>de</strong>n, krijgt a<strong>de</strong>quatepijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g meer en meer aandacht op SEH-af<strong>de</strong>l<strong>in</strong>gen. In <strong>de</strong> prehospitale zorgverlen<strong>in</strong>gis pijn echter nog geen kwaliteits<strong>in</strong>dicator. Ook <strong>bij</strong> professionals staat pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g nog nietaltijd hoog op <strong>de</strong> agenda. De richtlijn beoogt een gezamenlijke aanpak van pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>in</strong> <strong>de</strong> keten, maar dat vraagt ook een gedragsveran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van professionals. Ver<strong>de</strong>r on<strong>de</strong>rzoeknaar bevor<strong>de</strong>ren<strong>de</strong> en belemmeren<strong>de</strong> factoren voor nalev<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> richtlijn en <strong>in</strong>voer<strong>in</strong>g <strong>in</strong> alleschakels <strong>in</strong> <strong>de</strong> keten is wenselijk, zodat hierop passen<strong>de</strong> strategieën kunnen wor<strong>de</strong>n ontwikkeldvoor implementatie.148
BijlagenBijlage 8 Stroomschema’s HAP en SEH, ambulancedienst en MMTNRS (of VRS)enrapportageProtocol pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> volwassen, evalueerbare traumapatiëntenvoor HAP en SEHNRS < 4nee NRS = 4-6 neeNRS ≥ 7keuzeOPIOÏDEN ofKETANESTjaja nee jaPijn is acceptabelvoor patiëntneePARACETAMOL1000 mg oraalofPARACETAMOL 1000 mgIV <strong>in</strong> 5 m<strong>in</strong>.Hypovolemie en/ofa<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g bedreigdjaneejaPIJN MONITORENneeNRS ≥ 4 of pijn is nietacceptabeljaMORFINE 0,1 mg/kg IV(voor pat. > 60 jaar:0,05 mg/kg)Titreren op effectz.n. 1-2 mg IV per 5-10 m<strong>in</strong>.ofKETANESTt0,25 mg/kg IV<strong>in</strong> 2 m<strong>in</strong> metMIDAZOLAM 1 mgIVneeDICLOFENAC 50 mgoraalófContra-<strong>in</strong>dicatiesvoor NSAIDjaTRAMADOL 50 mgoraalneeFENTANYL1-2 μg/kg IV <strong>in</strong> 2 m<strong>in</strong>.(voor pat >60 jaar0,5-1 μg/kg IV)Titreren op effect z.n. 1 μg/kg IV(0,5-1 μg/kg IV voor pat. > 60 jaar)OPIOÏDENgeven <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met:PARACETAMOL 1000 mg IV<strong>in</strong> 5 m<strong>in</strong>.ofPARACETAMOL 1000 mg oraalIn comb<strong>in</strong>atie met:PARACETAMOL1000 mg IV <strong>in</strong> 5 m<strong>in</strong>.ofPARACETAMOL1000 mg oraalZ.n. halve doser<strong>in</strong>gKETANEST IVherhalen na 10 m<strong>in</strong>totpijn is acceptabelvoor patiëntof NRS < 4IBUPROFEN300-400 mg oraalTitreren totpijn is acceptabel voor patiëntof NRS
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>TOELICHTING PIJNBEHANDELING BIJ VOLWASSEN, EVALUEERBARE TRAUMAPATIËNTEN VOOR HAP EN SEHNRS (of VRS)De richtlijn beveelt aan <strong>bij</strong> ie<strong>de</strong>re volwassen evalueerbare traumapatiënt (met een Glasgow Coma Scale > 10) <strong>de</strong> pijn te metenmet <strong>de</strong> NRS (Numeric Rat<strong>in</strong>g Scale – cijfer tussen 0-10), <strong>bij</strong> <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>re patiënt eventueel met <strong>de</strong> VRS (Verbal Rat<strong>in</strong>g Scale –beschrijv<strong>in</strong>g van pijn: geen, mild, matig, ernstig, ondraaglijk). Bij een discrepantie