Meldingsformulier overlast (pdf) - Mitros
Meldingsformulier overlast (pdf) - Mitros
Meldingsformulier overlast (pdf) - Mitros
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Meldingsformulier</strong> OverlastMelderNaam melder(Verplicht invullen)Adres(Verplicht invullen)Postcode & woonplaatsTelefoonnummerE-mailadres: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………VeroorzakerNaam veroorzaker <strong>overlast</strong>(Indien bekend)Adres(Verplicht invullen)Postcode & woonplaats: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………: ……………………………………………………………………………………Om welke vorm van <strong>overlast</strong> gaat het?geluidstank(huis)dierenbedreiginghangjongerenvervuiling/verwaarlozingvernieling/vandalismeparkeren (alleen op eigen terrein <strong>Mitros</strong>)tuin/erfafscheidinganders, namelijk: ………………………………………………………………Hoe vaak ervaart u <strong>overlast</strong>?één maal per dagéén keer per weekmaandelijksmeerdere keren per dagmeerdere keren per weekanders, namelijk: ………………………………………………………………www.mitros.nl
Geef een omschrijving van de <strong>overlast</strong>:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Zijn er meer personen die deze vorm van <strong>overlast</strong> ervaren?Nee, alleen ik of mijn partner/gezin ervaart deze <strong>overlast</strong>Niet bekend bij mij/onsJa, namelijk:Naam + adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………Naam + adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………Naam + adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………Sinds wanneer ervaart u de <strong>overlast</strong>?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Hebt u contact opgenomen met de <strong>overlast</strong>veroorzaker(s)?Voordat wij <strong>overlast</strong>klachten in behandeling nemen, dient u eerst zelf contact te hebben opgenomenmet de <strong>overlast</strong>veroorzaker.JaNeeZo ja, op welke manier heeft u contact opgenomen?persoonlijk aangesproken schriftelijk telefonischZo ja, wanneer en wat was het resultaat van dit contact?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………www.mitros.nl
Hebt u de klacht doorgegeven aan de politie?Het is belangrijk dat wanneer u een klacht indient over geluids<strong>overlast</strong>, deze <strong>overlast</strong> ook daadwerkelijkword geconstateerd. De politie heeft daarbij de mogelijkheid tot het opmaken van een proces-verbaal.JaNeeZo ja, wanneer en wat was het resultaat van dit contact?………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Let op: het registratieformulier treft u aan op pagina 4www.mitros.nl
RegistratieformulierDatum Tijdstip Omschrijving klacht/feitelijke gebeurtenis…………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………… …………………………………………………………………………………………………………Plaats: ………………………………………………Datum: …………………………………………………………………Handtekening: …………………………………………………Wilt u alstublieft alle pagina’s terugsturen? Dit zijn er in totaal 4www.mitros.nl