Meldingsformulier overlast (pdf) - Mitros

Meldingsformulier OverlastMelderNaam melder(Verplicht invullen)Adres(Verplicht invullen)Postcode & woonplaatsTelefoonnummerE-mailadres: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………VeroorzakerNaam veroorzaker overlast(Indien bekend)Adres(Verplicht invullen)Postcode & woonplaats: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………Om welke vorm van overlast gaat het?geluidstank(huis)dierenbedreiginghangjongerenvervuiling/verwaarlozingvernieling/vandalismeparkeren (alleen op eigen terrein Mitros)tuin/erfafscheidinganders, namelijk: ………………………………………………………………Hoe vaak ervaart u overlast?één maal per dagéén keer per weekmaandelijksmeerdere keren per dagmeerdere keren per weekanders, namelijk: ………………………………………………………………www.mitros.nl

Geef een omschrijving van de overlast:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Zijn er meer personen die deze vorm van overlast ervaren?Nee, alleen ik of mijn partner/gezin ervaart deze overlastNiet bekend bij mij/onsJa, namelijk:Naam + adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………Naam + adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………Naam + adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………Sinds wanneer ervaart u de overlast?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Hebt u contact opgenomen met de overlastveroorzaker(s)?Voordat wij overlastklachten in behandeling nemen, dient u eerst zelf contact te hebben opgenomenmet de overlastveroorzaker.JaNeeZo ja, op welke manier heeft u contact opgenomen?persoonlijk aangesproken schriftelijk telefonischZo ja, wanneer en wat was het resultaat van dit contact?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………www.mitros.nl

Hebt u de klacht doorgegeven aan de politie?Het is belangrijk dat wanneer u een klacht indient over geluidsoverlast, deze overlast ook daadwerkelijkword geconstateerd. De politie heeft daarbij de mogelijkheid tot het opmaken van een proces-verbaal.JaNeeZo ja, wanneer en wat was het resultaat van dit contact?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Let op: het registratieformulier treft u aan op pagina 4www.mitros.nl

RegistratieformulierDatum Tijdstip Omschrijving klacht/feitelijke gebeurtenis…………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… …………………………………………………………………………………………………………Plaats: ………………………………………………Datum: …………………………………………………………………Handtekening: …………………………………………………Wilt u alstublieft alle pagina’s terugsturen? Dit zijn er in totaal 4www.mitros.nl