tussen <strong>de</strong> mate van pijn die <strong>de</strong> patiënt aangeeften <strong>de</strong> aard van het letsel is een uitgebrei<strong>de</strong> pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g nodig, waar<strong>bij</strong> criteria, zoals aard van het letsel, emotionele encognitieve toestand, alcohol- en/of drugsgebruik dienen te wor<strong>de</strong>n meegenomen.De pijn wordt m<strong>in</strong>imaal 3x (monitoren) gemeten: <strong>bij</strong> triage/fysieke <strong>in</strong>take, na behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en <strong>bij</strong> afsluit<strong>in</strong>g.Route 1 (NRS. < 4)MONITOREN- Bij NRS < 4 én als <strong>de</strong> pijn voor <strong>de</strong> patiënt acceptabel is, is pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g niet nodig. Pijn monitoren.Route 2 (NRS 4-6), medicatie zo snel mogelijk startenPARACETAMOL- Paracetamol is over het algemeen het mid<strong>de</strong>l van 1 e keuze vanwege effectiviteit,veiligheid, we<strong>in</strong>ig contra-<strong>in</strong>dicaties enrelatief lage kosten.- Toedien<strong>in</strong>g paracetamol IV wanneer snel effect gewenst is en <strong>de</strong> enterale route niet geschikt of niet mogelijk is.- Paracetamol rectaal werkt langzamer en is m<strong>in</strong><strong>de</strong>r doeltreffend dan paracetamol tablet en wordt daarom nietaanbevolen.- Evaluatie effect paracetamol oraal na 20-30 m<strong>in</strong>, paracetamol <strong>in</strong>traveneus na 10-15 m<strong>in</strong>.NSAID- Na evaluatie toedien<strong>in</strong>g paracetamol oraal (20-30 m<strong>in</strong>) of paracetamol IV (10-15 m<strong>in</strong>) óf als pijn voor patient nietacceptabel is.- Nagaan of er contra-<strong>in</strong>dicaties (ZOAB) zijn voor het toedienen van NSAID: Z = Zwangerschap, O = Orgaanlij<strong>de</strong>n: maag-, darm-, nier-, leverfunctiestoornissen of ernstig hartfalen, A = Allergie, B = Bloed<strong>in</strong>g en/of stoll<strong>in</strong>gsproblemen)- Bij patiënten ou<strong>de</strong>r dan 65 jaar en <strong>bij</strong> patiënten die on<strong>de</strong>rzoek met contrastvloeistof on<strong>de</strong>rgaan op <strong>de</strong> SEH eveneensgeen NSAID’s toedienen.- Zijn er geen contra-<strong>in</strong>dicatie voor NSAID’s dan diclofenac 50 mg (oraal) of ibuprofen 300-400 mg (oraal) geven.- Het effect van alle NSAID’s is ongeveer gelijk. Traditionele NSAID’s als diclofenac of ibuprofen verdienen <strong>in</strong> <strong>de</strong> laagsteffectieve doser<strong>in</strong>g <strong>de</strong> voorkeur vanwege ruime kl<strong>in</strong>ische ervar<strong>in</strong>g en lage kosten.- Evaluatie effect diclofenac of ibuprofen oraal na 20-30 m<strong>in</strong>.TRAMADOL- Als er contra-<strong>in</strong>dicaties zijn voor NSAID en paracetamol is onvoldoen<strong>de</strong> effectief, dan tramadol 50 mg (oraal) geven.- Tramadol oraal is een alternatief <strong>bij</strong> contraïndicaties voor NSAID. Evalueren effect tramadol oraal na 30 m<strong>in</strong>.COMBINATIES- Op basis van ervar<strong>in</strong>g kunnen PARACETAMOL & NSAID’s of PARACETAMOL & TRAMADOL eventueel directgecomb<strong>in</strong>eerd wor<strong>de</strong>n.Route 3 (NRS > 7), medicatie zo snel mogelijk startenOPIOÏDEN- Als er geen sprake is van hypovolemie of a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsbedreig<strong>in</strong>g kunnen morf<strong>in</strong>e IV of fentanyl IV wor<strong>de</strong>n toegediend.Dit zijn opioï<strong>de</strong>n van eerste keus.- CONTRAINDICATIES voor OPIOÏDEN zijn mogelijk <strong>in</strong>dicatie voor CONSULT ANESTHESIOLOOG- Keuze voor morf<strong>in</strong>e IV: werkt relatief snel en lang (<strong>in</strong> vergelijk<strong>in</strong>g met fentanyl IV), goe<strong>de</strong> keuze wanneer langdurigepijnstill<strong>in</strong>g <strong>in</strong> keten wenselijk is, <strong>bij</strong>voorbeeld voordat patiënt naar <strong>de</strong> operatiekamer gaat.- Keuze voor fentanyl IV: wanneer snelle en korte werk<strong>in</strong>g is gewenst.- Aanvullend PARACETAMOL. Paracetamol werkt opioï<strong>de</strong> sparend én geeft een langdurig beter pijnstillend effect.KETANEST- Ketanest kan toegediend wordt wanneer sprake is van hypovolemie of bedreig<strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g en geen neurotrauma. Op<strong>de</strong> SEH is het toedienen van ketanest alleen voorbehou<strong>de</strong>n aan artsen.LOKAAL ANESTHESIEBij wondtoilet of hechten met lokaal anesthesie: maximaal 200‐300 mg lidocaïne per keer, <strong>bij</strong> aanwezigheid van eenvasoconstrictor is <strong>de</strong> maximale doser<strong>in</strong>g van lidocaïne 500 mg.KERATITIS PHOTOELECTRA / LASOGENBij keratitis photo-electra voor diagnostisch on<strong>de</strong>rzoek eenmalig oogdruppels met lidocaïne toedienenPROCEDURELE SEDATIEBij procedurele sedatie en analgesie, <strong>bij</strong>voorbeeld <strong>bij</strong> reposities van fracturen of luxaties op SEH, han<strong>de</strong>len volgens conceptrichtlijn Procedurele Sedatie door niet anesthesiologen (NVA, 2009)MISSELIJKHEID t.g.v. OPIOIDENBij misselijkheid ten gevolge van opioi<strong>de</strong>n kunnen anti-emetica volgens lokaal protocol toegediend wor<strong>de</strong>n.MAAGBESCHERMING BIJ NSAID’SMaagbescherm<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> NSAID’s volgens lokaal protocol (Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagscha<strong>de</strong> CBO,2003).150
BijlagenProtocol <strong>in</strong>itiële pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> volwassen, evalueerbare traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong>ambulancezorgNRS (of VRS)enrapportageNRS < 4 neeNRS = 4-6neeNRS ≥ 7jajaPijn acceptabelvoor patiënt?janeePARACETAMOL 1000 mg IV <strong>in</strong> 5 m<strong>in</strong>.ofPARACETAMOL 1000 mg oraalNRS < 4 en/ofacceptabel voorpatiënt?neeHypovolemie en/ofbedreig<strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gneeFENTANYL IV1-2 μg/kg(voor pat. >60 jaar 0,5-1μg/kg)titreren op effect1-2 μg/kg elke 3 m<strong>in</strong>.(voor pat. >60 jaar0,5-1 μg/kg)In comb<strong>in</strong>atie met:PARACETAMOL 1000mg IV <strong>in</strong> 5 m<strong>in</strong>jaTitreren tot NRS
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>TOELICHTING PIJNBEHANDELING BIJ VOLWASSEN, EVALUEERBARE TRAUMAPATIENTEN IN DEAMBULANCEZORGNRS (of VRS)De richtlijn beveelt aan <strong>bij</strong> ie<strong>de</strong>re volwassen evalueerbare traumapatiënt <strong>de</strong> pijn te meten met <strong>de</strong> NRS (Numeric Rat<strong>in</strong>gScale – cijfer tussen 0-10), <strong>bij</strong> <strong>de</strong> ou<strong>de</strong>re patiënt eventueel met <strong>de</strong> VRS (Verbal Rat<strong>in</strong>g Scale – beschrijv<strong>in</strong>g van pijn: geen,mild, matig, ernstig, ondraaglijk). Bij een discrepantie tussen <strong>de</strong> mate van pijn die <strong>de</strong> patiënt aangeeft en <strong>de</strong> aard van hetletsel is een uitgebrei<strong>de</strong> pijnbeoor<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g nodig, waar<strong>bij</strong> criteria, zoals aard van het letsel, emotionele en cognitieve toestand,alcohol- en/of drugsgebruik dienen te wor<strong>de</strong>n meegenomen.De pijn wordt m<strong>in</strong>imaal 3x (monitoren) gemeten: aankomst ter plaatse, na behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g en <strong>bij</strong> afsluit<strong>in</strong>g.Route 1 (NRS. < 4)MONITOREN- Bij NRS < 4 én als <strong>de</strong> pijn voor <strong>de</strong> patiënt acceptabel is, is pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g niet nodig. Pijn monitoren.Route 2 (NRS 4-6), medicatie zo snel mogelijk startenPARACETAMOL- Paracetamol is over het algemeen het mid<strong>de</strong>l van 1 e keuze vanwege effectiviteit,veiligheid, we<strong>in</strong>ig contra<strong>in</strong>dicatiesen relatief lage kosten.- Toedien<strong>in</strong>g paracetamol IV wanneer snel effect gewenst is en <strong>de</strong> enterale route niet geschikt of niet mogelijk is.- Paracetamol rectaal werkt langzamer en is m<strong>in</strong><strong>de</strong>r doeltreffend dan paracetamol tablet en wordt daarom nietaanbevolen.- Evaluatie effect paracetamol oraal na 20-30 m<strong>in</strong>, paracetamol <strong>in</strong>traveneus na 10-15 m<strong>in</strong>.Route 3 (NRS > 7), medicatie zo snel mogelijk startenFENTANYL- Als er geen sprake is van hypovolemie of a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>gsbedreig<strong>in</strong>g kan fentanyl IV <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie met paracetamolIV wor<strong>de</strong>n toegediend. Fentanyl IV is een opioid van eerste keuze omdat <strong>in</strong> <strong>de</strong> ambulance veelal een kortepijnstillen<strong>de</strong> werk<strong>in</strong>g gewenst is.KETANEST- Ketanest kan toegediend wor<strong>de</strong>n wanneer sprake is van hypovolemie of bedreig<strong>de</strong> a<strong>de</strong>mhal<strong>in</strong>g en geenneurotrauma, on<strong>de</strong>r voorwaar<strong>de</strong>n van a<strong>de</strong>quaat opgelei<strong>de</strong> professionals met voldoen<strong>de</strong> ervar<strong>in</strong>g.MIDAZOLAM- Esketam<strong>in</strong>e kan dissociatieverschijnselen geven. Deze kunnen wor<strong>de</strong>n verm<strong>in</strong><strong>de</strong>rd door gelijktijdig toedienen vanmidazolam.PARACETAMOL.- Paracetamol IV aanvullen<strong>de</strong> op fentanyl en ketanest: paracetamol werkt opioïd sparend én geeft een langdurig beter pijnstillend effect. Dit geldt ook <strong>bij</strong> <strong>de</strong> toedien<strong>in</strong>g van ketanest.CONSULT MMT kan wor<strong>de</strong>n <strong>in</strong>geroepenNSAIDHet gebruik van NSAID’s wordt voor <strong>de</strong> pre hospitale sett<strong>in</strong>g niet aanbevolen vanwege <strong>de</strong> beperkte tijd voor het <strong>in</strong> kaartbrengen van <strong>de</strong> contra <strong>in</strong>dicaties, <strong>de</strong> langere <strong>in</strong>werktijd en <strong>de</strong> risico’s op <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen.LOKAAL ANESTHESIELokaal anesthesie door ambulanceverpleegkundigen (niet artsen) wordt niet aanbevolen omdat als gevolg daarvansensibiliteit en motoriek niet meer controleerbaar zijn.REPOSITIES FRACTUREN/LUXATIESBij reposities van fracturen / luxaties kan afgeweken wor<strong>de</strong>n van het protocol en direct KETANEST <strong>in</strong> comb<strong>in</strong>atie metPARACETAMOL IV gegeven wor<strong>de</strong>nMISSELIJKHEID t.g.v. OPIOIDENBij misselijkheid ten gevolge van FENTANYL kunnen anti-emetica gegeven wor<strong>de</strong>n volgens regionaal protocol.152
BijlagenProtocol pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g <strong>bij</strong> volwassen evalueerbare traumapatiënten*voor Mobiel Medisch TeamWakkere patiënt,zon<strong>de</strong>r neurotraumaneeALGEHELE ANESTHESIEof protocol PIJNBESTRIJDINGNEUROTRAUMAjaNRS (of VRS)enrapportagejaNRS < 4neeNRS= 4-10jajaNRS < 4 en/ofacceptabel voorpatiënt?neePARACETAMOL1000 MG IVFENTANYL IVdoser<strong>in</strong>g 1-2 μg/kg(voor pat. >60 jaar 0,5-1 μg/kg)Titreren op effect FENTANYL IV1-2 μg/kg elke 3 m<strong>in</strong>.(voor pat. >60 jaar 0,5-1 μg/kg)tot NRS
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Bijlage 9 Number Nee<strong>de</strong>d to Treat voor paracetamol enNSAID’sDe analgetische werkzaamheid van medicatie kan wor<strong>de</strong>n beschreven volgens <strong>de</strong> ‘metho<strong>de</strong> vanMoore et al. 2003’ 1 .ParacetamolMoore et al. voer<strong>de</strong>n een systematische review uit naar 51 studies, waar<strong>in</strong> eenmalige toedien<strong>in</strong>gvan paracetamol (met of zon<strong>de</strong>r co<strong>de</strong>ïne) werd vergeleken met placebo <strong>bij</strong> matige tot ernstigepostoperatieve pijn (>3 op 10-puntsschaal). Pijnmet<strong>in</strong>gen von<strong>de</strong>n plaats geduren<strong>de</strong> 4 tot 6 uurna orale toedien<strong>in</strong>g 1 .Tabel 4. Vergelijken<strong>de</strong> effectiviteit paracetamol- en co<strong>de</strong>ïnedoser<strong>in</strong>gen (naar Moore etal. 2000)UitkomstmaatAantalpatiëntenRelatieve benefit(95%-BI)#NNT**paracetamol 325 mg versus placebo 100 1,6 (1,1-2,3) 3,9 (2,2-13)paracetamol 500 mg versus placebo* 649 1,5 (1,2-1,8) 5,6 (3,9-9.5)paracetamol 600/650 mg versus placebo 1.167 1,9 (1,6-2,3) 5,3 (4,1-7.2)paracetamol 1000 mg versus placebo* 2.283 2,2 (1,9-2,5) 4,6 (3,8-5,4)paracetamol 1500 mg versus placebo 348 1,4 (1,2-1,8) 5,0 (3,3-11)paracetamol 300 mg + co<strong>de</strong>ïne 30 mg versus placebo 379 3,2 (1,8-5,6) 5,6 (4,0-9,8)paracetamol 600/650 mg + co<strong>de</strong>ïne 60 mg versus placebo 836 2,5 (2,0-3,1) 3,6 (2,9-4,5)paracetamol 800 mg + co<strong>de</strong>ïne 60 mg versus placebo 65 74 (0,2>1.000) NAparacetamol 1000 mg + co<strong>de</strong>ïne 60 mg versus placebo 127 5,3 (2,4-12) 1,9 (1,5-2,6)paracetamol + co<strong>de</strong>ïne (60 mg) versus paracetamol(paracetamol <strong>in</strong> gelijke doser<strong>in</strong>g vergeleken)794 1,3 (1,1-1,5) 7,7 (5,1-17)* In Ne<strong>de</strong>rland gebruikte doser<strong>in</strong>gen zijn vetgedrukt# 95%-BI: 95%-betrouwbaarheids<strong>in</strong>terval** NNT: Number Nee<strong>de</strong>d to TreatNSAID’sDe relatieve werkzaamheid van NSAID’s is eveneens bepaald met <strong>de</strong> metho<strong>de</strong> van Moore. Dedoor Moore et al. uitgevoer<strong>de</strong> systematische review omvat studies, waar<strong>in</strong> eenmalige toedien<strong>in</strong>gvan NSAID’s werd vergeleken met placebo <strong>bij</strong> matige tot ernstige pijn (>3 op 10-puntsschaal).Pijnmet<strong>in</strong>gen von<strong>de</strong>n plaats geduren<strong>de</strong> 4 tot 6 uur na orale toedien<strong>in</strong>g 1 .154
BijlagenTabel 5. Vergelijken<strong>de</strong> effectiviteit NSAID doser<strong>in</strong>gen (naar Moore et al. 2000)Uitkomstmaat Aantal patiënten Relatieve benefit (95%-BI)# NNT**Ibuprofen 200 mg versus placebo 726 4,7 (3,2-6,9) 3,3 (2,8-4,0)Ibuprofen 400 mg versus placebo 2898 3,4 (3,0-3,9) 2,7 (2,5-3,0)Ibuprofen 600 mg versus placebo 222 2,0 (1,6-2,6) 2,4 (1,9-3,3)Diclofenac 50 mg versus placebo 636 3,4 (2,7-4,4) 2,3 (2,0-2,7)Diclofenac 100 mg versus placebo 308 7,7 (4,5-13) 1,8 (1,5-2,1)Diclofenac 50 mg versus ibuprofen 400 mg 230 1,0 (0,9-1,2) Niet significant* In Ne<strong>de</strong>rland gebruikte doser<strong>in</strong>gen zijn vetgedrukt# 95%-BI: 95%-betrouwbaarheids<strong>in</strong>terval** NNT: Number Nee<strong>de</strong>d to TreatDe manier van vergelijk<strong>in</strong>g volgens <strong>de</strong> metho<strong>de</strong> van Moore zorgt ervoor dat <strong>de</strong> bruikbaarheidvan <strong>de</strong> resultaten <strong>in</strong> <strong>de</strong> dagelijkse praktijk beperkt is. Niet alle NSAID’s die <strong>in</strong> Ne<strong>de</strong>rland geregeldwor<strong>de</strong>n gebruikt <strong>in</strong> <strong>de</strong> postoperatieve zorg, zijn geanalyseerd. Het is niet te verwachten dat<strong>de</strong> scores voor an<strong>de</strong>re NSAID’s erg afwijkend zullen zijn1.Literatuur1. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.155
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>Bijlage 10 Overige <strong>in</strong>formatie opioï<strong>de</strong>n algemeenIn <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> richtlijnen wor<strong>de</strong>n diverse aandachtspunten en wetenswaardighe<strong>de</strong>n over(het gebruik van) opioï<strong>de</strong>n <strong>in</strong> het algemeen en <strong>in</strong> <strong>de</strong> postoperatieve zorg beschreven. Deze <strong>bij</strong>lageis een samenvatt<strong>in</strong>g daarvan.Volgens <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> Ne<strong>de</strong>rlanse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie(NVA) moeten opioï<strong>de</strong>n een vast on<strong>de</strong>r<strong>de</strong>el vormen van <strong>de</strong> farmacologische pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g<strong>bij</strong> matige tot ernstige postoperatieve pijn. Bij matige pijn kan veelal wor<strong>de</strong>n volstaan metNSAID’s1. De acute pijn richtlijn van het Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement ICSI en<strong>de</strong> pijnrichtlijn van <strong>de</strong> Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) adviseren een opioïd<strong>bij</strong> matige tot ernstige pijn wanneer een NSAID niet toereikend is of wanneer NSAID’s gecontra-<strong>in</strong>diceerdzijn 2,3 . Voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van somatische pijn adviseert <strong>de</strong> acute pijn richtlijnvan het ICSI paracetamol, coldpacks, corticosteroï<strong>de</strong>n, lokale anesthesie (aangebracht op <strong>de</strong>huid of via <strong>in</strong>jectie), NSAID’s, opioï<strong>de</strong>n en tactiele stimulatie 2 .Volgens <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA is er geen kl<strong>in</strong>isch bewijs voor het verschil<strong>in</strong> werkzaamheid tussen <strong>de</strong> verschillen<strong>de</strong> opioï<strong>de</strong>n, mits het basispr<strong>in</strong>cipe wordt aangehou<strong>de</strong>ndat opioï<strong>de</strong>n gedoseerd moeten wor<strong>de</strong>n op gelei<strong>de</strong> van kl<strong>in</strong>isch effect (equi-analgetische doser<strong>in</strong>g)1 . Volgens <strong>de</strong> (acute) pijn richtlijnen van <strong>de</strong> RNAO en het Australian and New ZealandCollege of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e (ANZCA) hebben alle opiaatagonisten,toegediend <strong>in</strong> vergelijkbare doser<strong>in</strong>gen, hetzelf<strong>de</strong> pijnstillen<strong>de</strong> effect 3,4 . De acute pijn richtlijnvan het ANZCA beschrijft dat geen van <strong>de</strong> opioï<strong>de</strong>n beter lijkt dan an<strong>de</strong>re als het gaat om hetpijnstillend effect, <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen of patiënttevre<strong>de</strong>nheid. Hoewel pethid<strong>in</strong>e meer misselijkhei<strong>de</strong>n braken lijkt te veroorzaken dan morf<strong>in</strong>e 4 .De postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA en <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA beschrijvendat opioïdbehoeften <strong>bij</strong> postoperatieve patiënten sterk kunnen verschillen 1,4 . Doser<strong>in</strong>genmoeten daarom getitreerd wor<strong>de</strong>n naar analgetisch effect volgens <strong>de</strong> richtlijnen van <strong>de</strong> NVA,het ICSI en <strong>de</strong> RNAO 1-3 .Volgens <strong>de</strong> postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA en <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCAis leeftijd daar<strong>bij</strong> een betere voorspeller van opioïdbehoefte, dan gewicht 1,4 . In <strong>de</strong> pijnrichtlijnvan <strong>de</strong> RNAO wordt <strong>de</strong> American Geriatrics Society geciteerd over het gebruik van opioï<strong>de</strong>n<strong>bij</strong> chronische pijn <strong>bij</strong> ou<strong>de</strong>ren. Zij hanteren het adagium: ‘start low and go slow’. Ook <strong>bij</strong>acute pijn is <strong>de</strong>ze bena<strong>de</strong>r<strong>in</strong>g van toepass<strong>in</strong>g vanwege accumulatie van medicatie te wijten aanleeftijdgerelateer<strong>de</strong> veran<strong>de</strong>r<strong>in</strong>gen 3 . De postoperatieve pijn richtlijn van <strong>de</strong> NVA en <strong>de</strong> acutepijn richtlijn van het ANZCA beschrijven dat ou<strong>de</strong>re patiënten m<strong>in</strong><strong>de</strong>r opioï<strong>de</strong>n nodig hebbendan jongere patiënten. Maar ook <strong>bij</strong> <strong>de</strong>ze patiëntengroep bestaat een grote variabiliteit tussenpatiënten en <strong>de</strong> doser<strong>in</strong>gen moeten wor<strong>de</strong>n getitreerd op effect 1,4 . Volgens <strong>de</strong> acute pijn richtlijnvan het ANZCA is er <strong>in</strong> <strong>de</strong> kl<strong>in</strong>ische sett<strong>in</strong>g bewijs voor een leeftijdgerelateer<strong>de</strong> twee- tot viervoudigedal<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> morf<strong>in</strong>e- en fentanylbehoefte. Deze dal<strong>in</strong>g van <strong>de</strong> opioïdbehoefte wordtniet <strong>in</strong> verband gebracht met meld<strong>in</strong>gen van toegenomen pijn 4 .De NVA-werkgroep is van men<strong>in</strong>g dat opioï<strong>de</strong>n getitreerd moeten wor<strong>de</strong>n op het <strong>in</strong>dividu, <strong>de</strong>pijn en eventuele <strong>bij</strong>werk<strong>in</strong>gen. De organisatie van <strong>de</strong> postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g (keuzevan het opioïd, dosis, tim<strong>in</strong>g, <strong>in</strong>terval en toedien<strong>in</strong>gswijze) moet hierop <strong>in</strong>gericht zijn. Bij ou-156
Bijlagen<strong>de</strong>ren moet <strong>de</strong> <strong>in</strong>itiële dosis aangepast wor<strong>de</strong>n. Bij patiënten met nierfunctiestoornissen is hetnoodzakelijk dat het doser<strong>in</strong>gs<strong>in</strong>terval aangepast wordt, vooral <strong>bij</strong> morf<strong>in</strong>e 1 .Volgens <strong>de</strong> acute pijn richtlijn van het ANZCA wor<strong>de</strong>n op <strong>de</strong> spoe<strong>de</strong>isen<strong>de</strong> hulp (SEH) opioï<strong>de</strong>nvaak voorgeschreven voor <strong>de</strong> behan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g van ernstige pijn. Deze moeten <strong>bij</strong> voorkeurwor<strong>de</strong>n toegediend via <strong>de</strong> <strong>in</strong>traveneuze route, gezien <strong>de</strong> grote variabiliteit tussen patiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong>dosisrespons en <strong>de</strong> vertraag<strong>de</strong> absorptie via <strong>de</strong> <strong>in</strong>tramusculaire of subcutane routes. Doser<strong>in</strong>genmoeten wor<strong>de</strong>n gecorrigeerd voor leeftijd en getitreerd op effect. Patiënten moeten nauwkeuriggeobserveerd wor<strong>de</strong>n op sedatie, a<strong>de</strong>m<strong>de</strong>pressie en soms hypotensie 4 .Literatuur1. Ne<strong>de</strong>rlandse Verenig<strong>in</strong>g voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g. Alphen aan <strong>de</strong>nRijn: Van Zui<strong>de</strong>n Communications; 2003.2. Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pa<strong>in</strong>. Bloom<strong>in</strong>gton:Institute for Cl<strong>in</strong>ical Systems Improvement; 2008.3. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO). Assessment and management of pa<strong>in</strong>. Toronto: RegisteredNurses Association of Ontario; 2007.4. Mac<strong>in</strong>tyre PE, Schug SA, Scott DA, Visser EJ, Walker SM; APM: SE Work<strong>in</strong>g Group of the Australian and NewZealand College of Anaesthetists and Faculty of Pa<strong>in</strong> Medic<strong>in</strong>e. Acute pa<strong>in</strong> management: Scientific Evi<strong>de</strong>nce. 3r<strong>de</strong>dition. Melbourne: ANZCA & FPM; 2010.157
<strong>Pijnbehan<strong>de</strong>l<strong>in</strong>g</strong> <strong>bij</strong> traumapatiënten <strong>in</strong> <strong>de</strong> <strong>spoedzorgketen</strong>158
159